Oplegger bij "Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015" Bijgaand treft u de brief van de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) aan het ministerie van Financiën van 17 december 2013. Het betreft de vastlegging van afspraken van NVZ en OMS met het ministerie over de fiscale behandeling van organisatiemodellen waarin medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren en ziekenhuizen vanaf 1 januari 2015 kunnen samenwerken. Doelstelling van deze organisatiemodellen is het gelijkrichten van belangen tussen medisch specialisten en ziekenhuis onder voorwaarde van behoud van vrij beroep. Deze oplegger beoogt een samenvatting te geven van de achtergrond van dit akkoord, de organisatiemodellen die zijn voorgelegd en de fiscale behandeling ervan. Deze oplegger mag u slechts als leidraad beschouwen. Voor uitgangspunten, context en details van de modellen en resultaten van de gesprekken met Financiën verwijzen wij u naar de brief. Achtergrond Per 2015 worden ziekenhuizen en medisch specialisten integraal bekostigd. De macrokaders instellingen en medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren worden samengevoegd en binnen de DOT tarieven verdwijnt het onderscheid tussen honorariumdeel en kostendeel. Dit verandert de verhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist. NVZ en OMS zien deze verandering als kans om belangen tussen ziekenhuis en medisch specialist verder gelijk te richten. NVZ heeft haar visie hierop verwoord in haar rapport Passend Model en OMS schreef de Discussienota Positionering 2015 en Het Witte Boek deel V Modellen 2015. Met de invoering van integrale bekostiging zal per 2015 ook het zelfstandig declaratierecht van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren vervallen. De medisch specialist zal een prestatie 'onderlinge dienstverlening' declareren aan het ziekenhuis. Het individuele fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren wordt door dit verlies van declaratierecht bedreigd. Als het individueel fiscaal ondernemerschap eindigt, leidt dit tot staking van de vrijgevestigde praktijk en een fiscaal dienstverband met het ziekenhuis. Om keuzevrijheid te behouden is in het Onderhandelaarsakkoord Medisch Specialistische zorg 2014 t/m 2017 door NVZ, OMS, NFU, NPCF, ZKN, ZN en VWS afgesproken dat het werken als medisch specialist in vrij beroep mogelijk moet blijven.
Om aan deze afspraak invulling te geven hebben NVZ en OMS de afgelopen maanden meermalen gesproken met het ministerie van Financiën. NVZ en OMS hebben in deze overleggen nieuwe organisatiemodellen voorgelegd die enerzijds leiden moeten tot het behoud van vrij beroep en anderzijds bijdragen aan het creëren van meer gelijkgerichtheid tussen ziekenhuis en medisch specialist. De voorgelegde organisatiemodellen zijn niet uitputtend. Ze markeren het speelveld waarbinnen lokaal keuzevrijheid bestaat in het kiezen en invullen van een organisatiemodel. Financiën heeft de organisatiemodellen fiscaal beoordeeld. De gesprekken, modellen en fiscale beoordeling hebben geleid tot de brief van NVZ en OMS aan het ministerie van Financiën waarin zoveel mogelijk duidelijkheid wordt verschaft over de fiscale aspecten en consequenties van deze modellen.
1
NVZ en OMS zullen in aanvulling op deze brief in februari een Modellenboek 2015 met concept overeenkomsten en aandachtspunten presenteren aan de achterbannen (raden van bestuur en medisch specialisten). Drie regiobijeenkomsten worden gepland om modellen nader toe te lichten.
Onderstaand worden verschillende varianten van tweetal organisatiemodellen kort uiteengezet; de samenwerkingsmodellen en de participatiemodellen.
Samenwerkingsmodel NVZ en OMS hebben een samenwerkingsmodel in drie varianten voorgelegd aan het Ministerie van Financiën. Opzet samenwerkingsmodellen Het samenwerkingsmodel dat NVZ en OMS voor ogen hebben, is een verzakelijking en verzwaring van de in de huidige praktijk in alle instellingen aanwezige collectieven. Deze collectieven vormen zich om tot medisch specialistische bedrijven. In het samenwerkingsmodel worden de afspraken tussen (staf-)maatschap en ziekenhuis omvangrijker en zakelijker. Zij betreffen alle tussen medisch specialist en ziekenhuis overeen te komen elementen. De huidige individuele toelatingsovereenkomst tussen medisch specialist en ziekenhuis wordt dan ook opgezegd en vervangen door een collectieve samenwerkingsovereenkomst tussen één (staf)maatschap (het medisch specialistisch bedrijf) en het ziekenhuis. De specialisme-maatschappen komen in dit samenwerkingsmodel te vervallen. Doelstelling van medisch specialistisch bedrijf en ziekenhuis liggen in elkaars verlengde. Samen verlenen zij medisch specialistisch zorg, waarbij het medisch specialistisch bedrijf eerstverantwoordelijke is voor de door hem te verlenen zorg en de instelling eindverantwoordelijke is voor de kwaliteit en veiligheid van de verleende zorg. Het medisch specialistisch bedrijf is in zijn kern een bedrijf dat medisch specialistische capaciteit, kennis en kunde levert. Het ziekenhuis contracteert met zorgverzekeraars, heeft zelf een deel van de (bestaande) medisch specialistische capaciteit, kennis en kunde in dienstverband, gaat daarnaast een samenwerkingsovereenkomst aan met een medisch specialistisch bedrijf, biedt fysieke faciliteiten (gebouw, apparatuur) en personele faciliteiten op het gebied van gebouw, apparatuur, verzorging, verpleging en ondersteunende functies. Medisch specialistisch bedrijf en ziekenhuis gaan samenwerken in een business-to-business relatie. De samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis én de overeenkomsten binnen het medisch specialistisch bedrijf bevatten daartoe afspraken over zorgprofiel, productie en prijs, continuïteit, middelen en personeel, administratie, systematische kwaliteits- en veiligheidsbewaking, patiëntendossiers, bijdrage aan de ziekenhuisorganisatie, financiële verhoudingen, duur en beëindiging. Om in deze zakelijke verhouding invulling te kunnen geven aan de wettelijke eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg van de raad van bestuur van het ziekenhuis bevat de samenwerkingsovereenkomst ook afspraken om invulling te geven aan deze wettelijke bepaalde eindverantwoordelijkheid.
2
Schema's Samenwerkingsmodellen Variant 1
Variant 2
Variant 3
Fiscale behandeling Samenwerkingsmodel variant 1 Bij deze variant is de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar en fiscaal ondernemer. Onderstaande tabel bevat een samenvatting op hoofdlijnen van de besproken fiscale aspecten van het model. Ook is het punt van aansprakelijkheid van medisch specialisten opgenomen.
Fiscale behandeling Samenwerkingsmodel variant 2 en 3 Bij deze varianten is de medisch specialist als vrij beroepsbeoefenaar in dienst van de specialisten BV of zijn persoonlijke houdster BV. Onderstaande tabel bevat een samenvatting op hoofdlijnen van de besproken fiscale aspecten van het model. Ook is het punt van aansprakelijkheid van medisch specialisten opgenomen.
4
Participatiemodel
NVZ en OMS hebben een participatiemodel in twee varianten voorgelegd aan het Ministerie van Financiën. Schema en opzet Participatiemodel variant 1 In dit model brengen enerzijds de stichting waarin het ziekenhuis wordt gedreven en anderzijds de specialistenmaatschap hun activiteiten in in een voor inkomsten- en vennootschapsbelasting transparant samenwerkingsverband, te weten een vennootschap onder firma (hierna: VOF). De stichting brengt in ieder geval haar vastgoed en goodwill niet in en de medisch specialist brengt zijn goodwill niet in. De VOF drijft een onderneming in objectieve zin. De gezamenlijke ziekenhuisonderneming bestaat uit een VOF met twee participanten: de stichting en de specialistenmaatschap.
Fiscale behandeling Participatiemodel variant 1 Bij deze variant is de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar en fiscaal ondernemer. Onderstaande tabel bevat een samenvatting op hoofdlijnen van de besproken fiscale aspecten van het model. Ook is het punt van aansprakelijkheid van medisch specialisten opgenomen.
5
Schema en opzet Participatiemodel variant 2 Bij deze variant is de medisch specialist als vrij beroepsbeoefenaar in dienst van de ziekenhuis BV. In dit model is een deel van de medisch specialisten via hun personal holding vennootschap (PH) lid in een coöperatie (‘de specialistencoöperatie’). De medisch specialisten brengen hun onderneming in in hun PH. Deze coöperatie heeft een aandelenbelang in het ziekenhuis, gedreven in de vorm van een BV. Een ander deel van de medisch specialisten is in loondienst bij de ziekenhuis-BV. De stichting, waarin het ziekenhuis in de oude situatie was opgenomen, houdt ook een aandelenbelang in de ziekenhuis-BV. De medisch specialisten die via het lidmaatschap van de specialistencoöperatie aandelen houden in het ziekenhuis, zijn in dit model in loondienst bij de PH. De ziekenhuis-BV heeft met de PH’s een dienstverleningsovereenkomst gesloten, op basis waarvan de specialisten werkzaamheden voor de ziekenhuis-BV verrichten.
Fiscale behandeling Participatiemodel variant 2 Onderstaande tabel bevat een samenvatting op hoofdlijnen van de besproken fiscale aspecten van het model. Ook is het punt van aansprakelijkheid van medisch specialisten opgenomen.
6
