COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017
Contract 2013
ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA’S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen
1
1.
Inleiding
Hierna volgt een algemene toelichting met betrekking tot de zelfevaluatie over hoog risico medicatie en identitovigilantie. Deze twee specifieke thema’s zijn een belangrijk onderdeel zijn van het tweede meerjarenplan (2013-2017) ‘coördinatie van kwaliteit en patiëntveiligheid’. In het eerste contractjaar (2013) wordt aan de ziekenhuizen gevraagd een zelfevaluatie uit te voeren en te rapporteren over drie relevante knelpunten per specifiek thema die op basis van de uitgevoerde zelfevaluaties werden bepaald. Ziekenhuizen rapporteren over 6 knelpunten: drie over hoog risico medicatie en 3 over identitovigilantie. De methodiek die hierna wordt voorgesteld is gebaseerd op de zelfevaluatie van het
veiligheidsmanagementsysteem
uit
contractjaar
2012.
De
betreffende
vragenlijsten zijn terug te vinden aan het einde van dit document. De concrete definitie van elk thema is te vinden bij het begin van elke vragenlijst.
2. Doel van de zelfevaluatie Een zelfevaluatie is bedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen over de thema’s hoog risico medicatie en identitovigilantie in de eigen instelling. Ziekenhuizen kunnen hiervoor gebruik maken van een vragenlijst die door de FOD ter beschikking wordt gesteld en die gebaseerd is op de domeinen van het EFQM-model1. De ziekenhuizen zijn vrij om gebruik te maken van andere managementmodellen, bijvoorbeeld in het kader van een accreditatie. Onafhankelijk van het toegepaste model is de zelfevaluatie een verplichte stap in het meerjarenplan 2013-2017. Dit betekent dat ook geaccrediteerde ziekenhuizen of ziekenhuizen die in een voorbereidingstraject voor accreditatie zitten en/of al een zelfevaluatie m.b.t. specifieke thema’s hebben uitgevoerd, eveneens rapporteren over de gekozen knelpunten. 3. Vragenlijsten voor zelfevaluatie In overleg met het Netwerk Medische Farmaceutische Comités, en de adhoc werkgroep ‘identitovigilantie’ werd voor elke specifiek thema een vragenlijst ontwikkeld.
1
European Foundation for Quality Management – www.efqm.org
2
3.1 Structuur van de vragenlijst De vragen worden onderverdeeld in 7 domeinen : -
Domein 1 : Strategische betekenis
-
Domein 2 : Interne en externe belanghebbenden
-
Domein 3 : Kennis, competenties en professionele expertise
-
Domein 4 : Impact op de managementstructuur en het managementsysteem van het ziekenhuis en op de kwaliteit van de zorg
-
Domein 5 : Efficiënt beheer van middelen
-
Domein 6 : Implementatie
-
Domein 7 : Meten van effectiviteit (doeltreffendheid) en efficiëntie (doelmatigheid)
Elke vraag kan gescoord worden volgens de volgende 5 categorieën : 0 = niet van toepassing 1 = neen 2= ja, maar gedeeltelijk 3 = ja, maar onze aanpak kan verbeteren 4 = ja, dit is altijd onze manier van werken
3.2 Aanbevolen werkwijze voor het gebruik de zelfevaluatie vragenlijst Ziekenhuismedewerkers en/of de comités verantwoordelijk voor het uitvoeren van deze zelfevaluatie zijn: de ziekenhuisdirectie, het comité patiëntveiligheid 2 en de vertegenwoordigers van andere betrokken comités of werkgroepen (het medischfarmaceutisch comité voor het thema ‘hoog risico medicatie’ en een specifieke multidisciplinaire werkgroep voor het thema ‘identitovigilantie’). De volgende 6 stappen worden aanbevolen : 1.
de kwaliteitscoördinator of de medewerker patiëntveiligheid bezorgt de vragenlijst aan de ziekenhuisdirectie, de leden van het comité patiëntveiligheid, de leden van andere betrokken comités of werkgroepen, …
2.
elke betrokkene overloopt de vragenlijst en scoort elk item ;
3.
organisatie van een gezamenlijk overleg waarop een gezamenlijk score wordt bepaald per domein ;
4.
tijdens dit overleg worden de knelpunten opgelijst, geprioriteerd en onderbouwd ;
5.
vervolgens worden de prioritaire knelpunten voorgelegd aan het directiecomité;
2
zie blz. 5
3
6.
de directie beslist op basis van het voorstel over welke knelpunten concrete verbeteracties worden geformuleerd die de basis zullen vormen van het stappenplan vanaf 2014. De directie ondersteunt en evalueert de uitvoering.
3.3 Mogelijke bronnen van informatie Volgende elementen kunnen als informatiebron gehanteerd worden zowel op individueel niveau als tijdens het overleg :
het kwaliteits-en patiëntveiligheidsplan;
de voorbereidende werkzaamheden in het kader van een accrediteringstraject;
de interne audits, los van accreditering;
… 3.4 Mogelijke criteria voor het bepalen van prioriteiten met betrekking tot de knelpunten
Omdat niet alles tegelijk kan aangepakt worden, is het aangewezen om de volgende criteria in beschouwing te nemen3, 4, 5 om prioriteiten te identificeren :
De gezamenlijke eindscore per domein. Alle items met een globale score ≤ 3 kunnen beschouwd worden als knelpunten.
De criteria zoals geformuleerd door de FOD Volksgezondheid 6
Buy-in: de geplande verbeteractie verhoogt de betrokkenheid van clinici
Culturele impact: de verbeteractie verbetert de patiëntveiligheidscultuur
Ernstgraad: het verbeteren van het knelpunt is een prioriteit. Dit kan bijvoorbeeld afgeleid worden uit een incidentanalyse of de beoordeling door de leden van het comité patiëntveiligheid
Haalbaarheid: de verbeteractie is gemakkelijk te implementeren, kan op korte termijn gestart en binnen afzienbare termijn gerealiseerd worden
Innovatief: de verbeteractie toont de innovatieve aanpak van de instelling en kan inspirerend zijn voor andere instellingen
Klinische effectiviteit: de geplande verbetermaatregelen zijn evidence-based
Staines, A., The process of designing a patient safety program. International Forum on Quality and Safety in Healthcare, Paris, april 2012. 4 Knelpuntenanalyse en opstellen uitgangsvragen, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2007 www.cbo.nl 5 www.hhdelfland.nl 6 Een omschrijving van de criteria is te vinden in de begeleidende nota bij het meerjarenplan 3
4
Kosten effectiviteit: de verbeteractie kan zonder veel bijkomende kosten geïmplementeerd worden of kan kostenbesparend zijn
Multidisciplinair: de verbeteractie bevordert discussie en consensus tussen de verschillende beroepsgroepen en specialismen
Patiëntenbetrokkenheid: de verbeteractie laat toe de patiënt actief te betrekken
Resultaatsgedreven:
de
verbeteractie
is
een
belangrijke
kwaliteits-
of
patiëntveiligheidsdoelstelling in de instelling en is gericht op het bekomen van betere resultaten
Verplicht karakter: de verbeteractie draagt bij tot het voldoen aan wettelijke vereisten of richtlijnen (bv. in Europese context) of de te nemen maatregelen kunnen gekoppeld worden aan een andere activiteit, zoals bijvoorbeeld accreditering
Volume: de verbeteractie bevordert de veiligheid van een groot aantal patiënten
Waarde: de verbeteractie laat toe om tegelijkertijd patiëntveiligheid te verhogen, kosten te besparen en opbrengsten te verhogen
Zichtbaarheid: verbetering van dit knelpunt toont de betrokkenheid van de instelling in patiëntveiligheid
Ziekenhuisbreed:
de
verbeteractie
kan
op
alle
ziekenhuisafdelingen
geïmplementeerd worden
4
Rol van de belanghebbenden 4.1 Rol van het comité patiëntveiligheid
Het comité patiëntveiligheid staat mee in voor het bepalen, opvolgen en verbeteren van het patiëntveiligheidsbeleid en, daarmee samenhangend, de kwaliteit van de zorg in het ziekenhuis. Het comité patiëntveiligheid is multidisciplinair samengesteld en heeft ondermeer de volgende verantwoordelijkheden:
de directie informeren over het gevoerde patiëntveiligheidsbeleid;
de directie adviseren en aanbevelingen formuleren over te ondernemen acties om patiëntveiligheid te verbeteren;
coördineren en opvolgen van verbeteracties op basis van geanalyseerde incidenten, bijna-incidenten of onveilige situaties;
ziekenhuismedewerkers stimuleren en ondersteunen bij het melden van incidenten, bijna-incidenten of onveilige situaties;
ziekenhuismedewerkers informeren over de resultaten van de doorgevoerde verbeteracties.
5
4.2 Rol van het Medisch Farmaceutisch Comité Het Medisch Farmaceutisch Comité is verantwoordelijk voor het geneesmiddelenbeleid en de bewaking van de kwaliteit van de farmacotherapie in de instelling. De leden van dit comité worden betrokken bij de zelfevaluatie m.b.t. hoog risico medicatie en stellen hun expertise ter beschikking. 4.3 Rol van het comité patiëntveiligheid m.b.t. identitovigilantie Afhankelijk van de organisatie binnen de instelling kunnen zowel de leden van het comité patiëntveiligheid als de leden van een specifieke multidisciplinaire werkgroep ‘identitovigilantie’ hun expertise m.b.t. identitovigilantie ter beschikking stellen. 4.4 Rol van de directie – raad van bestuur – leidinggevenden
De implementatie en verankering van acties om patiëntveiligheid te verbeteren is slechts mogelijk mits de volledige steun van de ziekenhuisdirectie, de Raad van Bestuur en de leidinggevenden. Concreet betekent dit dat patiëntveiligheid een prioriteit moet zijn binnen het algemeen ziekenhuisbeleid. Een zichtbare en persoonlijke betrokkenheid van de ziekenhuisdirectie is een voorwaarde voor een succesvol beleid m.b.t. tot kwaliteit en patiëntveiligheid.
5
Gevraagde rapportage
De ingevulde vragenlijsten zelfevaluatie dienen voor intern gebruik en moeten niet worden gerapporteerd. Daarentegen in 2013, vraagt de FOD Volksgezondheid om: 1. Minimum 3 knelpunten per thema te bepalen, gevalideerd door de ziekenhuisdirectie. De ziekenhuizen bepalen 6 knelpunten (3 voor hoog risico medicatie en 3 voor identitovigilantie); 2. de instrument(en) te beschrijven die werden gebruikt voor de zelfevaluaties (aankruisen, meerdere antwoorden mogelijk):
JA
NEEN
de vragenlijst(en) van de FOD Volksgezondheid de informatie bekomen uit het patiëntveiligheidsplan de informatie bekomen via het accrediteringsproces
6
de interne audits de informatie bekomen uit het gebruik en de toepassing van een andere methode of een ander managementmodel omschrijf deze methode of dit model 3. Een aanwezigheidslijst toe te voegen van de deelnemers aan het directieoverleg (zie model in bijlage).
Het rapporteringssjabloon zal worden verzonden naar de ziekenhuizen in 2013.
In bijlage :
Tabel 1 : globale score en prioritering per domein, bekomen na consensus in het comité patiëntveiligheid
aanwezigheidslijst (model)
7
Als hulpmiddel voor het prioriteren van knelpunten kan gebruik gemaakt worden van onderstaande tabel. Tabel 1:
globale score en prioritering per domein, bekomen na consensus
GLOBALE INDIVIDUELE
SCORE NA
SCORE
CONSENSUS
PRIORITAIRE KNELPUNT(EN)
DOMEIN 1 DOMEIN 2 DOMEIN 3 DOMEIN 4 DOMEIN 5 DOMEIN 6 DOMEIN 7
Betekenis van de scores : 0=
niet van toepassing
1=
neen
2=
ja, maar gedeeltelijk
3=
ja, maar onze aanpak kan verbeteren
4=
ja, dit is altijd onze manier van werken
8
AANWEZIGHEIDSLIJST
THEMA(’S) Hoog risico medicatie Indentitovigilantie
DATUM DIRECTIEOVERLEG: AANWEZIGEN (naam/functie/handtekening): NAAM
FUNCTIE
HANDTEKENING
9
