Ziekteactiviteit en. ziekteschade

Ziekteactiviteit en ziekteschade Inleiding Het is breed geaccepteerd dat om het totale effect van een ziekte op een patiënt te bepalen, er drie aspecten van de ziekte moeten worden beoordeeld: 8,9 a. ziekteactiviteit, die potentieel herstelbaar is met behandelinbg b. ziekteschade, die onherstelbaar is en in de loop van de tijd hetzelfde kan blijven of verergeren c. de beleving van de symptomen door de patiënt De beoordeling van zowel de ziekteactiviteit als ziekteschade is essentieel bij de behandeling van patiënten met chronische ziekten voor een optimale behandeling en de prognose op lange termijn. Symptoomscores Er zijn twee fundamenteel verschillende soorten symptoomscores afhankelijk door wie ze zijn bepaald. Dat kan de arts of de patiënt zijn en de resultaten kunnen erg verschillen.10 In het algemeen hangt de symptoomscore door patiënten minstens af van:

17 Ziekteschade is niet herstelbaar Disease-modifying geneesmiddelen, die het beloop van een ziekte beïnvloeden, voor kómen schade doordat ze verschillende ziek makende mechanismen van klinisch actieve of subklinische ziekte remmen. Geneesmiddelen kunnen niet al bestaande ziekteschade herstellen. Als een nieuw geneesmiddel in staat zou zijn ziekteschade te herstellen, zou deze ziekteschade vanaf dat moment als ziekteactiviteit worden beschouwd. Het verschil tussen ziekteactiviteit en ziekte schade is daarom gebaseerd op de bestaande behandelmogelijkheden. symptoomscores ook de ziekteactiviteit verbeteren of ziekteschade voorkómen. De conclusie kan worden getrokken dat symptoom scores alleen geschikt om als uitkomstparameters te gebruiken voor trials over symptomen die worden beoordeeld met parameters vanuit het perspectief van de patiënt.

d. de vaardigheid van de patiënt om de beleving van de ernst van de klachten te vertalen in een antwoord op de vragen van het scoresysteem

Definitie van ziekteactiviteit en ziekteschade Het beloop van veel chronische ziekten, waaronder het syndroom van Sjögren, is gekenmerkt door perioden met actieve en niet-actieve ziekte. Het is belangrijk dat ziekteactiviteit wordt onderscheiden van ziekteschade omdat de eerste moet worden behandeld en de laatste onbehandelbaar is. Relevante uitkomstparameters in klinische studies zijn het verminderen van ziekteactiviteit, het voorkó men van verdere schade en verbetering van klachten en quality of life zoals ervaren door de patiënt (figuur 17.1).

Symptoomscores door artsen of patiënten overlappen niet alleen met quality of life scores maar ook met scores voor ziekteactiviteit en ziekteschade. Deze eigenschap heeft symptoomscores populair gemaakt als uitkomstparameter voor onderzoeken, ondanks of dankzij het feit dat ze een complex van diverse aspecten en percepties van de ziekte meten. Er is geen bewijs tot nu toe dat verbetering van

Ziekteactiviteit kan worden gedefinieerd als verande ringen in anatomie, fysiologie of functie die sympto men veroorzaken en/of toekomstige schade die her stelbaar is met behandeling (Sultan 8). Activiteitsscores kunnen afzonderlijke ziekteverschijnselen meten zoals pijn en moeheid (zie hoofdstuk over moeheid) of alle verschijnselen als een enkele score die kunnen worden toegeschreven aan ziekteactiviteit.

a. ziekteactiviteit b. ziekteschade c. de mate waarin de patiënt met problemen kan omgaan (coping)

155

HOOFDSTUK 17 ZIEKTEACTIVITEIT EN ZIEKTESCHADE

JOOP P VAN DE MERWE - SYNDROOM VAN SJÖGREN

Ziekteschade kan worden gedefinieerd als de soms van onherstelbare veranderingen in anatomie, fysiologie of functie opgelopen sedert het begin van de ziekte, van de ziekte zelf, bijkomende problemen of door de be handeling (Sultan 8). In deze definities telt ziekteschade die effectief behandeled is door verwijdering (bv. re sectie van de parotis) toch als ziekteschade. Als een nieuw geneesmiddel een tot dan toe als ziekteschade beschouwde afwijking zou kunnen genezen wordt deze afwijking vanaf dat moment niet meer als ziekteschade maar als ziekteactiviteit beschouwd. Er wordt meestal van uitgegaan dat ziekteschade het gevolg is van actieve ziekte en dat er bij afwezigheid van actieve ziekte geen orgaanschade plaatsvindt. Er kan evenwel schade aan organen optreden als de ziekte klinisch inactief is en zonder symptomen verloopt. Dit is duidelijk aangetoond bij patiënten met inactieve reumatoïde artritis waarbij subklinische artritis werd ontdekt met afbeeldingstechnieken (echo, Doppler en MRI) die de verslechtering verklaarde ondanks klinische remissie.11 Zulke "stille" weefselbeschadiging kan ook gebeuren bij veel andere ziekten zoals sarcoïdose (interstitiële pneumonie met longfibrose), lupus erythematodes disseminates (SLE) met antifosfolipidensyndroom

inactief

(voortijdige cardiovasculaire ziekte), cardiomyopathie, atherosclerose, verschillende maligniteiten, syndroom van Sjögren (bv. sensorische polyneuropathie). Bij ziekten die worden gekenmerkt door systemische vasculitis zoals bv. de ziekte van Wegener (granulo matosis met polyangiïtis), is er veel werk gedaan om een scoresysteem te ontwikkelen voor de schade door de ziekte. Deze groep van ziekten zijn gekenmerkt door ernstige ziekteactiviteit en ziekteschade die door door verschillende geneesmiddelen totaal verschillend worden beïnvloed. Deze ziekten worden o.a. om deze reden meestal met combinaties van geneesmiddelen behandeld. De Vasculitis Damage Index (VDI) inventariseert de ver schijnselen die sinds het begin van de ziekte hebben plaatsgevonden ongeacht of ze kunnen worden toe geschreven aan de vasculitis of niet.12,22 Voorbeelden van andere chronische ziekten waarvoor verschillende scoresystemen bestaan voor ziekteactiviteit en ziekte schade zijn reumatoïde artritis, SLE, dermatomyositis, chronische leverziekte, systemische sclerose (sclero dermie) en de ziekte van Crohn.13-21

geen ziekteschade

ziekteactiviteit reversibel

actief

↓ QoL en prognose

ziekteschade permanent

reversibel en/of permanent permanent

reversibel perspectief van de patiënt

symptomen reversibel en/of permanent

Figuur 17.1 Schema van de verhouding tussen ziekteactiviteit, ziekteschade, symptomen en prognose inclusief quality of life (QoL). Symptomen zijn het gevolg van een complexe interactie tussen actieve ziekte, ziekteschade en eigenschappen van de patiënt. 156



Tabel 17.1 Ziekteactiviteit en ziekteschade scores

Tabel 17.2 Domeinen van ziekteactiviteit 7

eerste auteur, jaar parameter

domein gewicht maximale activiteitsniveau

Bowman 2004 1 Bowman 2007 3 Vitali 2007 5 Vitali 2007 5 Barry 2008 4

patiënten (n)

moeheid, discomfort ziekteactiviteit ziekteactiviteit ziekteschade ziekteschade

104 104 206 206 104

1. ZIEKTEACTIVITEIT Twee researchgroepen hebben een meetsysteem ontwikkeld voor de ziekteactiviteit en ziekteschade: de groep van Bowman uit de UK en de groep ban Vitali in Italië (tabel 17.1). De benadering van beide groepen was min of meer hetzelfde. De verzameling van gegevens door de groep van Bowman lijkt breder te zijn en meer gebaseerd te zijn op internationale consensus. Vitali's systeem is eenvoudiger en gemakkelijker in het gebruik. De resultaten van beide groepen zijn voornamelijk gebaseerd ope expert opinies en zgn. training samples. Beide activiteitsscores zijn vermeld in een appendix bij dit hoofdstuk, zie tabel 17.7 en 17.8. Ze zullen worden vervangen door het nieuwe ESSDAI scoresysteem. ESSDAI Onlangs heeft de EULAR (European League Against Rheumatism) de ESSDAI (EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index) gepubliceerd.7 De ESSDAI is een ziekteactiviteit index op basis van consensus en ont wikkeld door 39 Sjögrenexperts waaronder Bowman en Vitali. Er worden 12 orgaanspecifieke zgn. domeinen die bijdragen aan de ziekteactiviteit onderscheiden (zie tabel 17.2 en 17.3). De ESSDAI score wordt bepaald door de optelsom van de 12 domeinscores. Deze do Domeinen van ziekteactiviteit Voor elk domein worden verschijnselen van ziekteactiviteit ingedeeld in 3 of 4 niveaus's van ernst. Gegevens van 96 patiënten met systemische complicaties werden gebruikt om 702 realistische patronen te maken waarin alle mogelijke systemische complicaties voorkwamen. Met behulp van de 0-10 globale beoordelingsschaal voor artsen (physician global assessment, PhGA) werd door elke expert de ziekteactiviteit gescoord van 5 patiëntenprofielen en 20 realistische patronen. Het gewicht van elk domein werd bepaald met behulp van multipele regressie analyse met de PhGA als onafhankelijke variabele.7

constitutional 3 2 lymfadenopatie 4 3 klieren 2 2 gewrichten 2 3 huid 3 3 longen 5 3 nieren 5 3 spieren 6 3 PZS 5 3 CZS 5 3 bloed 2 3 laboratorium 1 2 PZS: perifeer zenuwstelsel CZS: centraat zenuwstelsell meinscore is het activiteitsniveau vermenigvuldigd met het domeingewicht. De hoogste ESSDAi score is theoretisch 123. De auteurs realiseren zich dat een systemische index onderscheid moet maken tussen ziekteactiviteit (herstelbaar) en ziekteschade (onherstelbaar). De meest gebruikte benadering om te voorkomen dat ziekteschade als ziektactiviteit wordt gescoord is om verschijnselen alleen als activiteit te beschouwen als ze nieuw zijn of erger worden. Als patiënten met dit systeem op twee verschillende tijdstippen worden beoordeeld, wordt een aanhoudend verschijnsel niet op het tweede tijdstip gescoord. Dit kan aanleiding zijn voor een onjuiste interpretatie als verbetering ook als de toestand van de patiënt niet is veranderd. Om dit te voorkomen werden alle ESSDAI onderdelen gedefinieerd zonder vergelijking met een eerdere beoordeling maar met het advies om stabiele lang bestaande verschijnselen door schade niet als activiteit te scoren. Conclusie De ESSDAI is een klinische maat ontworpen om ziekteactiviteit te meten bij patiënten met het primair syndroom van Sjögren. Aanvullende studies zijn nodig om de betrouwbaarheid en gevoeligheid voor veranderingen vast te stellen. Als ze zijn gevalideerd en algemeen worden toegepast, maakt de ESSDAI vergelijkingen van studies mogelijk en helpen bij het klinisch onderzoek naar het syndroom van Sjögren.

157



Tabel 17.3 De EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI): Domeinen, definitie van onderdelen en gewicht. Domein [Gewicht]

Activiteitsniveau

Omschrijving

Algemeen [3] Uitsluiting van koorts door infecties en doel bewuste vermagering

Nee=0 Laag=1

Afwezigheid van de volgende symptomen Milde of wisselende koorts (37.5°-38.5°C) / nachtzweten en/of onbedoelde vermagering van 5-10% van het lichaamsgewicht Hoge koorts (>38.5°C) / nachtzweten night sweats en/of onbedoelde vermagering van >10% van het lichaamsgewicht

Lymfadenopatie [4] Uitsluiting van infectie

Nee=0 Laag=1 Matig=2

Matig=2

Hoog=3

Afwezigheid van de volgende verschijnselen Lymfadenopatie ≥ 1 cm in een klierstation of ≥ 2 cm in de liesstreek Lymfadenopatie ≥ 2 cm in een klierstation of ≥ 3 cm in de liesstreek, en/of vergrote milt (klinisch palpabel of vergroot op afbeelding) Actuele maligne B-celproliferatieve afwijking

Klieren [2] Uitsluiting van steen of infectie

Nee=0 Laag=1

Gewrichten [2] Uitsluiting van artrose

Nee=0 Laag=1 Matig=2 Hoog=3

Afwezigheid van actieve gewrichtsbetrokkenheid Gewrichtspijn in handen, polsen, enkels en voeten met ochtendstijfheid (>30 min) 1 tot 5 (van totaal van 28) synovitis ≥ 6 (van totaal van 28) synovitis

Huid [3] Noteer stabiele lang bestaande verschijnselen van schade als “Nee”


Afwezigheid van actieve huidbetrokkenheid Erythema multiforme Beperkte cutane vasculitis, waaronder urticariële vasculitis, of purpura beperkt tot voeten en enkels, of subacute cutane lupus Diffuse cutane vasculitis, waaronder urticariële vasculitis, of diffuse purpura, of ulcera in relatie to vasculitis

Longen [5] Noteer stabiele lang bestaande verschijnselen van schade als luchtwegbetrokkenheid die niet aan de ziekte is gerelateerd als “Nee” (gebruik van tabak etc.)

Nee=0 Laag=1

Nieren [5] Noteer stabiele lang bestaande verschijnselen van schade en nierbetrokkenheid die niet aan de ziekte is gerelateerd als "Nee" Als er biopsie is gedaan, noteer dan eerst de activiteit op basis van de histologische kenmerken

Nee=0

Matig=2

Hoog=3

Matig=2 Hoog=3

Laag=1 Matig=2

Hoog=3

Afwezigheid van klierzwelling Kleine klierzwelling met vergrote parotis (≤ 3 cm), of beperkte submandibulaire of traan klierzwelling Grote klierzwelling met vergrote parotis (> 3 cm), of belangrijke submandibulaire of traanklier zwelling

Afwezigheid van actieve longbetrokkenheid Aanhoudende hoest of bronchiale betrokkenheid zonder röntgenologische afwijkingen of röntgenologisch of HRCT bewijs van interstitiële longziekte zonder kortademigehid en met normale longfunctietest Matig actieve longbetrokkenheid, zoals interstitiële longziekte aangetoond met HRCT met kortademigheid bij inspanning (NHYA II) of abnormale longfunctietesten beperkt tot 70% >DLCO≥ 40% of 80%>FVC≥60% Erg actieve longbetrokkenheid, zoals interstitiële longziekte aangetoond met HRCT met kortademigheid in rust (NHYA III, IV) of met abnormale longfunctietesten: DLCO< 40% or FVC< 60% Afwezigheid van actieve nierbetrokkenheid met proteïnurie < 0,5 g/d, geen hematurie, geen leukocyturie, geen acidose of langbestaande stabiele proteïnurie door beschadiging. Tekenen van milde actieve nierbetrokkenheid beperkt tot tubulaire acidose zonder nierfalen of glomerulaire betrokkenheid met proteïnurie (tussen 0,5 en 1 g/d) en zonder hematurie of nierfalen (GFR ≥60 ml/min) Matig actieve nierbetrokkenhied zoals tubulaire acidose met nierfalen (GFR <60 ml/ min) of glomerulaire betrokkenheid met proteinurie tussen 1 en 1.5 g/d en zonder hematurie of nierfalen (GFR ≥60 ml/min) of histologisch bewijs van extra-membraneuze glomerulonefritis of belangrijk interstitieel lymfoïd infiltraat Erg actieve nierbetrokkenheid zoals glomerulaire betrokkenheid met proteïnurie >1.5 g/d of hematurie of nierfalen (GFR <60 ml/min), of histologisch bewijs van proliferatieve glomerulonefritis of cryoglobulinemie-gerelateerde nierbetrokkenheid. vervolgd >

158



Tabel 17.3 (vervolg) De EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI): Domeinen, definitie van onderdelen en gewicht. Domein [Gewicht]

Activiteitsniveau

Omschrijving

Spieren [6] Uitsluiten van zwakte door corticosteroïden

Nee=0 Laag=1

Afwezigheid van actieve spierbetrokkenheid Milde actieve myositis aangetoond met een abnormaal EMG of biopsie zonder spierzwakte en niet met verhoogde creatine kinase (N 4N)

Matig=2 Hoog=3

PZS [5] Scoor stabiele langbestaande verschijnselen van PZS beschadiging of PZS betrokkenheid niet door de ziekte als "Nee".


Hoog=3

CZS [5] Scoor stabiele langbestaande verschijnselen van CZS beschadiging of CZS betrokkenheid niet door de ziekte als "Nee".

Nee=0 Laag=1

Bloed [2] Bij anemia, neutropenie, en trombopenie moet alleen auto-immuuncytopenie worden gescoord

Nee=0 Laag=1

Uitsluiting van vitamine of ijzergebrek, genees middelcytopenie

Hoog=3

Laboratorium [1]

Nee=0 Laag=1

Hoog=3

Matig=2

Matig=2

Afwezigheid van actieve perifeer zenuwstelselbetrokkenheid Milde actieve perifere zenuwstelsel betrokkenheid zoals zuiver sensorische axonale polyneuropathie aangetoond met NCS of trigeminus (V) neuralgie Matig actieve perifere zenuwstelsel betrokkenheid aangetoond met NCS zoals axonale sensorische-motorosche neuropathie met maximaal motorisch tekort van 4/5, zuiver sensorische neuropathie met aanwezigheid van cryoglobulinemische vasculitis, ganglionopathie met milde tot matige symptomen/Matige ataxie, CIDP met milde functionele beperking (maximale motorisch tekort van 4/5 of milde ataxie), Of hersenzenuw betrokkenheid met perifere oorzaak (behalve trigeminus (V) neuralgie) Erg actieve PNS betrokkenheid aangetoond met NCS, zoals axonale sensorischemotorische neuropathie met motorisch tekort van ≤3/5, perifere zenuw betrokkenheid door vasculitis (mononeuritis multiplex etc.), ernstige ataxie door ganglionopathie, CIDP met ernstige functionele beperking: motorisch tekort van ≤3/5 of ernstige ataxia Afwezigheid van actieve centraal zenuwstelselbetrokkenheid Matig actieve CZS verschijnselen zoals hersenzenuw betrokkenheid van centrale oorsprong, optische neuritis of multipele scleroses-achtig syndroom met symptomen beperkt tot zuiver sensorische beperking of bewezen cognitieve beperking Erg actieve CZS verschijnselen zoals cerebrale vasculitis met cerebrovasculair accident of transiënt ischemische attack, insulten, myelitis transversa, lymfocytaire meningitis, multipele sclerosis-achtig syndroom met motorisch tekort. Afwezigheid van auto-immuuncytopenie Auto-immuuncytopenie met neutropenie (1000 < neutrofielen < 1500/mm3), en/of anemie (10 < hemoglobine < 12 g/dl), en /of trombocytopenie ( 100.000 < plaatjes < 150.000/mm3) or lymfopenie (500 < lymfocyten < 1000/mm3) Auto-immuuncytopenie met neutropenie (500 ≤ neutrofielen ≤ 1000/mm3), en/of anemie (8 ≤ hemoglobine ≤ 10 g/dl), en/of trombocytopenie (50.000 ≤ plaatjes ≤ 100.000/mm3) of lymfopenie (≤500/mm3) Auto-immuuncytopenie met neutropenie (neutrofielen < 500/mm3), en/of anemie (hemoglobine < 8 g/dl) en/of trombocytopenie (plaatjes <50.000/mm3) Afwezigheid van enige van de volgende laboratoriumafwijkingen Klonale component en/of hypocomplementemie (laag C4 of C3 of CH50) en/of hypergammaglobulinemie of hoog IgG tussen 16 en 20 g/L Aanwezigheid van cryoglobulinemie en/of hypergammaglobulinemie of hoog IgG > 20 g/L, en/of recent begonnen hypogammaglobulinemie of recente daling van IgG (<5 g/L)

CIDP= chronische ontstekings demyeliniserende polyneuropathie; CK= kreatine kinase; CZS= centraal zenuwstelsel; DLCO= CO diffusiecapaciteit; EMG= electromyogram; FVC= geforceerde vitale capaciteit; GFR= glomerulaire filtratie rate; Hb= hemoglobine; HRCT= Hoge-resolutie CT; IgG= immunoglobuline G; NCS= zenuwgeleidingsonderzoeken; NHYA= New York heart association classification; Plt= plaatjes; PZS=perifere zenuwstelsel

Berekening van de ESSDAI score De ESSDAI score wordt verkregen door de twaalf domeiscores bij elkaar op te tellen.7 Elke domeinscore wordt verkregen door het activiteitsniveau te vermenigvuldigen met het domeingewicht. De maximale theoretische ESSDAI score is 123. De hoogste ESSDAI score in het onderzoek was 47.

159


2. SYMPTOMen-INDEX door PatiËnten Door de EULAR is een tweede index ontwikkeld in de vorm van een vragenlijst om de symptomen te beoordelen door de patiënten, de EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI).23 De ESSPRI is een numerieke schaal van 0-10 voor drie onderdelen (droogte, pijn in de ledematen en lichamelijke moeheid) die werden geselecteerd op basis van de eerdere studies gebruikt bij de ontwikkeling van de Profile of Fatigue and Discomfort (PROFAD) and Sicca Symptoms Inventory (SSI). De auteurs van de ESSDAI concluderen dat het gebruik van de ESSDAI en ESSPRI als uitkomstparameter de beoordeling van alle facetten van de ziekte mogelijk maken. Deze conclusie gaat evenwel voorbij aan het feit dat er ziekteschade kan ontstaan zonder herkenbare ziekteactiviteit en dat ziekteactiviteit wel of niet tot ziekteschade kan leiden. Daarom zijn er aparte scores nodig voor ziekteschade. 3. ZIEKTESCHADE Beschadiging van organen is per definitie irreversibel (niet herstelbaar) en moet - zoals eerder werd aan gegeven - worden onderscheiden van ziekteactiviteit. Wat de functie van de traan- en speekselklieren betreft, blijkt duidelijk uit de effectiviteit van pilocarpine bij 5060% van de patiënten met het syndroom van Sjögren, dat een gestoorde Schirmertest en speekselflow niet altijd het gevolg zijn van ziekteschade maar een ver minderde functie door de blokkerende auto-antistof fen tegen de muscarine M3-receptor (zie hoofdstuk 3) De plaats van deze tests in de scores voor ziekteschade is daarom twijfelachtig. De recent ontwikkelde ESSDAI activiteitsscore 7 bevat geen parameters voor ziekteschade. Daarom worden de activiteitsscores zoals eerder door Vitali en Bowman zijn ontwikkeld (Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index en de Sjögren’s Clinical Activity Index), in een appendix besproken.

160


1. Sjögren’s Syndrome Disease Damage Index Vitali’s Sjögren’s Syndrome Disease Damage Index (SSDDI) bestaat uit schadescores in zes orgaangroepen (zie tabel 17.4).2 Merk op dat het cut-off punt van de Schirmertest, waarschijnlijk per abuis, afwijkt van die van de Amerikaans-Europese criteria (<5 mm versus ≤ 5 mm). Tabel 17.4 SSDDI: onderdelen van de Sjögren's Syndrome Disease Damage Index (Vitali et al 2) score mond/speekselschade - speekselflow <1.5 ml/15 min 1 - verlies van tanden 1 oogschade - Schirmer-I test <5 mm in 5 min* 1 - hoornvlieszweren, cataracten, chronische blefaritis 1 neurologische schade - centrale zenuwstelselbetrokkenheid 2 - perifere neuropatie 1 pleuropulmonale schade 2 - pleurafribrose of interstitiële fibrose of functionele schade nierbeschadiging 2 - één van: verhoogd serumkreatinine, verminderde glomerulaire filtratie snelheid, tubulaire acidose, nierstenen lymfoproliferatieve ziekte 5 - één van: B cellymfoom, multipel myeloom, Waldenström macroglobulinemie * moet zijn: ≤ 5 mm volgens de Amerikaans Europese criteria (JPvdM)



2. Sjögren’s Syndrome Damage Index Barry et al ontwikkelde de Sjögren’s Syndrome Damage Index gebaseerd op eerdere voorstellen 1,6 en consultatie van specialisten op het gebied van de oogheelkunde, mondziekten en reumatologie en een uitgebreide statistische validatie.4 De index behelst een beoordeling van drie domeinen: ogen, mond en systemisch (tabellen 17.5-17.7). Een score van 1 wordt aan elk onderdeel toegewezen zonder weging. De drie domeinen toonden slechts een zwakke correlatie en daatom stellen de auteurs voor om ze als aparte beoordelingsschalen te beschouwen. Ze accepteren echter dat er situaties kunnen zijn waarin een "totale ziekteschade" score bruikbaar kan zijn mits voorzichtig geïnterpreteerd.

Tabel 17.5 Sjögren’s Syndrome Damage Index (Barry et al 4): oogschade - hoornvlies littekens - Schirmer-I test 0 mm/5 min van beide ogen - traanbuischirurgie (plugs of dichtbranden)

Tabel 17.6 Sjögren’s Syndrome Damage Index (Barry et al 4): mondschade - tandbederf - verlies van tanden - speekselklierzwelling - ongestimuleerde speekselflow 0 ml/15 min

Tabel 17.7 Sjögren’s Syndrome Damage Index (Barry et al 4): systemische schade neurologisch - hersenzenuwneuropatie - perifere neuropathie - andere CZS ziekte - mononeuritis multiplex nieren - nierstenen - renale tubulaire acidose - glomerulaire filtratiesnelheid < 50% van normaal - proteïnurie > 3.5 g/24 h - eindstadium nierziekte longen - pleurafibrose - longfibrose - pulmonale hypertensie cardiovasculair - cardiomyopathie gastrointestinaal - chronische pancreatitis spieren/botten - erosieve artropathie maligniteiten - paraproteïnemie - andere maligniteit - macroglobulinemie - cryoglobulinemie - lymfoom

161



4. Appendix: EERDERE ZIEKTEACTIVITEITSSCORES VOOR HET SYNDROOM VAN Sjögren Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index Vitali et al ontwikkelde naast de ziekteschade index de Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (SSDAI).2 De SSDAI bestaat uit 8 gedefinieerde onderdelen met scores van 1 tot 4 (zie tabel 17.8). Tabel 17.8 SSDAI: onderdelen van de Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (Vitali et al 2) score algemene symptomen - koorts 1 - moeheid 1 - verandering van moeheid* 1 verandering van speekselklierzwelling*

3

gewrichtssymptomen - artritis - zich ontwikkelende artritis*

1 1

hematologie - leukopenie/lymfopenie (<3.5/<1.0x109/l) 1 - lymfklier- of miltvergroting 2 pleuritis of pneumonie (niet door infectie)

1

verandering in vasculitis*

3

actieve nierbetrokkenheid - één van: proteinurie*, stijging van het serumkreatinine tot boven normaal, nefritis*

2

periferel neuropathie (begin < 6 maanden) _____________________ * nieuw of erger wordend

1

162

Sjögren’s Systemic Clinical Activity Index Bowman et al publiceerde in 2007 de Sjögren’s Systemic Clinical Activity Index (SCAI).3 De SCAI meet 11 groepen (zie tabel 17.9). Het is een erg gedetailleerde vragenlijst met ongeveer 65 onderdelen die op verschillende manieren worden gescoord tussen 0 en 4: 0: afwezig 1: verbeterend 2: blijft hetzelfde 3: wordt erger 4: nieuw, ja of nee, of met echte testresultaat De SCAI meet vele verschijnselen die niet onafhankelijk zijn zoals de onderdelen 26,27,28,29,31,32,33. Veel andere hebben geen verband met de ziekteactiviteit van Sjögren. Voorbeelden zijn het fenomeen van Raynaud en bloeddruk (onderdelen 13, 33, 34), een positieve ANA (onderdeel 45) en antistoffen tegen SSA/Ro of SSB/La (onderdelen 52 en 53). Paraproteïnen verdwijnen gewoonlijk niet als de ziekte rustig wordt. Een acute zwelling van een grote speekselklier is gewoonlij het gevolg van een secundaire bacteriële infectie en niet direct door actieve ziekte. Bacteriële parotitis wordt gewoonlijk vergezeld van abnormale onderdelen 37,38,43 en 44.



Tabel 17.9 SCAI: onderdelen van de Sjögren’s Clinical Activity Index (Bowman et al , 20073) 1. moeheid algemeen 2. koorts 3. zwelling van lymfklieren of milt 4. onbedoelde vermagering van > 5% spieren en gewrichten 5. pijnlijke gewrichten 6. ochtendstijfheid > 30 minuten 7. zwelling grote gewrichten (artritis) 8. zwelling kleine gewrichten (artritis) scoor apart: vingergewrichten, MCP-gewrichten, polsen, ellebogen, enkels, voeten en tenen 9. gegeneraliseerde polyartritis 10. spierpijn 11. objectieve zwakte 12. myositis skin/vasculitis 13. fenomeen van Raynaud 14. geringe vasculitis van de huid 15. uitgebreide vasculitis van de huid 16. milde SCLE 17. uitgebreide SCLE (>60%/lichaam + 4 ledematen) luchtwegen 18. kortademigheid 19. pleuro-pericardiale pijn 20. pleuraexsudaat 21. interstitiële longziekte neurologisch 22. sensorische neuropathie < 6 maanden 23. sensorimotorische neuropathy < 6 maanden (of zuivere motorische neuropathie) 24. hersenzenuw sensorische/motorische neuropathie < 6 maanden 25. CZS-betrokkenheid < 6 maanden nieren 26. dipstick proteïnurie 27. 24-uurs eiwit d.i. proteïnurie door actieve nefritis

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

actief urinesediment actieve nefritis 3 maanden nefrotisch syndroom serumkreatinine kreatinine klaring (GFR ml/min) systolische bloeddruk diastolische bloeddruk speekselklieren acute zwelling van grote speekselklier hematologie/ander bloedonderzoek hemoglobine g/dl totaal aantal witte bloedcellen x 109/l neutrofielen x 109/l lymfocyten x 109/l trombocyten x 109/l bewijs van actieve hemolyse positieve Coomb's test BSE (mm/hr) CRP immunologie ANA dsDNA Crithidia pos/neg C3 C4 IgG g/l IgA g/l IgM g/l anti Ro (pos/neg & titer) anti-La (pos/neg & titer) cryoglobulinen paraproteïne oogtest Schirmer-I test (abnormaal ≤ 5 mm/5 min) speekseltest ongestimuleerde speekselflow snelheid (abnormaal ≤ 1.5 ml/15 min)

163



Literatuur 1. Bowman SJ, Booth DA, Platts RG, et al. Measurement of fatigue and iscomfort in primary Sjögren’s syndrome using a new questionnaire tool. Rheumatology 2004:43:758-64. 2. Vitali C, palombi G, Baldini C, et al. Sjögren’s Syndrome Disease Damage Index and Disease Activity Index. Scoring systems for the assessment of disease damage and disease activity in Sjögren’s syndrome, derived from an analysis of a cohort of Italian patients. Arthritis Rheum 2007;56:2223-31. 3. Bowman SJ, Sutcliffe N, Isenberg DA, et al. Sjögren’s Systemic Clinical Activity Index (SCAI) - a systemic disease activity measure for use in clinical trials in primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology 2007;46:1845-51. 4. Barry RJ, Sutcliffe N, Isenburg DA, et al. The Sjögren’s Syndrome Damage Index - a damage index for use in clinical trials and observational studies in primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology 2008;47:1193-8. 5. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554. 6. Pillemer SR, Smith J, Fox PC, Bowman SJ. outcome measures for Sjögren’s syndrome, April 10-11, 2003, Bethesda, Maryland, USA. (Workshop report). J Rheumatol 2005,23:143-9. 7. Seror R, Ravaud P, Bowman S, et al. EULAR Sjogren’s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI): Development of a consensus systemic disease activity index in primary Sjogren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2009;Jun 28. [Epub ahead of print] PMUI: 19561361. 8. Sultan SM. The assessment and importance of disease activity versus disease damage in patients with inflammatory myopathy. Curr Rheumatol Rep 2003;5:445-50. 9. Sultan SM. Clinical assessment in adult onset idiopathic inflammatory myopathy. Curr Opin Rheumatol 2004;16:668-72. 10. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:1374-9. 11. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, et al. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58:2958-67. 12. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, et al. Development and initial validation of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1997;40:371-80. 13. Mok CC, Ho LY, Cheung MY, et al. Effect of disease activity and damage on quality of life in patients with systemic lupus erythematosus: a 2-year prospective study. Scand J Rheumatol 2009;38:121-7. 14. Klein RQ, Bangert CA, Costner M, et al. Comparison of the reliability and validity of outcome instruments for cutaneous dermatomyositis. Br J Dermatol 2008;159:887-94. 15. Birtane M, Kabayel DD, Uzunca K, Unlu E, Tastekin N. The relation of hand functions with radiological damage and disease activity in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2008;28:407-12. 16. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004;60:505 12. 17. Valentini G, D’Angelo S, Della Rossa A, et al. European Scleroderma Study Group to define disease activity criteria for systemic sclerosis. IV. Assessment of skin thickening by modified Rodnan skin score. Ann Rheum Dis 2003;62:904-5. 18. Lassere MN, van der Heijde D, Johnson KR, et al. Reliability of

164

measures of disease activity and disease damage in rheumatoid arthritis: implications for smallest detectable difference, minimal clinically important difference, and analysis of treatment effects in randomized controlled trials. J Rheumatol 2001;28:892-903. 19. Lovell DJ, Lindsley CB, Rennebohm RM, et al. Development of validated disease activity and damage indices for the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. II. The Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS): a quantitative tool for the evaluation of muscle function. The Juvenile Dermatomyositis Disease Activity Collaborative Study Group. Arthritis Rheum 1999;42:2213-9. 20. Krastev Z. Liver damage score - a new index for evaluation of the severity of chronic liver diseases. Hepatogastroenterology 1998;45:160-9. 21. Fortin PR, Abrahamowicz M, Neville C, et al. Impact of disease activity and cumulative damage on the health of lupus patients. Lupus 1998;7:101-7. 22. Merkel PA. Defining disease activity and damage in patients with small-vessel vasculitis. Cleve Clin J Med 2012;79 Suppl 3:S11-5. 23. Seror R, Ravaud P, Mariette X, et al. EULAR Sjogren's Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI): development of a consensus patient index for primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis 2011;70:968-72. [PMID: 21345815]

Ziekteactiviteit en. ziekteschade

Recommend Documents