Ziekenhuizen. De financiering en organisatie van de ziekenhuizen. Info-fiche juni 2008 Bijvoegsel bij CM-Informatie nr 232

Ziekenhuizen De financiering en organisatie van de ziekenhuizen Info-fiche • juni 2008 Bijvoegsel bij CM-Informatie nr 232

Gerd Callewaert, MID (Medisch-sociale sector In Dialoog) Aline Franssen, Departement Onderzoek en Ontwikkeling Alexis Ghysels, FNAMS (Fédération Nationale des Associations Médico-Sociales)

De ziekenhuissector is voortdurend in beweging. De technieken evolueren, de verzorging verbetert, de structuur zelf van het ziekenhuis wordt aangepast aan de nieuwe eisen op het vlak van gezondheid en aan de dienstverlening die elke patiënt verwacht in 2008. Gelijklopend hiermee is ook de financiering van de ziekenhuizen door de jaren heen complexer geworden, om zo goed mogelijk te beantwoorden aan de verschillende facetten van het moderne ziekenhuis: het technische / technologische aspect, het medische aspect, het menselijke aspect, maar ook het administratieve en organisatorische aspect. In 2002 is de berekeningswijze van de voornaamste financieringsbron van de ziekenhuizen in België veranderd: er werd overgestapt van de ‘verpleegdagprijs’ naar het ‘Budget van Financiële Middelen’. Dit is meer dan een verandering in terminologie: het is een nieuwe manier om het ziekenhuis als structuur te zien, in de architecturale zin van het woord, en als zorgverlener bij de opname van de patiënt. Parallel hiermee zijn de inkrimping van de verblijfsduur en de verpleegkundige tijd, evenals de forfaitarisering van verschillende posten, enkele voorbeelden van de concrete bereidheid om de praktijken, en vooral de kosten, te rationaliseren. Deze technische fiche wil een soort leidraad zijn, die u wegwijs maakt in de financiering en organisatie van de ziekenhuizen. De inleiding geeft enkele cijfers weer en definieert enkele sleutelbegrippen uit de ziekenhuissector: de verschillende types ziekenhuizen, het verschil tussen openbare en private ziekenhuizen, het begrip ziekenhuissite en de registratie van de ziekenhuisactiviteit. In het eerste deel worden drie financieringsbronnen uitgebreid toegelicht: het Budget van Financiële Middelen, de honoraria en de ziekenhuisapotheek. In het tweede deel bespreken we de organisatie en het beheer van het ziekenhuis: erkenning, programmatie, beheer en activiteiten, relaties tussen verzorgingsinstellingen. Merk op dat we ons toespitsen op de algemene ziekenhuizen. De psychiatrische ziekenhuizen komen niet aan bod wegens de specifieke kenmerken ervan. Opmerking: Er wordt bijzondere aandacht besteed aan de toelichting van de begrippen, afkortingen, … die in de ziekenhuissector gebruikt worden. De woorden in het oranje (die het meest voorkomen in de boordtabel over het Budget van Financiële Middelen) worden verderop in de tekst verduidelijkt, en verschijnen in dezelfde kleur. De woorden in het groen worden gedefinieerd in de woordenlijst op het einde van de infofiche.

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Inhoud

2

Inleiding: Enkele sleutelbegrippen over het ziekenhuis

3

1. Het belang van de ziekenhuissector in enkele cijfers 2. Soorten ziekenhuizen - definities 2.1. De algemene ziekenhuizen, de universitaire ziekenhuizen en de gespecialiseerde ziekenhuizen 2.2. De notie basisziekenhuis 2.3. Openbare ziekenhuizen en private ziekenhuizen 2.4. Het begrip ziekenhuissite 3. Registratie van de ziekenhuisactiviteit

3 3 3 4 4 5 5

Deel 1: De financiering van het ziekenhuis

7

1. Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen 2. De financiering van de investeringen in infrastructuur 3. Het Budget van Financiële Middelen van de ziekenhuizen 3.1. De verschillende onderdelen van het Budget van Financiële Middelen 3.2. De financiering van de gemeenschappelijke diensten (B1) 3.3. De financiering van de klinische diensten (B2) 3.4. De financiering van de sociale functie van het ziekenhuis (B8) 3.5. De berekening van het Budget van Financiële Middelen van de ziekenhuizen 4. De honoraria 4.1. Het systeem van de betalende derde en de centrale inning 4.2. De zuivere honoraria en de brutohonoraria 4.3. De honoraria per prestatie en de forfaitaire honoraria 4.4. Geconventioneerde en niet-geconventioneerde geneesheren 5. De geneesmiddelen en het materiaal 5.1. De ziekenhuisgeneesmiddelen 5.2. De andere producten die afgeleverd worden door de ziekenhuisapotheek 5.3. Het verzorgingsmateriaal en het medisch-technisch materiaal 5.4. Implantaten, prothesen en implanteerbaar materiaal

8 11 11 13 15 15 15 16 18 18 18 18 19 20 20 20 21 21

Deel 2: De organisatie van de ziekenhuisactiviteit 1. De exploitatienormen en de erkenning 1.1. De bevoegdheden 1.2. De verschillende types erkenningsnormen 2. De programmatie 3. Interne structuur en organisatie van het ziekenhuis 3.1. Raad van bestuur of beheercomité / directiecomité 3.2. Anderen organen 4. Activiteiten van het ziekenhuis 4.1. Ziekenhuisdiensten 4.2. De zorgprogramma’s en de ziekenhuisfuncties 4.3. Daghospitalisatie 4.4. Ambulante verzorging in het ziekenhuis 5. De organisatie van de relaties tussen de ziekenhuizen

2

23

23 23 24 25 25 26 27 27 27 28 29 29 29

Woordenlijst

32

Afkortingen

35

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008

Inleiding: Enkele sleutelbegrippen over het ziekenhuis 1. Het belang van de ziekenhuissector in enkele cijfers Een kleine 10 jaar geleden publiceerde CM-Informatie drie infofiches omtrent het wat en hoe over de ziekenhuizen (nummers 183 tot 185, van juni tot december 1998). Intussen is deze sector van de gezondheidszorg sterk geëvolueerd. Denken we maar aan de vele fusies die geleid hebben tot schaalvergroting, de snelle medisch-technologische evolutie, de heroriëntering van de ziekenhuisfinanciering, het structureren van de ziekenhuisactiviteit via zorgprogramma’s, enz.. Tijd voor een update met andere woorden. Naast de infrastructuur maken de vele ‘handen aan het bed’ nog steeds het verschil: artsen, verpleegkundigen, zorgkundigen, apothekers, kinesitherapeuten enz.. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat dit arbeidsintensieve segment van de social profit sector een van de grootste werkgevers is in België. Recente cijfers wijzen op een directe tewerkstelling van meer dan 190.000 personen (met inbegrip van de gezondheidswerkers die een zelfstandigenstatuut hebben). Daarnaast zorgt de ziekenhuissector ook voor heel wat indirecte tewerkstelling. Men schat dat het om minstens 60.000 jobs gaat bij de toeleveranciers. En vergeten we vooral niet de vele vrijwilligers die onbezoldigd de patiënt ondersteuning bieden bij zijn verblijf in het ziekenhuis! Omwille van bovenstaande hoeft het niet te verwonderen dat de ziekenhuissector een groot financieel gewicht heeft. Het aandeel van de ziekenhuizen vertegenwoordigt gedurende de laatste jaren meer dan 20 % van het budget van de ziekteverzekering. In 2008 bedraagt de begrotingsdoelstelling voor de ziekenhuizen 4.344.373.000 euro. Daarnaast zijn diverse budgetten in hoofdzaak bestemd voor de in de ziekenhuizen ontplooide activiteiten: 4.063.216.600 euro voor de honoraria van geneesheren-specialisten, 1.137.232 euro voor de geneesmiddelen verstrekt door de ziekenhuisapotheek, 542.506.000 euro voor de implantaten en 337.071.000 euro voor de nierdialyse. Samengeteld is dat ongeveer 49 % van het budget van de ziekteverzekering voor 2008.

ziekenhuizen (art. 2) “...de instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische onderzoeken en/ of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan patiënten die er worden opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren.” algemene ziekenhuizen In algemene ziekenhuizen wordt een brede waaier aan pathologieën behandeld. Reeds met de term algemene ziekenhuizen worden alle ziekenhuizen aangeduid die niet als gespecialiseerd ziekenhuis of als psychiatrisch ziekenhuis beschouwd worden. Algemene ziekenhuizen worden ook wel acute ziekenhuizen genoemd. Het erkenningsnummer van algemene ziekenhuizen begint met de cijfers 710. gespecialiseerde ziekenhuizen Meestal gaat het om kleinere ziekenhuizen die gericht zijn op revalidatie (kenletters S1 t.e.m. S6), al dan niet in combinatie met een specifiek zorgaanbod voor ouderen (kenletter G). Gespecialiseerde ziekenhuizen worden ook wel categorale ziekenhuizen genoemd of ziekenhuizen met geïsoleerde gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie (kenletter S) of ziekenhuizen met geïsoleerde geriatriediensten (kenletter G). psychiatrische ziekenhuizen (art. 3) “... ziekenhuizen die uitsluitend bestemd zijn voor psychiatrische patiënten” (niet het onderwerp van deze info-fiche). Het erkenningsnummer van psychiatrische ziekenhuizen begint met de cijfers 720.

2.1. De algemene ziekenhuizen, de universitaire ziekenhuizen en de gespecialiseerde ziekenhuizen

universitaire ziekenhuizen (art. 4) “... ziekenhuizen die, gelet op hun eigen functie op het gebied van patiëntenverzorging, het klinisch onderricht, het toegepast wetenschappelijk onderzoek, de ontwikkeling van nieuwe technologieën en de evaluatie van de medische activiteiten, voldoen aan de voorwaarden gesteld door de Koning en door Hem alsdusdanig worden aangewezen op voorstel van de academische overheid van een Belgische universiteit met een faculteit geneeskunde met volledig leerplan.” Er kan slechts één ziekenhuis per universiteit met een faculteit geneeskunde met volledig leerplan aangewezen worden.

De wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987 (Belgisch Staatsblad van 7 oktober 1987), hanteert de volgende definities:

Dit betekent dat er in België 7 universitaire ziekenhuizen zijn. Universitaire ziekenhuizen worden ook wel academische ziekenhuizen genoemd.

2. Soorten ziekenhuizen - definities

3

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Merk op dat er ook universitaire ziekenhuisdiensten, ziekenhuisfuncties of zorgprogramma’s bestaan in niet-universitaire ziekenhuizen. In één niet-universitair Belgisch ziekenhuis worden alle diensten, functies en zorgprogramma’s als universitair beschouwd. In drie andere gaat het om een bepaald aantal diensten, functies of zorgprogramma’s. Daarnaast wordt ook het concept van universitaire bedden gehanteerd. Aan elk van de 7 universiteiten met een faculteit geneeskunde met volledig leerplan werd een aantal bedden toegewezen, die gespreid worden over het universitair ziekenhuis zelf en andere niet-universitaire ziekenhuizen. In België zijn er 7.405 universitaire bedden, die men grotendeels in de 7 universitaire ziekenhuizen terugvindt (75 %). Een klein gedeelte bevindt zich in een twintigtal andere ziekenhuizen. Niet-universitaire ziekenhuizen die over universitaire bedden beschikken, worden ook wel algemene ziekenhuizen met universitair karakter genoemd. De 7 universitaire ziekenhuizen en de ziekenhuizen waarvan meer dan 75 % van de bedden als universitair beschouwd worden, worden voor een belangrijk deel van de financiering als universitair beschouwd.

• een dienst voor geriatrie (kenletter G) of een dienst voor neuropsychiatrie voor observatie en behandeling (kenletter A) of een kraaminrichting (kenletter M) of een dienst voor kindergeneeskunde (kenletter E). - de hierna volgende activiteiten: • anesthesiologie; • radiologie; • basisactiviteiten klinische biologie; • revalidatie; • basisactiviteiten van een ziekenhuisapotheek. - het hierna volgende zorgprogramma: • een zorgprogramma voor oncologische basiszorg als het ziekenhuis niet beschikt over een erkend zorgprogramma voor oncologie; - de permanente aanwezigheid van een geneesheer.

2.3. Openbare ziekenhuizen en private ziekenhuizen Openbare ziekenhuizen De openbare ziekenhuizen zijn ziekenhuizen die door een openbare overheid beheerd worden. Dat is hetzij een openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn (OCMW), zoals voorzien in de wet van 8 juli 1976, hetzij een intercommunale vereniging die een of meer openbare centra voor maatschappelijk welzijn of gemeentes omvat, hetzij een provincie, hetzij de Staat, een gemeenschap of een gewest.

Tabel 1: Indeling van de ziekenhuizen volgens type Algemene ziekenhuizen

Aantal ziekenhuizen Aantal vestigingen Aantal erkende bedden

Algemene ziekenhuizen met universitair karakter

Universitaire ziekenhuizen

Gespecialiseerde en geriatrische ziekenhuizen

Psychiatrische ziekenhuizen

Totaal

90

16

7

28

68

209

156

36

11

29

73

305

34.891

10.193

6.930

2.908

15.558

70.480

Bron: ziekenhuisfiches van de FOD Volksgezondheid, gepubliceerd op www.health.fgov.be

2.2. De notie basisziekenhuis Het basisziekenhuis moet minstens aan volgende voorwaarden voldoen: (KB van 30 januari 1989 + wijzigingen) - minimum 150 erkende bedden. - de hierna volgende diensten: • een dienst voor zowel chirurgische activiteit als activiteit inzake inwendige geneeskunde (m.a.w. een C-D dienst);

Ze nemen in de regel de vorm aan van een zuiver OCMW-ziekenhuis, van een autonome verzorgingsinstelling (AV) of van een VZW. Private ziekenhuizen De private ziekenhuizen in België worden niet door een openbare overheid beheerd. Dergelijke voorzieningen nemen de vorm van een VZW aan. De private ziekenhuizen maken ongeveer 75 % van het aanbod uit.

4

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 2.4. Het begrip ziekenhuissite Het begrip ziekenhuissite (of vestigingsplaats) is niet uitdrukkelijk gedefinieerd in de wet op de ziekenhuizen. Het past in het kader van de vele fusies van de jaren 90, die ertoe geleid hebben dat ziekenhuizen die op afzonderlijke plaatsen gevestigd waren, gegroepeerd werden onder eenzelfde erkenningsnummer en onder eenzelfde inrichtende macht. Aangezien het door een gebrek aan subsidies niet altijd mogelijk was de verschillende entiteiten van een gefusioneerd ziekenhuis geografisch te groeperen, blijven de begrippen ‘ziekenhuissite’ en ‘op verschillende plaatsen gevestigde ziekenhuizen’ actueel.

Daarnaast werd recent een registratiesysteem ontwikkeld voor gegevens m.b.t. de MUG-functie. Dit registratiesysteem heeft volgende doelstellingen: - de evaluatie van de programmatie van de erkende MUG-functies, vooral wat hun geografische spreiding betreft; - de evaluatie van het functioneren van de MUG-functies, meer bepaald inzake de adequate en onmiddellijke verzorging van zieken en slachtoffers van ongevallen. Volgende termen worden in het kader van bovenstaande registraties vaak gehanteerd.

Tabel 2: Verdeling van de ziekenhuizen, vestigingen en erkende bedden per gewest Wallonië Aantal ziekenhuizen Aantal vestigingen Aantal erkende bedden

Brussel

Vlaanderen

Totaal

67

30

112

209

103

40

162

305

21.316

8.858

40.306

70.480

Bron: ziekenhuisfiches van de FOD Volksgezondheid, gepubliceerd op www.health.fgov.be

3. Registratie van de ziekenhuisactiviteit Meten is weten. Dat geldt zowel voor het intern beheer van elk individueel ziekenhuis als voor het beheer van de sector door de overheid. Daarom won de gegevensverzameling en het verwerken tot bruikbare informatie ervan de jongste jaren alsmaar aan belang. De ziekenhuizen registreren en verstrekken momenteel veel informatie over hun patiënten en hun activiteit. Deze gegevens worden gebruikt om het globale gezondheidsbeleid op diverse manieren te ondersteunen. De registraties hebben echter ook tot doel het beleid binnen de ziekenhuizen te ondersteunen, onder meer door middel van algemene en individuele feedback-rapporten. Dit moet de ziekenhuizen toelaten zich te positioneren en het interne beleid bij te sturen. Om aan deze doelstellingen blijvend te kunnen voldoen, werden de voormalige registratiesystemen recent vervangen door een nieuw totaalconcept dat op geïntegreerde wijze diverse soorten gegevens verzamelt. Dit registratiesysteem kreeg de naam MZG wat staat voor Minimale Ziekenhuis Gegevens en focust op: - structuurgegevens van het ziekenhuis; - personeelsgegevens van het ziekenhuis; - administratieve gegevens van het ziekenhuis en de patiënt; - medische gegevens - de voormalige MKG-registratie; - verpleegkundige gegevens - de voormalige MVG-registratie, die jaarlijks betrekking heeft op 4 registratieperiodes die elk 15 dagen omvatten.

MKG: Minimaal Klinische Gegevens Door de invoering van de MZG heeft men het voortaan over het luik “medische gegevens” i.p.v. over MKG. Ze worden geregistreerd a.d.h.v. het internationale classificatiesysteem ICD-9-CM (International Classification of Diseases – Clinical Modification, versie 9). Deze omvatten voor elke ziekenhuisopname gegevens over de pathologie van de patiënt: vooral de hoofddiagnose, eventuele nevendiagnoses en de uitgevoerde ingrepen en onderzoeken. Daarnaast omvat de MKG gegevens m.b.t. de leeftijd, geslacht, verblijfsduur, overlijden, … Deze informatie wordt steeds vaker gebruikt om de gemiddelde verblijfsduur (i.h.k.v. de verantwoorde activiteit) of kosten per pathologie te berekenen zodat het ziekenhuisbudget beter met de activiteit overeenstemt. APR-DRG: “All Patient Refined Diagnosis Related Groups” of homogene groepen zieken De in het kader van de MZG geregistreerde medische gegevens zijn uiterst gedetailleerd (er bestaan duizenden mogelijke diagnosecodes). Daarom werden de diagnoses volgens Diagnosis Related Groups (DRG) gegroepeerd, d.w.z. grotere groepen met enige homogeniteit in de samenstelling, zowel op medisch vlak als op het vlak van de kostprijs van de behandelingen. Er werden 600 groepen gedefinieerd, die gehergroepeerd werden in 26 MDC (Major Diagnostic Category of ‘grote diagnosecategorieën’).

5

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Sinds enkele jaren werkt men met een nieuwe DRG-indeling nl. APR-DRG (All Patient Refined-Diagnosis Related Groups). Deze indeling laat zich kenmerken door volgende bijzonderheden: - de APR-DRG worden niet meer opgesplitst in functie van het voorkomen van complicaties of comorbiditeiten. Dit geeft een totaal van 355 basis APR-DRG; - daarentegen wordt elke APR-DRG opgesplitst in enerzijds vier niveaus die de graad van ernst van de aandoening aanduiden, en anderzijds vier niveaus van overlijdensrisico (1 = mineur, 2 = matig, 3 = majeur, 4 = extreem). Samengevat zijn de APR-DRG en MDC een hulpmiddel om de medische gegevens, na hergroepering, te kunnen gebruiken en verwerken. MVG: Minimaal Verpleegkundige Gegevens Sinds de invoering van de MZG heeft men het voortaan over het luik ‘verpleegkundige gegevens’ i.p.v. over MVG. Niettemin wordt de term MVG-II gehanteerd om de vernieuwde registratie van verpleegkundige gegevens aan te duiden. Het aantal potentieel te registeren gegevens werd gevoelig uitgebreid. Deze gegevens hebben betrekking op de verleende zorgen en geven m.a.w. een beeld van de zwaartegraad van de verpleging in het ziekenhuis (in sterke mate bepaald door de afhankelijkheid van de patiënt). MPG: Minimaal Psychiatrische Gegevens De MPG zijn het equivalent van de MKG of medische gegevens voor psychiatrische patiënten (in psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen of in psychiatrische ziekenhuizen). MFG: Minimaal Financiële Gegevens Deze bevatten voor elk ziekenhuisverblijf alle gefactureerde prestatiecodes (van de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen) en de daarmee overeenstemmende kosten voor de ziekteverzekering. Door deze informatie te koppelen aan de pathologiegegevens geregistreerd in de MZG kan men een kostprijs per pathologie berekenen. Deze koppeling wordt uitgevoerd door de Technische Cel. MSG: Minimaal Sociale gegevens Strikt genomen, werd deze vorm van registraties nog niet ingevoerd. Niettemin wordt voor elk ziekenhuis het socioeconomisch profiel van de patiënten in kaart gebracht. Deze registraties kaderen in de financieringsregeling voor de ziekenhuizen. Daarbij werd via het onderdeel B8 van het Budget Van Financiële Middelen (BFM) van de ziekenhuizen (zie verder) een budget voorzien dat rekening houdt met de impact van het patiëntenprofiel op de ziekenhuisactiviteit.

6

Verder zijn de zorginstellingen verplicht om jaarlijks hun boekhoudkundige gegevens over te maken aan de FOD Volksgezondheid. Om deze gegevens te controleren, werd de informaticatoepassing FINHOSTA (inzameling van statistische en financiële gegevens) ontwikkeld De gegevens worden ingevoerd aan de hand van bestanden die de zorginstellingen zelf aanmaken.


Deel 1: De financiering van het ziekenhuis De exploitatiekosten van de ziekenhuizen worden voornamelijk door 3 bronnen gefinancierd: - het Budget van Financiële Middelen; - de medische honoraria; - de farmaceutische specialiteiten. De hierna opgenomen overzichtstabel van de financiering van de ziekenhuizen vermeldt de voornaamste te financieren posten. Voor elke post wordt de bron van de financiering aangegeven en wie er beslist over de bedragen. De voornaamste posten worden meer in detail beschreven in de pagina’s na de tabel, met verwijzing naar de 3 voornaamste financieringsbronnen die we eerder aanhaalden. Naast deze 3 bronnen, en hoewel dit niet rechtstreeks blijkt, is de patiënt financieel bij alle niveaus betrokken. • Hij betaalt een bedrag per verpleegdag, dat zijn aandeel in de verblijfskosten in het ziekenhuis dekt. • Hij betaalt een remgeld voor elke verstrekking en een persoonlijk aandeel in de geneesmiddelen die hem worden toegediend (dat varieert naargelang van de categorie van geneesmiddelen). Voor bepaalde technische verstrekkingen, voor klinisch-biologische onderzoeken en voor onderzoeken medische beeldvorming, betaalt de patiënt het persoonlijk aandeel in de vorm van een forfaitair bedrag per opname. Voor de terugbetaalbare farmaceutische specialiteiten betaalt de patiënt het persoonlijk aandeel in de vorm van een forfaitair bedrag per dag. • De patiënt kan ook supplementen betalen: honorariumsupplementen op de verstrekkingen (volgens het statuut van de geneesheer en het gekozen kamertype) en kamersupplementen als de patiënt ervoor opteert in een eenof tweepersoonskamer te verblijven. Hij kan ook materiaalsupplementen betalen. • Hij betaalt andere kosten in functie van zijn eigen keuzes inzake comfort: huur van koelkast, van televisie, gebruik van een telefoon, drankverbruik, enz. Hij betaalt eveneens voor verzorgingsproducten en paramedische producten die hem wettelijk aangerekend mogen worden, zoals b.v. crèmes.

Tabel 3: Gemiddelde kosten voor rekening van de patiënt per klassieke ziekenhuisopname

Gemiddelde kosten per opname

2004

2005

2006

479 euro

492 euro

496 euro

Bron: Vergelijkende studie van de kosten ten laste van de patiënt bij ziekenhuisopname, CM, interne studie.

7

8

Kosten van bouw, inrichting, verbouwing en uitrusting van het ziekenhuis

Gebouwen - Infrastructuur

Geneeskundige verstrekkingen, verricht door het medisch geschoold personeel

Materiaal voor medische en niet-medische uitrusting, rollend materieel

Medische verstrekkingen

Materiaal

Werkingskosten en kosten van de gemeenschappelijke diensten van het chirurgisch dagziekenhuis

Werkingskosten en kosten van de gemeenschappelijke diensten van het niet-chirurgisch dagziekenhuis

Radiotherapie, NMR (Nucleaire Magnetische Resonantie) en PET-Scan (Positron Emissie Tomograaf)

Kosten van verplegend en gekwalificeerd technisch personeel, administratieve en algemene kosten, kosten van de verbruiksgoederen en onderhoudskosten van de uitrusting en de lokalen

Geneeskundige verstrekkingen door het medisch geschoold personeel

Investeringskosten van de uitrusting en van de lokalen waar deze geïnstalleerd is

Werkingskosten van de dienst radiologie (ziekenhuisactiviteit)

Chirurgisch dagziekenhuis

Niet-chirurgisch dagziekenhuis

Medisch-technische ziekenhuisdiensten

Werking van de diensten

Medisch-technische verstrekkingen

Apparatuur

Dienst medische beeldvorming

Dagziekenhuis

Voornamelijk kosten van verplegend en verzorgend personeel, kosten van de courante geneesmiddelen, medische verbruiksgoederen en producten voor de zorgverlening

Werking van de diensten

Algemene ziekenhuisdiensten

Waarover gaat het?

Financieringsposten

Honoraria per prestatie + forfaitaire consultancehonoraria per opname + forfaitaire honoraria per opname

BFM (A3)

Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen - honoraria

BFM (B3)

Forfaitaire bedragen

BFM (B1 en B2)

BFM (A1)

Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen - Honoraria

BFM (B2)

Subsidies van de gemeenschappen / gewesten (60 %) en BFM (A1) (40 %) bij prioritaire investeringen kunnen deze subsidiepercentages omgezet worden naar respectievelijk 10 % en 90 %.

Bron van de financiering

RIZIV

FOD Volksgezondheid

RIZIV

FOD Volksgezondheid

RIZIV

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

RIZIV

FOD Volksgezondheid

De gemeenschap / het gewest, op basis van een bestek van het ziekenhuis en federale subsidieregels.

Wie bepaalt de bedragen?

Tabel 4: Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen


1. Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen

Werkingskosten van het laboratorium voor klinische biologie (ziekenhuisactiviteit)

Voornamelijk anesthesie, operatiekwartier, verloskwartier, gipskamer, centrale sterilisatie en spoedgevallendienst

Algemene en administratieve kosten, kosten van onderhoud en verwarming, voeding, wasserij, linnen en internaatkosten (voor de klassieke opnames en de opnames in het chirurgisch dagziekenhuis)

Werkingskosten van de ziekenhuisapotheek

Geforfaitariseerde* en niet-geforfaitariseerde** farmaceutische specialiteiten

Materiaal, implantaten en prothesen

Laboratorium

Ondersteunende diensten

Gemeenschappelijke diensten

Ziekenhuisapotheek

Geneesmiddelen

Materiaal, implantaten, prothesen, etc.

Financiering van de functie van de geneesheer-hygiënist en de verpleegkundige-hygiënist

Beleid inzake hygiëne

Financiering van de ombudsfunctie

Financiering van de specifieke kosten die verband houden met de specifieke universitaire opdrachten in het domein van patiëntenverzorging, klinisch onderwijs en toegepast wetenschappelijk onderzoek, ontwikkeling van nieuwe technologieën en evaluatie van de medische activiteiten

Controle op de naleving van de rechten van de patiënt en klachtenafhandeling

Universitaire opdracht

ziekenhuis-

Financiering van de functie van hoofdgeneesheer

Algemeen medisch beleid

Diverse ziekenhuisopdrachten en -functies

Waarover gaat het?

Financieringsposten

BFM (B7)

BFM (B4)

BFM (B4)

BFM (B4)

Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen

*R IZIV-forfait per opname (75 %) + terugbetaling per eenheid (25 %)+ remgeld van de patiënt (0,62 euro) per dag **Terugbetaling per eenheid + remgeld van de patiënt (0,62 euro) per dag of aanrekening aan de patiënt

BFM (B5)

BFM (B1)

BFM (B2)

Honoraria per prestatie + forfaitaire honoraria per verpleegdag + forfaitaire honoraria per opname


FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

RIZIV

RIZIV

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

RIZIV


Tabel 4: Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen (vervolg 1)


9

10

BFM (B4)

Initiatieven die gericht zijn op een efficiënt beleid met betrekking tot de opname (en heropname) van de patiënt en het ontslag uit het ziekenhuis

Financiering van diverse proefprojecten (kwaliteit, organisatie, verzorging van bepaalde categorieën patiënten, …)

Financiering van de permanente opleiding

Financiering van de registratiekosten van de Minimale Ziekenhuisgegevens, de statistische en administratieve gegevens, de gegevens van de erkende functie MUG, de Minimale Psychiatrische Gegevens, …

Financiering ter compensatie van de structurele budgetverminderingen waartoe deze initiatieven leiden

Financiering van de MUG-functie

Financiering van de verzorgingwijzen van specifieke patiëntencategorieën op het vlak van revalidatie

Opnamebeleid en beleid op het vlak van continuïteit van de verzorging

Proefprojecten

Permanente opleiding van het verplegend personeel

Registratie van de ziekenhuisactiviteit

Initiatieven inzake herstructurering / reorganisatie van het ziekenhuisaanbod per zorgregio

MUG-functie

Revalidatie-overeenkomsten

Kamersupplementen

Huur van een televisietoestel, een telefoon, kapper, …

Keuze van een eenpersoons- of tweepersoonskamer

Diverse producten en diensten

Comfortelementen

BFM (B4)

Samenwerkingsinitiatieven met huisartsen, de ROB-RVT, …

Samenwerking met gezondheidsactoren buiten het ziekenhuis

Patiënt

Patiënt

RIZIV-overeenkomst

BFM (B4)

BFM (B4)

BFM (B4)

BFM (B4)

BFM (B4)

BFM (B4)

Initiatieven die erop gericht zijn de kwaliteit en de veiligheid van de ziekenhuisverzorging te verbeteren (coördinator “patient safety”)

Kwaliteits- en veiligheidsbeleid

BFM (B8)


Financiering van de specifieke kosten van een ziekenhuis met een zeer zwak patiëntenprofiel op sociaal-economisch vlak

Waarover gaat het?

Sociale opdracht

Financieringsposten

Ziekenhuis of de leverancier van de diensten

Ziekenhuis (binnen de wettelijk vastgelegde grenzen voor wat de supplementen voor tweepersoonskamers betreft)

RIZIV

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid

FOD Volksgezondheid


Tabel 4: Boordtabel van de financiering van de ziekenhuizen (vervolg 2)


Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 2. De financiering van de investeringen in infrastructuur De financiering van de investeringen in infrastructuur heeft voornamelijk betrekking op de renovatie of wederopbouw van het ziekenhuispark. Deze investeringen zijn nodig omwille van verschillende redenen: - de verouderde staat van de instellingen: men gaat ervan uit dat de infrastructuur na ongeveer 30 jaar verouderd is; - d e evolutie van de geneeskunde: de ontwikkeling van dagziekenhuizen, …; - de rationalisering / reorganisatie van het ziekenhuisaanbod per “zorgregio” (concentratie van de activiteiten en hergroepering van de ziekenhuissites); - de evolutie van de erkenningsnormen van de ziekenhuizen (striktere architecturale normen, veiligheidsnormen…); - de evolutie van de wensen van de patiënten: toename van de vraag naar eenpersoonskamers, comfortelementen, … De financiering van de infrastructuur is gebaseerd op een mechanisme van gemengde subsidiëring door de overheden, met budgetten die enerzijds afkomstig zijn van het federale niveau, en anderzijds van de deelstaten (gewesten en gemeenschappen). Elke gemeenschap en gewest heeft een aantal eigen bepalingen, met name met betrekking tot de toekenningsprocedures van de subsidies en de verdeling van het budget. We spitsen ons toe op de bepalingen die van toepassing zijn in het hele land. Bouwkalender ( Protocolakkoord van 19 juni 2006 – Belgisch Staatsblad van 19 januari 2007) De bouwkalender is het instrument dat gebruikt wordt om de maximale toelaatbare uitgaven op federaal niveau vast te leggen en om de budgetten te verdelen tussen de gemeenschappen en gewesten. De huidige bouwkalender, opgesteld voor de periode 2006-2015, bepaalt voor elke gemeenschap en elk gewest het maximumbedrag aan afschrijvingen dat ten laste kan worden gelegd van de federale overheid op het vlak van de subsidieerbare investeringen in infrastructuur. Het gaat dus om de bovengrens of de maximale financiële impact die de investeringsbeslissingen genomen door de gewesten en gemeenschappen op basis van de voorstellen van de ziekenhuizen kunnen hebben op het jaarlijkse federale budget. De bouwkalender legt ook de criteria vast die het mogelijk maken te beoordelen of een investering als subsidieerbaar en/of prioritair beschouwd kan worden. De investeringen die tot een rationalisering (concentratie, specialisatie, …) van het ziekenhuisaanbod leiden en de investeringen voor de ontwikkeling van dagziekenhuizen worden met name als prioritair beschouwd. In de praktijk moeten de instellingen de dossiers indienen bij de regionale overheid onder wiens bevoegdheid zij vallen. De uiteindelijke beslissing wordt immers genomen door de bevoegde gemeenschap of het bevoegde gewest. De instelling moet bewijzen dat de voorgestelde werken beantwoorden aan een of meerdere subsidiëringscriteria en aangeven of de investering al dan niet prioritair is. De instelling moet eveneens

waarborgen dat de prijs van de geplande werken de goede werking van het ziekenhuis niet in het gedrang zal brengen. Berekening van de maximumsubsidie per ziekenhuis (MB van 11 mei 2007 – Belgisch Staatsblad van 06 juni 2007) Momenteel dient alles wat gebouwd wordt om bestaande infrastructuur te vervangen. In deze omstandigheden is de berekeningswijze van de maximale subsidie die aan elk ziekenhuis toegekend kan worden, gebaseerd op een dubbel gegeven: een maximaal aantal subsidieerbare m² per bed en een maximaal subsidiebedrag per m². Deze basiscriteria worden aangevuld met andere specifieke financieringscriteria voor bepaalde diensten en functies (operatiekwartier, verloskwartier, enz.). Op basis van deze berekeningen wordt een bouwplafond per ziekenhuis vastgelegd, om voor elke instelling een globaal kader te creëren voor de subsidieerbare investeringen. Subsidiëring Voor de werken die subsidieerbaar geacht worden, bedraagt het algemene subsidiepercentage 40 % voor het federale niveau en 60 % voor het regionale niveau. Voor de werken die prioritair geacht worden, werd in een bijzonder subsidiepercentage voorzien van 90 % door de federale overheid en 10 % door de regionale overheid, om de financiële impact op de beperkte budgetten van de gemeenschappen en gewesten te verminderen en meer investeringsmogelijkheden te creëren. Wat het deel betreft dat gesubsidieerd wordt door de federale overheid, wordt het budget vereffend via deel A1 van het Budget van Financiële Middelen. De financiering via het BFM wordt in principe slechts aan het ziekenhuis toegekend, wanneer het ziekenhuis de subsidie van de regionale overheid al ontvangen heeft. De niet-subsidieerbare investeringen Niet alle investeringen zijn ‘subsidieerbaar’. De niet-subsidieerbare investeringsprojecten worden voorgelegd aan de federale overheid, die kan beslissen ze te subsidiëren zonder de financiële steun van de regionale overheid. Als het project goedgekeurd wordt, bepaalt de federale overheid het bedrag dat aan het project toegekend wordt (dit is niet automatisch de volledige kostprijs van het goedgekeurde project). Het gaat doorgaans om de financiering van grote onderhoudswerken, vervangingsinvesteringen, kleine investeringen en/of aanpassingen en herconditioneringswerken die als niet-prioritair aangegeven werden.

3. Het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen Het KB van 25 april 2002 bepaalt de berekenings- en vereffeningsregels van het Budget van Financiële Middelen (BFM) van de ziekenhuizen. Sinds 1 juli 2002 vervangt het BFM de vroegere ‘verpleegdagprijs’ (gereglementeerd door het ministerieel besluit van 2 augustus 1986). Deze aanpassing was nodig gebleken omdat de sector het globale budget zo rechtvaardig mogelijk 11

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 tussen de ziekenhuizen wil verdelen. Met het oog hierop is het nieuwe financieringssysteem meer gebaseerd op de specifieke activiteit van elk ziekenhuis, uitgedrukt in termen van behandelde pathologieën en verantwoorde bedden, en minder op de structuur van het ziekenhuis, uitgedrukt in termen van erkende bedden. Sinds 2002 zijn het aantal en de aard van de opnames (case-mix van pathologieën) de financieringsmotor, in plaats van de verpleegdag. Om een te bruuske aanpassing van de individuele ziekenhuisbudgetten te vermijden, is de overgang van het mechanisme ‘verpleegdagprijs’ naar het mechanisme ‘BFM’ in verschillende fasen doorgevoerd, tussen 2002 en 2006. De regels om het BFM vast te leggen, evolueren voortdurend, wat zich vertaalt in de frequente uitvaardiging van koninklijke besluiten die de basisreglementering aanvullen of wijzigen. Het BFM van de ziekenhuizen is bestemd om de niet-medische activiteit van het ziekenhuis te dekken. Dit omvat voornamelijk de verpleging, de ‘hotelkosten’ en de infrastructuur, voor de gehospitaliseerde patiënten en voor de patiënten die opgenomen zijn in het chirurgisch dagziekenhuis. Dit totale budget omvat een vast deel (+/- 85 % van het BFM), dat door de verzekeringsinstellingen vereffend wordt in de vorm van maandelijkse twaalfden, en een variabel deel (+/- 15 %) dat voor de helft vereffend wordt in de vorm van een bedrag per verpleegdag en voor de helft in de vorm van een bedrag per opname. Het BFM bestaat uit drie grote onderdelen (A, B, en C), die elk dan nog onderverdeeld zijn in 16 delen.

12

De lasten van kortetermijnkredieten (kaskredieten en straight loans) die aangegaan werden om de betalingstermijn van de verstrekkingen door de verzekeringsinstellingen te overbruggen.

De investerings- en afschrijvingskosten van bepaalde medischtechnische diensten: NMR, radiotherapie en PET-Scan.

A2

A3

De gemeenschappelijke diensten: algemene en administratieve kosten, onderhouds- en verwarmingskosten, voedingskost, wasserij en linnen, internaatkosten.

De klinische diensten: voornamelijk de kosten van verplegend en verzorgend personeel, de kosten van de courante geneesmiddelen van de medische verbruiksgoederen.

De werkingskosten van bepaalde medisch-technische diensten: NMR, radiotherapie en PET-Scan.

Een reeks kosten die voortvloeien uit wettelijke verplichtingen of verband houden met de lancering van proefprojecten: de financiering van de functie van hoofdgeneesheer, het toezicht op de ziekenhuishygiëne, de evaluatie van de kwaliteit, de organisatie van een palliatieve functie, de registratieactiviteiten van ziekenhuisgegevens, de ontwikkeling van een gecoördineerd kwaliteitsbeleid, de bedrijfsrevisor, de ombudsfunctie,...

B1

B2

B3

B4

Deel B

De afschrijvingen (een bepaald percentage van het bedrag) van de roerende en onroerende investeringen en de financiële lasten van de bijbehorende investeringskredieten.

A1

Deel A

...bestemd voor...

Het gaat doorgaans om forfaitaire bedragen waarvan de berekeningsregels variëren naargelang van de aard van de kosten die ze moeten dekken.

NMR: forfaitair bedrag. Radiotherapie: forfaitair bedrag dat varieert volgens de aard van en het aantal verstrekkingen inzake radiotherapie in de dienst. PET-Scan: forfaitair bedrag.

Op basis van een puntensysteem, rekening houdend met de verantwoorde activiteit, het volume en de aard van de uitgevoerde verstrekkingen, de intensiteit van de verpleegactiviteit en andere structuur- en activiteitsindicatoren (zie details buiten de tabel).

Op basis van criteria voor de verdeling van het budget tussen ziekenhuizen of “werkeenheden” (oppervlakte, aantal opnames, verpleegdagen, aantal VTE (Voltijds Equivalenten), anciënniteit van het verplegend en verzorgend personeel, …) (zie details buiten de tabel).

NMR: forfaitair bedrag. Radiotherapie: forfaitair bedrag dat varieert volgens de aard van en het aantal verstrekkingen inzake radiotherapie in de dienst. PET-Scan: forfaitair bedrag.

Een forfaitair bedrag dat rekening houdt met de factureringstermijn van de ziekenhuizen aan de verzekeringsinstellingen en met bepaalde interestvoeten..

Roerend: forfaitair bedrag berekend op basis van criteria inzake structuur en activiteit. Onroerend: op basis van de reële waarde van de toegestane investeringen.

Berekeningswijze

Tabel 5: Detailgegevens van het Budget van Financiële Middelen

11,3 %

0,7 %

45,3 %

25,7 %

0,3 %

1%

6,5 %

Aandeel in het BFM (01/07/2007)


3.1. De verschillende onderdelen van het Budget van Financiële Middelen

13

14

De kosten die voortvloeien uit de aanvullende sociale voordelen die opgenomen zijn in de sectorakkoorden (van 1991 en 2000), buiten de verpleegdagprijs.

De specifieke kosten die verband houden met de universitaire opdrachten van de universitaire ziekenhuizen (B7A) en door bepaalde niet-universitaire ziekenhuizen (B7B), met name in de domeinen onderzoek, opleiding en ontwikkeling van nieuwe technologieën.

De specifieke kosten van een ziekenhuis met een zeer zwak patiëntenprofiel op sociaal-economisch vlak.

De kosten die voortvloeien uit de bijzondere voordelen die opgenomen zijn in het federale sociaal akkoord (2005-2011).

B6

B7

B8

B9

De aanloopkosten in geval van nieuwbouw.

De inhaalbedragen voor een tekort of een teveel aan ontvangsten ten opzichte van een budget vastgesteld voor het lopende dienstjaar of voor een of meerdere vorige dienstjaren.

Een vermindering van het BFM voor de kamersupplementen die het ziekenhuis aangerekend heeft voor eenof tweepersoonskamers (negatief bedrag).

Het geraamde teveel aan ontvangsten voor een bepaald dienstjaar (pre-inhaalbedrag) voor de gespecialiseerde diensten voor palliatieve verzorging, de eenheden voor de behandeling van zware brandwonden en de psychiatrische ziekenhuizen.

C1

C2

C3

C4

Deel C

De werkingskosten van de ziekenhuisapotheek.

B5

...bestemd voor...

Berekend op basis van een vergelijking tussen het aantal verpleegdagen gerealiseerd tijdens het laatste dienstjaar en het referentieaantal of quotum verpleegdagen geraamd op basis van het aantal erkende bedden.

Op basis van de kamersupplementen die per ziekenhuis geïnd zijn voor eenof tweepersoonskamer en van de evolutie van deze bedragen in de tijd.

Dit deel omvat de inhaalbedragen, naar boven of naar beneden, die voortvloeien uit de herziening a posteriori van bepaalde elementen van het budget (op basis van de reële gegevens van een dienstjaar). De bedragen die het ziekenhuis teveel of te weinig ontvangen heeft, worden gerecupereerd of betaald over verschillende jaren (zie details buiten de tabel).

Berekend op basis van de toegestane reële uitgaven.

Toekenning van aanvullende financiering per VTE, maatregelen inzake vrijstelling van arbeidsprestaties op het einde van de loopbaan voor bepaalde personeelscategorieën, financiering van nieuwe banen,… doorgaans in de vorm van forfaitaire bedragen per VTE.

Verdeling op basis van de sociaal-economische kenmerken van de patiënten die opgenomen worden in elk ziekenhuis (“sociale correctieindex”) (zie details buiten de tabel).

Som van deel budgetten, die overgedragen zijn uit het verleden of berekend werden op basis van verschillende parameters zoals het aantal universitaire bedden, het aantal kandidaat-specialisten het percentage artsen in loondienst, … Verdeling op basis van de sociaaleconomische kenmerken van de patiënten die opgenomen worden in elk ziekenhuis (“sociale correctie-index”) (zie details buiten de tabel).

Overgedragen “historisch” budget. De kosten worden aanvankelijk gedekt in de vorm van voorzieningen, nadien herzien op basis van de werkelijke lasten.

Het totale budget wordt tussen de ziekenhuizen verdeeld op basis van verschillende parameters zoals het omzetcijfer van de geneesmiddelen, het aantal en de aard van de (verantwoorde) bedden, de omvang en de aard van de chirurgische activiteit, de uitgaven voor courante producten, steriele producten en synthesemateriaal, …

Berekeningswijze

-0,2 %

-0,6 %

1,2 %

0,4 %

2,6 %

0,4 %

2,4 %

1,3 %

1,7 %

Aandeel in het BFM (01/07/2007)

Tabel 5: Detailgegevens van het Budget van Financiële Middelen (vervolg)


Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 1. 1 3.2.Titre De financiering van de gemeenschappelijke diensten (B1)

3.4. De financiering van de sociale functie van het ziekenhuis (B8)

Het onderdeel B1 is een belangrijk onderdeel van het BFM en vertegenwoordigt ongeveer 25 %. Het dekt de kosten van de ‘gemeenschappelijke diensten’, of meer in het algemeen de ‘hotelkosten’ van de patiënt zoals de kosten van wasserij en linnen, de voedingskost, de verwarmingskosten, de onderhoudskosten, de algemene en de administratieve kosten. Dit budgetonderdeel betreft zowel de klassieke hospitalisatieactiviteit als de activiteit met betrekking tot het chirurgisch dagziekenhuis.

Het onderdeel B8 is geen belangrijk deel van het BFM (minder dan 0,5 %), maar is de voorbije jaren vaak in het nieuws geweest. Dit onderdeel van het BFM bestaat uit een gesloten budget (van +/- 20 miljoen euro), dat verdeeld wordt over de ziekenhuizen met een zeer zwak patiëntenprofiel op sociaal-economisch vlak. De berekening is gebaseerd op 3 criteria: het aandeel van de personen die recht hebben op de sociale MAF (Maximumfactuur), het aandeel van de alleenstaanden die recht hebben op de MAF voor lage inkomens en het aandeel van de personen zonder vast verblijfsadres van wie de hospitalisatiekosten betaald worden door het OCMW. Deze criteria worden statistisch gewogen en vervolgens opgeteld en vormen een score. Op basis van deze score worden de ziekenhuizen geklasseerd. Alleen de instellingen waarvan de score hoger ligt dan de mediaan, hebben recht op een financiering B8. Het globale budget B8 omvat 3 deelbudgetten (60 % voor het 1e criterium, 25 % voor het 2e criterium en 15 % voor het 3e criterium). Elk deelbudget wordt over de geselecteerde ziekenhuizen verdeeld in verhouding tot het aantal opnames van deze ziekenhuizen voor die 3 patiënten categorieën.

Het te verdelen nationaal budget B1 neemt de vorm aan van een gesloten globaal budget . Dit is onderverdeeld in deelbudgetten, die vastgelegd worden voor elk van de 6 voormelde types gemeenschappelijke kosten en per groep van ziekenhuizen. Deze laatste worden samengesteld op basis van het aantal erkende bedden en van het al dan niet universitaire karakter van de instelling. Deze criteria worden hier gebruikt om de performantie van de ziekenhuizen in termen van uitgaven te vergelijken. Deze deelbudgetten worden tussen de ziekenhuizen van elke groep verdeeld op basis van het aantal theoretische werkeenheden dat voor elk ziekenhuis en voor elk van de 6 hierboven omschreven kostenposten berekend wordt. De berekening van het aantal werkeenheden is gebaseerd op bepaalde fysieke en activiteitskenmerken van elk ziekenhuis, zoals de oppervlakte, het tewerkgestelde personeel en de gerealiseerde verpleegdagen.

3.3. De financiering van de klinische diensten (B2)

Vanaf 1 juli 2008 zou een ‘sociale correctie-index’ opgenomen moeten worden in de berekening van het onderdeel B8. Deze index zou het mogelijk moeten maken om beter rekening te houden met de situatie van de kansarme patiënten. Sinds 2006 wordt het onderdeel B2 ook verhoogd met een budget dat gebruikt wordt om het meer sociale karakter van de verpleeginrichtingen te financieren, dit eveneens naar aanleiding van de invoering van de sociale correctie-index.

Het onderdeel B2 is de tweede belangrijke post van het BFM en vertegenwoordigt er 40 tot 50 % van. Het dekt de financiering van de klinische diensten: kosten van verplegend en verzorgend personeel, kosten van courante geneesmiddelen, verbanden, medische verbruiksgoederen, producten voor de zorgverlening, de kleine instrumenten en de kosten voor revalidatie en herscholing met betrekking tot gehospitaliseerde patiënten in de A-, T-, K-, G- en Sp-diensten. Het budget B2 wordt in 2 fasen bepaald op basis van een systeem van basispunten, waarbij bijkomende punten gevoegd worden. Voor de basisfinanciering worden er punten toegekend in functie van de verantwoorde activiteit in de klassieke hospitalisatie en het chirurgisch dagziekenhuis, het aantal operatiezalen en het feit of er al dan niet een spoedgevallendienst aanwezig is. Vervolgens worden er bijkomende punten toegekend afhankelijk van de aard, de zwaarte en het volume van de gerealiseerde activiteit in de verschillende ziekenhuisdiensten. Het aldus berekende aantal punten voor elk ziekenhuis wordt vermenigvuldigd met de waarde van het punt om de waarde van onderdeel B2 te bepalen. De waarde van het punt wordt op nationaal niveau bepaald en wordt bekomen door het beschikbare nationaal budget B2 te delen door het totaal aantal punten.

15

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 De sociale opdracht van het openbare ziekenhuis¹

De verantwoorde activiteit van het ziekenhuis

De sociale opdracht van de ziekenhuizen was in het verleden en is ook nu nog onderwerp van hevige discussie. Artikel 109 van de wet op de ziekenhuizen bepaalt immers dat het deficit van een openbaar ziekenhuis gedekt wordt door de gemeente of de intercommunale vereniging waarvan het afhangt. Dit idee werd ingevoerd naar aanleiding van de zogenaamde sociale opdracht van het openbare ziekenhuis, dat door zijn statuut meer kansarme patiënten zou opnemen dan de associatieve private ziekenhuizen. De opname van kansarme patiënten (behoeftigen, patiënten die betaald worden door het OCMW, …) zou tot meer geschillen en tot langere verblijven in het openbare ziekenhuis leiden, wat de grotere financiële tekorten zou verklaren. Dit standpunt wordt sterk betwist door de associatieve private ziekenhuizen, en dit om twee redenen. Enerzijds staat het niet vast dat alleen de openbare ziekenhuizen kansarme patiënten opnemen en een sociale opdracht vervullen. Uit een onderzoek van de Christelijke Mutualiteit blijkt immers dat openbare en private ziekenhuizen naar verhouding evenveel patiënten opnemen die recht hebben op de sociale franchise Daarnaast onderstrepen we dat er in bepaalde regio’s van het land geen openbaar ziekenhuis meer bestaat en dat alle patiënten, kansarm of niet, opgevangen worden in privé-instellingen. Bovendien zorgt de tegemoetkoming vanwege de overheid (en uiteindelijk dus vanwege de belastingbetaler) in het tekort van de openbare ziekenhuizen voor een ongegronde ongelijke financiële behandeling en een zeker favoritisme in het voordeel van de openbare ziekenhuizen, die zo een soort aanvullende financiering krijgen en onderworpen zijn aan minder dwingende beheersregels. In de private ziekenhuizen moeten eventuele tekorten door de instelling zelf opgevangen worden, die hier alleen verantwoordelijk voor is. Dit gebeurt via een grotere financiële bijdrage van het medisch personeel en onrechtreeks van de patiënten.

De verantwoorde activiteit wordt bepaald op basis van het aantal en de aard van de behandelde pathologieën tijdens een referentiejaar, ook wel de “case-mix” van het ziekenhuis genoemd. Elk klassiek ziekenhuisverblijf kan ondergebracht worden in een diagnosegroep (of APR-DRG) op basis van precieze kenmerken (zie verder). Aan elke subdiagnosegroep wordt een ‘verantwoorde ligduur’ gekoppeld, die overeenstemt met de gemiddelde nationale ligduur van de verblijven die in aanmerking genomen worden in deze APR-DRG.

3.5. De berekening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen Sinds 2002 wordt het Budget van Financiële Middelen van een ziekenhuis berekend op basis van de verantwoorde activiteit van het ziekenhuis. De financiering wordt op een dynamische manier bepaald door uit te gaan van de patiëntgebonden activiteit (verantwoorde bedden) en niet meer op een statische manier door uit te gaan van de structuur van het aanbod (erkende bedden).

Door aan elk ziekenhuisverblijf een verantwoorde ligduur te koppelen, wordt het mogelijk een aantal verantwoorde ligdagen per dienst te berekenen voor elk ziekenhuis, voor een referentiejaar. Het aantal verantwoorde bedden per dienst wordt dan bekomen door het aantal verantwoorde ligdagen per dienst te delen door de normatieve bezettingsgraad van de dienst vermenigvuldigd met 365 dagen. Globaal genomen wordt een maximale verhoging met 12 % van het aantal verantwoorde bedden ten opzichte van het aantal erkende bedden integraal toegekend aan het ziekenhuis. De verantwoorde activiteit boven deze drempel wordt voor 50 % in aanmerking genomen (de overige 50 % komt dus niet in aanmerking voor de financiering van de activiteit). Vanaf 1 juli 2008 zal het aantal verantwoorde ligdagen, berekend volgens deze methodologie, gecorrigeerd worden op basis van de sociale correctie-index waarvan sprake in punt 2.4. Deze index is eigen aan elk ziekenhuis en wordt bepaald op basis van het sociaal-economisch profiel van de patiënten.

Het dienstjaar waarin het BFM wordt vastgesteld stemt overeen met de periode die begint op 1 juli van jaar T en eindigt op 30 juni van jaar T+1. Het stemt dus niet overeen met het traditionele boekjaar, wat het intern budgetbeheer in de ziekenhuizen in de praktijk bemoeilijkt. 1e fase: berekening van de verschillende onderdelen van het BFM Voor elk onderdeel van het BFM wordt het budget van het ziekenhuis berekend volgens de regels van het koninklijk besluit

¹ Cf. CM-Informatie nr 211, februari 2004, pp.8 - 14, ‘Private versus openbare ziekenhuizen: financiering, tekorten, sociale patiënten’.

16

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 van 25 april 2002 (zie vorige tabel). Alleen de berekeningsregels van B1, B2 en B8 worden meer in detail besproken in deze fiche (zie de punten 3.2, 3.3 en 3.4). 2e fase: vereffening van het BFM van het ziekenhuis Het totale budget is de som van de delen zoals berekend in de 1e fase en wordt in twee delen gesplitst: • een vast deel bestaande uit de delen A1, A2, A3, B3, B4, B5, B6, B7, B8, B9, C1, C2, C3, C4 en 80 % van de delen B1 en B2; • een variabel deel bestaande uit 20 % van de delen B1 en B2. Het vast deel wordt vereffend door de verzekeringsinstellingen in de vorm van maandelijkse twaalfden en het variabele deel wordt voor 50 % vereffend per opname en voor de overige 50 % per verpleegdag (op basis van de gegevens van het laatste gekende dienstjaar). 3e fase: herziening van het budget In de praktijk zijn er verschillende types “herzieningen”, die tot positieve of negatieve inhaalbedragen leiden. Quotum van dagen In het kader van de financiering via de ‘verpleegdagprijs’ (in voege tot 1 juli 2002) werd een quotum van verpleegdagen bepaald en gebruikt om het theoretische budget van elk ziekenhuis vast te leggen. Dit theoretisch budget werd nadien herzien op basis van het effectieve aantal gerealiseerde verpleegdagen tijdens het dienstjaar, wat leidde tot het betalen of recupereren van inhaalbedragen. Men sprak van PAL/NAL (positief aantal ligdagen / negatief aantal ligdagen). Door de toepassing van de nieuwe, zogenaamd prospectieve financieringswijze op basis van de verantwoorde activiteit zal dit type herzieningen op termijn afgeschaft kunnen worden. Ze vormen immers een bron van financiële onzekerheid voor de ziekenhuisbeheerder, omdat er veel tijd verloopt tussen het dienstjaar en de herzieningen (bijna 10 jaar). Om deze kloof kleiner te maken en volop voordeel te halen uit de vereenvoudigingen en voordelen van het nieuwe financieringssysteem, besloot de regering in 2005 om de uitbetaling van de inhaalbedragen op basis van het oude mechanisme van quota van dagen te versnellen voor de dienstjaren 1997 en 1998. Er wordt een nieuwe massale inhaalbeweging gepland in 2008 en 2009 voor de herziening van de dienstjaren 1999 tot 2002. Deze tweede operatie zou tot een aanzienlijke daling van de inhaalbedragen moeten leiden en de financieringsverschillen uit het verleden moeten regulariseren. Reële gegevens van het dienstjaar Bepaalde berekeningen die uitgevoerd worden om het BFM te bepalen, worden automatisch achteraf herzien, zodra de reële gegevens van het dienstjaar gekend zijn. Enkele voorbeelden: • de opsplitsing in een vast en variabel deel van het budget; • het relatief aandeel van elk van de 7 verzekeringsinstellingen; • de aanpassing aan de werkelijke situatie voor de indexeringshypothesen van onderdeel B, die gebruikt werden bij de bekendmaking van het budget aan het ziekenhuis;

• het aantal VTE dat gebruikt werd voor de berekening van het totale bedrag van de attractiviteitspremie; • de gebruikte intrestvoet voor de berekening van de kosten van de kortetermijnkredieten; •… Overdracht van de financiering van een bepaling die tijdelijk niet toegepast kan worden In de praktijk stellen we sinds enkele jaren een nieuw type ‘herziening’ vast, die gepaard gaat met de toekenning van inhaalbedragen die bestemd zijn om met terugwerkende kracht in de financiering te voorzien van bepalingen waartoe wettelijk beslist werd, maar waarvan de praktische toepassing en de financiering uitgesteld moeten worden in de tijd, omdat men niet over de nodige methodologie en/of gegevens beschikt om het beschikbare budget te verdelen. Betwisting van de ziekenhuizen Na de mededeling van hun budget beschikken de ziekenhuizen wettelijk over een termijn van 30 dagen om hun opmerkingen te geven over de berekening en de bedragen van dit budget. Betwistingen kunnen eventueel tot een correctie van het budget leiden. De afhandeling van deze opmerkingen en de correctie van de berekeningen kunnen relatief lang duren. Desgevallend wordt een inhaalbedrag betaald voor de voorbije betwiste periode. De referentiebedragen Omdat de medische praktijken sterk uiteenliepen en er ongegronde verschillen in uitgaven waren tussen de ziekenhuizen, werd het mechanisme ingevoerd van forfaitarisering van de uitgaven of “referentiebedragen”. Door de reële uitgaven van elk ziekenhuis te vergelijken met de gemiddelde nationale uitgaven voor bepaalde verstrekkingen en groepen van courante pathologieën, wil men met dit systeem de afwijkende ziekenhuizen in kaart brengen en desgevallend de bedragen recupereren die gefactureerd werden bovenop de referentiebedragen (= nationaal gemiddelde + 10 %). Dergelijke referentiebedragen worden berekend voor een dertigtal chirurgische of medische diagnoseklassen (APRDRG), waarvoor er normaal gezien geen grote verschillen in de praktijken en de uitgaven vastgesteld mogen worden. Deze techniek is gebaseerd op een combinatie van de MKGen MFG-gegevens van een referentieperiode en heeft enkel betrekking op de klassieke ziekenhuisopnames. De toepassing van deze recuperaties zorgt echter voor verschillende problemen en is van aard om bepaalde spanningen tussen beheerders en artsen opnieuw aan te wakkeren (verdeling van de terug te betalen bedragen). Momenteel wordt nagedacht over de mogelijkheid om over te stappen van een systeem dat de “slechte leerlingen” straft naar een positief systeem dat instellingen beloont die zich onder het gemiddelde bevinden en die maatregelen nemen om de medische praktijken op te volgen en te verbeteren.

17

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 4. De honoraria

4.3. De honoraria per prestatie en de forfaitaire honoraria

Naast het Budget van Financiële Middelen vormen de honoraria de tweede financieringsbron van de ziekenhuizen. Daarnaast zijn er nog de leveringen vanuit de ziekenhuisapotheek. Het gaat om de zogenaamde medische activiteit (in tegenstelling tot de zogenaamde niet-medische activiteit). We wijzen erop dat het BFM en de honoraria niet dezelfde elementen dekken, maar elkaar aanvullen. Het is aan de ziekenhuizen en de artsen om te bepalen welk deel van de honoraria aan het ziekenhuis toekomt om het te financieren en welk deel toekomt aan de artsen.

De financiering per prestatie heeft in bepaalde medische sectoren tot een sterke toename van de prestaties in kwestie geleid. Om dit averechtse effect tegen te gaan en de uitgaven in de gezondheidszorg te beperken, werd een ander vergoedingssysteem uitgedokterd, namelijk de forfaitaire vergoeding. Deze methode werd in 1988 doorgevoerd voor de klinische biologie en in 1991 voor de medische beeldvorming, twee medische disciplines waar de sterke toename uitgesproken aanwezig was.

4.1. Het systeem van de derde betaler en de centrale inning Het systeem van de betalende derde is verplicht voor de gehospitaliseerde patiënten. De patiënt betaalt met andere woorden alleen het remgeld van de verstrekkingen die voor hem uitgevoerd werdenop, in tegenstelling tot de ambulante sector waar de regeling betalende derde slechts zelden toegepast wordt, en waar de patiënt het bedrag voor rekening van de ziekteverzekering voorschiet en daarna terugbetaald krijgt. De honoraria die in het ziekenhuis betaald worden - met inbegrip van het remgeld - worden geïnd door een centrale eenheid (centrale inning) die georganiseerd wordt door het ziekenhuis of door de medische raad. Deze centrale eenheid zorgt er dan voor dat de honoraria herverdeeld worden naar de diensten waartoe de betrokken geneesheren behoren. Vóór de herverdeling naar de zorgverleners (of naar een pool of groep zorgverleners, die hebben afgesproken samen bijkomende diensten of infrastruuctuur te financieren die ter beschikking worden gesteld van de patiënten, zoals b.v. een secretaresse) houdt het ziekenhuis een deel van de honoraria in, dat bestemd is voor de financiering van wat niet gedekt is door het BFM en verband houdt met de uitvoering van de medische verstrekkingen. Deze inhoudingen kunnen berekend worden in verhouding tot de reële kosten of volgens een percentage dat de ziekenhuisbeheerder en de medische raad in onderling overleg bepaald hebben.

4.2. De zuivere honoraria en de brutohonoraria We kunnen een eerste onderscheid maken tussen de zuivere honoraria (vrij zeldzaam) en de brutohonoraria (het merendeel). De zuivere honoraria dekken de medische verstrekking zelf, ze vergoeden de intellectuele ‘akte’ van de arts. Als we hierbij de vergoeding voegen van de infrastructuur die nodig is voor de verrichting van de medische prestatie, alsook het personeel, het materiaal en de diverse verbruiksgoederen die nodig zijn voor de uitvoering van deze handelingen, bekomen we het brutohonorarium.

18

Zoals de naam aangeeft, wordt in het geval van honoraria per prestatie elke verstrekking als zodanig aan de patiënt gefactureerd. Er is met andere woorden een rechtstreeks verband tussen het aantal verstrekkingen en de behandeling. Het forfaitair honorarium wordt over het algemeen aan de gehospitaliseerde patiënt gefactureerd, los van de hoeveelheid verstrekkingen die voor hem verricht werden. Dit is het geval voor de klinische biologie, de medische beeldvorming en andere gespecialiseerde technische verstrekkingen. In een ander domein vinden we de forfaitaire ‘permantiehonoraria’ terug. Klinische biologie voor gehospitaliseerde patiënten De verstrekkingen inzake klinische biologie voor gehospitaliseerde patiënten worden vergoed door: • een forfaitair bedrag bij de opname, dat varieert naargelang van het type laboratorium, het aantal klinisch biologen en het organiseren van een permanente wachtdienst, en dat gefactureerd wordt ongeacht of er gebruik gemaakt werd van clinische biologie; • een forfaitair bedrag per dag, dat varieert naargelang de pathologie van de patiënt en gebaseerd is op de gemiddelde nationale uitgaven; • en tot slot een honorarium per prestatie dat overeenstemt met 25 % van de waarde van de prestaties vóór de forfaitarisering. Medische beeldvorming voor gehospitaliseerde patiënten Ook de medische beeldvorming wordt gefinancierd door een gemengd systeem: • een forfaitair consultancehonorarium bij de opname, bedoeld om de klinische toestand van de patiënt te bepalen, en dat gefactureerd wordt ongeacht of er gebruik gemaakt werd van medische beeldvorming; • een forfaitair bedrag bij de opname, dat varieert volgens de ‘case-mix’ van het ziekenhuis en de gemiddelde uitgaven inzake medische beeldvorming per pathologiegroepen (APR-DRG en graad van ernst); • en tot slot een honorarium per prestatie dat overeenstemt met 75 % van de waarde van de prestaties vóór de forfaitarisering.

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Tabel 6: Evolutie van de RIZIV-uitgaven voor de medische honoraria (in duizenden euro) 2002

2003

2004

2005

2006

2007

4.291.476

4.623.615

5.062.599

5.240.963

5.292.302

5.621.827

- waaronder de klinische biologie

759.876

815.947

864.126

939.587

915.208

975.414

- waaronder de medische beeldvorming

701.550

749.688

855.128

902.588

866.405

910.800

Medische honoraria

Bron: RIZIV.

Tabel 7: E volutie van de RIZIV-uitgaven voor de medische honoraria in het ziekenhuis (in duizenden euro) 2004

2005

2006

2007

Ambulante patiënten

1.552.631

1.628.717

1.660.842

1.836.111

Gehospitaliseerde patiênten

2.237.600

2.253.991

2.236.476

2.358.246

Totaal

3.790.231

3.882.709

3.897.317

4.194.357

Bron: RIZIV.

4.4. Geconventioneerde en niet-geconventioneerde geneesheren De geneesheren kunnen ervoor opteren de akkoorden na te leven die met de verzekeringsinstellingen gesloten werden. Als ze dit doen, moeten ze de honoraria naleven die in het akkoord vastgelegd zijn; in ruil daarvoor worden hen een aantal sociale voordelen toegekend door het RIZIV (het zogenaamde ‘sociaal statuut’ dat bestaat uit bedragen om een aanvullend pensioen op te bouwen). In dit geval gaat het om geconventioneerde geneesheren, die met andere woorden onderworpen zijn aan het akkoord of de conventie. Andere geneesheren opteren ervoor zich niet te conventioneren. Zij zijn niet gebonden door de tarieven van de conventie en kunnen dus zelf hun honoraria bepalen. Ze hebben geen recht op de voordelen toegekend door het RIZIV. Bepaalde geneesheren ten slotte zijn gedeeltelijk geconventioneerd. Dit wil zeggen dat ze zich op bepaalde uren en plaatsen houden aan de tarieven van de conventie en op andere uren en eventueel andere plaatsen niet. De gedeeltelijk geconventioneerde geneesheren moeten aan het RIZIV meedelen op welke uren en op welke plaatsen ze zich aan de conventie houden. In de ziekenhuisomgeving kan dit onderscheid tussen geconventioneerde en niet-geconventioneerde geneesheren volgende gevolgen hebben: een niet-geconventioneerde geneesheer mag honorariumsupplementen aanrekenen in alle kamertypes, voor zover ze wettelijk aan de patiënt gefactureerd kunnen worden (bepaalde categorieën patiënten betalen geen honorariumsupplementen

voor een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer). De geconventioneerde geneesheer mag geen supplementen aanrekenen behalve als de patiënt in een eenpersoonskamer verblijft (ook hier bestaan er uitzonderingen op de regel). Er bestaat geen wettelijke bovengrens voor de honorariumsupplementen. Niettemin worden in de ziekenhuizen terzake afspraken gemaakt tussen de ziekenhuisbeheerder en de geneesheren. In universitaire ziekenhuizen mag een geneesheer alleen in een eenpersoonskamer honorariumsupplementen aanrekenen en nooit in een gemeenschappelijke of een tweepersoonskamer. De meerderheid van de geneesheren in universitaire ziekenhuizen zijn loontrekkenden. Vergoedingssystemen van ziekenhuisartsen, zoals bepaald in art. 132 van de Ziekenhuiswet: • de vergoeding per prestatie; • de vergoeding gebaseerd op de verdeling van een “pool” van vergoedingen per prestatie, aangelegd voor het hele ziekenhuis of per dienst; • de vergoeding bestaande uit een percentage, contractueel of statutair bepaald, van de vergoeding per prestatie of van een pool van vergoedingen per prestatie; • de forfaitaire vergoeding onder de vorm van een wedde; • een vaste vergoeding eventueel aangevuld met een aandeel van de pool van vergoedingen per prestatie.

19

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Precieze informatie over de conventiestatus van de geneesheren gerangschikt per specialisme, naam of postcode zijn te vinden op de website www.cm.be. Hier vindt u ook informatie over het maximum kamerof honorariumsupplement van de ziekenhuizen via de module opnameverklaring. De module voor de vergelijking van de kosten ten laste van de gehospitaliseerde patiënt tenslotte maakt het mogelijk bij benadering de kosten van het verblijf te kennen afhankelijk van de instelling, de gekozen dienst, de verzekerbaarheidsstatus van de patiënt (gewoon verzekerde, rechtbebbende VT, OMNIO,…), het kamertype en de conventiestatus van de geneesheer.

5. De geneesmiddelen en het materiaal 5.1. De ziekenhuisgeneesmiddelen Farmaceutische specialiteiten die door de ziekenhuisapotheek afgeleverd worden, worden algemeen ziekenhuisgeneesmiddelen genoemd. Gehospitaliseerde patiënten In het ziekenhuis opgenomen patiënten betalen een forfait per dag van 0,62 euro, dat alle kosten voor rekening van de patiënt dekt voor de specialiteiten van de categorieën B, C, Cs en Cx, ongeacht de gebruikte hoeveelheden. Categorie A omvat de geneesmiddelen die voor 100 % terugbetaald worden door de ziekteverzekering, en waarvoor de patiënt dus niets betaalt. Categorie D omvat de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen, die volledig voor rekening van de patiënt zijn en die gefactureerd worden op het moment dat ze voorgeschreven worden. Het aandeel voor rekening van de ziekteverzekering (het ZIV-aandeel) wordt gespreid over de categorieën A, B, C, Cs en Cx, waaraan een terugbetalingsniveau wordt toegekend gaande van 100 % tot 20 %. Sinds juli 2006 werd de tegemoetkoming van de ZIV voor de meerderheid van de terugbetaalbare geneesmiddelen geforfaitariseerd² voor 75 %, terwijl 25 % nog steeds bij het voorschrijven gefactureerd wordt om een spoor van het geneesmiddelenverbruik te behouden. Dit betekent dat het ziekenhuis per opname een forfait ontvangt om de kosten te dekken van de terugbetaalbare geneesmiddelen die in het ziekenhuis afgeleverd worden. Dit forfait wordt door het RIZIV bepaald en jaarlijks herberekend op basis van het beschikbare nationale budget en van de case-mix van het ziekenhuis. Ambulante patiënten in het ziekenhuis Voor de ambulante patiënten in het ziekenhuis (dagziekenhuis of polikliniek) worden de door het ziekenhuis afgeleverde of

toegediende geneesmiddelen gefactureerd aan de prijs die geldt voor de gehospitaliseerde patiënten (aan de aankoopprijs dus), vermeerderd met een marge voor de terhandstelling om de werkingskosten van de ziekenhuisapotheek te dekken. Het persoonlijk aandeel voor rekening van de ambulante patiënt in het ziekenhuis is procentueel Het ziekenhuis mag geneesmiddelen toedienen of afleveren aan ambulante patiënten, wanneer deze geneesmiddelen in het ziekenhuis gebruikt worden: - voor ambulante patiënten die in het chirurgisch of niet-chirurgisch dagziekenhuis behandeld worden; - voor ambulante patiënten die naar het ziekenhuis komen voor een raadpleging of voor een medisch-technisch onderzoek, waarbij een geneesmiddel wordt toegediend (bijvoorbeeld: een contrastmiddel, een verdovend middel voor een onderzoek, enz.). De ziekenhuisapotheker mag ook geneesmiddelen afleveren (maximum 72 uur behandeling) aan gehospitaliseerde patiënten die het ziekenhuis verlaten, voor de voortzetting van een behandeling die in het ziekenhuis gestart werd. Tot slot mag het ziekenhuis geneesmiddelen afleveren aan de rusthuizen en de rust- en verzorgingstehuizen die in dezelfde gemeente of in een aangrenzende gemeente gevestigd zijn. Voor ROB-RVT die afhangen van het OCMW is deze mogelijkheid een verplichting.

5.2. De andere producten die afgeleverd worden door de ziekenhuisapotheek De parafarmacie De ziekenhuisapotheek levert aan de patiënten ook verzorgingsproducten af die geen farmaceutische specialiteiten zijn. Deze producten zijn voor rekening van het ziekenhuis via het BFM, of voor rekening van de patiënt. De magistrale bereidingen De kosten van deze bereidingen zijn nooit voor rekening van de gehospitaliseerde patiënt. Voor de ambulante patiënt worden ze aangerekend volgens de regels die gelden in de openbare apotheken. Stoma- en incontinentiemateriaal Voor stoma - en incontinentiemateriaal - betaalt het RIZIV een dagelijks forfait, dat bedoeld is om de kosten te dekken voor gehospitaliseerde patiënten die stoma - of incontinentiemateriaal - gebruiken. Moedermelk, bloed en labiele bloedproducten, weefsels van menselijke oorsprong Deze producten nemen een aparte plaats in ten opzichte van de andere farmaceutische leveringen en worden dus op een

² Cf. CM-Informatie nr 228, juni 2007, info-fiche ‘Forfaitarisering van de ZIV-tegemoetkoming voor terugbetaalbare geneesmiddelen van gehospitaliseerde patiënten’.

20

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 andere manier gefactureerd dan de klassieke ziekenhuisgeneesmiddelen. • Bloed en labiele bloedproducten worden niet beschouwd als zijnde afgeleverd door de ziekenhuisapotheek, maar door de instanties die het bloed bezorgen. Bloedproducten moeten vermeld worden als geneeskundige verstrekkingen overeenkomstig artikel 23 van de wet van 9 augustus 1963. Ze worden terugbetaald door het RIZIV, tegen prijzen bepaald door het MB van 12 oktober 1998, op voorwaarde dat het erkende ziekenhuis (of het transfusiecentrum) het bewijs van het reële gebruik levert aan de hand van een attest opgemaakt door een geneesheer die de gehospitaliseerde patiënt behandelt. Het ziekenhuis moet beschikken over een verantwoordelijke voor de organisatie van de distributie van het bloed of over een persoon die gespecialiseerd is in de klinische biologie. • Voor moedermelk is er een speciale tegemoetkoming van de ZIV: de verzekering betaalt het verschil terug tussen de basisprijs van 0,32 euro per 10 ml en het aandeel van de patiënt dat op 0,30 euro is vastgesteld, voor een hoeveelheid van 200 ml of minder. Per bijkomende levering van 20 ml, betaalt de ZIV 0,62 euro terug (wat overeenstemt met de basisprijs en het aandeel van de patiënt). • Weefsels van menselijke oorsprong zijn volledig voor rekening van de ZIV. Hiervoor moeten ze voorkomen op de officiële lijst van weefsels van menselijke oorsprong en afkomstig zijn van een erkende weefselbank. Ook hier moet elk gebruik van menselijke weefsels voor een gehospitaliseerde patiënt geattesteerd worden door een geneesheer van het ziekenhuis die verantwoordelijk is voor de allogreffentransplantatie. De gipskamer, gipsverbanden en synthetische materialen Zowel gehospitaliseerde als ambulante patiënten kunnen behandeld worden in de gipskamer. Voor al deze patiënten is er voor het materiaal ‘gips’ een RIZIVtegemoetkoming, die is vastgelegd in het KB van 21 mei 1987. Door de evolutie van de technieken is het gebruik van gips bijna verdwenen en vervangen door synthetische materialen die

lichter zijn en sneller aan te brengen. Tot op heden is er geen aangepaste tegemoetkoming voor deze nieuwe materialen. Het gevolg hiervan is dat het verschil tussen de terugbetaling voor het gips en de werkelijke kosten van het synthetische materiaal die ten laste van de patiënt valt. De financiering van de werking van de gipskamer, wordt door het BFM gedekt voor de gehospitaliseerde patiënt, en door het RIZIV gefinancierd via een forfait ‘gipskamer’ voor de ambulante patiënt in het dagziekenhuis.

5.3. Het verzorgingsmateriaal en het medisch-technisch materiaal Het ‘kleine’ materiaal, met andere woorden het courante materiaal (wat een niet-officiële term is), omvat alles wat bijvoorbeeld gebruikt wordt in de operatiezalen en bij de behandeling van de patiënt in het algemeen (spuiten, katheters, verbanden, instrumenten, enz.). Dit materiaal zit vervat in de financiering via het BFM, onderdeel B2. Het medisch-technisch materiaal: de investeringskosten van de uitrusting en de gebouwen van de medisch-technische diensten, zoals de NMR, de radiotherapie of de PET-scan, maken het voorwerp uit van het MB van 21 april 1987, dat in 1991 in 2001 aangevuld werd, en zijn opgenomen in de onderdelen A1 en A3 van het BFM.

5.4. Implantaten, prothesen en implanteerbaar materiaal Een reeks materialen (actieve implantaten, niet-actieve implantaten, prothesen en ander implanteerbaar materiaal) zijn terugbetaalbaar via de artikelen 28, 35 en 35bis van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Ander implanteerbaar materiaal is niet vergoedbaar en is voor rekening van het ziekenhuis of van de patiënt. In dit verband bestaat er soms een verschil in zienswijze tussen de verzekeringsinstellingen en de ziekenhuizen.

Tabel 8: Evolutie van de RIZIV-uitgaven voor de farmaceutische specialiteiten (in duizenden euro) 2002

2003

2004

2005

2006

1.870.189

2.011.349

2.205.497

2.205.497

2.155.055

Ziekenhuisapotheken voor gehospitaliseerde patiënten

453.657

474.592

512.675

513.514

502.996

Ziekenhuisapotheken voor ambulante patiënten

262.619

326.602

403.992

451.324

477.704

2.586.475

2.812.543

3.096.417

3.170.335

3.135.755

Openbare apotheken

Totaal Bron: RIZIV.

21

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Artikel 28 Momenteel begint dit artikel zijn nut te verliezen, omdat de inhoud ervan gaandeweg overgeheveld wordt naar de recenter ingevoerde artikelen 35 en 35bis. In artikel 28 zijn implantaten opgenomen evenals diverse medische hulpmiddelen zoals rolstoelen. Voor deze implantaten en materialen is het verschil tussen de terugbetaling en de reële kosten volledig voor rekening van de patiënt, zonder enige beperking. Artikel 35 In dit artikel worden de implantaten in verschillende categorieën ingedeeld (actieve implantaten, implantaten van hoog risico, implantaten naar maat, experimenten, implantaten die niet tot de voorgaande categorieën behoren). De terugbetaling wordt over het algemeen berekend op basis van de U-waarde van het materiaal waaraan een veiligheidsgrens kan worden toegevoegd. Deze grens heeft tot doel de maximale toegestane kostprijs van een implantaat te bepalen om recht te hebben op terugbetaling. Als de totale prijs die gefactureerd wordt door de leverancier groter is dan de U-waarde van het implantaat plus de veiligheidsgrens, is het implantaat niet vergoedbaar. In artikel 35 is het verschil tussen de kostprijs van het implantaat en de U-waarde ervan voor rekening van de patiënt. Bepaalde materialen zijn opgenomen in nominatieve lijsten, wat de tweede vergoedingsmogelijkheid vertegenwoordigt in het kader van artikel 35. Deze lijsten werden voornamelijk opgesteld om een controle uit te oefenen op de kwaliteit en de prijs van deze implantaten. Deze lijsten, die zijn opgesteld door de Technische Raad voor Implantaten, zijn nominatief en vermelden de vergoedbare producten met hun maximale verkoopprijs. Bepaalde materialen ten slotte worden terugbetaald in de vorm van een forfait, maar deze praktijk is heel beperkt in artikel 35.

Artikel 35bis In dit artikel zijn de invasieve hulpmiddelen die geen implantaten zijn opgenomen. Hier vinden we endoscopisch materiaal, viscerosynthesemateriaal (voornamelijk materiaal voor eenmalig gebruik en automatisch hechtmateriaal) en de experimenten. In het kader van artikel 3 bis is het forfait de meest veralgemeende vergoedingsmethode (het forfait is overigens bijna altijd verbonden met een chirurgische of medische verstrekking waarvoor het geheel van de nodige materialen geëvalueerd en geforfaitariseerd werd). De tegemoetkoming van de ZIV wordt uitgedrukt in een percentage van dit forfait: de algemene regel, of de standaardcategorie, is een vergoeding van 75 %. Voor de zware pathologieën, bijvoorbeeld de oncologie, bedraagt de terugbetaling 100 %. Een laatste groep materiaal ten slotte wordt momenteel voor 15 % terugbetaald, maar het is de bedoeling dit percentage de komende jaren geleidelijk op te trekken naar 75 %. Naast het forfait worden bepaalde materialen terugbetaald volgens hun U-waarde, waaraan een veiligheidsgrens toegevoegd kan worden, zoals het geval is voor de implantaten van artikel 35. Afleveringsmarge In de gevallen opgenomen in de 3 bovenvermelde artikelen wordt een afleveringsmarge aangerekend. Het gaat om een financiële marge die geïnd wordt door de ziekenhuisapotheker en die betaald wordt door de patiënt. Deze afleveringsmarge heeft tot doel de kosten te dekken van de aan de geneesheer verstrekte informatie, de aankoop en het beheer van de stock, de steriliteit, de verdeling en de traceerbaarheid van het materiaal, enz. De marge stemt overeen met 10 % van de prijs van het product met een maximum van 148,74 euro. Voor bepaalde producten, zoals grote implantaten (knie, heup, schouder, implantaat voor wervelkolom bijvoorbeeld), telt de apotheker eerst de kosten van alle gebruikte materialen op en berekent hij dan de 10 % op dit totaal, in plaats van ze op elk product afzonderlijk te berekenen, wat tot doel heeft de kosten ten laste van de patiënt te beperken.

Tabel 9: E volutie van de RIZIV-uitgaven voor de implantaten en hartdefibrillatoren (in duizenden euro) 2002

2003

2004

2005

2006

2007

294.959

350.151

381.954

393.431

399.106

417.490

Bron: RIZIV.

22


Deel 2: De organisatie van de ziekenhuisactiviteit 1. De exploitatienormen en de erkenning Het principe van de erkenning werd in 1963 ingevoerd in de wet op de ziekenhuizen en bestaat uit een aantal vereisten of normen waaraan de ziekenhuizen en hun diensten, functies, afdelingen en zorgprogramma’s moeten voldoen. De erkenning is verplicht en moet gezien worden als een vereiste op het vlak van volksgezondheid en meer bepaald als een waarborg van hygiëne, veiligheid en kwaliteit van de verzorging, zodat alleen de ziekenhuizen en de ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen en zorgprogramma’s die de erkenningsnormen naleven, geopend en geëxploiteerd mogen worden. De erkenning wordt nooit definitief toegekend. Ze heeft een beperkte duur en moet periodiek vernieuwd worden.

1.1. De bevoegdheden De federale overheid is bevoegd voor het bepalen van de erkenningsnormen. De regionale overheden zijn bevoegd om deze normen te laten toepassen en de individuele beslissingen inzake erkenning te nemen (eerste erkenning of vernieuwing van de erkenning).

23

Algemene normen van toepassing

24

Speciale normen van toepassing

Aanvullende normen

Basisnormen

Aanvullende normen

Normen met betrekking tot de zorgprogramma’s: reproductieve geneeskunde, cardiale pathologie, oncologie, geriatrische patiënten, …

Het gaat om normen die van toepassing zijn op bepaalde zorgactiviteiten die gericht zijn op bepaalde categorieën patiënten of bepaalde pathologieën (zie uitleg hierna)

op de zorgprogramma’s in ziekenhuizen

Strengere normen in verband met het minimum aantal en de minimum omvang van de verpleegeenheden, strengere normen voor verplegend en verzorgend personeel, opleggen van normen met betrekking tot bepaalde medisch-technische en ondersteunende diensten, …

Het gaat om aanvullende normen die specifiek gericht zijn op de universitaire ziekenhuizen en diensten (en hen strengere verplichtingen en hogere eisen opleggen).

Normen met betrekking tot de functie van ziekenhuisapotheek, van chirurgische daghospitalisatie, van intensieve zorg, van gespecialiseerde spoedgevallenzorg, van eerste opvang van spoedgevallen, …

Het opleggen van een minimum omvang per dienst, de verplichting om aan bepaalde activiteitsniveaus te voldoen (minimale bezettingsgraad, minimum aantal bevallingen), …

Het gaat om bijkomende normen die vooral betrekking hebben op de activiteit van de diensten en een bepaald performantieniveau opleggen aan de werking van deze diensten.

Het gaat om normen die van toepassing zijn op bepaalde medische of paramedische activiteiten die geen hospitalisatiedienst of zware medisch-technische dienst vormen (zie uitleg hierna)

Dienst chirurgie C: de verplichting om een operatiekwartier te hebben, … Pediatrische dienst: de verplichting om in een lokaal te voorzien waar de flesjes bereid kunnen worden, …

Het gaat om architecturale, functionele en organisatorische normen eigen aan elk type ziekenhuisdienst.

op de ziekenhuisafdelingen en -functies

Het opleggen van een minimumomvang per ziekenhuis (van 150 bedden), de verplichting om op één vestiging over bepaalde diensten te beschikken, …

Het gaat om bijkomende criteria die opgelegd worden aan alle verpleeginrichtingen in de context van de herstructurering van het ziekenhuisaanbod, die ingezet werd in het midden van de jaren 80.

Normen met betrekking tot de diensten radiotherapie, medische beeldvorming met NMR, behandeling van chronische nierinsufficiëntie, nucleaire geneeskunde (PET-Scan) en met betrekking tot transplantatiecentra, centra voor menselijke erfelijkheid, …

De verplichting om de verpleegactiviteit te structureren, om een geneesheer- en een verpleegkundige-ziekenhuishygiënist aan te stellen, om over een ethisch comité te beschikken, om over een “rampenplan” te beschikken, om de strikte regels inzake beveiliging tegen brand en paniek na te leven, …

Het gaat om architecturale, functionele en organisatorische normen waaraan elk ziekenhuis moet voldoen. Ze hebben tot doel bepaalde minimumvereisten op te leggen om de veiligheid te waarborgen.

Het gaat om voorwaarden die vervuld moeten worden om toelating te krijgen om over bepaalde uitrusting te beschikken of om bepaalde technische prestaties te verrichten die als “zwaar” beschouwd worden.

Voorbeelden

Commentaar

op de “zware” medisch-technische diensten (dure diensten, wegens hun apparatuur of door de hoge kwalificatie van het personeel dat er werkt)

op de universitaire ziekenhuizen en diensten

op elk type ziekenhuisdienst

op elke verpleeginrichting

Basisnormen

Typologie van de normen

Tabel 10: Erkenningsnormen, typologie en voorbeelden


1.2. De verschillende types erkenningsnormen

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Naast de normen die hen worden opgelegd in toepassing van de wet op de ziekenhuizen (en de uitvoeringsbesluiten ervan), moeten de ziekenhuizen andere normen naleven die worden vastgelegd: - op federaal niveau: de HACCP-normen voor de keuken, …; - op regionaal niveau: beheer van het ziekenhuisafval. Gevolgen: inspecties en ‘visitaties’ De naleving van de erkenningsnormen wordt gecontroleerd door de inspecteurs van de gemeenschappen en gewesten. Deze inspecties (in het Vlaams Gewest ook ‘visitaties’ genoemd) worden meestal gehouden wanneer de verlenging van een voorlopige erkenning of de vernieuwing van een erkenning gevraagd wordt. Wanneer de federaal uitgevaardigde normen niet nageleefd worden, kunnen ze ook tot de weigering of de intrekking van de erkenning leiden. In de toekomst: de invoering van een accrediteringsprogramma? De accreditering is een extern evaluatiesysteem van de kwaliteit van de verzorging. Parallel met het erkenningssysteem, dat de kwaliteit wil waarborgen op basis van de naleving van structurele en functionele normen, wil het accrediteringsproces de evaluatie van de kwaliteit toespitsen op de procedures en resultaten van de zorgverlening in verpleeginrichtingen. Hoewel een dergelijk accrediteringssysteem nog niet toegepast wordt in ons land, doen Europese voorbeelden en verschillende haalbaarheidsstudies vermoeden dat de invoering ervan de komende jaren mogelijk is.

2. De programmatie De programmatie is een planningsinstrument dat bedoeld is om de evolutie van het aanbod van de ziekenhuissector en de ontwikkeling van de ziekenhuisstructuren en -uitrusting te sturen. Naast de financiering en de erkenning gaat het om een derde instrument waarover de overheden beschikken om het nationale en regionale gezondheidsbeleid te bepalen en richting te geven. De programmatie heeft vele doelstellingen, die zowel betrekking hebben op de toegang tot de gezondheidszorg, de kwaliteit van de zorg en het onder controle houden van de uitgaven. Ze beoogt in de eerste plaats de beperking en optimale en gecontroleerde geografische spreiding van de ziekenhuisdiensten en -uitrusting, en de zorgprogramma’s en aldus de beheersing van de uitgaven, rekening houdend met de specifieke en algemene noden van de te bedienen bevolking. In de praktijk wordt de programmatie vertaald in: - het vastleggen van een grens voor de toename van het totale aantal bedden op nationaal niveau: het moratorium dat in 1982 ingesteld werd op de groei van de ziekenhuissector (aantal ziekenhuizen en aantal bedden), kan beschouwd worden als een vorm van programmatie. - het vastleggen van een maximum aantal bedden per kenletter (zie verder) op nationaal niveau: voor verschillende kenletters

werden maximale quota vastgelegd die niet overschreden mogen worden (bv.: maximum 5 geriatrische bedden per 1.000 personen van 65 jaar of ouder). Zolang de programmatie voor een kenletter niet bereikt is, kan een ziekenhuis de erkenning aanvragen voor bedden van deze kenletter, op voorwaarde dat deze toename van het aantal bedden gecompenseerd wordt door een daling van het aantal bedden in andere kenletters of in andere ziekenhuizen, teneinde het moratorium te respecteren dat ingesteld is op het totale aantal bedden. Hiervoor werden ook reconversieregels uitgewerkt. - het vastleggen van minimale activiteitsdrempels voor verschillende zorgprogramma’s, medisch-technische diensten, …: zo bepalen de erkenningsnormen de minimale activiteitsdrempels (aantal opnames, aantal verstrekkingen, …) die nageleefd moeten worden. De onderliggende idee is dat deze activiteitsdrempels garanderen dat de geneesheren de nodige ervaring hebben en dat de zorgverlening van goede kwaliteit is. Dit programmatiemechanisme is een alternatief dat almaar meer gebruikt wordt om het zorgaanbod te beperken en de samenwerking tussen ziekenhuizen aan te moedigen. Sinds de jaren 60-70 is het toepassingsgebied van de programmatie aanzienlijk uitgebreid. Waar de planning van het ziekenhuisaanbod aanvankelijk alleen betrekking had op de ziekenhuisbedden, heeft ze zich gaandeweg uitgebreid naar de zware apparatuur, naar de medische spitstechnologie, naar de verschillende zorgprogramma’s, … De programmatie was eerst uitsluitend een methode om het aantal installaties in het land kwantitatief te beperken, maar omvat voortaan het ruimere concept van kwalitatieve normalisatie, door zich met name te baseren op minimale activiteitsdrempels of op de aanwezigheid van andere uitrusting in de dienst of in het ziekenhuis. Als bijkomende fase is er vandaag de politieke wil om dit planningsinstrument opnieuw in te schrijven in een meer lokaal of regionaal kader via een programmatie van het zorgaanbod per zorgregio. Dit mechanisme wil het ziekenhuisaanbod reorganiseren, rekening houdend met de lokale sociaal-demografische situatie, de specifieke kenmerken in termen van behandelde pathologieën (verantwoorde noden van de lokale bevolking), de doelstellingen inzake kwaliteitsgarantie (via het bereiken van bepaalde minimale activiteitsdrempels) en het garanderen van de toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen (door rekening te houden met de geografische bijzonderheden bij de spreiding van het zorgaanbod).

3. Interne structuur en organisatie van het ziekenhuis Het ziekenhuis is een complexe structuur omwille van de veelheid aan beroepsgroepen (medici, paramedici, verplegenden en verzorgenden, administratieve medewerkers) en statuten (ambtenaren, loontrekkenden en zelfstandigen) die men er aantreft. De ziekenhuiswet bepaalt het kader voor de organisatie 25

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 en structuur van de activiteiten en voor de verdeling van de verantwoordelijkheden in het ziekenhuis. Er zijn verschillende functies voorzien die zich binnen een dubbele structuur ontwikkelen, met name een medische (zie stippellijnen in figuur 1) en een administratieve (zie doorlopende lijnen in figuur 1). Deze dubbele structuur vindt men ook terug op de twee beheersniveaus, die men in elk ziekenhuis kan onderscheiden: de dagelijkse leiding en het niet-dagelijks beheer.

Bepaalde leden van de administratieve structuur De verantwoordelijken voor de verschillende administratieve departementen (financieel-administratief, facilitair-logistiek en technisch departement).

Figuur 1: De interne structuur en organisatie van het ziekenhuis

Medische raad

Raad van bestuur

Permanent overlegcomité

Algemene directie

Medische staf

Medisch departement

Verpleegk. departement

3.1. Raad van bestuur of beheercomité / directie comité

De raad van bestuur of het beheerscomité zijn samengesteld uit leden van de inrichtende macht, de oprichters en de externe leden die aanvaard hebben deel te nemen aan het beheer van het ziekenhuis. De samenstelling en de bevoegdheden van de raad van bestuur worden beïnvloed door het privaat of openbaar statuut van het ziekenhuis. Het directiecomité, dat een centrale plaats inneemt, wordt voorgezeten door de (algemeen) directeur. De volgende personen zetelen in dit directiecomité: De (algemeen) directeur De (algemeen) directeur is belast met de algemene leiding van de dagelijkse werking van het ziekenhuis. Hij wordt geacht de verantwoordelijken van de belangrijkste ziekenhuisdepartementen hierbij te betrekken. Hij is de rechtstreekse en enige verantwoordelijke ten overstaan van de beheerder. Van de (algemeen) directeur wordt ook uitdrukkelijk verwacht dat hij nauw samenwerkt met de ziekenhuisapotheker. Die laatste maakt in de meeste ziekenhuizen echter geen deel uit van het directiecomité. 26

Ziekenhuisapotheker

Admin., econ. en technisch departement

De hoofdgeneesheer De medische activiteit is hiërarchisch volgens drie niveaus gestructureerd. - De hoofdgeneesheer (ook wel geneesheer-directeur of medisch directeur genoemd) is verantwoordelijk voor de goede werking en coördinatie van het medisch departement. Hij wordt aangeduid door de beheerder (na advies van de Medische Raad) en werkt nauw samen met de (algemeen) directeur. Zijn rol bestaat erin de ziekenhuisgeneesheren bij de geïntegreerde werking van het ziekenhuis en bij initiatieven voor kwaliteitsverbetering te betrekken. Om hem een zekere onafhankelijkheid ten aanzien van het geneesherenkorps te waarborgen, bepaalt de wet dat deze voor onbepaalde duur benoemd wordt (behalve afwijking voorzien in het medisch reglement van het ziekenhuis). In vele ziekenhuizen is de hoofdgeneesheer slechts voor 5 jaar benoemd. De functie van hoofdgeneesheer kan niet gecumuleerd worden met het voorzitterschap van de Medische Raad van het ziekenhuis. - Een geneesheer-diensthoofd voor elke dienst, aangeduid door de beheerder (na advies van de Medische Raad), die verantwoordelijk is voor de organisatie en coördinatie van de hem toevertrouwde dienst.

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 (Merk op dat voor de diverse functies, zorgprogramma’s en andere functionele entiteiten in de regel ook een ziekenhuisgeneesheer belast wordt met de algemene leiding hierover.) - Een medische staf die gevormd wordt door alle ziekenhuisgeneesheren. Het vertegenwoordigend orgaan waardoor de ziekenhuisgeneesheren betrokken worden bij de besluitvorming in het ziekenhuis, is de Medische Raad. Het hoofd van het verpleegkundig departement De verpleegkundige activiteit is volgens vier niveaus gestructureerd. - Het hoofd van het verpleegkundig departement (ook wel directeur nursing of directeur zorg genoemd) is verantwoordelijk voor de goede werking en coördinatie van het departement verpleging. Hij wordt aangeduid door de beheerder (na advies van de directeur en de hoofdgeneesheer) en werkt nauw samen met de (algemeen) directeur. Zijn rol bestaat erin – voor wat betreft de uitoefening van de verpleegkundige activiteit – leiding te geven aan de ziekenhuisverpleegkundigen, de zorgkundigen en het verzorgend personeel. erk op dat het hoofd van het verpleegkundig departement M vaak ook de leiding heeft over alle paramedische medewerkers in het ziekenhuis (o.a. kinesitherapeuten, psychologen, logopedisten, ergotherapeuten, logopedisten, diëtisten). - De verpleegkundigen-diensthoofden, die samen het middenkader vormen. Zij zijn verantwoordelijk voor de verpleegkundige activiteiten in hetzij meerdere verpleegeenheden, een of meer medischtechnische diensten of een of meerdere andere domeinen van de verpleegkunde in het ziekenhuis. Zij worden aangeduid door de beheerder (na advies van de directeur, het hoofd van het verpleegkundig departement en de hoofdgeneesheer). - Een verpleegkundig kader bestaande uit de hoofdverpleegkundigen. Zij staan in voor de coördinatie van de verpleegkundige activiteit van een verpleegeenheid. Zij worden aangeduid door de beheerder na advies van de directeur, het hoofd van het verpleegkundig departement en de verpleegkundige-diensthoofd. - Een verpleegkundige staf gevormd door alle ziekenhuisverpleegkundigen, zorgkundigen en verzorgenden.

3.2. Andere organen

De Medische Raad De Raad heeft als opdracht voortdurend de kwaliteit van de beoefende geneeskunst te evalueren en te verbeteren, de samenwerking tussen artsen onderling maar ook tussen de geneesheren en de andere personeelsleden in het ziekenhuis (in het bijzonder het verplegend en paramedisch personeel), en met de geneesheren extern aan het ziekenhuis te bevorderen.

De Raad heeft een adviserende rol voor alle materies die hun beroepsgroep rechtstreeks aanbelangt (o.a. statutaire en financiële aangelegenheden) of die betrekking heeft op de medische activiteit in het ziekenhuis (zowel benoeming van geneesheren als de aankoop van medische apparatuur, het kader van het verpleegkundig en paramedisch personeel enz.). Tevens verstrekt de Medische Raad advies bij het bepalen van de grote strategische opties voor het ziekenhuis. Het is het ook nuttig te wijzen op het bestaan van diverse overlegorganen binnen elk ziekenhuis, die al dan niet verplicht te voorzien zijn. Bijvoorbeeld de financiële commissie, het medisch-materiaalcomité, het ethisch comité, het medischfarmaceutisch comité enz. In elk van deze organen ontmoeten de betrokken beroepsgroepen elkaar om een antwoord te bieden op de vraagstukken die tot haar bevoegdheid behoren. We vermelden één overlegorgaan in het bijzonder: het P.O.C. (Permanent Overlegcomité), de ontmoetingsplaats tussen de beheerder en de Medische Raad. In het P.O.C. zetelen: - een afvaardiging van de beheerder De beheerder is juridisch belast met het beheer van de exploitatie van het ziekenhuis en is verantwoordelijk voor de organisatie, de werking en het financieel resultaat. - een afvaardiging van de Medische Raad De Medische Raad is het vertegenwoordigend orgaan waardoor de ziekenhuisgeneesheren betrokken worden bij de besluitvorming in het ziekenhuis. Beide afvaardigingen streven binnen dit overlegorgaan naar het bereiken van een consensus. Elke afvaardiging verbindt zich ertoe om de bereikte consensus te verdedigen bij degenen die hen afvaardigen. Indien er geen overeenstemming is, voorziet de wet in een vrij lang en complex bemiddelingsproces. Elk ziekenhuis is vrij, mits het respecteren van de algemene wettelijke bepalingen, om de organisatiestructuur op te zetten die haar het meest geschikt lijkt. Bepalende factoren zijn hierbij in ieder geval de schaalgrootte en de nieuwe zorgtrends (daghospitalisatie, korte opnames, zorgprogramma’s met trajecten doorheen het ziekenhuis en transmurale aanpak). Daarom variëren de concrete organisatie, de machtsverhoudingen, de verdeling van de bevoegdheden en de vergoedingsmodaliteiten van de artsen sterk van ziekenhuis tot ziekenhuis. Nodeloos om te stellen dat dit ook nauw samenhangt met de voorgeschiedenis van de instelling (b.v. aard van de oprichter van het ziekenhuis of afspraken n.a.v. een fusie).

27

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 4. Activiteiten van het ziekenhuis 4.1. Ziekenhuisdiensten Men onderscheidt volgende ziekenhuisdiensten. Ze worden aangeduid door een kenletter (ook wel index genoemd) of een kencijfer. A (37) dienst neuropsychiatrie voor observatie en behandeling (dag en nacht) A1 (38) dagverpleging in een A-dienst A2 (39) nachtverpleging in een A-dienst B (20) dienst voor tuberculosebehandeling C (21) dienst voor diagnose en heelkundige behandeling D (22) dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling E (23) dienst voor kindergeneeskunde G (30) dienst voor geriatrie H (24) dienst voor gewone hospitalisatie (gemengd C + D) K (34) dienst neuropsychiatrie voor observatie en behandeling van kinderen K1 (35) dagverpleging in een K-dienst K2 (36) nachtverpleging in een K-dienst L (25) dienst voor besmettelijke ziekten M (26) Kraamdienst (MIC voor intensieve observatie van hoogrisicozwangerschappen) NIC (27) dienst voor intensieve neonatale verzorging (vroeggeborenen en zwakke pasgeborenen, voorheen kenletter N) S gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie (ook wel Sp-diensten genoemd): S1 (61) voor cardio-pulmonaire aandoeningen S2 (62) voor locomotorische aandoeningen S3 (63) voor neurologische aandoeningen S4 (64) voor palliatieve verzorging S5 (65) voor chronische polypathologieën S6 (66) voor psychogeriatrische aandoeningen T (41) psychiatrische dienst T1 (42) dagverpleging in een T-dienst T2 (43) nachtverpleging in een T-dienst 28

4.2. De zorgprogramma’s in ziekenhuizen Aanvullend bij deze structurering van het ziekenhuis in diensten bleek het in het midden van de jaren 90 nodig ‘het ziekenhuis’ te herzien en te herdefiniëren om de zorgverlening te organiseren rond de patiënten en hun specifieke zorgtraject. Deze reflectie zal leiden tot de ontwikkeling van het ‘nieuwe ziekenhuisconcept’, dat de kwalitatieve kenmerken inzake dienstverlening wil beklemtonen, veeleer dan de traditionele kwantitatieve kenmerken zoals het aantal bedden, de bezettingsgraad en de verblijfsduur. 4.2.1. De zorgprogramma’s in ziekenhuizen Een zorgprogramma bestaat uit een samenhangend zorgaanbod dat gericht is op een multidisciplinaire en coherente verzorging van specifieke patiëntengroepen, die gedefinieerd worden volgens een gemeenschappelijke pathologie of een bepaalde leeftijdscategorie. Hieraan zijn erkenningsnormen verbonden die voornamelijk verband houden met de infrastructuur, de expertise en het personeelsbestand, het minimale activiteitsniveau, de kwaliteit en de opvolging van de kwaliteit. De basiszorgprogramma’s zijn gericht op de behandeling of diagnose van frequente pathologieën die alle ziekenhuizen moeten kunnen behandelen (b.v.: basisprogramma oncologie) of alle ziekenhuizen die over bepaalde diensten beschikken (zorgprogramma voor de geriatrische patiënt voor alle ziekenhuizen die G-bedden hebben). De gespecialiseerde zorgprogramma’s vereisen specifieke medische technieken en/of medische comptetenties die men niet in alle ziekenhuizen aantreft ( bv.: gespecialiseerd zorgprogramma voor borstkanker, zorgprogramma voor de reproductieve geneeskunde, …). Aan de hand van het voorbeeld van het ‘zorgprogramma voor de geriatrische patiënt’ kan de centrale plaats van de patiënt in een volledig en gecoördineerd zorgsysteem geïllustreerd worden. De opname van een geriatrische patiënt kan via een ziekenhuisdienst, het dagziekenhuis, de spoeddienst of de polikliniek gebeuren. Dankzij de interne liaison-functie kan elke geriatrische patiënt rekenen op de ervaring van het geriatrisch multidisciplinair team, en dit ongeacht de ziekenhuiseenheid waarin hij is opgenomen. De externe liaison waarborgt de coördinatie met, en de continuïteit van de zorg in de omgeving buiten het ziekenhuis.

4.2.2. De ziekenhuisfuncties De term functie heeft betrekking op een geheel van aanvullende diensten die het ziekenhuis aanbiedt en die aan een of meerdere van de volgende criteria beantwoorden: - in tegenstelling tot de zorgprogramma’s richten ze zich niet op een specifiek patiëntenbestand in termen van pathologie of van leeftijd;

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 - maar ze kunnen gebruikt worden door alle programma’s en diensten van het ziekenhuis; - ze maken niet het voorwerp uit van een programmatie; - ze worden niet aangeboden in het kader van een architecturaal gedefinieerde eenheid, ze zijn met andere woorden niet rechtstreeks verbonden aan ziekenhuisbedden of aan diensten.

Men maakt een onderscheid tussen de chirurgische daghospitalisatie en de niet-chirurgische daghospitalisatie. Het onderscheid heeft te maken met een verschillend gebruik van ziekenhuisinfrastructuur (operatiekwartier enz.). Dit vertaalt zich in een andere wijze van financiering en normering (op architectonisch, functioneel en organisatorisch vlak).

Voorbeelden: 4.4. Ambulante verzorging in het ziekenhuis - de functie ziekenhuisapotheek; - de functie psychiatrische gezinsverpleging (kenletter Tf of kencijfer 43); - de functie mobiele urgentiegroep (MUG); - de functie N* (19) voor lokale niet-intensieve neonatale zorg (voorheen kenletter N); - de functie P* voor regionale perinatale zorg; - de functie palliatieve verzorging; - de functie chirurgische daghospitalisatie; - de functie niet-chirurgische daghospitalisatie; - de functie eerste opvang van spoedgevallen; - de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg; - de functie intensieve zorg; - de functie ziekenhuisbloedbank.

4.3. Daghospitalisatie Als daghospitalisatie worden beschouwd de geplande diagnostische of therapeutische behandeling van een vooraf geselecteerde patiënt, uitgevoerd in een erkend ziekenhuis, die de daadwerkelijke inzet van medisch, verpleegkundig en/of paramedisch personeel vereist omwille van de medische toestand van de patiënt met nood aan verlengd medisch/verpleegkundig toezicht en/of omwille van de medisch-technische complexiteit van de procedure en de veiligheid van de patiënt, maar waarbij het verblijf geen nacht behelst.

Het betreft verzorging en technische handelingen in het ziekenhuis voor niet-gehospitaliseerde patiënten (uitgevoerd in de spreekkamers van de ziekenhuisgeneesheren, onderzoekslokalen of behandelkamers).

5. De organisatie van de relaties tussen de ziekenhuizen Door de ontwikkeling van steeds duurdere medische technologieën, de herstructurering van het ziekenhuislandschap en bepaalde budgettaire beperkingen, is het wenselijk gebleken de samenwerking tussen de ziekenhuizen aan te moedigen. De eerste samenwerkingsvormen (groepering of fusie) stelden ziekenhuizen die bepaalde criteria van omvang of activiteit niet haalden, in staat te blijven bestaan. De meer recentere samenwerkingsvormen (associaties en associaties “zorggebied”) willen meer gerichte en flexibele samenwerkingsverbanden mogelijk maken, die geen betrekking hebben op het volledige ziekenhuis. De ziekenhuiswetgeving voorziet vier vormen van samenwerking tussen ziekenhuizen.

Tabel 11: Evolutie van het aantal opnames in het niet-chirurgisch en chirurgisch dagziekenhuis en van het aantal klassieke ziekenhuisverblijven

Niet-chirurgisch ziekenhuis Chirurgisch ziekenhuis

2002

2003

2004

2005

2006

1.531.962

1.283.446

1.436.398

1.450.586

1.571.218

384.420

106.390

499.186

486.326

-

Totaal dagziekenhuis

1.531.962

1.667.866

1.842.788

1.949.772

2.039.544

Klassiek ziekenhuis

1.697.610

1.696.551

1.742.181

1.724.604

1.707.476

Bron: RIZIV.

29

30

DEFINITIES

VOORWAARDEN

Het gaat in de eerste plaats om een associatie. Aanvullend bij de doelstelling van een klassieke associatie heeft de associatie zorggebied:

- tot doel het ziekenhuisaanbod aan te passen aan de verantwoorde noden van de bevolking; - binnen een vastgelegd geografisch gebied, - door de ziekenhuisdiensten, ziekenhuisfuncties, medische diensten, medisch-technische diensten of zorgprogramma’s op een minimum aantal vestigingsplaatsen te concentreren; - binnen een termijn van 10 jaar vanaf de ondertekening van de associatieovereenkomst.

Het gaat dus om een vorm van associatie die een rationalisatie en reorganisatie beoogt van het ziekenhuisaanbod in functie van de specifieke en algemene noden van de bevolking in een bepaald gebied. Naast de normen die van toepassing zijn op elke associatie moet de associatie “zorggebied” aan specifieke normen voldoen: • Betrekking hebben op een grondgebied met een bevolking van minstens 150.000 inwoners; het grondgebied wordt bepaald per administratief arrondissement of samengevoegde aangrenzende arrondissementen; • Een overeenkomst goedkeuren die, naast de zaken die geregeld worden in een klassieke associatieovereenkomst, nog een aantal aspecten regelt: het grondgebied van de associatie, het medisch en organisatorisch project, het financieel plan, de fasen en het tijdschema voor het specialiseren / het samenbrengen van de activiteiten, … ; • Wanneer een van de betrokken ziekenhuizen van de associatie zorggebied over verschillende vestigingsplaatsen beschikt, kunnen alleen de activiteiten die zich op de vestigingsplaatsen in het vastgelegde zorggebied bevinden in de associatie opgenomen worden.

Het gaat om een samenwerking tussen twee of meer ziekenhuizen:

- duurzaam, juridisch geformaliseerd, erkend; - met het oog op de gemeenschappelijke exploitatie van een of meer zorgprogramma’s, diensten, functies, afdelingen, medische, medisch-technische of technische diensten; - met als doel het garanderen van een optimaal gebruik van de beschikbare middelen, een betere kwaliteit van de verzorging en een optimalisering van de werking en de infrastructuur van de deelnemende ziekenhuizen.

Het gaat dus om beperkte en gedifferentieerde samenwerkingsverbanden “op maat” die betrekking hebben op bepaalde ziekenhuisactiviteiten.

• Het bestaan van een behoefte binnen de attractiezone en /of een voldoende groot activiteitsniveau van de associatie bewijzen; • Een associatiecomité aanstellen; • Een gemeenschappelijk medisch comité aanstellen, samengesteld uit geneesheren van de verschillende medische raden; • Een algemeen coördinator, een medisch coördinator en een verpleegkundig coördinator aanstellen; • Een overeenkomst goedkeuren die een aantal zaken regelt: het voorwerp van de overeenkomst, de algemene doelstellingen van de associatie, de integratie van de activiteit in de deelnemende ziekenhuizen, de vestigingsplaats, de juridische vorm, het associatiecomité, …; • Exploitatie mogelijk op verschillende vestigingsplaatsen op voorwaarde dat elke component individueel voldoet aan de erkennings- en programmatienormen (er bestaan afwijkingen op dit principe).

Associatie “Zorggebied”

Associatie *

“Klassieke” associatie

• Ziekenhuizen die minder dan 25 km van elkaar liggen; • Elk ziekenhuis moet individueel beantwoorden aan de erkenningsvoorwaarden van de ziekenhuizen; • Een gemeenschappelijke coördinatiestructuur organiseren (op medisch, verpleeg-kundig en administratief niveau), die onder meer een Coördinatiecomité omvat, dat elke beslissing in verband met investeringen of de oprichting van nieuwe medische of medisch-technische diensten moet goedkeuren; • Een overeenkomst goedkeuren die een reeks administratieve, financiële en organisatorische zaken regelt; • Als een dienst van een groepering van ziekenhuizen verspreid is over verschillende vestigingsplaatsen, en indien de beddencapaciteit op een van deze vestigingsplaatsen lager ligt dan 2/3 van de vastgelegde minimum capaciteit, moeten de bedden van deze dienst binnen 2 jaar na de ondertekening van de groeperingsovereenkomst op dezelfde vestigingsplaats gegroepeerd worden.

Men beoogt een globale complementariteit van de ziekenhuizen, er worden geen specifieke diensten vermeld.

- duurzaam, juridisch geformaliseerd, erkend; - met het oog op taakverdeling en complementariteit op het vlak van aanbod van diensten, disciplines of uitrusting - met als doel beter te beantwoorden aan de noden van de bevolking en de kwaliteit van de verzorging te verbeteren.

Het gaat om een samenwerking tussen twee of meer ziekenhuizen:

Groepering **

Fusie ***

• Ziekenhuizen die minder dan 35 km van elkaar liggen (behoudens uitzonderingen); • Wanneer een fusieziekenhuis over verschillende vestigingsplaatsen beschikt, moet elke vestigingsplaats afzonderlijk aan de erkenningsnormen voldoen. • Als een dienst verspreid is over verschillende vestigingsplaatsen, en indien de beddencapaciteit op een van deze vestigingsplaatsen lager ligt dan 2/3 van de vastgelegde minimum capaciteit, moeten de bedden van deze dienst binnen 2 jaar op dezelfde vestigingsplaats gegroepeerd worden. • Goedkeuring van een overeenkomst die een aantal zaken regelt, voornamelijk de juridische vorm, de financiële problemen die verband houden met de fusie, de tussentijdse fasen op het vlak van organisatie en het personeelsstatuut; • Aanstelling van een gemeenschappelijke directeur, hoofdgeneesheer, hoofd van het verplegend personeel en een gemeenschappelijke medische raad;

Meerdere structuren worden samengebracht en vormen samen één enkele structuur met één erkenningsnummer.

- die afzonderlijk erkend zijn, zich op verschillende vestigingsplaatsen bevinden en die al of niet van een verschillende inrichtende macht afhangen; - die zich onder één enkele beheerder samenbrengen en over één enkel erkenningsnummer beschikken; - soms op één enkele vestigingsplaats (wanneer een ziekenhuis het andere volledig opslorpt en het opneemt in zijn eigen structuur), vaak op verschillende vestigingsplaatsen.

Het gaat om het samenbrengen van twee of meer ziekenhuizen:

Tabel 12: Types samenwerking tussen ziekenhuizen


Er wordt een algemeen kader vastgelegd waarin de ziekenhuizen die bepaalde van hun ziekenhuisactiviteiten per “zorggebied” willen organiseren, moeten passen. In dit verband is het begrip ziekenhuissite en de werkelijke locatie van de activiteit van de ziekenhuizen erg belangrijk (opnames per vestiging, woonplaats van de patiënten, aantrekkelijkheid van de ziekenhuizen, …).

Deze bijzondere associatievorm werd onlangs in de ziekenhuiswetgeving opgenomen om een reorganisatiebeweging van het ziekenhuisaanbod mogelijk te maken, zodat dit aanbod aangepast kan worden aan de noden van de bevolking, ongeacht filosofische overwegingen of het feit dat men deel uitmaakt van een netwerk (openbaar/privaat).

Associatie “Zorggebied”

Associatie *

Deze samenwerkingsvorm is de voorbije 10 jaar sterk ontwikkeld omdat ziekenhuizen de mogelijkheid krijgen zich te groeperen: • om aan bepaalde erkenningsnormen te voldoen (minimaal activiteitsniveau); • of om samen een dure technologie te exploiteren, waartoe de toegang beperkt is door programmatienormen; • of om relaties te leggen tussen basisprogramma’s en gespecialiseerde programma’s.

“Klassieke” associatie

* KB van 25 april 1997 ** KB van 30 januari 1989 *** KB van 31 mei 1989

OPMERKINGEN

Het geheel van deze vereisten (vooral degene die betrekking hebben op de coördinatiestructuur) maakt de groepering minder aantrekkelijk voor de ziekenhuizen, omdat deze samenwerkingsvorm meer op een overgangsperiode lijkt op weg naar de fusie van instellingen.

In een eerste fase ging het om overeenkomsten op papier, die alleen tot doel hadden samen de normen te bereiken die de instellingen individueel niet haalden. Mettertijd heeft de wet de erkenningsvoorwaarden strenger gemaakt om het begrip groepering inhoud te geven en om de concrete impact van deze overeenkomsten te verhogen.

Groepering **

Fusie ***

De groepering van de activiteiten verloopt niet altijd zonder moeilijkheden. Naast de moeilijkheden met betrekking tot de keuze van de juridische vorm van de uiteindelijke structuur (vooral bij een fusie tussen een privaat en een openbaar ziekenhuis) zijn er de verschillen in cultuur, organisatie of statuut die voor problemen kunnen zorgen. Hoewel de afstand tussen de vestigingen niet te groot mag zijn, stelt een exploitatie op verschillende vestigingsplaatsen enorme organisatorische problemen.

In de jaren 90 doen de ziekenhuisinstellingen in heel ruime mate een beroep op dit model.

Het begrip fusie van ziekenhuizen werd al heel snel opgenomen in de ziekenhuiswetgeving. Er werden precieze normen uitgevaardigd om te waarborgen dat de fusies en groeperingen wel degelijk beantwoordden aan bepaalde vereisten inzake omvang,, coördinatie en afstand.

Tabel 12: Types samenwerking tussen ziekenhuizen (vervolg)


31

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Woordenlijst Accreditering: extern evaluatiesysteem van de kwaliteit van de verzorging toegespitst op de procedures en resultaten van de zorgverlening en met het oog op een voortdurende kwaliteitsverbetering Afleveringsmarge: financiële marge die geïnd wordt door de ziekenhuisapotheker en voor rekening is van de patiënt, en die bestemd is om de kosten te dekken voor het verstrekken en het beheren van het implanteerbaar materiaal. APR-DRG: internationale classificatie van de pathologieën met definitie van 4 niveaus van ernst. Attractiviteitspremie: premie die de verpleeginrichtingen krijgen om hen te helpen (verpleegkundig) personeel aan te trekken. Betalende derde: systeem waarbij de verzekeringsinstelling de tegemoetkoming van de ziekteverzekering rechtstreeks aan de zorgverleners (ziekenhuizen, geneesheren, tandartsen, enz.) betaalt. Als gevolg daarvan moet de patiënt dit bedrag niet meer prefinancieren. Hij hoeft in dat geval enkel het remgeld en eventuele supplementen betalen. Bouwkalender: budget voor de financiering van de investeringsprojecten inzake ziekenhuisinfrastructuur dat verdeeld wordt onder de ziekenhuizen wier projecten door de gewesten en de gemeenschappen geselecteerd worden, per periode van 10 jaar. Bouwplafond: een globaal kader voor subsidieerbare investeringen voor elke instelling, dat het resultaat is van berekeningen op basis van een maximumbedrag per m² en een maximumaantal m² per bed. Budget van Financiële Middelen: het gaat om de vroegere ‘verpleegdagprijs’ van het ziekenhuis, de voornaamste financieringsbron van de sector, naast de honoraria en de farmaceutische specialiteiten. Het BFM is onderverdeeld in 3 hoofdbudgetten (A, B en C) en 16 deelbudgetten. Case-mix van het ziekenhuis: de ‘korf’ van pathologieën - de APR-DRG - waarmee het ziekenhuis tijdens een dienstjaar te maken krijgt. Erkende bedden: aantal bedden waarvoor de instelling een erkenning en toelating tot exploitatie krijgt van de bevoegde overheid. Iedere wijziging of verschuiving inzake het aantal erkende bedden is aan goedkeuring door deze overheid onderworpen. Erkenning – erkenningsnormen: wettelijk vastgelegde normen waaraan een ziekenhuis (of een dienst, een functie, een afdeling, een zorgprogramma) moet voldoen om geopend en geëxploiteerd te worden.

32

Erkenningsnummer: identificatienummer van de verpleeginrichting, bestaande uit 8 posities. Dat van de algemene ziekenhuizen begint met 710, dat van de psychiatrische ziekenhuizen begint met 720. Farmaceutische specialiteit: officiële benaming van het geneesmiddel, het gaat om elk industrieel bereid geneesmiddel dat geregistreerd wordt bij de FOD Volksgezondheid, waaraan een naam, een verpakking en een wettelijk bepaalde prijs verbonden zijn. Andere producten worden evenwel gelijkgesteld met farmaceutische specialiteiten: onder meer vaccins en infusieproducten. Forfait geneesmiddelen: forfait per dag van 0,62 euro dat gefactureerd wordt aan de gehospitaliseerde patiënt tijdens een klassiek opname, bedoeld om de kosten te dekken van de al dan niet verbruikte terugbetaalbare geneesmiddelen. Forfaitarisering van de ZIV-terugbetaling van de terugbetaalbare geneesmiddelen: forfait per klassieke opname eigen aan elk ziekenhuis, dat berekend wordt op basis van de case-mix van het ziekenhuis en dat bedoeld is om het RIZIV-deel te dekken van de kosten van een bepaald aantal farmaceutische specialiteiten afgeleverd in het ziekenhuis. Dit forfait dekt slechts 75 % van de ZIV-kosten, de andere 25 % worden nog gefactureerd per eenheid die voorgeschreven wordt Geconventioneerde / niet-geconventioneerde geneesheer: de geconventioneerde geneesheer aanvaardt de naleving van de tarieven van het akkoord (beperking van de honoraria) tussen de verzekeringsinstellingen en de geneesheren. Als tegenprestatie ontvangt hij sociaal-economische voordelen. De niet-geconventioneerde geneesheer bepaalt vrij zijn honoraria, maar krijgt geen enkel sociaal-economisch voordeel. Sommige artsen zijn gedeeltelijk geconventioneerd, wat betekent dat ze zich ertoe verbinden de tarieven van de overeenkomst slechts tijdens bepaalde uren van de week (en eventueel op bepaalde plaatsen) na te leven. Geneesmiddelen A, B, C, D: classificatie van de geneesmiddelen volgens het terugbetalingsniveau dat het RIZIV toepast. Voor de geneesmiddelen van categorie D is geen terugbetaling vanuit de ziekteverzekering voorzien. Deze zijn volledig ten laste van de patiënt. Honorarium per prestatie / forfaitair honorarium: de 2 financieringswijzen van de medische verstrekkingen, ofwel volgens de werkelijk verrichte verstrekkingen (honorarium per prestatie), ofwel volgens een forfait dat bepaald wordt los van het aantal of de aard van de verstrekkingen (forfaitair honorarium). Honorariumsupplement: supplement dat aangerekend kan worden door niet-geconventioneerde geneesheren in alle kamertypes (mits uitzonderingen) en door geconventioneerde geneesheren in eenpersoonskamers. De honorariumsupplementen worden doorgaans uitgedrukt als een percentage t.o.v. de wettelijke tarieven die bepaald worden door het RIZIV.

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Implantaat: implanteerbaar materiaal dat langdurig in het lichaam moet blijven, en dat terugbetaald kan worden door de ZIV. De terugbetaalbare materialen zijn opgenomen in de nomenclatuur, voornamelijk onder de artikelen 28, 35 en 35 bis. Interne liaison / externe liaison: ziekenhuisfunctie die door de samenwerking van een team van multidisciplinaire specialisten een doelpopulatie volgt doorheen haar traject in het ziekenhuis (interne liaison) alsook voor en na de opname in het ziekenhuis (externe liaison). Het doel van deze functie is de transversale en voortdurende opvolging van de patiënt in het ziekenhuis en daarbuiten. Kamersupplement: supplement dat aangerekend wordt volgens het kamertype waarin de patiënt verblijft. Er is geen kamersupplement voor een gemeenschappelijke kamer. Voor een tweepersoonskamer mag het supplement maximum 20,92 euro bedragen. Voor het kamersupplement in een eenpersoonskamer is geen bovengrens vastgelegd. Kamertype: in België onderscheiden we hoofdzakelijk 3 kamertypes: gemeenschappelijke kamer (minstens 3 bedden), tweepersoonskamer en eenpersoonskamer, waarbij onderverdelingen mogelijk zijn (bv.: luxe-eenpersoonskamer). Materiaalsupplement: supplement dat aangerekend kan worden wordt op medisch materiaal Medische activiteit: geheel van de verstrekkingen die door de geneesheren verricht worden. MFG (Minimaal Financiële Gegevens): rapport met alle gefactureerde verstrekkingen van de nomenclatuur en het deel van deze verstrekkingen dat voor rekening van de ZIV is. MKG (Minimaal Klinische Gegevens): rapport van de in het ziekenhuis geregistreerde pathologieën, die voor elke patiënt de volgende gegevens omvatten: de hoofddiagnose, de nevendiagnoses en de uitgevoerde chirurgische ingrepen, aangevuld met beschrijvende informatie over de patiënt. MPG (Minimaal Psychiatrische Gegevens): MKG voor de psychiatrische patiënten. MSG (Minimaal Sociale Gegevens): rapport van de sociaaleconomische gegevens van de patiënten. Deze registratie is nog niet van toepassing. MVG (Minimaal Verpleegkundige Gegevens): rapport van de verpleegkundige verzorging die elke patiënt gekregen heeft, om de zwaarte van de verpleging te bepalen. Niet-medische activiteit: andere activiteiten dan degene die door de geneesheren verricht worden, bijvoorbeeld door het verzorgend en verplegend personeel, maar ook ‘de hotelactiviteit’, de wasserij, de administratie, enz.

Normatieve bezettingsgraad van de bedden: de wettelijk voorgeschreven bezettingsgraad per type dienst. Doorgaans bedraagt de normatieve bezettingsgraad 80 %. Dit betekent dat voor 100 bedden een bezettingsgraad van 80 werkelijk ingenomen bedden normaal is, rekening houdend met de roulatie van patiënten en de momenten van niet-bezetting tussen twee patiënten in bijvoorbeeld. Opname: inschrijving van een patiënt in het ziekenhuis met het oog op het stellen van een diagnose of een behandeling. Een opname kan gebeuren in het kader van een klassiek ziekenhuisverblijf (met overnachting) of in het kader van een verblijf in het dagziekenhuis (zonder overnachting). PAL/NAL: totaal aantal dagen dat teveel of te weinig gepresteerd werd in vergelijking met de theoretische quota aan ligdagen per ziekenhuis. Deze techniek werd voorheen gebruikt in de berekening van de financiering van de ziekenhuizen en is sinds 2002 vervangen door de berekening van de verantwoorde of reële activiteit van het ziekenhuis. De PAL/NAL werden geboekt op basis van het totaal aantal dagen die door het ziekenhuis gepresteerd werden in vergelijking met het nationale gemiddelde, per pathologie of per ingreep, alsook op het aantal dagen via substitutie in het dagziekenhuis in vergelijking met wat deze substitutiegraad had moeten zijn voor het betrokken ziekenhuis. Programmatie: planningsinstrument dat vooral een beperking en een optimale en gecontroleerde geografische spreiding van het zorgaanbod beoogt. De programmatie wil een antwoord bieden op de problemen inzake toegang tot de gezondheidszorg, kwaliteit van de verzorging en uitgavenbeheersing. Remgeld: deel van de ziekenhuisfactuur dat voor rekening is van de patiënt, aandeel van de patiënt in de geneeskundige verstrekkingen of de vergoedbare farmaceutische specialiteiten. Veiligheidsgrens: marge bovenop de verkoopprijs van het product, die vastgelegd is in het kader van artikel 35 van de nomenclatuur van de implantaten; het doel bestaat erin de maximale toegestane kostprijs van een implantaat te bepalen om recht te hebben op terugbetaling Als de totale prijs die gefactureerd wordt door de leverancier groter is dan de waarde van het implantaat plus de veiligheidsgrens, is het implantaat niet vergoedbaar. Verantwoorde activiteit (verantwoord bed, verantwoorde ligdag en verantwoorde ligduur): berekening van de te financieren activiteit van het ziekenhuis in vergelijking met zijn reële activiteit, d.w.z. volgens het aantal en de aard van de pathologieën die in de loop van een referentiejaar door het ziekenhuis behandeld worden (de case-mix). Om deze verantwoorde activiteit te bepalen wordt een verantwoorde ligduur bepaald per pathologie (per APR-DRG en per graad van ernst) en een aantal verantwoorde ligdagen. Tot slot worden er verantwoorde bedden bepaald op basis van de verantwoorde ligdagen en de normatieve bezettingsgraad van de bedden. 33

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Verantwoorde bedden: het aantal bedden dat voortvloeit uit de verhouding tussen het aantal verantwoorde ligdagen en de normatieve bezettingsgraad van de ziekenhuisbedden vermenigvuldigd met 365 dagen. Verantwoorde ligdag: door de ziekenhuisverblijven te koppelen aan hun verantwoorde ligduur, krijgt men een aantal verantwoorde ligdagen, per dienst, per ziekenhuis en dit voor een bepaald referentiejaar. Verantwoorde ligduur: de verantwoorde ligduur met betrekking tot een bepaalde APR-DRG en graad van ernst stemt overeen met de gemiddelde nationale ligduur van de verblijven voor deze APRDRG en graad van ernst. Bepaalde atypische verblijven worden hierbij buiten beschouwing gelaten (de zogenaamde outliers) Verpleegdagprijs: vroegere benaming van het Budget van Financiële Middelen van de ziekenhuizen. De uitdrukking ‘verpleegdagprijs’ wordt momenteel nog gebruikt m.b.t. het aandeel dat de patiënt betaalt per ligdag (cf. variabel deel van de vereffening van het BFM). Werkeenheid: eenheid die aan de basis ligt van de berekening van onderdeel B1 van het BFM. De waarde van de werkeenheid wordt voor elke instelling berekend op basis van de fysieke en activiteitskenmerken van een ziekenhuis, zoals de oppervlakte, het tewerkgestelde personeel en de gerealiseerde verpleegdagen. Ziekenhuisapotheek – openbare apotheek: de ziekenhuisapotheek bevindt zich in het ziekenhuis en wordt beheerd door een ziekenhuisapotheker. De openbare apotheek daarentegen bevindt zich buiten het ziekenhuis en is toegankelijk voor het ruime publiek. Ziekenhuisfunctie: aanvullende dienst die aangeboden wordt door het ziekenhuis maar geen betrekking heeft op een bepaalde populatie op basis van pathologie of leeftijdscategorie (in tegenstelling tot het zorgprogramma), en geen betrekking heeft op een bepaalde architecturale eenheid. De ziekenhuisfunctie is niet opgenomen in een programmatie. Zorgprogramma (basisprogramma, gespecialiseerd programma): samenhangend zorgaanbod om een patiëntenpopulatie op multidisciplinaire wijze te begeleiden. Deze populatie wordt bepaald op basis van een gemeenschappelijke pathologie of van een specifieke leeftijdscategorie. Het zorgprogramma wordt bepaald volgens verschillende niveaus van specialisatie. Zuiver honorarium / brutohonorarium: de zuivere honoraria dekken de medische prestatie zelf (de intellectuele ‘akte’ van de arts). Het brutohonorarium dekt de medische prestatie en de infrastructuur die nodig is voor de verrichting van de medische prestatie, het personeel, het materiaal en de diverse verbruiksgoederen die nodig zijn voor de uitvoering van deze handelingen.

34

Info-fiche • CM-Informatie 232 • juni 2008 Afkortingen APR-DRG ATC classificatie AZ AZV BFM CM CMI ICD-9-CM IZ KSZ LCM MAF MFG MID MKG MPG MSG MUG MVG MZG NMR NVMSV OCMW OK PA PAL / NAL PET-scanner RIZIV ROB RVT RVV SOI UZ VI ZIV

All Patient Refined - Diagnosis Related Groups Anatomisch Therapeutisch Chemische classificatie Algemeen Ziekenhuis Anonieme Ziekenhuisverblijven Budget van Financiële Middelen Christelijke Mutualiteit Case Mix Index Internationaal Classification of Diseases (versie 9) - Clinical Modification Intensieve Zorgen Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid Landsbond der Christelijke Mutualiteiten Maximum Factuur Minimale Financiële Gegevens Medisch-sociale sector in dialoog (niewe naam voor het NVMSV vanaf 25-01-2008) Minimale Klinische Gegevens Minimale Psychiatrische Gegevens Minimale Sociale Gegevens Mobiele Urgentie Groep Minimale Verpleegkundige Gegevens Minimale Ziekenhuisgegevens Nucleaire Magnetische Resonantie (Tomograaf) Nationaal Verbond van Medico-sociale Verenigingen (in Wallonië FNAMS) sinds 25-01-2008 van naam veranderd: MID Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn Operatiekwartier Persoonlijk Aandeel (= remgeld) Positief Aantal Ligdagen / Negatief Aantal Ligdagen Positron Emissie tomograaf Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Rustoorden voor Bejaarden Rust- en Verzorgingstehuizen Rechthebbenden Verhoogde Verzekeringstegemoetkoming Severity Of Illness Universitair Ziekenhuis Verzekeringsinstelling Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

35


36

Ziekenhuizen. De financiering en organisatie van de ziekenhuizen. Info-fiche juni 2008 Bijvoegsel bij CM-Informatie nr 232

Recommend Documents