Zelfstudieopdracht 1. - Nissentechniek; totale fundoplicatie - Collis-Nissentechniek; gastroplastiek

Zelfstudieopdracht 1 1. Enkele oorzaken van gastro-oesofageale reflux: - Verhoogde zuurproductie in de maag - Hypotonie van de onderste oesofageale sfincter (al dan niet geïnduceerd door bepaalde stoffen zoals alcohol en roken) - Spontane relaxatie van de onderste oesofageale sfincter - Onvoldoende klaring van het maagzuur door de oesofagus ten gevolge van stoornissen in de peristaltiek - Hiatus hernia 2. Vijf symptomen, in volgorde van belangrijkheid, bij gastro-oesofageale reflux: - (Houdingsafhankelijke) pijn achter het borstbeen, vooral een brandend gevoel (pyrosis) - Zure regurgitatie - Dysfagie  liever gezegd passageklachten  het blijven hangen van voedsel in de oesofagus - Odinofagie (pijn bij het slikken c.q. passeren van voedsel door de slokdarm) - Aspecifieke symptomen zoals misselijkheid, braken en een vol gevoel 3. Voor de behandeling van deze symptomen zijn een aantal adviezen te geven: - Provocerende factoren (tabak, alcohol, vetrijke maaltijden en chocolade) uitschakelen - Ophoging van het hoofdeinde van het bed om nachtelijke reflux tegen te gaan - Stoppen met medicijnen die reflux kunnen veroorzaken c.q. versterken 4. Complicaties van gastro-oesofageale reflux en het ontstaan ervan: - Oesofagitis; ontstaat door directe prikkeling van het maagzuur en pepsine. - Erosieve oesofagitis; ontstaat door langdurigere inwerking van maagzuur en pepsine. Het wordt meestal (endoscopisch) gekenmerkt door oppervlakkige ulceratie met (lichte) bloedingen. - Peptische stenose; ontstaat door fibrosering van de oesofagus als reactie op oesofagitis. - Ontstaan van Barrett-mucosa; door langdurige inwerking van maagzuur en pepsine ontstaat metaplasie van het distale deel van de slokdarm. Het normale niet verhoornend meerlagig plaveiselcelepitheel wordt vervangen door maagepitheel (o.a. pariëtale cellen, hoofdcellen), dunne darmepitheel (slijmbekercellen) en cardia-epitheel (tussenvorm van de twee vorige). Uiteindelijk is er een verhoogde kans op het ontstaan van een adenocarcinoom. 5. De diagnostiek van gastro-oesofageale reflux wordt (vooral) gedaan met behulp van een röntgenonderzoek (met bariumcontrast). Dit onderzoek kan gecomplementeerd worden een endoscopie waarbij zelfs nog een biopt genomen kan worden. 6. Barrett-slijmvlies is metaplasie van het van het distale deel van de slokdarm. Het normale niet verhoornend meerlagig plaveiselcelepitheel wordt vervangen door maagepitheel (o.a. pariëtale cellen, hoofdcellen), dunne darmepitheel (slijmbekercellen) en cardia-epitheel (tussenvorm van de twee vorige). De belangrijkste complicatie van Barrett-slijmvlies is het ontstaan van een adenocarcinoom. Vooral het intestinale epitheel is hiervan de voorloper. Indien men bij onderzoek van een relux-patiënt (met klachten) Barrett-slijmvlies vindt (en dus niet bij screening) dan is het zinvol om deze patiënt onder controle te houden, juist vanwege de verhoogde kans op adenocarcinoom. 7. Medicamenteuze behandeling van gastro-oesofageale reflux bestaat vooral uit: - Protonpompremmers; zoals omeprazol, lansoprazol en pantoprazol - H2 receptor antagonisten; zoals cimetidine, nizatidine en ranitidine - Antacida; zoals algeldraat/magnesium(hydro)oxide - Mucosaprotectiva; zoals bismutsubcitraat en sucralfaat 8. Ik vind dat er alleen plaats is voor chirurgische behandeling indien er sprake is van het falen van medicamenteuze behandeling of indien er sprake is van complicaties. Dit kan optreden bij hardnekkige reflux of stenose van de oesofagus, of indien er sprake is van Barrett-mucosa. Er zijn verschillende chirurgische behandelingsmethoden: - Nissentechniek; totale fundoplicatie - Collis-Nissentechniek; gastroplastiek - Belseytechniek; partiële fundoplicatie 1 O202-U6

Gemaakt door Martijn van den Hoogen

Pagina 1 van 33

Laatst afgedrukt op 21-6-2014 17:18:00

Het doel van deze operaties is het stoppen van de gastro-oesofageale reflux, maar het behoud van de mogelijkheid tot ructus (boeren) en vomitus (kotsen) 9. Bij kinderen verschilt de symptomatologie, diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale reflux. De symptomatologie is veel moeilijker te achterhalen, omdat kinderen (net als zwakzinnigen) hun klachten slecht uiten. Er moet in deze gevallen gelet worden op het opgeven van voedsel (regurgitatie of braken), huilen en onrustig gedrag (na het eten) Indien er sprake is van bloedverlies dan kan het patiëntje iets bleek zien. Voor de diagnostiek bestaan geen exacte richtlijnen. Meestal gelden voor kinderen de zelfde regels als voor volwassenen. De behandeling bestaat vooral uit het geruststellen van de ouders en het kind, het geven van dieetadviezen en houdingsadviezen. Medicamenteus kan men prokinetica (middelen die de motiliteit van het maag-darmkanaal positief beïnvloeden) gebruiken. Bij volwassenen hebben prokinetica geen enkele zin. Nabespreking: 1. De onderliggende mechanismen van reluxklachten zijn vooral het niet goed sluiten van de onderste oesofageale sfincter en de verhoogde zuurproductie. Door het niet goed sluiten van de onderste oesofageale sfincter stroomt er maagzuur (met pepsine) terug in de oesofagus. Het slijmvlies in de slokdarm is niet bestand tegen de inwerking van maagzuur en pepsine en zal daarom geïrriteerd raken (oesofagitis). Hierdoor ontstaan klachten zoals pyrosis en dysfagie. Als de irritatie verder gaat, kan er ook erosie of ulceratie optreden waardoor bloedverlies ontstaat. 2. Het ideale geneesmiddel voor gastro-oesofageale reflux is een middel dat de hypotoniciteit van de onderste oesofageale sfincter voorkómt. 3. Het geneesmiddel dat in de praktijk het beste werkt bij refluxklachten, een protonpompremmer, grijpt aan op het H+/K+-ATPase van de pariëtale cel. Het middel zorgt er voor dat er minder H+ uitgescheiden wordt. Het middel werkt dus zuursecretie remmend. Doordat er minder zuur is dat inwerkt op de mucosa van maag en slokdarm, treedt minder irritatie op, en nemen de klachten af. 4. Diagnostiek mag niet worden uitgesteld indien er alarmsymptomen zijn. Alarmsymptomen zijn: - Passageklachten - Vermagering - Bloedingen In mindere mate zijn ook de volgende klachten 'alarmsymptomen', dat wil zeggen, er moet niet onnodig gewacht worden met verdere diagnostiek: - Leeftijd (>45 jaar) - Roken - Mannelijk geslacht 5. Bij kinderen met refluxklachten wordt bij voorkeur een prokineticum (bijv. cisapride; beïnvloedt motiliteit van het maag-darmkanaal positief) gegeven. Bij volwassenen zijn deze middelen niet zinvol.

Zelfstudieopdracht 2 1. Klachten bij een UV (ulcus ventriculi): - Knagende bovenbuikpijn (soms met intermitterend karakter) vooral tijdens of kort na de maaltijd - Braken - Bloedingen 2. Klachten bij een UD (ulcus duodeni): - Knagende bovenbuikpijn (soms met intermitterend karakter) vooral na de maaltijd - Braken - Bloedingen 3. De klachten die gerelateerd zijn aan de maaltijd, zijn het meest specifiek, andere klachten, zoals pyrosis en ructus of een vol gevoel in de bovenbuik komen ook voor, maar zijn veel minder kenmerkend. De specificiteit en sensitiviteit van aan maaltijd gerelateerde klachten laat echter wel nog te wensen over. 4. De complicaties van UD en UV zijn vooral bloedingen, obstructies (door fibrosering) en perforaties. 5. De beste methode om een peptisch ulcuslijden aan te tonen is endoscopisch onderzoek. Oppervlakkige ulceraties die nog niet tot deformatie leiden kunnen namelijk wel met de endoscoop,

2 O202-U6


Pagina 2 van 33


6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

maar nog niet met een röntgenfoto opgespoord worden. Bovendien kunnen met een endoscopisch onderzoek bloedingen ontdekt worden en biopten genomen worden (H.pylori) NSAID’s kunnen op verschillende manieren ulcera veroorzaken: - NSAID’s zijn direct toxisch voor de mucosa - NSAID’s zorgen door prostaglandinesynthetase remming en hierdoor raken de prostaglandines die zorgen voor mucosaprotectie ook op. - NSAID’s verlagen de mucusproductie - NSAID’s verlagen de gastrale en duodenale bicarbonaatproductie - NSAID’s zorgen door depletie van prostaglandines ook voor verminderde vervanging van de epitheelcellen na een trauma. Een ulcus pepticum ontstaat bij een verstoord evenwicht tussen agressief prikkelende factoren en defensief beschermende elementen. Tot de ulcerogene factoren behoren: - Infectie met H.pylori - Zuur; en wel een verhoogde zuurproductie - Het gebruik van NSAID’s - Toegenomen pepsinesecretie Peptische ulcera worden bij voorkeur behandeld met een protonpompremmer (omeprazol). Daarna komen de H2-receptor-antagonisten (ranitidine). Minder effectief zijn de antacida (algeldraat/magnesium(hydro)oxide) en mucosaprotectiva (sucralfaat) omdat deze niet direct de zuurproductie remmen. De behandelingsduur varieert enigszins per gebruik middel (beste hebben kortere behandelingsduur en groter succespercentage), maar schommelt zo rond de 8 weken. In die tijd is ca. 90% van de personen weer klachtenvrij. De controle op de genezing is altijd noodzakelijk, omdat: - De aandoening genezen kan zijn, en dus verder gebruik van de geneesmiddelen niet nodig is - De aandoening niet genezen kan zijn en dan langer behandelt dient te worden c.q. een ander middel gekozen dient te worden (zonder dat er H.pylori verantwoordelijk voor is) - De aandoening niet genezen kan zijn door aanwezigheid van H.pylori. Een C14-ureum ademtest wordt gebruikt om H.pylori aan te tonen. Deze bacterie bezit het enzym urease (dat verder niet in het menselijk lichaam voorkomt). Als C14-ureum door urease omgezet wordt ontstaat C14O2 (radioactief CO2). Als men een test doet om dit radioactief CO2 op te sporen (als men de patiënt C14-ureum laat eten) kan men H.pylori aantonen. Bij een ulcus ventriculi vindt men in de hele maag een gastritis en bij een ulcus duodeni vindt men vaak een gastritis die alleen in het fundus zit. Geneesmiddelen die worden gebruikt bij UV en UD: Doel Zuursecretie verminderen

Groepsnaam Protonpompremmers H2 antagonisten Beschermen maagwand Mucosaprotectiva Zuur neutraliserders Antacida Helicobacter pylori uitroeien Antibiotica (+protonpompremmer)

Voorbeelden Omeprazol, lansoprazol Ranitidine, cimetidine Sucralfaat, bismutsubcitraat Algeldraat Tetracycline, amoxilline

13. De differentiaal diagnose van peptisch ulcuslijden; - Maligniteit - Galweglijden - Slokdarmvarices - Pancreaslijden 14. Een H.pylori negatief peptisch ulcuslijden kan veroorzaakt worden door; - NSAID’s gebruik (verminderde bescherming mucosa) - Zollinger-Ellison Syndroom (verhoogde zuursecretie) - Alle andere manieren die zorgen dat er een onbalans ontstaat tussen agressief prikkelende factoren en defensief beschermende elementen (bijv. te weinig bicarbonaatsecretie). Nabespreking: 1. Redenen waarom H.pylori verantwoordelijk is voor het ontstaan van peptische ulcera: - H.pylori produceert eiwitten die beschadigend werken op de mucosa van de maag.

3 O202-U6


Pagina 3 van 33


H.pylori zorgt voor de omzetting van ureum in ammoniak. CO(NH2)2 + H2O  2 NH3 + CO2. Ammoniak vormt met water een evenwicht waarbij OH- ontstaat. NH3 + H2O  NH4+(aq) + OH(aq) Dit OH is toxisch voor de epitheelcellen van de maag. - De antigenen van H.pylori werken chemotactisch voor neutrofielen en monocyten, waardoor de ontsteking wordt versterkt. - H.pylori produceert proteases en fosfolipases die de mucueuze slijmlaag af kunnen breken, zodat het zuur vrij spel krijgt op het epitheel. - Zo zijn er nog enkele meer op te noemen, maar dit zijn de belangrijkste. Peptische ulcera kunnen alleen recidiveren indien er weer een onbalans ontstaat tussen agressief prikkelende factoren en defensief beschermende elementen. Die balans moet dus in stand gehouden worden om er voor te zorgen dat peptische ulcera niet recidiveren. Zo dient men H.pylori (indien aanwezig) uit te roeien. Ook kan men zuursecretieremmers geven. Andere medicijnen zijn ook toepasbaar, maar zijn minder effectief. Door langdurige behandeling met protonpompremmers kan het serum gastrine stijgen. Gastrine is een hormoon dat de pariëtale cellen van de maag (o.a.) aanzet tot de vorming van maagzuur. Indien er dus te weinig maagzuur gevormd wordt (en in de maag c.q. het duodenum terechtkomt), zal de productie van gastrine stijgen. Protonpompremmers blokkeren de productie van maagzuur volledig, en dus zal de productie van gastrine gestimuleerd worden. Als er niets aan de oorzaak van een UD of UV gedaan wordt (onbalans tussen agressief prikkelende factoren en defensief beschermende elementen) dan zal chirurgische behandeling weinig (genezende) zin hebben. Ook omdat er tegenwoordig goede medicijnen zijn om deze balans te herstellen is chirurgische therapie (bijv. vagotomie) haast niet meer nodig. De chirurg is dus alleen nog bezig met de complicaties van het ulcuslijden, zoals bloedingen, perforaties en fibrosering. Een CLO-test (Campylobacter Life Organism) werkt met behulp van het door de bacterie geproduceerde urease dat in staat is gemerkt ureum af te breken tot ammoniak en met C 14 of C13 gemerkt CO2 dat wordt uitgeademd en gemeten in de uitademingslucht. -

2.

3.

4.

5.

Zelfstudieopdracht 3 1. Gastritis kan op verschillende manieren ingedeeld worden. Zo kennen we chronische en acute gastritis. Maar ook gastritis die zich beperkt tot het antrum en gastritis die over de hele maag zit. Ook kan je gastritis rangschikken op oorzaak, zoals infectieus (H.pylori, of viraal), NSAID’s en etsende stoffen. In deze categorie komt ook het onderscheidt tussen Type A (auto-immuun gastritis, chronisch) en Type B (H.pylori gastritis, acuut) gastritis voor. Tot slot kan ook de morfologie een indelingsklasse zijn. Zo kennen we gastritis met grove plooien (hypertrofische gastritis) en zonder plooien (atrofische gastritis) 2. Enkele vormen van gastritis die klinische relevant zijn: - Type A gastritis; hierbij ontstaan antistoffen tegen parietaal cellen in de maag. Deze cellen maken behalve maagzuur of intrinsieke factor (IF). In een type A gastritis wordt er minder tot geen IF gemaakt, waardoor malabsorptie van vitamine B12 (hydroxocobalamine) optreedt. Hierdoor kan pernicieuze (macrocytaire) anemie ontstaan. - Helicobacter pylori gastritis; de klinische relevantie is vooral dat met aanwezigheid van deze bacterie peptisch ulcuslijden niet geneest. Het is dus van belang om deze bacterie uit te roeien. - Hypertrofische gastritis door het Zollinger-Ellison Syndroom. Dit is een gastrine secrenerende tumor in het pancreas. Hierdoor ontstaat een enorme zuursecretie, met gevolgen zoals peptisch ulcuslijden, diaree (door verlaagde pH worden pancreasenzymen onwerkzaam en ontstaat osmotische diaree) en als gevolg daarvan gewichtsverlies. 3. Een H.pylori gerelateerd gastritis hoeft niet behandeld te worden, indien de patiënt geen enkele klacht heeft van ulcuslijden. 30-40% van de bevolking (waaronder onze blokcoördinator Jansen! heeft een H.pylori gastritis) Ook dient eerst uitgezocht te worden of de klachten wel zuurgerelateerd zijn. Indien de klachten niet zuurgerelateerd zijn, is het ook niet zinvol om H.pylori te eradiceren. H.pylori kan weliswaar kanker veroorzaken, maar de kans is zo klein, dat het uitroeien van de bacterie ter voorkoming van kanker geen langere overlevingsduur oplevert. Dat komt ook vooral 4 O202-U6


Pagina 4 van 33


omdat de kanker zich pas op hogere leeftijd openbaart (zelden op jonge leeftijd). De meeste patiënten zijn dan in een verminderde lichamelijke conditie geraakt, waardoor ze of inoperabel zijn, of dat ze meer kan hebben om de overlijden tijdens de operatie. Het verhoogde overlijden tijdens de operatie is een van de levensduur beperkende factoren. 4. Gastritis bij de ziekte van Ménétrier wordt gekenmerkt door hypertrofie van slijmcellen, terwijl gastritis bij het Zollinger-Ellison Syndroom gekenmerkt wordt door hypertrofie van pariëtale cellen. 5. Wanneer denken we aan een Zollinger-Ellison Syndroom: - Hypersecretie van zuur (5-10x verhoogd) - Geschiedenis en / of familieanamnese met gastrinomen of andere endocriene tumoren. - ‘Kloppend’ klinisch beeld (chronische diaree (steatorrhoea), ulceraties, evt. pernicieuze anemie die niet reageert op suppletie met IF) 6. Aangezien de patiënte geen alarmsymptomen heeft en omdat ze slechts een lichte (superficiële) antrumgastritis heeft, is verdere diagnostiek niet noodzakelijk. Mijn advies aan de patiënte is om NSAID’s zo min mogelijk te mijden en proberen te achterhalen of de klachten erger worden door het eten van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. vlees) Indien voedingskundig verantwoord, zou ze deze middelen zoveel mogelijk moeten mijden. Ik zou de patiënte behandelen voor een paar weken met een protonpompremmer, om het maagslijmvlies weer ‘aan te laten sterken’. Chronische behandeling lijkt mij volstrekt overbodig, gezien de geringe lichamelijke afwijkingen. Als de patiënte toch blijft klagen over buikpijn, terwijl ik geen lichamelijke oorzaak kan vinden, dan zou ik eens een gesprek met haar moeten hebben over de mogelijkheid dat de buikklachten veroorzaakt kunnen worden door psychische of psychologische factoren. Ik zou haar eventueel nog door kunnen sturen naar Bleienberg.

Zelfstudieopdracht 4 1. 2.

3.

4.

De meest logische diagnose bij passageklachten voor vloeibaar voedsel is achalasie (relaxatiestoornis van de onderste oesofageale sfincter) Vast voedsel wordt namelijk wel o.a. door de zwaartekracht door de sfincter geduwd. De meest logische diagnose bij passageklachten voor vast voedsel is een stenose. Die stenose kan veroorzaakt worden door een maligniteit of fibrosering van reflux oesofagitis. Vloeibaar voedsel stroomt er wel doorheen, terwijl vast voedsel (dat over het algemeen wat groter is) blijft hangen of er pas na zeer grote krachtsinspanning uitgeperst wordt. Bij passageklachten voor vast voedsel, wordt endoscopie gebruikt als aanvullend onderzoek. Bij passageklachten voor vloeibaar voedsel, wordt röntgenonderzoek met bariumcontrast als aanvullende onderzoek gebruikt. Bij achalasie (passageklachten voor vloeibaar voedsel) zit de onderste sfincter dus ‘dicht’. Toch kun je er met een endoscoop makkelijk doorheen. Op een röntgenfoto zie je dan na inname van bariumpap (vloeibaar) stasis van de vloeistof boven de onderste oesofageale sfincter. Stenosen zijn met een endoscoop zeer goed te zien (vooral indien het een maligniteit betreft). Endoscopie heeft ook als voordeel dat er direct biopten genomen kunnen worden ter identificatie. Oorzaken voor passageklachten: - Motore stoornissen - Achalasie - Paralyse - Spasmen - Vernauwingen in de slokdarm - Fibrosering - Door reflux oesofagitis - Door peptisch ulcus - Maligniteit

Zelfstudieopdracht 5 1. Slijmvliesdefecten in het bovenste deel van de tr. digestives die gering bloedverlies geven; 5 O202-U6


Pagina 5 van 33


- Reflux oesofagitis - Maligniteit - Vaatanomalieën 2. Slijmvliesdefecten in het bovenste deel van de tr. digestives die heftig bloedverlies geven; - Slokdarmvarices, vooral bij ernstige portale hypertensie - Ulcera - Mallory Weiss scheur 3. Als een bloeding hoog in de tr. digestives plaatsvindt, dan zal de patiënt rood helder bloed braken (haematemesis) of zal het bloed door het maag-darmkanaal gaan. Indien dat gebeurt, zal het bloed (o.a. door de inwerking van maagzuur) de ontlasting een gitzwarte kleur geven. Dit soort ontlasting heet dan melena en ruikt weeïg. Als een bloeding laag in de tr. digestives plaatsvindt, dan zal de patiënt niet meer bloed op kunnen braken. Gezien het feit dat lager in de tr. digestives de inwerking van maagzuur afwezig is, zal het bloed nu niet zorgen voor een zwarte verkleuring van de ontlasting. Bij een bloeding laag in de tr. digestives zal de ontlasting dus helder rood bloed bevatten. Indien het iets hoger zit (hoger dan het colon descendens) dan zal het bloed donker bruin gekleurd zijn, maar zeker niet zwart! 4. Om achter de oorzaak van bloedverlies te komen, wordt in de meeste gevallen gebruik gemaakt van een endoscoop (na electrolyten lavage). Een veel minder gebruikte methode is het maken van een angiografie met contrastvloeistof. 5. Bij een patiënt met melena en bloedbraken moet de oorzaak endoscopisch vastgesteld worden. Deze endoscopie moet verricht worden door de persoon die er het meeste verstand van heeft. Dat is nou de gastro-enteroloog.

Zelfstudieopdracht 6 1. Psychosociale gegevens zijn van belang omdat deze mede de ernst, de beleving en de presentatie van klachten bepalen. Ook is bekend dat bij aanwezigheid van psychosociale problematiek het beloop van de klachten ongunstig beïnvloedt wordt. Een correct inspelen op deze psychosociale achtergronden werkt gunstig op het beloop van de klachten. 2. Het is van belang te weten te komen wat een patiënt zelf denkt over zijn klachten, omdat de attributies van de patiënt mede bepalend zijn voor het beloop van de klachten. Patiënten met functionele buikklachten die hun ziekte toeschrijven aan een ziekte van een orgaan, hebben een slechtere prognose dan patiënten met andere attributies. 3. Bij gastro-enterologische klachten is het van belang om het klachtgerelateerde gedag te inventariseren, omdat deze iets kunnen zeggen over de ernst van de klachten. Indien een patiënt thuisblijft, zullen de klachten ernstiger zijn dan bij een patiënt die gewoon aan het werk gaat. Tevens kan de huisarts door het inventariseren een aanknopingspunt vinden voor de behandeling van de klachten. 4. Het is goed om de patiënt met buikklachten vanaf het begin duidelijk te maken dat niet altijd een bevredigende lichamelijke verklaring gevonden wordt. Hiermee wordt de patiënt (die meestal wel angst heeft voor een ernstige lichamelijke afwijking) gerustgesteld. Tevens wordt hiermee duidelijk gemaakt dat de patiënt zelf ook een grote invloed heeft op de klachten. 5. Een goed informatieproces ter voorbereiding op ingrepen moet aan het volgende voldoen: - De patiënt moet het doel van de ingreep begrijpen. - De patiënt moet iets weten over de technische aspecten van de ingreep. - De patiënt moet iets te weten krijgen over de gewaarwordingen tijdens de ingreep. - De patiënt moet weten wat hij kan doen om pijn en ongemak te voorkómen tijdens de ingreep. - De patiënt moet verder praktische informatie krijgen, zoals het nuchter verschijnen bij de ingreep en of de patiënt na de ingreep wel zelf naar huis kan lopen. 6. Met het begrip self-efficacy wordt bedoeld de mate waarin de patiënt invloed denkt te hebben op het beloop van zijn eigen klachten. Een uitspraak zoals ‘Als u pijn voelt, zegt u het dan. Dan zal ik nog voorzichtiger zijn.’ is bevorderend voor een positieve self-efficacy. De patiënt krijgt dan namelijk het gevoel dat als hij pijn heeft, hij er zelf iets aan kan doen, en wel door te zeggen dat het pijn doet. 7. Als een arts een niet-verklarende afwijking vindt, die wel behandelt moet worden, dan staat de arts voor een moeilijkheid. Door de behandeling zullen de klachten van de patiënt immers niet 6 O202-U6


Pagina 6 van 33


8. 9.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

overgaan. De winst die er toch mee geboekt wordt zal door de patiënt niet opgemerkt worden. Die heeft alleen het gevoel (zeker indien de arts geen goede uitleg geeft) dat hij ‘zinloos’ behandelt is. De enige manier om deze moeilijkheid makkelijker te maken is door goede uitleg te geven. Het is niet goed om patiënten waarbij geen lichamelijke afwijkingen gevonden is terug te laten komen. Dit kan de patiënt namelijk aan het twijfelen brengen. De patiënt zal namelijk denken dat er toch lichamelijk iets niet in orde is, want anders hoefde hij ook niet terug te komen! Er zijn enkele argumenten te bedenken waarom biomedische en psychosociale gegevens het beste gelijktijdig verkregen kunnen worden: - Ze hebben vaak invloed op elkaar, het een leidt vaak tot het andere en dus zijn ze daarom niet los van elkaar te zien. Zo zal iemand met pijn van een ulcus ventriculi minder zin hebben om uit te gaan, of iets anders te doen. Dit op zijn beurt kan weer doorwerken in het gedrag c.q. humeur van de persoon. - Het gesprek verloopt op deze manier natuurlijker en vloeiender (niet steeds onderbroken c.q. later steeds ergens op terugkomen) en hiermee kan de arts de meeste informatie ‘halen’ uit zijn patiënten. De richtlijn zoals genoemd onder 9, is in overeenstemming met datgene wat gezegd onder punt 1. Bij het gelijktijdige uitvragen van biomedische en psychosociale factoren kan een beter inzicht worden verkregen in de ziekte geschiedenis van de patiënt, zowel de oorzaken (psychosociale problemen kunnen de ernst, beleving en presentatie beïnvloeden) als de oplossingen (een correct inspelen op deze psychosociale achtergronden werkt gunstig op het beloop van de klachten). Bij chronische aandoeningen spelen psychosociale processen een belangrijke rol, omdat de prognose van de ziekte niet meer biomedisch te veranderen is. Het enige wat de prognose van de ziekte dan nog beïnvloedt zijn de psychosociale factoren. Als men stilstaat bij de verwachtingen van een patiënt kan de arts de hulpvraag adequater inschatten en dus adequater hulp verlenen. Ook kan de arts eventuele valse verwachtingen (‘De dokter zal nu een diagnose stellen’ of ‘de arts zal me van mijn klachten afhelpen’.) nuanceren om er zo o.a. voor te zorgen dat de patiënt een positieve self-efficacy houdt. Een aantal vragen waarmee de invloed van de klachten op het dagelijks leven in kaart kan worden gebracht: - Werkt u nog sinds de klachten zijn ontstaan? - Heeft u nog zin om uw hobby's uit te oefenen sinds de klachten zijn ontstaan? - Bent u sneller vermoeid sinds de klachten zijn ontstaan? - Heeft u minder zin in seks sinds de klachten zijn ontstaan? - Heeft u minder trek in eten sinds de klachten zijn ontstaan? - Gaat u vaker naar de WC sinds de klachten zijn ontstaan? - Slaapt u slechter sinds de klachten zijn ontstaan? Het gezin kan een grote invloed hebben op het omgaan met de klachten. Zo kan een gezin de uiting ervan beïnvloeden door het ziektegedrag goed, dan wel af te keuren. Als een gezin de klachten afkeurt, dan dat een versterkt gevoel van psychosociaal onbehagen geven, waardoor de klachten weer versterkt kunnen worden. De rol van de partner is vergelijkbaar. Vaak kan ook angst (ongerustheid) van de partner een reden zijn om een arts te bezoeken. De partner kan ook onderkennen in hoeverre klachten reëel zijn. Volgens Drossman is er sprake van een therapeutische arts-patiëntrelatie indien: - De arts de overtuigingen, zorgen en verwachtingen van de patiënt op waarde kan schatten en verlichten. - De arts betrokkenheid toont. - De arts misverstanden aan de kant van de patiënt corrigeert. - De arts de patiënt onderwijst (over de ziekte) - De arts met de patiënt het behandelingsplan overlegt.

7 O202-U6


Pagina 7 van 33


Algemeen schema bij de behandeling van bovenbuikklachten: Alarm symptomen? Nee

Ja Direct verder diagnostiek doen

Klachten dan Nagaan of het zuurgerelateerd is d.m.v. Buttom up / top down

Klachten over

Paar keer stoppen / beginnen dan dan Klachten niet over dan

H.pylori afmaken dan

Wat dan Bert? H.pylori test +

_

Non-ulcus dyspepsie

Vertel, vertel, verteeeeel Klachten niet over

dan

Zelfstudieopdracht 7 1. Om van de diagnose non-ulcus dyspepsie te mogen spreken, moet je tenminste over de volgende gegevens beschikken: - Géén afwijkingen bij lichamelijk onderzoek - Géén afwijkingen bij endoscopisch (met biopt) of röntgenologisch onderzoek - Klachten dienen niet typisch te zijn voor galsteenlijden (bijv. koliekpijn) 2. Bij non-ulcus dyspepsie is er sprake van functionele buikklachten. Voor deze klachten is geen sluitende somatische verklaring te vinden. Aanwezigheid van H.pylori kan dus per definitie niet de oorzaak van de klachten zijn, ook omdat circa 30% van de bevolking deze bacterie heeft, zonder dat er klachten zijn. Door de bacterie weg te halen, zullen de klachten dus niet verdwijnen. Eradicatie van H.pylori is daarom niet zinvol. 3. De diagnose Ziekte van Ménétrier (hypertrofie van gastrale slijmcellen) wordt gesteld door röntgenologisch (m.b.v. barium) aantonen van de aanwezigheid van grove maagplooien. Het röntgenologisch onderzoek kan gecomplementeerd worden m.b.v. een gastroscopie. 4. Afwijkende bloedwaarden die men vindt bij een type A gastritis: - Antilichamen tegen pariëtale cellen - Macrocytaire anemie - Antilichamen tegen IF - Verhoogd gastrinegehalte - Verhoogd leukocyten aantal (leukocytose)

8 O202-U6


Pagina 8 van 33


5. H.pylori wordt een klasse I carcinogeen genoemd, omdat H.pylori een chronische atrofische gastritis kan veroorzaken. Deze chronische atrofische gastritis kan uiteindelijk via neo- en metaplasie, leiden tot een adenocarcinoom. 6. Een aantal symptomen en gegevens waarbij je op je hoede moet zijn bij het stellen van de diagnose non-ulcus dyspepsie: - Bij aanwezigheid van alarmsymptomen (vermagering, passageklachten en bloedingen) - Bij aanwezigheid van koorts - Bij aanwezigheid van (veel) medicijngebruik - Bij aanwezigheid van pijn of diarree die de patiënt ’s nachts wakker maken 7. Bij patiënten met dyspeptische klachten wordt bij 40-85% van de gevallen géén lichamelijke oorzaak gevonden. 8. Dyspeptische klachten komen vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. De verhouding is ongeveer 2:1.

Zelfstudieopdracht 8 Zelfstudieopdracht 9 1. Oorzaken van acute pancreatitis - Galstenen - Complicatie van ERCP - Alcoholmisbruik - Trauma De linker twee zijn in ons land het meest voorkomend. Van het totaal aantal patiënten met acute pancreatitis, is bij 30% alcoholmisbruik de oorzaak, bij 60% zijn galstenen de oorzaak en is bij 20% de oorzaak onbekend. 2. Meest voorkomende en kenmerkende symptomen bij patiënten met pancreatitis: - Plotselinge heftige bovenbuikpijn - Met uitstraling naar de rug, evt. flanken, onderbuik en borst - Misselijkheid en braken 3. De diagnose pancreatitis wordt gesteld door: - Het klinische beeld, zoals vermeld onder 2. - Lichamelijk onderzoek - Opgezette drukpijnlijke buik - Temperatuursverhoging - Icterus - Verdere diagnostiek - CT met i.v. contrastvloeistof - Echografie - Verhoging serum amylase (specificiteit neemt toe indien >3x verhoogd) en verhoogd amylase in de urine - Verhoging serum lipase 4. Er zijn twee vormen van acute pancreatitis; de oedemateuze of interstitiële pancreatitis en de necrotiserende of hemorragische pancreatitis. Het onderscheid tussen deze twee is van belang, omdat een necrotiserende pancreatitis veel meer (ernstigere) klinische consequenties heeft dan een interstitiële pancreatitis. Necrotiserende pancreatitis is irreversibel, terwijl interstitiële pancreatitis in principe reversibel is. Necrosehaarden zijn ideale broedplaatsen voor bacteriën en kunnen als ze ruptureren aanleiding geven tot een sepsis. Ook moet men bij weefselversterf van het pancreas er mee rekening houden dat er ook blijvend endocrien en exocrien functieverlies optreedt. De consequenties hiervan kunnen het ontstaan van DM en maldigestie (met steatorrhoea) zijn. De afwijkingen in en rond het pancreas worden vooral veroorzaakt door de activering en inwerking van de pancreatische enzymen zelf. Vooral door de activatie van trypsine (dat ook al actief vrijkomt

9 O202-U6


Pagina 9 van 33


5.

6.

7.

8.

9.

bij pancreatitis) er voor zorgt dat de andere pro-enzymen geactiveerd worden. Zo veroorzaken de lipasen de vetnecrose en veroorzaken de proteasen schade aan de bloedvaten. Als de patiënt lijdt aan een ernstige vorm van acute pancreatitis, dan zullen de symptomen veel heftiger zijn dan bij een milde vorm. Bij een ernstige vorm treedt, in de eerste week, door het vrijkomen van allerlei vasoactieve stoffen MOF (multiple orgaanfalen) op. De tweede week staat in het teken van het mogelijk infecteren van de necrose. Indien er al vroeg vermoedt wordt, dat deze pancreatitis zich zal ontwikkelen tot een ernstige pancreatitis (door ervaring), kan men als profylaxe antibiotica geven. Na enkele dagen kan men ook uit het bloedbeeld onderscheid maken. Er wordt dan vooral gekeken naar het CRP (C-reactief proteïne). Is dat hoger dan 150 dan is er sprake van een ernstige pancreatitis. Een aantal complicaties van acute pancreatitis: - Necrose - Intraperitoniale bloedingen, leidend tot - Abcesvorming hypovolumie en shock - Pseudo-cyste vorming - Obstructieve geelzucht - Ascites Operatief ingrijpen bij een patiënt met acute pancreatitis is noodzakelijk indien: - Het klinische beeld achteruit gaat - Er bloedingen zijn - Een pseudo-cyste een fibreuze kap heeft gevormd - Galstenen de oorzaak zijn; de operatie betreft dan een cholecystectomie. Een aantal ziektebeelden waarvan de verschijnselen kunnen lijken op acute pancreatitis, m.a.w. de differentiaal diagnose: - Acute cholecystitis - Infarcering van de darm door mesenteriaal - (Perforatie van het) ulcus ventriculi trombose of afknelling - Obstructie van de darm - Myocardinfarct Bij patiënten met een milde acute pancreatitis is het in de acute fase niet verstandig om een ERCP te doen, omdat een ERCP een steriele ontsteking kan besmetten met bacteriën. Hierdoor ontstaat een zeer gevaarlijk pancreasabces. Bij patiënten met een ernstige pancreatitis en aangetoonde aanwezigheid van galstenen, kan verwijdering van die galstenen het klinische beeld positief beïnvloeden. In deze situatie is het wel aan te raden om een ERCP (met papillotomie) te doen Na een aanval van galsteenpancreatitis kan de pancreatitis niet chronisch worden. Na een aanval van alcoholpancreatitis wordt de pancreatitis altijd chronisch, zelfs indien er geen alcohol meer gedronken wordt na een aanval. De precieze redenen zijn niet bekend, maar wel is bekend dat acute alcoholpancreatitis een voorbode is van chronische pancreatitis.

Zelfstudieopdracht 10 1. Oorzaken van chronische pancreatitis: - Alcoholmisbruik - Idiopathische pancreatitis - CF De belangrijkste hiervan is het alcoholmisbruik. Tweederde van de mensen met chronische pancreatitis heeft de aandoening door deze oorzaak. 2. De drie meest voorkomende en kenmerkende symptomen bij patiënten met chronische pancreatitis: - Veel aanhoudende pijn - Vermagering door steatorrhoea - Symptomen van DM 3. De diagnose chronische pancreatitis wordt gesteld door: - Het klinisch beeld, zie vraag 2. - Lichamelijk onderzoek - Sterke vermagering - Icterus - Anemie - Drukpijn op het epigastrium - Verdere diagnostiek - Verkalking van het pancreas - Glucosegehalte bepalen om DM (latent) op te sporen 10 O202-U6


Pagina 10 van 33


- Morfologische afwijkingen op CT scan 4. Large duct chronic pancreatitis is een aandoening waarbij de ductus pancreaticus sterk verwijd is. Bij small duct chronic pancreatitis is de ductus pancreaticus kronkelig en onregelmatig uitgestulpt, maar niet opvallend verwijd. Het verschil tussen deze twee is van therapeutisch belang. Bij een large duct chronic pancreatitis wordt de ductus pancreaticus gedraineerd, terwijl bij een small duct chronic pancreatitis de kop van het pancreas eraf gehakt wordt. 5. Een Beger-operatie is een duodenumsparende pancreaskopexcisie. Het wordt toegepast bij een small duct chronic pancreatitis, om ervoor te zorgen dat de normale fysiologie van de inmonding van de galwegen in het duodenum behouden blijft. De andere mogelijkheid is de operatie volgens Whipple, maar deze geeft veel meer (anatomische en functionele) moeilijkheden, omdat hierbij het duodenum (en dus de papil Vateri) niet gespaard wordt. 6. Het is erg moeilijk om onderscheid te maken tussen chronische pancreatitis en pancreaskanker. Dat komt in de eerste plaats omdat chronische pancreatitis kan leiden tot pancreaskanker. In de tweede plaats is op een MRI of een CT-scan de morfologie van de chronische pancreatitis door de enorme schade die het pancreas al heeft opgelopen moeilijk te onderscheiden van pancreaskanker. Er zijn toch nog wel enkele diagnostische mogelijkheden om onderscheid te maken tussen deze twee. Zo is er bij een pancreascarcinoom meestal sprake van een verhoogd CA 19-9 (tumormarker). Hierbij dient echter wel weer de specificiteit en sensitiviteit in de gaten gehouden te worden. Tot slot treedt er alleen bij een pancreatitis verkalking van het pancreas op. Functiestoornissen (exocrien en / of endocrien) treden pas na jaren op (als het pancreas voor 70 – 90% is verdwenen). 7. Een aantal complicaties van chronische pancreatitis: - Verlies van endocriene functie en dus DM - Verlies aan exocriene functie en dus maldigestie met als voornaamste uiting steatorrhoea - Verminderde absorptie van vitamine B12 (hydroxocobalamine) en dus macrocytaire anemie - Vetnecrose - Pijn in de botten (door medullaire vetnecrose) 8. Een pseudo-cyste is een met vloeistof (meestal door necrose ontstaan) gevulde holte zonder epitheelbekleding. Complicaties kunnen zijn: - Obstructie van de tr. digestivus - Perforatie - Obstructie van de galwegen - Bloeding Pseudo-cysten worden eigenlijk pas behandeld als de wand fibreus geworden is (zeg maar na 6 weken). Er wordt dan een verbinding gemaakt tussen de pseudo-cyste en de maag.

Zelfstudieopdracht 11 1. Wat betreft de oorzaken van osmotische diarree zijn er globaal enkele categorieën patiënten aan te geven: - Patiënten die niet absorbeerbare stoffen hebben opgegeten - Patiënten die een absorptiestoornis (malabsorptie) hebben (zoals het verlies van darmvlokken) - Patiënten die een verteringsstoornis (maldigestie) hebben (zoals vóórkomt bij pancreasinsufficiëntie) 2. Osmotische diarree ontstaat wanneer oraal ingenomen voedsel in de dunne darm niet volledig geabsorbeerd wordt en daardoor een verhoogde osmolaliteit veroorzaakt, die water het intestinale lumen intrekt. Als men bij osmotische diarree dus stopt met eten, zal ook de diarree stoppen, omdat er immers geen stof meer in het intestinale lumen aanwezig is dat de osmolariteit kan verhogen en zo water aan kan trekken. 3. In het colon (en dan vooral in het cecum) vindt een belangrijk deel van de absorptie van water en electrolyten plaats. Normaal gesproken wordt in het colon ongeveer 1 à 2 liter vocht geresorbeerd. De ontlasting bevat dan slechts nog 100 à 200 ml vocht. 4. Secretoire diarree ontstaat door een abnormaal electrolyten en vochttransport, waarbij netto (met de absorptie is niets mis) te veel vloeistof in het intestinale lumen blijft. Deze vorm van diarree is in principe niet gerelateerd aan het oraal innemen van voedsel. Secretoire diarree kan wel door voedsel 11 O202-U6


Pagina 11 van 33


5.

6. 7.

8.

9.

10.

veroorzaakt worden als we spreken over secretoire diarree door prikkeling van galzouten of vetzuren in het colon. De verstoring van de electrolyten en vochtbalans heeft meestal een infectieuze oorzaak. Vrijkomende enterotoxinen zijn hiervoor verantwoordelijk. Condities waarbij zowel osmotische als secretoire diarree aanwezig is: - Een pathogeen micro-organisme dat via toxinen werkt en direct het slijmvlies beschadigt. Het pathogene micro-organisme (bijv. Shigella) beschadigt de mucosa waardoor malabsorptie ontstaat. Hierdoor blijft er voedsel in het intestinale lumen en zal de osmolaliteit verhoogd worden, waardoor water aan getrokken wordt. Het toxine kan echter ook direct inwerking hebben op electrolyten en vochtbalans, bijvoorbeeld door het activeren van ionkanalen, waardoor excretie van electrolyten en daardoor ook excretie van water wordt bevorderd. - Aanwezigheid van een gastrinoom. Het gastrinoom zal via gastrine zorgen voor verhoogde maagzuurproductie. Hierdoor zal de pH in het duodenum stijgen en zullen pancreas enzymen verminderd werkzaam worden. Het gevolg hiervan is, dat onoplosbare stoffen in het intestinale lumen 'ontstaan', waardoor de osmolaliteit verhoogd wordt en dus water wordt aangetrokken. - Resectie van een gedeelte van de dunne darm. De secretoire diarree ontstaat doordat niet opgenomen galzouten de secretie in het colon stimuleren. Door prikkeling ontstaat cAMP gemedieerde opening van chloor-ionkanalen. Omdat er een gedeelte van de dunne darm weg is, is het opnemend oppervlak ook een stuk verminderd. Hierdoor zal er relatief veel voedsel in het intestinale lumen aanwezig blijven en zo de osmolaliteit verhogen. Hierdoor wordt water aangetrokken. Als men bij een secretoire diarree stopt met eten, dan treedt er geen effect op wat betreft de diarree. We hebben immers bij vraag 4 geconstateerd dat voedselinname onafhankelijk is van het ontstaan, c.q. verloop van secretoire diarree, de galzouten en vetzuren even buiten beschouwing gelaten. Enkele substanties die secretoire diarree van het colon kunnen veroorzaken: - Galzouten; door 'prikkeling' van het colon ontstaat cAMP gemedieerde opening van chloorionkanalen. - Vetzuren; op dezelfde manier als bij galzouten. Het gebruik van laxantia kan zowel osmotische als secretoire diarree geven. Laxantia versnellen namelijk de passage van voedsel door het maag-darmkanaal, door positieve stimulatie van de motiliteit. Hierdoor neemt de opnametijd af, en zal er relatief veel voedsel in het intestinale lumen achterblijven. Hierdoor stijgt de osmolaliteit en wordt water aangetrokken en ontstaat dus osmotische diarree. Secretoire diarree kan ontstaan doordat laxantia er voor zorgen dat er minder galzouten worden opgenomen in de dunne darm. Hierdoor ontstaat stimulatie van de secretie van water en electrolyten in het colon. Een neuroblastoom is een maligne tumor van het CZS. 30% van de neuroblastomen bevinden zich in de bijnieren, 30% op andere abdominale plaatsen en 20% in het mediastinum posterior. Bij een neuroblastoom wordt soms secretoire diarree gevonden, omdat het neuroblastoom zorgt voor secretie van VIP. Hierdoor ontstaat het WDHA (watery diarrhea hypokalemia acholhydria) syndroom, dat gekenmerkt wordt door massieve secretoire diarree (via cAMP gemedieerde opening van chloor-ionkanalen). De voornaamste bacteriële verwekkers van secretoire diarree: - E. coli (ETEC) - Evt. sommige toxinen producerende - Shigella spp. Stafylokokken. - Vibrio cholerae Soort micro- Naam van het Ontstaan van de diaree Besmetting organisme microin organisme Nederland? Virus Rotavirus Oppervlakkig, alleen mucosa +

Koorts? Bloed bij ontlasting ? -

12 O202-U6


Pagina 12 van 33


Protozoa

Bacterie

penetratie Oppervlakkig, alleen mucosa penetratie Invasie, voornamelijk uitzaaiing naar de lever Oppervlakkige infectie Oppervlakkige infectie via toxine werking Campylobacter Zowel invasie als oppervlakkige jejuni werking Clostridium Oppervlakkige infectie via difficile toxine werking Clostridium Oppervlakkige infectie via perfringes toxine werking Escheria coli Zowel penetratie (ETEC) als toxine werking (andere stammen) S. aureus Oppervlakkige infectie via toxine werking Salmonella spp. Invasie en verspreiding door het lichaam (bijv. S. typhi) Shigella spp. Oppervlakkige werking in darmmucosa Vibrio cholerae Oppervlakkige infectie via toxine werking Yersinia Invasie van het lichaam (vooral enterocolitica in lymfoïde weefsel) Cryptosporidiu m Entamoeba histolytica Giardia lamblia Bacilles cereus

-



-

-

+

+

+ +

-

 -

+

++

+

+

-



+

-

-



-

+

-

EIEC en EHEC +, ETEC -

+

+

+

-

+

-

-

Eerst -, later + -



+



11. Een patiënt met een secretoire diarree loopt veel meer risico op uitdroging dan een patiënt met een osmotische diarree. Een secretoire diarree is namelijk niet eenvoudig te stoppen. Bij osmotische diarree stopt het vocht en electrolytenverlies in principe wanneer er ook gestopt wordt met eten. Bij secretoire diarree is dat niet zo, en dus zal je bij secretoire diarree meer kans hebben om uit te drogen. 12. Bij een glucose-galactose malabsorptie kan je de osmotische diarree voorkómen door een fructose dieet te geven. Wel moet je hierbij oppassen dat je niet te veel fructose geeft, omdat de opnamecapaciteit hiervan snel verzadigd raakt. Te veel fructose zou dus de osmolariteit van de darm kunnen verhogen, en zo dus voor diarree kunnen zorgen.

Zelfstudieopdracht 12 1. In het proximale gedeelte van het jejunum zijn de gluten in de hoogste concentratie aanwezig. Naarmate de vertering voortschrijdt, zal de concentratie gluten in het darmlumen afnemen. De vlokatrofie, op basis van een immunologisch gemedieerde reactie, zal dan het meest uitgesproken zijn op de plaats waar de concentratie gluten het hoogst is. Dat is in het proximale deel van het jejunum. 2. Coeliakie kan pas optreden indien gluten (mengsel van eiwitten in granen als tarwe, rogge, haver en gerst, dat bestaat o.a. uit gliadine en glutenine) aanwezig zijn in het voedsel (en dus aanwezig zullen zijn in het darmlumen). Zuigelingen jonger dan 6 maanden krijgen meestal nog geen gluten in hun voeding, en dus zullen ze ook geen coeliakie krijgen. 3. Patiënten met onbehandelde coeliakie raken in een slechte voedingstoestand. De vlokatrofie zorgt namelijk enerzijds voor een verminderd absorptieoppervlak en anderzijds voor maldigestie van o.a. polysacchariden. De polysaccharidasen bevinden zich namelijk in de microvilli van de mucosacellen. 13 O202-U6


Pagina 13 van 33


4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Deze cellen produceren o.a. ook de hormonen secretine en CCK. Verminderde productie hiervan lijdt ook tot maldigestie door verminderde zuursecretie (verminderde activiteit pepsine) en verminderde galafscheiding (verminderde hydrolysering van vetten). Bij patiënten met coeliakie treedt, ten gevolge van de malabsorptie, niet alleen een ijzerdeficiëntie op, maar ook een vitamine B12 en foliumzuurdeficiëntie op. De laatst genoemden geven een macrocytaire anemie, terwijl de eerst genoemde juist een microcytaire anemie geeft. Bij een patiënt met coeliakie kan er dus zowel sprake zijn van een microcytaire als een macrocytaire anemie. Het is mogelijk om coeliakie met serologisch bloedonderzoek waarschijnlijk te maken. Er moeten dan testen gedaan worden die antistoffen aantonen tegen: - Endomysium (anti-endomysiumantistoffen, IgA) - Gliadine (anti-gliadineantistoffen, IgA en IgG) Het bestaan van coeliakie kan bewezen worden door nemen van enkele biopten en het aantonen van villusatrofie. De diagnose wordt gesteld volgens onderstaand protocol: - Typische villusatrofie van het eerste darmbiopt. - Klinische en histologische verbetering op glutenvrij dieet, bij het tweede biopt (ongeveer een jaar later) - Villusatrofie met of zonder klinische terugslag na gluten-herintroductie, bij het derde biopt (ca. 3 maanden na gluten-herintroductie) Tropische spruw is een ziekte die optreedt bij mensen die verblijven in tropische gebieden of daar hebben verbleven. Het gaat gepaard met malabsorptie van foliumzuur, ijzer, vitamine B 12 en vet. De oorzaak is onbekend. Dit klinische beeld lijkt zoveel op coeliakie, omdat er bij tropische spruw afwijkende villi (forse vlokatrofie, erger nog dan bij coeliakie) worden gevonden in een biopt van de dunne darm. Zowel bij coeliakie als bij tropische spruw is er dus sprake van vlokatrofie en dus is er minder absorptie mogelijk. De oorzaak die aan deze vlokatrofie ligt, is echter (waarschijnlijk?) niet gelijk. De malabsorptie die men kan aantreffen bij bacteriële overgroei, berust o.a. op de mogelijkheid van de bacteriën om galzouten te deconjugeren en te dehydroxyleren. Hierdoor worden vetten niet meer verteerd (er is dus ook sprake van maldigestie) en opgenomen, waardoor steatorrhoea ontstaat. De bacteriën leveren ook competitie voor nutriënten. Bij een Giardia infectie van de dunne darm kan steatorrhoea optreden. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door inflammatoire reacties, ontstaan door beschadiging van de epitheelcellen en door interacties met de normale absorptieprocessen. Door beschadiging van het epitheel treedt zowel direct verminderde absorptie op, als indirect minder productie van CCK en dus minder uitscheiding van gal. Hierdoor ontstaat minder emulgatie van vetten, waardoor het vet minder goed verteerd en dus ook minder goed opgenomen wordt. Giardia kan ook zorgen voor bacteriële overgroei; de gevolgen hiervan zijn bij vraag 8 reeds genoemd. Tenslotte kunnen de gal- en pancreaswegen geïnvaseerd raken, waardoor maldigestie kan optreden. Zowel bij coeliakie, tropische spruw, bacteriële overgroei van de dunne darm als bij giardiasis treedt beschadiging van het darmepitheel op. Hierdoor zullen disacchariden die normaal gesproken gesplitst worden door disaccharidasen in de microvilli van de epitheelcellen, in veel mindere mate gesplitst worden. De lactosevertering (lactose is een disaccharide die door lactase gesplitst wordt tot glucose en galactose) zal dus sterk verminderd zijn. Bij uitgebreide resectie van de dunne darm, neemt het opnameoppervlak enorm af. De opname capaciteit zal hierdoor ook afnemen. Het hangt van de mate van compensatie van de rest van het maag-darmkanaal af (bijv. door verminderde motiliteit en proliferatie van darmvlokken) in hoeverre de opname van nutriënten gestoord blijft. In appelsap zit veel fructose. De opnamecapaciteit van fructose is in ons lichaam al vrij snel bereikt (sneller dan bij andere monosacchariden). Hierdoor blijft er relatief veel (zeer osmotisch actief) fructose in het darmlumen aanwezig en zal water aangetrokken worden. Kinderen hebben per definitie als een verminderde opnamecapaciteit en dus zal een jong kind na het drinken van 2 bekers appelsap best wel diarree kunnen krijgen. Bij coeliakie kunnen afwijkende laboratoriumgegevens gevonden worden, zoals: 14 O202-U6


Pagina 14 van 33


-

Verlaagde koolhydraat absorptie Verlaagd serum cholesterol Verlaagd serum carotenen Verhoogde prothrombinetijd Afwijkende ademtest (minder radioactief CO2 gevonden, indien koolhydraat absorptie gestoord is.

Zelfstudieopdracht 13 1.

2.

3. a.

b.

4.

Vragen die gesteld kunnen worden, om het defecatiegedrag te achterhalen: - Hoe vaak heeft u ontlasting? - Hoe veel ontlasting heeft u per keer? - Hoe ziet de ontlasting er uit? (consistentie) - Heeft u moeite met het uitdrijven van de ontlasting? - Heeft u pijn bij het poepen? - Hoe lang zit u op de WC per keer? - Heeft u na het poepen nog aandrang? - Heeft u wel eens aandrang terwijl er geen ontlasting uitkomt? - Bent u wel eens incontinent voor de ontlasting? Functionele obstipatie bij kinderen is het gevolg van een onopgelost acuut probleem. Zo zal een klein kind eerst een normaal defecatiegedrag gehad hebben. Met (bijv. medicijngebruik) of zonder oorzaak kan het poepen (die dag of enkele dagen) opeens moeilijker gaan, misschien doet het dan zelfs wel pijn. Omdat een kind heel simplistisch denkt, vooral in termen van leuk / niet leuk, zal het deze pijnsensatie willen voorkómen. Het kind gaat dan maar niet meer poepen. Hierdoor ontstaat een ophoping van faeces, waardoor er meer druk op het rectum gaat staan. Het kind zal alles doen om er voor te zorgen dat hij geen pijn ervaart, en dus zal het kind alle poep ophouden. Op den duur verdwijnt de defecatiereflex zo, en verergert het probleem snel. Het probleem blijft nu in een cirkeltje ronddraaien, omdat die ophoping van faeces nu werkelijk zorgt voor een pijnlijk gevoel. Het kind zal hier weer mee reageren door de ontlasting op te houden, met alle gevolgen van dien. De overeenkomst tussen beide artikelen is dat beide auteurs wijzen op de goede resultaten die met het ‘Bowel Management Program’ behaalt zijn. Het verschil is vooral dat Loening-Baucke het ‘Bowel Management Program’ toepast op kinderen met functionele defecatiestoornissen, terwijl Brugman-Boezeman het vooral toepast op kinderen met organische defecatiestoornissen (Hirschsprung). Het ‘Bowel Management Program’ bestaat uit vier fasen: - Educatie - Verlichting van acute problemen (obstipatie verhelpen) - Aanleren van goed defecatiegedrag - Voorkómen dat klachten terugkomen Er bestaan globaal gezien twee vormen van (organische) obstipatie: - Slow transit syndroom - Outlet obstructie Het onderscheid tussen deze twee wordt gemaakt door het röntgenologisch onderzoek. De patiënt wordt gevraagd een bepaalde periode elke dag radiopaak materiaal in te nemen (bijv. een aantal capsules met metalen ringetjes). Aan het einde van de periode wordt een buikoverzichtsfoto gemaakt, waarop de distributie van de ringetjes in het lichaam (colon) te zien is. Indien de ringetjes verspreid zitten over het colon, zonder duidelijke ophopingsplaatsen, dan is er sprake van het slow transit syndroom. Zitten alle ringetjes echter op een plaats opgehoopt, en wel in het rectum c.q. sigmoïd, dan is er sprake van een outlet obstructie.

15 O202-U6


Pagina 15 van 33


Zelfstudieopdracht 14 1. De meest waarschijnlijke oorzaak van de fecale incontinentie is diarree die langs een obstructie (de ‘vastzittende’ ontlasting) sijpelt, in combinatie met haar verminderde sfinctertonus. Dit soort incontinentie noemt men overloopdiarree. 2. Bij deze vrouw is er ofwel sprake van spierletsel ofwel sprake van zenuwletsel. Het kan veroorzaakt zijn tijdens de bevalling, als gevolg van oprekken c.q. scheuren van spieren of zenuwen. Hierdoor ontstaat verminderde spierfunctie waardoor obstipatie en incontinentie kunnen ontstaan. Ook de operatie die de vrouw heeft gehad voor haar hemorroïden en rectumprolaps kan bijgedragen hebben aan de schade aan zenuwen en spieren. 3. Uit het feit dat ze ook incontinent is voor urine en dat ze (chirurgisch) is behandeld voor rectumprolaps, kan de conclusie getrokken worden dat bij deze vrouw zeer waarschijnlijk een zenuwbeschadiging de oorzaak van de obstipatie en incontinentie is. 4. De diagnose kan zeker gesteld worden door manometrie, echo endoscopisch onderzoek, electromyografie en een buikoverzichtsfoto na frequent innemen van radiopaak materiaal. 5. Sfincterherstel heeft alleen zin als de spieren van het sfinctercomplex beschadigd zijn. Bij deze vrouw is er hoogstwaarschijnlijk zenuwletsel, en dus is sfincterherstel niet zinvol. 6. Imodium® (loperamide) bindt zich aan de opiaatreceptor in de darmwand en vertraagt de darmmotiliteit door een direct effect op de zenuwuiteinden in de darmwand. Bovendien verhoogt loperamide de tonus van de anale sfincter. Recept: Beginnen met twee tabletten, daarna 1-6 tabletten per dag, max. 8. Loperamide is ook zonder recept te verkrijgen. Het voorschrijven van loperamide bij deze patiënt is geen verstandig besluit geweest. Het verlicht weliswaar de overloopdiarree tijdelijk, maar daarna komt het probleem (obstipatie) drie keer zo hard terug! 7. De werking van loperamide zou objectief aangetoond kunnen worden door patiënten te ondervragen na defecatiegedrag voor en na gebruik. Er moet dan gelet worden op: - Frequentie van de ontlasting - Hoeveelheid ontlasting - Consistentie van de ontlasting 8. Het gebruik van de vinger om de ontlasting weg te halen, moet zeker niet verboden worden. Natuurlijk is het niet ‘normaal’ en is daarom zeker een aanwijzing dat er iets mis is (en wel de obstipatie!) en iets aan gedaan dient te worden (bijv. medicinale behandeling met weekmakers en bulkvormers, maar ook vezelrijk dieet). Wel moet de patiënt natuurlijk verteld worden dat zij goed haar vingers moet wassen nadat ze de ontlasting gehaald heeft, om verspreiding van eventuele infecties tegen te gaan.

Zelfstudieopdracht 15 1.1 De meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies zijn hemorroïden of lichte schade aan de mucosa, door het passeren van harde ontlasting, of door excessief persen. De mucosa zou eventueel ook beschadigd kunnen zijn geraakt door seksuele activiteiten. Ook een ontsteking door infectie van een micro-organisme behoort tot de mogelijkheden. 1.2 Bij deze patiënte kan een proctoscopie voldoende zekerheid geven. Een maligniteit is, zeker gezien de lage leeftijd, zeker niet waarschijnlijk en hoeft na verdwijnen van de klachten ook niet verder uitgesloten te worden. 1.3 Indien de mucosa inderdaad beschadigd is, en de patiënte te kennen geeft relatief dikke ontlasting te hebben, kan de arts de patiënte eerst aanraden om meer te drinken en vezelrijke voeding te gebruiken. Pas als dit geen effect heeft kan een medicinale behandeling overwogen worden. Hemorroïden kunnen weggehaald worden, of via bandligatie 'opgetrokken' worden. 2.1 De meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies is diverticulitis van het colon of sigmoïd. Hemorroïden en colitis zijn ook mogelijk. De patiënt geeft geen pijn aan, en dus is een fissuur vrijwel uitgesloten. Gezien de leeftijd van de patiënt (63) dient er zeker met een maligniteit rekening gehouden te worden. 16 O202-U6


Pagina 16 van 33


2.2 Ook bij deze patiënt zal een proctoscopie weer erg behulpzaam zijn. Een maligniteit, of voorstadia daarvan zoals poliepen dienen zeker uitgesloten te worden met een aanvullende sigmoïdscopie. Omdat er sterke vermoedens zijn op een divertikel, kan er ook een röntgenfoto gemaakt worden. Het divertikel is dan te zien als een met barium gevulde uitstulping buiten het colon. 2.3 Behandeling van een divertikel gebeurt vooral indien er complicaties optreden, zoals ruptuur of (ernstige) bloedingen. De behandeling bestaat dan uit het chirurgisch wegnemen van het stuk colon waar het divertikel in zit. Hierna kan gekozen worden tussen een end-to-end anastomose, met of zonder tijdelijk stoma, of een definitief stoma. Om te voorkomen dat een divertikel recidiveert moet de patiënt gestimuleerd worden een vezelrijk dieet te volgen. Indien de patiënt colitis heeft, wordt hij doorverwezen naar de internist. 3.1 De meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies is een fissura ani, vooral vanwege de ernstige pijn bij de defecatie die ook nog een tijd na de defecatie aanhoudt. 3.2 Ook bij deze patiënt zal een endoscopie weer erg behulpzaam zijn. Een maligniteit, of voorstadia daarvan zoals poliepen zijn zeer onwaarschijnlijk een hoeven dus ook niet uitgesloten te worden. Omdat de meeste mensen met een anale fissuur een verhoogde sfinctertonus hebben, kan manometrie ook informatie opleveren. 3.3 De behandeling van een fissuur is voornamelijk conservatief (dieetmaatregelen, warme zitbaden en anestheticum bevattende zalven (lidocaïnezalf en ISBN-zalf (isosorbidedinitraat, zorgt voor sfincterrelaxatie) en zetpillen), maar indien nodig kan operatief worden ingegrepen. Dilatatie van de anus (wordt eigenlijk alleen bij kinderen uitgevoerd) en laterale interne sfincterotomie zijn het meest effectief. 4.1. De meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies is hemorroïden, vooral vanwege het feit dat er bij de defecatie roodpaarse knobbeltjes te zien zijn. 4.2. De diagnose kan bevestigd worden met een endoscoop (proctoscoop). Een rectumcarcinoom is gezien de leeftijd van 35 jaar niet zeer waarschijnlijk, maar er dient wel rekening mee gehouden te worden. 4.3. Hemorroïden worden (chirurgisch) behandeld m.b.v. hemorroïdectomie of bandligatie. 5.1. De meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies is in dit geval een bloeding van het ulcus dat op het rectum zit. Er is bovendien sprake van een rectumprolaps. 5.2. Het ulcus op het rectum heet een (solitair) rectumulcus en ontstaat door mechanische beschadiging door chronisch persen en uitzakken. 5.3. De diagnose kan vrij simpel gesteld worden door de patiënte te laten persen, en te kijken of er rectumprolaps optreedt. De geaardheid van het ulcus dient altijd met een biopt te worden vastgesteld. Het kan namelijk een ulcererend rectumcarcinoom zijn. 5.4. De gangbare operatieve behandeling is de transabdominale achterste rectopexie. Hierbij wordt het rectum losgemaakt, opgetrokken en vervolgens weer gefixeerd aan het sacrum. 6.1. Gezien de leeftijd van de patiënt en de aanwezigheid van een weerstand laagrectaal is de meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies hier een ulcererend gezwel, waarschijnlijk een rectumadenocarcinoom. De weerstand laagrectaal kan ook duiden op problemen met de prostaat! 6.2. Om een adenocarcinoom aan te tonen dient men het gehele colon te scopiëren en daarbij biopten te nemen die verder histologisch onderzocht moeten worden. Het onderscheidt tussen goed en kwaadaardig moet dan ook gemaakt worden. 6.3. Indien het een rectumadenocarcinoom is, is het afhankelijk van de stadiering en lokalisatie van de tumor wat er gaat gebeuren. De meest gekozen optie zal chirurgie zijn, maar als dat qua stadiëring (te vergroeid met de omgeving) of lokalisatie (in anale sfincter) niet kan of niet gewenst is, dan kan men overgaan tot bestraling en / of chemotherapie. 7.1. Gezien het spontaan ontstane karakter, is een bloedend ulcus (als dan niet met carcinoom als onderliggende oorzaak) waarschijnlijk. Ook waarschijnlijk is een scheur van de darmwand, ontstaan bijv. door trauma of de aanwezigheid van bloedende divertikels. Ook bloedende hemorroïden blijven tot de mogelijkheden behoren. 7.2. De diagnose kan gesteld worden door het doen van een sigmoïdscopie, evt. aangevuld met een arteriogram, vanwege het omvangrijke bloedverlies. Met een maligniteit dient men (zeker gezien de leeftijd) rekening te houden en moet men dus uitsluiten. 17 O202-U6


Pagina 17 van 33


7.3. De behandeling bestaat uit het opsporen van de plaats van het bloedverlies en er voor zorgen dat het bloedverlies stopt, bijv. door cauterisatie. 8.1. Gezien de zwarte ontlasting bevindt de bloeding zich in het bovenste deel van de tr. digestivus. In combinatie met het gebruik van acetosal® (acetylsalicylzuur) is de meest waarschijnlijke oorzaak van het bloedverlies een ulcus ventriculi. 8.2. Om tot de diagnose te komen, kan er een röntgenologisch onderzoek verricht worden. De beste onderzoeksmethode blijft toch gastroscopie, omdat er dan ook gelijk biopten genomen kunnen worden. Als diagnosticum zou ook een protonpompremmer gebruikt kunnen worden. H.pylori kan met een 14C-urease ademtest en serologie aangetoond worden. 8.3. Een UV dient behandelt te worden met protonpompremmer. Ook dient de H.pylori status van de patiënte bekend te zijn; indien de patiënte positief is, dient een H.pylori eradicatie gestart te worden. 9. Enkele medicijnen: Naam Acenocoumarol (Sintrom) Acetylsalicylzuur (acetosal) Ferrofumaraat

Indicatie Werking Bloedverdunning Competitie met vitamine K, inbouwen en ontstaan van zinloze stollingsfactoren Pijn, Remming prostaglandine bloedverdunning synthese via COX-1 en COX-2 Anemie ijzertekort

Bijwerking Verhoogde bloedingsneiging

Verhoogde bloedingsneiging, maagzweren door Aanvullen plasmaconcentratie Maagdarmstoornissen, ijzer zoals diarree, obstipatie, misselijkheid, maagpijn, zwarte ontlasting

Het klinische beeld werd door gebruik van ferrofumaraat vertroebeld. Ferrofumaraat kan namelijk zorgen voor zwarte ontlasting. Er zou ten onrechte de conclusie getrokken kunnen worden, dat het melena is. Het gebruik van acetosal heeft geleid tot een ‘diagnostische’ bloeding. Het gebruik van acetylsalicylzuur tegen de menstruatiepijn was een risicofactor voor het ontstaan van een ulcus ventriculi.

Zelfstudieopdracht 16 1.1. De mogelijke oorzaken zijn; fissura ani, hemorroïden en eventueel een carcinoom. 1.2. Het meest waarschijnlijk, zeker gezien de pijn, is een fissura ani 1.3. De patiënt wordt met een protco- en een sigmoïdscopie onderzocht, vooral om hemorroïden en een carcinoom uit te sluiten. 1.4. De behandeling van een fissura ani is voornamelijk conservatief (dieetmaatregelen, warme zitbaden en anestheticum bevattende zalven (lidocaïnezalf en ISBN-zalf (isosorbidedinitraat, zorgt voor sfincterrelaxatie) en zetpillen), maar indien nodig kan operatief worden ingegrepen. 1.5. Er is alleen een indicatie tot operatie indien de conservatieve maatregelen niet (voldoende) helpen. 1.6. De mogelijke postoperatieve complicaties zijn; o.a. sfincterbeschadiging, infectie, bloedingen en postoperatieve pijn. 2.1. De patiënt verkeert in shock en de oorzaken daarvan zijn bloedingen. Die kunnen uit de maag of uit de darm komen. Bloedingen uit andere plaatsen (bijv. geruptureerd aneurysma) is zeer onwaarschijnlijk. 2.2. De meest waarschijnlijke oorzaak is een maagbloeding, zeker gezien de maagklachten en het niet innemen van de zuurremmers (Cimetidine®, H2-receptorantagonist) en Prednison® 2.3. De patiënt dient een gastroscopie te ondergaan. 2.4. De behandeling bestaat uit het stelpen van de bloeding, bijv. d.m.v. cauterisatie of door injecties met adrenaline. Omdat Prednison als bijwerking heeft dat het maagzweren kan veroorzaken en de 18 O202-U6


Pagina 18 van 33


wondgenezing negatief beïnvloedt, dient de Prednison het liefst vervangen te worden door een ander middel. 2.5. Indien de bij 2.4. genoemde manieren om het bloeden te stelpen niet succesvol zijn, dan komt de patiënt in aanmerking voor een operatie, bijv. een partiële maagresectie. 2.6. De mogelijke postoperatieve complicaties zijn; o.a. anastomosenaaddehiscentie, infectie, bloedingen. 3.1. De mogelijke oorzaken zijn een nieuwe bloeding in de tr. digestivus of een recidief van de maagbloeding. 3.2. De meest waarschijnlijke oorzaak is een recidief van de maagbloeding. 3.3. Er wordt weer een gastroscopie uitgevoerd. 3.4. De behandeling dient weer te bestaan uit het stelpen van de bloeding, maar nu anders dan bij 2.4. dient er ook een bloedtransfusie gegeven te worden, omdat de patiënt duidelijk tekenen van ondervulling vertoont. 3.5. Indien de bij 3.4. genoemde manieren om het bloeden te stelpen niet succesvol zijn, dan komt de patiënt in aanmerking voor een operatie, bijv. een partiële maagresectie. 3.6. De mogelijke postoperatieve complicaties zijn; o.a. anastomosenaaddehiscentie, infectie, bloedingen. 4.1. De patiënt heeft tekenen van peritoniale prikkeling. De mogelijke oorzaak hiervan is perforatie van een hol orgaan. Er kan dus een maagperforatie zijn, of misschien een appendicitis. 4.2. De meest waarschijnlijke oorzaak is een geperforeerd maagulcus. 4.3. Een maagperforatie kan het snelst aangetoond worden door een röntgenfoto. Deze laat dan vrije lucht in de buikholte zien. 4.4. De behandeling bestaat uit een laparotomie met een (partiële) maagresectie. 4.5. Er is zeker indicatie tot operatie, er zit immers een gat in de maag! En dat is geen ozongat! 4.6. De mogelijke postoperatieve complicaties zijn; o.a. anastomosenaaddehiscentie, infectie, bloedingen. 5.1. Gootsteengeruis is typisch voor een ileus. 5.2. De meest waarschijnlijke oorzaak is een ileus door verkleving van de darmen door de vele operaties die de patiënt heeft ondergaan. 5.3. Een ileus kan aangetoond worden met behulp van een röntgenfoto. Omdat een darm bij een ileus vrijwel stilstaat, zullen er op een buikoverzichtsfoto vloeistofspiegels te zien zijn. 5.4. De behandeling bestaat uit het niet meer innemen van voedsel per os, evt. m.b.v. een maagsonde. 5.5. Er is indicatie om te opereren indien het klinische beeld verergert. 5.6. Behalve de 'standaard' postoperatieve complicaties, dient de arts te wijzen op het feit dat er door de operatie weer verkleving op kan treden, wat uiteindelijk weer kan leiden tot een ileus. 6.1. Er is sprake van een blokkade van de darmpassage. Dat kan komen door verdraaiing van de darmen, maar ook door een obstruerend coloncarcinoom. 6.2. Het obstruerend coloncarcinoom is, zeker gezien de levermetastasen, het meest waarschijnlijk. 6.3. Het onderzoek bestaat uit een colonoscopie. 6.4. De behandeling bestaat uit het wegnemen van de (primaire) tumor in het colon, eventueel gecomplementeerd met resectie van de levermetastasen. 6.5. De indicatie om te opereren is dat er totale blokkade van het lumen van het colon is. Het fecaal riekend vocht dat opgebraakt wordt, versterkt deze gedachte. 6.6. De levermetastasen spelen een bescheiden rol bij de beslissing om te opereren. Indien er niet geopereerd wordt, zal de patiënt dood gaan. Dat is veel doorslaggevender. 6.7. Naast de 'standaard' postoperatieve complicaties, dient de arts te wijzen op het feit dat er door de operatie weer verkleving op kan treden en dat er een kans bestaat dat de patiënt een (tijdelijk) stoma krijgt. Tijdens de ziektegeschiedenis is er bij deze man een gastroscopie, lever echografie, thoraxfoto en buikoverzichtsfoto gemaakt.

19 O202-U6


Pagina 19 van 33


Zelfstudieopdracht 17 Casus 1. 1. Relevante punten uit de anamnese: - Verblijf in India - Waterig tot brijig-dun - Bloed - Sinds 5 dagen diarree - Slijmbijmenging - Koorts 2. Vragen aan de patiënte: - Bent u misselijk of moet u braken? - Wat heeft u gegeten vlak voor u diarree kreeg / Hoe smaakte het eten dat u kreeg? - Heeft u malariaprofylaxe gebruikt voor uw vertrek? - Heeft u op uw vakantieadres gezwommen in open water? 3. 'Low budget' vakanties worden o.a. gekenmerkt door verminderde hygiënische omstandigheden. In zo'n situatie is het aannemelijk(er) dat een toerist een ziekte oploopt. 4. Het land waar de patiënte op bezoek was, is niet zo relevant. Wat relevanter is, is in wat voor 'n soort gebied het ligt, zoals in de tropen of in een gebied waar veel cholera voorkomt. 5. Informatie over haar vochttoestand kan men krijgen door vragen te stellen over: - Dorstgevoel? - Hoeveel ze drinkt - Mictie; weinig mictie suggereert - Kleur van de urine; donkere urine is ook dehydratie. suggestief voor dehydratie 6. Gezien het feit dat ze diarree heeft en net uit India afkomstig is, zal ze in een verslechterde voedingstoestand verkeren. 7. Bij Nancy zal er wel lichamelijk onderzoek verricht moeten worden, ook om andere oorzaken van de diarree uit te sluiten. 8. Bij het lichamelijk onderzoek dient vooral gelet te worden op tekenen van uitdroging en van een slechte voedingstoestand. 9. De diagnose luidt gastro-enteritis met inflammatoire diarree. 10. De belangrijkste verwekkers zijn: - Shigella spp. - Campylobacter jejuni - Yersinia enterocolitica - Salmonella spp. - Entamoeba histolytica - Evt. P. falciparum 11. Het aantonen van deze verwekkers heeft geen prioriteit. De voornaamste reden om achter de precieze verwekker te komen is om te weten welk antibioticum ingezet moet worden tegen de ziekteverwekker. Omdat de patiënte in relatief goede conditie verkeert, is ingrijpen met antibiotica (nog) niet nodig en hoeft daarom de verwekker ook niet bekend te worden. 12. Shigella spp., Salmonella spp. en C. jejuni kunnen met een kweek aangetoond worden. De protozoa (E. histolytica, Y. enterocolitica) kan men met microscopisch onderzoek van de ontlasting c.q. bloed (P. falciparum) aantonen. 13. De patiënte moet zorgen dat ze voldoende vocht binnenkrijgt. Eventueel kan ze ORS krijgen. 14. Een voedingsadvies is op zich hier niet zo van belang. Wel moet de patiënte middelen die laxerend kunnen werken (zoals appelsap) met mate innemen. Ook met lactose (melk) moet opgepast worden, omdat door villibeschadiging een lactase deficiëntie op kan treden. 15. Zoals gezegd bij vraag 14 kan Nancy beter weinig melk en fruit eten. Ook met vet eten kan ze beter even wachten. 16. Pas wanneer de klinische toestand verslechterd of wanneer het ziektebeeld te lang aanhoudt, dan wordt er ingegrepen met antibiotica. Er wordt met Nancy afgesproken dat als de diarree niet binnen bepaalde tijd (zeg 10 dagen) overgaat, ze terug moet komen en dan antibiotica krijgt. Casus 2 1. Relevante punten uit de anamnese: - 3 maanden oud - Sinds twee dagen hoge koorts

-

Waterdunne, zurig ruikende ontlasting Hangerig en sloom

20 O202-U6


Pagina 20 van 33


2. Vooral de leeftijd van dit kind, in combinatie met de frequente (6-8x) waterige diarree en koorts doen de arts besluiten om het kind (snel) te gaan zien. (Tuuu taaa tuuu...) 3. Jonge zuigelingen drogen ontzettend snel uit, en bij diarree is dus spoed geboden! 4. Het niet-staken van de borstvoeding is belangrijk omdat de zuigeling op deze manier toch nog vocht en voedingsmiddelen binnen krijgt. 5. Uit het feit dat ze minder is gaan plassen, maak ik op dat de aan het uitdrogen is. 6. Omdat zowel urine en ontlasting waterig zijn, en allebei op dezelfde plek in de luier terechtkomen, is onderscheid tussen deze twee moeilijk te maken. 7. Er zijn enkele symptomen van uitdroging: - Diepliggende ogen - Verminderde mictie (kwantiteit en - Droge slijmvliezen frequentie - Verminderde huidelasticiteit 8. Alleen bij jonge zuigelingen kan men nog een uitdrogingsverschijnsel waarnemen en wel de ingezakte fontanellen. 9. De diagnose luidt entero-colitis met osmotische diarree. 10. Zonder dat de verwekker bekend is, kan de patiënte toch adequaat behandelt worden. De behandeling bestaat immers vooral uit rehydratie. Bovendien is er gezien het klinisch beeld geen reden om de verwekker precies te achterhalen. Bovendien staat als meest waarschijnlijke verwekker het rotavirus bovenaan, en die reageert toch niet op antibiotica! 11. Eigenlijk komt alleen het rotavirus als ziekteverwekker in aanmerking, omdat bacteriën die koorts geven meestal invasief zijn. Bij haar is geen sprake van invasie, omdat er geen bloed bij de ontlasting zit. Infecties met rotavirussen hebben in het voor en najaar een piek in de incidentie. 12. Het aantonen van de verwekker heeft hier lage prioriteit omdat de rehydratie hoge prioriteit heeft, en omdat het klinisch beeld niet ernstig is. 13. Het kind is nog 'aanwezig' en dus kan het drinken. Orale rehydratie vloeistof kan dus gegeven worden, tenzij ze last heeft van braken. 14. Er wordt geadviseerd om op borstvoeding te blijven, omdat deze relatief weinig lactose bevat. 15. Gezien het antwoord op vraag 14, wordt er dus aangeraden om met de kunstvoeding te stoppen. 16. Pas wanneer de klinische toestand verslechterd of wanneer het ziektebeeld te lang aanhoudt, dan wordt er ingegrepen met antibiotica. Met de moeder wordt afgesproken om met de ORS te stoppen zodra de diarree minder wordt en over te gaan op borstvoeding. Deze borstvoeding moet later langzaam maar zeker vervangen worden door de kunstvoeding. Casus 3 1. Relevante punten uit de anamnese: - Tachtigjarige vrouw - Hoge koorts - Verward - Bloederig-slijmerige diarree 2. Vragen aan de patiënte: - Drinkt u veel? - Is de patiënte altijd verward? - Plast u veel? 3. De leeftijd van de patiënt is ook hier van belang, omdat oudere mensen vatbaarder zijn voor ziekten, en ziekten bij hen ook een grilliger beloop hebben. 4. Het feit dat ze in een bejaardentehuis verblijft is voor haar zelf niet zo van belang, maar voor haar medebewoners wel. Ze kan die namelijk ook ziek maken. Omdat het eten vaak uit 'dezelfde pot' komt, kan een bacterie via het voedsel ook veel slachtoffers maken. 5. Informatie over haar vochttoestand kan men krijgen door vragen te stellen over: - Dorstgevoel? - Hoeveel ze drinkt - Mictie; weinig mictie suggereert - Kleur van de urine; donkere urine is ook dehydratie. suggestief voor dehydratie 6. De verwardheid kan veroorzaakt worden door de uitdroging, maar zou ook al lang kunnen bestaan, als gevolg van haar ouderdom c.q. andere ziekten zoals dementie. 21 O202-U6


Pagina 21 van 33


7. Lichamelijk onderzoek is hier ook aangewezen om te kijken hoe ver ze gedehydreerd is. 8. Er wordt dan vooral gelet op tekenen van dehydratie, zoals vermeld in casus 2, vraag 7. Ook op bloeddruk en polsslag dient gelet te worden. 9. De diagnose luidt inflammatoire diarree. 10. Omdat haar toestand slecht is, kan ze moeilijk adequaat behandeld worden, zonder dat de verwekker bekend is. Wel blijft natuurlijk de (orale) rehydratie van belang en ook uitvoerbaar. 11. De belangrijkste verwekkers zijn: - Shigella spp. - Salmonella spp. - Campylobacter jejuni 12. Het aantonen van de verwekker heeft hier hoge prioriteit, omdat behandeling met antibiotica nu zeer sterk overwogen wordt, of zelfs al vaststaat. Er moet alleen nog bepaald worden welk antibiotica werkzaam is. 13. De patiënte is ernstig ziek en waarschijnlijk gedehydreerd en dus was een opname in het ziekenhuis terecht. 14. Voeding per os zou de osmotische diarree in stand kunnen houden c.q. verergeren en dus is voeding per os niet geïndiceerd. Ik betwijfel trouwens of de patiënte wel de fut en zin heeft om de voeding tot zich te nemen. 15. De patiënte dient ietwat speciaal behandelt te worden. Er moeten zeker hygiënische maatregelen genomen worden bij de verpleging om verspreiding van de ziekteverwekker tegen te gaan. 16. Er wordt gestart met een antibioticumkuur omdat haar klinisch beeld dermate slecht is dat er 'geen andere keus is'. Met de leiding van de verpleegkundige dient bespoken te worden dat de andere bewoners in de gaten gehouden moeten worden en dat de bron van de ziekteverwekker (hoogstwaarschijnlijk voedsel) opgespoord en vernietigd moet worden.

Zelfstudieopdracht 18 a. Enkele kenmerken c.q. verschillen tussen colitis ulcerosa en ziekte van Crohn: Definities: De ziekte van Crohn is een chronische transmurale ontsteking van één of meer darmsegmenten (meestal ileum of colon), die bestaat uit niet-verkazende granulomen. De darmwand is verdikt en verhard, vertoont longitudinale ulceraties en fissuren, en soms zijn fistels aanwezig. Colitis ulcerosa is een diffuus ontstekingsproces van de dikke darmmucosa dat meestal in het rectum gelokaliseerd is en zich over een variabele lengte meer proximaal in het colon kan uitstrekken. De ontsteking wordt gekenmerkt door aanwezigheid van neutrofielen infiltratie met cryptabcessen. Kenmerken: In tabelvorm:

Colitis ulercosa

Ziekte van Crohn

Symptomatologie Chronische, bloederige en slijmerige diarree, Buikkrampen, diarree (soms met bloed) en met buikpijn, tenesmus, anorexie en koorts anale laesies (fistels), koorts, uitgesproken anorexie Artralgie of artritis, erythema nodosum of Artritis, uveïtis, stomatitis, erythema nodosum leverafwijkingen, pyoderma gangraenosum Diagnostiek Palpabele pijnlijke, harde en onregelmatige massa ter hoogte van de rechter fossa iliaca Bij coloninloop: verminderde uitzettingen van Bij coloninloop: kenmerkende afwijkingen het colon, met verlies van haustraties en (cobble stones) van het darmslijmvlies, maar oppervlakkige ulceraties ook fistels en stenosen 22 O202-U6


Pagina 22 van 33


Bij colonoscopie: diffuse ulceratie met Bij colonoscopie: gelokaliseerde ulceratieve slijmvliesbloedingen laesies. Bij biopt: cryptabcessen met infiltraties van Bij biopt: niet-verkazende granulomen (ca. 20% neutrofielen van de gevallen) Differentiaal diagnose Acute darminfecties met Shigella, Salmonella, Acute darminfecties met Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Neisseria gonnorhoeae, M. tuberculosis Neisseria gonnorhoeae, M. tuberculosis Ziekte van Crohn Colitis ulcerosa Ischemische colitis Ischemische colitis (vooral bij oudere patiënten) Appendicitis Lymfoom Histologie Diffuus ontstekingsproces van de Transmurale ontsteking van de darmwand met dikkedarmmucosa met cryptabcessen en verdikking en verharding van die darmwand neutrofielen infiltratie Verlies van haustraties en geregenereerde Gezwollen mesenteriale lymfklieren, diepe en epitheel heeft atrofisch aspect. lijnvormige ulceraties van de mucosa, fibrosering van de darmwand Formatie van pseudo-poliepen Niet-verkazende granulomen Localisatie Darmmucosa Gehele darmwand Vooral in het rectum, maar ook in het colon In de gehele tr. digestivus, vooral in het terminale ileum Doorlopend geheel Skipped lesions Betrekking van regionale lymfklieren en mesenterium Complicaties Toxisch megacolon, scleroserende cholangitis, Stenosen, obstructieve fistels, abcessen, toxisch osteoporose, gal- en nierstenen megacolon, strictuur Na 10 jaar of langer grote kans op Bloedverlies en evt. carcinomatueze ontaarding carcinomatueze ontaarding Recidief na colectomie Ziekte-uitingen buiten de darm (erythema Ziekte-uitingen buiten de darm (erythema nodosum, pyoderma gangraenosum, etc.) nodosum, pyoderma gangraenosum, etc.) Bijwerkingen van de medicijnen (vooral Bijwerkingen van de medicijnen (vooral Prednison  osteoporose, glaucoom / cataract, Prednison  osteoporose, glaucoom / cataract, disbalans vetverdeling) disbalans vetverdeling) Medicinale behandeling Prednison (corticosteroïd), 5-ASA (werkt alleen Prednison (corticosteroïd), 5-ASA (niet bij op de plek waar het in de darmwand actieve m. Crohn) azathioprine, ciclosporine opgenomen wordt, i.v. dus onwerkzaam), (beide immunosuppressiva), anti-TNF- (werkt azathioprine, cyclosporine, anti-TNF- (werkt vooral tegen fistels) vooral tegen fistels) Indicaties operatief ingrijpen Patiënten met toxisch megacolon Patiënten met toxisch megacolon (bij m. Crohn wordt geen ileoanaal reservoir aangelegd, vanwege de kans op fistelvorming) Patiënten met recidiverende ernstige aanvallen van colitis ulcerosa

23 O202-U6


Pagina 23 van 33


Patiënten met ernstige manifestaties buiten het colon Jonge adolescenten met groeiachterstand Patiënten met dysplastische verandering van het colon


2. 3.

4. 5.

6.

7.

De drie verschillende vormen van icterus en enkele oorzaken: - Prehepatische icterus - Verhoogde hemolyse - Verminderde opname van bilirubine door de levercellen - Hepatische icterus - Leverschade door alcohol - Hepatitis - Sepsis - Verminderde uitscheiding door de levercellen - Aangeboren defect in de conjugatie van bilirubine (ziekte van Gilbert) - Posthepatische icterus - Primaire biliaire cirrose - Galstenen in de d. hepaticus of d. choledochus - Tumor in het pancreas met obstructieve compressie van de d. choledochus - Ontsteking van de galwegen (cholangitis) - Ontsteking van het pancreas (pancreatitis) Bij icterus kan jeuk optreden door neerslag van galzouten in de huid. Zo lang de galzouten maar afgevoerd kunnen worden, dus zolang er geen cholestase optreedt, zal er geen jeuk ontstaan. Alleen bij een prehepatische icterus treedt geen cholestase op en zal er dus geen jeuk ontstaan. De kleur van de ontlasting wordt mede bepaald door de aan- dan wel afwezigheid van gal in de ontlasting. Zodra er cholestase optreedt, ontkleurd de ontlasting. Het bilirubine dat dan in verhoogde concentraties in het bloed aanwezig is, wordt als alternatief uitgescheiden via de nieren. De urine kleurt hierdoor donkerder. Met behulp van een echo kan men onderscheid maken tussen intrahepatische vormen van geelzucht en extrahepatische vormen. Het onderscheid tussen intrahepatische vormen van geelzucht en extrahepatische vormen, kan ook met een leverbiopt vastgesteld worden. Wordt bij het biopt immers een afwijking in van de lever(cellen) geconstateerd, dan kan met grote waarschijnlijkheid gesteld worden dat de icterus hepatisch is. Wordt er bij een biopt niets afwijkends gevonden, dan is dat een sterk argument voor een extrahepatische vorm van icterus. Bij sterk gestoorde enzymwaarden dan is er altijd sprake van een posthepatische of een hepatische vorm van icterus. Bij een 58-jarige vrouw worden sterk verhoogd ASAT, ALAT en -GT, AF gevonden, maar ook een d. choledochus met  8mm (n. < 5mm) na cholecystectomie. Bij deze vrouw is er mijn inziens toch sprake van een hepatische vorm van icterus, waarbij de sterk verhoogde enzymwaarden de doorslag geven. De d. choledochus is weliswaar verwijd, maar dit wordt vaker gezien bij mensen die een cholecystectomie hebben ondergaan. Bovendien verwijd de galgang bij het stijgen van de leeftijd. Een posthepatische oorzaak als primaire verklaring voor de icterus is dus onwaarschijnlijk. Primair heeft deze vrouw dus een hepatische icterus, eventueel met een secundaire posthepatische icterus. -GT en AF worden beiden in de gal uitgescheiden. Indien de serumgehalten van -GT en AF in het bloed verhoogd zijn, dan is er sprake van cholestase.

24 O202-U6


Pagina 24 van 33


Bij deze patiënt zijn het -GT en AF het meest verhoogd, en dus is er bij deze patiënt sprake is van cholestase. Onduidelijk is of er bij deze patiënt ook sprake is van verwijde galwegen (duidend op blokkade van de galwegen) en dus is een goed onderscheid tussen intrahepatisch en posthepatisch niet te maken, echter bij deze man is een intrahepatische oorzaak het meest waarschijnlijk. Galstenen: - Opbouw: - Cholesterol - Galzure zouten - Lecithine - Klinische symptomen: - Koliekpijn - Bewegingsdrang - Misselijkheid, braken - Door cholestase - Icterus - Stopverfkleurige ontlasting - Donkere urine - Complicaties: - Cholangitis - Pancreatitis - Cholecystitis - Diagnostiek: - Echo - Slagschaduw - Grootte van de wand van de galblaas - Verwijding van de galwegen - MRCP / ERCP - Alleen bilirubinestenen (met calcium bilirubinaat) zijn op een röntgenfoto zichtbaar. - Behandeling: - ERCP met papillotomie - Laporoscopische cholecystectomie (min 3 weken na ERCP) -

Zelfstudieopdracht 20 1. 2.

3. 4.

Bij een patiënte met icterus die recentelijk India heeft bezocht, is een infectieuze hepatitis het meest waarschijnlijk. Hepatitis E staat hierbij bovenaan. De diagnose kan bevestigd worden door het aantonen van het virus in de ontlasting of in een biopt. Serologische tests zijn nog in ontwikkeling. Bij een patiënt waarbij slechts een klein gedeelte van het bilirubine geconjugeerd is, moet men altijd denken aan de ziekte van Gilbert. Chronische leverschade kan vastgesteld worden door te kijken naar de synthese-, dan wel afbraakcapaciteit van de lever. Tot de synthesewerkzaamheden behoort o.a. het produceren van eiwitten zoals albumine. Is dit verlaagd, dan wijst dat op chronische leverinsufficiëntie. Indien er bekend is dat de patiënt afwijkende leverwaarden heeft, en dat hij een homoseksuele man is, dan is een infectie met het hepatitis B virus zeer goed mogelijk. De diagnose kan dan gesteld worden m.b.v. serologische tests. Voor de diagnose acute hepatitis B kan HBsAg in het serum worden aangetoond. Als tweede keus (bijv. bij HBsAg waarden die niet detecteerbaar zijn) kan IgM anti-HBc aangetoond worden. Bij een hemofiliepatiënt is hepatitis B of C (of in zeldzame gevallen allebei) de meest waarschijnlijk oorzaak van de icterus. Voor de diagnose acute hepatitis C kan het aantonen van anti-HVC, in combinatie het aantonen van HCV RNA bewijzend zijn. Bij intraveneuze drugs gebruikers staat hepatitis B ook boven aan de lijst van veroorzakers van virale hepatitis. Een virale infectie is natuurlijk niet altijd de veroorzaker. Om de precieze oorzaak te achterhalen dient het serologische bloedbeeld altijd compleet te zijn (ASAT, ALAT, -GT, AF, albumine, gammaglobuline, evt. stollingsfactoren). Indien een virus wordt verondersteld, dan 25 O202-U6


Pagina 25 van 33


5. 1.

2.

3. 4. 5. 6.

moeten serologische tests (antistoffen / antigenen) gedaan worden. De aanwezigheid van antistoffen tegen lichaamseigen eiwitten (ANF, antistoffen tegen mitochondrieën en glad spierweefsel) kan duiden op een auto-immuun-hepatitis. Bij een patiënt met normale leverwaarden, maar met wel verhoogd -GT en anti-HBsAg positief, is er sprake van doorgemaakte hepatitis B infectie en chronische alcohol gebruik / misbruik. Serologische parameters op grond waarvan een uitspraak gedaan kan worden of een patiënt een acute virale hepatitis heeft: - HBsAg; aantonen acute hepatitis B - IgM anti-HAV; aantonen acute hepatitis A - IgM anti HBc; aantonen acute hepatitis B, indien HBsAg (nog) niet detecteerbaar is - Anti-HCV; aantonen acute hepatitis C Bij afwezigheid van anti-HCV en normaal ASAT is hepatitis C natuurlijk niet 100% uitgesloten. In 5-10% van de geïnfecteerden wordt nooit anti-HCV aangetoond. Bovendien kan de waarde te laag zijn om te detecteren. Vooral in de beginfase van een hepatitis (of juist helemaal op het terminale einde) kan het ASAT nog normaal zijn en kan er nog geen anti-HCV aangetoond worden, terwijl er al wel een hepatitis C infectie heeft plaatsgevonden. Een persoon die HBe positief is, is zeer infectieus. Hepatitis B wordt via bloeden seksueel contact overgedragen. De kans om na een acute hepatitis C infectie een chronische (symptomatische??) hepatitis C infectie te krijgen is 50-90%. Voor hepatitis B is dat 1-10%. Viruseliminatie is moeilijk te beïnvloeden. Indien het immuunsysteem dat niet zelf voor elkaar krijgt, kan medicamenteuze behandeling met INF helpen. Dit product stimuleert het immuunsysteem Een chronisch agressieve hepatitis kan leiden tot cirrose, en uiteindelijk tot een verhoogde kans op het krijgen van een hepatocellulair carcinoom. De kans op maligne ontaarding is bij chronisch persisterende hepatitis veel geringer.


2.

3.

4.

Verschillende vormen van cirrose: - Alcohol cirrose - Cardiogene cirrose - Postviraal / postnecrotische cirrose - Metabole / erfelijke / medicijngerelateerde - Biliaire cirrose cirrose Op den duur is de cirrose zo ver gevorderd dat er histologisch geen onderscheid meer gemaakt kan worden tussen de verschillende typen c.q. de oorzaken van de cirrose. De twee belangrijkste histologische kenmerken van cirrose zijn, de hepatocellulaire nodili, met daar omheen fibreuze septa. Kenmerkende afwijkingen bij het LO bij een patiënt met levercirrose: - Stevige, nodulaire lever - Erythema palmare (roodgele verkleuring - Lever kan zowel verkleind, normaal als van de handpalm) - Spider naevi (vaatanalomieën) vooral op vergroot zijn de romp - Splenomegalie - Geelzucht - Caput Medusae (opzetting van - Oedeem, waaronder ascites periumbilicale collateralen) - Veranderde lichaamsbeharing - Bij mannen: - Testis atrofie - Gynecomastie Patiënten met levercirrose kunnen klagen over: - Moeheid - Moeilijkheden van de bloedstolling - Geelzucht - Pijn gevoel in de rechter bovenbuik - Jeuk 26 O202-U6


Pagina 26 van 33


5.

6.

7.

- Moeilijkheden met ademhalen (door opdrukken van het diafragma door ascites) Enkele complicaties van levercirrose: - Portale hypertensie (met als gevolg - Spontane bacteriële peritonitis (SBP) - Hepato-renaal syndroom varices(bloedingen) en splenomegalie) - Hepatocellulair carcinoom - Ascites - Hepatische encephalopathie Klachten van sufheid bij patiënten met cirrose (in een vergevorderd stadium) berusten op hepatische encephalopathie. De precieze oorzaak is niet bekend, maar verondersteld wordt dat gifstoffen (afbraakproducten van eiwitten, zoals ammoniak) die normaal (door een gezonde lever) onschadelijk gemaakt worden, dat nu niet meer worden. Deze gifstoffen blijven in het bloed zitten, en kunnen de bloed-hersen-barrière passeren. Eenmaal in de hersenen richten ze o.a. een verandering in het metabolisme aan, wat tot schade aan de hersencellen lijdt. Een voorbeeld hiervan in de overproductie van GABA (gamma-aminoboterzuur). Dit is een inhiberende neurotransmitter, waardoor bij overproductie o.a. sufheid (verminderd bewustzijn) ontstaat. Bovendien kan er hyperreflexie optreden, met als klinische kenmerk een zogenaamd 'flapping tremor'. Patiënten met levercirrose kunnen heftig bloeden uit het maag-darmkanaal om twee redenen. De eerste is, dat er een verhoogde bloedingsneiging is door een tekort aan stollingsfactoren. Door de levercirrose is de synthesefunctie van de lever verminderd, en is ook de synthese van stollingseiwitten verminderd. De tweede reden is, dat er in het portale systeem een verhoogde druk heerst door de levercirrose (portale hypertensie). Hierdoor zwellen de venen op, en is de kans op scheuren vergroot. (Vooral indien er varices c.q. portale-systemische-shunts ontstaan).

Zelfstudieopdracht 22 1. Onder normale omstandigheden komt al het bloed van de buikorganen (galblaas, maag, milt, pancreas, duodenum, jejunum, ileum, cecum, colon, sigmoïd) eerst langs de lever, voordat het terugstroomt naar de rechter harthelft. Het bloed komt de lever binnen via de v. portae. Er zijn echter nog op enkele plaatsen portale-systemische anastomosen. Die zitten bij de umbilicus, het rectum, het colon en bij de cardia van de maag. Bij portale hypertensie verwijden deze anastomosen en ontstaat er een echte verbinding tussen de portale bloedsomloop en de systemische bloedsomloop. De lymfevaten houden zich niet aan de 'eerst door de lever' regel; zij lopen mee met de arteriën, en komen, via de d. thoraticus direct in de v. jugularis sinstra uit. Een ander deel gaat via de rechter ductus lymfaticus en komt uit in de v. jugularis dextra. 2. Het syndroom van Budd-Chiari is een symptomencomplex dat berust op een stenose van de venae hepaticae; meestal dodelijk (Pinkhof). Doordat de veneuze afvloed van de lever geblokkeerd is, verhoogt de druk in de leversinusoïden, waardoor portale hypertensie en ascites ontstaan. 3. Portale hypertensie kan ook veroorzaakt worden door: - Schistosomiasis - Beklemming van de venen van buitenaf (tumor!) - Verhoogd aanbod aan portaal bloed (zeldzaam) 4. Er zijn op enkele plaatsen portale-systemische anastomosen. Die zitten bij de umbilicus, het rectum, het colon (retroperitoniaal) en bij de cardia van de maag. 5. De belangrijkste complicaties van de collateraalvorming is verhoogde kans op bloedingen. De wand van de collateralen is namelijk zeer dun, terwijl er een enorme kracht op komt te staan. Die bloedingen kunnen behandeld worden door: - Bloeddruk in het portale systeem te verlagen - - blokkers - Systemisch-portale shunts (TIPS, transjugulaire intrahepatische portaal-systemische shunt) - Vaten dicht maken - Scleroseren met histoacryl - Bandligatie 27 O202-U6


Pagina 27 van 33


Vaten weghalen - Resectie Ascites ontstaat door zowel te weinig colloïd-osmotische druk (door gestoorde synthesefunctie colloïd-osmotische eiwitten, zoals albumine) als door een te hoge filtratiedruk c.q. bloeddruk. Het ascitesvocht bestaat dus uit veel water met geen of weinig eiwit (transsudaat). De gevolgen van splenomegalie zijn : - Verhoogde kans op miltruptuur - Trombocytopenie Ascites kan als volgt behandeld worden: - Oplossen van de portale hypertensie - Zout beperking - Parenterale toediening van colloïd-osmotische eiwitten, zoals albumine - Diuretica, pas als overige maatregelen gefaald hebben Bij portale hypertensie ten gevolge van vena portae trombose, treedt meestal geen ascites op, omdat de synthesefunctie van de lever niet aangetast is. De lever kan dus nog voldoende colloïd-osmotische eiwitten maken. In de lever worden verschillende gifstoffen ontgift, zoals ethanol en ammoniak. Verminderde ontgifting van deze stoffen uit zich vaak in verandering in de functie van het CZS. De behandeling bestaat vooral uit het voorkómen dat gifstoffen zich ophopen, zoals een eiwitarm dieet, laxeermiddelen (om opname van afbraakproducten te verminderen). De voorkeur gaat bij laxeermiddelen naar lactulose, omdat dat tevens de pH van het darmlumen verlaagt, waardoor de bacteriën ook afsterven. De verschijnselen van verminderde klaring van giftige stoffen door de lever zijn o.a.: - Sufheid - Moeheid - Spierpijn Stoffen die vooral in de lever worden gesynthetiseerd en hoe een tekort aan die stoffen zich uit: - Alle circulerend eiwitten, m.u.v. -globulines - Colloïd-osmotische eiwitten, zoals albumine; tekort uit zich vooral in oedeem. - Alle stollingsfactoren, m.u.v. factor VIII; tekort uit zich in verlengde bloedingstijd. - Transporteiwitten, zoals transferrine en albumine; tekort uit zich in verminderde transportcapaciteit voor ijzer, resp. organische anionen, calcium, hormonen, geneesmiddelen, vetzuren en bilirubine. - Onderdelen van het complementsysteem; Tekort uit zich in een aantal zaken: - Slechte opsonisatie en dus slecht fagocytose pathogenen. - Verminderde recrutering ontstekingscellen (via Cxa) en dus wordt pathogeen ook slecht opgeruimd, leidt tot verergering. - Verminderde cellyse door defect aan het MAC complex. - Acute fase eiwitten (CRP); tekort uit zich in stoornissen van het immuunsysteem (verminderde afweer) - Glucose; tekort uit zich in moeheid, hoofdpijn, duizeligheid Het hepato-renale syndroom is een klachtencomplex (bestaande uit acuut nierfalen, azotemia, hypotensie, hyponatriëmie en oligurie) bij patiënten met levercirrose en ascites, waarschijnlijk veroorzaakt door: - Verminderde renale bloedstroom - Door enorme uittreding van vocht uit de vaten (ascites) ontstaat hypovolumie, met als gevolg zoutretentie. De oedeemvorming neemt hierdoor echter alleen maar toe. - Omstandigheden die beide organen beschadigen, zoals - Tetrachloor koolwaterstoffen - Onbalans tussen verschillende metabolieten van arachidonzuur (prostaglandines en leukotrienen) -

6. 7. 8.

9. 10.

11. 12.

13.

Bij leverinsufficiëntie kan een dieet met te veel eiwit (zorgt voor grotere stikstofbelasting met meer potentieel toxische metabolieten, zoals ammoniak) encephalopathie veroorzaken.

28 O202-U6


Pagina 28 van 33


Zelfstudieopdracht 23 1. Oorzaken van cholestase: - Afvloedbelemmering in de grote extrahepatische galwegen - Galstenen - Choledochuscysten - Tumoren - Hemobilie (bloed in het - Cholangitis galafvoersysteem, bijv. door scheur in - Pancreasaandoeningen (pancreatitis, de lever) pancreaskop carcinoom) - Parasitaire infectie - Afvloedbelemmering in de intrahepatische galwegen - PBC (primaire biliaire cirrose) - Hemolyse - Infecties (hepatitis) - Postoperatieve cholestase - Geneesmiddelengebruik - -1-antitrypsine deficiëntie - Familiare cholestase - Parenterale voeding 2. Cholestase kan uiteindelijk leiden tot biliaire cirrose. 3. Extrahepatische cholestase kan gecompliceerd worden door infecties. Doordat de gal niet meer stroomt, hebben micro-organismen de kans om omhoog te kruipen (afhankelijk van de locatie van de afsluiting) en o.a. een cholangitis, cholecystitis of pancreatitis te veroorzaken. 4. De belangrijkste klachten en verschijnselen bij cholestase zijn: - Ontkleurde ontlasting - Donkere urine - Geelzucht - Klachten afhankelijk van de locatie van de eventuele afsluiting (koliekpijn bij steen, pijn in lever bij hepatitis) 5. In de urine kan zowel bilirubine diglucuronide, bilirubine monoglucuronide als urobilinogeen (indien het in de darm aanwezig is heet het stercobilinogeen) en urobiline (geoxideerd urobilinogeen) aanwezig zijn 6. In de ontlasting kan zowel ongeconjugeerd bilirubine, bilirubine diglucuronide, bilirubine monoglucuronide als stercobilinogeen en stercobiline (geoxideerd stercobilinogeen) aanwezig zijn. 7. Bij primaire biliaire cirrose is in een leverbiopt fibrosering rond de kleine galgangetjes te zien. Bij secundaire biliaire cirrose zijn in een leverbiopt tekenen van ontsteking van de galgangetjes te zien. De diagnose PBC wordt gesteld door het aantonen van antistoffen, in het bijzonder AMA (antimitochondrieel antistof). Bij PBC treedt verder in een vroege fase geelzucht op, en ziet de lever er groenachtige uit. Bij cholestase stijgt het gehalte cholesterol in het bloed, omdat het niet meer via de gal afgevoerd kan worden. Enkele medicijnen die cholestase veroorzaken: - Canaliculaire cholestase - Cyclosporine A - Geslachtshormonen - Hepato-canaliculaire cholestase - Azathioprine - Erythromycine - Chloorpromazine - Imipramine - Nitrofurantoïne (AB dat vooral bij - Cimetidine / ranitidine UWI gebruikt wordt) - Clofibraat (lipidenverlagend middel); vergroot de kans op galstenen - Ductulaire cholestase - Benoxyprofen


29 O202-U6


Pagina 29 van 33


a. In het blok Stofwisseling en water-zout-huishouding 1 zijn enkele vormen van levertoxiciteit besproken, en wel de levertoxiciteit door alcohol en door paracetamol. b. Er zijn twee hoofdcategorieën van leverschade, en wel type I en type II. c. De bijbehorende kenmerken: - Type I (direct toxische): - Voorspelbaar - Dosis- en tijdsafhankelijk - Vóórkomend in de meeste, zo niet alle proefpersonen, indien blootgesteld aan juiste hoeveelheden - Reproduceerbaar in proefdieren - Type II (idiosyncratische): - Onvoorspelbaar - Niet dosis- en tijdsafhankelijk - Sporadische vóórkomend, indien blootgesteld aan juiste hoeveelheden - Niet reproduceerbaar in proefdieren d. Er zijn vijf vormen van leverschade gedefinieerd (met hun kenmerken): - Hepatocellulaire schade zonder ontsteking; hoort bij type I - Necrose: - Focale necrose - Centrilobulaire necrose; meest voorkomende vorm - Midzonale necrose - Periportale necrose Alle typen necrose hebben overeenkomstige histologische kenmerken: - Coagulatie necrose - Hydropische zwelling - Steatose: - Macrovesiculair - Vetstapeling in het cytoplasma - Kern wordt aan de rand van de cel gedrukt - Microvesiculair - Vetstapeling in vacuolen - Kern blijft in het midden aanwezig - Hepatocellulaire schade met ontsteking; hoort bij type I - Massieve necrose - Intrahepatische cholestase; hoort bij type II - Cholestase - Dilatatie van canaliculi met verlies van microvilli - Focale necrose - Niet classificeerbare vormen; niet te classificeren - Pathologie ook in andere organen - Leverkanker; hoort vooral bij type I - Carcinogenese e. Zie vraag d. f. Werkingsmechanismen leverschade: Farmacokinetisch: - Genetische factoren: - Glucose-6-fosfaat deficiëntie - Acetylator status (snel / langzaam) - Hydroxylator status (wel / niet?) - Enzyminductie - Cytochroom P-450 - Glutathion transferases - NADPH cytochroom P-450 reductase - Epoxide hydroxylase - Glucuronosyl transferases 30 O202-U6


Pagina 30 van 33


Voorbeelden: - Alcohol: veroorzaakt vooral leverschade door de verhoogde productie van NADH en acetaldehyde. Zo leidt een verhoogde NADH / NAD+ verhouding tot een verhoogde vetopslag en verlaagd vetmetabolisme, en dus tot vervetting van de levercellen. Deze verkeerde verhouding zorgt ook voor een verstoord cellulair koolhydraat- en proteïnemetabolisme, wat weer kan leiden tot necrose. De vorming van acetaldehyde kan weer aanleiding geven tot celnecrose, cirrose en andere aandoeningen aan het maag-darmkanaal. - Paracetamol: bij een verhoogd aanbod van paracetamol zal de P450-geïnduceerde biotransformatie gewoon doorgaan. Dit leidt tot de vorming van meer toxische tussenstoffen (vooral N-acetyl-p-benzoquinon imine). Normaal gesproken zouden deze stoffen weggevangen worden door o.a. glutathion, maar doordat de concentratie toxische stoffen zo hoog is, is deze omzetting snel verzadigd. De cytotoxische component van paracetamol (N-acetyl-p-benzoquinon imine) reageert met intracellulaire macromoleculen, en zorgt zo voor celdood. Als antidotum kan men N-acetylcysteïne geven. Deze stof zorgt voor sulfhydryl groepen waardoor de toxische component (N-acetyl-p-benzoquinon imine) weggevangen wordt. Histopathologisch: - Steatose: - Te veel triglyceriden - Te weinig VLDL - Geen assemblage van triglyceriden en VLDL - Geen uitscheiding van lipoproteïnen. - Necrose: - Ontstaan van reactieve intermediairen met cellulaire macromoleculen. - Carcinogenese: - Ontstaan van reactieve intermediairen die reageren met het DNA, maar de cel in leven houden (anders wordt het necrose) 2. a. Vinylchloride is zowel mutageen als carcinogeen, omdat een metaboliet van vinylchloride (ontstaan door metabolisering in P-450) zich met zijn epoxidegroep hecht aan de bouwstenen van het DNA. Omdat de lever de plek is waar vinylchloride wordt opgenomen en afgebroken, zal de hoogste concentratie metabolieten van vinylchloride zich in de lever bevinden. Dat is de reden waarom vinylchloride vooral tumoren in de lever kan veroorzaken. Het -toxine produceert ook metabolieten met een epoxidegroep en is op deze wijze dus ook mutageen en carcinogeen. b. Indien er beperkte aanwijzingen zijn voor de carcinogene werking van orale anticonceptiva op de lever, dan zal het werkingsmechanisme wel berusten op promotie. Orale anticonceptiva gaan zelf geen enkele reactie aan met het genetische materiaal. c. Indien bij 2e blootstelling aan halothaan 10 dagen later onverklaarbare koorts ontstaat, is er waarschijnlijk sprake van een type II overgevoeligheidsreactie. d. Halothaan en zijn metabolieten (vooral trifluoroacetyl chloride) kunnen voor twee typen reacties zorgen: - Milde hepatotoxiciteit; het werkingsmechanisme hiervan is dat een van de metabolieten van halothaan een direct toxisch effect (door binding aan eiwitten en door starten van lipide peroxidatie (kettingreactie warbij radicalen de hele celmembraan beschadigen, en daarbij nieuwe radicalen laten ontstaan, waardoor de schade door blijft gaan.) heeft op de lever. Dit effect wordt versterkt indien er minder zuurstof beschikbaar is. - Zeer ernstige hepatotoxiciteit; in dit geval zorgt een metaboliet van halothaan (trifluoroacetyl chloride) via een immunologische reactie voor directe celschade. Trifluoroacetyl chloride koppelt zich namelijk aan een eiwit dat specifiek in de lever voorkomt. Hierdoor ontstaat een antigen. Door herhaalde blootstelling dit antigen worden er antilichamen tegen de levercel zelf gemaakt (doordat in het antigeen een eiwit van de membraan van de levercel bestaat) en wordt 31 O202-U6


Pagina 31 van 33


de cel door het immuunsysteem omgebracht. Dit kan ook via de cellulaire kan van het immuunsysteem lopen, en wel via de killer lymfocyten. e. Het effect van halothaan wordt vooral in de lever geconstateerd om twee redenen: - Bij de milde vorm zijn zowel halothaan als de metabolieten verantwoordelijk voor de celschade. Deze omzetting van halothaan in zijn metabolieten wordt gekatalyseerd door P-450. Dit enzym bevindt zich in de grootste concentratie in de levercel, en dus zal daar ook de hoogste concentratie halothaan en metabolieten van halothaan zitten. Des te hoger de concentratie, des te toxischer, dus in de lever wordt de meeste schade aangericht. - Bij de ernstige vorm worden antistoffen gevormd die grote affiniteit hebben voor celmembraanonderdelen van de levercel, omdat daarmee het antigeen gemaakt is. In de lever zal dus de meeste schade worden aangericht f. Omdat de zeer ernstige vorm zeer zeldzaam is (waarschijnlijk door een zeldzame genetische mutatie, waardoor ofwel een verandering aanbracht is in het immuunsysteem, ofwel in de biotransformatie route), zal deze slechts bij een gering aantal personen worden waargenomen. g. De hepatotoxische werking van isoniazide berust op metabole activering van isoniazide (acetylering). Het zijn dan ook de geacetyleerde producten acetylisoniazide en acetylhydrazine die de schade aanrichten. Snelle acetylators zullen deze toxische metabolieten snel omzetten in diacetylhydrazine, en dus weinig toxische effecten ondervinden. Langzame acetylators zullen niet omzetting niet zo snel kunnen maken, en zullen dus veel met meer toxische effecten te maken krijgen h. In dit geval wordt ook weer het meeste effect gezien in de lever, omdat daar de (meeste) acetylering van isoniazide plaatsvindt. De concentratie toxische metabolieten zal in de levercel dus het hoogst zijn. Des te hoger de concentratie, des te toxischer, dus in de lever wordt de meeste schade aangericht. i. Ethanol zorgt voor inductie van enzymsystemen, o.a. P-450 IIE-1 inductie, maar ook inductie van acetylering. Doordat er meer geacetyleerd wordt, zullen er meer toxische metabolieten van isoniazide ontstaan, en zal men dus meer leverschade aantreffen. 3. a. Het metabolisme van geneesmiddelen kan zeker beïnvloedt worden door leveraandoeningen. Dit is onder te verdelen in verschillende groepen: - Veranderd metabolisme van het geneesmiddel door het ontbreken van werkzame enzymen. Indien een levercel aangedaan is, zullen de enzymen dat ook zijn, en dus leidt leverschade tot een veranderd metabolisme van een geneesmiddel. Die verandering kan betekenen dat het geneesmiddel niet omgezet wordt in zijn werkzame vorm of bijv. dat het geneesmiddel juist (via een andere weg) omgezet wordt in een toxisch actieve metaboliet. - Verminderde bloedstroom door de lever. Hierdoor wordt er minder bloed met geneesmiddel aangeboden en kan er ook minder geneesmiddel gemetaboliseerd worden. Hierdoor daalt dus de hepatische klaring. Het gevolg hiervan is dat het geneesmiddel langer en in hogere concentraties in het bloed blijft. Dit kan weer gevolgen hebben in de zin van toxiciteit. - Verminderde extractieratio. Een zieke levercel neemt het geneesmiddel minder goed op. Ook hierdoor kan er minder geneesmiddel gemetaboliseerd worden. Hierdoor daalt dus ook de hepatische klaring en het gevolg hiervan is dat ook het geneesmiddel langer en in hogere concentraties in het bloed blijft. Dit kan ook weer gevolgen hebben in de zin van toxiciteit. b. Zie vraag a. c. Zie vraag a. d. Andere invloeden die invloed hebben op de werkingsduur van een geneesmiddel: - Nierfunctie; verminderde nierfunctie zorgt voor verminderde klaring. Het gevolg hiervan is dat het geneesmiddel langer en in hogere concentraties in het bloed blijft. Dit kan weer gevolgen hebben in de zin van toxiciteit. - Voedingsstatus; indien er een tekort is aan bepaalde (essentiële) nutriënten, dan zal de lever niet in staat zijn om zijn normale taken naar behoren uit te voeren. - Enzyminductie; als bepaalde hepatische enzymsysteem door bepaalde invloeden zijn geïnduceerd, bijv. cytochroom P-450 inductie door ethanol, dan veranderd daarmee het 32 O202-U6


Pagina 32 van 33


metabolisme van geneesmiddelen. Bij paracetamol bijvoorbeeld worden meer toxische metabolieten gemaakt (N-acetyl-p-benzoquinon imine). - Polymorfisme. Niet iedereen beschikt over even goed werkende enzymen. Degene die relatief 'slecht' werkende enzymen hebben, of degenen die een deficiëntie hebben van een bepaald enzym, zullen dus minder goed in staat zijn om een geneesmiddel af te breken. e. In het bloed heeft een geneesmiddel meestal een evenwichtsreactie met albumine en vrij plasma. Het geneesmiddel kan of aan albumine gebonden zitten of vrij in het plasma zitten. De plasmaconcentratie is bepalend voor het effect. Indien het geneesmiddel dus in grote hoeveelheden aan het albumine gebonden zit, is het effect relatief laag, omdat de plasmaconcentratie laag is. Indien het geneesmiddel echter door competitie (bijv. door bilirubine) niet kan binden aan albumine, blijft het dus in oplossing in het plasma. Hierdoor stijgt de plasmaconcentratie, misschien zelfs wel tot een toxisch niveau! De competitie voor albumine beïnvloedt dus de werking van het geneesmiddel. Het zal krachtiger werken, en indien de therapeutische breedte zeer smal is, zelfs toxisch kunnen zijn. f. Onder hypoproteïnemie wordt een tekort aan (plasma)eiwitten verstaan. Indien je hypoproteïnemie hebt, geldt hetzelfde verhaal als gehouden bij e. g. Zie vraag e. h. Zie vraag e. i. Indien iemand portosystemische encephalopathie heeft, betekend dat dat de klaring van de lever al verminderd is (er is immers een shunt). Er moet bij het geven van centraal depressieve geneesmiddelen gelet worden op een aantal zaken: - Verminderde hepatische klaring (er is een shunt, maar aangezien er encephalopathie is, zal er ook wel een leveraandoening zijn, die ook leidt tot verminderde klaring) - Hypoproteïnemie; hoeft niet altijd aanwezig te zijn, maar patiënten met encephalopathie worden behandelt met een eiwit arm dieet (zie Zelfstudieopdracht 22) - Bij encephalopathie is er als sprake van remming van het CZS, en dus kan een centraal depressieve geneesmiddelen sowieso al schade aanrichten in de zin dat het de sufheid versterkt (versterking centraal depressieve werking)

33 O202-U6


Pagina 33 van 33


Zelfstudieopdracht 1. - Nissentechniek; totale fundoplicatie - Collis-Nissentechniek; gastroplastiek

Recommend Documents