Zin en onzin van ICnazorg J.G. van der Hoeven
Kennelijk zijn we met zijn allen al voor….. It is recommended to invite patients who are mechanically ventilated for more than 2 days at a post-ICU clinic between 6 and 12 weeks after hospital discharge and screen for physical, psychological and cognitive impairments by using validated electronic patient-reported questionnaires. The set-up of a national registry for benchmarking and research purposes is suggested. Literatuur + enquête Nederlandse IC afdelingen (70%) + ronde tafel conferentie
van der Schaaf M. Minerva Anestesiol 2015;81:135-144
….. en hoewel wij ook een grote post-IC poli hebben….. •
Ben ik nog niet heel erg zeker over….. •
Of?
•
Hoe?
•
Wanneer?
•
En door wie?
De voors en tegens •
•
•
De intensivist heeft niet de kennis om deze specifieke problemen op te lossen
•
Door inefficiëntie zorg worden onnodig kosten gemaakt
•
Een intensivist behoort te weten wat de lange termijn uitkomst van zijn patiënten is
Het kennisdomein van de intensivist wordt veel te groot en de specifiek noodzakelijke IC expertise komt hierdoor in het gedrang
!
"
Patiënten die ontslagen worden na een IC opname ondervinden belangrijke gezondheidsproblemen als gevolg van deze opname (PICS)
Gezondheidsproblemen na IC ontslag •
IC verworven zwakte
•
PTSD / depressie / dementie / angst / cognitieve dysfunctie
•
Verminderde longfunctie
•
Multiple “kleine” ongemakkelijkheden
ICU verworven zwakte Critical illness polyneuropathy
Critical illness myopathy
Algemene spierzwakte tijdens IC opname zonder andere verklaring
Toegenomen morbiditeit en mortaliteit
Post intensive care syndroom
Incidentie Beademing 5 - 7 Dagen
Incidentie ICUAW 26 - 65%
Beademing ≥ 10 Dagen
Incidentie ICUAW 67%
IC verblijf 7 - 10 Dagen
Incidentie ICUAW 24 - 55%
ARDS
Incidentie ICUAW 60%
25% blijft zwak voor minimaal 7 D
36% zwak bij ziekenhuis ontslag
Beloop bij langdurige zwakte ARDS 40
36 Zwakte (%)
30
22
20
10
0
11
Ontslag
3M
6M
9
9
1Y
2Y
CIP slechtere prognose dan CIM
Cognitieve dysfunctie •
40 - 60%
•
Stoornissen in geheugen, aandacht en uitvoerende taken
•
Vaak langdurig
•
Vele verschillende oorzaken - incidentie hoger bij doorgemaakt delier
Jutte JE. Sem Respir Crit Care Med 2015;36:943-958
Posttraumatisch stress disorder 1 - 6 M: Impact of Event scale > 35 = 25% 7 - 12 M: Impact of Event scale > 35 = 17%
Risk factors: benzodiazepine administration & post-ICU memories of frightening experiences
Associated with worse quality of life Parker AM. Crit Care Med 2015;43:1121-1129
In Europese studies….. •
IC agenda geassocieerd met significante afname PTSD
•
Zelf-hulp manual geassocieerd met significante reductie PTSD na 2 maanden maar niet 6 maanden
•
Post-IC poli door verpleegkundigen geen effect op PTSD
Parker AM. Crit Care Med 2015;43:1121-1129
Longfunctie na ARDS 1 jaar
2 jaar
3 jaar
4 jaar
5 jaar
100
75
50
25
0 fVC
FEV1
TLC
CO diffusie
Herbridge MS. N Engl J Med 2011;364:1293-1304
Longfunctie na ARDS 1 jaar
2 jaar
3 jaar
4 jaar
5 jaar
100
75
50
25
0 fVC
FEV1
TLC
CO diffusie
Herbridge MS. N Engl J Med 2011;364:1293-1304
IC zorg moet “waarde” toevoegen aan het leven van de patiënt Effectief
Efficiënt
Geleverde zorg
Toegevoegde waarde “verkregen gezondheidsuitkomst per gespendeerde euro” Porter ME. N Engl J Med 2010;363:2477-2481
Waarde hangt af van resultaten
Proces maten
Medisch relevante uitkomsten “Driving pressure” “Vt/IBW” “Sterfte”
Uitkomst maten
Aandoening specifieke uitkomsten
Patiënt relevante uitkomsten “zelfstandig leven” “kunnen werken” “intacte cognitie”
Uitkomst hiërarchie
Niveau 1 Behouden of verworven gezondheidsstatus
Niveau 2
Overleving
Mate van herstel
Tijd tot herstel en hervatten normale leven
Proces van herstel Complicaties behandeling (discomfort, fouten)
Niveau 3 Behoud van gezondheid
Behoud van gezondheid en aard recidieven Lange termijn gevolgen van de behandeling
ARDS Overleving (ontslag, 1 jaar, 5 jaar)
AVR Overleving
Overleving (ontslag, 1 jaar, 5 jaar)
Mate van herstel
NYHA klasse, vermogen tot werken, mate functioneel herstel
Tijd tot herstel en hervatten normale leven
Tijd tot behandeling, herstart werk, functioneel herstel
Nosocomiale infecties, delier, decubitus, ICUAW
Complicaties behandeling (discomfort, fouten)
Pijn, LOS, mediastinitis, DVT tamponade, infarct, delirium
Vermogen om te werken Behoud functionele status
Behoud van gezondheid en aard recidieven
Behoud functioneel niveau, onafhankelijkheid, reoperatie
Lange termijn gevolgen van de behandeling
Cognitieve achteruitgang, neurologische defecten, endocarditis
Vrij van beademing/zuurstof Resterende longfunctie
Duur van beademing Duur tot aan normaal herstel
Niveau 1 Behouden of verworven gezondheidsstatus
Niveau 2 Proces van herstel
Recidief pneumonie, cognitieve achteruitgang, pijn
Niveau 3 Behoud van gezondheid
N = 194
Wij hebben er echter niet al te veel verstand van 50%
40%
30%
20%
10%
0%
fr
n
er ld ou sh
s itu ub
e oz
c de
id he es he
s
en
lie
m
en
te
e or ot
ak zw
m e/ el ib ns
le
er
ob
kv
pr
aa
ik
sm
sl
se
v or rw
le
ve
ka lo
IC
tv ui
al
Wij hebben er echter niet al te veel verstand van Delier
% klachten
50%
38%
25%
69% 13%
• •
69%
67%
67% 69%
00% Slaapstoornis en/of depressie
PTSS
Geen
Psychische problemen partner Psychische problemen
Doorverwezen psycholoog
25 20
%
15 10 5 0 Mannelijke partner
Vrouwelijke partner
En we zijn niet de enigen…
Fonsmark L. Dan Med J 2015;62:A5062
Is er bewijs? Nauwelijks Studie Lichamelijk herstel
Angst
Depressie
PTSD
Cuthbertson - BMJ 2009
RCT
-
Nee
Nee
Nee
Schande - Crit Care 2012
HCT
-
Nee
Gedeeltelijk
Ja
Mehlhorn J. Crit Care Med 2014;42:1263-1271
Ook in Nederland….. 70% wordt gedekt uit IC- of ziekenhuisbudget
•
PRaCTICaL trial
£
Standard Care
Nurse-led ICU follow-up
8000
1
6000
0,75
4000
0,5
2000
0,25
0
0 Total mean cost
EQ-5D 12 months
Mean QUALs Hernández RA. Sur J Health Econ 2014;15:243-252
Ook in Nederland….. 70% wordt gedekt uit IC- of ziekenhuisbudget
•
£
8000
trial 93%PRaCTICaL kans dat standaard zorg Standard Care Nurse-led ICU follow-up het meest efficient is 1
6000
0,75
4000
0,5
2000
0,25
0
0 Total mean cost
EQ-5D 12 months
Mean QUALs Hernández RA. Sur J Health Econ 2014;15:243-252
Wij besteden tijd aan….. •
Pre-operatieve consulten
•
Opvang op de EHBO / MMT
•
MET / Reanimatie team
•
Post IC zorg (mediaan 8 uur per maand maar als je het goed wilt doen…… en uiteraard ook nog een verpleegkundige / administratief medewerker)
en niet aan vroegmobilisatie etc…..
The TEAM Study Investigators. Crit Care 2015;19:81
Dit zou ook waar kunnen zijn PICS is geen conditio sine qua non…..
maar ontstaat a.g.v. onderliggende ziekte en behandeling op IC
Mijn stelling: Hoe beter de acute behandeling - hoe minder PICS
De acute behandeling op de IC kan veel beter - ieder detail telt
De intensivist moet zich bij de leest houden
Wat zou kunnen? •
Post-IC polikliniek door IC verpleegkundigen (PA) Na ontslag naar huis Structuur
• •
Inhoud
Telefonisch contact eerste week na ontslag Contact mogelijkheid aanbieden tot aan 1ste polikliniek bezoek
• •
Mobilisatie, dagelijks activiteiten en gevolgen van IC opname Contact met andere hulpverleners
Polikliniek afspraken Structuur • •
3 M na ontslag Indien noodzakelijk 2de afspraak na 6 M
Inhoud • • •
Gesprek over mobilisatie, dagelijks activiteiten en gevolgen van IC opname IC herbezoek Contact bewerkstelligen met andere hulpverleners
Jónasdóttir RJ. J Clin Nurs 2015;25:20-37
Wat ook….. Coördinatie van post-IC zorg door huisarts - scholing
•
Na ontslag naar huis Structuur • •
Huisbezoek eerste week na ontslag Afspraak maken voor verder huis / praktijk bezoek
Inhoud • •
Mobilisatie, dagelijks activiteiten en gevolgen van IC opname bespreken Contact leggen met andere hulpverleners
Gerichte poliklinische verwijzing op indicatie Structuur • •
3 M na ontslag overleg huisarts - VP specialist 1 J na ontslag overleg huisarts - VP specialist
Inhoud • •
Gesprek over fysieke, psychologische en sociale vooruitgang Wens voor IC herbezoek
Verbeteren uitkomst IC overlever/familie Patiënten
Familie
In de IC
Sedatie vakantie Vroegmobilisatie Behoud van slaap-waak cyclus Voorbereiding voor post-IC behoefte IC dagboek
Stel gewenste communicatie wijze af Stel vast of informatie wordt begrepen Bepaal hoe tevreden men met de zorg is Geef informatie over zorg op de post-IC afdeling IC dagboek
Na ontslag
Multidisciplinaire ondersteuning Verwijzing naar psycholoog Overleg met huisarts Post-IC polikliniek?
Multidisciplinaire ondersteuning Verwijzing naar psycholoog Post-IC polikliniek?
Toekomst
Betere herkenning en behandeling van PICS - “kennis van overlevenden phenotype” Identificatie van factoren die een gunstig post-IC beloop geven Behoefte van patiënten en familie vaststellen en organisatie hier aan aanpassen Behandeling van patiënten over verschillende disciplines beter op elkaar afstemmen Effectiviteit van de verschillende interventies onderzoeken Ideaal tijdstip van interventies bepalen op fysiek, cognitief en psychologisch terrein Post-IC poli - gerandomiseerde onderzoeken
Jutte JE. Sem Respir Crit Care Med 2015;36:943-958
