ZEEUWSE ZORG OP LOCATIE: EEN NOODZAKELIJKE VERNIEUWING VOORTGANGSRAPPORTAGE CURATIEVE ZORG PROF. DR. P.A.M. VIERHOUT
Provincie van land en water
ZEEUWSE ZORG OP LOCATIE, EEN NOODZAKELIJKE VERNIEUWING
Voortgangsrapportage Curatieve Zorg in Zeeland door Prof.dr. P.A.M. Vierhout
Middelburg, 19 april 2006
INHOUDSOPGAVE Voorwoord Leeswijzer 1 INLEIDING 1.1 Achtergrond 1.2 Taakopdracht 1.3 Gevolgde werkwijze 1.3.1 Contacten met maatschappen van medisch specialismen 1.3.2 Contacten Raden van Bestuur ziekenhuizen 1.3.3 Contacten met zorgverzekeraars 1.3.4 Contact de RAV/Programmamanager SEH 1.3.5 Contacten met academische en andere ziekenhuizen 1.3.6 Contacten met vertegenwoordigers van patiënten 1.3.7 Contacten met huisartsen 1.3.8 Communicatie Provinciale Klankbordgroep ziekenhuizen 1.4 Verantwoording 2 ZORGEN IN ZEELAND 2.1 Algemeen 2.2 Uitstroom Zeeuwse patiënten naar buiten Zeeland 2.3 Vorig decennium 2.4 Boven en onder de Schelde 2.4.1 ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen 2.4.2 Problematiek Zeeuws-Vlaanderen 2.4.3 Besluit ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen 2.4.4 Samenwerking op Zeeuws niveau 2.5 Kansen en bedreigingen 2.5.1 Kansen voor de patiënt 2.5.2 Kansen voor professionals 2.5.3 Kansen voor de provincie 2.5.4 Bedreigingen van concurrerende aanbieders 2.5.5 Bedreigingen door aanloopproblemen 3 INVENTARISATIE 3.1 Inleiding 3.2 De enquêtes 3.3 Huidige situatie samenwerking medisch specialisten 3.4 Uitkomst gesprekken verschillende disciplines 4 TRENDS 4.1 Ontwikkeling Nederlandse Gezondheidszorg 4.2 De toekomst van de zorg 4.2.1 Toekomst op basis veranderende omstandigheden 4.2.2 De fusiegolf in de tweede lijn 4.2.3 Het focused factory concept 4.3 Een nieuwe indeling van zorg 4.4 Het dynamische netwerk 4.4.1 Samenwerkingsmodellen 4.4.2 De organisatie 4.4.3 Autonomie 4.5 Samengevat 5 KANSEN & MOGELIJKHEDEN 5.1 Hoogwaardige gezondheidszorg 5.2 Waarom? 5.3 Kansen van deze tijd 5.3.1 Grote en kleine satellieten 5.3.2 Een High Tech Centrum ofwel een kernziekenhuis 5.4 Voorwaarden 6 CONCLUSIES & AANBEVELINGEN Samenvatting Woord van Dank Lijst van afkortingen, Literatuurlijst en Bijlagen
2 3 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 7 8 8 9 9 9 11 13 13 13 15 15 16 16 16 17 17 18 19 19 19 20 21 32 32 33 33 33 36 37 38 39 42 42 43 44 44 44 45 45 46 47 48 51 53 vanaf pagina 54
Voorwoord Op 15 oktober 2004 werd door de “Commissie van Wijzen” een advies uitgebracht over de toekomst van de curatieve zorg in Zeeland. In dat advies werd onder meer voorgesteld een regisseur aan te stellen om te onderzoeken of samenwerking tussen de maatschappen van de verschillende medisch specialismen en de Zeeuwse ziekenhuisorganisaties mogelijk en wenselijk zou zijn. Het provinciebestuur heeft mij gevraagd deze taak op mij te willen nemen. Ik ben op dit verzoek ingegaan in de wetenschap dat niet alleen de wil tot veranderen op de werkvloer zelf aanwezig is, maar ook dat de noodzaak van herordening van activiteiten in de curatieve zorg door alle betrokken partijen in Zeeland onderschreven wordt. Daardoor blijft ook op termijn de ziekenhuiszorg in Zeeland adequaat georganiseerd en voldoende gewaarborgd. Met het uiteindelijke doel de patiëntenzorg in Zeeland te verbeteren. De gezondheidszorg in Nederland staat momenteel in het teken van verandering. Zo ontwikkelt de medische zorg zich verder, ontstaan er voortdurend nieuwe technieken dankzij technologische vooruitgang en worden er nieuwe, maar ook duurdere geneesmiddelen uitgevonden. We hebben inmiddels een nieuw zorgstelsel, nieuwe wetgeving wordt voorbereid. Concurrentie tussen zorgaanbieders en verzekeraars doet zijn intrede. Patiënten krijgen een grotere keuzevrijheid, een verworvenheid waarvoor hoge premies opgebracht moeten worden. De medisch specialist van nú is niet meer de solist / generalist van 20 jaar geleden. Opgeleid worden in een déél van het vakgebied, al beginnend vanaf de specialisatie, komt steeds vaker voor. Een werkweek van 48 uur wordt tegenwoordig meer nagestreefd dan de 80-urige werkweek van vroeger. Wetgeving op het gebied van arbeidsomstandigheden (arbo) ondersteunt dat streven. Begrippen als transparantie, kwaliteitsstandaarden, prestatie-indicatoren, afleggen van verantwoording en juridisering zullen in de toekomst alleen maar in betekenis toenemen. Dat zijn kwesties waar we niet omheen kunnen en waar ook de regio Zeeland een antwoord op zal moeten hebben. Hoe daar door de werkers in de Zeeuwse gezondheidszorg tegenaan gekeken wordt, kunt u in bijgaand rapport lezen. Ik heb zelf het voorrecht gehad deze evolutie vanaf de werkvloer, als chirurg in de praktijk mee te maken. Sinds 2004 volg ik vanaf de zijlijn de ontwikkelingen, als voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Dat betekent dat ik aan veel landelijke vergadertafels aanschuif, veldbezoeken afleg, conferenties meemaak, kortom dicht bij de bron zit waar op basis van de ontwikkelingen de lijnen naar de toekomst worden uitgezet. Dat levert niet alleen het voordeel op de Zeeuwse situatie ook op landelijk niveau voor het voetlicht te kunnen brengen, maar ook dat de landelijk beschikbare informatie uitstekend als input kan worden gebruikt voor mijn werkzaamheden in het ´Zeeuwse´. In dat licht moet mijn rapportage gelezen worden. Graag besluit ik met de wens uit te spreken dat ook deze rapportage, evenals het rapport van de Commissie van Wijzen, op een goede ontvangst mag rekenen. Uiteraard zal niet iedereen voor 100% achter dit rapport staan, dat is nu eenmaal inherent aan ieder voorstel dat gedaan wordt. Toch ben ik van mening dat met dit rapport een fundament kan worden gelegd voor een duurzame structuur van de Zeeuwse Curatieve Zorg. P.A.M. Vierhout
Middelburg, april 2006
2
Leeswijzer Dit is een verslag dat de gesprekken en ideeën weergeeft van medisch specialisten, huisartsen, leden van de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen in Zeeland en van anderen, die zowel binnen als buiten Zeeland kennis hebben van de gezondheidszorg. De ideeën en adviezen die uit de gesprekken naar voren kwamen werden geplaatst in de context van de veranderingen in de gezondheidszorg in het algemeen en die van het nieuwe zorgstelsel en de veranderende wetgeving in Nederland in het bijzonder. De bedoeling is dat er nu een rapport ligt, dat een weergave moet zijn van datgene wat er op de werkvloer in de ziekenhuizen en onder de huisartsen leeft, op basis waarvan betrokken partijen een handreiking gedaan kan worden. In hoofdstuk 1 leg ik verantwoording af over de opdracht, de gevolgde werkwijze en de gesprekken die met de verschillende partijen in het afgelopen jaar werden gevoerd. Hoofdstuk 2 gaat nader in op de (historische) Zeeuwse situatie en ook op het uiteindelijk ingenomen standpunt van “ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen”. In hoofdstuk 3 heb ik een samenvatting gegeven van de ingevulde en bij mij ingeleverde enquêteformulieren en van datgene wat uit de gevoerde gesprekken naar voren gekomen is. Zijdelings wordt ook melding gemaakt van de extra mogelijkheden en kansen die gecreëerd worden indien op Zeeuws niveau intensief zou worden samengewerkt. Teneinde een beeld te kunnen geven van een toekomstig Zeeuws zorgmodel moet eerst een perspectief geschetst worden van de ontwikkelingen die op landelijk niveau aan de gang zijn. In hoofdstuk 4 ben ik daar nader op ingegaan. In het licht van die ontwikkelingen wordt vervolgens in hoofdstuk 5 een ideaaltypisch plaatje geschetst van een beperkt ´High Tech Centrum´ ofwel een kernziekenhuis. Ook worden ideeën aan de hand gedaan voor een bestuurlijke eenwording van de ziekenhuisorganisaties in Goes en Vlissingen. In hoofdstuk 6 staan de conclusies en aanbevelingen beschreven, die ik aan partijen mee wil geven met het oog op het vervolgtraject.
3
1. INLEIDING 1.1. Achtergrond Op initiatief van de Provincie Zeeland presenteerde op 15 oktober 2004 de Commissie van Wijzen haar visie op de toekomst van de Curatieve Zorg in Zeeland, “Curatieve Zorg Zeeland 2004”. In dit advies gaf de Commissie aan, dat er een dringende noodzaak bestaat binnen een aantal jaren structurele aanpassingen in het zorgaanbod in Zeeland door te voeren als de provincie op termijn tenminste niet verstoken wil zijn van volwaardige ziekenhuiszorg. Geconstateerd werd dat de bereidheid tot verandering onder de bij de zorg betrokken partijen groot was. Grondtoon was, dat intensieve samenwerking tussen de drie ziekenhuisorganisaties in Zeeland (Walcheren, Zeeuws-Vlaanderen, Oosterschelderegio) hard nodig is om de ziekenhuiszorg in Zeeland blijvend te kunnen waarborgen. De Commissie betoogt in haar rapport: “De ziekenhuisorganisatie die dan op termijn ontstaat door samenwerking in de regio, behoudt zijn drie hoofdlocaties met één centraal gelegen beperkt High Tech Centrum, volgens een nieuw concept. Dit centrum zou zijn locatie moeten vinden in de omgeving van de noordzijde van de Westerscheldetunnel. De totstandkoming van dit High Tech Centrum, met beperkte beddencapaciteit, waar alle hoogwaardige diagnostiek, therapie en ingewikkelde acute zorg moet plaatsvinden, zal gezamenlijk verder ontwikkeld moeten worden”. Ook over de eerste lijnszorg, in het bijzonder de huisartsenzorg, poneerde de Commissie enkele ideeën. Huisartsen zouden in de toekomst steeds meer gaan samenwerken in grote groepspraktijken, al dan niet in samenwerking met ziekenhuisorganisaties. Door deze samenwerkingsverbanden ontstaat de mogelijkheid voor huisartsen per individueel arts aandachtsgebieden te ontwikkelen zodat patiënten onderling kunnen worden doorverwezen. Zo ontstaat naast de tweedelijns medisch specialist de eerstelijns medisch specialist. Met het oog op de implementatie werd voorgesteld een stuurgroep in het leven te roepen die het veranderingstraject bewaakt. Voor een aantal specifieke segmenten zouden afzonderlijke werkgroepen worden ingesteld voor ICT, Verpleeghuiszorg, Patiënt en Kwaliteit en de Spoedeisende Eerste Hulpverlening. De Commissie presenteerde bij haar advies een stappenplan om het proces op gang te brengen. Een van haar ideeën was de samenwerking tussen de ziekenhuisorganisaties via twee lijnen te laten verlopen: één via de top-down benadering, uit te zetten door de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen binnen de organisaties en één via de bottom-up benadering, om samenwerking tot stand te brengen onder de diverse maatschappen van medisch specialisten. Voorgesteld werd om voor dit laatste onderdeel de gesprekken te laten begeleiden door een regisseur.
1.2 Taakopdracht Vanwege de brede steun die er voor de rapportage bleek te zijn, wilde de provincie vervolg geven aan dit advies. Aan mij werd gevraagd de rol van regisseur, zoals hiervoor genoemd, bij het veranderingstraject op mij te nemen. De opdracht hiertoe werd mij op 19 april 2005 verstrekt. Hieruit wil ik het volgende citeren:
4
“Vanzelfsprekend is in het afgelopen jaar dit rapport binnen ons college meerdere malen aan de orde geweest. Met genoegen hebben wij geconstateerd dat er bij de diverse partijen in zijn algemeenheid een breed draagvlak voor het uitgebrachte advies bestaat. Echter, de brede Zeeuwse intensieve samenwerking zoals de Commissie die voorzag als beste oplossing voor de curatieve zorg in Zeeland zal naar onze inschatting een enigszins andere inkleuring krijgen. Dit blijkt ook reeds uit de onlangs verschenen intentieverklaring tot bestuurlijke samenwerking van de Zeeuwse ziekenhuizen, d.d. 21 februari 2005. In de rapportage van de Commissie was eveneens een stappenplan voorzien. De rode draad die daar doorheen liep was dat de (bestuurlijke en) organisatorische samenwerking met name een vervolg zou krijgen vanuit de ziekenhuizen zelf op het niveau van de Raden van Toezicht, de Raden van Bestuur, de Medische Staven, de Ondernemingsraden en de Patiënten / Cliëntenraden, terwijl aanbevolen werd de voorgestane samenwerking op maatschapsniveau tussen medisch specialisten te (laten) begeleiden door een regisseur…” In de vaste overtuiging dat de wil tot het aanbrengen van verbeteringen in de Zeeuwse zorg bij velen volop aanwezig was, heb ik de rol van regisseur op mij genomen, hoewel een kant en klaar ‘script’ hiervoor ontbrak. Dat betekende dat ik op een creatieve manier aan de slag moest, hetgeen uiteraard een uitdaging was. Ik heb de rol van regisseur niet opgevat als een aansturende of dirigerende, maar veeleer als initiërend, stimulerend, adviserend en begeleidend, terwijl ik mijzelf daarbij liet leiden door de ideeën die in het veld leven, zowel bij de professionals als bij overige partijen. Steeds heb ik er, zowel in de gesprekken met vertegenwoordigers van maatschappen van medisch specialismen, als met die van de Raden van Bestuur en de overige contacten, op gewezen dat het van groot belang is dat ook de werkvloer zelf beweegt. Indien dat niet gebeurt, heeft een dergelijk samenwerkingsproces op voorhand geen schijn van kans.
1.3 Gevolgde werkwijze In de afgelopen anderhalf jaar heb ik een groot aantal gesprekken gevoerd met diverse partijen in Zeeland en ook daarbuiten. Het merendeel van de bijeenkomsten vond plaats met de vele medisch specialisten, maar ook heb ik gesprekken gevoerd met de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen, met de zorgverzekeraars, de huisartsen en met academische centra. Hieronder geef ik kort een opsomming van de belangrijkste gesprekken en contacten. 1.3.1 Contacten met maatschappen van verschillende medisch specialismen Kern van mijn taakopdracht was na te gaan in hoeverre bij de verschillende disciplines draagvlak bestaat voor intensieve onderlinge samenwerking op Zeeuws niveau en op welke manier de medisch specialisten samenwerkingsovereenkomsten dachten te kunnen en willen invullen. Op dit onderdeel kom ik uitvoerig terug in Hoofdstuk 3. 1.3.2 Contacten met Raden van Bestuur ziekenhuizen Regelmatig heb ik in wisselende samenstelling overleg gevoerd met de drie Raden van Bestuur van de Zeeuwse ziekenhuizen. Meerdere keren met de drie Raden van Bestuur, een enkele keer met Vlissingen en Goes samen en enige malen met de drie Raden van Bestuur afzonderlijk. Ook werd met de RvB’s gesproken binnen het verband van het Zeeuws Directeurenberaad. De bedoeling daarvan was om inzicht te geven in de implementatie van het traject, de stand van zaken te bespreken rond de disciplines en de te volgen procedure door te nemen. Wederzijds werd dit overleg benut om te bekijken in
5
hoeverre de Raden van Bestuur invulling konden geven aan het samenwerkingsproces. De eerste belangrijke aanzet tot samenwerking was de intentieverklaring tot een bestuurlijk samengaan van de ziekenhuisorganisaties Goes en Vlissingen en de strategische alliantie van deze nieuwe organisatie met ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen. Ook werd uitgegaan van een samenwerkingsvorm van de drie Zeeuwse ziekenhuizen met de Stichting Revalidatiegeneeskunde Zeeland. Geleidelijk kreeg de intentie tot bestuurlijk samengaan van de ziekenhuisorganisaties ten noorden van de Schelde meer vorm, hetgeen zich manifesteerde in het holdingdocument van september 2005. En ofschoon de Raad van Bestuur van ZorgSaam ZeeuwsVlaanderen lange tijd de indruk wekte mee te gaan in het traject van intensieve samenwerking met de ziekenhuizen in Vlissingen en Goes, bleek deze stap uiteindelijk niet mogelijk te zijn. Overigens kom ik daar nog op terug in Hoofdstuk 2. 1.3.3 Contacten met zorgverzekeraars Evenals de zorg is ook de wereld van de zorgverzekeraars in beweging, met een extra impuls door de komst per 1 januari 2006 van het nieuwe zorgstelsel. Het verschil tussen ziekenfonds en particulier verzekerden viel weg. Daarvoor in de plaats kwam een basisverzekering met de mogelijkheid van een aanvullende verzekering. Ook bestaat er een keuze tussen een ‘naturapolis’ en een ‘restitutiepolis’. In het geval van een naturapolis kan de verzekeraar voorkeursbehandelaars aanwijzen met wie hij afspraken heeft gemaakt. Die afspraken zouden vooral op kwaliteitsgronden moeten zijn gebaseerd maar zullen voorlopig nog op de prijs gericht zijn. Bij de restitutiepolis mag de patiënt zelf kiezen naar welke behandelaar hij gaat. In de afgelopen anderhalf jaar werden contacten onderhouden met de drie Zeeuwse regionale verzekeraars, OZ, CZ en de ZN-KPZ regiovertegenwoordiger. Deze geven de voorkeur aan een regionaal zorgaanbod, doch tekenen daarbij aan dat de prijskwaliteitverhouding, ook vanuit concurrentieoogpunt, een steeds belangrijker rol gaat vervullen. Recent zijn CZ en OZ gefuseerd, hetgeen de discussie vergemakkelijkt. In hoeverre concurrerende verzekeraars zich in het regionale veld gaan mengen, is momenteel niet te voorspellen. 1.3.4 Contacten met de RAV/Programmamanager Spoedeisende Hulp In de Spoedeisende Medische Hulp ofwel de acute zorg is momenteel veel gaande. Dat moet ook wel als we kijken naar het rapport van het RIVM uit 2004, waarin de achterstand van de spoed- en rampenverzorging binnen Zeeland duidelijk en met name wordt benoemd. Op landelijk niveau zijn de rol van de traumacentra en de bereikbaarheid van de acute zorg van belang, maar ook de effecten daarvan in de regio met bijvoorbeeld de zwaarte klasse indeling van Spoedeisende Eerste Hulpafdelingen in ziekenhuizen. Uitgebreid heb ik hierover gesproken met de Programmamanager Spoedeisende Medische Hulp. De Regionale Ambulance Voorziening Zeeland (RAVZ) hecht aan de komst van een niveau 2 SEH afdeling omdat anders ongevalspatiënten met een wat zwaarder letsel direct naar buiten de regio vervoerd moeten worden. Dit pleegt een zware aanslag op de capaciteit en de paraatheid van de ambulancehulpverlening en geeft de patiënt een langere reistijd met alle gevolgen van dien. Ambulancezorg, al dan niet aangevuld met of vervangen door heli-inzet, zal in de toekomst een nog zwaarder accent krijgen. Kwalitatief goed geschoold medisch personeel, zowel in de ambulances als op de meldkamer, kan daar een bijdrage aan leveren. Mij is gebleken dat in de afgelopen twee jaar in het Versterkingstraject Spoedeisende Medische Hulp aanzienlijke vooruitgang is geboekt. Wellicht is bij een aantal projecten nog meer winst te
6
behalen en is de hier in gang gezette lijn van ketenbenadering ook te benutten voor de herordening van activiteiten in de ziekenhuiszorg. 1.3.5 Contacten met academische en andere ziekenhuizen Door de contacten die ik vanuit mijn functie bij de Orde van Medisch Specialisten (OMS) onderhoud, bestaan er vanzelfsprekend relaties met andere al dan niet academische ziekenhuizen in Nederland. Zo heb ik onder meer met vertegenwoordigers van de Raad van Bestuur van het Erasmus Medisch Centrum gesproken over opleidingsmogelijkheden in Zeeland. Op 21 november 2005 werd een bezoek gebracht aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, waarbij gesproken werd met de Raad van Bestuur. Centraal in dat gesprek stonden de eventuele mogelijkheden die de daar gestationeerde helikopter zou kunnen bieden voor traumahulp in Zeeland. En op 5 april had ik een oriënterend gesprek met de directie van het Oogziekenhuis Rotterdam over het opzetten van een netwerkorganisatie oogheelkunde, Rotterdam/Zeeland. 1.3.6 Contacten met vertegenwoordigers van patiënten Met vertegenwoordigers van patiëntengroeperingen heb ik enkele bijeenkomsten gehad. Het is mij daarbij opgevallen dat de mensen die zich hiervoor inzetten een nauwe betrokkenheid tonen bij de gezondheidszorg. Ook cliëntenraden hebben een duidelijke mening over de koers die gevaren moet worden. Hun bijdrage heb ik tevens gevoeld in de Provinciale Klankbordgroep voor de ziekenhuizen. Ook met vertegenwoordigers van het Regionaal Patiënten Consumenten Platform (RPCP) en het Klaverblad heb ik gesproken. Zij zien de noodzaak in van veranderingen die in de toekomst doorgevoerd moeten worden. Begrijpelijkerwijs worstelen zij met de conflicterende uitgangspunten van kwaliteit en bereikbaarheid van zorg. Desondanks blijft voor hen het kwaliteitsbegrip de leidraad om deze veranderingen te beoordelen, een standpunt dat getuigt van realiteit. Een van de harde eisen die men wel verbindt aan deze vele wijzigingen is dat de communicatie naar de bevolking toe helder verstrekt wordt. Om onbegrip te voorkomen en acceptatie van de plannen te verhogen. 1.3.7 Contacten met huisartsen Met de huisartsen heb ik het afgelopen jaar meerdere contacten gehad, zoals in augustus 2005 bij een plenaire bijeenkomst en vervolgens nog met de besturen van de coöperatieve huisartsenverenigingen in Zeeuws Vlaanderen. Op 6 maart 2006 had ik een plezierig en open gesprek met het bestuur van de Kring Zeeland van de LHV. De huisartsen kregen in het rapport van de Commissie vanzelfsprekend een prominente plaats. Het is mij bekend dat er in Zeeland, vooral in de dorpen en kleinere kernen nog een groot aantal zelfstandig gevestigde huisartsen aanwezig is, al dan niet met een eigen apotheek. Zeker in een provincie als Zeeland is dit vanuit bereikbaarheidsoogpunt voor de patiënt van groot belang. Van deze huisartsen, met name die van de oudere categorie, kan in feite niet verwacht worden dat zij nog grote investeringen gaan doen in grootschalige voorzieningen. De aankomende generatie huisartsen geeft er over het algemeen de voorkeur aan niet meer als zelfstandige te functioneren, slechts 2% van de huisartsen in opleiding ambieert nog een eenmanspraktijk. De overgrote meerderheid geeft de voorkeur aan een dienstverband, al dan niet in een multifunctioneel centrum, met meer vrije tijd en minder papieren rompslomp. De komst van de huisartsenpost (HAP), een samenwerkingsverband waardoor onder andere de dienstenstructuur is afgedekt, is daarvan een voorbode. Huisartsen hebben recent turbulente tijden doorgemaakt. Door de grote veranderingen in het zorgstelsel zijn de verhoudingen met de zorgverzekeraars gewijzigd en vraagt de
7
declaratie- en verantwoordingsstructuur veel extra tijd van de individuele huisarts. Schuivende panelen scheppen echter ook mogelijkheden. De recente oprichting van de Huisartsencoöperatie Zorggroep Walcheren vormt daarvan een bevestiging. 1.3.8 Communicatie Provinciale Klankbordgroep ziekenhuizen Een in mijn ogen waardevol overlegplatform is de Provinciale Klankbordgroep ziekenhuizen, bij mijn weten een uniek overlegplatform waar regionale partijen, betrokken bij de curatieve zorg elkaar periodiek ontmoeten. Dit platform biedt de mogelijkheid over en weer over bepaalde voornemens en plannen van gedachten te wisselen. Op die manier kan binnen ‘het Zeeuwse’ gezocht worden naar draagvlak voor ingrijpende beslissingen en veranderingen die in de toekomst noodzakelijk zijn. In deze Klankbordgroep heb ik diverse keren verslag uitgebracht van de voortgang bij de verschillende gevoerde gesprekken. De diversiteit van de aanwezige partijen gaf daarbij een mooie gelegenheid vragen te stellen en standpunten te bespreken. Het lijkt zeker van belang dit platform ook in de toekomst intensief te raadplegen voor de uitwisseling van informatie en communicatie ten behoeve van de achterban.
1.4 Verantwoording Allereerst dank ik de opdrachtgever voor het in mij gestelde vertrouwen. Diverse keren heb ik het provinciebestuur, zowel de Gedeputeerde, als GS en de Statencommissie Sociale en Bestuurlijke Zaken, bijgepraat over mijn bevindingen. De plezierige gesprekken en de goede contacten heb ik erg gewaardeerd. Bij de vele gesprekken die ik in het Zeeuwse veld heb gevoerd, is het mij opgevallen dat men de actieve rol die de provincie hierin speelt over het algemeen zeer kan waarderen. Enkele malen werd in de Abdijgebouwen met vertegenwoordigers van ziekenhuizen en verzekeraars en Gedeputeerden uitvoerig gediscussieerd over de uit te zetten lijnen. Vanaf deze plaats wil ik een ieder die aan gesprekken en bijeenkomsten deelgenomen heeft, mij brieven en visies toegezonden heeft, mij ideeën en suggesties aan de hand heeft gedaan, ingevulde enquêteformulieren heeft teruggestuurd enz. daarvoor dankzeggen. Discussies waren soms levendig, maar dit heeft mij er mede bij geholpen de Zeeuwse verhoudingen scherp te krijgen. In de volgende hoofdstukken ga ik daar verder op in.
8
2. ZORGEN IN ZEELAND 2.1 Algemeen Het dossier dat ik over de Zeeuwse ziekenhuissituatie heb opgebouwd is intussen aardig gegroeid. Diverse brieven vanuit medische staven, vanuit maatschappen en soms van individuen hebben mij in de afgelopen tijd bereikt en beziggehouden. Ik waardeer dit zeer. Niet alleen spreekt daaruit een grote mate van betrokkenheid, maar evenzeer completeert dit mijn beeld dat ik heb opgebouwd uit de vele gevoerde gesprekken. Het staaft tevens mijn mening dat in een aantal opzichten de drie ziekenhuisorganisaties net een maatje te klein zijn om de zorg adequaat en op een toereikende wijze te kunnen organiseren. Steeds weer blijkt dat duizenden patiënten hun ziekenhuiszorg buiten de provincie moeten zoeken of wénsen te zoeken. Dit betekent dat binnen Zeeland bepaalde aanwezige kennis en kunde onbenut blijft, aan het verdwijnen is en zelfs niet eens meer ontstaat. In paragraaf 2.2 geef ik een overzicht van het geschatte aantal patiënten dat voor ziekenhuiszorg naar buiten Zeeland vertrok. Het vertrek uit Zeeland brengt niet alleen veel onnodig reizen en dus hoge kosten voor patiënten en hun familie met zich mee, maar het heeft ook tot gevolg een enorm verlies aan arbeidsplaatsen in de gezondheidszorgsector in Zeeland. Mede daardoor is het aanbod aan ziekenhuiszorgmogelijkheden in Zeeland, in vergelijking tot de rest van Nederland, sterk achtergebleven.
2.2 Uitstroom Zeeuwse patiënten naar buiten Zeeland Van oudsher is er al sprake van uitstroom van patiënten uit Zeeland naar al dan niet academische ziekenhuizen buiten de regio. Zeeuws-Vlaanderen kent sinds 1976 vooral een patiëntenstroom naar Gent en Brugge, terwijl de ziekenhuizen ten noorden van de Schelde vooral verwijzen naar Nederlandse (academische of categorale) ziekenhuizen in de Randstad (Rotterdam, Leiden) en in Noord-Brabant (Breda en Tilburg). De juiste omvang van deze patiëntenstromen blijft een schatting, omdat lang niet van alle verzekerden cijfers verkrijgbaar zijn van opnamen elders. In tabel A wordt weergegeven hoeveel bij OZ en CZ verzekerden in België werden opgenomen, op basis van door de patiënten betaalde rekeningen. Het gaat daarbij alléén om de ziekenhuizen die door beide verzekeraars gecontracteerd zijn. Voor de volledigheid wordt er op gewezen dat het bij onderstaande patiënten niet alleen om inwoners uit Zeeuws-Vlaanderen hoeft te gaan. Zo hoeven veel CZ-verzekerden die in de ziekenhuizen in Knokke en Blankenberge werden opgenomen, niet zozeer uit de regio Zeeuws-Vlaanderen afkomstig te zijn, maar kunnen zij uiteraard ook van elders komen. In 2005 werden in het Universiteitsziekenhuis Antwerpen ca. 500 patiënten uit Walcheren opgenomen, terwijl de Regionale Ambulance Voorziening Zeeland (RAVZ) meldt dat het aantal ritten dat in 2005 voor patiëntenvervoer buiten de regio plaatsvond 2126 bedroeg. Later in het rapport wordt teruggekomen op de gevolgen en het totale aantal patiënten dat uit Zeeland vertrekt voor de ziekenhuiszorg. Op de volgende pagina worden in tabel A de opnamen in België van CZ en OZ verzekerden (individuele patiënten, die al dan niet na polibezoek opgenomen zijn of dagbehandeling hebben ondergaan) weergegeven. Dit is exclusief de particulier verzekerden.
9
Tabel A
Verzekeraar CZ Actief in Gezondheid CZ Groep zorgverzekeringen OZZorgverzekeringen CZ Actief in Gezondheid OZ- ZorgVerzekeringen CZ Actief in Gezondheid OZ- ZorgVerzekeringen CZ Actief in Gezondheid OZ- ZorgVerzekeringen
Instelling naam AZ M. Middelares Gent
2000
2001
2002 8
2004 23
2005 20
450
425
392
9
8
9
740
740
786
771
10
47
54
71
1670
1649
1705
1749
8
332
545
490
AZ M. Middelares Gent AZ M. Middelares Gent
3 332
A.Z. St.- Jan Brugge A.Z. St.- Jan Brugge UZ Gent
1287
UZ Gent
1902
VZW Gezondheidszorg Oostkust (Knokke/Blankenberghe) VZW Gezondheidszorg Oostkust (Knokke/Blankenberghe)
Totaal
2003 13
343
1825
2255
439
141
206
146
138
96
97
3662
4629
3021
3381
3642
3599
Bron: Carenet Scheldemond
Voor (door)verwijzing naar Nederlandse(academische/categorale) ziekenhuizen kan een meer nauwkeurig beeld gegeven worden op basis van de daartoe aangeleverde cijfers van Prismant te Utrecht, omdat hierbij door de ziekenhuizen zelf de herkomst van patiënten geregistreerd werd. Dit overzicht is in tabel B opgenomen. Tabel B
Naar Ziekenhuis Lievensberg Bergen op Zoom* Erasmus Medisch Centrum Amphia Breda Van Weel-Bethesda Dirksland Franciscus Roosendaal LUMC Leiden Overige Nederlandse ziekenhuizen
2001 1.920
2002 2.000
2003 2.082
2004 2.140
1.763
1.622
1.688
1.759
218 288
315 325
315 321
355 325
257 219 1.044
254 227 1.004
226 212 1.035
250 158 1.047
5.709
5.747
5.879
6.034
Totaal Klinische opnamen Zeeuwse patiënten naar Nederlandse (academische) ziekenhuizen: In tabel C worden de dagopnamen van Zeeuwse patiënten naar Nederlandse (academische) ziekenhuizen weergegeven.
10
Tabel C
Naar Ziekenhuis Lievensberg Bergen op Zoom* Erasmus Medisch Centrum Amphia Breda Van Weel-Bethesda Dirksland Franciscus Roosendaal LUMC Leiden Overige Nederlandse ziekenhuizen
2001 1.292
2002 1.408
2003 1.412
2004 1589
827
871
919
999
112 241
154 265
144 335
129 365
211 58 869
191 58 917
200 89 1.347
284 60 1137
3.610
3.864
4.446
4563
Totaal * De relatief hoge Zeeuwse uitstroom naar De Lievensberg in Bergen op Zoom komt doordat patiënten uit de gemeente Tholen zich van oudsher op dat ziekenhuis oriënteren.
Voor de volledigheid wordt in tabel D het aantal klinische opnamen over de jaren 2001 tot en met 2004 in de Zeeuwse ziekenhuizen weergegeven: Tabel D
Naam ziekenhuis Zorgsaam Z-Vlaanderen Ziekenhuis Walcheren Oosterscheldeziekenhuizen
2001 9.545 9.246 9.810 28.601
2002 10.227 9.492 9.871 29.590
2003 10.578 9.517 10.163 30.258
2004 10.864 10.128 10.408 31.400
Totaal Bron: Prismant Utrecht
2.3 Vorig decennium In de voorgaande jaren is in de Zeeuwse gezondheidszorg veel gebeurd, maar op het moment dat ‘geoogst’ leek te kunnen worden, konden de kansen helaas niet worden benut. Soms kwam dat door een oorzaak van buitenaf (o.a. de stand still op de fusie tussen Goes en Vlissingen in 2002 door toenmalig minister Bomhoff), soms drukte de “eilandencultuur” een extra zwaar stempel op de indeling van de regionale ziekenhuiszorg. Een van de meest sprekende voorbeelden daarvan is de discussie die gedurende meer dan tien jaar werd gevoerd over de toekomstige opzet van de (streek)laboratoriumvoorzieningen. Kansen die de regio als geheel zou hebben gehad werden daardoor te weinig benut. Het is ronduit pijnlijk te zien hoe de Zeeuwse burger, voor wat betreft de zorgvoorzieningen, op achterstand is gezet ten opzichte van de rest van het land. Dit beeld wordt duidelijk bevestigd in het rapport van het RIVM van 2004, waarin de rampenopvang in Nederland in beeld wordt gebracht. De kwaliteit van de rampenorganisatie in een bepaald gebied wordt als een afspiegeling gezien van de kwaliteit van de ziekenhuiszorg in die omgeving.
11
De volgende tekst is ontleend aan de RIVM-site: "Vooral in Zeeland en op de Waddeneilanden wordt het 'golden hour' overschreden Een traumacentrum is een voorziening in één van de tien door de minister aangewezen ziekenhuizen voor integrale zorg aan zeer ernstige ongevalpatiënten. De hulp in het eerste uur na het ongeval (het Golden Hour) bepaalt in sterke mate het herstelproces. Slachtoffers van een ongeval worden doorgaans naar het dichtstbijzijnde traumacentrum gebracht. Een traumacentrum biedt snel inzetbare spoedeisende hulp, multidisciplinaire intensive care en psycho sociale hulp. De integrale aanpak stimuleert het herstel van de slachtoffers. De kaart toont de reistijd van elke locatie tot het dichtstbijzijnde centrum in Nederland per auto. De langste reistijden doen zich voor in de provincie Zeeland, rond Den Helder, op de waddeneilanden, aan de kust van Friesland, rond Emmen, en in de Achterhoek. Daar wordt het golden hour overschreden. Traumahelicopters en samenwerking met het buitenland kan uitkomst bieden Tot zover het citaat van de website. Zeeland ressorteert onder het Traumacentrum Academisch Ziekenhuis Rotterdam.
12
2.4 Boven en onder de Schelde Voor de ziekenhuiszorg in Zeeland loopt de scheidslijn tussen de regio’s ten zuiden (‘onder’) en ten noorden van (‘boven’) de Schelde. Een zekere mate van animositeit tussen deze beide regio’s kan niet worden ontkend, hoewel boven de Schelde deze grens toch enigszins lijkt te vervagen, althans voor wat betreft de ziekenhuiszorg. Voor de bezorgdheid over de continuïteit van zorg binnen Zeeuws-Vlaanderen kan alle begrip worden opgebracht, juist omdat die continuïteit van zorg een van de peilers van dit rapport is. In de onderstaande paragrafen wordt nader ingegaan op de uitzonderlijke positie van Zeeuws-Vlaanderen. Overigens lijkt het ´wij/zij´ gevoel van de regio’s boven en onder de Schelde niet alleen van toepassing op de ziekenhuiszorg, maar het speelt op meerdere al dan niet maatschappelijke terreinen en kan daardoor een verlammende werking hebben op de verdere ontwikkeling van Zeeland. Van de andere kant konden door bundeling van krachten binnen de zorg toch ook in het verleden al goed georganiseerde voorzieningen tot stand komen. De Stichting Revalidatie Geneeskunde Zeeland met haar diverse locaties en het Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut in Vlissingen vormen daarvan goede voorbeelden. Voorzieningen die er mogen zijn en een visitekaartje zijn voor de gezondheidszorg in Zeeland.Vanuit bereikbaarheidsoogpunt had verdergaande krachtenbundeling een extra dimensie kunnen geven, nu er een directe wegverbinding tussen Noord en Zuid ligt via de Westerscheldetunnel. 2.4.1 ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen Zoals ik hierboven al aangaf vormt Zeeuws-Vlaanderen een uitgestrekt gebied, ingekapseld tussen de Westerschelde en België, met een laag aantal inwoners per vierkante kilometer. Een tweebaanswegenstructuur en gebrekkig openbaar vervoer wegens te lage bevolkingsdichtheid geven dit gebied een aparte sociaal geografische inkleuring. Wat de zorgvoorzieningen betreft kan worden vastgesteld dat de brede samenwerking tussen ziekenhuis, thuiszorg en ouderenzorg in combinatie met het Universiteitsziekenhuis te Gent in het verleden een verstandige keus is geweest. Vanwege het ontbreken van een rechtstreekse verbinding met overig Zeeland was die keuze voor de directe patiëntenzorg de meest voor de hand liggende. Indien die samenwerking destijds niet tot stand gekomen was, dan was de zorg bepaald minder ontwikkeld geweest dan nu het geval is. Het mag dan ook gezegd worden dat organisatorisch gezien deze brede samenwerking goed functioneert. Nu er echter een vaste tunnelverbinding gekomen is tussen ZeeuwsVlaanderen en de rest van Zeeland zijn de daarmee gepaard gaande mogelijkheden duidelijk veranderd. 2.4.2 Problematiek Zeeuws-Vlaanderen Toch kent de ziekenhuiszorg in Zeeuws-Vlaanderen een kwetsbare eigen problematiek. Een kwalitatief goed functionerende 24-uursopvang met een voortdurende rugdekking vanuit de basisspecialismen zal in de toekomst een steeds zwaardere wissel gaan trekken op de continuïteit en kwaliteit van zorg. Het gegeven dat een optimale spoedeisende hulpafdeling van een niveau 2 met een adequate Intensive Care afdeling niet te organiseren is met een inwonertal van ca. 100.000 onderstreept deze kwetsbaarheid nog eens. Naar verwachting zal, alleen al vanwege de toenemende kwaliteitseisen, steeds vaker een terugval op een ander ziekenhuis nodig zijn, waardoor wordt geknaagd aan het bestaansrecht van de ziekenhuisorganisatie binnen ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen. Opvallend discussiepunt was ook het verlies van adherentie in oost en west ZeeuwsVlaanderen (de ´flanken´) zodra de aanbodstructuur zou veranderen. Indien er sprake zou
13
zijn van een goede organisatie van poliklinische zorg, al dan niet gecombineerd met dagbehandeling en short stay, zou volgens sommigen adherentieverlies weer in te perken zijn. Een aantal mensen geeft aan dat de trek naar België in de praktijk wel meevalt. Het schijnt dat vele Nederlanders als het er op aankomt toch de voorkeur geven aan behandeling in een Nederlands ziekenhuis. Weer anderen zeggen dat de patiënt uit Zeeuws-Vlaanderen bij voorkeur zijn medische zorg in België zou betrekken, vooral als de Zeeuws-Vlaamse zorg niet voldoende snel beschikbaar is. Daarbij komt nog, dat Nederlandse patiënten zeer welkom zijn in België omdat de zorgverzekeraars in Nederland toch de eigen bijdragen (de ´remgelden´) betalen. Kortom: uit al deze verschillende meningen is geen eenduidige lijn te trekken. Op een aantal aspecten zou de aandacht gevestigd moeten worden. a) Concurrentie vanuit Vlaanderen De twee locaties Oostburg en Hulst vergen veel van moederorganisatie Terneuzen en het is de vraag of dit in de toekomst met een nieuwe financieringsstructuur vol te houden is. De concurrentie vanuit België bestaat nog steeds en onzeker is of het keuzegedrag van de Zeeuws-Vlaamse patiënt (gefaciliteerd door de restitutiepolis) onveranderd blijft. Alleen al het feit dat in West-Vlaanderen in de omgeving van Westkapelle (B) een nieuw ziekenhuis gebouwd wordt, zal de aandacht trekken van de inwoners van west Zeeuws-Vlaanderen en zal absoluut concurrentie betekenen voor het ziekenhuis in Terneuzen. b) Nieuw zorgstelsel OZ Zorgverzekeringen, tot voor kort de regionale zorgverzekeraar voor Zeeuws-Vlaanderen, heeft altijd een coöperatieve houding getoond ten opzichte van Zeeuws-Vlaanderen en haar ziekenhuis. Nu in de wereld van de verzekeraars concurrentie niet alleen toeneemt maar ook verhardt is het de vraag of deze coulante houding niet zal veranderen in een meer zakelijke benadering. Extra ondersteuning kan niet meer verwacht worden vanwege concurrentie. Het gevolg daarvan kan zijn dat op termijn in Terneuzen alleen nog een kliniek voor electieve zorg overblijft, met daarbij nog de short stay klinieken in Hulst en Oostburg. De mogelijkheid dat patiënten in Zeeuws-Vlaanderen dan voor acute spoedeisende tweedelijns hulp ofwel aangewezen zijn op Belgisch Vlaanderen, ofwel op voorzieningen boven de Schelde, moet in dat geval niet worden uitgesloten. c) Versterking zorg boven de Schelde Het zal misschien nog wel enige tijd duren, maar het ligt in de lijn der verwachting dat de zorgstructuur boven de Schelde zich zal versterken. Innovatie en meer dynamiek stimuleren niet alleen de zittende medewerkers maar heeft zeker ook een aantrekkende werking op jong aankomende medisch specialisten. Dat zal zich kunnen vertalen in een verbetering van kwaliteit en mogelijkheden, waardoor de Zeeuwse patiënt de zorg vanzelf meer in eigen provincie zal zoeken. Daarbij moet niet worden uitgesloten dat ook medisch specialisten uit Zeeuws-Vlaanderen er op termijn voor zullen kiezen bij mogelijke vacatures hun arbeidsplaats boven de Schelde te zoeken. d) Aansluiten in de toekomst? In de periode waarin de ziekenhuizen van Vlissingen en Goes intensief bezig zullen zijn met hun fusietraject, zullen zij dusdanig in beslag genomen worden, dat het niet waarschijnlijk lijkt dat tegelijkertijd intensieve samenwerkingsverbanden met Terneuzen zullen worden opgezet. Er zal eerder een concurrentiemodel ontstaan. Samenwerking zal slechts van de grond komen indien er voor beide organisaties een duidelijk voordeel is. Vandaar dat, ook
14
vanwege de onder a, b en c genoemde aspecten, het wel eens zou kunnen gebeuren dat de organisatie van ZorgSaam in de gevarenzone komt. Aansluiten bij de beide organisaties boven de Schelde zal, vanuit een dergelijke positie, dan niet snel even kunnen worden geregeld. 2.4.3 Besluit ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen De hierboven beschreven overwegingen werden voorgelegd aan de Raad van Bestuur en de Medische Staf van ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen. Desondanks bleek aanhaken bij de nieuwe organisatievorm boven de Schelde geen optie te zijn. Zelfs het inleveren van een door hen opgestelde wensenlijst, waarin de voorwaarden om tot intensieve samenwerking of andere organisatievorm te komen door hen zouden worden benoemd, bleek ondanks herhaald verzoek niet mogelijk. Men wees er op dat ook hun ketenpartners in de verticale as voor het door hen ingenomen standpunt kiezen: samenwerking waar mogelijk met boven de Schelde en een stevige lijn vasthouden met het Universiteits Ziekenhuis van Gent. Een standpunt dat eerder naar voren was gekomen in een overleg met de wethouders Volksgezondheid van de drie Zeeuws-Vlaamse gemeenten. Uiteraard zal dit besluit gerespecteerd worden, maar het betekent afstand nemen van een regionale benadering tot verbetering van de zorg en daarom een gemiste kans. Zeker ook, omdat in het oorspronkelijke samenwerkingsmodel van de drie ziekenhuisorganisaties de samenwerking met de Belgische ziekenhuizen vanzelfsprekend in stand had kunnen blijven. Het innemen van deze positie is een zelfstandig genomen, bewuste keuze van ZeeuwsVlaanderen. Men kan zich voorstellen dat de zorgverzekeraars en het provinciebestuur zich zorgen maken over dit standpunt, daar het uiteindelijk geen recht zal doen aan de Zeeuwse patiënt. 2.4.4 Samenwerking op Zeeuws niveau Enerzijds is het jammer dat Zeeuws-Vlaanderen niet meelift met de krachtenbundeling van boven de Schelde. Door de provincie en de verzekeraars wordt de voorkeur gegeven aan het gezamenlijk, als één Zeeuwse organisatie optrekken naar de toekomst. Daarmee zou de Zeeuws-Vlaamse patiënt voor de basiszorg minder afhankelijk van België worden, terwijl het `samen sterk` principe een extra accent zou krijgen. Anderzijds is voor een aantal specialismen samenwerking op Zeeuws niveau wel al een vanzelfsprekendheid. Maar een fusie van maatschappen verloopt nu eenmaal minder gemakkelijk indien er geen sprake is van één ziekenhuisorganisatie. Nog een argument om gezamenlijk op te trekken is dat de twee organisaties boven de Schelde een adherentiegebied hebben van ruim 200.000 inwoners. Een dusdanig kleine organisatie is tegenwoordig erg kwetsbaar, temeer daar er ook nog een redelijk groot aantal al dan niet academische ziekenhuizen om Zeeland heen ligt. Als Zeeuws-Vlaanderen wél meegegaan zou zijn in het samenwerkingstraject, zou Terneuzen een ziekenhuis met 24uurs opvang gekregen moeten hebben. Op termijn had dit daarom wel eens een goede mogelijkheid kunnen zijn om ook Zeeuws-Vlaanderen van Nederlandse ziekenhuiszorg te kunnen blijven garanderen. Samenwerking van de ziekenhuizen van Goes en Vlissingen is vanwege de locaties een meer natuurlijk proces, terwijl de samenwerking met ZorgSaam veel geleidelijker ontwikkeld had moeten worden. Vandaar dat gesuggereerd werd Zeeuws-Vlaanderen met ingang van 1 januari 2007 alsnog in de vorm van een holding toe te laten treden tot de nieuwe ´Stichting Ziekenhuis Zeeland´. Het in de praktijk geleidelijk toegroeien naar een nieuwe organisatie geeft naast een gewenningsproces ook de mogelijkheid om bij nieuw arbeidspotentieel op alle locaties mee te draaien, waardoor cultuurverschillen langzaamaan kunnen worden teruggebracht. Met het oog daarop zullen de fusiepartners, Ziekenhuis Walcheren en de
15
Oosterscheldeziekenhuizen, trachten de lijnen met ZorgSaam zoveel mogelijk open te houden en zullen zij onderlinge samenwerking blijven stimuleren.
2.5 Kansen en bedreigingen Een nieuwe ordening van de regionale curatieve zorg brengt kansen en bedreigingen met zich mee. Kansen voor de patiënt omdat deze de zorg niet meer buiten de regio hoeft te zoeken, kansen voor de professionals en kansen voor de regio op sociaal en economisch terrein. Bedreigingen zijn er ook, zowel als alles bij het oude blijft, als ook in een nieuw model. Concurrentie van ziekenhuizen uit omringende gebieden, met name uit Vlaanderen en aanloopproblemen, zoals die voor elke nieuwe organisatie gelden, zijn enkele aspecten die hier benoemd worden. Op elk van de hierboven genoemde zaken wordt kort ingegaan. 2.5.1 Kansen voor de patiënt De acute patiënt heeft in Nederland recht op adequate zorg en dient binnen 45 minuten in een voor hem noodzakelijke ziekenhuisvoorziening te zijn. Dat betekent dat de patiënt niet eerst naar tussenstations wordt vervoerd, maar direct gebracht wordt naar het ziekenhuis dat borg kan staan voor de behandeling die hij nodig heeft. Op het tijdstip van melding dat acute zorg nodig is, gaat de keten in werking vanaf een kwalitatief goed geschoolde meldkamer tot en met de intensive care (IC) afdeling van een goed geoutilleerd ziekenhuis, dat beantwoordt aan de kwaliteitseisen van deze tijd. Uitbreiding van de mogelijkheden van diagnostiek en behandeling zou een van de grootste voordelen zijn van herordening van het ziekenhuisbestel in Zeeland. Het concentreren van hoogwaardige diagnostiek en behandeling zal leiden tot verdere ontwikkeling van aandachtsgebieden binnen de verschillende specialismen. Zo zal er een niveau verbetering ontstaan van de IC afdeling, waardoor het verplaatsen van patiënten naar academische centra minder noodzakelijk zal zijn. De uitbreiding van IC faciliteiten geeft onmiddellijk meer mogelijkheden voor andere specialismen om meer voor hun patiënten te kunnen betekenen. Voor delen van de electieve zorg weet de patiënt zijn weg inmiddels wel te vinden in Nederland en daarbuiten. De Zeeuwse patiënt zou er in feite geen meerwaarde in moeten zien om de electieve zorg buiten Zeeland te zoeken. Dan pas heeft de ziekenhuiszorg in Zeeland kans van overleven. Zodra de intensieve samenwerking tussen de ziekenhuizen in Vlissingen en Goes een feit is, kan pas goed aan deze kwaliteitsslag worden gewerkt. Om een simpel voorbeeld te noemen: eenvoudige ingrepen voor de kinderchirurgie zouden in Zeeland moeten kunnen worden uitgevoerd, zodat het voor ouders niet meer nodig is met hun kind naar een ziekenhuis buiten de regio te gaan. Een pylorospasme operatie, een operatie die vlak na de geboorte van een baby kan plaatsvinden, kan bijvoorbeeld niet in Zeeland worden uitgevoerd, omdat er geen anesthesie voor kinderen kan worden gegeven. Naarmate er meer medisch specialisten in een maatschap zitten, kan men zich individueel beter richten op de zogenoemde aandachtsgebieden en superspecialismen, zoals in dit geval de kinderanesthesie. 2.5.2 Kansen voor professionals De professionaliteit van de medisch specialist wordt onder andere gevormd door de wens tot het leveren van hoge kwaliteit, tegen de achtergrond van de state of the art die gebruikelijk is in Nederland. Dat geldt voor alle beroepsgroepen binnen de curatieve zorg, dus zowel de huisartsen, de medisch specialisten en het medisch ondersteunend en gespecialiseerd personeel. Niet alleen de professionaliteit van het individu is van belang, maar ook de collectieve professionaliteit. Mensen moeten vakbekwaam zijn en dan is het niet genoeg als men alleen de daarvoor vereiste papieren op zak heeft. Deze bekwaamheid
16
moet men niet alleen kunnen verwerven, maar men moet deze ook op peil kunnen houden. Men behoort te voldoen aan professionele standaarden en daarom geregeld deelnemen aan bij- en nascholing. Tijdens visitaties vanuit de beroepsgroepen wordt de toepassing van deze standaarden getoetst. Intensieve samenwerking van ziekenhuizen maakt niet alleen de ziekenhuisorganisatie, maar ook de te bedienen populatie groter. Daardoor kan meer perspectief geboden worden op het onderhouden van de vaardigheden van de medici. Herkenning van ziektebeelden kan beter plaatsvinden en bij het doen van diensten voelt men zich zekerder. Er is op het moment dan ook veel landelijke discussie over volume en kwaliteit, hetgeen ook bij de IGZ hoog op de agenda staat. In de nabije toekomst worden ziekenhuizen en medisch specialisten hierop afgerekend. Grotere maatschappen van medisch specialisten hebben het voordeel van een intensivering van intercollegiale toetsing en daarbij komt er meer uitzicht op opleidingsplaatsen. Een opleidingsfunctie in een ziekenhuis geeft een geweldige stimulans aan de kwaliteit. Zittende professionals worden scherp gehouden door het moeten overdragen van kennis en kunde en door nieuwe technieken die jong aankomende specialisten meenemen uit de academische vooropleidingen. Besprekingen zijn in gang gezet met het Erasmus Medisch Centrum over opleidingsmogelijkheden in Zeeland. Het hebben van opleidingsfuncties biedt een betere waarborg voor het aantrekken van nieuw arbeidspotentieel. Een soortgelijke redenering geldt overigens voor de (gespecialiseerd) verpleegkundigen. De nieuwe ziekenhuisstructuur boven de Schelde is dan ook een kans voor professionals hun fraaie vak nog beter uit te oefenen door het ontwikkelen van aandachtsgebieden, het binnenhalen van opleidingen en het uitbreiden van hun diagnostiek- en behandelmogelijkheden. Vanzelfsprekend zal dit ook een onmiddellijk positief effect hebben op de kansen nieuwe specialisten voor Zeeland te interesseren en het zal de neiging van zittende specialisten om weg te gaan verminderen. Het afgelopen jaar zijn alweer vier zeer gekwalificeerde medisch specialisten naar elders gegaan omdat de kansen en mogelijkheden daar beter waren. 2.5.3 Kansen voor de provincie Zoals al eerder gesteld kent Zeeland een grote uitstroom van patiënten naar buiten de regio. Niet alleen voor de patiënt, maar natuurlijk ook voor de familie en de begeleiders zijn lange afstanden ongerieflijk. Een goede behandeling zo dicht mogelijk bij huis verdient dan ook de voorkeur. Het zou van groot voordeel zijn als de Zeeuwse patiënt voor niet-academische ziekenhuiszorg op een adequate manier gewoon in Zeeland kan worden geholpen. Ook de Provincie Zeeland streeft naar versterking van het Zeeuws voorzieningenniveau en reikt daarvoor kaders aan in het door Provinciale Staten van Zeeland vastgestelde document "De Driehoek Rond". Deze kaders zouden goed toepasbaar zijn op ziekenhuiszorg. Uiteraard is de zorg er niet voor de werkgelegenheid, maar door de zorgsector wordt wel werkgelegenheid gegenereerd. Economisch gezien zorgt deze voor een steeds groter aantal arbeidsplaatsen, met daarbij nog de spin-off bedrijven die doorgaans afkomen op een concentratie van medische zorg. Hoe meer mensen in Zeeland geholpen kunnen worden, des te groter het aantal arbeidsplaatsen dat hiermee gecreëerd wordt. Indien de Zeeuwse ziekenhuiszorg naar een Nederlands niveau getild wordt, kan het aantal arbeidsplaatsen, in combinatie met opleidingsplaatsen en de natuurlijke spin-off, naar schatting oplopen tot ca. 500 à 1000. 2.5.4 Bedreigingen van concurrerende aanbieders De uitstroom van patiënten zou langs twee wegen kunnen worden ingeperkt. Enerzijds door de hiervoor beschreven bundeling van kennis en organisatie vanuit de verschillende ziekenhuizen en daardoor méér specialisatie, waardoor er binnen de ziekenhuizen meer
17
mogelijk gaat worden. Anderzijds door de service aan de patiënt te vergroten. De wachtlijsten moeten bijvoorbeeld verdwijnen. Daarvoor moeten zowel het management als de professionals zorgdragen. Door bijvoorbeeld het creëren van avondpoli’s en het invoeren van een centraal wachtlijstnummer voor de Zeeuwse ziekenhuizen. Patiënten die in Zeeland uitstekend geholpen kunnen worden, zullen hier dan ook blijven. Daarbij zullen de mogelijkheden om patiënten in Zeeland te kunnen helpen moeten worden vergroot. Als niveauverhoging in de regio niet wordt gehaald, dan kan de uitstroom alleen nog maar groter worden. Vanzelfsprekend heeft dat ook een negatieve invloed op het vestigingsklimaat voor medisch specialisten, waardoor de spiraal zich nog verder neerwaarts zal ontwikkelen. 2.5.5 Bedreigingen door aanloopproblemen Zoals bekend gaan Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen de krachten bundelen in een fusiemodel. Niet alleen de besturen fuseren, maar het ligt daarbij ook in de bedoeling dat medische staven en maatschappen fuseren. Fusieprocessen vragen veel tijd en aandacht. Vaak spelen persoonlijke opvattingen en belangen een rol, omdat grote veranderingen doorgaans naast kansen ook bedreigingen met zich mee brengen. Juist op de werkvloer spelen cultuurverschillen een belangrijke rol, waaronder de patiëntenzorg zou kunnen lijden. Het is daarom van groot belang de noodzaak en de voordelen van een fusie niet alleen aan alle medewerkers, maar ook aan de burgers goed uit te dragen. De Raden van Bestuur, de Medische Staven en de Ondernemingsraden moeten uiteraard goed voorbereid zijn. Tijdig inspelen op de mogelijke valkuilen van een fusie en alvast bekijken in hoeverre onderlinge uitwisselingsprogramma’s kunnen worden ontwikkeld, zodat personeel en ook medisch specialisten al snel kunnen zien hoe men de zaken bij de fusiepartner regelt. Zodoende kan een soepel verloop van de fusie worden gestimuleerd en nadelige effecten worden ingeperkt. Erg veel tijd om zaken op zijn beloop te laten is er niet meer. Strakke tijdschema’s moeten worden opgesteld, waarbinnen de doelstellingen moeten worden gehaald.
18
3. INVENTARISATIE 3.1 Inleiding De kern van de opdracht bestond uit het op gang brengen van de samenwerking tussen de maatschappen van de verschillende disciplines. Met elke discipline zou twee tot drie keer overleg worden gepleegd. Aangezien er in de Zeeuwse ziekenhuizen 25 disciplines van medisch specialismen zijn, bezet door mensen met volle agenda’s en drukke praktijken, bleek het al een behoorlijke opgave om éénmaal met alle afzonderlijke specialismen aan tafel te zitten. Soms konden lang tevoren geplande bijeenkomsten helaas niet doorgaan, omdat een plotseling ingelaste bespreking in Den Haag door mij niet kon worden gemist. Teneinde voldoende inzicht te krijgen over de wens en bereidheid van de medisch specialisten intensief met elkaar te gaan samenwerken, moest met de verschillende disciplines afzonderlijk worden gesproken. Hiertoe werden steeds met specialisten van dezelfde discipline uit alle drie de ziekenhuizen afspraken gemaakt. In bijgevoegd schema wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste gesprekken die zijn gevoerd, waarbij ook de frequentie van de gesprekken wordt weergegeven. Er was over het algemeen sprake van een grote opkomst voor de gesprekken. Een woord van dank past aan een ieder die constructief zijn of haar bijdrage aan deze werkwijze heeft geleverd. Voor heel veel collegae bleek het niet te veel om na een drukke dag praktijk ook ’s avonds nog vrij te maken voor deze gespreksbijeenkomsten. De grote betrokkenheid die hieruit sprak werd als zeer motiverend ervaren. Medisch specialisten zijn vaak gedreven mensen, die inderdaad voor hun patiënten alles zo goed mogelijk wensen te regelen. Tijdens het eerste gesprek werd de specialisten een schriftelijke enquête overhandigd met het verzoek deze persoonlijk in te vullen en naar mijn huisadres te faxen of op te sturen. In de volgende paragraaf ga ik hier nader op in. Bij een aantal disciplines was een tweede gesprek niet nodig omdat men het onderling snel eens was over de noodzaak van intensieve samenwerking, ofwel samenwerking volledig afhankelijk leek van andere vakgebieden. In veel gevallen vond wel een tweede, soms een derde gesprek plaats en af en toe werd met disciplines zelfs vier keer gesproken. Daarbij vonden tussentijds soms nog gesprekken met een maatschap of een individu plaats. 3.2 De enquêtes Om snel een inzicht te krijgen in algemene gegevens over de medisch specialisten, zoals de leeftijdsopbouw, de kliniek waar specialisatie had plaatsgevonden, hun medische ervaring en het moment van de carrière, én over hun persoonlijke wensen en gedachten rond de intensieve samenwerking met de andere klinieken, werd een enquêteformulier uitgereikt. Bij het uitreiken van de formulieren heb ik de toezegging gedaan de gegevens als beeldvorming te zullen gebruiken en niet als een vergelijkend onderzoek. De enquête was juist bedoeld om inzicht te krijgen in de stille wensen van de individuele specialist en voeling te houden met de realiseerbaarheid van de in de rapportage van oktober 2004 neergelegde visie. De overgrote meerderheid van de specialisten heeft de enquête ingevuld en aan mij geretourneerd. Uit de enquête kan worden geconcludeerd, dat ca. 85% van de medisch specialisten sterk voorstander is van intensieve samenwerking. Ook in dat opzicht loopt er een scheidslijn tussen ´onder´ en ´boven´ de Schelde, waarschijnlijk mede verklaarbaar omdat in Zeeuws-Vlaanderen een aantal Belgische collegae werkzaam is. Al degenen die hun medewerking hebben verleend aan het invullen van de enquêteformulieren zou tekort worden gedaan als geen enkele melding zou worden gemaakt van de inhoud ervan. Het lijkt nuttig een doorkijk te geven naar belangrijke hoofdlijnen die uit de resultaten af te leiden zijn, zonder dat deze doorkijk overigens herleidbaar is naar de verschillende disciplines.
19
Vanwege de hoge kwaliteitseisen die de beroepsverenigingen, de inspectie en niet in de laatste plaats de samenleving stellen, geeft men algemeen aan dat in de toekomst in feite nog slechts plaats is voor één klinische ziekenhuislocatie in Zeeland. Zo wordt er op gewezen dat elke intensive care afdeling 24 uur per etmaal door een intensivist bezet moet zijn. Dat heeft tot gevolg dat er minstens vijf tot zes intensivisten beschikbaar moeten zijn om de dag-, nacht- en weekenddiensten te kunnen bemannen. Afgezien van de vraag of het financieel haalbaar is deze service op alle locaties te bieden, moet er natuurlijk ook voldoende patiëntenaanbod zijn om een dergelijke volwaardige intensive care te kunnen laten functioneren. Daarbij spelen uiteraard nog de voortschrijdende techniek en de kosten van dure medische apparatuur een rol. Terwijl de overheid bezig is via prestatie-indicatoren de ziekenhuizen er toe te dwingen steeds meer met volume- en kwaliteitsparameters te werken. De ´kleinere´ specialismen zien in een intensieve samenwerking de mogelijkheid ook in hun vakgebied speciale aandachtsgebieden te ontwikkelen en daarmee over de hele provincie een goed netwerk van hun discipline neer te zetten. Uit het overgrote deel van de ingevulde enquêtes bleek overigens dat het zelfs een vereiste is intensief samen te werken, als Zeeland tenminste voor wat betreft de ziekenhuiszorg een zelfstandige klinische structuur overeind wil houden. Indien de bakens niet tijdig verzet worden, zal Zeeland nog verder achter gaan lopen, zo werd vele malen opgemerkt. Dat betekent overigens niet dat nu zonder slag of stoot aan deze samenwerking vormgegeven kan worden. Bij een aantal specialismen zal het weinig problemen opleveren, bij andere in praktisch opzicht wel. Nu eens ligt de problematiek op het persoonlijke vlak, waar karakters van mensen verschillen, dan weer in de toepassing van andere werkmethodes en af en toe omdat men ´alles bij het oude wil laten´. Ook kunnen financiële aspecten een rol spelen. Uit de gevoerde gesprekken en de ingevulde enquêteformulieren blijkt verder dat er natuurlijk verschillen bestaan in het urgentiebesef en het wensenpatroon van de verschillende medisch specialisten. En ofschoon de inzichten door alle leeftijdspatronen heen lopen, is het toch opvallend dat de wens tot intensievere samenwerking doorgaans meer leeft bij de jongere dan bij de oudere specialist. Ook heeft de jongere specialist een absolute voorkeur voor verdere subspecialisatie. Het werken in grotere maatschappen biedt dan ook meer mogelijkheden voor een flexibeler dienstrooster. Dit is vooral belangrijk voor die specialismen waar bereikbaarheid van de zorg essentieel is. Overigens wijkt het resultaat van deze enquête niet noemenswaardig af ten opzichte van de verhoudingen in de rest van Nederland. Enkele specialisten geven aan dat, wanneer er op termijn niets in Zeeland verandert, men dan ambities heeft te vertrekken naar elders. Een enkeling heeft de daad bij het woord gevoegd en is vorig jaar al vertrokken omdat het proces te langzaam gaat. En dat mede vanwege het ontbreken van opleidingsmogelijkheden en mogelijkheden tot verdere subspecialisatie. Een aspect dat de nodige aandacht verdient. Naarmate het ambitieniveau van de individuele specialist hoger ligt (opleidingen, subspecialisatie), wordt door hem/haar de kleinschaligheid van de huidige organisaties als des te knellender ervaren. 3.3. Huidige situatie samenwerking medisch specialisten In de rapportage van 2004 was al een en ander weergegeven over de bestaande samenwerking tussen instellingen onderling. Er zijn disciplines die nu al op Zeeuws niveau werken (plastische chirurgie, klinische chemie, radiotherapie, ziekenhuisfarmacie en revalidatie), er zijn disciplines die boven de Schelde een nauwe vorm van samenwerking hebben (neurologie), er zijn specialismen die vanuit één locatie werken maar alleen het verzorgingsgebied boven de Schelde hebben (mondheelkunde/kaakchirurgie, microbiologie en pathologische anatomie via de Stichting Streeklaboratorium) en er zijn disciplines waar een vorm van samenwerking bestaat tussen Zeeuws-Vlaanderen en Walcheren (klinische geriatrie en medische psychologie), terwijl de psychiatrie in de Oosterschelderegio vanuit
20
Emergis wordt verzorgd en in Zeeuws-Vlaanderen vanuit het RGC Zeeuws-Vlaanderen (samenwerking van ZorgSaam en Emergis). Daarnaast bestaan er bij de orthopedie regelmatig Zeeuws breed contacten over directe patiëntenzorg. De overige contacten beperken zich hoofdzakelijk tot het elkaar ontmoeten bij congresbezoek en af en toe bij gezamenlijke refereeravonden, maar deze moeten als informeel worden gezien. Als voorbereiding op de fusie van de ziekenhuizen van Vlissingen en Goes hebben het hoofd van bestuurszaken en de secretaris Kamer Vrij Beroep van de Orde van Medisch Specialisten recentelijk drie dagen in de beide klinieken doorgebracht om de aansluitingen tussen de verschillende maatschappen te analyseren en waar mogelijk beter op elkaar af te stemmen. 3.4 Uitkomst gesprekken verschillende disciplines Hieronder worden de uitkomsten weergegeven van de gesprekken met de verschillende disciplines. Input vormde niet alleen de aantekeningen die tijdens de gesprekken gemaakt zijn, maar ook de informatie die verkregen werd uit de beleidsplannen van de verschillende vakgroepen / maatschappen, brieven en e-mails die mij zijn gegeven en gestuurd. Interne geneeskunde (aantal specialisten: Oosterschelde 8, Walcheren 8, ZorgSaam 7)
Met de discipline interne geneeskunde werden twee gesprekken gevoerd. De bereidheid tot samenwerking is bij de internisten absoluut aanwezig, zij het dat men het nut van een fusie tot één Zeeuwse maatschap alleen inziet indien sprake zou zijn van één Zeeuws klinisch centrum. Inmiddels werd een intentieverklaring tot samenwerking opgesteld. Volgens de internisten vindt een belangrijk gedeelte van hun werk plaats op de poliklinieken. Dat zou betekenen dat een deel van hun werkzaamheden zou kunnen worden verdeeld over de verschillende satellieten. De opnamepatiënten komen gedeeltelijk via spoedopnames, een ander deel staat gepland. De interne geneeskunde is bij uitstek een specialisme waarbinnen zich de laatste jaren een enorme differentiatie heeft ontwikkeld met als gevolg dat de internisten het op korte termijn niet haalbaar achten op drie locaties, 24 uur per dag een interne afdeling te bemannen (inclusief eventuele spoedopnamen). Zij vinden het ontstaan van een centrum, waar hoogwaardige diagnostiek en behandeling plaats gaat vinden, noodzakelijk. Angst voor verlies aan patiënten naar België is, althans bij de Zeeuws-Vlaamse internisten, niet aanwezig als de kwaliteit van de zorg maar goed is en de service, lees toegankelijkheid, optimaal. Het versterken van de voorzieningen in de perifere satellieten is dan ook noodzakelijk. Een poliklinisch spreekuur in oost en west Zeeuws-Vlaanderen is overigens wel een essentiële voorwaarde. Duidelijkheid is voor de internisten een vereiste. Maak tijdig kenbaar hoe je de zorg in de toekomst gaat organiseren en waar je voor wat terecht kunt. Cardiologie (O 5, W 5, Z 3)
Met de discipline cardiologie werden twee gesprekken gevoerd. Bij het eerste gesprek waren de drie ziekenhuizen vertegenwoordigd, bij het tweede gesprek was ZeeuwsVlaanderen niet aanwezig. In principe sprak men zich uit voor een intensieve samenwerking. Op de drie locaties zijn de verwijspatronen verschillend geregeld. Terneuzen heeft een directe lijn met Gent, Vlissingen met Antwerpen en Goes met Breda. Waar aanvankelijk de mogelijkheden van één maatschap cardiologie Zeeland als ideaal werden gezien, heeft men in de loop van de ontwikkelingen als gevolg van het afhaken van
21
Terneuzen een gezamenlijk document ondertekend (26 jan.2006) tussen de maatschappen Vlissingen en Goes. Daarin werd de eis gesteld dat de klinische cardiologie zich op één locatie concentreert. In afwachting van de realisatie van een nieuw centrum wordt er een voorstel gedaan te komen tot een verdeling van de cardiologische werkzaamheden over de huidige locaties Vlissingen en Goes. Het zwaartepunt van de cardiologische zorg (kliniek en polikliniek) zal op één van beide locaties komen te liggen. In het document wordt ingegaan op de mogelijkheden van verdere specialisatie binnen de cardiologie en op de afstemming van de verschillende behandelprotocollen. In het document wordt een toekomstscenario geschetst. Een maatschap cardiologie bestaande uit 10 cardiologen, werkend in een nieuw te bouwen ziekenhuis, het Zeeuws Medisch Centrum, met een goed geoutilleerde klinische afdeling met 12 CCU bedden, 45 klinische bedden, vier Chest Pain Unit bedden, vier short stay bedden, twee catheterisatiekamers, 24 uur en 7 dagen per week beschikbaarheid, voldoende polikliniek units, een goed geoutilleerde centrale functieafdeling (faciliteiten voor ergometriem echocardiografie, 24 uurs DCG, 24 uurs bloeddrukmeting) en één centrale afdeling voor pacemaker/ICD-controle. Bij onveranderde praktijkvoering zullen de totale kosten bij een dergelijke opzet globaal dezelfde zijn als van de huidige afdelingen samen, echter met de opmerking dat door een efficiënter gebruik een grotere productie mogelijk is. De bestaande kanalen naar Antwerpen, Breda en Leiden voor hartchirurgie, spoed Dotter behandelingen en gecompliceerde electieve Dotter behandelingen blijven voorlopig intact. Door dit document lijkt de samenwerking met Terneuzen even op een zijspoor te zijn gezet. Longgeneeskunde (O 3, W 3, Z 2)
Met de longartsen werd op 22 april j.l. gesproken. De Zeeuwse longartsen kennen elkaar goed. Door de collegae uit Zeeuws-Vlaanderen werd er vanuit die discipline voor gewaarschuwd dat de helft van de adherentie aan België verloren gaat, indien de zorg op Zeeuwse schaal vanuit één klinisch centrum georganiseerd wordt. Bij gelijkblijvende omstandigheden zou volgens hen een nieuw centrum op Zeeuws niveau niet concurrerend kunnen zijn ten opzichte van het UZ-Gent. Samenwerking van de maatschappen zou pas een voordeel zijn indien er sprake is van één (uitvals)locatie. Zolang er diverse locaties blijven bestaan, blijft het doen van diensten een probleem. In het voorgaande worden nogal wat tegenstrijdigheden gezegd. Enerzijds kan intensieve samenwerking niet zonder het ontwikkelen van een centrum, anderzijds is een centrum niet haalbaar i.v.m. concurrentie uit Gent. Mogelijk heeft deze zienswijze te maken met de sterke banden die er met Gent lijken te bestaan. Toch worden ook in dit gesprek uitgebreid de voordelen van de intensieve samenwerking benoemd en de kansen die er dan ontstaan om aandachtsgebieden te ontwikkelen. Tussen Vlissingen en Goes worden de mogelijkheden van lateralisatie (Vlissingen de oncologie en Goes de traumatologie) naar voren gebracht. Reumatologie (O 1, W 1, Z 1)
Met de Zeeuwse reumatologen werd één gesprek gevoerd. Men werkt als reumatoloog 99% poliklinisch. De reumatologie kan dus goed op de verschillende locaties worden aangeboden aan de patiënten. Adequate verpleegkundige ondersteuning is daarbij een absolute vereiste. De locatie Vlissingen zit wat krap in de huisvesting. Dit is temeer lastig daar het voor Walcheren een aanwinst zou zijn als ook het handenteam, vanwege de relatie met de plastische chirurgie, in Vlissingen zou kunnen worden gehuisvest. De reumatologen vormen in Zeeland een kleine groep, waarbij ieder zijn eigen ´winkel´ heeft.
22
Reumatologen doen bereikbaarheidsdiensten, tijdens deze diensten wordt men heel weinig opgeroepen voor acute situaties. In verband met de grotere vraag naar zorg bij ouderen wordt de discipline reumatologie als een van de groeispecialismen beschouwd. Mede in verband met de comorbiditeit die oudere patiënten vaak hebben, is de samenwerking met andere disciplines intensief. Klinische Geriatrie (O -, W + Z 3)
De klinische geriatrie is een specialisme dat nauw verwant is met de interne geneeskunde. Ook de klinische geriatrie is door de vergrijzing een typisch groeispecialisme, dat zich er bij uitstek toe leent intensief samen te werken in de keten met de huisarts, met verpleeg- en verzorgingstehuis en andere klinische specialismen. De vakgroep klinische geriatrie is in principe een provinciale functie en werd in september 2004 als vakgroep opgericht. In de samenwerking Terneuzen en Vlissingen werd een derde en vierde geriater gerealiseerd. Deze samenwerkingsrelatie kan in de nieuwe constellatie zo blijven bestaan, zij het dat het gemakkelijker zou zijn indien sprake was van één organisatie. Onderlinge vervanging zou dan gemakkelijker realiseerbaar zijn. Zonder uitspraken te doen over mogelijk noodzakelijke uitbreiding van personele capaciteit zou een poliklinische functie op de locatie Goes tot de mogelijkheden behoren, terwijl Zierikzee, Middelburg en Oostburg zich goed zouden lenen voor een spreekuurfunctie, mede vanwege de aanwezigheid van verpleeghuizen bij de ziekenhuislocaties / buitenpoliklinieken. Misschien zou ook eens nagedacht kunnen worden over een expertisecentrum op het gebied van de ouderengeneeskunde, dat een breed scala aan diensten moet leveren aan patiënten die naar het centrum komen, patiënten die op andere afdelingen van het ziekenhuis zijn opgenomen en patiënten die elders (verpleeghuizen en andere organisaties) verblijven. Neurologie (O 5, W 3, Z 5)
Met vertegenwoordigers van de maatschappen neurologie werden twee gesprekken gevoerd. Eensgezindheid in de wijze van denken was kenmerkend voor deze discipline. De neurologen van Zeeland stuurden mij 30 mei 2005 een gezamenlijk document waarin zij het volgende verwoordden: Er moet een centraal ziekenhuis worden ontwikkeld waarin 24 uur per etmaal optimale neurologische zorg kan worden geboden Op deze locatie zal een stroke unit moeten worden gevestigd inclusief thrombolyse mogelijkheden, IC faciliteiten voor neurologische patiënten, neurochirurgische faciliteiten voor patiënten die niet in dagbehandeling kunnen worden behandeld en de overige klinische neurologie. Rond dit centrale ziekenhuis dienen een aantal satellieten te worden ingericht voor uitgebreide poliklinische faciliteiten met dagbehandelingsmogelijkheden. Om de uitstroom mogelijkheden van de patiënten uit het ziekenhuis te verbeteren, dienen de verpleeghuizen voldoende geoutilleerd te worden om de nazorg te kunnen verzorgen. Daarnaast dienen er goede afspraken te zijn met de revalidatie geneeskunde over de klinische en poliklinische verzorging. Voor een goede opvang van de acute neurologische patient is een adequate ambulance dienst noodzakelijk. Hetzelfde geldt voor een goede spreiding van huisartsenzorg over de provincie. Zodra er uitzicht zou zijn op een centrale locatie voor de klinische neurologie, met daaromheen satellietfaciliteiten, moet er vanzelfsprekend één maatschap neurologie komen. Het standpunt van de Zeeuwse neurologen was duidelijk, meer bijeenkomsten waren niet nodig.
23
Chirurgie / Orthopedie (O 11, W 7, Z 8)
De chirurgische en orthopedische praktijken op de drie ziekenhuislocaties zijn alle gefuseerd. Met vertegenwoordigers van deze disciplines werden enkele gesprekken gevoerd, eenmaal met die van de drie ziekenhuisorganisaties samen en enkele malen met vertegenwoordigers van de maatschappen boven de Schelde. Even leek het er op dat men tot een volledige Zeeuwse fusie zou overgaan. Het perspectief van een high tech centrum gaf daartoe een extra stimulans. Nadat was getracht een samenwerkingsmodel te ontwikkelen, werd echter duidelijk dat ertussen de locaties boven en onder de Schelde toch nogal verschillen zijn qua werkwijze en praktijkvoering. Vooralsnog kon deze discipline daarom niet Zeeuws breed worden opgezet, maar wellicht zou dit in de loop der tijd alsnog kunnen gebeuren. Voor de chirurgie en de orthopedie zijn globaal dezelfde aspecten van belang. Beide hebben grote behoefte aan het verder ontwikkelen van aandachtsgebieden. Dat kan alleen als er voldoende patiëntenaanbod is en er voldoende specialisten in een maatschap zitten. De aandachtsgebieden kunnen onderverdeeld worden in vaatchirurgie, oncologische chirurgie, gastro-enterologische chirurgie, endocriene chirurgie en traumatologie. Voldoende expertise kan alleen worden opgebouwd en behouden blijven met voldoende patiënten (volume en kwaliteit). De aandachtsverdeling moet tot uitdrukking komen in de dienstenstructuur van de chirurgen. Zo zal er altijd een vaatchirurg naast een traumatoloog dienst moeten doen. Bij de orthopedie worden de aandachtsgebieden ook steeds duidelijker. De prothetische chirurgie naast de scopische chirurgie en de oncologische orthopedie. De verbetering van kennis en kunde door concentratie komt goed tot uitdrukking in de opvang van de ongevalspatiënt. Zeeland heeft op dit moment het hoogste aantal dodelijke verkeersslachtoffers van Nederland. Of en hoe traumapatiënten overleven is afhankelijk van vier factoren: hun fysieke conditie, de ernst van het trauma, de juiste interventies en het tijdpad. In de laatste tien jaar hebben zich belangrijke veranderingen voorgedaan in de zorg voor traumapatiënten. Hulpverleners zoals ambulanceverpleegkundigen, mobiele medische teams en artsen in ziekenhuizen zijn beter geschoold en getraind. Goede samenwerking en afstemming tussen de verschillende schakels in de traumazorg, vanaf de plaats van het ongeval tot en met de opvang in het ziekenhuis, is essentieel. Bijzonder waardevol zijn de trauma audits die periodiek ook in Zeeland vanuit het Erasmus Medisch Centrum worden georganiseerd. Er zijn verschillende categorieën traumapatiënten te onderscheiden met daarbij aangegeven de voor een optimale acute opvang benodigde expertise en faciliteiten, die in drie verschillende niveaus onderverdeeld zijn. Momenteel kunnen de drie Zeeuwse locaties worden omschreven als niveau (level) 3 ziekenhuizen, ziekenhuizen met algemene faciliteiten. Dat betekent dat patiënten, voor wie acute beschikbaarheid van een traumateam vereist is, niet in Zeeland kunnen worden opgevangen. De chirurgen geven aan dat het absoluut een wens is om de Zeeuwse patiënt vanuit de regio meer te kunnen bieden. Voorwaarde is dan wel dat deze traumafunctie binnen één centrum geconcentreerd wordt. Urologie (O 2, W 2, Z 2)
Urologie was een van de specialismen waarbij tussen de verschillende maatschappen een grote mate van consensus leek te zijn. Tijdens het overleg op 24 juni 2005 bleek ook daar de wil tot samenwerking overduidelijk aanwezig. Deze wens werd enigszins verstoord vanwege complicaties rond de invulling van een vacature in Vlissingen. Momenteel moeten de Raden van Bestuur van de Oosterscheldeziekenhuizen en Walcheren bekijken in
24
hoeverre hierin een doorbraak geforceerd kan worden. Zodra hiervoor een oplossing gevonden is, lijkt maatschapvorming boven de Schelde snel te realiseren. Samenwerking van de urologie op de locaties boven en onder de Schelde lijkt, gezien de onderlinge verhoudingen, nu evenmin mogelijk. Ook bij de urologie speelt de dienstbelasting een rol, zeker vanwege de kleine omvang van de maatschappen. Samenwerking in een grotere maatschap zou mogelijkheden geven verder te specialiseren (b.v. laproscopische urologie), terwijl men daar nu te weinig patiënten voor heeft. De locaties dienen volgens de urologen overigens in stand te blijven. Plastische chirurgie (O + W + Z: 3)
Met deze maatschap werd slechts één gesprek gevoerd, aangezien men bij de plastische chirurgie al Zeeuws breed werkt. De locatie Vlissingen is de uitvalsbasis waar 95% van de klinische verrichtingen plaatsvindt, terwijl polikliniek en dagbehandeling gedaan worden in Goes en Terneuzen. In Oostburg kan men terecht in ´Medcentric´, het Zeeuws centrum voor esthetische chirurgie en cosmetische behandelingen. De plastisch chirurgen zijn van mening dat het hebben van één Zeeuwse ziekenhuisorganisatie heel efficiënt zou werken, alleen al vanwege de problematiek van verschillende automatiseringssystemen waar men nu steeds tegenaan loopt. Voor wat betreft het handenteam bestaat er een nauwe relatie met de Stichting Revalidatie Geneeskunde Zeeland. Ook voor dit specialisme vormen diensten onderdeel van het vak. Buiten kantoortijd vinden ca. 400 operaties per jaar plaats, van peesletsel tot en met brandwonden. Ook hier ligt weer een duidelijke link naar een ziekenhuislocatie waar sprake is van een 24-uursopvangmogelijkheid. Een grotere maatschap van 4 tot 6 leden, van waaruit aandachtsgebieden kunnen worden ontwikkeld, wordt door deze maatschap als optimaal voor Zeeland gezien. Gynaecologie / verloskunde (O 4, W 3, Z 4)
Met de maatschappen gynaecologie werd diverse keren gesproken. Ook binnen die discipline leeft een sterke wens tot intensieve samenwerking. Twee factoren spelen daarbij in het bijzonder een rol, de beperkte omvang van de maatschappen met als gevolg de steeds terugkerende zwaarte van de dienstbelasting (waardoor vacatures nauwelijks kunnen worden ingevuld) en het ontbreken van tijd voor het toeleggen op aandachtsgebieden binnen het specialisme. Bij aandachtsgebieden kan gedacht worden aan bekkenchirurgie, oncologische gynaecologie, fertiliteit en In Vitro Fertilisatie. De maatschap gynaecologie uit Zeeuws-Vlaanderen gaf aan dat de klinische verloskunde in Zeeuws-Vlaanderen behouden dient te blijven, omdat men bang is dat deze functie anders naar Vlaanderen (B) gaat. West Zeeuws-Vlaanderen maakt voor de verloskunde voornamelijk gebruik van klinische voorzieningen in België. Maatschappelijke factoren, zoals o.a. meer vrouwen in het vak, leiden er vooral bij deze discipline toe dat het vak anders georganiseerd moet gaan worden (deeltijdwerken). Los van alle problemen en wensen zou het volgens de gynaecologen ideaal zijn als er één Zeeuwse maatschap van 12 of 13 gynaecologen zou komen. Aandachtsgebieden zouden dan kunnen worden (her)verdeeld en zonodig zou van daaruit ondersteuning gegeven kunnen worden aan Terneuzen. Bovendien zouden gemakkelijker nieuwe gynaecologen aangetrokken kunnen worden. Intensieve samenwerking zal zich beperken tot de twee maatschappen boven de Schelde nu Zeeuws-Vlaanderen niet meer meedoet in het samenwerkingsverband.
25
Kindergeneeskunde (O6, W 5, Z3)
Nauw verbonden met de gynaecologie is het specialisme kindergeneeskunde vanwege de tweedelijns verloskunde en de vereiste beschikbaarheid van een kinderarts. Het specialisme kindergeneeskunde heeft recentelijk enkele veranderingen ondergaan, zoals de ontwikkeling van een groot aantal subspecialisaties. Hierdoor vindt een steeds lager aantal klinische opnamen plaats, meer poliklinische en thuisbehandeling al dan niet met een kinderwijkteam dat intraveneuze behandelingen kan uitvoeren. Klacht is dan ook bij de kinderartsen dat de kinderafdelingen in feite te klein zijn om op een efficiënte wijze georganiseerd te worden. De klinische kindergeneeskunde is in verhouding tot andere klinische afdelingen relatief duur, vanwege het kleine aantal opnamen in relatie tot het aantal aanwezige verpleegkundigen. Bij kinderurologie en kinderoncologie bestaat al structureel overleg tussen beide maatschappen boven de Schelde. Dit is ook noodzakelijk, o.a. omdat het Erasmus Medisch Centrum / Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam stelt dat minimaal 7 oncologische patiëntjes per jaar gezien moeten worden. Walcheren en de Bevelanden / Schouwen Duiveland hebben er samen gemiddeld 7 à 8 per jaar. Dit soort kwaliteitseisen zal een steeds zwaardere wissel trekken op Zeeland, want ook hier heeft Zeeuws-Vlaanderen een aparte positie vanwege haar samenwerking met UZ Gent. Speciale aandacht verdient het optuigen van de chirurgie van kinderen. Zo zou de behandeling van pylorospasme op een kwalitatief verantwoorde manier in Zeeland te organiseren moeten zijn, zonder dat mensen daarvoor de regio uit moeten. Maar hetzelfde geldt natuurlijk voor een liesbreukoperatie bij kinderen, een ongeval, of wanneer kinderen voor diagnostische momenten anesthesie nodig hebben. Indien de kindergeneeskunde in klinisch opzicht samengevoegd wordt, ontstaat tevens de mogelijkheid een betere opvang te bieden voor neonatologie (al dan niet in de vorm van een subcentrum van EMC / Sophia). Kinderartsen met neonatologie als subspecialisatie en specifiek daartoe opgeleide verpleegkundigen bieden daartoe een mogelijkheid. Hetzelfde geldt in feite voor het opzetten van een pompcentrum voor juveniele diabetespatiëntjes. KNO (O 2, W 2, Z 3)
Op 25 april 2005 en 20 juni 2005 werd met de discipline KNO gesproken. KNO wordt beschouwd als een redelijk afgebakend en solistisch gebied, waarbij er sprake is van een nauwe samenwerking met de kinderartsen. Men kan zich voorstellen dat bij andere specialismen de noodzaak tot samenwerking groter is dan bij KNO. Hoofd / hals oncologie gaat de provincie uit. Boven de Schelde verwijst hiervoor naar Rotterdam, terwijl ZeeuwsVlaanderen naar Gent verwijst. Georganiseerde contacten onder elkaar hebben de Zeeuwse KNO artsen niet, wel informele om elkaar bij te praten. Vooral bij de KNO-artsen boven de Schelde, omdat deze de diensten voor elkaar waarnemen. Naast contact met de kindergeneeskunde bestaat er ook veelvuldig contact met longartsen en neurologen. Verder wordt er op gewezen dat, hoe meer locaties poliklinisch bediend moeten worden, des te meer tijd er verloren gaat. Intensieve samenwerking zou voor KNO pas echt zin hebben als alles in één huis komt. Kaakchirurgie (O + W: 3, Z 1)
Met de kaakchirurgie werd op 27 juni 2005 gesproken. De kaakchirurgie wordt momenteel uitgevoerd in Vlissingen en Oostburg. De Oostburgse praktijk wordt ingevuld vanuit een praktijk in Brugge, waar zes kaakchirurgen werken. De meer gecompliceerde ingrepen (b.v. op het vlak van de oncologie) worden dan ook altijd vanuit Oostburg naar Brugge verwezen.
26
De kaakchirurgie boven de Schelde wordt poliklinisch in Goes en Vlissingen uitgeoefend, terwijl de klinische patiënten alleen in het ziekenhuis in Vlissingen worden opgenomen. Op Walcheren beschouwt men zich met slechts drie kaakchirurgen als een kwetsbare groep. Zodra er iemand uitvalt, wordt het lastig de continuïteit te behouden. Indien er een polikliniek in Terneuzen zou komen, zou het mogelijk zijn een vierde kaakchirurg boven de Schelde aan te trekken. Die samenwerking is helaas nog niet van de grond gekomen, ondanks het feit dat de kaakchirurgen uit Vlissingen gedurende week- en weekenddiensten regelmatig worden opgeroepen voor de acute kaakchirurgische patiënten uit Zeeuws-Vlaanderen. Oogheelkunde (O: 6, W: 3, Z: 2)
De oogheelkunde wordt voornamelijk poliklinisch uitgeoefend, maar heeft ook geavanceerde operatiemogelijkheden nodig. Men werkt op veel verschillende locaties. Met de oogartsen werden veel gesprekken gevoerd, waarbij het nut van intensieve samenwerking steeds duidelijker werd. Als voordelen van intensieve samenwerking werden de ontwikkeling van de oogheelkunde en de daarin bestaande mogelijkheden van subspecialisatie gezien, maar ook de grotere kans om nieuwe oogartsen aan te trekken. Dat laatste had onmiddellijk effect gehad, want toen de oogartsen besloten hadden in gezamenlijkheid een nieuwe oogarts te werven, was dat tot uitdrukking gekomen in het aantal kandidaten. In de eerste gesprekken leefde nog het gevoel dat de oogheelkunde in Zeeland op termijn zou verdwijnen als iedere maatschap apart zou blijven functioneren. Diverse Zeeuwse oogartsen zullen over enkele jaren namelijk vanwege hun leeftijd de praktijk beëindigen.Na vier gesprekken besloten de oogartsen één maatschap Zeeland te gaan vormen en werd een maatschapbestuur i.o. benoemd. Er worden plannen gemaakt over de werkverdeling en mogelijke uitbreiding van technieken. In een onderhoud begin april 2006 met de directie van het Oogziekenhuis Rotterdam bleek dat er grote belangstelling bestaat intensief samen te werken met de oogheelkunde Zeeland. De mogelijkheden van techniekuitbreiding en opleiding dienen zich aan. Een sterk voorbeeld van verandering van positionering wanneer samenwerkingsverbanden op provinciaal niveau ontstaan. Dermatologie (O 2, W 2, Z 2)
Met de maatschappen dermatologie werd één keer gesproken. Een tweede gesprek stond gepland, maar kon helaas vanwege mijn gedwongen aanwezigheid elders niet doorgaan. Dermatologie werkt voornamelijk poliklinisch. Raakvlakken bestaan er met bijvoorbeeld de heelkundige specialismen waar het gaat om brandwonden, melanomen en spataderen. De Zeeuwse dermatologen kijken enigszins verschillend aan tegen de noodzaak tot samenwerking. Door sommigen wordt gesteld dat het vakgebied in zijn totale omvang ook zonder samenwerking redelijk verzorgd kan worden. Het aantal laserbehandelingen neemt toe, terwijl ook de apparatuur steeds geavanceerder wordt. Anderen stellen dat het wellicht moeilijk zal zijn om bij ongewijzigde omstandigheden over 5 jaar nieuwe dermatologen te vinden. Het zou aantrekkelijk zijn als nieuwkomers iets meer geboden kan worden dan wat er nu is, b.v. op het gebied van echoscelerose en flebologie. Voorts werd er op gewezen dat binnen dit specialisme het aantal vrouwen in het vak in de toekomst nog groter zal zijn dan bij de andere disciplines.
27
Psychiatrie (O -, W 3, Z 5)
De ziekenhuispsychiatrie is in de drie regio’s verschillend opgezet. De maatschap psychiatrie op Walcheren is verbonden aan het ziekenhuis, voor de Oosterschelderegio wordt deze functie verzorgd vanuit het Psychiatrisch Ziekenhuis Emergis en in ZeeuwsVlaanderen is sprake van een samenwerkingsverband van ZorgSaam en Emergis (RGC). Afzonderlijk werd gesproken met de Medische Staf van Emergis en met de maatschap psychiatrie in ziekenhuis Vlissingen. Hoewel de psychiatrische zorg verschillend wordt georganiseerd, lijkt toch bij alle psychiaters een voorkeur te bestaan voor een directe link met een algemene ziekenhuisorganisatie. Dit is een weerspiegeling van de landelijke trend in de psychiatrie, terug naar het ziekenhuis en meer gebruik maken van nieuwe beeldvormende technieken, zoals MRI en PET scan. Daarbij is het voordeel dat men in het ziekenhuis meer betrokken kan worden bij andere ziektebeelden en bij activiteiten op de spoedeisende hulp en de IC. Bovendien moeten bijzondere behandelingen zoals Elektro Consultatieve Therapie in een ziekenhuis plaatsvinden, omdat hierbij de aanwezigheid van een anesthesist vereist is. Van de andere kant vragen de psychiaters van Emergis zich af of patiënten die langdurige klinische zorg nodig hebben (schizofrenie, belangrijke persoonlijkheidsstoornissen, etc.) wel in een algemeen ziekenhuis thuishoren. In verband met de voorgenomen fusie tussen de stichting Oosterscheldeziekenhuizen en het ziekenhuis Walcheren kan men zich afvragen hoe de relatie tussen Emergis en de nieuwe Stichting Ziekenhuis Zeeland zich ontwikkelt. Het kan een uitdaging zijn voor de nieuw aan te trekken medisch directeur van Emergis om samen met de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen de psychiatrie in deze nieuwe situatie helder op de kaart te zetten. Toetreding van Emergis tot het Zeeuwse directeurenberaad zou daar een constructieve bijdrage aan kunnen leveren. Zorgenkind is de kinder- en jeugdpsychiatrie, waarvoor onlangs een vorm van samenwerking werd gezocht met instelling “De Grote Rivieren” te Dordrecht. Voor de psychiatrie geldt dat het verkrijgen van opleidingsfaciliteiten (mede vanwege de toenemende subspecialisatie) van essentieel belang is voor de toekomst. Radiotherapie (O -, W 3, Z -)
De radiotherapie in Zeeland is geconcentreerd in de stichting Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut (ZRTI) te Vlissingen. Met vertegenwoordigers van het instituut (radiotherapeut / oncoloog en de manager van het ZRTI) werden twee gesprekken gevoerd. Momenteel heeft men vier radiotherapeut / oncologen in dienst, terwijl, gezien de omvang van de productie, aanspraak gemaakt zou kunnen worden op vijf. Het ZRTI is een instelling, die voor heel Zeeland en zelfs voor een deel van West-Brabant functioneert. Ook vanuit België worden soms patiënten doorverwezen. Eenmaal per week doet een radiotherapeut / oncoloog polikliniek in Zeeuws-Vlaanderen Vanwege de sterke vergrijzing in Zeeland zal ook de kankerincidentie in de regio toenemen. Het ZRTI is een moderne, met de tijd meegegroeide instelling, die weliswaar een relatie heeft met ziekenhuis Walcheren, maar in feite een volledig zelfstandige stichting is met een eigen budget. Ook in de nieuwe samenwerkingsvorm met de Oosterscheldeziekenhuizen zou dit zo moeten blijven. Een aantal jaren geleden werd het ZRTI als derde in Nederland ISO gecertificeerd, waarna ook het HKZ certificaat werd behaald. Het ZRTI geeft aan dat hoge kwaliteit kennelijk gewaardeerd wordt, daar men vanuit de hele provincie en ook vanuit België gebruik maakt van de faciliteiten, die deze instelling biedt.
28
Revalidatiegeneeskunde (O 2, W 1, Z 1)
Ook de revalidatiegeneeskunde is nauw gelieerd aan de ziekenhuizen, maar wordt vanuit de Stichting Revalidatie Geneeskunde Zeeland aangestuurd. Vorig jaar werd een bezoek gebracht aan (hoofd)locatie “Lindenhof” te Goes en gesproken met onder meer de Algemeen Directeur en twee van de revalidatieartsen. Het is de op een na kleinste revalidatie-instelling in Nederland, die echter een uitstekende organisatie heeft op Zeeuws niveau. Er wordt basale revalidatiegeneeskunde uitgeoefend, terwijl patiënten met een hoge dwarslaesie worden doorverwezen naar instellingen buiten de regio. Het is een zelfstandig categoraal ziekenhuis en maakt geen onderdeel uit van de algemene ziekenhuizen. Hiermee komt de eigen positie van deze instelling helder in zicht: het algemene ziekenhuis als verwijzende instantie (de ‘voordeur’), het verpleeghuis of een instelling voor mensen met lichamelijke functiebeperkingen of de thuissituatie (de ‘achterdeur’). Daarmee beweegt de revalidatie zich in de praktijk tussen de “cure”en de “care”. Omdat deze discipline al op Zeeuws niveau georganiseerd wordt, hoeven op medisch specialistisch niveau geen bijzondere wijzigingen te worden aangebracht. Wel is het voor de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen boven de Schelde en die van de RGZ noodzakelijk te bekijken hoe de nauwe relatie tussen de stichting Revalidatie Geneeskunde Zeeland en de twee ziekenhuisorganisaties, Stichting Ziekenhuis Zeeland en de stichting ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen ook straks in stand kan blijven. Afzonderlijke positionering van de Stichting Revalidatie Geneeskunde Zeeland blijft daarbij voor de hand liggen. Samenwerking met een grotere revalidatie-instelling, uit overwegingen van kwaliteit en continuïteit, moet niet worden uitgesloten. Klinische psychologie (O -, W 2, Z 1)
De klinische psychologie, die een nauw raakvlak heeft met de psychiatrie, is een discipline die per regio verschillend wordt ingevuld. Op Walcheren en in Zeeuws-Vlaanderen vanuit de ziekenhuizen en bij de Oosterscheldeziekenhuizen door Emergis. In Goes wordt de kinderen jeugdpsychologie vanuit de vakgroep kindergeneeskunde georganiseerd, op Walcheren vanuit de vakgroep medische psychologie. Bij beide organisaties leven verschillende gedachten over de wenselijkheid van de functie-invulling. De kinder- en jeugdpsychologie krijgt steeds meer een plaats in de medische psychologie, hetgeen er voor zou pleiten deze in de nieuwe organisatie in een vakgroep samen met de medische psychologie onder te brengen. Vanwege de goede contacten bij deze discipline tussen Walcheren en ZeeuwsVlaanderen lijkt samenwerking op de werkvloer, in de vorm van wederzijdse consultatie en waarneming, goed mogelijk. Bij de kinderpsychologie moeten de samenwerkingsverbanden tussen Vlissingen en Goes zich nog verder ontwikkelen. Ziekenhuisfarmacie (O 3, W 1, Z 2)
De productieapotheek is in Goes gevestigd, terwijl de distributieapotheken onder de ziekenhuizen zelf vallen. Daarnaast verzorgt de ziekenhuisapotheek ook de farmaceutische voorziening van een groot aantal verpleeghuizen. In het distributieproces dient onderscheid gemaakt te worden tussen front- en backoffice. Aan de voorkant moet in beeld zijn wat er moet gebeuren en aan de achterkant dient de toedieningsregistratie geregeld te worden. Sinds 1987 bestaat de vakgroep Zeeuwse ziekenhuisapotheek. Omdat ziekenhuisfarmacie steeds vaker multidisciplinair wordt uitgeoefend, is het een voordeel dat deze functie nu in
29
een maatschap is ondergebracht. Men heeft het gevoel dat de medisch specialisten het als prettig ervaren als meegekeken wordt bij het behandel- en medicatieproces. Anesthesie (O 6, W 4, Z 4)
De meningen van de anesthesisten over intensieve samenwerking lopen uiteen. De Walcherse anesthesisten geven aan dat één Zeeuwse maatschap pas zin zou hebben als er sprake zou zijn van één Zeeuwse locatie, terwijl zij anderzijds Zeeland, vanwege de lange afstanden, eigenlijk te groot vinden voor concentratie op één locatie. Men beseft wel dat er iets moet gebeuren.Temeer daar zich verschillende keren ernstige vacatureproblemen voordeden. Een te kleine groep anesthesisten zou een te grote werkdruk geven en slechts een beperkte kans op het ontwikkelen van aandachtsgebieden. De kinderanesthesie lijkt zo geen kans te krijgen. Door de Zeeuws-Vlaamse anesthesisten werd er op gewezen dat in het verleden veel adherentie verloren is gegaan aan west Zeeuws-Vlaanderen en aan Knokke. Bij verdere concentratie van functies boven de Schelde zou sterk rekening gehouden moeten worden met een groot verlies van patiënten aan België. De anesthesisten in Goes wezen op het belang van het ontwikkelen van plannen om de 'drive' er in te brengen en te houden. Zij denken dat een ziekenhuis op één locatie een kwaliteitsimpuls aan de ziekenhuiszorg in Zeeland zal geven en zij benoemen een aantal subspecialisaties die zouden kunnen worden ontwikkeld als intensieve samenwerking zou gaan plaatsvinden. Radiologie (O 5, W 5, Z 6)
Met de radiologen werden twee gesprekken gevoerd. Vooral de kleinschaligheid van de drie Zeeuwse hoofdlocaties, een kwetsbaar punt, kwam aan de orde. De beperkte mogelijkheden die de bestaande vestigingen bieden en de hoge frequentie van de diensten lijken niet echt aantrekkelijk voor nieuwkomers. Als gevolg van de kleinschaligheid dreigt volgens de radiologen steeds meer traumatologie, longchirurgie en grote darmchirurgie te verdwijnen. Door vertegenwoordigers uit Zeeuws-Vlaanderen werd gewezen op de noodzaak van het behoud van een klinische locatie in Terneuzen, vanwege de druk vanuit België. Werken in één centrum zou volgens sommigen wel meer mogelijkheden bieden. De radiologie maakt gebruik van dure apparatuur, de hoge investeringen kunnen alleen door grotere ziekenhuizen worden bekostigd. Als voorbeeld werd de interventieradiologie genoemd. Eén grote groep radiologen, werkend in één ziekenhuisorganisatie, zou zeker een concurrerende positie ten opzichte van de ziekenhuizen buiten Zeeland kunnen innemen. Dan zouden er voor de Zeeuwse bevolking geen redenen meer zijn voor medische zorg de regio uit te gaan. De radiologen vinden het van belang dat eerst van bovenaf (Raden van Bestuur) duidelijkheid verschaft wordt alvorens men tijd en energie in plannen gaat steken. Klinische chemie (O 1, W 2, Z 1)
De klinische chemie is een medisch ondersteunend vak. De Zeeuwse vakgroep, werkzaam binnen de drie Zeeuwse ziekenhuisorganisaties, bestaat sinds 6 jaar en er is sprake van een uitstekende onderlinge samenwerking. Voor elk ziekenhuis met 24-uursopvang is ook een 24-uurs laboratorium noodzakelijk. In het verleden werden plannen gemaakt voor de opzet van een samenwerkingsmodel van de klinisch chemische laboratoria binnen de ziekenhuizen met de Stichting Streeklaboratorium. De ziekenhuisfarmacie zou hier
30
eveneens bij betrokken worden. Dit plan, dat gedragen werd door alle laboratorium professionals, liep destijds vast vanwege gebrek aan bestuurlijke besluitvorming. Nu zijn de laboratoriumfuncties over heel Zeeland verdeeld en daardoor versnipperd. Naast de klinisch chemische laboratoria in de drie ziekenhuizen is de pathologische anatomie in Middelburg en in Terneuzen gevestigd, de microbiologie in Terneuzen en in Goes. De pathologie in Middelburg en de microbiologie in Goes zijn niet ondergebracht in de ziekenhuizen. Onderling hebben de klinisch chemici eens in de twee maanden professioneel overleg, terwijl men bovendien onderzoek aan elkaar uitbesteedt. De klinisch chemici hebben bij toerbeurt achterwacht voor de gehele provincie. In praktisch opzicht wordt tegen organisatorische problemen aangelopen. Zo zijn er verschillende (interne) procedures en protocollen die in de drie ziekenhuizen gehanteerd worden. Men wijst er ook op dat in de Oosterschelderegio een groot deel van het onderzoek door de huisartsen wordt uitbesteed aan de Stichting Huisartsenlaboratorium te Etten Leur. De klinisch chemici vinden dit niet bevorderlijk voor de continuïteit en de beschikbaarheid van data en bovendien ongewenst voor versterking van de financiële basis van het laboratorium. Indien sprake zou zijn van schaalvergroting in de vorm van een Zeeuws high tech ziekenhuis worden ook in dit vak de kansen tot verdere verdieping gezien (DNA-diagnostiek). Pathologische Anatomie (O 3, W 5 in streeklab, Z 2)
Op 13 juni 2005 werd gesproken met de patholoog anatomen die in Zeeland werkzaam zijn. Tijdens dit gesprek kwam de splitsing naar voren die enkele jaren geleden werd aangebracht tussen boven en onder de Schelde. Volgens hen zouden de IC en de CCU (cardio care unit) bij elkaar gezet moeten worden. Wanneer er een beperkt high tech ziekenhuis zou komen, zou het aan te bevelen zijn het P.A. laboratorium daar in of naast te zetten. Betreurd wordt dat het P.A. laboratorium van Middelburg naar Vlissingen wordt verplaatst. Overigens werd er op gewezen dat alle zeilen moeten worden bijgezet om vertrek van patiënten naar buiten de provincie zoveel mogelijk in te perken. Tot slot wees men er op dat de patiëntenzorg voor wat betreft de P.A. niet tekort schiet, getuige de visitatierapporten. Microbiologie (O + W 2 in streeklab, Z 2)
Op 13 juni 2005 werd een gesprek gevoerd met de discipline microbiologie. Deze discipline is vooral dienstverlenend en afhankelijk van andere disciplines. Men beschouwt het als een voordeel als de microbiologie ondergebracht is in een ziekenhuis. Mocht er in Zeeland ooit een high tech centrum komen, dan zou ook het laboratorium daar moeten worden ondergebracht. Tijdens dit gesprek kwam de deconcentratie van de functie microbiologie aan de orde. Men vroeg zich af waarom destijds hiervoor gekozen was, daar uit organisatorisch oogpunt centralisatie niet moeilijk geweest zou zijn en de tweede optie een gedifferentieerde netwerkstructuur was. Vermoedelijk hebben bestuurlijke gevoeligheden hierbij toen een rol gespeeld. Deze gevoeligheden liggen overigens niet op de werkvloer. In dit gesprek werd ook ingegaan op de MRSA problematiek. Vanwege het vele verkeer met Vlaamse patiënten komt deze bacterie in Zeeuws-Vlaanderen regelmatig voor, waardoor deze steeds moeilijker te bestrijden wordt. In Vlaanderen wordt veel meer antibiotica gebruikt. De microbiologen wijzen er op, dat bij de realisatie van een beperkt high tech centrum veel minder vaak ernstig zieke patiënten zouden moeten worden overgeplaatst, die nu met resistente bacteriën terugkomen. Zij waarschuwen er voor dat dit probleem een ernstige bedreiging vormt. Verder zouden de huisartsen zoveel mogelijk bij het laboratorium moeten blijven (zie ook onder klinische chemie).
31
4. TRENDS 4.1 Ontwikkeling Nederlandse gezondheidszorg De Zeeuwse ziekenhuiszorg staat niet op zichzelf maar is mede afhankelijk van de landelijke trends en ontwikkelingen. Daarom is het juist in deze tijd belangrijk de landelijke trends als achtergrondstudie bij dit rapport te betrekken. De zorgsector is onderhevig aan grote veranderingen, zowel in sociaal, economisch als juridisch opzicht. Deze zijn noodzakelijk om het hoofd te kunnen bieden aan een aantal belangrijke knelpunten in de zorg. Enerzijds liggen deze aan de vraagzijde van de zorg. Vanwege demografische ontwikkelingen als de vergrijzing en een toenemend aantal chronisch zieken verandert de aard en het volume van de zorg (RIVM, 2005). Ook de wensen en verwachtingen van de individuele patiënt veranderen. De patiënt wordt steeds mondiger en gaat zelf actief op zoek naar informatie over zijn ziekte of aandoening. Deze trend gaat gepaard met de wens steeds langer thuis te blijven wonen en zelfs vanuit de thuissituatie behandeld te worden. De huidige stand van de medische technologie maakt dit ook mogelijk. Deze ´extramuralisering´ is van invloed op de zorgzwaarte voor de sector verzorging, verpleging en thuiszorg. Anderzijds ontstaan er knelpunten aan de aanbodzijde van de zorg. De arbeidsmarkt voor zorg wordt in feite steeds kleiner. Dit geldt zowel voor het verzorgende en verplegende personeel als voor artsen en specialisten. Voor deze laatste categorie vooral omdat steeds meer mensen part time willen werken. Er is dan ook een andere werkcultuur ontstaan, men verwacht niet meer van artsen dat ze 80 uur per week beschikbaar zijn. De verwachting is dat de tekorten het grootst zullen zijn onder de huisartsen (SCP 2004). De voortgang van deze ontwikkelingen heeft geleid tot een aantal maatregelen. Eén van de meest ingrijpende is de invoering van een nieuw zorgstelsel. Transparantie, marktwerking en eigen keuzemogelijkheid zijn hierbij kernwoorden. Ook de financiering van zorg gaat veranderen, hetgeen onder andere tot uiting komt in een nieuw tarievenstelsel, de uitkleding van de AWBZ en de invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s). Ook in de eerstelijns zorg vinden verschillende veranderingen plaats. Huisartsen verenigen zich steeds vaker in gezondheidscentra, waar samengewerkt wordt met andere disciplines van de eerste lijn. De opkomst van de nurse practitioner en de physician assistant leiden in toenemende mate tot taakherschikking (RVZ, 2002). Door de bovengenoemde trends als individualisering en consumentisme is de behoefte ontstaan zelf actiever met de gezondheid bezig te zijn. Tegelijkertijd vertonen Nederlanders een steeds ongezonder leefgedrag (RIVM, 2002). Overgewicht, overmatig alcoholgebruik en roken leidt tot een slechter wordende gezondheidssituatie en een verdere groei van het aantal chronisch zieken. Deze combinatie heeft geleid tot een grote nadruk op preventie binnen de samenleving. De taak van preventie geldt voor de gehele linie binnen de gezondheidszorg, als ook voor de burger zelf. Tenslotte spelen de ontwikkeling in de medische technologie en ICT een rol van betekenis voor de toekomst. De medische technologie wordt steeds meer geavanceerd en duurder. Om toegang te kunnen blijven behouden tot de nieuwste technologie worden zorginstellingen gedwongen samen te werken om het betaalbaar te houden (EZ, 2001). Hierdoor wordt de zorg en de organisatie ervan aanzienlijk beïnvloed. Technologie maakt het mogelijk de medische capaciteit te vergroten. Relevante technologieën zoals ICT, AI (kunstmatige intelligentie), MEMS (Micro Electronic Mechanical Systems), nanotechnologie, genomics en stamcellentechnologie hebben één ding gemeen: zij individualiseren de zorg en geven veel zorg een extramuraal karakter (De Vries, 2003). Vooral ICT is van invloed op alle facetten binnen de zorg. Verschillende toekomststudies tonen de enorme impact van ICT in de komende 10 tot 15 jaar aan (De Vries, 2002).
32
Door technologieën als thuis monitoring van bijvoorbeeld chronisch zieken, vindt taakherschikking plaats van de huisarts naar de gespecialiseerde verpleegkundige en uiteindelijk naar de patiënt zelf. Van de andere kant wordt het door bijvoorbeeld teledermatologie steeds eenvoudiger de huisarts als poortwachter ‘over te slaan’ en de klachten direct aan de dermatoloog te presenteren. Hierdoor zal de inhoud van de taken van verschillende zorgprofessionals veranderen.
4.2 De toekomst van de zorg Met de genoemde knelpunten en de veranderende zorg staat de toekomst van de (organisatie van) zorg regelmatig ter discussie. Er bestaat onzekerheid over de sturende rol van de zorgverzekeraar, de keuzemogelijkheden voor de patiënt en de veranderende positie van de huisarts en de medisch specialist. De specifieke rol die de huisarts krijgt toebedeeld na de volledige invoering van het nieuwe verzekeringsstelsel, is nog niet geheel vastgesteld. Ook is er veel onzekerheid over de organisatie van de huisartsenzorg. In verschillende toekomstvisies spreekt men van werken in grote samenwerkingsverbanden en het delegeren van taken. De huisartsen ervaren de overstap naar een groter samenwerkingsverband en het aantrekken van praktijkondersteuning echter als een vrij moeizaam proces. Tegelijkertijd zijn de huisartsenposten voor de diensten buiten ‘kantooruren’ als paddestoelen uit de grond geschoten. In de dagelijkse praktijk begint het tekort aan huisartsen langzamerhand merkbaar te worden. De eerste huisartsen die hun praktijk zonder opvolger hebben moeten verlaten hebben zich al aangediend. In 2003 becijferde het Capaciteitsorgaan van de overheid dat er in 2012 een huisartstekort van 20% zou bestaan (CO, 2003). Dit was echter een raming bij ongewijzigd beleid en door de uitwerking van verschillende getroffen maatregelen (meer huisartsen opgeleid en meer capaciteit door praktijkondersteuning) kan dit cijfer inmiddels worden bijgesteld naar ongeveer 16% (Leliefeld, 2005). Het blijft echter een verontrustend tekort, dat niet snel zal worden ingelopen omdat het aantal opgeleide artsen jarenlang is achtergebleven bij de feitelijke behoefte. Door de extra opleidingsplaatsen zal het aantal huisartsen tussen 2005 en 2020 stijgen met 11.5%, de vraag naar huisartsen zal stijgen met 13% tot 20% (RIVM, 2005). 4.2.1 Toekomst op basis van de veranderende omstandigheden In de afgelopen jaren zijn vele toekomstvisies met betrekking tot de eerstelijnszorg verschenen RIVM 2005, NHG 2003, NHG/LHV 2002, VWS 2003, VWS/OCW 2003. Deze schetsen globaal hetzelfde beeld: de eerste lijn moet zich organiseren in grootschalige samenwerkingsverbanden. In een rapport van de Gezondheidsraad wordt al gesproken over samenwerkingsverbanden die een goed gedefinieerde populatie van maar liefst 10.000 tot 15.000 personen bedienen (GR, 2004). De taakherschikking moet zich met behulp van praktijkondersteuning verder ontwikkelen en de grenzen tussen de eerste, tweede en derde lijn moeten verder vervagen. Bijna alle rapporten pleiten ervoor de poortwachterfunctie en/of regisseursfunctie van de huisarts te behouden. Huisartsen moeten ook in de toekomst persoonsgericht, integraal, continu en voor iedereen toegankelijk zijn. Minister Hoogervorst van Volksgezondheid erkent het belang van de huisarts: ‘de huisarts is de grootste verworvenheid van ons gezondheidssysteem’ (Hoogervorst, 2005). 4.2.2 De fusiegolf in de tweede lijn Er heeft zich de afgelopen jaren een ware fusiegolf voorgedaan onder de algemene ziekenhuizen. Hoewel het recentelijk sterk in de belangstelling heeft gestaan, is het verschijnsel van de ziekenhuisfusie niet nieuw. Al sinds de Tweede Wereldoorlog wordt er
33
volop gefuseerd. Vooral het aantal kleine ziekenhuizen (tot 250 bedden) is hierdoor afgenomen, van ongeveer 170 in 1951 tot ongeveer 120 in 2002 (van der Lee, 2000). Dit heeft er uiteraard toe geleid dat de omvang van de ziekenhuizen is toegenomen (Meloen, 2000). Het totale aantal ziekenhuisbedden in Nederland is echter al sinds 1975 aan het dalen (OECD, 2000). Onderstaande figuur illustreert de fusiegolf.
. Op termijn zal het aantal instellingen nog verder dalen. Schattingen variëren van 40 tot 70 ziekenhuisinstellingen in 2014. Men spreekt over regionale ziekenhuiseenheden. De afname van het aantal instellingen leidt niet tot een even grote afname van het aantal locaties. Om de spreiding van de zorg te waarborgen, neemt het aantal poliklinische locaties naar verwachting toe. De figuren hieronder laten het huidige aantal algemene en academische ziekenhuizen en het aantal ZBC´s zien.
Aantal algemene en academische ziekenhuizen, en het aantal ZBC's, per februari 2005 (bron: RIVM, 2005)
34
Volgens Van der Lugt en Huijsman (van der Lugt & Huijsman, 1995), zijn er drie fusiegolven te constateren, met verschillende redenen voor de fusies: - 1967-1976: de eerste fusiegolf Voornaamste redenen: kwaliteitsverbetering en opheffen van versnippering. - 1977-1983: de tweede fusiegolf Voornaamste reden: nieuwbouw, stimulans van de overheid om de overcapaciteit terug te dringen. - 1983-1994: de derde fusiegolf Voornaamste reden: onder dwang van de overheid vanwege de beddenreductie en de EVI-procedure (exploitatie verlagende investeringen). Uit de afbeelding zou men een vierde fusiegolf (1994-2002) kunnen aflezen, die uiteindelijk door de Tweede Kamer een halt werd toegeroepen. De redenen voor deze fusies zouden kunnen zijn dat ziekenhuizen door schaalvergroting inspringen op de veranderingen binnen de gezondheidszorg en de mogelijkheden zien die een fusie biedt voor de realisatie van verdere specialisatie en topfuncties. De motieven voor deze fusies kunnen in twee categorieën worden verdeeld (Niessen, 1992). 1. Overlevingsmotief Dit motief gaat vooral op voor kleine ziekenhuizen die onder het niveau van basisziekenhuis (<300 bedden) dreigen te geraken. 2. Marktstrategisch motief Via een fusie worden opties als nieuwbouw of investeringen in nieuwe medische techniek mogelijk. Bij nieuwbouw kan ook gedacht worden aan nieuwe functies zoals een zorgboulevard, focused factories (binnen het ziekenhuis of in een ZBC) of een ZOTEL. Ook worden allianties aangegaan met landelijk bekend staande categorale organisaties, zoals met de Maartenskliniek in Nijmegen of het Oogziekenhuis in Rotterdam. Al enige tijd bestaat de behoefte aan een andere organisatie van de zorg. Dit wordt deels veroorzaakt door een tegenreactie op de fusiegolf van ziekenhuizen. In dit verband wordt steeds vaker gesproken over de segmentatie van zorg. De volgende fusiegolf zal in versneld tempo moeten plaatsvinden maar van een andere samenstelling zijn dan de voorgaande ziekenhuisfusies. Het zullen veeleer regionale samenwerkingsmodellen zijn, met een dynamisch karakter, tot snelle aanpassingen in staat. Dit zal vooral mogelijk zijn doordat de ziekenhuizen eigenaar zullen gaan worden van het onroerend goed en de verandering van de wetgeving op het terrein van de ziekenhuisbouw tot veel meer vrijheden aanleiding zal geven. Maar het zal ook meer financiële verantwoordelijkheden en risico’s met zich meebrengen voor de ziekenhuisorganisaties. De ziekenhuisorganisaties gaan zich meer als onderneming positioneren, concurreren en vooral dat doen waar zij goed in zijn. Gezondheidszorg is een industrie geworden, waarin veel geld en arbeidskracht omgaan. Het is dan ook niet verwonderlijk dat steeds vaker bedrijfskundige modellen gebruikt worden om de toegankelijkheid en efficiëntie binnen de zorg te verbeteren. Zo wordt in de (service)industrie onderscheid gemaakt tussen (product)volume enerzijds en proceskenmerken anderzijds. Dit wordt vaak in de vorm van een matrix weergegeven. Ook blijkt een relatie te bestaan tussen het volume van een bepaalde operatie en de uitkomsten ervan. Naarmate in een ziekenhuis of door een chirurg een operatie vaker wordt uitgevoerd, leidt dit over het algemeen tot betere resultaten (Hughes, 1987). Het lijkt dus dat bovengenoemde matrix ook op de gezondheidszorg kan worden toegepast, zodat verschillende patiëntengroepen kunnen worden geïdentificeerd. Onder een patiëntengroep wordt een groep patiënten verstaan die wordt gekenmerkt door eenzelfde diagnose, eenzelfde benodigde verrichting en eenzelfde zorgvraag. De voorspelbaarheid van het zorgproces kan als proceskenmerk worden beschouwd (Bredenhoff, 2004). Het gaat dan om de mate waarin het verloop van de behandeling voorspelbaar is en de risicoclassificatie van de patiënt. Als een patiënt niet behoort tot een risicogroep en het ziekteverloop 35
voorspelbaar is, kan worden gesproken over een hoge(re) mate van voorspelbaarheid. Dit geldt vooral voor patiënten die voor electieve zorg in aanmerking komen. Op die manier kan de gezondheidszorg grofweg worden ingedeeld in vier segmenten, waarbij enerzijds het volume en anderzijds de voorspelbaarheid van de zorg is te onderscheiden. Hoog
Volume
(segment 4) Spoedeisende zorg Ernstige (chronische) multipele pathologie (segment 3) Topreferente zorg en ontwikkelingsgeneeskunde Laag
Laag
(segment 1) Basiszorg
(segment 2) Complexe zorg en topzorg Hoog
Voorspelbaarheid en/of consensus over uitkomst zorg Zorgmatrix: segmentatie van zorg (bron: Lexus)
4.2.3 Het focused factory concept Al in de jaren 70 introduceerde Skinner het focused factory concept:‘A plant established to focus the entire manufacturing system on a limited, concise, manageable set of products, technologies, volumes and markets, precisely defined by the company’s strategy, its technology, and its economics.’ (Skinner, 1974). Deze theorie is er op gebaseerd dat, als een organisatie specifiek wordt ingericht op een beperkte (product)set, trade-offs kunnen worden verminderd. Hierdoor ontstaat een betere concurrentiepositie. Skinner gebruikte dit principe in feite om voorspelbare en planbare processen te creëren binnen het productieproces. Als dit op het ziekenhuiswezen wordt toegepast, betekent het dat (een deel van) het ziekenhuis wordt ingericht op het behandelen van een bepaalde groep patiënten. Dit komt de efficiency, veiligheid en patiëntgerichtheid ten goede. De zorgmatrix geeft aan waar het focused-factory concept kan worden toegepast: daar waar zowel volume als voorspelbaarheid hoog zijn. In dit segment kan worden gesproken van routine in het zorgproces en het kan daardoor min of meer bedrijfsmatig en gestandaardiseerd worden vormgegeven. Onderstaande tabel geeft aan hoe dit per segment verschilt.
Segment 4 Spoedeisende zorg Chronische multipele pathologie
Segment 1 Basiszorg
MATIG Segment 3 Top-referente zorg Ontwikkelingsgeneeskunde
ZEER HOOG Segment 2 Complexe (basis)zorg Topzorg
LAAG
HOOG
36
Het focused factory concept wordt inmiddels op verschillende plaatsen in Nederland toegepast, met zeer goede resultaten. Men werkt zeer efficiënt en wachtlijsten bestaan niet. Zowel patiënten als specialisten zijn hierover zeer te spreken. Het concept heeft soms de bijsmaak van lopende band werk, maar de artsen geven aan het allerminst saai te vinden. Integendeel, het geeft de arts juist de mogelijkheid tot verfijning van het werk en geeft meer ruimte voor de coaching van arts-assistenten, de opleiding van jonge artsen en meer gespecialiseerde zorg voor de patiënt. De goed planbare zorg komt niet in de knel door de acute zorg. Ook het TPG-rapport ‘Het kan écht: betere zorg voor minder geld’, dat veel stof deed opwaaien, gaat voor een belangrijk deel uit van het focused factory concept (Bakker, TPG 2004). De belangrijkste randvoorwaarde voor de oplossingen die in dit rapport aangedragen worden ten behoeve van de patiëntenlogistiek, is dat de patiënten moeten worden ingedeeld op basis van voorspelbaarheid van het zorgproces. Als best practice worden in dit rapport de staaroperaties in het Oogziekenhuis in Rotterdam genoemd. De staaroperaties zijn volledig gestandaardiseerd en worden afgescheiden van de overige behandelingen. Hierdoor wordt enorm veel bespaard en daarbij is de patiënt tevreden.
4.3 Een nieuwe indeling van zorg Volgens de theorie van het focused factory concept en de segmentatie van zorg zal het raamwerk van de nieuwe indeling worden gebaseerd op het principe van het kernziekenhuis met satellietlocaties. Dit is geen nieuw concept; in verschillende toekomstscenario’s wordt hierover al gesproken. In de satellieten zijn niet alle specialisaties vertegenwoordigd. In de satellieten zal basiszorg worden verleend (segment 1). De zorgprocessen die binnen de basiszorg vallen, zullen zoveel mogelijk bedrijfsmatig en gestandaardiseerd worden weergeven. Dit is mogelijk omdat de zorg een hoge mate van voorspelbaarheid en een groot volume heeft. Een satelliet is te beschouwen als een kleinschalige voorziening, die dichter bij de patiënt staat dan het traditionele ziekenhuis. Bij de satellietlocaties zullen gezondheidscentra worden neergezet, waarin verschillende disciplines van de eerste lijn zijn samengebracht. Het gaat hierbij om huisartsen en andere zorgverleners, zoals praktijkverpleegkundigen, verloskundigen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, (thuiszorg)verpleegkundigen, psychologen en apothekers. Deze gezondheidscentra zullen grootschaliger zijn dan de huidige en hebben een verzorgingsgebied van vijftienduizend patiënten. Zowel de satelliet als het gezondheidscentrum kan gebruikmaken van het diagnostisch centrum van het kernziekenhuis. In termen van de samenwerkingsniveaus, zoals weergegeven in paragraaf 4.4.1, zou dit kunnen worden omschreven als niveau 5: gemeenschappelijke visie. Vanwege de doelmatige en kwalitatief sterke eerste lijn in Nederland kan gesteld worden dat niveau 6 (integrale zorg, waarbij geen onderscheid meer kan worden gemaakt tussen de eerste en tweede lijn), niet realistisch is. Echter, niet in alle individuele patiëntgevallen is het noodzakelijk tot een dergelijk niveau van samenwerking te komen. Als de huisarts de klachten geheel zelfstandig kan afhandelen, hoeft er uiteraard geen tweedelijns specialist aan te pas te komen. Als de situatie dat echter verlangt, is het via dit concept wel mogelijk dat de huisarts intensief met de specialist samenwerkt en dat een gemeenschappelijk beleid voor de patiënt wordt bepaald. Door dit concept zullen min of meer specialisaties binnen de eerste lijn ontstaan. Die specialisaties bestaan eigenlijk al geruime tijd binnen de verschillende disciplines (zoals gespecialiseerde verpleegkundigen en fysiotherapeuten), met uitzondering van de huisartsen. In dit model zullen ook de huisartsen zich als vanzelf in meerdere of mindere mate gaan specialiseren. Vaak heeft een huisarts een persoonlijk interessegebied en vanwege het feit dat er met meerdere collega’s wordt samengewerkt binnen een gezondheidscentrum, bestaat de mogelijkheid deze interesse verder te ontwikkelen. De ene
37
huisarts specialiseert zich bijvoorbeeld in kleine chirurgische ingrepen, terwijl zijn collega zich toelegt op het behandelen van chronisch zieke patiënten. De huisarts wordt dus eerstelijns specialist. Hierdoor wordt het huisartsberoep interessanter en uitdagender. Omdat de huisarts op deze manier nog meer klachten van patiënten eigenhandig kan afhandelen, wordt de huisartsenzorg efficiënter en wordt de poortwachterfunctie beter gerealiseerd. Uiteraard zal de huisarts nog steeds aandacht blijven hebben voor algemene vage klachten, die niet direct zijn toe te schrijven aan een bepaald specialisme. Het oplossen van deze problematiek blijft een belangrijk onderdeel van het takenpakket van de huisarts. Goed persoonlijk contact en het bespreken van psychosociale problematiek blijft essentieel. Juist dit generalisme is immers de kracht van de Nederlandse huisarts. Wel is het zo, dat iemand niet langer voor al zijn klachten naar dezelfde huisarts kan gaan. Vanwege het veranderende artsenberoep, de wens van artsen tot deeltijd werken en zaken als de komst van de Centrale Huisartsenpost, is dit niet langer realistisch. Een goede communicatie tussen de verschillende artsen is van absolute noodzaak. Met de komst van ICT en het Elektronisch Patiënten Dossier wordt dit gefaciliteerd. Wel blijft de inschrijving op naam bestaan, al zal de patiënt niet altijd naar de huisarts gaan bij wie hij staat ingeschreven.
4.4 Het dynamische netwerk Naar aanleiding van het bovenstaande is er een nieuw organisatiemodel voor de regionale ziekenhuiszorg te construeren. Het zou niet doelmatig zijn om een geheel nieuwe organisatievorm te ontwikkelen voor de ziekenhuizen en de eerstelijns instellingen samen. Hierin blijven de eerste en tweede lijn wel twee afzonderlijke instellingen en voor de samenwerking tussen ongelijksoortige organisaties is de netwerkorganisatie een geschikt model. Netwerken worden vooral gevormd om het handelen of het beleid van afzonderlijke organisaties te coördineren. Vaak blijkt echter dat organisaties zich binnen het verband van een netwerk niet primair richten op een overkoepelende doelstelling, maar op eigen doelen, belangen en programma’s en dat zij vasthouden aan eigen structuren, werkwijzen en gebruiken (Benson, 1975). Hierdoor wordt de effectiviteit van het netwerk beperkt. Met de sterk heersende autonomie in de zorg is het goed denkbaar dat deze belemmeringen ook spelen binnen netwerken in de zorg. Al eerder werd daarom het idee geopperd van dynamische netwerken in de zorg (Spreeuwenberg, 1994). In een dynamisch netwerk is de interactieve component de cruciale succesfactor. Het draait om de performance, en niet om de graad van structurering van de netwerken. Er bestaat zowel vastheid van onderlinge 38
relaties als flexibiliteit. De verschillende partijen worden ‘partners’, die op elkaar kunnen rekenen zonder de bureaucratische zekerheden en in de wetenschap dat de partnership beëindigd kan worden, wanneer de relatie geen voordelen meer oplevert. In plaats van op formele vertegenwoordiging, afspraken en regels, moet men zich richten op continue wederzijdse afstemming van acties, informatie-uitwisseling, overleg, gezamenlijke koersbepaling en flexibele actie. De drijvende krachten achter het dynamische netwerk zijn dus de betrokken personen zelf, evenals hun onderlinge relaties (Godfroij, 1992). Op deze manier wordt tevens ondervangen dat de afzonderlijke satellieten al te zeer aparte, functionele eenheden worden. Inefficiënt geschuif met patiënten moet zoveel mogelijk worden voorkomen en het zorgproces moet dan ook worden ingericht rond de zorgvraag van de patiënt. 4.4.1 Samenwerkingsmodellen Samenwerking tussen huisarts en specialist en tussen de specialisten onderling kan op elk van deze niveaus plaatsvinden. In de volgende afbeeldingen wordt dit schematisch weergegeven. Hierin wordt de intensiteit van samenwerking tussen huisarts en medisch specialist in driehoeken weergegeven en benoemd in verschillende niveaus. In de verschillende locaties kan de zorg wisselend, naar behoefte van de omgeving worden aangeboden.
Verschillende niveaus van samenwerking (bron: Bokken, 1994, aangepast door M. Kusters)
Niveau 1: Ad hoc contacten Ad hoc contacten vinden plaats tussen twee artsen die letterlijk door muren van elkaar gescheiden worden. Er is geen sprake van een structurele relatie. De belangrijkste voorbeelden zijn verwijzing van een patiënt van huisarts naar specialist en consultatie tussen artsen. Voorwaarden voor een effectief ad hoc contact zijn onder andere: - Wil en onderling vertrouwen tussen de zorgverleners; - Inzicht in elkaars deskundigheid, kennis van elkaars functioneren - en inzicht in complementariteit; - Goed onderling persoonlijk contact (Bokken, 1994).
39
Niveau 2: Werkafspraken ten aanzien van het werkproces Bij deze manier van samenwerken bestaat wel een vastgelegde relatie tussen huisarts en specialist. Denk hierbij aan afspraken met betrekking tot verwijsprocedures en het gezamenlijke consult. Belangrijke voorwaarden waaraan moet worden voldaan bij deze vorm van samenwerken zijn: - Een adequate uitwisseling van informatie en werkwijzen; - Erkenning van elkaars deskundigheid en kwaliteiten, zonder - verschil in machtspositie; - Een heldere en adequate projectorganisatie met een helder einddoel (Bokken, 1994). Niveau 3: Gemeenschappelijk ‘medisch beleid’ Hier worden inhoudelijke werkafspraken gemaakt tussen de zorgverleners, waarbij sprake is van een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Het wordt toegepast bij de behandeling van chronisch zieke patiënten en bij projecten als ligduurverkorting. In de praktijk blijkt deze samenwerking echter moeilijk tot stand te komen, vooral omdat de werkgebieden elkaar overlappen en vanwege de verschillende opvattingen van huisartsen en specialisten over het te voeren medisch beleid en de risico’s. Als voorwaarden voor een effectief gezamenlijk beleid worden onder andere genoemd: - Het afspreken van doelen en deze naleven; - Het vooraf definiëren van intenties die door geen van de partijen als bedreigend wordt - ervaren; - Bedreigende financiële consequenties voor een van de partijen moet worden - voorkomen; - De protocollen moeten eenvoudig en toegankelijk zijn (Bokken, 1994). Niveau 4: Proces-integratie Hierbij ligt de nadruk op het gezamenlijk ontwikkelen, organiseren, beheersen en besturen van een deel van het zorgproces, naast de gezamenlijke uitvoering ervan. Het gaat dan om regionale samenwerkingsverbanden, met als belangrijkste voorbeeld het Diagnostische Centrum. Van belang hierbij is: - Wilsovereenstemming; - Volledige informatie uitwisseling tussen de betrokkenen. (Bokken, 1994). Niveau 5: Gemeenschappelijke visie De zorgvisie wordt bij deze vorm gezamenlijk ontwikkeld. Bij zorgvernieuwing waar zowel de eerste als tweede lijn betrokken is, wordt op dit niveau samengewerkt. Denk hierbij aan situaties waarbij de huisarts (gedeeltelijk) in het ziekenhuis werkt of andersom waarbij de specialist participeert in een gezondheidscentrum.
Niveau 6: Integrale medische zorg Hier is er geen organisatorisch onderscheid meer tussen de eerste en tweede lijn. De huisartsen zijn volledig in de organisatie van het ziekenhuis opgenomen of de specialisten participeren volledig in een gezondheidscentrum. Deze verregaande manier van samenwerken komt op dit moment nog niet voor in Nederland.
40
Door de komst van transmurale zorg en ketenzorg zou er logischerwijs een verschuiving moeten hebben plaatsgevonden richting een meer intensieve vorm van samenwerking. Enerzijds is dit inderdaad het geval, anderzijds lijkt er in steeds mindere mate aan de voorwaarden te worden voldaan die nodig zijn voor een efficiënte manier van samenwerken. In de volgende paragraaf zal hier op worden ingegaan. In de volgende figuur wordt een poging gedaan dit netwerkmodel tot uitdrukking te laten komen. Getracht wordt hierin de flexibiliteit van de intensiteit van samenwerking en het gebruik van de verschillende locaties af te beelden, in een dynamisch zorgnetwerk.
(Dynamisch Netwerk Model; ir Meeike Kusters feb. 2005 Geneeskunde&Management UniversiteitTwente)
In het model heeft de samenwerking tussen de eerste en tweede lijnsvoorziening een belangrijke plaats gekregen. Uit verschillende ervaringen blijkt dat gedeelde zorg tot zeer positieve resultaten kan leiden. Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van een gezamenlijk consult op het gebied van de orthopedie (Vierhout, 1995),
41
cardiologie (Vlek, 2000), dermatologie en reumatologie (Schulpen, 2003). De ervaringen met deze modellen zijn met gerandomiseerde studies in kaart gebracht. Er treedt onder andere een herverdeling van de verwezen patiënten op. Enerzijds worden verwijzingen voorkomen, anderzijds ontstaan nieuwe verwijzingen omdat de kennis van de huisarts is toegenomen. Per saldo daalt het aantal verwijzingen in de verschillende studies met 10 tot 60%. De specialist krijgt meer inzicht in de specifieke kenmerken van het huisartsgeneeskundig handelen en heeft de beschikking over meer informatie over de sociale context van de patiënt. Het blijkt dat de specialist minder gebruik maakt van aanvullende diagnostiek. De patiënt is over het algemeen zeer tevreden over dit principe: hij wordt in een vertrouwde omgeving behandeld, heeft geen last van wachttijden en heeft het gevoel optimale aandacht te krijgen voor zijn probleem. Uit ander onderzoek blijkt dat de patiënt zowel de huisarts als de specialist beter beoordeelt (Kvamme 1998). De meest effectieve manier van gedeelde zorg blijft het persoonlijke contact (face-to-face of telefonisch) tussen huisarts en medisch specialist (Kvamme 2001). Bij bovenstaande onderzoeken was dit ook het geval, de huisarts en de specialist kwamen bij elkaar om de patiënt te bespreken. 4.4.2 De organisatie Het kernziekenhuis, de satellieten en de gezondheidscentra functioneren samen binnen een dynamisch netwerk. Ieder gezondheidscentrum functioneert als een aparte organisatie, met een manager, die zoveel mogelijk administratieve rompslomp voor de artsen op zich neemt. Ook het personeelsbeleid, het netwerkbeheer en andere facilitaire zaken hoeven niet door de zorgverleners te worden gedaan. In de ziekenhuizen worden de taken van de artsen zoveel mogelijk beperkt tot primaire zorgtaken. Wel worden, zowel binnen de ziekenhuizen als in de gezondheidscentra, de artsen actief betrokken in de strategievorming van de organisatie. Hierdoor ontstaat meer verbondenheid van de artsen aan de zorginstelling als organisatie en wordt de invalshoek vanuit de patiënt niet uit het oog verloren. Zowel binnen de gezondheidscentra als binnen de ziekenhuizen moet deeltijdwerken worden gefaciliteerd. Hiervoor is het noodzakelijk dat de organisaties een heldere structuur hebben en dat er ruimte wordt gereserveerd voor overleg. Deeltijdwerkers functioneren beter in een grootschalig gezondheidscentrum dan in een kleine praktijk. Voor wat betreft de mate van integratie, vindt er tegelijkertijd zowel procedurele, personele, facilitaire als bestuurlijke integratie plaats, al naar gelang de situatie dat verlangt. De bestuurlijke integratie vindt in de vorm van het dynamische netwerk slechts in lichte vorm plaats. Facilitaire integratie vindt plaats in de vorm van een gezamenlijk netwerkbeheer en een gezamenlijk diagnostisch centrum. Personele integratie vindt plaats in de vorm van gestructureerd multidisciplinair overleg en bij individuele gevallen, als de situatie van een patiënt dat verlangt. Procedurele integratie vindt plaats in de vorm van werkafspraken die gemaakt zijn voor een aantal voorspelbare zorgprocessen, zoals tussen de gespecialiseerde verpleegkundige, de huisarts en de internist ten aanzien van een diabetespatiënt. 4.4.3 Autonomie Om verschillende redenen wordt getracht steeds meer zorgprocessen in protocollen te vangen. Protocollen maken standaardisatie en dus efficiëntere procesvoering mogelijk. Ook vereenvoudigt het de werkafspraken binnen een samenwerking. Lang niet alle zorg leent zich echter voor protocollen, iedere patiënt is immers anders. Dit geldt vooral voor de minder voorspelbare zorg. Het is dan ook niet de bedoeling te proberen de zorg meer en meer te protocolliseren. Standaardprocessen kunnen kosten besparen, maar als het proces niet geschikt is voor kostenbesparing, streeft het zijn doel voorbij. De individuele patiënt wordt
42
hier uiteindelijk de dupe van en de arts voelt zich aangetast in zijn autonomie. Ook dit laatste komt de kwaliteit van de zorgverlening niet ten goede. Bij zorgprocessen met een grote mate van voorspelbaarheid die geprotocolliseerd worden, hoeft de autonomie van de arts niet per se te worden aangetast. De standaardisatie geeft de arts juist ruimte tot verfijning van zijn vak en tijd voor andere dingen.
4.5 Samengevat Het nieuwe model is gebaseerd op het principe van het kernziekenhuis, met satellieten die ingericht zijn volgens het focused factory concept. Dat bij de satellieten grootschalige gezondheidscentra worden geplaatst is nieuw. Door de samenwerking binnen de eerste lijn en met de tweede lijn krijgt de huisarts de kans zich in een bepaalde mate te specialiseren tot een eerstelijns specialist. Door de fysieke nabijheid is samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn gemakkelijk te realiseren. Tussen de eerste en tweede lijn vindt gestructureerd overleg plaats met werkafspraken. Ook binnen de eerstelijnsorganisatie wordt het focused factory concept toegepast. Een groot deel van de zorg voor chronisch zieken, de preventieve zorg en een deel van de electieve zorg verschuift naar verpleegkundigen of andere praktijkondersteuners. Hierdoor heeft de huisarts meer tijd voor de complexere zorgtaken. De managementtaken worden de zorgprofessionals zo veel mogelijk uit handen genomen. Wel worden zij actief betrokken in de beleidsvorming en de strategie bepaling. Het kernziekenhuis, de satellieten en de gezondheidscentra staan met elkaar in verbinding binnen een dynamisch zorgnetwerk. Binnen alle instellingen wordt een cultuur nagestreefd waarin deeltijd werken vanzelfsprekend is en wordt gefaciliteerd. ICT speelt binnen dit alles een belangrijke rol voor de overdracht van informatie en de onderlinge zorgafstemming. Niet alleen in de vorm van het Elektronisch Patiënten Dossier, maar ook door tele-medicine diensten zoals tele-dermatologie en tele-consultatie. Met als gevolg: • De zorg wordt efficiënter en patiëntvriendelijker; • Door betere afstemming en samenwerking wordt de zorg kwalitatief beter; • De zorg wordt toegankelijker, wachtlijsten verdwijnen; • Het werk van de huisarts en de medisch specialist worden meer op elkaar afgestemd; • De kennis van zowel de huisarts als de specialist zal door de onderlinge samenwerking worden vergroot.
43
5. KANSEN & MOGELIJKHEDEN 5.1 Hoogwaardige gezondheidszorg Gezondheidszorg is niet zomaar iets. Zolang wij gezond zijn en er niets met ons aan de hand is, maken we ons niet echt druk over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Totdat we ziek worden, want dan verwachten we een snelle, hoogwaardige, adequate en moderne zorg, die vooral dichtbij huis verkrijgbaar is. In dit hoofdstuk wordt een advies gegeven, met kansen en mogelijkheden. Ten grondslag aan dit advies liggen de vele gesprekken die gevoerd werden en de onderzoeken die werden gedaan. Dit alles met als achtergrond de landelijke ontwikkelingen. Zeeland is geen provincie meer van eilanden. Het is een provincie van land en veel water. Alle voormalige eilanden gaan via verbindingen boven of onder het wateroppervlak in elkaar over. De provincie telt 380.000 inwoners. Ongeveer 80.000 van hen maken géén gebruik van de gezondheidszorgfaciliteiten binnen de provincie. De Zeeuwse ziekenhuizen hebben daarom een adherentiegebied van 300.000 inwoners. De patiënt is mondiger en kritischer geworden, beter geïnformeerd en op zoek naar kwaliteit. De patiënt loopt dan ook voorbij aan het ziekenhuis om de hoek als niet precies datgene geboden wordt wat hij denkt nodig te hebben. Duizenden patiënten (ca. 10.000 per jaar) trekken de provincie Zeeland uit, op zoek naar klinische behandeling. Dat zijn evenveel mensen als het ziekenhuis in Goes per jaar aan opnamen heeft. Je zou kunnen zeggen dat per jaar de capaciteit aan patiënten van een heel Zeeuws ziekenhuis uit Zeeland vertrekt. 5.2 Waarom? Omdat de diagnostiek of behandeling die zij nodig hebben niet in Zeeland kan plaatsvinden. Uiteraard zal de categorie patiënten die academische zorg nodig heeft deze buiten de provincie moeten blijven zoeken. Dat is ook zo in andere delen van Nederland. Friesland, Drente, de Achterhoek, het noorden van Noord Holland en de Waddeneilanden. Maar Friesland heeft in Leeuwarden een topklinisch ziekenhuis, Drente ligt tussen Zwolle en Groningen in (met topklinische zorg) en ook Noord Brabant heeft het met drie topklinische ziekenhuizen uitstekend geregeld. Zeeland blijft achter. Het zou te klein zijn, de afstanden te groot. We kunnen immers naar elders en ook naar België. Onze ziekenhuizen hebben grote problemen met het aantrekken van jonge medisch specialisten. De specialismen kunnen niet voldoende worden uitgebreid met aandachtsgebieden, de volumina van specifieke ingrepen zijn te klein, kwaliteit kan niet worden opgebouwd. Na een paar jaar vertrekken medisch specialisten weer uit Zeeland, want er is geen verbetering in zicht, er komt geen opleiding, geen bundeling van krachten. En uiteraard horen ook de specialisten de berichten dat patiënten om uiteenlopende redenen hun ziekenhuis voorbijgaan. Uit onvrede? Omdat het elders beter is? Of misschien omdat men denkt dat het hier niet goed kán zijn “omdat het ziekenhuis zo klein is” of “omdat de dochter van de buren voor dezelfde kwaal immers ook naar elders is gegaan”. Zeeland kent het hoogste aantal verkeersslachtoffers van Nederland. We hebben geen adequate rampenopvang. Daardoor komen verkeersslachtoffers gemiddeld pas na anderhalf tot twee uur in een traumakliniek aan. Ook andere zeer zieke patiënten worden 44
over grote afstanden vervoerd omdat onze intensive care´s niet zijn ingesteld op langdurige beademing, het niveau (level) is te laag. Voor intensive care patiënten is het niet goed vervoerd te worden. Of bijvoorbeeld kleine kinderen, pas geborenen met een maagvernauwing (pylorospasme). Dit komt af en toe voor en om de afwijking te verhelpen is een relatief kleine ingreep van ca. 20 minuten nodig. Daarvoor moeten de ouders met de baby de provincie uit, want we hebben hier geen kinderanesthesie. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen heeft hiervoor regels opgesteld. Zo kan ik nog wel even doorgaan. Stilstand betekent écht achteruitgang! 5.3 Kansen van deze tijd Moeten we gewoon zo doorgaan? Met ziekenhuizen ´om de hoek´ die gereduceerd dreigen te worden tot doorvoerklinieken. Terwijl er nieuwe medisch specialisten in aantocht zijn, opgeleid in hoogwaardige klinieken met specialisaties in deelgebieden. Specialisten van wie verwacht wordt dat zij voor een belangrijk deel part time gaan werken. Moeten we zo doorgaan in een tijd dat zorgverzekeraars contracteren op kwaliteit, de Inspectie voor de Gezondheidszorg steeds vaker volume en kwaliteit kritisch gaat benoemen en harde gevolgen gaat trekken uit de onvoldoendes. In een tijd waarin de patiënt alleen maar kritischer wordt? Of moeten we de kansen pakken die deze tijd met zich meebrengt. De tijd van communicatie op afstand: telemedicine, teleconsulting. Moeten we ons heroriënteren en de krachten bundelen. Niet omdat dat leuk is, maar omdat het moet. Maar wat lijkt dan de beste oplossing, waar liggen de kansen en de mogelijkheden? Er komen alleen kansen als er kwaliteit wordt geleverd. Dat laat het Radiotherapeutisch Instituut te Vlissingen zien. Hoge kwaliteit, patiënten komen uit heel de provincie en van daarbuiten, óók uit België. Voor bepaalde zorg is afstand geen probleem, als de kwaliteit maar goed is! 5.3.1 Grote en kleine satellieten Als de drie ziekenhuizen in Zeeland samengaan, hebben we het over vier kleine (Oostburg, Hulst, Middelburg en Zierikzee) en drie grote satellieten (Goes, Terneuzen en Vlissingen). Dat zijn de ankers in de Zeeuwse samenleving, het gevoel van zekerheid voor de patiënten. Deze moeten dan ook blijven bestaan. Vanuit de basis moet het model worden opgebouwd, als de basis niet goed is, wankelt het gebouw. Als een inwoner ziek wordt, vraagt hij eerst hulp aan de huisarts. Dat is de basis. De huisarts kan straks ruim 85% van de aan hem gevraagde zorghulp afhandelen. Zelfs de patiënt die meer specialistische hulp nodig heeft, kan voor een belangrijk deel door de huisarts geholpen worden, eventueel via teleconsulting, of misschien in de dichtstbijzijnde satelliet. Eventueel voert de huisarts zelf in de satelliet kleine verrichtingen uit, zeker als hij ook aan die satelliet verbonden is. Dat betekent wel dat de satellieten versterkt moeten worden, voorzien van de meest geavanceerde ICT faciliteiten (KPN gaat voor de ziekenhuiszorg breedbandverbindingen aanleggen tegen sterk gereduceerde prijzen, 19 april 2006). De kleine satellieten moeten worden uitgebreid en versterkt om de algemene patiëntenzorg te kunnen blijven waarborgen. Zodra de patiënt meer complexe zorg nodig heeft, kan hij naar een van de grote satellieten waar, naast de eerste hulp opvang, specifieke aandachtsgebieden geconcentreerd worden met short stay voorzieningen en dagbehandeling. Als de patiënt
45
zorg nodig heeft die nóg meer specialisatie vraagt (en dat komt relatief niet heel vaak voor), dan gaat hij naar het ´kernziekenhuis´ ofwel high tech centrum, waar hoogwaardige diagnostiek en behandeling kan plaatsvinden. Zodra de patiënt die topklinische zorg niet meer nodig heeft, gaat hij terug naar een van de satellieten in zijn woonomgeving, of terug naar huis.
5.3.2 Een High Tech Centrum ofwel een Kernziekenhuis En waarom dat High Tech Centrum of Kernziekenhuis en wat houdt dat precies in? De locatie is van groot belang, midden in Zeeland en voor iedereen goed bereikbaar. Beperkt in omvang met slechts 400 bedden, omdat de patiënt immers zo snel mogelijk teruggaat naar een van de satellieten in zijn eigen woonomgeving. Eén kernziekenhuis op één locatie is noodzakelijk, omdat de specialisten van de grote disciplines op één centrale plaats intensief contact met elkaar moeten kunnen hebben. Voor de opvang van complexe zorg, overleg, samenwerking, voor het doen van grote ingrepen, voor diensten. De benodigde medisch specialistische nazorg wordt dan weer door al dan niet dezelfde specialist in de satelliet in de eigen omgeving verzorgd, de zorg die past in het beschreven focused factory concept.
46
In het kernziekenhuis bevinden zich de patiënten die ingewikkelde zorg nodig hebben, van meerdere specialismen tegelijk. De concentratie van disciplines in het kernziekenhuis schept de mogelijkheid om de kwaliteit daarvoor te ontwikkelen die in Zeeland nodig is. De medisch specialisten die in het kernziekenhuis werken, zijn doorgaans ook werkzaam in een of meer van de satellieten. Zo kan de Intensive Care het hart van de kern worden genoemd. De IC´s van de drie grote ziekenhuisorganisaties hebben nu ieder niveau 1, de laagste categorie IC (bijlage IGZ). Dat geeft een beperking aan in de opvang van traumapatiënten en dus van patiënten van grote ongevallen. Met als gevolg dat de ongevalspatiënt, die een bepaald ernstig letsel heeft opgelopen, direct naar buiten Zeeland vervoerd moet worden, zoals in dit rapport al eerder beschreven werd. Als de IC naar een niveau II of III kan worden opgewaardeerd, komen er ineens veel meer mogelijkheden in een ziekenhuis. Kwaliteitsvermeerdering, grotere ingrepen, méér anesthesisten die bepaalde onderdelen van hun vak verder kunnen ontwikkelen, zoals b.v. kinderanesthesie. Volume en kwaliteit kunnen dan met elkaar in evenwicht komen. 5.4 Voorwaarden Voorwaarde is wel dat de grote en kleine satellieten blijvend goede zorgvoorzieningen zijn, huisartsen en specialisten intensief samenwerken, de ICT communicatie maximaal wordt ontwikkeld, goede afspraken worden gemaakt over welke satelliet welke zorg opvangt enz. Randvoorwaarden als wegennet en openbaar vervoer moeten in de verdere uitwerking van het plan worden meegenomen. Het is belangrijk om in een gemeenschappelijke studie van de drie ziekenhuisorganisaties en samen met de provincie al spoedig te onderzoeken waar precies een dergelijk kernziekenhuis moet worden neergezet, hoe het programma van eisen er uitziet, hoe de verdeling van de kosten is en te bekijken of het mogelijk en haalbaar is externe partijen te laten investeren. Nu ziekenhuis Terneuzen vooralsnog besloten heeft niet mee te gaan in het fusiemodel van Goes en Vlissingen, lijkt een modelbeschrijving naar de huidige realiteit op zijn plaats. Vlissingen en Goes hebben besloten om te fuseren, de medische staven werken momenteel aan een samenwerkingsplan. Ook dít plan past in een dynamisch netwerkmodel. Middelburg en Zierikzee, de kleine satellieten, Goes en Vlissingen de grote. En ook in dít model vragen de medisch specialisten om één centraal kernziekenhuis, om dezelfde redenen die hierboven werden genoemd. Concentratie van kennis en kunde waar dat nodig is, decentralisatie waar dat mogelijk is. Voordat er vanuit een centraal ziekenhuis kan worden gewerkt, zal eerst een lateralisatie model moeten worden ontwikkeld. Welke disciplines gaan waar plaatsvinden. In de grove schets die ontstond na enkele besprekingen met de stafbesturen, groeide een model. Het kent twee kernpunten, de concentratie van de intensive care´s in de satelliet Goes om van niveau I naar niveau II-III te kunnen gaan en een concentratie van oncologische en planbare zorg in de satelliet Vlissingen, in samenwerking met het Radiotherapeutisch Instituut. Als de IC in Goes geconcentreerd kan worden, dan kunnen daar de grotere en risicovolle operaties plaatsvinden. De spoedeisende hulp kan tot een niveau II trauma opvang worden gemaakt en de kinderchirurgie en traumatologie kunnen door specialisatie binnen de anesthesie verder worden ontwikkeld. Voor de medisch specialisten is het uiteindelijk werken vanuit één centrale kernlocatie een conditio sine qua non.
47
6. CONCLUSIES & AANBEVELINGEN Als vervolg op de vele gesprekken, contacten, bijeenkomsten en leesmomenten die het afgelopen jaar hebben plaatsgevonden, worden aan het einde van deze rapportage enkele conclusies en aanbevelingen gedaan. Conclusies 1. Patiëntenorganisaties zien de kansen tot verbetering van de ziekenhuiszorg doordat intensieve samenwerking en fusie van ziekenhuizen wordt nagestreefd, maar zij spreken hun zorg uit over de bereikbaarheid van de acute zorg. 2. Het niveau en de mogelijkheden van de ziekenhuiszorg binnen Zeeland is achtergebleven bij de ontwikkelingen in de rest van Nederland. 3. Er gaan teveel patiënten de provincie uit voor de normale zorg. Hierdoor gaat kennis en kunde verloren en dat remt de verdere ontwikkeling van de ziekenhuiszorg. Het vertrouwen van de burger in de zorg lijkt onvoldoende. 4. Huisartsen dringen aan op optimalisering van de ziekenhuiszorg door intensieve samenwerking of zo nodig door fusie van de ziekenhuizen. 5. Medisch Specialisten willen intensief samenwerken en zich oriënteren om samen maatschappen te gaan vormen. Dit vindt nu vooral plaats bij de specialistenmaatschappen van Vlissingen en Goes, maar ook binnen enkele disciplines in overig Zeeland. 6. Terneuzen kan zich op dit moment niet vinden in een fusiemodel, wel in een samenwerking. De meningen van de medisch specialisten uit Terneuzen geven een wisselend beeld. 7. De Raden van Bestuur en de Medische Staven van Vlissingen en Goes zijn voor een fusiemodel en onderzoeken de mogelijkheden hiertoe. Zij betreuren het dat Terneuzen niet meedoet. 8. Door concentratie van de intensive care voorzieningen kan een niveauverbetering ontstaan met als gevolg een niveauverhoging in verschillende specialismen. De service aan de Zeeuwse patiënt wordt daarmee vergroot. 9. Door concentratie van disciplines kunnen specialistenopleidingen ontstaan en zullen vacatures gemakkelijker worden ingevuld. 10. Door concentratie van de zorg vindt een uitbreiding van de zorg plaats en komen er naar schatting 500 tot 1000 arbeidsplaatsen in de zorg bij. 11. Door concentratie wordt de ziekenhuiszorg Zeeland interessant voor samenwerking met categorale ziekenhuizen zoals het Oogziekenhuis Rotterdam en de Maartenskliniek in Nijmegen (orthopedie). Er zou bijvoorbeeld een vaatcentrum kunnen worden ontwikkeld. 12. Een sterke conclusie van dit rapport is dat een dynamisch netwerk model gemaakt moet worden, waarin huisartsen en medisch specialisten intensief samenwerken en dat er een kernziekenhuis op een centrale plaats in Zeeland wordt ontwikkeld.
48
Aanbevelingen 1. Mentaliteitsverandering Doorbreek de gedachte dat Zeeland te klein zou zijn voor de zorg waar het recht op heeft. 2. Wachtlijsten Vergroot de service naar de patiënt en laat zien dat samenwerking zijn vruchten afwerpt. De wachtlijsten zouden moeten worden teruggebracht tot aanvaardbare proporties. De Raden van Bestuur van de ziekenhuisorganisaties dienen samen met de Medische Staven zorgvuldig te bekijken welke maatregelen tot wachtlijstverkorting kunnen worden genomen, zoals een centraal wachtlijstnummer, avondpoli's, onderling verwijsgedrag enz. 3. Patiënt centraal Tracht het behandelingspatroon zoveel mogelijk op de patiënt af te stemmen, zodat deze niet onnodig vaak hoeft terug te komen voor zaken die wellicht ook in één bezoek hadden kunnen worden afgerond. Concurrentie komt steeds dichterbij. Als de zorg geheel en al rond de patiënt wordt georganiseerd, zal deze een dergelijke benadering zeer zeker als prettig en patiëntvriendelijk ervaren. 4. Communicatie Maak een goed en duidelijk communicatieplan richting huisartsen en inwoners, vooral in gebieden waar veranderingen voelbare gevolgen hebben. Dat is niet alleen een taak voor de ziekenhuisorganisaties zelf, maar ook voor de Patiëntenorganisatie Het Klaverblad / RPCP en wellicht ook voor de cliëntenraden van de ziekenhuizen. Wees vooral duidelijk over de vraag welke mogelijkheden de locaties bieden en waar men voor welke behandeling moet zijn. Voorkom verwarring of mogelijke paniekreacties. 5. Samenwerking Ga samenwerkingsverbanden aan, volgens het dynamische netwerk model, tussen huisartsen en ziekenhuizen. 6. Terugkoppeling Laat de lijnen van het uit te zetten traject van de Raden van Bestuur en de Medische Staven van beide ziekenhuizen zoveel mogelijk parallel lopen. Zorg voor snelle terugkoppeling naar alle betrokken partijen (nieuwsbrieven, e-mail etc.). 7. Strakke tijdsplanning Maak bij de verdere integratie van de ziekenhuisorganisaties boven de Schelde een strakke tijdsplanning voor de realisatie van de voorgenomen plannen en intenties en bewaak deze. Betrek alle partijen bij elke te nemen stap en wees duidelijk over het te volgen traject. 8. Bereikbaarheid Het maatschappelijk draagvlak voor acute opvang op de locatie Goes kan aanzienlijk worden vergroot als het Oosterscheldeziekenhuis beter bereikbaar is. Een volwaardige afrit van de snelweg A58 ter hoogte van het ziekenhuis lijkt dan ook eerder noodzaak dan wens.
49
9. Financiële stimulans Een financiële stimuleringsregeling voor nieuwe organisatievormen kan een impuls geven aan het aantrekkelijk maken voor zowel jonge huisartsen als medisch specialisten om in een nieuwe omgeving als Zeeland te komen werken. Wellicht zijn hiervoor op provinciaal niveau, al dan niet in combinatie met Europese subsidies, gelden vrij te maken. Ook het ontwikkelen van het dynamische netwerk moet als ´project´ worden aangemeld. 10. Zeeuwse contacten Houd de lijnen tussen de twee gebieden boven en onder de Schelde naar elkaar open. Onderlinge concurrentie kan ontstaan, maar polarisatie lijkt niet gewenst. Zorg er voor dat die onderdelen, waarbij nu al sprake is van samenwerkingverbanden, zo goed mogelijk in stand gehouden en verstevigd worden. 11. Balans Maak tweemaal per jaar met alle betrokkenen de balans op over de voortgang van het ingezette traject. 12. IJzer smeden Nu er een breed draagvlak blijkt te bestaan voor de in dit rapport beschreven plannen en voor de realisatie van één centraal kernziekenhuis, zouden de ziekenhuisorganisaties, de provincie en de politiek de handen ineen moeten slaan om er op toe te zien dat nu snel bepaald wordt waar het kernziekenhuis komt, hoe het er uit moet zien, wie het gaat bouwen en door welke in- of externe partijen het bekostigd wordt. Haast is geboden. Laten we het ijzer smeden als het heet is!
De service aan de patiënt staat voorop, alle medewerkers in de zorg zijn daarvan goed doordrongen en gedragen zich ernaar, onder het motto:
“Je werkt hier met passie, of je werkt hier niet !”
50
Samenvatting Als men in een welvarend land als Nederland woont, mag men verwachten, dat er bij voorkeur vlak in de buurt adequate en kwalitatief goede gezondheidszorg voorhanden is. Het overgrote gedeelte van de zorg zou dan ook om de hoek geleverd moeten kunnen worden. In dit rapport, waarin de ziekenhuiszorg in Zeeland in een toekomstperspectief wordt geplaatst, wordt daarom een visie opgebouwd over de zorg, vanaf het eerste moment dat iemand zorg nodig heeft. Aangezien de provincie Zeeland zich over een redelijk grote afstand uitstrekt, waar water en land in elkaar overgaan, moet een aan deze streek aangepast model worden gezocht en ontwikkeld. Een gezondheidsprobleem wordt over het algemeen als eerste bij de huisarts aangemeld. Deze kan veel patiënten adequaat behandelen. Eventueel kan hij de patiënt verwijzen naar een van de satellieten, waarin hij intensief samenwerkt met de medisch specialist. Kleine ingrepen doet de huisarts zelf. Hierdoor kan deze ´eerstelijns medisch specialist´ meer dan 85% van de aan hem aangeboden zorg behandelen. Indien de patiënt een ziektebeeld heeft dat niet in de kleinere satelliet behandeld kan worden, dan wordt hij doorverwezen naar een grotere satelliet of eventueel naar het kernziekenhuis. Zo werkt een dynamisch regionaal netwerk. Locaal wat kan, centraal wat moet. In bijzondere acute gevallen speelt het tijdsaspect een belangrijke rol, dan is het van groot belang dat de patiënt zo snel mogelijk, in ėėn keer op de plaats terechtkomt waar de behandeling moet en kan plaatsvinden. En niet eerst naar verkeerde tussenstations. Het is daarom noodzakelijk dat er tussen de ambulancedienst, de verschillende satellieten en het kernziekenhuis een optimale verbinding bestaat. Een uitstekende ketenvorming rondom de patiënt, te beginnen bij de meldkamer ambulancezorg/huisarts, de ambulance, de kleine of grote satelliet en het kernziekenhuis. Zonder een adequaat ICT netwerk zou dit niet mogelijk zijn. De medische zorg in Zeeland is aan vernieuwing toe. Hoewel er heel veel goede zorg geboden wordt, is het zorgaanbod in Zeeland voor verbetering vatbaar. Er moet een herordening van activiteiten plaatsvinden. Intensieve samenwerking is daarbij het sleutelwoord. Dat was ook de conclusie in de rapportage van de Commissie van Wijzen in oktober 2004. Te komen tot een sterke ziekenhuisorganisatie, waarvan de drie bestaande ziekenhuisorganisaties in Zeeland deel uitmaken, was daarbij het doel. Samenwerking op vrijblijvende basis is niet voldoende. Praktijkvoorbeelden uit het verleden wijzen uit dat er eerder sprake was van ontvlechting dan van intensieve samenwerking. Om uiteenlopende redenen zoeken Zeeuwse patiënten te vaak buiten de eigen provincie ziekenhuiszorg voor ingrepen die, mits goed georganiseerd, uitstekend in Zeeland hadden kunnen plaatsvinden. Afgezien van het feit dat hiermee veel werkgelegenheid verloren gaat (naar schatting ca. 500 tot 1000 arbeidsplaatsen), moeten er door patiënt en familie vele kilometers voor worden afgelegd, soms zelfs nog met bijkomende verblijfskosten. Dat zou niet nodig moeten zijn. In de huisartsenzorg is veel in beweging. De uitwerking van het nieuwe zorgstelsel zal naar verwachting nog meer veranderingen teweeg brengen. Daarnaast is de dokter van vroeger, die 80 uur per week voor zijn patiënten klaar stond, niet meer de arts van tegenwoordig, die steeds vaker kiest voor deeltijdwerken. De patiënt, die vroeger al tevreden was met een goed luisterend oor, is evenmin de mondige en goed geïnformeerde patiënt van nu. Op die spanning tussen vraag en aanbod zal een antwoord gevonden moeten worden.
51
Er vindt een herschikking en verschuiving van taken plaats. Hiervan is een toekomstbeeld geschetst op basis van de huidige (landelijke) trends. Er ontstaan samenwerkingsverbanden, die zich in de vorm van medische centra clusteren en zich vestigen bij ziekenhuislocaties. Ook de huisarts verdiept zich steeds verder in speciale aandachtsgebieden, waardoor hij zich ontwikkelt tot een eerstelijns medisch specialist. De een zal zich daarbij meer toeleggen op letsels aan het bewegingsapparaat, de ander op psychische aandoeningen, chronische ziektebeelden enz. Zo ontstaan medische centra waar eerstelijnszorg gegeven wordt en waar tevens de tweede lijn geconsulteerd kan worden. Enerzijds kan een groot deel van de curatieve zorg op die manier worden behandeld. De huisarts kan ruwweg 85% van de zorgvraag zelf afhandelen. Veel kan in de polikliniek of in dagbehandeling behandeld worden, dicht bij de patiënt, op de bestaande Zeeuwse ziekenhuislocaties. Aan de andere kant zullen de kernactiviteiten van het ziekenhuis, waar met behulp van dure apparatuur en gespecialiseerde menskracht hooggespecialiseerde zorg verleend wordt, verder gebundeld moeten worden, als Zeeland de concurrentieslag met de omliggende regio’s ten minste aan wil kunnen. De bundeling van kernactiviteiten moet plaatsvinden in een zogenaamd kernziekenhuis of high tech centrum, dat heel Zeeland als verzorgingsgebied heeft. Met de rondom Zeeland liggende academische ziekenhuizen kunnen afspraken gemaakt worden voor de opvang van de academische zorg. Daarnaast zullen in Zeeland opleidingsplaatsen moeten komen, zowel om de zorg een extra impuls te geven als ook voor het arbeidspotentieel. Het zal steeds lastiger worden vakbekwame jonge specialisten te vinden die in een kleine maatschap in Zeeland willen werken. De eisen die aan het vak gesteld worden, met de randvoorwaarden rond de Intensive Care en Spoedeisende Eerste Hulpafdelingen, vragen om een grotere patiëntenpopulatie dan nu elk van de drie Zeeuwse ziekenhuizen bedienen. De ziekenhuizen boven de Schelde hebben recentelijk verklaard de intentie te hebben tot een fusie over te gaan. Een verzoek om vergunning daartoe ligt momenteel ter beoordeling voor aan de NMA. Zeeuws-Vlaanderen hecht aan versteviging van de banden met het Universitair Ziekenhuis Gent en ketenvorming met de Zeeuws-Vlaamse zorginstellingen. Dit is een keuze die uiteraard gerespecteerd wordt, maar die nu een totaal Zeeuwse oplossing voor de curatieve zorg blokkeert. Met de stafbesturen van de beide ziekenhuisorganisaties werd naar de invulling van het zorgaanbod boven de Schelde op de vier locaties Goes, Zierikzee, Vlissingen en Middelburg gekeken. De zorg die nu wordt gegeven op de nevenlocaties Zierikzee en Middelburg zal gehandhaafd blijven en zo veel mogelijk worden uitgebreid met poliklinische spreekuren. De complexe zorg zal op de locatie Goes worden geconcentreerd. Dit hangt samen met de keuze voor een niveau 2 ziekenhuis voor een Spoedeisende Eerste Hulpafdeling en voor een niveau 2 IC afdeling. Een ziekenhuis waar ongevalsslachtoffers kunnen worden behandeld en waar aan méér mensen in de regio intensieve zorg kan worden geboden. Op de locatie Vlissingen zal vooral de nadruk komen te liggen op de planbare zorg, met een sterk accent op de oncologie (o.a. vanwege het Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut), de dagbehandeling en de polikliniek. Op de locatie Vlissingen kan daarmee een groot deel van de zorgvraag van de Walcherse bevolking blijvend worden verzorgd, terwijl ook patiënten uit de Oosterschelderegio in Vlissingen kunnen worden opgenomen. Op deze manier gaan de beide locaties een twee-eenheid vormen, waar ´de juiste zorg op de juiste plaats´ gegeven kan worden. Het streven van de stafbesturen van beide locaties is daarbij nadrukkelijk gericht op een nieuwe, goed bereikbare locatie.
52
WOORD VAN DANK De opdracht die het Provinciaal Bestuur mij heeft gegeven, heb ik met veel genoegen aanvaard. De uitvoering ervan heb ik als een eer ondervonden. In het bijzonder de Gedeputeerde, mevrouw Maria Le Roy wil ik bedanken voor het in mij gestelde vertrouwen en de enthousiaste ondersteuning die zij mij geboden heeft. Veel dank ook ben ik verschuldigd aan Johan Francke, senior beleidsmedewerker van de afdeling Welzijn van de Provinciale Staten in Zeeland. Johan heeft grote kennis van de organisaties en personen in en rond de ziekenhuiszorg in Zeeland. Hij heeft alle afspraken gemaakt en de bijeenkomsten steeds schriftelijk weergegeven. Hij was, kortom, een grote steun voor mij bij de realisatie van dit traject. Om de Zeeuwse ziekenhuiszorg in goed perspectief van de ontwikkelingen in Nederland neer te kunnen zetten heb ik gebruik mogen maken van het fraaie onderzoek van mevrouw ir.drs. Meeike Kusters, een van mijn vroegere studenten Geneeskunde & Management van de Universiteit Twente, mijn dank daarvoor. Al diegenen die mij hun tijd en aandacht hebben gegeven door mij te informeren over de ziekenhuiszorg in Zeeland, wil ik hierbij bedanken. En, last but not least, dank ik Geerte voor haar kritische en opbouwende opmerkingen en voor de verfijningen die zij aan de uiteindelijke verslaglegging heeft aangebracht.
Middelburg, 13 april 2006
53
Lijst van Afkortingen AI
Artificial Intellligence
MEMS
ANW
Avond-, Nacht- en Weekenddiensten Academisch Medisch Centrum Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Beroepen Individuele Gezondheidszorg Centraal Bureau voor de Statistiek Capaciteitsorgaan Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnose Behandel Combinatie Elektronisch Medisch Dossier Elektronisch Patiënten Dossier Ministerie Economische Zaken Federatie van Medisch Coördinerende Centra Full Time Equivalent Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf Huisartsengroep Huisarts in Opleiding
MCC
AMC AWBZ BIG CBS CO COPD DBC EMD EPD EZ FMCC FTE GMSB HAGRO HAIO HAP HIDHA HOED HOES ICT LHV LINH LTA NVT
NHG NICTIZ NIVEL NP NPCF NVZ PA POH RIVM RVZ SCP SEH SER SPIDMA VTV VWS
Micro Electronic Mechanical Systems Medisch Coördinerend Centrum Nederlands Huisartsen Genootschap Nationaal ICT Instituut in de Zorg Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Nurse Practioner Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Physician Assistant Praktijk Ondersteuner Huisartsenpraktijk Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Sociaal Cultureel Planbureau Spoedeisende Eerste Hulp Sociaal Economische Raad Specialist in Dienst van een Maatschap Volksgezondheid Toekomst Verkenningen Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Wet Maatschappelijke Ondersteuning Wet Tarieven Gezondheidszorg
Huisartsenpost WGBO Huisarts in dienst van een Zelfstandige Huisarts WMO Huisartsen onder één Dak Huisartsen onder één WTG Systeem Informatie en Communicatie Technologie Landelijke Huisartsen Vereniging Landelijk Informatie Netwerk Huisartsen Landelijke Transmurale Afspraak Nederlandse Vereniging voor Traumatologie
54
Literatuurlijst Assmann PEMTh, Tjoeng MM, Kleuters M. Een medisch coördinerend centrum in de praktijk. Medisch Contact 1999; 8: 282-85. Avort-Lier R van der. Het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf: puzzelen met samenwerkingsmodaliteiten. Tilburg, maart 2003 (SMOG-10) Biesma D. Andere maatvoering. Maatschappen moeten anticiperen op arbeidswensen van jonge specialisten. Medisch Contact; 4 152-154. Bokken G. De samenwerking tussen huisarts en specialist. Een model. Huisarts en Wetenschap 1995; 11: 506-512. Bredenhoff E, Schuring R, Caljouw R. Zorg in Focus. Op zoek naar routine in het zorgproces. Medisch Contact 2004; 34:1304-1308. Bruurs MJH, van den Brink GTWJ, Spenkelink-Schut G, Verboon EM, Holdrinet RSG. Het ijs is gebroken. Medisch Contact 2005; 10: 443-46 Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking. De zorg van morgen, flexibiliteit & samenhang. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. Den Haag 2003. Commissie modernisering curatieve zorg. Gedeelde zorg: betere zorg. Rapport van de Commissie modernisering curatieve zorg. Rijswijk: Commissie modernisering curatieve zorg, 1994. Diepersloot R. Kosten H. Twee stappen voorwaarts, één stap terug. Orde maakt tussenbalans op van het invoeringstraject van DBC’s. Medisch Contact 2005; 24: 1044-47 Dijk M van, Heemskerk LC, Diercks RL, Andriessen PHM,. Het halve werk is een goed begin. Wachttijdtheorie en simulatie illustreren de perspectieven voor deeltijdwerk. Medisch Contact 2004; 11: 409-11. Dohmen DAJ, Kapper S. ICT in de zorg, een zorg op zich. Een onderzoek naar de verbetermogelijkheden voor de organisatie en communicatie van het primaire proces voor Thuiszorg Stad Utrecht. Afstudeerscriptie deel I; Enschede, 2003 Donkers ECMM, Leeuwen GJ van. Kwetsbare ketens. Aansturing ketenzorg moet beter georganiseerd worden. Medisch Contact 2005; 31/32: 1273-1275. Financieel Dagblad. Minister Borst moet fusies ziekenhuizen extra stimuleren. Financieel Dagblad, 14 april 2000. Freidson, E. Professionalism: The Third Logic. The university of Chicago Press, Chicago, 2001. Giesen P. Wachten op visite. Afstand tot huisartsenpost beïnvloedt wachttijd nauwelijks. Medisch Contact 2004; 46: 1820-23 Halma C, Graaf H de, Leemhuis MP. Deeltijddokters zijn halve dokters. Medisch Contact 2003; 9: 349-51. Ham PJ van der. Transmurale zorg en artsenlaboratoria Medisch Contact 1994; 45: 1424-1426 Heiligers P, Hingstman L, Marée J. Inventarisatie deeltijd werken medisch specialisten. Utrecht: NIVEL, 1997 Heiligers P, Jong J de. Baanbrekend werk. Voorkeuren van medisch specialisten voor werken in deeltijd. Medisch Contact 2005; 7: 274-275 Heyden, J.T.M. van der en J.C.L. van der Hoeve. Professionele autonomie, positionering en beleidsparticipatie: een delicate trias medical. Medisch Contact, 52, 1997, no. 11, p. 355.
Hughes RG, Hunt SS, uft HS. Effects of surgeon volume and hospital volume on quality of care in hospitals. Medical Care 1987; 6: 489-503 Hutten JBF, Lindert H van, Groenewegen PP (NIVEL). Eerste en tweede lijn vinden elkaar. Samenwerking tussen huisartsen en ziekenhuizen gefaciliteerd. Medisch Contact 2003; 34: 1270-1271 Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad van de Volksgezondheid en Zorg bij het advies Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2002. Jacobs HM, Melker RA de Touw-Otten FWMM. Samenwerking tussen huisartsen en specialisten. Over de relatie tussen samenwerking en de kwaliteit van de hulpverlening. Medisch Contact 1983; 38: 1599-1601 en 1629-32. KNMG. De arts van straks; een nieuw medisch opleidingscontinuüm. ISBN: 90-71994-28-7 . KNMG Utrecht 2002. Meloen JD, Groenewegen PP, Hingstman L. De daling zet door, concentratie ziekenhuizen. Zorgvisie 2001; 6. Mulder JD. Over samenwerken. In het bijzonder tussen huisarts en specialist. Inaugurele rede. Rijksuniversiteit Leiden, 1983. NVZ vereniging van ziekenhuizen. Bouwen aan zorgketens: over transmurale zorg en ziekenhuizen. Branchebeeld ziekenhuizen 1998-1999. Utrecht: NVZ, 1998. NVZ vereniging van ziekenhuizen. Het ziekenhuis van de toekomst. Een inspirerende visie op de curatieve zorg in 2010 en later… Utrecht: NVZ 2002. Polder J, Jacobs O, Barendregt J. De prijs van grijs. De invloed van de vergrijzing op de kosten van zorg. Medisch Contact 2003: 52: 2034-38. Provincie Zeeland, De Driehoek Rond, vastgesteld door Provinciale Staten van Zeeland Raad voor de Volksgezondheid en Zorg & Min VWS. Marktwerking in de medisch specialistische zorg. RVZ & Min VWS Zoetermeer 2003. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Medisch specialistische zorg in de toekomst Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Naar een meer vraaggerichte zorg. Zoetermeer, RVZ, 1998. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Professionals in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ, 2000. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Technologische innovatie in de zorgsector. publicatienummer 01 / 05. Den Haag, 2001. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Ver weg én dichtbij. Over hoe ICT de samenleving kan verbeteren. Adviesnummer 15. RMO, Den Haag 2000 RIVM. Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002 RIVM. Op één lijn. Toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020. RIVM-rapportnummer: 270751009. RIVM Bilthoven 2005. Schulpen GJC, Vierhout WPM, Heijde DM van der, Landewé RB, Linden S van der Winkens RAG. De waarde van een gezamenlijk consult van huisartsen en reumatologen bij patiënten in de eerste lijn. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 10: 447-450 Schulpen GJC, Vlek JFM, Vierhout WPM, Wesseling-Megens AMK, Crebolder HFJM. Het win-win consult. Transmurale samenwerking tussen huisartsen en specialisten. Medisch Contact 2002; 57: 423-25. Skinner W. The Focused Factory. Harvard Business Review 1974; 3: 113-121. Splunteren P van, Minkman M, Huijsman R. Doorbraak in ketenzorg. Zorg voor CVA-patiënten kan aantoonbaar beter. Medisch Contact 2004; 14: 557-560. Vierhout WPM, Knottnerus JA, Ooij A van, Crebolder HF, Pop P, Wesselingh-Megens AMK. Effectiveness of joint consultations sessions of general practitioners and orthopaedic
surgeons for locomotosystem disorders. Lancet 1995; 346: 990-994. Vink I, Klaassen A. Twee petten. Medisch Contact 2004; 48: 1898-99 Visser et al. Ziekenhuismanagement van overmorgen. G.V.; redactie W.P. Rijksen, Assen: Van Gorkum, 1996. Vlek H, Leeuwen Y van, Crebolder H. Het gezamenlijk consult: een effectieve methode om de ervaringskennis van de huisarts te vergroten. Huisarts & Wetenschap 2003; 12: 676-78. Vries T de. Technologie en zorg: wie wordt er beter van? Diesrede Universiteit Utrecht, 07-02-2005 Vries, T., de Bevolkingsprognoses en toename zorgvolume, intern document Focus Cura, maart 2004. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Met zorg kiezen. Patiënten / Consumentenbeleid. 27807 nr. 1 en 2, 2001 (kamerstuk 53844 en 53845); en 27807 nr. 15, 17, 18, 2002. Den Haag: Ministerie VWS, 2001a. VWS, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De toekomstbestendige eerstelijnszorg. (Beleidsbrief). Den Haag: Ministerie van VWS, november 2003. VWS 2003: Brief ‘Bouwstenen Zorg in de buurt’, 31 maart 2003, CZ/EZ-2354435 Wahyuni S. Strategic alliances development: a study on alliances between competing firms. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, oktober 2003. Weel C van. Minder verwijzingen door huisartsen naar medisch specialisten: gewenste resultaten van consequent beleid. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005; 149: 14. ZonMw Beroerte, beroering en borging in de keten; Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke service (Edisse: Evaluation Dutch Integrated Stroke Service Experiments) Den Haag:
Lijst van Bijlagen
Bijlage 1
Enquêteformulier
Bijlage 2
Rapportage Commissie van Wijzen Curatieve Zorg Zeeland `De medisch Specialistische Zorg Zeeland: Luctor et Emergo`
Bijlage 3
Verstrekte Taakopdracht Provincie Zeeland
Bijlage 4
Afspraken 2005 – 2006
Bijlage 5a
Uitstroom van patiënten naar Vlaamse ziekenhuizen (klinisch en dagbehandeling)
Bijlage 5b
Uitstroom van patiënten naar Nederlandse ziekenhuizen 2001-2004 (klinisch en dagbehandeling)
Bijlage 6
Nieuw Zorgstelsel
Bijlage 7
Ziekenhuis Traumaprofielen (criteria NVT)
Bijlage 8
Eisen Inspectie voor Gezondheidszorg Intensive Care Afdelingen (rapport `Het resultaat telt`, april 2006)
Bijlage 1 Enquête QUESTIONNAIRE MAATSCHAPPEN MEDISCH SPECIALISTEN ZEELAND
Algemene gegevens
Naam: .......................................................................geb.datum: ....................................... Gespecialiseerd te (naam en plaats ziekenhuis(zen): ....................................................................................... van ................... tot ...................... Gepromoveerd:
ja / nee *)
datum: …..................................
Onderwerp promotie: ............................................................................................................ Aandachtsgebied binnen uw specialisme: ............................................................................ Heeft verdere wetenschappelijke ambities: ja / nee *
(graag omschrijven):
................................................................................................................................................ Mogelijke nog in andere ziekenhuizen gewerkt: ja / nee *) Zo ja, waar: ............................................................. .......van..................... tot...................... Heden werkzaam in (ziekenhuis): ........................................................................................ Datum toetreding maatschap: ............................................................................................... Opmerkingen of eventueel aanvullende informatie: ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………..
Specifieke vragen Welke voordelen zijn er volgens u aan een intensieve onderlinge samenwerking? (benoem zowel professionele, sociale en financiële elementen)
................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Welke nadelen?
(benoem professionele, sociale en financiële elementen)
................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
Gelooft u in een intensief samenwerkingsverband of bent u daar een tegenstander van? ................................................................................................................................................. Hoe zou het samenwerkingsverband er volgens u uit moeten zien? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Zijn er collega’s in andere maatschappen met wie u niet zou kunnen samenwerken? .................................................................................................................................................. Hoe ziet volgens u de ideale ziekenhuiszorg in Zeeland er uit? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Hartelijk dank! Graag faxen of opsturen enz…..
Bijlage 2 Rapportage Commissie van Wijzen Curatieve Zorg Zeeland Voor inzage in rapportage: klik hier
BIJLAGE 3 Verstrekte taakopdracht Provincie Zeeland
Inleiding Eind 2003 heeft een Commissie van Wijzen (hierna te noemen: Commissie) als uitvloeisel van het Beleidsprogramma 2003-2007 van ons college opdracht gekregen een perspectief te schetsen voor de curatieve zorg in Zeeland. Op 15 oktober 2004 is de rapportage van deze Commissie aan het provinciebestuur aangeboden.
Hoofdlijn advies Grondtoon in de uitgebrachte rapportage is het creëren van een vorm van intensieve samenwerking tussen de drie Zeeuwse ziekenhuisorganisaties teneinde de continuïteit van kwalitatief verantwoorde ziekenhuiszorg ook op langere termijn te garanderen. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan op het gebied van de huisartsenzorg, ambulancezorg en wordt in het advies grote waarde toegekend aan het creëren van onderwijs- en opleidingsfaciliteiten ten behoeve van de Zeeuwse zorg. Voor de implementatie van het advies wordt gekozen voor tweeërlei aanpak: een in bestuurlijke zin (topdown) en een aanpak vanaf de werkvloer (bottom-up). De bestuurlijke invalshoek dient volgens de Commissie te worden ingezet via een organisatorische topdown benadering (Raden van Toezicht, Raden van Bestuur, Medische Staven, Ondernemingsraden en Cliëntenraden) terwijl vanaf de werkvloer beoogd dient te worden de zaken via een bottom-up benadering (medisch-specialistische werkgroepen) op te pakken vanuit de medische staven en ondernemingsraden. Om een en ander te bereiken heeft de Commissie in haar rapport eveneens een stappenplan gepresenteerd, waarin uiteen wordt gezet op welke wijze zij denkt dat de voorgestelde veranderingen te realiseren zijn. Zij voorziet daarbij de aanstelling van een regisseur, alsmede de instelling van een Stuurgroep die bemenst wordt door de voorzitters van de Raden van Bestuur, de voorzitters van CZ en OZ, de gedeputeerden (curatieve) zorg en welzijn en de voorzitter van het Regionaal Patiënten- en Consumentenplatform. Voor de communicatieve en juridische aspecten die hierbij eveneens van belang zijn, worden aparte trajecten voorgesteld. Voor aanpalende dan wel ondersteunende zaken zoals ICT, spoedeisende hulp, verpleeghuiszorg, patiënt en kwaliteit dient in overweging genomen te worden afzonderlijke werkgroepen in het leven te roepen.
Consultatieronde eind 2004 Na de presentatie van het rapport is de inhoud daarvan binnen de ziekenhuisorganisaties, alsmede binnen diverse andere fora besproken. Zo is op 8 november 2004 het rapport besproken in de Klankbordgroep “Toekomst scenario Zeeuwse ziekenhuiszorg”, heeft medio november een overlegronde met de wethouders van de Zeeuwse gemeenten plaatsgevonden, is het rapport op 22 november 2004 aan de orde geweest in de Statencommissie Sociale en Bestuurlijke zaken en heeft op 15 december 2004 een bijeenkomst met onder meer vertegenwoordigers van de Raden van Toezicht, Raden van Bestuur en Medische staven van de ziekenhuizen plaatsgevonden.
Geconstateerd kan worden dat er een breed draagvlak bestaat voor hetgeen in het advies is neergelegd, zij het dat door de regio Zeeuwsch-Vlaanderen een andere invulling wordt gegeven aan het begrip intensieve samenwerking dan boven de Westerschelde. Dit hangt samen met de partnerkeuze voor het Universiteitsziekenhuis Gent, eveneens in relatie tot de topklinische en academische ziekenhuiszorg. Gelet op de ligging van Zeeuwsch-Vlaanderen, de natuurlijke en historische verbondenheid met het Vlaamse achterland, de opgezette brede verticale samenwerking met overige zorgaanbieders in die regio en de nauwe samenwerking met enkele ziekenhuizen in Vlaanderen –in het bijzonder het UZ te Gent- is deze keus verklaarbaar.
Positionering c.q. rol provinciebestuur De instelling en de werkzaamheden van de Commissie zijn gefinancierd en gefaciliteerd door ons college. Deze faciliterende rol willen wij continueren, zeker nu het rapport aantoont dat veranderingen noodzakelijk zijn en dat voor die veranderingen ook een breed draagvlak in het Zeeuwse veld van de curatieve zorgsector aanwezig is. In het proces dat leidt tot die veranderingen zal een scheiding moeten worden aangebracht in de verantwoordelijkheden van de partijen zelf, in het bijzonder van de ziekenhuisbesturen en –organisaties enerzijds (top-down) en anderzijds van de medisch-specialisten (bottomup). In onderstaande passage wordt hierop ingegaan. Teneinde deze inspanningen en verantwoordelijkheden van en tussen partijen onderling in goede banen te leiden is een onafhankelijk regisseur –zoals tijdens de diverse bijeenkomsten ook is bepleit- onontbeerlijk. Ons college ziet een faciliterende rol met name op dat onderdeel van procesbegeleiding voor haar weggelegd.
Marsroute/implementatie aanbevelingen rapport Bij het vervolgtraject wordt ervan uitgegaan dat het primaat voor de implementatie van de bestuurlijke samenwerking tussen de drie ziekenhuisorganisaties ligt bij de Raden van Toezicht en Bestuur van deze organisaties zelf. Het daaraan vorm en inhoud geven, alsmede de verdere invulling van medisch-, kwaliteits- en het daarmee samenhangende personeelsbeleid zal in samenspraak met de medische staven en de ondernemingsraden tot stand dienen te komen. Er wordt vanuit gegaan dat interne communicatie eveneens bij dat traject behoort. Het op de hoogte houden van ontwikkelingen ter zake kan via de Klankbordgroep “Toekomstscenario Zeeuwse ziekenhuiszorg” (zie hierna) geschieden, dan wel bilateraal met de aanpalende instellingen voorzover deze niet in de Klankbordgroep vertegenwoordigd zijn. Verder is een belangrijke rol weggelegd voor de (maatschappen van) medisch specialisten. Volgens het rapport zullen werkgroepen worden geformeerd, bestaande uit medisch specialisten, die afspraken maken betrekking hebbend op schaalvergroting, herschikking van taken, al dan niet officiële samenwerkingsverbanden, opleidingen en aantrekken van nieuwe professionals. Zo zullen deze werkgroepen op vooraf bepaalde tijdstippen terugkoppelen aan de regisseur.
Regisseur In het rapport wordt in algemene bewoordingen voor de regisseur de volgende taak weggelegd: “De regisseur die wordt aangesteld moet de begeleiding voeren over de geschetste trajecten en de grote lijn in de gaten houden”. Zo koppelen ook de te formeren werkgroepen, c.q. geformeerde werkgroepen van medisch-specialisten terug aan de regisseur.
In zijn algemeenheid zal de regisseur het proces dat moet uitmonden in intensieve samenwerking tussen de medische staven van de drie ziekenhuisorganisaties begeleiden, ondersteunen, partijen adviseren, zonodig interveniëren, stimuleren en initiëren. Hij maakt daarbij gebruik van alle mogelijke middelen die hem ten dienste staan -waaronder het organiseren van een of meerdere (mini-)conferenties- mits passend binnen de uitgangspunten van het rapport en de door ons college gestelde kaders. Deze rol voor de regisseur zien wij met name weggelegd bij de totstandkoming van verdere samenwerking tussen de (maatschappen van) medisch specialisten (waaronder het opstarten en bevorderen gesprekken, opstelling van een raamplan voor een samenwerkingsverband). Hij zal partijen niet alleen met raad en daad bijstaan, doch eveneens daar waar nodig bemiddelen.
Voorts stemt de regisseur de voortgang van de werkzaamheden periodiek af met de Raden van Toezicht/Raden van Bestuur, teneinde te bewerkstelligen dat de voorgestelde veranderingen op de werkvloer in de pas lopen met het bestuurlijk-organisatorische traject. Op microniveau kan daarbij reeds gestart worden met een initiatief om met elkaar knelpunten binnen de Zeeuwse ziekenhuiszorg op de verschillende locaties op te lossen. In het bijzonder dient daarbij te worden gedacht aan het oplossen van wachtlijstproblematiek in de afzonderlijke locaties, welke door verwijzing naar elkaar kan worden gereduceerd. Dit is met name van belang met het oog op het voorkomen van het dichtslibben van het meerlocatiemodel, waardoor de druk op centralisatie zou kunnen toenemen. Daarnaast kunnen bepaalde diagnostische en therapeutische technieken die in afzonderlijke centra niet vanwege te kleine schaal kunnen worden uitgevoerd naar elkaar verwezen worden, met als uiteindelijk doel te komen tot één centraal meldpunt voor de drie ziekenhuizen waar vandaan die knelpunten kunnen worden opgelost. Vanzelfsprekend dient dit in nauwe samenspraak met de Raden van Bestuur van de ziekenhuisorganisaties tot stand te komen.
Onderwijs- en Opleidingsfaciliteiten Zoals uit het rapport naar voren komt bestaan er reeds contacten tussen de Zeeuwse ziekenhuizen en de Roosevelt Academy. Inmiddels is uit die contacten de vorming van een werkgroep totstandgekomen, die tot taak heeft samenwerking in dat kader verder te verkennen en waar mogelijk op te starten. De werkgroep bestaat onder meer uit vertegenwoordigers van de Zeeuwse ziekenhuizen en vertegenwoordigers van de Roosevelt Academy. Waar nodig zullen wij de activiteiten van die werkgroep desgevraagd waar eveneens de regisseur bij betrokken is- faciliteren.
Stuurgroep Door de Commissie is voorgesteld een stuurgroep in het leven te roepen die het veranderingstraject bewaakt. Het is echter de vraag of de instelling van een dergelijke Stuurgroep, gegeven de ieders toekomende verantwoordelijkheden, voor de hand ligt en als zodanig ook een meerwaarde toevoegt aan het proces. Veeleer lijkt het in de rede te liggen op consultatieve basis met partijen periodiek van gedachten te wisselen over de voortgang in het proces. Mocht naar de mening van de regisseur dan wel van de overige partijen het alsnog wenselijk zijn een dergelijke Stuurgroep al dan niet in aangepaste vorm te installeren zal hiertoe alsnog onverwijld worden overgegaan.
Overige werkgroepen In het rapport wordt tevens voorgesteld een aantal specifieke werkgroepen in het leven te roepen op de terreinen van ICT, Verpleeghuiszorg, Patiënt en Kwaliteit en de Spoedeisende Medische Hulp. Het verdient naar onze mening aanbeveling activiteiten van deze werkgroepen te kanaliseren en in elk geval overlappen met bestaande platforms te voorkomen. In dat kader noemen wij de activiteiten rond de Spoedeisende Medische Hulp waarvoor een Begeleidingscommissie functioneert, de ICT waarvoor het project Proeftuin Zorgring Zeeland loopt, alsmede de werkgroepen die onder de Zorgvisie Zeeland functioneren. Voorshands wordt derhalve dit onderdeel uit het advies van de Commissie voorlopig “geparkeerd.”
Positionering Klankbordgroep Sinds 2000 functioneert de Klankbordgroep “Toekomstscenario Zeeuwse ziekenhuiszorg”, een stake-holders overleg waarin de diverse -bij de curatieve zorg betrokken- partijen participeren. Zowel voor de ziekenhuisorganisaties als voor de regisseur kan dit platform als klankbord dienen om bepaalde (voorgenomen) beslissingen met partijen te communiceren. Het voortouw voor communicatieve activiteiten rond genomen beslissingen zowel in- als extern ligt bij de veldpartijen, al dan niet in samenspraak met de regisseur.
Verantwoording regisseur In het najaar 2005 of zoveel eerder mogelijk is, legt de regisseur aan de opdrachtgever verantwoording af van de bevindingen in de vorm van een rapport over de stand van zaken waarin zowel de knelpunten die ontmoet zijn, alsmede de successen die geboekt zijn worden aangegeven.
Bijlage 4
Afspraken 2005/2006
Maandag 7 februari 2005: 9.30 uur: Gesprek met de heer Meppelder, programmamanager RAV bij GGD te Goes; 11.00 uur: Gesprek met de heer Slenter, directeur GGD Zeeland. Maandag 21 februari 2005 11.00 uur: Gesprek met delegatie Medische staf in Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen; 18.00 uur: Gesprek met Zeeuwse Cardiologen Maandag 21 maart 2005: 10.00 uur: gesprek Zeeuwse kinderartsen; Maandag 11 april 2005: 11.30 uur: gesprek Raad van Bestuur Zorgsaam; Vrijdag 22 april 2005: 14.00 uur: gesprek Zeeuwse longartsen; 15.30 uur: gesprek Zeeuwse neurologen; 17.30 uur: gesprek Zeeuwse anesthesisten. Maandag 25 april 2005: 17.00 uur: gesprek Zeeuwse KNO –artsen; 19.00 uur: gesprek Zeeuwse Radiologen; Vrijdag 29 april 2005: 15.00 uur: gesprek Zeeuwse internisten. Maandag 23 mei 2005: 16.30 uur - 17.45 uur: gesprek met Raad van bestuur Ziekenhuis Walcheren 18.00 uur: gesprek Zeeuwse gynaecologen Vrijdag 27 mei 2005: 12.45 uur: kennismakingsgesprek/bijpraten met mw. le Roy op provinciehuis; 13.30 uur: Terugkoppeling stand van zaken in Statencommissie Sociale en Bestuurlijke Zaken. Maandag 30 mei 2005: 16.30 uur: overleg reumatologen op provinciehuis; 17.30 uur Klankbordgroep Ziekenhuizen op provinciehuis. Vrijdag 3 juni 2005: 15.30 uur Ziekenhuis “De Honte”: Tweede gesprek neurologen (jfr. niet aanwezig); Maandag 6 juni 2005 Van 17.00uur tot 18.00 uur: gesprek klinische geriatrie in ziekenhuis Vlissingen op poli geriatrie; 18.00 uur bijeenkomst met Medische Staf Walcheren in ziekenhuis Vlissingen.
Maandag 13 juni 2005: 14.30 – 15.30uur microbiologen provinciehuis; 15.30 – 16.30 uur patholoog anatomen provinciehuis; 16.30 – 17.30 uur vakgroep psychiatrie Walcheren op provinciehuis; Vanaf 17.30 uur: overleg met gedeputeerden, Raden van Toezicht, Raden van Bestuur, delegaties medische staven en zorgverzekeraars in Provinciehuis. Maandag 20 juni 2005: 1600 - 17.00 uur: dermatologen provinciehuis; 17.00 uur: Tweede gesprek KNO-artsen. Vrijdag 24 juni 2005:
11.30uur – 13.00 uur: Gesprek met psychiaters Emergis op de hoofdlocatie van Emergis; 13.00uur - 14.00 uur: Gesprek met ziekenhuisapothekers Oosterscheldeziekenhuis; 14.00 – 16.00uur: gesprek met Raad van Bestuur (Hr. Den Boer) RGZ (incl. korte rondleiding door Revalidatiecentrum Lindenhof); 16.00uur – 17.00uur: gesprek met de revalidatieartsen in gebouw RGZ; 17.00uur tot ca. 18.00uur: gesprek Zeeuwse urologen in Oosterscheldeziekenhuis. Maandag 27 juni 2005: 9.00 uur tot 10.30 uur: vakgroep medisch psychologie op het provinciehuis; 11.30 – 13.00 Ziekenhuis Walcheren te Vlissingen: overleg maatschap plastische chirurgie; 14.30 uur tot 15.45 uur: vakgroep klinische chemie; 16.00 uur: Gesprek met discipline Kaakchirurgie 17.00 uur: Tweede gesprek radiologen Vrijdag 1 juli 2005: 13.00 uur: afspraak met de heer Jebbink (voorzitter interimbestuur Districtshuisartsenvereniging Zeeland) op het provinciehuis; 14.30 uur overleg radiotherapeuten op provinciehuis; 16.00 –17.30 uur: oogartsen; 17.30 uur: tweede gesprek met Zeeuwse gynaecologen. Maandag 4 juli 2005: 16.30 uur: Overleg met dhr. Meppelder/mw. `t Hooft in Oosterscheldeziekenhuis (Programmamanager Spoedeisende Medische Hulp); 18.00 uur: chirurgen en orthopeden in Oosterscheldeziekenhuis. Woensdag 27 juli 2005: 17.30: gesprek met maatschap chirurgie/orthopedie (jfr. niet aanwezig). Vrijdag 26 augustus 2005: Van 9.00 uur 19.00uur: Werkbezoek Ministerie VWS locaties Vlissingen, Terneuzen en Goes. Maandag 29 augustus 2005: 11.00 uur: Afspraak met Cliëntenraad Zorgsaam Z-Vlaanderen (Gesprek vindt plaats in ziekenhuis De Honte); 18.00 uur: Bijeenkomst met Zeeuwse Huisartsen Motel Goes. Vrijdag 2 september 2005: 13.30 uur cardiologen 2e gesprek op provinciehuis. Vrijdag 7 oktober 2005: 16.00uur: Tweede gesprek met de oogartsen.
Maandag 10 oktober 2005: 9.30 uur – 11.00 uur: medisch psychologen 14.00 uur Afspraak met Prof. Moulijn (UZA), Prof. Beaucourt (UZA) en dhr. Meppelder op provinciehuis. Dinsdag 11 oktober 2005: 8.30 uur: vooroverleg met mw. M. le Roy; 9.00 uur: gesprek met het college van Gedeputeerde Staten. Vrijdag 14 oktober 2005: 9.30 uur kinderartsen 2e gesprek op provinciehuis. 15.00uur: afspraak met internisten. Maandag 24 oktober 2005: 15.30uur: Bezoek ZRTI Vlissingen. Vrijdag 28 oktober 2005: 15.00 uur: Bijpraten statencommissie statencomplex).
Sociale
en
Bestuurlijke
Zaken
(bovenzaal
Maandag 31 oktober 2005: 9.00 uur: Overleg met de Raden van Bestuur van Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen. Vrijdag 4 november 2005: 17.00uur: Oogartsen derde gesprek. Maandag 21 november 2005: 10.00uur: Raad van Bestuur UZA Antwerpen (i.a.v. prof. Beaucourt/prof. Moulijn, dhrn. Meppelder en Van den Buijs, Provincie); 16.00uur: Wethouders Z-Vlaanderen op provinciehuis te Middelburg; 17.30uur: Bijeenkomst Klankbordgroep ziekenhuizen op provinciehuis. Dinsdag 29 november 2005: 10.30uur: Gesprek OZ-Zorgverzekeringen met de heren Boer en Gijzen te Breda; Vrijdag 2 december 2005: 12.30: lunchbijeenkomst met bestuur medische staf Ziekenhuis Walcheren in ziekenhuis Vlissingen; 17.30uur: 3e bijeenkomst met gynaecologen op het provinciehuis. Maandag 12 december 2005: 13.00 uur Raad van Bestuur Zorgsaam op provinciehuis; 14.00 uur Raden van bestuur ziekenhuizen en RGZ en mw. Le Roy op het provinciehuis. Vrijdag 16 december 2005: 17.00 uur: oogartsen. Maandag 9 januari 2006: 15.30uur: dhr. Van den Broek ZN/KPZ regiovertegenwoordiger: locatie Oosterscheldeziekenhuis te Goes. 17.00 uur: bijeenkomst met stafbestuur SOZ; 18.00 uur: principe datum maatschapbestuur i.o. oogartsen (bepalen agenda gesprek 13/1) in Oosterscheldeziekenhuis te Goes.
Dinsdag 10 januari 2006: 16.30uur afspraak met Mw. Le Roy op provinciehuis. Vrijdag 13 januari 2006: 12.30uur: bijeenkomst met bestuur medische staf Walcheren in ziekenhuis Vlissingen; 17.00uur: oogartsen op provinciehuis. Maandag 16 januari 2006: 18.00uur: Afspraak met Raden van Bestuur Walcheren en Goes. Dinsdag 24 januari 2006: 9.30uur: afspraak met Raad van Bestuur Zorgsaam 11.30uur: afspraak met mw. Vosters in Huisartsenpost Terneuzen. Vrijdag 27 januari 2006: 16.00 uur: gynaecologen; 17.00 uur: gezamenlijke bijeenkomst met gynaecologen en kinderartsen. Maandag 30 januari 2006: 10.30 uur: gesprek met de heren Boer, Gijzen (OZ) en Leers (CZ) bij CZ te Tilburg; 13.15uur: Afspraak "De Mythe" te Goes; 15.00 uur Raad van Bestuur Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen Terneuzen (Locatie De Honte); 16.30 uur: gesprek met Cliëntenraad Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen; 17.30uur: gesprek met Medische staf Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen. Vrijdag 3 februari 2006: 12.00 uur: werkconferentie met medische staven Goes en Vlissingen op provinciehuis. Maandag 6 februari 2006: 17.30uur Klankbordgroep ziekenhuizen (provinciehuis). Maandag 13 februari 2006: 16.00uur: de drie Raden van Bestuur van de Zeeuwse ziekenhuizen op locatie "De Honte" te Terneuzen i.a.v. mw. Le Roy. Dinsdag 14 februari 2006: 9.30uur: gesprek met College van Gedeputeerde staten. Maandag 20 februari 2006: 17.30uur: Huisartsen Z-Vlaanderen Bestuur van de Huisartsenvereniging en besturen en directies Huisartsenposten Z-Vlaanderen. Maandag 27 februari 2006: 16.30 uur: gesprek met dhr. Meppelder (ziekenhuis Vlissingen) niet doorgegaan wegens ziekte dhr. Meppelder. Maandag 6 maart 2006: 10.00 uur : hr. Van Leersum (Emergis) in Bestuursgebouw Emergis te Goes; 17.30uur: Bestuur van de Kring LHV Huisartsen (Oosterscheldeziekenhuis Goes). Vrijdag 10 maart 2006: 10.00 uur: RPCP/Klaverblad (provinciehuis); 13.30uur – 17.30uur: werkconferentie Stafbesturen (hele middag). Woensdag 19 april 2006: 13.00 aanbieding presentatie (De Mythe Goes).
Bijlage 5a: uitstroom van patiënten naar Vlaamse ziekenhuizen (klinisch en dagbehandeling) ZFNL_NAAM CZ groep Zorgverzekeringen CZ Actief in Gezondheid CZ groep Zorgverzekeringen OZ zorgverzekeringen CZ Actief in Gezondheid OZ zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ Actief in Gezondheid CZ groep Zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen OZ zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ Actief in Gezondheid OZ zorgverzekeringen CZ Actief in Gezondheid OZ zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen CZ Actief in Gezondheid CZ groep Zorgverzekeringen CZ groep Zorgverzekeringen
INST_NAAM
1999 2000 2001 2002
A. Z. Vesalius A.Z. Maria Middelares*Sint Jozef A.Z. Maria Middelares*Sint Jozef A.Z. Maria Middelares*Sint Jozef A.Z. Sint Jan A.Z. Sint Jan
8
2003 3 13
48 23
56 20
425 8 786
392 9 771
804
538
144
132
343
439
586 1287 1825
740
3 450 9 740
Algemeen Ziekenhuis Salvator
5
626
Algemeen Ziekenhuis St. Ursula AZ Sint Jozef - dagopname
3
AZ Sint Jozef - dagopname
9
85
752
1227
265
332
1
Maria ziekenhuis Noord Limburg
3
Sint Jozef - Opname Sint Jozef - Poli Sint-Franciscus Xaveriusziekenhuis Univerdistair Ziekenhuis Antwerpen Universitair Ziekenhuis Gent Universitair Ziekenhuis Gent vzw Gezondheidszorg Oostkust vzw Gezondheidszorg Oostkust
54
89
141
116
132
158
461
524
4
1370 1902 2255 35
206
10 1670 8 146
3 47 1649 332 138
2
Ziekenhuis MaasKempen Amb Ziekenhuis Oost-Limburg
Bron: Carenet Scheldemond
54 71 1705 1749 545 490 96 97 355
Ziekenhuis Maas en Kempen
Ziekenhuis Sint Franciskus
1406 1063
34
ZH Maas en Kempen Opname
Ziekenhuis Oost-Limburg
2004 2005
254
12 1023 1150 1
489
3046 2
3990
4986 4441
Bijlage 5b: uitstroom van patiënten naar Nederlandse ziekenhuizen (klinisch en dagbehandeling) 2001 - 2004
Klinische opnamen en dagopnamen afkomstig uit de provincie Zeeland naar ziekenhuis van opname, 2001 DagVerpl. Bezette bedden jaar ziekenhuis plaats opnamen kliniek dagen 01 Oosterscheldeziekenhuizen Goes 8.281 9.810 87.990 241,1 01 St. ZorgSaam Z-Vlaanderen Terneuzen 8.244 9.545 101.525 278,2 01 Ziekenhuis Walcheren Vlissingen 5.552 9.246 84.585 231,7 01 Ziekenhuis Lievensberg Bergen op Zoom 1.292 1.920 17.847 48,9 01 Ac. Ziekenhuis Rotterdam Rotterdam 827 1.763 15.225 41,7 01 Van Weel-Bethesda Z'huis Dirksland 241 288 2.033 5,6 01 Ziekenhuis Roosendaal Roosendaal 211 257 2.029 5,6 01 LUMCentrum Leiden 58 219 1.540 4,2 01 Amphia Ziekenhuis Breda 112 218 1.594 4,4 01 UMC Utrecht Utrecht 32 144 1.431 3,9 01 St. Elisabeth Z'huis Tilburg 50 89 598 1,6 01 MCentrum Rijnmond-Zuid Rotterdam 109 75 563 1,5 01 VU Medisch Centrum Amsterdam 76 68 583 1,6 01 Oogziekenhuis Rotterdam Rotterdam 223 44 321 0,9 01 A. Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht 45 41 302 0,8 01 UMC St Radboud Nijmegen 14 39 383 1,0 01 St. Franciscus Gasthuis Rotterdam 40 36 314 0,9 01 AMC, AZUA Amsterdam 22 33 288 0,8 01 Ac. Ziekenhuis Maastricht Maastricht 0 31 261 0,7 01 St. Maartenskliniek Nijmegen 27 31 193 0,5 01 St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein 15 25 194 0,5 01 Centraal Mil. Hospitaal Utrecht 17 23 160 0,4 01 Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 22 21 193 0,5 01 Havenziekenhuis Rotterdam 7 18 136 0,4 01 A. van Leeuwenhoek Amsterdam 8 17 139 0,4 01 Sint Joseph Ziekenhuis Veldhoven 3 14 77 0,2 01 Ruw. van Putten Ziekenhuis Spijkenisse 3 13 74 0,2 01 Catharina Ziekenhuis Eindhoven 4 12 97 0,3 01 Reinier de Graaf Groep Delft 15 12 87 0,2 01 Ziekenhuis St. Jansdal Harderwijk 1 11 76 0,2 01 Atrium Medisch Centrum Heerlen 3 11 66 0,2 01 Ac. Ziekenhuis Groningen Groningen 0 11 118 0,3 01 IJsselland Ziekenhuis C. a/d IJssel 10 10 62 0,2 01 Ziekenhuis Bronovo 's-Gravenhage 3 9 40 0,1 01 Stg. Sam.Z'huizen JKZ/RKZ 's-Gravenhage 3 9 62 0,2 01 Vlietland Ziekenhuis Schiedam 4 9 47 0,1 01 Spaarne Ziekenhuis Haarlem 16 8 62 0,2 01 Ziekenhuis Rijnstate Arnhem 3 8 40 0,1 01 Med. Spectrum Twente Enschede 1 8 47 0,1 01 Ziekenhuis Eemland Amersfoort 0 8 30 0,1 01 Diakonessenhuis Utrecht Utrecht 3 7 45 0,1 01 MC Haaglanden 's-Gravenhage 16 7 56 0,2 01 OLV Gasthuis Amsterdam 2 7 69 0,2 01 Isala klinieken Zwolle 0 6 14 0,0 01 Slingeland Z'huis Doetinchem 0 6 12 0,0 01 Can.-Wilh. Ziekenhuis Nijmegen 2 6 21 0,1 01 Groene Hart Z'huis Gouda 1 6 19 0,1
01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01
Diaconessenhuis Eindhoven Diaconessenhuis Meppel Meppel Z'huis Leyenburg 's-Gravenhage Gelrez'huizen Apeldoorn Apeldoorn Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Bosch Medicentrum 's-Hertogenbosch Antonius Ziekenhuis Sneek TweeSteden Z'huis Tilburg Beatrix Ziekenhuis Gorinchem Z'huis Gooi-Noord Blaricum Ziekenhuisgroep Twente Hengelo (O.) St. Laurentius Ziekenhuis Roermond Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar Slotervaartziekenhuis Amsterdam St. Annaziekenhuis Geldrop Ziekenhuis Hilversum Hilversum Westfries Gasthuis Hoorn Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk St. Z'huizen N-Limburg Venlo Ziekenhuis Bernhoven Veghel Het Diaconessenhuis Leiden St. Z'huis De Heel Zaanstad Z'huis Rivierenland Tiel 't Lange Land Z'huis Zoetermeer Ijsselmeerz'huizen Lelystad Martini Ziekenhuis Groningen Flevoziekenhuis Almere St. Lucas Andreas Z'huis Amsterdam Isala klinieken, Weezenlanden Zwolle Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen Gelrez'huizen, Het Spittaal Zutphen Chr. Z'huis 'Nij Smellinghe' Smallingerland Gemini Ziekenhuis Den Helder Zorgg.SuydeveltScheper Z'huis Emmen Lorentz Ziekenhuis Zeist Streekziekenhuis Zevenaar Zevenaar Streekz'huis Kon. Beatrix Winterswijk Waterlandziekenhuis Purmerend MC Leeuwarden Leeuwarden Medisch Centrum Molendael Baarn Kennemer Gasthuis Haarlem Mesos Medisch Centrum Utrecht St. Habicura Dekkerswald Groesbeek St. Z'huis Tjongerschans Heerenveen Ziekenhuis Amstelveen Amstelveen Maaslandziekenhuis Sittard-Geleen BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam Jan van Goyenkliniek Amsterdam Totaal
Bron: Prismant Utrecht, maart 2006
2 0 4 2 0 7 0 2 5 1 1 1 0 0 2 6 3 1 1 0 4 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 0 1 1 6 1 7 25.687
5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 34.310
63 25 32 25 19 28 68 29 18 21 14 18 6 47 8 12 21 7 14 10 13 6 4 10 10 8 6 24 12 4 6 2 4 1 5 4 7 5 2 3 2 5 4 1 1 1 6 1 7 322.297
0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 883
Klinische opnamen en dagopnamen afkomstig uit de provincie Zeeland naar ziekenhuis van opname, 2002 jaar ziekenhuis plaats dagopn. kliniek verpleegdagen bezette bedden 02 St. ZorgSaam Z-Vlaanderen Terneuzen 8.633 10.227 100.566 275,5 02 Oosterscheldeziekenhuizen Goes 8.387 9.871 85.602 234,5 02 Ziekenhuis Walcheren Vlissingen 6.095 9.492 84.194 230,7 02 Ziekenhuis Lievensberg Bergen op Zoom 1.408 2.000 17.873 49,0 02 Erasmus Medisch Centrum Rotterdam 871 1.622 16.264 44,6 02 Van Weel-Bethesda Z'huis Dirksland 265 325 2.338 6,4 02 Amphia Ziekenhuis Breda 154 315 2.420 6,6 02 Ziekenhuis Roosendaal Roosendaal 191 254 2.202 6,0 02 LUMedisch Centrum Leiden 58 227 1.493 4,1 02 MCRijnmond-Zuid Rotterdam 100 93 958 2,6 02 St. Elisabeth Z'huis Tilburg 20 86 540 1,5 02 UMCentrum Utrecht Utrecht 37 81 883 2,4 02 Albert Schw. Z'huis Dordrecht 58 44 277 0,8 02 VU Medisch Centrum Amsterdam 48 43 396 1,1 02 St. Maartenskliniek Nijmegen 40 40 323 0,9 02 Oogz'huis R'dam Rotterdam 230 40 347 1,0 02 AMC Amsterdam 31 39 417 1,1 02 St. Antonius Z'huis Nieuwegein 8 38 262 0,7 02 Centr. Mil. Hospitaal Utrecht 13 34 182 0,5 02 Ac.Z'huis Maastricht Maastricht 2 32 379 1,0 02 Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 26 32 315 0,9 02 UMC St Radboud Nijmegen 16 31 333 0,9 02 IJsselland Ziekenhuis C.a/d IJssel 19 30 265 0,7 02 St. Franciscus Gasthuis Rotterdam 78 29 241 0,7 02 Havenziekenhuis Rotterdam 6 26 203 0,6 02 Leeuwenhoek (gegenereerd) Amsterdam 4 13 155 0,4 02 Stg. Sam.Z'huizen JKZ/RKZ 's-Gravenhage 6 11 68 0,2 02 Atrium Medisch Centrum Heerlen 3 10 46 0,1 02 Ziekenhuis Leyenburg 's-Gravenhage 5 9 124 0,3 02 Reinier de Graaf Groep Delft 11 9 54 0,1 02 Spaarne Ziekenhuis Haarlem 7 9 53 0,1 02 Ziekenhuis Bronovo 's-Gravenhage 1 8 36 0,1 02 Catharina Ziekenhuis Eindhoven 5 8 16 0,0 02 Med.Cent.Haaglanden 's-Gravenhage 26 8 64 0,2 02 St.Habicura Dekkerswald Groesbeek 0 8 187 0,5 02 Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 2 7 54 0,1 02 Gemini Ziekenhuis Den Helder 0 7 23 0,1 02 Ac. Z'huis Groningen Groningen 1 7 62 0,2 02 TweeSteden Ziekenhuis Tilburg 3 6 15 0,0 02 Máxima MC Veldhoven Veldhoven 8 6 20 0,1 02 Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam 1 6 30 0,1 02 St. Annaziekenhuis Geldrop 3 6 25 0,1 02 Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede 0 6 14 0,0 02 Medisch Spectrum Twente Enschede 1 6 140 0,4 02 Ruw. van Putten Ziekenhuis Spijkenisse 4 6 22 0,1 02 Meander Medisch Centrum Amersfoort 0 6 18 0,0 02 Máxima MC Eindhoven Eindhoven 5 5 30 0,1 02 Antonius Ziekenhuis Sneek 0 5 34 0,1 02 Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar 0 5 29 0,1
02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02 02
Gelre z'huizen, Spittaal Rode Kruis Ziekenhuis Het Diaconessenhuis Ziekenhuis St. Jansdal Slotervaartziekenhuis Gelreziekenhuizen Apeldoorn VieCuri, Med. Cen. N-Limburg Can.-Wilh Z'huis St. Laurentius Z'huis St. Z'huis De Heel Maasziekenhuis Boxmeer Ziekenhuis Rivierenland Med.Centr. Leeuwarden Elkerliek Ziekenhuis Bosch Medicentrum Flevoziekenhuis Kennemer Gasthuis Groene Hart Ziekenhuis Ziekenhuis Bernhoven Diakonessenhuis Isala klinieken Is.klinieken, Weezenlanden Deventer Ziekenhuis Wilhelmina Ziekenhuis St. Jans Gasthuis Weert Chr. Z'huis 'Nij Smellinghe' Ziekenhuis Hilversum Orbis, Maaslandz'huis Rivas Medizorg, Beatrixz'huis Alysis Zorggr.Rijnstate/Velp Ziekenhuis Rijnstate IJsselmeerziekenhuizen Ziekenhuisgroep Twente Slingeland Ziekenhuis St. Lucas Ziekenhuis Streekziekenhuis Zevenaar Hofpoort Ziekenhuis Stg. Streekz'huis Coev/Hard. Westfries Gasthuis 't Lange Land Ziekenhuis Ziekenhuis Gooi-Noord Medisch Centrum Molendael Martini Ziekenhuis Ziekenhuis Eemland Sint Lucas Andreas Z'huis Mesos Medisch Centrum Vlietland Ziekenhuis St. Z'huis Tjongerschans Diaconessenhuis Meppel Streekz'huis Kon. Beatrix BovenIJ Ziekenhuis Beatrixz'huis, Rivas Zorggr.
Zutphen Beverwijk Leiden Harderwijk Amsterdam Apeldoorn Venlo Nijmegen Roermond Zaanstad Boxmeer Tiel Leeuwarden Helmond Den Bosch Almere Haarlem Gouda Veghel Utrecht Zwolle Zwolle Deventer Assen Weert Smallingerland Hilversum Sittard-Geleen Gorinchem Arnhem Arnhem Lelystad Hengelo (O.) Doetinchem Winschoten Zevenaar Woerden Hardenberg Hoorn Zoetermeer Blaricum Baarn Groningen Amersfoort Amsterdam Utrecht Schiedam Heerenveen Meppel Winterswijk Amsterdam Gorinchem
0 1 1 7 2 2 0 4 2 0 0 0 2 0 13 0 3 2 0 5 0 0 0 0 1 0 1 1 0 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 2 7 1 1 1 4 1
5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
13 33 92 20 15 13 7 14 12 14 9 34 32 18 26 11 12 12 13 13 9 23 6 4 5 3 14 11 3 18 4 61 11 7 3 11 3 3 3 7 2 7 5 2 4 4 12 1 1 1 4 1
0,0 0,1 0,3 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
02 02
UMCentrum Utrecht Jan van Goyenkliniek Totaal
Utrecht Amsterdam
Bron: Prismant Utrecht, maart 2006
14 0 1 0 26.979 35.337
14 1 321.273
0,0 0,0 880
Klinische opnamen en dagopnamen afkomstig uit de provincie Zeeland naar ziekenhuis van opname, 2003 jaar ziekenhuis plaats dagopnamen kliniek verpleegdagen bezette bedden 03 St. ZorgSaam Z-Vlaanderen Terneuzen 9.743 10.578 102.090 279,7 03 Oosterscheldeziekenhuizen Goes 9.263 10.163 86.422 236,8 03 Ziekenhuis Walcheren Vlissingen 6.974 9.517 84.725 232,1 03 Ziekenhuis Lievensberg B.op Zoom 1.412 2.082 17.230 47,2 03 Erasmus Med. Centrum Rotterdam 919 1.688 16.446 45,1 03 Van Weel-Bethesda Z'huis Dirksland 335 321 2.228 6,1 03 Amphia Ziekenhuis Breda 144 315 2.181 6,0 03 Ziekenhuis Roosendaal Roosendaal 200 226 2.164 5,9 03 LUMC Leiden 89 212 1.542 4,2 03 UMCUtrecht Utrecht 41 109 1.049 2,9 03 St. Elisabeth Z'huis Tilburg 25 84 467 1,3 03 MCRijnmond-Zuid Rotterdam 126 66 570 1,6 03 VU Medisch Centrum Amsterdam 47 53 473 1,3 03 Oogz' Rotterdam Rotterdam 258 47 404 1,1 03 St. Antonius Z'huis Nieuwegein 12 46 249 0,7 03 Ac. Med. Centrum Amsterdam 27 40 303 0,8 03 Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 31 37 286 0,8 03 UMC St Radboud Nijmegen 42 36 301 0,8 03 Ac. Z'huis Maastricht Maastricht 6 33 192 0,5 03 Albert Schw. Z'huis Dordrecht 81 32 258 0,7 03 Centraal Mil. Hospitaal Utrecht 31 31 139 0,4 03 St. Maartenskliniek Nijmegen 29 28 216 0,6 03 St. Franciscus Gasthuis Rotterdam 95 25 328 0,9 03 Havenziekenhuis Rotterdam 14 25 174 0,5 03 Catharina Ziekenhuis Eindhoven 6 18 75 0,2 03 Ziekenhuis Leyenburg 's-Gravenhage 6 13 168 0,5 03 IJsselland Ziekenhuis C.a/d IJssel 21 13 78 0,2 03 Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch 15 13 94 0,3 03 Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 3 12 38 0,1 03 Med. Spectrum Twente Enschede 2 12 52 0,1 03 Máxima Med. Centrum Veldhoven 8 12 70 0,2 03 Ac.Z'huis Groningen Groningen 1 12 195 0,5 03 Ziekenhuis St. Jansdal Harderwijk 0 11 42 0,1 03 St. Annaziekenhuis Geldrop 4 10 66 0,2 03 TweeSteden Ziekenhuis Tilburg 6 9 37 0,1 03 Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam 281 9 334 0,9 03 Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede 1 8 19 0,1 03 Atrium Medisch Centrum Heerlen 3 8 31 0,1 03 Vlietland Ziekenhuis Schiedam 4 8 33 0,1 03 MC Haaglanden 's-Gravenhage 13 7 30 0,1 03 Ruw. Putten Ziekenhuis Spijkenisse 8 7 114 0,3 03 Diakonessenhuis Utrecht 4 7 41 0,1 03 Isala klinieken, Zwolle Zwolle 0 6 55 0,2 03 Ziekenhuis Bronovo 's-Gravenhage 2 6 17 0,0 03 Stg. Sam. Z'huizen JKZ/RKZ 's-Gravenhage 4 6 36 0,1 03 Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen 0 6 38 0,1 03 Alysis Zorggr. Rijnstate/Velp Arnhem 12 6 42 0,1 03 Meander Medisch Centrum Amersfoort 3 6 22 0,1 03 Groene Hart Ziekenhuis Gouda 6 6 46 0,1
03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03 03
Delfzicht Ziekenhuis Chr. Z'huis 'Nij Smellinghe' Medisch Centrum Leeuwarden Gemini Ziekenhuis Alysis Zorggroep Zevenaar Slotervaartziekenhuis Reinier de Graaf Groep Ziekenhuis Hilversum Beatrixz'huis, Rivas Zorggroep VieCuri, MC Noord-Limburg Ziekenhuisgroep Twente Ziekenhuis Bernhoven Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Ziekenhuis Rivierenland Stg. Streekz'huis Coev./Hard. Rode Kruis Ziekenhuis IJsselmeerziekenhuizen St. Lucas Andreas Z'huis Mesos Medisch Centrum Gelre Ziekenhuizen Deventer Ziekenhuis Wilhelmina Ziekenhuis Antonius Ziekenhuis Ziekenhuis Bethesda St. Laurentius Z'huis Maasziekenhuis Boxmeer Diaconessenhuis Meppel Westfries Gasthuis Orbis, Maaslandz'huis Spaarne Ziekenhuis Z'huis Gooi-Noord Kennemer Gasthuis St. Habicura Dekkerswald Het Diaconessenhuis Slingeland Ziekenhuis St.Z'huis Tjongerschans Talma Sionsberg Medisch Centrum Alkmaar Zorggr.Suydevelt Scheper Z'huis Hofpoort Ziekenhuis Streekz'huis Kon. Beatrix Elkerliek Ziekenhuis BovenIJ Ziekenhuis Flevoziekenhuis St.Z'huis De Heel Jan van Goyenkliniek Totaal
Delfzijl Smallingerland Leeuwarden Den Helder Zevenaar Amsterdam Delft Hilversum Gorinchem Venlo Hengelo (O.) Veghel Amsterdam Tiel Hardenberg Beverwijk Lelystad Amsterdam Utrecht Apeldoorn Deventer Assen Sneek Hoogeveen Roermond Boxmeer Meppel Hoorn Sittard-Geleen Haarlem Blaricum Haarlem Groesbeek Leiden Doetinchem Heerenveen Dongeradeel Alkmaar Emmen Woerden Winterswijk Helmond Amsterdam Almere Zaanstad Amsterdam
Bron: Prismant Utrecht, maart 2006
3 5 1 5 3 5 2 4 1 4 0 4 11 4 1 4 0 4 0 4 1 4 1 4 5 3 1 3 0 3 1 3 0 3 1 3 5 3 2 3 0 2 0 2 1 2 0 2 0 2 0 2 1 2 0 2 4 2 4 2 1 2 2 2 0 2 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 11 0 30.426 36.137
53 33 44 35 15 21 43 33 24 9 42 17 20 22 5 14 14 19 12 11 8 12 7 3 13 10 11 6 12 17 3 10 34 3 3 3 4 2 3 42 6 1 2 2 1 11 322.925
0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 885
Klinische opnamen en dagopnamen afkomstig uit de provincie Zeeland naar ziekenhuis van opname, 2004 jaar ziekenhuis plaats dagopnamen kliniek verpleegdagen bezette bedden 04 St.ZorgSaam Z-Vlaanderen Terneuzen 10.294 10.864 94.594 259,2 04 Stg Oosterschelde Z'huizen Goes 9.992 10.408 83.886 229,8 04 Streekziekenhuis Walcheren Vlissingen 8.247 10.128 85.436 234,1 04 Ziekenhuis Lievensberg B.op Zoom 1.589 2.140 16.661 45,6 04 Erasmus Medisch Centrum Rotterdam 999 1.759 16.677 45,7 04 Amphia Ziekenhuis Breda 129 355 2.255 6,2 04 Van Weel-Bethesda Z'huis Dirksland 365 325 2.488 6,8 04 St. Franciscus Ziekenhuis Roosendaal 284 250 2.109 5,8 04 LUM Centrum Leiden 60 158 1.265 3,5 04 St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg 34 101 561 1,5 04 UMC Utrecht Utrecht 40 86 585 1,6 04 MCRijnmond-Zuid Rotterdam 124 76 1.062 2,9 04 UMC St. Radboud Nijmegen 41 64 472 1,3 04 St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein 16 57 323 0,9 04 VU Medisch Centrum Amsterdam 50 41 392 1,1 04 Centraal Militair Hospitaal Utrecht 28 35 139 0,4 04 Alatus, loc. Rijnland Z'huis Leiderdorp 1 33 97 0,3 04 Albert Schweitzer Z'huis Dordrecht 72 32 205 0,6 04 Oogziekenhuis Rotterdam 246 32 334 0,9 04 St. Franciscus Gasthuis Rotterdam 54 29 203 0,6 04 AMC Amsterdam 46 28 220 0,6 04 St. Maartenskliniek Nijmegen 32 27 200 0,5 04 Ikazia Ziekenhuis Rotterdam 43 25 214 0,6 04 Haven Ziekenhuis Rotterdam 15 23 204 0,6 04 Catharina Ziekenhuis Eindhoven 5 21 163 0,4 04 Maxima Med. Centrum Veldhoven 7 20 177 0,5 04 Med. Centr. Haaglanden 's-Gravenhage 13 18 103 0,3 04 Ac. Z'huis Maastricht Maastricht 4 17 151 0,4 04 Z'huis Gelderse Vallei Ede 0 16 105 0,3 04 OLV Gasthuis Amsterdam 2 13 64 0,2 04 Ziekenhuis Leyenburg 's-Gravenhage 55 12 143 0,4 04 Ruw. van Putten Z'huis Spijkenisse 8 11 66 0,2 04 St. Jansdal Harderwijk 0 10 20 0,1 04 IJsselland Ziekenhuis C.a/d IJssel 24 10 68 0,2 04 Leeuwenhoek (gegenereerd) Amsterdam 4 10 116 0,3 04 Isala klinieken, Zwolle Zwolle 0 9 33 0,1 04 Atrium Medisch Centrum Heerlen 0 9 31 0,1 04 Ziekenhuis Bronovo 's-Gravenhage 5 8 33 0,1 04 Rivas Zorggr.Beatrixz'huis Gorinchem 2 8 71 0,2 04 Het Vlietland Ziekenhuis Schiedam 9 8 65 0,2 04 Meander Medisch Centrum Amersfoort 0 7 25 0,1 04 Stg. Sam. Z'huizen JKZ/RKZ 's-Gravenhage 5 6 29 0,1 04 Het Spaarne Ziekenhuis Haarlemmermeer 7 6 31 0,1 04 Het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk 1 6 54 0,1 04 Kennemer Gasthuis Haarlem 1 6 67 0,2 04 Ac. Z'huis Groningen Groningen 4 6 151 0,4 04 St. Laurentius Ziekenhuis Roermond 0 5 17 0,0 04 Tweesteden Ziekenhuis Tilburg 5 5 26 0,1 04 Chr. Z'huis Nij Smellinghe Smallingerland 0 5 38 0,1
04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04
Reinier de Graaf Groep Alysis Zorggr. Rijnstate/Velp Gelre Ziekenhuizen Deventer Ziekenhuis Wilhelmina Ziekenhuis Alysis Zorggr.Zevenaar Med. Centrum Leeuwarden Medisch Spectrum Twente Flevo Ziekenhuis Het Groene Hart Z'huis Jeroen Bosch Z'huis Slingeland Ziekenhuis Z'huis Can.-Wilhelmina St. Annaziekenhuis Ziekenhuis Hilversum Orbis Maaslandz'huis Ziekenhuisgroep Twente Ziekenhuis Bernhoven Diakonessenhuis Het Diaconessenhuis Antonius Ziekenhuis Bethesda Z'huis (GNDZ) Zaans Medisch Centrum Talma Sionsberg Dokkum Gemini Ziekenhuis Slotervaart Ziekenhuis Ziekenhuis Rivierenland Stg. Streekz'huis Coe./Hard. Ziekenhuis Gooi-Noord Martini Ziekenhuis Stg Z'huis Tjongerschans Ziekenhuis Amstelveen Medisch Centrum Alkmaar St. Jans Gasthuis Weert Maasziekenhuis Boxmeer Diaconessenhuis Meppel St. Lucas Ziekenhuis Zorggr. Suydevelt Sch. Z'huis Westfries Gasthuis IJsselmeer Ziekenhuizen VieCuri, MC N-Limburg St. Lucas Andreas Z'huis Mesos Medisch Centrum Refaja Ziekenhuis Delfzicht Ziekenhuis Waterland Ziekenhuis Elkerliek Ziekenhuis BovenIJ Ziekenhuis t Lange Land Z'huis Jan van Goyenkliniek Totaal
Delft Arnhem Apeldoorn Deventer Assen Zevenaar Leeuwarden Enschede Almere Gouda Den Bosch Doetinchem Nijmegen Geldrop-Mierlo Hilversum Sittard-Geleen Almelo Veghel Utrecht Leiden Sneek Hoogeveen Zaanstad Dongeradeel Den Helder Amsterdam Tiel Hardenberg Blaricum Groningen Heerenveen Amstelveen Alkmaar Weert Boxmeer Meppel Winschoten Emmen Hoorn Lelystad Venlo Amsterdam Utrecht Stadskanaal Delfzijl Purmerend Helmond Amsterdam Zoetermeer Amsterdam
Bron: Prismant Utrecht, maart 2006
19 5 5 5 4 5 1 4 0 4 0 4 0 4 0 4 1 4 7 4 25 4 0 3 7 3 3 3 1 3 10 3 1 3 2 3 2 3 1 2 0 2 0 2 0 2 0 2 1 2 0 2 1 2 2 2 0 2 1 2 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 7 1 1 0 1 0 2 0 1 0 1 0 1 0 20 0 33.096 37.434
36 17 19 8 19 31 33 20 10 106 43 31 14 9 15 21 41 27 11 7 15 5 11 2 8 9 9 11 10 8 1 2 9 2 3 3 8 4 8 10 4 6 10 1 1 2 1 1 1 20 313.132
0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,3 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 860
Bijlage 6
Nieuw zorgstelsel
Inleiding Er is veel te doen geweest rondom de hervorming van het gezondheidszorgstelsel. In de jaren ’70 verscheen het plan Hendriks, in de jaren ’80 het plan Dekker en begin jaren ’90 het plan Simons. Geen van deze hervormingen werden echter ooit uitgevoerd. Sinds enige jaren is de herstructurering van het zorgstelsel weer nieuw leven ingeblazen, voortvloeiend uit de constatering dat het huidige stelsel niet meer in staat blijkt op een adequate manier in de zorgbehoefte voorzien. De structuur van het zorgstelsel is vanwege de drie deelmarkten zeer complex. Daarbij bestaat nog eens een omvangrijke wet- en regelgeving, waardoor het een moeilijk te begrijpen geheel wordt. De belangrijkste veranderingen zullen hieronder worden besproken. Marktwerking binnen de gezondheidszorg Het stimuleren van marktwerking, is een van de voornaamste doelen voor de invoering van een nieuw zorgstelsel. Kernwoorden voor de veranderende structurering en marktbenadering van de zorg zijn decentralisatie, schaalverkleining en liberalisering. Keuzevrijheid voor de patiënt komt daarmee centraal te staan waardoor instellingen zich zullen moeten profileren op basis van kwaliteit, behandelmethoden, service en/of toegankelijkheid. Basisverzekering Er is één verzekering voor curatieve zorg voor alle burgers. Het vroegere ziekenfonds en de particuliere verzekering zijn samengevoegd in één verzekering. Hierbij komt de verantwoordelijkheid minder bij de overheid te liggen. Zorgverzekeraars moeten gaan concurreren om de gunst van de klant. Het doel is dat zij dit gaan doen door een scherpe premiestelling en een gericht zorginkoopbeleid, waardoor de kosten laag blijven. Parallel hieraan wordt de contractverplichting voor alle zorginstellingen los gelaten waardoor ook zorgverzekeraars vrijer zijn in hun inkoopbeleid. In relatie tot de basisverzekering is er ook een en ander aan het veranderen in de AWBZ. Alle op genezing gerichte zorg die nu nog in de AWBZ zit, gaat in de toekomst over naar de nieuwe zorgverzekering. Het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO) is vervangen door Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Er komt meer verantwoordelijkheid bij de burger en de gemeente te liggen. Bepaalde zorg die men zelf geacht wordt te kunnen regelen wordt van de indicatiestelling afgetrokken. Het is de bedoeling dat veel zaken die nu nog via de AWBZ geregeld zijn naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) gaan waarvan de uitvoering in de handen van gemeenten ligt. Dit heeft directe gevolgen voor instellingen die momenteel grotendeels uit de AWBZ gefinancierd worden. WMO Niet alleen delen van de AWBZ gaan in de WMO op, ook delen van de Welzijnswet en de Wet Voorzieningen Gehandicapten. De bedoeling van deze wet is dat mensen zo veel mogelijk voor zichzelf en elkaar zorgen. Als het iemand niet lukt om zelf ondersteuning te regelen, kunnen ze terecht bij de gemeente. De gemeente schakelt vervolgens een vrijwilligersorganisatie of een professionele organisatie in voor de benodigde ondersteuning. De gemeente wordt daarmee direct verantwoordelijk voor de maatschappelijke ondersteuning. Iedere gemeente mag zelf bepalen hoe ze dit organiseren. De gemeente is
verplicht om de burgers te betrekken in het opstellen van een plan om de maatschappelijke ondersteuning te organiseren. Diagnose Behandeling Combinatie Op 1 januari 2005 is de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) al gedeeltelijk ingevoerd. Dit is bedoeld om meer inzicht te verkrijgen in de kosten en werklast van ziekenhuiszorg. In het nieuwe stelsel betalen de zorgverzekeraars een vergoeding voor de zorg aan ziekenhuizen waarmee een contract is afgesloten. Dit gebeurt op basis van een prijs die in de onderhandeling tussen de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars wordt afgesproken. Een belangrijke pijler daarbij is dat er geen contracteerplicht voor zorgverzekeraars meer is. Door de DBC’s worden ziekenhuizen gedwongen inzichtelijk te maken wat zij voor bepaalde prijzen realiseren en kunnen concurreren met naastliggende zorgaanbieders. Een juiste registratie van de verrichtingen in ziekenhuizen is essentieel. De Orde van Medisch Specialisten heeft eind maart 2005 een enquête gehouden, waarbij 80% van de ondervraagden het verloop van de DBC-implementatie voldoende tot goed vindt verlopen. Echter, men is wel van mening dat de koppeling van de ondersteunende producten en de validatiemodule, aan een nieuwe kritisch blik moet worden onderworpen (Diepersloot, 2005). Prestatie-indicatoren waarmee de Inspectie momenteel bezig is, moeten de kosten van de ziekenhuizen relateren tot een zekere kwaliteit. Dit moet de concurrentie verder bevorderen én moet patiënten in staat stellen bewust te kiezen.
Bijlage 7
Ziekenhuis Traumaprofielen (criteria NVT)
profiel 3 minimaal
profiel 3 wenselijk
profiel 2 minimaal
profiel 2 wenselijk
profiel 1 minimaal
profiel 1 wenselijk
1. SPOEDEISENDE HULP ALGEMEEN Beschikbaarheid SEH 24 uur SEH: aantal kamers aantal bedden + brancards Crashroom: aantal bedden röntgen terplekke
12
24
24
24
24
24
3 3 1 nee
5 7 2 ja
5 6 2 ja
Wachtruimte Alarmsysteem behandelruimte
ja ja
ja ja
ja ja
10 12 2 ja, 2 faciliteiten ja ja
10 12 4 ja, 2 faciliteiten ja ja
Aantal bedden met ECG monitoring Totaal aantal patiënten SEH per jaar Is er een coördinator Traumatologie, welk specialisme?
2 7.000 ja, chirurg
4 15.000 ja, chirurg
3 14.000 ja, chirurg
5 19.000 ja, chirurg
5 17.000 ja, traumachirurg
15 16 5 ja, 2 faciliteiten ja ja, videobewaking 8 19.000 ja, traumachirurg
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja ja nee ja nee ja
ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nee
nee
ja/nee
ja
ja/nee
ja
APPARATUUR SEH Intubatiemateriaal, O2, beademings / Reanimatiemateriaal Zuigapparaat Pulsoxymeter CO2 meting ECG monitor en defibrillator CVD, art. bloeddruk monitoring Standaard infusievloeistoffen en Intraveneuze katheters Steriele sets voor thoraxdrains, Venasectie en tracheotomie Steriele sets voor thoracotomie en Laparotomie
profiel 3 minimaal Blaasdrainagesystemen met flowmeting nee Peritoneaal lavagesystemen nee Maagspoelset ja Extensie materiaal voor tractie bij ja fracturen Infuus verwarmingsapparatuur nee Temperatuurmeting voor bloed nee
profiel 3 wenselijk ja nee ja ja
profiel 2 minimaal ja nee ja ja
profiel 2 wenselijk ja ja ja ja
profiel 1 minimaal ja ja ja ja
profiel 1 wenselijk ja ja ja ja
nee nee
ja ja
ja ja
ja ja
ja ja
PROTOCOLLEN TRAUMATOLOGIE Verpleegkundig Medisch Traumaopvang Donorpatiënten Orgaan/weefseldonatie mogelijkheden Transplantatiemogelijkheden Rampenopvangplan
ja ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja ja
KLINISCH LABORATORIUM Toegang tot bloedbank, tijdsduur? Bepaling stollingsstatus Bloedgasanalyse
< 60 min ja ja
< 30 min ja ja
< 30 min ja ja
< 15 min ja ja
< 15 min ja ja
< 15 min ja ja
Drugs/alcoholscreening
ja
ja
ja
ja
ja
ja
RÖNTGEN Locatie röntgenafdeling Afstand SEH naar röntgen CT in het ziekenhuis Afstand SEH naar CT MRI in het ziekenhuis Afstand SEH naar MRI Angiokamer in het ziekenhuis Afstand SEH naar angiokamer
naast of op
op
op
op
op
op
ja 3 min nee 5 min nee 5 min
ja 3 min ja 3 min ja 3 min
ja 3 min ja 5 min ja 5 min
ja 1 min ja 3 min ja 3 min
ja 1 min ja 3 min ja 3 min
ja op SEH ja 3 min ja 3 min
OPERATIEKAMER Locatie OK Afstand SEH naar OK Spoedlift naar OK Röntgen/c boog Arthroscopie/endoscopie Hart-longmachine
verdieping 5 min nee ja ja nee
naast 3 min ja ja ja nee
verdieping 3 min ja ja ja nee
naast 1 min ja ja ja ja
verdieping 3 min ja ja ja ja
naast 1 min ja ja ja ja
verdieping 5 min nee 0 0 0
naast 3 min ja 5 2 5
verdieping 3 min ja 10 4 5
naast 1 min ja 25 10 10
verdieping 3 min ja 25 10 10
naast 1 min ja 45 25 23
ja nee nee nee ja nee ja ja ja ja nee nee
ja nee nee ja ja nee ja ja ja ja ja nee
ja nee nee ja ja nee ja ja ja ja ja nee
ja ja ja ja ja overdag wel ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja overdag wel ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
profiel 3 minimaal
profiel 3 wenselijk
profiel 2 minimaal
profiel 2 wenselijk
profiel 1 minimaal
profiel 1 wenselijk
agnio nee chirurg ATLS agnio
haio ja ATLS chirurg ATLS agnio
agio ja ATLS chirurg ATLS agio chirurgie
oudere agio ja ATLS traumatoloog ATLS oudere agio
oudere agio ja ATLS traumatoloog ATLS oudere agio
oudere agio ja ATLS traumatoloog ATLS oudere agio
nee nee,chirurg
ja nee, chirurg
ATLS nee, chirurg
ATLS
ATLS
ATLS
ATLS nee, traumatoloog ATLS
ATLS nee, traumatoloog ATLS
ATLS ja, traumatoloog ATLS
nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee
nee nee nee nee nee nee nee nee nee nee
ass nee nee nee ass nee nee nee nee nee
oudere agio nee ass ass ass ass ass ass ass ass
oudere agio nee ass ass ass ass ass ass ass ass
oudere agio ja ass ass ja ass ass ass ass ass
INTENSIVE CARE Locatie IC Afstand SEH naar IC spoedlift naar IC Intensive care bedden totaal Intensive care bedden met beademing Aantal medium care/ccu bedden Supervisie IC: Anesthesioloog intensivist interne chirurg CITO laboratoriumfaciliteit Een verpleegkundige per IC patiënt reanimatie- en intubatiemogelijkheid Tijdelijke uitwendige pacemaker ECG monitor en defibrillator Elektronische drukmeting Cardiac/outputmetin Intracraniële drukmeting
PERSONEEL Overdag: arts aanwezig op SEH heeft deze arts specifieke bijscholing? supervisor aanwezig heeft deze arts specifieke bijscholing? Diensten: arts aanwezig op SEH heeft deze arts specifieke bijscholing? supervisor aanwezig heeft deze arts specifieke bijscholing? Artsen aanwezig in de dienst: chirurg traumachirurg chirurg met longchirurgie- ervaring internist anesthesioloog cardioloog neuroloog cardiopulmonaal chirurg neurochirurg radioloog Personeel in de dienst:
operatiekamer nee nee anesthesioloog nee nee röntgen nee ja SEH tot 23 uur 1 2 SEH na 23 uur 1 1 Wie staat klaar bij traumaopvang overdag tijdens diensten: chirurg ja ja traumatoloog nee nee assistent chirurg/poort-arts nvt nvt anesthesioloog nee ja neuroloog nee ja radioloog nee ja röntgenlaborant ja ja laborant klinische chemie nee ja SEH verpleegkundige 1 1 Hoe roept u het traumateam op? noodsein en noodsein en tel tel opleidingsniveau SEH verpleegkundigen IC opleiding nee helft SEH opleiding allen allen TNCC opleiding nee allen ATLS bijgewoond nee allen verpleegkundige opleiding allen allen SPECIALISMEN IN DE STAF: ja/ deeltijd/ nee Anesthesiologie ja Cardiologie ja Cardiopulmonale chirurgie nee Chirurgie algemeen ja Gastro-enteroloog nee Gynaecologie/verloskunde ja Hematologie nee Interne Geneeskunde ja Kaakchirurg nee Kinderchirurgie nee Kindergeneeskunde ja KNO ja Medische Microbiologie ja Nefrologie nee
Neurochirurgie neurochirurgie dienst 24 uur Neuroradiologie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie / microchirurgie Psychiatrie Radiologie Revalidatie Urologie Anders
profiel 3 minimaal nee nee nee ja ja ja nee deeltijd ja nee ja
2. DE CHIRURGEN Opl.assistenten algemene chirurgie nee Aantal operaties totaal Aantal trauma operaties Totaal aantal chirurgen 3 Chirurgen aanwezig met aandachtsgebied: Traumatologie 1 Long chirurgie nee Vaatchirurgie 1 Gastro-intestinale chirurgie 1
nee nee ja 2 2
ja ja ja 2 2
ja ja ja 3 3
ja ja ja 4 3
ja nee ja ja ja ja ja ja 2 noodsein
ja ja oudere ass ja ja ja ja ja 2 traumasein
ja ass oudere ass ja ja ja ja, 2 ja 2 traumasein
ja ja oudere ass ja ja ja ja, 2 ja 2 traumasein
eenderde allen helft allen allen
allen allen allen allen allen
allen allen allen allen allen
allen allen allen allen allen
ja ja nee ja nee ja nee ja nee nee ja ja ja nee
ja ja nee ja nee ja nee ja ja nee ja ja ja nee
ja,opl ja,opl ja ja,opl ja ja,opl ja ja,opl ja nee ja ja ja ja
ja,opl ja,opl ja,opl ja,opl ja ja,opl ja ja,opl ja ja ja ja ja ja
ja,opl ja,opl ja,opl ja,opl ja,opl ja,opl ja ja,opl ja ja ja ja ja ja
profiel 3 wenselijk nee nee nee ja ja ja ja ja ja deeltijd ja
profiel 2 minimaal deeltijd nee nee ja ja ja ja ja ja deeltijd ja
profiel 2 wenselijk ja ja nee ja,opl ja ja ja ja ja,opl ja ja
profiel 1 minimaal ja ja nee ja,opl ja ja ja ja ja,opl ja ja
profiel 1 wenselijk ja ja ja ja,opl ja ja ja ja ja,opl ja ja
nee
nee
ja
ja
ja
6
5
7
10
14
2 nee 2 2
2 1 2 2
3 chirurg in huis 4 4
4 chirurg in huis 4 4
5 chirurg in huis 5 5
3. HET ZIEKENHUIS ALGEMEEN bedden totaal acute haemodialyse en ultrafiltratie nee/ja, aantal:
150 nee
4. TENSLOTTE Bij een ramp: Lichtgewonde slachtoffers opvangen per 30 2 uur Zwaargewonde slachtoffers opvangen 1 per 2 uur
300 nee
300 nee
500 ja
500 ja
800 ja
50
50
50
100
100
2
3
5
5
8
Bijlage 8
Eisen Inspectie voor de Gezondheidszorg
Intensive-care afdelingen (rapport "Het resultaat telt", april 2006) Relevante intensive care begrippen IC level III: Voorheen niveau 1, hoogste level IC, gericht op patiënten met zeer gecompliceerde, zeer ernstige ziekten, bij wie tegelijkertijd meerdere vitale functies verstoord zijn, waarvoor een continue beschikbaarheid en/of aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundigen en intensivisten noodzakelijk is. IC level II: Is gericht op patiënten met ernstige ziekten maar op deze afdelingen hoeft men niet in staat te zijn patiënten met zeer gecompliceerde ziekten te behandelen. IC level I: Voorheen niveau 3, basis IC of HC, gericht op de bewaking, verpleging en behandeling van patiënten met een dreigende of bestaande stoornis van één vitale orgaanfunctie, eventueel in combinatie met een beademingsnoodzaak die naar verwachting niet langer duurt dan twee tot drie dagen. Geregistreerde Intensivist: Medisch specialist die na zijn primaire specialistenopleiding (meestal anesthesiologie, interne geneeskunde, chirurgie of kindergeneeskunde) een extra specialisatie in de intensive care geneeskunde heeft gevolgd in een door de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC) erkende opleidingskliniek. FTE intensivist: Het percentage werktijd van een medisch specialist met een volledige werkweek dat aan de IC wordt besteed. Beademingsdag: Iedere kalenderdag waarop een patiënt wordt beademd, exclusief beademing tijdens een operatie en kortdurende postoperatieve nabeademing. Hoewel dit leidt tot een gemiddelde overschatting van de totale beademingsduur met ongeveer een half etmaal per patiënt is het een goede maat voor de verpleegkundige en medische werkbelasting, die hoger is bij het starten en beëindigen van de beademing. Opnamedag: Iedere kalenderdag waarop de patiënt op de IC was opgenomen, inclusief de dag van opname en de dag van ontslag.
