Zelfstudieopdracht

Zelfstudieopdracht 3.1.2. Casus 1. Een jongen van 3 jaar is sinds enkele dagen verkouden. Nu wordt hij rond middernacht wakker met heftige pijn in zijn rechter oor. De lichaamstemperatuur bedraagt 38,9C. Er loopt geel-groen slijm uit zijn neus. 1.

Belangrijke gegevens voor de diagnostiek  rood onderstreept in de tekst. Alle gegevens passen bij een hogere luchtweginfectie. 2. Diagnose per relevant punt: Sinds enkele dagen verkouden; verkoudheid (met koorts), griep Heftige pijn in zijn rechter oor; otitis media, tonsillitis Koorts; verkoudheid met koorts, tonsillitis, adenoïditis, otitis media, laryngitis subglottica, epiglottitis Geel-groen slijm uit zijn neus; verkoudheid (met koorts) De diagnose sinusitis is voor een kind van 3 jaar onwaarschijnlijk, omdat de sinussen eigenlijk pas vanaf het vierde levensjaar gevormd worden (beginnend met de sinus maxillaris). 3. De meest waarschijnlijke diagnose is otitis media door een opstijgende infectie uit de neus (verkoudheid). 4. Door de infectie is de secretie van het neusslijm en de dikte van het neusslijmvlies zelf gestegen. In combinatie met mogelijke vergroting van het adenoïd heeft dit een infectie en afsluiting van de tuba Eustachii veroorzaakt. Stase van het ontstekingsexudaat veroorzaakt uitpuilen van het trommelvlies en pijn. 5. Verder onderzoek: Inspectie van de trommelvliezen; met intrekkingen uitpuilende (vuurrode) trommelvliezen bevestigen de diagnose otitis media. Testen gehoor; indien er sprake is van otitis media zal het gehoor verminderd zijn. Inspectie van de keelholte met een spatel; spatel tegen de achterwand van de farynx kan er voor zorgen dat er pus gaat lopen, wat kan duiden op een adenoïditis. Inspectie tonsillen; uitsluiten van een (co-existentie van) tonsillitis. 6. Mogelijke verwekker van een otitis media (in de meeste vallen zijn het bacteriën): Virussen: Bacteriën: Strep. pneumoniae RS virus Rhino-virussen S. aureus Adeno-virussen H. influenzae Corona-virussen Strep. pyogenes Duidelijke risicofactoren zijn hier niet aanwezig, anders dan de lage leeftijd van de patiënt. Casus 2. Een meisje van 7 jaar klaagt sinds twee dagen over keelpijn, hoofdpijn, verstopte neus. Bij onderzoek blijkt de lichaamtemperatuur 38,3C, er worden twee lymfklieren in de hals gepalpeerd en de keel is rood. 1.

Belangrijke gegevens voor de diagnostiek  rood onderstreept in de tekst. Alle gegevens passen bij een hogere luchtweginfectie. 2. Diagnose per relevant punt: Sinds twee dagen keelpijn; verkoudheid (met koorts), griep, mononucleosis infectiosa Hoofdpijn; sinusitis, verkoudheid (met koorts), griep Verstopte neus; verkoudheid (met koorts), griep, sinusitis Koorts; verkoudheid met koorts, tonsillitis, adenoïditis, sinusitis, otitis media, laryngitis subglottica, epiglottitis Opgezette lymfklieren; tonsillitis, faryngitis, mononucleosis infectiosa Rode keel; tonsillitis, faryngitis 3. De meest waarschijnlijke diagnose is tonsillitis en of faryngitis, vanwege de keelpijn en de opgezette klieren. Vanwege de hoofdpijn behoort een verkoudheid met sinusitis tot de alternatieve mogelijkheden. 4. Contact tussen het lymfklierweefsel uit de tonsillen en de ziekteverwekkers, leidt tot infectie van dat klierweefsel. Hierdoor en door de immunologische reactie die er op volgt, raken de tonsillen ontstoken. Een verkoudheid ontstaat door beschadiging van het neusslijmvlies (slijmvliescelverval en dus vloeistoflekkage), en de reactie van het immuunsysteem daarop (mucus productie, celdebris). 5. Verder onderzoek: Inspectie van de tonsillen; gezwollen tonsillen bevestigen de diagnose tonsillitis Kloppen op de sinussen; kloppijn wijst op aanwezigheid van sinusitis 6. Mogelijke verwekkers van een tonsillitis Virussen: Bacteriën: Rhino-virussen Strep. pyogenes Corona-virussen H. influenzae Neisseria gonnorhoeae Adeno-virussen Para-influenza virussen Influenza virussen Duidelijke risicofactoren zijn hier niet aanwezig.

1 O203-U4

Gemaakt door Martijn van den Hoogen

Pagina 1 van 40

Laatst afgedrukt op 21-6-2014 17:24:00

Casus 3. Een vrouw van 22 jaar werd vorige week neusverkouden. Nu klaagt zij over pijn boven het linkeroog, een prikkelhoest (m.n. 's nachts) en een toename van de snotterigheid. Zij snuit geel-groen slijm. Bij voorover bukken neemt de pijn achter de ogen toe. De lichaamstemperatuur is 37,2C. 1.

Belangrijke gegevens voor de diagnostiek  rood onderstreept in de tekst. Alle gegevens, behalve de prikkelhoest, passen bij een hogere luchtweginfectie. 2. Diagnose per relevant punt: Pijn boven het linkeroog; sinusitis Prikkelhoest; bronchitis, faryngitis, tracheïtis Geel-groen slijm; verkoudheid (met koorts), sinusitis Pijn toename bij voorover bukken; sinusitis 3. De meest waarschijnlijke diagnose is sinusitis. De precieze locatie is nog niet helemaal duidelijk, het kan zowel de frontale als de ethmoidale sinus betreffen. 4. Door slijmvlieszwelling wordt de afvoergang van de sinus geblokkeerd en secundair geïnfecteerd door bacteriën. Door stase van het ontstekingsexudaat en slijmophoping ontstaat drukverhoging op de sinus die in combinatie met de ontsteking tot pijn leidt. 5. Verder onderzoek: Kloppen op de sinussen; kloppijn wijst op aanwezigheid van sinusitis, maar vooral ook op de precieze plek van de sinusitis. Inspectie gezicht; zwellingen rond de oogbol zijn sterke aanwijzingen voor een sinusitis ethmoidalis. Luisteren naar de longen; veranderd ademgeruis kan een aanwijzing zijn dat de ontsteking verder afgedaald is in de tr. respiratorius. 6. Mogelijke verwekkers van een sinusitis: Virussen: Bacteriën: RS virus Strep. pneumoniae Rhino-virussen H. influenzae Adeno-virussen Strep. pyogenes Corona-virussen S. aureus Als 'risicofactor' voor het krijgen van een acute sinusitis, zou je het doorgemaakt hebben van een neusverkoudheid, kunnen aanwijzen. Volgens mij is dat echter geen risicofactor in de strikte zin van het woord, maar meer een complicatie van de vorige ziekte. Overige risicofactoren ontbreken. Casus 4. U wordt om 1 uur 's nachts gebeld door een vader die in paniek vraagt om te komen omdat z'n 2-jarige zoontje zo benauwd is en hoestbuien heeft. Het kind was wat verkouden maar heeft de hele dag nog gespeeld. Hij begon rond 23 uur te hoesten, eerst in z'n slaap. Nu heeft hij een gierende inspiratie, gepaard met aanvallen van blafhoest, soms zelfs met braakneigingen. Zijn temperatuur is 38,2C. 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Belangrijke gegevens voor de diagnostiek  rood onderstreept in de tekst. De meeste gegevens wijzen op een hogere luchtweginfectie. Diagnose per relevant punt: Benauwdheid en gierende inspiratie: laryngitis subglottica, epiglottis Hoestbuien en blafhoest: bronchitis, faryngitis, tracheïtis, laryngitis subglottica Braakneigingen: kan wijzen op meningiale prikkeling Koorts: verkoudheid met koorts, tonsillitis, adenoïditis, sinusitis, otitis media, laryngitis subglottica, epiglottitis De meest waarschijnlijke diagnose, gezien het kenmerkende klinische beeld (hele dag gespeeld, 's avonds klachten, blafhoest en ademhalingsmoeilijkheden) is een laryngitis subglottica (ook wel pseudo-croup genaamd). Laryngitis subglottica is een virale ontsteking van de larynx en de trachea, maar strekt zich ook hoger uit. De ontsteking die door de infectie ontstaat, leidt tot oedeemvorming, wat op zijn beurt weer aanleiding kan geven tot de ademhalingsmoeilijkheden. Verder onderzoek: Inspectie van het patiëntje; er dient vooral gelet te worden op (alarmerende) tekenen van respiratoire insufficiëntie, zoals sterke intrekkingen, gebruik van hulpademhalingsspieren en cyanose. Mogelijke verwekkers van een laryngitis subglottica: Para-influenza virussen RS virus Influenza virussen

Als risicofactor is hier weer de lage leeftijd van de patiënt aan te dragen. Terugkeer naar casus 1. 7. De onderliggende aandoening is gelokaliseerd in de tuba Eustachii. De neusverkoudheid die hier hoogstwaarschijnlijk aan vooraf gaat, is gelokaliseerd in de neus. 8. De pijn ontstaat vooral door drukverhoging in de tuba Eustachii en daarop volgend ontsteking van het trommelvlies. 9. In de tuba Eustachii speelt zich een ontsteking, geïnitieerd door een infectie, af.

2 O203-U4


Pagina 2 van 40


10. In de omgeving van de tuba Eustachii bevinden zich een aantal vitale structuren: Gehoorbeenderen Evenwichtsorgaan (halfcirculaire kanalen) Trommelvlies N. fascialis Ovale venster en fenestra cochleae Mastoïd Cochlea Dura mater 11. Complicaties van de een infectie en ontsteking van de tuba Eustachii: Infectie en ontsteking van de omliggende structuren: Mastoïditis Gehoorbeenderen, met geleidingsdoofheid tot gevolg Dura mater, kan leiden tot meningitis Scheuren aangrenzende structuren: Scheuren trommelvlies Scheuren ovale venster en fenestra cochleae, leidend tot ontsteking in het slakkenhuis en evenwichtsorgaan 12. De behandeling van otitis media bestaat vooral uit symptoombestrijding, zoals het geven van paracetamol, vooral als pijnbestrijding. Indien de patiënt jonger is dan 2 jaar, of de infectie duurt langer dan 3 à 5 dagen dan bestaat de therapie uit het geven van antibiotica om de hierboven genoemde complicaties te voorkomen. 13. De therapie is in het middenoor te effectueren via neusholte, maar ook via de gehooringang. Symptoombehandeling kan dus bestaan uit het laten slinken van de zwellingen in de neusholte of door een incisie te maken in het trommelvlies. 14. Zie vraag 12. Indien er sprake is van een acute situatie, waarbij er aanwijzingen zijn dat de infectie 'om zich heen grijpt' (=tekenen van meningitis, of evenwichtsstoornissen) is antibiotica zeker gerechtvaardigd. Terugkeer naar casus 3. In plaats van een 22-jarige vrouw is de patiënt nu een 75-jarige man. De waarschijnlijkheidsdiagnose verandert hier weinig door. De klachten blijven nog steeds specifiek voor een sinusitis. Het grote verschil is nu echter dat er rekening gehouden moet worden met het feit dat de prikkelhoest een losstaand fenomeen kan zijn, met een maligne proces als mogelijke oorzaak. Dat moet dan dus ook uitgesloten worden!! 15. Recidiverende hoestklachten kunnen bij deze man veroorzaakt worden door een chronische longziekte (COPD) of door een onderliggend maligne proces in de larynx, de longen of het mediastinum. 16. Verdere anamnestische factoren die van belang zijn: Is er sprake van heesheid? Heesheid kan duiden op beschadiging van de n. laryngeus recurrens door o.a. tumorgroei of op tumorgroei in de larynx. Heeft de man gerookt? Roken is een risicofactor voor een breed spectrum aan longziekten Geeft de patiënt sputum of bloed op? Het opgeven van sputum kan ook lage ademhalingsweg infecties wijzen, en het opgeven van bloed op een ernstige beschadiging van de longen. Casus 5. Patiëntje is een jongen van 3 jaar. Hij heeft sinds 3 maanden last van hoesten. De hoest komt zowel overdag als 's nachts voor. De ouders vinden hem de laatste weken ook wat kortademig. Hij heeft geen koorts gehad. Tevoren hoestte hij alleen bij verkoudheid, meestal gedurende maximaal een week of twee. Hij heeft twee maanden geleden een kuur antibiotica gehad waarbij het hoesten sterk afnam. Een week na de kuur begon het hoesten echter opnieuw. Hij is de laatste drie maanden niet in gewicht aangekomen. Moeder is allergisch en heeft als kind astma gehad. Er is nog een ouder zusje dat ook geregeld hoest. 1.

Differentiaal diagnose: Atypische pneumonie; verbetering na antibiotica en aanhoudende klachten Cystische fibrose; kan in combinatie met niet aankomen in gewicht, klachten zijn uitingen van chronische infecties van de longen door vastzittend slijm Chronische bronchitis; verbetering na antibiotica en aanhoudende klachten Astma; aanwezigheid van predisponerende (genetische) factoren, zoals allergische en astmatisch (geweeste) moeder, benauwdheid en hoesten dat ook 's nachts doorgaat. Kinkhoest; vooral vanwege het lang bestaande hoesten en het goed reageren op antibiotica. Afwijkende anatomie van de bronchuswand; recidiverende klachten.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een niet-zieke, regelmatig hoestende jongen gezien met een lichte tachypnoe in rust (28/min), toenemend bij inspanning. Diep in de rechte neusgang is een poliep zichtbaar. Bij inspectie van de thorax zijn er intercostale intrekkingen te zien. Bij auscultatie van hart en longen vallen geen bijzonderheden op. De buik is iets opgezet, maar is soepel bij palpatie. Er is eczeem in de elleboogsplooien en de huid is droog. Het gewicht naar lengte bedraagt -2 SD. 2.

Aanvullende informatie die van de ouders wenselijk is: Heeft het kind al vanaf de geboorte moeilijkheden met ademen, c.q. hoesten of andere klachten? Bent u (in de familie) bekend met longziekten? Is er verergering van de klachten in stoffige ruimten of in aanwezigheid van huisdieren? Wordt er thuis gerookt? Heeft u zoon last van diarree, braken of sufheid? Heeft u zoon gezonde eetlust? De vier meest waarschijnlijke diagnosen:

3 O203-U4


Pagina 3 van 40


-

3.

Cystische fibrose; nu ondersteund door het optreden van poliepen in de neus en de lichte opgezette buik. Een positieve stafylokokkenkweek komt ook bij jonge patiënten met CF voor. Bij oudere patiënten wordt vaker een Pseudomonas aeruginosa gekweekt. Astma Allergie Bronchitis Om tot de definitieve diagnose te komen dienen enkele onderzoeken verricht te worden: Zweettest om CF aan te tonen (indien CF, verhoogd chloride in het zweet) Longfunctie onderzoek voor astma Allergietest om allergie te achterhalen X-thorax om ontstekingsinfiltraten op te sporen

De resultaten van het aanvullend onderzoek worden bekend: Hb 6,7 mmol/l, leukocyten 12,4109/l, CRP 12mg/l, IgG 8,2g/l, IgA 1,3/l, IgM 1,8g/l IgE 216 U/l, Phadiatop positief, RAST huisstofmijt 3+. Zweettest: chloride 82 mmol/l. Sputumkweek: S. aureus graad 3. Thoraxfoto: in de bovenvelden versterkte bronchiale tekening, rechts perihiliair infiltratieve tekening. Normale hartfiguur, normaal mediastinum. 4. 5.

6.

7. 8.

9.

De definitieve diagnose luidt, vooral op geleide van de verhoogde uitslag van de zweettest, CF. De tachypnoe en de intrekkingen worden verklaart door de ophoping van slijm in de longen. Omdat het slijm taai is en dus moeilijk afgevoerd kan worden 'lopen de longen vol', waardoor een verminderd respiratoir oppervlak ontstaat. Er ontstaat een hypoxie, met als gevolg tachypnoe. Omdat de luchtwegen vernauwd zijn, zal de verhoogde ademfrequentie zeer veel moeite kosten. Alle ademhalingsspieren worden dan dus maximaal aangespannen en hierdoor ontstaan de intrekkingen. Bij CF is er een gendefect in het gen dat codeert voor het chloorkanaal. Het chloorkanaal is hierdoor verminderd werkzaam, waardoor het chloridetransport en hiermee ook het watertransport beperkt wordt. Het secreet wordt hierdoor abnormaal viskeus. Het taaie slijm verstopt de luchtwegen en klieren en geeft zo aanleiding tot chronische ontstekingsreacties en infecties. De pulmonale klachten moeten bestreden worden m.b.v. antibiotica. Tevens speelt fysiotherapie zoals houdingsdrainage met geforceerde expiratiemanoeuvres een cruciale rol, om niet letterlijk in je eigen slijm te verzuipen. De slechte voedingstoestand wordt o.a. veroorzaakt doordat ook het secreet van het pancreas aangetast is. Er is een tekort aan spijsverteringsenzymen, zoals lipase. Hierdoor treedt maldigestie op, met als gevolg malabsorptie. Hierdoor wordt de darminhoud osmotisch actief, gaat water aantrekken, met diarree als gevolg. Ook zoutverlies via het zweten kan dermate ernstige vormen aannemen dat de patiënt in een slechte voedingstoestand komt te verkeren. Door slechte absorptie van vetten, treedt ook een slechte absorptie van de in vet oplosbare vitaminen (ADEK) op. CF is een erfelijke ziekte. Of er hier ook sprake is van een overgeërfde ziekte is niet helemaal duidelijk. Er zou namelijk ook een de novo mutatie in het gen geslopen zijn. DNA diagnostiek kan de onzekerheid hierover wegnemen.

Zelfstudieopdracht 3.1.5. Casus 6. Een 6-jarige jongen wordt begin februari door de huisarts gezien met een al 3 dagen bestaande koorts die plotseling is begonnen, gepaard gaat met hoesten en hoofdpijn die toeneemt tijdens het hoesten. Hij geeft geen sputum op. Verder heeft hij keelpijn, is neusverkouden en misselijk. Hij heeft een keer gebraakt, heeft geen eetlust, is hangerig en klaagt over pijn in zijn rug en benen. Zijn moeder heeft die morgen een grieperig gevoel maar ging wel met hem naar de huisarts. Lichamelijk onderzoek: koortsig kind met waterige ogen, een rode keel, zonder beslag en een loopneus. De huid voelt warm aan, de temperatuur is 39,3C, over de longen hoort de arts enkele vochtige crepitaties. 1.

2. 3. 4.

De belangrijkste anamnestische gegevens en symptomen zijn vermeld in de tekst met rood. De differentiaal diagnose luidt: Griep (influenza); vanwege de klassieke symptomen; een acuut begin, ernstige ziektegevoel (misselijkheid en braken), pijn in de rug en benen, loopneus, hoesten en koorts. Sinusitis; gezien de neusverkoudheid, de koorts en de hoofdpijn. Tonsillitis; vanwege het plotselinge begin, hoge koorts, gevoel van algehele malaise, keelpijn en een rode keel. Pneumonie; hoesten, koorts, zieke indruk, aanwezigheid van vochtige crepitaties, pijn in de rug. Bronchitis; hoesten, aanwezigheid van vochtige crepitaties. Bronchiolitis; hoesten, neusverkoudenheid en aanwezigheid van vochtige crepitaties. Verder onderzoek: Kloppen op de sinussen; bij sinusitis is kloppijn aanwezig. Inspectie tonsillen; zwelling van tonsillen treedt vaak op bij tonsillitis. Op grond van de anamnese dient de arts beducht te zijn voor de complicaties. Enkele symptomen, zoals benauwdheid, het opgeven van sputum (hier niet het geval) en de aanwezigheid van vochtige crepitaties duidt op een pneumonie als complicatie. Er zijn geen duidelijke symptomen die wijzen op pulmonale complicaties, en daarom is behandeling van de influenza niet nodig. Influenza is een zelf limiterend ziektebeeld, dat normaal gesproken binnen enkele dagen overgaat.

4 O203-U4


Pagina 4 van 40


5. 6.

7.

De pathofysiologie van de koorts, malaise en de spierpijnklachten berust voor het grootste gedeelte op het vrijkomen van cytokinen (vooral TNF-, IL-6 (zeer sterk pyrogeen!) en IL-1) uit beschadigde cellen en uit geactiveerde cellen van het immuunsysteem. De meest waarschijnlijke verwekkers: Influenza virus (type A); er bestaat een dierlijk reservoir, voornamelijk in vogels. Aspecifieke verkoudheidsvirussen, zoals rhinovirus, adenovirus en para-influenzavirus; geen dierlijk reservoir?, mogelijk overleving buiten organismen (bijv. op oppervlakten zoals LEGO-steentjes) H. influenzae; er bestaat een menselijk en dierlijk reservoir; is een normale bewoner van de bovenste luchtwegen. Streptokokken; er bestaat een menselijk reservoir; zijn normale bewoners van de bovenste luchtwegen. Stafylokokken; er bestaat een menselijk reservoir; zijn normale bewoners van het menselijk lichaam. In de zomermaanden bevindt het virus zich vooral in het zuidelijk halfrond, waar het dan winter is. Het virus ‘reist’ de hele tijd de hele wereld rond, en verandert hierbij steeds een klein beetje (drift; type A, B en C). Ééns in de zoveel tijd (gem. 10 - 15 jaar) verandert het virus compleet (andere hemagglutinen en neuraminidasen); dit wordt shift genoemd en komt alleen voor bij type A. Zo'n shift ontstaat o.a. doordat menselijke en dierlijke influenza A virussen genetisch materiaal uitwisselen. Het influenza A virus infecteert en vernietigt primair de cellen van de tr. respiratorius en zorgt voor het ontstaan van een ontstekingsinfiltraat. Aanhechting gebeurt met het H onderdeel (een hemagglutinatie eiwit in de envelop van het virus) aan een receptor van de epitheelcel. Deze celbeschadiging kan gecompliceerd worden door een secundaire bacteriële (super)infectie.

Aanvullende informatie: de jongen is de afgelopen jaren weinig bij de huisarts geweest. De laatste keer was in november van het voorgaande jaar, voor de behandeling van een steenpuist. Zijn 2 jaar jonger zusje heeft een aangeboren hartaandoening waarvoor ze geopereerd is. Zij is echter niet ziek. Een furunkel (steenpuist) is een diepe folliculitis met centrale necrose, veroorzaakt door stafylokokken die via de afvoergang van de talgklier naar binnen zijn gedrongen. 8.

Deze extra informatie moet de huisarts alert maken op de mogelijkheid dat de jongen een verhoogde gevoeligheid heeft voor stafylokokken infecties. Indien er een superinfectie van de influenza optreedt, zal het hoogst waarschijnlijk een infectie met stafylokokken zijn. Het is belangrijk dat te weten, omdat stafylokokken tot een foudroyante influenzapneumonie kunnen leiden. 9. Het beleid wordt primair nu niet aangepast, omdat er nog geen sprake is van een gecompliceerd influenza. Treedt er echter als complicatie een pneumonie op, dan bestaat de therapie in dit geval uit het geven van een antibioticum dat primair gericht zal zijn tegen stafylokokken omdat de kans op besmetting daarmee vergroot is, gezien de aanvullende informatie. 10. Deze informatie kan een reden zijn om een kweek te doen om te achterhalen of er hier ook sprake is van een infectie met stafylokokken. Ook kan een X-thorax gedaan worden om te kijken of en zo ja in hoeverre er sprake is van een pneumonie. 11. Van de moeder en of het zusje zou ik graag willen weten of zij ook bekend zijn met furunkels. Indien dat zo is, dan is dat een reden om de patiënt (en de rest van het gezin) in te enten tegen influenza A. 12. De belangrijkste complicaties van influenza: Ontwikkelen van een pneumonie, i.h.b. een foudroyante influenzapneumonie door stafylokokken, maar ook een 'gewone' bacteriële of virale pneumonie. Verergering COPD, astma Minder frequent voorkomende complicaties: Pericarditis CZS pathologie, zoals het Guillain-Barré syndroom en encefalitis De huisarts besluit om de jongen niet te behandelen. De jongen was 2 dagen later weer koortsvrij. Hij bleef echter ruim één week hoesten en was na 10 dagen nog steeds hangerig en moe. De moeder is de avond na het bezoek aan de huisarts vroeg naar bed gegaan en voelde zich de volgende dag al weer een stuk beter. Ze had wat keelpijn en een lichte hoest maar verder geen klachten. 13. De jongen heeft geen restverschijnselen overgehouden. Influenza duurt normaal 3 tot 5 dagen, bij deze patiënt is dat ook zo. De volledige herstelperiode kan 2 tot 3 weken duren, en ook in dit geval voldeed onze patiënt hieraan. Er is dus geen reden om verder onderzoek in te stellen. 14. Gezien de frequente contacten in een huishouden is het zeer waarschijnlijk dat de moeder ook een zelfde infectie (met een virus, niet gecompliceerd door een bacterie zoals bij haar zoontje) heeft gehad. Het beloop was echter milder, omdat zij (hoogstwaarschijnlijk) geen secundaire bacteriële infectie heeft gekregen. Waarom? Waarschijnlijk omdat haar afweersysteem beter is, of omdat het virus toch iets verandert is (mutaties), waardoor het minder pathogeen, c.q. beter herkenbaar voor het afweersysteem, wordt. Casus 7. Begin december bezoekt een moeder met een die maanden oude baby de huisarts wegens benauwdheidsklachten. De klachten zijn begonnen met een neusverkoudheid. Na enkele dagen begon de baby te hoesten en werd wat kortademig. Hij heeft geen koorts. Vader, moeder en een 3-jarig zusje zijn de afgelopen twee weken ook verkouden geweest.

5 O203-U4


Pagina 5 van 40


Lichamelijk onderzoek: niet-ziek uitziende drie maanden oude baby in goede voedingstoestand. Rhinitis. Ademhaling 30 per minuut. Geringe substernale intrekkingen bij inspiratie. Bij auscultatie: licht piepend expirium; hart: normale harttonen, geen geruis, goede arteriële pulsaties. Hij hoest af en toe. De lever is 1 cm palpabel onder de rechter ribbenboog. De milt is niet palpabel. 1.

De bevindingen die doen denken aan een aandoening aan de luchtwegen zijn in de tekst met rood aangegeven. De aard en lokalisatie van de klachten suggereert een milde onderste luchtweginfectie. Vooral het hoesten en de kortademigheid, licht piepend expirium met intrekkingen zijn hiervoor suggestief.

Aanvullende informatie: de geboorteanamnese vermeldt een à terme geboorte zonder complicaties. Hij is de laatste twee maanden voortdurend aan het kwakkelen; daarvoor waren er geen problemen. Hij hoest vaak en heeft regelmatig een rochelende ademhaling. In de familie komt astma en allergie voor, beide alleen aan moeders kant. Hij heeft vier weken borstvoeding gehad. Sinds twee maanden verblijft hij twee dagen per week op de crèche. Moeder werkt. 2.

3.

Mogelijke diagnosen, met verwekkers, in volgorde van waarschijnlijkheid: Bronchiolitis / bronchopneumonie; verwekkers zoals RS virus (voornaamste verwekker), para-influenza, adenovirus en influenza A virus; vanwege hoesten, intrekkingen, piepend expirium en rochelende ademhaling. Ook het vooraf gaan door een neusverkoudheid kan wijzen op een bronchopneumonie. Astma; kenmerkend is het expiratoir piepen en hoesten; onderscheid tussen bronchiolitis en astma is moeilijk te stellen. Allergie; klachten beginnen na stoppen van borstvoeding; mogelijk een koemelkeiwit allergie. CF; mogelijk met een onderste luchtweginfectie als klinische presentatie; aanwijzingen voor CF zijn vooral het lang slepende karakter en de rochelende ademhaling (duidt op slijmophoping). Atypische pneumonie; verwekker is M. pneumoniae; vooral op basis van relatief langzame, sluimerend beloop. De meest waarschijnlijke diagnose is volgens mij een bronchitis. Zolang er geen verergering van de klachten zoals intrekkingen en benauwdheid optreedt, is minimale behandeling noodzakelijk. Hierbij kan men denken aan symptoombestrijding, zoals het geven van brochusverwijders, om de benauwdheid te verminderen. Bronchiolitis zal vanzelf overgaan, en binnen enkele dagen moeten de klachten dan ook verminderd zijn. Treedt er verergering op dan is opname in het ziekenhuis geïndiceerd.

Moeder komt twee dagen later op uw spreekuur. Het gaat niet beter. Hij is nog steeds kortademig en hoest ook nog. Hij heeft geen koorts. Hij krijgt de fles niet of met veel moeite. Vandaag zag hij bij het drinken af en toe wat blauw rond de mond. Moeder heeft uw medicijnen volgens voorschrift gebruikt. Lichamelijk onderzoek: niet-koortsige baby met duidelijke periorale cyanose en frequent hoesten. Goede voedings- en hydratietoestand. Warme handjes en voetjes. Ademhaling 50 per minuut, pols 120 per minuut, temperatuur 37,8C. Flinke intercostale en substernale intrekkingen. Bij auscultatie over alle longvelden een sterk piepend expirium. De lever is 3 cm palpabel, de milt is niet palpabel. 4. 5.

De abnormale bevindingen zijn in de tekst met rood aangegeven. De bevindingen zijn suggestief voor een bronchopneumonie met ventielstenose. Een pneumonie kan zowel primair als secundair ontstaan, door zowel bacteriën als virussen. Gezien het feit dat er hier afwezigheid is van (groengeel) sputum, is een virusinfectie het meest voor de hand liggend. Het virus beschadigt het respiratoire epitheel en veroorzaakt zo een ontsteking van de bronchiolen. Hierdoor obstructie van de luchtwegen op, waardoor ademhaling bemoeilijkt wordt. De obstructie kan zelfs zo erg worden, dat er te weinig zuurstof in het bloed komt, waardoor cyanose en verhoogde ademfrequentie ontstaan. De toestand van de baby is dus kritiek en er is dus indicatie voor een ziekenhuisopname.

De huisarts besluit vanwege de cyanose om het kind te laten opnemen onder de verdenking van een RS virusinfectie. Bij opname wordt het kind gezien in de toestand zoals boven is beschreven. 6.

Met immunofluoriscentie of met een ELISA kan de aanwezigheid van het RS virus aangetoond worden. Een korte beschrijving van een ELISA: Oppervlak wordt besmeerd met antigenen van het virus Het oppervlak wordt gewassen, zodat alleen de antigenen overblijven. Vervolgens worden op het oppervlak met antigenen het patiëntenmateriaal (waar dus mogelijk antistoffen in zitten) aangebracht. Het oppervlak wordt weer gewassen, zodat alleen gebonden antistoffen overblijven. Op het oppervlak worden nu enzym gelabelde anti-immunoglobulines aangebracht. Door een kleurreactie met een bepaald substraat (die reactie aangaat met de gelabelde anti-immunoglobulines) kan men afleiden of en hoeveel antigeen aanwezig is. Een korte beschrijving van een immunofluoriscentie: Antigenen worden op een oppervlak of in een buisje gebracht. Vooraf gelabelde antistoffen worden bij de antigenen gebracht. Aan het ontstaan van fluorescente immuuncomplexen kan men afleiden of en hoeveel antigeen aanwezig is. De uitslag van een immunofluoriscentie is binnen enkele uren beschikbaar, bij een ELISA duurt dat wat langer (4 – 6 uur).

6 O203-U4


Pagina 6 van 40


7. 8.

9.

De uitslag is van belang om aan te tonen of de besmetting door een virus, dan wel door een bacterie wordt veroorzaakt. Ook het type bacterie is van belang, omdat behandeling met antibiotica ofwel overwogen wordt, of al gepland staat (vanwege het verslechterende klinische beeld). In deze acute situatie staat echter het zorgen voor een goede ademhaling (bijv. door beademing (met overdruk?) en het geven van brochusverwijders voorop) Een CRP bepaling bij dit kind is zinvol geweest, omdat nog steeds niet helemaal duidelijk was of er sprake is van een bacteriële infectie. Een secundaire bacteriële infectie is bij een RS virusinfectie zeldzaam. Een infectie met een RS virus is in principe zelf limiterend. Gezien het ernstige klinische beeld, vind ik behandeling met ribavirine toch geoorloofd. De prognose op korte termijn ziet er gunstig uit, d.w.z. het kind zal niet overlijden aan deze aandoening. Op langere termijn ziet de prognose er ook gunstig uit, hoewel het kind wel een vergrote kans heeft om astma en allergie te krijgen. De longen zullen (dus) ongetwijfeld enige schade opgelopen hebben door deze infectie. De belangrijkste verspreidingsmechanismen van een RS virusinfectie zijn vooral druppelverspreiding en in mindere mate verspreiding via de handen. Potentiële infectiebronnen zijn ziekenhuizen en andere plekken waar mensen (vooral kinderen) samenkomen (school, crèche en het gezin). Verspreiding van het virus op de afdeling kan voorkómen worden door goede hygiënische omstandigheden, d.w.z. goede ventilatie van de lucht, het dragen van handschoenen en mondkapjes door het personeel en handenwassen.

Casus 8. U wordt eind februari met spoed geroepen bij een 37-jarige man die vrij plotseling ziek is geworden. Hij hoest sinds een week. Hij was enkele dagen thuis gebleven met een lichte griep, maar werkte al weer één dag. Gisteravond kreeg hij plotseling koorts, werd benauwd en voelde zich beroerd. Lichamelijk onderzoek: u treft een zieke, maar fysiek sterke man met een helder bewustzijn. Hij geeft pijn aan in de linker flank tijdens het ademhalen. Pols 100/min, ademfrequentie 30/min, temperatuur 39,8C. Onderzoek aan de longen toont links naast het hart een demping met opgeheven ademgeruis. U stelt de diagnose pneumonie. 1. 2.

3. 4.

5.

6.

De voornaamste gegevens waarop ik die diagnose stel zijn in de tekst met rood aangegeven. Enkele verwekkers van een pneumonie: Bacteriën: Virussen: Strep. pneumoniae Para-influenza virus H. influenzae Influenza A virus M. pneumoniae RS virus Op basis van deze gegevens zou ik de patiënt niet laten opnemen. De situatie is nog relatief mild, en complicaties zoals cyanose of andere ademhalingsmoeilijkheden doen zich (nog) niet voor. Een pneumonie is een ernstige aandoening die in principe met breedspectrumantibiotica moet worden behandeld. Omdat deze patiënt zo ziek is, wordt hij direct ingestuurd naar het ziekenhuis. Daar wordt eerst een kweek afgenomen, en dan pas met antibioticum gestart!! Als men al met antibiotica start voordat er een monster afgenomen wordt, zal de kweek hoogstwaarschijnlijk geen bacteriegroei laten zien, omdat die groei als door de eerder gegeven antibiotica geremd is. Er is behoefte aan verder diagnostiek, zoals: Een kweek en grampreparaat om de verwekkers aan te tonen. Bloeddrukmeting om evt. hypotensie / shock te constateren. X-thorax om de omvang van de pneumonie vast te stellen. Bloedgaswaarden om de mate van respiratoire insufficiëntie vast te stellen CRP bepaling, samen met leukocyten, albumine, leverenzymen, Hb en bezinking om de ernst van de infectie te controleren c.q. bevestigen. Een pleuritis is een ontsteking van de pleurabladen. Er bestaan verschillende vormen c.q. oorzaken van pleuritis: Een pleuritis die veroorzaakt wordt door uitbreiding van een pneumonie naar de viscerale pleura. Een pleuritis die veroorzaakt wordt door een primaire bacteriële infectie in de pleuraholte. Een pleuritis die veroorzaakt wordt door een virale infectie in de pleuraholte. Een pleuritis die veroorzaakt wordt door een collageenvormende vaatafwijking. Een pleuritis die veroorzaakt wordt door een infarct dat zich op het oppervlak van de long afspeelt. De diagnose pleuritis wordt gesteld aan de hand van symptomen zoals: Scherpe, stekende pijn op de borstkas bij inademing. Gedempte percussie. Opgeheven ademgeruis. De complicatie is vooral het ontstaan van pleurale effusie, (ophoping van overtollig vloeistof in de pleuraholte) d.w.z. pleuritis gaat vaak gepaard met pleurale effusie. Er zijn enkele vormen van pleurale effusie: Hydrothorax; bestaat voornamelijk uit water (transsudaat). Pyothorax; troebel vocht met veel PMN’s door infectie van de pleura (exsudaat). Empyeem; variant van pyothorax, maar nu is de vloeistof veel viscoser (pus). Haemothorax; bloedophoping in de pleuraholte. Chylotorax; bestaat voornamelijk uit lymfe (melkachtige en vetrijke vloeistof) Indien er bij pleuritis pleurale effusie is, dan is er dus in elk geval sprake van een pyothorax.

7 O203-U4


Pagina 7 van 40


Aanvullende informatie: de patiënt heeft drie jaar geleden een verkeersongeluk gehad met onder meer een complexe onderbeenfractuur en een miltruptuur. De milt is toen verwijderd. De patiënt kreeg vele bloedtransfusies, verbleef enige tijd op de I.C., maar is uiteindelijk goed hersteld. 7.

8.

Het belangrijkste gegeven uit de aanvullende informatie is, dat de patiënt nu geen milt meer heeft. De functie van de milt is (immunologisch gezien) vooral verdediging van het lichaam tegen vreemde stoffen, d.m.v. fagocytose en immuunafweer. Het bloed dat door de sinusoïden stroomt wordt door de macrofagen gefagocyteerd. T celafhankelijke antigenen geven, d.m.v. T cel activatie via antigeenpresentatie, een humorale immuunrespons door stimulatie van proliferatie en differentiatie van B cellen tot plasmacellen. Deze B cellen kunnen ook de milt verlaten en door het bloed gaan zweven op weg naar een andere plek in het lichaam. Ook speelt de milt een belangrijke rol in het opruimen van immuuncomplexen door fagocytose. Bij een splenectomie zijn alle drie de functies (humorale immuniteit, cellulaire immuniteit en fagocytose) weggevallen en valt er dus een gat in het immuunsysteem. Hierdoor kan een grotere gevoeligheid ontstaan voor infecties, ook omdat de immuuncomplexen nu niet meer uit de circulatie gehaald worden. Het antilichaam kan, afhankelijk van de bindingsaffiniteit, weer loslaten en zo komt het pathogeen toch weer vrij. Met dit gegeven in ons achterhoofd moeten we nu rekening houden met andere verwekkers, en wel de gekapselde bacteriën, zoals Strep. pneumoniae, H. influenzae en N. meningitidis. Dit extra geven zorgt ervoor dat er bij de anti-microbiotische geneesmiddelen nu ook een middel moet worden toegevoegd dat werkt tegen gekapselde bacteriën, bijv. amoxicilline.

Aanvullende informatie: de patiënt wordt ingestuurd. Bij opname blijft hij suf, heeft een temperatuur van 40,5C, en maakt een zeer ziekte indruk. Een thoraxfoto bevestigt de diagnose (lobaire pneumonie, links onder). Het aantal leukocyten 52,3109/l en de CRP is 134mg/l. De patiënt is te ziek om goed sputum op te hoesten. 9.

10.

11. 12. 13.

14.

15.

Indien de patiënt geen sputum ophoest kan 'sputum' verkregen worden door nasofaryngeale lavage gedaan worden. Om de verwekker aan te tonen kan men ook het bloed en (in dit geval, omdat we extra rekening moeten houden met gekapselde bacteriën) de liquor onderzoeken. Indien men verdenkingen heeft op het ontstaan van empyeem kan men daar wat pus afnemen. Tot slot kan men zelf met een naald percutaan wat sputum opzuigen. De sufheid van de patiënt kan op enkele manieren veroorzaakt worden. De belangrijkste is volgens mij pathologie van het CZS, i.h.b. meningiale prikkeling. Ook een zuurstoftekort in de hersenen of hypotensie (shock) kan sufheid veroorzaken. Er is dus zeker een indicatie voor verder onderzoek, zoals het afnemen van liquor en het meten van de bloedgassen en bloeddruk. Gezien de ernst van de zaak (mogelijk meningitis) is direct handelen genoodzaakt. Nog voor er uitslag is, zal er dus al begonnen worden met intensieve intraveneuze antibiotica. Indien uit materiaal grampositieve diplokokken worden verkregen, dan is er sprake van een pneumonie veroorzaakt door Strep. pneumoniae. Indien er sprake was van een influenzaseizoen, dan is de link met influenza snel gelegd. Zoals bekent kan een infectie met influenza leiden tot een bacteriële pneumonie, omdat influenza de weg voor bacteriën voorbereidt. Bij deze patiënt is er sprake van risicofactoren op het krijgen van een (secundaire) bacteriële pneumonie (vooral door Strep. pneumoniae). Als preventieve maatregel kan men de patiënt vaccineren tegen Strep. pneumoniae (en influenza A en B). Het pathologisch substraat van een bacteriepneumonie bestaat in de beginfase vooral uit PMN's die de bacteriën te lijf gaan. Dit ontstaat voornamelijk door congestie van de capillairen. Hierdoor kunnen ook rode bloedcellen uittreden en kan een intra-alveolaire bloeding ontstaan. In een latere fase zullen de PMN's lyseren en zullen vooral macrofagen hun intreden doen. Geleidelijk zal de congestie afnemen en zal het alveolaire exsudaat verminderden. De long keert weer terug naar normaal. Een bacteriepneumonie kan gecompliceerd worden door: Pleuritis Pleurale effusie Pyothorax Empyeemvorming Bacteriemie (endocarditis, meningitis) en de vorming van abcessen. Er kunnen na een bacteriepneumonie restverschijnselen overblijven. De belangrijkste hiervan is pulmonale fibrose. Pneumonieën kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld, bijv.: Lobaire pneumonie Bronchopneumonie Interstitiële pneumonie Of: Community-acquired pneumonie; risicofactoren zijn 'crowding' Nosocomiale pneumonie; aanwezigheid in het ziekenhuis is een risicofactor (vooral voor gramnegatieve en (multi)resistente bacteriën (meestal stafylokokken)). Opportunistische pneumonie; risicofactoren zijn een verworven (HIV-infectie) of aangeboren immuundeficiëntie (Common Variable Immuundeficiëntie; tekort aan alle immunoglobulines). Of: Primaire pneumonie; risicofactoren zijn o.a. een verminderd immuunsysteem en een splenectomie. Secundaire pneumonie; risicofactoren zijn vooral het doorgemaakt hebben een virale infectie (pneumonie) en een splenectomie.

8 O203-U4


Pagina 8 van 40


Casus 9. U wordt geroepen bij een 59-jarige man, die klachten heeft van malaise en koorts. De koorts gaat gepaard met koude rillingen en is soms boven de 40C. De klacht bestaat sinds zeven dagen. Hij hoest af en toe en heeft zo nu een dan ook wat sputum. Het sputum heeft hij niet bekeken. Verder is er sprake van kortademigheid. Patiënt gebruikt al vele jaren Prednison in verband met een huidziekte. (myocosis fungoides). Negen dagen geleden was patiënt voor een zakenreis in Genève, alwaar hij in een hotel verbleef. Daar was hij niet ziek. Na thuiskomst is hij ziek geworden. Patiënt klaagt verder over hoofdpijn en spierpijn in de benen en armen. Hij ligt al een week op bed en heeft paracetamol gebruikt, aangezien er mogelijk sprake was van een griep. Aangezien hij niet opknapt, wordt hij door de huisarts naar de polikliniek van het ziekenhuis verwezen. Lichamelijk onderzoek: u ziet een matige zieke man. Hij hoest af en toe wat. De bloeddruk is 126/84, de pols slaat 112 per minuut regulair. De ademfrequentie is 24 per minuut. De centraal veneuze druk is R-7 cm. Bij onderzoek van de thorax vindt u een snelle hartactie. Het hart is niet vergroot. Bij percussie over de longvelden is er in het linker onderveld achter mogelijke verkorte percussie. Over dit gebied hoort u fijne en grove crepitaties, met daarnaast in- en expiratoir pleurawrijfgeruizen. Onderzoek van het abdomen zonder bijzonderheden. Patiënt is niet nekstijf. 1. 2.

3.

De voornaamste gegevens waarop de diagnose (waarschijnlijk) gebaseerd wordt zijn met rood in de tekst aangegeven. Differentiaal diagnose: Pneumonie; vanwege fijne en grove crepitaties, pleurawrijfgeruizen, mogelijk verkorte percussie, kortademigheid, hoesten en sputum. Bronchitis; hoesten, sputum en kortademigheid. Atypische pneumonie; plotseling begin, slepend verloop, overige ‘vage symptomen’, zoals malaise, koorts, hoesten en sputum. Longembolie; vanwege plotseling begin, slepend verloop en vanwege pleurawrijfgeruizen. Pleurale effusie; vanwege pleurawrijfgeruizen en mogelijk verkorte percussie Onderzoeken die aangevraagd worden in het ziekenhuis: X-thorax om de omvang van het (mogelijke) infiltraat vast te stellen. Sputum- en bloedonderzoek om verwekkers aan te tonen. Bovenaan staan nu bacteriën zoals Strep. pneumoniae, H. influenzae en M. pneumoniae. Als virussen staan de para-influenza virussen, het Influenza A virus en het RS virus bovenaan. Bloedonderzoek, vooral CRP, kan de ernst van de situatie aan afgelezen worden, maar belangrijker, er kan ook onderscheid gemaakt worden tussen een bacteriële infectie (hoge CRP) en een virusinfectie (lage CRP). Gezien de vrij ernstige presentatie verwacht ik dat er een bacterie als veroorzaker uit de bus (van SBS6) zal komen.

Aanvullende informatie: Het grampreparaat van het sputum is negatief. Enige dagen later volgt de kweek; deze is zonder groei. Op de röntgenthoraxfoto ziet u een infiltraat links naast het hart met mogelijk enig pleuravocht. Ook in de rechterlong zijn er enkele infiltraten. Bloedonderzoek: Hb 8,5 mmol/l. Leukocytenaantal 14,6109/l met in leukodifferentiatie 96% neutrofiele granulocyten, 2% lymfocyten en 1% monocyten. 4.

5.

6.

Bij zulk soort gegevens zijn er sterke aanwijzingen om aan een bacteriële infectie (vooral M. pneumoniae en Legionella pneumophila) te denken, vanwege: Ernstige beloop; het beloop bij een bacteriële infectie is meestal ernstiger dan bij virale infectie. Hoog percentage neutrofiele granulocyten (c.q. het lage percentage lymfocyten); bacteriën worden door het afweersysteem vooral door neutrofiele granulocyten opgeruimd. Bij virussen zijn dat meer de lymfocyten. Als factor voor een verhoogd risico op het krijgen van bacteriële infecties zijn in de casus de volgende factoren aan te merken: Recente reis naar Genève. Als je reist, komt je in veel gebieden en kan je dus ook veel ziekteverwekkers opdoen. Bovendien heeft de patiënt in Genève overnacht in een hotel, en daar kunnen in de waterleidingen nog al eens ziekteverwekkers zitten. Maar ook het (korte) verblijf op de luchthaven moeten we niet vergeten! Aanwezigheid van een schimmelinfectie (myocosis fungoides); de huid is hierdoor beschadigd en kan niet meer optimaal functioneren in het tegenhouden van micro-organismen. Gebruik van glucocorticoïden (Prednison); één van de bijwerkingen is verminderde wondgenezing, waardoor de huid dus ook minder goed micro-organismen kan tegenhouden. Een ander aspect is dat Prednison de werking van het immuunsysteem verminderd, waardoor micro-organismen ook meer kans krijgen. Er zijn aanwijzingen voor een atypisch pneumonie, kijk maar bij vraag 2.

Aanvullende informatie: Na 14 dagen wordt uit het sputum Legionella pneumophila gekweekt. 7.

8.

Aanwijzingen in de anamnese voor een legionella pneumonie: Verblijf in een hotel. Sluimerend beloop. Hoge koorts met griepachtige symptomen. Spierpijn Pleuritis Klachten en afwijkingen bij de patiënt die typisch zijn voor legionella pneumonie:

9 O203-U4


Pagina 9 van 40


Hoge koorts met griepachtige symptomen. Leukocytose, vooral met neutrofiele granulocyten. Negatief grampreparaat en negatieve kweek (aanvankelijk) Focale, bilaterale infiltraten op X-thorax. Bij andere patiënten is lymfklierzwelling ook een typisch symptoom. 9. De legionella groeit in (oppervlakte)water en in vochtige grond, het liefst bij 40C – 60C. Berucht zijn ook plekken zoals leidingen, kranen en douchekoppen die niet goed verhit zijn. Boven de 60C wordt de bacterie gedood. De bacterie verspreidt zich door inademing van druppels van besmet water en kan gechloreerd water doorstaan! De incubatietijd is 2 tot 10 dagen. 10. De behandeling van legionella pneumonie bestaat uit het geven van ciprofloxacine / erythromycine. Symptomen die wijzen op een ernstige vorm van pneumonie: Algemeen ziekzijn; erg zieke indruk maken Cyanose; wijst op zuurstoftekort Verminderd bewustzijn (suf); door zuurstoftekort of uitbreiding ziekteproces naar het CZS. Vóórkomen van belangrijke virussen in een jaar: RS-virus  oktober tot april; leidt meestal niet tot een secundaire (bacteriële) infectie Para-influenza virus  herfst; belangrijkste veroorzaker van de pseudo-croup (laryngitis subglottica) Influenza virus  januari tot april; leidt meestal wél tot een secundaire (bacteriële) infectie. Een bovenkwabspneumonie kan prikkeling van de zenuwen geven die een dat gebied lopen. Hierdoor kan nekpijn ontstaan, wat lijkt op meningiale prikkeling.

Zelfstudieopdracht 3.2.1. Casus Uw patiënt is een vluchteling uit Somalië. Het betreft een jongeman, 17 jaar oud. Het is een lange, slanke, donkere neger. Hij spreekt gebrekkig Nederlands. Hij verblijft in een opvangcentrum. Hij wordt gestuurd door één van de vrijwilligers, omdat hij zoveel hoest. Het is voor u niet op te maken of dit gepaard gaat met sputumproductie. Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een man van 1.80 m. met een lichaamsgewicht van 55 kg. De bloeddruk is 110/70, de pols is 116/min regulair. Tijdens het onderzoek hoest de patiënt een enkele maal. Hij is niet dyspnoeisch. Over de longvelden hoort u vesiculair ademgeruis. U hoort geen rhonchi of crepiteren. Mogelijk is er rechts boven wat verscherpt ademgeruis. 1.

2.

3.

De differentiaal diagnose bestaat uit: Bronchitis; vanwege het hoesten en verscherpt ademgeruis. Rokershoest; vanwege het vele hoesten. Inhalatie van toxische stoffen; vanwege het vele hoesten. Tuberculose; vanwege het vele hoesten, waarschijnlijk sluimerend en verlengd beloop en het feit dat de patiënt uit Somalië afkomstig is (daar komt veel TBC voor!). Ook het verblijf in het opvangcentrum is als risicofactor aan te merken, omdat daar natuurlijk allemaal mensen zitten uit gebieden waar TBC veel voorkomt. Allergie; vanwege het vele hoesten. AIDS; grotere vatbaarheid voor allerlei virale en bacteriële infecties Maligniteit; vanwege het hoesten (evt. door roken, dan in combinatie met rokershoest) De patiënt presenteert zich eigenlijk alleen met hoesten. Het meest waarschijnlijke is dus dat de patiënt een (aspecifieke of milde) bronchitis heeft. Daarvoor hoeft men geen verder onderzoek te verrichten. Bij deze patiënt staat TBC echter ook in de DD. Gezien het feit dat TBC in principe een ernstige en besmettelijke ziekte is, vind ik het geoorloofd om verder onderzoek naar TBC te doen, ook omdat er sterke aanwijzingen voor TBC zijn (hoesten, komst uit Somalië en verblijf in opvangcentrum). Het onderzoek kan bestaan uit een sputumonderzoek (voor microscopie en voor kweek) en uit een X-thorax. Een Mantoux-prik is niet zinvol, omdat mensen die uit endemische gebieden komen, bijna altijd antistoffen tegen de tuberkelbacil hebben, terwijl ze geen actieve TBC hebben. Mijn voorkeur gaat in dit geval dan ook uit naar de X-thorax, omdat deze snel en goedkoop aanwijzingen geeft voor actieve TBC. Omdat deze patiënt ook uit een gebied komt waar AIDS vóórkomt, en hij daar mogelijk mee besmet is, is het zinvol om bij deze patiënt een HIV-test te doen. Zolang nog niet vaststaat dat de man geen TBC heeft, moeten er wel maatregelen genomen worden om erger te voorkomen. Zo dient de patiënt zoveel mogelijk direct contact met anderen te vermeiden. Omdat ook nog niet vaststaat dat de patiënt wel TBC heeft, vind ik behandeling met tuberculostatica nog wat te ver gaan. De patiënt kan van mij wel een medicijn tegen de hoest krijgen (bijv. codeïne) Ik spreek met de patiënt af om het test resultaat af te wachten (een dag) en dan terug te komen om passende maatregelen te nemen.

U heeft de patiënt behandeld met een kuur van breedspectrum penicilline. U ziet de patiënt na twee maanden terug. Het valt u op dat hij er niet goed uitziet. Patiënt is 4 kg afgevallen. De vrijwilliger geeft aan, dat de patiënt waarschijnlijk koorts heeft. Dit is niet aan de patiënt te merken. U besluit aanvullend onderzoek in te zetten.

10 O203-U4


Pagina 10 van 40


4.

De symptomen die nu naar voren komen, kunnen zowel in de richting van een pneumonie wijzen, als in de richting van TBC. Met beide moet dus nog (indien dat al niet was gedaan!!!!) rekening gehouden worden. Als aanvullend onderzoek zou ik dan graag een X-thorax, een sputumonderzoek (kweek en grampreparaat c.q. ZNpreparaat.) en een bloedonderzoek (algemeen bloedbeeld (Hb, leuko’s, leverenzymen, kreatinine, etc.)).

Het laboratoriumonderzoek levert de volgende bevindingen op: BSE 100 mm (n<20mm/uur) Hb-gehalte 7,6 mmol/l (8,5 mmol/l 39 g/l) Gammaglobuline 19 g/l (n<13 g/l) 5. De afwijkingen in het bloedbeeld zijn met rood aangegeven. De verhoogde bezinking, verlaagd Hb en verlaagd Ht wijzen op de aanwezigheid van een chronisch ziekteproces. De afwijkende leverenzymen duiden op leverfunctiestoornissen. Dat kan zowel komen doordat de tuberculose zich heeft uitgebreid naar de lever (miliaire tuberculose) of door het algemeen ziekzijn. Het verlaagd albumine in combinatie met een verhoogd gammaglobuline zijn suggestief voor een verminderde leverfunctie. 6. Het röntgenbeeld toont aanwezigheid van infiltraat in de linker onderkwab en tevens een met vloeistof en lucht gevulde holte (caverne) in de linker long, aan de cardiale zijde, ter hoogte van de aorta ascendens. De vloeistofspiegel en de lucht bewijzen dat de caverne contact heeft gemaakt met het bronchiale systeem. 7. Het sputumonderzoek moet onderworpen worden aan een kweek en aan een (gram)kleuring. Een ZN-kleuring (ZiehlNeelsen-kleuring) is vrij specifiek voor TBC. De tuberkelbacil is een bacterie die met zijn celwand in staat is om kleurstoffen, na wassen met zure alcohol, vast te houden. M.b.v. een microscoop kan de aanwezigheid van de bacterie (rood staafje tegen een blauwe achtergrond) worden aangetoond. 8. Een kweek van de tuberkelbacil duurt lang (4-6 weken) maar is wel nodig om de definitieve diagnose te stellen en dient daarom al wel ingezet te worden. De kweek dient te geschieden op een speciale agar, en wel een Löwenstein-agar. 9. Sputum is makkelijk te verkrijgen. Dat kan bijv. door lavage van de bronchiën en alveoli of door een bronchoscopie. Eventueel kan een percutane punctie overwogen worden. 10. Het pathologisch proces in de longen bij TBC is als volgt: Tuberkelbacil wandelt naar de luchtwegen in op weg naar de alveoli. Eenmaal daar aangekomen (slechts 10% redt dat, de anderen worden uitgehoest) wordt hij in zijn geheel opgevroten door macrofagen, maar hij blijft in leven omdat de macrofaag niet actief genoeg is om het de doden!! In de macrofaag vermenigvuldigt hij zich. Vervolgens (maar ook hierdoor) doden ze de macrofagen en komen ze weer vrij in de alveoli. Nieuwe macrofagen worden erbij geroepen om ze op te eten, maar ze zijn met te veel!!! De meeste macrofagen zullen het loodje leggen en zullen hun celinhoud in de omgeving uitstorten. Hierdoor beschadigt het longweefsel en worden andere cellen zoals T cellen aangetrokken. Sommige macrofagen blijven wel leven. Zij zijn toch in staat (tijdelijk misschien) om weerstand te bieden tegen de tuberkelbacillen. Wat doen ze dan?? Vertel Bert vertel, vertel, verteeeeeel… Niet te snel, we schrijven mee!! Nou, ze zorgen ervoor dat ze eiwitten van de tuberkelbacillen via hun MHC-II receptoren op hun celwand presenteren. En dan? Dan wordt dit complex (MHC-II + antigeen) herkend door een T cel, die hierdoor opgewonden (geactiveerd) raakt. Deze geactiveerde T cel gaat allerlei cytokinen uitscheiden, o.a. IL-1, INF- en TNF-. Deze stoffen zorgen er niet alleen voor dat de suffige macrofagen actief worden en nu wel de tuberkelbacil kunnen doden, maar ze zorgen er zelf ook voor (door uitscheiden van die cytokinen) dat de tuberkelbacil gedood wordt. Niet alle tuberkelbacillen zullen gedood worden, maar er zal een evenwicht ontstaan aanmaak en afbraak, dankzij het geactiveerd immuunsysteem. Het uiteindelijke slagveld is verdeeld in enkele zônes (granulomen genaamd): De binnenste zône bestaat voornamelijk uit dode macrofagen, dode en levende tuberkelbacillen en een hoop restafval. Het ziet er verkazend uit. De zône daaromheen bestaat voornamelijk uit levende macrofagen, maar vooral uit T cellen. De buitenste zône tot slot bestaat uit cellen die de binnenste zônes afgrenzen en wel epitheloïde cellen en reuscellen. Uiteindelijk zullen deze granulomen groter worden en / of versmelten om cavernen te vormen. 11. De cellen die bij TBC een rol spelen zijn dus vooral macrofagen en T lymfocyten (CD4+), maar ook epitheloïde cellen. 12. Indien er uit het sputum dat de patiënt opgehoest heeft een tuberkelbacil gekweekt kan worden, dan is de patiënt besmettelijk, en is dus sprake van een open vorm van TBC. Op de röntgenfoto is een caverne te zien, en mensen met een caverne zijn zeer besmettelijk!

11 O203-U4


Pagina 11 van 40


13. De argumenten waarom de ziekte zich nou bij de patiënt manifesteert, zijn vooral het vele hoesten en de koorts, in combinatie met de X-thorax. Risicofactoren voor het krijgen van TBC zijn bij deze man de komst uit Somalië. Daar komt TBC veel voor (al dan niet in combinatie met HIV). Ook het mogelijk besmet zijn met TBC is een risicofactor. Algemene risicofactoren voor het krijgen van TBC: Verminderde afweer door: AIDS Immunosuppressiva gebruik Stress Onderliggende ziekten DM 14. Voorbeelden van tuberculostatica: Isoniazide Rifabutine Ethambutol Pyrazinamide Rifampicine 15. Men kiest voor een starttherapie met vier tuberculostatica, omdat dat de minste kans geeft op het ontwikkelen van resistentie van de tuberkelbacil tegen de huidige tuberculostatica. Tevens start men met vier middelen, omdat men het huidige resistentiepatroon niet weet. Indien het resistentiepatroon wel bekend wordt (na enkele maanden) dan bestaat de behandeling meestal uit twee middelen. 16. Het geneesmiddel kan éénmaal daags gegeven worden, omdat de tuberkelbacil zich zo langzaam deelt. Een andere voordeel van het geven van een geneesmiddel in een éénmaal daagse dosering is bevordering van de therapietrouw. Hiermee wordt de genezing van de patiënt bevorderd, maar wordt ook het afmaken van de kuur bevordert, wat er voor kan zorgen dat de kans op het ontwikkelen van resistentie van de tuberkelbacil tegen de huidige tuberculostatica afneemt. 17. Bij iemand met een actieve TBC moet men twee maanden intensief behandelen en daarna aansluitend vier maanden minder intensief behandelen. 18. Om te onderzoeken of er binnen het opvangcentrum mensen zijn die de besmetting hebben opgelopen, dient men alle patiënten te onderwerpen aan een sputumonderzoek en een X-thorax, evt. in combinatie met een HIV-test. 19. Binnen de Nederlandse populatie kan wel via een Mantoux-prik gescreend worden, omdat in Nederlands bijna niemand antistoffen heeft tegen de tuberkelbacil. Hier is het dus wel een effectief middel om TBC op te sporen. Indien iemand gevonden wordt die besmet is, dan wordt er via de zogehete schilmethode onderzoek gedaan naar de contactpersonen. 20. In een geïndustrialiseerd land, zoals Nederland, heeft TBC een incidentie van ongeveer 7,5 – 10 per 100.000 inwoners. 21. Het klinisch beeld bij primaire tuberculose: Algemene symptomen, zoals: Moeheid Koorts Gewichtsverlies Nachtzweten Specifieke(re) symptomen: Hoge koorts Lymfadenitis Pleurale effusie Hoesten (met of zonder bloed) Het klinisch beeld bij primair complex (eerste contact met de tuberkelbacil, die dan door het immuunsysteem volledig onder controle wordt gehouden): Meestal asymptomatisch 22. Het klinisch beeld van miliaire tuberculose (op röntgenfoto allemaal kleine 'rijstkorreltjes'): Hoesten (met of zonder bloed) Algemene symptomen: Koorts Moeheid Gewichtsverlies Algehele malaise Anorexie Nachtzweten Orgaanspecifieke symptomen: Leverfunctiestoornissen Nierfunctiestoornissen Etc. 23. De tuberkelbacil verspreid zich in het lichaam zowel lymfogeen als hematogeen en kan dus in principe in elk orgaan terechtkomen. Voorkeursorganen zijn: Lever Meningen Lange beenderen Milt Ruggenwervels Bijnieren Gewrichten 24. In plekken waar TBC niet veel voorkomt is de plaats van de BCG-vaccinatie gering. In die plekken wordt meer vertrouwd om chemoprofylaxe. In plaatsen waar TBC wel veel voorkomt neemt het wel een belangrijke plaats in binnen de geneeskunde. Men moet er wel op bedacht zijn, dat indien men met BCG (bacillus Calmette-Guérin) vaccineert, men altijd een positieve Mantoux-prik krijgt! Dat screeningsinstrument raakt je dan dus kwijt.

Zelfstudieopdracht 3.3.2. Casus 1 Een 15-jarige jongen (derde klas gymnasium) blijkt steeds tijdens de gymnastiekles af te haken. Hij moet dan gaan zitten omdat hij "het niet aankan". Hij is dan benauwd, maar binnen een half uur is dat weer achter de rug. Hij kan daarna de schoollessen gewoon volgen. Zijn moeder herinnert zich dat hij vorige maand, bij bezoek aan zijn tante, ook 'zomaar' benauwd werd, toen de kat op zijn schoot sprong. Zij merkte dat hij een piepende, gierende ademhaling had en hoestte. Ieder jaar heeft hij wel een aantal weken, dat hij 'verkouden' is, koorts heeft, langdurig hoest, soms wat slijm opgeeft en kortademig is bij inspanning.

12 O203-U4


Pagina 12 van 40


1. 2.

3.

De belangrijkste gegevens in de casus zijn met rood aangegeven. Differentiaal diagnose: Astma bronchiale; vanwege de aanvalsgewijze benauwdheid, vooral bij inspanning en contact met allergenen (kat), vanwege de piepende, gierende ademhaling en exacerbaties ('verkouden' zijn). Allergie; vanwege aanvalsgewijze benauwdheid, vooral bij contact met allergenen (kat) en vanwege de piepende, gierende ademhaling. Hyperventilatie; vanwege inspanningsgerelateerde (lichamelijk als geestelijk) klachten. Anemie; vanwege inspanningsgerelateerde (lichamelijk als geestelijk) klachten en benauwdheid. Cystische fibrose; vanwege het hoesten en de benauwdheid. Externe obstructie van de luchtwegen, door lymfklierzwelling of door maligne proces; vanwege piepende, gierende ademhaling en benauwdheid. Het meest waarschijnlijk acht ik astma bronchiale, vooral vanwege het min of meer 'klassieke' beeld. Aanvullend onderzoek: Anamnese: Bestaan van provocerende factoren: Roken, zowel actief als passief Infecties Weeromstandigheden (koude én vochtige lucht (mist) geeft snel problemen) Stoffige omgeving Luchtverontreiniging Bekendheid met klachten van astma of allergie in de familie (moeder, vader, etc.) 's Nachts hoesten? LO: Aanwezigheid van eczeem; kan duiden op allergische reactie en dus op astma. Intrekkingen; kan duiden op ernstige obstructie. Bleekheid; kan wijzen op anemie. Gebruik van hulpademhalingsspieren; duidt op bronchusobstructie. Verlengde uitademing; duidt op bronchusobstructie. Verdere diagnostiek: Longfunctie meten; bij astma is RV, FEV1, PEF. Bloedgassen; indien gestoorde longfunctie, dan zullen de bloedgassen ook gestoord zijn. In dit geval verwacht ik echter hier geen afwijkingen. Bloedbeeld (leuko's met differentiatie, Hb, Ig, etc.; kan anemie opsporen, evenals astma. Bij astma kan men veel eosinofiele granulocyten en mestcellen zien. Allergietesten; achterhalen gevoeligheid van omgevings- en voedselallergenen. Zweettest; om cystische fibrose aan te tonen.

Casus 2. Een moeder met een dochtertje van bijna 2 jaar bezoekt uw spreekuur. Het kind heeft sinds een week last van nachtelijk hoesten. Het begon met koorts (38,5C) en neusverkoudheid. Er hebben zich reeds eerder perioden met hoesten voorgedaan, vooral in de winter. Soms was zij er kortademig bij. Zij is vaak moe en hangerig. Als baby had zij eczeem op de wangen en borst. Sinds een half jaar is dat spontaan verdwenen. Lichamelijk onderzoek: gezond ogende, actieve peuter. Gewicht en lengte op de 50-percentielliijn (P-50). Af en toe heeft zij een droog, kuchend hoestje. Zij heeft een waterige rhinitis. Aan de oren en keel zijn geen afwijkingen. De thoraxvorm is normaal. Er zijn lichte infra- en intercostale intrekkingen bij inademing. Bij auscultatie hoort u een verscherpt expirium. Aan het hart hoort u geen afwijkingen. 1.

2.

3.

Differentiaal diagnose: Astma bronchiale; vanwege eczeem, droog kuchend hoestje, kortademigheid, infra- en intercostale intrekkingen (wijzen op bronchusobstructie), het eerder doorgemaakt hebben van zulke perioden en het nachtelijk hoesten. Allergie; vanwege droog, kuchend hoestje, kortademigheid, waterige rhinitis en eczeem. Recidiverende bovenste luchtweginfecties; vanwege de rhinitis en het eerder doorgemaakt hebben van zulke perioden, ook vanwege het begin met koorts en neusverkoudenheid. CF; vanwege het droge, kuchende hoestje, infra- en intercostale intrekkingen en het eerder doorgemaakt hebben van zulke perioden. Chronische bronchitis; vanwege het eerder doorgemaakt hebben van zulke perioden, de infra- en intercostale intrekkingen, de kortademigheid en het begin met koorts en neusverkoudenheid. Vragen aan de moeder om meer zekerheid te krijgen omtrent de diagnose: Zijn er omstandigheden waarin de klachten verergeren?; uitvragen van provocerende factoren Zijn er klachtenvrije perioden?; astma komt aanvalsgewijs, terwijl men bij CF of chronische bronchitis vrijwel altijd klachten heeft. Zijn er in de familie mensen bekent met astma, allergie of longziekten?; uitvragen van de familieanamnese. Wanneer zijn de klachten begonnen?; mogelijk na het stoppen van borstvoeding en dan de relatie met voedselallergenen. Verklaringen voor de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek:

13 O203-U4


Pagina 13 van 40


-

4.

Droog, kuchend hoestje; prikkeling van de luchtwegen door allergenen (mogelijk door beschadiging / dysfunctie van het epitheel) Waterige rhinitis; mogelijk veroorzaakt door allergische reactie of door acute bovenste luchtweginfectie, boven op haar 'chronisch' probleem. Infra- en intercostale intrekkingen; veroorzaakt door bronchoconstrictie (door astma of chronische bronchitis) Verscherpt expirium; kan duiden op bronchitis. Aanvullend onderzoek: Bloedbeeld (leuko's met differentiatie, Hb, Ig, etc.; kan astma opsporen. Allergietesten; achterhalen gevoeligheid van omgevings- en voedselallergenen. Zweettest; om cystische fibrose aan te tonen. Evt. X-thorax om te kijken of er sprake is van versterkte vasculaire tekening; duidt op hyperaemie en oedeemvorming als gevolg van astma. Een longfunctieonderzoek is natuurlijk wel gewenst, maar kan gezien de lage leeftijd van het patiëntje nog niet uitgevoerd worden.

Aanvullend onderzoek: Hb 7,8 mmol/l; leukocyten 10,2109/l, differentiatie: 23% segmentkernigen, 66% lymfocyten, 2% eosinofielen, 8% monocyten, 1% basofiele leukocyten. Bezinkingssnelheid erytrocyten (BSE) na 1 uur 8 mm; immunoglobulines: IgG 6,3 g/l (5,18-7,14); IgA 0,23 g/l (0,22-0,67); IgM 2,2 g/l (0,28-1,97); IgE 164 U/l (n<40); RAST-test: koemelkeiwit: 4+; kippenei: 4+; soja 4+; huisstofmijt, hond, kat, graspollen, schimmels: niet aantoonbaar. Röntgenfoto van de thorax: versterkte bronchovasculaire tekening beiderzijds; normale hartgrootte. Zweettest: chloridegehalte 21 mmol/l (n<60) 5.

6. 7.

8.

Toevoeging van deze bevindingen aan de reeds beschikbare informatie c.q. aan de differentiaal diagnose: Verhoogde percentage lymfocyten; verstevigd diagnose astma; hierbij ontstaat het ontstekingsinfiltraat namelijk vooral uit lymfocyten (T1H en T2H cellen) die macrofagen en B-lymfocyten activeren. Verhoogd IgM; sterke aanwijzing voor actieve ontsteking aan (al gesuggereerd door actieve waterige rhinitis) Verhoogd IgE; sterke aanwijzing voor allergische reacties. Positieve RAST-test; bewijzend voor allergische reacties. Versterkte bronchovasculaire tekening; duidt op de aanwezigheid van oedeem rond de bronchiën, duidt op aanwezigheid van een ontstekingsinfiltraat (samen met verhoogd percentage lymfocyten sterk suggestief voor astma) Normale zweettest; sluit CF zo goed als uit. De vermoedelijke diagnose is allergisch astma. Deze diagnose kan pas definitief gesteld worden door het beloop te bekijken (retrospectieve diagnose), c.q. de reactie op behandeling met medicijnen. Adviezen en therapie: Vermijden van provocerende factoren, zoals: Evt. roken te stoppen, zorgen dat er niet passief gerookt kan worden. Voedselallergenen uit het dieet verwijderen. Vaccinaties ter voorkoming van luchtweginfecties Medicinale behandeling: Bronchusverwijders Corticosteroïden voor korte periode, omdat het hier een vrij ernstige astma betreft. De prevalentie van astma bij kinderen is relatief hoger dan bij volwassenen. De absolute prevalentie is wel hoger, maar dat komt omdat 'kinderen' een groep is van 0-14 jaar, terwijl volwassen een groep is van 14-75< jaar. Zo is de prevalentie is de groep 0-4 jaar ongeveer 90 per 1000 patiëntjaren, terwijl het bij 25-44 jaar 50 per 1000 patiëntjaren is, en bij 65-74 jaar 15 per 1000 patiëntjaren.

Casus 3. Els is een meisje van 13 jaar. De afgelopen nacht werd zij opgenomen wegens een ernstige benauwdheidsaanval. Zij is met haar klas op een werkweek. Zij slapen in een jeugdherberg. Enkele dagen ervoor was zij wat kortademig geweest na inspanning en ook werd zij de laatste nachten wel eens wakker met een drukkend gevoel op de borst. Toen zijn nog op de basisschool zat kwam zij regelmatig bij de kinderarts. Hij had gezegd dat zij astma had, en had medicijnen gegeven die zij elke dag met een inhalator moest innemen. Een paar jaar geleden was zij ermee gestopt, want zij had heel lang geen last meer gehad en dan was je er overheen gegroeid. 1.

2.

Informatie die nodig is om de ernst van de benauwdheid in te schatten: Aanwezigheid van tachypnoe Gebruik van hulpademhalingsspieren Aanwezigheid van piepende en gierende ademhaling Duur van de aanvallen en of er klachtenvrije perioden zijn Aanwezigheid van costale intrekkingen Aanwezigheid van cyanose Risicofactoren voor het krijgen van deze astma-aanval bij Els Bekend zijn met astma Stoppen met de medicijnen Verblijf in jeugdherberg (stoffige omgeving) Lichamelijke (evt. psychische) inspanning tijdens te werkweek.

14 O203-U4


Pagina 14 van 40


3.

4.

5. 6.

Punten waar preventie te kort schoot: Eenzijdig (zonder overleg) stoppen met de medicijnen Pathofysiologisch mechanisme van een astma-aanval: Het begint allemaal bij het inademen van een allergeen Het allergeen diffundeert door de epitheellaag heen en bindt zich aan IgE dat al gebonden is aan mestcellen Hierdoor treedt degranulatie van mestcellen op, waarbij ontstekingsmediatoren (o.a. histamine en serotonine) en chemotactische factoren (o.a. leukotriene B4) vrijkomen. Deze ontstekingsmediatoren en chemotactische factoren zorgen globaal voor vier processen: Verhoging van de vasculaire permeabiliteit (met als gevolg oedeem) Mucus hypersecretie Bronchoconstrictie Recrutering van nieuwe ontstekingscellen en activatie hiervan Bovendien worden omringende ontstekingscellen ook geactiveerd, waardoor nog meer chemotactische factoren vrijkomen en de reactie wordt versterkt. Door deze massale ontstekingsreactie ontstaat schade aan het omringende weefsel, maar ook schade aan de epitheellaag. Hierdoor worden de vrije zenuwuiteinden geprikkeld waardoor de efferente vagale ook verhoogd wordt. Hierdoor verergerd de bronchoconstrictie en mucusproductie. Morfologische afwijkingen in de luchtwegen tijdens een astma-aanval: Bronchusconstrictie door contractie van glad spierweefsel. Bronchusconstrictie door oedeem- en infiltraatvorming. Mucushypersecretie. Bronchiale hyperreactiviteit is het versterkt reageren op prikkels die bij gezonde personen geen reactie geven. Allergie kan hierbij een uitlokkende factor zijn, d.w.z. dat bij aanwezigheid van BHR, allergenen makkelijker tot klachten kunnen leiden, zelfs indien de patiënt niet allergisch is voor een bepaalde prikkel (bijv. tabaksrook) Bij astma-aanval staat de bronchoconstrictie centraal. Hierdoor zullen de FEV 1 en de PEF verlaagd zijn. Het RV zal echter juist verhoogd zijn, omdat de lucht er zeer moeilijk uit kan stromen.

Bij de opname was Els angstig en onrustig. Af en toe had zij een kuchende hoest. Zij kon nog slechts korte zinnen uitbrengen en zat met opgetrokken schouders. Bij inspectie: bleke, licht cyanotische kleur, intrekking intercostaal en substernaal bij inademen, ademfrequentie 25/min, hartfrequentie 120/min, pols: pulsus paradoxus 25 mmHg. Bij auscultatie werden er beiderzijds piepende rhonchi gehoord. Het expirium was zacht en verlengd t.o.v. het inspirium. Bloedgasonderzoek: metabole acidose. 7.

8.

Verklaar de symptomen vanuit de pathofysiologie van astma: Kuchende hoest; ontstaat door prikkeling van de afferente zenuwen met als reactie prikkeling van het diafragma, de luchtwegen en stimulatie van de mucusproductie. Licht cyanotisch; ontstaat door verminderde zuurstofconcentratie in het bloed door bronchusobstructie. Intrekkingen; ontstaan door bronchoconstrictie en verhoogde spiertonus om nog voldoende ventilatie te bewerkstelligen. Verhoogde ademfrequentie; ontstaat door verhoogde CO2 concentratie, prikkeling van chemosensoren door CO2 Verhoogde hartfrequentie; ontstaat ook als gevolg van de verminderde zuurstofconcentratie en de verhoogde CO 2 concentraties. Pulsus paradoxus; ontstaat ten gevolgde van verhoogde druk in de thorax tijdens inademing. Hierdoor zal de polsdruk tijdens inademing afnemen. Piepende rhonchi; ontstaat door de constrictie van de bronchiën. Metabole acidose; ontstaat door het vrijkomen van melkzuur doordat de ademhalingsspieren enorm veel arbeid moeten verrichten. Drie soorten brochusverwijders met werkingsmechanisme en belangrijkste bijwerkingen: Groepsnaam Sympaticomimetica

Parasympaticolytica

Xanthinederivaten

Werkingsmechanisme Bronchusverwijding via sympaticus

Bijwerkingen van Toename in polsfrequentie, HMV en vasodilatatie (minder bij 2 selectiviteit), tremoren, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Bij hoge dosis hypokaliëmie, tachycardie en aritmie. Remmen werking van acetylcholine door Droge mond, hoofdpijn, duizeligheid en blokkade van de muscarinereceptor; zorgt misselijkheid, evt. ernstige psychische voor spasmolytisch effect en vermindert bijwerkingen (hallucinaties, gedragsstoornissen). bronchiale hypersecretie. Bronchusverwijding, via een nog onbekend Maagdarmstoornissen, hoofdpijn, principe, mogelijk heeft het een positief prikkelbaarheid, tachycardie, ventriculaire effect op de contractie van het diafragma. extrasystolen, leveren nierfunctiestoornissen. stimulatie

15 O203-U4


Pagina 15 van 40


9.

Twee ontstekingsremmers die gebruikt wordt bij astma, met hun werkingsmechanisme en bijwerkingen: Groepsnaam Corticosteroïden

Antileukotriënen

Werkingsmechanisme Ontstekingsremmend (remming infiltratie, vorming van eiwitten die afgifte van prostaglandines en leukotriënen remmen), verminderen de gevoeligheid van de weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren en hebben een stabiliserende invloed op slijmvliezen, vaatwanden en celmembranen.

Bijwerkingen Heesheid, keelpijn, verminderde afweer tegen infecties, groeivertraging, veranderingen in de endogene cortisolspiegels en botmetabolisering (osteoporose). Competitie met leukotriënen door blokkade van de CysLT1 Buikpijn, hoofdpijn, receptor. Hierdoor ontstaat bronchodilatatie en vermindering van griepachtige symptomen, rash eosinofielen in het bloed. en sinusitis.

10. De behandeling van astma begint meestal met het geven van een bronchusverwijder via inhalatie, bij voorkeur een kortwerkende 2-agonist. Indien de klachten persisteren of zelfs verergeren, dan kan de dosis 2-agonisten verhoogd worden, of er kan een inhalatiecorticosteroïd bij gedaan worden (aangeraden om beide te doen.) Evt. kan toevoeging van nedocromil (verhindert vrijkomen van mediatoren uit gesensibiliseerde mestcellen) overwogen worden. Indien de klachten nog erger worden, kan een langwerkende 2-agonist ingezet worden, in combinatie met een hogere dosering corticosteroïden via inhalatie of zelfs (in lage doseringen als 'extra') oraal. Indien de klachten na therapie verbeteren is het altijd raadzaam om te kijken of er weer 'een stapje lager kan', dus of de dosis verlaagd kan worden, of dat het medicijn volledig geschrapt kan worden. 11. De plaats van langwerkende 2-agonisten is al in de vorige vraag aan bod gekomen. 12. Toedieningsmethoden van medicijnen bij astma en hun voor- en nadelen: Inhalatie therapie Dosisaërosol (spuitbusje); dosis komt precies op tijd tijdens langzaam diep inademen, maar er is wel een goede 'handlongcoördinatie' voor nodig. De longdepositie is matig en de monddepositie is hoog. Dosisaërosol met voorzetkamer. Dosis wordt in voorzetkamer gespoten, en kan dan in een halve minuut door rustig adem te halen worden geïnhaleerd. Geeft goede longdepositie en vereist geen coördinatie. Goed geschikt voor hoge dosis corticosteroïden, vanwege de lage monddepositie. Poedersystemen met capsules, blisterschijfjes of als multidosis-inhalator. Leveren dosis indien hard genoeg gezogen wordt. Inademingssnelheid bepaalt de longdepositie, bij benauwdheid levert inhaleren dus soms problemen op. Eerste keus bij kindreen ouder dan circa acht jaar. Vernevelaars. Elektrische compressor en een venturisysteem. (jetvernevelaars) of ultrasoon trillend kristal dat de aërosol produceert (ultrasonore vernevelaars). Kostbaar, tijdrovend in gebruik en noodzaak tot periodiek onderhoud. Orale therapie; bijv. bij ernstig astma  toedieningsweg van corticosteroïden. Drank Tablet I.V. therapie; bijv. bij zeer ernstig astma  toedieningsweg van corticosteroïden. 13. In de acute situatie dient deze patiënt een kortwerkende bronchusverwijder (het liefst een 2-sympathicomimmeticum) toegediend te krijgen. Corticosteroïden werken pas na 6 – 9 uur en zijn in de acute situatie dus niet of nauwelijks bruikbaar. 14. Voor de langere termijn raad ik deze patiënt aan om weer terug te keren naar haar oorspronkelijke medicatie, omdat zijn daarmee klachtenvrij was. Blijft ze echter klachten houden (was volgens mijn niet het geval wordt) dan kan men de dosis verhogen of een corticosteroïd voor een bepaalde tijd inzetten. Casus 4. Mevr. K. is een 58 jaar oude vrouw. Haar hoofdklacht is kortademigheid bij inspanning. Bovendien heeft zij last van hoesten, soms met het opgeven van gelig sputum. De symptomen bestaand sinds twee jaar en zijn geleidelijk toegenomen. Zij heeft ruim dertig jaar één pakje sigaretten per dag gerookt. Zij heeft geen last van pijn op de borst en orthopneu. Lichamelijk onderzoek: zij maakt een normale vitale indruk. Er is sprake van enig ondergewicht. De thorax is tonvormig. Bij geforceerde uitademing is er een verlengd expirium. Over de longvelden wordt verzwakt ademgeruis gehoord, met diffuus over de longen expiratoire piepende rhonchi en bovendien enkele fijne crepitaties over de ondervelden. Precordiaal worden zachte harttonen gehoord. 1.

Verklaringen voor de bevindingen tijdens het lichamelijk onderzoek: Ondergewicht; ondervoeding of een onderliggend (ernstig) ziekteproces. Tonvormige thorax; ophoping van lucht in de longen. Verlengd expirium; moeite met uitademen, mogelijk bronchusobstructie. Verzwakt ademgeruis; verminderde uitzetting van de longen. Expiratoir piepende rhonchi; bronchusobstructie

16 O203-U4


Pagina 16 van 40


2.

Fijne crepitaties; wrijving van ruwe oppervlakken van de long, mogelijk pleuritis of emfyseem. Aanvullend onderzoek, m.b.t.: Anamnese: Nachtelijk hoesten; kan duiden op chronische bronchitis Koorts; kan wijzen op pleuritis Prikkelhoest; kan wijzen op bronchitis maar ook op een maligne proces in de buurt van het mediastinum Heesheid; kan ook wijzen op maligne longproces met ingroei in het mediastinum. Lichamelijk onderzoek: Laagstand van het diafragma; kan wijzen op longemfyseem. Cyanose; kan wijzen op kortademigheid. Gebruik van hulpademhalingsspieren; kan wijzen op moeite met ademhalen, bijv. door bronchusobstructie

Aanvullend onderzoek levert op: Gewichtsverlies over het laatste jaar, zonder verandering in eetpatroon Gebruikt hulpademhalingsspieren. Laagstaande longgrenzen zonder verschuiving tijdens de inspiratie. Hypersonore percussie over de longvelden. Geen cyanose. 3.

4.

Differentiaal diagnose: Longemfyseem; vanwege de laagstaande longgrenzen, de hypersonore percussie, het gebruik van hulpademhalingsspieren, fijne crepitaties, zachte harttonen, roken, gewichtsverlies, verzwakt ademgeruis, kortademigheid bij inspanning en tonvormige thorax Chronische bronchitis; vanwege het gebruik van hulpademhalingsspieren, expiratoir piepende rhonchi, kortademigheid bij inspanning en verlengd expirium. Maligne proces; vanwege het roken, gewichtsverlies en de crepitaties Verder onderzoek in het kader van de DD: X-thorax; om op het spoor van een maligniteit te komen. Longfunctieonderzoek; vooral om te kunnen differentiëren tussen longemfyseem en tussen chronische bronchitis; de totale diffusiecapaciteit is bij longemfyseem sterk verlaagt. Bronchoscopie; vooral om op het spoor te komen van een maligniteit in de luchtwegen. U heeft besloten bij patiënte longfunctieonderzoek te laten verrichten. U krijgt de volgende uitslagen: Eenheid Gemeten Na atrovent* Normaalwaarde TLC l 7,0 6,5  0,7 VC l 3,0 3,2 4,0  0,5 FEV1 l 1,6 1,8 2,8  0,5 FEV1/VC % 53 56 70  5 TLCO (diffusiecapaciteit) gemeten: 4,0 mmol/min/kPa (n = 9,2  1,4) * atrovent = ipratropium = anticholinergicum

5.

De conclusie omtrent de longfunctie is dat er sprake is van een verminderde longfunctie, die bijna irreversibel is. Er is dus sprake van COPD. 6. De afwijkingen in spirometrie (verminderde FEV 1/VC; duidt op uitademingsstoornis) worden vooral verklaard door obstructie van de luchtwegen (door bronchoconstrictie, slijm of infiltraatvorming. De afwijking in de TLCO wijzen op verminderde diffusiecapaciteit. Dat kan komen door oppervlakteverlies (septaschade), door verminderde ventilatie (hyperinflatie of verlaagde ademfrequentie), door vergrote diffusieafstand (infiltraat, fibrosering), door verminderde gasdruk in de longen (lage buitendruk) en verminderde bloedstroom (stase, hartfalen). Gezien de geschiedenis van de patiënte zullen de vergrote diffusieafstand, de septaschade en de verminderde ventilatie hier een grote rol spelen. 7. Gezien het feit dat deze patiënte COPD met een sterke ‘emfyseemkant’ heeft, zal bij deze patiënte in de luchtwegen septaschade te zien zijn. Omdat er ook een bronchitiskant is, zal er ook bronchusobstructie te zien zijn in de luchtwegen. In het longparenchym vindt men dan hyperplasie en hypertrofie van de mucuscellen, hypertrofie van glad spierweefsel, metaplasie van het bronchiale epitheel en zal men verscheidene lymfocytaire infiltraten vinden. 8. De definitieve diagnose luidt COPD met overheersend emfyseem. 9. De prevalentie van COPD in het algemeen is circa 20 per 1000 patiëntjaren. Een huisarts met een gemiddelde praktijk van 2200 personen, dus per jaar ca. 45 patiënten met COPD zien. 10. De risicofactoren voor het ontstaan van COPD zijn: Roken Luchtvervuiling 1-antitrypsine deficiëntie Hoge leeftijd (geen afzonderlijke risicofactor, hoge prevalentie bij hoge leeftijd; ziekteproces uit zich pas na lange tijd bloostelling aan risicofactoren) Mannelijk geslacht (geen afzonderlijke risicofactor, hoge prevalentie bij mannen; hangt samen met rookgedrag) 11. Bij een (algemene) infectie komen uit de fagocyterende cellen (vooral PMN’s) stoffen vrij die zowel de ziekteverwekker afmaken, als het lichaam zelf vernietigen (zo ontstaat vaak de ontsteking). Één van die stoffen is elastase, dat elastine kan afbreken. Elastine is een belangrijk onderdeel van de wanden van de alveoli. Elastase wordt normaal gesproken

17 O203-U4


Pagina 17 van 40


geïnactiveerd door zogeheten anti-proteasen. Indien die anti-proteasen niet aanwezig zijn (bijv. bij een 1-antitrypsine deficiëntie) of slecht functioneren (o.a. onder invloed van (sigaretten)rook) zal de eiwitsplitsende werking van het elastase niet voldoende geantagoneerd worden, en zal dus schade aan het lichaam worden aangebracht. In het geval van longemfyseem is het dus zo dat alle elastine afgebroken wordt, en de alveoli zo dus hun wanden vernietigd zien worden. Door het verlies aan elastisch weefsel, neemt de terugverende functie van de longen af en zal zich dus lucht ophopen in de longen. U krijgt bovendien de uitslagen van de flow-volume curve met betrekking tot de expiratie Piekstroomwaarde 6 l/sec MEF75 MEF50 MEF25

Gemeten Normaal 8 l/sec 2 l/sec 6 l/sec 1,5 l/sec 4 l/sec 0,54 l/sec 2 l/sec

MEF75 = maximale expiratoire flow bij 75% van de max. uitademing (volume).

MEF25

MEF50

MEF75

<80

<70

<60

<50

<40

<30

<20

<10

FEV1 (ml)

Piek

Flow (l/sec)

12. Flow-volume curven getekend: Het stijgingspercentage in het begin van de 9 8 curve wordt bepaald door de kracht die 7 geleverd wordt door de ademhalingsspieren. Er 6 wordt snel een piek bereikt in de Patiënt 5 uitstroomsnelheid van de longen. Het verloop 4 Normaal van de curve is lineair en is niet te beïnvloeden 3 door meer kracht te leveren met de 2 ademhalingsspieren. De richtingscoëfficiënt 1 van deze curve wordt bepaald door de 0 elasticiteit van de longen en de compliantie en wrijving van de luchtwegen. 13. De behandelingsmogelijkheden bij deze patiënte zijn: VC (l) Helpen om te stoppen met roken Geven van bronchusverwijders Vaccineren tegen luchtweginfecties (influenza) om zo exacerbaties ofwel in aantal ofwel in ernst te verminderen. Indien de longen erg slecht zijn, maar de rest van het lichaam verkeerd nog in een relatief goede conditie (o.a. voor de operatie), dan kan een longtransplantatie overwogen worden. 14. De prognose van een COPD wordt bepaald door het beloop van de FEV 1. Indien onbehandeld zal de COPD steeds progressiever worden, en zal de FEV1 steeds verder dalen (sneller dan bij gezonden). 15. Roken vermindert de afnamesnelheid van de FEV 1 en verlengt / verbetert daarmee de prognose. Het loont dus altijd om te stoppen met roken. 16. Een figuur met het beloop van de FEV 1 waarden bij gezonde personen en bij personen met COPD: 17. De longfunctie op lange termijn kan COPD verbeterd worden met behulp van Normaal medicamenten (theofylline, formoterol, ipratropium) of met een longtransplantatie. U bent inmiddels twee jaar verder met patiënte. U heeft gekozen voor een chronische behandeling Leeftijd (jaren) met luchtwegverwijders in de vorm van 2 dd het langwerkende 2-sympathicomimeticum formoterol of salmeterol en 3 tot 4 dd ipratropium. Het afgelopen half jaar is patiënte drie keer op uw spreekuur geweest wegens een exacerbatie. Er is dan sprake van verandering in het hoestpatroon. Zij geeft meer en purulent gekleurd sputum op. In een dergelijke periode voelt patiënte zich moe en de kortademigheid is toegenomen. Zij kan dan weinig doen. Er is dus sprake van een exacerbatie. 18. De exacerbatie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een luchtweginfectie. Dit kan o.a. onderbouwt worden door de aanwezigheid van koorts, maar ook door het maken van een kweek / preparaat / ELISA van het sputum. 19. Dergelijke exacerbaties dienen behandeld te worden met corticosteroïden en bronchusverwijders (indien binnen 48 uur niet tot een verbetering leidend  ab). Indien de exacerbaties ernstig zijn (zoals volgens mij hier het geval is) is een zever tot dien dagen duren orale stootkuur prednison noodzakelijk. 20. Mogelijkheden om recidiverende infecties te voorkomen: Vaccinatie Prikkelende / beschadigende stoffen voor de luchtwegen mijden (stoppen met roken) De definitie van:

18 O203-U4


Pagina 18 van 40


-

Chronische bronchitis: langslepende ontsteking van bronchi en bronchioli. Emfyseem: longaandoening gekenmerkt door vernietiging van longweefsel distaal van de terminale bronchioli (meestal alveolair weefsel) zonder fibrose; leidt tot de aanwezigheid van teveel lucht in de longen en een slechte ventilatie.

Er zijn verschillende soorten bronchusverwijders. Bij COPD ziet de keuzevolgorde er als volgt uit: Eerste keus is een anticholinergicum. Tweede keus is een -agonist. Derde keus is het eventueel toedienen van theofylline.

Enkele ziektebeelden en hun klachten / kenmerken -

-

-

-

Acute bronchitis: Hoesten Purulent sputum Koorts Kortademigheid Moeheid, verlies eetlust, algemene malaise Astma: Periodieke aanvallen BHR Hoesten Piepend expirium Chronische bronchitis: Lange tijd bestaande klachten Sputum Kortademigheid Piepen Dyspnoe d'effort Emfyseem: Progressieve dyspnoe Lage longgrenzen Verlengd expirium Hypersonore percussie Tonvormige thorax Zachte harttonen Verzwakte ademgeruis Fijne crepitaties

-

-

-

-

Pleuritis: Stekende pijn bij beweging / ademhaling Opgeheven ademgeruis Gedempte percussie Koorts Dyspnoe d'effort Hoesten zonder sputum Pneumonie: Hoesten Purulent sputum Hoge koorts Kortademigheid Moeheid, verlies eetlust, algemene malaise Pneumothorax: Plotseling begin Pleura prikkeling Verzwakt ademgeruis Hypersonore percussie Afwezigheid van vaattekening X-thorax Unilateraal Geen ziekte indruk Pulmonale embolie: Plotseling begin Stekende pijn Hoesten Dyspnoe d'effort Pleura prikkeling

Zelfstudieopdracht 3.4.2. 1.

2.

De definitie van: Pulmonale hypertensie: een bloeddruk in de longcirculatie die groter is dan 20 mmHg. Cor pulmonale: een met vergroting gepaard gaande aandoening van de rechter harthelft door overbelasting. Die overbelasting is vaak het gevolg van verhoogde weerstand in de longcirculatie. Mogelijke oorzaken voor het ontstaan van pulmonale hypertensie: Verhoging weerstand in de longvaten Vasculaire longziekten Compressie c.q. constrictie longvaten Toegenomen longvolume Alveolaire hypoxie Verlies aan longvaten Embolisering Endotheelzwelling en mediahypertrofie Parenchymale longziekten Longfibrose Verhoging viscositeit van het bloed Verhoogd hematocriet Overig Linker hartfalen Links-rechts shunt

19 O203-U4


Pagina 19 van 40


3.

4.

Kenmerken van pulmonale hypertensie en cor pulmonale: Klachten: Kortademigheid Pijn op de borst Hoesten Hoofdpijn, verwarring en misselijkheid Lichamelijk onderzoek: Opgezette halsvenen Tachypnoe Hepatomegalie Sterke polsslag Oedeem aan enkels en benen Cyanose Hartgeruisen X-thorax: Vergrote rechter harthelft Versterkte vasculaire tekening ECG: Smalle, spitse P top; P pulmonale Hypertrofie rechter harthelft Ritmestoornissen Mogelijkheden voor de behandeling: Toedienen van zuurstof; verbetert zuurstofspanning in het bloed maar vermindert ook de pulmonale vasoconstrictie door vermindering van de alveolaire hypoxie. Hierdoor daalt ook de hartfrequentie. Onderliggende longziekten behandelen; om er zo voor te zorgen dat oorzaak van cor pulmonale 'weggenomen wordt'. COPD; bronchusverwijders. Embolie; heparine toedienen. Diuretica; om bloeddruk te verlagen en zo de weerstand in de longenvaten te verlagen. Digoxine; om contractiekracht van het hart te verhogen en zo hartfalen tegen te gaan. Indien er sprake is van linker hartfalen, dan vermindert hierdoor ook de weerstand in de longvaten.

Zelfstudieopdracht 3.4.3. Casus cor pulmonale De patiënte beschreven als Casus 4. (chronische dyspnoe) kent u inmiddels al enige jaren. De diagnose is COPD met tekenen van emfyseem. Ondanks het feit, dat patiënte gestopt is met roken, is het beeld toch progressief. Patiënte wordt inmiddels al jaren behandeld met een langwerkend 2-sympaticomimmeticum (2 dd formoterol) en een anticholinergicum (4 dd ipratropium bromide). U hebt patiënte verder langdurig behandeld met N-acetylcysteïne (NAC). Dit om de frequentie aan exacerbaties terug te dringen, hetgeen ook redelijk leek te lukken. Inmiddels is het NAC gestaakt. Patiënte is inmiddels 63 jaar oud. U wordt verzocht patiënte thuis op te zoeken. Ze kan niet naar het spreekuur komen, omdat ze te benauwd is. De anamnese is als volgt: sinds enkele dagen meer hoesten. Het sputum zit vast. Ze geeft weinig op, wel is het sputum gekleurd. Ook is ze korter van adem. Ze blijft hierdoor continu in bed. Ze kan niet meer de trap oplopen van de huiskamer naar de slaapkamer. Verder is het haar opgevallen dat ze dikke enkels heeft een opgezette onderbenen. U kijkt patiënte na. U vindt de volgende verschijnselen bij lichamelijk onderzoek: er is sprake van dyspnoe. De ademfrequentie is 20 per minuut. Patiënte weegt 82 kg, vroeger woog ze circa 10 kg minder. Patiënte gebruikt de hulpademhalingsspieren van de hals en de schoudergordel. Verder is er sprake van cyanose van de tong, lippen en vingers. Er is sprake van uitgebreid oedeem aan enkels en onderbenen. Bovendien is er sprake van oedeem op het sacrum. De bloeddruk bedroeg 150/90. De pols sloeg 120 slagen per minuut. De CVD is verhoogd R +3 cm. De thorax is bol. Laagstaande longgrenzen bij percussie. Geringe ademexcursies. De ademhaling is hoogthoracaal. Over de longen wordt zacht ademgeruis gehoord. Basaal hoort u diffuus vooral inspiratoir crepitaties. Hart: de percussiefiguur is klein. U hoort met de stethoscoop geen harttonen. Bij onderzoek van het abdomen is de lever twee vingers palpabel. Er is sprake van een stompe rand. 1.

2.

Gezien het feit dat de patiënte niet zelfstandig naar het spreekuur kan komen, mag men er ook vanuit gaan dat de patiënte niet zelfstandig het ziekenhuis bereikt. Er moet dus vervoer geregeld worden. Bij voorkeur zal dat een ambulance zijn, zodat er direct ingegrepen kan worden indien er tijdens het vervoer iets misgaat (bijv. verslechtering benauwdheid  beademen) Bij deze anamnese en lichamelijk onderzoek is cor pulmonale het meest waarschijnlijk (vanwege cyanose, verhoogde CVD, oedeem, palpabele lever en progressief klachtenbeloop) De diagnose kan verder ondersteund worden door het maken van een X-thorax, een ECG, longfunctieonderzoek (TLC, FEV1, VC, FEV1/VC) en bloedonderzoek (bloedgaswaarden, Hb, Ht, evt. BSE of CRP)

Laboratoriumonderzoek: BSE 3 mm (laag); Hb-gehalte 11,5 mmol/l; Ht 60%. U laat een arteriële bloedgasanalyse doen. U vindt de volgende waarde: PaO2 5,2 kPa; pH 7,34; PaCO2 9,5 kPa; base excess + 10 mE/l. 3. 4. 5.

Deze bloedgasanalyse maakt duidelijk dat er te veel CO2 en te weinig O2 in het bloed zit. Toch is de pH niet eens zo laag. Er is dus blijkbaar sprake van compensatie van de pH. Dat klopt, want de base excess is gestegen. Er is hier dus sprake van een gedeeltelijk gecompenseerde respiratoire acidose. Het Hb-gehalte is verhoogd. Door het chronische tekort aan zuurstof, is als reactie op de hypoxie, de hoeveelheid erytropoëtine gestegen en is zo het aantal rode bloedcellen ook gestegen.

20 O203-U4


Pagina 20 van 40


Het longfunctieonderzoek bij de patiënt was bekend voor deze exacerbatie. U kijkt naar de getallen en ziet de volgende waarden: Normaalwaarden TLC 6,6 VC 4,4 FEV1 2,8 FEV1/VC67% CO-transferfactor 6.

Gemeten waarden Na stimulatie met een 2-agonist 7,2 2,8 3,0 0,8(!) 0,9 29% 30% 50% van normaal

De longfunctiestoornis is het best te beschrijven als een ernstige uitademingstoornis in combinatie met een verminderde diffusiecapaciteit.

Tijdens de opname worden met een handspirometer enkele waarden gemeten. Deze zijn als volgt: FEV 1 0,3l; VC 1,0 l 7.

De diverse diagnosen: Ernstige exacerbatie COPD (vanwege verminderde longfunctie, cyanose, benauwdheid, afwijkende bloedgassen, verhoogde ademfrequentie, gebruik van de hulpademhalingsspieren, Cor pulmonale (vanwege cyanose, verhoogde CVD, oedeem, palpabele lever en progressief klachtenbeloop). De meest waarschijnlijke diagnose is volgens mij acuut cor pulmonale op basis van exacerbaties van het COPD.

Ook voor de kleine circulatie geldt: P = QR P  bloeddruk in de kleine circulatie Q  HMV (SVHF)

R  weerstand

In deze situatie is de bloeddruk toegenomen door toename van R en Q. De R is toegenomen t.g.v. de anatomische beperking van het vaatbed door vasoconstrictie onder invloed van hypoxie en door de polyglobulie (verhoogd hemoglobine). 8.

Q bestaat uit het HMV, dat weer bestaat uit het product van SV en HF. In de rechter harthelft zal het SV niet zoveel toegenomen zijn (er is wel sprake van vergroting van de hartkamer, maar de contractiekracht is vermindert (er is immers hartfalen!)) dus zal de HF toegenomen zijn. 9. Uit het lichamelijk onderzoek komt de verhoging van Q naar voren door de tachycardie. 10. R is therapeutisch te beïnvloeden door: Toediening van zuurstof; vermindert de pulmonale vasoconstrictie door vermindering van de alveolaire hypoxie; hierdoor daalt R. Aderlating; hierdoor daalt de bloeddruk meteen, en op de langere termijn daalt de polyglobulie, waardoor R daalt. Geven van diuretica; vermindert de bloeddruk en daardoor daalt R. Geven van digoxine; vergroot de contractiekracht en dus het SV en het HMV. Dit is om te voorkómen dat er acuut ernstig hartfalen optreedt. U hebt patiënte behandeld. U ziet dat zij gunstig reageert. Dit blijkt onder meer uit de daling van het lichaamsgewicht en de CVD. U hebt patiënte onder meer behandeld met zuurstof en bedrust. O.i.v. de therapie daalt het lichaamsgewicht en de CVD. 11. De motivaties voor de therapie die gekozen is (bedrust met zuurstof en in het begin twee aderlatingen) zijn reeds genoemd in vraag 10. 12. De reden van de aderlating was om direct de bloeddruk te laten dalen, en op de langere termijn de polyglobulie te laten dalen, waardoor R daalt. Hierdoor verminderd de belasting op de rechter harthelft en verminderd het cor pulmonale. Een andere therapeutische mogelijkheid is het toedienen van diuretica.


Predisponerende factoren voor de vorming van trombose: -

2.

Stase Endotheelschade Hartfalen Trauma Chronische veneuze insufficiëntie Chirurgie Bevalling (Postoperatieve) immobilisatie Toegenomen leeftijd Hypercoagulabiliteit Sikkelcelanemie Oestrogeen gebruik Eerdere DVT Kanker Aangeboren afwijkingen Omdat een trombose aanleiding kan geven tot tromboembolieën, zijn de predisponerende factoren voor het krijgen van een longembolie dezelfde als voor het krijgen van een trombus. Er bestaan een aantal aangeboren trombofilie factoren, o.a.: Antitrombine III deficiëntie

21 O203-U4


Pagina 21 van 40


3. a.

Proteïne C deficiëntie Factor V Leiden Factor V Leiden is hiervan het meest voorkomend, ca. 5% van de bevolking heeft deze afwijking. Hierbij is er sprake van een puntmutatie in een gen dat codeert voor het proteïne C. Proteïne C is een endogeen anticoagulant eiwit. Bij factor V Leiden treedt er dus formatie van een verkeerd proteïne C op, en kan de bloedstolling dus verminderd geremd worden.

Men spreekt van een proximale trombose indien de trombose zich bevindt in de venen boven het niveau van de knie. Een trombose onder het niveau van de knie wordt een distale trombose genoemd. b. De kans op het krijgen van een longembolie is veel groter (ca 50%) indien de trombose zich proximaal bevindt. Indien de trombose zich distaal bevindt dan is de kans op het krijgen van een longembolie 5-20%. 4. De gevolgen van een longembolie voor: a. Pulmonale vaatbed; distaal van de afsluiting zal er geen of slechts een zeer geringe bloedstroom zijn. Door het vrijkomen van mediatoren (zoals serotonine en thromboxanen) treedt er bovendien lokaal nog vasoconstrictie op. Mede hierdoor en dankzij het feit dat er nu meer bloed door een mindere 'hoeveelheid' bloedvaten stroomt, neemt de weerstand van het pulmonale vaatbed sterk toe. b. Gaswisseling; omdat de long door een longembolie nu lokaal minder perfusie krijgt, zal de gaswisseling lokaal ook gestoord zijn. Het gemixte veneuze bloed dat van de longen afkomt zal dus een lagere pO 2 waarde hebben dan voor de longembolie. c. Bronchi; de bronchi hebben hun eigen bronchiale circulatie en zullen door een embolie in de pulmonale vaten dus niet aangedaan zijn. Wel is het mogelijk dat er wat vasodilatatie en bronchoconstrictie plaatsvindt, onder invloed van vrijgekomen mediatoren. 5. De hemodynamische consequenties van een longembolie voor het rechter ventrikel vloeien vooral voort uit de sterk gestegen weerstand van het pulmonale vaatbed. Hierdoor stijgt de druk in het pulmonale vaatbed, en zal het rechter ventrikel gaan hypertrofiëren, dilateren en indien de te leveren arbeid te groot wordt gaan falen. Deze gevolgen worden nog versterkt door het feit dat bij een longembolie het bloed minder geoxygeneerd wordt en daardoor ischemie van de hartspier ontstaat. Voor het linker ventrikel zijn de hemodynamisch consequenties ook niet gering. In de eerste plaats wordt het linker ventrikel haast weggedrukt door het gehypertrofieerde en gedilateerde rechter ventrikel. Op de tweede plaats ontvangt het linker ventrikel ook een stuk minder bloed, zowel vanwege de embolie als vanwege het falen van het rechter ventrikel. Tot slot heeft natuurlijk ook het linker ventrikel te kampen met de verlaagde oxygenatie van het bloed, waardoor ischemie optreedt. 6. Een longinfarct ontstaat indien één van de circulaties in de long afgesloten is, en de andere circulatie het verlies aan perfusie niet goed kan maken. In het geval van een longembolie is de pulmonale circulatie afgesloten en moet de bronchiale circulatie ontoereikend zijn. Dit soort condities treft men vooral perifeer in de long aan, omdat daar de bronchiale circulatie minder is. 7. De belangrijkste symptomen en tekenen van een longinfarct: Stekende pijn Soms haemoptoe Hoesten Bloedige pleurale effusie Kortademigheid 8. De belangrijkste symptomen en tekenen van massale longembolie: Plotselinge collaps Shock met totale blokkade pulmonale circulatie Acuut rechter ventrikelfalen door stase Geen bloeddruk door verlies van linker cardiac output Tachycardie door hypotensie Sudden death 9. Op een X-thorax bij een persoon met longembolie kan een verminderde vaattekening te zien zijn, evt. zelfs een dilatatie van het rechter ventrikel. Deze afwijkingen van het rechter ventrikel kunnen ook op een ECG opgespoord worden. Dus alhoewel deze afwijkingen niet specifiek zijn, kan de combinatie van de uitkomsten de juistheid van de diagnose longembolie beoordelen. 10. Voor de diagnostiek van longembolie wordt primair een longscan (perfusie- en ventilatiescan) gemaakt. Hierbij wordt radioactief gelabeld albumine (met 99Tc) ingespoten in de bloedbaan. Vervolgens blijft dit hangen in de longen, maar natuurlijk alleen op plaatsen waar bloed kan stromen. Vervolgens wordt de mate van radioactiviteit gemeten, en krijgt men dus een afbeelding waaruit men kan opmaken of gedeelten van de long minder perfusie krijgen dan normaal. In zo'n gebied moet men dus rekening houden met een longembolie. Tevens wordt er bij een perfusiescan een ventilatiescan gemaakt. Hierbij ademt de patiënt radioactief gelabeld edelgas (Kr of Rn) in en wordt er ook een longfoto gemaakt. Hierbij worden nu de luchtwegen afgebeeld en kan men gebieden met verminderde ventilatie opsporen. Indien er bij de perfusiescan een defect gevonden wordt, dat er bij de ventilatiescan ook is, dan is er blijkbaar iets anders aan de hand dan een longembolie. Alleen indien met bij de perfusiescan een defect vindt, dan niet aanwezig is bij de ventilatiescan, dan is de diagnose longembolie zo goed als rond. 11. De ernst van de situatie bepaald vaak welk type medicament er gebruikt gaat worden. Indien de afsluiting door de embolie niet levensbedreigend is, dan volstaat behandeling met intraveneuze antistolling. Is de afsluiting echter groot en levensbedreigend dan is behandeling met trombolytica geïndiceerd. Het risico van bloedingen (vooral intercraniaal en interpleuraal, wat dus kan leiden tot een iatrogene hemato(pneumo)thorax) moet altijd afgewogen worden tegen de risico's van de afsluiting door de longembolie.

22 O203-U4


Pagina 22 van 40


12. De differentiaal diagnose van een longembolie bestaat uit: Myocardinfarct of instabiele AP. Pneumonie, bronchitis en COPD exacerbatie Congestief hartfalen Pneumothorax Primaire pulmonale hypertensie

-

Pleuritis Pericarditis Rib fractuur Acute sepsis

Zelfstudieopdracht 3.5.2. Casus 1 Patiënte is een 25 jarige vrouw, verpleegkundige van beroep. Zij meldt zich bij je wegens een snijdende, plotseling ontstane, aan de ademhaling vastzittende pijn, rechts in de borst. Zij is nooit ernstig ziek geweest en heeft ook nog nooit soortgelijke klachten gehad. Patiënte is in de 34e week van haar eerste zwangerschap die tot nu toe normaal is verlopen. Zij gebruikt geen medicijnen. Haar pijnklachten waren enkele uren eerder begonnen en zijn geleidelijk aan erger geworden. Zij is nu ook kortademig, heeft een prikkelhoest en geeft wit slijm met een spoortje bloed op. Bij het lichamelijk onderzoek ziet men een matig zieke vrouw die kortademig is in rust. Zij is bang door te zuchten wegens de pijn. Temperatuur is 38C, de bloeddruk is 120/70, de pols is regulair 120 per minuut. Rechts is er pleurawrijven hoorbaar. 1. 2. a.

b.

3.

De abnormale bevindingen zijn in de tekst met rood aangegeven. Aanvullende vragen aan de patiënte: Over haarzelf: Bekent met DVT? Pas geopereerd? Bekent met sikkelcelanemie? Over haar familie: Familie bekent met zulke klachten? Familie bekent met stollingsziekten? Familie bekent met sikkelcelanemie? DD: Pneumothorax; vanwege de snijdende, plotseling ontstane pijn vastzittend aan de ademhaling, kortademigheid, prikkelhoest en angst om door te zuchten. Atypische pneumonie; vanwege kortademigheid, prikkelhoest, opgeven van slijm en bloed en koorts. Longembolie; vanwege de snijdende, plotseling ontstane pijn vastzittend aan de ademhaling, kortademigheid, prikkelhoest, angst om door te zuchten, pleurawrijven, opgeven van bloed en koorts.

Aanvullende informatie: Anamnese: twee weken voorafgaand aan het ontstaan van de klachten heeft patiënte griep doorgemaakt en heeft één week lang in bed gelegen. Haar linker been was iets dikker geworden dan het rechter been en was ook wat pijnlijk bij het lopen. Verder had zij ook rugpijn. Vroeger heeft zij geen trombose doorgemaakt. Zij was in de afgelopen weken niet op reis geweest en niet in een hotel gelogeerd. Familie anamnese vermeld trombose bij haar vader en zus van haar vader. Lichamelijk onderzoek: het linker been is iets dikker dan het rechter been. Er is lichte pitting oedeem en versterkte venentekening. Bloedonderzoek: Hb 7,4 mmol/l. leukocyten 5,6109/l; trombocyten 210109/l; CRP <10 mg/l Röntgenonderzoek van de thorax: geen longinfiltraat, normale hartgrootte. 4. 5. 6.

7. 8.

Gezien deze gloednieuwe informatie (vooral de dingen rood onderstreept) wordt de diagnose longembolie nu de meest waarschijnlijke. Indien er een sterk vermoeden bestaat op een longembolie is een longscan (ventilatie- en perfusiescan) met radioactief gelabeld albumine geïndiceerd. We gaan er even vanuit dat de patiënte een longembolie heeft. Er is bij haar dan sprake van een 'lichte' longembolie die nog met antistolling behandeld kan worden. Gezien het feit dat de in de 34 e week van de zwangerschap zit, zijn coumarinederivaten gecontraindiceerd. Er zal dan ook gestart worden met heparine. De juiste dosis moet met behulp van stollingstesten in het laboratorium vastgesteld, c.q. gecontroleerd worden. De behandeling heeft na ca. 5 dagen zijn maximale effect bereikt, en wordt in principe na (minstens) zes maanden pas gestopt om de kans op recidivering te verkleinen. Omdat coumarinederivaten de placenta kunnen passeren en zo het kind kunnen ontstollen en de embryogenese kunnen storen, zijn coumarinederivaten bij een zwangerschap (na de 34 e week) gecontraindiceerd. Er zijn in de familie al twee personen (vader en tante) die bekend zijn met trombosen. Gezien het klinische beeld, is zij zeer waarschijnlijk nummer drie. Deze bevinding vind ik een reden om onderzoek te laten doen naar erfelijke trombofilie risicofactoren. Dit onderzoek moet het liefst zo spoedig mogelijk gebeuren om de kans op verdere gevolgen (longembolie) in elk geval te verkleinen. In zo'n onderzoek zal men de aanwezigheid en activiteit van de stollingsfactoren meten. De consequenties van een onderzoek zijn dat indien men positief bevonden wordt, men een grotere kans heeft op het krijgen van een stollingsprobleem (bijv. DVT). Om dit te verkomen zal de patiënt

23 O203-U4


Pagina 23 van 40


waarschijnlijk levenslang antistollingsmiddelen moeten krijgen. Daar komt nog bij dat als men positief bevonden wordt, er ook een kans bestaat dat deze eigenschap wordt doorgegeven aan het nageslacht. Deze consequenties zijn er niet indien men negatief bevonden wordt. De kans op het krijgen van een stollingsprobleem (bijv. DVT), is dan gelijk aan het populatierisico.


2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

Onder niet-rokers onder de leeftijd van 35 jaar, is het percentage maligne longtumoren 1% van het totaal aantal tumoren. In patiënten, ouder dan 35 jaar en die wel roken, is dat percentage gestegen tot ca. 35%. Van alle primaire tumoren die gevonden worden (onafhankelijk van leeftijd of rookgedrag) is minder dan 5% goedaardig, en dus meer dan 95% maligne! Een hamartoom is een weefselfout; een goedaardige weefselvermeerdering bestaande uit cellen die op die plek thuishoren (orthopisch) (bijv. moedervlek). De tegenhanger van een hamartoom is een choristie; een weefselvermeerdering bestaande uit cellen die niet op die plek thuishoren(ectopisch) (bijv. pancreaseilandjes in duodenumwand). Een hamartoom bevindt zich meestal in de periferie van de long, maar kan ook wat centraal gelegen voorkomen. De (diagnose en) behandeling van een hamartoom bestaat uit het wegsnijden van het (goed afgegrensde) gezwel. De gemiddelde jaarlijkse incidentie (van de hele bevolking) van tracheatumoren (in de periode 1989-1995 in Nederland) was 20 (4 bij vrouwen en 16 bij mannen). De gemiddelde jaarlijkse incidentie (van de hele bevolking) van longtumoren in dezelfde periode was 8725 (1833 bij vrouwen en 6892 bij mannen). De verhouding tracheatumoren : longtumoren was in die periode dus als 20:8725 of als ca. 1:436! Drie kenmerken waaruit blijkt dat tracheatumoren snel tot obstructie leiden: Patiënt krijgt het benauwd c.q. wordt kortademig. Patiënt krijgt moeite met ademhalen (intrekkingen, gebruik van hulpademhalingsspieren en verhoogde ademfrequentie). Patiënt krijgt een piepend expirium. Een aantal etiologische factoren van longkanker en histologisch type: Roken; alle typen, maar vooral plaveiselcelcarcinoom en kleincellig carcinoom. Genetische afwijkingen; alle type maar sommige mutaties meer specifiek voor een bepaald type (mutaties in K-ras oncogen vooral bij adenocarcinoom, grootcellig carcinoom en plaveiselcelcarcinoom, en mutaties in Myc oncogen, Rb anti-oncogen en p53 anti-oncogen vooral in kleincellig carcinoom). Luchtverontreiniging; alle typen. Blootstelling aan industriële stoffen; alle typen, afhankelijk van de stof (bij astbest vooral mesothelioom) Tuberculose; alle typen. Mogelijk ernstig COPD; alle typen. Histologische typen longkanker en percentage van voorkomen in de populatie: Plaveiselcelcarcinoom; ca. 30%. Kleincellig carcinoom; ca. 20% Adenocarcinoom; ca. 30% Grootcellig carcinoom; ca. 10% Bronchioalveolair; ca. 1-5% Carcinoid tumoren; ca. 2% Met een systemische ziekte wordt een ziekte bedoelt die niet op een plek in het lichaam is gelokaliseerd, maar door het hele lichaam verspreid zit (bijv. leukemie of atherosclerose). Een kleincellig longcarcinoom kan men ook tot de systeemziekten rekenen, omdat het bij het ontdekken vaak al uitgezaaid is over het hele lichaam. De meest voorkomende symptomen bij longkanker zijn (gerubriceerd naar oorsprong): Locale tumorgroei Hoesten Opgeven van bloed of sputum Ademhalingsmoeilijkheden (stridor, piepend expirium, kortademigheid) Regionale tumorgroei in het mediastinum Heesheid (door beschadiging van de n. laryngeus recurrens) Slikproblemen (door beschadiging van de n. vagus en ook door beschadiging van de n. laryngeus recurrens) Ademhalingsmoeilijkheden (door beschadiging van de n. phrenicus) Pijn in arm en schouder (bijv. Pancoast syndroom (ingroei in zenuwen C8, Th1 en Th2)) VCS syndroom (oedeem en roodheid van gelaat, nek en thorax) Systemische symptomen (metastasering) Orgaanspecifieke symptomen Botten; heftige pijn in de rug, pathologische fracturen Hersenen; hoofdpijn, epilepsie, verandering van persoonlijkheid. Lever; leverfunctiestoornissen (geelzucht) Bijnieren; bijnierinsufficiëntie Overige symptomen Moeheid Verminderde eetlust Nachtzweten Evt. endocriene stoornissen (hypercalcemie door PTH, hypokaliëmie door ACTH, SIADH). De belangrijkste hiervan zijn: Hoesten Opgeven

24 O203-U4


Pagina 24 van 40


9. 10.

11.

12.

13. 14.

15. 16. 17.

18. 19.

Pijn op de borst Door beschadiging van zenuwen kan longkanker de oorzaak zijn van heesheid en slikproblemen. Dat kan gebeuren zowel door beschadiging van de n. vagus als door beschadiging van de n. laryngeus recurrens. De slikproblemen kunnen tevens veroorzaakt worden door compressie van de oesofagus door lokale tumor ingroei in het mediastinum. Enkele endocrinologische (paraneoplastische) syndromen die gepaard kunnen gaan met longkanker en verband met histologisch subtype en biologisch actief eiwit dat geproduceerd wordt: Hypercalcemie door maligniteit; PTHrp (parathyroïdhormoon related peptide); niet-kleincellig carcinoom. SIADH; ADH, soms ANP; kleincellig carcinoom en niet kleincellig carcinoom. Cushing’s syndroom (meer hypokaliëmie); ACTH of CRH; kleincellig carcinoom en carcinoid tumoren. Acromegalie; GHRH; kleincellig carcinoom en carcinoid tumoren Gynecomastie; hCG; longkanker. Lambert Eaton syndroom; leidt tot progressieve spierzwakte veroorzaakt door antilichamen tegen axon uiteinden van motore zenuwen. Longkanker gaat vaak gepaard met luchtweginfecties omdat door longkanker de normale functie van de longen verstoord wordt. Zo treedt er bijvoorbeeld vernauwing op van de luchtwegen, waardoor sputum (dat ingeademde microorganismen bevat!) niet meer even efficiënt opgehoest kan worden (de mucociliaire lift wordt onderbroken). Hierdoor ontstaat stase en kunnen de micro-organismen profileren. Met een CT-scan van de thorax kan men veel meer zien dan met een X-thorax. Een röntgenfoto is een schaduwprojectie, waarbij alles op elkaar geprojecteerd is. Het mediastinum is als één witte vlek te zien. Tumorweefsel (dat ook wit is op een X-thorax) dat daar eventueel aanwezig is, is met een X-thorax dus niet te zien, zeker niet op een AP X-thorax. In zulke gevallen kan een zijdelingse opname verbetering geven, maar ook hier kan zich het probleem van schaduwprojectie voordoen. Een CT-scan heeft van dit alles geen last, en kan bovendien doorsneden door de thorax afbeelden, waardoor preciezere lokalisatie van de tumor ook mogelijk wordt. Indien bij bronchoscopisch onderzoek een tumor gezien wordt die zeer omvangrijk is, tegen het mediastinum aanzit en tekenen van mediastinale ingroei vertoond (bijv. compressie van de luchtwegen van buiten af), dan is al direct te zeggen dat de patiënt niet meer voor chirurgie in aanmerking komt. Prognose van patiënten met longkanker, verdeelt in subtypen. De prognose is afhankelijk van het type, maar natuurlijk ook van het stadium van de ziekte. De overall 5-jaarsoverlevingen zijn hier aangegeven: Plaveiselcelcarcinoom; ca. 15% Kleincellig carcinoom; ca. 5% Adenocarcinoom; ca. 17% Grootcellig carcinoom; ca. 11% Bronchioalveolair; ca. 42% Carcinoid tumoren; ca. 83% Alle typen: 1-jaarsoverleving; ca. 40% 5-jaarsoverleving; ca. 10-15% Sinds begin vorige eeuw is de prognose van longkanker sterk verbeterd, vooral omdat er nu tenminste behandelingsmogelijkheden zijn (radiotherapie en chemotherapie). Onbehandeld is de mediane overleving in termen van weken, terwijl het behandeld in termen van maanden of zelfs jaren is. De reden waarom patiënten met longkanker zo goed worden nagekeken is omdat zij reeds uitzaaiingen van de longkanker kunnen hebben, maar ook omdat de kanker in de long zelf ook een uitzaaiing kan zijn van een kanker ergens anders in het lichaam. Het metastaseringspatroon van verschillende subtypen longkanker: Plaveiselcelcarcinoom; relatief late metastasering Adenocarcinoom; metastasering in verhouding met tumorgroei Bronchioalveolair; weinig metastasering Kleincellig carcinoom; snelle metastasering Grootcellig carcinoom; vroege metastasering Carcinoid tumoren; zeer weinig metastasering Allemaal kunnen ze zowel lymfogeen als hematogeen uitzaaien. De lymfogene uitzaaiingen zijn nog wel op te sporen, bijv. met behulp van een PET-scan, X-thorax of CT-scan, maar de hematogene uitzaaiingen zijn veel moeilijker op te sporen. Tumoren die lokaal metastaseren (mediastinum) zullen vooral klachten geven van zenuwbeschadiging en tracheaobstructie. Tumoren die uitzaaien naar andere delen van het lichaam geven daar orgaanspecifieke klachten, zoals al genoemd in vraag 8. Een patiënt komt in aanmerking voor chirurgisch ingrijpen indien: Er geen metastasen zijn op afstand. Er geen aangetaste klieren naast de trachea in de hoofdcarina of contralaterale hoofdbronchus zijn. Er na resectie voldoende longfunctie kan worden overgehouden. Er geen andere contra-indicaties zijn (zoals co-morbiditeit, hoge CPRI (cardio pulmonale risico index, hoge leeftijd, etc.) Onderzoeken die nodig zijn voordat het besluit tot opereren (resectie) genomen kan worden: Klinisch onderzoek Halsklieren; evt. lymfklierpunctie. Wel of niet aanwezig zijn van verlamming van de n. laryngeus recurrens en n. phrenicus. Syndroom van Claude Bernard-Horner (beschadiging sympatische zenuwstelsel; gekenmerkt door enophthalmos (ingezakte ogen), ptosis (omlaag hangen bovenste ooglid), miosis (vernauwing van de pupil), ipsilateraal verlies van zweetfunctie) VCS syndroom CT scanning van lever, bijnieren en CZS, maar ook om een indruk te krijgen van lymfklierstatus.

25 O203-U4


Pagina 25 van 40


20.

21.

22.

23.

24.

Isotopenscan voor botmetastasen Mediastinoscopie om biopten te nemen van de lymfklieren (indien bij CT aangetoond is dat de lymfklier groter is dan 1 cm. of de tumor zelf is geklasseerd als minstens T2 – T3) of om het mediastinum te exploreren. MRI om ingroei in bloedvaten zichtbaar te maken. Indien een patiënt tumortechnisch niet in aanmerking komt voor chirurgie dan rest slechts nog een palliatieve behandeling. Deze behandeling is dan primair gericht op symptoombestrijding. De therapie (radiotherapie of chemotherapie) is hoofdzakelijk gericht op de verbetering van de kwaliteit van leven, en kan de levensduur van patiënten slechts in geringe mate verlengen. Indien een patiënt niet in aanmerking komt voor chirurgie, omdat de patiënt om andere redenen niet operabel is (bijv. te oud of weigering), dan is er nog de mogelijkheid tot een curatieve behandeling met radiotherapie. De patiënt overleeft langer (5-jaarsoverleving; 6%) dan zonder behandeling (5-jaarsoverleving; <5%), maar beduidend korter dan met chirurgie (5-jaarsoverleving; 50%). Het syndroom van Claude Bernard-Horner wordt veroorzaakt door een beschadiging van het sympatische zenuwstelsel en wordt gekenmerkt door enophthalmos (ingezakte ogen), ptosis (omlaag hangen bovenste ooglid), miosis (vernauwing van de pupil), ipsilateraal verlies van zweetfunctie). Het wordt veroorzaakt door tumor ingroei. Dat kan in principe dus elk type tumor zijn, maar het meest voorkomend zijn de centraal gelegen tumoren, zoals het plaveiselcelcarcinoom en het kleincellig carcinoom. Paraneoplastische syndromen zijn hormonale, neurologische, hematologische, en andere klinische en biochemische verstoringen, geassocieerd met maligne neoplasmata, maar niet direct veroorzaakt door de invasie van de primaire tumor of zijn metastasen, maar veroorzaakt door eiwitten of peptiden die de neoplastische cel uitscheidt. De ernst van deze syndromen loopt vaak parallel aan de ernst van de kanker. Bij langzaam groeiende tumoren verslechtert de prognose van de kanker echter door het krijgen van zulke syndromen. Behandeling van de tumor is de basis voor de behandeling van deze syndromen. De extra betekenis van deze syndromen voor de therapie is, dat indien behandeling van de tumor niet mogelijk is, de therapie uitgebreid moet worden met als doel de verstoring tegen te gaan (furosemide bij hypercalcemie, vochtrestrictie bij hyponatriëmie, etc.) Een endometriose is een tumorachtig longproces dat alleen bij vrouwen voorkomt. Het is een uitgezaaide tumor van het gladde spierweefsel van de uterus en geeft daarom ook cyclusgebonden (tijdens de menstruatie) klachten: Hemoptoë Pijn Pneumothorax De behandeling is vooral met hormonen (progesteron). Tekening van een thorax met een bronchuscarcinoom gestadieerd T3N2M0. T3 betekent een tumor van iedere grootte die thoraxwand, diafragma, mediastinale pleura of pericard ingroeit, zonder invasie van hart, grote vaten, trachea, oesofagus of wervellichaam. Of een tumor dichter dan 2 cm. bij de hoofdcarina, zonder invasie van de carina, zonder atelectase (afwezig of gebrekkige ontplooiing van de longblaasjes) noch obstructieinfiltraat van een hele long. N2 betekent metastasen in de ipsilaterale mediastinale lymfklieren en / of subcarinale lymfklieren. M0 betekent geen aanwijzingen voor metastasen op afstand.

Zelfstudieopdracht 3.6.3. Casus 1 Patiënt A v.d. B., geboren op 12-06-1925 (75 jaar), komt bij zijn huisarts vanwege sinds enige tijd bestaande pijnlijke zwelling van de polsen en enkels. Tevens zijn er in ongeveer dezelfde tijd trommelstokvingers ontstaan. De eetlust is minder, met name een afkeer van vlees, en het gewicht is met 5 kg. verminderd. Hij hoest met het opgeven van blank slijm, maar dit is niet veranderd in vergelijking met vroeger. Hij is een straffe roker sinds zijn 15e levensjaar. Altijd hard gewerkt als onderhoudsmonteur in een garage tot aan zijn pensioen. Vroeger nooit gewrichtsklachten gehad. De huisarts kent de patiënt vanwege zijn contacten met andere familieleden, met name de echtgenote die vaak ziek is, waarvoor zijn hulp wordt ingeroepen. Voor de patiënt zelf is de huisarts tot nu toe nooit geroepen. De huisarts vertrouwt het niet en verwijst de patiënt naar de internist. Deze kijkt patiënt na, o.a. ook een longfoto, waarop een schaduw wordt gezien. Dit is uiteindelijk de reden, dat de patiënt verwezen wordt naar de longarts die patiënt verder onderzoekt. Bij lichamelijk onderzoek wordt een magere man gezien, die productief hoest. Na uitkleden geringe kortademigheid. Geen pathologische lymfklieren palpabel. Centraal veneuze druk niet verhoogd. Regulaire hartactie. Over de longen een sonore percussie met grenzen op normale hoogte die bewegen tijdens ademhalen. Bij auscultatie een normaal ademgeruis met licht verlengd expirium. De lever is niet palpabel. Bij inspectie van de extremiteiten duidelijke trommelstokvingers met zwelling van polsen en enkels die pijnlijk zijn. Trommelstokvingers ontstaan door proliferatie van bindweefsel en bot net onder de nagel. Het kan door verschillende ziekten veroorzaakt worden, zoals infectieuze endocarditis, verschillende longaandoeningen en gastrointestinale ziekten. Trommelstokvingers bij patiënten met primaire en gemetastaseerde longtumoren, mesotheliomen, bronchiëctasie (chronische verwijding van een bronchus met vaak etterige inhoud) of levercirrose, berusten vaak op hypertrofische osteoarthropathie. Hierbij wordt er nieuw bot gevormd in de distale epifysen van de lange beenderen van de extremiteiten. Dit veroorzaakt pijn

26 O203-U4


Pagina 26 van 40


en artritis-achtige verschijnselen in de gewrichten van de schouder, knie, enkel, pols en elleboog. Bij primaire en gemetastaseerde longtumoren is dit dus een paraneoplastisch verschijnsel. 1.

2.

3.

4.

Differentiaal diagnose: Maligniteit; vanwege de trommelstokvingers, vermagering, verminderde eetlust, roken, hoesten, verlengde uitademing en schaduw op de foto. Rokershoest; vanwege het roken en het hoesten, kortademigheid en eventueel het opgeven van blank sputum. Bronchitis; vanwege het hoesten, roken, opgeven van slijm, verlengde uitademing schaduw op de foto en kortademigheid. RA; vanwege de pijnlijke zwellingen in de gewrichten en verminderde eetlust. Tuberculose; vanwege de schaduw op de foto, hoesten, verminderde eetlust en eventueel de trommelstokvingers. Onderzoeken die helpen bij het stellen van de diagnose: Meten of er koorts is  maakt infectieuze component aannemelijk, koorts wordt vooral gezien bij RA, TB of bronchitis. Röntgenfoto's maken van de gewrichten  indien er sprake is van RA, dan ziet men een karakteristiek patroon van o.a. symmetrische botslijtage. Palperen van lymfklieren  bij TB is er vaak lymfadenitis, maar gezwollen lymfklieren kunnen ook op een uitgezaaide maligniteit wijzen. Longfunctie meten; verminderde longfunctie kan zeer suggestief zijn voor een pulmonale aandoening. Indien er sprake is van een uitademingsstoornis dan kan dat veroorzaakt worden door een (chronische) bronchitis of door een maligniteit die doorgroeit in de luchtwegen. CT-scan; aantonen vergrote lymfklieren  kan maligniteit bevatten. Tevens om plek te bepalen waar met een bronchoscoop gekeken moet worden. Aantonen van reumafactoren (auto-immuun antistoffen) in het bloed  vrijwel bewijzend voor RA. Bronchoscopie doen om te kijken of het een (ingroeiende) maligniteit is en of er andere afwijkingen zijn aan de luchtwegen (ontstoken slijmvlies kan wijzen op bronchitis). Op de foto van de patiënt is in de AP richting en in de laterale richting ongeveer ter hoogte van Th2 een verdichting (een ruimte innemend proces) van ca. 3-4 cm te zien, hoogstwaarschijnlijk een tumor. De tumor bevindt zich in de linker long, net boven de aortaboog en naast het mediastinum. Er zijn geen vergrote lymfklieren en het mediastinum is niet verbreed. Verdere stadiering van de tumor qua uitzaaiingen is m.b.v. deze foto's niet mogelijk. Tijdens een bronchoscopisch onderzoek zal vooral gelet worden op de algehele toestand van de luchtwegen, dus of er sprake is van ontsteking, irritatie, aanwezigheid van slijm en bloed etc. Bovendien zal er gelet worden of de tumor ingroeit in de luchtwegen, of dat er dieper in de luchtwegen meer tumorweefsel zit of dat er in elk geval aanwijzingen zijn voor tumorweefsel. Indien mogelijk zal er een biopt genomen worden en zal er slijm (met cellen) worden afgezogen. De resultaten van deze bevindingen maken het mogelijk om een beter beeld te krijgen van de (voorlopige) stadiëring van de tumor. Tevens is het namelijk mogelijk om stembandparese vast te stellen.

Longfunctieonderzoek met de volgende uitslagen: Normaalwaarden Gemeten waarde TLC (l) 7,65  1,41 7,35 VC (l) 4,25  0,56 4,00 FEV1 (l) 3,40  0,51 2,00 FEV1/VC (%) 80,4  7,17 50 FIV1 (l) 3,45 3,75 CO diffusie (mmol/min/kPa/l) 1,40  0,27 1,15 Indien een luchtweg door een tumor totaal wordt afgesloten, dan zal de TLC gedaald zijn. Een tumor geeft echter geen obstructief longlijden, dat wil zeggen geen verandering in FEV 1/VC. 5.

6.

De afwijking bij deze patiënt zit vooral in de FEV 1/VC en FEV1 waarden. Dit wordt echter niet door de tumor veroorzaakt, maar door het feit dat de patiënt zeer waarschijnlijk COPD heeft. De rest van de longfunctie (TLC, VC en CO diffusie) zijn nog prima in orde en zelfs al zou de helft van de capaciteit wegvallen (bijv. door een totale pneumonectomie, dan nog blijft de patiënt uit de gevarenzone. Met een dergelijke longfunctie komt de patiënt dus zeker in aanmerking voor chirurgie. Gezien het feit dat de tumor toch redelijk groot is (3-4 cm) en dicht bij het mediastinum ligt, is het zeer aannemelijk dat er ook lymfklieren aangetast zijn. Het is daarom verstandig om een CT scan te maken om te kijken of er positieve klieren gevonden kunnen worden. Indien er klieren gevonden worden die groter dan 1 cm zijn, dan is een mediastinoscopie direct geïndiceerd. Indien de tumor zelf als een T 2 of zelfs als hoger geclassificeerd kan worden, dan is dat ook een reden om een mediastinoscopie te doen.

Het blijkt mogelijk een lobectomie te verrichten, waarbij de tumor in zijn geheel verwijderd kan worden. 7.

8.

De meeste klachten van de patiënt zullen gerelateerd zijn aan de aanwezigheid van de tumor. Indien de tumor volledig is weggehaald, dan zullen de klachten die hier aan gerelateerd waren (de trommelstokvingers, vermagering, verminderde eetlust, hoesten en verlengde uitademing) langzaam verdwijnen. Het enige waarover de patiënt nog kan klagen is dat hij kortademig is. Maar dat is te begrijpen, er is immers een deel van zijn long verdwenen! Verder kan de patiënt nog enige tijd (dagen, weken, maanden?) last houden van de operatie en eventuele complicaties daarvan (infectie). Bij de patiënt is de bovenkwab van de long verwijderd.

27 O203-U4


Pagina 27 van 40


9.

De waarden bij het longfunctieonderzoek zullen iets afgenomen zijn, omdat er immers minder long beschikbaar is. De TLC, VC en FEV1 zullen verlaagd zijn, maar de FEV 1/VC zal gelijk gebleven zijn, omdat het onderliggend longlijden (COPD) niet verholpen is. 10. De vooruitzichten voor de patiënt zijn relatief goed, ondanks het feit dat het histologisch type longtumor niet bekend is. Wat belangrijker is, is dat de hele tumor verwijderd is, en dat er (waarschijnlijk?) geen aanwijzingen zijn voor uitzaaiingen in het lichaam of in de lymfklieren. Door de operatie is de overleving van de patiënt sterk toegenomen. Hoeveel die precies is toegenomen, valt alleen te zeggen indien met het histologisch type longkanker weet, want dat is nog steeds de belangrijkste prognostische factor indien onbehandeld. 11. De overleving is dus, zoals al gezegd in vraag 10, onbehandeld helemaal afhankelijk van het histologische type en daarmee samenhangend biologisch gedrag (metastasering) van de tumor. Indien er curatief behandeld wordt, wordt het histologisch type minder belangrijk, en de stadiëring van de tumor voor de ingreep meer bepalend voor de overleving.

Ongeveer tien maanden later krijgt de patiënt opnieuw last van de polsen en enkels, nagenoeg identiek als voor de operatie. Maar tevens klaagt hij nu over pijn in de rug. 12. Deze klachten wijzen sterk in de richting van een recidief of een metastase die nu klinisch actief wordt. Dat betekent dat de patiënt weer onderzocht moet worden om de oorzakelijke tumor (of tumoren) op te sporen. 13. Omdat de patiënt nu ook klaagt over pijn in de rug, is er een vermoeden dat de kanker uitgezaaid is naar de wervelkolom. Om dit aan te tonen kan men een isotopenscan doen. Indien het naar de wervelkolom is uitgezaaid, kan het ook naar andere organen zijn uitgezaaid en is het verstandig om ook een CT-scan te maken van de lever, bijnieren en het CZS. Om te kijken of er sprake is van een recidief kan men zowel een X-thorax als een CT-scan maken van de longen, waarbij mijn voorkeur uitgaat naar een CT-scan, omdat die een beter beeld geeft, maar ook omdat die gelijktijdig afgenomen kan worden met de andere CT-scan. Op de foto van de wervelkolom blijkt de wervel Th 12 gedestrueerd te zijn. 14. Indien bekend is dat de wervel Th12 gedestrueerd is, dan zal er op een X-thorax een zwarte 'verkleuring' van de normaal wittige wervelkolom te zien zijn. 15. Indien de kanker al ver is uitgezaaid (in elk geval naar de wervelkolom) dan rest eigenlijk alleen nog palliatieve chemotherapie om de pijn in de rug (en eventuele andere klachten) te verlichten. 16. Palliatieve chemotherapie is hoofdzakelijk gericht op de verbetering van de kwaliteit van leven, en kan de levensduur van patiënten slechts in geringe mate verlengen. De patiënt kan van de behandeling dus verwachten dat hij plezieriger leeft, maar niet langer. Ongeveer vijf maanden later overlijdt de patiënt onder het beeld van een ernstige pneumonie. 17. Bij het nogmaals doornemen van de ziektegeschiedenis van de patiënt had is geen dingen anders gedaan, maar wel dingen extra gedaan. Zo zou ik na de operatie gestart zijn met radiotherapie om de kans op uitzaaiingen of een lokaal recidief zo klein mogelijk te maken. Casus 2 Patiënt B. Th., geboren 18-03-1938 (63 jaar), bezoekt zijn huisarts, omdat hij voor de derde keer last heeft van algemene malaise, koorts tot 38,8C en hoesten met opgeven van groen sputum. Tevens is hij, eigenlijk al wat langer, kort van adem, dat blijkt bij het traplopen. Vooral op zijn werk als beambte op het kantoor geeft dit nogal problemen. Hij hoest al jaren, hetgeen hij wijt aan het roken. Hij rookt ongeveer 15 sigaretten per dag sinds 10 jaar. De huisarts kijkt hem na en schrijft een antibioticum voor. De huisarts is echter niet helemaal gerust en stuurt de patiënt naar de longarts met de vraag de patiënt eens goed na te kijken en eventueel advies te geven voor de behandeling. Er worden een aantal onderzoeken verricht. 1.

Differentiaal diagnose: Chronisch recidiverende bronchitis; vanwege het voor de derde keer optreden, vanwege de algemene malaise, koorts, hoesten met groen sputum, kortademigheid. Pneumonie; vanwege algemene malaise, koorts, hoesten met groen sputum, kortademigheid. Maligniteit; vanwege het roken, hoesten, algemene malaise. Tuberculose; vanwege de algemene malaise, het slepende karakter, koorts, hoesten en opgeven van groen sputum. Gezien deze DD zijn de volgende onderzoeken noodzakelijk: Auscultatie van de longen; aanwezigheid aantonen van verscherpt ademgeruis (bronchitis), rhonchi, crepitaties (vocht in de longen, pulmonale hypertensie), pleurawrijven (pneumonie, maligniteit, pleurale effusie) Auscultatie van het hart; extra tonen, soufflés, geruisen (kunnen wijzen op hartfalen, pulmonale hypertensie, etc.) Verder lichamelijk onderzoek; HF, AF, CVD, systemische bloeddruk, tekenen van heesheid, slikklachten, niet bewegende longgrenzen (wijzen alle drie op zenuwletsel met als belangrijkste oorzaak tumorgroei in het mediastinum. X-thorax in twee richtingen; kan tumor of infiltraat zichtbaar maken. Bronchoscopie doen om te kijken of het een (ingroeiende) maligniteit is en of er andere afwijkingen zijn aan de luchtwegen (ontstoken slijmvlies kan wijzen op bronchitis). Inspectie van de lymfklieren; lymfkliervergroting kan wijzen op tuberculose, maar ook op uitzaaiingen van een maligniteit.

28 O203-U4


Pagina 28 van 40


-

2.

Bloedonderzoek; Hb, leuko's met differentiatie, CRP (beiden verhoogd indien infectieuze oorzaak), leverenzymen (gestoorde leverfunctie indien metastasen) De betekenis van ieder onderzoek is dat het een bijdrage levert aan de afweging die gemaakt wordt omtrent welke diagnose het meest waarschijnlijk is.

Bij bronchoscopisch onderzoek blijkt de linker stemband stil te staan en zit er een grote uitpuilende tumor in de linker hoofdbronchus, waardoor deze nagenoeg volledig wordt afgesloten. 3.

4.

5. 6.

De betekenis van deze bevindingen is enorm. Laat ik me beperken tot de medisch biologische betekenis. Ten eerste staat nu vast dat de patiënt een vorm van longkanker heeft. Ten tweede is er ingroei in de luchtwegen en in het mediastinum (n. laryngeus recurrens sinistra is beschadigd) wat betekend dat er voor curatie geen plaats meer is. De patiënt komt dus alleen nog maar in aanmerking voor palliatieve therapie; verbetering van de kwaliteit van leven (door symptoombestrijding) staat hierbij voorop. De prognose van deze patiënt is uitermate somber. Zo lang het histologisch type nog niet bekend is, is er echter geen concrete overlevingskans te geven, maar zeker is dat deze patiënt hoogstwaarschijnlijk nog maar kort te leven heeft. De therapie die ik aan de patiënt zou willen voorstellen is palliatieve chemoof radiotherapie. Hierbij moet men wel in het achterhoofd houden dat slechts een klein deel van de tumoren reageert op chemotherapie (tenzij het een kleincellig carcinoom is). Het is daarom zaak samen met de patiënt een afweging te maken tussen de bijwerkingen van de chemoof radiotherapie en de symptoomverlichting (bijv. pijn in de wervels) van diezelfde therapie. Van deze palliatieve behandeling mag de patiënt dus verwachten dat er vermindering van zijn klachten optreedt, maar dat zijn overlevingsduur hierdoor niet toeneemt. Zie voor een duidelijk uitleg aan de patiënt de vorige drie vragen.

Na de behandeling gaat het de patiënt een aantal maanden redelijk. Hij houdt wel een hinderlijke hoest, maar kan er mee leven. Echter het valt hem op, dat hij steeds moeilijker zijn boordje van zijn overhemd dicht kan krijgen en dat zijn gezicht steeds dikker wordt, met name 's morgens bij het opstaan. In de loop van de ochtend wordt het wel iets beter. 7. 8.

Deze symptomen wijzen op stuwing van bloed in de bovenste lichaamshelft. In dit geval berust het zeer waarschijnlijk op een externe beklemming van de vena cava superior door opzwelling van de lymfeklieren (door tumorgroei in de lymfeklieren). De patiënt heeft het zogenoemde VCS syndroom. De behandeling van het VCS syndroom kan bestaan uit het geven van lokale bestraling of het plaatsen van een stent (alleen bij personen die een goede c.q. lange overlevingsduur hebben). Chemotherapie is volgens mij geen optie, omdat het te systemisch werkt, terwijl dit probleem volgens mij een lokale benadering vergt.

Gelukkig verdwijnen de klachten weer en hij voelt zich duidelijk beter. Een paar weken laten gaat hij achteruit. Zijn eetlust neemt af en hij vermagert. Hij klaagt over pijn in de borstkast aan de linker zijde. Ook neemt de kracht in beide benen af. 9.

Gezien de terminale fase waarin de patiënt zich bevindt, vind ik het onverantwoord en onmenselijk om deze patiënt nog allerlei (intensieve) onderzoeken aan te doen. Ik houd het in dit geval dan ook bij een X-thorax om te kijken hoe ver de tumor gegroeid is in het mediastinum en in andere aangrenzende structuren (hart, borstkast, diafragma, etc.) 10. Theoretisch zijn er nog enkele therapeutisch mogelijkheden. Invasieve ingrepen vallen mijns inziens af, omdat de patiënt hiervoor te zwak is. Ook radiotherapie en chemotherapie zijn geen lichte therapieën maar kunnen gegeven worden. Het lijkt mij hier echter voor de hand liggender om niet causaal te behandelen, maar puur symptomatisch te behandelen. Mogelijk wordt de pijn veroorzaakt door een ontsteking, dan zou ik de patiënt AB geven. Bovenaan staat echter de behandeling met pijnstillers volgens een oplopend stappenplan, waarin de pijnstilling steeds krachtiger wordt naarmate men in een verdere fase terechtkomt. De patiënt geeft echter te kennen evenals zijn echtgenote niet veel te voelen voor allerlei nieuwe behandelingen, maar alleen te willen, dat u zorgt, dat hij geen pijn en andere algemene klachten meer heeft. 11. In dit geval heb je de patiënt alleen nog medicamenteuze pijnstilling te bieden. Hierbij moet men bedacht zijn op het feit dat des te sterker de pijnstiller, des te groter de bijwerkingen ervan kunnen zijn (sufheid, obstipatie, misselijkheid, etc.) Er moet voor iedere patiënt afzonderlijk dus een mate van pijnstilling vastgesteld worden. Ongeveer tien dagen later overlijdt de patiënt plotseling thuis. U neemt met de echtgenote nogmaals de ziektegeschiedenis door. Zij vertelt, dat zij altijd wel geweten heeft, evenals haar man, dat een lang leven na het stellen van de diagnose niet meer weggelegd was. 12. Bij het doornemen van de ziektegeschiedenis ben ik er van overtuigd dat ik in het verleden gemaakte beslissingen niet anders had moeten doen. De huisarts heeft de patiënt vrijwel direct doorgestuurd naar de longarts, alwaar de vernietigende diagnose gesteld werd. Misschien had de nadruk bij de behandeling meer moeten liggen op behoud van kwaliteit van leven, dus had er misschien wel intensiever behandeld (met chemoof radiotherapie) kunnen worden, maar het is de vraag of de bijwerkingen van deze behandelingen opwogen tegen de symptoomverlichtingen en dus de vraag of de kwaliteit van leven beter zou zijn geweest met intensievere behandeling. Ik zelf denk van niet.

29 O203-U4


Pagina 29 van 40


Casus 3 Betreft mw. Z.B. geboren 02-05-1933 (67 jaar). Patiënte vertelt dat ze sedert een half jaar last heeft van pijn links op de thoraxwand die naar de linker schouder trekt. Aan de buitenkant zou aan de borst niets te zien zijn. De pijn is het laatste half jaar toegenomen in ernst. Het is haar opgevallen dat ze ook progressief meer kortademig wordt. Deze kortademigheid neemt toe als zij op haar linkerzijde ligt. De pijn is niet afhankelijk van de houding. Patiënte heeft geen koorts, zij hoest niet, geeft geen slijm op, heeft geen haemoptoe en ook geen pijn bij het zuchten. Zij is niet bekend met longziekten of tuberculose en zij vertelt nooit gerookt te hebben. Haar nationaliteit is Koerdisch en zijn woont in het zuidwesten van Turkije. Zij heeft vroeger altijd zelf groenten verbouwd en verder ook veel in de grond gewerkt. Ook heeft zij altijd zelf haar huis gewit. Zij heeft twee zoons in Nederland worden en verder een neef die in Nederland geneeskunde studeert. Dit laatste is de reden dat patiënte zich voor verder onderzoek en behandeling voorlopig in Nederland heeft gevestigd. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een wat magere stenische vrouw conform de leeftijd. Zij is in rust niet dyspnoeisch of cyanotisch. Bij onderzoek van de longen valt op dat bij percussie de linker long geheel gedempt is. Ook hoort u links geen ademgeruis meer. Het lichamelijk onderzoek levert geen relevante gegevens meer op. Laboratoriumgegevens: bloedgas: PaO2 8,0 kPa; PaCO2 5,7 kPa; base excess 6,3 mmol/l; pH 7,46. Verder laat uitgebreid laboratoriumonderzoek geen verdere afwijkingen zien. 1.

2.

De differentiaal diagnose luidt: Pleurale effusie; vanwege de gedempte percussie, afwezigheid van ademgeruis, toenemende pijn Pleuritis; vanwege het opgeheven ademgeruis en pijn. Pleuratumor; vanwege de gedempte percussie, afwezigheid van ademgeruis, toenemende pijn, kortademigheid. Bronchuscarcinoom; vanwege de gedempte percussie, afwezigheid van ademgeruis, toenemende pijn, kortademigheid. Instabiele angina pectoris; vanwege de pijn links op de borst, trekkend naar de rug en de progressieve kortademigheid. Gezien deze differentiaal diagnose zijn een aantal onderzoeken geïndiceerd: X-thorax; kan omvang van 'de ziekte' vaststellen, bijv. de mate van pleurale effusie, of de uitgebreidheid van het mesothelioom. Onderzoek naar beschadiging van zenuwen (o.a. n. laryngeus recurrens, n. vagus, n. phrenicus) om ingroei in het mediastinum op te sporen. Bronchoscopie; om een ingroeiende maligniteit op te sporen of om andere afwijkingen aan de luchtwegen op te sporen (fibrosering, ontsteking, etc.) Longfunctieonderzoek; om onderliggend longlijden (bijv. COPD) op het spoor te komen. ECG; om cardiale problemen op het spoor te komen. Mediastinoscopie / thoracoscopie; om de thorax (longen, thoraxwand, diafragma, mediastinum, etc) te bekijken en te bekijken of er sprake is van pleurale effusie. Er kan dan ook een biopt genomen worden en vloeistof worden afgezogen De DD is reeds beschreven in vraag 1.

X-thorax: het linker diafragma is niet af te grenzen. Er is een forse beschaduwing in het linker onder- en middenveld. Het beeld zou kunnen passen bij pleuravocht dan wel interpleurale afwijkingen. Thoracoscopie: er wordt 2,2 liter gelig vocht afgezogen uit de linker pleuraholte. De long ziet er verschrompeld uit met een hobbelig wit aspect aan de oppervlakte. Na afzuigen van lucht ontplooit de long zicht niet. Er worden biopten genomen. Er wordt nog longfunctieonderzoek verricht. 3.

Bij de biopten verwacht ik afwijkingen te vinden die wijzen op een gezwel in de longen of pleura. Een mesothelioom is zeer waarschijnlijk, gezien de omvang van het gebeuren. Bij het longfunctieonderzoek verwacht ik een verminderde longfunctie te vinden, omdat de linker long helemaal verschrompeld is, en zeer waarschijnlijk niet meer functioneel is.

Inmiddels krijgt u van de patholoog anatoom de bevestiging van uw bange vermoeden dat de ziekte iets te maken had met asbestcontact in het verleden. 4. 5. 6. 7. 8.

Deze kwaadaardige ziekte heet maligne mesothelioom. Van het maligne mesothelioom ken ik twee typen; het viscerale mesothelioom en het pariëtale mesothelioom. Het goedaardige mesothelioom heet eenzame fibreuze tumor van de pleura. Ook een diffuse pleuraverdikking is een goedaardige woekering Voor een maligne mesothelioom bestaat geen curatieve therapie. De levensverwachting van deze vrouw is zeer beperkt en de prognose is hopeloos.

30 O203-U4


Pagina 30 van 40


Zelfstudieopdracht 3.6.4. Onderdeel A. 1. Voordat men begint aan een bronchoscopisch onderzoek worden een aantal handelingen verricht: Patiënt informeren over de ingreep (doel, technische aspecten, gewaarwordingen, etc.) Patiënt premedicatie geven (orale pijnstiller) Patiënt lokale anesthesie geven (via spoelen en spuiten) 2. Met behulp van een bronchoscoop kunnen verschillende onderdelen van de bronchiaalboom onderzocht worden, en wel; Trachea Secundaire bronchi Carina Evt. het begin van de bronchioli Primaire bronchi 3. Een starre bronchoscoop is veel dikker en kan dus veel minder diep in de longen komen dan een flexibele fiberbronchoscoop. Bovendien is een starre bronchoscoop niet buigzaam, en zal de afdaling naar de (horizontaler) lopende linker hoofdbronchus moeizamer verlopen. De bovenkwabben kunnen met een starre bronchoscoop al helemaal niet bekeken worden. 4. Via een bronchoscoop kan op verschillende manieren materiaal te verkrijgen: Er kan een biopt genomen worden. Er kan vloeistof afgezogen worden. Er kunnen cellen weggeborsteld / weggeschraapt worden. Dit materiaal kan histologisch, dan wel cytologisch onderzocht worden. 5. Redenen waarom een starre bronchoscopie gedaan wordt onder algemene anesthesie: Prettiger voor de patiënt Patiënt heeft minder last van de ingreep. Patiënt heeft minder het gevoel om te stikken, omdat een starre bronchoscoop toch wel een groot gedeelte van de luchtweg afsluit. Prettiger voor de bronchoscopist Doordat de patiënt veel minder beweegt manoeuvreert het makkelijker. De bronchoscopist kan sneller doorwerken doordat hij niet steeds hoeft te stoppen indien de patiënt klachten heeft. De bronchoscopist kan zich volledig richten op de scopie, omdat hij geen rekening hoeft te houden met de patiënt in de zin van uitleg geven. 6. De bronchoscopie neemt een belangrijke plaats in binnen de diagnostiek van de maligne longtumoren. Er is via een relatief eenvoudige en weinig belastende (vooral flexibele bronchoscopie) ingreep zowel een direct beeld te zien van een eventueel ingroeien de tumor, als ook de mogelijk om materiaal te verkrijgen voor verder onderzoek. De voordelen van een starre bronchoscoop zijn verder dat er grotere biopten genomen kunnen worden. Ook kan men met een starre bronchoscoop beter iets wegbranden (cauterisering) dan met een flexibele fiberbronchoscoop. Voor het verwijderen van een corpus alienum wordt ook bij voorkeur gekozen voor een starre bronchoscoop. Tot slot kan een stent ook eigenlijk alleen maar met een starre bronchoscoop ingebracht worden. Onderdeel B. 1. Enkele structuren in de borstholte die bekeken kunnen worden met behulp van de thoracoscoop: Longen Grote venen (o.a. v. azygos, VCS, venae Hart pulmonales) Mediastinum met lymfklieren Zenuwen (o.a. n. phrenicus, n. vagus) Pericard Thoraxwand (met o.a. de ribben en wervelkolom) Diafragma Oesofagus Grote arteriën (o.a. aorta, tr. pulmonalis) 2. Bij een thoracoscopisch onderzoek kunnen ook biopten genomen worden, o.a. uit de lymfklieren. Bovendien kan de uitgebreidheid van de tumor zelf gevisualiseerd worden, alsmede ingroei in omliggende structuren (thoraxwand, diafragma, pericard, etc.) Hierdoor levert het thoracoscopisch onderzoek een belangrijke bijdrage aan de TNMclassificatie.


2.

Lucht of gas kan op verschillende manieren in de pleuraholte terecht komen, o.a. door: Letsel van de bronchus Letsel van de thoraxwand Letsel van het Letsel van de trachea Letsel van de slokdarm Er kunnen drie typen pneumothorax onderscheid worden: Spontane pneumothorax; berust vaak op het barsten van een bulla die onder de pleura visceralis ligt. Primaire spontane pneumothorax; zonder duidelijke oorzaak Secundaire pneumothorax; berust op een onderliggende oorzaak. Traumatische pneumothorax; berust op trauma van de thoraxwand.

31 O203-U4


Pagina 31 van 40


longweefsel

-

Iatrogene pneumothorax; berust op trauma toegebracht door het medisch handelen (bijv. inbrengen van een v. subclavia katheter. 3. Een spanningspneumothorax is soms levensbedreigend omdat door het constant aanzuigen van lucht de druk in de thorax enorm hoog kan oplopen. Hierdoor wordt het mediastinum, waaronder vooral het hart en de grote vaten, samendan wel weggedrukt. Hierdoor kan een verminderde veneuze terugvloed en verminderde CO ontstaan, met fatale hypoxemie van de hersenen tot gevolg. De klinische verschijnselen bij een spanningspneumothorax zijn: Snel toenemende kortademigheid met progressieve cyanose Laagstand van het diafragma aan de aangedane zijde (maximale inspiratiestand) Opgeheven ademgeruis Hypersonore percussie Veneuze stuwing in de hals Arteriële hypotensie De differentiaal diagnose omvat dan ook: MI Hematopneumothorax Longembolie Harttamponnade (bijv. door aneurysma dissecans aortae) 4. Enkele typen pneumothorax en hun oorzaken: Sero-pneumothorax; pneumothorax veroorzaakt door de ophoping van lucht en vocht in de pleuraholte. Het ontstaat altijd na een paar dagen indien een pneumothorax onbehandeld blijft. Hematopneumothorax; pneumothorax veroorzaakt door de ophoping van lucht en bloed in de pleuraholte: Ribfractuur Inbrengen v. subclavia-catheter Longtumoren Pyopneumothorax; pneumothorax veroorzaakt door de ophoping van lucht en pus in de pleuraholte: Pneumocystose Pneumonie Longtumoren Granuloomruptuur 5. Typische kenmerken bij een grote pneumothorax: Inspectie: Verhoogde AF Dyspnoe Stekende pijn Opgezette thorax Palpatie: Deviatie van de trachea door de lucht in de aangedane zijde Auscultatie: Gedempt of afwezig ademgeruis aan de aangedane zijde Percussie: Hypersonore percussie aan de aangedane zijde 6. Bij een pneumothorax collabeert de aangedane long, en ontstaat er dus zowel een ventilatieprobleem als een perfusieprobleem. Doordat de aangedane long collabeert, zullen ook de bloedvaten collaberen, waardoor verminderde perfusie ontstaat. Dit alles leidt bij de patiënt tot (progressieve) dyspnoe. 7. Een totale of subtotale pneumothorax kan op het röntgenbeeld herkend worden door de hoogstand van het diafragma en de schaduw die de gecollabeerde long maakt. Die schaduw is geheel omgeven door zwart, dus door lucht. 8. Oorzaken van een iatrogene pneumothorax: Inbrengen v. subclavia-catheter Inbrengen maagsonde Complicaties bronchoscopische bioptering Mechanische beademing Reanimatie 9. De meest voorkomende oorzaak van spontane pneumothorax bij jonge mensen is ruptuur van een bulla. De karakteristieke klachten zijn: Acute stekende pijn in de thorax, verergerend tijdens ademhalen, bewegen of hoesten. Hoesten. Kortademigheid. Een pneumothorax komt in 85% van de gevallen voor bij mannen, en dus is de man : vrouw verhouding ongeveer 1:5,6. De prognose is goed, alhoewel in ca. 30% van de gevallen een recidief kan optreden. 10. Predisponerende factoren voor het optreden van spontane pneumothorax bij personen ouder dan 35 à 40 jaar: COPD (vooral emfyseem met bulla) TBC Astma Longtumoren 11. Een traumatische pneumothorax is een pneumothorax die veroorzaakt is door trauma (bijv. messteek). In het geval van een open pneumothorax is er een open verbinding tussen de buitenlucht en de pleuraholte. Een fladderthorax is een thorax die alle kanten op beweegt (fladdert) door multiple ribfracturen. 12. De behandeling van een kleine tot middelgrote pneumothorax is afhankelijk van een aantal factoren. Zo dient achterhaald te worden of de pneumothorax primair of secundair is. Ook is van de belang te weten de hoeveelste pneumothorax dit is. De behandeling van een primaire pneumothorax waar de patiënt voor het eerst last van heeft,

32 O203-U4


Pagina 32 van 40


bestaat uit het afzuigen van de lucht via een thoraxdrain met waterslot (klepmechanisme waardoor lucht wel uit maar niet in de thorax komt). Na twee weken, of indien er eerder klachten ontstaan, dient de patiënt terug te komen. 13. Bij een grote pneumothorax of een spanningspneumothorax wordt een thoractomie gedaan en wordt de patiënt beademd. Soms wordt er een partiële resectie van de pleura visceralis gedaan om vergroeiing van het longweefsel met de thoraxwand te bewerkstellingen. Hierdoor wordt het gat definitief gedicht en is de kans op recidivering van de pneumothorax sterk verminderd. Thoracoscopie; bezichtigen van de pleuraholte met een thoracoscoop. Pleurodese; behandelingsvorm bij pleura-effusie, waarbij chemische pleuritis wordt opgewekt m.a.g. verkleving van pleurabladen en verdwijnen van de pleuraholte. Deze behandeling kan ook worden toegepast bij recidiverende pneumothorax. Als scleroserend middel kan bijv. talk of doxycycline gebruikt worden. De kans op recidivering van een pneumothorax is zonder pleurodese meer dan 50%, met pleurodese is dat toch nog ca. 20%. Zuigdrainage; onafgebroken afzuiging van pleuravocht. Thoracotomie; incisie van de borstkas. Bullectomie; excisie van een grote emfyseemblaas in de long. Pleurectomie; excisie van een stuk pleura.

Zelfstudieopdracht 3.7.2. Casus 1 Man van 27 jaar wordt opgenomen in het ziekenhuis. De avond voor de opname kreeg de patiënt acuut pijn rechts op de thorax, uitstralend naar de rug. Hij was daarbij iets dyspnoeisch. Tijdens het slapen namen zowel de pijn als de dyspnoe toe. Patiënt was tevoren niet ziek. Hij is niet bekend met COPD. Hij rookt één pakje cheque per week. Lichamelijk onderzoek: leptosome (lang en smalle lichaamsbouw) man. Dyspnoeisch. Ademfrequentie van 30/min. Bloeddruk 120/100. Pols 100 RA. Hart: normale tonen, geen souffles. Longen: rechts hypersonore percussie, sterk verminderd ademgeruis; links geen bijzonderheden. Verder GA. 1.

2.

DD: Pneumothorax; vanwege het acute begin, dyspnoe en uitstralende pijn en hypersonore percussie met sterk verminderd ademgeruis. Instabiele angina pectoris; vanwege de uitstralende pijn en dyspnoe Longembolie; vanwege het acute begin, dyspnoe en uitstralende pijn. Pleuritis; vanwege het acute begin en uitstralende pijn. Pericarditis; vanwege het acute begin en uitstralende pijn die toeneemt bij liggen. Aanvullend onderzoek: X-thorax; om vermoeden op pneumothorax te bevestigen (hoogstand diafragma, schaduw van gecollabeerde long) Bloedgasonderzoek; omdat patiënt dyspnoeisch is Evt. longfunctieonderzoek indien de X-thorax niets oplevert.

U besluit een bloedgas-analyse te laten verrichten en u krijgt de volgende waarden: pH 7,46 PaCO2 4,3 kPa PaO2 9,5 kPa Bicarbonaat 22,8 mmol/l BE 0,6 mmol/l 3. 4. 5. 6.

Uit deze analyse blijkt dat de patiënt een zuurstof tekort heeft, mogelijk door een longembolie of pneumothorax. De PaCO2 is ook ietwat verlaagd, maar dat is te verklaren door de hoge AF van de patiënt. De analyse laat zich beschrijven als een respiratoire alkalose, door hyperventilatie. De X-thorax laat een lange thorax zien met ietwat naar links verplaatst mediastinum en normale hartfiguur. Recht is er een fractuur van de derde rib te zien. De reden dat de pijn en de dyspnoe geleidelijk toenemen bij deze patiënt is dat er ophoping van lucht in de pleuraholte ontstaat door een ventielpneumothorax. De pijn en de dyspnoe nemen ook geleidelijk toe door ophoping van bloed en vocht in de pleuraholte. Behandelingsmogelijkheden: Herstellen fractuur Afzuigen vocht, bloed en lucht

Casus 2. Caisson ziekte Een 20-jarige duiker werd goedgekeurd ondanks zijn astma in de anamnese. Bij de laatste keuring werden geen afwijkingen aan de longen gevonden. Tijdens de ongevalsduik bleef hij acht minuten op dertig meter en deed er vervolgens drieëntwintig minuten over om een diepte van vijftien meter te bereiken. Daar ontstond plotseling een brandende pijn in de borst. In paniek maakt hij een zeer snelle opstijging en wordt half bewusteloos en sterk dyspnoeisch uit het water getrokken. Direct daarna krijgt hij vier grand mal aanvallen. Vervolgens wordt honderd procent zuurstof toegediend. Bij onderzoek konden geen neurologische afwijkingen worden vastgesteld, behalve desoriëntatie. Na zes uur, gedurende welke hij weer drie epileptische aanvallen had, werd hij in een tank gerecomprimeerd tot achttien meter diepte met honderd procent zuurstof als ademgas en

33 O203-U4


Pagina 33 van 40


behandeld met anti-epileptica. Een pneumothorax kon niet worden aangetoond. Omdat de patiënt tijdens de tankbehandeling op achttien meter met honderd procent zuurstof opnieuw convulsies kreeg, werd hij in de tank naar vijftig meter diepte gebracht en verder succesvol behandeld met lucht. 1. 2. 3. 4. 5.

De oorzaak van de brandende pijn op de borst is mij niet helemaal duidelijk, maar volgens mij is het gewoon pyrosis. De vermoedelijke oorzaak van de epileptische aanvallen is zuurstoftekort in de hersenen door een luchtembolie. Omdat de patiënt zeer dyspnoeisch was en men de oxygenatie van de weefsel als eerste op pijl wou houden, werd er als eerste hulp honderd procent zuurstof toegediend. De patiënt werd in een tank behandeld om de ontstane luchtbellen in het bloed weer te laten oplossen. De convulsies stopten pas op vijftig meter, omdat pas bij die druk de luchtembolieën in de hersenen opgelost waren.

Zelfstudieopdracht 3.8.2. Casus 1 Vrouw 37 jaar, griepgevoel, al vier weken moe. Koorts tot 39,5C. Vlekken op de onderbenen die gedeeltelijk al weer weggetrokken zijn. Ze is wat gaan hoesten en heeft pijn aan de linker enkel. Lichamelijk onderzoek: niet zieke vrouw. Gewicht 68 kg. bij een lengte van 1,76m. Temperatuur 38,6C. Geen kortademigheid. Geen lymfomen. Longen: geen afwijkingen. Benen: enkele rood/blauwe plekken op de onderbenen. Linker enkel wat donker verkleurd. 1.

2. 3.

De differentiaal diagnose bestaat uit: Sarcoïdose; vanwege het hoesten, erythema nodosum. Extrinsieke allergische alveolitis; vanwege het griepgevoel, erythema nodosum en hoesten. Tuberculose; vanwege de koorts, moeheid en het hoesten. HIV-infectie; vanwege het griepgevoel, moeheid, koorts en erythema nodosum. – Gezien de DD, is een X-thorax al zeer behulpzaam bij het waarschijnlijk maken van de diagnose sarcoïdose. Op een Xthorax is in het geval van sarcoïdose lymfadenopathie te zien, evt. in combinatie met longfibrose. Indien de lymfadenopathie niet goed te zien is op de X-thorax kan een CT-scan behulpzaam zijn. Om de diagnose met nog meer zekerheid te kunnen stellen is ook bloedonderzoek nodig. Hierbij dient het BSE of CRP bepaald te worden, Hb, leukocytentelling met differentiatie en ACE. Longfunctieonderzoek is ook geïndiceerd, vanwege de mogelijke diagnose van een extrinsieke allergische alveolitis. Hierbij zal een restrictief longbeeld met verminderde diffusiecapaciteit te zien zijn.

Bloedonderzoek: BSE 95 mm, Hb 6,7 mmol/l, ACE 18,3 U/l (n<20 U/l) Röntgenonderzoek: X-thorax: normaal beeld van hart en longen, wel zijn er vergrote lymfeklieren zichtbaar ter hoogte van zowel de linker als rechter hilus. Longfunctieonderzoek: TLC 6,1 l(5,7 l) FEV1 3,4 l (3,3 l) 4. 5.

6.

7. 8.

FEV1/VC 73% VC 4,4 l

(82%) (4,0 l)

Difussie: ongestoord

Het longfunctieonderzoek toont verlaagde waarden voor de VC en de TLC, passend bij een restrictieve longfunctie. Na aanleiding van de gedaalde VC, is de FEV 1/VC gestegen. De X-thorax laat normale longen zien, op de lymfadenopathie na. Lymfadenopathie hoeft echter niet zijn uitwerking te hebben op de longfunctie. Indien dat wel het geval is, verwacht je in elk geval eerder een obstructieve longfunctie dan een restrictieve longfunctie. Al met al past de X-thorax wel bij de longfunctie, omdat deze geringe daling in longfunctie nog geen zichtbaren afwijkingen hoeft de geven in de long zelf. De differentiaal diagnose bestaat nu nog steeds uit; Sarcoïdose; vanwege de lymfadenopathie en verhoogd? ACE. Extrinsieke allergische alveolitis; vanwege de restrictieve longfunctie (echter geen gestoorde diffusiecapaciteit) en verhoogde bezinking. Tuberculose; vanwege de lymfadenopathie en verhoogde bezinking. HIV-infectie; vanwege de lymfadenopathie en verhoogde bezinking. Steptokokkeninfectie; vanwege de lymfadenopathie en verhoogde bezinking. De anemie is zowel te verklaren vanuit de diagnose sarcoïdose als vanuit de diagnose tuberculose. In beide gevallen wordt ook het beenmerg betrokken bij het ziekteproces en ontstaat hierdoor een tekort aan aanmaak van rode bloedcellen. De diagnose kan verder onderbouwd worden door: 67Gallium scan te doen; een verhoogde opname wijst op verhoogde activiteit van macrofagen. Suggestief voor sarcoïdose zijn lymfklieren met verhoogde activiteit. Sputumkweek met ZN-kleuring te doen; indien positief is de diagnose TB rond. Longbiopt nemen; niet verkazende granulomen zijn zeer suggestief voor sarcoïdose, wel verkazende granulomen voor tuberculose.

34 O203-U4


Pagina 34 van 40


-

Longcytologie door broncheo-alveolaire lavage; percentage lymfocyten (en de ratio CD4/CD8) is verhoogd bij actieve sarcoïdose.

U vond het van belang om materiaal te verkrijgen ten behoeve van pathologisch onderzoek. Uiteindelijk wordt een mediastinoscopie verricht. Hierbij worden hiluslymfomen verwijderd. Uit dit materiaal stelt de patholoog als diagnose: granulomateuze afwijkingen passend bij sarcoïdose. 9.

10.

11.

12.

13.

De morfologische veranderingen bij sarcoïdose bestaan vooral uit granuloomvorming door T-cel proliferatie met macrofagenactivatie. Het ontstaat door overdreven cellulaire immuunrespons van T-helpercellen op antigenen of autoantigenen. De klassieke granulomen bestaan uit aggregaten van T-cellen en macrofagen, omgeven door een rand van T-helpercellen. Er is geen verkazing, eventueel wel necrose en in een later stadium van de ziekte kan fibrosering optreden, hoewel interstitiële fibrose zeldzaam is. Sarcoïdose kan in verschillende organen optreden, maar het meest frequent zit het in de longen en de mediastinale / hiliaire lymfklieren. Andere plekken kunnen zijn: Huid Milt Beenmerg Speekselklieren Uvea Lever Hart CZS De patiënte heeft op de X-thorax geen zichtbare afwijkingen, zoals fibrose, en dus verkeert de patiënte in een vroeg stadium van de ziekte. Ze heeft ook uitingen van de ziekte in haar huid en beenmerg, maar dit is niet ernstig gezien het feit dat de erythema's al verminderd zijn, en de anemie maar gering is. Ze zit dus in stadium I van de ziekte. Korte beschrijving van de andere stadia: Stadium I: bilaterale hilus lymfadenopathie zonder longinfiltraten. Stadium II: bilaterale hilus lymfadenopathie met longinfiltraten. Stadium III: longinfiltratie zonder lymfadenopathie. Stadium IV: tekenen van longfibrose. De afwijkende bloeduitslagen worden dus verklaard door de sarcoïdose; De verhoogde BSE duidt op aanwezigheid van immuuncomplexen Het verlaagde Hb duidt op aanwezigheid van de sarcoïdose in het beenmerg, waardoor de erytropoëse gestoord wordt. Het verhoogde? ACE wordt veroorzaakt doordat de gevormde granulomen eiwitten (blijven) afscheiden, waaronder angiotensine converting enzyme. De behandeling bestaat uit het geven van glucocorticoïden / corticosteroïden of niets doen. In vijftig procent van de gevallen gaat de sarcoïdose namelijk vanzelf over en bovendien wordt de orgaanschade door glucocorticoïden / corticosteroïden niet verminderd. In dat geval wordt het twee tot drie maanden aangekeken, is het daarna niet over dan wordt er met een therapie gestart. De prognose is afhankelijk van de opgelopen orgaanschade, maar in het algemeen is de prognose goed, omdat de opgelopen orgaanschade mild en stabiel is. Slechts in vijftien tot twintig procent van de gevallen blijft de sarcoïdose actief of komt het steeds terug. In ongeveer tien procent van de gevallen leidt het tot de dood. Indien er dus wel behandeld wordt, wordt er een jaar lang prednison gegeven, waarvan de eerste vier tot zes weken in een hoge dosering. Controle op het verloop van de ziekte geschiedt op basis van het ACE-gehalte, afwijkingen op de Xthorax en afwijkingen in de longfunctie.

Casus 2 Op uw spreekuur komt een man van 25 jaar. Hij klaagt over kortademigheidsklachten en een drukkend gevoel op de borst. De klachten zijn met name 's avonds aanwezig. Bovendien is er dan sprake van een prikkelhoest. Hij geeft geen sputum op. Patiënt voelt zich dan moe en gaat vroeg naar bed. De volgende ochtend voelt hij zich weer opgeknapt. Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een gezonde jongeman. Bij een lengte van 1.80m weegt hij 78 kg. Het onderzoek van de longen levert geen bijzonderheden op. De bloeddruk is normaal en de polsslag regulair. U overweegt het bestaan van een passagère longkwaal. 1.

2.

Verder anamnestische gegevens: Andere provocerende momenten? Wat voor werk / hobby heeft hij? Rookt hij? Aanvalsgewijs / klachtenvrij perioden? Beloop? Is hij afgevallen? Heeft hij koorts? Last van eczeem (gehad)? Uitstralende pijn? Als kind astma gehad? Hoe is het begonnen? Last van ogen? Blijkbaar treden de klachten van de patiënt niet constant op. Zo heeft de patiënt bij deze presentatie geen klachten. Om tot een goede beoordeling van de situatie te komen, is het raadzaam om de patiënt nogmaals te onderzoek als hij wél klachten heeft.

U vraagt patiënt u te waarschuwen als bovenstaande klachten zich manifesteren. U wordt 's avonds om 21.00u gebeld met het verzoek bij patiënt thuis langs te komen. U treft patiënt naakt aan. Hij maakt een zieke, koortsende indruk. Er is sprake van een oppervlakkige ademhaling met frequentie van vierentwintig per minuut. Patiënt heeft last van een prikkelhoest.

35 O203-U4


Pagina 35 van 40


Bij het lichamelijk onderzoek hoort u over de longvelden beiderzijds onder, voor en achter fijne crepitaties. De temperatuur is 39,0C. 3.

4. 5.

6. 7.

De differentiaal diagnose bestaat uit: Extrinsieke allergische alveolitis; vanwege aanvalsgewijs optreden, koorts, hoesten, kortademigheid en de fijne crepitaties. Pneumoconiose; vanwege de kortademigheid en hoesten Sarcoïdose; vanwege het hoesten, koorts, moeheid en de kortademigheid. Astma; vanwege de kortademigheid, hoesten en aanvalsgewijs optreden van de klachten. Allergie; vanwege de kortademigheid, hoesten en aanvalsgewijs optreden van de klachten. – Verder onderzoek: X-thorax; opsporen van infiltraten (vanwege aanwezigheid van crepitaties), mogelijk enig fibrose (pneumoconiose). Longfunctieonderzoek; extrinsieke allergische alveolitis laat vaak een restrictieve longfunctie zien met verminderde diffusiecapaciteit. Bij een ernstige vorm kan er ook obstructie zijn. Bronchoscopie met; Broncheoalveolaire lavage; extrinsieke allergische alveolitis laat verhoogd aantal lymfocyten (vooral CD8) zien. Bioptering; aantonen van afwijkingen via het biopt indien andere testen geen uitsluitsel geven. Bloedonderzoek; leukocyten, Hb, CRP, reuma factor en immunoglobulines. Het longfunctieonderzoek kan ik zelf met behulp van een handspirometer doen. Hiermee kan ik alleen de VC en FEV 1 meten. De diffusiecapaciteit en andere longvolumina kan ik dan niet meten. Voor de andere onderzoeken verwijs ik de patiënt graag door naar de longarts (bijv. de gebroeders Cox) in het ziekenhuis.

Aangezien patiënt kortademig was, doet u met uw handspirometer een oriënterend longfunctieonderzoek. U vindt de volgende waarden: FEV1 1,8 l (3,6 l) VC 2,2 l (4,4 l) FEV1/VC 82% (82%) 8.

Deze longfunctiestoornis is te beschrijven als een restrictieve parenchymale longfunctiestoornis.

Uit het bloedonderzoek dat u hebt laten verrichten blijkt dat er sprake is van een toename van het aantal leukocyten tot 20109/l. In de leukodifferentiatie zijn geen eosinofiele granulocyten. In de leukodifferentiatie is een normale verdeling tussen granulocyten en lymfocyten. De precipiterende antistoffen tegen schimmelsporen (Micropolyspora faeni) zijn positief. U stelt als diagnose extrinsieke allergische alveolitis. 9. 10. 11. 12. 13.

14.

15.

16. 17.

Extrinsieke allergische alveolitis is een celgemedieerde allergische reactie, geïnitieerd door inhalatie van organische antigenen. De ontsteking speelt zich af in de interstitiële longgebieden. Hier speelt zich een cel gemedieerde (type IV) en immuuncomplexen gemedieerde (type III) allergische reactie af. Bij een extrinsieke allergische alveolitis zijn in de acute fase vooral PMN's en in de chronische fase lymfocyten (vooral CD8), plasmacellen en macrofagen betrokken. In de acute fase worden verschillende morfologische verandering gezien, en wel; Neutrofielen infiltraat in alveoli en bronchioli. Celschade door: Neerslag van immuuncomplexen Complementactivatie. In de acute fase ontstaan nog geen lymfocyten infiltraten, geen granulomen en geen fibrose. In de chronische fase worden verschillende morfologische verandering gezien, en wel; Interstitiële chronische ontsteking Niet verkazende granulomen Interstitiële fibrose Intraluminale budding fibrose? Gegevens die nog missen in deze casus: Provocerende momenten (bijv. na bezoek aan hooizolder met 'n wilde boerendochter) Medicijngebruik (chemische provocatie). Diffusiecapaciteit Beroep van de patiënt. Hoelang de klachten al bestaan Evt. allergieën waarbij de patiënt al bekend is. Tijdens een acute situatie zal op een X-thorax niet zo gek veel te zien zijn. Als er iets te zien is, dan zijn het vage, vlekkerige, diffuse infiltraten. Indien tijdens de acute fase verder longfunctieonderzoek verricht was, dan was ook de verlaagde diffusiecapaciteit opgevallen, in combinatie met een verlaagde TLC.

36 O203-U4


Pagina 36 van 40


18. De adviezen aan de patiënt zijn het systematisch uitzoeken waar de patiënt allergisch voor is. Dat kan de patiënt doen door steeds als hij last krijgt, na te gaan c.q. te denken met wat hij enkele uren daarvoor in contact is geweest. Omdat hij allergisch is voor schimmelsporen kunnen vochtige omgevingen provocerende momenten zijn. Ook dient het aanbeveling om eens een keer het huis goed schoon te maken en goed te ventileren. 19. De kwaal is te beïnvloeden door het geven van glucocorticoïden. In de acute fase gaan de klachten meestal vanzelf over en is medicinale behandeling niet nodig. In de subacute fase zijn de symptomen vaak ernstiger en in medicinale behandeling geïndiceerd. Een kuur prednison van twee tot zes weken is meestal voldoende. In de chronische fase kunnen de klachten ook vanzelf minder worden, maar kan medicinale behandeling zorgen voor een maximale reversibiliteit van de longaandoening. Ook hier is een kuur met prednison voor twee tot vier weken voldoende. De meeste patiënten hebben geen baat bij langere behandeling, zeker als het contact met het allergeen zoveel mogelijk vermeden wordt. Casus 3. Vrouw van 63 jaar komt bij u op het spreekuur. Ze heeft last van kortademigheid na geringe inspanning. Deze klacht bestaat sinds enkele maanden. De klacht is geleidelijk aan toegenomen. Ook hoest zij de laatste tijd dagelijks. Ze geeft weinig wit sputum op. Ze heeft geen periodes met koorts gehad. Ze heeft geen periodes gehad met ophoesten van gekleurd slijm. Ze heeft nooit gerookt. Ze houdt thuis geen huisdieren. Ze is altijd huisvrouw geweest. Lichamelijk onderzoek: normaal postuur. Bij een lengte van 1,68m. weegt ze 60 kg. In rust geen tekenen van kortademigheid. De thorax is normaal gevormd. Redelijke ademexcursies. Bij percussie staan de diafragmata op dezelfde hoogte, op de rugzijde ter hoogte van Th 9. Bij inspiratie verschuiving met één intercostaalruimte. Over de longvelden wordt ademgeruis gehoord met fijne crepitaties. Deze zijn diffuus over de longvelden te horen met name eindinspiratoir. 1.

2.

Differentiaal diagnose: Idiopathische pulmonale fibrose; vanwege progressieve kortademigheid, weinig productieve hoest, eindinspiratoire crepitaties. Longoedeem met cardiale oorsprong; vanwege progressieve kortademigheid, weinig productieve hoest, eindinspiratoire crepitaties. Onderste luchtweg infectie; vanwege het hoesten, kortademigheid en de crepitaties. Maligniteit; vanwege het hoesten, kortademigheid en de crepitaties. Om de situatie te beoordelen heb ik behoefte aan verder onderzoek: X-thorax; om fibrosering en maligniteit op het spoor te komen. Longfunctieonderzoek; bij fibrosering een sterk restrictieve longfunctie. Bloedonderzoek; om te kijken of er sprake is van een (acute) infectie, dus Hb, leukocyten met differentiatie, BSE / CRP.

Bloedonderzoek: Hb 8,0 mmol/l; BSE 20 mm. Leukocyten 7,8109/l met een normale differentiatie. Röntgenonderzoek van de thorax: diafragmata staan relatief hoog. Diffuus over de longen een toegenomen interstitiële tekening. Het beeld is diffuus, met name over de ondervelden. Op sommige plaatsen bestaan er vlekjes die conflueren. Met betrekking tot longfunctieonderzoek krijgt u de volgende resultaten: TLC 2,0 l4,5  0,3 VC 1,3 l 2,4  0,3 RV 0,7 l 2,1 3. 4. 5.

6. 7.

8.

FEV1 1,0 l FEV1/VC 77% TLCO 4

2,0 77 8 mmol CO/min kPa

Deze longfunctie is te omschrijven als een sterk restrictieve longfunctie met duidelijk afgenomen diffusiecapaciteit. Het ziekteproces bevindt zich diffuus in de hele long, vooral in het interstitium van de alveoli. Differentiaal diagnose: Idiopathische pulmonale fibrose; vanwege restrictieve longfunctie en verminderde diffusiecapaciteit. Onderste luchtweg infectie; vanwege de confluerende vlekjes en de afgenomen diffusiecapaciteit. Longemfyseem; vanwege verminderde diffusiecapaciteit. (echter geen lage longgrenzen en obstructieve longfunctie) De diagnose kan verder uitgewerkt worden door het maken van een thoracoscopie waar verscheidene biopten genomen kunnen worden ter identificatie. Ook kan men een broncheoalveolaire lavage doen. Het histologische kenmerk van IPF is onregelmatig voorkomende chronische ontsteking en interstitiële fibrose. Gebieden met normaal longweefsel liggen naast gebieden met fibrose. In de ontstoken gebieden wordt het acinaire gedeelte van de alveoli vernietigd (geamputeerd) en dilateert de proximale bronchiole. Door remoddeling in deze gebieden ontstaan blazige structuren, waar vervolgens ingroei van bronchiolair epitheel plaatsvindt. Door de blazige structuren ontstaat een honingraatachtige structuur. Ook bloedvaten lopen schade op; meestal intimafibrose en mediahypertrofie treden op. Om de patiënt te verbeteren is een prednisonkuur (op proef) geïndiceerd, zelfs als de patiënt al in een ver stadium van de ziekte is. De kuur duurt acht weken; indien er verbetering optreedt wordt de dosis verlaagd, indien dat niet het geval is dan is immunosuppressie met cyclofosfamide geïndiceerd, naast de (in dosis verlaagde) prednisonkuur voor de duur van twaalf tot achttien maanden.

37 O203-U4


Pagina 37 van 40


9.

De prognose is zowel behandeld als onbehandeld somber, met als mediane overleving vier tot zes jaar. De enige curatieve therapie is een longtransplantatie. 10. De ziekte heeft een jaarlijkse incidentie van drie tot vijf gevallen per 100.000 inwoners. Het kan zich in alle leeftijdscategorieën voordoen, maar de gemiddelde leeftijd waarop er klachten ontstaan is vijftig tot zestig jaar. 11. De geslachtverdeling is niet helemaal gelijk; er is een lichte mannelijke voorkeur. Casus 4. Man van 58 jaar oud. Heeft al 20 jaar last van zijn gewrichten. Met name van de kleine gewrichten aan handen en voeten. De diagnose is gesteld op chronische, reumatoïde artritis. In verband met het reuma wordt hij behandeld met goudinjecties! Verder heeft hij ontstekingsremmende middelen, de laatste tijd indometacine (prostaglandinesynthetaseremmer) Hij komt wegens het probleem van kortademigheid. Geleidelijk aan is hij kortademig geworden bij geringe inspanning. Het oplopen van een trap geeft problemen. Patiënt hoest weinig. Het sputum is wit. Hij heeft nooit gerookt. Hij houdt geen huisdieren. Hij is al 20 jaar afgekeurd. Tevoren heeft hij gewerkt in de landbouw. Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een man met gewrichtsafwijkingen passend bij een RA. In rust is hij niet kortademig. De thorax is symmetrisch. Normaal gevormd. Matige ademexcursies. Diafragmata op normale hoogte. Diffuus over de longvelden hoort u fijne crepitaties met name eindinspiratoir. 1.

2.

Differentiaal diagnose: Pulmonale complicaties / manifestaties van de RA; vanwege het hebben van RA, de eindinspiratoire crepitaties, kortademigheid en matige ademexcursies. Idiopathische pulmonale fibrose; vanwege kortademigheid en eindinspiratoire crepitaties. Pneumoconiose; vanwege de kortademigheid en het werk in de landbouw. Extrinsieke allergische alveolitis; vanwege de kortademigheid, de fijne crepitaties en het werk in de landbouw. Onderste luchtweg infectie; vanwege de kortademigheid en fijne crepitaties. Maligniteit; vanwege de kortademigheid, fijne crepitaties en leeftijd. Longfibrose veroorzaakt door medicijngebruik; gebruik van goud. (Ook bij cytostatica) Verder onderzoek om tot een goede beoordeling van de situatie te komen: X-thorax; vooral om een maligniteit en om fibrosering op te sporen. Longfunctieonderzoek; longfunctie bepalen, kijken of er sprake is van een obstructieve dan wel restrictieve longfunctie. Bij fibrosering zal er een restrictieve longfunctie zijn. Bloedonderzoek; Hb, leukocyten met differentiatie, CRP / BSE. Vooral om tekenen van (acute) ontsteking vast te stellen. Bij deze man is het ook zinvol om reuma factoren te laten bepalen, omdat het huidige beeld misschien veroorzaakt kan worden door opspeling van het reuma.

Bloedonderzoek: reumaserologie positief, BSE 70 mm. Hb 7,2 mmol/l, leukocyten 12,3109/l met een normale leukodifferentiatie. Röntgenonderzoek van de thorax: diffuus over de longvelden toegenomen tekening. Met name rechts en links onder toegenomen tekening met een confluerend beeld van kleine vlekjes. Longfunctieonderzoek: u krijgt de volgende resultaten: TLC 3,0 l VC 2,0 l RV 1,0 l 2,2 3. 4. 5. 6. 7.

8.

5,0  0,5 2,8  0,3

FEV1 1,9 l FEV1/VC 90% TLCO 3

2,5 80 10 mmol CO/min kPa

De longfunctie is te omschrijven als een sterk restrictieve longfunctie, omdat de longvolumina (TLC, VC, RV) sterk zijn afgenomen. Het ziekteproces zit vooral in het interstitium van de long, diffuus (gezien de X-thorax) maar ook wel bij de alveoli, gezien de sterk gestoorde diffusiecapaciteit en de fijne crepitaties eindinspiratoir. Als diagnose verwacht is (progressieve) pulmonaire fibrose op basis van RA. De diagnose kan verder uitgewerkt worden door het maken van een bronchoscopie waar verscheidene biopten genomen kunnen worden ter identificatie. Ook kan men een broncheoalveolaire lavage doen. In de longen verwacht ik dezelfde morfologische afwijkingen als in vraag 7 van Casus 3. (Onregelmatig voorkomende chronische ontsteking en interstitiële fibrose met een blazig karakter). Bovendien verwacht ik bij een patiënt met RA ook nog pleuritis te vinden (meestal asymptomatisch) en in het licht daarvan was het misschien zinvol geweest om bij vraag 6 ook een thoracentese te doen om het pleuravocht te onderzoeken. Bij deze patiënt zal men zeer waarschijnlijk een laag glucosegehalte en laag complementgehalte hebben. Er zijn geen tekenen van een ontsteking in het pleuravocht. Om de patiënt te verbeteren is een prednisonkuur (op proef) geïndiceerd, zelfs als de patiënt al in een ver stadium van de ziekte is. De kuur duurt acht weken; indien er verbetering optreedt wordt de dosis verlaagd, indien dat niet het geval is dan is immunosuppressie met cyclofosfamide geïndiceerd, naast de (in dosis verlaagde) prednisonkuur voor de duur van twaalf tot achttien maanden. Omdat RA hier zeer waarschijnlijk de onderliggende oorzaak is, is het raadzaam om ook de RA te behandelen, d.w.z. de dosis prostaglandinesynthetaseremmers te verhogen.

38 O203-U4


Pagina 38 van 40


Casus 5. Patiënt komt op uw spreekuur wegens al maanden bestaande klachten van moeheid, koorts en vermagering. De tractusanamnese levert eigenlijk niet veel bijzonderheden op, behalve dan dat uit de anamnese blijkt dat patiënt vijfentwintig jaar ondergronds heeft gewerkt in de mijnen. Hij is van beroep werktuigbouwkundige en heeft na een HTS-periode vijfentwintig jaar ondergronds gewerkt en daarna tien jaar bovengronds bij de DSM. Hij had ambtshalve geen contact met astbest of andere verdachte stoffen. Bij lichamelijk onderzoek zag u een niet zieke man met een ademfrequentie van vijfentwintig per minuut. Bij onderzoek van de longen goed verschuivende longgrenzen en bij auscultatie hoorde u vesiculair ademgeruis. Onderzoek van hart en abdomen leverde geen afwijkingen op. Intoxicaties: patiënt rookt drie tot vier sigaren per dag. Hij is hier vier jaar geleden mee gestopt. Longfunctieonderzoek: FEV1 2,3 l 2,6 l TLC 5,5 l 6,0 l

VC 3,6 l FEV1/VC 64%

4,0 l

Diffusie 60% van normaal

Beschrijving van de thoraxfoto: Op de thoraxfoto worden diffuus over de longvelden kleine ronde verdichtingen gezien, op enkele plaatsen conflueren deze verdichtingen en is er een afname van normaal 'gezond' longweefsel. 1.

Differentiaal diagnose: Pneumoconiose (silicose / anthracosilicose); vanwege het werken in de mijnen, kortademigheid en klachten van algemene malaise. Maligniteit; vanwege het roken, de vermagering en klachten van algemene malaise. IPF; vanwege de kortademigheid en het lang bestaan van de klachten. 2. Er is hier geen sprake van COPD, omdat o.a. de FEV 1/VC nog vrij normaal is, d.w.z. niet voldoende gedaald is om te spreken van een obstructieve longziekte. 3. Bij pneumoconiose speelt het fibroseringsproces zich in en rond de alveoli af. Vooral bij silicose treedt volledige verwoesting en fibrosering van de alveoli op, zonder dat hierbij enige acinaire structuur in stand blijft. Bij asbestose en steenkoolwerkers pneumoconiose is die vernietiging minder massaal. 4. De afwijkingen bestaan vooral uit interstitiële fibrose met of zonder lymfocyten infiltraat. De interstitiële kan zo groot worden, dat macroscopisch een nodulair patroon ontstaat. Calcificatie treedt ook vaak op aan de randen (eierschaal calcificatie). Bij asbestose is een honingraatstructuur te zien, die ontstaat op wijzen uitgelegd in de vragen in de vorige casussen, bijv. vraag 7 van Casus 3. 5. Predisponerende beroepen voor het ontstaan van pneumoconiose: Beroepen in de agrarische sector (waar veel met hooi / stro gewerkt wordt) Beroepen in de steengroeven en mijnen (veel silica en koolstof (steenkool)) Beroepen in de chemische industrie (waar gewerkt wordt met cadmium, beryllium, vanadium, arsenicum, asbest etc) 6. Contact met asbest kan tot twintig jaar na expositie nog leiden tot de vorming van maligne processen. Het betreft dan meestal een maligne mesothelioom. Asbest kan ook een asbestose veroorzaken, maar ook: Pleurale effusie Pariëtale pleurale plaques (acellulair, dicht, hyalien fibreus weefsel) Diffuse pleurale fibrose Afgeronde atelectase 7. Door te toegenomen fibrose op alveolair niveau, in combinatie met de mogelijke / waarschijnlijke aanwezigheid van een ontstekingsinfiltraat, is de diffusiecapaciteit bij deze patiënt afgenomen. 8. De normale eerste ziekteverschijnselen bij een pneumoconiose zijn kortademigheid bij inspanning en een droge hoest. 9. In het eindstadium van een pneumoconiose kunnen enkele complicaties optreden: Extreme kortademigheid door progressieve vernietiging van longweefsel Pulmonale hypertensie met rechter hartfalen. Door toegenomen fibrosering in het interstitium zullen ook de longvaten aangedaan zijn, waardoor de weerstand in het longvaatbed sterk verhoogd wordt. Longemfyseem door voortdurende beschadiging ban het longweefsel. Maligniteit bij inademing van bepaalde stoffen zoals asbest. Andere toxische verschijnselen door ophoping van ingeademde stoffen in de longen (bijv. chronische irritatie van de ogen door constante blootstelling aan ozon (O3). 10. Het Caplan syndroom is een bepaalde vorm van pneumoconiose (meestal silicose) die gepaard gaat met RA. Kenmerkend hierbij is diffuus groot (1 tot 10 cm.) nodulaire fibrosering. De nodulen bestaan uit grote centrale gebieden met necrose, omgeven door een rand chronisch inflammatieweefsel (lymfocyten en macrofagen). Gezien het feit dat een thoraxfoto nogal belangrijk is bij het ontdekken van een pneumoconiose is het belangrijk dat men weet bij welke andere ziektebeelden deze fijnvlekkige nodulaire afwijkingen ook kunnen optreden. 11. Dat kan o.a. bij: IPF TBC Recidiverende pneumonieën

-

Extrinsieke allergische alveolitis Maligniteiten / metastasen Sarcoïdose

39 O203-U4


Pagina 39 van 40


12. De behandeling van pneumoconiose in het algemeen bestaat uit het vermijden van contact met de veroorzakende stof. Voor de rest bestaat de behandeling uit symptoombestrijding ( bijv. luchtwegverwijders) 13. Het essentiële verschil in longafwijkingen t.g.v. koolstofexpositie en siliciumexpositie is dat bij koolstofexpositie haast zelden enige fibrosering optreedt, terwijl er bij siliciumexpositie juist heel erg veel fibrosering plaatsvindt. 14. De belangrijkste parameters om de ernst van de afwijkingen t.g.v. stofexpositie vast te stellen: Longfunctieonderzoek X-thorax Grootte van de nodulen 15. Stof wordt op verschillende manieren uit de longen geklaard: Vooral via de mucociliaire lift Door fagocytose door fagocyterende cellen.

40 O203-U4


Pagina 40 van 40


Zelfstudieopdracht

Recommend Documents