Zdravotnictví. v České republice. Identif ikace pacientů

Zdravotnictví v České republice

Identif ikace pacientů ¤

září ¤ 3/IX/2006

Farmaceutické semináře IIR Proces registrace léků – kompaktní know-how Získejte přehled o evropském a americkém systému!

10. – 11. října 2006, Corinthia Panorama Hotel, Praha Odborné vedení: Ing. Zdeňka Ledvinková, Zentiva, a.s., Praha • Ing. Dana Petříková, Zentiva, a.s., Praha PharmDr. Zuzana Rothová, Novartis s.r.o. Česká republika, Praha • PharmDr. Mgr. Jan Žamboch,

Praha

Evropské regulační záležitosti Splňte očekávání EU!

21. – 22. listopadu 2006, Corinthia Panorama Hotel, Praha Odborné vedení: PharmDr. Ivan Cimprich, IC PharmaCon, Praha • Věra Máčalková, PharmaConsulting, Praha MUDr. Jaroslava Rezková, KRKA ČR, Praha • RNDr. Hana Vaňková, PhD., Boots Healthcare International, Praha

Úvod do bezpečnosti evropských léků Splňte požadavky farmakovigilance!

23. ledna 2007, Corinthia Panorama Hotel, Praha Odborné vedení: MUDr. Ludmila Filipová, Zentiva, a.s., Praha • PharmDr. Miroslava Hejdová, PhD., Zentiva, a.s., Praha MUDr. Natália Kocánková, sanofi-aventis, Praha • MUDr. Jiří Sikač, Zentiva, a.s., Praha

Documentation corresponding to GMP Your guide to ensuring compliance with regulatory requirements! October 30 – 31, 2006, Hotel Corinthia Panorama, Prague Key speaker: Hans-Jürgen Raasch, BearingPoint, Frankfurt

Strategie řízení životního cyklu farmaceutického výrobku Efektivní Lifecycle Management jako cesta ke zvýšení konkurenceschopnosti! 1. – 2. listopadu 2006, Hotel Corinthia Panorama, Praha Odborné vedení: Mgr. Markéta Šafová, Factum Invenio, Praha • PharmDr. Miroslav Vytasil,

Zentiva, a.s., Praha

Kvalifikovaná osoba ve farmaceutické firmě Kompetence, povinnost, odpovědnost!

28. – 29. listopadu 2006, Hotel Corinthia Panorama, Praha Odborné vedení: Mgr. Antonín Malík, Walmark a.s., Třinec

Klinické hodnocení

Uplatňujte správnou klinickou praxi! 5. – 6. prosince 2006, Hotel Corinthia Panorama, Praha Odborné vedení: MUDr. Jindřich Lahovský, A-Pharma s.r.o., Praha

Know how to achieve

Institute for International Research

IIR

PŘIHLÁŠKA: www.konference.cz • TEL: +420 222 074 555 • FAX: +420 222 074 524 E-MAIL: [email protected] • Na přihlášce uveďte následující mailcode: ZDRA

Zdravotnictví v České republice

září ¤ 2006

¤ Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

Editorial

Obsah

Vážení čtenáři,

Jiří Šedo, David Marx, František Vlček, Lenka Gutová, Miloslava Mašková

¤ Identifikace pacientů pomocí identifikačních náramků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 František Knobloch

¤ Co víme o korupci ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Vít Černý

¤ Předseda redakční rady Ing. Alexandr Stožický, CSc. ¤ Redakční rada Ing., Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr. Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr. Alena Petráková,CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek CSc.

¤ Adresa redakce a administrace Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Redakce časopisu ZČR Ruská 85, 100 05 Praha 10 tel.: 271 019 253

¤ Indexace a Excerpce Bibliographia Medica Čechoslovaca

¤ Vedoucí redakce Mgr. Vít Černý Tel.: 271 019 253; 224 222 441 Fax: 272 740 458 e-mail: [email protected]

¤ Registrováno Ministerstvem kultury ČR pod číslem E 7600

¤ Design Studio Krilin – Linda Kriegerbeck Grafika a zlom: Monika Valterová

ISSN 1213-6050

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Cena ročního předplatného je 200,- Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100,- Kč

SUMMARY: ECONOMIC ASPECTS OF DRUG POLICY Price elasticity of demand and price drugs on illegal market Vendula Běláčková ABSTRACT: An economic view on drug matters provides us with information on how drug users respond to changes in drug prices. Economic aspects of drug policy then differ in the fact whether demand for addictive substances is price elastic or inelastic. Supposing demand for drugs prices elastic leads to the support of liberal drug policy, while price inelasticity is linked to prohibition. Price elasticity of demand is explained by the theory of rational addiction, which implies also why monetary aspects can be more relevant to young people than preventive education. The work is dedicated to both non-economists who have not met economic aspects of drug policy before, same as to economists, who are not familiar with the topic of drugs. KEYWORDS: illegal drugs, prohibition, legalization, rational addiction, price elasticity of demand

Ekonomická východiska drogové politiky Cenová elasticita poptávky po drogách a cena drogy na nelegálním trhu Vendula Běláčková 1. Úvod Drogy zkoumá řada ekonomických studií jako důležitý prvek černého trhu, jako specifický statek, který vyvolává u konzumenta závislost, jako druh podřadného statku, jako specifický předmět podnikání a tržní situace v mikroekonomické analýze firmy nebo jako ekonomickou zátěž veřejných financí a společnosti jako takové. Jádrem ekonomie je navíc předpoklad, že lidé jednají racionálně za účelem maximalizace užitku. Na pole užívání návykových látek se tedy vydává s odvážným tvrzením, že jde o racionální jednání, a snaží se o analýzu racionálního chování na straně poptávky i nabídky. Závěry, které ekonomové formulují, činí za účelem vytvoření podkladů pro účinnou drogovou politiku a pro hodnocení jejích dopadů. Vědecká práce má poskytnout podklady pro základní škálu normativních opatření: od prohibice, která pracuje s represivními a preventivními prvky po legalizaci, obvykle provázenou daňovým zatížením a regulací trhu. Tato práce se představuje základní ekonomický pohled na drogový trh s důrazem na ceny návykových látek a chování, které je utváří a které na ně reaguje.

2. Externality jako motivace k omezení drogového problému Konzumace drog patří k činnostem, které přenášejí újmu jednotlivce na okolní sub-

92

Ekonomická východiska drogové politiky Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

jekty, tedy vytvářejí negativní externality. Uživatelé drog vytvářejí náklady, které sami nezaplatí v ceně drogy ani v sociálních odvodech na lékařskou péči (zejména v podmínkách veřejného zdravotnictví), kterými netrpí jen oni sami, ale i jejich nejbližší okolí. Drogově závislí jsou z hlediska výkonu domácí ekonomiky přítěží, protože sami nejsou schopni pracovat a jejich chování negativně ovlivňuje i výkony blízkého okolí. V neposlední řadě má užívání drog důležitý psychosociální kontext, kde závislostní chování jednotlivce vede k nápodobě, ať už v rodinném vzorci nebo mezi vrstevníky. Za externalitu můžeme označit i kriminální opatřování zdrojů na nákup nelegální návykové látky a výdaje z daňových výnosů, které jsou vynakládané na potlačování kriminálního chování. Náklady spjaté s užíváním návykových látek můžeme rozdělit na vnější a vnitřní (Grosmann 2004,str. 1-2) , přičemž první přinášejí újmu společnosti a druhé jednotlivci, který drogy užívá. Jsou to především zdravotní rizika, která končí smrtí, často způsobenou jinému. Centrální instituce se potom snaží brzdit jevy, které ohrožují společnost na svém fungování zvýšenou úmrtností a degradováním lidského kapitálu, nehledě na přímé finanční náklady s léčbou nebo náhradou škod. K odvážným argumentům v oblasti drogové politiky patří, že společnost ušetří na nevyplacených důchodech, kterých se lidé zenužívající drogy nedožijí (Grossman 2004,str. 28).

www.zcr.cz

Náklady užívání drog můžeme rozdělit také na přímé, nepřímé a nehmotné (Zábranský, 2003. str. 69-70). Z nich zajímavé jsou náklady nepřímé, které označuje jako ztrátu produktivity v důsledku nemocnosti, úmrtnosti nebo paralizace rodin, které se s drogovým problémem u svých členů potýkají. Mezi externality, které dopadají na nejbližší okolí řadí i psychosociální vývoj nebo bolest způsobenou ztrátou bližních. Zastánci liberalizace přístupu ke drogám, použijme spolu s nimi extrémní pojem legalizace, však většinu negativních externalit připisují prohibiční politice. Podle této logiky opatření represe a prevence jen slepují, co na přirozeném trhu rozbily. Negativní externality v podobě kriminality a nákladů na léčbu, která je nutná zejména kvůli nečistým příměsím návykových látek, vznikají podle nich jen v prostředí, které tlačí drogy mimo zákon Přítomnost externalit je hlavní argument pro státní intervence, které se snaží chránit většinovou společnost na úkor menšiny, která látky užívá, a proto se snaží minimalizovat počet uživatelů. V následujících kapitolách jsou uvedeny ekonomické souvislosti, které mohou vést ke snížení spotřeby drog.

bitele. Zde se stává jádrem sporu, zda je poptávka po návykových látkách cenově elastická nebo ne. Cenová elasticita v ekonomické teorii vyjadřuje procentuální změnu spotřeby daného statku v reakci na procentuální změnu jeho ceny (Holman 2002, str. 63-69). Cenově elastická poptávka znamená, že se při změně ceny statku o jedno procento změní jeho spotřeba o více než jedno procento. Kladné znaménko před vyjádřením cenové elasticity svědčí o pozitivní korelaci mezi cenou a spotřebou, kde s růstem ceny spotřeba stoupá. Ekonomická teorie poptávky však předpokládá v zásadě opačné chování a tedy záporné znaménko pro tzv. normální statky. Cenovou elasticitu poptávky lze posoudit podle toho, zda je její hodnota větší nebo menší než jedna a dále podle toho, zda je její znaménko kladné nebo záporné. Za předpokladu, že je cílem drogové politiky snížení počtu uživatelů, a za předpokladu, že dokáže ovlivnit cenu drogy zvýšenou represí nebo legalizací a zdaněním, je pro ni informace o cenové elasticitě poptávky po drogách zcela zásadní.

3. Modely protidrogové politiky

Předpoklad cenové neelasticity poptávky po drogách

Omamné a návykové látky podléhají čtyřem přístupům (Zábranský 2003, str. 53 - 60,b) ze strany státní moci jak na průřezu dějin, tak v porovnání mezi současnými světovými protidrogovými politikami. Prvním z nich, nikoli však chronologicky, je prohibice, která zakazuje libovolné nakládání se stanovenou látkou, tedy výrobu, obchod, držení pro osobní potřebu, ale i často neopominutelné lékařské účely. Druhá možnost, dekriminalizace, připouští z výše uvedených právě držení pro vlastní potřebu a medicinské užití. Třetí způsob přístupu k návykovým látkám je neprohibiční regulace, jejíž provedení v praxi lze vidět na dnešním holandském modelu tzv. lehkých drog. Čtvrtý způsob, legalizace, platí v našem kulturním kontextu pro alkohol a tabák.

4. Drogy v ekonomické teorii Základním východiskem ekonomické teorie pro drogovou politiku je chování spotře-

www.zcr.cz

5. Poptávka po drogách a její omezení

Prohibiční opatření v ekonomii jsou charakterizována jako opatření potlačující nabídku, tedy výrobu, pašování a prodej drog. Riziková přirážka, která tvoří část ceny drogy (Reuter 2001), se skládá z rizika, že bude prodejce potrestán, a z rizika, že dojde újmy v prostředí s nízkou vymahatelností práva. Postavení drog do ilegality a zvýšení represe tedy potlačuje nabídku, ovšem s vědomím, že prostřednictvím růstu cen zapůsobí na poptávku, která může klesnout. Tuto zákonitost lze vyvrátit tvrzením, že křivka poptávky po droze je cenově neelastická. Tvrzení je založené na předpokladu, že návykové látky vyvolávají závislost a že závislý svou spotřebu cenám z fyziologických důvodů nepřizpůsobí. Zastánci legalizace, kteří zdanění nepodpořují, počítají s tím, že cena drogy klesne. Předpokládají cenovou neelasticitu – jsou přesvědčeni, že spotřeba drog při legalizaci nestoupne. Pokud je poptávka po návykovém zboží zcela neelastická,

nemá smysl ho jakkoli regulovat, protože následný posun cenové úrovně vzhůru poptávku neovlivní. Předpoklad cenové elasticity a teorie racionální závislosti V protikladu k tomu stojí racionální teorie závislosti (Becker 2004), která ve svých empirických aplikacích dokazuje, že poptávka po návykových látkách cenově elastická je. Ekonomové Gary Becker, Michael Grossman a Kevin Murphy sestrojili model, ze kterého cenová elasticita vyplývá. Podle něj má konzumace drogy dvě roviny. Za prvé konzumace v minulosti zvyšuje mezní užitek z konzumace v současnosti, což je ekonomické vyjádření závislosti nebo bažení po droze, tzv. cravingu. Závislost tedy charakterizují jako spotřebu, která je do velké míry dána skutečností, že byl statek konzumován už v minulosti. Za druhé konzumace určitého množství drogy v budoucnosti přináší menší užitky než konzumace stejného množství drogy v současnosti, což je vyjádřením vznikající tolerance ke droze. Jinými slovy: rozvoj tolerance, při které musí uživatel s postupujícím časem zvyšovat dávky, charakterizují jako snižující se mezní užitek z jedné dávky. Racionalita drogové závislosti spočívá v tom, že užitek z konzumace v současnosti převýší užitek v budoucnosti a proto uživatel konzumuje drogy i nadále. Návykové látky užívá racionálně uvažující člověk tehdy, když užitek, který je způsobený opakovaným požitím, je vyšší než ztráta užitku, která je způsobena sníženou tolerancí ke droze. Důležitý je přitom aspekt času: dnešní užitek bude vždy vyšší pro lidi, kteří preferují současnou spotřebu před budoucí. Sklony k užívání návykových látek mají tudíž lidé, kteří preferují současný užitek před budoucím, a tedy nehledí příliš na důsledky svého jednání. Řečeno v ekonomických termínech: drogové závislosti podléhají jedinci se sklonem k silnému diskontování v čase. Závislost je tedy tím silnější, čím větší diskont v čase jedinec subjektivně pociťuje, ale i tím silnější, čím vyšší je “adiktivní kapitál”. Adiktivním kapitálem je minulá konzumace a negativní souhra událostí, které obvykle vedou k závislostnímu chování.


93

Důsledky teorie racionální závislosti pro protidrogovou politiku Z těchto skutečností autoři vyvozují, že poptávku po závislostních statcích sníží nárůst ceny. Druhý faktor je vysoká informovanost o rizikových následcích, protože spotřebitelé do ceny návykových látek kromě ceny pořizovací zahrnují i budoucí újmy, které se mohou projevit ve ztrátě zaměstnání nebo zdravotních rizicích. Z toho lze usoudit, že jak represe, která zvyšujícím se rizikem zvedá cenu drogy, tak prevence, která zvyšuje informovanost o negativních následcích, jsou ekonomicky účelné. Vytvářejí informaci o tom, jakou cenu zaplatí uživatel drogy za její konzumaci v budoucnosti, až se projeví negativní důsledky jejího užití. Současná vysoká cena působí zejména na rizikové skupiny, jakými jsou mladí a chudí, kteří obecně nedávají velkou monetární hodnotu takovému statku, jakým je zdraví, protože mají tendenci upřednostňovat současný užitek před budoucím. Cenovou elasticitu poptávky po návykových látkách dokládá napříkad studie populace kuřáků mezi lety 1955 a 1985, kde cenová elasticita poptávky po cigaretách dosahovala až hodnoty osmi procent (Becker 1991, str.4). Růst ceny cigaret o jedno procento snížil jejich spotřebu o osm procent. Další studie malého panelu (Becker 1991, str.4) pak dokázaly, že na změny ceny reagují více nižší, nevzdělané vrstvy, které naopak hůře vstřebávají informace z centrální instituce o zdravotních následcích. Nedokáží přitom ocenit hodnotu zdraví (mezní užitek ze zdraví u mladého zdravého člověka je menší než u člověka staršího, kterému se zdraví nedostává). Represe, která zvyšuje ceny, je v racionální teorii závislosti účinnější než prevence, protože lépe ovlivňuje rizikovou skupinu mladých. Různá elasticita různých drog Pokud jde o cenovou elasticitu, je důležité připomenout, že není pro všechny návykové látky stejná. Cenové elasticity různých drog jsou různé, což může drogové politice implikovat závěr, že má přistupovat k různým nelegálním látkam podle jejich cenové elasticity. Zatímco v případě marihuany by dekriminalizace spojená s poklesem cen podle propočtu vedla ke 4 až 6 procentnímu nárůstu jejích uživatelů, v případě heroinu je předpokládaný nárůst stoprocentní a nárůst uživatelů kokainu pade-

94


sátiprocentní Chaloupka 1995, str.14). Na rozdílných elasticitách drog se v roce 2004 shodli i autoři teorie racionální závislosti (Grossman 2004).

hem víc. Základní předpoklad, že represe ovlivní poptávku prostřednictvím vyšší ceny drog tedy může ztroskotat na tom, že represe ceny ve skutečnosti nezvedne.

Důchodová elasticita a drogy jako inferiorní statek

Pořizovací ceny drogy

Vedle cenové elastictity je dobré zmínit také elasticitu důchodovou, která vyjadřuje, jak se mění spotřeba drog se změnou příjmu jejich uživatele. V tom ohledu se uplatnila teorie, která považuje drogy za inferiorní statek, tedy za zboží, které by spotřebitel nekupoval, kdyby si mohl dovolit něco lepšího, tedy kdyby byl jeho příjem vyšší. Chaloupka a Saffer (1999) došli k závěru, že zatímco heroin je inferiorní statek, tedy užívaný nízkopříjmovými skupinami, o marihuaně a kokainu toto tvrzení neplatí. Podle Suryadipty (2005) však nesmíme přehlédnout autokorelaci, která zákonitě musí nastávat. Tedy nejen nízký příjem ovlivňuje užívání drogy, ale zejména užívání drogy druhotně snižuje příjem. Roy zjišťuje, že konzumace marihuany a opiátů klesá s rostoucím příjmem. Přemrštěnou cenu drogy způsobenou jejich ilegalitou nakonec zaplatí nízkopříjmové skupiny, které jsou k jejich konzumaci nejnáchylnější. Spolu s předchozím zjištěním, že poptávka je na cenu drogy citlivá je třeba brát v úvahu i její povahu inferiorního statku. Negativní sociální dopady by totiž nebyly tak drtivé, kdyby drogy (vzhledem k jejich ceně luxusního zboží) konzumovaly zejména vysokopříjmové skupiny.

6. Nabídka drog a formování jejich ceny Růst ceny drog v podmínkách prohibice a represe může vést ke snížení poptávky po drogách. Problém je v tom, že čím je droga vlivem prohibice dražší, tím více podnikatelských subjektů je zainteresováno na jejím překupnictví. Nelze tedy počítat s tím, že dojde ke snížení absolutního počtu producentů drog. To je jedno z vysvětlení amerického paradoxu: v osmdesátých a devadesátých letech i přes válku proti drogám ceny kokainu ve Spojených státech klesly (Bennoit 1989). Někteří analytici argumentují (Kuziemko 2001) tím, že pokles cen drog způsobil technologický pokrok ve výrobě i distribuci drog a dodávají, že nebýt represe, mohly ceny kokainu klesat mno-

Při analýze trhu se k ceně drogy nepřičítají nejen náklady, které vznikají nelegálním obchodníkům se zvýšeným rizikem a tvoří tak cenu, za kterou obchodník drogy prodává. Za cenu můžeme považovat také náklady, které mají s jejím pořízením jednotliví uživatelé. Uživatelé drog musí v nelegálním prostředí vynaložit větší snahu na jejich získání, vystavují se riziku styku s kriminálním prostředím a v některých zemích jim samozřejmě za samotné užívání hrozí trestní postih (Becker 2004, str.4). Sám kupující do obchodu vkládá určité riziko a čas, který by při legální distribuci ušetřil. V kupní ceně tudíž není započítáno, že musí v netradiční denní nebo noční hodinu vyhledat dealera, uskutečnit obchod v utajení a smířit se s malým výběrem dodavatelů. Zákazník tak může dát buď na dlouholetou tradici nákupu nebo na doporučení známého. Přehled o celém trhu a cenách však nikdy nezíská, zčásti proto, že inzerce není v této oblasti k dispozici. Pořizovací cena drogy je tudíž pro konzumenta relativně vysoká, protože značně trpí tržní nedokonalostí, kterou je v tomto případě nedostatek informací. V porovnání ceny návykové látky legální a nelegální tudíž nemůže hledět na nominální kupní cenu, ale na všechny náklady spjaté s pořízením. Kriminalizace je pro spotřebitele méně výhodná, legalizace mu usnadňuje život. Ceny na legálním trhu jsou nižší nejen v absolutních číslech, ale i v celkových nákladech, které na nákup drogy spotřebitel vynaloží. Prodejní cena drogy Pokud jde o formování ceny ze strany obchodníků, popisují jednotlivé složky ceny jako riziko, že budou výrobci a distributoři přistiženi, zboží jim bude zabaveno a budou pokutováni v lepším případě, odsouzeni v horším. Nákladem jsou ve velké míře prostředky vedoucí k zabránění negativních dopadů represe. Dalším nákladem ilegality je nemožnost využívat soudní systém jako garanci dodržování obchodních kontraktů, a nutnost volby neefektivních výrobních procesů i dopravních cest, jejichž primární funkcí je vyhnout se represivním složkám.

www.zcr.cz

Pro podnikatelské subjekty, které jsou v nelegální činnosti zapojené, je větší než riziko zásahu represivní složky, riziko ohrožení života nebo zásahu do vlastnických práv subjekty, které jsou stejně jako oni postaveny ve své činnosti mimo zákon. Rovnovážná cena se na černém trhu stanovuje podle výše uvedených jednotkových nákladů a cen vstupů. Ve chvíli, kdy na černém trhu vzroste míra represe, rostou i jednotkové náklady. Růst jednotkových nákladů zvedne tržní cenu drogy. Ty subjekty, které dokáží negativním postihům zabránit účinněji dosahují v represivním prostředí dokonce vyšších zisků než za nižší úrovně represe. Zajímavý je příspěvek Jeffreyho Mirona (Jeffrey Miron 2003), který vyvrací představy o ohromných poklesech cen v legalizaci v řádu desetinásobku. Srovnává přidané hodnoty při výrobě čokolády a jiných běžných produktů a vytváří diferenci mezi cenou vstupní suroviny a výsledným produktem. Vychází mu, že v případě drog je tato cena přibližně dva až čtyřnásobná, než by byla za předpokladu plné legalizace. Důvodem, proč rozdíl není tak velký, jak se veřejnost domnívá, je skutečnost, že nelegálnímu trhu odpadá například řada nákladů na práci vzniklá v legálním prostředí zdaněním a sociálními odvody. Vedle toho v případě návykových látek odpadají i náklady na reklamu, která je v prostředí návykového zboží a relativně homogenního produktu bezpředmětná a „public relations“, které na nelegálním trhu vytváří sám přímý prodej. Legální trh s přináší další náklady, které nelegální trh platit nemusí. Na legálním trhu je tedy cena prodejce vyšší, než by se mohlo zdát po odečtení stávajících nákladů na riziko z prodeje nelegálních drog. Daňové zatížení legálních drog Kromě nárůstu cen pomocí represivních opatření existuje i spolehlivá možnost legalizace s optimálním zdaněním, které náklady a potažmo cenu produktu zvedne na úroveň, která bude minimalizovat poptávané množství drog. Důležité je, že vysoké zdanění může opět generovat vznik černého trhu, v rámci kterého se budou chtít výrobci odvodům vyhnout a raději prodávat za nižší ceny méně kvalitní zboží, s vyšší ziskovou marží. Náklady na potlačení těchto aktivit jsou ovšem mnohem menší než potlačení v rámci kriminalizace celého produktu. Výrobce potom dobrovolně zvolí výrobu produktu pod vysokým zdaněním,

www.zcr.cz

pokud bude riziko dopadení dostatečně vysoké.

7. Závěr Cenová elasticita poptávky po drogách poskytuje nové pohledy na drogovou politiku. Předpoklad, že uživatelé drog snižují jejich spotřebu pokud stoupne jejich cena, tedy předpoklad cenové elasticity, je argumentem pro intervence drogové politiky. Poskytuje argument pro represivní opatření, která mají zvyšovat cenu drogy. Cenová elasticita nevylučuje legalizaci, která může dosáhnout snížení spotřeby za předpokladu značného zdanění. Legální prostředí ovšem v očích uživatele drogy zlevňuje, protože nemá dodatečné náklady na jejich nákup. Subjektivní ohodnocení se objevuje i v otázce prevence, kdy hodnota vlastního zdraví roste teprve se stoupajícím věkem. Mladý člověk, který je cílovou skupinou preventivních intervencí, má sklon k upřednostnění současné spotřeby před budoucí, současného prožitku před budoucím zdravotním stavem. Význam cenové elasticity pro drogovou politiku je v tom, že potvrzuje účinnost intervencí, které jsou učiněny pomocí cenového mechanismu.

SOUHRN Ekonomický pohled na drogovou problematiku poskytuje cenou informaci o tom, jak uživatelé drog reagují na změnu jejich ceny. Východiska ekonomické teorie pro drogovou politiku se pak dělí podle toho, zda její představitelé považují poptávku po drogách za cenově elastickou nebo ne. Předpoklad cenové neelasticity je základem pro liberální přístup ke drogám, zatímco předpoklad cenové elasticity podporuje spíše normativní opatření podporující prohibici drog. Cenovou elasticitu vysvětluje především racionální teorie závislosti, která poskytuje ekonomickou interpretaci, proč jsou preventivní opatření v cílové skupině mladých lidí méně účinná než cenové mechanismy. Práce je určena všem, kteří se s ekonomickou interpretací drogové problematiky doposud nesetkali, stejně jako ekonomům, kteří téma drog v ekonomii neznají. KLÍČOVÁ SLOVA drogy, prohibice, legalizace, teorie racionální závislosti, cenová elasticita poptávky

o autorce

Bc. Vendula Běláčková ([email protected]) je absolventkou žurnalistiky na FSV UK, sutuduje obor hospodářské politiky na FNH VŠE a adiktologii na 1. LF UK. literatura Becker G., Grossman M., Murphy K. The Economic Theory of Illegal Goods: The Case of Drugs. NBER 2004. s Becker, G., Grossman M., Murphy K. Rational Addiction and the Efect of Price on Consumption. The American Economic Review. May 1991 Bennoit E., Drugs. Case for Legalization. Financial World. Oct. 1989 Grossman, M. Individual Behavior and Substance Use: The Role of Price. NBER. 12/ 2004. Holman, R. Mikroekonomie, středně pokročilý kurs. CH Beck. Praha. 2002. Chaloupka F., Saffer H.: The Demand for Illicit Drugs. NBER 1995. Chaloupka P., Saffer H.: State Drug Control and Illicit Drug Participation, National Bureau of Economic Research, 1999 Kuziemko I., Lewitt S. The Empirical Analysis of Imprisoning Drug Offenders. NBER Sept 2001 Miron J. Do Prohibitions Raise Prices? Reviews of Economics and Statistics. 2003 Reuter P. On the Need of Dynamic Models on Drug Markets. Bulletin on Narcotics. 2001. Volume LIII, Nos. 1 and 2. Suryadipta Roy. Are Illegal Drugs Inferior Goods? West Virginia University, Jan 2005 Zábranský T.: Drogová epidemiologie. Univerzita Palackého, Lékařská fakulta. Olomouc, 2003. Zábranský, T. Ekonomické aspekty uživání drog: ekonomická analýza jako podklad pro rozhodnutí o nejúčinnější dostupné intervenci. V rámci publikace Kalina K. a kolektiv. Drogy a drogové závislosti, mezioborový přístup 1. Úřad vlády České republiky. Praha 2003 (b).


95

SUMMARY: DIABETES MELLITUS AND OBESITY Šárka Kasalová - Daňková SAMPLE: This article is based on data on health state of population according to the Sample Survey of the Health State of the Czech Population (HIS CR) carried out in 1993-2002. This investigation are proceed from year 1993, in triennial interval on representative specimens c. 2 500 respondents older 15 years, permanent resident on territory CR. This data includes information on diabetes and its prevalence as well as on the body weight of the population. On the basis of this data it is possible to investigate the relationship between these two aspects. Another data source is epidemiological investigation design in the year 2002 on specimens 3 626 subjects with diabetes (sample patient of diabetological workplaces). Data from the Epidemiologic study on diabetes supplement additional information on patients of selected diabetology units. METHOD: On the basis of available data the prevalence of diabetes for obese and overweight persons as compared to persons with normal weight was evaluated using the method of logistic regression. Further, the prevalence of overweight and obesity in population of diabetics was observed and compared to values for population without this disease. The age of observed persons was always taken into account and was used as one of the independent variables for analysed regression model. The analytical data was supplemented with descriptive characteristics of the change of the body weight observed during the course of the disease. RESULTS: Data from Health Interview Surveys (HIS) in general population shows that overweight and obese people have higher prevalence of diabetes (16,2 %) than people with normal body weight (5 %). From the opposite point of view it can be said that there is a significantly higher percentage of persons with overweight or obesity among diabetics; this percentage is almost twice higher among diabetics. In one third of cases (34 % persons) there was no significant increase of the body weight noticed during the disease, the patients‘ weight stagnated or, on the contrary, slightly decreased during the observed period. 42 % of diabetics reduced their weight by more than 3 kg and 12 % of them reduced their weight by more than 10 kg. The decrease was stronger for persons with higher initial weight. CONCLUSION: In the data set a significant correlation between body weight and diabetes prevalence was proved. This quantitative analysis confirms in statistical terms the relationship resulting from the essence of the disease – as a result of excessive proportion of adipose tissue in organism the efficiency of insulin decreases, which results in defects in metabolism of glucose. KEY WORDS: Diabetes, Health Interview Survey, Health state, Epidemiologic study, Body weight, Body Mass Index, Obesity, Czech Republic

96

Diabetes mellitus a obezita Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

Diabetes mellitus a obezita Šárka Kasalová - Daňková Diabetes mellitus je závažné dlouhodobé onemocnění spojené s řadou metabolických a kardiovaskulárních komplikací a je mu nutné věnovat značnou pozornost. Diabetem u nás trpí cca 7 % osob, což je ve srovnání s ostatními vyspělými zeměmi průměrná prevalence. Přibližně 90 % onemocnění je charakterizováno jako diabetes 2. typu, úzce související s metabolismem a celkovou tělesnou hmotností. Obezita je obecně chápána jako rizikový faktor pro vznik diabetu. Potvrzení vztahu mezi výskytem diabetu a tělesnou hmotností umožnilo porovnání výsledků dvou výběrových šetření. Prokázalo se, že osoby trpící nadváhou či obezitou mají vyšší prevalenci diabetu ve srovnání s osobami s normální hmotností. Na druhé straně se ukázalo, že rozložení diabetiků dle hmotnosti je odlišné od hmotnostní struktury osob bez onemocnění diabetem – osoby s diabetem vykazují vyšší tělesnou hmotnost než osoby ostatní, až 3/4 diabetiků trpí obezitou či nadváhou. V průběhu onemocnění se, vlivem dostupných léčebných prostředků (dietní strava, fyzická aktivita), hmotnost pacientů, zejména těch obézních, snižuje.

Údaje o diabeticích Údaje o diabeticích (prevalenci a incidenci) jsou součástí Národního zdravotnického informačního systému, který tyto informace zjišťuje prostřednictvím formuláře Roční výkaz o činnosti zdravotnických zařízení pro obor diabetologie. Ten je vyplňován, vedle diabetologických pracovišť, také v rámci ordinací praktického lékaře pro dospělé.

Data z výkazu byla za rok 2003 zpracována Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) v publikaci Péče o nemocné cukrovkou 2003. Protože však údaje, které tento výkaz obsahuje, jsou v mnoha ohledech pro studium rozšíření onemocnění diabetem nedostačující, je vhodné analýzu doplnit informacemi získanými na základě výběrových šetření. Jedná se především o Výběrová šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR), která ÚZIS ČR provádí od roku 1993, v tříletém intervalu na reprezentativním vzorku cca 2 500 respondentů starších 15 let, trvale bydlících na území ČR. V těchto šetřeních bylo v rámci bloku otázek vztahujícího se k chronické nemocnosti zjišťováno, zda respondent trpí diabetem či nikoliv. Z posledního šetření z roku 2002 je dále možné určit i počet osob s onemocněním v posledních 12 měsících, procento osob, kterým bylo onemocnění diagnostikováno lékařem, podíl těch, kteří na toto onemocnění užívali léky a také stupeň omezení zdraví způsobeného diabetem. Hlavním přínosem jsou především podrobné sociodemografické informace o diabeticích, které na výkazu o činnosti diabetologických zdravotnických zařízení chybějí a dále údaje o životním stylu, jehož složky mohou vznik a vývoj onemocnění výrazně ovlivňovat (obezita, stravovací návyky, fyzická aktivita). Dalším zdrojem, který nám umožňuje do této problematiky nahlédnout, je epidemiologické šetření provedené z podnětu výboru České diabetologické společnosti u pacientů s diabetem (náhodný výběr pacientů diabetologických pracovišť), které proběhlo v roce 2002 na vzorku 3 626 osob s diabetem.

www.zcr.cz

Graf č. 1

Prevalence diabetu podle věku (v %)

Muži Ženy

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

Zdroj: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR 1993-2002

Prevalence diabetu

Diabetes a tělesná hmotnost

Podle Výkazu o činnosti zdravotnických zařízení v oboru diabetologie bylo v roce 2003 v České republice léčeno 686 865 diabetiků, z toho bylo 54 % žen. Prevalence diabetu tak představovala 6,3 % u mužů a 7,1 % u žen. Z dlouhodobějšího hlediska je, dle této statistiky, patrný trvalý nárůst počtu diabetiků. Zatímco v roce 1980 u nás bylo pouze 300 tisíc léčených diabetiků (prevalence okolo 3 %), v roce 1990 již tento počet představoval 450 tisíc a v současné době stále roste.

Diabetes je onemocnění, které se vyznačuje neschopností organismu poskytovat dostatečné množství inzulínu potřebného k tomu, aby glukóza, která je z potravy vstřebávána do krve, mohla být přijímána tělními buňkami a využita jako zdroj energie.

Podle výsledků Výběrových šetření o zdravotním stavu trpělo diabetem v letech 1993-2002 ze vzorku respondentů starších 15 let 5,8 % mužů a 7,0 % žen. S rostoucím věkem se prevalence diabetu zvyšuje, což znesnadňuje srovnání ukazatele mezi oběma pohlavími. Skutečnost, že ženská populace má vyšší zastoupení starších osob vede k tomu, že po očistění od vlivu věku je ukazatel prevalence u obou pohlaví přibližně stejný a rozdíl mezi výskytem diabetu u mužů a u žen nelze považovat za statisticky významný.

www.zcr.cz

Hormon inzulín, který vzniká v beta buňkách Langerhansových ostrůvků slinivky břišní aktivuje přenašeče, které umožňují glukóze vstup do tkáňových buněk. U osob s diabetem je patrná porucha v dostupnosti, funkci a regulaci tohoto důležitého hormonu, přičemž jsou rozlišovány dva hlavní typy cukrovky. V případě diabetu 1. typu se jedná o autoimunitní onemocnění, kdy dochází k autodestrukci buněk slinivky břišní a tím k poruše produkce inzulínu. Jedná se o onemocnění, které se může objevit kdykoli v průběhu života, většinou však postihuje děti a mladé dospělé. Jeho léčba je založena na náhradě chybějícího inzulínu. Tento typ představuje cca 7 % z celkového počtu onemocnění diabetem.

Při 2. typu diabetu se k poruše sekrece inzulínu přidává snížená citlivost tkání organismu na účinek inzulínu (inzulínová rezistence). Na vzniku tohoto typu onemocnění se, vedle genetických vlivů, které jsou pro vznik onemocnění determinující, podílí také řada vnějších faktorů (nízká fyzická aktivita, stres, dietní návyky apod.). Kombinací nevhodné stravy, většinou příliš energeticky vydatné, s nedostatkem pohybu se rozvijí obezita. Ta je chápána jako rizikový faktor pro vznik diabetu 2. typu. Tuková tkáň snižuje účinnost inzulínu (prohlubuje zmíněnou inzulínovou rezistenci) a současně zvyšuje nároky na jeho sekreci ze slinivky. Neschopnost buněk reagovat na inzulín a vstřebávat glukózu vede k jejímu hromadění v krvi (hyperglykémii). Většina obézních osob má jistý stupeň této inzulínové rezistence, ale pouze část z nich onemocní diabetem, který se rozvine tehdy, pokud v důsledku nedostatečné sekrece inzulínu dojde k vychýlení hladiny glukózy v krvi mimo normálním rozpětí. Zvýšená hladina cukru v krvi však ohrožuje diabetiky i jinak, neboť se podílí na


97

Graf č. 2

Prevalence diabetu podle kategorií BMI *(v %)

BMI 20-24,99 BMI 25-29,99 BMI 30+

Muži

Ženy

* Pouze osoby starší 30 let Zdroj: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR 1993-2002

Graf č. 3

Prevalence diabetu podle kategorií BMI *(v %)

ŽENY podle onemocnění cukrovkou a indexu tělesné hmotnosti*

MUŽI podle onemocnění cukrovkou a indexu tělesné hmotnosti *

cukrovka ANO

cukrovka ANO 42 % 50 % 48 % 35 %

50 %

36 %

24 %

23 %

16 %

15 % 27 % cukrovka NE

34 % -24,9 25,0-29,9 30,0+

cukrovka NE

* Pouze osoby starší 30 let Zdroj: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR 1993-2002

98


www.zcr.cz

Graf č. 4

Prevalence nadváhy a obezity u diabetiků a ostatních podle věku (v %)*)

100

80

60

40

20

0 30-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75+

celkem

diabetici s nadváhou (BMI 25,0-29,9) diabetici obézní (BMI 30+) ostatní s nadváhou (BMI 25,0-29,9) ostatní obézní (BMI 30+) Zdroj: Šetření o diabeticích 2002 (prevalence nadváhy a obezity u diabetiků), Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR 1993-2002 (prevalence nadváhy a obezity u ostatních)

rozvoji cévních změn, které jsou příčinou předčasných úmrtí, např. při onemocnění srdce, ledvin a mozku. Genetické dispozice jsou sice pro výskyt diabetu zásadní, prostřednictvím tělesné hmotnosti však může být rozvoj tohoto onemocnění posunut do vyššího věku (snížením hmotnosti) či naopak v případě obezity může docházet k jeho výskytu v nižším věku. Udává se, že asi 80 % pacientů s diabetem trpí nadváhou či obezitou, přičemž ve většině těchto případů se obezita může podílet na rozvoji diabetu. Zároveň však platí, že obezitou trpí právě jedinci, kteří mají genetickou dispozici ke vzniku diabetu. Protože údaje ze zmiňovaného Ročního výkazu o činnosti zdravotnických zařízení pro obor diabetologie neumožňují sledovat podrobnější informace o diabeticích a ověřit tak vztah mezi diabetem

www.zcr.cz

a tělesnou hmotností v naší populaci, přistoupili jsme k analýze údajů o chronicky nemocných diabetem z výběrových šetření. Pro analýzu vztahu mezi tělesnou hmotností a diabetem byl vybrán soubor cca 9 800 respondentů, získaný sloučením všech 4 dosud provedených Výběrových šetření o zdravotním stavu, přičemž byly vyloučeny osoby do 30 let, u nichž je výskyt diabetu velice nízký. Protože v našem srovnání usilujeme především o prokázání vztahu mezi diabetem a zvýšenou tělesnou hmotností, osoby s BMI nižším než 20 kg/m2 byly ze základní analýzy eliminovány, neboť by mohly uvedené výsledky zkreslovat. Počet těchto osob (265) je však velice nízký, aby na vzorku mohla být provedena také analýza vztahu extrémně nízké tělesné hmotnosti a prevalence diabe-

tu. Celkově byl tedy analyzován vzorek přibližně 7 000 respondentů starších 30 let s BMI nad 20 kg/m2. Tito respondenti byli podle hodnoty BMI rozděleni do 3 skupin: · 20-24,99 normální váha · 25-29,99 nadváha · 30 a více obezita Uvádí se, že prevalence cukrovky je u obézních osob vyšší ve srovnání s populací s normální hmotností. Tato skutečnost byla potvrzena i údaji z výběrového šetření HIS CR. Zatímco mezi osobami s BMI mezi 20 a 25 kg/m2 činila prevalence diabetu okolo 5 %, osoby s nadváhou již vykazovaly 9,5 % a osoby obézní prevalenci 16,2 %. Ve srovnání s osobami s normální hmotností byla pravděpodobnost výskytu diabetu u obézních více než 3x vyšší. Rozdíl byl potvrzen jako statisticky významný i po očištění od vlivu věkové struktury, která se


99

Tabulka č. 1

Diabetici podle původní tělesné hmotnosti a změny hmotnosti v průběhu onemocnění 1) Změna váhy během onemocnění diabetem (řádková %)

Váha diabetika v období, kdy mu bylo onemocnění diagnostikováno

Původní hmotnost (%)

pokles

Současná hmotnost (%)

nárůst -3 až 3 kg

10 kg a více

3-10 kg

3-10 kg

10 kg a více

normální váha, podváha

11,0

0,8

14,6

44,6

30,8

9,2

13,2

nadváha

37,4

5,5

29,2

38,2

21,4

5,8

39,9

obezita

51,6

19,8

32,7

28,2

15,3

3,9

46,9

celkem

100,0

12,3

29,4

33,8

19,3

5,2

100,0

Pouze diabetici, kterým bylo v době diagnostikování onemocnění 30 let a více, nyní je jim méně než 75 let a onemocnění trvá min. 2 roky Zdroj: Šetření o diabeticích 2002 1)

u jednotlivých sledovaných subpopulací různí. Vyšší prevalence diabetu byla prokázána i u osob trpících nadváhou ve srovnání s osobami s normální hmotností. Osoby s nadváhou vykazují prevalenci diabetu až 2x častěji. S rostoucím indexem tělesné hmotnosti se prevalence diabetu zvyšuje, a to ve všech věkových kategoriích. Z opačného pohledu bylo výběrovým šetřením prokázáno, že nemocní cukrovkou mají vyšší průměrnou hodnotu BMI než osoby bez tohoto onemocnění (i po standardizaci z hlediska věku a pohlaví). Jak dokumentuje následující graf, mezi muži diabetiky je podíl osob s nadváhou sice shodný (50 %) jako u osob bez tohoto onemocnění, liší se však podíl osob s BMI vyšším než 30 kg/m2, jehož hodnota u diabetiků je o více než 12 procentních bodů vyšší. U žen s cukrovkou je ve srovnání se „zdravými“ vyšší jak podíl osob s nadváhou, tak i s obezitou (více než dvojnásobně). Obezitou či nadváhou tak trpí více než 3/4 diabetiků starších 30 let. Tyto hmotnostní odchylky u osob trpících cukrovkou byly potvrzeny statistickým testem i po odstranění vlivu věkové struktury. Podobné závěry vyplývají také ze srovnání údajů o nediabeticích z dat šetření

100


HIS CR a informací o diabeticích vycházejících ze speciálního šetření, při němž byli sledováni pacienti diabetologických pracovišť. Z celého souboru zachycených diabetiků bylo 45,7 % mužů a 54,3 % žen. Věková struktura diabetiků je, ve srovnání s celkovou populací, výrazně starší. U pacientů byl zjišťován věk, kdy jim bylo onemocnění diagnostikováno a dále věk současný, je tedy možné sledovat i dobu, po kterou pacient onemocněním trpí. Stejně tak byla zjišťována hmotnost a výška pacientů nejen v současnosti, ale i v době stanovení diagnózy, tj. v některých případech až před 20 i více lety. Je však zřejmé, že, zejména u diabetiků 1. typu, kde je onemocnění rozpoznáno již v dětství, docházelo k růstu jedince a nelze tedy změny v tělesné hmotnosti posuzovat výhradně v souvislosti s onemocněním. Uvažujeme-li osoby, kterým je více než 30 let a rozdělíme je podle jejich „současné“ tělesné hmotnosti zjišťujeme, že diabetici (sledovaní v šetření o diabeticích) vykazují ve všech věkových skupinách vyšší prevalenci obezity a nadváhy než osoby bez tohoto onemocnění (podle šetření HIS CR). V tomto smyslu hovoří také ukazatel celkový (tj, pro všechny věky), který byl pro tento případ stan-

dardizován na věkovou strukturu evropské populace. Velice zajímavé informace přináší hodnocení změn tělesné hmotnosti v průběhu onemocnění a jeho léčby. U řady pacientů dochází v průběhu onemocnění ke změně tělesné hmotnosti pacienta, otázkou však je, v jakém směru se tato změna pohybuje. Opět budeme uvažovat pouze ty osoby, u nichž věk při stanovení diagnózy byl 30 let a více, tzn. že růst jedince byl dokončen. Protože však ve vyšším věku dochází v populaci jako celku ke snižování průměrné hodnoty ukazatele BMI (jednak vlivem úbytku tělesné hmoty některých jedinců ve vysokém stáří a rovněž vlivem vyšší úmrtnosti osob s nadváhou), zahrnuty budou jen ty osoby, které jsou nyní nejvýše 74leté. Aby bylo možné změny v tělesné hmotnosti zaznamenat, pozornost bude zaměřena na ty osoby, u nichž onemocnění trvá nejméně 2 roky. Ve srovnání s původní hmotností 34 % osob nevykazuje žádnou nebo jen malou změnu hmotnosti nepřevyšující odchylku 3 kg od původní hodnoty. Výrazný nárůst, tzn. nárůst o více než 10 kg byl zaznamenán u 5 % pacientů, výrazný pokles, tj o více než 10 kg byl evidován u 12 % sledovaných diabetiků. U dalších 30 % se pak hmotnost snížila v rozmezí 3-10 kg.

www.zcr.cz

I přes skutečnost, že v průběhu onemocnění a dodržování správného léčebného postupu by mělo docházet k poklesu tělesné hmotnosti, zhruba čtvrtina pacientů v průběhu onemocnění svou tělesnou hmotnost zvýšila, což svědčí o negativních výsledcích léčby diabetu v Česku. Celkově lze tedy říci, že v průběhu onemocnění se hmotnost pacientů spíše snižuje, a to zejména u obézních, což souvisí s intenzivní změnou životosprávy v rámci léčby diabetu. Původní a současná hmotnostní struktura sledovaných diabetiků se mírně liší. V důsledku poklesu hmotnosti u větší části pacientů je v současnosti podíl obézních pacientů nižší než při stanovení diagnózy. Závěrem lze shrnout, že provedené analýzy prokázaly statisticky významný vztah mezi tělesnou hmotností sledovaných jedinců a pravděpodobností výskytu cukrovky a potvrzují tak hypotézu o vzájemné závislosti obou faktorů.

SOUHRN SOUBOR: Příspěvek vychází ze souboru dat o zdravotním stavu obyvatelstva na základě Výběrového šetření o zdravotním stavu české populace (HIS CR) z let 1993-2002. Tato šetření jsou prováděna od roku 1993, v tříletém intervalu na reprezentativním vzorku cca 2 500 respondentů starších 15 let, trvale bydlících na území ČR. Data zahrnují informaci jak o výskytu diabetu, tak o tělesné hmotnosti populace a lze tedy sledovat vzájemnou provázanost těchto dvou aspektů. Dalším zdrojem dat je epidemiologické šetření provedené v roce 2002 na vzorku 3 626 osob s diabetem (náhodný výběr pacientů diabetologických pracovišť). Data z Epidemiologického šetření o diabeticích poskytují doplnění informací za pacienty vybraných diabetologických pracovišť. METODA: Na základě dostupných údajů byl pomocí logistické regrese hodnocen výskyt diabetu u osob obézních a s nadváhou ve srovnání s populací s normální váhou, dále byl sledován výskyt nadváhy a obezity v populaci diabetiků ve srovnání s populací bez tohoto onemocnění.

www.zcr.cz

Hodnocení bylo vždy provedeno s ohledem na věk sledovaných osob, kdy věk byl zařazen jako jedna z podmiňujících proměnných analyzovaného regresního modelu. Analytické údaje byly doplněny deskriptivními charakteristikami vypovídajícími o změně tělesné hmotnosti v průběhu onemocnění. VÝSLEDKY: Údaje z Výběrových šetření o zdravotním stavu u obecné populace ukazují, že osoby obézní mají vyšší prevalenci (16,2 %) diabetu ve srovnání s osobami s normální hmotností (5 %). Z opačného pohledu lze říci, že mezi diabetiky je výrazně vyšší podíl osob s obezitou než v obecné populaci, přičemž tento podíl je u diabetiků téměř dvojnásobný. Ve třetině případů (34 % osob) nebyl v průběhu trvání nemoci zaznamenán výrazný nárůst tělesné hmotnosti, docházelo spíše ke stagnaci či mírnému poklesu hodnoty ukazatele. 42 % sledovaných diabetiků snížilo v průběhu onemocnění svou tělesnou hmotnost o více jak 3 kg, přičemž 12 % sledovaných pacientů vykazovalo pokles hmotnosti o více než 10 kg. Pokles byl výraznější u osob s vyšší počáteční hmotností. ZÁVĚR: Na souboru dat byl prokázán statisticky významný vztah mezi tělesnou hmotností a výskytem diabetu. Tato kvantitativní analýza statisticky potvrzuje vztah vyplývající z podstaty samotného onemocnění, kdy v důsledku nadměrného zastoupení tukové tkáně v organismu dochází k poklesu účinnosti inzulínu a poruchám metabolismu glukózy. KLÍČOVÁ SLOVA: Diabetes, Výběrové šetření, Zdravotní stav, Epidemiologická studie, Tělesná hmotnost, Body Mass Index, Obezita, Česká republika Autorka děkuje Prof. MUDr. Janu Škrhovi, DrSc. z III. Interní kliniky I.lékařské fakulty Univerzity Karlovy za jeho cenné podněty a připomínky.

o autorce

RNDr. Šárka KASALOVÁ - DAŇKOVÁ (e-mail: [email protected]), Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR)

literatura Svačina, Š., Owen, K., Matoulek, M., Haas, T.: Kvantifikace vztahů a rizik v rámci metabolického syndromu. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 7, Supplementum 1, Praha, 2004 Kvapil, M.: Časná diagnóza diabetu, jeho komplikací a současná klasifikace. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 7, Supplementum 1, Praha, 2004 Škrha, J.: Patogeneze diabetu 2. typu, inzulinová rezistence a možnosti její detekce. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 7, Supplementum 1, Praha, 2004 Šindelka, G., Škrha, J., Prázný, M., Haas, T.: Association of Obesity, Diabetes, Serum Lipids and Blood Pressure Regulates Insulin Action, Physiological Research, Vol. 51, Prague, 2002 Jens C. Brüning, Dinesh Gautam, Deborah J. Burks, Jennifer Gillette, Markus Schubert, Paul C. Orban, Rüdiger Klein, Wilhelm Krone, Dirk Müller-Wieland, and C. Ronald Kahn: Role of Brain Insulin Receptor in Control of Body Weight and Reproduction. Science, Vol. 289, Washington, 2000 Klener, I.: Obezita je hazard se zdravím [on-line]. Krajská centra primární péče, cit. 11.10.2004. URL: Receptory pro inzulín v CNS a obezita [on-line]. Avicena URL: Diabetes mellitus (cukrovka) [on-line]. Program X- Snižování tělesné hmotnosti URL: Camastra, S., Bonora, E., DelPrato, S., Rett, K., Weck, M., Ferrannini, E.: Effect of obesity and insulin resistance on resting and glucose-induced thermogenesis in man. International Journal of Obesity, 1999, Vol 23, Iss 12, pp 1307-1313. Obezita a Diabetes mellitus [on-line]. Praha Publishing URL: http://zdravi.medicentrum.com/ed/0/ do/diseases/obezita Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace HIS CR 2002. Ústav zdravotnických informací a statistiky, Praha 2003 Péče o nemocné cukrovkou 2003. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha 2004 Škrha, J.: Diabetes mellitus 2002 v České republice – epidemiologická studie. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. Časopis pro postgraduální vzdělávání. Roč. 8, Praha, 2005, č.1


101

SUMMARY SIGNIFICANCE OF LIFELONG EDUCATION FOR NURSES AND HEALTHCARE ORGANIZATIONS Sylva Bártlová Lifelong education of nurses results in their enhanced knowledge and skills. There are positive correlations between professional development of nurses and factors such as satisfaction of nurses, staff retention, and increased quality of patient care. Therefore it is necessary to invest in nursing education. Nursing is an important asset for strategic plans of the hospitals. Work environment that is conductive to continuing education and development will improve satisfaction of nurses, ensure staff retention and increase quality of care. This is a very important indicator for present day hospitals. KEY WORDS: lifelong education, satisfaction of nurses, staff retention, quality patient care

Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace Sylva Bártlová Úvod Zdravotní sestry představují největší skupinu poskytovatelů péče o pacienty. Hrají v systému zdravotní péče významnou úlohu a jejich kvalitní znalosti by měly být přínosem pro zdravotnické instituce. Ošetřovatelství, které vychází z vědomostí, technických znalostí a klinických schopností sester je v současné době spotřebiteli zdravotnické péče vyžadováno. Celoživotní vzdělávání je považováno za nástroj, který umožňuje sestrám získávat aktuální informace, nejnovější poznatky, dovednosti a reagovat tak na dynamické změny v poskytování zdravotní péče. Investice do celoživotního vzdělávání zdravotních sester vedou ke zdokonalování jejich vědomostí a dovedností. Spokojenost sester, stabilita zaměstnanců může přispívat k pozitivnímu vztahu mezi jejich odborným růstem a dalšími faktory (např. zlepšení kvality péče o pacienty). Nemocnice by si měly klást otázku, zda si mohou dovolit neinvestovat peníze do vzdělávání sester při debatách o snižování nákladů.

Spokojenost sester Jak uvádějí Kamer a Schmalenberg (2004b), dostupnost vzdělávacích příležitostí a jejich podpora ze strany zaměstnavatelů, patří mezi osm předních faktorů, které přispívají k pracovní spokojenosti sester. V nedávném přehledu vypracovaném těmito autory, kde se snažili identifikovat charakteristické rysy tzv. „přitažlivých nemocnic“ (magnet hospitals, což jsou nemocnice identifikované jako nemocnice, které přitahují sestry a dokáží si je udržet), odpovědělo 92 % sester kladně na

102

Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

otázku, zda je podpora vzdělávání důležitá pro jejich spokojenost v zaměstnání. Sestry uvádějí, že touží po profesionálním a osobním uspokojení a uznání a měly by být za svůj přínos ke zdravotnické péči náležitě oceněny. Zajištění možností celoživotního vzdělávání zvyšuje spokojenost sester, jejich sebedůvěru a sebeúctu. A to nejen u účastníků vzdělávání, ale také u jejich spolupracovníků, s nimiž se rozdělují o své nové zkušenosti, dovednosti a znalosti (MacMillan, Hops, MacDonald, 1994). Existence vzdělaných sester na každém oddělení zajišťuje určitou tzv. pomocnou síť pro nové pracovníky a vytváří pozitivní klima pro udržení jak absolventů, tak nových zaměstnanců.

Stabilita personálu Nedostatek ošetřovatelského personálu je globální problém. Tento kritický nedostatek sester je výzvou pro všechny zaměstnavatele ve zdravotnictví, aby identifikovali a realizovali aktivity zaměřené na udržení sester. (Levett-Jones,2005) Tradiční způsoby řešení nedostatku personálu se zaměřují především na náborové strategie i přesto, že zaměstnávání nových sester vyžaduje extenzívní adaptační školení a následně školení při práci. Celkové náklady a důsledky fluktuace jsou často podceňovány. Ekonomicky efektivnější a rozumnější je soustředit se na udržení stávajícího personálu, u kterého roste rychlejším tempem kumulativní základna znalostí. Profesionální rozvoj a vzdělávání jistě nejsou jedinými faktory, které významným způsobem zvyšují stabilitu ošetřovatelského personálu a ovlivňují loajalitu vůči organizaci, stejně jako jejich rozhodnutí zůstat v určité konkrét-

www.zcr.cz

ní nemocnici. Kamer a Schmalenberg (2004a) uvádějí, že za dvacet let, co studují hlavní rysy tzv. „přitažlivých nemocnic“ (magnet hospitals), je podpora příležitostí ke vzdělávání stále uváděna jako jeden z nejdůležitějších důvodů pro rozhodnutí zůstat v určité nemocnici. Uvádějí, že byla prokázána přímá korelace mezi udržením personálu a zajištěním kvalitních vzdělávacích příležitostí. Zdravotní sestry hledají něco více než jen finanční pobídky. Hledají uspokojující pracovní prostředí, příležitosti k prohlubování svých znalostí a příležitosti ke kariérovému růstu. Kramer a Schmalenberg (2004b) tvrdí, že ve skutečnosti neexistuje nedostatek sester, ale nedostatek nemocnic, ve kterých sestry chtějí pracovat.

Kvalitní péče o pacienty Péče o pacienta a její kvalita závisí rovněž ve velké míře na celoživotním vzdělávání těch, kdo jsou odpovědni za její poskytování. Celoživotní vzdělávání je důležité pro strategický plán zdravotnické instituce, má pozitivní vliv na kvalitu péče o pacienty. Řada studií dokumentuje, že indikátory kvality, jako je výskyt chyb v medikaci, pády pacientů, vznik dekubitů a výskyt nozokomiálních infekcí, jsou výrazně snižovány pomocí dvou důležitých faktorů: 1) průběžného vzdělávání sester 2) odpovídajícího počtu kvalifikovaného ošetřovatelského personálu. (Aitken, Patrician, 2000, Shamian,1997). Jak bylo uvedeno ve studii z USA, souviselo 24% tzv. “sentinelových” událostí (pochybení, chyb vedoucích ke smrti nebo poškození pacienta) s nedostatečnou odbornou přípravou a nedostatečným vzděláním ošetřovatelského personálu. (Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations, 2002) Zajištění vzdělávání sester ze strany managementu má významný dopad i na takové faktory, jako je spokojenost pacientů, zkrácení doby pobytu v nemocnici a snížený výskyt komplikací. Aitken, Smith, a Lake (1994) uvádějí, že nemocnice, které podporují další vzdělávání svého ošetřovatelského personálu, mají nižší mortalitu než srovnatelné nemocnice bez podpory vdělávání. Je známo, že kritická pochybení, ale i jednodušší chyby, stojí čas, peníze, nemluvě o právních a etických důsledcích. Prevencí těchto událostí se zvyšuje kvalita poskytované péče. Prevence však vyžaduje vzdělaný a kvalifikovaný ošetřovatelský personál. Ukázalo se, že poskytování dalšího vzdělávání významným způsobem snižuje výskyt pochybení. (Aitken, Patrician, 2000)

www.zcr.cz

Kontinuální vzdělávání zlepšuje schopnost sester plnit své povinnosti efektivně a dobře, zlepšuje klinické dovednosti a znalosti, chování a postoje, které jsou nutné ke změně prostředí zdravotnické péče. Vzdělávání má potenciál rozvíjet schopnost analýzy, kritického myšlení, komunikace, týmové práce, flexibility a schopnost přizpůsobovat se změnám. Jak uvádí McFadzean (1998), pokud není vzdělávání personálu stanoveno jako priorita organizace, bude mít nemocnice zvýšený počet kritických pochybení a problémů zapříčiněných zaměstnanci, kteří nevědí, co mají dělat nebo jak to dělat dobře.

Závěr Zvyšující se tempo technických změn ve zdravotnictví, stále složitější potřeby péče o pacienty a rychlé zastarávání znalostí, by mělo nutit management nemocnic k tomu, aby se zamýšlel nad dopadem celoživotního vzdělávání ošetřovatelského personálu. Jenom takové pracovní prostředí, které je příznivé pro další vzdělávání a rozvoj zcela jistě zvýší spokojenost personálu, jeho stabilitu a kvalitu poskytované péče. Toto jsou důležité záležitosti pro současné akreditace nemocnic a na žebříčku hodnot dnešních nemocnic by měly stát hodně vysoko. Česká republika přispívá k harmonizačním snahám celoživotního vzdělávání tím, že přijala zákon č.96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, který stanovil povinnost celoživotního vzdělávání. Jednotlivé vzdělávací aktivity v rámci celoživotního vzdělávání (specializační vzdělávání, certifikované, inovační kurzy, stáže, konference atd.) jsou stanoveny vyhláškou a ohodnoceny určitým počtem kreditních bodů. Každá zdravotní sestra se musí podle tohoto zákona dále vzdělávat po celou dobu své profesionální činnosti. Celoživotní vzdělávání se považuje za prohlubování kvalifikace dle Zákoníku práce (§ 54 odst. 4) a navazuje na získanou odbornou způsobilost. Jde o to, aby se zdravotní sestry nejenom neustále seznamovaly s nejnovějšími poznatky, týkajícími se oboru jejich působení, ale aby byly takto získané poznatky schopné uplatnit ve své ošetřovatelské práci.

SOUHRN Celoživotní vzdělávání sester vede ke zdokonalování jejich vědomostí a dovedností. Jsou zjištěny pozitivní korelace mezi odborným růstem sester a faktory, jako je spokojenost sester, stabilizace zaměstnanců a zlepšená

kvalita poskytované péče o pacienty. Proto je třeba investovat do ošetřovatelského vzdělávání. Ošetřovatelství je důležitým přínosem pro strategické plány nemocnic. Příznivé pracovní prostředí pro kontinuální vzdělávání a rozvoj, zcela jistě zvýší spokojenost sester, zajistí udržení personálu a zvýší kvalitu poskytované péče. To je pro nemocnice velmi významný indikátor. Klíčová slova: celoživotní vzdělávání, spokojenost sester, stabilita zaměstnanců, kvalita péče o pacienty Článek byl zpracován v souvislosti s řešením grantového úkolu IGA MZ ČR č.NR/7960-3.

o autorce

PhDr.Sylva Bártlová,CSc. pracuje jako výzkumný pracovník v NCO NZO, Vinařská 6 , 603 00 Brno e-mail: [email protected] literatura Aitken, L., Smith, H., Lake, E. Lower Medicare mortality among a set of hospitals known for good nursing care. Medical Care, 1994; 32, 760-772. Aitken, L., Patrician, P. Measuring organizational traits of hospitals: The Revised Nursing Work Index. Nursing Research, 2000; 49(3), 146-153. Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations. Healthcare at the crossroads: Strategies for addressing the evolving nursing crisis. 2002, Washington. Kamer, M., Schmalenberg, C. Development and evaluation of essentials of magnetism tool. Journal of Nursing Administration, 2004 a, 34, 365-378 Kamer, M., Schmalenberg, C. Essentials of magnetic work environment. Nursing 2004, 2004 b, 34 (6), 50-54. Levett-Jones, T. L Continuing education for Nurses: A necessity or a nicety? The Journal of Continuing Education in Nursing. 2005; 36 (5), 229-233. McFadzean, E. Enhancing creative thinking within organizations. Journal of Management Development.1998, 36. 309-315. MacMillan, K., Hops, S., MacDonald, J The nursing fellowship program. The Canadian Nurse,1994, 90(4), 31-34. Shamian, J. Towards quality and cost-effective health care. International Nursing Review, 1997, 44(3), 79-84.

Význam celoživotního vzdělávání pro sestry a zdravotnické organizace Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

103

SUMMARY: INFLUENCES INTERPERSONAL REALATIONS, HEALTH AND ECONOMIC SITUATION ON QUALITY OF LIFE K. Hnilica, H. Hnilicová, H. Janečková This article provides information about results of the survey which was performed in the framework of the larger Quality of Life research (number of respondents was 1300). In this study, the influence of the interpersonal relationships, economic situation, health status, life events and personality on the quality of life of the respondents were investigated. Quality of life was operationalized by the index, which was calculated from the overall life satisfaction and emotional balance of the individuals. The results of hierarchic regression analysis showed that: a) As it was expected, gender, age, education and health status have a significant impact on the quality of life. But influence of the above mentioned factors was determined/confound by the influence of some other variables from which the most important are income and health related quality of life. b) Interpersonal relationships, economic situation, subjectively perceived health as well as personal traits (neuroticism, extraversion) have a significant and also mutually independent influence on the quality of life. It is possible to conclude, that there are three important external factors contributing to the quality of life: income, subjectively perceived health and interpersonal relationships. Futher research is needed to investigate mutual dynamics of these variables. KEY WORDS: Quality of life, interpersonal relationships, economic situation, personality

104

Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života Karel Hnilica, Helena Hnilicová a Hana Janečková Od počátků systematických výzkumů kvality života v 60. letech XX. století bylo předloženo více koncepcí vymezujících její hlavní dimenze a strukturu. V naší práci vycházíme z dnes nejrozšířenějšího pojetí, které je zaměřeno – zpravidla pod označením subjective well-being (SWB) – na zkoumání štěstí a spokojenosti. Kvalita života je v této tradici definována čtyřmi komponentami: spokojeností se životem jako celkem, spokojeností s jednotlivými oblastmi, kladnými emocemi a zápornými emocemi (Diener, 1984). Při zkoumání kvality života pacientů je pozornost věnována dalším dvěma dimenzím, jimiž jsou subjektivní zdraví a tzv. se zdravím související kvalita života. Ve společenských vědách bylo zkoumání kvality života – původně v rámci zkoumání tzv. sociálních indikátorů – od počátku vedeno snahou o zjišťování subjektivních důsledků sociálních, ekonomických a politických změn (Bradburn, 1969; Andrews a Whitey, 1976; Campbell, Converse a Rodgers, 1976). Očekávalo se, že objektivní podmínky umožní dosahování osobních cílů a že dosahování těchto cílů má za následek zlepšování kvality života. Výzkumy však vedly ke zjištění, že vliv objektivních podmínek na kvalitu života je poměrně skrovný. Například Schneider

Vlivy interpersonálních vztahů, zdraví a ekonomické situace na kvalitu života Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

(1975) zkoumal subjektivní kvalitu života v 15 velkých amerických městech. Ačkoli se tato města velmi výrazně lišila v objektivních podmínkách, nebyly mezi jejich obyvateli zjištěny v průměru téměř žádné rozdíly v kvalitě života. Davis (1984) shrnul výsledky rozsáhlých výzkumů representativních souborů v USA z období let 1972-1982 ve své práci s názvem: New Money, an Old Man/Lady and “Two’s Company” …: Šťastnější jsou lidé, kteří nedávno zbohatli, žijí v manželském svazku a mají oporu v druhých. Jak však poznamenává, není účinek ani jedné z těchto proměnných nijak zvlášť silný. Andrews a Whitey (1976) a jiní autoři dospěli k závěru, že objektivní podmínky a demografické proměnné umožňují vysvětlit různými indexy subjektivní kvality života pouze cca 10-15 % variance (viz rovněž například Inglehart, 1990; Argyle, 1999). V medicíně byla při zkoumání kvality života věnována pozornost původně vlivu onkologických onemocnění a jejich léčby, a rovněž důsledkům změn spojených se stárnutím (viz Křivohlavý, 2005; Sláma, 2005). Jako druhý významný proud se prosadilo zkoumání dopadu životních událostí na zdraví lidí. Události, jakými jsou například úmrtí životního partnera, rozvod, propuštění ze

www.zcr.cz

zaměstnání či soudní pře, mají prokazatelně záporné důsledky na objektivní zdraví (Cohen, Tyrrell a Smith, 1991; Paykel et al., 1969; Hnilica et al., 2003) a v důsledku toho i na subjektivní zdravotní problémy a subjektivní zdraví. Řada výzkumů však kupodivu ukazuje, že – obdobně jako v souvislosti s důsledky sociálních změn – objektivní zdraví ani věk výrazné vlivy na pocity životního štěstí a spokojenosti nemají (Michalos, Zumbo a Hubley, 2000). Totéž zřejmě platí i o působení životních událostí. Například v jedné slavné studii zkoumali autoři důsledky změn v ekonomických podmínkách a ve zdravotním stavu. Úkolem respondentů bylo pomocí šestibodové stupnice posoudit, jak se cítí v daném životním období šťastni. Těmito respondenty byli buď výherci značných částek v loterii, oběti vážných dopravních nehod (paraplegici), anebo jedinci, které nepotkala ani jedna z těchto událostí (kontrolní skupina). Obdržené průměrné hodnoty činily 4,00 (výherci v loterii), 3,82 (kontrolní skupina) a 2,96 (oběti nehod). Výherci v loterii se od kontrolní skupiny statisticky významně nelišili. Rozdíl mezi těmi, kteří utrpěli úraz díky dopravní nehodě a kontrolní skupinou byl sice statisticky významný, avšak „… jejich hodnocení toho, jak jsou v současné době šťastní, je nad středem stupnice a … zdá se, že oběti vážných nehod nejsou zdaleka tak nešťastné, jak bychom očekávali“ (Brickman, Coates a Janoff-Bulman, 1978, 921). Vcelku lze soudit, že vliv objektivních podmínek na pocity štěstí je poměrně skrovný. Snaha o vysvětlení těchto nečekaných zjištění vedla k rozpracování řady teoretických modelů. Jeden z nich (genetický) přepokládá, že kvalita života je určena především vnitřními faktory. Například Costa a McCrae (1980) ukazují, že kvalita života je podmíněna osobnostními rysy (extraverzí a neuroticismem), které jsou do značné míry určeny geneticky. Tellegen a jeho spolupracovníci dospěli na základě výzkumů dvojčat k závěru, že subjektivní kvalita života – zejména pozitivní a negativní emocionalita – je značnou měrou (až z 80 %) predeterminována geneticky (Tellegen et al., 1988; Lykken a Tellegen, 1996). Pro působení vnějších podmínek zde příliš místa nezbývá. Naše studie je inspirována těmito poznatky. Zaměřili jsme se v ní na zkoumání vlivů, jež mají na kvalitu života interpersonální vztahy

www.zcr.cz

(rodinný stav a sociální opora), ekonomická situace, objektivní a subjektivní zdraví, významné životní události a osobnostní rysy. Jako indikátor kvality života jsme zvolili index integrující různé dimenze spokojenosti se životem (Diener et al., 1985) a emocionální bilanci (Bradburn, 1969).

VÝZKUMNÝ SOUBOR A POSTUP Šetření proběhlo v letech 2000-2003. Celkem se ho zúčastnilo 1392 respondentů z Prahy a nejbližšího okolí. Úplná data pro všechny analýzy poskytlo 1307 respondentů. Sběr dat realizovala zčásti agentura IRBIS, s.r.o. (vzorek obecné populace), zčásti proběhl na čtyřech různých klinikách 1. LF UK v Praze (vzorek pacientů). První vzorek byl pořízen zčásti tak, aby byl srovnatelný se souborem pacientů. Celý soubor proto není zcela representativním vzorkem populace. Respondenti byli ve věkovém rozpětí od 18 do 89 let (M = 42,1; SD = 17,3); 60,4 % z nich tvořily ženy.

PROMĚNNÉ 1) Spokojenost se životem. Celkovou spokojenost se životem jsme měřili pomocí Škály spokojenosti se životem – SWLS (Satisfaction With Life Scale; Diener et al., 1985; Lewis et al., 1999). Jde o pětipoložkovou škálu, v níž respondenti pomocí sedmibodové stupnice vyjadřují celkovou spokojenost se životem. Příklad položky: „Jsem se svým životem spokojený/á.“ Reliabilita škály v tomto souboru činí ( =) 0,824. 2) Emocionální bilanci zjišťoval blok sestávající z 15 popisů různých emocionálních stavů. Blok byl uveden slovy: „Tato škála sestává z řady slov, která popisují rozmanité pocity a emoce. Jak často se u Vás tyto emoce vyskytovaly v posledních 4 týdnech?“ Popisy zněly například “Zažíval/a jsem depresi”, “ Cítil/a jsem se plný/á sil.” Byla použita sedmibodová stupnice. Faktorová analýza vedla k extrakci dvou faktorů, jimiž byly kladné a záporné emoce. Položky kladných emocí jsme sloučili do jedné škály (PA; = 0,845) a položky záporných emocí do druhé škály (NA; = 0,775). Index emocionální bilance jsme vytvořili podle vzorečku AB = průměrná frekvence PA – průměrná

frekvence NA. Čím vyšší rozdíl, tím příznivější emocionální bilance. 3) Kvalita života (SWB) = z(SWLS) + z(AB). Jako nejlepší deskripci kvality života jsme použili údaje o spokojenosti se životem a o emocionální bilanci. Údaje o spokojenosti se životem i o emocionální bilanci jsme nejprve převedli na normální rozložení (M = 0; SD = 1) a poté sečetli (viz například Diener a Seligman, 2002). Tento index je založen na předpokladech, že (a) obě dimenze mají v celkové kvalitě života stejnou váhu a že (b) jedinci, kteří jsou spokojeni se svými životy a současně mají vysoce pozitivní emocionální bilanci, mají lepší kvalitu života než ti, kteří jsou stejně spokojeni se svými životy, avšak mají méně příznivou emocionální bilanci. Korelace SWLS a AB činí (r = ) 0,410. 4) Zdravotní stav. Výzkumu se zúčastnily čtyři skupiny pacientů léčených na odlišné diagnózy: astma (N = 99), melanom (N = 33), lupus erythematodes (autoimunitní onemocnění, které postihuje několik orgánových systémů včetně kůže, kloubů, ledvin a nervového systému; N = 89) a kolorektální karcinom (N = 93). Kromě toho byla v dotazníku otázka znějící: „Máte v současné době nějaké zdravotní problémy?“ Pokud respondent odpověděl, že ano, měl dále udat, zda tyto problémy vyžadují lékařskou péči nebo pravidelnou kontrolu u lékaře. Pokud i na tuto otázku odpověděl kladně, zařadili jsme ho do kategorie jedinců, kteří mají diagnostikovanou určitou nemoc nebo poruchu (N = 180). Celkem tak bylo v souboru 494 jedinců (tj. 37,8%) s diagnostikovanými problémy a 813 jedinců (tj. 62,2 %) bez diagnostikovaných problémů. 5) HRQOL. Do dotazníku jsme začlenili otázky na čtyři nespecifické subjektivní zdravotní problémy (tzv. “se zdravím související kvalitu života”). a) Bolest zjišťovaly dvě položky. První se týkala frekvence výskytu bolestí („Trpíte nějakými bolestmi?“ 1 = vůbec ne; …; 5 = velmi často), druhá jejich typu a intenzity („Pokud ano, jakými a jak jsou silné?“ 1 = velmi silné; …; 5 = slabé). Protože spolu tyto dvě položky poměrně silně korelovaly ( = -0,635; p < 0,01), sestavili jsme z nich jednu škálu. První položku jsme obrátili (takže “velmi často = 1” atd.) a poté jsme škály spolu vynásobili. Jedinci, kteří mají velmi často velmi intenzivní bolesti, tak získali hodnotu 1; jedincům, kteří vůbec netrpí bolestmi, jsme přiřadili hodnotu 25. Ostatní hodnoty se pohybují mezi těmito extrémy.


105

b) Kvalitu spánku zjišťovaly tři položky, které byly uvedeny otázkou: „Trpíte

v současné době následujícími poruchami spánku?“ Těmito poruchami byly špatné usínání, neklidný spánek a předčasné probouzení. Byla užita pětibodová stupnice (1 = vůbec ne; …; 5 = velmi často). Po obrácení všech položek jsme z nich sestavili jednu škálu, takže čím vyšší hodnoty, tím lepší kvalita spánku ( = 0,765). c) Omezení fyzických aktivit zjišťovaly čtyři položky, které byly uvedeny otázkou „Máte potíže s následujícími aktivitami?“ Tyto aktivity byly uspořádány podle náročnosti od vstávání, mytí se, jídlo atp. až po chůzi na vzdálenost delší než jeden kilometr. Byla užita sedmibodová stupnice (1 = vůbec ne; …; 7 = určitě ano). Z položek jsme opět sestavili jednu škálu, takže čím vyšší hodnoty, tím méně problémů ( = 0,860). d) Sociální frustraci v důsledku zdravotních problémů zjišťovala položka: „Pokud máte nějaké zdravotní problémy, bránily tyto problémy v poslední době Vašemu společenskému životu? Omezovaly například možnost navštívit přátele, příbuzné, divadlo apod.?“ Stupnice byla opět pětibodová (1 = vůbec ne; …; 5 = velmi často). I tuto škálu jsme pro analýzy obrátili. Faktorová analýza těchto čtyř škál vedla k extrakci jednoho faktoru. Zátěže na tomto faktoru byly v rozpětí od 0,682 do 0,830. Jako indikátor HRQOL jsme zvolili faktorový skór. 6) Subjektivní zdraví zjišťovala položka „Řekl/a byste, že je Vaše zdraví celkově?“ (1 = špatné; …; 5 = výborné). 7) Neuroticismus a extraverze. Úkolem respondentů bylo pomocí bipolární sedmibodové stupnice udat míru, v níž jsou pro ně typické určité projevy. Pro neuroticismus jsme použili deskriptory nervózní (vs klidný) a úzkostný (vs vyrovnaný) ( = 0,693), pro extraverzi hovorný (vs mlčenlivý), společenský (vs nespolečenský) a vůdčí, dominantní (vs podřizující se, submisívní) ( = 0,657). 8) Příjmy. Subjektivní reflexi ekonomické situace zjišťovala položka: „Kdybyste měl/a zařadit sám/sama sebe podle svých příjmů a celkové sociální situa-

106

ce, řekl/a byste, že dnes patříte mezi lidi, kteří …?“ K odpovědi bylo poskytnuto pět alternativ od “Mají problémy při uspokojování svých základních životních potřeb” až po “Mohou bez jakéhokoli omezení uspokojit všechny základní životní potřeby.” Těchto pět kategorií jsme zredukovali na dvě. První sestává z jedinců, kteří mohou uspokojovat pouze své základní potřeby, případně mají problémy s uspokojováním i těchto potřeb (= nízké příjmy). Druhá kategorie sestává z jedinců, kteří nemají problémy s uspokojováním svých potřeb (= vysoké příjmy). Do první kategorie spadá 47,9 %, do druhé kategorie 52,1 % respondentů. 9) Sociální oporu zjišťovala položka: „Máte ve svém okolí někoho, kdo k Vám má velmi blízko, kdo je Vaší oporou v každé životní situaci?“ K odpovědi byla užita stupnice: nemám nikoho / zřídka / někdy ano, někdy ne / snad ano / ano, zcela určitě. Pro nízké frekvence výskytu odpovědí v prvních dvou kategoriích jsme tyto dvě kategorie sloučili a vytvořili jsme tak kategorii jedinců, kteří nemají ve svém okolí oporu (N = 58). 10) Zklamání v interpersonálních vztazích zjišťovala položka „Utrpěl/a jste v minulosti hluboké zklamání v důsledku selhání či zrady vám blízké osoby natolik, že vzpomínka na tuto událost je pro vás dosud citově nabitá?“ Pokud odpověď zněla ANO, měl respondent lokalizovat tuto událost v čase (v posledním měsíci / v posledním roce / dříve). 11) Ke zjišťování životních událostí jsme použili škálu odvozenou od často používané škály sociální readjustace (Social Readjustement Rating Scale – SRRS; Holmes a Rahe, 1967). Námi upravená škála byla doplněna o některé položky charakterizující období společenských změn v 90. letech v ČR. Úkolem respondentů bylo udat životní události, které je potkaly během posledních let. V dotazníku je uvedeno celkem šestnáct různých událostí (například úmrtí někoho blízkého, restituce, ztráty z podnikání, oběť násilí, uzavření sňatku, změna bydliště, změna zaměstnání). Sledované období bylo rozděleno na dva intervaly: a) 1990-1995 a b) 1996-2000 (případně později). Maximálně tedy mohl jedinec udat 32 událostí.


12) Věk, pohlaví a vzdělání. Kromě těchto proměnných jsme zjišťovali pro kontrolu rovněž demografické informace, tj. informace o věku, pohlaví a vzdělání respondentů. Rodinný stav sloužil jako další operacionalizace interpersonální situace respondentů.

VÝSLEDKY K analýze jsme použili hierarchickou regresní analýzu při kontrole pohlaví, věku a vzdělání. Její výsledky – v podobě nestandardizovaných koeficientů (B) – uvádíme v tabulce č. 1, která znázorňuje šest modelů hierarchické regresní analýzy. V prvním kroku jsme mezi prediktory zahrnuli osobnostní rysy (neuroticismus a extraverzi). Výsledky jsou v souladu s očekáváním – oba rysy mají nezávislé vlivy na kvalitu života. Vliv neuroticismu (B = -0,543; p < 0,01) je silnější než vliv extraverze (B = 0,235; p < 0,01). Poslední proměnnou v prvním modelu je rodinný stav. V tomto bloku jsou srovnávány jednotlivé kategorie rodinného stavu s jedinci žijícími v manželském svazku. Jak je patrné, mají všechny jiné kategorie rodinného stavu horší kvalitu života než mají jedinci žijící v manželském svazku. Pro svobodné jedince však tento rozdíl nedosáhl v tomto ani v žádném dalším modelu hranici statistické významnosti. Dospíváme proto k závěru, že svobodní jedinci mají – nezávisle na věku, pohlaví, vzdělání a osobnostních rysech – v principu stejnou kvalitu života jako jedinci žijící v manželství. Rozvedení jedinci mají v I. modelu signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském svazku (B = -0,290; p < 0,05). Jak ukazuje II. a V. model, je tento rozdíl zřejmě dán rozdíly v ekonomické situaci a v přítomnosti životní opory a v prožitku zklamání. Rozvedení jedinci mají o něco horší ekonomickou situaci než jedinci žijící v manželském svazku (r = 0,094; p < 0,01), mají méně často v životě oporu v někom druhém (r = 0,166; p < 0,01) a častěji prožili zklamání (r = -0,182; p < 0,01). Při kontrole těchto tří faktorů se stane vliv této proměnné nesignifikantním. Oproti tomu mají ovdovělí jedinci v I. i ve všech dalších modelech signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském vztahu (B = -0,720; p < 0,01). Zahrnutí příjmů v dalším kroku (II. model; B = 0,687; p < 0,01) přispělo signifikantně k predikci kritéria (cca o 4 %). Jak je patr-

www.zcr.cz

né, prosadily se příjmy jako signifikantní prediktor kvality života ve všech modelech. Nicméně ve IV. modelu došlo k částečné redukci intenzity tohoto vztahu. K této redukci přispělo především zahrnutí subjektivního zdraví, které s příjmy vysoce signifikantně koreluje (r = 0,226; p < 0,01). Zahrnutí objektivního zdravotního stavu v dalším kroku (III. model; B = -0,293; p < 0,01) přispělo k predikci kritéria cca o 0,5 %. I zde se tedy potvrzuje, že objektivní zdravotní stav kvalitu života příliš neovlivňuje. Jak je patrné z dalšího modelu, je jeho účinek plně zprostředkován HRQOL a subjektivním zdravím. Objektivní zdravotní stav koreluje vysoce signifikantně jak se subjektivním zdravím (r = -0,437; p < 0,01), tak s HRQOL (r = -0,363; p < 0,01). Jak ukazuje IV. model a modely další, mají se zdravím související kvalita života (HRQOL) a subjektivní zdraví na celkovou kvalitu života výrazný vliv (B = 0,360 a 0,388; pro oba koeficienty je p < 0,01). Zahrnutí těchto dvou proměnných přispívá k predikci kritéria cca o 10 %. V dalším kroku (V. model) jsme mezi prediktory zahrnuli existenci sociální opory a zážitek zklamání. Obě proměnné mají i v této konfiguraci prediktorů výrazné vlivy na kvalitu života. Čím jsou si jedinci jistější existencí sociální opory, tím mají lepší kvalitu života. Současně se ukazuje, že čím je čerstvější vzpomínka na utrpěné zklamání, tím má jedinec horší kvalitu života. Společně přispěly tyto dvě proměnné dalšími cca 7 % k predikci kritéria. V posledním kroku jsme do modelu vložili blok sestávající ze všech 32 životních událostí. Zatímco jsme v předchozích modelech vložili vždy simultánně celý uvedený blok prediktorů, použili jsme v posledním kroku metodu selekce pouze těch životních událostí, které přispívají signifikantně k predikci kritéria (“forward stepwise”). Výsledky tohoto kroku mají proto pouze explorační charakter. Jak je patrné v tabulce, prosadily se v tomto kroku pouze tři prediktory. Všechny tři se vztahují ke změně majetkových poměrů. Zahrnutí těchto tří prediktorů přispělo k predikci cca o 1,5 %; celkově umožňuje pátý model vysvětlit cca 40 % variance kritéria (F(22/1284) = 41,912; p < 0,001).

www.zcr.cz

SHRNUTÍ A DISKUSE VÝSLEDKŮ V práci informujeme o rozsáhlém dotazníkovém šetření kvality života jehož se zúčastnilo více než 1300 respondentů z Prahy a nejbližšího okolí. Kvalitu života jsme operacionalizovali indexem integrujícím údaje o celkové spokojenosti se životem a o emocionální bilanci. Zaměřili jsme se především na zkoumání vlivů, jež mají na kvalitu života interpersonální vztahy, ekonomická situace, objektivní a subjektivní zdraví, významné životní události a osobnostní rysy. Výsledky hierarchické regresní analýzy vedly k identifikaci několika přímých a několika zprostředkovaných účinků. Ve všech analýzách se potvrdily hypotézy o vlivu osobnostních rysů na kvalitu života. Oba námi sledované osobnostní rysy (neuroticismus a extraverze) mají na kvalitu života nezávislé vlivy, které si podržely ve všech analýzách. Emocionálně stabilní a extrovertovaní jedinci jsou se svými životy celkově spokojenější a mají příznivější emocionální bilanci. Současně se ukázalo, že je vliv neuroticismu ve všech modelech silnější než vliv extraverze. Tento rozdíl je v souladu se zjištěními řady autorů, jež potvrdila i metaanalýza DeNeveové a Coopera (1998). Jak souvisí neuroticismus se spokojeností se životem? Jednou z možností je, že si neurotičtí (zejména úzkostní) jedinci kladou nerealisticky vysoké cíle (například materiální), avšak svoji nespokojenost připisují nikoli tomuto svému rysu, ale diskrepancím mezi cíli a realitou. Vztahy mezi příjmy, zdravím a kvalitou života patří k nejprobádanějším. Příjmy vykazují v řadě výzkumů kladné souvislosti s objektivním a subjektivním zdravím i s různými indexy štěstí a spokojenosti se životem. Rovněž v našem šetření se potvrdilo, že příjmy patří k faktorům, které mají na kvalitu života významný vliv. Ačkoli si tento vliv podržely ve všech modelech, vedlo zahrnutí subjektivního zdraví do regresní rovnice k částečné redukci intenzity tohoto vlivu. Toto zjištění je potenciálně velmi důležité. Domníváme se v této souvislosti, že příjmy můžeme chápat jako zdroje, které poskytují jedinci pocit kontroly, tj. důvěry v možnost zvládnout případnou hrozbu. A pocit kontroly moderuje vlivy objektivních hrozeb na somatické onemocnění i na subjektivní zdraví (Havenaar et al., 1996, 2003; Crighton et al., 2003). Zdá se tedy, že jedin-

ci s vyššími příjmy mají lepší kvalitu života zčásti díky tomu, že mají – v situaci objektivně stejných podmínek – lepší subjektivní pocit zdraví. Význam ekonomické situace podtrhla i analýza vlivu životních událostí. Z 16 životních událostí, jejichž účinky jsme zkoumali, se jako signifikantní prosadily pouze dvě – výrazné zlepšení majetkových poměrů (anebo naopak jejich výrazné zhoršení). Vlivu interpersonálních vztahů na zdraví a kvalitu života je v literatuře věnována stále větší pozornost (viz Myers, 1999; Ryff a Singer, 2001). V našem šetření jsme použili tři proměnné zjišťující tyto vlivy: rodinný stav, existenci opory a zklamání ve vztahu. Výsledky jsou v principu v souladu s tvrzením, že jedinci žijící v manželském vztahu mají lepší kvalitu života než ostatní. Ukazuje se však, že je třeba diferencovat. Svobodní jedinci neměli ani v jedné analýze signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském vztahu. Jedinci rozvedení mají ve srovnání s jedinci žijícími v manželském vztahu horší kvalitu života. Ta je však dána zřejmě především tím, že jsou na tom ekonomicky hůře, že mají méně často v životě oporu v někom druhém, a že častěji prožili zklamání ve vztahu. Ovdovělí jedinci však vykazují ve všech analýzách signifikantně horší kvalitu života než jedinci žijící v manželském vztahu. Existence sociální opory i zážitek zklamání vykazují výrazné vlivy na kvalitu života. Ukázalo se, že čím jsou si jedinci jistější existencí sociální opory, tím lepší mají kvalitu života. Naopak čím čerstvějšího data a zklamání je, tím horší kvalitu života mají. Jak jsme zmínili v úvodní pasáži, jsou často mezi objektivním zdravím a různými ukazateli kvality života zjišťovány pouze slabé souvislosti. Zahrnutí objektivního zdravotního stavu přispělo v našem šetření k predikci kritéria sice signifikantně, avšak účinek této proměnné není příliš velký. I v tomto šetření se tedy potvrzuje, že objektivní zdravotní stav kvalitu života příliš neovlivňuje. V dalších analýzách se ukázalo, že je tento účinek plně zprostředkován HRQOL a subjektivním zdravím, s nímž vysoce signifikantně koreluje. Oproti tomu mají dvě subjektivní dimenze – se zdravím související kvalita života (HRQOL) i subjektivní zdraví – na SWB výrazné vlivy. Jejich zahrnutí přispívá k predikci kritéria cca o 10 %.


107

108


www.zcr.cz

0,001** 0,252* -0,543** 0,235**

věk2

Vzdělání

Neuroticismus

Extroverze

-0,290* -0,720**

rozvedený / á

ovdovělý / á

N = 1307

1,505**

zcela určitě ano

0,097**

1,046**

snad ano

* p < 0,05; ** p < 0,01 (oboustranný test); HRQOL … se zdravím související kvalita života Kódy: pohlaví: žena = 0, muž = 1; vzdělání: základní / vyučení = 0, středoškolské s maturitou / vysokoškolské = 1 příjmy: nízké = 0, vysoké = 1 výskyt životní události: ne = 0, ano = 1

adj. R

2

0,223

0,185

0,229

0,325

0,390

0,067**

0,404

0,015**

-0,487** 0,039**

0,190**

oběť trestného činu (včetně okradení) v letech 1990 až 1995

R2

0,409**

-0,327**

-0,347** 0,276*

-0,314*

ano: dříve

výrazné zlepšení majetková situace v letech 1996 až 2000

-0,346**

ano: v posledním roce

-0,715**

1,487**

1,054**

0,759**

0,386**

0,297**

0,099

0,370**

-0,567**

0,140

-0,034

0,145**

-0,394**

-0,085

0,000**

0,005

0,094

VI.

výrazné zlepšení majetková situace v letech 1990 až 1995

-0,715**

ano: v posledním měsíci

utrpěl/a zklamání: ne

0,754**

0,388**

0,304**

0,108

0,449**

-0,558**

0,149

-0,033

0,153**

-0,394**

-0,060

0,000**

0,004

0,108

V.

někdy ano / někdy ne

existence opory: ne

0,006**

0,141

0,500**

-0,692**

-0,112

-0,046

0,191**

-0,422**

-0,096

0,001**

0,006

0,096

IV.

0,388**

MODEL

0,360**

-0,293**

0,668**

-0,701**

-0,205

0,015

0,226**

-0,496**

0,150

0,000*

-0,004

0,225**

III.

subjektivní zdraví

0,687**

-0,670**

-0,184

0,010

0,228**

-0,501**

0,144

0,000*

-0,007

0,256**

II.

HRQOL

zdravotní stav

Příjmy

-0,042

svobodný / á

rodinný stav: ženatý / vdaná

0,313** -0,009*

I.

Věk

VÝSLEDKY HIERARCHICKÉ REGRESNÍ ANALÝZY

Pohlaví

Tabulka č. 1

ZÁVĚR Výsledky našich analýz ukazují, že ke kvalitě života přispívají zřejmě jak relativně stabilní temperamentové rysy, tak vnější podmínky. Je ovšem pravda, že percepce a utváření těchto podmínek nejsou nezávislé na našich osobnostech. Naše výsledky vedou k závěru, že jsou tři důležité třídy faktorů, které můžeme do určité míry ovlivňovat a které přispívají ke zlepšení kvality života. Neodhalují však jejich dynamiku. Je otázkou, zda jsou ekonomický úspěch, zdraví a dobré interpersonální vztahy vzájemně nezávislé, facilitující se nebo naopak vzájemně se vylučující cíle. Vzhledem k tomu, že příjmy mají tendenci vykazovat s kvalitou života od určitého bodu takřka nulový vztah, je otázkou, zda investice do vydělávání peněz

nepovedou od tohoto bodu nejen ke snížení jejich marginální utility, ale – pokud nedochází paralelně k investicím do vztahů a do zdraví – dokonce k negativnímu efektu na kvalitu života. Totéž však patrně platí i o investicích do vztahů a do zdraví.

SOUHRN V práci informujme o rozsáhlém dotazníkovém šetření kvality života dospělých jedinců, jehož se zúčastnilo celkem cca 1300 respondentů. Zaměřili jsme se především na zkoumání vlivů, jež mají na kvalitu života interpersonální vztahy, ekonomická situace, zdraví, významné životní události a osobnostní rysy. Kvalitu života jsme operacionalizovali indexem integrujícím údaje o celkové spokojenosti se životem a o emocionální bilanci. Výsledky hi-

erarchické regresní analýzy ukázaly a) že jsou vlivy pohlaví, věku, vzdělání a objektivního zdraví na kvalitu života plně zprostředkovány některými jinými proměnnými, zejména příjmy a se zdravím související kvalitou života (HRQOL); b) že interpersonální vztahy, ekonomická situace, subjektivní dimenze zdraví a osobnostní rysy (neuroticismus a extraverze) mají na kvalitu života významné nezávislé vlivy. Naše výsledky tak vedou k závěru, že jsou tři důležité vnější faktory, které přispívají ke zlepšení kvality života. Neodhalují však jejich dynamiku. Je otázkou pro další výzkum, zda jsou ekonomický úspěch, zdraví a dobré interpersonální vztahy vzájemně se podporující, nezávislé, nebo vzájemně se vylučující cíle a jak do interpretace této dynamiky a tvorby životních voleb vstupuje naše osobnost. KLÍČOVÁ SLOVA: Kvalita života, zdraví, interpersonální vztahy, ekonomická situace, osobnost

literatura Andrews, F. M., Withey, S. B.: Social Indicators of Well-Being: Americans’ Perceptions of Life Quality. New York: Plenum Press 1976. Argyle, M.: Causes and correlates of happiness. In D. Kahneman, E. Diener, N. Schwarz (Eds.): Well-Being: The Foundations of Hedonic Psychology. New York: Russell Sage Foundation 1999, 353-373. Bradburn, N.: The Structure of Psychological Well-Being. Chicago: Aldine 1969. Brickman, P., Coates, D., Janoff-Bulman, R.: Lottery winners and accident victims: Is happiness relative? Journal of Personality and Social Psychology 36, 1978, 917-927 Campbell, A., Converse, P. E., Rodgers, W. L.: The Quality of American Life: Perceptions, Evaluations, and Satisfactions. New York, Russell Sage Foundation 1976. Carlson, P.: The European health divide: A matter of financial or social capital? Social Science & Medicine 59, 2004, 1985-1992. Cohen, S., Tyrrell, D. A. J., Smith, A. T.: Psychological stress and susceptibility to the common cold. New England Journal of Medicine 325, 1991, 606-612. Costa, P. T., Jr., McCrae, R. R.: Influence of extraversion and neuroticism on subjective well-being: Happy and unhappy people. Journal of Personality and Social Psychology 38, 1980, 668678. Crighton, E. J., Elliott, S. J., Upshur, R., van der Meer, J., Small, I.: The Aral Sea disaster and self-rated health. Health & Place 9, 2003, 73-82. Davis, J. A.: New money, an old man/lady and “two’s company”: Subjective welfare in the NORC

www.zcr.cz

General Social Surveys, 1972-1982. Social Indicators Research 15, 1984, 319-350. DeNeve, K. M., Cooper, H.: The happy personality: A meta-analysis of 137 personality traits and subjective well-being. Psychological Bulletin 124, 1998, 197-229. Diener, E.: Subjective well-being. Psychological Bulletin 95, 1984, 542-575. Diener, E., Emmons, R. A., Larsen, R. J., Griffin, S.: The Satisfaction With Life Scale. Journal of Personality Assessment 49, 1985, 71-75. Diener, E., Seligman, M. E. P.: Very happy people. Psychological Science 13, 2002, 81-84. Havenaar, J. M., van den Brink, W., van den Bout, J., et al.: Mental health problems in the Gomel region (Belarus): An analysis of risk factors in an area affected by the Chernobyl disaster. Psychological Medicine 26, 1996, 845–855. Havenaar, J. M., de Wilde, E. J. , van den Bout, J., et al.: Perception of risk and subjective health among victims of the Chernobyl disaster. Social Science & Medicine 56, 2003 569-572. Hnilica, K., Hnilicová, H., Křížová, E., Arenberger, P.: Negativní životní události a karcinom kůže. Klinická onkologie 16, 2003, 253-256. Holmes, T. H., Rahe, R. H.: The Social Re-adjustment Rating Scale. Journal of Psychosomatic Research 11, 1967, 213-218. Inglehart, R.: Culture Shift in Advanced Industrial Society. Princeton, NJ: Princeton University Press 1990. Křivohlavý, J.: Měření kvality života objektivními ukazateli. In J. Payne (ed.): Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, 2005, 281-287.

Lewis, C. A., Shevlin, M. E., Smékal, V., Dorahy, M. J.: Factor structure and reliability of a Czech translation of the Satisfaction With Life Scale among Czech university students. Studia Psychologica 41, 1999, 239-244. Lykken, D., Tellegen, A.: Happiness is a stochastic phenomenon. Psychological Science 7, 1996, 186-189. Michalos, A. C., Zumbo, B. D., Hubley, A.: Health and the quality of life. Social Indicators Research 51, 2000, 245-286. Myers, D. G.: Close relationships and quality of life. In Kahneman, D., Diener, E., Schwarz, N. (Eds.): Well-Being: The Foundations of Hedonic Psychology. New York: Russell Sage Foundation 1999, 374-391. Paykel, E. S., Myers, J. K., Dienelt, M. N., Klerman, G. L., Lindenthal, J. J., Pepper, M.: Life events and depression. Archives of General Psychiatry 21, 1969, 753-760. Ryff, C. D., Singer, B. H. (Eds.): Emotion, Social Relationships, and Health. New York: Oxford University Press 2001. Schneider, M.: The quality of life in large American cities: Objective and subjective social indicators. Social Indicators Research 1, 1975, 495-509. Sláma, O.: Kvalita života onkologicky nemocných. In J. Payne (ed.): Kvalita života a zdraví. Praha: Triton 2005, 288-295. Tellegen, A., Lykken, D. T., Bouchard, T. J., Wilcox, K. J., Segal, N. L. Rich, S.: Personality similarity in twins raised apart and together. Journal of Personality and Social Psychology 54, 1988, 1031-1039.


109

SUMMARY PLANNING FOR HEALTH AND WELL-BEING IN CZECH AND ENGLISH REGIONS Simon Smith The aim of this article is to highlight some of the weaknesses of strategic planning at a regional scale in the sphere of health and well-being, and to suggest some ways to improve its effectiveness and accountability, by means of a comparison with health planning arrangements in England. Specific examples are drawn from the author’s own observations of planning processes in Ústecký kraj and in Salford, a city in the Greater Manchester conurbation in north-west England. In the Czech Republic today, a methodological weakness that applies to strategic planning across all sectors (the dominance of expert planning over community planning) is closely related to a conceptual weakness specific to the health sector – the dominance of the ‘medical’ over the ‘social’ model of health promotion. The result is that health planning in Czech regions is in practice a top-down, technocratic process which does not address the underlying determinants of the health and health inequalities within and between regions, nor does it promote wider civic involvement in health improvement. Recent developments in health planning in England, by contrast, have been underpinned by the twin goals of increasing community participation and partnership in planning and broadening the remit of health planning to take into account the social, economic and environmental determinants of health and health inequalities. British experience may offer some guidance for how planning practice could evolve as regional authorities become the main planning agents in the sphere of health. The comparison is presented for inspiration, in the belief that such comparisons are useful ways of imagining alternatives to present lines of development.

110

Plánování péče o zdraví v ČR a Anglii Simon Smith Cílem tohoto příspěvku je poukázat na některé slabé stránky strategického plánování na regionální, krajské respektive obecní úrovni v oblasti péče o zdraví (planning for health) a duševní pohody (well-being) a navrhnout možné způsoby, jak zvýšit efektivitu a míru zodpovědnosti. Inspirací může být porovnání se situací v Anglii. Konkrétní příklady jsou získány z autorova vlastního výzkumu plánovacích procesů v Ústeckém kraji a ve městě Salford, které leží v městské aglomeraci tzv. Velkého Manchesteru na severozápadě Anglie. V České republice jsou současné nedostatky v oblasti metodologie, která je používána ve všech sektorech strategického plánování (dominance expertního plánování nad komunitním), úzce spjaty s koncepčními nedostatky specifickými pro oblast zdraví. Je to dominance „medicínského“ modelu nad modelem „sociálním“ v oblasti podpory zdraví (viz Naidoo a Wills 2000, Havelková, Hnilicová a Kučera, 2004, s. 35, 54). Výsledkem je, že plánování péče o zdraví na úrovni krajů v ČR, které uvádějí dva hlavní koncepční dokumenty (MZ ČR 2002, MZ ČR 2005) jako klíčový nástroj lepšího řízení a reformy služeb v této oblasti, je v praxi centrálně řízený technokratický proces. Tento proces pak neuchopuje základní determinanty zdraví a jeho nerovnosti uvnitř jednotlivých krajů a mezi nimi, ani nepodporuje širší účast občanů na zlepšování jejich zdraví. Nedávný vývoj v oblasti plánování péče o zdraví v Anglii byl naopak založen na dvou úzce spjatých cílech: zvyšování participace veřejnosti vytvářením místních partnerství, a rozšíření pravomocí v oblasti plánování péče o zdraví tak, aby byly brány v potaz sociální, ekonomické a environmentální faktory ovlivňující zdraví a jeho nerovnosti. Pokud zvážíme, že plánování péče o zdraví v ČR trpí nedostatkem spolupráce mezi jednotlivými sektory (MZ ČR 2002: cíl 14), nedostatkem strategického myšlení (CESES 2002, s.

Plánování péče o zdraví v České republice a Anglii Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

555) a rovněž nepřisuzuje adekvátní pozornost základním determinantům zdraví (Havelková, Hnilicová a Kučera 2004, s. 35), britské zkušenosti by mohly nabídnout určitý návod, jak by se praxe v oblasti plánování mohla dále vyvíjet ve chvíli, kdy krajské úřady přebírají hlavní tíhu zodpovědnosti ve sféře veřejného zdraví. Toto porovnání je předkládáno jako inspirace v dobré víře, že podobná porovnávání mohou přispět k rozšíření povědomí o možných alternativách současného modelu vývoje. Předtím, než budou uvedeny některé příklady zkušeností z Anglie, je nezbytné stručně popsat plánovací procesy v obou zemích a identifikovat klíčové dokumenty pro plánování v oblasti zdraví a jeho podpory. Funkční podobnosti mezi českým a anglickým 1 systémem plánování ve vztahu ke zdraví a jeho podpoře ilustruje schéma na následující straně. Schéma rovněž ukazuje nejdůležitějšího partnera pro každý plánovací dokument, převládající způsob plánování (expertní nebo komunitní) a paradigmatický přístup k podpoře zdraví (medicínský, sociální, nebo přístup založený na změně chování – behaviorální). Zvolená úroveň pro srovnání je v ČR kraj a v Anglii metropolitní okres, tzv. „district“. Existují tři hlavní důvody proč pro porovnání zvolit metropolitní okres a nikoli kraj: 1. Velikost populace obou zvolených úrovní je lépe srovnatelná 2. 2. Narozdíl od ČR v Anglii neexistuje volené zastupitelstvo. 3. České kraje a anglické metropolitní okresy jsou v obou zemích základní úrovní pro strategické plánování ve většině sektorů včetně veřejného zdraví 3. Zvolený postup podporuje i skutečnost, že česká verze klíčového dokumentu WHO Zdraví 21 (MZ ČR 2002) vztahuje doporučení k partnerství, procesům a uspořádání primárně k úrovni krajů,

www.zcr.cz

Schema funkčních podobností mezi českým a anglickým systémem plánování ve vztahu ke zdraví a jeho podpoře Hlavní strategický dokument místního společenství

Komunitní strategie řídí LSP Komunitní plánování převažuje Sociální přístup podpory zdraví

Program rozvoje kraje řídí Krajský úřad převažuje expertní plánování Medicínský přístup podpory zdraví

Strategie podpory zdraví a rovných příležitostí v péči o zdraví

Strategie na snížení nerovností v péči o zdraví řídí SDP převažuje Komunitní plánování Sociální přístup podpory zdraví

Krajský zdravotní plán řídí krajský úřad (odbor zdrav.) převažuje Expertní plánování Medicínský přístup podpory zdraví

Plán Zdravého města / regionu (kde existuje)

Strategie na snížení nerovností v péči o zdraví obvykle zahrnuje plán Zdravého města

Plán zdraví a kvality života řídí městský (krajský) úřad převažuje komunitní plánování Sociální přístup podpory zdraví

Zdravotní plán

Místní plán poskytování péče řídí Primary Care Trust převažuje expertní plánování medicínský přístup podpory zdraví

Komunitní plán péče (jen někde) řídí městský (krajský) úřad převažuje komunitní plánování Přístup podpory zdraví založený na změně chování

ačkoliv originál hovoří o všech třech úrovních – „úroveň státu, kraje a místní úroveň“ (viz cíl 20 a 21). Jinak řečeno, čeští úředníci cítili, že je vhodnější směřovat tato doporučení spíše krajské než místní samosprávě. Konkrétně již zmiňovaná česká varianta dokumentu WHO Zdraví 21 (aktivita 21.1.4) doporučuje vytváření regionálních programů Zdraví 21 (dosud tak učinil např. kraj Liberecký), ale již nenavrhuje, aby si místní samosprávy vytvářely své vlastní programy 4. V Anglii jsou principy tohoto dokumentu vtěleny do jednotlivých politik v oblasti zdraví jak na úrovni kraje, tak na úrovni měst, přičemž většina cílů je směřována na druhou jmenovanou úroveň (a na jejich odborné partnery). Děje se tak proto, že města mají hlavní zodpovědnost za oblast veřejného zdraví a duševní pohody svých obyvatel, a také proto, že National Health Service (NHS) přisuzuje klíčovou rozhodovací roli organizacím, které operují na podobném území. Odpovědnost místní samosprávy za oblast zdraví a duševní pohody byla výrazně zesílena sérií legislativních iniciativ v době, kdy začala poprvé vládnout labouristická strana Tonyho Blaira v roce 1997. Dva zákony týkající se místní samosprávy z roku 1999 a 2000 zaváděly následující změny:

• Tvorbu „Komunitní strategie“ (KS), která je zastřešujícím strategickým dokumentem pro všechny další plány a politiky 5. Tato strategie měla být vytvořena ve spolupráci s dalšími partnery a na základě široké diskuse s veřejností. Rovněž bylo důrazně doporučeno, aby hlavním řídícím orgánem celého procesu byla nová instituce složená ze všech partnerů (v Anglii je to Local Strategic Partnership – Místní strategické partnerství) spíše než úřad (obce / města) sám (ačkoliv stále zůstává přímá odpovědnost úřadu za vytvoření KS 6). Obvykle je předseda Místního strategického partnerství lokální politik, ale někdy to může být rovněž osoba stojící mimo politiku (v Salfordu např. ředitel Krajské obchodní komory). • Novou pravomoc, která má posílit schopnost samosprávy převzít iniciativu a zlepšit životní úroveň na území její působnosti jak po stránce ekonomické, sociální tak environmentální. Dalším z cílů je stimulovat práci na bázi partnerství – např. místní samospráva, místní orgány zodpovědné za oblast zdraví a další partneři mohou spojit síly (tj. dělit se o rozpočtové náklady, sdílet pravomoci, integrovat poskytované služby). Co je neméně důležité, ve výkonu této pravomoci je místní samospráva povinna respektovat KS.

Tyto vazby vytvářejí přirozený stimul připravit ambicióznější, široce působící a inovativní strategie, které přesahují delegované pravomoci nebo rozpočtová omezení a užívá KS jako rámce pro koordinovanou práci partnerů z různých sektorů . Místní samosprávy (prostřednictvím Místního strategického partnerství) mají nyní povinnost vytvářet komunitní strategie, které zahrnují podporu zdraví a rovněž se zabývají jeho nerovnostmi, ačkoliv přímo nekontrolují jakákoliv zdravotnická zařízení. Tomu odpovídá skutečnost, že místní orgány zodpovědné za oblast zdraví (nazývané Primary Care Trust - PCT) – které byly nově zřízeny v paralelním procesu, který posiloval decentralizaci rozhodovacích procesů v sektoru veřejného zdraví dle zákona z roku 1999 o zdraví (Health Act) – budou do svých rozvojových plánů zapracovávat také „nezdravotnické“ cíle, jako je např. sociální inkluze či udržitelný rozvoj. Konečný výsledek by měl být systém vzájemně se překrývajících a doplňujících plánů. Samozřejmě je doporučováno, aby oba plány byly vytvářeny na základě širokého partnerství pod záštitou Místního strategického partnerství.

Plánování péče o zdraví v dalších zemích (mimo Anglie) Spojeného království je poněkud odlišné, ačkoliv obecné trendy jsou podobné. Anglické kraje mají 2,5 mil. (North East) až 8 mil. obyvatel (South East). Počet obyvatel v deseti metropolitních okresech se pohybuje v rozmezí 180 (Bury) – 390 (Manchester) tisíc obyvatel; v některých částech země jsou ještě větší – např. Leeds jako samostatný distrikt má 715 tisíc obyvatel. Metropolitní okresy mají tedy zhruba stejně obyvatel jako některé menší české kraje, jako např. Karlovarský kraj (300 tisíc) či Liberecký kraj (430 tisíc). 3 Komplikovanější je situace ve venkovských oblastech Anglie, kde jsou kompetence ve vztahu ke strategickému plánování rozděleny mezi hrabství a obce. Proto se tento článek zabývá pouze situací v městských oblastech 4 V praxi někteří členové Národní sítě Zdravých měst – Zdravá města a obce – dokonce vytvořila tzv. komunitní Plán zdraví a kvality života, který se odkazuje a je kompatibilní s dokumentem Zdraví 21. 5 Z definice vyplývá, že anglická KS (obsahově, nikoli způsobem svého vzniku) koresponduje spíše s českým Programem (hospodářského a sociálního) rozvoje (kraje, obce) a nikoli s Komunitním plánem (péče, zdravotnicko-sociálních služeb). V České republice se totiž komunitní plánování jako přístup zatím prosazuje v rámci jednotlivých rezortů či oblastí, hlavně díky podpoře Ministerstva práce a sociálních věcí. Jde o nástroj zlepšování úrovně služeb především na základě průzkumů potřeb. V Anglii je KS naopak hlavním strategickým programem dané komunity. 1 2

To znamená, že na rozdíl od českého Programu rozvoje (kraje, obce), anglická Komunitní strategie musí být odsouhlasena všemi partnery v rámci Místního strategického partnerství, nejenom zastupitelstvem kraje nebo obce. Zákon o krajích v ČR č. 129/2000 Sb. kraje pověřuje mimo jiné i povinností pečovat “o všestranný rozvoj svého území a o potřeby svých občanů“. Nicméně kraje v ČR neužívají tuto svoji pravomoc mimo sféru svého přímého vlivu. Je to způsobeno historickým nedostatkem spolupráce na základě tradičního partnerství (s ohledem na mnohdy „umělé“ vytvořené hranice současných krajů) a rovněž v důsledku faktu, že kontrola relevantních finančních zdrojů neleží v rukou krajů. 8 Jedná se o partnerství k jednotlivým tématům či oblastem Komunitní strategie dle zájmu a možností jednotlivých partnerů. 9 Program rozvoje Ústeckého kraje např. nabízí stručný popis zdravotních služeb v kraji, na který navazuje návrh jejich „transformace a restrukturalizace“ (PRÚK 2001: opatření 2.4). Ačkoliv toto spadá pod priority „Rozvoj lidských zdrojů“, důraz je kladen zcela na poskytování služeb. Na rozdíl od Ottawské Charty WHO (WHO Ottawa Charter, český překlad viz Havelková, Hnilicová a Kučera 2004, s. 51–3) se zdá, že tvůrci regionálních strategií považují podporu zdraví jako výhradní odpovědnost zdravotnického sektoru. 6 7

www.zcr.cz


111

Jedna alternativa, užívaná v mnoha městech a obcích – včetně Salfordu – je vytvoření plánu zdraví (nazývaný např. Program zlepšení zdraví a modernizace zdravotnictví nebo Strategie na snížení nerovností v péči o zdraví, angl. Health Improvement and Modernisation Programme resp. Health Inequalities Strategy), který bude jednou z kapitol KS. S tím je spojeno ustanovení pracovní skupiny zodpovědné za plán zdraví Strategic Delivery Partnership – SDP ( tzv. Strategické partnerství dohlížející na realizaci poskytovaných služeb - stálé „subpartnerství“ Místního strategického partnerství); literatura uvádí více případových studií a podobných přístupů např. z Sheffieldu a Rugby (viz Hamer 2003). Tato infrastruktura by měla zajistit „celostní/celosystémový přístup“ k plánování tak, aby sektorové plány, včetně místních plánů zdraví, byly plně kompatibilní a braly v potaz možné interakce aktivit v jednotlivých sektorech. Primary Care Trust (PCT) vytvářejí ve vztahu k plánování služeb další, převážně technickou dokumentaci, tzv. Místní plány poskytování péče – Local Delivery Plan (LDP) na období tří let. Tyto plány mají velmi specifické cíle, zaměřené na prevalenci nebo behaviorální faktory, jako je např. kouření. Jak je nechvalně známo, díky značně fragmentované struktuře (Barták 2004) poskytování zdravotních služeb, neexistuje v ČR žádný analogický plán, ačkoliv podobný význam v určitém ohledu plní Komunitní plány péče (KPP) zdraví a sociálních služeb, které se ve městech rozvíjejí ve stále větší míře. Významný rozdíl je v tom, že KPP je vytvářen pod záštitou místní samosprávy, zatímco zodpovědnost za anglické LDP leží na místních orgánech veřejného zdraví, nikoli samosprávě. Plánování komunitní péče, služeb pro seniory, mentálně a fyzicky postižené a osoby s poruchami učení zabezpečují v každé zemi jiné úřady / orgány, i když seznam spolupracujících partnerů může být podobný v obou případech. Anglický model má výhodu v tom, že motivuje zdravotní orgány myslet v širších souvislostech, přesahujících samotné poskytování zdravotní péče. Výsledkem je, že se tyto orgány staly důležitým partnerem pro samosprávy a plánování obecně (tzn. nejen v oblasti zdraví). České zdravotnické orgány nemají tuto širší zodpovědnost a místní a regionální strategie je považují spíše za poskytovatele služeb nežli za partnery, kteří mohou aktivně přispívat ke 10

11

112

Zde je záměrně použit výraz „zdravotnický“, respektující ustálený pojem, nicméně anglický pojem odpovídá spíše širšímu ekvivalentu „zdravotní“. Což se začíná měnit s postupným zaváděním nového informačního nástroje DataPlán NSZM, který mj. propojuje veškeré koncepce na úrovni města/ obce s jejich rozpočtem a přispívá tak mezi jiným k efektivnímu využívání veřejných zdrojů.

strategickému plánování . V České republice jsou na úrovni krajů primárně zodpovědné za oblast zdraví Krajské hygienické stanice (KHS) a jejich lokální pobočky. Podle zákona č. 258/ 2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, “Krajské hygienické stanici náleží (…) spolupracovat se správními úřady a s orgány samosprávy při tvorbě zdravotní politiky příslušného regionu”, ale KHS jsou jen výjimečně určeny jako partner v dalších procesech plánování. Přesto KHS, teoreticky, „kontroluje a řídí místní programy ochrany a podpory veřejného zdraví” (KHS Moravskoslezského kraje, http://www.khsova. cz/o_nas/vznik_khs.php (přístup 15.8.2006). Tato pravomoc nařizuje vstupovat do celé řady plánů a programů „nezdravotnických“ sektorů, pokud jsou za oprávněné považovány sociální modely podpory zdraví a modely založené na změně chování. Příklad pokusu o využití spolupráce KHS s dalšími partnery v procesu širokého strategického plánování, jsou zmiňované komunitní Plány zdraví a kvality života ve Zdravých městech a obcích (PZKŽ). Tento příklad je důkazem partnerství KHS s dalšími aktéry. Například v Litoměřicích byla KHS jako partner zodpovědná nebo spoluodpovědná za následující opatření v tzv. akčním plánu PZKŽ v období 2002-2003: měření imisí, info linka o stavu ovzduší, monitoring SO2 a NOX na Mírovém náměstí, zpracování hlukové mapy, prevence kardiovaskulárních onemocnění, odborné přednášky pro obyvatele, kampaň Dny zdraví. Uvedené aktivity přispívaly ke čtyřem z osmi sektorových akčních plánů – životní prostředí, zdravotně sociální oblast, pedagogicko-výchovná oblast a životní styl – a zapojovaly rovněž soukromý sektor a dobrovolnické organizace (i jednotlivce) a další zástupce veřejného sektoru. Tyto pokusy jsou velmi vzdálené od situace v Anglii, kde je povinností veřejných zdravotních orgánů zvažovat, jakým způsobem mohou přispívat např. k problematice sociální inkluze a udržitelnému rozvoji. Kromě fragmentované institucionální infrastruktury a nedostatku mezisektorové spolupráce, se v českém systému plánování péče o zdraví odráží rovněž určitá omezenost, pramenící jak z praktického uvažování, tak neschopnosti myslet v kontextu přesahujícím „medicínské paradigma“ v oblasti podpory zdraví. Závěr recenze jedné z prvních generací krajských zdravotních plánů (KZP) říká, že plánování péče o zdraví na regionální úrovni „nezahrnuje vedle návrhu sítě veřejných služeb a konkrétních opatření (...) oblast podpory zdraví” (Háva 2004). Členové regionální komise pro plánování na jednom


ze seminářů na MZ měli tendenci vidět hlavní problém v nedostatku směrnic / předpisů nebo v nedostatku organizačních kompetencí krajských samospráv ve vztahu k dalším subjektům (Hnilicová 2004). Z těchto důvodů (ale také pro nedostatek času na vytvoření zdravotních plánů v roce 2003) se mnohé KZP zaměřovaly výhradně na budoucí podobu nemocniční sítě. Zatím poslední vládní koncepce pojmenovává tuto slabou stránku: „tvorba zdravotní politiky na úrovni Prahy (a ostatních krajů – poznámka autora) se zatím neodvíjela od vývoje zdravotního stavu obyvatelstva a jeho determinant. Dosavadní přístupy se soustřeďovaly na oblasti samotných zdravotnických služeb” (MZ ČR 2005). Ministerstvo zdravotnictví (alespoň pod vedením Milady Emmerové) mělo v úmyslu korigovat tento nedostatek a podněcovat tvorbu nových typů krajských zdravotních plánů, které měly mimo jiné sloužit jako nástroj pro „rozvoj dialogu mezi jednotlivými aktéry podpory zdraví (...), účast širšího spektra aktérů na formulaci a realizaci cílů, zaměřených na zlepšení zdraví populace (...) tak, aby došlo na úrovni veřejné správy krajů k horizontálnímu propojení činností v oblasti ochrany zdraví (hygienické služby) a dalších aktivit v oblasti podpory zdraví (Zdravé město, Škola podporující zdraví, Zdravý podnik, preventivní programy (...)” (MZ ČR 2005). Neměly by tedy zahrnovat pouze faktory jako je např. potřeba zdravotní péče (jako KPP zdravotnicko-sociálních služeb), ale také širší determinanty zdraví a kvality života. Druhá generace krajských zdravotních plánů byla plánována na období 2005–2006. KZP v České republice by se pak přibližovaly podobě anglických plánů zvyšování úrovně zdraví a plánům snižování nerovností ve zdravotní péči. Problémy institucionální fragmentace a nesouměrných kompetencí budou v ČR přetrvávat přinejmenším proto, že krajské orgány nemají partnera na adekvátní geografické úrovni v oblasti zdravotnických služeb, který by byl odpovědný jak za podporu zdraví, tak za vyrovnání nerovností ve zdravotní péči společně s plánováním služeb. KHS inklinují k přijímání „behaviorálního“ přístupu (např. poradny zdraví), ale opomíjejí sociální přístup k podpoře zdraví. Stejně tak ani KHS, zdravotní ústavy ani jednotlivá zdravotnická zařízení nemají širší strategický pohled, charakteristický pro anglické Primary Care Trusts. Anglický systém je jedním z možných modelů pro integrované plánování a může mít omezenou aplikovatelnost na české podmínky, s ohledem na výše popsané institucionální rozdíly. V An-

www.zcr.cz

glii také zůstává problémem, že zdravotnické instituce mají tendenci se soustředit spíše na národní cíle nežli priority na úrovni obcí či měst. Metodiky pro plánování ve zdravotnickém sektoru pokrývají spíše plánování služeb nežli širší determinanty zdraví (Hamer 2003, s. 17–18). Silné stránky nového systému tkví v tom, že zde existují očekávání (a tlak ze strany centrální vlády), že bude zajištěno, aby místní zákonem vyžadované plány, ať už je řídí kdokoliv, budou vytvářeny na základě partnerství prostřednictvím Místního strategického partnerství a jeho subpartnerství (Hamer 2003, s. 8). Kvůli sníženým zákonným požadavkům na vytváření plánů zde nyní existuje možnost, aby většina plánů (např. místní Agenda 21, strategie obnovy místního prostředí, strategie rozvoje kultury apod.), byla zahrnuta do komunitních strategií. Komunitní strategie se v mnoha případech stávají syntézou již existujících strategií, což jim pomáhá získat svoji váhu vůči ostatním partnerům a snadněji jejich obsah komunikovat s veřejností. Jedním ze zdánlivých paradoxů anglické zkušenosti s tímto procesem je, že společné plánování udělalo největší pokroky v nejméně rozvinutých územích. Děje se tak především proto, že byly poskytnuty nové finanční prostředky na průřezové aktivity, které mají zlepšit situaci v těchto oblastech (např. díky vládnímu Neighbourhood Renewal Fund či programu Health Action Zones). Tak např. výbor odpovědný za projekt, díky kterému se mají vybudovat čtyři multifunkční komunitní zařízení známé pod názvem Healthy Living Centres v chudých částech Salfordu, je řízen Primary Care Trust. V jeho statutu je uvedena klausule, která ho zavazuje „adekvátně přispívat k obnovení salfordské komunity, což zahrnuje rovněž snížení nerovností v oblasti poskytování zdravotní péče a zlepšení podmínek pro rekvalifikaci, zaměstnanost, bydlení a ekonomické příležitosti obyvatel Salfordu“ (jednání výboru Salford PCT, 12.3.2005). Velmi často se různá partnerství a spolupráce mezi dříve oddělenými organizacemi nejdříve rozvíjela v souvislosti s poskytováním a řízením těchto projektů na obnovu území a později byla pouze systematicky vtělena do aktualizovaných KS. Systém se dále vyvíjel na základě kombinace centrálních nařízení (legislativa, vládní nařízení a centrální hodnotící indikátory) a komunitního (bottom – up) přístupu v podobě společně řízených projektů regenerace. Komunitní strategie vyjadřuje vztah symbiózy mezi městským úřadem a Primary Care Trust (a dalšími partnery) v podobě celostní vize rozvoje. V tomto procesu dosáhla podpora zdraví nové strategické

www.zcr.cz

důležitosti ve vztahu k tradičně dominantním prioritám ekonomického rozvoje. Slovy ředitelky sekce veřejného zdraví salfordského Primary Care Trust: Partneři v Salfordu (Místní strategické partnerství) přišli s vizí pro Salford (Komunitní strategie), jenž plánuje vytvořit takové město, které si lidé budou volit jako místo, kde chtějí žít a pracovat – to znamená ekonomicky prosperující město, město podporující sociální inkluzi, město, ve kterém stojí za to žít, neustále se učící a kreativní město, bezpečné město a město, kde si váží dětí a mládeže (jmenováno 6 ze 7 témat komunitního plánu, poslední je být Zdravým městem). Aby toho mohlo být dosaženo, musí být obyvatelé Salfordu zdraví. A naopak, pokud město bude mít všechny tyto atributy, bude plodit zdravou populaci. To znamená, že radnice musí zahrnovat do svých činností opatření na zlepšení zdraví svých obyvatel a PCT se musí rovněž zabývat aspekty spojenými se zlepšením socioekonomických podmínek, schopností se vzdělávat, zaměstnaností, bydlením, dopravou, kvalitou životního prostředí, místními společenstvími, a dostupností služeb pro všechny obyvatele Salfordu (zápis z jednání Primary Care Trust, 15.1.2004). Aby se takový model společné práce v České republice mohl rozvinout, bude zapotřebí legislativní reformy. Nicméně zkušenost z Anglie ukazuje, že praktická spolupráce na jednotlivých projektech je důležitým inkubátorem pro rozvoj kultury partnerské spolupráce. Například partneři, kteří se zapojili do vytvoření komunitního Plánu zdraví a kvality života ve Zdravých městech, udělali určitý pokrok směrem k celostnímu přístupu a pohledu na budoucnost města/obce. Ve většině případů nemají tyto plány významnější vliv na plány ekonomického rozvoje a Projekt Zdravé město (kraj) teprve začal výrazněji pronikat na úroveň krajů (jak je doporučeno v dokumentu MZ ČR 2002: aktivita 13.5.2) – který je klíčovou úrovní pro plánování v oblasti zdraví a většině dalších sektorů. Pokud bude narovnána dříve zmíněná institucionální asymetrie a spolupráce na základě partnerství bude podporováno vhodnou tvorbou politik a dalšími opatřeními (včetně využívání strukturálních fondů EU), pak se může komunitní plánování, zahrnující všechny podstatné determinanty zdraví a schopné ovlivnit klíčové aktéry, rozšířit i mimo „ostrovy pozitivní deviace“.

o autorovi

Simon Smith Institute for Social, Cultural and Policy Research, University of Salford Email: [email protected] literatura Barták, M.: Zdravotní plány krajů - prezentace na pracovním jednání s hejtmany krajů, MZ ČR 19/10/2004. (2004) - dostupné na: www.mzcr.cz/ data/c1188/lib/03.ppt Centrum pro sociální a ekonomické strategie (CESES), UK FSV: Průvodce krajinou priorit pro Českou republiku, Praha: Gutenberg (2002) Hamer, L.: Planning with a purpose. Local authorities and the NHS: planning together to improve health and well-being across the local strategic partnership, LGA, HDA & NHS Confederation (2003) - dostupné na: www.neighbourhood.gov.uk/displaypagedoc. asp?id=865 Háva, P.: Zdravotní plány krajů. Plánování založené na potřebách, standardech, cílech a úkolech nebo zájmech a improvizacích? Zdravotnictví v České republice 2/2004 - dostupné na: www. zcr.cz/Dokumenty/03.pdf Havelková, J., Hnilicová, H. & Kučera, Z.: Hodnocení politiky a infrastruktury podpory zdraví v České republice, Kostelec nad Černými lesy: IZPE, WHO & MZ ČR (2004) - dostupné na: www.izpe. cz/f iles/vysledky/131.pdf Hnilicová, H.: Seminář krajských zdravotních radů, Zdravotnictví v České republice 2/2004 - dostupné na: w w.zdr av.c z/modules.php?op = modl o ad & name = Ne w s & f il e = ar t ic l e & s i d=5844 Ministerstvo zdravotnictví ČR: Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR – Zdraví pro všechny v 21. století (2002) - dostupné na: ww.mzcr.cz/index.php?kategorie =211 Ministerstvo zdravotnictví ČR: Návrh Koncepce zdravotnictví na léta 2005– 2009 (2005) - dostupné na: www.mzcr. cz/iso/print.php?clanek=1216 Naidoo, J. & Wills, J.: Health promotion: foundations for practice, second edition, Edinburgh: Balliere Tindall / RCN (2002) Program rozvoje ústeckého kraje (PRÚK), Ústí nad Labem: Agentura regionálního rozvoje Euroregionu Labe o.p.s., November 2001 - dostupné na: www.kr-usteck y.cz/soubor y/450018/ pruk_akt.pdf


113

SUMMARY: PRESCRIPTION DRUG TRENDS IN USA Lenka Práznovcová Article deal with dynamism consumption pharmaceuticals in USA at last decennium and confrontation situation with European countries. Expenses on pharmaceuticals shape at present more than 600 dollars on 1 inhabitant and they have all the time growing tendency. On growing participate namely factors related with grow of the number of package (12 package on 1 inhabitant), increasing price pharmaceuticals in consequence introduction new medicaments on pharmaceutical market and growing marketing expenses. Marketing is oriented mainly on physician – provider care, and it has various forms. More expensive drugs stay for low earnings insider inhabitant too little accessible, this situation would have had improve definite steps implemented since 1.January 2006 in terms of programmes Medicare and Medicaid. KEY WORDS: drug policy, USA, expenses on drugs, support marketing, flat - income insider

Trendy spotřeby léčiv v USA Lenka Práznovcová Úvod Není sporu o tom, že preskripce léčiv je jedním ze základních komponent práce každého lékaře. Právě v této době je však preskripční praxe předmětem vášnivých sporů mezi plátci zdravotní péče, poskytovateli péče, jednotlivými lékaři, zástupci pacientů, politiky, ekonomy a analytiky zdravotnických systémů. Nejde o problémy specifické pro ČR, ale preskripce léčiv a její regulace jsou předmětem diskusí nejen v zemích EU a v ostatních průmyslově vyspělých zemích Evropy, ale obdobné diskuse probíhají také v USA, Austrálii, Japonsku a v řadě dalších zemích. Hlavním důvodem těchto aktivit je růst veřejných výdajů na léčiva. Výdaje na léčiva rostou v mnoha průmyslově vyspělých zemích světa rychlejšími tempy než všeobecný ekonomický růst, což působí nemalé problémy při financování zdravotní péče z veřejných zdrojů. V roce 2003 činil v průmyslově vyspělých zemích Evropy podíl výdajů na léky z celkových výdajů na zdravotnictví 16,9 %, z hrubého domácího produktu 1,37 %. Průměrné výdaje na léky na 1 obyvatele se pohybovaly kolem 343 USD PPP (purchasing power parity) USD s vysokými rozdíly mezi jednotlivými zeměmi, ČR vydala v daném roce 284 USD PPP na 1 obyvatele. V posledních 15 letech byly vytvořeny v průmyslově vyspělých zemích světa různé regulační systémy směřující k zabrzdění vysokých temp růstu výdajů na léčiva. I když jednotlivé země vytvořily pro tuto oblast technicky rozdílné regulační systémy, mají tato opatření, bez ohledu na technické zvláštnosti, společné to, že jsou orientována k ovlivnění chování pacientů, poskytovatelů péče (lékařů), veřejných plátců zdravotní péče a výrobců léčiv.

114

Trendy spotřeby léčiv v USA Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

I když situace na trhu léčiv v USA má jisté specifické rysy, v porovnání s evropskými zeměmi, problémy jsou obdobné. Podíl výdajů na léčiva je z celkových výdajů na zdravotnictví v USA je nižší než v průmyslově vyspělých evropských zemích (kolem 11 %), absolutní částka vydaná na léčiva v přepočtu na 1 obyvatele je vysoká a neustále roste. To působí problémy zejména při financování zdravotnických programů státem.

Cíl práce Cílem práce je seznámit čtenáře s některými problémy lékové politiky USA a ukázat souvislosti, které jsou společné pro tuto politiku a současný stav v zemích EU, včetně ČR. Práce se opírá o oficiální zdroje publikované v různých dokumentech zdravotnické administrativy USA.

Dynamika růstu výdajů na léčiva v USA. Výdaje na zdravotní péči dosáhly v roce 2004 téměř 1900 miliard USD, to je více než 2,5krát více v porovnání s r. 1990 (717 miliard) a více než sedmkrát v porovnání s rokem 1980 (225 miliard). Podíl výdajů na zdravotnictví stoupl v roce 2 004 na 16% HDP. Z celkových výdajů na zdravotní péči připadalo 55,6 % na výdaje soukromé a 44,4 % výdaje veřejné, zejména programy MEDICARE a MEDICAID (3,4,5,7). V roce 2003 výdaje na předepsaná léčiva dosáhly v USA 179,2 miliardy USD, to je téměř 4,5krát více v porovnání s rokem 1990. V roce 2004 bylo na 1 obyvatele USA spotřebováno léků za více než více než 600 USD. Třebaže podíl léčiv z výdajů na zdravotnictví

www.zcr.cz

Obr. č. 1

Podíl výdajů na předepsaná léčiva v rámci národních zdravotnických programů v USA podle typu plátců

PP % - procento přímých úhrad léčiv pacienty (cash) SZP % – procento úhrad léčiv hrazených ze soukromého zdravotního pojištění SP % - procento úhrad léčiv z veřejných zdravotnických programů (Medicare, Medicaid, Military).

Pramen: Kaiser Family Foundation: Trends and Indicators in the changing Health Care Marketplace.httpp:/www.kff.org/insurence 7030

činil v roce 2003 relativně nízký podíl (kolem 11%) z veřejných výdajů na zdravotnictví, v porovnání s výdaji na nemocniční péči (31%) a lékařské služby (22%), zaznamenaly výdaje na léčiva nejvyšší tempo růstu, a za období let 1995-2003 se zdvojnásobily (3,4). Na obrázku 1 je uvedena dynamika celkových národních výdajů na léky (v %) podle druhu plátců. Z obrázku č. 1 je patrné, že v průběhu let docházelo ke snižování podílu přímých úhrad léčiv pacienty zařazených do národních zdravotnických programů, jen velmi mírně rostla spoluúčast státu na hrazení předepsaných léčiv, ale v období let 1990 - 2000 se zvyšoval podíl hrazený ze soukromého pojištění. V současné době (2004) jsou léky hrazeny ze 47,6 % z fondů soukromého pojištění, 24,9 % činí přímé platby a 27,5 % připadá na úhrady státu v rámci národních zdravotnických programů. V porovnání s ostatními výdajovými položkami, tempo růstu výdajů na léčiva v letech 19902003 bylo nejvyšší v porovnání s nemocnič-

www.zcr.cz

ní péči a službami lékařů. Jestliže v tomto období průměrný roční růst nemocničních výdajů činil 7 %, služeb lékařů 8 %, u výdajů na léčiva činil 11 %. Rychlý růst výdajů na léčiva v USA byl podle analytiků ovlivněn třemi skupinami faktorů: · Zvýšenou preskripcí léčiv. Jestliže v roce 1994 připadalo na 1 obyvatele USA v průměru 7,9 předepsaných receptů, v roce 2004 to bylo již 12, zvýšení činí více než 50 % v porovnání s r.1994. · Z různých důvodů se zvýšily ceny léků. Na jedné straně je to způsobeno inflačními vlivy, na straně druhé, uváděním nových a prakticky vždy dražších léků na trh. Průměrná cena 1 balení se zvýšila z 28,50 USD v roce 1994 na 63,59 USD v roce 2004. · Dochází ke změnám struktury užívaných léků. Farmaceutické firmy se snaží uvádět na trh nově vyvinuté léky, které jsou značně dražší v porovnání s léky předchozími, často však inovují léky starší

a mění jen některé jejich vlastnosti, které nejsou výrazně odlišné od působení léků starších, ale jsou dražší. Do vysoké ceny léků se promítají také vysoké náklady farmaceutických firem na podporu prodeje léčiv. Aktivity na podporu prodeje farmaceutických výrobků mají celou řadu forem, které v souhrnném působení způsobují systematický růst cen léčiv. Spotřebitelé musí čelit masivní a neodbytné reklamě v televizi, rozhlasu a populárních časopisech. Přesto nejvyšší výdaje na podporu prodeje léčiv jsou orientovány na lékaře (86% všech výdajů na marketing). Ovlivňování lékařů má různé formy, nejčastěji se používají: rozdávání vzorků léků lékařům, účast na výzkumných projektech (detailing), zadávání dobře placených reklam do odborných lékařských časopisů. V roce 2004 bylo na tyto aktivity vynaloženo 27,7 miliard USD, to je třikrát více v porovnání s rokem 1996. Dynamika těchto aktivit je patrná z obrázku č. 2.


115

Obr. č. 2

Dynamika výdajů na podporu prodeje léčiv v USA (v miliardách dolarů)

mld. USD

VPPC – výdaje na podporu prodeje celkem VV – výdaje na vzorky léčiv vydávané lékařům ÚP – odměny za účasti na projektech RS – reklama zaměřená na spotřebitel INOČ – inzerce v odborných lékařských časopisech.

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Pramen: Kaiser Family Foundation: Trends and Indicators in the changing Health Care Marketplace.httpp:/www.kff.org/insurence 7030

Tyto marketingové aktivity se farmaceutickým firmám bohatě vyplácejí. O tom mimo jiné svědčí to, že toto průmyslové odvětví mělo v letech 1995 až 2002 nejvyšší míru zisku mezi ostatními průmyslovými odvětvími USA. I když v následujících letech míra zisku farmaceutického průmyslu mírně poklesla, řadí se hodnotou tohoto indikátoru farmaceutický průmysl na třetí místo (2004) s nejvyšší ziskovostí v USA. Farmaceutické společnosti měly třikrát vyšší ziskovost v porovnání s průměrem 500 nejvýznamnějších průmyslových firem, které slouží jako reprezentanti amerického průmyslu (panel Fortuna). Jedním z problémů zdravotnictví USA je ekonomická dostupnost léčiv a odborné zdravotní péče pro obyvatelstvo nízkých příjmových skupin. Podle oficiálních statistických zdrojů žije v USA pod úrovní životního minima 12,5 % obyvatelstva. Jako životní minimum byl pro rok 2006 nastaven

116


příjem 14 700 USD ročně pro jednotlivce a 19 000 USD pro manželský pár (2). Medián příjmu zaměstnance pracujícího na plný pracovní úvazek činil v roce 2 003 23 276 USD (2). Jak je obecně známé, v USA existují tři významné veřejné zdravotní podpůrné programy : · program Medicare pro obyvatele starší 65 let a osoby trpící některými vážnými chronickými chorobami; · program Medicaid pro obyvatele žijící pod úrovní životního minima; · program pro příslušníky armády a členy jejich rodin. První dva z obou programů umožňují pojištěncům čerpat část akutní ambulantní a lůžkové péče, v žádném případě nepokrývají celé náklady léčení. Až do roku 2005 nebyly v rámci těchto programů poskytovány příplatky na léky v případě ambulantně léčených pacientů. Od 1.ledna 2006 došlo k změně v tom, že 43 mili-

onů starých a nemocných občanů získalo přístup k novému programu týkajícímu se příspěvků na léčivé přípravky i pro ambulantně ošetřované pacienty. Program zahrnuje příspěvek na léky těm pacientům, kteří mají nízké a střední příjmy a splňují další určitá kritéria. Pojištěnci si mohou zvolit svůj program a mají možnost obdržet srážku na předepsané léky v rozsahu 250 USD ročně (při 25% spoluúčasti na úhradě léků) až 5000 USD při volbě programu počítajícího se 100% úhradou pacientem. Základní podmínkou pro poskytování těchto slev je, aby příjem jednotlivce byl nižší než 11 500 USD nebo 23 000 (manželský pár). Existují relativně složitá kritéria podmiňující zařazení jednotlivců do těchto programů.

Závěr ·

USA vydávají v současné době za léčiva více než 600 USD na 1 obyvatele, to je

www.zcr.cz

·

·

·

·

·

téměř dvojnásobek výdajů v porovnání s průměrem zemí EU. Absolutní výše výdajů na léky v USA je v porovnání s evropskými zeměmi vysoká, přestože podíl výdajů za léčiva ve struktuře výdajů na zdravotnictví se pohybuje mezi 10 a11 %, to je zhruba o 5 % méně v porovnání s evropskými zeměmi. Rychlý růst výdajů na léčiva v USA souvisí se zvyšující se spotřebou léčiv (růst počtu balení na 1 obyvatele) a růstem cen farmaceutických výrobků; úroveň cen zvyšují mimo jiné vysoké náklady související s marketingem farmaceutických produktů. Míra zisku producentů léčiv je v USA přibližně dvojnásobná v porovnání s ostatními průmyslovými odvětvími, pohybuje se kolem 16%; farmaceutický průmysl náleží mezi tři průmyslová odvětví v USA s nejvyšší mírou zisku. Drahé, nové, účinné léky jsou málo dostupné především pro obyvatele s nízkými příjmy. Zčásti tomu mají odpomoci některá opatření související s implementací nových opatření v programech Medicare a Medicaid. Ti lékaři, kteří mají uzavřeny smlouvy se správci veřejných zdravotnických programů Medicare a Medicaid musí přísně dodržovat sjednané podmínky, včetně dodržování regulačních opatření v oblasti preskripce léčiv.

literatura

1. Centers for Medicare&Medicaid Services, National Health Accounts, at www. cms.hhs.gov/statistics/nhe/default.asp.

A 2003 National Survey, „Heatlh Affairs, April 19, 2005, p. W5-160, at www.kff. org/medicare/med041905pkg.cfm.

2. Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in United States: 2 003. Uncensubureau. August 2 004.

12. Kaiser Family Foundation/Commonwealth Fund/Tufts-New England Medical centre 2003 National survey of seniors and Prescription Drugs, Additional Charts and Tables, April 2005, Figure 3, at www.kff.org/medicare/med041905pkg.cfm.

3. KFF calculations using data from IMS Heatlth at www.imshealth.com and Census Bureau at www.census.gov. The number of prescriptions per capita (12.0 in 2004) differs from that at www.census. gov. (10,7 in 2003) because the data come from different sources (IMS Health vs. Varispan). 4. Agency for Healthcare Research and Quality, Medical Expenditure Panel Survey, 2002 Compendium of Tables – Household Medical Expenditures, at www. meps.ahrg.gov/MEPSNet/TC/TC15.asp?File=HCFY2002&Table=HCFY2002 PLEXP. 5. Retail prescription prices reflect the prices paid by insured and uninsured patients, and do not reflect rebates, discounts, and other payments that in effect lower the cost of prescription. 6. KFF calculations using data from National Association of Chain Drug Stores, „Industry Facts-at-a-glance“, at www. nacds.org based on data from IMS Health.

13. Kaiser Family Foundation and Health Reserach and Educational Trust, Employer Health Benefits 2005 Annual Survey, September 2005, Exhibits 9.1 and 9.2, at www.kff.org/insurance/7315/exhibits/ index.cfm. 14. Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, Medicaid Prescription Drug Spending and Use, June 2004, at www.kff.org/medicaid/7111a.cfm, with FY2003 data from Medicaid and Outpatient Prescription Drugs, March 2005, at www.kff.org/medicaid/1609-03.cfm,percentages include estimates of Medicaid managed care spending for prescriprion drugs. 15. Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured, State Medicaid Outpatient Prescription Drug Policies: Findings from a National Survey, 2005 Update, October 2005, Fig. 3, at www.kff.org/medicaid/ 7381.cfm.

7. Statistics at www.bls.gov. SOUHRN Článek se zabývá dynamikou spotřeby léčiv v USA v posledním desetiletí a srovnáním situace s evropskými zeměmi. Výdaje na léčiva představují v současné době více než 600 USD na 1 obyvatele a mají neustále rostoucí tendenci. Na růstu se podílejí zejména faktory související s růstem počtu balení (12 balení na 1 obyvatele), rostoucí ceny léčiv v důsledku uvádění nových léčiv na farmaceutický trh a růst marketingových výdajů. Marketing je orientován převážně na lékaře – poskytovatele péče, a má různé formy. Dražší léky zůstávají pro nízko příjmové skupiny obyvatel málo dostupné, tuto situaci by měla zlepšit určitá opatření realizovaná od 1.ledna 2006 v rámci programů Medicare a Medicaid. KLÍČOVÁ SLOVA: léková politika, USA, výdaje na léky, podpora marketingu, nízkopříjmové skupiny.

www.zcr.cz

8. US Foon and Drug Administration at www.fda.gov/cder/rdmt/NMEapps9304.htm, the 2004figure includes new BLAs for therapeutic bilogic products transffered from FDA´s center for Biologics Evaluation and Research fro the Centre for Druf Evaluation and Research. 9. US Census Bureau, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2004, August 2005, pp. 16 and 60, at www.census.gov/pro/ 2005pubs/p60-229.pdf. 10. Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust, Employer Heatlth Benefits 2005 Annual Survey, September 2005, Section 9, at www.kff. org/insurance/7315/index.cfm. 11. DG Safran et al., „Prescribtion Drug Covarege And Seniors: Findings From

16. D Herrick, National Centre for Policy Analysis, Shopping for Drugs: 2004, NCPA Policy Report No. 270, October 2004, at www.ncpa.org/pub/st/st270. 17. Medical Marketing&Media, „The IMS Health Report – Pressure Zone,“, May 2005, p.45, at http://offlinehbpl.hbpl.co.uk.Misc/MMM/Features/ MAY05%2036-50%20IMS.pdf. 18. U.S. Department of Health and Human Services Task Force on Drug Importation, Report on Precribtion Drug Importation, December 2004, p. ix, at www.hhs.gov/ importtaskforce/Report1220.pdf. 19. S Heffler et al., „U.S. Health Spending Projections For 2004 – 2014, „Health Affairs, Web Exclusive, February 23, 2005, pp.W5-74 to W5-85, see www. cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections2004/proj2004.pdf.


117

Lobbing a zdravotnictví USA Lubomír Kružík Americká nezávislá a nezisková organizace Center for Responsive Politics (CRP – volně přeloženo jako Středisko pro otevřenou politiku), sídlící ve Washingtonu, je zaměřena na sledování toků peněz v politice a jejich vlivu na volby a veřejnou politiku. Jako cíl své činnosti uvádí tato organizace snahu o zvýšení informovanosti občanů, zvýšení jejich vzdělanosti a angažovanosti. Snahou CRP je také přispět ke zvýšení odpovědnosti vlády USA. CRP mimo jiné soustavně získává, zpracovává a vydává velmi podrobné materiály o lobbingu v americké politice od roku 1998. Sleduje v nich jednotlivé lobbující subjekty, objem peněz, vynaložených v rámci lobbingu i jejich příjemce. Ve vydávaných souborech jsou samozřejmě i zajímavé údaje o zdravotnictví, ukazující, že patří k odvětvím, v nichž se pohybuje nejvíce lobbujících peněz. Pro čtenáře „Zdravotnictví“ snad bude zajímavé nahlédnout do tohoto okruhu problémů v USA alespoň pomocí několika údajů. Většina údajů pochází z materiálů CRP, publikovaných na adrese www.opensecrets.org. Pokud jsou některé údaje převzaty z jiného pramene, je to uvedeno zvlášť. Předem je snad vhodné připomenout, že v USA, na rozdíl od nás, platí soubor zákonů upravujících problematiku lobbingu s cílem předcházet korupci a odhalovat ji (hlavní zákony viz na www.fec.gov./law/law.shtml). Tyto předpisy určují pravidla pro poskytování finančních prostředků na ovlivňování výsledků voleb na federální a státní úrovni, volby prezidenta a viceprezidenta i jednání kongresu a jeho orgánů. Také stanoví, jak mají postupovat jednotlivci nebo skupiny, které věnují finanční prostředky, limity pro poskytování příspěvků politickým stranám, jejich výborům i jednotlivým politikům. Vymezuje činnost lobbistů a ohlašovací povinnost při lobbingu a pochopitelně i postihy v případě porušení pravidel. Ke správě a prosazování pravidel pro volební kampaně do Kongresu, prezidenta a viceprezidenta, je zřízena speciální federální komise (Federal Election Commision). Právě z materiálů, jimiž jsou pravidelně oznamovány akce lobbistů (pozn.red. - podle zákonů o lobbingu), získává CRP materiály, které třídí, analyzuje a zveřejňuje. Nutno konstatovat, že samo toto středisko ve shrnujících

118

Lobbing a zdravotnictví USA Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

hodnoceních konstatuje, že i přes podrobné předpisy nacházejí stále různí aktéři cesty, jak tyto předpisy obcházet. Bylo by příliš rozsáhlé podávat tu podrobnější přehled předpisů i některých způsobů jejich obcházení. Snad pro zajímavost je možno uvést, že se vytvářejí a financují různé formálně „zájmové organizace“, hrající úlohu jakýchsi bílých koní, jež zainteresované skupiny podporují. Tyto organizace pak lobbují v souladu se zájmy svých patronů. V případě farmaceutických společností např. „Aliance spotřebitelů“ lobbovala proti iniciativám ke kontrole cen léčiv placených v rámci programu Medicaid (pozn. red. – více o Medicaid viz např. na str. 126) s tvrzením, že realizace těchto iniciativ by vedla k omezení možnosti chudých a nemocných získat předpisovaná léčiva. Přitom předseda této „zájmové organizace“ byl placen z prostředků jednoho sdružení farmaceutických výrobců. Další skupina založená jednou farmaceutickou organizací (PhRMA) „Občané za lepší péči“ se staví se stejnými argumenty proti všem pokusům vlády o omezení růstu cen, účtovaných farmaceutickými společnostmi za předepisovaná léčiva s hrozbou, jak by tím byla ohrožena kvalita péče. Zájmová skupina „Občané za lepší péči“ zároveň věnovala miliony dolarů na inzerci, podporující republikánské kandidáty (www.familiesusa.org). CRP zveřejňuje rozsáhlé soubory dat o výdajích zdravotnických subjektů z oblasti zdravotnictví na podporu stran a politiků při volbách nebo při lobbingu v kongresu při projednávání záležitostí, jež se zdravotnictví dotýkají. Konstatuje přitom, že tradiční působení zdravotnických subjektů je řadí k nejvýznamnějším aktérům na tomto poli, a že jejich vliv jim pomohl uspět při řešení problémů z hlediska zákonodárství nebo regulačních opatření. Publikované údaje umožňují sledovat danou problematiku v řadě průřezů. V tomto článku se omezíme na dva soubory. První ukazuje vývoj finančních příspěvků na volby v jednotlivých dvouletých volebních obdobích, které byly věnovány zdravotnickými subjekty celkem a příslušníky hlavních zdravotnických profesí v letech 1990 - 2002. Údaje publikované za období 2004 a začátek 2006 jsou obsahově odlišné, proto je neuvádím.

Uvedená data ukazují, že lékaři patří v lobbingu k nejvýznamnějším subjektům a je zajímavé, že prostředky vynaložené na podporu jednotlivých stran, resp. kandidátů ve volbách, značně převyšují i výdaje farmaceutického průmyslu. Pokud jde o zaměření na volené strany, bylo za celé období věnováno 40 % prostředků straně demokratické, 60 % republikánům. Je to opačný poměr než ukazuje rozdělení souhrnných prostředků ode všech odvětví – tam je většina prostředků věnována demokratům. Tento poměr je ovlivněn tím, že v souhrnných částkách mají velkou váhu odborové svazy, které převážně podporují demokraty, zatímco podnikatelské a „ideově“ zaměřené subjekty věnují více prostředků republikánům. Republikáni také spíše podporovali v jednáních Kongresu zájmy farmaceutického průmyslu, zatímco demokraté spíše podporovali např. zahrnutí léčiv do komplexu řešení Medicare a zadržování růstu jejich cen. Vedle příspěvků na volební kampaně vynakládají ovšem zainteresované subjekty v souhrnu miliardové prostředky na lobbing v kongresu USA a federálních orgánech. Právě zde působí speciální lobbistické firmy. CRP shromáždilo data o celkových výdajích na lobbing od roku 1998 a také o výdajích, věnovaných subjekty z jednotlivých odvětví. V další tabulce uvádím (podle CRP) jednak celkovou částku vynaloženou na lobbing a pak ty zdravotnické složky, které se v uvedených letech umístily v první dvacítce největších dárců. U nich je uvedena jak věnovaná částka, tak pořadí mezi největšími dárci v tom kterém roce. Z těchto údajů je zřejmé, že odvětví zdravotnictví, a to jak zdravotnické služby, tak v tomto případě zejména zdravotnická výroba, patří opět na poli lobbingu k významným hráčům. Ukazuje to i počet zúčastněných aktérů. CRP uvádí, že v roce 1999 bylo na problémy zdravotnictví obecně zaměřeno 2 444 lobbistů a 1 137 bylo jejich klientů.. V členění podle oborů je zdravotnictví v těchto počtech na 3. místě. Vedle toho na 7. místě je skupina zabývající se problematikou Medicare a Medicaid – tam bylo 1 332 lobbistů a 666 jejich klientů. Výrazně intenzitu zdravotnického lobbingu ukazuje i počet zpráv,

www.zcr.cz

Tabulka č. 1

Výdaje zdravotnických subjektů věnované na podporu kandidátů resp. stran v jednotlivých dvouletých volebních obdobích (v mil. USD)

období

Zdravotnictví celkem

lékaři

dentisté

ošetřovatelky

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

21,58 44,20 48,88 88,30 58,91 96,56 95,18

15,04 27,69 30,05 37,56 31,49 48,48 42,34

1,51 2,69 2,74 3,86 3,04 5,15 4,70

0,46 0,56 1,33 1,64 1,73 2,07 1,40

V tom farmaceutická výroba a zdravotnické produkty 2,34 4,90 5,38 9,26 9,03 19,34 21,64

zásobování

výživa a dietetické doplňky

zdravotnické služby - HMOs

0,49 1,72 1,09 2,59 2,06 2,70 3,44

0,01 0,20 0,42 0,60 0,87 2,37 1,00

0,41 1,82 2,50 4,89 5,50 8,34 8,13

Pramen: www.opensecrets.org/industries. Poznámka: Údaje publikované za období 2004 a začátek 2006 jsou obsahově odlišné, proto je neuvádíme.

Tabulka č. 2

1998-2005 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Výdaje na lobbing v letech 1998-2005 v celé ekonomice a ve zdravotnictví USA Celková částka věnovaná na lobbing mld USD 14,38 1,44 1,46 1,57 1,64 1,82 2,05 2,18 2,22

Zdravotnictví celkem mil.USD 2 116,¨7 161,3 198,1 216,6 221,0 267,2 272,1 291,4 305,0

Pořadí 2 4 1 3 2 2 2 2 2

Výroba farmaceutická a zdravotnických produktů mil. USD pořadí 910,2 1 70,6 2 94,9 2 105,3 1 99,3 1 128,8 1 125,9 1 137,4 1 144,9

Nemocnice a pečovatelské ústavy mil USD pořadí 405,4 9 36,3 39,8 48,1 51,7 63,1 65,4 74,4

12 14 9 9 8 8 7

Lékaři mil. USD 398,4 44,3 45,4 47,2 49,0 45,6 56,2 58,3 52,5

pořadí 12 8 4 4 4 12 11 10 15

Připomínám, že tu nejsou specificky uvedeny všechny obory zdravotnictví Pramen: www.opensecrets.org/lobbyists

jež byly v souladu s příslušnými předpisy o lobbingu za jednotlivá odvětví podány. V celém sledovaném období bylo CRP zjištěno 21 297 záznamů, týkajících se zdravotnické problematiky – více záznamů se objevilo pouze u problematiky rozpočtu a dotací – 36 607 a daní a dávek – 24 663. Takové rozsáhlé podněty ovšem měly i svoje důsledky. CRP konstatuje, že díky jim farmaceutický průmysl dosáhl toho, že zákonné normy vycházely všeobecně v souladu se zájmy tohoto odvětví. Milionové částky výrobců léčiv úspěšně působily při projednávání otázek daňových úlev, při jednáních o vládní kontrole cen léčiv nebo o trvání platnosti patentů a blokování konkurence ze strany výrobců generik. Dlouho se výrobcům dařilo zdržovat řešení problému poskytování léčiv v rámci programu Medicare a jejich výhodnějších cen pro seniory. V roce 1998 se pomocí milionových lobbistických výdajů podařilo Americké asociaci pro zdravotní plány (AAHP) odvrátit kongresem projednávané návrhy na kontrolu organizací HMO (Health Maintenance Organisations), a poskytnutí pacientům možnosti žádat své zdravotní plány.

www.zcr.cz

Zajímavý je i boj o zákon o zanedbání péče. Jde o problém škod způsobených nedostatečnou lékařskou péčí. Škody, ať už domnělé nebo skutečné, které nárokují žalující pacienti, zvyšují výrazně pojistné zdravotníků a jejich zařízení. Tyto vysoké náklady na pojištění v řadě případů působí na neochotu lékařů vykonávat lékařskou praxi. Zákon o zanedbání péče by měl výši náhrad omezit, tak aby nezbytné pojistné příliš nezvyšovalo výdaje na zdravotnictví. O zákoně se jednalo již delší dobu, zatím jeho návrhy Kongresem neprošly. Řešení této otázky bylo jedním z cílů Bushovy kampaně v roce 2004. Návrh zákona byl naposledy předložen v říjnu roku 2005 senátorem Johnem Ensignem z republikánské strany. Střetávají se zde zájmy lékařů, pojišťoven a zájmy právníků vystupujících před soudy a jejich sdružení a stojí proti sobě i značné částky lobbyistických peněz. Podle materiálů CRP věnovali lékaři v roce 2005 na podporu senátora Ensigna 126 000 USD, pojišťovny 41 000 USD a na druhé straně od právníků a právnických firem na jeho podporu šlo 88 000 USD. Zákon je zřejmě dosud projednáván.

Je samozřejmé, že problematika lobbingu se netýká pouze USA. Pro zajímavost proto ještě na závěr konkrétní příklad, že USA „v tom nejsou samy“. Podle Střediska pro media a demokracii konstatovaly anglické Timesy, že odvětví nukleárního, farmaceutického a nápojového průmyslu poskytují prostředky a dokonce píší politické zprávy za vlivné multistranické skupiny v britském parlamentu. Těchto skupin je nyní zhruba 300 . Skupina pro farmacii najala lobbisty, kteří za ni psali příslušné zprávy a přijatou lobbistickou a PR firmu přitom uvedla jako „administrativní pomoc“, aniž by, v rozporu s příslušným britským zákonem, identifikovala konečného klienta. (www.prwatch.org).

Prameny: www.opensecrets.org., www.prwatch.org., www.familiesusa.org., www. allhealth.org. o autorovi

viz Zdravotnictví v České republice 2/IX/2006

Lobbing a zdravotnictví USA Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

119

SUMMARY. THE INFLUENCE OF ECONOMIC DEVELOPMENT ON THE LEVEL OF LIFE EXPENTANCY AND INFANT MORTALITY RATE IN THE EUROPIAN COUNTRIES Ladislav Strnad, Alexandr Stožický In the article we analyse relations between some macroeconomic indicators (GDP in dollars per capita in PPP, health expenditures in dollars per capita in PPP) and infant mortality rates and life expentancy rates. The sample population includes 40 European countries. The paper is designed as cross-section survey study, data refer to years 2004, 2005. Source of data: OECD – Health Data 2005, WHO – database Health for All, the World Factbook (www.cia.gov/cia/publications/factbook/print/uk.html) OUTCOMES: We found middle to strong statistical dependences between indicators of economic development and health status indicators . Value of corelations coefficients: GDP – life expectancy (total) = 0.771; GDP – infant mortality rate = -0.652; health expenditure – infant mortality = -0.623; health expenditure – life expectancy = 0.795; GDP – health expenditure = 0.96. The best health indicators were observed in the group of Scandinavian countries, the worst contrary in the Balkan countries, Ukraine and Russia. The differences between this groups are abysmal. In the article causes of these differences are explained. KEY WORLDS: financial sources, GDP, health expenditure, life expentancy, infant mortality rate, Europe

Vliv finančních zdrojů zdravotnických systémů na úroveň střední délky života a kojeneckou úmrtnost v evropských zemích Ladislav Strnad, Alexandr Stožický Úvod V posledních deseti letech byla publikována celá řada prací zabývajících se vztahem základních makroekonomických indikátorů k ukazatelům populačního zdraví, zejména ke střední délce života, úrovni kojenecké úmrtnosti, standardizované úmrtnosti (1,2,3)). Výsledky analýzy dat z databází OECD a WHO prokazují středně silnou až silnou statistickou závislost mezi indikátory populačního zdraví a ekonomickým potenciálem národních zdravotnických systémů. Tyto vztahy se významně projevují zejména v průmyslově vyspělých zemích sdružených v OECD. Střední délka života při narození (dále jen SDŽ) se v zemích OECD v posledních desetiletích výrazně zvýšila, díky rostoucímu ekonomickému potenciálu a na něj navazující rostoucí životní úrovni obyvatel, lepšímu stylu života a lepšímu vzdělávání a také díky k zvýšení dostupnosti lékařské péče a zvýšení účinnosti léčby . Průměrně dosáhla v zemích OECD v roce 2003 SDŽ při narození 77,8 let, což je oproti 68,5 letům v roce 1960 markantní prodloužení ( 2,3,7, ). V roce 2003 mělo nejvyšší SDŽ Japonsko (81,8 pro celou populaci), následované Islandem, Španělskem, Švýcarskem, Austrálií a Švédskem. Výrazného zlepšení bylo docíleno v posledních desetiletích také při snižování kojenecké

120

úmrtnosti. Jestliže kojenecká úmrtnost činila v zemích EU 15 v roce 1990 7,6 promile, v letech 1999-2002 to bylo jen 4,7 promile, podobně v ČR v daném období poklesl tento ukazatel o 6,7 promile . Není snadné určit relativní podíl četných společenských a medicínských faktorů, které ovlivňují změny v SDŽ mezi jednotlivými zeměmi v průběhu časového horizontu. Obecně je však akceptován názor, že země s vyšším ekonomickým potenciálem (měřeným podílem hrubého domácího produktu na 1 obyvatele), docilují lepších ukazatelů populačního zdraví. To se týká jak SDŽ a kojenecké úmrtnosti, tak ukazatelů standardizované úmrtnosti. Tento vztah byl prokázán analýzou údajů na souboru údajů zemí OECD ( 1,2,37,8 ). Nutno zdůraznit, že jde o statistickou a nikoli funkční závislost. Například USA mají nižší SDŽ a vyšší kojeneckou úmrtnost, než by se dalo soudit podle úrovně HDP na 1 obyvatele, a naopak Japonsko a Španělsko mají tyto ukazatele příznivější v porovnání s dosaženým ukazatelem HDP. I když v posledních desetiletích bylo dosaženo v řadě zemí významného zlepšení ukazatelů populačního zdraví, vzrostly v průběhu času také výrazně náklady na zdraví. Ve většině průmyslově vyspělých zemí rostly náklady na zdravotnictví rychleji než činil

Vliv finančních zdrojů zdravotnických systémů na úroveň střední délky života a kojeneckou úmrtnost v evropských zemích Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

www.zcr.cz

hospodářský růst. V roce 2003 věnovaly země OECD průměrně 8,8 % svého HDP na výdaje na zdravotnictví, zatímco v roce 1990 to bylo 7,1% a v roce 1970 jen 5 % ( 3 ). Rozdíly mezi zeměmi u výdajů na zdravotnictví jsou značné, jak ukážeme v našem sdělení. Růst výdajů na zdravotnictví se přičítá několika faktorům. Významnou úlohu zde hraje zdravotní politika jednotlivých zemí, struktura zdravotnických systémů a způsob financování zdravotní péče. Stejně významným, ne-li hlavním faktorem tohoto růstu je rozvoj nových medicínských technologií v diagnostice i terapii chorob, včetně nových léků. V zemích OECD činil v posledních letech průměrný roční růst nákladů na léky 5 % a ve většině zemí předehnalo tempo růstu farmaceutických výdajů celkový růst výdajů na zdravotnictví. Na růstu výdajů se podílí rovněž stárnutí populace; v řadě studií byl prokázán vztah mezi věkem a náklady na zdravotní péčí (1,2,3,8). Růst výdajů na zdravotnictví předstihující celkový ekonomický růst zatěžuje samozřejmě veřejné, rozpočty neboť ve většině průmyslově vyspělých zemí je převážná část zdravotní péče hrazena z veřejných zdrojů. Dokonce i v USA, kde soukromý sektor hraje ve zdravotnictví významnou roli, veřejné výdaje na zdravotnictví představují 6,6 % HDP, což je srovnatelné s průměrnou hodnotou v zemích OECD (3). Převážná část studií zabývajících se vztahem populačního zdraví a jeho ekonomických determinant, je zaměřena buď na jednotlivé země, nebo různá jejich seskupení, jakými jsou např. Evropská unie nebo země sdružené v OECD. Relativně málo pozornosti bylo věnováno analýze těchto vztahů v zemích evropského regionu, jako v určitém regionálním celku. Tabulka č. 1

Cíl práce Cíle našeho pojednání jsou: • Prozkoumání kvantitativních vztahů mezi ekonomickým potenciálem měřeným HDP na 1 obyvatele a vyjádřeným v mezinárodních dolarech (v paritě kupní síly) v souboru evropských zemí a výdaji na zdravotnictví. • Analýza kvantitativních vztahů mezi indikátorem HDP, výdaji na zdravotnictví vyjádřenými v mezinárodních dolarech na 1 obyvatele a střední délkou života (SDŽ) při narození, a ukazatelem kojenecké úmrtnosti (počet zemřelých dětí do 1 roku věku na 1000 živě narozených). • Porovnání SDŽ a kojenecké úmrtnosti v jednotlivých clusterech vytvořených podle úrovně výdajů na zdravotnictví na 1 obyvatele. • Vysvětlení příčin rozdílů v indikátorech populačního zdraví mezi skupinami evropských zemí.

Jako hlavní prameny informací byly využity následující informační zdroje: databáze WHO Health for All (www.who.dk), www.cia. gov/cia/publications/factbook, databáze OECD – Health Data 2005 (na CD), http:// en.wikipedia.org./wiki/ European_Union_ Statistics. K statistickému zpracování bylo použito adekvátních metod deskriptivní, analytické a inferenční statistiky. Statistické zpracování bylo provedeno s využitím softwaru Excel, EpiInfo, Instat. Celkové zevšeobecňující charakteristiky jednotlivých ukazatelů za celý soubor jsou vypočteny jako průměry z jednotlivých zemí (úmyslně nebyla použita jako váha počet obyvatel).

Výsledky a jejich analýza. A. Přehled základních ukazatelů.

Metodika šetření, vymezení souboru, informační zdroje. Práce má charakter transverzální surveyové studie založené na dostupných nejnovějších údajích, vztahujících se převážně k roku 2005, menší část dat se vztahuje k roku 2004. Některé údaje byly získány matematickou extrapolací na základě zkoumání trajektorie dynamických řad příslušného ukazatele. Do souboru bylo zahrnuto 40 evropských zemí, včetně Turecka a Ruska. Do souboru jsme nezařadili velmi malé státní útvary, jakými jsou Andora, Monacké knížectví a Lichtenštejnské knížectví.

Základní souhrnné statistické charakteristiky o úrovni sledovaných indikátorů za rok 2005 jsou uvedeny v tabulce č. 1. Z hodnot variačního koeficientu a variačního rozpětí vyplývá, že uvedený soubor čtyřiceti evropských zemí tvoří značně diferencovaný aglomerát, jak co do ekonomické výkonnosti národních ekonomik, tak co do ekonomických zdrojů alokovaných do zdravotní péče. I když rozdíly v indikátoru SDŽ mezi jednotlivými zeměmi jsou vysoké, propastné rozdíly se týkají zejména kojenecké úmrtnosti. Mezi země s nejvyšší SDŽ a nejnižší kojeneckou úmrtností náleží tyto země: Švédsko, Island, Norsko, Německo, Francie, Švýcarsko, Dánsko, Rakousko, Bel-

Úroveň vybraných indikátorů souboru 40 evropských zemí v roce 2005.

Indikátor

Aritmetický průměr

Směrodatná odchylka

Variační koeficient

Medián

Průměrný věk

38,2

3,2

8,4

39,1

Živě narození na 1000 ob.

10,78

1,98

18,4

10,3

Zemřelí na 1000 obyvatel

10,3

10,3

Kojenecká úmrtnost

9,15

2,3

22,3

8,58

93,8

5,63

14,5 8,37 8,4 36,93

SDŽ m + ž

75,9

4,0

5,3

SDŽ muži

72,6

4,7

6,5

74,9

17,8

SDŽ ženy

79,6

3,2

4,0

80,3

13,7

HDP / 1 obyvatel Výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele

77,7

Variační rozpětí

14,9

20 251

10 796

53,3

19 700

40 500

1 637

1 128

68,9

1 627

3 773

Zdroj dat: The World Factbook.htap:/www.cia.gov.cia/publications/factbook/print/uk.html www.who.dk ; výpočty vlastní

www.zcr.cz


121

Tabulka č. 2

Analýza rozptylu vztahů mezi výdaji na zdravotnictví a úrovní kojenecké úmrtnosti Počet zemí

Průměr KKÚ



2 700 a více

10

4,18

0,77

18,4

1 400 < 2700

10

4,68

0,69

14,7

540 < 1 400

10

10,41

10,38

99,7

Výdaje na 1 obyvatele v USD

< 540 Zdroj variability

10

17,35

9,16

52,8

Součet čtverců

Stupně volnosti

Průměrný čtverec

Hodnota test.kr. F

Kritickáhodnota F

HodnotaP

7,849

2,866

0,000372

Mezi soubory

1134,923

3

378,3078

Reziduální

1735,178

36

48,1994

Celkový

2870,101

39

Korelační poměr

0,629

Index determinace Tabulka č. 3

39,6 % Analýza rozptylu vztahů mezi výdaji na zdravotnictví a střední délku života

Výdaje na 1 obyvatele v USD

Počet zemí



2 700 a více

10

79,27

1,03

1,29

1 400 < 2700

10

78,67

1,02

1,29

540 < 1 400

10

74,13

2,0

2,69

< 540

10

71,51

4,06

5,67

Zdroj variability

Součet čtverců

Stupně volnosti

Průměrný čtverec

Hodnota test.kr. F

Kritickáhodnota F

HodnotaP

Mezi soubory

414,625

3

138,0542

7,849

2,866

8,38E-09

Reziduální

203,2943

36

5,6471

Celkový

617,4568

39

Korelační poměr Index determinace

24,45

0,819 67,1 %

gie, Nizozemsko. Průměr SDŽ mužů v této skupině činí téměř 77 let, SDŽ žen více než 82 let. Průměr kojenecké úmrtnosti činil v těchto zemích jen 4,11 promile. Tyto země však mají vysokou úroveň ekonomické vyspělosti, v roce 2005 činil průměr HDP na 1 obyvatele více než 32 tisíc USD (PKS) a průměrné výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele více než 3000 USD. Druhý pól pořadí tvoří země s velmi nízkým ekonomickým potenciálem, s nízkými výdaji na zdravotnictví a zpravidla také s velmi nepříznivými ukazateli populačního zdraví. Do této skupiny náleží především tyto země: Moldávie, Rumunsko, Albánie, Bulharsko, Rusko, Bělorusko, Ukrajina, Turecko, Srbsko-Černá hora, Bosna-Hercegovina. Průměrná kojenecká úmrtnost v těchto zemích tvoří téměř 17 promile, v Moldávii dokonce 38,38 promile, v Turecku 39,69 promile, v Rusku 15,13 promile. Průměr SDŽ mužů v této skupině zemí nedosahuje ani 68 let, SDŽ žen 76 let. Určitým překvapením jsou údaje o Albánii, kde sice kvocient kojenecké úmrtnosti činil 20,75 promile, ale SDŽ mužů dosáhl úrovně 74,8 let a SDŽ žen 80,3 let.

122

Průměr SDŽ m+ž

Průměrný HDP na 1 obyvatele činil v roce 2005 v této skupině zemí 7 130 USD (v Moldávii jen 1 800 USD), průměrné výdaje alokované ve zdravotnictví dosáhly jen 306 USD na 1 obyvatele, v Rusku 322 USD, na Ukrajině jen 230 USD a v Moldávii dokonce jen 72 dolarů. Pokud jde o ČR, ta v úrovni HDP na 1 obyvatele je ze 40 evropských zemí na 21 místě (19500 USD), v úrovni výdajů na zdravotnictví rovněž na 21 místě (1482 USD), v úrovni SDŽ na 24 místě a v kojenecké úmrtnosti na místě šestém. B.Vztahy mezi výdaji na zdravotnictví , kvocientem kojenecké úmrtnosti (KKJ) a střední délkou života. K hlubší analýze vztahů mezi finančními zdroji zdravotnictví, kvocienty kojenecké úmrtnosti a střední délkou života jsme použili analýzu rozptylu. Soubor byl rozdělen podle výdajů na zdravotnictví na čtyři skupiny. První skupinu tvořilo 10 zemí s nejvyššími výdaji na zdravotnictví, druhou, dalších 10 zemí seřazených podle úrovně výdajů na

zdravotnictví atp. Výsledky této analýzy ve vztahu k úrovni kvocientu kojenecké úmrtnosti jsou uvedeny v tabulce 2. Z údajů tabulky 2 můžeme odvodit následující závěry: Mezi kvocientem kojenecké úmrtnosti a výdaji na zdravotnictví existuje středně silný až silný stupeň statistické závislosti nepřímého charakteru; s rostoucími výdaji na zdravotní péči klesá kvocient kojenecké úmrtnosti; hraniční hodnota se pohybuje kolem úrovně 1 400 mezinárodních dolarů, země s náklady vyššími než 1400 USD na obyvatele mají statisticky nevýznamné kvocienty kojenecké úmrtnosti, zdá se, že hodnota 3 promile kvocientu kojenecké úmrtnosti je hodnotou limitní. Riziko úmrtnosti kojence v zemích vydávajících na zdravotnictví méně než 500 dolarů je téměř čtyřikrát vyšší proti riziku úmrtí kojence zemí s výdaji v prvních dvou clusterech . Při interpretaci těchto údajů si musíme být vědomi toho, že výdaje na zdravotnictví jsou silně korelovány s indikátorem HDP, takže v těchto výdajích se značnou měrou


www.zcr.cz

Tabulka č. 4

Matice korelačních vztahů mezi ukazateli tabulky 1

Střední věk

Střední věk

Kvocient porodnosti

Hrubá úmrtnost


SDŽ muži + ženy

SDŽ muži

SDŽ ženy

HDP/1 ob. USD

1

Kvocient porodnosti

- 0,865

1

Hrubá úmrtnost

0,457

-0,459

1


-0,659

0,579

0,087

1

SDŽM+Ž

0,290

-0,116

-0,665

-0,653

1

SDŽMuži

0,224

-0,028

-0,715

-0,582

0,963

1

SDŽŽeny

0,402

-0,258

-0,559

-0,751

0,971

0,901

1

HDP/1 ob.V USD

0,415

-0,103

-0,329

-0,652

0,771

0,721

0,767

1

Výdaje na zdravotnictví 1 ob. USD

0,426

-0,102

-0,358

-0,623

0,795

0,764

0,779

0,960

promítá celkový sociálně-ekonomický rozvoj země. Toto hledisko musíme uplatňovat i při interpretaci indexu determinace. Z jeho úrovně vyplývá, že přibližně 40 % rozdílů v úrovni kvocientů kojenecké úmrtnosti je ovlivněno výdaji na zdravotnictví. Jak již bylo řečeno, úroveň těchto výdajů je však silně ovlivněna celkovým sociálně-ekonomickým prostředím, včetně úrovně vzdělání, hygieny, bydlení, životního prostředí atp. Pozornost si vyžaduje i rozbor variability kvocientu kojenecké úmrtnosti. Zatímco v prvních dvou clusterech tabulky 2 je hodnota variačního koeficientu relativně nízká, v druhých dvou clusterech pozorujeme vysokou variabilitu kojenecké úmrtnosti mezi zeměmi zařazenými do třetího a čtvrtého clusteru. To souvisí s tím, že země v prvních dvou skupinách tvoří relativně stejnorodý celek z hlediska sociálně ekonomického rozvoje. Jde převážně o země sdružené v Evropské unii nebo v OECD. V třetím a čtvrtém clusteru jsou země balkánské a některé země, které vznikly po rozpadu SSSR. V jednotlivých zemích zařazených do třetí a čtvrté skupiny existují značné rozdíly v životní úrovni, ekonomické vyspělosti i v úrovni péče o zdraví. Podobné vztahy, jako u indikátoru kojenecké úmrtnosti, jsme nalezli mezi výdaji na zdravotnictví a ukazatelem střední délky života (SDŽ) při narození. Výsledky

www.zcr.cz

Výdaje na zdravotnictví 1ob.USD

1

analýzy těchto vztahů jsou uvedeny v tabulce 3.

C. Korelační vztahy mezi základními ukazateli.

Silný vztah mezi úrovní výdajů na zdravotnictví a střední délkou života je zřejmý, čím vyšší výdaje vynaložené na zdravotní péči, tím v průměru delší SDŽ. Rozdíl mezi SDŽ první a druhé skupiny činí jen 0,6 roku a není statisticky signifikantní, jinak je tomu však při srovnání s clustery 3 a 4. Rozdíl mezi prvním a třetím clusterem v úrovni SDŽ činí 5,14 let, mezi prvním a čtvrtým clusterem dokonce 7,76 let. Index determinace vypovídá o tom, že kolem 67 % rozptylu v SDŽ je vysvětlitelné rozdíly ve výdajích na zdravotnictví. Při interpretaci těchto výsledků musíme přihlížet ovšem k skutečnostem, které jsme uváděli v souvislosti s hodnocením kvocientů kojenecké úmrtnosti. Úroveň výdajů na zdravotnictví je výsledkem agregovaného působení mnoha sociálně-ekonomických determinant, které se promítají i do vztahu : výdaje na zdravotnictví – SDŽ.

V tabulce 4 jsou uvedeny výsledky korelační analýzy mezi ukazateli obsaženými v tabulce 1, které umožňují vytvořit si hlubší představu o faktorech, které ovlivňují ukazatele populačního zdraví.

Na rozdíl od indikátoru kojenecké úmrtnosti, variabilita ukazatele SDŽ v jednotlivých clusterech je velmi nízká.

·

V tabulce 3 je hodnocena SDŽ za celou populaci, aniž se přihlíží k pohlaví. Provedli jsme příslušné výpočty rovněž pro populace mužů a žen, ale výsledky jsou velmi podobné souhrnnému hodnocení..

·

Interpretace statisticky významných korelačních koeficientů: ·

·

Mezi průměrným (středním) věkem populace a ukazatelem celkové (hrubé) úmrtnosti existuje středně silný vztah; závislost je logická – čím starší je populace, tím vyšší je celková úmrtnost. Právě z tohoto důvodu se pro porovnávání úmrtnosti v různých regionálních celcích provádí standardizace ukazatelů úmrtnosti. Logicky vysvětlitelný je rovněž střední až silná nepřímá korelační závislost mezi středním věkem populace a kojeneckou úmrtností. Čím nižší je kojenecká úmrtnost, tím vyšší je SDŽ a průměrný věk. Pozitivní, středně silná závislost mezi SDŽ žen a středním věkem zobrazuje mimo jiné vliv ukazatelů souvisejících s mateřskou úmrtností na SDŽ. Úroveň HDP a výdajů na zdravotnictví na 1 obyvatele je v pozitivním středně silném korelačním vztahu se středním věkem populace. Vyplývá to z faktu, že v průmyslově vyspělých zemích, věnují


123

·

·

·

·

·

na zdravotnictví více prostředků a dosahují lepších ukazatelů populačního zdraví. Kvocient hrubé porodnosti koreluje nepřímo, středně silně s kvocientem hrubé úmrtnosti – čím vyšší kvocient porodnosti, tím nižší hrubá úmrtnost. Tento vztah je zcela logický, vysoká porodnost je korelována s věkovou strukturou populace; čím je podíl mladých věkových skupin v populaci vyšší, tím menší je v průměru hrubá úmrtnost. Zcela vysvětlitelná je nepřímá, středně silná korelace mezi hrubou úmrtností a SDŽ. Čím nižší je kvocient hrubé úmrtnosti, tím vyšší je v průměru střední délka života. To se týká, jak celkové populace, tak populace mužů či žen. Mezi indikátory HDP, výdaji na zdravotnictví a hrubou úmrtností byl nalezen nepřímý středně silný korelační vztah. Vypovídá o tom, že s růstem HDP a výdajů na zdravotnictví klesá v průměru celková úmrtnost; vliv těchto faktorů na indikátory hrubé úmrtnosti činí přibližně 10 %. Středně silná až silná korelační závislost nepřímého typu byla nalezena mezi hodnotami kvocientu kojenecké úmrtnosti a ukazateli SDŽ. Z logiky vztahu vyplývá, že čím jsou nižší hodnoty kojenecké úmrtnosti, tím je v průměru vyšší střední délka života. Úroveň kojenecké úmrtnosti je na druhé straně ovlivňována více než ze 40 % celkovou ekonomickou vyspělostí země a úrovní zdravotní péče. Svědčí o tom hodnoty korelačních koeficientů mezi HDP, výdaji na zdravotnictví a kvocienty kojenecké úmrtnosti. Vysoká přímá korelace existuje v našem souboru mezi úrovní HDP a výdaji na zdravotnictví. Toto zjištění je v souladu s údaji OECD, WHO , Světové banky a mnoha publikovaných prací. Země s vyšším ekonomickým potenciálem v průměru vydávají na zdravotní péči více prostředků v porovnání se zeměmi, ve kterých je HDP na obyvatele menší.

Závěry 1. Analýzou nejnovějších dat ze 40 zemí bylo prokázáno, že existuje velmi úzký vztah mezi ekonomickou vyspělostí země, výdaji na zdravotnictví a vybranými indikátory populačního zdraví (střední délkou života a úrovní kojenecké úmrtnosti).

124

2. Rozdíly v hodnotě kvocientu kojenecké úmrtnosti byly v daném souboru ovlivněny přibližně ze 38 % rozdíly ve výdajích na zdravotní péči. 3. Vysoká korelace nepřímého typu existuje mezi výdaji na zdravotnictví a ukazateli střední délky života při narození. 4. Evropské země tvoří z hlediska ekonomického potenciálu i indikátorů zdraví velmi diferencovaný celek, s velkými rozdíly v úrovni kojenecké úmrtnosti a SDŽ. 5. Zpravidla velmi nepříznivé ukazatele zdravotního stavu vykazují země s HDP na 1 obyvatele nižším než 12 tisíc USD a s výdaji na zdravotnictví nižšími než 500 mezinárodních dolarů. 6. Zdá se, že výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele vyšší než 2500 mezinárodních dolarů nepřinášejí k ukazatelům SDŽ a kojenecké úmrtnosti adekvátní efekt. 7. ČR je úrovní kojenecké úmrtnosti na šestém místě v souboru 40 evropských zemí, výdaji na zdravotnictví a délkou SDŽ na 21. místě. 8. Obecné závěry jsou v souladu se zjištěními, ke kterým dospěli experti WHO, OECD, EU na základě dat vztahujících se k období let 1997 až 2002.

byly pozorovány ve skupině skandinávských a západoevropských zemích, nejhorší v zemích balkánských, v Ukrajině a Rusku, Česká republika patří v úrovni kojenecké úmrtnosti mezi 10 zemí s nejlepšími ukazateli, v úrovni SDŽ zaujímá střední polohu, ta odpovídá i úrovni HDP a výdajům na zdravotnictví na 1 obyvatele. V článku jsou podrobněji analyzovány příčiny rozdílů v úrovni ukazatelů zdraví. KLÍČOVÁ SLOVA: finanční zdroje, HDP, výdaje na zdravotnictví, střední délka života, kojenecká úmrtnost, Evropa

o autorech

Doc.Ing.Ladislav Strnad, CSc Fakulta řízení a informačních technologií Hradecké Univerzity (externí spolupracovník, Ing. Alexandr Stožický, CSc. IPVZ, Praha.

literatura 1. Investing in Health. World bank. Oxford University Press 1993..

SOUHRN V článku jsou analyzovány vztahy mezi vybranými ukazateli sociálního rozvoje (HDP na obyvatele, výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele) a ukazateli kojenecké úmrtnosti a střední délky života ve 40 evropských zemích. Práce má charakter transverzální surveyové studie, data se vztahují k letům 2004, 2005. Studie se opírá o údaje z databází CIA, OECD, WHO. VÝSLEDKY: Byly nalezeny středně silné až silné korelační závislosti mezi ukazateli HDP a výdaji na zdravotnictví a úrovní kojenecké úmrtnosti a ukazatelem SDŽ. Hodnoty vybraných korelačních koeficientů: HDP – SDŽ (m+ž) = 0,771; HDP – kvocient kojenecké úmrtnosti = - 0,625; Výdaje na zdravotnictví – kvocient kojenecké úmrtnosti = - 0,623; výdaje na zdravotnictví – SDŽ (m+ž) = 0,795. Mezi některými zeměmi zkoumaného souboru jsou až propastné rozdíly v úrovni sociálně-ekonomického rozvoje a v některých ukazatelích populačního zdraví. Nejpříznivější ukazatele zdraví

2. Health at a glance: OECD Indicators – 2005 Edition, Paris 3. Health Care Spending: Large Differences Results.(httpp/ucatlas.ucsc.edu/spend. php) 4. Health for All (www.who.dk) 5. OECD – Health Data 2004,2005 (verze CD) 6. Sociální determinanty zdraví. Fakta a souvislosti. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2005 7. Strnad, L., Stožický, A.: Potenciál zdraví a zdravotnictví České republiky: srovnávací analýza se zeměmi E-15. Prakt.lékař, 84,2005, č. 8, s.426-433. 8. Strnad, L.,Stožický,A.: Současný stav populačního zdraví vybraných evropských zemí ve vztahu k základním charakteristikám sociálně ekonomického rozvoje. Prakt. Lék., 2006, 86, č. 5, s. 247-251. 9. The World Factbook (www.cia.gov/publications/factbook/prin/aut.html) 10. Trends in Europe and North America. Unece. The statistical Yearbook of the Economic Commision for Europe 2005.


www.zcr.cz

Projekt HEALTHREGIO

Jedná se o společnou výzkumnou práci odborníků z Vídně, Dolního Rakouska, západního Maďarska, jihozápadního Slovensko a jižních Čech. Jeho smyslem je společné zmapování existujících kapacit ve zdravotnictví a popis toků pacientů i personálu. V České republice je nositelkou projektu Nemocnice České Budějovice a.s. ve spolupráci s Jihočeským krajem jako samosprávným subjektem. Podrobný popis cílů projektu Projekt „Healthregio“ byl odstartován v září roku 2004. Jeho náplní je shromažďování zkušeností a hledání možností dalšího rozvoje, dále poznávání silných a slabých stránek systémů zdravotní péče doma i v sousedních zemích. V rámci projektu „Healthregio“ se poprvé uskutečňuje výměna poznatků a transfer know-how na tak široké bázi. Regionální rozdíly jsou zde chápány jako příležitost a východisko ke vzájemnému poznávání a společnému nalézání nových cest. Důležitou součástí projektu je nyní zpracovávaná důkladná analýza charakteristických znaků příhraničí v demografické, kulturní, sociální, ekonomické a zdravotnické oblasti. Výstupy projektu, které budou k dispozici na konci roku 2006, budou podkladem pro koncept optimálního zdravotního zaopatření a zlepšení

zdraví obyvatel v regionu působnosti projektu. Cílem je dlouhodobý pozitivní vývoj a spolupráce sektoru zdravotní péče na regionální úrovni a v globální soutěži jakož i etablování regionu, coby turisticky atraktivní oblasti, spojením optimálního využití zdrojů, optimalizací nabídek služeb a zásobování, vytvořením a zajištěním pracovních míst. Středoevropský region se musí stát kvalitní lokalitou pro služby zdravotní péče v Evropě. Výsledky budou sloužit ke • ohodnocení a ocenění nákladových faktoru ve zdravotnictví • optimálnímu využití existujících vývojových potenciálu a zdrojů (zlepšení struktur) • vytvoření synergií (marketingové strategie, vzory etc) • zjištění potenciálu úspor • výměně zkušeností s transfer know-how k hospodářskému využití v regionu Cílové skupiny, kterým jsou určeny výsledky: • osoby oprávněné rozhodovat v politice a hospodářství • poskytovatelé služeb zdravotní péče (nemocnice, praktičtí lékaři, wellness a wellbeing zařízení etc.) - většinou malé a střední podniky

• konzumenti zdravotnických služeb • pracovníci v sektoru zdravotnických služeb Financování Projekt HEALTHREGIO je financován Evropskou Unií a zařazen Forma realizace Projekt Healthregio se bude realizovat formou úzké spolupráce s akademickou obcí Jihočeského kraje, jmenovitě prostřednictvím vypsaných bakalářských, diplomových a dalších prací. K 1. 6. řeší vybraná témata 12 studujících, z poloviny na Vysoké škole evropských a regionálních studií, z poloviny na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity. Realizační tým Projektu Helathregio Odborné zajištění: Hlavní řešitel: Doc. MUDr. Petr Petr, PhD. – Nemocnice České Budějovice, a.s. [email protected] MUDr. Zdeněk Hejduk – Jihočeské nemocnice, a.s. Mgr. Hana Kalová – Nemocnice České Budějovice, a.s. MUDr. Vladimír Pavelka – Jihočeský kraj Public Relations: PhDr. Marie Šotolová – [email protected]

Anotace vybraných příspěvků z konference “Teoretické základy a empirické poznatky o postavení neziskového sektoru a organizaci sociálních a zdravotních služeb” v Praze (hotel ILF), 10. 5. 2005

Strategie a efektivnost nestátních neziskových organizací Ing. Hana Vávrová, Ph.D. ([email protected]), Ing. Petr Boukal, Ph.D. ([email protected]), VŠE v Praze Významným problémem, který je možné v managementu neziskových organizací vysledovat, je nedostatečné využívání strategií pro jejich řízení. Tento fakt vyplývá z ne zcela jasného povědomí managementů neziskových organizací o významu a nezbytnosti strategií pro jejich úspěšnost. Příspěvek se soustřeďuje především na zachycení významu strategie pro efektivní řízení neziskových organizací (s důrazem na nestátní neziskové organizace). Hodnocení zdrojů dat a analýza dostupných informací o neziskových organizacích působících v sociálních a zdravotních službách Ing. Zuzana Prouzová, TRIALOG, Brno, Centrum pro výzkum neziskového sektoru. První část příspěvku se zabývá hodnocením dostupnosti a kvality zdrojů dat, které

www.zcr.cz

poskytují údaje o neziskových organizacích v sociálních a zdravotních službách. I když existující zdroje dat mají různá omezení, přesto z nich lze vytvořit alespoň základní rozbor o tom, jaké jsou neziskové organizace zabezpečující sociální a zdravotnické služby, což je předmětem druhé části příspěvku. Klasifikace neziskových institucí v oblasti sociálních a zdravotních služeb Ing. Tomáš Rosenmayer, TRIALOG, Brno, Centrum pro výzkum neziskového sektoru. Klasifikace umožňují oddělit výsledky o hospodaření ekonomických jednotek vykonávajících činnost v jedné oblasti od subjektů působících v jiných oblastech. Tento fakt platí i pro neziskové instituce v oblasti sociálních a zdravotních služeb. Situace v České republice je značně nepřehledná, neboť ke třídění neziskových institucí se používají hned tři číselníky: Odvětvová klasifikace ekonomických činností (OKEČ), Klasifikace služeb neziskových institucí sloužících domácnostem podle účelu (CZ-COPNI) a Mezinárodní klasi-

fikace neziskových organizací (ICNPO). Příspěvek má tři cíle: (1) seznámit s přístupy, ze kterých jednotlivé číselníky při třídění neziskových institucí vycházejí, a popsat třídy a skupiny, které se týkají sociálních a zdravotních služeb; (2) nastínit problémová místa, se kterými se uživatelé dat při používání jednotlivých číselníků mohou potýkat, a (3) seznámit s aktuálním děním spojeným s úpravami a zaváděním jednotlivých klasifikací v České republice. Cena dobrovolné práce Ing. Tomáš Novák, Vysoká škola ekonomická v Praze, Fakulta podnikohospodářská [email protected] S reálnou hodnotou, kterou dobrovolná práce přináší neziskovým organizacím, se již delší dobu pracuje, i když není sjednocený přístup k její determinaci. Příspěvek shrnuje empirické šetření, které probíhá mezi českými nestátními neziskovými organizacemi, a popisuje teoretická východiska dotýkající se oceňování dobrovolné práce.

Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

125

SUMMARY JOB SATISFACTION OF NURSES IN THE CZECH REPUBLIC Sylva Bártlová INTRODUCTION: In other countries, especially in the USA, much attention is paid to research of job satisfaction. In the Czech Republic, there are a number of partial surveys but only few representative researches were implemented. METHODS: The survey was implemented using the technique of fully standardised guided interview of the inquirer with the respondent. Altogether 348 inquirers from all over the Czech Republic participated in the survey. Prior to beginning of the survey they were given detailed instructions. The total number of 1040 Czech nurses were included in the random sample selected using quotas. RESULTS: In most cases the nurses are satisfied with their job, the most satisfied being older nurses with longer practice, employed in private sector, especially in the offices of general practitioners. The most important factor contributing to their job satisfaction are good relationships at workplace. The most important factor causing dissatisfaction of nurses with job are their low salaries. The hospital management should consider and solve the problem of the salaries of nurses, because four fifths of nurses participating in our survey expressed dissatisfaction with salaries. Similar results can be found in the research conducted in 1996. CONCLUSIONS: Job satisfaction directly affects quality of work of nurses, reduces risk of errors and fundamentally influences their overall attitude to their job. The nurses who are not satisfied with their job can resort to absenteeism, have poor working morale, show resistance to changes or simply leave the profession. On the other hand, health care facilities suffer from lower working efficiency, have to invest more money in recruitment of nurses and have problems with their acquisition and stability. It leads to patient dissatisfaction and the facilities lose their competitive strength. KEY WORDS: Czech Republic, salary, job satisfaction, research, nurses

126

Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice Sylva Bártlová ÚVOD Zdravotnická zařízení stojí v dnešní době před závažným problémem, jímž je získání a udržení zkušených a motivovaných pracovníků, zejména sester. Management nemocnic se proto musí zabývat nejen mírou spokojenosti pacientů, ale i pracovní spokojeností zdravotnického personálu. Nedostatek především ošetřovatelského personálu je globální problém a je výzvou pro všechny zaměstnavatele ve zdravotnictví, aby identifikovali a realizovali aktivity zaměřené na udržení sester. (Levett-Jones, 2005) Tradiční způsoby řešení nedostatku personálu se zaměřují především na náborové strategie i přesto, že zaměstnávání nových sester vyžaduje extenzívní adaptační školení a následně školení při práci. Celkové náklady a důsledky fluktuace jsou často podceňovány. Ekonomicky efektivnější a rozumnější je soustředit se na udržení stávajícího personálu, u kterého roste rychlejším tempem kumulativní základna znalostí. Zdravotní sestry hledají něco více než jenom finanční pobídky. Hledají uspokojující pracovní prostředí, příležitosti k prohlubování svých znalostí a příležitosti ke kariérovému růstu. Kramer a Schmalenberg (2004) tvrdí, že ve skutečnosti neexistuje nedostatek sester, ale nedostatek nemocnic, ve kterých sestry chtějí pracovat. Pracovní spokojeností rozumíme v podstatě příjemný pocit, který se váže k vykonávané práci a to konkrétně k uplat-

Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

nění vlastních schopností, k finančnímu ohodnocení práce, k užitečnosti výsledků pracovní činnosti, k sociálnímu a technickému prostředí, ve kterém je pracovní činnost realizována. Výzkumu pracovní spokojenosti zdravotních sester je v zahraničí, především v USA věnována velká pozornost. V České republice existuje řada dílčích šetření v rámci ošetřovatelství. Reprezentativních výzkumů však mnoho realizováno nebylo, i přesto, že řešení potíží odhalených při analýze pracovní spokojenosti je prevencí proti vzniku problémů, které by mohly vést k nežádoucím odchodům zaměstnanců. Možností metodologických přístupů ke zkoumání spokojenosti zaměstnanců je celá řada. Lze využít Herzbergovu motivační teorii, která byla použita např. při výzkumu pracovní motivace zdravotních sester (Vévoda, Ivanová, Horváth 2005), ale i jiné.

1. METODIKA Výzkum byl koncipován jako sociologický dle projektu a s využitím výzkumných instrumentů. Šetření bylo provedeno technikou plně standardizovaného řízeného rozhovoru tazatele s respondentem. Respondenti byli předem informováni o cílech výzkumu a seznámeni s dotazníkem. Účast ve výzkumu byla dobrovolná a vycházela z jejich informovaného souhlasu. Vlastní šetření neobsahovalo žádné sporné etické otázky. Odmítnutí odpovědí na jednotlivé otázky nepřekročilo

www.zcr.cz

hladinu statistické významnosti. Do výzkumu bylo zapojeno 348 tazatelů z celé České republiky, kteří byli před zahájením výzkumu podrobně instruováni. Sběr dat zabezpečil profesionální tazatelský aktiv agentury INRES-SONES. V rámci terénního šetření bylo tazateli osloveno 1236 náhodně vybraných zdravotních sester s žádostí o rozhovor. Rozhovor odmítlo poskytnout 191 zdravotních sester, tj. 15,5% všech oslovených. S rozhovorem naopak souhlasilo 1045 zdravotních sester, 84,5% oslovených. Každý vyplněný tazatelský arch prošel důkladnou logickou a optickou kontrolou. Kontrolovány byly logické vazby a úplnost a věrohodnost vyplnění. Vyřazeny byly tazatelské archy s nefunkčními logickými vazbami a neúplně vyplněné (zpravidla ty, u kterých respondent odmítl odpovídat na otázky a rozhodl se předčasně ukončit rozhovor a část tazatelského archu tak zůstala nevyplněná). Na základě optické a logické kontroly byly vyřazeny tazatelské archy od 5 respondentů, do výběrového souboru byly zařazeny tazatelské archy od 1040 respondentů. Použitá výzkumná metodika zahrnovala u vybraných znaků několik úrovní filtrace během rozhovoru. Pochopitelně zde vznikl problém dvou typů chybějících údajů - za prvé tzv. strukturálních missingů, to jsou případy, kdy údaj chybí, protože otázka nebyla položena na základě podmínky filtru, za druhé tzv. pravých missingů, kdy otázka měla být položena a nebyla nebo byla položena a nebyla zodpovězena - takovýchto chybějících údajů nebylo mnoho, nicméně se vždy v dotazových šetřeních vyskytují. Vzhledem k tomu, že pro matematicko-statistické analýzy je potřeba definovat chybějící nebo nevalidní údaje jako jednu hodnotu, sloučili jsme oba typy missingů. Vlastní analýzy pak byly samozřejmě provedeny na základě validních hodnot každého znaku. Mezi použitými položkami byly spojité odpovědi. Logicky bylo pak potřeba provést řadu transformací na datovém souboru, aby bylo možné hlavní výsledky přehledně shrnout. V důsledku zmíněné transformace se změnil charakter znaků u transformovaných proměnných ze spojitých většinou na intervalové či kategoriální.

www.zcr.cz

Tabulka č. 1

Složení výběrového souboru zdravotních sester dle krajů A

%

ODCHYLKA

PRAHA

183

17,6

0,5

STŘEDOČESKÝ

88

8,5

-0,1

JIHOČESKÝ

61

5,9

0,3

PLZEŇSKÝ

58

5,6

0,0

KARLOVARSKÝ

31

3,0

0,0

ÚSTECKÝ

74

7,1

-0,3

LIBERECKÝ

34

3,3

-0,3

KRÁLOVÉHRADECKÝ

58

5,6

0,2

PARDUBICKÝ

45

4,3

0,2

VYSOČINA

48

4,6

0,0

JIHOMORAVSKÝ

122

11,7

0,0

OLOMOUCKÝ

62

6,0

-0,2

ZLÍNSKÝ

50

4,8

-0,3

MORAVSKOSLEZSKÝ

126

12,1

0,2

Tabulka č. 2

Složení výběrového souboru zdravotních sester dle místa výkonu profese A

%

ODCHYLKA

NEMOCNIČNÍ ZAŘÍZENÍ

625

60,1

-0,4

AMBULANTNÍ ZAŘÍZENÍ

265

25,5

-0,6

OSTATNÍ ZAŘÍZENÍ

150

14,4

1,0

Statistické zpracování dat bylo provedeno programem SPSS. Zpracován byl 1. stupeň třídění a kontingenční tabulky 2. stupně třídění. Míra závislosti vybraných znaků byla stanovena na základě chí2 a dalších testovacích kritérií (dle charakteru znaků). Pro stanovení míry závislosti vybraných znaků byl použit test nezávislosti chí2 pro vícepolní kontingenční tabulku, kdy pro každé políčko byly testovány rozdíly mezi teoretickými a empirickými četnostmi.V případě potřeby bylo použito Yatesovy korekce. Hladina významnosti a byla stano-

vena na úrovni 0,05, která se jeví pro tento typ výzkumu jako dostačující. Za základní ukazatel reprezentativnosti při konstruování výběrového souboru byl vzat počet zdravotních sester v jednotlivých krajích ČR. Kraje byly definovány na základě administrativního členění platného od 1. 1. 2001. V rámci výzkumu byly osloveny zdravotní sestry ze všech krajů ČR, přičemž jejich zastoupení odpovídá struktuře základního souboru. Lze konstatovat, že odchylka od základního sou


127

Graf č. 1

Celková spokojenost zdravotních sester s prací

charakteru zařízení, ve kterém vykonávají svou profesi.

N = 1040

0,8 % 4,5 %

Ostatní znaky sociodemografického charakteru, které byly v rámci výzkumu u sester sledovány, nebyly určeny jako reprezentativní.

11,3 %

2. VÝSLEDKY 44,4 % 39,0 %

velmi spokojená spíše spokojená někdy spokojená, někdy nespokojená spíše nespokojená velmi nespokojená

Graf č. 2

Nejdůležitější faktory spokojenosti s prací (v %)

FILTR

a) Celková spokojenost zdravotních sester s prací a faktory, které k ní přispívají

N = 982

1) dobrá organizace práce 2) dobré vztahy na pracovišti 3) různorodost práce 4) finanční ohodnocení 5) něco jiného

Řada 1

1

2

3

4

5

14,8

53,1

25,9

3,3

3,1

boru nepřesahuje 0,5%. Závěry výzkumu jsou reprezentativní pro zdravotní sestry České republiky z hlediska jednotlivých krajů. Druhým znakem, u kterého byla sledována reprezentativnost byl charakter pracoviště, ve kterém zdravotní sestra vykonává svou profesi. Výběrový soubor zdravotních sester se z hlediska místa výkonu profese skládal ze zdravotních sester působících v nemocnicích (fakultních

128

a ostatních), dále v zařízeních ambulantního charakteru a v ostatních zařízeních (lázně, léčebny, domácí péče). Struktura výběrového souboru zdravotních sester dle tohoto členění je uvedena v tabulce č. 2. Rovněž z tohoto hlediska odpovídá struktura výběrového souboru složení souboru základního (maximální odchylka je 1,0 %), takže výsledky výzkumu jsou reprezentativní pro zdravotní sestry ČR dle


V rámci výzkumu byla sledována celková spokojenost zdravotních sester s prací. Bylo zjišťováno, co nejvíce přispívá k této spokojenosti a zároveň byly analyzovány faktory, které mohou naopak vyvolávat pracovní nespokojenost. Na tomto základě byl stanoven celkový rámec profese zdravotní sestry z hlediska jednotlivých faktorů, určujících spokojenost případně vyvolávající nespokojenost s prací.

Celková spokojenost s prací byla v rámci výzkumu zdravotních sester hodnocena prostřednictvím uzavřené otázky následujícího znění: „Jak celkově hodnotíte svoji pracovní spokojenost? Řekla byste, že jste se svou prací: 1) velmi spokojená; 2) spíše spokojená; 3) někdy spokojená, někdy nespokojená; 4) spíše nespokojená; 5) velmi nespokojená.“ K hodnocení celkové pracovní spokojenosti tedy bylo použito standardizované pětistupňové škály, umožňující vyjádřit míru spokojenosti s prací. Polovina zdravotních sester České republiky je spokojena se svou prací. Tyto zdravotní sestry uvedly, že jsou s prací buď velmi spokojené (11,3%), nebo spíše spokojené (39,0%). Největší část zdravotních sester (44,4%) zvolila hodnocení neutrální, to znamená, že uvedly, že jsou se svou prací někdy spokojené, někdy nespokojené. Jen minimum zdravotních sester (5,3%) vyjádřilo se svou prací nespokojenost. Znamená to, že zdravotní sestry v České republice zaujímají z hlediska spokojenosti se svou prací neutrální postoj nebo se spíše přiklánějí k tomu, že s ní jsou ve větší či menší míře spokojené.

dokončení v následujícím čísle

www.zcr.cz

Policie ČR a poskytování zdravotní péče Jan Vondráček Ochrana, upevňování a návrat zdraví je výsledkem činnosti na které se podílejí jak jedinec tak celá společnost. Společnost má k zajištění této složité činnosti celou řadu mechanismů a organizací. Nezastupitelné místo při poskytování zdravotní péče má Policie ČR. Úkolem resortu zdravotnictví je ochrana, upevňování a návrat zdraví. Zdravotničtí pracovníci poskytují zdravotní péči preventivní, diagnostickou í léčebnou všem, včetně zaměstnanců policie v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Úkolem Policie ČR je ochrana života, zdraví a majetku osob. Policie také spolupůsobí při zajišťování veřejného pořádku a byl-li narušen, činí opatření k jeho obnovení, jak jí ukládá platný právní předpis. Tedy úkolem policie je také ochrana zdravotnických pracovníků, jejich života, zdraví a majetku a úkolem policie je i zajišťování veřejného pořádku ve zdravotnických zařízeních, pokud je kýmkoliv narušován. Zdravotničtí pracovníci žádají policii o pomoc v řadě různých situací především podle charakteru a místa své činnosti. Praktičtí lékaři, zaměstnanci LSPP, RZP žádají o pomoc policii při násilném otevření bytu, kde je pacient v bezvědomí, nemobilní zraněný nebo dezorientovaný. Je to plně v kompetenci policie, kterou závazný předpi opravňuje otevřít byt nebo jiný uzavřený prostor je-li důvodná obava, že je ohrožen život nebo zdraví osoby nebo hrozí-li větší škoda na majetku. Způsob otevření bytu je plně v kompetenci policii. Záznam o otevření nepíše přítomný lékař ale policista. (Je však možné, že lékař ve zdravotnické dokumentaci uvede, že „po násilném otevření bytu policií byl nalezen pacient“) Policii lze také žádat o pomoc při potřebě ošetření pacienta, který je ozbrojený. Za oz-

www.zcr.cz

brojeného je považován každý kdo užije předmět, kterým je možné učinit útok proti tělu účinnější. Tedy je to nejen osoba, která má v ruce pistoli, nůž, nebo sekeru, ale ozbrojený je i pacient, který ohrožuje okolí holí či skleněnou láhví. Lékař žádá oprávněně policii o odzbrojení pacienta, neboť právní předpis stanovuje, že policista je oprávněn po předchozí marné výzvě o vydání zbraně odebrat zbraň osobě na místě veřejně přístupném, je-li to nezbytné v zájmu ochrany veřejného pořádku, života a zdraví osob a hrozí-li, že zbraň může být užito k násilí nebo pohrůžce násilí. V lůžkových zařízeních je pak žádána policie o pomoc v případech, kdy je ohrožena bezpečnost pacientů, zaměstnanců zdravotnického zařízení nebo jiných osob agresivním pacientem, návštěvou či jinou osobou. Policista je oprávněn osobě, která fyzicky napadá jinou osobu nebo poškozuje majetek omezit možnost volného pohybu i připoutáním. Policista je také oprávněn přikázat každému, aby na nezbytně nutnou dobu nevstupoval na určené místo, nebo se na něm nezdržoval (např. návštěva pacienta). Policie je také žádána o pomoc při ochraně majetku zaměstnanců i zdravotnického zařízení. Diskutována je otázka, kdo je při ztrátě majetku povinen volat polici. Jde-li o ztrátu věci pacienta, je výhradně na jeho rozhodnutí, zda věc bude-či nebude hlásit policii. Může tak učinit prostřednictvím zaměstnanců zdravotnického zařízení. Ti však nemohou ztrátu věci pacienta hlásit bez jeho souhlasu. Způsob hlášení krádeže majetku ve zdravotnickém zařízení musí být upraveno vnitřním předpisem zařízení, který je pak pro všechny zaměstnance závazný. Je-li škoda způsobena zdravotnickému zařízení policii volá příslušný zaměstnanec zdravotnického zařízení.

Často se také policie se obrací na zdravotnická zařízení nebo konkrétního lékaře zejména při požadavku na vyšetření, zda osoba je pod vlivem alkoholu nebo návykových látek, zejména pak s požadavkem na odběr krve nebo biologických materiálů k průkazu těchto látek. Krev lze odebrat pouze se souhlasem pacienta a nelze tento výkon provést na žádost policie proti vůli fyzické osoby. Také se policie na zdravotníky obrací často s požadavkem na vyšetření poškozeného, zejména při pokusu nebo dokonaném znásilnění žen, při napadení, ale i vyšetření zda je podezřelý schopen výslechu nebo předběžného zadržení nebo vzetí do vazby. Tato vyšetření nejsou zdravotnickému zařízení hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Povinnost lékaře hlásit policii právním předpisem stanovené skutečnosti nebývá provázena problémy, neboť trestní zákon taxativně vypočítává, které trestné činy nebo podezření z jejich spáchání musí hlásit každý, tedy i zdravotnický pracovník. Zaměstnanci zdravotnického zařízení mají za povinnost stanovenou zákonem Policii ČR hlásit všechna důvodná podezření, o kterých se dověděli hodnověrným způsobem. Zejména je to týrání svěřené osoby a sexuální zneužívání dětí. Manželka není osoba svěřená do péče, proto není povinnost hlásit vzájemná fyzická napadení mezi manželi. Dále je povinnost hlásit vraždy a všechny dokonané sebevraždy a sebevražedné pokusy, pokud u nich je podezření, že na pokusu mohla mít účast druhá osoba. Hlásí se také poranění střelnou zbraní a osoby, u kterých došlo k otravě, jejíž zdroj může ohrozit další osoby. Hlásí se také přijetí pacienta do lůžkového zařízení, pokud utrpěl poranění při autohavárii.

Policie ČR a poskytování zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

129

Při poskytování zdravotní péče se můžeme setkat s dalšími trestnými činy, které je zdravotnický pracovník povinen hlásit, jsou to obecné ohrožení (prodej závadných potravinářských výrobků) a neoprávněné nakládání s osobními údaji pacientů. Tuto povinnost plní lékaři a jen ve zcela výjimečných případech by to měla činit sestra ,ale ani ta by to neměla dělat bez vědomí lékaře. Pravidelně lékaři hlásí policii úmrtí nebo nalezení těla zemřelého mimo zdravotnické zařízení, pokud je důvodné podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem Sdělování informací policii je oblast, která je nejčastěji předmětem nejasností, a z nich vzniklých problémů a sporů. Každý zdravotnický pracovník je vázán povinnou mlčenlivostí, která se vztahuje na všechny skutečnosti, o kterých se dověděl v souvislosti s výkonem svého povolání. Je třeba zdůraznit, že i policie je vázána povinnou mlčenlivostí. Z dikce předpisu by vyplývalo, že by neměla být poskytnuta ani informace o tom, zda je pacient hospitalizován nebo zda byl ošetřen. Podání této informace policii je možné bez souhlasu osoby, které se věc týká, neboť je to informace natolik obecná, že nepodléhá zákonem uložené povinné mlčenlivosti. Tuto informaci lze poskytnout policii i na základě telefonického požadavku. Orgánům činným v trestním řízení se sdělují (po zahájení trestního stíhání) potřebné údaje ze zdravotnické dokumentace o poškozeném, podezřelém nebo obviněném bez souhlasu pacienta v případě, že se jedná o případy, na které se vztahuje oznamovací povinnost (pohlavní zneužití). V případě požadavků na sdělení údajů ze zdravotnické dokumentace v případě, že není v tomto případě povinnost hlášení, lze poskytnout požadované informace pouze se souhlasem osoby, které se věc týká. Pokud osoba, které se věc týká, nesouhlasí se sdělování informací ze zdravotní dokumentace, je možné tyto informace sdělit pouze na základě požadavků soudce, který věc v trestní věci soudí. Pokud je věc souzena v občanskoprávním řízení, je možné informace o zdravotním stavu poskytnout pouze se souhlasem pacienta, kterého se věc týká. Informace o zdravotním stavu bez jeho souhlasu nelze poskytnout policii ani soudu.

130

Policie ČR a poskytování zdravotní péče Zdravotnictví v České republice ¤ 3/IX/2006

Zdravotnické zařízení, které provedlo na žádost policie odběr krve nebo jiných biologických látek za účelem zjištění alkoholu nebo návykových látek, může výsledky polici sdělit, neboť souhlas pacienta s odběrem v sobě zahrnuje i souhlas se sdělením výsledku. Diskutabilní a často ad hoc je řešen požadavek policie na sdělení některých skutečností, které podmiňují zahájení trestního stíhání a bez kterých nelze tento úkon zahájit, např. zdravotní stav chodce, který byl poražen autem. V případě, že zdravotnickézařízení informace odmítá poskytnout, je obviňováno z nadržování trestného činu nebo porušením povinné součinnosti s orgány činnými v trestním řízení. Policista je oprávněn požadovat potřebné vysvětlení od osoby, která může přispět k objasnění skutečností důležitých pro odhalení trestného činu nebo přestupku, jejich pachatele i pro vypátrání hledaných nebo pohřešovaných osob a věcí a v případě potřeby ji vyzvat aby se dostavila ve stanovenou dobu k podání vysvětlení. Při odhalování závažné trestné činnosti je osoba povinna vyhovět ihned. Zdravotnický pracovník, nejčastěji lékař, podává vysvětlení k případu kdy je podezření ze spáchání trestného činu ublížení na zdraví nebo těžké újmy na zdraví případně s následkem smrti. Lékař nemůže odmítnout vysvětlení podat, krom případů uvedených v zákoně. Lékař má možnost k vysvětlení si sebou vzít k vysvětlení právního zástupce, což doporučuji. Lékař se může obrátit na Policii ČR i v případě, že někdo úmyslně zmaří, ztíží nebo ohrozí poskytnutí zdravotnické služby nebo se nepodrobí povinnému vyšetření nebo léčení. Policie věc může přehodnotit jako přestupek a předat věc k řešení přestupkové komisi. Policie se může obrátit na lékaře osobně nebo telefonem s žádostí o vysvětlení některých pojmů, pokud v lékařském nálezu je použit pojem policistovi neznámý. Je vhodné, v rámci dobré spolupráce, věc vysvětlit srozumitelným způsobem, i když je tato služba bez úhrady. Je třeba znovu zdůraznit, že činnost zdravotnických pracovníků a Policie ČR v některých případech vyžaduje bezproblémovou vzájemnou potřebnou součinnost, která pak je ku prospěchu řešené věci, zdravotnickým pracovníkům i policii ČR.

Ohlédnutí za paní Janou Papešovou

Dne 26.července 2006 se konalo v Praze – Strašnicích poslední rozloučení s paní Janou Papešovou, dlouholetou spolupracovnicí časopisu Zdravotnictví v ČR. Jménem redakční rady časopisu i jeho čtenářské obce se s paní Papešovou rozloučil člen rekační rady MUDr. Mgr. Petr Struk. Poděkoval za obětavou práci, kterou věnovala našemu časopisu i jeho předchůdci, časopisu „Zdravotnictví a zdravotní pojištění“. Paní Papešová od druhé poloviny 90. let věnovala mnoho svého času a sil i v období, kdy byla již na zaslouženém odpočinku. Časopis „Zdravotnictví v České republice“, stejně jako řada dalších odborných časopisů nikdy neměl a ani nyní nemá na růžích ustláno. Při životě podobné časopisy někdy drží pouze znalosti, obětavost a nezištnost osob, které na nich pracují. Paní Jana Papešová byla vzorným příkladem takové osoby. Začala pracovat v časopisu Zdravotnictví a zdravotní pojištění ještě před svým odchodem do důchodu v roce 1997 a od roku 1998 do roku 2003 v navazujícím odborném časopise Zdravotnictví v ČR. Přinesla si sebou z minulosti vynikající znalosti administrace, účetnictví a knihovnictví, čímž vysoce splňovala požadavky na skutečně kvalitní administraci časopisu. Ostatně na řadě předchozích pracovních míst byla opakovaně uznávána jako nejlepší pracovnice. Nevynikala pouze po profesionální stránce, ale především po stránce lidské. Jen díky její dobré duši a ochotě pracovat bez nároku na odměnu, bylo možné po několik let časopis Zdravotnictví v České republice vůbec vydávat. Proto paní Janě Papešové oprávněně patří vděk redakční rady i čtenářské obce časopisu. Paní Jana Papešová byla vzácným člověkem a budeme její práci, znalosti, bystrost, pracovitost, preciznost a dobrotu všichni velmi postrádat. Redakce

www.zcr.cz

Zdravotnictví. v České republice. Identif ikace pacientů

Recommend Documents