ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA. Německo I. (zdravotnický systém, zdravotní stav obyvatelstva, historický vývoj, zdravotnické právo, politický systém)

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

5 2004

Německo I. (zdravotnický systém, zdravotní stav obyvatelstva, historický vývoj, zdravotnické právo, politický systém)

•

Health Care Systems in Transition Německo 2000

•

Highlights on Health in Germany

•

Chronické problémy zdravotnictví – Německý systém zdravotnictví od císařství po Spolkovou republiku

•

Vybrané aspekty zdravotnického práva

•

Politický systém Německé spolkové republiky

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

www.izpe.cz

Německo I. (zdravotnický systém, zdravotní stav obyvatelstva, historický vývoj, zdravotnické právo, politický systém)

Zdravotní politika a ekonomika Sborník IZPE č. 5/2004

• • • • •

Health Care System in Transition, Německo 2000 Přeloženo z: Busse, R., Riesberg, A.: Health Care Systems in Transition Germany 2000, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 2000 HIGHLIGHTS ON HEALTH IN GERMANY Přeloženo z: HIGHLIGHTS ON HEALTH IN GERMANY, WHO, Copenhagen, 1999 Chronické problémy zdravotnictví – Německý systém zdravotnictví od císařství po Spolkovou republiku Přeloženo z: Lindner, U. Das deutsche Gesundheitssystem vom Kaiserreich bis in die Bundesrepublik, BPB, Bonn, 2003. Vybrané aspekty zdravotnického práva – zpracováno podle Schäfer, Heinz Sozialrecht 2 - Sozialversicherungsrecht. Münster: Alpmann und Schmidt, 2004. Politický systém Německé spolkové republiky

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Prosinec 2004

Autoři překladů:

Miroslav Barták - Health Care Systems in Transition Německo 2000 - Highlights on Health in Germany, 1999 Irena Karlová - Health Care Systems in Transtition Německo 2000 Helena Haškovcová - Health Care Systems in Transtition Německo 2000 - Vybrané aspekty zdravotnického práva Vratislava Postlová - Health Care Systems in Transtition Německo 2000 - Vybrané aspekty zdravotnického práva Jaroslav Franc - Das deutsche Gesundheitssystem vom Kaiserreich bis in die Bundesrepublik

Autoři příspěvků:

Blanka Říchová – Politický systém Německé spolkové republiky

Technická redakce:

Luděk Šišák Kamila Tomášková

Věcná a obsahová korektura: Jan Kliner

© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE a v rámci řešení úkolu Poznatková východiska koncepční činnosti MZ ČR v roce 2004 Kostelec nad Černými lesy, prosinec 2004 ISSN 1213-8096 Tisk: SV, s.r.o. 2

Obsah:

Health Care Systems in Transition, NĚMECKO 2000 ................. 9 1. Úvod a historické pozadí..................................................................................................................................9 Úvodní přehled ..................................................................................................................................................................9 Politické a hospodářské pozadí.......................................................................................................................................9 Zdravotní stav obyvatelstva..........................................................................................................................................11 1.1 Historické pozadí .......................................................................................................................................................12 Vývoj, kontinuita a převaha zákonného zdravotního pojištění (GKV).........................................................................12 Kolektivní úspěchy zdravotnických profesí nad zdravotními pojišťovnami a dalšími skupinami povolání ................14 Kontinuita a změna v éře národního socialismu ...........................................................................................................16 Období po druhé světové válce.....................................................................................................................................16 Národní zdravotnictví v Německé demokratické republice..........................................................................................17 Rozvoj systému sociálního zdravotního pojištění ve Spolkové republice Německo....................................................17 Zavedení západoněmeckého systému zdravotnictví do nových spolkových zemí .......................................................19 Zdravotnické reformy ve znovusjednoceném Německu v 90. letech ...........................................................................19

2. Struktura a řízení zdravotnické soustavy ....................................................................................................20 2.1 Struktura zdravotnické soustavy .............................................................................................................................20 Spolková úroveň ...........................................................................................................................................................21 Zemská úroveň .............................................................................................................................................................23 Úroveň korporací..........................................................................................................................................................23 Další aktéři ve zdravotnictví.........................................................................................................................................25 2.2 Plánování, regulace a řízení......................................................................................................................................26 Spolková úroveň ...........................................................................................................................................................26 Zemská úroveň .............................................................................................................................................................27 Korporativní úroveň .....................................................................................................................................................28 Sociální soudy ..............................................................................................................................................................31 2.3 Decentralizace zdravotnické soustavy .....................................................................................................................31

3. Financování a výdaje ve zdravotnictví .........................................................................................................31 3.1 Financování a pojištěnci zákonného soc.zdravotního pojištění .............................................................................31 3.2 Poskytované zdravotnické služby.............................................................................................................................33 Poskytované služby zdravotní péče ..............................................................................................................................33 Určování priorit a poskytování péče: pohledy veřejnosti a expertů..............................................................................34 3.3 Doplňkové finanční zdroje........................................................................................................................................35 Spoluplatby a přímé platby...........................................................................................................................................36 Soukromé zdravotní pojištění .......................................................................................................................................37 3.4 Náklady na zdravotnictví..........................................................................................................................................38

4. Rozsah a struktura služeb .............................................................................................................................44 4.1 Veřejná zdravotní služba ..........................................................................................................................................44 4.2 Ambulantní domácí a odborná lékařská péče.........................................................................................................46 4.3 Nemocniční péče ........................................................................................................................................................47 4.4 Sociální a dlouhodobá péče.......................................................................................................................................51 Zákonné pojištění péče (pečovatelské pojištění) ..........................................................................................................52 Psychiatrická péče ........................................................................................................................................................54 Sociální služby pro tělesně a duševně postižené...........................................................................................................54 4.5 Lidské zdroje a vzdělání ...........................................................................................................................................55 Lidské zdroje ................................................................................................................................................................55 4.6 Léčiva..........................................................................................................................................................................59 Snižování nákladů u léčiv.............................................................................................................................................60 Pevné sazby ..................................................................................................................................................................60 Horní hranice výdajů ....................................................................................................................................................61 4.7 Hodnocení technologií ve zdravotnictví (Healt Technology Assesment) .............................................................62 Schvalování léčiv..........................................................................................................................................................62 Zákonné zdravotní pojištění (GKV) - Úhrady léčiv .....................................................................................................63 Schvalování medicínských produktů ............................................................................................................................64 Zákonné zdravotní pojištění – úhrady zdravotních pomůcek .......................................................................................65 Medicínské výkony v ambulantní péči .........................................................................................................................65 Medicínské výkony v ústavní péči ............................................................................................................................... 67 Nákladná zdravotnická zařízení....................................................................................................................................67 Diskuse .........................................................................................................................................................................68

3

5. Využití finančních prostředků v systému zdravotnictví .............................................................................68 5.1 Sestavování rozpočtů a alokace zdrojů ................................................................................................................... 68 5.2 Financování nemocnic .............................................................................................................................................. 69 5.3 Úhrady péče smluvních lékařů ................................................................................................................................ 74

6. Reformy zdravotnické soustavy ....................................................................................................................77 6.1 Hlavní cíl – omezování nákladů ............................................................................................................................... 77 6.2 Další cíle zdravotnické soustavy (cíle v oblasti zdraví) – Program Zdraví pro všechny....................................... 78 6.3 Obsah reformních zákonů........................................................................................................................................ 78 Zákon o reformě zdravotnické soustavy - Gesundheitsreformgesetz ........................................................................... 79 Zákon o struktuře zdravotnické soustavy (Gesundheitsstrukturgesetz) ....................................................................... 79 „Třetí stupeň“ reforem zdravotnické soustavy ............................................................................................................. 79 Zákon o posílení solidarity v systému zákonného sociálního zdravotního pojištění - Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der GKV ................................................................................................................................................. 80 Vývojové perspektivy – reforma zdravotnické soustavy a sociálního zdravotního pojištění 2000.............................. 81

7. Závěrečné poznámky......................................................................................................................................82 8. Literatura:.......................................................................................................................................................84

HIGHLIGHTS ON HEALTH IN GERMANY .................................87 1. Přehled zdravotního stavu obyvatelstva.......................................................................................................87 1.1 Pozitivní trendy ......................................................................................................................................................... 87 1.2 Negativní trendy........................................................................................................................................................ 87

2. Země a obyvatelstvo .......................................................................................................................................87 2.1 Demografický vývoj .................................................................................................................................................. 88 2.2 Skladba domácností a struktura rodin.................................................................................................................... 88 2.3 Populace migrantů a etnický profil země................................................................................................................ 89 2.4 Vzdělání a výchova.................................................................................................................................................... 89 2.5 Ekonomika................................................................................................................................................................. 90

3. Zdravotní stav obyvatelstva...........................................................................................................................92 3.1 Střední délka života .................................................................................................................................................. 93 3.2 Hlavní příčiny úmrtí ................................................................................................................................................. 94 3.3 Kardiovaskulární onemocnění................................................................................................................................. 98 3.4 Rakovina .................................................................................................................................................................... 99 3.5 Vnější příčiny úmrtí a úrazy .................................................................................................................................. 101 3.6 Psychosociální a duševní zdraví............................................................................................................................. 104 3.7 AIDS ......................................................................................................................................................................... 105 3.8 Invalidita.................................................................................................................................................................. 107 3.9 Zdraví dětí a dospívajících ..................................................................................................................................... 108 3.10 Zdraví žen ........................................................................................................................................................ 110

4. Životní styl.....................................................................................................................................................112 4.1 Somatické rizikové faktory..................................................................................................................................... 112 4.2 Fyzická aktivita ....................................................................................................................................................... 113 4.3 Výživa....................................................................................................................................................................... 113 4.4 Spotřeba tabáku ...................................................................................................................................................... 114 4.5 Spotřeba alkoholu ................................................................................................................................................... 115 4.6 Spotřeba ilegálních drog......................................................................................................................................... 116

5. Životní prostředí a zdraví ............................................................................................................................116 5.1 Kvalita ovzduší ........................................................................................................................................................ 117 5.2 Voda a vodní odpadové hospodářství.................................................................................................................... 118 5.3 Odpadové hospodářství .......................................................................................................................................... 118 5.4 Bydlení ..................................................................................................................................................................... 119 5.5 Zdraví a bezpečnost práce...................................................................................................................................... 119

6. Zdravotnická soustava .................................................................................................................................120 6.1 Institucionální struktura a zdroje.......................................................................................................................... 120 6.2 Primární zdravotní péče ......................................................................................................................................... 122 6.3 Praktičtí lékaři ........................................................................................................................................................ 123 6.4 Pečovatelky v oblasti primární zdravotní péče..................................................................................................... 123 6.5 Veřejné lékárny ....................................................................................................................................................... 123 6.6 Nemocniční péče...................................................................................................................................................... 123 6.7 Soukromý sektor ..................................................................................................................................................... 124 6.8 Výdaje na zdravotnictví.......................................................................................................................................... 124 6.9 Reformy ve zdravotnictví ....................................................................................................................................... 124

7. Literatura:.....................................................................................................................................................126 4

Chronické problémy zdravotnictví -Německý systém zdravotnictví od císařství ke Spolkové republice.......................................129 1. 2. 3. 4. 5.

Rozvoj zdravotnictví za císařství ................................................................................................................129 Od vytvoření zdravotnické služby ve Výmarském období k nacistickému zdravotnictví .....................130 Rozhodování v poválečném období.............................................................................................................132 Zdravotní politika v padesátých a šedesátých letech ................................................................................133 Závěr..............................................................................................................................................................135

Vybrané aspekty zdravotnického práva (zákoník o sociálním zabezpečení SGB V) ..........................................................137 1. Okruh pojištěných osob ...............................................................................................................................137 2. Pojistitelé ve zdravotním pojištění ..............................................................................................................145 3. Plnění zdravotního pojištění........................................................................................................................146 3.1 Plnění při preventivní péči......................................................................................................................................147 3.2 Plnění při nemoci včetně nemocenských dávek ....................................................................................................147 3.2.1 Lékařské ošetření včetně léčebných prostředků a pomůcek ..............................................................................147 3.2.2 Nemocenská ......................................................................................................................................................156 3.2.3 Dávky v těhotenství a mateřství.........................................................................................................................161 3.3 Rehabilitační výkony...............................................................................................................................................162 3.4 Pomoc rodinám........................................................................................................................................................163

4. Právní vztahy k poskytovatelům.................................................................................................................165

Politický systém Německé spolkové republiky.......................171 1. Vytváření politického systému ....................................................................................................................171 1.1 Ústava .......................................................................................................................................................................172

2. Výkonná moc ................................................................................................................................................172 2.1 Spolkový prezident ..................................................................................................................................................172 2.2 Spolková vláda a postavení kancléře .....................................................................................................................173

3. Zákonodárná moc.........................................................................................................................................174 3.1 Spolkový sněm .........................................................................................................................................................174 3.2 Spolková rada ..........................................................................................................................................................174

4. Soudní moc....................................................................................................................................................175 5. Zemské vlády a místní správa .....................................................................................................................176 5.1 Úroveň spolkových zemí .........................................................................................................................................176 5.2 Místní správa ...........................................................................................................................................................176

6. Volební systém ..............................................................................................................................................177 6.1 Základní charakteristika ........................................................................................................................................177 6.2 Volební účast a volební kampaň.............................................................................................................................178

7. Politické strany a stranický systém.............................................................................................................178 7.1 Základní charakteristika ........................................................................................................................................178 7.2 Stranický systém......................................................................................................................................................179

8. Politické strany .............................................................................................................................................180 8.1 Křesťansko-demokratická unie (Christlich-Demokratische Union – CDU)........................................................180 8.2 Křesťansko-sociální unie (Christlich-Soziale Union – CSU) ................................................................................182 8.3 Sociálně demokratická strana Německa (Sozialdemokratische Partei Deutchlands – SPD) ............................182 8.4 Svobodná demokratická strana (Freie Demokratische Partei – FDP).................................................................183 8.5 Zelení (Die Grünen, respektive Bündnis 90/Die Grünen) ....................................................................................184 8.6 Strana demokratického socialismu (Partei des Demokratischen Sozialismus – PDS).......................................185 8.7 Malé politické strany ...............................................................................................................................................186

9. Odbory a zájmové organizace .....................................................................................................................186

5

6

7

Autoři:

Reinhard Busse Annette Riesberg

Editor:

Anna Dixon

Research Director: Elias Mossialos

Health Care Systems in Transtition Německo 2000 - přeloženo z: Busse, R., Riesberg, A.: Health Care Systems in Transition Germany 2000, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 2000. Dostupné z www.observatory.dk Publikováno s povolením vlastníka autorských práv. “The views expressed in this document are those of the contributors and do not necessarily represent the decisions or the stated policies of the European Observatory on Health Systems and Policies or any of its Partners. Nor can the European Observatory on Health Systems and Policies or any of its Partners provide any guarantees on the quality or accuracy of the text, which has been translated from the English.” Stanoviska vyjádřená v tomto dokumentu jsou názory přispěvatelů a nemusí nutně vyjadřovat názory European Observatory on Health Systems and Policies a jeho partnerů. Ani Observatory on Health Systems and Policies ani jeho partneři nezaručují kvalitu textů přeložených z angličtiny. Za kvalitu překladů odpovídá Institut zdravotní politiky a ekonomiky, v případě nejasností rozhoduje originální (anglický) text studie.

Health Care Systems in Transition Germany 2000 © European Observatory on Health Care Systems Copenhagen, 2000 Dostupné z http://www.euro.who.int/observatory 8

Health Care Systems in Transition, NĚMECKO 20001 1. Úvod a historické pozadí Úvodní přehled Politické a hospodářské pozadí Spolková republika Německo má rozlohu 356 978 km2. Ze severu na jih dosahuje největší délky 876 km a ze západu na východ je její největší šířka 640 km. Počet obyvatel je 82 milionů (40 milionů mužů a 42 milionů žen), hustota obyvatelstva je 230 obyvatel na km2 (údaj z roku 1998). Tento počet zahrnuje přes 7 milionů cizinců, z nichž více než 2 miliony tvoří Turci. Obyvatelstvo není rozloženo stejnoměrně, v západní části žije znatelně více obyvatel než v části východní. Z devatenácti velkých měst, která mají více než 300 000 obyvatel se pouze tři (včetně Berlína) nachází ve východní části Německa. Největší město je Berlín s 3,5 miliony obyvatel. Dalšími hustě osídlenými oblastmi jsou „Porůří“ s 11 miliony obyv. a oblast mezi řekami Rýnem a Mohanem kolem Frankfurtu nad Mohanem (obr. 1). Německo je federativní republikou a skládá se ze šestnácti spolkových zemí (obr. 2). Každá spolková země má svou ústavu, která musí být ve svých republikánských, demokratických a sociálních principech v souladu s ústavou spolkovou. Spolkovou ústavou definované zákonodárné sbory na spolkové úrovni představují obě komory parlamentu Bundestag (Spolkový sněm) a Bundesrat (Zemský sněm). Bundestag (Spolkový sněm) se skládá z 672 členů, kteří jsou voleni každé čtyři roky. Od roku 1998 v něm mají většinu Sociální demokraté a Zelení. Hlavní funkce Bundstagu spočívají ve schvalování zákonů, volbě spolkového kancléře a kontrole spolkové vlády. Bundesrat (Zemský sněm) se neskládá z přímo volených zástupců šestnácti spolkových zemí, ale podle velikosti každé ze tří až šesti zástupců vlády každé spolkové země. Hlavním úkolem Bundesratu (Zemského sněmu) je projednávat a schvalovat zákony, které předtím prošly Bundestagem (Spolkovým sněmem). Přibližně polovina všech zákonných úprav podléhá souhlasu Bundesratu (Zemského sněmu). Pro druhou polovinu zákonů platí, že Bundestag (Spolkový sněm) může přehlasovat zamítnutí zákona v Bundesratu (Zemském sněmu). Tento souhlas se týká především zákonů, které ovlivňují zájmy spolkových zemí a to především v záležitostech financí a administrativy. Schvalování těchto zákonů je často poměrně složité a vyžaduje kompromisy, protože většinové zastoupení v obou komorách parlamentu je zpravidla odlišné. Kompromisy jsou většinou formulovány 32 členy dohodovacího výboru [16 zástupců Bundestagu (Spolkového sněmu) a 16 zástupců spolkových zemí]. Poté jsou návrhy schvalovány oběma komorami parlamentu. Spolkový prezident (v současné době Johannes Rau) je volen Spolkovým shromážděním (Bundesversammlung), které se skládá ze členů Bundestagu (Spolkového sněmu) a podle počtu obyvatel odpovídajícího zastoupení reprezentantů jednotlivých spolkových zemí a to na funkční období pěti let. Hlavní úlohou prezidenta je podepisovat zákony, formálně jmenovat spolkového kancléře a spolkové ministry a výkon reprezentativních funkcí. Obrázek č. 1: Mapa Spolkové republiky Německo

1

Přeloženo z: Busse, R., Riesberg, A.: Health Care Systems in Transition Germany 2000, European Observatory on Health Care Systems, Copenhagen, 2000; německá verze, Dostupné z www.observatory.dk

9

Obrázek č. 2: Mapa Spolkové republiky Německo a jednotlivých spolkových zemí

Zákonodárná moc v principu náleží jednotlivým spolkovým zemím, mimo oblastí, které jsou explicitně vyhrazeny Spolku. Jejich zákonodárná kompetence se dělí do tří kategorií: • • •

Vylučující se; Konkurující si; Rámcové.

Výhradně do kompetence spolkové vlády patří oblast mezinárodních vztahů, obrany, měnové záležitosti, záležitosti vzdušného provozu a některé prvky zdaňování. V případě „konkurujícího“ si zákonodárství mohou spolkové země svobodně upravit oblasti, které nejsou pokryty odpovídajícím spolkovým zákonem. Spolek smí vydávat pouze takové zákony, které vyžadují celospolkovou platnost. Přestože spolkové země přiznávají Spolku tvorbu rámcových norem, ponechávají si významnou účast na spolurozhodování. Toto se týká především oblastí vyššího vzdělávání, ochrany životního prostředí, tvorby krajiny, regionálního plánování a vodního hospodářství. Spolkové země pak uplatňují své zákonodárné pravomoci v oblastech, které nespadají do zákonodárné působnosti Spolku. Jsou odpovědné za oblast výchovy a kultury, jako výrazu jejich kulturní svrchovanosti. Jsou rovněž odpovědné v záležitostech spolkové vlády a policie. Vlastní význam spolkových zemích spočívá v tom, že se podílí na procesu tvorby spolkového práva prostřednictvím svých zástupců v Bundesratu (Zemském sněmu). Mají v rukou celou vnitřní správu a jejich správa předkládá většinu spolkových zákonů a právních úprav. To může působit také určité potíže, protože v Bundesratu (Zemském sněmu) mají dominantní postavení země, kde vládnou strany, které tvoří v Bundestagu (Spolkovém sněmu) opozici. Kabinet spolkové vlády se skládá ze spolkového kancléře (od roku 1998 Gerhard Schröder) jako předsedy vlády a spolkových ministrů. Kancléř si vybírá své ministry a navrhuje je ke jmenování a odvolání spolkovému prezidentovi. Rovněž stanovuje počet ministrů a oblast jejich odpovědnosti. Kancléř má velmi významné postavení, protože určuje směr vládní politiky. Spolkový ministři řídí jím svěřená ministerstva nezávisle, ale v rámci směřování, které určuje spolkový kancléř. Vedle legislativního a exekutivního pilíře tvoří významnou součást procesu rozhodování systémy soudů (Správní, Ústavní, Občansko právní). Německo je členem skupiny G-7 nejvyspělejších zemí světa. Hrubý domácí produkt představoval v roce 1998 celkem 3 784 miliard marek, což představuje 46 100 marek na obyvatele. Německý průmysl je silně pro-vývozně orientovaný. V pěti nových spolkových zemích došlo v důsledku přechodu na sociální model tržního hospodářství k poklesu počtu zaměstnanců mezi lety 1989 a 1994 o 3,5 milionu na 6,3 milionu. Průměrně bylo v roce 1999 4,1 milionů nezaměstnaných, což odpovídá míře nezaměstnanosti 10,5 %. Tato míra je v nových spolkových zemích dvakrát vyšší (17,6 %) než ve

10

starých spolkových zemích. V těchto nových spolkových zemích se pohybuje podle regionu od 13,9 % až do 22,9 %, zatímco ve starých spolkových zemích to v rozmezí 3,3 % až 15,4 %. Zdravotní stav obyvatelstva Získat vypovídající data o nemocnosti německé populace není snadné. Nejdůležitějším pramenem je každé dva roky vydávaná zpráva Ministerstva zdravotnictví a Zpráva o zdraví, která byla poprvé publikována v roce 1998. Zpráva o zdraví je pravidelně aktualizována a dodatečně doplňována o další zprávy, které se týkají specifických témat. Dalším informačním zdrojem je Statistika nemocničních diagnóz Spolkového statistického úřadu, ve které jsou k dispozici data od roku 1993. Další údaje o nemocnosti pocházejí ze šetření, která provádějí zdravotní pojišťovny a týkají se hospitalizovaných pacientů, potvrzování pracovní neschopnosti. K dispozici jsou data nositelů důchodového pojištění o rehabilitační péči, registry novotvarů, údaje o preventivních opatřeních a studie zaměřené na specifické otázky zdravotního stavu obyvatel. Na celém území spolkové republiky prováděný mikrocensus poskytuje data o subjektivním vnímání zdravotního stavu a to na základě zjišťování u reprezentativního vzorku populace. V mikrocensu v roce 1995 se označilo 8,4 milionů občanů za nemocné a dalších 0,7 milionu bylo zraněných. Celkově bylo označením „nezdraví“ označeno 12,3 % z celkového počtu obyvatel. V roce 1995 vstoupil v platnost zákon o registrech novotvarů. Na základě tohoto zákonu musela každá spolková země do roku 1999 zřídit registr novotvarů. Až budou tyto registry schopny poskytovat vypovídající údaje teprve potom budou k dispozici relevantní údaje o incidenci a prevalenci novotvarů (s výjimkou dětských novotvarů a registrů z několika mála spolkových zemí). Údaje o úmrtnosti jsou spolehlivé. Tato data pocházejí ze statistiky příčin úmrtí, kterou vydávají jednotlivé spolkové země a Spolkový statistický úřad. V roce 1998 zemřelo 852 400 lidí (narodilo se 785 000 živých dětí). Nejčastější příčinou úmrtí byla onemocnění srdce a oběhové soustavy (kolem 50 % všech úmrtí) a maligní tumory (kolem 25 % všech úmrtí). Pro účely mezinárodního srovnávání je zdravotní stav německého obyvatelstva v některých ukazatelích ilustrativní. Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění a nezhoubná onemocnění plic je v v Německu výrazně nad evropským průměrem. Ve znovu sjednoceném Německu byla střední délka života při narození a ve věku 65 let mírně pod průměrem EU (předtím se hodnoty za „Západní Německo“ kontinuálně přibližovaly průměru EU). Kojenecká úmrtnost a úmrtnost matek jsou pod evropským průměrem. Standardizované míry úmrtnosti (standardizované na obyvatelstvo Evropy) dosahují hodnot nad evropským průměrem u onemocnění oběhové soustavy (74,1 oproti 62,4 na 100 000 obyvatel pro populaci ve věku méně než 65 let), pro sebevraždy a sebepoškození (15,4 oproti 11,7 pro všechny věkové skupiny). Průměrných hodnot v rámci EU u zhoubných novotvarů a vnějších příčin úmrtí v důsledku úrazů a otrav. Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku dopravních nehod leží pod průměrem EU (12,9 oproti 14,1 u všech věkových skupin), problém ovšem představují „nové spolkové země“, kde je tato úmrtnost vysoká zejména u mladých mužů. Míra nových infekcí HIV je od začátku 90. let stabilní a patří mezi nejnižší v EU (v roce 1996 přibližně 2,5 nových případů na 100 000 obyvatel za rok); což může být připisováno na vrub koncentrované preventivní strategii. Zdraví chrupu zůstává v Německu problematické s jedním z nejvyšších indexů KPE (kaz, plomba, extrakce) u dvanáctiletých dětí v rámci EU. Němci spotřebovávají více cigaret a alkoholu než je evropský průměr. Zdravotní stav obyvatel Německa může být na základě čtyřicetiletého politického a geografického rozdělení z analytického hlediska velice zajímavou případovou studií o změnách ve zdravotním stavu jinak homogenní populace v důsledku působení rozdílných politických, sociálních a hospodářských faktorů. Zřetelným indikátorem rozdílného zdravotního stavu obyvatel ve starých spolkových zemích v porovnání s novými spolkovými zeměmi je střední délka života při narození. Tento ukazatel rostl nejdříve rychleji ve Východním Německu (vycházel přitom z o něco příznivějšího výchozího stavu), ale v 60. letech začal stagnovat. V Západním Německu rostl tento ukazatel kontinuálně od 60. let. Mezi lety 1980 a 1990 se tento rozdíl zejména u mužů zvyšoval (viz tab. 1). Podle Mc Knee et al. (1996) je tomu tak mimo jiné díky odlišné stravě a lepším životním podmínkám v Západním Německu, rozdílnému přístupu k vysoce technicky vyspělé 11

zdravotnické péči a lepší zdravotnické péči na všech úrovních v Západním Německu a v souvislosti se selektivním přestěhováváním důchodců z východu na západ. Tabulka č. 1: Střední délka života při narození v západním a východním Německu v letech 1950 - 1996 Muži Ženy Západ Východ Rozdíl Západ Východ 1949/53 64,6 65,1 + 0,5 68,5 69,1 1980 69,9 68,7 -1,2 76,8 74,6 1990 72,7 69,2 -3,5 79,2 76,3 1992/94 73,4 70,3 -3,1 79,7 77,7 1995/97 74,1 71,8 -2,3 80,2 79,0 Zdroj:Vlastní zpracování na základě dat Spolkového statistického úřadu z roku 1999 a dřívějších

Rozdíl + 0,6 -2,2 -2,9 -2 -1,2

Od sjednocení se tento rozdíl ve střední délce života plynule snižuje a to zejména u ženské části populace. Toto pravděpodobně nesouvisí s vývojem před rokem 1990. Mezi změnami po roce 1990 mohou být v tomto smyslu (sbližování hodnot v nových spolkových zemích hodnotám ve starých spolkových zemích) významné následující faktory: • • • •

Převzetí západoněmeckého systému sociálního pojištění. Převzetí západoněmeckého modelu zdravotnické soustavy (viz následující odstavce). Větší osobní svoboda (přestože je spojena s vyšší mírou nezaměstnanosti). Zlepšení životního prostředí.

Současné problémy zdravotního stavu obyvatelstva (ve znovu sjednoceném Německu) jsou v podstatné míře spjaty s věkovou strukturou a demografickým vývojem německého obyvatelstva. V současné době významné demografické a zdravotní trendy jsou charakterizovány rostoucím počtem jednočlenných domácností, chronicky – degenerativními onemocněními, rostoucí očekávání v oblasti zdravotní péče a ošetřovatelství, stejně jako stimuly pro nadměrné využívání služeb zdravotnických zařízení. K tomu se navíc ještě touto měrou mění podíl mezi důchodci a výdělečně činnými osobami, což dále snižuje příjmy do systému sociálního pojištění. Očekávané změny ve struktuře obyvatelstva povedou masivnímu nárůstu potřeb starších věkových skupin obyvatelstva v oblasti terapeutických, rehabilitačních a pečovatelských služeb. S tímto související změny v nemocnosti působit na snižování objemu kurativní péče. Dá se očekávat, že vznikne dodatečná poptávka po službách pečovatelských zařízení, které se zabývají péčí o obstruktivní plicní onemocnění, onemocnění srdce a oběhové soustavy, urogenitální onemocnění a pro diagnostiku a léčení zhoubných novotvarů. Předvídatelná je také vyšší potřeba preventivních opatření vzhledem k prevenci koronárních a oběhových onemocnění, onemocnění dýchacích cest a úrazů.

1.1 Historické pozadí Dějiny moderní německé zdravotnické soustavy lze nejlépe popsat, pokud sledujeme hlavní linii německých dějin. Industrializaci a zavedení povinného zdravotního pojištění (na národní úrovni) v roce 1883, přes sociální konflikty a posílení vlivu lékařů v období Německého císařství až po období výmarské republiky, éru národního socialismu v letech 1933 – 1945, období bezprostředně po druhé světové válce 1945 – 1949 a následné rozdělení Německa na dva státy a konečně ve znovu - sjednoceném Německu od roku 1990. Vývoj, kontinuita a převaha zákonného zdravotního pojištění (GKV) Rozvoj moderní německé zdravotnické soustavy začal v roce 1883, když bylo parlamentem zavedeno zákonné zdravotní pojištění. Německo bylo prvním státem, který zavedl na svém území systém sociálního pojištění. V následujících desetiletích byl tzv. Bismarkův model rozšířen o oblasti pracovních úrazů (1884), důchodů a pracovní neschopnosti (1889) a nezaměstnanosti (1927) a v posledních letech také na oblast potřeby péče (pečovatelství) (1994). Převaha a strukturální kontinuita systému sociálního pojištění dodnes představuje podstatnou charakteristiku německé zdravotnické soustavy. 12

Kořeny sociálního pojištění jsou odvozovány od zařízení vzájemné pomoci, která existovala v rámci cechů a která jsou datována od pozdního středověku. V 19. století tento princi převzala rostoucí sociální třída průmyslových dělníků, kteří se dobrovolně sdružovali a vytvářeli se jejich zaměstnáním související svépomocná zařízení. Také podniky a obce zakládaly „Pokladny“, které rozšiřovaly spektrum zákonných a dobročinných zařízení. V roce 1849 vytvořilo Prusko, jako největší stát na území dnešního Německa povinné zdravotní pojištění pro horníky a uzákonilo právo obcí vybírat od zaměstnanců a zaměstnavatelů povinné příspěvky. Četné hospodářské krize v průběhu průmyslové revoluce zhoršili již tak dosti špatné sociální podmínky zejména ve městech žijící dělnické třídy. Na rostoucí protesty dělníků v roce 1878 reagovala vláda zákazem socialistických a komunistických organizací, včetně odborů. V roce 1876, pět let po sjednocení německých zemí, nařídila vláda úkoly týkající se minimálních odvodů a výkonů, avšak vyslovila se proti zákonným odvodům. Císař v roce 1881 prohlásil sociální blahobyt chudých za podstatný faktor přežití národa v nepřátelském prostředí. Na základě paternalistických, hospodářských a vojenských důvodů navrhl v roce 1881 říšský kancléř Bismarck zavedení všeobecného povinného zdravotního pojištění. Zemské vlády, liberální členové pruského parlamentu, stejně jako zástupci průmyslu, zemědělství a církví měli proti tomuto, na odvodech postavenému systému a s tím souvisejícím růstem vlivu říšské vlády značné výhrady. Legislativa z roku 1883 představovala, co se týče zájmu těchto zájmových skupin kompromis, přesto byla levicovými liberály a sociálními demokraty odmítnuta. Odsuzovali politiku „cukru a biče“ a vyslovili se pro politickou participaci dělníků a pro lepší pracovní bezpečnost v průmyslu. Tato žádosti byli postupně vyslyšeny až v 90. letech 18. století. Legislativa byla postavena na existujících místních pojišťovnách (Ortskrankenkassen) a oborových pojišťovnách (hornických, cechovních, podnikových). Povinnost platit zdravotní pojištění se vztahovala na dělníky v určitých průmyslových odvětvích, s hodinovou mzdou nebo ty, jejichž příjem dosahoval určité výše. Byly povinni uhradit dvě třetiny odvodu na zdravotní pojištění, zbylá třetina musela být hrazena zaměstnavateli. Kromě toho byly tyto soupeřící sociální třídy oprávněny a povinny dělit se upravovat své vztahy 2:1 ve společně zvolených reprezentacích v těchto pojišťovnách. Pojištěnci měli nárok na výplatu 50 % mzdy v případě nemoci a to v délce až 13 týdnů, na příspěvek na výchovu a pohřebné. Navíc byl pro ně zajištěn minimální objem primární péče a léčiv, zatímco hospitalizace bylo přistupováno podle jednotlivých případů. Tyto pojišťovny byly obecně prospěšné, neziskové organizace. Z počátku byla volba lékaře a dalších zdravotnických oborů svobodná a ani uzavírání smluvních vztahů nebylo nijak omezováno. Role říšské vlády a parlamentu se omezovala pouze na tvorbu sociální politiky a vytváření právního rámce pro tyto jinak samosprávné pojišťovny na které dohlížely regionální vlády. V případě povinného sociálního pojištění pro pokrytí pracovních úrazů a v jejich důsledku invalidity přebírali 100 % příspěvků zaměstnavatelé; proto přebírali úrazové pojištění do své vlastní správy namísto toho, aby jeho správu svěřili někomu jinému. Aby nemuseli hradit náklady související pojistnými událostmi přibývalo opatření a kontrol, které měli za cíl úrazům zabraňovat. Zákonné důchodové pojištění bylo placeno rovným dílem zaměstnanci i zaměstnavateli a při poskytování zdravotní péče se vycházelo z principu „ raději rehabilitace, než kompenzace“ (invalidní důchod). Jako opatření v oblasti rehabilitace např. pro pacienty léčené s tuberkulózou nejčastějšími plátci péče přebírali náklady na léčbu těchto pacientů zemských rehabilitačních ústavech. Toto vedlo k heterogennímu vývoji rehabilitační péče a z její strany tak byla vytvořena jakási „institucionální odnož“, např. v oblasti přírodních léčebných metod a terapie (které jsou dnes řazeny do oblasti alternativní medicíny). Během 80. let 18. století mnozí dělníci bojkotovali zákonné zdravotní pojišťovny a místo toho podporovali samostatně se organizující pojišťovny (tzv. Náhradní pojišťovny – Ersatzkassen). Tyto pojišťovny byly řízeny na základě 13

principu samosprávy a byly celé pod dohledem dělníků. Když byla tato volba počátkem 90. let 18. století omezena, podařilo se sociálním demokratům přetvořit samosprávné orgány zákonných pojišťoven v centra své moci. S cílem omezit rostoucí politizaci úředníků od politizace dělníků byla zavedena v roce 1901 skupina „Úřednických pojišťoven“. Úředníci získali v rámci pojišťoven větší volnost a tzv. Náhradní pojišťovny – Ersatzkassen se staly téměř výhradně záležitostí úředníků (do roku 1995). Přestože příspěvky do tzv. Náhradních pojišťoven museli nést pouze zaměstnanci, je správa těchto institucí dodnes výhradně v rukou zaměstnanců. Říšský zákon o sociálním pojištění z roku 1911 vytvořil obecný legislativní rámec zdravotního pojištění, který zůstal až do roku 1988 prakticky nezměněn. Nařízení, která se týkají oblasti těhotenství, porodu a mateřství jsou dokonce platná dodnes. Mezi lety 1880 a 1883 se počet povinných pojištěnců rozšiřoval. V následujících desetiletích se okruh povinných pojištěnců dále rozšiřoval z 10 % v roce 1883 až k 88 % obyvatelstva v Západním Německu v roce 1987 (povinně a dobrovolně pojištění) a 100 % obyvatelstva Východního Německa v roce 1949. Od národního systému zdravotního pojištění v DDR bylo po sjednocení v roce 1990 upuštěno a bylo nahrazen systémem západoněmeckým. Rozšíření okruhu pojištěnců bylo dosaženo buď navýšením vyměřovacího základu nebo díky začlenění dalších skupin povolání; naposledy se to týkalo úředníků v odvětví obchodu a přepravy (1901), hospodářských úředníků, a zaměstnanců v zemědělství a lesnictví (1914) a samostatných zemědělců (1972), Německo integrovalo do systému zákonného zdravotního pojištění také sociální skupiny jako jsou nezaměstnaní, nevýdělečně činní rodinní příslušníci, důchodci, studenti a postižení, tedy skupiny jejichž péče je mnoha evropských zemích financována a poskytována veřejnými institucemi. Příspěvky a výdaje se za 117 let existence zákonného zdravotního pojištění výrazně zvýšily. Toto bylo podmíněno rozšiřováním katalogu výkonů – nejčastěji v důsledku rozhodnutí (sociálního) soudu na základě státních opatření, zejména však v důsledku rozhodnutí samospráv pojišťoven, popřípadě díky dohodám mezi pojišťovnami a lékaři. Zatímco zpočátku mělo zákonné zdravotní pojištění primárně za zamezovat zchudnutí v důsledku nemocí, postupně narůstal objemu péče a služeb specializovaných poskytovatelů. To se opět projevuje v přesunu od peněžního na věcné plnění. Tento trend se urychlil po roce 1969, kdy bylo zavedeno v západním Německu vyplácení mzdy během prvních šesti týdnů nemoci zaměstnavatelem. Při úvahách o rostoucích výdajích by neměl být přehlédnut fakt, že přímé propojení příspěvků s výdaji (průběžný systém financování) představovalo dobrý základ pro financování zdravotnické soustavy v průběhu dvou světových válek, při znehodnocení měny v důsledku inflace v roce 1923 a krizi v roce 1929, stejně jako měnovou reformu v roce 1948. Kolektivní úspěchy zdravotnických profesí nad zdravotními pojišťovnami a dalšími skupinami povolání Přesun od peněžního k věcnému plnění korespondoval s rostoucím počtem zaměstnanců ve zdravotnictví. Toto reflektovalo také obecný společenský vývoj industriální společnosti v 19. století s rostoucí profesionalizací a rostoucí dělbou práce. Lékařská péče byla odpovědí na existující sociální a psychologické problémy na výsluní deroucího se lékařského stavu a postavení lékařského stavu bylo většinou společenských skupin legitimizováno. Tato „socializace lékařského stavu“ souvisela se zjevným bojem o moc a příjmy. Konflikty mezi zdravotními pojišťovnami a samostatnými lékaři výrazným způsobem přispěly k dnešní podobě německé zdravotnické soustavy. Smluvní lékaři s vlastní praxí hráli a hrají dominantní úlohu a to nejenom v sektoru smluvních lékařů. Do roku 1933 dosáhli významných úspěchů nad quasi veřejnými zdravotními pojišťovnami, ostatními zdravotnickými obory a lékaři zaměstnanými ve veřejném nebo v neziskovém, veřejně prospěšném sektoru. Legislativa z roku 1883 upravuje vztahy mezi lékaři a zdravotními pojišťovnami a kvalifikační nároky na pracující ve zdravotnictví. Obě tyto úlohy byly svěřeny do kompetence zdravotních pojišťoven. Od samého počátku nebylo toto lékaři akceptováno. V 90. letech 19. století začali s lobováním a stávkováním za autonomii a vyšší příjmy. Příčinou byl 14

rostoucí počet pojištěných pacientů, omezený přístup pojištěnců k lékaři, závislost na dělnických zdravotních pojišťovnách a s tím související nízký sociální status lékařů, stejně jako zdvojnásobení míry počtu lékařů na obyvatele mezi roky 1887 a 1927. Od roku 1900 se medicínským profesím podařilo prosadit své zájmy na národní úrovni a získat pro soukromé lékaře stejné podmínky, jako měli konkurenční skupiny závislé na zdravotních pojišťovnách. V tomto snažení byl nejúspěšnější v roce 1900 založený Lipský spolek, který byl později pojmenován podle svého zakladatele Hertmannův spolek, počet jehož členů vzrostl do roku 1910 z původních 21 lékařů na téměř 75 % německých lékařů. V určitých ohledech byly ovšem jejich požadavky vzájemně si odporující. Na jedné straně požadovali volný přístup k ze zákona pojištěných pacientům ve smyslu sloganu: „svobodná volba lékaře pro pacienta nikoliv pro pojišťovnu“. Na straně druhé straně se pokoušeli o omezení sektoru zdravotních pojišťoven a získat tak privátní pacienty případně zde byly pokusy ze strany lékařů pracujících pro zdravotní pojišťovny aby se o příjem za poskytovanou péči muselo dělit co možná nejméně lékařů. Až na krátké období skutečného vyúčtovávání jednotlivých případů v 60. a 70. letech 20. století zůstal tento rozpor dodnes součástí německé zdravotní politiky. Protože právní úprava říšského zdravotního pojištění z roku 1911 žádný z těchto aspektů nezohledňovala, hrozili lékaři stávkami, které by měly začít nabytím účinnosti zákona v roce 1914. V prosinci roku 1913 vláda poprvé vstoupila do sporů lékařů a zdravotních pojišťoven. Tzv. Berlínská dohoda předepisovala společné komise lékařů a zdravotních pojišťoven, aby se předešlo konfliktům v efektivním procesu vyjednávání. Podíl pojištěnců na jednoho lékaře byl ze zákona „štědře“ stanoven na 1 : 1350. Toto muselo být předloženo prostřednictvím registračních ujednání. Smlouvy s lékaři musely být pojišťovnami odhlasovány kolektivně. Poté co tzv. berlínská dohoda přestala platit, v období kolem roku 1923, kdy přišla inflace, smluvní lékaři několikrát stávkovali. Některé zdravotní pojišťovny na to reagovaly tím, že zřizovaly svá vlastní ambulantní zařízení a kliniky. Ačkoliv jich bylo jenom několik, lékařský stav tuto situaci vnímal jako nebezpečí návratu do vztahů v 19. století se zesocializovanými zdravotnickými zařízeními. Smluvní lékaři se také cítili ohroženi zaváděním celé řady opatření a zařízení v oblasti prevence, zdravotní výchovy a péče, které byly vytvářeny obcemi a dobročinnými veřejně prospěšnými organizacemi. Vláda na stávky lékařů reagovala tím, že zřídila Říšský výbor lékařů a zdravotních pojišťoven (ten v současné době existuje jako Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven), který funguje jako společná korporace odpovědná za regulaci objemu výkonů a ambulantní péči. Tzv. nouzová nařízení během období hospodářských a politických krizí během 30. let 20 století vedli k zavedení spoluplateb pro pacienty, ke kontrole smluvních lékařů zdravotnickou službou zdravotních pojišťoven a k poměru pacientů na jednoho lékaře 1 : 600. Tím dosáhli smluvní lékaři monopolu na poskytování ambulantní péče (1931), o který se pokoušeli celé desetiletí. Regionální sdružení smluvních lékařů zdravotních pojišťoven získali právo uzavírat rámcové dohody se zákonnými zdravotními pojišťovnami a úhrady, které tímto dohodli potom rozdělovat mezi své členy. Toto představuje významné kolektivní vítězství smluvních lékařů nad zdravotními pojišťovnami, lékaři pracujícími v nemocnicích, lékaři veřejných zdravotnických služeb a ostatními obory ve zdravotnictví. Monopol smluvních lékařů v oblasti ambulantní zdravotní péče vedl v podstatě k jejímu oddělení od nemocniční péče a k marginalizaci veřejné zdravotní služby. Rozkol mezi ambulantní a lůžkovou péčí se také zvětšil díky plynulému rozšiřování a růstu specializace nemocnic akutní péče, kde již od 20. let 20 století byla na plný úvazek zaměstnána většina personálu. Mezi lety 1885 a 1938 se počet lůžek na 100 tisíc obyvatel ztrojnásobil a dosahoval počtu 107 lůžek na 100 tisíc obyvatel. Rozdělení odpovědnosti v oblasti financování a plánování mezi lékařské svazy, zdravotní pojišťovny a veřejná zařízení na státní a obecní úrovni vedlo také k tomuto sektorálnímu rozkolu a díky zavedeným tradicím a zákonným ustanovením. 15

Dalším faktorem, který přispíval k tomuto sektorovému rozdělení byla rostoucí míra lékařské profesionalizace a specializace. Od 80. let 18 století národní a regionální instituce plnili průkopnickou roli německých lékařů v oblasti přírodovědného výzkumu v medicíně. Na přelomu století byly na většině lékařských fakult zřízeny katedry pro všechny podstatné klinické a teoretické disciplíny, které byly do roku 1920 začleněny jako povinné do lékařského kurikula. Vzdělávání lékařů a další vzdělávání růstalo přírodovědně orientováno a omezené na nemocnice, jak je tomu až doposud. Mimořádný specializační efekt byl výsledkem tohoto trendu a konkurenčního boje s dalšími profesními skupinami o příjem a oblast působnosti. V rámci dalšího vývoje přispívala specializace a profesionalizace (včetně zaměstnávání na plný úvazek a vznik vlastních odborných svazů k růstu rivality také uvnitř jednotlivých skupin. Toto se samozřejmě dotýkalo jak vztahu mezi smluvními lékaři a lékaři v pracovním poměru, stejně jako vztahů mezi praktickými lékaři a specialisty. Kontinuita a změna v éře národního socialismu Během období národního socialismu se zůstaly základní struktury poskytování zdravotní péče i jejího financování zachovány. Regionální a nově vytvořené národní svazy lékařů byly vytvořeny jako subjekty veřejného práva (1934). Bylo jim také přiznáno právo přidělovat lékaře bez jednání se zdravotními pojišťovnami. Lékařům bylo naopak zakázáno stávkovat a svazy byli pověřeny poskytováním neodkladné péče a správou a dozorem nad smluvními lékaři. Během druhé světové války se okruh osob zdravotně pojištěných rozšířil o důchodce (1941). Oproti strukturální kontinuitě, která zůstala zachována se během období vlády národního socialismu změnilo řízení zdravotnictví a mocenské vztahy mezi jednotlivými aktéry v této oblasti. V roce 1933 byli zaměstnanci židovští a socialisticky smýšlející nemanuální pracovníci, stejně jako většina zástupců zaměstnanců vyloučena ze zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny (1934), zdravotní úřady (1935), nestátní dobročinné organizace a organizace, které byly činné v oblasti zdravotní výchovy a sdružování zaměstnanců ve zdravotnictví (1933 – 35) byli centralizovány a zahrnuti do vedení jedné osoby, kterou jmenovala SNDAP (tzv. princip vůdce). Samospráva byla obsazena členy SNDAP. Participace dělníků a úředníků byla omezena na tzv. Rady. Do nich měli lékaři a obce povinnost vysílat své zástupce. Pro židovské obyvatelstvo a další sociálními nacionalisty stigmatizované skupiny obyvatel byl přístup ke zdravotní péči znatelně omezen nebo zakázán. Toto představovalo součást fašistické politiky vylučování ze společenského života, odvlékání a vyvražďování v koncentračních táborech. (Během druhé světové války bylo také zbývající německé obyvatelstvo a vojáci kráceni na svých právech v oblasti zdravotní péče, které zakládalo zákonné nebo dobrovolné zdravotní pojištění). Po roce 1933 byly veřejné prostředky určené na sociální péči, sociální služby a zdravotní výchovu zneužity k účelům „rasové hygieny“, eugeniky a sociální kontroly. Tzv. „arizace“ zdravotnické soustavy zapříčinila, že čtvrtina zdravotnických zařízení a třetina lékařů ve veřejné zdravotnické službě (1933) byla odstraněna. Židovským lékařům bylo v roce 1933 zakázáno ošetřovat pojištěnce zdravotních pojišťoven a směli ošetřovat pouze židovské obyvatelstvo, v roce 1938 jim bylo zakázáno vykonávat jejich povolání všeobecně. Tímto opatřením Německo přišlo o 12 % lékařů a v Berlíně došlo tímto dokonce ke snížení praktikujících lékařů o 60 %. Většina lékařského stavu, povolání které mělo nejvyšší podíl členů SNDAP přivítalo vyřazení židovských lékařů a profitovalo z vyššího podílu na příjmech a počtech pacientů. Tímto se prohloubily mocenské vztahy a to ve smyslu nadvlády lékařů nad zdravotními pojišťovnami. Období po druhé světové válce Po pádu třetí říše 8. května 1945 bylo v Německu zdravotnictví, stejně jako ostatní oblasti lidské činnosti rozštěpeny do dvou protichůdných systémů. Ze tří západních okupačních zón byla vytvořena Spolková republika Německo a ze sovětské okupační zóny Německá demokratická republika. Od roku 1949 se systémy v obou zemích vyvíjeli nezávisle 16

na sobě a to až do roku 1990, kdy byly oba německé státy na základě nenásilných protestů za politické a sociální reformy znovu sjednoceny. Zdravotní péče v období po druhé světové válce bylo charakteristické ad-hoc opatřeními k zamezení šíření epidemií a také nedostatkem finančních prostředků. Západní spojenci používali a prosazovali ve svých okupačních zónách existující systémy zdravotnictví a jeho správy. Britové sledovali cíl centralizované správy, zatímco Francouzi ve svém oblasti vlivu byly pro omezení centralistických tendencí. Američané se omezovali na krátkodobé strategie a marně se pokoušeli vybudovat školu veřejného zdraví a blokovali až do 50. let znovuobnovení lékařského monopolu. Národní zdravotnictví v Německé demokratické republice V sovětské okupační zóně byl od počátku nastaven silný intervencionalistický kurz. Díky němu byla aplikována autoritativní strategie v oblasti boje proti infekčním onemocněním a vedl přes odpor lékařů přímo k zavedení centralizované zdravotnické soustavy. Bylo ustanoveno 60 expertů z oblasti zdravotnictví, aby radil při vytváření nové zdravotnické soustavy. Tento model ukazoval na elementy sociální hygieny a komunálních zdravotnických služeb z období tzv. Výmarské republiky a vlivy navrátivších se emigrantů z Velké Británie, Švédska a Sovětského svazu. Tamní systémy zdravotnictví byly ovlivněny německými lékaři, kteří emigrovali ve 20. letech 20 století. Výsledný systém zdravotnictví Německé demokratické republiky se od sovětského modelu lišil strukturálním oddělením ambulantní a lůžkové péče, přestože tyto oblasti všestranně kooperovaly a prostorově se nacházely pohromadě. Princip sociálního zdravotního pojištění byl de-jure zachován a zaměstnavatelé a zaměstnanci se dělili o příspěvky. Správa zdravotního pojištění se koncentrovala do dvou zdravotních pojišťoven; do jedné pro dělnické profese (89 % všech pojištěnců) a do druhé, které zahrnovala příslušníky dalších profesních skupin, členy zemědělských družstev, umělce a samostatně výdělečně činné (11 %). De-facto byla ovšem role sociálního zdravotního pojištění silně omezena. Stejně jako ve většině socialistických zemích byl zdravotnický personál státními zaměstnanci. Ambulantní péče byla částečně poskytována v samostatných praxích, převážně ale ovšem v obecních a podnikových ambulantoriích, kde byli zastoupeny různé lékařské a zdravotnické specializace. Obce poskytovali služby preventivního lékařství, zdravotní výchovu, zdravotní péči pro matky a děti a speciální péči pro chronicky nemocné jako např. diabetiky, nebo psychická onemocnění. Zařízení byla díky masivní státní podpoře rozšířena o obytné prostory, péči o děti a jesle, což sloužilo také k růstu počtu obyvatelstva a pracovních sil. Zdravotnická soustava byla nastavena tímto způsobem, o který nejméně 60. let 20 století usilovala také politická levice v západním Německu a řadě dalších západoevropských zemích. Díky nedostatečnému financování a investicím, stejně jako nedostatkům v oblasti lidských zdrojů i technologií začala od 70. let 20 století začala kvalita a stupeň modernizace východoněmeckého zdravotnictví zaostávat za západními zeměmi. Krátce po zdravotnickém shromáždění v roce 1989, kde byla otevřena otázka zásadní reformy zdravotní soustavy s navýšením investic a reformy lidských zdrojů ukončil pád berlínské zdi politickou suverenitu Německé demokratické republiky. Rozvoj systému sociálního zdravotního pojištění ve Spolkové republice Německo Regionální zdravotní pojišťovny (Ortskrankenkassen), odbory a sociálně demokratická strana se snažili propagovat systém jediného pojištění, které by zahrnovalo pojištění nemocenské, důchodové a proti nezaměstnanosti, aby tak posílily svou vyjednávací pozici proti monopolu smluvních lékařů v oblasti ambulantní péče, který smluvní lékaři již v regionech měli. První volby v roce 1949 ale vyhráli křesťanští demokraté a do roku 1955 vytvářeli zdravotnictví, které existovalo na konci tzv. Výmarské republiky na úrovni celého Spolku (ve spolupráci se zaměstnavateli). Platba příspěvků na zdravotní pojištění byla rozdělena mezi zaměstnance a zaměstnavatele rovnoměrně, což platilo také pro zastoupení v samosprávě pojišťoven (s výjimkou tzv. Náhradních pojišťoven – Ersatzkassen). Pojištění pracovních úrazů zůstalo nadále v plném rozsahu financováno zaměstnavateli, přičemž odbory měli v samosprávě 50 % zastoupení. (Na základě vlivu spojenců bylo pouze v Západním Berlíně zdravotní pojištění a zdravotnictví celkově mírně změněno). Do 60. let 20 století přetrvalo sdružené zdravotní pojištění. 17

Otázka samosprávy byla v rukou zástupců různých svazů a pro pojištěnce byla charakterizována nízkou mírou transparentnosti a jejich demokratické participace. Smluvním lékařům byla obnovena zabezpečovací smlouva pro poskytování ambulantní péče se souvisejícími právy a povinnostmi. Poměr pojištěnců na lékaře byl navýšen na 1 : 500. Toto omezení bylo ovšem v 60. letech 20 století kompletně zrušeno ve prospěch samoregulace, po rozhodnutí ústavního soudu, který prohlásil svobodnou volbu povolání za ústavní právo. Období mezi lety 1955 a 1965 bylo charakteristické jako období střetů a strukturálních reforem s cílem snížit růst nákladů, proti kterému vystupovala koalice lékařů, zdravotních pojišťoven, médií a výrobců medicínských produktů. Mezi lety 1965 a 1975 se náklady na zdravotnictví radikálně zvýšili, což mělo původ ve vysoké míře hospodářského růstu, rostoucích cenách a mzdách (toto uzavřelo sekularizaci zdravotnického personálu), demografických trendech, nákladných technologiích a modernizace a rozšiřování zdravotnických služeb. Smluvní lékaři vyvíjeli stále „tržní“ systém účtování jednotlivých výkonů. Nové výkony sekundární prevence a částečně také pracovní lékařství byly přiděleny smluvním lékařům, což šetřilo obcím prostředky, které by vydali na zdravotní úřady, ale zároveň omezovali jejich význam jako aktéra ve zdravotnictví. 70. léta 20. století byla také charakterizována reformujícími se obory sociální psychiatrie a pečovatelství, služby těchto oborů byly poskytovány především veřejně prospěšnými na obecní úrovni. V tomto období byly do systému povinného sociálního zdravotního pojištění začleněny další skupiny obyvatelstva (např. zemědělci, postižení, studenti). Role spolkových zemí a zdravotních pojišťoven v oblasti financování nemocnic se rozdělili a to tak, že zdravotní pojišťovny hradili náklady na péči a personál, zatímco spolkové země investice. K tomu je třeba trvat na tom, že růst zdravotnictví a růst nákladů na zdravotnictví byl výsledkem zjevné politické strategie. Cílem bylo vyrovnat strukturální deficity a nedostatky, které byly způsobeny zničením struktury v druhé světové válce a nedostatečnými investicemi do zdravotnictví v období po druhé světové válce. Po první ropné krizi (to znamená od roku 1975) náklady zdravotnictví dále stoupali a dá se hovořit o nákladové explozi, což sebou přineslo kritiku na stranu statusových a příjmových zájmů poskytovatelů. Éra snižování růstu nákladů v německém zdravotnictví začala v roce 1977 přijetím zákona o snižování růstu nákladů zdravotních pojišťoven (Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz - KVKG). Toto opatření ukončilo období prudkého růstu nákladů ve zdravotnictví, zejména v nemocnicích. Od roku 1977 bylo po zdravotních pojišťovnách a poskytovatelích zdravotnických služeb vyžadováno, aby se chovali v rámci stabilizace příspěvkových pravidel, čímž byl sledován cíl udržet nízké míry růstu nákladů ve zdravotnictví. Stabilita příspěvkových sazeb byla svázána s vývojem příjmů z příspěvků a příjmů pojištěnců. Pro zajištění spolupráce při dosahování tohoto cíle, jedné z hlavních úloh soustředěné akce ve zdravotnictví bylo zasednutí vzájemně si „konkurujících“ svazů ke kulatému stolu ke společnému přijetí opatření vedoucích k snižování růstu nákladů. Grémium, které se v průběhu času rozrostlo na 75 však na základě přetrvávajících konfliktů nenaplnilo politická očekávání, která do něho byla vkládána. Základními principem německé strategie snižování růstu nákladů bylo tudíž zaměření na příjmově orientovanou výdajovou politiku pro zajištění stabilních příspěvkových sazeb. To, že příspěvky jsou placeny rovným dílem zaměstnavateli a zaměstnanci, bylo významným cílem fáze hospodářské restrukturalizace v období rostoucí mezinárodní konkurence. V rámci tohoto byly příspěvkové míry posuzovány jako ukazatel schopnosti mezinárodní konkurence.

18

Opatření vedoucí ke snížení růstu nákladů, která se po znovu sjednocení Německa ještě nabrala na intenzitě byla realizována celou řadou legislativních opatření (viz kapitola Reformy ve zdravotnictví) a zaměřila se především na následující opatření: • • • • •

Rozpočtování pro jednotlivé sektory nebo poskytovatele služeb; Pevně stanovené částky na léčiva; Omezení počtu velkých přístrojů a počtu smluvních lékařů na jeden tzv. plánovací region; Zvýšení spoluplateb (a to jak výše příspěvků tak i počtu dotčených výkonů); Vyloučení mladších lidí z úhrady některých úkonů prováděných zubními lékaři v roce 1997 a 1998.

Zavedení západoněmeckého systému zdravotnictví do nových spolkových zemí Veřejné protesty východoněmeckých občanů za politické a hospodářské reformy vedli k pádu berlínské zdi v listopadu 1989 a tím ukončili legitimitu vlády Německé demokratické republiky. V roce 1990 podepsala přechodná vláda Německé demokratické republiky smlouvu o znovu – sjednocení, čímž bylo politicky rozhodnuto o rychlém a úplném začlenění 17 milionů východoněmeckých občanů do západního systému. Přeměna nových spolkových zemí se neomezovala pouze (na mnohokrát kritizovaný) hospodářský a politický systém, ale také na systém sociálního zabezpečení a zdravotní péče, které byl ze strany veřejného mínění přijímán příznivěji. Od myšlenky tzv. třetí cesty, např. zřízení jedné zdravotní pojišťovny pro území celého bývalého Východního Německa bylo z praktických, politických, právních a lobbyistických důvodů upuštěno. Byly zohledněny jen malé kompromisy v oblasti financování a poskytování zdravotnických služeb. Smlouva o znovusjednocení určila poliklinikám přechodné období pěti let, přičemž sdružení lékařů zdravotních pojišťoven vedli jednání se zdravotními pojišťovnami. Časové omezení a omezená finanční základna těchto zařízení – úhrady byly poskytovány paušálně za pacienta namísto u smluvních lékařů používaných úhrad za výkony. Toto dávalo tomuto systému jen omezenou perspektivu do budoucna. Již v květnu 1991 pracovalo 91 % lékařů, kteří dříve pracovali ve veřejných zařízeních ve vlastních praxích. V současné době existuje jen několik poliklinik (v Berlíně a Braniborsku), které jsou provozovány jako sdružení soukromých praxí nebo jako skupinové praxe. Západoněmecké zdravotní pojišťovny rychle expandovaly na do nových spolkových zemí. V nových spolkových zemích je soukromě pojištěno méně obyvatel (2 % oproti 10 % ve starých spolkových zemích) a více občanů je členy Regionálních zdravotních pojišťoven (61 % oproti 42 %). Spolková vláda podporovala obnovu infrastruktury v nových spolkových zemích několika miliardami marek. Investiční prostředky proudili zejména do nemocnic a zařízení zdravotněsociálních služeb. Zdravotnické reformy ve znovusjednoceném Německu v 90. letech Mimořádné výdaje, které souvisely se znovusjednocením zvýšily tlak na systém zdravotnictví a uspíšili legislativní proces v oblasti reforem zdravotnictví v 90. letech: zákon o struktuře zdravotnictví (Gesundheitsstrukturgesetz – 1992), zákon o úlevách z příspěvků na sociální zdravotní pojištění (Krankenversicherungsbeitrags-entlastungsgesetz – 1996), první a druhý zákon o novém uspořádání sociální zdravotního pojištění (1997), zákon o posílení prvku solidarity v sociálním zdravotním pojištění (1998) a zákon o reformě sociálního zdravotního pojištění a zdravotnictví 2000 (1999). Klíčové součásti zákona o struktuře zdravotnictví: • • • • • •

Zavedení pevně stanovených rozpočtů nebo horních mezí výdajů pro hlavní sektory zdravotnictví. Částečné zavedení prospektivních úhradových mechanismů v oblasti nemocniční péče (platba za diagnózu a určité vybrané výkony od začátku roku 1996), nahrazující předchozí princip redukce nákladů. Částečné zrušení striktního rozdělení ambulantního a nemocničního sektoru (např. ambulantní operace v nemocnicích). Zavedení pozitivních seznamů léčiv (které bylo později opět zrušeno), zvýšení příplatků a další omezení. Zavedení vyrovnání rizika mezi zdravotními pojišťovnami. Svobodná volba pojišťovny pro všechny účastníky zdravotního pojištění. 19

Zákon o úlevách z příspěvků na sociální a zdravotní pojištění a ještě výrazněji první a druhý zákon o novém uspořádání sociálního zdravotního pojištění znamenali odklon o čistého snižování růstu nákladů k možnému rozšiřování soukromých spoluplateb. Spoluplatby a přímé platby byly zmíněny jen jako jeden z možných způsobů jak získat do systému více finančních prostředků. Zákony obsahovali: • • • •

Zrušení rozpočtů pro oblast ambulantních služeb a vrchních omezení výdajů na léčiva. Zvýšení spoluplateb za pobyt v nemocnici, léčiva, rehabilitaci, zdravotnické pomůcky a dopravu. Vyloučení mladých pojištěnců z plateb zubních náhrad, ale také zavedení soukromých smluvních podmínek pro zubaře v oblasti zubních náhrad u všech dalších skupin pojištěnců. Zavedení ročního paušálního poplatku za pobyt v nemocnici ve výši 20 marek.

Zákon o posílení prvku solidarity v rámci sociálního zdravotního pojištění většinu těchto opatření opět zrušil. Nová vláda je považovala za principy odporující zásadám sociálního zdravotního pojištění. Toto se vztahuje především na nabídku jednotných zdravotnických výkonů a rovnost podílu na platbě příspěvků mezi zaměstnanci a zaměstnavateli a na financování, které se zakládá nikoliv na hodnocení rizika a akceptování požadavků, ale na příjmech plynoucích do zdravotního pojištění, rovněž jako poskytování výkonů podle principu věcného plnění. Reforma sociálního zdravotního pojištění a zdravotnictví z roku 2000 neměla žádné centrální téma, ale představovala pokus o zvládnutí celé řady (výše zmíněných) nedostatků systému prostřednictvím posílení primární péče, integrované péče, stanovení nových standardů pro zhodnocování technologií a řízení kvality, stejně jako zlepšení práv pacientů. Dodatečně byl změněn systém financování nemocnic.

2. Struktura a řízení zdravotnické soustavy 2.1 Struktura zdravotnické soustavy Podstatnou charakteristikou politického systému Německa, která se projevuje zejména ve zdravotnictví je rozdělení kompetencí mezi Spolek a spolkové země. Důležité prvky rozhodovacího procesu a regulace systému zejména v oblasti sociálního pojištění jsou navíc delegovány na nevládní organizace. Tento „korporativismus“ má několik významných aspektů. Jedním z podstatných je státem přiznané právo na samosprávu. Dalším aspektem je povinné členství v těchto organizací a z toho vyplývající právo na vlastní hospodaření, pod státním dohledem a se státní regulací. Třetím aspektem je právo a zároveň povinnost těchto organizací uzavírat s dalšími organizacemi smlouvy o vzájemné spolupráci a zajišťovat pro své členy služby nebo jejich financování. Samostatnou skupinu představují soudy. Ty jednají především v souvislosti se vztahy Spolek, spolková země, svazy. Hlavní aktéry a jejich vztahy znázorňuje schema č. 1. Ústava stanoví, že by životní standard ve všech spolkových zemích měl být jednotný. Ochrana a podpora rozvoje zdraví v ní nejsou přesto explicitně vyjádřeny (na rozdíl od ústavy bývalé Německé demokratické republiky, která v článku 35. stanovovala, že ochrana zdraví je záležitostí státu). Jak již bylo zmíněno výše spolková ústava vymezuje oblasti výlučné a tzv. konkurující si zákonodárné kompetence Spolku. Oblast zdraví není oblastí, která by spadala do výlučné zákonodárné kompetence Spolku. Specifické oblasti, které se týkají zdraví jsou však obsaženy v tzv. konkurující zákonodárné pravomoci. Toto se týká např. sociálního pojištění, opatření proti šíření nakažlivých chorob, ochrany před zářením, registrace lékařů a dalších zdravotnických povolání, léčiv, stejně jako hospodářské situace nemocnic. Současně do této oblasti spadají i související oblasti týkající se životního prostředí. Pokud v této oblasti existuje spolková norma má přednost před normou zemskou. Všechny další aspekty veřejného zdravotnictví jsou v odpovědnosti spolkových zemí.

20

Spolková úroveň Na úrovni Spolku jsou ve zdravotnictví nejdůležitější dva aktéři. Jsou jimi Ministerstvo zdravotnictví a parlament. Ministerstvo zdravotnictví je rozděleno na pět odborů a každý má dva „pododbory“: • • • • •

správy a zahraničních vztahů; léčiv, lékárenství, medicínských produktů a pečovatelského pojištění; zdravotní péče a sociálního zdravotního pojištění; zdravotnické prevence a boje proti nemocím; ochrany spotřebitele (zejména pro oblast potravin) a veterinární medicíny.

Před rokem 1991 byl odbor sociálního zdravotního pojištění na Ministerstvu práce a sociálních věcí, zatímco většina dalších „podobdorů“ byla součástí Ministerstva mládeže, rodiny, žen a zdravotnictví. Oddělení pečovatelského pojištění přešlo z Ministerstva práce a sociálních věcí na Ministerstvo zdravotnictví až v roce 1998. Spolkové ministerstvo zdravotnictví je při tvorbě rozhodnutí a v otázkách týkajících se vědy a řešení určitých úkolů podporováno následujícími organizacemi (tyto organizace nejsou vyobrazeny ve schématu č. 1). • •

• • • •

Spolkový institut pro léčiva a medicínské produkty - Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Tento institut je centrálou pro přihlašování léčiv a kontrolu kvality léčiv a medicínských produktů. Německý institut pro dokumentaci a informace ve zdravotnictví – Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Úkolem tohoto institutu je poskytovat veřejnosti a organizacím informace z oblasti přírodních věd. Institut se primárně zabývá oblastí medicíny a zdravotnictví a nabízí tak celou širokou škálu různých databank z oblasti přírodních a sociálních věd. Institut Roberta Kocha - Robert-Koch-Institut se zabývá odhalováním, prevencí a řešením nemocí. Zabývá se hodnocením, analýzami a výzkumem v oblasti nebezpečných nakažlivých onemocnění, a těch které mají velký význam z hlediska ochrany zdraví obyvatelstva a představují významné zdravotně-politické téma. Spolkový úřad pro séra a očkovací látky –Bundesamt für Sera und Impfstoffe (Paul-Ehrlich-Institut) se zabývá vydáváním povolení na séra a očkovací látky. Spolková centrála zdravotnické osvěty – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) se zabývá činností v oblasti propagace a osvěty v oblasti zdraví. Spolkový institut pro ochranu spotřebitele ve zdravotnictví a veterinární medicínu - Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz undVeterinärmedizin (BgVV) se zabývá ochrannou spotřebitele v oblasti potravin, chemikálií, kosmetických výrobků, veterinární medicíny, ochranou rostlin a opatřeními proti šíření epidemií. Jeho dalším úkolem je registrace léčiv v oblasti veterinární medicíny.

21

Schéma č. 1: Vztahy hlavních aktérů německého zdravotnictví

První tři výše uvedené instituce jsou následnickými organizacemi Spolkového zdravotnického úřadu, který byl nezávislý na Ministerstvu zdravotnictví, ale byl zrušen v souvislosti s pochybením, kterého se dopustil při testování HIV u medicínských produktů s lidského plazma. Dalšími institucemi na spolkové úrovni, které jsou důležité pro Ministerstvo zdravotnictví jsou Spolkový úřad pro zdravotní pojištění – Bundesversicherungsamt a Spolkový úřad pro dohled na pojišťovnictví – Bundesaufsichtamt für das Versicherungswesen (tyto instituce nejsou zachyceny ve schématu č. 1). V roce 1977 byla založena platforma Koncentrovaná akce ve zdravotnictví – Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen jako poradní orgán vlády (není zobrazena ve schématu č. 1). Jejím hlavním cílem je shromažďovat a prezentovat data o medicínských a ekonomických aspektech zdravotnictví, s tím, že těchto poznatků má být využito pro účely vlády, ale také pro potřebu svazů a přispět tak ke zvýšení efektivity a efektivnosti zdravotnictví. Tato platforma publikuje také doporučení v oblasti úhrad výkonů a co se týče struktury zdravotnické soustavy. Komise se sestává ze 75 osob s hlasovacím právem ze všech relevantních organizací německého zdravotnictví a se zástupců spolkové vlády, kteří nemají hlasovací právo (za předsednictví Spolkového ministerstva zdravotnictví). Od roku 1985 je platforma podporována znaleckou radou, která každoročně vypracovává expertízy nebo zvláštní posudky na speciální otázky Ministerstva zdravotnictví. Existuje následující pravidlo: Znalecká rada se skládá ze sedmi 22

zástupců z oblasti medicíny, hospodářství a sociální péče. Expertízy této rady jsou vysoce ceněny jako zdroj dat a doporučení. Jejich vliv na zlepšení zdravotnické soustavy však není zcela zřejmý. Od roku 1999 existuje na Spolkovém ministerstvu zdravotnictví rada, která se zabývá etickými otázkami, skládá se ze 13 členů z oblasti biologie, medicíny, péče o nemocné, filosofie, psychologie, sociálních věd a teologie. Dalším poradním grémiem je Spolková zdravotní rada, která se zabývá otázkami podpory veřejného zdraví a prevence. Dalšími spolkovými ministerstvy která jsou relevantní pro zdravotnictví jsou Spolkové ministerstvo životního prostředí, ochrany přírody a bezpečnosti reaktorů, stejně jako Spolkové ministerstvo školství a výzkumu (nejsou vyobrazeny ve schématu č. 1). Zemská úroveň Federální struktura je prezentována především reprezentována 16 zemskými vládami a v určitém rozsahu také zemskými parlamenty. V roce 1998 mělo 13 ze 16 spolkových vlád ministerstvo z jehož názvu vyplývalo, že se zabývá zdravotnictvím. Přesto nemá žádná spolková země samostatné ministerstvo zdravotnictví. Ve většině spolkových zemí je oblast zdravotnictví spojena s resortem práce a sociálních věcí (také ve třech zemí, kde není zdravotnictví přímo v názvu ministerstva je jeho agenda spojena s jinými resortem). V jednom případě se jedná o spojení s resortem mládeže a rodiny a v jedné spolkové zemi s resortem životního prostředí. Posledně jmenovaná kombinace byla v 70. a 80. letech častější. V rámci organizační struktury Zemského ministerstva sociálních věcí má „resort“ zdraví zpravidla čtyři až pět odborů. Ve spolkové zemi Dolní Sasko se oddělení zabývající se problematikou zdravotnictví dále dělí na následující referáty: • • • • • • •

Veřejného zdravotnictví a hygieny; Podpory zdraví, prevence a AIDS; Státních nemocnic; Plánování v oblasti nemocnic; Dohledu nad zdravotnickými profesemi a jejich odbornými svazy; Psychiatrie a zakázaných drog; Léčiv, dohledu nad lékárnami a jejich odbornými svazy.

Většina ostatních se zdravotnictvím souvisejících témat jako je např. doprava, územní plánování a vzdělávání patří do kompetence jiných ministerstev. Úroveň korporací Korporativní úroveň je v systému sociálního zdravotního pojištění zastoupena jednak poskytovateli zdravotnických služeb, zejména zástupci sdružení smluvních lékařů zdravotních pojišťoven a zástupci smluvních zubních lékařů zdravotních pojišťoven a na straně druhé zástupci zdravotních pojišťoven, které péči hradí a jejich svazy. Sdružení smluvních lékařů zdravotních pojišťoven je v každé spolkové zemi. Ve třech spolkových zemí existuje více než jedno sdružení (v Severním Porýní – Westfálsku jsou dvě, Porýní Pfalzku a Bádensku- Württembergsku dokonce čtyři), takže těchto sdružení existuje celkem 23. Navíc existuje Spolkový svaz smluvních lékařů zdravotních pojišťoven se sídlem v Kolíně nad Rýnem. Každý lékař, který ambulantně ošetřuje pojištěnce zdravotních pojišťoven má povinnost být členem příslušného sdružení. Sdružení smluvních lékařů rozlišují mezi řádnými členy, což jsou především samostatně působící ambulantní lékaři a ostatními členy (což jsou především lékaři, kteří pracují v nemocnicích, kteří v rámci zmocnění ošetřují ambulantní pacienty – viz kapitola Ambulantní, domácí a specializovaná péče). Všechna sdružení mají volené zastoupení, z jehož řad je voleno předsednictvo. V důsledku změn ve vývoji zákona o psychoterapii jsou psychologové s dodatečnou specializací na psychoterapii také členy těchto sdružení. Toto se děje v rámci přizpůsobování výkonů a úhrad psychoterapeutické péče u lékařů a psychologů. 23

Smluvní zubní lékaři zdravotních pojišťoven jsou organizování stejným způsobem jako jejich kolegové a také mají vlastní Spolkový svaz smluvních zubních lékařů zdravotních pojišťoven. Nemocnice nejsou reprezentovány organizací fungující na principu veřejného práva, ale organizacemi, které fungují na základě práva soukromého. Tyto organizace však mají rostoucí právní odpovědnost. Sdružení nemocnic existují na zemské úrovni a na spolkové úrovni pak existuje Německé sdružení nemocnic se sídlem v Düsseldorfu. Nositelé nákladů (organizace které hradí výkony) tj. nezávislé zdravotní pojišťovny jsou organizovány v zemských a spolkových svazech. V polovině roku 1999 existovala 453 zákonných zdravotních pojišťoven s asi 72 miliony pojištěnců (50,7 milionu pojištěnců a jejich rodinných příslušníků) a 52 soukromých zdravotních pojišťoven s asi 7,1 plně pojištěnými pojištěnci. Zdravotní pojišťovny lze rozdělit do sedmi skupin podle druhu: • • • • • • •

17 regionálně rozdělených Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) se sídle svého hlavního svazu v Bonnu; 13 Ersatzkassen se sídlem hlavního svazu v Siegburgu; 359 Betriebskrankenkassen (BKK) – se sídlem svého hlavního svazu Essenu; 42 Innungskrankenkassen (IKK) – se sídlem svého hlavního svazu v Bergisch-Gladbachu; 20 Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) – se sídlem svého hlavního svazu Kassel; 1 Bundesknappschaft – se sídlem v Bochumi; 1 See-Krankenkasse – se síldlem Hamburku.

Všechny zdravotní pojišťovny fungují na principu veřejného práva a jejich pojištěnci volí jejich samosprávu. Ve většině pojišťoven se samospráva skládá se dvou nebo tří osob, které tvoří předsednictvo a jsou odpovědné za běžný provoz zdravotní pojišťovny a správní rady, které je odsouhlasuje předpisy pojišťovny, stanovuje pojistný plán a výši příspěvků a hodnotí činnost předsednictva. Správní rada se skládá z volených zástupců pojištěnců a zaměstnavatelů, přičemž Ersatzkassen mají správní rady složené pouze ze zástupců pojištěnců. Zástupci pojištěnců a zaměstnavatelů jsou demokraticky voleni na funkční období šesti let. Mnoho zástupců má vazby na odbory nebo svazy zaměstnavatelů. Celkový počet zdravotních pojišťoven se od otevření AOK a Ersatzkassen pro všechny pojištěnce na základě zákona o struktuře zdravotnické soustavy kontinuálně snižoval (viz kapitola Historické pozadí). První vlna slučování zasáhla v letech 1994/1995 AOK. Některé AOK byli příliš malé a proto se v rámci jedné spolkové země spojili do jediné AOK. Innungskrankenkassen (cechovní zdravotní pojišťovny) následovali v roce 1995, částečně ještě dříve než se staly všeobecně přístupné. Poslední vlna slučování postihla Betriebskrankenkassen (podnikové zdravotní pojišťovny) rovněž často před nástupem hospodářské soutěže (viz tabulka 2). Od začátku roku 1999 mají otevřené BKK více klientů než ty BKK, které zůstali uzavřené (tj. takové, jejichž klienti jsou výhradně zaměstnanci určitého podniku). Další podrobnosti viz kapitola Financování a pojištěnci sociálního zdravotního pojištění. Tabulka č. 2: Počet zdravotních pojišťoven v Německu, 1993 – 1999 1.1.1993 1.1.1994 1.1.1995 1.1.1996 AOK 269 235 92 20 BKK 744 719 690 532 IKK 169 160 140 53 Ostatní 39 39 38 37 Celkem 1 221 1 152 960 642 Zdroj: Spolkové ministerstvo zdravotnictví 1999.

1.1.1997 18 457 43 36 554

1.1.1998 18 386 43 35 482

1.6.1999 17 359 42 35 453

Zdravotní pojišťovny mají ze zákona právo a povinnost získávat příspěvky od svých pojištěnců, včetně stanovení velikosti příspěvku, který je nutný na úhradu výkonů, které jsou pojištěncům poskytnuty. Zákon o úlevách na příspěvcích 24

na sociální zdravotní pojištění z roku 1996 proti tomuto autonomnímu právu zakročil a k 1. 1. 1997 snížil velikost příspěvků u všech zdravotních pojišťoven o 0, 4 %. Také další ze zákona stanovená se zdravím související sociální pojištění mají analogicky ke zdravotním pojišťovnám své nositele: • • •

Vzájemné a úrazové pojišťovny jako nositele zákonného úrazového pojištění pokrývají kurativní a rehabilitační výkony nutné při léčbě pracovních úrazů a nemocí z povolání; Pojišťovny pro zákonné důchodové pojištění, které odpovídají za většinu rehabilitačních výkonů; a od roku 1995 zdravotními pojišťovnami zřizované pojišťovny pečovatelského pojištění (viz kapitola Péče a dlouhodobá léčba).

Mimo instituce jejichž existence vyplývá ze zákonného sociálního zdravotního pojištění existuje právně zakotvené lékařské komory, komory zubních lékařů, lékárenské komory a komory veterinářů. Příslušníkům těchto profesí je ze zákona nařízeno členství v příslušné zemské komoře. Komory jsou regulovány zemskými zákony. Jsou činné v oblasti dalšího vzdělávání, uznávání odborné a dodatečné způsobilosti a odborných a etických otázek a za vztahy své členské základy k politice a veřejnosti. Pro koordinaci těchto aktivit na spolkové úrovni vytvořili lékařské komory Spolkovou lékařskou komoru, která ze svého statusu pouze poradní funkci a je jí umožněno pouze vyjadřovat doporučení. Členové těchto komor mají určité zvláštní výsady, jako je např. vlastní zařízení péče ve stáří. Pečovatelské síly, porodní asistentky, psychoterapeuti a další skupiny nejsou považovány za skupiny na které by se vztahovaly výše uvedené zákony a nejsou tudíž organizováni v komorách. Další aktéři ve zdravotnictví Neziskových organizací je ve srovnání s výše uvedenými organizacemi, které jsou zřizovány ze zákona nesrovnatelně větší množství, než aby bylo možné se jim zde věnovat jednotlivě. Je možné je členit podle jejich hlavní činnosti (např. na vědecké, stavovské, politicko- lobbystické nebo ekonomické) nebo podle skupin které reprezentují. Existuje více jak 100 medicínsko-vědeckých společností které jsou sdruženy ve Svazu vědecko – medicínských odborných společností – Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF). Organizace lékařů mimo komor lze rozdělit na ty více orientované na určitou lékařskou specializaci nebo ty které jsou více politickolobbysticky orientované. První skupina tvoří Spolkový svaz praktických lékařů Německa a podobné profesní organizace. Tyto skupiny pracují na jedné straně na profesních standardech, na druhé straně však také hájí zájmy svých členů mezi lékařským stavem. Druhá skupina lékařských organizací je organizována v místních sdruženích jejichž hlavním cílem je další vzdělávání a vytváření platformy pro možnost prosazení zájmů lékařů všech specializací v rámci určitého regionu. K zcela jasně lobbystickým organizacím patří Svaz německých lékařů – Harmannbund (Verband Deutscher Ärzte – Hartmannbund), což je nástupnická organizace tzv. Lipského svazu, který byl založen pro prosazování ekonomických zájmů lékařů (viz kapitola Historické pozadí) a jeho členové jsou zpravidla lékaři,kteří provozují svou vlastní praxi a také v roce 1948 založený tzv. Marburský spolek (Marburger Bund), který zastupuje zájmy lékařů, kteří pracují v nemocnicích. Do úvahy je ještě nutno vzít Sdružení demokratických lékařek a lékařů (Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte), který se často vůči výše zmíněným organizacím dostával do opozice, protože se zabývá spíše problematikou zlepšování zdravotního stavu a zdravotní péče než zlepšováním pracovních podmínek lékařů. Největší dobrovolnickou organizací v oblasti pečovatelství je nezávislý Německý spolek pečovatelských oborů (Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe) a Spolek německých sesterských sdružení (Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schwesternverbände), který zastupuje zájmy katolický a evangelických pečovatelských svazů a Červeného kříže. Obdobné, ale méně známé organizace mají také porodní asistentky nebo psychoterapeuti. Psychologové jsou reprezentováni Svazem německých psychologů (Verband Deutscher Psychologen). 25

Nejdůležitější organizací lékárníků je mimo Lékárenské komory Svaz německých lékárníků (Verband Deutscher Apotheker) jako zastoupení samostatných lékárníků, kteří mají v Německu monopol na prodej léčiv (viz kapitola Léčiva). Společně s Lékárenskou komorou tvoří Sdružení lékárenských svazů (Vereinigung der Apothekerverbände). Svazy německého farmaceutického průmyslu prošli nedávno podstatnou změnou, která spočívala v tom, že velké, výzkum provozující a mezinárodně činní výrobci založili svůj vlastní Svaz výzkumných farmaceutických výrobců (Verband forschender Arzneimittelherstelle). Tento svaz má 37 členů, kteří mají celkem více jak 2/3 podíl na trhu. Bývalý Svaz německého farmaceutického průmyslu (Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie), který má zhruba 300 členů se stal organizací malých farmaceutických výrobců. Jedním z následků tohoto rozdělení bylo nejednotné stanovisko těchto organizací v otázce tzv. pozitivních a negativních seznamů. Dalšími dvěma zástupci skupin farmaceutických výrobců jsou Německý odborný svaz farmaceutických výrobců (Bundesfachverband der Pharmahersteller), který má asi 300 členů a další svaz pro oblast volně prodejných léků a generik (do roku 1999 Svaz aktivních farmaceutických podnikatelů). Poslední důležitou skupinou na straně poskytovatelů zdravotnických služeb je Spolkový svaz dobrovolné dobročinné péče (Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege) jako zastřešující organizace šesti nejvýznamnějších dobročinných organizací, které provozují a řídí nemocnice, pečovatelská zařízení a zdravotnickou dopravu. V této oblasti je většina služeb poskytována neziskovými dobročinnými organizacemi. Mezi těchto šest nejvýznamnějších organizací patří: Dělnická dobročinná organizace (Arbeiterwohlfahrt), ta má kořeny v sociálně-demokratickém hnutí práce, Německý červený kříž, Sdružení německých katolických charit, Diakonie, Centrální dobročinná organizace německých židů a Spolek německých paritativních dobočinných organizací. Na straně nositelů nákladů (organizací, které hradí péči) je 52 největších soukromých zdravotních pojišťoven (1997) zastoupeno prostřednictvím Svazu soukromého zdravotního pojištění, což je vlivná organizace, která prosazuje jejich zájmy. 25 z těchto 52 pojišťoven jsou akciové společnosti. Pojištěnci nebo pacienti nejsou zastupování jednou vlivnou organizací. Přesto existuje celé spektrum různých svépomocných skupin pacientů (mají až 10 000 členů), nereprezentují však všechny pacienty. Malý Všeobecný svaz pacientů je méně znám (a není jako většina výše zmíněných organizací zván na slyšení do Bundestagu). Zajímavý vývoj představuje převážně z veřejných prostředků podporovaná nadace Warentest, která se sebe váže významnou pozornost. Jde o to, že tato nadace hodnotí nemocnice a další poskytovatele výkonů a informuje o výsledcích veřejnost a radí ji. Všechny zmíněné organizace jsou politicky nezávislé, tj. nejsou tedy postavené na existenci některé politické strany.

2.2 Plánování, regulace a řízení Spolková úroveň Na spolkové úrovni jsou upraveny ty oblasti, které jsou nutné pro zajištění rovných vztahů v oblasti pojištění a poskytování zdravotnických výkonů; do této oblasti patří také určování pravidel poskytování a financování sociálních výkonů. Všechny druhy zákonného sociálního pojištění jsou rámcově upraveny v sociálním zákoníku (SGB), přesto odpovědnost, která z tohoto zákoníku vyplývá je rozdělena do kompetence různých ministerstev. Všechny části sociálního zákoníku byly v roce 1991 převzaty jako právní rámec sociálních pojištění v nových spolkových zemích až na určitá přechodná ustanovení. Sociální výkony související se zdravotnictvím jsou upraveny v různých sociálních pojištěních, z kterých je nejdůležitější pojištění zdravotní. Dalšími zákonnými pojištěními jsou úrazové pojištění, důchodové pojištění (které nese 26

náklady většiny rehabilitační péče) a od roku 1995 pečovatelské pojištění. Zákonné zdravotní pojištění (od roku 1991 v kompetenci Ministerstva zdravotnictví) je upraveno v páté knize sociálního zákoníku (SGB V) a je měněno a rozšiřováno četnými reformními zákony. První kniha sociálního zákoníku definuje obecná práva a povinnosti pojištěnců, zatímco čtvrtá kniha a kniha desátá odpovědnost a správu, která je společná pro všechna sociální pojištění. První oddíl páté knihy sociálního zákoníku upravuje základní rámec zákonného zdravotního pojištění. Další oddíly upravují: • • • • • • • •

rozsah pojištěných osob (oddíl 2); výkony zdravotního pojištění (oddíl 3); vztahy zdravotních pojišťoven k poskytovatelům zdravotnických služeb, zejména lékařům a zubním lékařům (oddíl 4); organizace zdravotních pojišťoven a jejich svazů (oddíl 6 a 7); finanční mechanismy včetně mechanismů vyrovnávajících riziko mezi zdravotními pojišťovnami (oddíl 8); úkoly a organizace zdravotnických služeb zdravotního pojištění (oddíl 9); sběr, archivování, využívání a ochrana zdravotnických údajů (oddíl 10); zvláštní ustanovení pro nové spolkové země (jako dohoda o sjednocení – oddíl 12).

Oddíl 4 tvoří jádro spolkové a/nebo samosprávné struktury systému zákonného zdravotního pojištění. Pevně stanovuje, co může a musí být upraveno prostřednictvím dohod mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovaly zdravotnických služeb (např. detaily katalogu výkonů nebo relativních hodnot výkonových bodů) nebo co musí být přímo vyjednáno (např. celkové náhrady v oblasti ambulantních služeb a služeb zubních lékařů), úroveň na které se tato jednání odehrávají, jako sestavování společných komisí které budou rozhodovat, jaký postup bude následovat pokud nedojde k dohodě (podrobnosti jsou ošetřeny v jednotlivých oddílech). Zatímco právní rámec je upraven parlamentem pomocí SGB V, na území celé spolkové republiky jednotně je Spolkové ministerstvo zdravotnictví odpovědné za dohled nad vztahy mezi Spolkovým svazem smluvních lékařů a zastřešujících svazů zdravotních pojišťoven, stejně jako za oblast jejich vzájemných smluv (viz kapitola Korporativní úroveň). Dohled nad celospolkovými zdravotními pojišťovnami je v kompetenci Spolkové úřadu pro pojištění, který rovněž vypočítává výši vyrovnávání rizika mezi zdravotními pojišťovnami. Oblast pečovatelského pojištění je rovněž v odpovědnosti Spolkového ministerstva zdravotnictví a je upraveno v 11. knize sociálního zákoníku (SGB XI). To se ve svém obsahu výrazně shoduje s SGB V(přičemž má proti němu asi třetinový rozsah). Další úkoly související s oblastí zdraví jsou na spolkové úrovni jako je např. ochrana před znečišťováním životního prostředí a před ionizačním zářením v kompetenci Spolkového ministerstva životního prostředí, ochrany přírody a bezpečnosti reaktorů. Dohled nad soukromými zdravotními pojišťovnami náleží Spolkovému úřadu pro pojištění (pod dohledem Spolkového ministerstva financí). Zemská úroveň Zemské vlády jsou odpovědné za stav nemocniční infrastruktury. Tuto odpovědnost naplňují prostřednictvím nemocničního plánu a stanovováním investic. Poslední jmenovanou činnost financují nezávisle na faktických zřizovatelích nemocnic a podle odpovídajících priorit zemské vlády. Zatímco odpovědnost za velké investice (tj. budovy a velké přístroje) je neoddiskutovatelná, zůstává nejasné do jaké míry jsou země odpovědné za náklady na udržování a opravy. S výjimkou Bavorska všechny další spolkové země odmítli tyto náklady přebírat. Pro kompenzaci chybějících finančních prostředků na udržování a opravy stanovila druhá novela zákonného zdravotního pojištění roční zvláštní výdaj ve výši DM 20,-- pro každého pojištěnce na tři roku. Toto ustanovení bylo v roce 1998 opět zrušeno. Druhou významnou úlohou spolkových zemí je oblast veřejné zdravotnické služby (se zohlednění některých spolkových zákonů, které se týkají nemocí které ohrožují bezpečnost obyvatelstva). Zhruba polovina spolkových zemí 27

provozuje tyto služby sama a druhá polovina jejich výkon deleguje na obce. Úkoly veřejné zdravotnické služby zahrnují dohled nad zaměstnanci zdravotnických zařízení, prevence a dohled na přenosnými onemocněními, dohled nad potravinářskými podniky, oblast léčiv, oblast hygieny, provozování komunálních psychiatrických zařízení, zdravotní výchovu a podporu zdravotní zařízení pro školáky. Od 70. let je většina preventivních opatření jako jsou např. screeningové programy a preventivní prohlídky pro děti a dospělé zařazeny mezi výkony hrazené z prostředků sociálního zdravotního pojištění a jsou prováděny především samostatně praktikujícími lékaři (viz kapitola Veřejné zdravotnické služby). Spolkové země jsou také odpovědné za oblast předklinických a klinických praxí v rámci vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, dohled nad regionálními lékařskými komorami, sdružení smluvních lékařů, stejně jako nad na území spolkové země působící zdravotními pojišťovnami (viz také kapitola Korporativní úroveň). Spolkové země koordinují své aktivity v rámci veřejného zdravotnictví prostřednictvím pracovních skupin vedoucích ministerských pracovníků, nejvyšších zemských zdravotních úřadů a Ministerské zdravotní konference. Nemohou však vydávat žádné závazné předpisy. Navíc spolkové země vytváří různé organizace pro plnění určitých úkolů. Spolkové země Berlín, Brémy, Hamburg, Hesensko, Dolní Sasko, Severní Porýní – Vestfálsko a Šlesvicko – Holštýnsko zřídili Akademii veřejného zdravotnictví se sídlem v Düsseldorfu pro vzdělávání lékařů v této oblasti. Podobnou organizaci provozuje spolková země Bavorsko s podporou spolkových zemí Bádensko – Württembergsko, Porýní-Falcko, Sársko, Sasko a Durynsko (samostatně své lékaře vzdělávají pouze spolkové země Meklenbursko – Přední Pomořansko a Sasko – Anhaltsko). Organizací společnou pro všechny spolkové země je Institut pro otázky lékařských a farmaceutických zkoušek - (Institut für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen) pro přípravu a vyhodnocování písemných zkoušek, které jsou předepsané pro lékaře a farmaceuty. Korporativní úroveň Korporace na straně nositelů nákladů (těch, kteří hradí zdravotní péči) tj. zdravotních pojišťoven hrají v systému zákonného sociálního zdravotního pojištění velice významnou roli. Jejich práva a povinnosti upravuje sociální zákoník (viz výše). Zdravotní pojišťovny mají právo a povinnost vybírat od svých pojištěnců příspěvky na sociální zdravotní pojištění a určovat jejich výši vzhledem k pokrytí nákladů na zdravotní péči. K jejich úkolům patří dohodovací řízení o cenách, jednání o množství a kvalitě zdravotnických výkonů pro pojištěnce. Výkony, které jsou pokryty těmito dohodami jsou v principu přístupné pro všechny pojištěnce bez předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny. Souhlas je vyžadován u kurativních pobytů, rehabilitačních výkonů a krátkodobé péče. V případech, kdy existují pochybnosti o účelnosti těchto opatření jsou zdravotní pojišťovny povinny vyžádat si posudek v této záležitosti u Medicínské služby zdravotních pojišťoven což je společná organizace všech zdravotních pojišťoven. Reforma, která zamýšlela tyto výkony začlenit mezi sazebníkové výkony (společně s náklady na zdravotnickou dopravu a psychoterapii) a převést je tak na jednotlivé zdravotní pojišťovny ztroskotala v roce 1996, když zdravotní pojišťovny vyhrožovali že tyto výkony zcela vyloučí. Hlavní argumentem bylo, že bez těchto výkonů mohou zdravotní pojišťovny nabízet pouze omezený rozsah výkonů, což by mohlo vést k selekci pozitivních zdravotních rizik.Toto by mělo za následek ještě větší rozdíl v sazbách pojistného takže tyto sazebníkové výkony byly odmítnuty v rámci systému vyrovnávání rizika. Korporace na straně poskytovatelů výkonů jsou odpovědné za zabezpečování akutní zdravotní péče. Nejznámějšími příklady jsou sdružení smluvních lékařů zdravotních pojišťoven a sdružení smluvních zubních lékařů zdravotních pojišťoven, které mají díky dohodě o poskytování péče monopol a povinnost zajišťovat poskytování ambulantní péče. Tento monopol znamená, že nemocnice, obce, zdravotní pojišťovny a další organizace nesmějí poskytovat ambulantní 28

služby. Smlouva o zabezpečování této péče obsahuje povinnost dbát na zdravotní potřeby obyvatelstva na území celé země a pro všechny oblasti péče a prospektivně stanovený rozpočet dohodnutý se zdravotními pojišťovnami, které sdružení rozdělují mezi své členy (viz kapitola Odměňování smluvních, samostatně praktikujících lékařů). Právně stanovená povinnost poskytování péče obsahuje ustanovení o poskytování dostatečného objemu neodkladných zdravotnických služeb s dostatečnou dostupností. Sdružení smluvních lékařů musí poskytovat výkony stanovené zákonem a dohodnuté s pojišťovnami. Zdravotním pojišťovnám musí garantovat, že poskytovaná péče odpovídá legislativní a smluvní úpravě. Z důvodu nutnosti kontrolovat a upravovat poskytování péče jsou sdružení lékařů zřizována jako instituce veřejného práva. Toto usnadňuje jejich práci, která je stále ovlivňována svobodou lékařů při diagnostice a léčbě a podporuje princip demokraticky legitimizovaného společenství. Oblast ambulantních zdravotnických služeb je oblastí s typicky silným mocenským postavením korporací. Sociální zákoník se omezuje v páté knize pouze na stanovení základního rámce, tj. na oblast obecných kategorií výkonů, cíle a rozsah dohod mezi zdravotními pojišťovnami a sdruženími smluvních lékařů, popř. sdruženími smluvních zubních lékařů. Tyto dohody upravují jak formu úhrad, tak i detaily katalogu ambulantních výkonů. Všeobecně jsou jak objem hrazených výkonů, tak i úhrady relativně detailně stanoveny, částečně ze zákona, ale přinejmenším prostřednictvím dohod mezi poskytovateli výkonů a zdravotními pojišťovnami. Nejvýznamnější platformou pro dohody mezi zdravotními pojišťovnami a lékaři ohledně katalogu výkonů je Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven -Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen.Ten byl založen v roce 1923 je nejstarším společenstvím v rámci německého systému zákonného zdravotního pojištění. Výbor se skládá z devíti členů za každého partnera jednání s tím, že tito zástupci jsou z vedení příslušných svazů., dále ze dvou neutrálních členů na kterých se obě strany jednání navrhnou a z neutrálního předsedajícího, který se je oběma stranami akceptován a v případě, že nedojde ke shodě je jeho hlas rozhodující. Během posledních deseti let vydal Spolkový výbor na dvacet směrnic upravujících oblast léčiv a zdravotnických produktů, nelékařského zdravotnického personálu, na potřebě zdravotní péče založené plánování u smluvních lékařů a ocenění diagnostických a léčebných metod. Směrnice mají různé cílové skupiny. Jedna skupina směrnic se snaží regulovat chování smluvních lékařů. Směrnice pro plánování založené na spotřebě tvoří základ pro faktické plánování na zemské úrovni v rámci zemských výborů lékařů a zdravotních pojišťoven (viz oddíl Osoby činné v oboru a vzdělávání). Konečně směrnice v oblasti oceňování diagnostických a léčebných výkonů tvoří faktický základ pro rozhodnutí o jednotlivých technologiích prostřednictvím Spolkového výboru. V červenci roku 1997 získal Spolkový výbor nové pravomoci díky 2. zákonu o novele sociálního zdravotních pojištění - 2. GKV-Neuordnungsgesetz. Výbor je nyní kompetentní k technickému zhodnocování současného ambulantního výkonového katalogu, za vytváření pozitivních seznamů v oblasti nelékařské péče a nové směrnice v oblasti rehabilitační péče. Spolkový výbor má různé pracovní výbory, jeden z nich přijímá opatření týkající se zhodnocování efektivity nových diagnostických a terapeutických metod, jehož kritéria byla stanovena v roce poprvé ve směrnice z roku 1990. Po rozšíření kompetencí Spolkového výboru vznikl také pracovní výbor pro otázky lékařské péče, který od té doby schvaluje směrnice v oblasti evaluace (viz kapitola Technologické zhodnocení ve zdravotnické soustavě). Další společný výbor lékařů a zdravotních pojišťoven se zabývá rozhodováním o relativních hodnotách bodů všech výkonů na seznamu ambulantních výkonů, tj. jednotným „hodnotícím měřítkem“ (viz oddíl Odměňování smluvních lékařů).

29

Díky absenci korporativního uspořádání v rámci nemocničního sektoru vyjednávají nemocnice smlouvy s jednotlivými pojišťovnami. Tyto smlouvy obvykle zahrnují všechny zdravotní pojišťovny, které mají v té či oné nemocnici více jak 5 % svých pojištěnců. Podmínky zahrnují rozsah a počet nabízených výkonů a způsob jejich úhrady, které jsou platné pro všechny zdravotní pojišťovny. Poté co Spolkové ministerstvo zdravotnictví marně usilovalo o převod sdružení nemocnic do režimu veřejného práva byla v rámci 2. zákona o novele sociálního zdravotního pojištění posílena zákonných možností těchto společností (možnost jednat s pojišťovnami o katalogu prospektivních případových paušálů a zvláštní náhradách). Reforma sociálního zdravotního pojištění z roku 2000 posílila tento kvazi-korporativní charakter Německé společnosti nemocnic – Deutschen Krankenhausgesellschaft vytvořením devatenáctičlenného nemocničního výboru. Ten se skládá z devíti zástupců zdravotních pojišťoven, pěti zástupců nemocnic, čtyř zástupců Spolkové lékařské komory a předsedy Spolkového výboru lékařů a zdravotních pojišťoven. Mimoto se Koordinační výbor pověřen identifikovat oblasti, kde je poskytováno nadměrné množství péče a kde je naopak péče poskytována v nedostatečném rozsahu a přijímat směrnice v oblasti v oblasti poskytování péče. Koordinační výbor má dvacet členů: devět zástupců zdravotních pojišťoven, po třech zástupcích Spolkové lékařské komory a Německé společnosti nemocnic, dva zástupce Spolkového sdružení zubních lékařů a předsedy Spolkového výboru a tj. také Nemocničního výboru. Dozor nad korporativními rozhodnutími – nezávisle na tom, zda se jedná o jednotlivé dohody ve v podobě smluv mezi korporacemi nebo dohodami přijatými společným Výborem je mnohavrstevným procesem v rámci samosprávných orgánů, vlády a sociálních soudů. „Vláda“ je odpovědná za oblast zdravotních pojišťoven s celospolkovou působností, spolkové svazy zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotnických služeb a jejich společné výbory a jejich rozhodnutí a smlouvy, které se týkají celého území Spolku, „vládou“ je zde myšleno Spolkové ministerstvo zdravotnictví nebo Spolkový úřad pro záležitosti pojištění. V oblasti aktérů, rozhodnutí a smluv na zemské úrovni je v této oblasti odpovědné příslušné zemské ministerstvo, které má kompetence v oblasti zákonného sociálního zdravotního pojištění. Dohled a jeho činnost lze rozdělit do několika stupňů: • • •

formální potvrzení nebo zamítnutí rozhodnutí samosprávných orgánů; právo přijímání rozhodnutí, které jinak přísluší samosprávným orgánům, které ani po opětovném rozhodnutí tohoto nejsou v souladu se zákonem (nebo pokud není přijato); výstrahy (v právním slova smyslu) institucím, které záměrně nebo nezáměrně neplní jim příslušné úkoly.

Zatímco výstraha (v právním slova smyslu) o uzavření zdravotní pojišťovny ve většině případů souvisí s její finanční nestabilitou a nekompetentností souvisí výstrahy (v právní slova smyslu) sdružením smluvních lékařů a smluvních zubních lékařů především s jejich chováním v rámci jejich postavení korporativistických institucí. V první kroku lze dosadit do instituce státního komisaře a to v případě, že není zvoleno předsednictvo, nebo když předsednictvo nevykonává své povinnosti (§ 79a SGB V). V případě, že se 50 % nebo více členů sdružení smluvních lékařů nebo sdružení smluvních zubních lékařů zpěčuje poskytovat péči pojištěncům pojišťovny, ztrácí tím zajišťovací příkaz (v právním slova smyslu) a ten pak přechází na zdravotní pojišťovny (§ 72 SGB V). Obě tyto „výstrahy“ byly zavedeny teprve v roce 1992 (s platností od 1. 1. 1993) a to jako výsledek vyhlášky jednoho samosprávného orgánu o ignorování určité právní výstrahy. Dosazení státního komisaře bylo nutné zatím pouze jednou. Dolnosaská vláda sesadila v roce 1995 předsednictvo Sdružení smluvních zubních lékařů potom, co odmítlo uzavřít potřebné smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Vláda pak dosadila vysokého vládního úředníka do funkce státního komisaře. Ten potom místo sdružení podepsal potřebné smlouvy. Teprve potom se mohli členové předsednictva opět ujmout svých funkcí.

30

Sociální soudy Mnoho rozhodnutí korporací a ustanovení vlády se může stát předmětem jednání tzv. sociálních soudů, které tvoří samostatný systém soudů na lokální, zemské a spolkové úrovni. Rozhodují v případech sporů mezi jednotlivci a institucemi v rámci sociálního pojištění a spory mezi institucemi v rámci sociálního pojištění. Příklad z oblasti zdravotnictví: pacient žaluje svou zdravotní pojišťovnu, protože odmítá převzít náklady související s jeho léčbou; lékaři podávají námitky proti výpočtům Kontrolního výboru, popř. Výboru pro stížnosti. Další příklad: Výrobce léčiv podává námitku proti nezařazení jeho výrobku do výkonového katalogu prostřednictvím Spolkového výboru lékařů a zdravotních pojišťoven.

2.3 Decentralizace zdravotnické soustavy Jak je z výše uvedeného zřejmé, je německá zdravotnická soustava ve vysoké míře decentralizována, se zjevným elementem oddělení moci korporací od moci státní. Zatímco většina práv a povinností, které má korporativní úroveň jak na straně zdravotních pojišťoven, tak i na straně poskytovatelů zdravotnických služeb jsou výsledkem dlouhého historického vývoje, je přenos západoněmeckého systému do nových spolkových zemí skutečná delegace státní správy na úroveň korporací a příslušných aktérů (viz kapitola Historické pozadí). Privatizace je další důležitou vlastností německé zdravotnické soustavy. Některé části zdravotnické soustavy jsou plně založeny na privátních poskytovatelích výkonů, zejména v oblasti smluvních lékařů a smluvních zubních lékařů a prodeji léčiv prostřednictvím privátních lékáren. V jiných oblastech existují současně soukromí neziskový, soukromí ziskový a veřejní poskytovatelé, což je příklad oblasti nemocniční péče (ta má trend k privatizaci viz tab. 3) a také u pečovatelských zařízení. Tabulka č. 3: Vývoj veřejného a soukromého vlastnictví nemocnic, 1990 - 1998 Veřejné Veřejně- prospěšné Soukromé rok Počet lůžek % podíl Počet lůžek % podíl Počet lůžek % podíl 1990 387 207 62,8 206 936 33,5 22 779 3,7 1998 295 382 55,3 202 270 37,9 36 118 6,8 -24 % -2 % +59 % Zdroj: vlastní propočty, založené na údajích Spolkového statistického úřadu

Celkem Lůžek 616 922 533 770 -12 %

Zde používaný termín decentralizace neodpovídá zcela reáliím německého federalismu. Na první pohled se může zdát, že pravomoci spolkových zemí na ně byli delegovány v procesu devoluce. Neexistuje však žádné přesné vymezení času, kdy přešla práva z úrovně Spolku na úroveň spolkových zemí. V neposlední řadě spolkové země existovali před založením Spolkové republiky (ta byla v podstatě založena spojením spolkových zemí). V Německu se častěji setkáváme s fenoménem opačným a to tím, že spolkové země delegují na základě spolkové ústavy část svých pravomocí do kompetence Spolku.

3. Financování a výdaje ve zdravotnictví 3.1 Financování a pojištěnci zákonného soc.zdravotního pojištění Příspěvky zákonného sociálního zdravotního pojištění do současných asi 453 zdravotních pojišťoven tvoří podstatnou část financování německého zdravotnictví. Členství v jedné ze zdravotních pojišťoven je pro dělníky a pro úředníky, jejichž roční příjem nepřesahuje určitý obnos, povinné (hranice povinného pojištění: 77 400 DM ve „starých“ spolkových zemích, 63 900 v „nových“ spolkových zemích pro rok 2000), pro osoby s vyšším příjmem je členství dobrovolné. V současné době je 88 % obyvatelstva pojištěno v rámci GKV2 (Gesetzliche Krankenversicherung). 74 % je takto povinně pojištěno se spolupojištěnými závislými osobami a 14 % je pojištěno dobrovolně se spolupojištěnými závislými osobami. 9 % obyvatel má soukromé zdravotní pojištění, 2 % jsou pojištěna v rámci bezplatné veřejné zdravotní péče (např. policisté, vojáci, osoby na náhradní vojenské službě) a 0,1 % není vůbec pojištěna.

2

GKV -Gesetzliche Krankenversicherung - obligatorní, zákonné nemocenské pojištění/SHI - sociálního a zdravotního pojištění).

31

Příspěvky se řídí příjmy pojištěnců, nikoliv jejich zdravotními riziky. Nevýdělečný/á činný manžel/ka a děti jsou pojištěni bez dalších přirážek. Příspěvky se vypočítávají výhradně na základě výše výdělku, nikoliv výše jmění či jiných příjmů. Příspěvky se zvyšují úměrně k výši příjmu až po horní hranici, tzv. maximální vyměřovací základ, který je shodný s výší již dříve zmíněné hranice povinného pojištění. Celková částka příjmů od pojištěnců až po tuto hranici (tzv. povinně příspěvkový příjem) patří k nejdůležitějším údajům ve zdravotní politice, neboť míra jejího ročního růstu určuje rozsah opatření pro tlumení nákladů. Růst průměrného povinně-příspěvkového příjmu se nemusí nutně shodovat s růstem mezd. Nadprůměrné zvýšení mezd nízkopříjmovým dělníkům a úředníkům zvyšuje příspěvkový příjem neproporcionálně, zatímco rostoucí nezaměstnanost tento příspěvek snižuje. Placení příspěvků se dělí rovným dílem mezi zaměstnance a zaměstnavatele. Při současné průměrné příspěvkové sazbě 13,5 % činí příspěvek pro zaměstnance 6,75 % příjmu před zdaněním a pod hranicí vyměřování příspěvku, stejně tolik zaplatí zaměstnavatel ještě navíc mimo plat. Za osoby s příjmem do 630 DM platí příspěvky do zdravotní pojišťovny pouze zaměstnavatel (10 % mzdy u každé pojišťovny). Do roku 1998 u těchto velmi nízkých příjmů neexistovala povinnost placení zdravotního pojištění. U důchodců a nezaměstnaných přebírají finanční roli zaměstnavatelů důchodové pojištění a pojištění v nezaměstnanosti. Původně neměla většina povinně pojištěných volný výběr zdravotní pojišťovny a patřila buď do místní nebo do zaměstnanecké zdravotní pojišťovny. Takovéto rozdělení členů vedlo k velkým rozdílům v sazbách pojistného a to kvůli rozdílným příjmovým a rizikovým charakteristikám. Pouze dobrovolně pojištění úředníci a od roku 1989 i dobrovolně pojištění dělníci měli možnost volného výběru zdravotní pojišťovny - s dvouměsíční lhůtou mohli vypovědět členství v GKV a přejít k jiné pojišťovně. Ostatní úředníci a někteří dělníci si mohli zvolit pojišťovnu při vstupu do GKV a při změně pracovního místa. Vzhledem k tomu, že se tato skupina během desetiletí neustále rozrůstala, měla na počátku 90.let téměř polovina obyvatel možnost alespoň částečného výběru zdravotní pojišťovny. Zákon o struktuře zdravotního pojištění dal téměř všem pojištěncům právo na volný výběr zdravotní pojišťovny (od roku 1996) a zároveň na změnu zdravotní pojišťovny s tříměsíční lhůtou (nejprve od 30. září 1996 do 1. ledna 1997). Všechny Místní zdravotní pojišťovny a Náhradové zdravotní pojišťovny se podle zákona volně otevřely pro všechny a musí přijmout každého zájemce. Podnikové a cechovní zdravotní pojišťovny si mohou zvolit, zda zůstanou „uzavřené“ (tj.zda se omezí pouze na své členy) či zda se „otevřou“ pro všechny. Pokud se rozhodnou pro otevření se, musí přijmout každého žadatele. Pouze u zemědělských, hornických a námořních zdravotních pojišťoven zůstává členství předepsané. K tomu, aby byly všechny zdravotní pojišťovny postaveny do podobné výchozí konkurenční pozice, bylo ve dvou krocích (1994 a 1995 – pozdější zahrnuje pojištěné důchodce a nahrazuje tak předchozí sdílení skutečných výdajů mezi pojišťovnami) zavedeno schéma kompenzace rizikových struktur – dorovnání finanční síly, která je podmíněna rozdíly ve struktuře členů. Tento mechanismus vyžaduje od zdravotních pojišťoven, aby umožňovaly vyrovnávací platby pro rozdíly ve skutečných příspěvkových platbách a průměrných výdajích. Kompenzace rizikových struktur bere v potaz jednak rozdíly v příjmech členů a jednak rozdíly v nákladech na potřeby podle věku a pohlaví. Pro jejich výpočet se berou za základ skutečné průměrné výdaje na poskytované služby obsažené v jednotném obsáhlém katalogu výkonů pro věkové skupiny po jednom roce pro obě pohlaví (tzn. každý výpočet je zpětný). Celkový součet průměrných výdajů na všechny členy jedné zdravotní pojišťovny určuje její potřebu na sazby pojistného. Celková suma potřeb na sazby pojistného vydělená sumou příjmů z povinných příspěvků určuje sazbu kompenzace rizikových struktur. Ta se bere za základ pro vyrovnání skutečných příspěvků a potřeb na sazby pojistného při 32

výpočtu vyrovnávacích plateb pro zdravotní pojišťovny. Tak kompenzace rizikových struktur urovnává příjmové rozdíly pojištěných s ohledem na bezpříspěvkové spolupojištěnce (neboť ti se objevují pouze na výdajové straně výpočtu). Nyní shrňme důsledky volného výběru zdravotních pojišťoven a kompenzace rizikových struktur na strukturu zdravotních pojišťoven, na pohyb členů mezi pojišťovnami, na sazby pojistného a na vyrovnávací platby mezi pojišťovnami: • •

•

• •

Ještě před zavedením volného výběru zdravotní pojišťovny se začaly pojišťovny sjednocovat (viz Oddíl Struktura zdravotnického systému). Stále více pojištěných mění svou zdravotní pojišťovnu. Neexistují žádné spolehlivé údaje o rozsahu těchto změn. Přesto za jeden z indikátorů můžeme považovat čistý počet přírůstků a úbytků pojištěnců jednotlivých pojišťoven. Například AOK přišly v roce 1997 o 479 000 členů; v roce 1998 o 400 000 a roce 1999 o 292 000. BKK však v těch samých letech získala 335 000, 516 000 a 971 000 členů. Tyto změny se připisují rozdílných sazbám pojistného: pojišťovny s nadprůměrnými sazbami členy ztrácejí, zatímco ty s podprůměrnými sazbami počty svých členů zvyšují. Význam pojistných sazeb ještě podtrhují také výsledky ankety: 58 % osob, jež změnily pojišťovnu, uvádějí nižší sazbu jako hlavní důvod. Pojištění, kteří o změně uvažují, uvádějí sazbu pojistného i katalog výkonů jako stejně důležité. Pojištění, kteří o změně neuvažují, mají za důležitější rozsah poskytovaných výkonů. Ti, kteří se začlenili do zdravotní pojišťovny poprvé, uvádějí většinou jiné důvody pro svůj výběr – doporučení rodiny, přátel a zaměstnavatele. Kompenzace rizikových struktur zmenšila rozdíly v sazbách pojistného. Tento trend lze sledovat především ve starých spolkových zemích, v nedávné době ale už i v nových. Zatímco v roce 1994 27 % členů GKV platilo sazby, jež se odchylovaly o více než o 1 procentní bod, v roce 1999 to bylo již jen 7 %. Pohyby členů mezi pojišťovnami nevyrovnaly strukturální rozdíly pojištěných rizik (což vedlo ke sníženým vyrovnávacím platbám). Naopak tato první příležitost ke změně členství ve zdravotní pojišťovně stávající rozdíly ještě posílila: zdravější, mladší a lépe vydělávající osoby přecházely častěji k výhodnějším pojišťovnám, což vedlo ke zvýšení vyrovnávacích plateb mezi pojišťovnami (viz Tabulka 4). Tento vývoj poukazuje na to, že kompenzace rizikových struktur bude trvale potřebná a ne jen v období strukturálního přizpůsobování.

Tabulka č. 4: Objem transferů v rámci vyrovnávání rizika – absolutní čísla a relativní čísla k výdajů v nových a starých spolkových zemích, 1995 - 1998 Staré spolkové země Nové spolkové země Spolková republika Německo Rok Vyrovnání v Mld. DM % výdajů Vyrovnání v Mld. DM % výdajů Vyrovnání v Mld. DM % výdajů 1995 13,49/190,29 7,1 % 4,61/38,53 12,0 % 18,5/228,82 7,9 % 1996 14,22/196,39 7,2 % 4,90/40,03 12,2 % 19,12/236?42 8,1 % - 1. leden 1997: první možnost změnit zdravotní pojišťovnu 1997 15,07/192,13 7,8 % 5,15/39,22 13,1 % 20,22/231,35 8,7 % -1. leden 1998: druhá možnost změnit zdravotní pojišťovnu 1998 16,07/195,07 8,2 % 5,47/39,06 14,0 % 21,54/234,13 9,2 % Poznámky: Výdaje = Celkové výdaje zdravotních pojišťoven bez správních nákladů, vlastní výpočty založené na datech Spolkového ministerstva zdravotnictví v prosince 1999

3.2 Poskytované zdravotnické služby Poskytované služby zdravotní péče V kapitole 3 Sociálního zákoníku V (Sozialgesetzbuch V) jsou v katalogu výkonů ze zákona zahrnuty následující položky (většinou obecně formulované): • • • •

Prevence nemoci; Včasná diagnostika nemoci; Léčení nemoci (ambulantní lékařská péče, zubní péče, léky a pomocné prostředky, nelékařská zdravotní péče, nemocniční péče, domácí péče a některé oblasti rehabilitačních opatření); Přeprava nemocných.

K těmto službám mají pojišťovny svým pojištěncům, kteří nejsou schopni pracovat, vyplácet od sedmého týdne nemocenskou. Prvních 6 týdnů pracovní neschopnosti vyplácí náhradu platu zaměstnavatel, ta dosahuje 100 % běžného příjmu. Nemocenská vyplácená zdravotní pojišťovnou obnáší 80 % příjmu a platí se po 78 týdnů nemoci. V letech 19891996 nabízely zdravotní pojišťovny jako třetí formu služeb svým členům opatření na podporu zdraví. Zatímco 2. nový zákon o uspořádání GKV tyto služby zrušil, byly částečně znovu zavedeny při Zdravotní reformě GKV 2000. 33

Sociální zákoník reguluje preventivní úkony a diagnostiku do podrobností (např. nemoci, u nichž se má provádět preventivní diagnostika, a časová rozmezí, v nichž se mají odpovídající vyšetření vykonávat), přesto však ponechává mnoho dalších úprav na Spolkovém výboru lékařů a zdravotních pojišťoven. Tento výbor má velký prostor při definování katalogu výkonů pro léčebná, diagnostická a terapeutická opatření. Podrobněji je tento rozhodovací proces zahrnující problematiku náhrad popsán v oddíle Hodnocení zdravotnických technologií. Všechna odpočitatelná opatření jsou zařazena v „jednotném hodnotícím měřítku“ i s počty bodů sloužící k náhradě (viz Oddíl Úhrady smluvním lékařům). Rozsah katalogu výkonů je značný a sahá od všeobecného tělesného vyšetření u lékaře přes návštěvy pacientů doma, přípravu k porodu, doprovod umírajících, chirurgické zákroky a laboratorní služby až po zobrazovací metody včetně tomografie. Do roku 1997 nebylo explicitní vyloučení služeb možné, což se však změnilo s pověřením k novému (pře-) hodnocení technologií. Osteodensitometrie (měření hustoty kostí) byla první službou, o které se uvažovalo, že bude vyloučena. Zatímco úpravy pro služby v ambulantní lékařské péči jsou ponechány spíše obecně, Sociální zákoník V (SGB V) upravuje opravdu detailně ustanovení pro zubní péčí, především pro protetické služby (náhrady). Jedním z důvodů je faktická nefunkčnost Spolkového výboru zubních lékařů a zdravotních pojišťoven. Ustanovení zákona o úlevách z příspěvku na sociální zdravotní pojištění, které z katalogu služeb vylučovalo korunky a zubní náhrady pro osoby narozené po roce 1978 (ačkoliv by tito stále museli platit příspěvky v plné výši), bylo politicky sporné. Zákon na posílení solidarity v zákonném nemocenském pojištění tyto služby opět vrátil. Do nelékařského sektoru zdravotní péče (tj. slovy zákona do „léčebných prostředků“) se počítají profese jako fyzioterapeut, řečový terapeut a pracovní terapeut. Pojištění pacienti mají nárok na odpovídající služby, pokud ty nejsou spolkovým ministerstvem zdravotnictví explicitně ze seznamu vyloučeny, což se doposud nestalo (§§ 32 a 34 SGB V). Podle § 138 SGB mohou být pojištěnci poskytnuty nelékařské léčebné služby pouze tehdy, pokud je Spolkovým výborem lékařů a nemocenských pojišťoven uznána jejich terapeutická potřebnost v souvislosti s doporučeními pro zajištění kvality. Podmínky pro předepsání takovýchto služeb jsou sepsány spolkovým výborem ve směrnicích pro léčebné prostředky. Poté může být nelékařská léčebná péče nařízena jen tehdy, pokud lze nemoc rozeznat, léčit či zmírnit, nebo zamezit zhoršení či předejít poškození zdraví. To platí i v případě, že lze zamezit ohrožení zdraví dětí a že lze zamezit či snížit riziko potřeby dlouhodobé péče. Jak již bylo dříve zmíněno (viz oddíl Struktura zdravotnického systému), jsou psychologové poskytující psychoterapeutickou péči výjimkou z pravidla, neboť jako členové pojištěnecko - lékařských spolků již nemají status „nelékařů“. Rozsah služeb poskytovaný nemocnicemi závisí na dvou faktorech: Na nemocničním plánu zemské vlády a na jednáních mezi zdravotními pojišťovnami a jednotlivými nemocnicemi (jako výsledek okolností, že nemocnice volně nenakládají se společnou korporatistickou organizací). Zatímco rozhodnutí na státní úrovni určují kapitálový tok investic, tato jednání rozhodují o tom, které náklady na poskytování těchto služeb budou nemocenskými pojišťovnami propláceny. Toto duální financování je důsledkem zákona o financování nemocnic z roku 1972 (viz Oddíl Financování nemocnic). Ambulantní péče je upravována odděleně. Kvůli dělení odpovědnosti mezi zdravotní pojišťovny a pečovatelské pokladny je zde nedostatek regulace. 2. zákon o novém uspořádání GKV určuje, že i pro tento sektor bude vydávat směrnice Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven. Určování priorit a poskytování péče: pohledy veřejnosti a expertů Podle reprezentativního výzkum obyvatelstva z roku 1998 většina lidí – jak ve starých, tak i v nových spolkových zemích – podporuje neomezené úhrady zdravotnických služeb. Okolo 50 % dotázaných by na to chtělo získat prostředky z úspor v jiných oblastech, za zvyšování daní a pojistných sazeb se však přimlouvá jen málokdo. Výrazné rozdíly mezi bývalým západním a východním Německem jsou jen při možnosti „více soukromého zdravotního pojištění “ a „vyšší 34

poplatky pro pacienty“. V nových spolkových zemích toto podporuje jen polovina těch, co ve starých zemích (i tam však nalézá jen malou podporu). Jestliže se musí určovat priority, nechť tak učiní lékaři – silná podpora v nových zemích – zatímco veřejnost a manažeři zdravotních služeb byli společně uváděni na druhém místě. Redukci katalogu výkonů na základní služby nebo určování priorit na základě věku většina odmítá ve pospěch stejné nabídky péče – nezávisle na věku, příjmu a sociálním statusu. To je výraznější v spíše v nových spolkových zemích – možná kvůli dlouhé historii zdůrazňování rovného přístupu. V podobném výzkumu z roku 1993 udávalo 55 % dotázaných, že pojišťovny by měly platit „všechno“, zatímco 41 % uvádělo, že některá onemocnění by se měly vyřadit: onemocnění způsobená tabákovými výrobky (32 %), onemocnění z alkoholu (28 %), zranění způsobená rizikovými sporty (26 %), užívání drog (23 %), potraty (11 %), onemocnění způsobená stresem (3 %) a těhotenství (1 %). V jiném šetření z roku 1995 se vyslovilo 41 % dotázaných pro zohlednění zdravotních rizik při výpočtu sazby pojistného – především bonusovým systémem za zdravý životní styl (29 %) a řidčeji se vyslovili za příplatky pro osoby s rizikovým chováním (7 %). Další šetření z roku 1998 udává, že tři čtvrtiny dotázaných by podporovaly krácení v oblasti léčiv. 74 % udává, že by pojišťovny neměly proplácet léky bez explicitního důkazu účinnosti. 73 % zastává postoj, že při existenci dvou stejně účinných léků by lékaři měli volit ten levnější. V jiné studii z léta 1998 se ukazuje, že většina obyvatel podporuje rozhodnutí Spolkového výboru lékařů a zdravotních pojišťoven proti proplácení léků „životního stylu“ jako např. Viagra (59 %) (viz Oddíl Hodnocení zdravotnických technologií). V roce 1997 se lékaři a veřejnost shodují, že výkonnost německého zdravotnictví má značné rezervy (89 %). Na rozdíl od veřejnosti považují ve většině lékaři přidělování služeb za nevyhnutelné (70 %). 59 % dotázaných udávala, že přidělování služeb už existuje. V jedné DELPHI studii z roku 1995 se zdravotní experti ve většině vyjadřují, že do roku 2000 očekávají pokračující zásahy do zdravotnictví a omezení terapeutické svobody. Většina z nich vítala změny v postupu při proplácení nových léků, v doplňkovém pojištění nabízeném zdravotními pojišťovnami (což není v současné době legální), zavedení gatekeepingu a v omezeném rozsahu stanovení bonusů a pokut v souvislosti s ročními preventivními zdravotními prohlídkami. Povinnost použít vždy levnější diagnostické a terapeutické opatření zamítla jen mírná většina, zatímco jasná většina se vyslovila proti snižování kvality péče v důsledku ekonomických opatření, proti zrušení volného výběru lékaře a proti přidělování služeb na základě věku, příjmu či sociálního statutu.

3.3 Doplňkové finanční zdroje Ačkoliv diskusi o výdajích a reformách ve zdravotnictví v Německu dominuje zákonné nemocenské pojištění, jeho podíl na celkových výdajích je ve skutečnosti jen 60 %. Ostatní druhy sociálního pojištění jako důchodové, úrazové a nově i pečovatelské pojištění jsou zastoupeny 1 % až 3 %, takže celkový podíl povinného pojištění byl v posledních 25 letech zdrojem pro cca 66 - 68 % výdajů na zdravotnictví. V německém systému založeném na zákonném zdravotním pojištění můžeme jmenovat ještě 3 další finanční zdroje: daně, přímé platby a spoluplatby a soukromé zdravotní pojištění. Podle dat OECD (viz tabulka 5) byly daně jako hlavní doplňkový finanční zdroj v 90. letech vystřídány přímými platbami a spoluplatbami. Tento trend bude možné vidět v datech za rok 1998 ještě zřetelněji. Nedávné přepočítání výdajů ve zdravotnictví pro rok 1992 a 1994 spolkovým statistickým úřadem snižuje pozici doplatků o 1,4 % (zatímco daně jsou na tom zhruba stejně, soukromé pojištění se posunulo o 1 % výše (viz graf č. 12 v oddíle Rozpočtování a alokace finančních prostředků). Daně se používají k placení různých oblastí zdravotnictví. Mimo jiné na proplácení částí soukromě odpočitatelných zdravotních výdajů úředníků (viz níže), na příspěvky zdravotního pojištění a proplacení zdravotních služeb lidí na sociální 35

podpoře, na bezplatnou státní zdravotní péči, kapitálové investice nemocnic, na veřejnou zdravotní službu a subvence pro zemědělské pojišťovny (ostatní pojišťovny nejsou placeny z daní). Tabulka č. 5: Finanční zdroje v letech 1970 – 1995 (v procentech celkových výdajů na zdravotnictví) Finanční zdroje 1970 1975 1980 1985 1990 1993 1994 1995 Veřejné Zdravotní pojištění 58,3 66,7 67,0 66,3 65,4 66,0 67,0 68,2 Daně 14,5 12,4 11,7 11,2 10,8 11,5 10,6 10,0 Soukromé Spoluplatby 13,9 9,6 10,3 11,2 11,1 11,3 11,3 10,8 Soukromé pojištění 7,5 5,8 5,9 6,5 7,2 6,7 6,8 6,6 Další 5,8 5,6 5,1 4,9 5,4 4,4 4,3 4,4 Zdroj: OECD Health Data 1999. Poznámka: Do roku 1990 se data týkají pouze Západního Německa a od roku 1991 znovu sjednoceného Německa včetně nových spolkových zemí Spoluplatby a přímé platby Spoluplatby a přímé platby mají v německém systému dlouhou tradici, především u léčiv. Tam se absolutní výška doplatků za léta zvýšila, procentuálně však zůstala stabilní pod 5 % výdajů pro předepsaná léčiva před rokem 1992 (kdy to byla 3,5 %).V zákoně o struktuře zdravotnictví se doplatky nově upravily ve dvou krocích. Nejprve byl zaveden příplatek za balení (1993), později se určoval podle velikosti balení (1994). Tato opatření zdvojnásobila podíl pacientů na výdajích na předepsané léky na 8 % v roce 1993 a na 9 % v roce 1994 Zákon o úlevách z příspěvku na sociální zdravotní pojištění zvýšil doplatek za balení na 4, 6, popř. 8 DM, přičemž procentní podíl stoupl na 10 % celkových výdajů. Ve 2.zákoně o novém uspořádání GKV byly doplatky zvýšeny na 9, 11 nebo 13 DM, přičemž procentní podíl stoupl na 14 %. Nové doplatky také znamenaly, že přes 20 % předepsaných léků museli plně zaplatit pacienti, což zvýšilo podíl volně prodejných, ne již na předpis vázaných léků. Nová vláda snížila doplatky Zákonem o posilování solidarity v zákonném sociálním zdravotním pojištění s platností od 1.1.1999 na 8,9 nebo 10 DM, přičemž podíl pacientů klesl asi na 11 %. V ostatních oblastech byly doplatky v 70. letech v rámci rozšířeného katalogu výkonů zredukovány (především zubní péče), později však opět navýšeny. Pobyty v nemocnici, rehabilitační prostředky a přeprava nemocných se v 80.letech staly novými druhy doplatků. Většina těchto opatření byla opatřeními za účelem tlumení nákladů, kdy došlo k přesunu nákladů z nemocnic na pacienty – nebylo tedy účelem snížit celkové náklady. Takže bylo pacientům sděleno, že denní doplatky při pobytech v nemocnicích slouží ke krytí nákladů na stravu. V zákoně o reformě zdravotního pojištění z roku 1989 se doplatky obhajovaly ze dvou důvodů : za prvé zvýšení příjmů (snížením nákladů na zubní péči, fyzioterapie a přepravu nemocných a přenesením povinnosti platit část poplatku za léčiva na samotné pacienty) a za druhé odměna „odpovědného chování“ (i u zubní péče) - za preventivní vyšetření bonus ve formě snížených doplatků. Tato opatření byla částí restrukturalizace doplatkového systému a vedla k vyššímu podílu spoluplateb než dříve. Podíl spoluplateb znatelně stoupl v roce 1997. Korunky a zubní náhrady pro osoby narozené po roce 1978 byly z katalogu služeb vyňaty. Doplatky za léčiva značně vzrostly, stejně jako doplatky za lázeňské pobyty a za rehabilitační služby (viz tabulka 6). Zubní péče i o osoby narozené před rokem 1979 se stala předmětem pokusů o zavedení tržních opatření. Protetické zákroky v roce 1998 už nebyly předmětem přímého proplácení zdravotní pojišťovnou. Místo toho si lidé museli péči platit soukromě a posléze dostali od pojišťovny proplacenu fixní částku. Tak se zubní péče stala první oblastí v německém zákonném pojištění, která fungovala na základě přímé „smlouvy“ mezi pacientem a poskytovatelem. Ačkoliv byla výše 36

soukromých plateb zákonem omezena, ministerstvo odhaduje, že třetina zubařů si počítala víc. Díky tomu byla reforma na konci roku 1998 zrušena ve prospěch původní úpravy s procentuálními doplatky (vit Tabulka 6). Tabulka č. 6: Spoluplatby/doplňkové zdravotní pojištění v Německu v letech 1989 – 2000 (staré spolkové země) 1989-90 -91 93 94-96 1.pol. 97 2.pol. 97 98 99 2000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ambulantní péče Léčiva (DM) Bez pevně stanovené cenya 3 3 3 S pevně stanovenou cenoub 0 0 0 Cena do 30 DMa,b 3 Cena v rozmezí 30-50 DMb 5 Cena nad 50 DMb 7 Malé balení (N1)a,b 3 4 9 9 8 8 Střední balení (N2)a,b 5 6 11 11 9 9 Velké balení (N3)a,b 7 8 13 13 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Konzervativní zubní ošetření 50 % 50 % 50 % 50 % 50 % 50 % Zubní náhrady 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 35 % 35 % 35 % 35 % 35 % 35 % Pro narozené před rokem 1979 50 % 55 % 100 % 40 % 45 % 35 % 40 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20 % Zubní chirurgie Zdravotnická doprava při Hospitalizaci nebo záchraně života (DM za jízdu) 20 20 20 20 20 25 25 25 25 Ambulantní péče 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Nelékařská péče (např. psychoterapie) 10 % 10 % 10 % 10 % 10 % 15 % 15 % 15 % 15 % Hospitalizace a stacionární rehabilitace následující hospitalizaci (DM za den)g 5 10 11 12 12 17 17 17 17 Lůžková preventivní kůra nebo rehabilitace bez předchozí hospitalizace (DM za den) 10 10 11 12 25 25 25 25 17 Zdroj: vlastní sestavení Poznámky: a maximální cena léčiva, b plus 100 % nad pevně stanovenou hranici, c u pacientů s pravidelnými ročními kontrolami v posledních pěti letech d pacientů s pravidelnými ročními kontrolami v posledních deseti letech e 100 % pro rozsáhlé zubní ošetření (více než čtyři plnění u zubní chirurgie nebo více než třikrát na jedné straně, s výjimkou násobných zubních můstků, ty mohou tento počet překročit) f pokud jsou výrazně omezeny možnosti jíst, mluvit nebo dýchat, jinak 100 % g omezeny na 14 dní v kalendářním roce, některé hodnoty jsou v nových spolkových zemích nižších. Doplatky pacientů jsou omezeny celou řadou opatření: • • •

•

Osoby s velmi nízkým příjmem3 a ti, co pobírají podporu v nezaměstnanosti nebo sociální pomoc, nemusí doplatky platit – se zmínění hodnou výjimkou pro nemocniční pobyty (§61 SGB V). Osoby do 18 let věku jsou od doplatků osvobozeny – kromě korunek, zubních náhrad a přepravy nemocných. Pro všechny ostatní pojištěnce jsou doplatky za léčiva, nelékařskou zdravotní péči a přepravu nemocných (ne však za nemocniční a rehabilitační péči) omezeny na nejvýše 2 % jejich hrubého příjmu – pokud se jedná o jednotlivce. Jestliže z tohoto příjmu žijí dvě nebo více osob, tato horní hranice se snižuje (§62(2) SGB V).4 Pro tyto osoby existují i zvláštní předpisy na snížení doplatků za korunky a zubní náhrady (§62(2a) SGB V). Chronicky nemocní, kteří již za léky, nelékařskou zdravotní péči a přepravu zaplatili 1 % hrubého příjmu, jsou po další dobu nemoci od dalšího placení doplatků osvobozeni. Oproti dříve zmíněným případům se toto pravidlo týká pouze jednotlivců.

Soukromé zdravotní pojištění Německé soukromé zdravotní pojištění má dva úkoly: za prvé část obyvatelstva plně pojistit a za druhé nabídnout doplňkové pojištění pro pojištěnce veřejných zdravotních pojišťoven. Obojí nabízí 52 zdravotních pojišťoven, které jsou sjednoceny ve Spolku soukromých zdravotních pojišťoven. Navíc existuje ještě 45 velmi malých, většinou regionálních

3

tj. do 21 504/17 472DM (západ/východ) na osobu, 29 568/ 24 024 DM na dvě osoby a 5376/4368 DM na každou další osobu (v roce 2000) 4 tj. o 8 064/6 552 DM (západ/východ) pro druhou a 5 376/4 368 DM pro každou další osobu (rok 2000).

37

soukromých pojišťoven. Co se týče příspěvků, je oblast celkového soukromého pojištění čtyřikrát větší než oblast doplňkového pojištění. 7,1 miliónů plně soukromě pojištěných osob (9 % obyvatelstva) se dělí do 3 skupiny: • • •

Bývalí pojištěnci GKV, kteří změnili pojišťovnu poté, co jejich příjem přesáhl hranici zákonného povinného pojištění. Samostatně výdělečně činní, kteří jsou z GKV vyloučeni, pokud členy nebyli již dříve (s výjimkou těch, kteří jsou zákonně povinně pojištěni - jako v případě zemědělců) pracující či již postproduktivní státní zaměstnanci jako učitelé, univerzitní profesoři, úředníci ministerstev, aj., kteří jsou z GKV fakticky vyloučeni, neboť jim stát proplácí většinu jejich nákladů na zdravotní péči (soukromé zdravotní pojištění tedy kryje jen zbývající část).

Plně soukromě pojištěné osoby většinou požívají stejných či lepších služeb než pojištěnci GKV. To ovšem závisí na zvoleném pojišťovacím schématu. Například je možné nepojišťovat zubní péči. Příspěvky se mezi jednotlivými soukromými pojišťovnami liší – v závislosti na věku, pohlaví, stejně jako na zdravotní anamnéze v době podepsáni smlouvy. Na rozdíl od GKV je nutné příspěvky platit i za manžela/ku a děti. Proto jsou soukromé pojišťovny atraktivní spíše pro jednotlivce a bezdětné páry. Vzhledem k tomu, že výše příspěvků s věkem často prudce stoupá a návrat soukromě pojištěných do GKV není za normálních podmínek možný, musí ze zákona soukromé pojišťovny nabízet jedno rovnocenné pojišťovací schéma jako GKV, s příspěvek ne vyšším než je průměrný maximální příspěvek u GKV. Tuto možnost ale pojištěnci využívají jen zřídka. Členové jiných pojišťoven než GKV musí většinou zdravotní úkony zaplatit přímo a jsou jim následně pojišťovnou proplaceny zpět. Spolkové ministerstvo zdravotnictví vydalo ceník zdravotních úkonů. Lékaři si však většinou účtují více – o faktor 1,7 nebo 2,3 (což odpovídá maximálnímu proplacení technických a osobních služeb státem a většinou soukromých pojišťoven) či ještě více. Kvůli skutečnému proplácení jednotlivých služeb soukromě pojištěným vzrostly náklady za posledních deset let průměrně o dvě třetiny rychleji než u GKV; u ambulantní péče a léčiv, kde byly snahy o tlumení nákladů obzvláště úspěšné, vzrostly náklady dokonce dvojnásobně rychle (viz tabulka č.). Tabulka č. 7: Změny výdajů na osobu v rámci zákonného zdravotního pojištění v porovnání se soukromým zdravotním pojištěním mezi lety 1988 a 1998 Zákonné zdravotní pojištění Soukromé zdravotní pojištění Ambulantní péče + 51 % +96 % Zubní péče -4 % +84 % Léčiva +24 % +61 % Hospitalizace +62 % +50 % Celkem +44 % +72 % Zdroj: Svaz soukromých zdravotních pojišťoven 1999. Druhý trh pro soukromé zdravotní pojišťovny se otevírá v oblasti doplňkového pojištění – např. krytí nákladů na zvláštní služby při pobytech v nemocnicích – ubytováni na dvoulůžkovém pokoji či péče hlavního lékaře. Vzhledem k tomu, že zdravotní pojišťovny nejsou oprávněny tyto služby poskytovat, lidé toto pojištění získávají od soukromých pojišťoven. Odhaduje se, že asi 7 milionů Němců má nějakou formu doplňkového pojištění. V porovnání s rokem 1996 toto číslo hodně stouplo - vzhledem k zavedení doplňkového pojištění na korunky a zubní protézy. Tyto služby byly ze seznamu vyňaty pro osoby narozené po roce 1978, 1.1.1999 však byly opět zařazeny.

3.4 Náklady na zdravotnictví V mezinárodním srovnání je německý zdravotní systém dražší, jak v absolutních číslech (viz Graf č. 4) a ještě zřetelněji v procentech hrubého domácího produktu (viz Graf č. 5). Zatímco náklady na zdravotnictví zůstaly v letech 1975 a 1990 stabilní okolo 8,7 % západoněmeckého HDP, viditelně stoupají od sjednocení (viz Tabulka 8) a přesahují tak 38

relativní hodnoty ostatních zemí (viz Graf č. 6). Hlavním důvodem pro vysoký poměr nákladů ve srovnání s HDP je, že náklady na zdravotnictví jsou na východě stejné jako na západě, zatímco HDP je tam stále mnohem nižší. Tabulka č. 8: Trendy ve výdajích na zdravotnictví, 1970 - 1997 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996 1997 Celkové výdaje na zdravotnictví 42 356 90 380 130 128 169 637 212 106 359 723 373 089 380 500 Hodnota v současných cenách 103 967 156 584 181 718 189 814 212 106 301 528 306 313 Hodnota v konstantních cenách 175 375 649 979 1 279 2 128 2 278 2 339 Podíl na HDP (%) 6,3 8,8 8,8 9,3 8,7 10,4 10,5 10,4 Podíl veřejných výdajů na zdravotnictví (v %) 72,8 79,1 78,7 77,5 76,2 78,2 78,3 77,4 Zdroj: OECD Health Data 1999. Procentuální podíl veřejných výdajů na celkových zdravotních výdajích je stabilní od roku 1975 a je srovnatelný s většinou ostatních zemí, které mají zákonné nemocenské pojištění, a také se skandinávskými zeměmi (viz Graf č. 7). Díky rozsáhlé ambulantní péči nabízející téměř všechny oblasti služeb jsou výdaje na nemocniční péči v mezinárodním srovnání relativně nízké. V posledních 30 letech však značně vzrostly, většinou rychleji než příjmy s povinným přispíváním. Vysoký nárůst nemocničních nákladů na počátku 70. let můžeme vysvětlit jednak zavedením nemocničního plánování za účelem vyrovnání nedostatku lůžek, a jednak principem plného krytí nákladů. Od roku 1975 byly v německém zdravotnictví náklady na nemocniční péči (která z 1,9 % HDP v roce 1975 vyšplhala na 2,4 % v roce 1995) ve svém růstu omezeny nejméně. Tento nárůst nemocničních nákladů vysvětluje asi dvoutřetinový nárůst nákladů GKV od roku 1975 a celkový růst od roku 1988, tj. v období velkých zákonů o tlumení nákladů. Teprve nově jsou náklady na nemocniční péči pod lepší kontrolou (viz Oddíl Financování nemocnic). Jinak kapitálové investice až do roku 1990 postupně klesaly, poté se po znovu sjednocení Německa dočasně zvýšily (viz Tabulka 9).

39

Graf č. 1: Celkové výdaje na zdravotnictví v USD na hlavu přepočtených na paritu kupní síly v Evropském regionu WHO v roce 1997 nebo posledním dostupném roce 2611

Švýcarsko Německo

2364 2303

Lucembursko Francie

2047

Dánsko

2042 2017

Norsko

1981

Island

1933

Holandsko

1905

Rakousko EU průměr

1771

Belgie

1768

Švédsko

1762 1613

Itálie

1525

Finsko

1391

Velká Británie

1293

Irsko Řecko

1196

Španělsko

1183 1148

Portugalsko Česká republika

943 743

Slovinsko (1994) Maďarsko

642 386

Polsko 259

Turecko

198

Slovensko 47

Rusko (1993)

10

Ukrajina (1994) 0

500

1000

1500 US $PPP

Zdroj: WHO Europe, HFA database 40

2000

2500

3000

Graf č. 2: Celkové výdaje na zdravotnictví jako % HDP v evropském regionu WHO v roce 1998 nebo posledním dostupném roce Německo (1997) Švýcarsko (1997) Francie (1997) Švédsko (1997) EU průměr (1997) Holandsko Izrael Portugalsko (1997) Island (1997) Rakousko (1997) Dánsko (1997) Belgie (1997) Itálie (1997) Norsko (1997) Španělsko (1997) Finsko (1997) Řecko (1997) Lucembursko (1997) Irsko (1997) Velká Británie (1997) Turecko (1997)

10,4 10,2 9,9 8,5 8,5 8,5 8,4 8,2 8,0 7,9 7,7 7,6 7,6 7,4 7,4 7,3 7,1 7,1 7,0 6,7 3,8

Chorvatsko (1994) Makedonie (1993) Slovinsko Slovensko Česká republika Maďarsko (1997) Estonsko Středoevropský průměr (1997) Polsko (1997) Litva Bulharsko (1994) Lotyšsko Bosna a Hercegovina (1991) Albánie (1994) Rumunsko

9,0 8,8 7,7 7,1 7,0 6,5 6,0 5,3 5,3 5,1 4,7 4,5 3,5 2,8 2,6

Tádžikystán Moldávie Bělorusko Turkmenistán (1996) Gruzie Arménie (1993) Ukrajina Kyrgizstán Uzbekistán Zěmě bývalého SSSR průměr Kazachstán (1996) Rusko (1995) Azerbajdžán (1997)

8,0 6,4 5,1 5,0 4,5 4,2 3,5 3,2 3,0 3,0 2,7 2,2 1,2 0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

% of GDP Zdroj: WHO Europe, HFA database 41

Graf č. 3: Trendy ve výdajích na zdravotnictví v Německu a vybraných státech v % HDP 11 10

% HDP

9 8 7 6 5 4 1970

1975

1980

Německo

1985

1990

Francie

1991

1992

Velká Británie

1993

1994

Nizozemsko

1995

1996

1997

EU průměr

Zdroj: WHO Europe, HFA database Tabulka č. 9: Celkové výdaje na zdravotnictví v členění podle segmentů péče, 1980 – 1996 (v % celkových výdajů na zdravotnictví) 1980 Nemocniční péče 33,2 Léčiva 13,3 Veřejné investice 3,9 Zdroj:OECD Health Data 1999

42

1985 34,0 13,8 3,4

1990 34,7 14,2 3,1

1991 34,4 14,3 3,5

1992 33,9 14,2 3,4

1993 35,5 12,4 3,3

1994 35,8 12,3 3,2

1995 34,6 12,3 3,2

1996 35,0 12,7 3,0

Graf č. 4: Veřejné výdaje na zdravotnictví jako % podíl celkových výdajů na zdravotnictví v Evropském regionu WHO v roce 1998 nebo posledním dostupném roce Albánie (1994)

100

Bosna and Hercegovina (1991)

100

Bulharsko (1996)

100

Chorvatsko (1996)

100

Rumusko

99

Makedonie (1994)

98

Kazakhstán

97

Kyrgizstán (1992)

97

Bělorusko (1997)

92

Ukrajina (1995)

92

Česká republika

92

Lucembursko (1997)

92

Slovensko

91

Polsko (1997)

90

Litva

90

Slovinsko

88

Belgie (1997)

88

Estonsko

87

Velká Británie (1997)

85

Dánsko (1997)

85

Island (1997)

84

Švédsko (1997)

84

Norsko (1997)

83

Německo (1997)

82

Irsko (1997)

77

Španělsko (1997)

77

Finsko (1997)

76

Francie (1997)

76

Holandsko

74

Rakousko (1997)

73

Turecko (1997)

73

Izrael

73

Itálie (1997)

73

Švýcarsko (1997)

70

Lotyšsko

70

Maďarsko (1997)

69 60

Portugalsko (1997) Řecko (1997)

58 0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

% Zdroj: WHO Europe, HFA database 43

4. Rozsah a struktura služeb Charakteristickým znakem německého systému zdravotnických výkonů je jasné institucionální rozdělení mezi veřejnou zdravotní službou, praktikujícími lékaři poskytnutou primární a sekundární ambulantní péčí a ústavní péčí nemocnicích. Rozdělení obou posledních sektorů je přísnější než ve všech ostatních zemích a bylo mírně narušeno jen povolením ambulantního operování v nemocnicích a ambulantní a následnou péčí omezenou zákonem o struktuře zdravotnictví. Následující kapitoly jsou tudíž seskupeny v souladu se třemi jmenovanými oblastmi.

4.1 Veřejná zdravotní služba Ačkoliv se specifické úkoly veřejné zdravotní služby a úrovně, ve kterých jsou podávány, liší v jednotlivých spolkových zemích, obsahují všeobecné aktivity, které jsou spojeny s výsostnými právy jakož i péčí o vybrané skupiny: • • • • • • • •

dozor nad zaměstnanci v lékařských zaopatřovacích zařízeních; prevenci a monitorování přenosných nemocí; živnostenský dozor nad prostředky výživy, léčivy a léky; určitými oblastmi hygieny životního prostředí; zdravotnické a sociální poradenství; obcím blízká (sociálně-) psychiatrická péče; zdravotnická výchovy a podpora; lékařské prohlídky školáků a určitých jiných skupin.

Tyto výkony jsou poskytovány zhruba 360 zdravotnickými úřady v Německu, které se od sebe navzájem liší velikostí, strukturou a skladbou úkolů. V prvním desetiletí existence Spolkové Republiky obhajovaly spolkové země svou zodpovědnost za veřejnou zdravotní službu proti opakovaným pokusům spolkové vlády rozšířit svůj vliv na tuto oblast. V 80. letech dvacátého století tento odpor mírně polevil, což vedlo k zahrnutí různých výkonů veřejného zdravotnictví do zákoníku O sociálním zabezpečení a tím k přenechání podávání výkonů veřejného zdravotnictví smluvním lékařům. Původně byly rutinní prohlídky na tuberkulózu a jiné nemoci, očkování a také zdravotnická výchova a poradenství úkolem zdravotnických úřadů. Od sedmdesátých let však byla ustanovení zákoníku O sociálním zabezpečení rozšířena i na tuto oblast. Do roku 1970 byla jenom předporodní péče zahrnuta do katalogu výkonů zákonného zdravotního pojištění. Od roku 1971 je do tohoto katalogu přijata také prevence rakoviny pro ženy od 20 let a pro muže od 45 let. Současně byly také zavedeny pravidelné prohlídky pro děti do 4 let, tyto prohlídky byly v roce 1989 rozšířeny také na děti do 6 let a v roce 1997 také na mladistvé. V roce 1989 byly zavedeny rovněž stomatologické skupinové prevence pro děti do 12 let (např. v mateřských školkách nebo v základních školách) a individuální prevence pro 12 – 20leté jako výkony, posledně uvedený výkon byl v roce 1993 rozšířen na 6 – 20leté. Pravidelné zdravotnické kontrolní prohlídky na nemoci srdce a krevního oběhu, nemoci ledvin a cukrovku pro pojištěnce zákonného zdravotního pojištění nad 35 let byly zavedeny rovněž v roce 1989. Další změnou bylo zavedení zdravotnické podpory jako zavazujícího úkolu zdravotních pojišťoven (opět zrušeno v roce 1996). Právně byly započítány také očkování a podpora svépomocných skupin k aktivitám podpory zdravotnictví (do roku 1996, od roku 1997 byl odpovídající paragraf přepsán „ prevencí nemoci“). Poté co se podpora zdravotnictví a zdravotnická prevence ztratily z veřejné zdravotnické služby, byly veřejností ještě méně brány na vědomí a ztratily ve své velikosti. Počet lékařů zaměstnaných ve veřejné zdravotní službě klesl z 4900 (1970) na 3300 (1996), zatímco počet zubních lékařů zaměstnaných ve veřejné zdravotní službě klesl ještě výrazněji z 25000 na 800 a počet sociálních pracovníků z 4000 na 2500 (všechny údaje pro Západní Německo). Po přijetí podpory a prevence zdraví v katalogu výkonů zákonného zdravotního pojištění kontrolovali smluvní lékaři velkou část preventivních opatření. Pro některé výkony mají dokonce právní mandát (mapování a kontrola), což zahrnuje povinnost podávat tyto výkony, zatímco pro jiné výkony mohli vyjednat schopnost úhrady zdravotními pojišťovnami (např. očkování).Tím byla preventivní opatření dána do stejného zadání jako kurativní výkony a jejich přesná definice je předmětem vyjednávání mezi zdravotními pojišťovnami a sdružením lékařů pojišťoven. Odstoupení od odpovědnosti za očkování však mělo za následek, že míra proočkovanosti v Německu v mezinárodním srovnání je spíše nízká (viz zobrazení 8). 44

Graf č. 5: Míra proočkování pro spalničky v Evropském Regionu WHO, v roce 1998) nebo posledním dostupném roce) Island Finsko Holansko (1997) Švédsko (1997) Portugalsko (1997) Izrael (1997) Španělsko Norsko Lucembursko (1997) Velká Británie (1997) Řecko (1997) Rakousko (1997) Dánsko (1997) Francie (1997) Švýcarsko (1991) Irsko (1989) Turecko Německo (1996) Itálie Belgie (1996) Malta (1996)

100,0 99,0 96,0 96,0 96,0 94,0 93,0 93,0 91,0 91,0 90,0 90,0 84,0 84,0 83,0 78,0 76,0 75,0 75,0 73,0 51,0

Maďarsko (1997) Slovensko Polsko (1997) Makedonie Lotyšsko Rumunsko (1997) Litva Česká republika (1997) Albánie (1997) Chorvatsko Bulharsko Jugoslávie (1997) Estonsko Bosna and Hercegovina (1997) Slovinsko

100,0 98,0 98,0 98,0 97,0 97,0 96,0 96,0 95,0 93,0 93,0 91,0 88,0 86,0 82,0

Ukrajina Turkmenistán (1997) Moldávie Kyrgyzstán Bělorusko Kazachstán (1997) Ázerbajdžán Tádžikistán Arménie Uzbekistán Rusko (1985) Gruzie (1995)

100,0 100,0 99,0 98,0 98,0 97,0 97,0 95,0 92,0 88,0 85,0 84,0 0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

% Zdroj: Regionální kancelář pro Evropu, HFA database 45

4.2 Ambulantní domácí a odborná lékařská péče Celková ambulantní péče, jak domácí tak i odborná lékařská, je poskytována téměř výlučně smluvními lékaři. Většina těchto lékařů pracuje v jednotlivých praxích, jen 25 % sdílí praxi. Prostory, vybavení a personál jsou financovány smluvními lékaři. Smluvní lékaři nabízejí téměř všechna odborná zaměření, ta nejčastější jsou zachycena v tabulce 10 ve vývoji od roku 1990. Tabulka obsahuje i dva aspekty, které spojují ambulantní a ústavní sektor. Asi 5 % smluvních lékařů má oprávnění k ošetřování pacientů v nemocnicích. Toto se týká většiny malých operativních oborů, v nichž mají nemocnice tak málo případů, že je nechají operovat jednou až dvakrát týdně smluvními lékaři, kteří mají nájemní smlouvy s nemocnicí. Všichni ostatní lékaři převádějí své pacienty do ústavního ošetření v nemocnicích a následně je dále ambulantně ošetřují, tzn. že pooperační ošetření je zpravidla poskytováno smluvními chirurgy a ne nemocničními lékaři. Oprávnění k ambulantnímu ošetření má společně se smluvními lékaři ještě asi 11 000 lékařů. Jsou to většinou primáři ústavních oddělení, jimž bylo uděleno povolení nabízet určité výkony nebo ošetřovat pacienty v určitou dobu (např. když jsou zavřené praxe). Za použití úhrady jako přibližné hodnoty poskytnutých výkonů, poskytují asi 2 % ambulantní péče (k tomu 5 % ambulantních zařízení univerzitních klinik). V tabulce 10 není zahrnuto 7 800 lékařů zaměstnaných v praxích. Německo nemá žádný systém „Gate – keeping“ a pacienti si mohou svobodně vybrat z lékařů povolených pojišťovnou. Ve shodě se zákoníkem O sociálním zabezpečení (§ 76 zákoníku SGB V) vybírají členové zdravotní pojišťovny jednoho domácího lékaře, kterého nemohou změnit během zúčtovacího období. Protože pro použití tohoto samostatně zvoleného „Gatekeepera“ není žádný kontrolní mechanismus, konzultuje mnoho pacientů přímo smluvní odborné lékaře. Domácí lékaři jsou všeobecní lékaři a lékaři bez vymezené odbornosti. Internisté a pediatři bez vymezeného těžiště působnosti mohou být vybráni, zda chtějí být činní jako domácí nebo odborní lékaři (§ 73 zákoníku SGB V). Toto je významné, protože odborní a domácí lékaři mají různé možnosti zúčtování. Přes snahy spolkové vlády zvýšit statut domácích lékařů přibýval v posledních desetiletích rychleji počet odborných než domácích lékařů. Podíl domácích lékařů na celkovém počtu smluvních lékařů tedy klesl v roce 1998 pod 40 % (viz tabulka 10). Tabulka č. 10: Odbornosti smluvních lékařů zákonného zdravotního pojištění 1990 – 1998 Přírůstek Smluvní lékaři Lékaři zdr. Pojišťoven Smluvní Smluvní 1990-1998 v s oprávněním s oprávněním lékaři 1990 lékaři 1998 % k ústavnímu ošetření k ambulantímu ošetření anesteziologové 508 + 264 % 1 848 142 1 117 oční lékaři 2 535 + 30 % 3 299 25 99 chirurgové 2 967 + 31 % 3 900 1 592 151 ženští lékaři 7 306 + 31 % 9 580 1 574 862 lékaři ORL 12 720 + 25 % 15 951 330 2 584 kožní lékaři 419 + 38 % 577 90 internisté (s a bez 3 228 + 50 % 4 847 23 636 přídatného označení) 4 092 + 27 % 5 191 605 98 dětští lékaři 3 460 + 39 % 4 815 487 279 laboratorní medikové 5 128 + 14 % 5 824 39 701 neurologové 842 + 215 2 653 363 ortopedové 1 439 + 59 % 2 282 751 psychoterapeuti 2 539 + 35 % 3 435 1 781 radiologové 1 744 + 43 % 2 490 475 216 urologové 50 567 + 37 % 69 024 5 939 10 360 všichni odborní lékaři 38 244 + 14 % 43 659 142 503 Celkem 88 811 + 27 % 112 683 6 081 10 863 Zdroj: spolkové sjednocení lékařů pokladny 1999, sloupec 4 je zahrnut do sloupce 3, sloupec 5 je navíc, - = žádný údaj, nebo nepatrný. 46

4.3 Nemocniční péče Jak je uvedeno výše,, soustředí se nemocnice v Německu na lůžkovou péči. Jenom univerzitní kliniky mají se svými univerzitními klinikami formální zařízení ambulantní péče, která byla založena původně pro účely vzdělávání a výzkumu. V současnosti je uznávána jejich role v péči s vysoce specializovanými ambulantními výkony (např. pro ambulantní chemoterapii) speciálními smlouvami se zdravotními pojišťovnami. Ambulantní operování je další novou oblastí úkolů pro německé zdravotní pojišťovny (viz níže). V Německu existuje asi 2260 nemocnic s celkem přibližně 572 000 lůžek (6,97 lůžek na 1000 obyvatel) a průměrnou mírou obložnosti těsně nad 80 %. Z 2030 všeobecných nemocnic má 790 veřejného poskytovatele, 820 má všeobecně prospěšný status (mezinárodně „ private not-for-profit“) a 420 má soukromého poskytovatele: odpovídající podíly lůžek činí 55 %,38 % a 7 % (viz také odstavec k decentralizaci systému zdravotnictví). Počet nemocničních lůžek na hlavu se liší mezi spolkovými zeměmi (viz odstavec k financování nemocnic). V roce 1994 činil podíl lůžek univerzitních klinik na všechna všeobecná a psychiatrická lůžka 8,3 %, podíl lůžek v nemocnicích v nemocničních plánech 87,5 %, podíl lůžek v jiných nemocnicích se smlouvami se zdravotními pojišťovnami 1,5 % a podíl v nemocnicích bez takových smluv (tzn. výhradně pro soukromé plátce příp. soukromé pojištěnce) 2,7 %. Tím je více než 95 % všech nemocničních lůžek financováno veřejně, co se týká investičních nákladů. Jak již bylo zmíněno, dochází k tomu nezávisle na poskytovateli. Přídatně je v Německu kolem 1400 zařízení pečovatelských a rehabilitačních s celkem 190 000 lůžky (2,32 lůžky na 1000 obyvatel). Poskytovatelé těchto zařízení se liší značně od poskytovatelů všeobecných nemocnic: tady je 15 % lůžek veřejných, 16 % všeobecně prospěšných a 69 % soukromých. V roce 1998 činil počet zaměstnanců ve všeobecných a psychiatrických nemocnicích 1,038 miliónů osob nebo 850 400 míst ekvivalentních plnému úvazku (z toho 12 % lékařů) a byl tím o 4 % níže než maximum zaměstnanců v roce 1995. Počet zaměstnanců v rehabilitačních a pečovatelských zařízeních byl na 91 500 míst ekvivalentních k plnému úvazku (z toho 8 % lékařů) a byl tím 10 % pod maximem z roku 1996. Do roku 1992 se měnil počet nemocničních lůžek, ústavní případy a doba pobytu stupňovitě, ale nepřetržitě a byl všemi zúčastněnými předvídatelný. Redukce lůžek akutní péče byla kompenzována novou kapacitou v pečovatelských a rehabilitačních zařízeních. Zkrácená doba pobytu byla téměř úplně vyrovnána přírůstkem počtu případů, takže obložnost lůžek a celkový počet dnů pobytu v zařízení na hlavu nezůstal stabilní. Restrukturalizací byly nejprve postiženy nemocnice v nových spolkových zemích, které se po opětovném sjednocení v roce 1990 musely přizpůsobit západoněmeckým standardům infrastruktury, financování a plánování. Od roku 1993 doznaly nemocnice ve starých a nových spolkových zemích značných změn svých rámcových podmínek stanoveným rozpočtem, možností hospodařit se ztrátami a zisky, ambulantním operováním a zavedením progresivních forem úhrady od roku 1996. Toto všechno rychleji změnilo indikátory čerpání, než dříve. Mezi roky 1991 a 1998 klesla průměrná délka pobytu ve všeobecných a psychiatrických nemocnicích o 24 % ve starých a o 35 % v nových spolkových zemích (viz tabulka 11). V pečovatelských a rehabilitačních zařízeních činil pokles 15 % příp. 18 % (viz tabulka 12). Ve stejném časovém období vzrostl počet případů ve všeobecných a psychiatrických nemocnicích na 1000 obyvatel o 6 % ve starých a 24 % v nových spolkových zemích. Z tohoto vyplývající počet dnů pobytu na hlavu klesl jak ve starých tak i v nových spolkových zemích. Obložnost lůžek ve starých spolkových klesla, zatímco v nových spolkových zemích vzrostla. V pečovatelských a rehabilitačních zařízeních dosáhla obložnost lůžek v nových spolkových zemích v roce 1995 obložnosti lůžek ve starých spolkových zemích, dříve než v celém Německu zřetelně klesla se zákonem o redukci příspěvků zdravotního pojištění. Celkově se vyrovnalo využívání a výdaje v nových 47

spolkových zemích v pozoruhodně krátké době využívání a výdajům ve starých spolkových zemích (viz koeficient Východ – Západ v tabulce 11 a 12). Tabulka č. 11: Ústavní struktury a čerpání I: Všeobecné a psychiatrické nemocnice ve starých a nových spolkových zemích v letech 1991 –1998 Lůžka na 1000 obyvatel Případy na 1000 obyvatel Doba pobytu ve dnech Obložnost v % Západ Východ Koeficient Západ Východ Koeficient Západ Východ Koeficient Západ Východ Koeficient 1991 8,19 8,89 1,09 179,3 151,1 0,84 14,3 16,1 1,09 86,0 74,9 0,87 1992 8,02 8,08 1,01 180,4 159,4 0,88 13,9 14,2 1,02 85,3 76,0 0,89 1993 7,80 7,50 0,96 180,3 162,9 0,9 13,2 13 0,98 83,9 77,4 0,92 1994 7,68 7,16 0,93 181,9 169,0 0,93 12,7 12,2 0,96 82,7 79,0 0,95 1995 7,55 7,03 0,93 185,4 175,9 0,95 12,2 11,7 0,96 82 80,1 0,98 1996 7,30 6,98 0,96 186,8 181,9 0,97 11,5 11,2 0,97 80,3 79,6 0,99 1997 7,12 6,87 0,96 189,4 187,5 0,99 11,1 10,8 0,97 80,7 80,5 1,00 1998 7,01 6,78 0,97 194,4 194,9 1,00 10,8 10,5 0,97 81,8 82,3 1,01 Zdroj: zakládá se na údajích Spolkového statistického úřadu z roku 1999 a předběžných údajů pro rok 1998. Tabulka č. 12: Ústavní struktury a čerpání II: preventivní a rehabilitační zařízení ve starých a nových spolkových zemích v letech 1991 – 1998 Lůžka na 1000 obyvatel Případy na 1000 obyvatel Doba pobytu ve dnech Obložnost v % Západ Východ Koeficient Západ Západ Východ Koeficient Západ Západ Východ Koeficient Západ 1991 2,06 0,66 0,32 21,4 5,0 0,23 31,0 31,7 1,0 88,4 65,9 0,75 1992 2,09 0,82 0,39 22,0 8,1 0,37 31,1 29,6 0,95 89,8 79,4 0,88 1993 2,13 0,92 0,43 22,4 9,3 0,42 31,1 29,5 0,95 89,5 81,4 0,91 1994 2,28 1,39 0,61 23,3 13,9 0,60 31,3 30,2 0,96 88,0 82,5 0,94 1995 2,34 1,66 0,71 24,3 17,6 0,72 31,1 30,5 0,98 88,7 88,6 1,00 1996 2,39 1,96 0,82 24,1 19,9 0,83 30,2 29,9 0,99 83,2 83,1 1,00 1997 2,33 2,15 0,92 19,4 18,4 0,95 27,5 26,0 0,95 62,6 60,9 0,97 1998 2,3 2,44 1,06 21,1 22,2 1,05 26,5 25,9 0,98 66,4 65,0 0,98 Zdroj: zakládá se na údajích Spolkového statistického úřadu z roku 1999 a předběžných údajů pro rok 1998. Tyto vývoje v oblasti nemocnic na straně jedné, jakož i preventivní a rehabilitační zařízení na straně druhé jsou podstatně méně zřetelné, bereme-li je v úvahu společně. Vcelku brán do úvahy se zdá být ústavní sektor v Německu stabilnější než je ve skutečnosti. V mezinárodním porovnání je celkový počet nemocničních lůžek, ústavního příjmu a doba pobytu zřetelně nad průměrem (viz tabulka 13, graf č. 6 a 7). Zatímco počet lůžek v nemocničních domech akutní péče v Německu byl redukován od roku 1991, nestalo se to rychleji než ve Francii nebo v Nizozemí, tzn. že v Německu je lůžková kapacita i nadále na 150 % průměru Evropské Unie (viz graf č. 7). Ambulantní operování: ačkoliv jsou nemocnice teprve od roku 1993 oficiálně oprávněny k ambulantnímu operování, není ambulantní operování v Německu nic nového. Rozdělením ambulantního a ústavního sektoru prováděli smluvní chirurgové, oční lékaři, ortopedové a jiní smluvní odborní lékaři menší ambulantní operace.

48

Tabulka č. 13: Nemocniční péče a výkony v akutních nemocnicích v Evropském regionu WHO v roce 1998 nebo v posledním dostupném roce Počet nemocničních Počet hospitalizací Průměrná délka Obložnost v % Stát na 100 obyvatel hospitalizace lůžek na 1000 obyvatel Západní Evropa Rakousko 6,4a 24,7a 7,1a 74,0a b b b Belgie 5,2 18,0 7,5 80,6c b b b Dánsko 3,6 18,8 5,6 81,0b Finsko 2,4 20,5 4,7 74,0c a c b Francie 4,3 20,3 6,0 75,7a Německo 7,1a 19,6a 11,0a 76,6a b Řecko 3,9 Island 3,8e 18,1c 6,8c Irsko 3,4 14,9b 6,7b 82,3b Izrael 2,3 18,4 4,2 94,0 a a a Itálie 4,6 16,5 7,0 76,0a d b Lucembursko 5,6 18,4 9,8 74,3d a Malta 3,9 4,5 72,2a Nizozemsko 3,4 9,2 8,3 61,3 Norsko 3,3 14,7b 6,5b 81,1b Portugalsko 3,1 11,9 7,3 75,5 Španělsko 3,1c 10,7c 8,5b 76,4c Švédsko 2,7a 16,0b 5,1b 77,5b b e a Švýcarsko 5,2 14,2 11,0 84,0a Turecko 1,8 7,1 5,5 57,3 b b b Velká Británie 2,0 21,4 4,8 CCEE Albánie 2,8a Bosna a Hercegovina 3,4g 7,4g 9,7g 70,9g Bulharsko 7,6b 14,8b 10,7e 64,1b Chorvatsko 4,0 13,4 9,6 88,2 Česká republika 6,5 18,4 8,8 70,8 Estonsko 6,0 17,9 8,8 74,6 Makedonie 3,5a 8,4 8,9 66,5 Maďarsko 5,8 21,7 8,5 75,8 Litva Lotyšsko Polsko Rumunsko Slovensko 7,1 19,3 10,3 77,9 Slovinsko 4,6 15,9 7,9 75,4 NIS Arménie 6,0 6,0 10,7 30,2 Ázerbájdžán 8,0 5,6 Bělorusko 88,7d 4,8b Gruzie 4,6b 8,3b 26,8d Kazachstán 6,6 14,9 13,0 91,2 Kyrgizstán 6,7 15,8 12,9 81,7 Republika Moldávie 9,1 16,9 15,4 77,6 Ruská federace 9,0 19,9 14,0 82,5 Tádžikistán 6,2 9,7 13,0 59,9b Turkmenistán 6,0a 12,4a 11,1a 72,1a Ukrajina 7,4 17,9 13,4 88,1 Uzbekistán Zdroj: WHO Regional Office for Europe health for all database (23). Poznámka: a 1997, b 1996, c 1995, d 1994, e 1993, f 1992, g 1991, h 1990. 49

Graf č. 6: nemocniční lůžka v nemocnicích akutní péče na 1000 obyvatel v západní Evropě v letech 1990 a 1998 (nebo v posledním dostupném roce) 7,1

Německo (1997, 1991)

8,3 6,4

Rakousko (1997)

7 5,6

Lucembursko (1997)

7 5,2

Belgie (1996)

4,9 5,2

Švýcarsko (1996)

6,1 4,6

Itálie (1997)

6 4,4

EU průměr (1997)

5 4,3

Francie (1997)

5,2

Řecko (1992)

3,9 4

Malta (1997)

3,9

3,8

Island (1995)

4,3 3,6

Dánsko (1996)

4,3

Holandsko

3,4

Irsko (1997)

3,4 3,4

4

3,3

Norsko

3,8

Španělsko (1995)

3,1

Portugalsko

3,1

3,4

3,6 2,7

Švédsko (1997)

4,1 2,4

Finsko

4,3 2,3

Izrael

2,6

Velká Británie (1996)

2

Turecko

1,8 1,8

1998

1990

2,3

0

1

2

3

4 5 6 Počet lůžek na 1000 obyvatel

Zdroj: Banka údajů „ Zdraví pro všechny“ regionální kanceláře WHO pro Evropu 50

7

8

9

Graf č. 7: Počet nemocničních lůžek v nemocnicích akutní péče v Německu a ve vybraných zemích v letech 1980 – 1998 (na 1000 obyvatel) 9 8

Lůžka na 1000 obyvatel

7 6 5 4 3 2 1 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Německo

Francie

Nizozemsko

Velká Británie

EU průměr

Zdroj: Banka údajů „ Zdraví pro všechny“ regionální kanceláře WHO pro Evropu Od osmdesátých let to bylo zohledněno zavedením odpovídající pozice v jednotném měřítku hodnocení, aby byly pokryty další náklady operujících lékařů (vybavení, asistenti atd.) a nezbytná anestézie. V roce 1991 činily ambulantní operace asi 2 % výdajů zdravotní pojišťovny v ambulantním sektoru. 1993 byly přijaty přídatné pozice EBM pro pooperační péči. Frekvence zúčtování těchto pozic může být použita jako odkaz na význam ambulantního operování v Německu, ačkoliv nepřipouští žádné rozlišení mezi sektorem ústavním a ambulantním, protože se zúčtování uskutečňuje podle stejných čísel (tzn. těch ambulantního sektoru). Ambulantní operování rostlo v první polovině devadesátých let silněji než bylo předpokládáno při sestavování rozpočtu. Míra růstu je dokonce ještě vyšší, když je brán na zřetel objem bodů, protože výkony s nejmenšími příplatky vzrostly jen o 27 %, zatímco takové výkony s vysokými příplatky v letech 1990 a 1994 vzrostly o více než 300 %. Podle Asmuth et al. (1999) nabízelo v roce 1997 45 % nemocnic ambulantní operování a 55 % nemocnic ambulantní předhospitalizační a / nebo následnou péči.

4.4 Sociální a dlouhodobá péče Sociální služby jsou poskytovány řadou většinou soukromých poskytovatelů, kteří doplňují péči o starší lidi, duševně nemocné a tělesně nebo duševně postižené rodinnými příslušníky a laickými pomocníky. Převzetí nákladů probíhá na bázi principu subsidiarity, tzn. upřednostňování soukromé (přímé platby nebo pojištění) před veřejnou podporou. Ve srovnání se zdravotní péčí nesou veřejné prostředky spolku a obcí však větší podíl na peněžním a (v menší míře) věcném plnění sociálních služeb, protože potřební nemají často žádný přístup k výkonům závislým na zaměstnaneckém pojištění nebo protože potřeby nejsou kryty výkony pojištění. Spolkové země jsou zodpovědné za plánování (a zajištění připravenosti výkonů) ústavní péče a za zvláštní školy.Většina těch, co nabízejí ústavní péči, patří k 6 organizacím, které se spolčily ve Spolkovém společenství svobodné dobročinné péče (viz odstavec o struktuře zdravotnického systému). Dobročinné organizace mají zřízeno 60 000 vlastních zařízení s přibližně 1,2 milióny zaměstnanců. V oblasti sociálních služeb provozují 50 % domovů důchodců, 80 % domovů pro postižené a téměř 70 % zařízení pro mládež.

51

Jiné aspekty sociální péče v Německu jsou: • tradiční priorita (§ 93 BSHG) pro dobročinné organizace poskytování sociálních služeb; • zákonné pojištění péče (pečovatelské pojištění) (viz dále níže); • připravenost péče zahrnující těžce tělesně nebo duševně postižené v zařízeních mimo obec; • regionální rozdíly v obecních nabídkách; • zákonná kvóta pro zaměstnávání postižených; • zvláštní školy, které nabízejí vzdělávání dětí, pro které nejsou vhodné školy druhého stupně a školy pro postižené (např. pro děti s poruchami učení a s poruchami chování). V roce 1995 bylo 8,3 % spolkového obyvatelstva (6,6 miliónů) oficiálně uznáno jako těžce postižení (což není srovnatelné s potřebností péče – viz níže). 4 % byly mladší než 25 let a 51 % starších 65 let – a tím tedy čtvrtinou obyvatel této věkové skupiny – čímž má Německo největší míru registrovaných těžce postižených v západních průmyslových státech. Z těžce postižených ve věku výdělečné činnosti bylo 17,9 % nezaměstnaných – tedy 1,7 krát více než v celkové populaci. Většina starších lidí (91 %) žije doma v obci. V roce 1996 žilo 5 % spolkového obyvatelstva ve věku mezi 65 a 79 lety a 8,2 % věkové skupiny mezi 80 a 84 lety v domově důchodců. Podíl lidí žijících v domovech důchodců stoupá ve věkové skupině mezi 85 a 89 lety na 17,6 % a ve skupině nad 90 činí 1/3. V Německu je 8300 domovů důchodců s průměrně 80 obyvateli. 51 % obyvatel domovů důchodců vyžaduje nemocenskou péči, která je financovaná zákonným pojištěním v bezmocnosti. Zákonné pojištění péče (pečovatelské pojištění) Zákonné pečovatelské pojištění bylo zavedeno v roce 1994 – jako SGB IX – jako odpověď na stoupající veřejnou obavu ze situace starších lidí a na veřejnou debatu o nedostatečném přístupu k péči a o nedostatečné podpoře zejména v ambulantním sektoru. Všichni členové zákonných zdravotních pojišťoven (včetně důchodců a nezaměstnaných) jakož i všichni plně soukromě pojištění se stali povinnými účastníky tohoto pojištění – čímž se toto pojištění stalo prvním pojištěním s členskou základnou prakticky celého obyvatelstva. Pojištění je spravováno zdravotními pojišťovnami (jako samostatná entita vedle zdravotního pojištění ale bez vlastní samosprávy) a soukromými zdravotními pojišťovateli. Povinnost přispívat na toto pojištění existuje od začátku roku 1995. Náhrady za ambulantní výkony péče začaly v dubnu 1995, pro ústavní péči v červenci 1996. Ve shodě s principy zákonného zdravotního pojištění platí pojištěný a zaměstnavatel společně 1,7 % (do června to bylo jen 1 %) měsíčního hrubého příjmu, tedy každý 0,85 %. Aby byl zaměstnavatel zproštěn těchto přídatných vedlejších nákladů ke mzdě, byl jeden zákonný svátek přeměněn na pracovní den. Spolková země Sasko má jako jediná spolková země tento svátek zachovaný, tady platí zaměstnanec příspěvek 1,35 % a zaměstnavatel 0,35 %. Čekatelé na výkony z pojištění v bezmocnosti jsou posuzováni a zařazováni do stupně potřebnosti regionálními medicínskými službami, které jsou provozovány společně všemi zákonnými zdravotními pojišťovnami (soukromí zdravotní pojišťovatelé většinou přidělují smlouvy). Výkony pojištění jsou zaručeny, když je očekávána potřebnost péče na minimálně 6 měsíců. Krátkodobá péče je financována nadále zdravotními pojišťovnami (a soukromými pojistiteli, když je to odpovídajícím způsobem kryto). Výkony pojištění péče jsou rozděleny v závislosti na druhu, četnosti a trvání potřebnosti péče do stupňů: • • •

Stupeň I: podpora je požadovaná minimálně pro 2 činnosti v oblasti tělesné péče, přijímání výživy a mobility (nejméně 1x denně) a domácnosti (vícekrát týdně) s průměrnou denní celkovou dobou trvání nejméně 90 minut. Stupeň II: podpora je požadovaná minimálně 3x denně a celkem nejméně 3 hodiny denně. Stupeň III: podpora je požadovaná celodenně (včetně nocí) pro celkem denně alespoň 5 hodin.

Každý oprávněný k výkonu pro ambulantní péči má volbu mezi peněžní dávkou pro domácí péči příbuznými (pečovatelský stupeň I DM 400 měsíčně, stupeň II DM 800 a stupeň III DM 1300, plus prostředky pro profesionální zástup 52

až do 2800 na rok pro dovolenou pečujících příslušníků) nebo pro ambulantní pečovatelské služby (až do DM 750/1800/2800 měsíčně v pečovatelských stupních I – II – III). Navíc mohou pečující příslušníci bezplatně navštěvovat školení a jsou pojištěni proti nehodám, invaliditě a penzijně. Pro osoby, které potřebují ústavní péči, jsou k dispozici prostředky pro denní a noční péči a pro ubytování v domovech důchodců a specializovaných pečovatelských zařízeních (až do 2000/2500/2800 měsíčně v odpovídajících pečovatelských stupních). Příjmy pojištění v bezmocnosti překročily výdaje v prvních třech letech o více než 9 miliard marek – je to způsobeno hlavně tím, že povinnost přispívat nastala dříve, než byly hrazeny výkony – v roce 1998 ale dosáhly stabilního poměru k výdajům. Na konci roku 1998 dostalo 1,71 miliónů lidí (2,4 % všech pojištěných) výkony z pojištění v bezmocnosti (bez započítání oprávněných výkonu, kteří byli pojištěni soukromně), 1,2 miliónů (1,7 % všech pojištěných) dostalo výkony pro ambulantní péči a 510 000 (0,7 %) pro péči v odpovídajících zařízeních (z toho asi jedna desetina v zařízení pro postižené). Procentní podíl oprávněných pro výkony z pojištění v bezmocnosti je závislý na věku a stačí od 0,6 % u mladších 50 let, 1,7 % u 60 – 65 letých a 4,7 % u 70 – 75 letých, do 29, 6 % ve skupině nad 80 let. Závislost na věku je v ústavní péči vyhraněnější než v ambulantní péči: méně než 0,1 % mladších 30 let jsou oprávněni, zatímco u starších 80 let je to 11 %. Z oprávněných na nároky na výkony ambulantní péče je 50 % v pečovatelském stupni I, 40 % v pečovatelském stupni II a o něco více než 10 % v pečovatelském stupni III. 77 % jmenovaných osob volí peněžní dávky. Méně než 10 % volí výlučně věcné výkony (tzn. zaopatření ve vlastní domácnosti ambulantní pečovatelskou službou) a 12 % volilo kombinaci peněžních a věcných dávek. Krátkodobá péče, denní a noční péče jsou nárokované jen v malé části případů – zčásti nedostatečnou disponibilitou, obzvláště ve venkovských regionech. Tací s nárokem na výkony ústavní péče jsou v průměru ve vyšších pečovatelských stupních: právě asi 40 % v pečovatelském stupni I a II a o něco více než 20 % v pečovatelském stupni III. Služby ambulantní péče jsou zúčtovány na základě výkonů, péče v odpovídajících zařízeních jsou financovány podle rozsahu péče. Ceny jsou vyjednány mezi pojišťovnami a spolky těch, co nabízejí výkony na zemské úrovni. Zajištění přístupu k ambulantní péči byla přenesena na pojišťovny, zatímco zajištění ústavní péče přináleží spolkovým zemím. V případě péče existuje princip duálního financování, přičemž spolkové země plně nesou investiční náklady na ústavní zařízení a částečně na ambulantní zařízení. Spolkové země jsou zodpovědné za plánování, nejsou ale právně oprávněny, omezit počet těch, co nabízejí ambulantní péči, aby posílily konkurenci. Zákoník o sociálním zabezpečení XI ukončil explicitně právní upřednostňování dobročinných spolků před soukromými hospodářskými poskytovateli, aby zavedl konkurenci cen a kvality. Proto se účastní soukromí poskytovatelé ročních vyjednávání se zdravotními pojišťovnami. V praxi se však dohodnou soukromí poskytovatelé a dobročinné spolky před těmito vyjednáváními na společných cenových požadavcích. Zavedení zákonného pojištění péče posílilo možnost vlastního zaopatření lidí, kteří potřebují péči. Výkony pečujících příslušníků – většinou žen – byly oficiálně uznány finanční kompenzací a začleněním do systému sociálního zabezpečení. Zákonné pojištění péče však připravuje spíše základní než rozsáhlou podporu pro oprávněné k nároku a jejich rodiny, kteří potřebují často přídatné dávky sociálního zabezpečení od obcí. Podíl sociálních dávek na podporu těch, co potřebují péči byl v roce 1997 o 10 % nižší než v roce 1995. Protože úhrady pojištění nezahrnují náklady na ubytování pro domovy důchodců, jsou starší lidé v těchto zařízeních postiženi ve zvláštní míře. Dobročinné organizace a svépomocné skupiny rovněž kritizovaly, že potřeby dementních pacientů a těžce tělesně postižených nejsou zohledněny přísnými začleňujícími kritérii pojištění v bezmocnosti v dostatečné míře. Je kritizováno, že somatická orientace služeb a jejich úhrada a odstupňování výkonů neodpovídají právnímu principu „rehabilitace před penzí“.

53

K zavedení tohoto pojištění vedlo také k výraznému přírůstku zaměstnaného zdravotnického pečovatelského personálu a pečovatelů o seniory, zejména v ambulantních pečovatelských službách. Počet sil zaměstnaných na plný úvazek v ambulantní a ústavní péči se zvýšil za tři roky o jednu třetinu a je kvůli demografickému vývoji nadále odhadován jako stoupající. Psychiatrická péče Od zprávy parlamentního výzkumného výboru z roku 1975, která kritizovala stupeň institualizace a nízké kvality zaopatření lidí s chronickými psychickými chorobami, se změnila psychiatrická péče v Německu stupňovitě k obcím blízkým nabídkám péče. Během tohoto procesu snižování hospitalizování klesl počet psychiatrických lůžek ze 150 000 v roce 1976 ve starých spolkových zemích na 69 000 v celém Německu v roce 1995. Ve stejném časovém období se zmenšila průměrná doba pobytu v psychiatrických nemocnicích ze 152 na 44 dnů. Situace psychiatrické péče v nových spolkových zemích byla v roce 1990 srovnatelná se situací v Západním Německu před psychiatrickou reformou v sedmdesátých letech. Nedostatek specializovaných zařízení byl opět zesílen nedostatkem personálu. Velká ústavní zařízení s 300 až 1800 lůžky poskytovala nízkou kvalitu péče. Bylo odhadováno, že 60 % v roce 1990 takto hospitalizovaných pacientů nepotřebovalo žádnou ústavní péči. Správně požadovala státní místa a zdravotní pojišťovny zejména obcím blízká zařízení nabízející ambulantní a ústavní péči v nových spolkových zemích. Přesto je zde sociální integrace a přístup k zařízením blízkým zařazena jako neadekvátní, ačkoliv Německo obsadilo v mezinárodním porovnání výhodnou pozici. V roce 1995 bylo odhadováno, že ještě stále více než 24 % až 40 % pacientů v psychiatrických nemocnicích nepotřebovalo žádnou ústavní péči a tím, že mohlo být převezeno asi 10 000 nemocničních pacientů do pečovatelských domovů. Proces snižování hospitalizace vedl k příjmu obcím blízkých pečovatelských domů pro chronicky psychicky nemocné. V roce 1992 existovalo 250 ambulantních psychosociálních pečovatelských služeb, poradenství a terapie pro 8000 duševně nemocných pacientů. Decentralizace péče nešla nezbytně s decentralizací plánování a financování. Tak se ambulantní služby vyznačují znatelnými regionálními rozdíly, které ve vysoké míře závisí na rozpočtu a lokálně politických rozhodnutích, na vyjednávání smluv se soukromými poskytovateli služeb. Veřejné zdravotnictví nabízí samo sociálně psychiatrické služby pro nejvíce znevýhodněné psychicky nemocné, tím že poskytuje domácí návštěvy a poradenství. Všeobecně existuje nedostatek obsáhlých nabídek v obcích. Denní kliniky, které jsou většinou přičleněny psychiatrickým oddělením nemocnic, jsou financovány zdravotními pojišťovnami a penzijním pojištěním jako opatření sociální rehabilitace, pokud pacienti mají nárok na tyto výkony. Nemocnice nabízejí také flexibilní služby krizové intervence, které jsou většinou financovány zdravotním pojištěním nebo veřejnými příspěvky. Ambulantní péče o psychicky nemocné je zesílena rostoucím počtem psychiatrů, neurologů a psychoterapeutů v ambulantním sektoru (viz odstavec o ambulantní domácí a odborné lékařské péči). Přídatně byl proces snižování hospitalizování psychiatrických pacientů doprovázen přijetím na soukromých klinikách, které nabízejí krátkodobou péči a rehabilitační výkony pro pacienty se závislostí a psychosomatickým utrpením (kteří se nenacházejí v nemocničním plánu spolkových zemí). Sociální služby pro tělesně a duševně postižené Sociální služby pro tělesně a duševně postižené se v celém Německu vyznačuje dobře vybavenými a vysoce specializovanými institucemi a školami. Ačkoliv tyto obsáhlé služby jsou poskytovány ve stoupající míře uvnitř obcí a na ambulantním základě, hrají ústavní zařízení zejména pro těžce a mnohonásobně postižené lidi stále velkou úlohu. Podobně jako pro duševně nemocné je široké spektrum soukromých organizací a lokálních obecních zařízení, které poskytují podporu pro postižené a jejich rodiny. Nejasnou zodpovědností za financování však nemají ti, kterých se to týká, žádný konkrétní nárok nabídky jako jsou školky a školy vhodné také pro postižené. To vede ke značným regionálním rozdílům a nedostatečnému zaopatření ve venkovských oblastech. 54

4.5 Lidské zdroje a vzdělání Lidské zdroje Lékaři Počet lékařů v Německu v uplynulých 25 letech stále stoupal. Průměrný roční přírůstek se ze 3 % v osmdesátých letech zmenšil na 2 % v devadesátých letech. Z celkového počtu 357 700 lékařů bylo v roce 1998 287 000 činných – míra odpovídá 3,5 na 1000 obyvatel. Z nich pracovalo 135 800 v nemocnicích, 124 600 v ambulantním sektoru (z toho 112 700 smluvních lékařů), 7800 bylo zaměstnáno v zaměstnaneckém poměru a 4100 praktikovalo výlučně pro soukromé pacienty), 10 500 jich pracovalo ve veřejné zdravotní službě, ve správě a spolcích a 16 100 v jiných oblastech (např. farmaceutický průmysl). Ve shodě s §§ 99- 105 SGB V musí být vyvinuty plány odpovídající potřebě, aby byl regulován počet zdravotní pojišťovnou schválených smluvních lékařů. Původně to sloužilo k tomu, aby bylo zajištěno zaopatření méně častými odbornostmi ve venkovských regionech. Od osmdesátých let však bylo těžiště položeno na zamezení předimenzování péče. Od roku 1993 určuje SGB, že v oblastech, ve kterých nabídka překračuje 110 % průměru u jednotlivých odborností, není přípustné žádné další otevření praxe. Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven schválil odpovídající směrnice, které definují tyto horní hranice. Směrnice klasifikují oblasti plánování do 10 skupin – od velkých metropolí až po venkovské oblasti – a definují jako potřebu na skupinu skutečný počet lékařů, kteří pracovali v roce 1990 v odpovídající oborové skupině (ve vztahu na obyvatelstvo). Předimenzovanost nabídky je definována jako 110 % tohoto počtu. Faktory jako věk, pohlaví, morbidita a socioekonomický status obyvatelstva nebo zaopatření nemocničními lůžky nejsou do tohoto počtu zahrnuty. Proto se značně vychyluje „potřeba“ pro jednotlivé odbornosti (až do faktoru 7,5), protože regionální rozdíly byly stanoveny (detaily viz tabulka 14). Tabulka č. 14: „Potřebě odpovídající počet lékařů na obyvatelstvo, které je definováno jako 100 % zaopatření v oné odbornosti – nejvyšší a nejnižší hodnota (definovaná jako odborný lékař na X obyvatel) Nejvyšší hustota Nejnižší hustota Všeobecní lékaři/ 1/18 383 1/137 442 Lékaři bez vyznaačené odbornosti 1/16 996 1/60 026 Anesteziologové 1/16 419 1/42 129 Oční lékaři 1/1 674 1/2 968 Chirurgové 1/6 711 1/14 701 Ženští lékaři 1/3 679 1/9 992 Lékaři ORL 1/11 909 1/47 439 Kožní lékaři 1/11 017 1/25 778 Internisté 1/13 009 1/34 214 Dětští lékaři 1/12 860 1/27 809 Neurologové 1/24 333 1/156 813 Ortopedové 1/21 008 1/62 036 Radiologové 1/26 017 1/69 695 Zdroj: zakládá se na datech spolkového sjednocení lékařů pojišťoven 1999.

Násobek nejvyšší k nejnižší hustotě 7,48 3,53 2,57 1,77 2,19 2,72 3,98 2,34 2,63 2,17 6,44 2,95 2,68

Na začátku roku 1999 bylo z celkem 417 plánovaných oblastí 380 uzavřeno pro povolení nových chirurgických praxí, 370 pro dětské lékaře a 363 pro kožní lékaře. Pro všeobecné lékaře bylo schválení uzavřeno jenom ve 212 plánovaných oblastí, tzn. že v 50 % oblastí nebylo dosaženo definovaného maxima. Pečovatelské síly a jiné profesní skupiny ve zdravotnictví Zdravotnické pečovatelské síly v Německu neplatí právně jako samostatná profese, neexistuje pro ně povinnost registrace, a proto nejsou – tomuto odpovídajíc- opatřena žádná dobrá data. Proto se podle odhadů nachází jejich počet v průměru Evropského regionu WHO (viz graf č. 8). 55

Graf č. 8: Počet lékařů a sester na 1000 obyvatel ve evropském regionu WHO, rok 1998, nebo poslední dostupný rok Itálie (1997, 1989) Španělsko (1997) Norsko Řecko (1995, 1992) Belgie (1998, 1996) Izrael Německo Švýcarsko (1998, 1990) Portugalsko Švédsko (1997) Francie (1997, 1996) Rakousko (1998, 1997) Finsko Dánsko (1994) Lucembursko Malta (1998, 1993 Holandsko (1990, 1991) Island (1996, 1997) Irsko (1996, 1997) Velká Británi (1993, 1989) Turecko Litva Maďarsko Slovensko (1998, 1995) Bulharsko Česká republika Estonsko Lotyšsko Polsko (1997, 1990) Chorvatsko Slovinsko Makedonie Rumunsko Bosna a Hercegovina (1991) Albánie (1997)

5,5

3,0

4,2

4,6

4,1

18,4

3,9

2,6

3,9

10,8

3,9

6,1

3,5

9,6

3,2

7,8

3,1

3,8

3,1

8,2

3,0

5,0

3,0

5,3

3,0

21,6

2,9

7,2

2,7

7,8

2,6

11,0

2,5

9,0

2,1

15,8

2,1

15,8 5,0

1,6 1,2 1,1

3,9

8,8

3,6

3,9

3,5

7,1

3,4

7,1

3,0

8,9

3,0

6,2

2,8

5,5

2,4

5,3

2,3

4,7

2,3

6,8

2,0

4,9

1,8

4,1

Lékaři

1,6

4,7

Sestry

1,3

Bělorusko Gruzie Rusko Ázerbajdžán Moldávie Kazachstán Arménie Uzbekistán Turkmenistán Kyrgyzstán Ukrajina Tádžikistán

3,7

4,4

11,8

4,4

4,7

4,2

8,2

3,6

7,7

3,5

8,7

3,5

6,5

3,2

4,8

3,1

10,1

3,0

5,9

3,0

7,5

2,9 2,0

0,0

7,2 4,8

5,0

10,0

15,0

20,0

Počet na 1000 obyvatel Zdroj: Banka údajů „ Zdraví pro všechny“ regionální kanceláře WHO pro Evropu 56

25,0

30,0

Zajímavý nástroj byl přijat do Zákona o struktuře zdravotnictví: úprava pečovatelského personálu s denní dokumentací pečovatelské aktivity a zařazením pacientů do jedné z devíti skupin se standardizovanou potřebou doby péče denně od 52 do 215 minut. Součet pečovatelských minut by tak mohl být přepočítán na stanici a nemocnici do požadovaných míst pro pečovatelský personál. Regulace pečovatelského personálu byla zavedena, aby byl ukončen (vnímaný) nedostatek pečovatelských sil. Bylo očekáváno, že budou utvořena nová místa. Ve 2.GKV – zákonu o novém uspořádání byla tato regulace opět zrušena – s oficiálním zdůvodněním, že regulace mezi rokem 1993 a 1995 měla vést k vytvoření téměř 21 000 nových pečovatelských míst, zatímco zákonodárcem bylo uvažováno jen o 13 000 místech. Podmínky pro nezávislá nelékařská povolání – např. fyzioterapeuty a řečové terapeuty – byly regulovány SGB (§§ 124 a 138 SGB V). § 124 reguluje schvalovací kritéria pro poskytovatele výkonu (vzdělání, praxe,vybavenost praxe, smluvní dohody), v případě že se chtějí péče účastnit I pacienti pojištění u GKV. Vzdělání Vzdělání ve zdravotnických povoláních je společným úkolem pro školy, zdravotnictví, profesní samosprávu a stát. Většina aktuálních debat vyplývá z napětí mezi jednotlivými zájmovými skupinami. Ve shodě se spolkovou strukturou je 16 spolkových zemí všeobecně zodpovědných za regulaci a dozor nad profesními skupinami jako jsou zdravotnická povolání. Tradičně se odlišují zdravotnická povolání od jiných profesních skupin díky národním ustanovením k primárnímu vzdělání a dalekosáhlou autonomií svých komor v regulaci specializace (sekundární profesní vzdělání) a další vzdělání. Národní standardy pro studijní plány a zkoušky byly zavedeny pro studium medicíny v roce 1871 a pro studium farmacie v roce 1875 a pro vzdělávání nemocničních pečovatelů v roce 1907. Dnes jsou jednotné rámce studijních plánů pro 16 z 22 neakademických zdravotnických profesí (např. léčitel, technický asistent, pomocník lékaře, dětská zdravotní sestra/ pečovatel, pomocný pečovatel, záchranný a transportní personál). Pro spolek jednotná regulace pro péči o staré jsou rovněž v přípravě. Profesní základní vzdělání a zkoušky Primární neakademické a akademické profesní vzdělání v Německu je všeobecně bezplatné. Soukromé školy však nabízejí kurzy pro terapeutická povolání a požadují měsíční poplatky okolo zhruba 600 až 1000 marek. V učňovských profesích oblasti zdravotnictví dostávají učni měsíční příjem. Univerzitní vzdělání je financováno zeměmi, zatímco klinické vzdělání v nemocnicích je všeobecně financována GKV v rámci svých smluv s onou nemocnicí. Většina německých univerzit nabízí studijní obory lékařství (36), zubního lékařství (31) a/nebo farmaceutické na (23), veterinární medicína je nabízena na 5 fakultách. Jsou početná zařízení pro vzdělávání nemocničních pečovatelů (v roce 1995 42 000 začátečníků v 1050 střediscích), pro terapeutická povolání jako jsou fyzioterapeuti nebo dietní asistenti (12 000 začátečníků, ve 340 střediscích), techničtí asistenti (5800 začátečníků ve 110 střediscích), pohotovostní sanitáři (1900 začátečníků ve 30 střediscích) nebo pečovatelé o seniory (16 000 začátečníků ve 125 střediscích). Základní vzdělání ve většině neakademických zdravotnických povolání požaduje kvalifikované ukončení po sekundárním stupni a trvá obvykle tři roky. Přístup na německé univerzity je všeobecně omezen na maturanty a maturantky, studijní místa ve studijních ročnících zaměřených na zdravotnictví jsou zadávána Centrálním zadávacím místem, což se řídí podle školních známek, čekací doby a zvláštních kvót (např. pro cizince a postižené). 15 % studijních míst lidského lékařství je zadáno výběrovými pohovory na vysokých školách. Doba studia se pohybuje mezi 4 lety (farmacie) a 6 lety (lékařství).

57

Studijní plány pro akademická zdravotnická povolání jsou značně standardizované a je zorganizováno okolo 3 až 4 centrálních zkoušek. V roce 1999 však byla zavedena dlouhá léta požadovaná experimentační klauzule pro studium lidského lékařství, jednotlivé lékařské fakulty dovolují, za zachování celospolkového standardu nabídku reformních studijních plánů (např. dvě ústřední závěrečné zkoušky).Politickým cílem byly zásadní reformy s vícerými „bedside – teaching“, primárně lékařská orientace, učení orientované na problémy a zařazení přírodovědeckých základů a klinických oborů. První reformní studijní ročník začal jako možnost volby pro 63 studujících na Berlínské Humboldtově univerzitě na podzim 1999. Od začátku osmdesátých let motivovaly argumenty o nákladech zdravotních politiků k tomu, aby byl redukován počet studijních míst v akademických zdravotnických povoláních (zatímco toto nebylo všeobecně akceptováno od těch, kteří jsou primárně zodpovědní za vzdělávání). Od roku 1990 klesl počet absolventů o asi 15 % na 9500 v lidském lékařství a 1800 v zubním lékařství. Tím byl počet absolventů ve zdravotnických povoláních (16 500 včetně veterinární medicíny) v roce 1998 stejný jako u hospodářských věd a překročil právníky o 4000. Navíc promovalo v roce 1998 5700 psychologů. Po ukončení univerzity mohou být absolventi připuštěni zemskými ministerstvy zodpovědnými za zdravotnictví, přičemž pro lékaře je požadovaná ještě 18 – měsíční činnost jako lékař – praktikant. Sekundární profesní vzdělání (specializace) a další vzdělání Absolventi lidského a veterinárního lékařství jsou povinni k dalšímu vzdělávání a tím ke specializaci, např. ve všeobecném lékařství nebo ve vnitřním lékařství, pokud chtějí pracovat klinicky, zatímco pro jiná zdravotnická povolání je to volitelné. Nařízení o dalším vzdělávání se liší v závislosti na spolkové zemi až k 8 odbornostem ve farmacii, 3 v zubním lékařství, 48 ve veterinárním lékařství, 7 v psychologii a 12 v nemocenské péči. Počet odborností v lidském lékařství vzrostl ze 14 v roce 1924 na 36 v roce 1998, byl doplněn o 50 oborů těžiště (např. pneumonologie) a přídatných oborů (např. alergologie). Specializace v učňovských povoláních trvá asi 2 až 3 roky a v akademických zdravotnických povoláních 4 až 6 let. Délka dalšího vzdělávání odborných lékařů ve všeobecném lékařství byla v roce 1998 zvýšena ze 3 na 5 let, aby byla zlepšená kvalita a profesní statut budoucích domácích lékařů.. Podíl všeobecných lékařů ve všech uzavřených dalších vzděláních odborných lékařů však v devadesátých letech jen 20 %.Nízký podíl všeobecných lékařů vůči specialistům byl interpretován jako výsledek chybných nabídek ambulantní péče, vyhlídek na nízké příjmy a z nízké sociální prestiže socializováním lékařů v nemocnicích sekundární a terciální péče. Proto byla zákonná a soukromá zdravotní pojištění povinována,vytvořit podněty pro další vzdělávání ve všeobecném lékařství a pro praktické, k dalšímu vzdělání zplnomocněné lékaře v tomto oboru (minimálně 2 až 5 let). Svazy lékařů daly tomuto programu souhlas, ačkoliv vyjádřily názory kvůli zásahu do profesní autonomie. Vysoká výstupní kvóta neakademických zdravotnických povolání ze vzdělání a povolání je interpretován jako výsledek situace zaměstnávání žen, ale také relativně nízké míry spokojenosti a omezených možností vývoje sociálního a profesního. Nedostatek odborných pečovatelských sil byl dalším faktorem, který odůvodnil zavedení specializačních kurzů na vysokých odborných školách v osmdesátých letech. V roce 1955 dosáhlo 634 pečovatelských sil závěru studia pečovatelských věd na jedné z 11 odborných vysokých škol a na jedné soukromé univerzitě. Také pro jiná nelékařská povolání jako fyzioterapeuti, řečový terapeuti a pečovatelé o seniory jsou nabízena další vzdělání na plný nebo částečný úvazek.. Odborné vysoké školy a soukromé instituty nabízejí řadu kurzů v oblastech jako je podpora zdravotnictví a management nemocnice.

58

Veřejné zdraví bylo až do zavedení odpovídajících postgraduálních studijních ročníků výlučně lékařskou odbornou oblastí („veřejné zdravotnictví“). Studijní ročníky byly postupně zavedeny na devíti univerzitách, většinou na lékařských fakultách. Dvouleté kurzy doprovázející profesi nabízejí místa bez poplatků pro 300 studujících s ukončením vysokoškolského studia na lékařských, nelékařských a zčásti také na odborných vysokých školách. Management kvality je další přídatnou kvalifikací, která byla v uplynulých letech zavedena zemskými lékařskými komorami, soukromými institucemi a odbornými vysokými školami. Nástavbové vzdělání je dobrovolné a je regulováno zdravotnickými profesemi samotnými. Všeobecné poznámky Současná debata o vzdělávání ve zdravotnických profesích v Německu odráží částečně napětí uvnitř oblastí výuka, zdravotní péče a profesní samospráva. Některé sporné body existují už od změny století. Například jsou dovednosti a schopnost použít související vědomosti hodnoceny téměř ve všech stupních vzdělání zdravotnických profesí jako málo reprezentované oproti rostoucím požadavkům studijních plánů na znalost fakt související s rozvojem medicíny a specializací. Zatímco u učňovských zdravotnických profesí (jako např. pečovatel o seniory) si stěžujeme na nedostatek rozsáhlé pedagogické podpory a základů všeobecného vzdělání učňů, je akademickému vzdělání předhazováno, že studující nedostatečně připravuje na jejich budoucnost ve vědě a praxi. Některé kvantitativní a kvalitativní aspekty dostaly zvláštní politický význam v novějších debatách a reformách, aby se mohly setkat s budoucími výzvami ve zdravotnictví. Tradičně zabránily silné stavové a profesně politické hodnoty sebeurčení možnosti hodnocení univerzitního vzdělání a profesní praxe (zejména pro svobodná povolání jako smluvní lékaři pojišťoven) a učinily je sporným bodem. V Německu existuje široký společenský konsensus o tom, že by měli být současní a budoucí zaměstnanci ve zdravotnických profesích v oblastech primární péče, podpory zdraví, rehabilitační péče a spolupráce mezi jednotlivými disciplínami lépe kvalifikovaní. Vyvstalo ale, že pouhé připojení těchto předmětů do katalogu učebních cílů je nedostatečné, pokud většina učňů ve zdravotnických profesích v Německu je téměř výlučně školena a dále vzdělávána v nemocnicích v pravidelné a maximální péči. Jedna z velkých výzev lékařského vzdělání bude vytvořit a posílit roli, financování a infrastrukturu obcím blízkého vzdělání. Tabulka č. 15: Pracující ve zdravotnictví v Německu, 1980 – 1997 (na 1000 obyvatel) 1980 1985 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 pracující lékaři 2,2 2,6 3,0 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,4 3,5 pracující zubaři 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 0,8 pracující lékárníci 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 Zdroj: Spolkový statistický úřad 1998 (∗ žádná exaktní čísla nejsou k dispozici, vypočítáno z údajů z roku 1998 a 1991) Poznámka: Údaje o pečovatelských silách nejsou k dispozici, protože nebyly rutinně vybrány

4.6 Léčiva Regulace trhu s léčivy je rozštěpena. Na jedné straně je prodej léčiv velkoobchodníky a lékárnami s přirážkami k cenám výrobce detailně regulován a na druhé straně jsou tyto ceny výrobce a požadavky na důkazy o účinnosti pozoruhodně liberální. Rostoucí poznatek, že velká část prodávaných léků má spornou nebo neprokázanou efektivitu, vedl k zavedení povinnosti schválení pro léčiva Zákonem o lécích z roku 1976 (platný od roku 1978). Předtím musela být léčiva pouze registrovaná u Spolkového zdravotnického úřadu jako léky. Registrační předpisy pouze požadovaly vyšetření na toxické jevy. Předpisy o schválení platí jen pro nově vyvinuté léky, protože změna Zákona o léčivech z roku 1994

59

prodloužila do roku 2005 schválení léků, které se už nachází na trhu (viz odstavec o hodnocení technologií v systému zdravotnictví). Německý farmaceutický průmysl patří k nejmocnějším západním průmyslovým odvětvím a má důležitý podíl na exportu (přebytek farmaceutického exportu z roku 1998: 10,8 miliard DM). V roce 1997 bylo v Německu asi 1 100 farmaceutických podniků se 115 500 zaměstnanců. Trh se skládá z „veřejných“ lékáren (které jsou zodpovědné za zásobování léčivy na předpis, ale i léčivy bez předpisu, které lékárny musí mít) a nemocničních lékáren. V roce 1998 prodaly „veřejné“ lékárny, které jsou ve skutečnosti v soukromém vlastnictví a mají monopol pro prodej léčiv s výjimkou nemocnic, léky v hodnotě 52 miliard DM. Částka 52 miliard DM se skládá z cen z továrny (27,1 miliard), velkoobchodní přirážky (3,5 miliard, asi 13 % z ceny z továrny) a lékárny (13,5 miliard DM, ca. 50 % ceny z továrny) a daň z přidané hodnoty (6,4 miliard). Lékárenské přirážky a daně patří mezi nejvyšší v Evropě. Z 52 miliard DM připadlo 44,4 miliard na léky na předpis a 7,6 miliard na volně prodejné léky. 44,4 miliard DM zahrnuje 7,2 miliard pro potenciálně volně prodejné léky, tzn. že přibližně polovina volně prodejných léků byla předepsána lékaři. Ze 44,4 miliard DM zaplatilo zákonné zdravotní pojištění 33,4 miliard DM (a obdržela rabat ve výši 2 miliard DM), zatímco léky na předpis v hodnotě 3,6 miliard DM byly odevzdány soukromě pojištěným a byly zaplaceny příplatky od pojištěných ve výši 5,4 miliard DM (to bylo o 20 % více než v roce 1997 a dokonce o 60 % více než v roce 1996). Za předpokladu úplného nahrazení nákladů soukromými zdravotními pojistiteli zaplatili pacienti částku 13 miliard DM nebo 25 % celkových výdajů na léky v ambulantní oblasti samotné. V roce 1997 činil průměrný počet receptů na člena zdravotní pojišťovny 12,1 (a průměrný počet předepsaných jednotek balení 18,6). Více než 55 % všech předpisů pocházelo od všeobecných lékařů, 18 % od internistů a 7 % od dětských lékařů. Institut napojený na zdravotní pojišťovnu provádí ročně analýzu namátkových kontrol ustanovení. Ačkoliv toto vyšetření nedodává žádná data vztahující se k pacientům k posouzení přiměřenosti předpisů, je nápomocná pro pozorování chování lékařů při předepisování receptů. Analýza se zakládá na rozsáhlé namátkové kontrole receptů (zákonné zdravotní pojištění – index léčiv) v ambulantním sektoru a je podporována různými spolky. Struktura trhu s léčivy byla popsána farmaceutickým průmyslem a spolky lékařů jako výhodná pro lékařskou terapeutickou svobodu.. Na základě této struktury není překvapivé, že bez průkazu terapeutické efektivity patří k nejčastěji prodávaným léčivům. Spolková legislativa se doposud koncentrovala v podstatě na opatření utlumení nákladů. Snižování nákladů u léčiv Výdaje na léčiva byly po léta efektivně kontrolovanou částí výdajů německého zdravotnictví, přinejmenším z hlediska zákonného zdravotního pojištění. Masivní nárůst výdajů následoval vždy úbytek výdajů. Podstatné instrumenty byla opatření spoluúčasti pacientů na nákladech (viz výklad k příplatkům v odstavci přídatné zdroje financování), omezení schopnosti refundace zákonného zdravotního pojištění (viz odstavec k hodnocení technologií v systému zdravotnictví), v roce 1989 zavedené pevné sazby a nakonec horní hranice výdajů od roku 1993 do 1997 a opět od roku 1999. Pevné sazby Myšlenkou pevných sazeb bylo motivováno zavedení horní hranice pro úhrady od zdravotních pojišťoven. Jako právní základ sloužil § 35 SGB V, podle kterého mohly být stanoveny pevné sazby pro léčiva s • • • 60

týmiž účinnými látkami; farmakologicky – terapeuticky srovnatelnými účinnými látkami; terapeuticky srovnatelným účinkem.

Zatímco je Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven kompetentní pro výběr a klasifikaci léčiv, stanovují vrcholové svazy zdravotních pojišťoven pevné sazby. Poklesem cen za léky, které před tím byly nad pevnými sazbami, došlo k úsporám ve výdajích za léky, což bylo vyrovnáno farmaceutickým průmyslem částečně nadproporčním cenovým růstem léků bez pevné sazby. Pro zdravotní pojišťovny jsou úspory v současnosti odhadovány na asi 3 miliardy DM, což odpovídá asi 9 % jejich výdajů za léky. Pro pacienty měly pevné sazby dva následky: všeobecně byly léky, které byly prodány za pevnou sazbu nebo výhodněji, bez příplatků (do roku 1992). Pojištění, kteří upřednostňovali dražší alternativní preparát, museli rozdíl od pevné sazby platit z vlastní kapsy. Za všechny předepsané léky bez pevné sazby museli pacienti zaplatit příplatek 3 DM za jedno balení – před tímto byly 2 DM (§31 SGB V). Tyto nové úpravy měly za následek přírůstek příplatků o 1/3, následně se pak vrátily rozsáhlejším zadáním pevných sazeb na úroveň z roku 1988. Zatímco v roce 1989 mělo jen 15 % léků pevnou sazbu, bylo to už v roce 1992 30 % a od roku 1997 nad 60 %. Zákon k posílení solidarity v zákonném zdravotním pojištění zavedl silnější pravidla pro stanovení pevných sazeb, zejména nesměly už být vyšší než nejvyšší cena spodní třetiny dotyčné části trhu. Pro 202 z celkem 446 skupin léků s pevnou sazbou byly naplánované k 1.4.1999 poklesy cen ve výši 550 miliónů. Tomuto kroku však bylo zabráněno a regulace pevných sazeb byla díky úspěšným žalobám farmaceutických firem učiněna právně spornou. Na jaře 1999 rozhodl soud, že stanovení obnosu zdravotními pojišťovnami porušilo kartelové právo Evropské unie. Proto plánuje ministryně zdravotnictví postavit pevné sazby na nový právní základ a stanovit například právním ustanovením ministerstva zdravotnictví. Horní hranice výdajů Horní hranice výdajů za léčiva představilo v roce 1992 opravdovou redukci výdajů za léčiva ve výši 26,7 miliard DM (staré spolkové země). Pokud vycházíme z výdajů za rok 1991 – 24,4 miliard DM, byly výdaje za rok 1993 stanoveny na maximálně 23,9 miliard DM. V případě překročení výdajů mělo být v roce 1993 vráceno až na 280 miliónů Spolky lékařů pojišťoven (z úhrad) a farmaceutickým průmyslem. Od roku 1994 do 1997 ručily Spolky lékařů pojišťoven (ve starých a nových spolkových zemích) za veškeré překročení výdajů bez omezení. Toto ručení platilo pro každý Spolky lékařů pojišťoven v případě překročení, i když měly být výdaje za léky v celkovém spolkovém rozpočtu pod matematickou společnou horní hranicí. Současně s horní hranicí výdajů stanovil Zákon o struktuře zdravotnictví 5 % redukci cen léků bez pevných sazeb a také stanovení cen za nové léky (obě opatření platila v letech 1993 a 1994). Výsledkem všech tří opatření tlumících náklady Zákona o struktuře zdravotnictví – cenové moratorium, nová úprava spoluplateb a horní hranice výdajů – byla redukce výdajů zdravotních pojišťoven za léčiva ve výši 18,8 % v ambulantním sektoru. Tyto úspory odpovídaly částce 5,1 miliard DM výdajů v roce 1992, jinak tedy o 2,2 miliard DM více než bylo požadováno. Z těchto úspor činily poklesy cen asi 1 miliardu DM. Další téměř 1 miliarda DM byla dosažena opatřeními o příplatcích, jen asi 60 % úspor je možno doložit změněným chováním lékařů při předepisování léků. Počet receptů klesl o 11,2 % a podíl předepisovaných generik stoupl v poměru k patentovaným preparátům. Následným nárůstem výdajů byly v roce 1994 překročeny v některých z 24 regionů zdravotních pojišťoven regionální horní hranice, ačkoliv celospolkové souhrnné výdaje zůstaly uvnitř těchto (hypotetických) horních hranic výdajů. Zatímco pro staré spolkové země to platilo také v roce 1995, bylo v nových spolkových zemích zpozorováno překročení výdajů (i u těch zemí, kterých se překročení horní hranice výdajů v roce 1993 nedotklo), kde výdaje za léky narostly do takové míry, že v roce 1995 byly výdaje na hlavu téměř o 13 % vyšší než ve starých spolkových zemích. Protože zákon povolil v jednom překročit výdaje, které mohly být v roce následujícím vyrovnány úspornými opatřeními, nebyly v roce 1995 provedeny žádné sankce. Některé regiony však překročily také rozpočet pro rok 1995, tak že zdravotní pojišťovny 61

požadovaly v září 1996 od 9 Spolky lékařů pojišťoven, které své rozpočty překročily až o 11,3 %, vrácení plateb. Spolky lékařů pojišťoven odmítly tyto platby a argumentovaly neprovedenou kontrolou výdajů za léky všech nebo některých lékařů kvůli nepřesným nebo zastaralým údajům. Přes vzrostlé výdaje na léčiva v roce 1996 – když byly celospolkově překročeny rozpočty a když bylo v některých spolkových zemích rozhodnuto o vyrovnání nadměrných výdajů v následujících letech- byly horní hranice výdajů prokázány jako účinnější opatření než krátkodobý pokles a dlouhodobé zdanění výdajů za léčiva. Analýza veřejných studií ukázala, že počáteční úspory byly připočítány především těm lékařům, kteří předepisovali v průměru léky vyšší kvality, zatímco jiní lékaři redukovali své recepty na základě cen. 2. zákonem O novém uspořádání zákonného zdravotního pojištění byly v roce 1998 zrušeny regionální horní hranice výdajů za léčiva a nahrazeny směrnými veličinami s ohledem na praxi, které vyloučily jak určité léky (seznam je ve vývoji) tak také léky pro pacienty s určitými indikacemi (zejména závislí na opiátech, pacienti po transplantacích atd.) Bylo ale více než pochybné, že to bude představovat účinná opatření pro kontrolu receptů. Navíc byla stanovena hranice pro nadměrné množství předpisů a zpětných plateb ve výši 125 % rozpočtu (§ 106 (5a) SGB V). Zatímco toto bylo zachováno pro jednotlivé praxe, zavedl zákon O posílení solidarity v zákonném zdravotním pojištění opět regionální horní hranice pro výdaje za léčiva. Spolky lékařů pojišťoven ručily za překročení rozpočtu až do 105 %. Téměř do vyrovnání byly škrtnuty dluhy za dřívější překročení rozpočtu (viz výše).

4.7 Hodnocení technologií ve zdravotnictví (Healt Technology Assesment) Regulace a kontrola zdravotnických technologií v Německu nebyly v minulosti ústředním tématem. Ačkoli německé normy, zejména vzhledem ke schvalování léčiv a medicínských produktů, dostačovaly mezinárodním standardům, nedostávalo se ostatním technologickým formám dostatečné pozornosti. Neboť regulace zdravotnických technologií v Německu závisí na struktuře a organizaci systému zdravotnictví musí být při inventarizaci zohledněn sektor péče (ambulantní, ústavní, rehabilitační a nelékařská péče), typ technologie (léky, medicínské produkty, postupy [medicínské, chirurgické, nelékařské]) a stupeň regulace (schvalování, rozhodování o schopnosti refundace v rámci zákonného zdravotního pojištění (GKV) a rozšiřování a využívání technologií. Některé z těchto aspektů budou uvedeny v pozdějších odstavcích, zatímco v následujících odstavcích jsou uvedena shrnutí k jednotlivým oblastem. Schvalování léčiv Schvalování nových léků bylo závazné až od roku 1976 a je nyní nejsilněji regulovanou oblastí medicínských technologií v Německu. Schvalování nových léků pro lidi spadá do oblasti zodpovědnosti Institutu Paula-Ericha (krev, krevní produkty, séra a očkovací látky) a Spolkového institutu pro léčiva a medicínské produkty (BfArM) (všechny ostatní léky). Toto probíhá předepsanými postupy, které jsou stanoveny v zákoně o léčivech z roku 1978, jakož i řadou nařízení ministerstva zdravotnictví. Schvalovacími kritérii pro léčiva jsou: vědecky prokázaná účinnost a nezávadnost. Toto zahrnuje výsledky klinických studií fáze I až fáze III (kontrolní klinické studie). Stačí však, aby byla prokázána jen nepatrná výhoda nového léku v malé namátkové zkoušce, aby lék dostačoval kriteriím účinnosti. Efektivita nákladů se nesleduje. To vedlo k nárůstu schválení aktivních substancí namísto pravé inovace produktů. Schválení (registrace) se uděluje na pět let. Po této době musí být vyžádáno prodloužení. Navíc k normálnímu schvalovacímu řízení existuje zrychlené schvalovací řízení. To se předpokládá u léků, které budí na základě svého potenciálního terapeutického využití vysoký veřejný zájem, pro něž ovšem není k dispozici dostatečný objem dat pro závěrečné vyhodnocení jejich terapeutické účinnosti. V takovém případě se lze usnést, že v průběhu určité doby budou systematicky sbírána data o účinnosti léku, aby bylo možné nově zhodnotit jeho terapeutické využití. Tento postup je významný pro tak zvané „Orphan Drugs“ (léky, které bývají nasazovány k léčbě vzácných onemocnění) a v případech, v nichž se firmy pokoušejí urychlit schválení. Tento postup se ovšem používá jen zřídka. 62

Jedním z dosud málo užívaných postupů je uznání schválení (registrace) v jiném státě EU podle směrnice 75/319/EWG, která v Německu vstoupila v platnost 1. ledna 1995. Na základě tohoto ustanovení může výrobce, jehož produkt byl schválen v jiné zemi, požadovat registraci i v Německu. Tržní schválení může BfArM odepřít jen tehdy, pokud existuje ohrožení veřejnosti. V tomto případě je vyvoláno jednací řízení prostřednictvím evropských úřadů a případně je právně závazné rozhodnutím Evropské komise. Homeopatické a antroposofické jsou podle zákona o léčivech vyňaty ze schvalovacího řízení, neboť musí být pouze registrovány. Předpoklady registrace se vztahují v první řadě ke kvalitě obsažených látek a výrobních procesů a k trvanlivosti koncového produktu. Registrované homeopatické léky nemusejí prokazovat svou terapeutickou účinnost, pokud by nebyly schvalovány pro zvláštní účel. V takovém případě musí výrobce podstoupit obvyklé schvalovací řízení. Zvláštnosti registrace homeopatických a antroposofických léků a pevných kombinací fytoterapeutik jsou stanoveny v nařízení ministerstva zdravotnictví. Výjimky pro schvalování případně registraci tvoří léky, které jsou pouze na lékařský předpis, kterých se v lékárnách vyrobí a vydá množství do 100 jednotek na den, jakož i homeopatické léky, jejichž roční odbyt je nižší než 1000 balení. Konečně jsou vyňaty léky, které se v současnosti nacházejí ve třetí fázi klinických studií. Od nabytí účinnosti zákona o léčivech v r. 1978 bylo schváleno přibližně 16000 léků a registrováno 1750 homeopatických léků. Velký počet léků z doby před zákonem o léčivech je na trhu stejně jako dříve. Předpokládalo se, že by na ně měla být v určité lhůtě podána žádost na schválení, jinak by byly staženy z trhu. Stanoveným dnem byl 30. duben 1990, a 70 000 léků bylo z trhu staženo do ledna 1993. Protože pro mnoho léků nebyla možnost pro prokázání účinnosti, byl dalším dnem stanoveným pro vyžádání schválení 31. prosinec 1999. Pokud se výrobce vzdá návrhu na schválení léku, může tento být na trhu bez průkazu ještě do konce roku 2004. V současnosti existuje průkaz účinnosti podle zákona o léčivech jen pro zhruba jednu třetinu léků na trhu. Na uvedení na trh se nezapojuje žádný rozsáhlý a systematický dohled. Lékaři a ostatní pracovníci ve zdravotnictví jsou však vyzýváni, aby hlásili Spolkovému institutu pro léčiva a medicínské produkty (BfArM) problémy, které zjistí oni nebo jejich pacienti. Hlášení jsou vyhodnocována medicínskými, farmaceutickými a toxikologickými experty. Odstupňovaný plán opatření umožňuje jednat na různých stupních podle závažnosti problému. V nejzávažnějších případech může být schválení odejmuto. Zákonné zdravotní pojištění (GKV) - Úhrady léčiv Pro většinu léků vzniká schválením také schopnost refundace v rámci GKV. Existují však výjimky, kterým se dostává stále větší pozornosti: •

•

•

Od roku 1983 jsou léky pro určitou indikaci (léčiva k užití při onemocnění z nachlazení a chřipkových infektech; terapeutika úst a jícnu, s výjimkou jejich použití u plísňových onemocnění; projímadla; léky proti cestovní nevolnosti) podle katalogu výkonů zákonného zdravotního pojištění vyloučeny pro pojištěné, kteří ukončili osmnáctý rok života (§34(1) SGB V). Sociální zákoník zmocňuje spolkového ministra zdravotnictví vyloučit nehospodárné léky na předpis, tedy zvláště takové léky, které nejsou určeny pro terapeutický cíl, které pro množství součástí nemohou být posouzeny s dostatečnou jistotou, nebo jejichž terapeutický užitek není prokázán (§34 (3-alt)SGB V). Hodnocení těchto léků musí zohledňovat zvláštnosti homeopatických, antroposofických a fytoterapeutických léků. Negativní seznam podle těchto zásad je platný od 1. října 1991. V roce 1993 byl přepracován a obsahuje přibližně 2200 léků. Léky proti nepatrným zdravotním problémům, které jsou obvykle ošetřovány bez užití léčiv, mohou být rovněž vyloučeny (§34 (2-alt) SGB V). Odpovídající seznam dosud nebyl zhotoven.

Schopnost refundace léků je regulována též směrnicí léčiv Spolkového výboru lékařů a zdravotních pojišťoven a je součástí smlouvy mezi oběma stranami na spolkové rovině. Tyto směrnice, které jsou právně závazné, se pokoušejí řídit přiměřené užívání léčiv. Omezují předepisování určitých léků na určité indikace (např. anabolika pro pacienty s rakovinou), 63

stanovují, že smějí být nasazeny pouze po marné nemedikamentózní léčbě (např. tak zvané chondroprotektivní léky) nebo zakazují celkově převzetí nákladů zákonným zdravotním pojištěním (např. léky pro odvykání kouření). Celkově je efekt této směrnice nejistý, především proto, že postihuje jen málo léků s častou indikací. V polovině roku 1998 doplnil spolkový výbor své směrnice léčiv o vyloučení léků k léčení dysfunkcí erekce a léků ke zvýšení potence jako Viagra. Toto vyloučení zdůvodnil tím, že individuálně silně odlišné chování v této oblasti nepřipouští posouzení hospodárnosti této terapie. Byl zastáván názor, že zodpovědnost pojišťoven končí tam, kde neodkladným motivem pro spotřebu léků je osobní životní styl. Tento případ demonstruje, že kritéria pro vyloučení léků jsou méně explicitní než pro ostatní medicínské technologie, takže rozhodnutí fakticky spíše sledují společný názor zúčastněných skupin. Opačně rozhodl spolkový sociální soud proti generálnímu vyloučení léků k léčení dysfunkcí erekce a požaduje místo toho opatření proti jejich zneužívání. Začátkem roku 1999 schválil Spolkový výbor zcela nové směrnice léčiv. Ty důrazně konstatují, že schválení léčiv je nutnou, nikoli postačující, podmínkou pro schopnost refundace v rámci zákonného zdravotního pojištění. Navíc k výše uvedeným zákonným kritériím pro vyloučení dodávají tyto směrnice pět důvodů pro nepřijetí léků do katalogu výkonů: 1. 2. 3. 4. 5.

nejsou potřebné, aby léčily nemoc – to je argumentem u Viagry; jiná léčiva jsou efektivnější a/nebo nákladově efektivnější; nemedikamentózní strategie jsou efektivnější a/nebo nákladově efektivnější; kombinovaná terapie, je-li monoterapie efektivnější a/nebo nákladově efektivnější; jejich účinnost není prokázána.

Počet léků, pro které je schopnost refundace omezena nebo zrušena, se značně zvýšil. Příkladem jsou antirevmatika k vnějšímu užití (zdůvodněno body 2 a 3 výše uvedeného seznamu) a léky snižující tuky (zdůvodněno body 3 a 4 výše uvedeného seznamu). Navíc vypisuje dodatek všechny skupiny léků s právními a jinými omezeními předepisování. V případě omezení jsou regulovány výjimky požadované dokumentační povinnosti. Původně byl v roce 1993 uveden v zákoně o struktuře zdravotnictví uveden pozitivní seznam léků schopných refundace, který měl být vytvořen spolkovým ministerstvem zdravotnictví. Toto ustanovení však padlo krátce před jeho realizací 1.1.1996. Na návrh spolkového ministerstva zdravotnictví rozhodla tehdejší parlamentní většina nadále nepokračovat v myšlence pozitivního seznamu a zdůvodnila to úspěšnými opatřeními utlumení nákladů v sektoru léčiv, v souvislosti s pozitivním seznamem očekávaným nárůstem nákladů na léky pro chronicky nemocné nehrazené zdravotními pojišťovnami a především ohrožením malých podnikatelů ve farmacii. Zatímco farmaceutickým průmyslem bylo toto opatření vítáno, zdravotními pojišťovnami i SPD bylo kritizováno. V reformě zdravotnictví a zdravotního a nemocenského pojištění 2000 byl obnoven mandát pro pozitivní seznam, který má být schválen nařízením spolkové rady na návrh spolkového ministerstva. Ministerstvo je při vytváření návrhu podporováno grémiem expertů (§33a SGB V). Schvalování medicínských produktů Od 1. ledna 1995 je platný zákon o medicínských produktech (MPG), který převádí ustanovení Evropské unie do německého práva. Podle nařízení 90/385/EG (implantovatelné přístroje jako kardiostimulátor) a 93/42/EG (neimplantovatelné medicínské produkty a substance diagnostiky in vitro) musejí v Německu vydávané medicínské produkty dostačovat zásadním požadavkům zákona o medicínských produktech. Oproti lékům jsou medicínské produkty a přístroje definovány jako instrumenty, potřeby, materiál a jiné produkty, které se nevyvíjejí farmakologickou, imunologickou nebo metabolickou cestou. Schvalování medicínských přístrojů spadá do zodpovědnosti zmocněných institutů („Nazvaná místa“), které musejí být akreditovány spolkovým ministerstvem zdravotnictví. Otázky bezpečnosti a technického určení plánované aplikace přístroje jsou primárním kriteriem pro schvalování medicínských produktů. Jinak, stejně jako je tomu u léků, nemusejí medicínské produkty pro uvedení na trh prokazovat, že jsou výhodné ve smyslu potenciálního zdravotního zisku. V Německu užívané přístroje jsou přezkušovány na bezpečnost a na to, zda podávají výrobcem uváděný výkon. 64

Nařízení o medicínských produktech 93/42/EG, které se týká většiny přístrojů, etablovalo čtyřdílnou klasifikaci pro medicínské produkty. Ustanovení klasifikace zohledňuje především rizika, která jsou s přístrojem spojena, stupeň invazivity přístroje a trvání, při němž jsou přístroje v kontaktu s tělem. Ustanovení určují zkušební postupy výrobce medicínských postupů, jimiž musí být prokazována konformita přístroje odpovídajícími částmi ustanovení. Rozhodnutí o schopnosti refundace a řídící mechanismy pro rozšiřování a spotřebu medicínských přístrojů se rozlišují v závislosti na jejich použití, to znamená, zda jsou užívány přímo pacienty (tzn. jako pomůcka), nebo zda je část chirurgických opatření užita v ambulantní či ústavní oblasti. Zákonné zdravotní pojištění – úhrady zdravotních pomůcek Medicínské pomůcky zahrnují předměty jako protézy, brýle, naslouchadla, kolečková křesla a dýchací přístroje. Stejně jako u léčebných prostředků (tzn. nelékařské ošetření) mají zdravotně pojištění nárok na pomůcky, pokud nejsou negativním seznamem příslušného ministerstva vyloučeny z katalogu výkonů (§§33 a 34 SGB V). Spolkové ministerstvo práce a sociálních věcí (v té době zodpovědné za nemocenské a zdravotní pojištění) explicitně vyloučilo pomůcky s malým nebo chybějícím terapeutickým užitkem (např. ohřívače zápěstí nebo klapky na uši). Regulace schopnosti refundace pro nevyloučené medicínské pomůcky jsou komplexní a jsou zde jen krátce popsány. Nejvyšší svazy zdravotních pojišťoven vydávají katalog medicínských pomůcek, který mimo jiné obsahuje následující: • • •

právní popis pojištěných, kteří mají nárok na refundaci (úhradu) nákladů na medicínské pomůcky pojišťovnou abecední seznam všech medicínských pomůcek seznam medicínských pomůcek, které mohou být k dispozici na účet zdravotního pojištění

Seznam medicínských pomůcek představuje pozitivní seznam služeb, které mohou být vyžadovány na náklady zákonného zdravotního pojištění. Rozhodnutí o přijetí nemocenské pomůcky na pozitivní seznam činí výhradně spolkové svazy zdravotních pojišťoven. Řízení rozšiřování a používání: Směrnice spolkového výboru lékařů a pojišťoven omezují předepisování pomůcek na následující případy: zajištění úspěchu medicínského ošetření, prevence hrozícího zdravotního poškození, prevence zdravotního ohrožení dětí a zamezení nebo minimalizace rizika potřebnosti péče. Medicínské výkony v ambulantní péči Regulace medicínských výkonů v ambulantním sektoru souvisí se svou schopností refundace nemocenskými a zdravotními pojišťovnami, protože spolu s přijetím do „katalogu výkonů“ se výkonu připisuje relativní hodnota náhrady (proplacení). Odpovědným grémiem pro přijetí do katalogu výkonů je Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven. Tento výbor má více pracovních výborů, z nichž jeden je zodpovědný za evaluaci refundovatelných medicínských výkonů. Do roku 1997 musel pracovní výbor pro nové diagnostické a terapeutické metody rozhodovat o účinnosti medicínských metod, které byly navrhovány sjednocením lékařů pojišťoven, spolkovým sjednocením lékařů pojišťoven nebo Nejvyšším spolkem zdravotních pojišťoven (§135 SGB V). Od července 1997 je tento pracovní výbor zodpovědný také za oceňování a přeceňování existujících technologií; proto byl název změněn na „Pracovní výbor lékařských ošetření“. Do roku 1997 pracoval výbor podle kritérií, které byly stanoveny v takzvané NUB-směrnici Spolkového výboru lékařů a zdravotních pojišťoven. Nové výkony mohly být navrhovány jen tehdy, pokud z lékařského pohledu byly považovány za nutné, a byl-li předložen dostatek dat pro jejich evaluaci. Přijetí do katalogu výkonů předpokládá, že musí být splněno jedno z následujících kriterií: • • •

minimálně jedna výběrová klinická studie, nebo minimálně jedna případová kontrolní nebo skupinová studie, nebo nejméně dvě z následujících studií: srovnávací časové řady, nekontrolované klinické studie, studie, které ukazují změny v relevantních fyziologických parametrech, názory expertů, které se zakládají na vědecké evidenci. 65

Tento systém mohl být ovlivněn řadou faktorů a vedl k rozhodnutí, která se nutně nezakládala na vědecké evidenci, nýbrž byla vedena zájmy a názory. Proto byl tento postup kritizován a po rozšíření mandátu spolkového výboru hodnotit a přehodnocovat existující technologie byla v říjnu 1997 schválena nová směrnice. Evaluace nyní bazíruje na třech kritériích (diagnostických případně terapeutických) využití (užitku), medicínské nutnosti a hospodárnosti. Dodatečně byl změněn postup. Pracovní výbor lékařské péče byl přiřazen technologiím, které musejí být evaluovány. Výsledek je zveřejněn a odborná společnost a jednotliví experti jsou vyzváni, připravit evidenci podle tří jmenovaných kritérií. Pracovní výbor posuzuje kvalitu připravené evidence uchazečů, odborné společnosti a jednotlivých expertů, jakož i výsledky vlastních rešerší. Evidence pro terapeutické postupy je klasifikována podle pěti následujících kritérií: • • • • •

I IIa IIb IIc III

výběrová klinická studie jiná prospektivní studie případová kontrolní studie a skupinová studie s dobrou konstrukcí časové nebo regionální srovnání jiné studie nebo názory.

Při diagnostických postupech se využívá čtyřstupňové schéma: • • • •

Ia studie ukazují výhodu při klinických výsledcích Ib kontrolní studie za rutinních podmínek, které připouštějí výčet citlivosti, specifičnosti a predikční hodnoty II jiné studie, které připouštějí přinejmenším výčet citlivosti a specifičnosti III jiné studie nebo názory.

Pro oba druhy postupů je vyžadována minimálně jedna studie kategorie I. Výjimečně jsou pro existující technologie akceptovány nižší evidenční třídy, není-li předložena evidence kategorie I. Ve svém rozhodovacím nálezu užívá spolkový výbor tři kategorie: • • •

zařazení/setrvání do katalogu výkonů nesmí být k dispozici v rámci zdravotního a nemocenského pojištění nesplňuje kriteria plně, přesto může být v rámci jednotlivých zdravotních pojišťoven k dispozici, pokud se ony tak rozhodnou.

Počátkem roku 1998 zveřejnil výbor první oznámení evaluace dvou existujících technologií – Osteodensitometrie a metadonová substituce – a šesti nových technologií. Druhé oznámení v červenci 1998 uvedlo sedm dalších nových technologií. Řízení spotřeby: jiný, ale rovněž lékaři a zástupci zdravotních pojišťoven obsazený výbor – Oceňovací výbor, je kompetentní pro stanovení bodů v jednotném oceňovacím měřítku (§ 87 SGB V), které tvoří základ pro proplácení. Tento postup se týká jak nových tak i etablovaných postupů. Dalším důležitým úkolem je popis výkonů schopných refundace a indikací pro jejich užití. Dosud je však jen malá část výkonů uvedených v jednotném oceňovacím systému indikačně omezena. Přecenění počtu bodů probíhá především tehdy, když statistiky četnosti poukazují na přezásobení či podzásobení. V takovém případě slouží přecenění odpovídajícího výkonu ke změně stimulu pro jeho nasazení. V oceňovacím výboru mohou hrát dominující roli finanční zájmy jakož i vnitřní a vnější profesionální boje o rozdělení. Dále i rozdělování honorářů sdružení lékařů pojišťoven spolkového výboru na sebe může vázat neúmyslné následky. Směrnice praxe a elementy řízené péče (Managed-Care) se zavádějí ve zvýšené míře, aby vedly rozhodovací medicínské nálezy. V minulých letech byly medicínskou odbornou veřejností vytvořeny stovky směrnic, z nichž se 80 % 66

týká terapie včetně medikamentózní terapie. Většina těchto směrnic ovšem nechává otevřené metodické otázky a data o jejich každodenním užívání chybějí. Medicínské výkony v ústavní péči V ústavním sektoru dosud chyběla instituce odpovídající Spolkovému výboru lékařů a zdravotních pojišťoven. Do té doby bylo rozhodováno o uvedení nových postupů a technologií de facto v rámci vyjednávání rozpočtů pro jednotlivé nemocnice. Specifickému ocenění nebyla podle všeobecných zásad financování podle zákona o financování nemocnic přiznávána priorita (viz odstavec o financování nemocnic). Dvě nové reformy ovšem tuto situaci změnily. •

•

Druhým nově uspořádaným zákonem o zákonném zdravotním pojištění byla v roce 1999 převzata zodpovědnost za další rozvoj katalogu paušálových případů a katalogu zvláštního odměňování společnou samosprávou zdravotních pojišťoven a společností nemocnic. Německá společnost nemocnic na jedné straně a nejvyšší spolky zdravotních pojišťoven na straně druhé (spolu se spolkem soukromých zdravotních pojistitelů) založily takzvaný koordinační výbor, který je podporován speciálními pracovními skupinami. Ještě podstatnější je, že nový výbor nemocnic (viz odstavec Plánování, regulace, management) je pověřen oceňováním zdravotnických technologií v ústavním sektoru. Očekává se, že směrnice o ošetřování, které jsou vyvíjeny koordinačním výborem, a proces definování případových paušálů (vztahující se k diagnóze) v novém systému krytí (od 2003) bude tuto práci stimulovat.

Nákladná zdravotnická zařízení Dohady o rozšiřování nákladnějších medicínských zařízení a o jejich rozdělení mezi ambulantní a ústavní sektor byly označovány jako „nekonečný příběh“. Toto označení je výsledkem různých pokusů korporativních, zákonodárných a státních institucí zlepšit plánování nákladných zdravotnických zařízení s ohledem na stoupající náklady a zavádění nových druhů přístrojů, jako extrakorporálních lithotriptorů rázových vln. Do roku 1982, kdy vstoupil v platnost zákon o snižování nákladů nemocnic, neexistovala žádná ustanovení k velkým přístrojům. Tímto zákonem se staly velkostroje předmětem plánování nemocnic. Přístroje, které nebyly součástí tohoto ujednání, nemohly být v sazbách péče zohledněny a refinancovány. V protikladu k tomu, musela být nákladná zdravotnická zařízení v ambulantním sektoru oznámena pouze u sdružení lékařů pojišťoven. Tato nestejná situace zůstala až do zákona o reformě zdravotnictví 1989 v podstatě nezměněna. V letech 1989 až 1997 bylo rozšíření a regionální rozdělení nákladných zdravotnických zařízení pro zásobení zdravotně pojištěného obyvatelstva řízeno výbory překračujícími sektor (mimosektorovými). Druhý nově uspořádaný zákon o zákonném zdravotním pojištění zrušil tyto výbory s účinností od července 1997. Až tím bylo převzato plánování výbory na zemské úrovni. Tyto výbory sestávají ze zástupců nemocnic, sdružení lékařů pojišťoven, zdravotních pojišťoven a příslušných zemských vlád. Výbor sjednal aspekty společného použití velkostrojů, požadavky na jejich nasazení, schvalování podle hustoty a struktury obyvatel, jakož i kvalifikaci provozovatele. Od vstupu v platnost zákona o struktuře zdravotnictví 1993 mohl ministr zdravotnictví určit, které přístroje spadaly do rozhodovací pravomoci výborů (bývalý §122 SGB V). Ministr toho však nevyužil, a výbory rozhodovaly samostatně, které přístroje byly velkostroje. 30. července 1997 spadaly pod tuto definici ve většině spolkových zemí následující přístroje: • Měřící místa levého srdečního katetru LHK; • Počítačové tomografy (CT); • Magnetoresonanční tomografy;; • Positronové emisní tomografy PET; • Lineární urychlovače; • Tele-kobalt-přístroje; • Terapeutická zařízení s vysokým napětím; • Lithotriptory. 67

Zdá se však, že regulace nebyla tak efektivní, jak se zamýšlelo. V letech 1993 až 1997 se zvýšil celkový počet velkostrojů z 2118 na 2845. V některých spolkových zemích však vedla rozhodnutí výboru pro velkostroje k užší spolupráci mezi ambulantním a ústavním sektorem. V Dolním Sasku bylo například využíváno v roce 1997 57 % MRT, 46 % CT, 24 % LHK a 20 % Tele-kobalt-přístrojů, terapeutických zařízení s vysokým napětím a Lithotriptory společně nemocnicemi a smluvními praxemi. V důsledku zrušení společných výborů je nyní úlohou orgánů samosprávy zaručovat efektivní využívání velkostrojů mechanismy hrazení. To může vést k ještě většímu nárůstu velkostrojů, neboť předešlé postupy územního plánování byly anulovány. Diskuse Existují značné nesourodosti mezi různými sektory zdravotnického systému vzhledem k rozhodování o schopnosti refundace, k mechanismům řízení a managementu rozšiřování a využívání zdravotnických technologií v Německu. V zásadě se zdá být ambulantní sektor mnohem více regulovaný než ústavní. Explicitní rozhodovací procesy o schopnosti refundace vzhledem k medicínským a chirurgickým procesům v současné době v sektoru nemocnic neexistuje. To se vysvětluje okolností, že schopnost refundace medicínských technologií spadá do jednání o rozpočtu na úrovni nemocnic a plánování nemocnic spadá do úrovně zemské. Výkony, které jsou podávány nelékařským personálem -jako fyzioterapeuty, je buď explicitně vládou vyloučeno, nebo je kryto kolektivními smlouvami. Zřejmě je tato nesourodá situace podmíněna striktním oddělením ambulantního a ústavního sektoru, které představuje bariéru pro zahájení regulace a ztěžuje zavedení HTA jako efektivního řídícího instrumentu. Zde se nachází potenciál pro zlepšení. Iniciativa financovaná spolkovým ministerstvem zdravotnictví posílila aktivity HTA z pohledu rozhodovatele na spolkové a zemské úrovni. Jako výsledek vznikla německá vědecká pracovní skupina oceňování technologií ve zdravotní m zabezpečení. Reforma zdravotnictví a zákonného zdravotního pojištění 2000 pověřila Německý institut pro medicínskou dokumentaci a informace (DIMDI) úkolem, vytvořit databanku s výsledky relevantními oceňování technologií (HTA) a podporovat rozhodovací proces spolkového výboru a ostatních aktérů. Jak je uvedeno výše, zavedl tento zákon také výbor nemocnic, který má zahájit svou činnost ještě v roce 2000. Koordinace jeho rozhodnutí s rozhodnutími spolkového výboru je úlohou rovněž nového koordinačního výboru.

5. Využití finančních prostředků v systému zdravotnictví 5.1 Sestavování rozpočtů a alokace zdrojů Německo nemá jen jeden rozpočet pro zdravotní péči. Spíše existuje 17 daňově založených rozpočtů (jeden na spolkové rovině a vždy po jednom v každé ze 16 zemí) a v současnosti 453 „rozpočtů“ zdravotních pojišťoven (bez ohledu na další rozpočty sociálního pojištění, úhrady nákladů soukromými zdravotními pojišťovnami atd.). Všechny daňově založené rozpočty byly určeny jednotlivými parlamenty na návrh příslušných vlád. Na spolkové rovině je financování systému zdravotnictví součástí rozpočtu ministerstva zdravotnictví a obrany (ve smyslu bezplatné léčebné péče pro vojáky), vnitra (bezplatná péče pro policisty a částečná refundace nákladů soukromých srážek zdravotního pojištění pro úředníky), školství a vědy. Na zemské úrovni prochází financování zdravotnictví z velké části rozpočtem ministerstva zdravotnictví a ministerstva pro vědu. Ministerstvo zdravotnictví hradí příkladně kapitálové investice na nemocnice – které jsou od jedné spolkové země k jiné značně rozlišné (viz dále) – a veřejné zdravotní služby. Ministerstvo pro vědu je příslušné pro medicínské a stomatologické vzdělání a pro universitní kliniky.

68

Pojišťovny nemají pevně stanovené prospektivní rozpočty, nýbrž musejí výdaje za své pojištěné členy vyrovnávat. To znamená, že sazby částek musejí být přizpůsobovány, pokud příjmy nepokrývají výdaje. Jak je vysvětleno v odstavci k historickému pozadí, je ústředním zdravotně politickým cílem omezit výdaje zdravotních pojišťoven na úroveň příjmů (nebo přesněji: růst výdajů propojit s rozvojem příjmů povinných příspěvků, aby bylo možné udržet sazby částek stabilní). K tomuto účelu byly zavedeny sektorové rozpočty a horní hranice výdajů (viz kapitola Reformy v systému zdravotnictví. Pro resortní alokaci jsou významné dva body: •

•

Všechny „rozpočty“ v rámci zákonného zdravotního pojištění jsou rozpočty ze strany poskytovatele služeb, a ne ze strany nositele nákladů. Zatímco některé rozpočty omezují i výdaje jednotlivých zdravotních pojišťoven (např. prostřednictvím paušálů na osobu, které budou spolkem lékařů pojišťoven placeny za ambulantní ošetření), jiné tento efekt nemají (a také to nezohledňují), tak jsou příkladně výdaje uvnitř rozpočtu jedné nemocnice nebo horní hranice výdajů na léčiva mezi zdravotními pojišťovnami rozdělovány každý podle uplatnění nároku příslušnými členy. (Přesně vzato nejsou z pohledu privátních pacientů rozpočty nabízejících žádnými rozpočty.) Všechny „rozpočty“ bazírují na historickém výdajovém vzoru a ne na kalkulaci založené na potřebách (jako například odhad-rozpočet „resource allocation working party“ /RAWP/ ve Velké Británii). Jak již bylo zmíněno, sledovalo zákonodárství v první řadě potlačení rostoucích nákladů. Za tímto účelem byl zaveden 1. rozpočet/ horní hranice výdajů, který se zakládal na skutečných výdajích předešlého roku (často rok před schválením zákona, aby se vyhnulo změnám spojeným s legislativním postupy; tak se například zakládala horní hranice výdajů na léčiva pro rok 1993 na číslech z roku 1991) a/nebo 2. míry růstu byly zákonně omezeny. V obou případech zůstaly regionální rozdíly úrovně nákladů nedotčeny. Tato skutečnost byla diskutována teprve nově v souvislosti s výdaji na léčiva.

Finanční proudy v německém systému zdravotnictví jsou znázorněny na obrázku 12. Neboť otázka financování byla již řešena v kapitole o financování a výdajích ve zdravotnickém systému a v odstavci o léčivech, soustředí se následující výklad na financování popřípadě krytí výdajů nemocnic a lékařů

5.2 Financování nemocnic Od roku 1993 a především od roku 1996 má sektor nemocnic možnost značně zhospodárnit zisky a ztráty pomocí pevně stanovených rozpočtů a zjistit operace a zavedení prospektivních metod krytí. Předtím byly podmínky pro nemocnice v Německu od zákona o financování nemocnic z roku 1972 duálním financováním a principem krytí nákladů příznivější.

69

Schéma č. 2: Finanční proudy v německém systému zdravotnictví6

Zdroj: Spolkový statistický úřad, 1998, všechny data jsou za rok 1994 Duální princip znamená, že financování investičních nákladů probíhá prostřednictvím spolkových zemí, financování provozních nákladů prostřednictvím zdravotních pojišťoven (a privátních pacientů). Provozní náklady zahrnují také všechny osobní náklady, tam kde jsou lékaři nemocnic v zaměstnaneckém poměru. Pro právní nárok na úhradu nákladů, musejí být nemocnice uvedeny v plánu nemocnic, který je stanovován spolkovými zeměmi. Tyto plány stanovují často též požadované odbornosti a počet lůžek pro danou odbornost a nemocnici. Od roku 1989 bylo právně definováno jako nemocnice takové zařízení, které slouží k nemocničnímu ošetření nebo porodům, odborně medicínsky jsou pod trvalým lékařským dohledem, a v nichž „mohou být pacienti přijati a ošetřeni“ (§107 SGB V); následně se tyto nemocnice označují jako všeobecné a psychiatrické. Vývoj kapacity lůžek nemocnic a investice do nemocnic se mezi jednotlivými spolkovými zeměmi značně liší (viz tabulka 16). Od roku 1991 do roku 1998 zredukoval Berlín maximální počet lůžek na hlavu o více než jednu třetinu. Brandenbursko a Sasko snížilo své kapacity z velmi nadprůměrných na velmi podprůměrné hodnoty. Oproti tomu země jako Bavorsko a Rýnsko-Falcko se ve srovnání spolkových zemí operovaly jen s malým snižováním počtu lůžek na hlavu jen v horní oblasti kapacit.

6

Čísla na levé straně jsou procentní údaje zdrojů financování (chybějící: jiná sociální pojištění 4 %, zaměstnavatelé 4 %, soukromé organizace 2 %). Čísla v polích jsou procentní údaje výdajů na zdravotnictví (chybějící: praxe zubních lékařů 8 %, smluvní dodavatelé léčiv 3 %, zdravotnické řemeslo 5 %, ambulantní péče 2 %, zařízení prevence a rehabilitace 4 %, pečovatelské domy 7 %, Transport nemocných %, náklady správy 6 %, jiné 3 %)

70

V mezinárodním srovnání se často zahrnují rehabilitační a preventivní zařízení do nemocničních statistik. Nejsou sice uvedeny v nemocničním plánu a nečerpají prostředky na úhradu investičních nákladů od zemské spolkové vlády a musí hospodařit výlučně s prostředky ze zdravotního pojištění. Ve vztahu k provozním nákladům by znamenal princip úhrady nákladů, že všechny výdaje nemocnic musejí být uhrazeny. Tato úhrada nákladů probíhá podle denních sazeb péče, které byly zpětně kalkulovány pro každou nemocnici. V rámci každé jednotlivé nemocnice byly tyto sazby ve všech odděleních stejné. Původní zákon o financování nemocnic zůstal do roku 1992 víceméně zákonným podkladem pro německý nemocniční sektor, přičemž různé zákony o snižování rostoucích nákladů byly zaměřeny v převážné míře na neústavní (nestacionární) oblasti. Tabulka č. 16: Počet nemocničních lůžek na spolkové země 1991–1998 a Investice nemocnic 1997 Všeobecná a psychiatrická lůžka na Investice Země 1000 obyvatel (ve vztahu ke Změna nemocnic spolkovému průměru=100) (DM/lůžko) 1991 1998 1991-98 1997 Bádensko-Württembersko 6.97 (84) 6,28 (90) -9,9 11 196 Bavorsko 7,63 (92) 6,97 (100) -8,7 % 16 004 Berlin 11,57 (139) 7,36 (106) -36,4 % 17 363 Brandenbursko 8,95 (108) 6,42 (92) -28,3 % 18 164 Brémy 10,66 (128) 9,63 (138) -9,7 % 10 449 Hamburk 9,16 (110) 8,07 (116) -11,9 % 16 126 Hesensko 7,53(91) 6,77 (97) -10,1 % 11 425 Meklenbursko-Přední Pomořansko 8,39 (101) 6,49 (93) -22,6 % 28 696 Dolní Sasko 7,51 (90) 6,27 (90) -16,5 % 9 336 Severní Porýní-Vestfálsko 9,19 (110) 7,71 (111) -16,1 % 7 648 Porýní-Falcko 7,65 (92) 7,01 (101) -8,4 % 10 652 Sársko 8,80 (106) 7,52 (108) -14,5 % 10 958 Sasko 9,06 (109) 6,62 (95) -26,9 % 20 669 Sasko-Anhaltsko 8,98 (108) 6,98 (100) -22,3 % 25 755 Šlesvicko-Holštýnsko 6,90 (83) 5,95 (85) -13,8 % 10 414 Durynsko 8,79 (106) 7,45 (107) -15,2 % 22 871 Německo 8,32 (100) 6,97 (100) -16,20 % 13 028 Zdroj: Vlastní vyúčtování na základě Dat Statistického spolkového úřadu, pravá rubrika Bruckenberger 1998 To se dělo částečně vlivem spolkových zemí, které musejí schvalovat všechny zákony, které se týkají nemocnic. Proto postihoval zákon o zdravotním pojištění a zákon o snižování nákladů nemocniční zařízení jen v nepatrném rozsahu, přičemž pobyt v nemocnici po porodu byl omezen na šest dní, v případě že z medicínských důvodů není delší pobyt nutný. Dále se požaduje po zdravotních pojišťovnách odsouhlasit získání velkostrojů smluvními lékaři (viz odstavec o Hodnocení technologií v systému zdravotnictví). Zákon o novém uspořádání nemocnic z roku 1984 zavedl prospektivně vyjednávané sazby péče, které se zakládaly na očekávaných nákladech. Refundace dalších nákladů byla právně omezena. Fakticky však nadále obdržely nemocnice plné krytí nákladů po zpětné úpravě sazeb. Navíc stanovil zákon podmínku začlenit kapitálové náklady do sazeb péče, v případě že by investice středně nebo dlouhodobě snižovaly průběžné náklady. Takže duální financování znamenalo též duální plánování se stanovením počtu nemocnic a nemocničních lůžek na zemské úrovni, zatímco personální kód, jakož i dny pobytu v nemocnici byly předmětem jednání mezi nemocnicemi a zdravotními pojišťovnami v rámci ujednání sazeb péče. Od zákona o reformě zdravotnictví jsou spolky nemocnic a zdravotních pojišťoven povinny, sjednávat smlouvy ohledně opatření zajištění kvality (vyžadovalo to několik let, aby toto bylo zavedeno). Navíc získaly zdravotní pojišťovny 71

oprávnění uzavírat smlouvy s novými nemocnicemi a stávající smlouvy vypovídat. Poslední proces je však komplikovaný a používá se zřídka, neboť zaprvé zdravotní pojišťovny se o vypovězení musejí dohodnout a zadruhé musí souhlasit příslušná zemská vláda. Zákon o struktuře zdravotnictví byl prvním zákonem o snižování nákladů, který se ve vysoké míře týkal sektoru nemocnic. Tato reforma byla možná, protože opoziční strana SPD vládla ve většině spolkových zemí a souhlasila. Sektoru nemocnic se týkala řada nových regulací: Zvýšení výdajů zdravotních pojišťoven pro ústavní ošetřování bylo od roku 1993 do roku 1995 spjato s nárůstem příjmů z povinných příspěvků. Aby toto bylo umožněno, bylo upuštěno od principu krytí nákladů, to znamená, že nemocnice tedy mohly dosahovat zisků a ztrát. Pro každou nemocnici byly stanoveny pevně stanovené rozpočty (k rozpočtům viz dále). Míry růstu těchto rozpočtů se zakládaly na šetřeních, která byla předem zveřejněna spolkovým ministerstvem zdravotnictví (a zpětně byly přizpůsobeny skutečným mírám růstu). Navíc ovšem zákon předem stanovil různé výjimky pro vyšší míry růstu, což vedlo k růstu výdajů zřetelně nad předpokládanou míru růstu. Zadruhé byla zavedena opatření pro pečovatelský personál (viz odstavec o zaměstnaných osobách a vzdělávání). Po této inovaci se očekávalo další přijímání pečovatelského personálu, takže pro tento případ byla příslušná výjimka z rozpočtu. Nemocnicím byly povoleny ambulantní operování, jakož i ambulantní před- a po-ústavní ošetřování pacientů (viz kapitola k Péče poskytovaná v systému zdravotnictví). Podněty pro tyto výkony byly však iniciálně malé, neboť jejich krytí bylo zahrnuto do pevně stanovených rozpočtů. Pro řadu ústavních výkonů byly od roku 1996 uvedeny prospektivní případové paušály (DRG) a zvláštní odměny. Politicky byly pevně stanovené rozpočty v ústavním (stacionárním) prezentovány jako prozatímní řešení, které by mělo být nahrazeno rozsáhlým systémem úhrad. Případové paušály (DRG) mají pokrývat všechny náklady hospitalizace, zatímco zvláštní odměňování bude navíc přičteno k sazbám denní péče (lehce kráceným). Případové paušály se orientují na kombinaci určitých diagnóz (čtyřmístné ICD-9 kódy, částečně oddělené podle „elektivních“ a „nouzových případů“) s určitými zákroky (například platí pro otevřenou apendektomii jiný případový paušál než pro laparoskopickou apendektomii). Zvláštní odměny budou uhrazeny pouze za zákroky, na případ může být zúčtováno více než jeden výkon. Počet bodů pro obojí, (v současnosti přes 70) pro případové paušály a (v současnosti těsně 150) zvláštní odměňování, byl původně stanoven nařízením spolkového ministerstva zdravotnictví, zatímco stanovení bodové hodnoty a s tím i výše krytí bylo vyjednáváno na zemské úrovni. Při stanovení počtu bodů vzalo spolkové ministerstvo zdravotnictví za základ bodovou hodnotu 1 DM (zhruba 0,5$). Body byly na bázi reálných nákladů zúčtovány relativně malé skupině pacientů s danou diagnózou. Bylo zaznamenáno průměrné zkrácení doby pobytu o 15 %, což stále bylo dva až pětkrát vyšší než u americké DRG. Přes tuto delší (kalkulovanou) dobu pobytu obnášely případové paušály jen 40-50 % srovnatelných amerických DRG (viz tabulka 17). K tomu byla v německých definicích případových paušálů stanovena maximální hrazená doba pobytu; při překročení této doby pobytu (což postihuje zhruba 3 % případů) budou dny navíc hrazeny zvlášť.

72

Tabulka č. 17: Formy prospektivních úhrad – Německé případové paušály versus DRG v USA USA Německo USA Německo USA Německo – skutečná kalkulovaná případové srovnatelné účtované úhrady skutečné doba doba úhrady (1992) paušály US$ DRG v US$ pobytu pobytu (1992) 12,05 2 064 7,2 12,06 2 295 6,0 167 5 663 2,7

Apendektomie, otevřená Apendektomie, laparoskopická Apendektomie (nespecifikovaná) Cholezystektomie, elektivní & otevřená Cholezystektomie, 12,3 3 442 11,4 elektivní & laparoskopická Cholezystektomie (nespecifikovaná) 12,4 2 994 7,3 Leistenhernien-OP, unilateral 198 7 587 2,6 Tonsillektomie 12,07 162 2 262 4 524 7,9 1,8 Katarakt, Photoemulsifikation 7,01 59 1 635 3 097 6,5 1,3 Venenstripping 3,02 39 1 904 6 024 3,1 1,9 Vaginální porod 10,01 119 2 244 6 936 6,2 3,3 Náhrada srdeční chlopně 16,01/16.041 373 1 660 2 763 5,2 1,9 Apendektomie, otevřená 9,09 105 18 135 56 414 21,5 13,1 Zdroje: Busse & Schwartz 1997, na základě Nařízení sazeb péče rozpočtu 1996 a HCUP-3 (US - široká namátková zkouška nemocnic pro ústavní pobyty 1992). Pozn: US-Data pro případy bez Sekundární diagnózy; německé úhrady počítány na základě US$ 1 = DM 1,56 (1992). Podíl případů, které jsou v Německu hrazeny prospektivními případovými paušály, zahrnuje méně než jednu čtvrtinu všech případů, což se silně liší vždy podle nemocnice a odborné oblasti. Podle Asmuth et al. (1999) neobdrželo 12 % nemocnic žádnou prospektivní úhradu, zatímco v ostatních nemocnicích tyto představují asi 25 % případů a objemu rozpočtu (samotné případové paušály: 18 % případů a 15 % dnů pobytu). Zatímco pro interní, pediatrické a psychiatrické pacienty nejsou žádné případové paušály, je podle případových paušálů vypočítáváno více než 50 % gynekologických a porodnických případů. Počet různých nabízených případových paušálů a zvláštního odměňování a jejich objem byl stanoven jednáním o rozpočtu na úrovni nemocnic. Průměrně tyto představují na nemocnici 32 různých případových paušálů a 42 zvláštních úhrad (Asmuth et al.1999). Druhý zákon o novém uspořádání zákonného zdravotního pojištění přenesl od roku 1999 zodpovědnost dalšího utváření katalogu výkonů na společná jednání mezi zdravotními pojišťovnami a společnostmi nemocnic. Proto založila německá společnost nemocnic začátkem roku 1998 takzvaný koordinační výbor, aby vykonával tuto práci spolu s nejvyššími svazy zdravotních pojišťoven a soukromými zdravotními pojistiteli. Všechny ostatní případy jsou v současnosti hrazeny dvoudílným systémem denních sazeb: • •

1) pro nemocnici jednotná základní sazba péče za nemedicínské náklady; 2) podle jednotlivých oddělení rozlišná sazba péče za medicínské náklady včetně péče, léčiv, diagnostických a terapeutických opatření atd.

Případové paušály, zvláštní odměňování a sazby péče jsou vždy součástí rozpočtu každé nemocnice. Tyto rozpočty podle „německého typu“ nejsou rozpočty v tom smyslu, že by nemocnice obdržela částku nezávisle na skutečném výkonu. Mnohem spíše jsou tyto rozpočty cílovými veličinami, které jsou schvalovány v jednáních mezi zdravotními pojišťovnami a nemocnicí. Cílové rozpočty určují počty výkonů (pro případy, které jsou hrazeny podle případových paušálů a zvláštního odměňování, jakož i podle denních sazeb péče) a sazby péče.

73

Dosáhne-li nemocnice přesně 100 % požadovaného počtu výkonů, nemusí následovat finanční úprava, neboť suma případových paušálů, zvláštních sazeb a denních sazeb péče přesně odpovídá rozpočtu. Pokud skutečné výkony tento cíl přesáhnou, nemocnice tedy obdržela refundace nad rámec cílového rozpočtu, musí část těchto navíc obdržených příjmů zpětně uhradit – 50 % případových paušálů na transplantaci, 75 % ostatních případových paušálů a zvláštního odměňování a 85-90 % denních sazeb péče. Jinak řečeno, jsou výkony nad rámec celkového rozpočtu hrazeny pouze 50 %, 25 % případně 10-15 %. Pokud není dosaženo požadováno počtu výkonů, nemocnice tedy neobdržela proplacení celého rozpočtu, obdrží 40 % rozdílu (od 1.1.2000, v roce 1999 to bylo 50 %). Tato suma bude po uplatnění nároku pojištěnými rozdělena mezi zdravotními pojišťovnami, a skutečné případové paušály, zvláštní odměňování a denní sazby péče jsou tak vyšší, než bylo původně ujednáno. Díky nadprůměrnému růstu výdajů nemocnic je tato oblast již dlouho problémem ve zdravotní politice. Zatímco výdaje na lůžko a den v minulých letech nepřetržitě rostly, výdaje na případ od roku 1996 klesaly, což je výrazem vyšší efektivity (viz tabulka 18). Změna vztahů výdajů mezi novými a starými spolkovými zeměmi v tabulce 18 je dalším indikátorem toho, že zdravotní systém v nových spolkových zemích se rychle přizpůsobil těm starým. Tabulka č. 18: Výdaje za všeobecné a psychiatrické nemocnice ve starých a nových spolkových zemích 1991-1998 Výdaje na lůžko Výdaje na den Výdaje na případ Západ Východ Západ Východ Západ Východ Podíl Podíl Podíl (DM) (DM) (DM) (DM) (DM) (DM) 121 866 60 944 0,50 388 223 0,60 5 571 3 585 0,64 1991 133 451 85 218 0,64 427 306 0,72 5 931 4 322 0,73 1992 + 9,5 % + 39,8 % + 10, 0 % +37,3 % +6,5 % +20,5 % 141 129 103 087 0,73 461 365 0,79 6 102 4 750 0,78 1993 + 5,8 % +21,0 % +7,8 % +19,2 % +2,9 % + 9,9 % 147 620 120 621 0,82 489 418 0,85 6 235 5 112 0,82 1994 +4,6 % +17,0 % + 6,1 % + 14,6 % +2,2 % + 7,6 % 157 580 133 483 0,85 526 457 0,87 6 418 5 337 0,83 1995 +6,7 % + 10,7 % +7,6 % +9,2 % +2,9 % + 4,4 % 163 054 140 494 0,86 555 482 0,87 6 375 5 394 0,85 1996 +3,5 % +5,3 % +5,4 % +5,6 % -0,7 % + 1,1 % 167 465 147 028 0,88 568 500 0,88 6 293 5 389 0,86 1997 + 2,7 % 4,7 % + 2,5 + 3,8 % -1,3 % -0,1 % 172 855 154 423 0,89 579 514 0,89 6 233 5 372 0,86 1998 + 3,2 % + 5,0 % + 1,8 % + 2,7 % -1,0 % -0,3 % Zdroje: Vlastní výpočty na základě Dat Statistického spolkového úřadu 1999 Reforma zdravotnictví a zákonného zdravotního pojištění 2000 předpokládá zavedení nového systému hrazení pro nemocnice, který se zakládá na případových paušálech podle diagnózy pro všechny pacienty (s výjimkou psychiatrie). Tento systém má být vytvořen do konce roku 2001 a zaveden roku 2003.

5.3 Úhrady péče smluvních lékařů Úhrady péče smluvních lékařů jsou určeny dvěma hlavními faktory. Zaprvé poskytují zdravotní pojišťovny celkovou úhradu Spolku lékařů pojišťoven pro všechny lékaře schválené pojišťovnami. To je zprošťuje povinnosti osobně platit lékařům (§83 SGB V). Tato celková platba je obvykle sjednávána jako paušál na hlavu na pojištěné členy. Paušály na hlavu - které se mezi hradícími pojišťovnami a ostatními pojišťovnami v rámci jedné spolkové země jakož i mezi spolkovými zeměmi liší- hradí všechny výkony pojišťovnami schválených lékařů všech odborných oblastí spolku lékařů pojišťoven.

74

Zadruhé musejí spolky lékařů pojišťoven tuto celkovou úhradu rozdělit mezi své členy podle spolkových Jednotných oceňovacích měřítek (EBM) a jejich vlastních Měřítek rozdělení honorářů (HVM). Před rozdělením musí KV dodržet, přezkoumat a sečíst data, která tvoří základ výpočtu. Všechny výkony schopné refundace jsou uvedeny v EBM. Zatímco rozhodnutí o generální schopnosti hrazení bylo učiněno spolkovým výborem lékařů a zdravotních pojišťoven (viz odstavec o technologickém oceňování v systému zdravotnictví), je pro EMB příslušné další grémium, oceňovací výbor. EBM obsahuje všechny výkony lékařů příslušných pojišťoven refundovatelné v rámci zákonného zdravotního pojištění. Vedle 147 všeobecných výkonů (konzultace, domácí návštěvy, preventivní prohlídky atd.) jsou výkony rozděleny podle oblasti odbornosti. V kapitole o chirurgii a ortopedii je např. uvedeno 355 výkonů, v kapitole krční, ušní, nosní 97 výkonů, v kapitole o vnitřní medicíně 87 výkonů atd.. Každému výkonu je přiřazen počet bodů – proto „Oceňovací měřítko“ (příklady viz tabulka 19). Kromě toho udává EBM určité předpoklady pro nárok na úhradu (proplacení), např. indikace či vyloučení jiných výkonů při stejném kontaktu. Tabulka č. 19: Příklady výkonů a jim příslušných počtů bodů v Jednotném oceňovacím měřítku –EBM (založeno na verzi z roku 1996) Výkon Počet bodů Ordinační poplatek na pacienta a čtvrtletí 60-575 v závislosti na oblasti odbornosti lékaře a statutu pacienta (pracující/důchodce) Příplatek za pravidelné ošetření (na čtvrtletí) nefrology pro 900 pacienty na dialýze, onkology pro pacienty s rakovinou 50 nebo revmatology pro pacienty s revmatickou artritidou 450 Poplatek za konzultaci (Praxe) 400 Diagnózy a/nebo terapie psychiatrických poruch 1850 minimálně patnáctiminutovým pohovorem 260 (muži)/310 (ženy) Poplatek za konzultaci (domácí návštěva) 780 Předporodní péče za 3 měsíce 250 Rakovinová prevence 450 Na konci každého čtvrtletí hlásí každý smluvní lékař svému sdružení lékařů pojišťoven celkový počet bodů za poskytnuté výkony. Zatímco lékaři dostávají měsíční platby, které se zakládají na předcházejících počtech, závisí skutečné krytí (úhrady) na řadě faktorů: • • •

Od roku 1997 jo omezen počet refundace schopných bodů na pacienta – s odchylkami mezi odbornými oblastmi a spolkovými zeměmi („Objem normativních výkonů“, nazývaný též jako „rozpočet praxe“) Celkový rozpočet sjednaný se zdravotními pojišťovnami je rozdělován podle výkonů poskytnutých lékaři sdružení lékařů pojišťoven. Takže nemůže být předvídána hodnota bodu, protože ta závisí na celkovém počtu bodů. Bodová hodnota je konečně používána pro výpočet čtvrtletního hrazení (proplácení). Skutečná hodnota úhrady je modifikována také prostřednictvím Měřítka rozdělení honorářů (HVM), které je rozdílné pro každé jednotlivé sdružení lékařů pojišťoven. Tímto opatřením se stanovují minimální a maximální hodnoty bodu pro různé oblasti odbornosti a/nebo výkony, aby vyrovnávaly příliš silné rozdíly mezi odbornými oblastmi.

Hrazení podléhá také kontrolním mechanismům, aby se zabránilo nadměrnému podávání výkonů a neoprávněným nárokům. Při namátkových postupech může být přezkoumáno, zda lékaři nemají více výkonů nebo nemocničních příjmů na hlavu, než kolegové jejich odborného zaměření za srovnatelných podmínek praxe. Aby zabránili regresím, musejí lékaři prokazovat, že vyšší počty výkonů na frekvence příjmů jsou nutné například pro vyšší stupeň závažnosti onemocnění pacienta. Zkušební výbory a výbory pro stížnosti (jako první instance revize), které tyto kontroly hospodárnosti provádějí, jsou rovnoměrně obsazeny zástupci lékařů a zdravotních pojišťoven. Sdružení lékařů pojišťoven byla úspěšná ve svých snahách přijmout do 2. zákona o novém uspořádání zákonného zdravotního pojištění opatření pro dokončení pevného rozpočtu a zpětnou vazbu na skutečné hrazení jednotlivých výkonů. To se zakládalo jednak na obviněních lékařů, kteří kolegům neoprávněně předkládali požadavky, a jednak na stížnostech, 75

že rozpočty byly příliš nízké pro poskytování nutných výkonů. Dříve než mohlo toto opatření vstoupit v platnost, stanovila vláda nové rozpočty zákonem pro posílení solidarity v zákonném zdravotním pojištění. Analýza vývoje lékařského vyúčtování z let 1988-1995 ukazuje, že -jak vyšším počtem lékařů, tak i vyšším počtem výkonů na lékaře- že vletech 1992 až 1995 zůstaly platby na lékaře přibližně stejné a platby za poskytnuté výkony dokonce klesly (viz tabulka 20). Zmíněné omezení refundace schopných bodů na pacienta byly částečným řešením tohoto problému. Tabulka č. 20: Změny v počtu lékařů, poskytnutých výkonů a úhrad ve smluvní oblasti 1988-1995 (jen staré spolkové země) 1988 - 1992 1992 – 1995 1988 - 1995 Zdrav. pojišťovnami schválení smluvní lékaři + 12 % + 15 % + 29 % Výkony (včetně. nových výkonů) + 32 % + 26 % + 67 % Výkony (včetně. nových výkonů) na lékaře + 18 % + 10 % + 30 % Úhrady celkem (nominální) + 34 % + 13 % + 51 % Úhrady na lékaře (nominální) + 19 % -1% + 18 % Úhrady na výkon (nominální) +1% - 10 % -9% Zdroj: Busse & Howorth 1999. Příjmy smluvních lékařů zůstaly, přes naměřené míry růstu úhrad na lékaře, relativně vysoké, což se částečně vztahovalo k velkému nárůstu soukromých pacientů (viz zpráva o soukromém zdravotním pojištění v odstavci Přídavné prameny financování). Průměrný roční příjem se pohyboval mezi něco přes 150 000 DM ve všeobecné medicíně a 250 000 DM v oboru krční, nosní ušní (viz tabulka 21), tedy mezi tří až pětinásobkem ročního příjmu dělníka a dvou až třínásobkem průměrného ročního příjmu úředníka. Tabulka č. 21: Příjmy smluvních lékařů zákonného zdravotního pojištění (GKV) 1996 (jen staré spolkové země) Příjmy Celkové příjmy (včetně Náklady na personál, Přebyte=příjmy před GKV soukromých pacientů atd.) investice a materiál zdraněním Oční lékaři 362 200 500 600 303 800 196 800 Chirurgové 422 200 576 900 326 100 250 800 Ženští lékaři 378 800 488 500 284 900 203 500 Krční-nosní-ušní lékaři 430 500 527 100 320 500 206 600 Kožní lékaři 333 800 398 800 220 400 178 400 Internisté (včetně těch s těžišti) 372 600 523 700 300 700 223 100 Dětští lékaři 496 500 686 500 457 400 229 100 Neurologové 368 300 405 700 231 300 174 300 Ortopedi 813 100 1 103 200 870 600 232 600 Radiologové 391 000 560 200 387 600 172 600 Urologové 407 000 543 900 343 500 200 300 Všichni odborní lékaři 415 100 531 100 330 500 200 600 Všeobecná medicína 320 700 369 900 214 100 155 800 Celkem 378 300 472 500 287 600 184 900 Zdroj: Sdružení lékařů pojišťoven 1998.

76

6. Reformy zdravotnické soustavy 6.1 Hlavní cíl – omezování nákladů Od roku 1977 jsou zdravotní pojišťovny a poskytovatelé zdravotní péče povinni praktikovat politiku omezování nákladů s cílem zajistit stabilní výši příspěvků pojištěnců na sociální zdravotní pojištění. Tato povinnost je definována jako závislost výše příspěvků na růstu příjmu pojištěnců. Spolupůsobení v rámci dosažení tohoto cíle je jedním z nejdůležitějších úkolů tzv. Koordinovaného jednání ve zdravotnictví. Éra omezování nákladů v německém systému sociálního zdravotního pojištění nastala v roce 1977 po přijetí zákona o omezování nákladů zdravotního pojištění – Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz. Tento zákon ukončil fázi rychlého růstu výdajů na zdravotnictví, zejména pak v oblasti nemocnic. Předchozí růst byl politickým úmyslem, s cílem odstranit nedostatky v infrastruktuře a v oblastech, kde nebyla poskytována odpovídající péče v souvislosti se zničením infrastruktury za druhé světové války, stejně jako s cílem vyrovnat se podfinancování sektoru nemocnic. Princip snižování míry růstu nákladů byl v Německu příjmově orientovanou výdajovou politikou s cílem zajistit stabilní velikost příspěvků na sociální zdravotní pojištění. Toto bylo jedním z významných cílů fáze hospodářské restrukturalizace a podmínek rostoucí mezinárodní konkurence, aby příspěvky ze kterých jsou pokrývány náklady jak na ambulantní, tak i na nemocniční péči (s výjimkou investičních nákladů nemocnic a některých výkonů zubních lékařů) byli hrazeny rovným dílem zaměstnanci a zaměstnavateli. Růst velikosti příspěvků byl tak důležitou součástí mezinárodní konkurenceschopnosti. Byla přijata celá řada zákonů s různými ustanoveními pro snižování míry růstu nákladů: • Sektorové rozpočty nebo rozpočty pro jednotlivé poskytovatele zdravotnických služeb; • Pevně stanovené rozpočty na léčiva; • Omezení počtu velkých přístrojů a stanovení maximálního počtu ambulantních lékařů v tzv. plánovacím regionu; • Zvýšení spoluplateb (jak ohledně jejich výše, tak i ohledně počtu výkonů, na které se vztahují); • Vyloučení některých výkonů z oblasti zubního lékařství u mladých pojištěnců mezi lety 1997 a 1998. Tyto zákony vedli ke zmírnění míry růstu nákladů na zdravotnictví a stabilizaci podílu výdajů zdravotních pojišťoven na HDP na hlavu (v „západním Německu na hodnotu mezi 6 a 7 % od roku 1975). Tato stabilita však přesto nebyla v debatách o výdajích na zdravotnictví oceňována, protože nejpodstatnějším faktorem ze strany politiků a zaměstnavatelů (a v omezeném rozsahu také zaměstnanců a pojištěnců) byli samotné výše příspěvků. Ty rostli pomalu, ale nepřetržitě (z 10, 4 % v roce 1975 na 13, 5 % v roce 1999), přičemž opatření pro snížení míry růstu nákladů měla pouze omezený a relativně pomíjivý účinek. Tyto efekty často dokonce prakticky popírány v důsledku nadprůměrného růstu nákladů, ještě dříve než tato opatření na jejich snížení vešla v platnost. Tomuto odpovídají výdajová křivka byla pojmenována po tehdejším ministrovi, do jehož kompetence tato oblast spadala jako tzv. „Blümovo břicho“. Jednou z často opomíjených skutečností je, že rostoucí výdaje na zdravotnictví (které rostou z výší HDP) nejsou příčinou rostoucích příspěvků na pojištění, ale jsou zapříčiněné snižujícím se podílem povinných sociálních příjmů v rámci HDP. Kapitálové zisky zaměstnavatelů, větší počet nezaměstnaných, růst příjmů v rámci růstu produktivity práce také k této situaci přispívají. Debata v polovině 90. let týkající se sociálních výdajů byla charakteristická dominantním postavením zaměstnavatelů a ekonomů, kteří vycházeli z toho, že ještě nižší podíl mezd na HDP je řešením tehdejší hospodářské recese a s ní související vysoké nezaměstnanosti, což je diskutabilní tvrzení, které není podloženo fakty. Forma a účinnost rozpočtů byla značně rozkolísaná a celkově tato forma jak na straně nabídky, tak i poptávky co se týče zmírnění míry růstu nákladů ztroskotala. Tabulka č. 4 představuje přehled nástupu, pádu a znovuobnovení rozpočtování a výdajových stropů. Celkové zhodnocení opatření pro snížení míry růstu nákladů a jejich (relativní) účinnost viz Busse a Howorth (1999). 77

Tabulka č. 22: Snižování míry růstu nákladů prostřednictvím rozpočtů a výdajových stropů, 1989 - 1999

1989 do 1992

Ambulantní péče

Nemocnice

Léčiva

vyjednané regulované fixní rozpočty

vyjednávané rozpočty na úrovni nemocnice

žádné rozpočty nebo omezení zákonné stanovené omezení výdajů

1993 1994

základní stanovené fixní rozpočty

1995 1996 1997 1998 1999 2000

základní stanovené fixní rozpočty na úrovni nemocnice vyjednaná regionální rozpočtová omezení

vyjednané regulované fixní rozpočty (cílové objemy pro jednotlivé praxe) vyjednané regulované fixní rozpočty s limity

vyjednávané rozpočty na úrovni nemocnice

vyjednané rozpočty na úrovni nemocnice se zákonnými limity

vyjednaný objem pro jednotlivé praxe zákonné stanovené omezení výdajů vyjednaná regionální rozpočtová omezení

Poznámka: Tučně vyznačený text, značí více striktně regulovaný sektor

6.2 Další cíle zdravotnické soustavy (cíle v oblasti zdraví) – Program Zdraví pro všechny Jak je uvedeno výše je oblast veřejného zdravotnictví převáženě v kompetenci spolkových zemí. Služby veřejného zdravotnictví jsou organizovány pod jejich dohledem a stojí tak mimo systém sociálního zdravotního pojištění. Tato oblast však nepatří mezi obecně uznané a prvořadé priority. Pouze jedna spolková země – Severní Porýní – Vestfálsko formulovala cíle pro oblast veřejného zdraví. Tato spolková země schválila v roce 1994 deset cílů souvisejících se zdravím, které vyplývali z některých cílů programu Zdraví pro všechny do roku 2000 Evropské úřadovny WHO, ale specifickým způsobem vykládali vymezení odpovědnosti jednotlivých zúčastněných institucí a skupin. Ostatní země začali vytvářet vlastní cíle v této oblasti v letech 1997 a 1998. Německá diskuse pro programu Evropské úřadovny WHO Zdraví pro všechny do roku 2000 byla poměrně krátká. V tomto období byla pouze uveřejněna rozsáhlá publikace o „naléhavých“ otázkách zdravotního stavu obyvatel bývalého Západního Německa a následně formulovala cíle v této oblasti, nevedla však ke změnám ve zdravotní politice. Tento fakt je pravděpodobně následkem toho, že v té době byla jak politická reprezentace, tak i veřejnost „zaměstnána“ otázkami znovusjednocení Německa. Jediný viditelný výsledek této debaty se promítl do zákona o reformě zdravotnictví z roku 1989, který obsahoval požadavek, aby zdravotní pojišťovny podporovali opatření v oblasti podpory zdraví. Cíle v oblasti zdraví na sebe (znovu) upoutali pozornost, když si zdravotní pojišťovny v roce 1997 začali konkurovat. Potom co byli na konci roku 1996 stala podpora zdraví úlohou vyplývající ze zákona, bylo na cíle v oblasti zdraví pohlíženo jako na oblast, ve které by se mohli nabídky služeb jednotlivých zdravotních služeb odlišovat. Jeden z vedoucích představitelů Spolkové svazu podnikových zdravotních pojišťoven navrhoval, aby si pojišťovny sami stanovili cíle v oblasti zdraví, kterých by dosahovali pomocí metod řízení péče. Odborníci v oblasti zdravotnictví, kteří podporovali stanovení cílů v oblasti zdraví se přesto vyslovovali za jednotné cíle v oblasti zdraví, na jejichž základě by mohla být měřena výkonnost jednotlivých zdravotních pojišťoven.

6.3 Obsah reformních zákonů Kodifikace

páté

knihy

sociálního

zákoníku

prostřednictvím

zákona

o

reformě

zdravotnictví

–

Gesundheitsreformgesetz představuje smysluplný začátek seznamu zákonů pro reformu zdravotnické soustavy (viz tabulka č. 23). 78

Tabulka č. 23: Hlavní reformy zdravotnictví od roku 1988 Zákon Zákon o reformě zdravotnictví 1989 („první stupeň“) Zákon o struktuře zdravotnictví 1993 („druhý stupeň“) Zákon o snížení odvodů na zdravotní pojištění První a druhý zákon o novele zdravotního pojištění („třetí stupeň“) Zákon o posílení solidarity ve zdravotním pojištění Zákon o reformě zdravotního pojištění od roku 2000

Rok změny 1988 1992 1996 1997 1998 1999

Zákon o reformě zdravotnické soustavy - Gesundheitsreformgesetz Vedle ustanovení zákonů v oblasti sociálního pojištění (nebo spíše jeho text z roku 1911) změnil zákon o reformě zdravotnické soustavy (vstoupil v účinnost od 1. 1. 1989) následující aspekty německé zdravotnické soustavy: • • • • • • • • • • •

Svobodnou možnost výběru zdravotní pojišťovny; Nové výkony v oblasti péče; Zavedení bonusového modelu u nenárokovatelných výkonů; Zavedení pojmu podpory zdraví a posílení preventivních výkonů; Odstupňování spoluplateb za péči poskytovanou zubními lékaři v závislosti na pravidelných zubních prohlídkách; Zavedení pevných sazeb na léčiva a zdravotnické pomůcky; Zavedení negativního seznamu léčiv (založen na neúčinnosti); Zavedení opatření v oblasti podpory zdraví; Zřízení veřejných výborů pro regulaci společného využívání velkých přístrojů v ambulantním a nemocničním sektoru; Právo zdravotních pojišťoven uzavírat smlouvy s nemocnicemi mimo zemské nemocniční plány; Rozšíření úloh tzv. Medicínských služeb zdravotních pojišťoven také na oblast nemocnic.

Zákon o struktuře zdravotnické soustavy (Gesundheitsstrukturgesetz) Zákon o struktuře zdravotnické soustavy (z největší části v platnosti od 1. 1. 1993) byl přijat, protože bylo zjištěno, že dosavadní opatření v rámci snižování míry růstu nákladů nejsou dostatečně účinná. Zákon sledoval dvě odlišné strategie: • •

Posílení významu zřetelných opatření pro snížení míry růstu nákladů jako jsou např. rozpočty a více konkurence jako nástroj dosahování vyšší efektivity zejména v rámci zdravotních pojišťoven a nemocnic.

Klíčové elementy tohoto zákona lze klasifikovat následovně: • • • • • • • • • •

Svobodný výběr zdravotní pojišťovny pro většinu obyvatelstva (od roku 1996); Zavedení mechanismů pro vyrovnávání rizika při rozdělování příspěvků mezi zdravotní pojišťovny (od roku 1994); Dílčí zavedení prospektivních úhradových mechanismů v oblasti nemocniční péče (případové paušály a zvláštní úhrady za vybrané výkony); Omezení striktního oddělení ambulantního a nemocničního sektoru (např. ambulantní operace v nemocnicích); Zavedení strojově čitelných pojišťovacích karet namísto papírové dokumentace pro pojištěné obyvatelstvo; Zavedení pozitivního seznamu léčiv (od roku 1996, toto ustanovení však ještě v roce 1995 zrušeno); Zavedení zákonem stanovených rozpočtů a výdajových stropů ve všech hlavních sektorech zdravotnictví (zpočátku omezeno do roku 1995); Zvýšení spoluplateb (za léčiva, zavedení spoluplateb za produkty se stanovenou pevnou částku a jejich odstupňování podle ceny (1993) nebo podle velikosti balení (od 1994); Silnější omezení, co se počtu smluvních lékařů zdravotních pojišťoven týče; Zavedení náhodných kontrol správnosti výkonů účtovaných smluvními lékaři zdravotních pojišťoven (zkoušky hospodárnosti).

„Třetí stupeň“ reforem zdravotnické soustavy Potom co jeden z návrhů zákonů ztroskotal, prosadila vláda „malý“ zákon, který pak byl vložen do zákona o posílení hospodářského růstu -Gesetz zur Stärkung des Wirtschaftswachstums.Oblasti zdravotnictví se týkal zákon o omezení příspěvků na sociální zdravotní pojištění – Krankenversicherungsbeitragsentlastungsgesetz (v platnosti od 1. 1. 1997) a obsahoval následující opatření: • •

Vyloučení operativních výkonů zubních lékařů a výkonů týkajících se zubních náhrad z katalogu výkonů pro osoby narozené po roce 1978 (v roce 1998 bylo toto ustanovení zrušeno); Krácení všech příspěvkových sazeb na sociální zdravotní pojištění o 0, 4 % k 1. 1. 1997; 79

• • •

Krácení příspěvků na rehabilitační výkony; Zvýšení spoluplateb za léčiva a rehabilitační výkony; Krácení výkonů v oblasti podpory zdraví.

První a druhý zákon o novele sociálního zdravotního pojištění, které po sobě následovali časově ve sledu 1. 7. 1997 a 1. 1. 1998 způsobili zněnu kurzu od samotného cíle snižování míry růstu nákladů. Nová politika omezila na jedné straně příspěvkové výkony zaměstnavatelů, rozšířila tržní prvky v systémů a na straně druhé zvýšila podíl soukromého financování ve zdravotnictví. V tomto ohledu představují spoluplatby opatření, které má zajistit přísun dalších peněz do zdravotnictví (tedy již ne snížit počet nenárokovatelných výkonů). Další zásahy směřovali do oblasti „netržních“ elementů jako jsou rozpočty nebo kolektivní smlouvy s cílem je změnit nebo zrušit. Opatření, která vstoupila díky oběma těmto zákonům v platnost jsou následující: • • • • • • • • • • •

V oblasti operativních výkonů zubních lékařů a výkonů souvisejícími se zubními náhradami došlo k privatizaci vztahu mezi pacientem a zubním lékařem. Pacienti si museli vyjednávat sami výkony a jejich cenu se zubními lékaři, od zdravotní pojišťovny dostali pouze paušální úhradu (od roku 1998)*; Vytvoření vazby mezi zvýšením příspěvku na sociální zdravotní pojištění a zvýšením spoluplateb pro pojištěnce této pojišťovny*; Možnost pro zdravotní pojišťovny zavést bonusy na nenárokovatelné výkony, dobrovolné výkony a vyšší spoluplatby*; Možnost pro všechny pojištěnce uzavírat prostřednictvím zdravotních pojišťoven smluvně náhrady nákladů „privátních“ výkonů*; Zrušení rozpočtů v ambulantním sektoru a výdajového stropu na léčiva (od roku 1998)*; Rozšíření možností pro uzavírání nekolektivních smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli výkonů; Přenos odpovědnosti za další vývoj pozitivního katalogu prospektivních případových paušálů a zvláštních úhrad ze Spolkového ministerstva zdravotnictví na samosprávné orgány (zdravotních pojišťoven a nemocnic) a zrušení veřejného výboru pro otázky velkých přístrojů; Zavedení ročních příspěvků pro pojištěnce zdravotních pojišťoven ve výši DM 20,-- (bez podílu zaměstnavatelů) na renovace a opravy nemocnic*; Zvýšení spoluplateb za nemocniční péči, léčiva, zdravotnické pomůcky, zdravotnickou dopravu a zubní ošetření (pro ty, kteří ještě měli nárok na jejich náhradu) (v roce 1998 znovu částečně odstraněno); Zavedení příspěvku za hospitní péči; Nové požadavky na technologické zhodnocení v rámci ambulantního sektoru.

Zákony z roku 1996 a 1997 odporovali tradičním cílům zdravotnické soustavy, což je např.: • Všeobecný nárok na zdravotnické výkony; • Rovnost příspěvků mezi zaměstnanci a zaměstnavateli; • Financování pouze na základě příjmu nikoliv na základě rizika nebo uznání nároku; • Výkony na základě věcného principu. Zrušení těchto reforem a změna v rámci přesunu nákladů na pacienty současně s odlehčením finančního tlaku na poskytovatele zdravotnických služeb byli nejdůležitější elementy zdravotní politiky opozičních stran. V očekávání takovýchto politických změn po volbách zdravotní pojišťovny podkopali implementaci právního rámce pro ukončení tlaku na poskytovatele zdravotních služeb v prospěch svých nákladů a tak eliminovali snižování nákladů. Odepřeli podepsání smluv a vysvětlili, že své stanovisko po volbách přehodnotí (v případě, že by znovu vyhrála CDU). Co se týká vztahu pojištěnců a pojišťoven byl dosti nejasný. Některé zdravotní pojišťovny předložili návrh na refundaci příspěvků nenárokovatelných výkonů, zatímco dobrovolné výkony a vyšší spoluplatby nebyly zavedeny. Díky nespokojenosti ve veřejnosti s očekávanými různými výšemi spoluplateb, sama vláda odložila své ustanovení, zejména propojení zvýšení výše příspěvku a výše spoluplateb pro pojištěnce určitých pojišťoven. Zákon o posílení solidarity v systému zákonného sociálního zdravotního pojištění - Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der GKV Po změně vlády na podzim roku 1998 změnil tento zákon o posílení solidarity v systému zákonného sociálního pojištění, ty výše popsané změny, které odporovali tradičnímu zaměření v této oblasti (viz výše opatření označená *). Navíc byly redukovány spoluplatby v oblasti léčiv a zubního lékařství a znovu zavedeny rozpočty a výdajové stropy ve všech * Tato opatření byla v roce 1998 znovu zrušena (s účinností od 1. 1. 1999).

80

relevantních sektorech zdravotnické soustavy – v oblasti zubního lékařství byly dokonce formulovány přísněji než v předchozím období. Oblasti zubního lékařství byla věnována v roce 1998 mimořádná pozornost: přestože čerpání výkonů zubních lékařů bylo na dobu tří let omezeno, což se vztahovalo na období po privatizaci těchto služeb, celá řada zubních lékařů se tímto od samého počátku neřídila. Toto jednání společně s omezením v rámci katalogu výkonů a nabídka soukromých pojišťovatelů na nové pojistné smlouvy, vedla ve značné míře ke všeobecné nespokojenosti v řadách veřejnosti. Vývojové perspektivy – reforma zdravotnické soustavy a sociálního zdravotního pojištění 2000 Po pouze krátkodobě koncipovaném zákonu o posílení solidarity v rámci systému sociálního zdravotního pojištění přišla současná vláda v červnu roku 1999 se střednědobou až dlouhodobou reformou zdravotnické soustavy, která byla v „modifikované“ formě přijata v prosinci roku 1999. Tento zákon vstoupil nabyl účinnosti dnem 1. 1. 2000. Pokusil se odstranit mnoho nedostatků v dosavadním systému. Jeho nejdůležitější součásti zahrnují: •

•

•

Odstranění (v právním slova smyslu) neúčinných nebo diskutabilních zdravotnických technologií a léčiv z katalogu výkonů zdravotních pojišťoven. Byla přijata celá řada opatření, mimo jiné také posílení zhodnocování zdravotnických technologií k tomuto účelu nově zřízeným oddělením DIMDI pro nositele informací a rozhodování (zejména v rámci svazů) v rámci hodnocení účinnosti a hospodárnosti zdravotnických technologií. Nařízení se týkali také více či méně nečinného spolkového výboru zubních lékařů a zdravotních pojišťoven. Toto znamenalo, že Spolkové ministerstvo zdravotnictví pevně stanovilo pravidla pro technologické zhodnocování za účelem zařazení nebo vyřazení těchto výkonů ze seznamu výkonů. Navíc byla tvorba rozhodnutí v rámci svazů přesunuta také do oblasti nemocnic a byl zřízen výbor pro otázky nemocnic a koordinaci. Zatímco tato opatření byla relativně málo diskutována (nebo nebyla pro veřejnost tak zřetelná), bylo třetí opatření, týkající se zavedení pozitivního seznamu pro hrazená léčiva se setkalo u výrobců léčiv, zejména u těch menších s vysokým podílem diskutabilních výrobků s odporem. Spolkové ministerstvo zdravotnictví pouze autorizovalo pozitivní seznam se souhlasem Spolkové rady (Bundesrat). Na jeho přípravě se podílela devítičlenná komise sestavená z odborníků v oblasti klinické medicíny a farmakologie. Opatření, která se dotýkala katalogu výkonů byla spojena se směrnicemi koordinačního výboru a novými ustanoveními v oblasti kvality. Zlepšení kvality spolupráce tzv. domácích lékařů, smluvních lékařů zdravotních pojišťoven a nemocnic. V tomto ohledu umožnil nový zákon uzavírání smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotnických služeb, mimo dosavadní hranice ambulantního a nemocničního sektoru. Např. jedna skupina poskytovatelů zdravotnických služeb uzavřela se zdravotními pojišťovnami smlouvu na oba typy péče. Pro podporu (dobrovolnou) funkce tzv. strážných (gatekeeper) mezi tzv. domácími lékaři jsou zdravotní pojišťovny oprávněny vyplácet bonus svým pojištěncům v případě, že navštíví specialistu po konzultaci tzv. domácím lékařem. Rozpočty a systém úhrad zdravotní péče. Návrh předpokládal zavedení globálního rozpočtu pro nemocnice, které by byly povinny vydávat pouze tolik, kolik činí jejich příjmy z příspěvků na sociální zdravotní pojištění. Současně došlo ke změně systému financování nemocnic (Spolkové země hradí náklady na investice, ostatní náklady hradí zdravotní pojišťovny) na „monistický“ systém financování (kdy by měli zdravotní pojišťovny povinnost hradit všechny náklady včetně kapitálových) – pomocí nového úhradového mechanismu případových plateb, který je plánován pro všechny pacienty. V ambulantním sektoru byl oddělen rozpočet pro praktické lékaře a pro smluvní ambulantní specialisty.

Finanční a úhradové aspekty této reformy se těšili vzrušené mediální a veřejné pozornosti. Zatímco většina aktérů vyjadřovala souhlas s cíly tohoto opatření, kritizovali určité aspekty této reformy. Lékaři představovali hlavní odpůrce globálních rozpočtů. Argumentovali tím, že by bylo nutné vytvářet čekací seznamy na léčiva a vyšetření (což se do této doby dělo pouze ojediněle v oblasti transplantační medicíny). Stejně tak byli lékaři rozděleni co se týče rozpočtů pro tzv. domácí lékaře. Lékaři se stejně jako zdravotní pojišťovny obávali, že se stanou poraženými této reformy, pokud budou části svých rozpočtů používat sektor přesahující smlouvy. Zaměstnanci lékařských praxí a nemocnic hrozili stávkami, protože v rámci zavedení globálního rozpočtu počítali s propouštěním. Zdravotní pojišťovny se přimlouvali za globální rozpočty a v principu se také zajímaly o „monistické“ financování nemocniční péče, protože chtěli přirozeně mít kontrolu na plánováním kapacit v oblasti nemocnic. Spolkové země, které byli srozuměny s růstem výdajů na investiční výstavbu nemocnic, však nechtěli přijít o svou moc v oblasti plánování nemocničních kapacit. Znění zákona, které bylo nakonec odhlasováno neobsahovalo ustanovení o globálním rozpočtu, ale ustanovení o sektorových rozpočtů, které nezbytně počítali s krácením výdajů na péči díky mezisektorálním dohodám. Návrh na změnu financování nemocnic (monistické financování) ztroskotal ve Spolkové radě (Bundesrat). Ohledně úhradových mechanismů bude od roku 2003 zaveden nový způsob úhrad na základě jednotlivých případových paušálů se zohledněním komplikací a komorbidit, který nahradí současný kombinovaný systém denních příspěvků na péči, jednotlivých 81

případových paušálů a zvláštních úhrad. Psychiatrie se stana samostatným oborem a bude pro ni vypracován vlastní úhradový mechanismus. Předpokládá se, že v oblasti smluvních lékařů dojde k rozdělení rozpočtu mezi praktické lékaře a specialisty, přesné rozdělení bude vyjednáno oceňovacím výborem.

7. Závěrečné poznámky Těžištěm německé zdravotnické soustavy je spíše všeobecná dostupnost zdravotnických služeb a vysoká úroveň jak poskytovatelů zdravotnických služeb, tak i zdravotnických technologií než nákladová efektivita nebo omezování nákladů (přes všechna zákonná opatření, která byla přijata v souvislosti s pokusem snížit míru růstu nákladů). Takto stanovené priority jsou podporovány veřejností a na základě tohoto kritéria považují práci Německé zdravotnické soustavy za dobrou. Čekací seznamy a explicitní racionalizace jsou prakticky neznámé. Tyto popsané priority jsou dále podtrhovány složitým procesem tvorby rozhodnutí v této oblasti. Zatímco rámcové podmínky pro zákonné zdravotní pojištění a výši spoluplateb jsou upraveny na spolkové úrovni, je konkrétní obsah katalogu výkonů a jejich poskytování výsledkem jednání mezi zdravotními pojišťovnami a lékaři na zemské a regionální úrovni. Zásahy do systému tedy vyžadují souhlas jak zdravotních pojišťoven, tak i lékařů. Pouze organizace mimo korporativní oblast, jako je např. Znalecká rada navrhují přísná a nepopulární opatření. V současné době se přesto trend zaměřuje na lékařství založené na důkazech, hodnocení zdravotnických technologií (HTA) apod., stejně jako na podporu na opatření v rámci sledování výše zmíněných důkazů. Nejdůležitějšími aspekty současných a budoucích reforem je systém financování a úhradové mechanismy, technologické zhodnocování (HTA), rozčleňování zdravotní péče mezi sektory a nositele nákladů (těch, kteří péči hradí) a oblast rozporů mezi kolektivismem a tržní soutěží. Systém financování a úhradové mechanismy: významná kontroverze se týká napětí ve financování zákonného sociálního zdravotního pojištění. Stále více je akceptováno, že podezření na nákladovou explozi v německém zdravotnictví se nikdy nesplnilo. To vedlo pokusům o snižování míry růstu nákladů a politice příjmově orientovaných zdravotnických výdajů s cílem udržet stabilní výši příspěvků. Přestože výdaje na zdravotnictví se od roku 1970 téměř zpětinásobili, zůstal jejich podíl na HDP relativně stabilní – přinejmenším do znovu-sjednocení Německa. To je především způsobeno zavedením celé řady nových výkonů např. v oblasti zdravotnické prevence. Mezitím dochází spíše k finanční krizi systému než ke krizi v oblasti výdajů nebo výdajové explozi. V této souvislosti jsou významné zejména dva faktory. Na jedné straně může vysoká nezaměstnanost za úbytek finančních zdrojů v systému sociálního pojištění, na straně druhé je práce čím dál méně zdrojem národního důchodu, zatímco podíl kapitálových výnosů roste. Tyto faktory vedou k relativnímu úbytku finančních toků do systému sociálního pojištění, jehož finanční zdroje jsou založeny výhradně na výdělečné činnosti. Díky znovu-sjednocení Německa se výdaje na zdravotnictví procentuální podíl na HDP přesto výrazně zvýšili (a zůstali na vysoké úrovni), zatímco jsou výdaje na zdravotní péči ve starých spolkových zemích, stejně jako v nových spolkových zemích a v nových spolkových zemích přibližně stejné zatímco HDP v těchto dvou částech Německa stejné není. Agenda týkající se snižování míry růstu nákladů bude tedy i nadále politicky velice významná. Dále se bude pozornost upírat na změnu současného úhradového mechanismu a redukci současných nepotřebných a nadbytečných výkonů. Např. současné denní paušály v nemocnicích budou od roku 2003 nahrazeny komplexním systémem případových diagnostických paušálů. Hodnocení technologií: V Německu existuje co se týká regulace a registrace zdravotnických technologií, stejně jako jejich zařazování do katalogu výkonů a regulace jejich počtu v různých sektorech zdravotnictví viditelná nekonzistence. V principu je podstatně více regulován ambulantní sektor, než sektor nemocniční, což se týká katalogu výkonů, stejně jako provozování a využívání technologií. Povinná registrace jako předpoklad schopnosti úhrady výkonů prostřednictvím systému zákonného sociálního zdravotního pojištění existuje v oblasti léčiv a zdravotnických produktů (bez ohledu na sektor zdravotnictví). Zatímco až 82

doposud byla většina schválených léčiv hrazena z prostředků zákonného sociálního zdravotního pojištění, budou rozhodnutí o zařazení ambulantních a operačních medicínských výkonů do katalogu výkonů přijímána výhradně prostřednictvím Spolkového výboru lékařů a zdravotních pojišťoven. Tyto rozhodovací mechanismy nebyly doposud v nemocničním sektoru zavedeny. Namísto toho zde de – facto existovalo přebírání nákladů na zdravotnické produkty, finančně náročná zdravotnická zařízení a lékařské výkony prostřednictvím rozpočtových jednání na úrovni zdravotních pojišťoven a částečně zde existovala úprava v rámci tzv. nemocničních plánů na zemské a spolkové úrovni. Výkony nelékařských skupin zaměstnanců ve zdravotnictví jako jsou např. výkony psychoterapeutů jsou explicitně stanoveny zákonem nebo pomocí kolektivních smluv. Budoucí vývoj, který je naznačen v reformě zákonného sociálního zdravotního pojištění z roku 2000 načrtává jak rozšíření současných mechanismů technologického zhodnocování, zejména v nemocničním sektoru, stejně jako mezi sektory koordinovaná realizace ohodnocování a jejich zařazování do katalogu výkonů. Navíc budou vydány nové směrnice pro smysluplnou regulaci využívání zdravotnických technologií. Oddělení jednotlivých sektorů:. Významnou slabinou německého systému je jeho rozčlenění zejména mezi zákonným sociálním zdravotním pojištěním (GKV) a sociálním důchodovým pojištěním (které pokrývá většinu výkonů v oblasti rehabilitace) na straně jedné a na straně druhé mezi ambulantním a nemocničním sektorem zdravotnictví na straně druhé. Navíc existuje rozkol mezi nemocniční a rehabilitační péče od péče dlouhodobé, která má dlouhou tradici a zahrnuje celou řadu aktérů. Podstatný objem duplicity výkonů a následného rozsahu nepřiměřených plateb buď příliš brzy (skrze sektorové rozpočty) nebo příliš pozdě (díky problémům v komunikaci) nelze přesně kvantifikovat. Existuje ovšem relativně široká shoda v tom, že tato situace může mít přinejmenším potencionálně negativní vliv na pacienty. Sektorální rozštěpení je příčinou nevýznamné role primární zdravotní péče, stejně jako absence funkce tzv. domácích lékařů jako Gatekeeperů (viz výše). Zdravotní pojišťovny zaujímají v této otázce ambivalentní stanovisko. Na jedné straně ujišťují o své podpoře této funkce tzv. domácích lékařů, na straně druhé by chtěli, aby jejich tzv. „management nemocí“ a další strategie sloužili k posílení jejich možnosti v oblasti regulování pacientů. Reforma zákonného sociálního zdravotního pojištění z roku 2000 tento aspekt vyvolávají rozkoly zohlednila tak, že umožnila nejdříve přímé smlouvy mezi zdravotními pojišťovnami a mezisektorálními skupinami poskytovatelů zdravotnických služeb a zadruhé dala zdravotním pojišťovnám možnost zavést gatekeeping na dobrovolném základě. Budoucí reformy se budou zaměřovat na posílení role tzv. domácích lékařů. Aby se tak stalo bude nutné systémově zlepšit jejich pozici ve vztahu ke smluvním specialistům, dále bude nutné zlepšit systém jejich vzdělávání tak, aby byli schopni vést pacienty přiměřeně systémem zdravotní péče. Nakonec je třeba, aby obyvatelstvo získalo pocit, že domácí lékaři je mohou systémem provést. Smluvní lékaři specialisti budou muset čelit rostoucí konkurenci v rámci nemocničního sektoru, který bude přebírat stále více úkolů sektoru ambulantního. Zatímco nemocnice poskytnou možnost kompenzace předchozích ztrát způsobených redukcí lůžek, čímž se zostří problém velkých a často redundantních kapacit pro specializované ambulantní výkony. Budoucí reformy se tomuto problému budou muset věnovat, protože se týká všech aktérů všech aktérů. Kolektivismus kontra konkurence: V průběhu historie německého zákonného sociálního zdravotního pojištění se staly jeho normy jednotnější. Koncem 19. století uzavírali jednotlivé zdravotní pojišťovny smlouvy s lékaři. Následovali smlouvy mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami a svazy lékařů. Nakonec probíhalo jednání mezi zdravotními pojišťovnami. Přesto přetrvali rozdíly mezi tzv. hlavními (základními) zdravotními pojišťovnami – (Primärkassen) a tzv. náhradními zdravotními pojišťovnami – (Ersatzkassen). Zákon o reformě zdravotnictví z roku 1989 představoval pokus o stranu nositelů nákladů (těch institucí, které provádí úhradu péče) posílit prostřednictvím standardizace a centralizace pravidel vyjednávání a zároveň unifikovat katalog výkonů. Prostřednictvím zavedení rizikového vyrovnání vedl zákon o struktuře zdravotnické soustavy v roce 1993 k sblížení příspěvkových sazeb. Tento zákon také zavedl svobodný výběr zdravotní pojišťovny, čímž umožnil konkurenci mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami. Zdravotní pojišťovny museli nabízet přibližně stejné spektrum výkonů, za přibližně stejné příspěvky, takže konkurence v pravém slova smyslu není 83

možná. Zároveň jsou poskytovatelé zdravotnických služeb stále stejní a musí s nimi být uzavírány kolektivní smlouvy. Tato situace tedy, že zdravotní pojišťovny zejména v závislosti na růstu počtu pojištěnců úspěšnějších z nich požadují více prostoru pro selektivní výkony není překvapující. Politická reprezentace toto opatrně podporuje, zatímco se snaží zachovat všeobecnou přístupnost a stejnou kvalitu zdravotnických služeb pro všechny obyvatele. Tímto je možnost individuálních dohod rozšiřuje pouze částečně, takže např. nejnovější reforma zdravotnické soustavy z roku 2000 prostřednictvím zrušení předpisů pro selektivní smlouvy vyžaduje v každém případě potvrzení příslušného sdružení lékařů. Novější soudní rozhodnutí podle kterých bude kolektivním smlouvám zdravotních pojišťoven přičten monopolní charakter, mohou podpořit omezení smluv selektivních. Tato záležitost bude i nadále předmětem diskusí.

8. Literatura: ALTENSTETTER, C. From Solidarity to Market Competition? Values, Structure, and Strategy in German Health Policy, 1883–1997. In F.D. Powell and A. Wessen (eds.), Health Care Systems in Transition. Thousand Oaks-London-New Delhi: SAGE Publications, 1999, p. 47–88 ARNOLD, M., LITSCH, M., SCHWARTZ, F.W. Krankenhaus. Report 1999. Stuttgart-New York: Schattauer, 2000 [published annually] ASMUTH M, BLUM K, FACK-ASMUTH, W.G., GUMBRICH, G., MÜLLER, U., OFFERMANNS, M. Begleitforschung zur Bundespflegesatzverordnung 1995. Abschlußbericht. Düsseldorf: Deutsches Krankenhaus-Institut, 1999 BROWN, L.D., and AMELUNG, V.E. “Manacled Competition”: Market Reforms in German Health Care. Health Affairs, 1999, 18(3), 76–91 BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT. Daten des Gesundheitswesens – Ausgabe 1999. Baden-Baden: Nomos, 1999 [published biennially] BUSSE, R. Priority-setting and Rationing in German Health Care. Health Policy, 2000, 50(1/2): 71–90 BUSSE, R. and HOWORTH, C. Fixed Budgets in the Pharmaceutical Sector in Germany: Effects on Cost and Quality. In F.W. Schwartz FW, H. Glennerster, and R.B. Saltman (eds.), Fixing Health Budgets – Experience from Europe and North America. Chichester: Wiley & Sons, 1996, p. 109–127 BUSSE, R., and HOWORTH, C. Cost-containment in Germany: Twenty Years Experience. In E. Mossialos and J. LeGrand (eds.), Health Care and Costcontainment in the European Union. Aldershot: Ashgate, 1999, p. 303–339 BUSSE, R., HOWORTH, C. and SCHWARTZ, F.W. The Future Development of a Rights-based Approach to Health Care in Germany: More Rights or Fewer? In J. Lenaghan (ed.), Hard Choices in Health Care – Rights and Rationing in Europe. London: BMJ Publishing Group, 1997, p. 21–47 BUSSE, R., and SCHWARTZ, F.W. Financing Reforms in the German Hospital Sector – From Full Cost Cover Principle to Prospective Case Fees. Medical Care, 1997, 35(10), OS40–OS49 HENKE K-D, MURRAY MA, and ADE C. Global budgeting in Germany: lessons for the United States. Health Affairs 1994;13(4): 7–21 MCKEE M, CHENET L, FULOP N, HORT A, BRAND H, CASPAT W, and BOJAN F. Explaning the health divide in Germany: contribution of major causes of death to the difference in life expectancy at birth between East and West. Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften 1996;4: 214–224 OECD. Reforming the health sector: efficiency through incentives. In: OECD Economic Surveys – Germany 1997. Paris: OECD, 1997: 67–117 PERLETH, M., BUSSE, R. and SCHWARTZ, F.W. Regulation of Health-related Technologies in Germany. Health Policy, 1999, 46(2), 105–126 REINHARDT, U. “Mangled Competition” and “Managed Whatever”. Health Affairs, 1999, 18(3), 92–94 SCHWARTZ, F.W. and BUSSE, R. Fixed Budgets in the Ambulatory Care Sector: the German Experience. In F.W. Schwartz, H. Glennerster, and R.B. Saltman (eds.), Fixing Health Budgets – Experience from Europe and North America. Chichester: Wiley & Sons, 1996, p. 93–108 SCHWARTZ, F.W. and BUSSE, R. Germany. In C. Ham (ed.), Health Care Reform: Learning from International Experience. Buckingham-Philadelphia: Open University Press, 1997, p. 104–118 STATISTISCHES BUNDESAMT. Gesundheitsbericht für Deutschland. Stuttgart: Metzler Poeschel, 1998 Available at http://www.gbe-bund.de STATISTISCHES BUNDESAMT. Gesundheitswesen – Reihe 6.1: Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen 1997. Stuttgart: Metzler Poeschel, 1999 [published annually] STATISTISCHES BUNDESAMT. Statistisches Jahrbuch 1999. Stuttgart: Metzler Poeschel, 1999 [published annually] 84

HIGHLIGHTS ON HEALTH IN GERMANY

Tyto přehledy poskytují informace o zdraví a se zdravím souvisejícími tématy v určité zemi a srovnávají je tam kde je to možné, s dalšími zeměmi evropského regionu WHO. Přehledy jsou vytvářeny ve spolupráci s členskými státy pro pracovní účely a nepředstavují formální statistickou publikaci. Jsou sestavovány na základě informací, které poskytují členské státy a z dalších citovaných zdrojů.

85

Highlights on Health in Germany Přeloženo z: Highlights on Health in Germany, WHO, Copenhagen, 1999. Dostupné z www.who.dk Publikováno s povolením vlastníka autorských práv. Za kvalitu překladů odpovídá Institut zdravotní politiky a ekonomiky, v případě nejasností rozhoduje originální (anglický) text studie.

Highlights on Health in Germany 2000 © World Health Organization – Regional Office for Europe Copenhagen, 1999 Dostupné z www.who.dk 86

HIGHLIGHTS ON HEALTH IN GERMANY5 1. Přehled zdravotního stavu obyvatelstva 1.1 Pozitivní trendy Zlepšování zdravotního stavu populace Německa je možné doložit stále rostoucí střední délkou života při narození, která je výsledkem snižování míry úmrtnosti na většinu hlavních příčin úmrtí. Tento trend je ovšem méně patrný, nebo opožděný v nových spolkových zemích (bývalé NDR), kde je situace méně příznivá, což se odráží v nižší střední délce života. Růst střední délky života je částečně způsoben snížením předčasných úmrtní u mužů, tj. úmrtí před 65. rokem věku. Úmrtnost v důsledku vnějších příčin (zejména v důsledku nehod, včetně otrav a násilných úmrtí) zaznamenala od roku 1980 výrazný pokles. Pokles standardizované míry úmrtnosti v důsledku dopravních nehod a sebevražd byl znatelný u obou pohlaví.

1.2 Negativní trendy V roce 1993 byla střední délka života v 65 letech podstatně pod průměrem EU, přestože v 80. letech se pohybovala kolem jejího průměru. Standardizovaná míra úmrtnosti na všechna kardiovaskulární onemocnění a ischemickou chorobu srdeční byla pro muže i ženy ve věku 0 – 64 let nad průměry zemí EU, přestože se od roku 1980 výrazně snížila. Úmrtnost na rakovinová onemocnění u žen ve věku 0 – 64 let byla, přestože se snížila, stále vyšší než průměr EU, zatímco u úmrtnosti na rakovinu plic u této populační skupinu měla v rámci srovnávaných zemí průměrnou hodnotu, kdy se od roku 1980 zvýšila nejvíce v rámci porovnávaných zemí6. Přestože v oblasti prevence kardiovaskulárních onemocnění bylo vyvinuto výrazné úsilí, rizikové faktory, které k těmto onemocním přispívají (vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu a obezita) se stále vyskytovaly začátkem 90. let relativně často. Alespoň částečným vysvětlením této situace mohou být stravovací návyky německé populace, které jsou charakteristické zejména vysokým příjmem živočišných tuků a proteinů a také relativně vysokou mírou konzumace alkoholu.

2. Země a obyvatelstvo Spolková republika Německo je federálním státem s parlamentní demokracií a skládá se z 16 spolkových zemí. Podle spolkové ústavy, která byla schválena 23. května 1949 jsou politické úkoly rozděleny mezi Spolek a spolkové země. Každá spolková země má legislativní odpovědnost za oblasti, jakými jsou např. zdraví, vzdělávání, policie, rozhlasové a televizní vysílání, kultura a ochrana životního prostředí. Legislativní činnost patří do kompetence dvou komor německého parlamentu, tedy Spolkového sněmu (Bundestag) do kterého jsou zástupci voleni ve všeobecných volbách na období čtyř let a Zemského sněmu (Bundesrat), který se skládá ze zástupců jednotlivých spolkových zemí, které jmenují zemské vlády. Hlavou státu je spolkový prezident, který je volen spolkovým shromážděním, které se skládá ze členů Spolkového sněmu a zástupců spolkových zemí, zvolených zemskými parlamenty. Moc exekutivní se soustřeďuje do rukou spolkové vlády, která se skládá ze spolkového kancléře a spolkových ministrů. Spolkový kancléř je volen Spolkovým sněmem na návrh spolkového prezidenta. Spolkoví ministři jsou jmenováni nebo odvoláváni na návrh spolkového kancléře spolkovým prezidentem.

5 6

Přeloženo z: HIGHLIGHTS ON HEALTH IN GERMANY, WHO, Copenhagen, 1999. Dostupné z www.who.dk 15 států EU (před 1. 5. 2004) + Norsko, Švýcarsko a Island

87

2.1 Demografický vývoj Věková pyramida ilustruje změny ve struktuře populace mezi lety 1870 a 1993. Nejviditelnější změnou je pokles v mladších věkových skupinách, což je způsobeno nižší porodností. Spolková republika Německo má v současné době jednu z nejnižších měr porodnosti na světě a v roce 1994 s hodnotou 1,3 byla hluboko pod hranicí prosté reprodukce. Nejvýznamnější pokles porodnosti lze sledovat v nových spolkových zemích, kde se v roce 1990 narodilo 178 500 dětí, ale v roce 1994 to bylo již jen 78 700 (Statistisches Jahrbuch). Výsledkem toho je, že přirozená měna (počet narozených převažující počet zemřelých) je v současné době negativní (-0,12 %), ale je kompenzována mírou imigrace (0, 57 %). Míra růstu populace tudíž byla v roce 1993 0, 45 % (Rada Evropy, 1995). Velmi nízká míra porodnosti vede také k poklesu populace ve věku méně než 15 let, která je 16 % a po Itálii je druhá nejmenší v Evropě. Předpokládá se, že v roce 2015 klesne tento podíl pod hranici 15 % (Eurostat 1995a). Graf č. 1:

Věková pyramida (1970 a 1993)

Na druhé straně díky rostoucí střední délce života roste procento populace ve věku nad 65 let a nyní tato skupina představuje 15 % obyvatelstva. To je v porovnání s dalšími zeměmi, které mají stejně jako Německo nízkou míru porodnosti o něco méně. Tento rozpor může být vysvětlen velkých množstvím imigrantů, většinou dospělých v produktivním věku. Předpokládá se, že v roce 2015 tento podíl vroste na 18 % a podíl lidí ve věku nad 85 let vroste ze současných 1, 7 % na 1, 9 % (Eurostat, 1995a). Proces stárnutí je viditelný zejména u ženské části populace. Ve věkových skupinách nad 55 let počet žen stále více převyšuje počet mužů. V roce 1993 tvořily ženy 75 % populace ve věku 85 let a více.

2.2 Skladba domácností a struktura rodin Demografické změny, jako pokles sňatečnosti a porodnosti, které jsou pozorovatelné ve všech západoevropských zemích způsobily výrazné změny ve struktuře rodin. Přestože existují podstatné rozdíly mezi starými a novými spolkovými zeměmi, v posledních letech roste počet dětí narozených mimo manželství a počet domácností s pouze jedním rodičem. Průměrná velikost domácností je v současné době méně než 2, 2 osoby. Páry se závislými dětmi představují pouze 31 % domácností. Hlavou přibližně každá šestá domácnost je charakteristická pouze jedním rodičem, což je podíl mírně nad průměrem EU. Páry bez (závislých) dětí a jednotlivci představovali 54 % domácností (Eurostat, 1995d). 88

Ženy ve věku nad 65 let představují 35 % všech jednočlenných domácností. 86 % všech samostatně žijících lidí ve věku nad 65 let jsou ženy (Statistiches Jahrbuch 1994). Zdraví a sociální pohoda starších osaměle žijících straších lidí může výrazným způsobem ovlivněna množstvím finančních prostředků, které jsou určeny na financování pečovatelských služeb pro tuto skupinu populace. Sociální vyloučení, které může přerůst v izolaci, ovlivňuje negativně psychické zdraví. Tyto skutečnosti ovlivňují nákladnost a organizační uspořádání zdravotní péče.

2.3 Populace migrantů a etnický profil země Imigranti, kteří jsou příslušníky etnických minorit mají specifický charakter onemocnění a potřeb v oblasti zdraví, což odráží odlišné genetické faktory, ale také odlišné chování a odlišné životní prostředí v zemi jejich původu. Přístup ke zdravotní péči, která by respektovala specifické potřeby, případně je kulturně a jazykově přijatelná může být obtížný. Imigranti jsou více ohroženi relativní chudobou a marginalizací v zemích do kterých přicházejí, což se může negativně odrazit také na jejich zdravotním stavu. Pro ilegální imigranty je složité využívat zdravotnických služeb a sledovat péči poskytnutou této skupině je problematické. Začátkem roku 1993 žilo na území Spolkové republiky Německo 6, 5 milionu cizinců, což představuje 8 % celkové německé populace (Rada Evropy, 1994b). Příliv uprchlíků zaznamenal vrchol v roce 1991, kdy dosáhl počtu více než jednoho milionu osob. Tento stav vedl k přijetí nové legislativy v oblasti právní úpravy politického azylu od prvního ledna 1993. V roce 1993 žádalo o azyl v Německu kolem 32 800 osob, což byl v porovnáním s rokem 1992 pokles o 26 %. Nicméně Německo stále přijímá nejvíce cizinců v rámci zemí EU. Největší skupiny cizinců tvoři Turci, středozemní národy a lidé z Východní Evropy, stejně jako Asijci a Afričané. Tabulka č. 1: Demografické trendy a struktura

2.4 Vzdělání a výchova Vliv vzdělání na zdravotní stav je dobře zdokumentován. V Evropě, kde je primární vzdělání univerzální, je poměr lidí s více než nižším středním vzděláním indikátorem pokroku dosaženého v této oblasti. Podle výzkumu Eurostatu, který se týkal vzdělání a pracovní síly v bývalých dvanácti zemích EU (Eurostat, 1995c) se ukázalo, že Německo je v tomto ohledu na jedné z nejlepších pozic. Tohoto výsledku bylo dosaženo především díky pokroku v oblasti vyššího sekundárního vzdělání než v oblasti vzdělání terciálního a váhou kladenou na odborné vzdělávání: 79 % všech studentů vyššího sekundárního vzdělávání se vzdělávalo odborně (Eurostat, 1995d). Genderová skladba studentů je však stále ještě důležitým tématem. Německo je jednou z mála zemí EU, kde ve vzdělávání ve věku nad 16 let převyšují počty chlapců 89

počty dívek. V roce 1992 pouze 46 % studentů v rámci středního stupně sekundárního vzdělávání představovaly dívky, což je druhý nejnižší podíl v rámci zemí EU a procento dívek, studujících ve vyšších stupních vzdělání (41 %) byl v rámci EU nejnižší (Eurostat, 1995d). Velkost rodin se zmenšuje, mnoho dětí vyrůstá bez sourozenců nebo (přinejmenším po určitou dobu) pouze s jedním z rodičů. Stejně tak je vysoký podíl žen, které pracují mimo domov a dostupnost předškolních zařízení je důležitá jak s ohledem na dítě a jeho sociální integraci, tak i psychologickou pohodu matky i dítěte. Německo je jedinou zemí EU, která neposkytuje veřejné kapacity v rámci předškolního vzdělávání a výchovy a věk, ve kterém začíná povinná školní docházka, tj. 6 let je vyšší než průměr EU (Eurostat, 1995d). Jako jeden z důvodů vedoucích k omezování kapacit předškolních zařízení je uváděna nižší míra porodnosti zejména v nových spolkových zemích. Předškolní zařízení na území bývalé NDR byla zřizována státem. Dalším důvodem je také ostrá konkurence na trhu práce, které musí ženy čelit. Tabulka č. 2: Procento obyvatel s nejméně sekundárním vzděláním (vyšší stupeň), 1993

Graf č. 2: Domácnosti podle typu v EU (1990 – 1991)

2.5 Ekonomika Spolková republika Německo je státem s rozvinutým tržním hospodářstvím, které je založeno z největší části na výrobě a exportu. HDP Spolkové republiky Německo zůstává, přes enormní náklady, které si vyžaduje začlenění nových spolkových zemí, kde v roce 1994 rostlo HDP 9 % tempem, do znovu sjednoceného Německa a je tak stále jedním 90

z nejvyšších na světě. Nejdynamičtějším odvětvím ekonomické činnosti bylo stavebnictví, kde se míra růstu pohybovala kolem 40 %. Treuhandantstalt, instituce která měla za úkol privatizaci státního majetku v bývalé NDR byla k tento roku uzavřena (OECD, 1995a). Počátkem 90. let byla: • • •

v primárním sektoru národního hospodářství zaměstnána 4 % pracovní síly a vytvořeno méně než 1, 5 % HDP. Lesy pokrývají téměř 30 % území státu, zásobují vysoce rozvinutý dřevozpracující průmysl, přes problémy, které způsobují kyselé deště; v průmyslu je zaměstnáno 38 % pracovní síly a vytváří 39 % HDP, kolem 30 % spotřeby elektrické energie je pokryto produkcí atomových elektráren. Existuje zde ovšem moratorium o budoucí výstavbě elektráren; ve službách je zaměstnáno 59 % pracovní síly, která vytváří 59 % HDP (Hunter, 1994; Eurostat, 1995a).

Míra nezaměstnanosti byla v roce 1993 7,2 % s velkou variací v rámci jednotlivých spolkových zemí a mírou nezaměstnanosti v nových spolkových zemích kolem 10 %. Pouze 13 % nezaměstnaných tvořili lidé ve věku méně než 25 let, ale 53 % nezaměstnaných představovaly ženy (Eurostat, 1995a). Počet pracujících žen se pohybuje nad průměrem EU, ale možnost práce na částečný úvazek je relativně omezená. Většina populace je kryta rozsáhlým systémem sociálního zabezpečení, které poskytuje prostředky ve stáří, invaliditě, ovdovění, nemoci, při pracovním úrazu, nezaměstnanosti a mateřství. Nicméně vážný nedostatek předškolních zařízení je všeobecně považována za další tlak, kterému musí čelit zaměstnané matky. Graf č. 3: HDP (1992); Výdaje na sociální ochranu v % HDP, 1992

91

Tabulka č. 3: Základní ekonomická data

3. Zdravotní stav obyvatelstva Po znovusjednocení Německa v roce 1990 nedošlo pouze ke splynutí vnitřních hranic mezi oběma bývalými státy, ale také ke změnám zdravotního stavu populace, který se předtím vyvíjel často odlišně. To je ilustrováno na různých středních délkách života a specifických úmrtnostech na určitá onemocnění mezi obyvatelstvem starých a nových spolkových zemí. V důsledku toho Německo ztratilo své bývalé postavení v některých oblastech, zejména když úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění nebo rakovinu byla na území bývalého Západního Německa srovnatelná s hodnotami v dalších zemích EU. V úvahu je ovšem nutné vzít fakt, že propad Německa co se některých ukazatelů týče je způsoben z největší části splynutím dvou populací, což nutně neodráží všeobecné zhoršení zdravotního stavu populace. Znovusjednocení Německa je příčinou pouze obtížné srovnatelnosti trendů v oblasti zdravotního stavu, problémy jsou způsobeny vnitrostátní migrací mezi novými a starými spolkovými zeměmi a také v důsledku standardizace v oblasti stanovování příčin úmrtí v různých částech země. Tabulka č. 4: Porovnání Spolkové republiky Německo s dalšími 18 státy Evropy v roce 1980 a posledním dostupném roce (1991 – 1993)

92

Výraznou charakteristikou změn, které se v Německu odehrály od roku 1980 je posun v hodnotách u hlavních zdravotních indikátorů oproti průměru referenčních zemí. Mezi specifika Německa patřilo: • • • •

•

určité zlepšení střední délky života při narození; výrazné snížení novorozenecké a mateřské úmrtnosti; podstatné snížení úmrtnosti v důsledku dopravních nehod a zejména v důsledku sebevražd, ačkoliv se pozice Německa mezi referenčními zeměmi co se týče ukazatele úmrtnosti na vnější příčiny úmrtí zhoršila, pokles standardizované úmrtnosti u žen a mužů ve věkové skupině 0 – 64 let v důsledku kardiovaskulárních onemocnění obecně, stejně pak u ischemické choroby srdeční a cerebrovaskulárních onemocněních. I přes toto zlepšení se pozice Německa u tohoto ukazatele zhoršila v porovnání s referenčními zeměmi, stejně jako úmrtnost na tato onemocnění.; více méně stabilní míra úmrtnosti na rakovinová onemocnění u lidí ve věku 0 – 64 let, prudký nárůst u ukazatele standardizované míry úmrtnosti na rakovinu plic, určitý nárůst u ukazatele rakoviny prsu u žen a určité zlepšení co se týče ukazatele rakoviny hrtanu.

Měření zdravotního stavu celé populace často skryjí důležité rozdíly ve zdravotním stavu mezi jednotlivými skupinami obyvatelstva. Obecně platí, že u žen je vyšší morbidita, ale nižší míra úmrtnosti než u mužů. V roce 1993 byla střední délka života při narození u žen 79, 4 let, což bylo o 6, 7 roku více než u mužů (72, 7 let). Lze však sledovat určité odchylky v závislosti na regionu. V nových spolkových zemích byla např. v roce 1993 střední délka života u žen o dva roky nižší než ve starých spolkových zemích. U mužů tento rozdíl činil dokonce 3 roky. Největší vliv jako determinanta zdraví mělo sociální postavení. V populační skupině ve věku 30 – 59 let byla úmrtnost u nejnižší příjmové skupiny více než dvakrát vyšší než u nejvyšší příjmové skupiny (Mielck, 1994). Při průzkumu, který byl prováděn v letech 1990 – 1992 odpovědělo na otázku, jak vnímáte svůj současný zdravotní stav, kolem 15 % populace ve věku 25 – 69 let, že ho vnímá jako špatný a kolem 45 % pouze jako dobrý nebo velmi dobrý, což je nejmenší podíl mezi zeměmi ve kterých jsou tyto údaje dostupné. Tento výsledek může částečně vysvětlit skutečnost, že nejmladší (a zpravidla také nejzdravější) populační skupina nebyla do vzorku zahrnuta. Procento těch, kteří označili svůj zdravotní stav za špatný bylo podle očekávání o něco vyšší u žen a rostlo úměrně s rostoucím věkem (Bundes Gesundheitsministerium, 1994).

3.1 Střední délka života Od roku 1970 měla střední délka života ve všech zemích, které v současné době tvoří Evropskou unii rostoucí trend. Zatímco střední délka života obyvatel bývalé Spolkové republiky Německo se výrazně zvyšovala, vývoj střední délky života populace v bývalé Německé demokratické republice nebyl tak příznivý, ačkoliv počátkem 70. let byla stejná jako v SRN co se týče žen a dokonce vyšší u mužů. V roce 1993 byla střední délka života u mužů při narození 72, 7 let na území celého Německa s tím, že v nových spolkových zemích byla asi o 2, 8 roku tj. (4 %) nižší než ve starých spolkových zemích.

93

Graf č. 4: Vnímaný zdravotní stav u populace ve věku nad 15/16 let ve vybraných zemích (1990 – 1993).

Co se týče žen, střední délka života při narození byla v roce 1993 na území celého Německa 79, 4 let a na území nových spolkových zemí byla o 1, 7 roku, tj. 2 % nižší. Jinými slovy, v polovině 90 let byla střední délka života chlapce narozeného v některé z nových spolkových zemí o 9, 4 roku menší než u ve stejné době u dívky, která se narodila v některé ze starých spolkových zemí. Rozdíl mezi starými a novými spolkovými zeměmi je ještě větší co se týče střední délky života ve věku 65 let (9 % u mužů a 8 % u žen). Zatímco nižší střední délka života u žen v tomto věku je způsobena zejména vyšší úmrtností u žen, žijících v nových spolkových zemích, jsou dvě komponenty, které vysvětlují rozdíl u mužské části této populace. Jedná se o to, že nižší střední délka života u mužů má souvislost s vyšším dosaženým vzděláním a za druhé souvisí větším snížením střední délky života v důsledku předčasných úmrtní (úmrtí před 65 rokem věku).

3.2 Hlavní příčiny úmrtí Nejčastější příčinou úmrtí před dosažením věku 65 let je rakovina, kterou následují kardiovaskulární onemocnění. Zatímco u rakoviny se ve všech věkových skupinách podařilo vývoj zvrátit a kardiovaskulární onemocnění tak představují nečastější příčinu úmrtí. Detailnější analýzy věkově specifické úmrtnosti ukazují, že téměř 80 % úmrtí v každé věkové skupině může být zařazeno do jedné ze tří následujících skupin příčin úmrtí: vnější příčiny (prakticky nejčastější příčina úmrtí ve věku do 35 let), rakovina nebo kardiovaskulární onemocnění. Porovnání míry úmrtnosti na tato onemocnění mezi různými státy může naznačit, jak dalece lze určitou úmrtnost omezit. U téměř většiny příčin, které vedou k úmrtí v důsledku těchto onemocnění hraje významnou roli individuální, ale také společenské chování. Lze tedy použít celou řadu různých opatření v rámci podpory zdraví a preventivních opatření s cílem omezit rizikové faktory a tím tudíž nemocnost a předčasnou úmrtnost v důsledku těchto onemocnění.

94

Graf č. 5: Střední délka života při narození v dělení muži/ženy

Nejvýznamnější rysy Německa představuje relativně velký rozsah mužské úmrtnosti ve věkové skupině od 15 do 64 let a celková úmrtnost pod průměrem zemí EU co se týče lidí ve věku méně než 35 let a kolem této věkové hranice. • • •

•

Ve věku 1 – 14 let je standardizovaná míra úmrtnosti pro hlavní příčiny úmrtí – vnější příčiny (nehody), nervová onemocnění spolu s onemocněními smyslových orgánů a rakovina zhruba na úrovni průměru EU. Úmrtnost u mužů v důsledku vrozených vad se pohybuje kolem průměru EU, ale co se týče žen je jedna z nejvyšších v EU. Ve věku 15 – 34 let je standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku všech příčin onemocnění u mužů dva a půl násobně vyšší než u žen. To je způsobeno zejména úmrtností v důsledku vnějších příčin, která je co se mužů týče mírně pod průměrem EU a průměrná, co se týče ženské části populace. Ve věkové skupině 35 – 64 let je celková úmrtnost u mužů stále dvojnásobně vyšší než u žen. U obou pohlaví je standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění pro tuto věkovou hranici nad průměrem EU a jak u mužů, tak i u žen je standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku onemocnění zažívacího traktu jedna z nejvyšších v EU. Úmrtnost na rakovinu a v důsledku vnějších příčin se pohybuje kolem průměru EU. Ve věku 65 let a více jsou kardiovaskulární onemocnění za vyšší mírou úmrtnosti, které lze v Německu sledovat a standardizovaná míra úmrtnosti u těchto onemocnění je o 20 % vyšší než průměr EU a to u obou pohlaví. U žen je úmrtnost v důsledku rakoviny jedna z nejvyšších v rámci srovnávaných zemí (11 % nad průměrem EU), hodnoty dalších příčin úmrtí se pohybují kolem průměru EU.

Největší potenciál na snížení úmrtnosti představují opatření týkající se zlepšování zdraví dětí, v prevenci dopravních nehod a sebevražd u mužů ve věku do 65 let a u obou pohlaví preventivní opatření týkající se kardiovaskulárních onemocnění a to u obou pohlaví nad 35 let věku. Změny v populaci způsobené migrací a kódováním příčin úmrtí jsou pravděpodobně jedním z důvodů pro příkrý nárůst počtu míry úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění a rakoviny v nových spolkových zemích v roce 1990.

95

Graf č. 6: Střední délka života ve věku 65 let - muži

Graf č. 7: Střední délka života ve věku 65 let – ženy

96

Graf č. 8: Ztráta naděje na dožití v důsledku předčasných úmrtí před dosažením věku 65 let - muži

Graf č. 9: Ztráta naděje na dožití v důsledku předčasných úmrtí před dosažením věku 65 let –ženy

Následující grafy zobrazují míry úmrtnosti v důsledku hlavních příčin úmrtí a to ve specifikaci podle pohlaví a věkových skupin v Německu v roce 1993. Tyto údaje jsou porovnávány s nejnižšími hodnotami zaznamenanými v zemích EU, které mohou vytvářet preferenční hodnoty pro další země. Souhrn těchto minimálních hodnot je nicméně uměle vytvořená veličina, která je citlivá na národní specifikace v kódování příčin úmrtí a na chyby, které při kódování mohou vzniknout. Přerušované čáry představují nejnižší hodnotu zaznamenanou v rámci srovnávaných zemí.

97

Graf č. 10: Hlavní příčiny úmrtí podle věkové skupiny a pohlaví, 1992/1993 (standardizovaná míra úmrtnosti na 100 000 obyvatel podle věkové skupiny a pohlaví)

3.3 Kardiovaskulární onemocnění Všeobecným trendem u standardizované míry úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění ve věkové skupině 0 – 64 let je od 70. let v západní Evropě její pokles. Tento trend se také odrazil na situaci v bývalé Spolkové republice Německo a to jak u žen, tak i u mužů, zatímco v zemích bývalé Německé demokratické republiky začal tento ukazatel klesat až v posledních několika letech. Toto snížení představuje nejvýznamnější příspěvek k patrnému snížení celkové míry úmrtnosti v nových spolkových zemích od roku 1990. Nicméně v roce 1993 byla standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění v nových spolkových zemích o 40 % vyšší než na území starých spolkových zemí, téměř o 60 % vyšší co se týče ischemické choroby srdeční a kolem 30 % co se týče cerebrovaskulárních onemocnění. 98

Pokles úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění byl výraznější ve starých spolkových zemích než v nových spolkových zemích. V roce 1993 byla standardizovaná míra úmrtnosti u populace ve věku nad 65 let na všechna kardiovaskulární onemocnění a ischemickou chorobu srdeční v Německu vyšší u obou pohlaví než byl průměr EU.

3.4 Rakovina Počátkem 90. let byla úmrtnost v důsledku rakoviny u mužů i žen ve věkové skupině 0 – 64 na úrovni průměru EU. V minulých dvou desetiletích byla standardizovaná míra úmrtnosti a to zejména u mužů v bývalé Německé demokratické republice vyšší narozdíl od vývoje v bývalé Spolkové republice Německo a tento trend se zvrátil až v 90. letech, kdy trend v nových spolkových zemích po předchozím růstu a poklesu stabilizoval. Trend byl však navzdory tomu opačný. Tento charakter byl pozorovatelný také u úmrtnosti např. v důsledku kardiovaskulárních onemocnění v této věkové skupině, což může ukazovat na změny v populaci, pravděpodobně způsobené migrací z východu na západ a změnami v kódování příčiny úmrtí. Celkově standardizovaná míra úmrtnosti u žen klesla asi o 6 %, podobně jako klesala celé minulé desetiletí ve všech dalších zemích EU. Míra úmrtnosti u mužů vykazovala opačný vývoj, tj. mírně rostoucí trend, kdy pokles byl zaznamenán pouze začátkem 90. let. Co se celkové úmrtnosti v důsledku rakoviny týče, trend byl v průběhu minulých deseti let porovnatelný s vývojem, který lze pozorovat v mladších věkových skupinách, ale standardizovaná míra úmrtnosti byla výrazně nižší na území bývalé Německé demokratické republiky než na území bývalé Spolkové republiky Německo. Graf č. 11: Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění – muži 0 – 64 let

99

Graf č. 12: Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění – ženy 0 – 64 let

Graf č. 13: Standardizovaná míra úmrtnosti na rakovinová onemocnění ve věkové skupině 0 – 64 let u mužů a její procentuelní vývoj v posledních deseti letech

100

Graf č. 14: Standardizovaná míra úmrtnosti na rakovinová onemocnění ve věkové skupině 0 – 64 let u žen a její procentuelní vývoj v posledních deseti letech

Situace v oblasti úmrtnosti na rakovinu plic vyžaduje u lidí ve věku méně než 65 let komplexnější vysvětlení: • • • •

U mužů žijících na území bývalé Německé demokratické republiky lze zaznamenat výrazně vyšší a u žen nižší úmrtnost než u jejich protějšků, kteří žijí na území bývalé Spolkové republiky Německo. V roce 1993 byla standardizovaná míra úmrtnosti pro obě pohlaví nižší než průměr EU. Mezi lety 1983 a 1993 byl u žen zaznamenán jeden z nejvyšších růstů v rámci srovnávaných zemí (48 % oproti 14 % průměru EU). Během téhož časového období byl u mužů na celém území Německa trend relativně setrvalý, což je důsledek toho, že v bývalé Německé demokratické republice sledovali trend, který byl pozorovatelný v rámci zemí EU a v bývalé Spolkové republice Německo mírně rostl a klesající trend byl zaznamenán až začátkem 90. let.

Dětský onkologický registr se sídlem v Mainz, který pokrývá zhruba 95 % území bývalé Spolkové republiky Německo ukazuje standardizovanou incidenci mezi dětmi ve věku méně než 15 let a s hodnotou 14 případů na 100 000 mezi lety 1985 a 1989. Míra byla vyšší u chlapců (14, 7) a nižší u dívek (12, 1) (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Dlouhodobá srovnání dat z onkologických registrů z bývalé Německé demokratické republiky a jedné ze spolkových zemí bývalé Spolkové republiky Německo (Sárska) ukazují, že incidence rakoviny žaludku, hrtanu a dělohy, stejně u rakoviny lymfatických žláz začátkem devadesátých let v porovnání s předchozím obdobím začátkem 90. let klesala. Během stejného časového období vzrostla incidence rakoviny jater, měchýře, plic a ženského prsu, stejně jako incidence maligních melanomů (Bundes Gesundheitsministerium, 1997a). Co se týče rakoviny hrtanu a prsu bude jim větší pozornost věnována v oddíle Zdraví žen, ale je zajímavé poznamenat, že zatímco úmrtnost v důsledku rakoviny prsu u žen ve věku 0 – 64 let je výrazně nižší v nových spolkových zemích než ve starých spolkových zemích a úmrtnost v důsledku rakoviny hrtanu je v nových zemích oproti starým spolkovým zemím téměř dvojnásobná.

3.5 Vnější příčiny úmrtí a úrazy Tato kategorie zahrnuje všechny příčiny úmrtí, které nejsou způsobeny selháním somatických funkcí, jakými jsou nemoci, ale především úrazy, násilnými činy a sebevraždami. Trend v rámci EU co se těchto příčin úmrtí týče je od 70. let klesající, zejména co se úmrtí při dopravních nehodách týče. Tento trend je patrný z grafu níže, kdy tento trend odpovídal vývoji v bývalé Spolkové republice Německo a to jak u mužů, tak i u žen, zatímco v bývalé Německé demokratické 101

republice je z dostupných informací velmi nesnadné vyvozovat dalekosáhlé závěry. Nicméně velká variabilita v rámci pozorovaných dat může svědčit o problémech při kódování této příčiny úmrtí. Na druhé straně je zřejmé, že úmrtnost v důsledku dopravních nehod v nových spolkových zemích výrazně vrostla po roce 1990, kdy se na tamní trh začala dostávat silnější motorová vozidla ze západu a současně s tím se nezlepšil okamžitě stav vozovek. V roce 1993 byla úmrtnost v důsledku vnějších příčin a zejména co se týče dopravních nehod vyšší u obou pohlaví v nových spolkových zemích, než ve starých spolkových zemích. Nicméně v průběhu minulého desetiletí klesla standardizovaná míra úmrtnosti pro obě pohlaví více než ve většině referenčních zemích a v roce 1993 byla mírně pod průměrem EU. Graf č. 15: Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku vnějších příčin (zranění a otravy)

Graf č. 16: Standardizovaná míra úmrtnosti vnější příčiny (úrazy a otravy) celková populace

102

Graf č. 17: Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku dopravních nehod

Graf č. 18: Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku dopravních nehod, celková populace

Riziko úmrtí při dopravní nehodě je v Německu srovnatelné s průměrem EU (13 osob na 100 000 obyvatel), ale riziko zranění při dopravní nehodě je v Německu s hodnotou 641 případů na 100 000 obyvatel (1992) výrazně nad průměrem EU, který byl v tomto roce 477 případů na 100 000 obyvatel (Eurostat, 1995a). Stejně jako se během 80. let snížila míra úmrtnosti v důsledku dopravních nehod, snížila se také míra úmrtnosti v důsledku úrazů. Tento vývoj je částečně zřejmý i když vezmeme v úvahu, nárůst provozu v tomto období, což znamená, že došlo ke zlepšení v oblasti bezpečnosti silničního provozu. 103

3.6 Psychosociální a duševní zdraví Ačkoliv je duševní a psychosociální pohoda výrazným aspektem na zdraví orientované kvality života, je o této výrazné dimenzi lidského zdraví k dispozici relativně malé množství údajů. Sebevražednost může být využita jako nepřímé měřítko duševních poruch nebo nedostatečné psychosociální pohody. Je téměř nemožné sestavit časové řady v oblasti sebevražednosti, protože za bývalou Německou demokratickou republiku nejsou dostupná téměř žádná data. V roce 1993 byla celková míra sebevražednosti na území celého Německa 13,8 případů na 100 000 obyvatel, což je hodnota, která se nijak výrazně neodlišuje od hodnoty průměru zemí EU. Nicméně to byla o polovinu vyšší míra v rámci zemí EU a čtyřikrát vyšší než v zemích EU s nejnižší mírou sebevražednosti. V rámci populace lze sledovat důležité rozdíly: • • • •

Poměr sebevražednosti mužů a žen je 3, což odpovídá průměru zemí EU. Míra sebevražednosti u mužů žijících v nových spolkových zemích je s hodnotou (29 případů na 100 000 obyvatel) téměř jednou z nejvyšších v rámci zemí EU, zatímco u mužů žijících ve starých spolkových zemích je to výrazně méně (20 případů na 100 000 obyvatel). Míra sebevražednosti u žen je srovnatelná na celém území současné Spolkové republiky Německo. Pokles celkové míry sebevražednosti pokračoval od znovusjednocení Německa, což bylo způsobeno zejména výrazným poklesem sebevražednosti v nových spolkových zemích z 22 případů na 100 000 obyvatel v roce 1992 na 18 případů na 100 000 obyvatel v roce 1993.

Data, která by se týkala pokusů o sebevraždu nejsou k dispozici. Odhady o počtu osob, které se pokusily spáchat sebevraždu se výrazně liší a jsou odhadovány na od 500 000 do 800 000. Odhaduje se, že asi 250 000 lidí je ročně hospitalizováno po pokusu o sebevraždu (Schmidke et al, 1994). Zatímco ženy dokonají sebevraždy méně často než muži, je počet pokusů o sebevraždu mezi ženami vyšší. Graf č. 19: Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku sebevražd a sebepoškozování

104

Graf č. 20: Standardizovaná míra úmrtnosti v důsledku sebevražd a sebepoškozování – celková populace

3.7 AIDS Syndrom získané ztráty imunity (AIDS) je ve své podstatě přenosnou sexuální chorobou, která se také může přenášet krví (při transfuzi krve nebo krevních produktů, v důsledku nepoužití sterilizovaných injekčních jehel). Mezi zaznamenání viru získané ztráty imunity HIV a propuknutím klinické podoby AIDS je asi desetiletá prodleva. Výskyt notifikovaných případů AIDS roste v celé západní a severní Evropě, roční míry růstu jsou nejvyšší na jihu. Pokud vezmeme do úvahy zpoždění vyplývající ze sběru dat v Německu, je v roce 1994 incidence tohoto onemocnění 2, 3 případů na 100 000 obyvatel, což je výrazně méně než průměr EU (European Centre for Epidemiological Monitoring of AIDS, 1995). Tato incidence odpovídá zhruba 2000 nových případů za rok a předpokládá se, že tato míra se udrží i v druhé polovině 90. let (Robert Koch-Institut 1995). Zatímco 10 % nemocných AIDS představují ženy, jejich podíl na počtu nakažených HIV je odhadován na 15 – 20 %. Ve více než dvou třetinách případů zaznamenaných do začátku roku 1995 došlo k přenosu při homosexuální nebo bisexuálním pohlavním styku (68, 5 %), následovalo použití infikované injekční stříkačky při nitrožilním užívání drog (13 %) a při heterosexuálním pohlavním styku (6, 5 %). Díky dlouhé inkubační době tyto údaje nemusí nutně vypovídat o současném rozsahu výskytu tohoto onemocnění a počtu jeho přenosů.

105

Graf č. 21: Počet a rozložení případů HIV v populaci dospělých a dospívajících, podle země a způsobu přenosu, odhady na základě zpětné kalkulace (prosince 1991)

Graf č. 22: Incidence AIDS, 1987 a 1994 (upravena podle zpráv o zpoždění údajů, 1992 - 1994)

V důsledku toho, že chybějí data o incidenci a počtu nakažených lze prevalenci HIV pozitivních lidí pouze odhadovat. Celkový počet nakažených lidí, kteří se nakazili od počátku epidemie je odhadován na 50 000 až 60 000 tisíc osob (Robert Koch Institut, 1995). Podle jiných odhadů (European Centre for Epidemiological Monitoring of AIDS, 1994) bylo koncem roku 1993 v Německu 22 350 HIV pozitivních jedinců. Způsob přenosu HIV zůstal prakticky bez výrazných změn, pouze 106

se mírně snížilo procento odhadovaného počtu přenosu při homosexuálním styku (62 %) a viditelně se zvýšil počet přenosů při heterosexuálním styku (15 %).

3.8 Invalidita Prevalence dlouhodobě nemocných je u invalidních jedinců důležitým faktorem na zdraví orientované kvality života populace. Tato data však nejsou předmětem rutinních šetření. Studie, která porovnává 12 zemí EU odhaduje, že v roce 1992 bylo 12, 5 % obyvatelstva v důsledku různých handicapů invalidní (Eurostat, 1995b). To je o něco vyšší podíl než průměr zemí EU, ve kterých byla tato data zjišťována a který je 11, 5 %. Zajímavé je zjištění, že podíl invalidních občanů ve věku méně než 50 let je nižší než je průměr v rámci sledovaných zemí, ale nad 50 let je výrazně vyšší. Výrazný nárůst počtu invalidních jedinců v tomto věku je dokumentován také z jiných zdrojů (Eurostat, 1995b), který ukazuje relativně nízký podíl lidí ve věku do 60 let, kteří pobírají invalidní důchod: s úrovní 4, 5 % je Německo na úrovni průměru EU, který je 4, 7 %. Podle národních dat bylo koncem roku 1995 registrováno na příslušných úřadech 6, 5 občanů s nějakým druhem postižení (stupeň invalidity 50 % nebo vyšší). To představuje 8 % celkové populace, nižší podíl je v nových spolkových zemích (6 %). Polovina všech registrovaných byla ve vyšším věku než 65 let, každý čtvrtý byl ve věku 55 – 64 let a děti ve věku méně než 18 let byly v celkovém počtu zastoupeny 2, 4 %. Muži představovali 53 % takto registrovaných občanů, počet registrovaných mužů byl vyšší ve všech věkových skupinách (Bundes Gesundheitsministerium, 1997). Ve starších věkových skupinách jsou příčinou invalidity traumata z druhé světové války, současný počet žen vypovídá o tom, že ženy nemají takový ekonomický zájem být registrovány jako invalidní (Seewald, 1992). Graf č. 23: Podíl invalidních občanů podle věkových skupin (1992)

107

Graf č. 24: Odhadovaný podíl populace ve věku méně než 60 let, který pobírá dávky pro případ invalidity (1991)

3.9 Zdraví dětí a dospívajících První rok života je jednou z nejkritičtějších fází života co se úmrtnosti týče a až po 55. roku života se úmrtnost vrací na úroveň, která je v neonatálním období (prvních 28 dní po porodu) a postneonatální (od 28 dní do jednoho roku). Pokles této úmrtnosti o 35 % v posledních 10 letech je charakteristický pro všechny státy EU. V Německu tato úmrtnost klesla během posledních 10 let o 40 % a v roce 1993 bylo zaznamenáno 5, 8 případů na 1000 živě narozených, což je méně než průměr EU. Neonatální úmrtí představovala více než polovinu celkové kojenecké úmrtnosti s tím, že nejčastější příčinou úmrtí byla příliš nízká porodní váha narozeného dítěte. Začátkem 90. let vážilo kolem 6 % novorozenců méně než 2 500 gramů. Třemi nejvýznamnějšími příčinami úmrtí ve věku 1 – 14 let jsou úrazy a vrozené vady. Německo má ve srovnání s ostatními porovnávanými zeměmi vysokou míru úmrtnosti v této věkové skupině v důsledku úrazů a také počet úmrtí v důsledku vrozených vad je výrazně vyšší než nejmenší hodnota zaznamená v rámci porovnávaných zemí, Německo má však mezi nimi průměrné postavení, co se ostatních hlavních příčin úmrtí týče. Míra proočkování dětí proti většině dětských přenosných onemocnění je stále velmi vysoká. V roce 1994 bylo 80 % dětí očkováno proti záškrtu, tetanu a dětské obrně, zatímco pouze 75 % dětí bylo očkováno proti spalničkám a 45 % proti černému kašli. Děti v nových spolkových zemích byly obecně více očkované než děti ve starých spolkových zemích. Zdraví chrupu dětí se v průběhu 80. let zlepšovalo, tento stav v dlouhodobém horizontu přispěje ke zlepšení zdravotního stavu obecně, zejména pak co se trávicího traktu týče. V roce 1990 byly u dvanáctiletého dítěte zaznamenány průměrně čtyři chybějící nebo zkažené zuby, průměr EU byl v tomtéž období 3 zuby. Dospívání je období charakteristické přebíráním rolí dospělých. Toto období je také období napodobování a experimentování, což se může projevit negativně na zdravotním stavu této věkové skupiny. Akutní zdravotní problémy mohou být důsledkem náhody, experimentů s drogami, nechráněného sexu a nechtěných těhotenství.

108

Graf č. 25: Kojenecká úmrtnost na 1000 živě narozených

Graf č. 26: Index zkažených a chybějících zubů (DMFT) u 12letých dětí

V dlouhodobém časovém horizontu může být specifický životní styl příčinou degenerativních chronických onemocnění. Dospívaní je také fáze, ve které se kombinují sociální nejistota a např. také nezaměstnanost. Míra nezaměstnanosti u mladých do 25 let věku je nejnižší v rámci EU a to s hodnotou 8, 2 % v porovnání s průměrem EU, který dosahuje 21, 7 % (Eurostat, 1995a). Jedním z mála rutinně sbíraných údajů o sexuálním chování populace dospívajících je údaj o výskytu těhotenství náctiletých dívek, který odráží jak sociální podmínky, tak i přístup k antikoncepci. Od roku 1980 počet těchto porodů ve většině zde srovnávaných zemích poklesl. V roce 1992 bylo v Německu zaznamenáno 12, 7 případů na 1000 porodů, kdy 109

matka byla ve věku 15 – 19 let, což byla více než dvojnásobně nižší hodnota v rámci srovnávaných zemí (Rada Evropy, 1995). V porovnání s porodností žen ve věku méně než 19 let bylo těhotenství dvou třetin žen ve věku méně než 18 let uměle přerušeno ve srovnání s jednou třetinou v celkové věkové skupině (Ketscher et al. 1990).

3.10

Zdraví žen Po věku má pohlaví druhý nejvyšší vliv na míru úmrtnosti. Obecně žijí ženy v EU déle než muži a mají nižší úroveň

úmrtnosti co se týče všech příčin úmrtí. Nicméně u žen můžeme zaznamenat vyšší nemocnost a ve vyšší míře také využívají zdravotnických služeb (zejména v období kolem porodu) a jsou nepřímo více ovlivněny populační a dalšími sociálními politikami. Úroveň ženské úmrtnosti má u různých onemocnění různou úroveň: podle pozorování založeného na současných mírách úmrtnosti mají ženy v Německu nižší střední délku života než je průměr EU a to jak ve věku do 65 let, tak i ve věku nad 65 let. Zejména úmrtnost na rakovinu plic ve věkové skupině žen do 65 let vrostla za posledních deset let o 50 %, ačkoliv se současná hodnota blíží průměru EU. Stejný vývoj je také u ukazatele rakoviny prsu, ale u rakoviny hrtanu je míra úmrtnosti nejvyšší mezi porovnávanými zeměmi. Současné výzkumy incidence rakoviny prsu založené na údajích ze Sárladského onkologického registru ukazují její 30 % nárůst u žen ve věku 25 – 44 let (Brenner et al. 1990). Podle projekcí se počet případů zhoubných nádorů zvýší u žen do roku 2002 o 50 % u rakoviny tlustého střeva, o 44 % u rakoviny plic a o 27 % u rakoviny prsu. Pokles je očekáván u výskytu rakoviny hrtanu (52 %), rakoviny zažívacího ústrojů (19 %) a rakovina dělohy (10 %) (Brenner et al. 1993). V roce 1992 byla v Německu mateřská úmrtnost na úrovni 7 případů na 100 000 živě narozených dětí a v nových spolkových zemích byla téměř o jednu třetinu vyšší než ve starých spolkových zemích. V letech 1993 – 1995 poklesla tato míra na 5 případů na 100 000 živě narozených dětí (Bundes Gesundheitsministerium 1997a). Graf č. 27: Počet živě narozených dětí na 1000 žen ve věku 15 – 19 let

110

Graf č. 28: Úmrtnost matek na 100 000 živě narozených dětí

Poměr 147 potratů na 1000 živě narozených dětí se v roce 1992 pohyboval kolem průměru EU. Vyšší míra potratovosti přetrvává v nových spolkových zemích, navzdory rozhodnutí ústavního soudu o stejně přísných podmínkách možnosti potratu na území celé Spolkové republiky. Na území starých spolkových zemí se počet nechtěných těhotenství snížil v období let 1985 – 1989 podle výzkumu prováděného na populaci žen ve věku 18 – 45 let ze 27 % na 21 %. Sexuálně přenosné choroby je u žen obtížnější diagnostikovat než je tomu u mužů (mnoho sexuálně přenosných chorob nemá u žen viditelné symptomy) a dochází k různému vývoji onemocnění na rozdíl od mužů (Fathalla, 1994). Zatímco výskyt tradičních pohlavně přenosných onemocnění (kapavky, syfilis a infekční nesyfilitický venerický vřed poklesl. Do popředí se dostávají v západní Evropě nové bakteriální a virové syndromy související s Chlamydia trachomatis a lidským oparovým virem, lidským papilárním virem a HIV. Tato onemocnění je často složitější diagnostikovat, léčit a kontrolovat a mohou mít celou řadu závažných komplikací a mohou způsobit další onemocnění, invaliditu, neplodnost nebo i úmrtí. Nejrozšířenější formou antikoncepce je v Německu antikoncepční pilulky (Freundt et al. 1991; Starke/Viisser, 1994) a jejich užívání je rozšířeno více v nových spolkových zemích než na území starých spolkových zemích (Institut Roberta Kocha - osobní konzultace). Nicméně používání kondomů se v nových spolkových zemích (nebo tehdy ještě v Německé demokratické republice) více než zdvojnásobilo z 10 % v roce 1985 na 25 % v roce 1989 (Starke/Visser, 1994). Další zdravotní problémy žen se neomezují na jejich reprodukční věk. Výrazné zdravotní riziko představuje také období přechodu, výrazně osteoporóza způsobená snížením pevnosti kostí. Nemocnost související s osteoporózou, která obnáší bolesti, ztrátu mobility, periondotální onemocnění, ztrátu chrupu a fraktury kyčelního kloubu postihují rostoucí počet obyvatel, zejména žen (podle Wowern et al., 1994). V západní Evropě postihují fraktury kyčelního kloubu stále ve větší míře především starší populaci a postihují každou čtvrtou ženu ve věku nad 90 let a to dvojnásobnou incidencí než muže (Armstrog/Wallace 1994). Násilí na ženách je v rámci veřejného lékařství věnována pouze omezená pozornost. Data o výskytu a druhu tohoto násilí chybějí, ale současné odhady Světové banky udávají, že v zemích s rozvinutým hospodářstvím je násilí na ženách příčinou ztráty jednoho z každých pěti dní prožitých ve zdraví u žen v produktivním věku (Heise, 1994). 111

4. Životní styl Zdraví ovlivňuje celá řada faktorů (genetické dispozice, fyzické a sociální okolí apod.), největší vliv na zdraví má však chování každého jednotlivce, zdraví celé populace a její blahobyt. Životní styl se dotýká stravovacích návyků, psychické aktivity, kouření, nadměrné konzumace alkoholu, které hrají důležitou úlohu co se týče předčasné úmrtnosti, zejména v důsledku kardiovaskulárních onemocnění a rakoviny. Tyto dva druhy onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v Německu před 65. rokem života. Nezdravé chování také přispívá k celé řadě chronických onemocnění a tudíž ovlivňuje kvalitu života obecně a zejména co se starších občanů týče. Životní styl je ovlivněn samozřejmě ovlivněn celou řadou faktorů jakými jsou kolektivní chování, sociální skupinou do které jedinec patří, stejně jako všeobecnými socioekonomickými podmínkami. Ve většině evropských zemích souviselo zlepšení životního stylu se zlepšením postavení privilegovaných středních vrstev, které byly schopné žít zdravěji (WHO, 1993).

4.1 Somatické rizikové faktory Rozsah, ve kterém má životní styl vliv na nemocnost a úmrtnost může být odhadován podle prevalence rizikových faktorů jako jsou vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu nebo nadváha, což jsou nejčastější determinanty související s kardiovaskulárními onemocněními. V roce 1991 trpělo přibližně 20 % populace lékařsky nekontrolovanou hypertenzí, co se pohlaví týče pak 22,4 % mužů a 17,3 % žen. Navíc 6,2 % mužů a žen se s hypertenzí léčilo. Prevalence hypertenze byla v rámci starých spolkových zemí mezi lety 1985 a 1988 relativně na stejné úrovni. Údaje z roku 1991 ukazují na mírný nárůst, což je způsobeno vyšší prevalencí hypertenze v nových spolkových zemích (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Hypertenze se méně vyskytovala u lidí s vyšším stupněm dosaženého vzdělání a statisticky lze její výskyt spojovat s rostoucím věkem, vysokou hladinou cholesterolu, zejména u mužské části populace a vyšší mírou konzumace alkoholu. Nadváha a obezita jsou společně měřeny BMI indexem (Body Mass Index), který se vypočítává jako podíl váhy v kg a druhé mocniny tělesné výšky v m2. Hlavním zdrojem dat jsou v tomto případě prostá šetření, ovšem možnost porovnání jednotlivých věkových skupin není vždy možná díky odlišnosti metod a nástrojů, které jsou při výpočtu tohoto indexu používány. To pak činí mezinárodní srovnání relativně problematickým. Průměrná hodnota BMI indexu byla v Německu s hodnou u žen (26, 3) a u mužů (26, 8) ve věku 25 – 69 let vyšší než byl průměr v rámci EU, respektive tato hodnota patřila mezi nejvyšší v rámci srovnávaných zemí, za které byla tato data dostupná. Obezita je definována jako stav, kdy BMI index má hodnotu vyšší nebo rovnu třiceti. V Německu bylo podle tohoto ukazatele 21 % mužů a 18 % žen ve věku 25 – 69 let klasifikováno jako obézní (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Vysoká hodnota indexu BMI je spojována s vysokou mírou konzumace masa a masných výrobků a nízkou konzumací mléka, mléčných výrobků, chleba a dalších potravin bohatých na cereálie (Heseker et al. 1995). Vyšší hladina cholesterolu také zvyšuje riziko výskytu kardiovaskulárních onemocnění. V roce 1991 měla více jak třetina německé populace zvýšenou nebo vysokou hladinu cholesterolu. 36,2 % mužů a 36,0 % žen mělo vysokou hladinu cholesterolu (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). U obou pohlaví byla vysoká hladina cholesterolu spojena s obezitou a to zejména u starších mužů, kteří byli kuřáky.

112

Graf č. 29: Procento obézní populace (populace s vyšší hodnotou BMI než 30) 1990/1993

4.2 Fyzická aktivita Fyzická aktivita v každodenním životě a práci poklesla, význam pohybové aktivity při sportu, jako jedné z determinant zdraví naopak stoupá. V této oblasti je však k dispozici pouze velmi málo údajů za celé Německo. Ve výběrovém reprezentativním výzkumu u populace ve věku 15 let a více na území horního Bavorska se 27 % respondentů věnuje fyzické aktivitě pravidelně a 26 % nepravidelně, přibližně polovina populace je fyzicky neaktivní. Fyzická neaktivita byla častější u žen, klesala se zvyšujícím se věkem a nízkým sociálně – ekonomickým statusem a v důsledku somatických poruch (Weyerer, 1993).

4.3 Výživa Stravovací návyky jsou do značné míry závislé na kulturní tradici a zemědělské produkci. Nicméně v posledních dekádách se díky logistickým možnostem a novým způsobům konzervace potravinářský trh otevřel. Díky tomu se velké rozdíly ve stravování v jižní a severní Evropě snižují. Obecně Německo sleduje tzv. severní trend, ale v nových spolkových zemích je trend např. u cereálií a cukru jiný (stejný jako tzv. jižní trend). Co se cukru týče, trend je stále rostoucí.

113

Graf č. 30: Měnící se stravovací návyky v Evropě, 1970 – 1990

Celkový podíl energie získané ze živočišných tuků se prakticky nezměnil. Analýza národních dat provedená v 80. letech zaznamenala odchylky od doporučených stravovacích návyků, zejména co se týče celkového rozložení získaných kalorií, které je charakteristické v porovnání nízkým příjmem karbohydrátů (43 %) a vysokým příjmem tuků (38 %). Navíc téměř desetina populace získává více než 20 % denního příjmu kalorií konzumací rychlého občerstvení (Hepp, 1995). Lze konstatovat jak kvalitativní, tak i kvantitativní nedostatky ve stravovacích návycích německé populace. V porovnání s národními cíli v oblasti stravování lze u dospělých zaznamenat nadbytek příjmu živočišných bílkovin, soli a nasycených tuků. Na druhé straně pak nedostatek příjmu vláknin, karbohydrátů a nenasycených tuků.

4.4 Spotřeba tabáku Koncem 80. a začátkem 90. let byla prevalence kouření u dospělých mužů relativně stálá na území starých spolkových zemí a mírně nad průměrem EU. Podle mikrocensu prováděného v roce 1995 byla prevalence pravidelného kouření 37 % v nových spolkových zemích a 35 % ve starých spolkových zemích u mužů, respektive 19 % a 20 % u žen. Průměr za celé Německo byl 21 % u mužů a 12 % u žen, kteří za den vykouřili více než 20 cigaret. Obecně byla prevalence kouření vyšší ve spolkových zemí na severu, mezi nezaměstnanými a mezi lidmi s nižší úrovní dosaženého vzdělání (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). V roce 1995 se 82 % žen a 70 % mužů považovalo za nekuřáky, přestože 22 % procent z nich (19 % mužů a 24 % žen) bylo pasivními kuřáky, protože někdo v jejich domácnosti byl kuřák (Bundes Gesundheitsministerium, 1997a). Prevalence kouření ve věkové skupině 19 – 25 let je předmětem zvláštního zájmu a v této věkové skupině bylo v nových spolkových zemích 45 % mužů a 47 % žen kuřáky. Tento podíl byl ve starých spolkových zemích o něco nižší a to 43 % respektive 38 % (Junge, 1998). Spotřebu tabákových výrobků na území celého státu je jen obtížné odhadnout, což je důsledkem legálního i nelegálního dovozu těchto výrobků do země, což může být příčinou nižšího prodeje tabákových výrobků na území samotného Německa (BASP, 1994). Počet úmrtí přímo souvisejících s kouřením byl odhadován v roce 1990 na 112 000. Nicméně úmrtnost na rakovinu plic a další s kouřením související druhy rakoviny je mírně pod úrovní průměru EU a prakticky se nemění u mužů, ovšem u žen za poslední desetiletí vzrostla o 48 %.

114

4.5 Spotřeba alkoholu Na území EU jako celku konzumace alkoholických nápojů v průběhu 80. let stále klesala po nárůstu v 70. letech, ale v Německu se snížila pouze mírně. Celková míra konzumace alkoholických nápojů měřena spotřebou litrů čistého alkoholu poklesla z 12, 5 litru v roce 1980 na 11, 3 litru v roce 1993. Spotřeba piva zůstala druhá nejvyšší mezi porovnávanými zeměmi s hodnotou 131, 1 litrů piva na obyvatele a rok, což je stejná úroveň jako v dalších zemích regionu. Podle nejnovější národních odhadů klesla v roce 1997 spotřeba čistého alkoholu na 10, 7 litrů na osobu a rok. Mezi lety 1991 a 1997 klesla spotřeba lihovin o 19 %, spotřeba vína o 15 % a spotřeba piva o 8 % (Junge, 1999). Graf č. 31: Procento pravidelných kuřáků mezi dospívajícími a podle věku a pohlaví v roce 1990 (N= 4 538)

Graf č. 32: Procento dospělých kuřáků ve věku 15 let a více v členění muži a ženy

115

Existují zde také viditelné regionální rozdíly v konzumaci, kdy objem konzumovaného množství alkoholu v roce 1994 v nových spolkových dosáhl 12 litrů. Což je více než dvojnásobek objemu zkonzumovaného ve starých spolkových zemích. Mezi lety 1993 a 1997 konzumace alkoholu ve věkové skupině 15 – 25 klesla o téměř 20 % (Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren 1996, Junge, 1999). Podle celonárodního průzkumu bylo možno označit jako alkoholiky nebo osoby s velkým rizikem dalších s alkoholem souvisejících zdravotních problémů 14 % populace mužů a 8 % populace žen. Míra rizikové konzumace alkoholu je přitom stanovena na 60 g čistého alkoholu denně pro muže a 40 g čistého alkoholu pro ženy (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Pokud by za rizikové množství bylo považováno 40 g respektive 20 g, pak byl v roce 1997 podíl u mužů 15 % a 8 % u ženské části populace (Junge, 1999). Úmrtnost v důsledku cirhózy a dalších chronických onemocnění jater byl vyšší než průměr EU a tento rozdíl se od poloviny 90. let zvětšoval. V roce 1991 to bylo na území bývalé Německé demokratické republiky o 34 % více než průměr EU. V 70. a 80. letech představovala energetická hodnota získaná konzumací alkoholu na 8, 3 % a zůstávala na stejné úrovni, zatímco v bývalé Německé demokratické republice se zvýšila během tohoto časového období na 9, 3 %. Což je více než v jakékoliv zemi EU. Každoroční počet úmrtí, která měla přímou souvislost s alkoholem je odhadován na 40 000 případů a celkové společenské náklady v souvislosti s konzumací alkoholu jsou odhadovány na rozmezí 10 až 100 miliard DM (Junge, 1999).

4.6 Spotřeba ilegálních drog Nejrozšířenější nelegální druhou je marihuana, kterou podle odhadů užívá milion lidí. Odhadovaný počet uživatelů, tzv. tvrdých drog je odhadován na 100 000 s tím, že odhady se pohybují mezi 60 000 až 250 000 v závislosti na metodě odhadu a podkladových datech. Počet lidí, kteří jako první tvrdou drogu vyzkoušeli heroin se sice snížil, ale více lidí užívá kokain a amfetaminy, zejména co se týče žen (WHO, 1995). Např. podle odhadů se objem prodaného kokainu v Hamburku mezi lety 1991 a 1992 zvýšil o 250 % (Rada Evropy, 1994a). Dochází také k růstu počtu uživatelů opiátů, kteří mají také závislost na alkoholu (WHO, 1995). Navzdory tomuto faktu je odhadováno, že asi 60 % uživatelů drog bylo za poslední dva roky v kontaktu s oficiálními organizacemi, které se zabývají léčbou drogové závislosti a následnou rehabilitací. Navíc v Hamburku byl mezi lety 1991 a 1992 zaznamenán 18 % nárůst prvních přijetí do protidrogové léčby a 46 % nárůst všech přijatých klientů (Rada Evropy, 1994a). Kolem 80 % těch, kteří vyhledali poprvé protidrogovou léčbu bylo závislých na užívání heroinu. Primární příčinou úmrtí u většiny lidí závislých na drogách nebylo předávkování, ale sebevraždy a infekční onemocnění jako je žloutenka typu C a B a HIV v důsledku používání infikovaných injekčních stříkaček. Hlášený počet úmrtí v souvislosti s drogami klesl z 2125 v roce 1991 na 1738 případů v roce 1993. Přibližně 20 % uživatelů drog, kteří drogu užívali nitrožilně, bylo nakaženo virem HIV a představovalo 13 % všech případů AIDS hlášených v březnu 1994 (WHO, 1995). Drogy nejčastěji užívali lidé ve věku 21 – 24 let. Kolem 1 % populace ve věku 12 – 39 let užívalo marihuanu a 0, 2 % opiáty (zejména heroin), relativně větší procento 0, 4 užívalo v období posledního roku kokain (WHO, 1995). Jak lze očekávat, existují zde výrazné rozdíly mezi městem a venkovem, stejně tak jako regionální rozdíly. Užívání drog mírně roste v nových spolkových zemích, přestože je stále výrazně nižší než na území starých spolkových zemí (Bundes Gesundheitsministerium, 1997a). Jsou zde několikanásobné indikátory, které ukazují na rostoucí spotřebu ilegálních drog, stejně jako na růst násilí v souvislosti s pašováním a distribucí těchto drog. Po otevření hranic se střední a východní Evropou se objem drog pašovaných do Německa přes tato území zvýšil (WHO, 1995).

5. Životní prostředí a zdraví Životní prostředí ovlivňuje člověka řadou škodlivých vlivů a to jak bezprostředně, tak i v kratším, ale samozřejmě také dlouhodobém časovém horizontu. Z dlouhodobého hlediska je největší důraz kladen na udržitelný rozvoj, který představuje základ dobrého zdraví a to zejména zabezpečení potravinového řetězce (zdrojů vody a zemědělské produkce) a to prostřednictvím eliminace vlivu nebezpečných látek. V krátkodobém časovém horizontu znamená ochrana životního prostředí odstranění nebo alespoň omezení potenciálně škodlivých jevů s tím, že ne všichni lidé žijí ve stejných 116

podmínkách co se životního prostředí týče a ne všechny věkové a sociální skupiny jsou stejně zranitelné. Děti, těhotné ženy, starší nebo nemocní lidé jsou znečištěným ovzduším nebo kontaminovanými potravinami zasaženi více než jiné populační skupiny. Vliv nepříznivého stavu životního prostředí se tedy akumuluje u některých populačních skupin. Například nízký příjem je často spojen s vystavováním se větší zátěži v práci (práce se škodlivinami, nebezpečí pracovních úrazů) a špatnými bytovými podmínkami (život v přeplněné domácnosti, znečištěném ovzduší, hluku). Tato situace může ovlivnit zdraví a pohodu a přímo nebo nepřímo tak způsobit nepohodlí a stres, stejně jako některé negativní jevy ovlivňující zdraví, jakými je nadužívání užívání léků nebo nadměrná konzumace alkoholu.

5.1 Kvalita ovzduší Co se týče údajů o kvalitě ovzduší nebo atmosférickém znečištění zvláště co se týče emise oxidu uhličitého a některých dalších škodlivin. Opatření, která přijala spolková vláda v oblasti kvality ovzduší se neomezují pouze na omezení emise síry z pohonných hmot nebo omezením imisních limitů co se automobilů týče, ale také omezení emisí všech škodlivin jakými jsou zejména oxidy síry, oxidy dusíku, monoxidy uhlíku a olovnatých součástí, které obsahují pohonné hmoty. Od počátku 80. let se celková emise škodlivin produkovaná teplárnami a elektrárnami výrazně snížila. Na druhé straně znečištění způsobované automobilovým provozem se zvýšilo v souvislosti s růstem počtu registrovaných automobilů, protože pouze 53 % automobilů v roce 1992 lze považovat za nízko znečišťující (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Důsledkem toho se emise oxidů uhlíku udržela na stejné úrovni a je 36 % nad úrovní průměru EU a to i přes určité snížení v průběhu 80. let. Množství škodlivin, jakými jsou pevné částice nebo oxidy síry (které byly počátkem 90. let na polovině průměru EU) se stále zmenšuje. Nicméně emise oxidu dusíku byly v roce 1994 o něco vyšší než je průměr EU (Eurostat, 1994), stejně tak je zaznamenávána stále vysoká emise tzv. druhotných škodlivin, jakými jsou ozón nebo kyselina dusičná, což může mít negativní následky co se týče letního ozónového smogu nebo kontaminace půdy. Graf č. 33: Emise oxidu uhličité způsobené spalováním fosilních paliv v tunách na jednoho obyvatele

117

5.2 Voda a vodní odpadové hospodářství Kolem 98 % německé populace je zásobováno vodou z veřejných vodovodů, 2 % populace pak má vodu z vlastních studní. Kolem 71 % pitné vody pochází z podzemních zdrojů a povrchová a tekoucí voda pokrývá zbylé procento spotřeby. Na zásobování pitnou vodou se podílí více než 7000 zdrojů, ale tři čtvrtiny veškeré spotřeby vody jsou zásobovány pouze ze 360 zdrojů. V celém Německu je sledována kvalita pitné vody podle příslušných norem (od roku 1995 také v nových spolkových zemích). Asi 94 % populace je ve starých spolkových zemích a asi 77 % populace v nových spolkových zemích je napojeno na veřejnou kanalizaci. Většina odpadních vod je biologicky čištěna ve velkých nebo malých čističkách odpadních vod. Striktní předpisy v této oblasti sice vedly k omezení obsahu těžkých kovů a dusičnanů, které se do vody dostávají, ale rostoucí znečištění spodních vod a vody v Severním a Baltském moři přiměly Německo k rozvoji mezinárodní spolupráce v této oblasti, aby se tak zamezilo znečištění Rýna, Labe a Severního a Baltského moře (Bundes Gesundheitsministerium, 1994).

5.3 Odpadové hospodářství Růst objemu odpadů byl zaznamenán téměř ve všech zemích, což má negativní důsledky pro lidské zdraví v důsledku znečištění vzduchu, vody a půdy. Množství komunálního odpadu se ve státech EU zvýšilo během 80. let o 20 %, v Německu však byl zaznamenán mírný pokles, s hodnotou 333 kg na osobu a v roce 1990, což bylo mírně pod průměrem EU. Téměř 40 % papíru a kartonu a 45 % skla je recyklováno. Německo recykluje 50 % respektive 60 %, což je nejvyšší podíl v rámci zemí EU (Eurostat, 1994). V roce 1990 sběr některých odpadů (použité oleje, barev, baterií a prošlých léčiv) zabránil asi 2,5 % z celkových 27 milionů tun vyhození do běžných popelnic. Zavedení opatření v oblasti obalového hospodářství v červnu roku 1991 vedlo ke snížení objemu obalových materiálů v objemu milionu tun v prvních dvou letech po svém zavedení. Vysoké nároky na standardy v oblasti životního prostředí vedou k vytváření velkého množství přebytků jakými jsou prachové filtry nebo kalové jímky, kterým je nutné věnovat patřičnou pozornost a vytvořit potřebnou infrastrukturu (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Graf č. 34: Množství komunálního odpadu v kg na osobu a rok

118

5.4 Bydlení Bydlení má obecně velký vliv na lidské zdraví a pohodu, ale zdravotní stav populace bezdomovců je obzvláště kritický. Mají často zdravotní problémy, které jsou spojovány s chudobou (špatná výživa, infekční nemoci, psychosociální stres způsobený samotou a nejistými podmínkami ve kterých žijí) a jsou více než bydlící populace ohroženi některými zdravotními riziky, která jsou také jednou z příčin traumatických událostí a osobních tragédií, které mohou hrát roli v tom, že se ocitli bez domova. Odhaduje se, že na území Německa žije asi 876 500 lidí bez domova, z čehož je 312 000 tzv. vysídlenců, tj. etnických Němců, kteří do Německa přišli ze Střední a Východní Evropy. Pokud jsou do populace bezdomovců počítáni i tito vysídlenci, kteří mají ubytování, potom je v Německu nejvíce bezdomovců na 1000 obyvatel a to 11. Pokud tito tzv. vysídlenci nejsou do počtu bezdomovců zahrnováni, pak je jejich počet 7 na 1000 obyvatel, což je počet srovnatelný s Francií (6/1000 obyvatel) nebo Velkou Británií (8/1000) (Avramow, 1995). Rostoucí urbanizace a růst silniční a letecké dopravy s sebou přináší celou řadu důsledků v oblasti lidského zdraví. Komparativní studie z roku 1991 dokázala, že přes přijetí celé řady opatření a významných investic v této oblasti, byla stále téměř polovina obyvatelstva vážné postižena hlukem ze silničního provozu a každý šestý považoval hladinu hluku ve svém domově za nepříjemnou. Graf č. 35: Procento populace postižené hlukem ze silničního provozu, 1991

5.5 Zdraví a bezpečnost práce Výskyt zdravotních rizik na pracovišti je stále důležitou příčinou onemocnění a úmrtí. Nicméně údaje o výskytu těchto rizik, co do typu, četnosti a intenzity rizikových faktorů a počtu pracovišť kde jsou pracovníci těmto vlivům vystaveni se různí. Počet těchto případů měřený počtem likvidovaných pojistných událostí dává pouze hrubý odhad, který je ve skutečnosti většinou nižší než skutečný počet těchto případů. Většinou je zaznamenán pouze menší podíl případů, které se staly, v čemž může hrát roli také zpoždění mezi jejich nahlášením a vyřízením.

119

V roce 1992 bylo v Německu hlášeno 85 700 a odškodněno 13 100 případů nemocí z povolání nebo pracovních úrazů. Nejčastějšími příčinami odškodnění bylo kožní onemocnění (28 %), zhoršení sluchu v důsledku nadměrného hluku (14 %), silikózy (3,4 %), infekce (3,2 %) a poškození menisku (2 %). Nemoci z povolání byly příčinou 549 úmrtí (7 milionů pracovně činných). Hlášeno a zaznamenáno bylo 1070 případů nemocí z povolání, což je poměr 164 případů připadajících na milion osob (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Riziko pracovního úrazu je mnohem vyšší než riziko nemoci z povolání. V roce 1992 byl v Německu zjištěn nejvyšší počet zranění i úmrtí při práci, což se týkalo především území starých spolkových zemí v rámci srovnávaných zemí. Pokud vyloučíme s prací související úrazy při dojížďce do zaměstnání, pak na území starých spolkových zemí bylo v roce 1992 zaznamenáno nejvíce zraněných osob a třetí nejvyšší počet úmrtí mezi referenčními zeměmi. V roce 1992 bylo: • • •

2 063 900 lidí zraněno a 1752 zemřelo v důsledku nehod při práci; 262 200 lidí bylo zraněno a 910 zemřelo při cestách souvisejících s prací; 58 800 lidí přišlo o část nebo celou svou schopnost vykonávat práci v důsledku pracovních úrazů a nemocí z povolání.

Podle dat z roku 1992 bylo riziko zranění při práci 3 586 případů na 100 000 pracovníků, riziko úmrtí při pracovním úraze 5 případů na 100 000 pracovníků a riziko ztráty pracovní schopnosti a to jak celkové, tak i částečné, 91 případů na 100 000 pracovníků (Bundes Gesundheitsministerium, 1994). Graf č. 36: Míra úmrtnosti v důsledku pracovních úrazů na 100 000 zaměstnanců a jejich absolutní počet (1991/1993)

6. Zdravotnická soustava 6.1 Institucionální struktura a zdroje Systém financován zdravotnictví založený, na zdravotním pojištění byl zaveden na území dnešního Německa říšským kancléřem Bismarkem v roce 1883. Jeho základní struktura byla, alespoň na území bývalé Spolkové republiky Německo zachována do současnosti. Jiný vývoj byl v bývalé Německé demokratické republice, kde bylo zdravotnictví zestátněno a tudíž financováno z veřejných zdrojů. Po znovusjednocení obou částí Německa v roce 1991 byl v nových spolkových zemích převzat systém zdravotnictví, který existoval na území bývalé Spolkové republiky Německo. 120

Spolková vláda vytváří základní legislativní rámec zdravotní péče, ale za její poskytování odpovídají jednotlivé spolkové země. Spolkové země z větší části hradí investiční náklady v oblasti nemocničního sektoru, rovněž se podílejí na vzdělávání lékařů a stavbách nemocnic (společně s charitami a místní správou patří mezi největší zřizovatele nemocnic). Poskytování zdravotní péče a její nákup (z největší části prostřednictvím zdravotních pojišťoven) jsou striktně odděleny. Nákup zdravotní péče je decentralizovaný a provádějí ho samosprávné neziskové zdravotní pojišťovny, které vybírají příspěvky na zdravotní pojištění, které jsou z poloviny hrazeny zaměstnanci a z poloviny zaměstnavateli. Příspěvky zaměstnanců jsou odvozeny od jejich hrubého příjmu a v roce 1997 tvořily v průměru 13, 5 % s tím, že jejich rozpětí se pohybuje od 9 % do 15, 3 % a je nezávislé na zdravotních rizicích zaměstnance a osob na něm závislých. Za nezaměstnané platí zdravotní pojištění stát. V roce 1994 byl zaveden systém finančního vyrovnávání mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami, který komplexně zahrnul vyrovnání všech rizik vyplývající ze složení jejich klientů. Od počátku 90. let se počet zdravotních pojišťoven snížil z 1 300 na 600, z nichž bylo asi 10 % soukromých (Schulenburg, 1994; Bundes Gesundheitsministerium, 1997 a 1997a; Evropský parlament 1998). Tabulka č. 5: Počet zdravotnického personálu na 1000 obyvatel

V každé spolkové zemi vyjednávají zástupci ve spolkové zemi zastoupených pojišťoven se zemskými zástupci lékařů výši a rozsah jimi poskytovaných služeb v rámci primární zdravotní péče co se praktických lékařů a ambulantních specialistů týče a jednotlivé nemocnice vyjednávají se zástupci zdravotních pojišťoven úhrady a rozsah péče poskytované v nemocnicích. Existují zvláštní procedury pro vyjednávání, co se týče dostupnosti zdravotní péče pro občany. Např. v oblasti ambulantní péče existuje speciální platforma (Spolkový výbor lékařů a zdravotních pojišťoven), který je odpovědný za zajištění dostupnosti péče a který pak určuje pravidla jak pro spolková, tak i zemská zastoupení lékařů a zdravotní podle pravidel stanovených v legislativě Spolku (Busse / Schwarz, 1997). Spolkový výbor pro koncentrovanou akci je platformou, v které je zastoupeno 64 zástupců různých aktérů, kteří se podílejí na řízení a financování zdravotnictví. Tento v výbor pak stanovuje směrnice v oblasti růstu nákladů, které jsou potom zohledněny při jednání na zemské úrovni (Moran 1992, OECD 1992, Schulenburg 1994). V roce 1997 bylo kolem 75 % občanů Spolkové republiky pojištěno v rámci zákonného sociálního zdravotního pojištění, protože jejich příjem nedosahoval určené hranice pro pojištění dobrovolné nebo byli nezaměstnaní. Kolem 13 % populace bylo dobrovolně pojištěno u některé ze zdravotních pojišťoven a kolem 10 % především úředníků státní správy bylo pojištěno svým zaměstnavatelem. Většina zbývající části populace, především lidé s velmi vysokými příjmy byli pojištěni soukromě. Méně než 0,5 % populace nebylo žádným způsobem zdravotně pojištěno. Od roku 1995/1996 byla občanům umožněna svobodná volba zdravotní pojišťovny a možnost její další změny. Zpočátku se tato možnost v praxi příliš neprojevila, protože všechny zdravotní pojišťovny byly regulovány jednotně, což neumožňovalo používání takových nástrojů jakými jsou různé prémie, bonusy apod. Od poloviny 90. let byla v tomto sektoru umožněna „tržní“ soutěž (Bundes Gesundheitsministerium 1997b; Evropský parlament 1998). 121

Pojištěnci zdravotních pojišťoven měli pokryta všechna zdravotní rizika, respektive mohli čerpat veškerou pro ně nutnou péči prostřednictvím systému poukazů. Klienti mohli se svými kartami pojištěnce (od poloviny 90. let čipovými kartami) čerpat neomezené množství pro ně účelné ambulantní zdravotní péče, která byla do roku 1996 plně hrazena z prostředků sociálního zdravotního pojištění a nyní existují některé výkony, na které se vztahují přímé platby a spoluplatby (oční a stomatologická péče). Většina nemocniční péče je také hrazena z prostředků sociálního zdravotního pojištění, ale také zde existují spoluplatby (od 11 DM za den až po 154 DM za čtrnáct dní hospitalizace). V roce 1996 byly zavedeny přímé platby a spoluplatby také v oblasti specializované ambulantní péče. Zdravotní pojišťovny hradily také svým pojištěncům celkovou péči v oblasti stomatologie a dalších oblastech (Iglehart 1991b,OECD 1992, Schulenburg 1994, Bundes Gesundheitsministerium 1997b). Spolková republika Německo má zkušenosti s výrazným nedostatkem zdravotních sester ve všech částech zdravotnické soustavy a to přesto, že se jejich počet v polovině 90. let výrazně zvýšil. Nové zdravotní sestry mají většinou tendenci hledat zaměstnání u organizací, které se specializují na domácí péči (Moran, 1992; Evropský parlament, 1998). Počet zdravotních sester na 100 lékařů je jedním z nejnižších v EU a menší poměr mají pouze středomořské státy. Na druhou stranu všeobecný nadbytek lékařů vedl v průběhu 80. let k poklesu jejich příjmů. Historické pokusy o limitování počtu studentů podle délky studia ztroskotaly (OECD, 1992). Německý systém vzdělávání lékařů však prochází v současné době reformou, která bude znamenat změny v dosavadní praxi registrací lékařů. Po této reformě budou muset některé školy změnit obsah svých osnov tak, aby zvýšily efektivitu a kvalitu výuky a snížily celkové náklady(Cooper-Mahkorn 1999). Dalším konkrétním problémem je vysoký podíl ambulantních specialistů v porovnání s počtem praktických lékařů (Evropský parlament, 1998).

6.2 Primární zdravotní péče Organizace zdravotní péče je v Německu mnohem komplexnější než v jiných zemích, což je dáno částečně také tradicí striktního rozdělení ambulantního a nemocničního sektoru a částečně také proto, že péče je poskytována jak praktickými lékaři, tak i ambulantními specialisty, přístup k ní není nijak omezen a existuje mezi ní pro pacienty prostupnost. Obecně lze říci, že lékaři, kteří pracují v oblasti primární zdravotní péče neléčí v nemocnicích a že nemocnice neposkytují ambulantní vyšetření a zákroky, které jsou prováděny praktickými lékaři, ambulantními specialisty a zubními lékaři. V roce 1993 byl přijat zákon o struktuře zdravotnické soustavy, který zlepšil situaci v oblasti duplikací stejných vyšetření a v oblasti zdravotnických přístrojů. Nyní mají nezávislí praktičtí lékaři zaručen přístup k určitému objemu nemocničních lůžek (tzv. Belegtärtzte), na kterých mohou poskytovat zdravotnické služby související s hospitalizací a to jak v oblasti vyšetření, tak i léčby a lze sledovat trend rostoucí kooperace co do využívání velkých přístrojů v nemocnicích ambulantními lékaři(Schulenburg 1994, Evropský parlament, 1998). Regionální a lokální instituce, které plní úkoly v oblasti veřejného zdraví, poskytují psychiatrické a sociální služby, služby v oblasti péče o matku a dítě a školní medicíny, a to každému bez ohledu na jeho postavení v rámci systému zdravotního pojištění. Tuto péči financují všechny úrovně správy. Vzájemný vtah mezi službami veřejného lékařství a dalšími segmenty zdravotní péče byl označen za nedostatečný (OECD, 1992) a bylo konstatováno, že problematice veřejného zdraví je obecně věnována nízká priorita a existující preventivní opatření nejsou dostatečně efektivní (Inglehard, 1991). Zdravotní služby poskytované v rámci zaměstnání jsou od obecného systému primární zdravotní péče odděleny. Jejich hlavním úkolem je zajišťovat diagnostická opatření, dohled a léčbu během zaměstnání (Freudenstein/ Borgwart 1992).

122

6.3 Praktičtí lékaři Jak již bylo uvedeno dříve, neexistují omezení, které by se týkalo spotřeby ambulantní péče a většina z nich je poskytována občanům bez přímých plateb a spoluplateb. Pojištěnci si mohou svého lékaře svobodně zvolit, ale potom musí využívat jeho služeb po dobu nejméně tří měsíců. Po třech měsících (každé čtvrtletí) si mohou zvolit lékaře jiného (Inglehard, 1991a). Pojištěnci ve věku nad 35 let se mohou jednou za dva roky podrobit prohlídce, jejímž cílem je včasné odhalení kardiovaskulárních onemocnění, nemocí ledvin a cukrovky (Bundesministerium für Gesundheit, 1997a). Jak praktičtí lékaři, tak i ambulantní specialisté poskytují primární péči. V roce 1995 bylo asi 60 % lékařů pracujících v primární zdravotní péči specialisty. Existuje tedy převaha smluvních lékařů s vlastní ordinací, ač se stávají více běžné také skupinové praxe. Aby tito lékaři mohli léčit pojištěnce zdravotních pojišťoven, musí být členy zemských lékařských komor, které hrají důležitou roli jejich pokladníka. Obecně kontrolují praktičtí lékaři přístup pacientů do péče nemocniční a odkazují je v případě potřeby do nejbližší nemocnice. Nicméně praktičtí lékaři nemají v pravém slova smyslu funkci „hlídačů“, protože pacienti se mohou obrátit i přímo na specialisty (OECD 1992, Moran 1992, Federal Ministry of Health1997b). Praktičtí lékaři jsou placeni na základě objemu poskytnutých služeb, kdy velikost je vypočítávána na základě jednání o zemském rozpočtu na tuto péči a podle komplexní jednotné kalkulace, která se však také v závislosti na spolkové zemi liší. Byla diskutována možnost úhrad na základě kapitace, nebo na základě fixních částek na osobu (OECD 1992, Schulenburg, 1994).

6.4 Pečovatelky v oblasti primární zdravotní péče Pečovatelská služba je poskytována sociálními organizacemi, které jsou hrazeny z veřejných prostředků a jejími provozovateli jsou často církevní organizace. Další zdravotnický personál je často také zaměstnáván lékaři.

6.5 Veřejné lékárny V Německu neexistuje žádné omezení co se počtu lékáren týče. Jako další státy se také Německo pokoušelo kontrolovat užívání léčiv a jejich efektivní využití. Od poloviny 90. let zde existovaly preferenční ceny na léčiva ze stejné kategorie a v roce 1996 byl publikován seznam léčiv, které nejsou předmětem úhrady z prostředků zdravotního pojištění. Navíc bylo pomocí rozpočtů bráněno rostoucím výdajům na léčiva, ale v roce 1997 byl tento rozpočet zrušen společně s rozpočtem v oblasti ambulantní péče. Jsou plány na zavedení pozitivního seznamu hrazených léčiv (Schulenburg 1994, European Parliament 1998).

6.6 Nemocniční péče Od doby, kdy je poskytování ambulantní a nemocniční péče od sebe vzájemně odděleno a nemocnice neprovozují ambulantní kliniky, je v nemocnicích poskytována téměř zcela výhradně lůžková péče. Od poloviny 90. let však mají nemocnice možnost jednodenních hospitalizací. Hospitalizace se odvíjí od doporučení praktického lékaře nebo specialisty. Děti a důchodci neplatí za hospitalizaci žádnou spoluplatbu. Ostatní pacienti jsou povinni si menší, ale v posledních letech rostoucí část péče hradit (OECD 1992,European Parliament 1998). Z historického hlediska byla nemocniční péče hrazena denním paušálem, který byl vyjednán mezi pojišťovnami a jednotlivými spolkovými zeměmi. Tento úhradový mechanismus je z velké části příčinou dlouhé doby hospitalizací, které jsou delší než kdekoliv jinde v Evropě a rostoucích nákladů na hospitalizační péči. Z tohoto důvodu byla v roce 1994 zahájena v této oblasti celá řada reformních opatření. Nemocnice nyní dostávají úhradu za poskytnuté služby, která se skládá ze tří částí: denního paušálu, který zpravidla pokrývá tzv. hotelové komponenty, části která je přizpůsobena 123

podmínkám konkrétní nemocnice (a jejího oddělení, např. intenzivní péče) a paušální částky, která je úhradou za standardní léčebné procedury (Evropský parlament, 1998). V porovnání s jinými evropskými zeměmi nebylo Německo příliš úspěšné ve snižování počtu nemocničních lůžek a v polovině 90. let mělo Německo stále nejvyšší počet lůžek na 1 000 obyvatel v rámci EU (OECD, 1995b). Navíc existují významné rozdíly mezi jednotlivými spolkovými zeměmi, kdy např. v roce 1992 bylo 6, 5 lůžek na 1000 obyvatel ve Šlesvicku – Holštýnsku, 10, 6 v Brémách a 11, 0 v Berlíně (Statistická ročenka 1994). Z historické perspektivy byla dlouhodobá péče poskytována pouze v nemocnicích a lidé do ní byli přijímáni pouze na základě zdravotních důvodů. Tuto situaci změnil zákon z roku 1995, který zavedl tzv. ošetřovatelské pojištění pro úhradu ošetřovatelské péče (Bundesministerium für Gesundheit, 1997a). V dubnu roku 1995 bylo ustaveno pojištění pro případ domácí péče a v červenci 1996 na institucionální pečovatelskou péči a pro případ krátkodobých hospitalizací. Financování je založeno jak na zákonném, tak i soukromém pojištění (Bundesministerium für Gesundheit, 1997b).

6.7 Soukromý sektor Co se sekundární zdravotní péče týče, neexistují mezi veřejným a soukromým sektorem výrazné rozdíly. Většina nemocnic je ve veřejném vlastnictví, v soukromém vlastnictví je 15 % nemocnic, které však mají méně než 7 % na celkové lůžkové kapacitě (Inglehard, 1991b; Evropský parlament, 1998).

6.8 Výdaje na zdravotnictví Mezinárodní srovnání indikátorů v oblasti zdravotnických služeb je velmi obtížné, protože způsob sběru dat a jejich definice se často země od země liší. Srovnávací studie (Schneider et al. 1995) se porovnatelnost těchto údajů pokusila zvýšit použitím upravených národních dat. Německo je jednou ze zemí Evropy s nejvyšších podílem HDP na zdravotnictví (10, 3 % v roce 1993). Do roku 1990 růst výdajů kopíroval růst HDP, ale v posledních letech výdaje rostou rychleji než HDP. Jednou z možných příčin tohoto vývoje jsou náklady spojené se znovusjednocením, stárnutím populace a novými technologiemi (Inglehard, 1991b; Evropský parlament, 1998). V roce 1992 byl podíl výdajů HDP na ambulantní péči a léčiva třetí nejvyšší v EU, ale výdaje na pečovatelské služby byly mírně pod průměrem EU, přestože se během 80. let znatelně zvýšily. Výdaje na nemocnice jsou relativně nízké a to i přesto, že Německu se nepodařilo snížit počet nemocničních lůžek a má nejvyšší počet akutních lůžek na obyvatele (OECD, 1995b). Částečným vysvětlením může být odlišné složení nemocniční péče v rámci evropských zemí, kde je na rozdíl od Německa zastoupen také ambulantní sektor. Pokud analyzujeme celkové náklady podle typu zdravotnických služeb, může se zdát že nadproporční část nákladů představují náklady na zubní péči, ačkoliv jejich podíl klesá. Podíl nákladů na ostatní segmenty péče je průměrný.

6.9 Reformy ve zdravotnictví S cílem zlepšit dostupnost zdravotnických služeb a zabránit růstu příspěvků na sociální zdravotní pojištění byla představena v roce 2000 zdravotnická reforma, která se skládala z nejrůznějších opatření v různých sektorech zdravotnictví s cílem zlepšit jeho celkové fungování. Reforma si stanovila tyto cíle: • • • • 124

zabezpečení vysoké kvality odpovídající a ekonomicky efektivní zdravotní péče v rámci principu solidarity systému sociálního zdravotního pojištění; vytvoření zdravotnické soustavy, která by zohlednila individuální zájmy jednotlivých pacientů, posílila jejich odpovědné chování a která by se vyvarovala zbytečně opakujících se procedur; Zaměření na podporu zdraví, prevenci a rehabilitaci; Efektivně využívala existujících zdrojů a dlouhodobou stabilitu příspěvků na sociální zdravotní pojištění;

Reforma si kladla následující základní cíle: • • • • • • • • • • • • •

Zlepšení kooperace mezi ambulantním sektorem a dalšími sektory zdravotní péče; Stabilizaci systému tzv. domácích lékařů; V oblasti zubního lékařství zaměření se na prevenci a uspokojování poptávky a zajištění kvality poskytovaných služeb; Zvýšení efektivnosti v oblasti léčiv; Investice do uspokojování požadavků, zejména v rámci nemocničního sektoru; Intenzifikaci podpory zdraví a samoléčby; Podporu rehabilitace; Zlepšení kvality zdravotnických služeb; Rozšíření práv pacientů a jejich ochrany; Stabilizaci příspěvků pacientů a zavedení globálních rozpočtů, což by umožnilo integrovat a koordinovat různé segmenty zdravotnických služeb; Stabilizaci autonomie zemských zdravotních pojišťoven; Odstranění tržních deformací mezi veřejnými (zákonnými) a soukromými zdravotními pojišťovnami; Omezení nadbytku v oblasti ambulantní péče.

(Bundesministerium für Gesundheit, 1999). V rámci implementace těchto cílů a principů německé zdravotní politiky proběhla celá řada jednání a konzultací mezi různými aktéry této politiky. Graf č. 37: Výdaje na zdravotnictví členění podle segmentu služeb, Německo a průměr EU, 1992

125

Graf č. 38: Výdaje na zdravotnictví členění podle segmentu služeb – porovnání států EU mimo Finska

7. Literatura: ARMSTRONG, A.L. & WALLACE, W.A. The epidemiology of hip fractures and methods of prevention. Acta orthopaedica belgica, 60(Suppl. 1): 85.101 (1994). AVRAMOV, D. Homelessness in the European Union. Social and legal context of housing exclusion in the 1990s. Brussels, European Federation of National Organizations working with the Homeless. FEANTSA, 1995 (Fourth research report of the European Observatory on Homelessness). BASP. Tobacco and health in the European Union. An overview. Brussels, European Bureau for Action on Smoking Prevention, 1994. BERTHOD-WURMSER, M. ED. La santé en Europe. Paris, La documentation française, 1994. 126

BRENNER, H. ET AL. Incidence and prognosis of breast cancer in young women in relation to changes in the risk factor profile. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 50(9): 683-688 (1990). BRENNER, H. ET AL. Projection of new cancer diseases to the year 2002. a contribution to health planning in public health by the Saarland cancer registry. Gesundheitswesen, 55(12): 648-652 (1993). BUSSE, R. & SCHWARTZ, FW. Herausforderungen an den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen. Arbeit & Sozialpolitik, 51(11/12): 51-57 (1997). COOPER-MAHKORN, D. Germany: Doctors. training to change. British medical journal 318:832 (1999). COUNCIL OF EUROPE. Papers from the Cooperation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in Drugs (Pompidou Group) (1994a), including: • National reports to the Tenth Ministerial Conference and the Second Pan-European Ministerial Conference on Cooperation on Illicit Drug Abuse Problems. Strasbourg, February 1994; • Recent trends in drug consumption, policy and research. Synthesis of national reports, by R. Hartnoll. Strasbourg, May 1994; • Mise à jour des données de 1992, by R. Hartnoll. Strasbourg, November 1994 (Réseau multi-villes du Groupe Pompidou). COUNCIL OF EUROPE. Recent demographic developments in Europe. Strasbourg, Council of Europe Press, 1994b. COUNCIL OF EUROPE. Recent demographic developments in Europe. Strasbourg, Council of Europe Press, 1995. DEUTSCHE HAUPTSTELLE GEGEN DIE SUCHTGEFAHREN. Unpublished data 1996. EUROBAROMETER. Urban congestion and public transport. Basic tables. Brussels, EU Directorate-General of Information, Communication and Culture, 1991. EUROPEAN CENTRE FOR THE EPIDEMIOLOGICAL MONITORING OF AIDS. AIDS surveillance in Europe, quarterly report No. 44, 31 December 1994. Paris, 1994. EUROPEAN CENTRE FOR THE EPIDEMIOLOGICAL MONITORING OF AIDS. AIDS surveillance in Europe, quarterly report No. 45, 31 March 1995. Paris, 1995. EUROPEAN PARLIAMENT. Health care systems in the EU. A comparative study. Public health and consumer protection series 11. Luxembourg, 1998. EUROSTAT. Basic statistics of the Community. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1994. EUROSTAT. Basic statistics of the European Union. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1995a. EUROSTAT. Disabled persons. Statistical data, 2nd edition. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1995b. EUROSTAT. Education across the European Union. statistics and indicators. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1995c. EUROSTAT. Eurostat yearbook.95. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1995d. EUROSTAT. Demographic statistics. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1995e. EUROSTAT. Demographic statistics. Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities, 1996. FATHALLA, M.F. Women.s health: an overview. International journal of gynecology and obstetrics, 46: 105-118 (1994). FEDERAL MINISTRY OF HEALTH. Germany.s report to the WHO Regional Office for Europe. Kiel, Institut für Gesundheits-System-Forschung, 1994. FEDERAL MINISTRY OF HEALTH. Germany.s report to the WHO Regional Office for Europe. Robert Koch-Institut, 1997a. FEDERAL MINISTRY OF HEALTH. Health care in Germany. Meid + Partner, Bonn 1997b. FEDERAL MINISTRY OF HEALTH. http://www.bmgesundheit.de/gkv/eckpu.htm, 1999. FREUDENSTEIN, U. & BORGWARDT, G. Primary medical care in former East Germany: the frosty winds of change. British medical journal, 304: 827-829 (1992). FREUNDL, G. ET AL. Has family planning behaviour in West Germany changed since 1985? Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 51(2): 127-134 (1991). HEISE, L.L. Violence against women: the hidden health burden. Washington DC, World Bank, 1994 (World Bank Discussion Papers No. 255). HEPP, K.D. Food consumption habits in Germany. Metabolism, 44(2, Suppl 2): 14-17 (1995). 127

HESEKER, H. ET AL. An epidemiologic study of food consumption habits in Germany. Metabolism, 44(2, Suppl 2): 10.13 (1995). HUNTER, B. ED. The statesman.s year-book 1994-95. London, Macmillan, 1994. HUNTER, B. ED. The statesman.s year-book 1995-96. London, Macmillan, 1995. IGLEHART, J. Health policy report: Germany health care system I. New England journal of medicine, 324(7): 503-508 (1991a). IGLEHART, J. Health policy report: Germany health care system II. New England journal of medicine, 324(24):17501756 (1991b). ILO. Year book of labour statistics. 53rd issue. Geneva, International Labour Office, 1994. JUNGE B. Tabak. Zahlen und Fakten zum Konsum (Tobacco. Figures and facts on the consumption In: DEUTSCHE HAUPTSTELLE GEGEN DIE SUCHTGEFAHREN: Jahrbuch Sucht.99. Neuland, Geesthacht 1998. JUNGE B. Alkoholkonsum und die Folgen (The consumption of alcohol and the consequences). In: SOYKA: Klinische Alkoholismus-Diagnostik. Steinkopff-Verlag. Darmstadt 1999. KETSCHER, K.D. ET AL. Course and outcome of pregnancy in adolescents. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 50(11): 850-855 (1990). MIELCK, A. Krankheit und Ungleichheit. Ergebnisse der sozialepidemiologischen Forschung in Deutschland. Opladen, Leske & Budrich, 1994. MORAN, M. Between the lines. Health service journal 102: 20-23 (23.4.1992) OECD. The reform of health care: a comparative analysis of seven OECD countries. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 1992 (Health Policy Studies No. 2). OECD. Germany, economic surveys, 1995. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 1995a. OECD. Health data. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 1995b. PRODUKTSCHAP VOOR GEDISTILLEERDE DRANKEN. World drink trends 1994. Schiedam, NTC Publications, 1994. ROBERT KOCH-INSTITUT. AIDS/HIV Quartalsbericht III/95. Berlin, Robert Koch-Institut, AIDS-Zentrum, 1995. SCHMIDTKE, A. ET AL. The epidemiology of attempted suicide in the Würzburg area. In: KERKHOF, A.J.F.M. ET AL., ED. Attempted suicide in Europe. Leiden, DSWO Press, 1994. SCHNEIDER, M. ET AL. Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich. Ausgabe 1994. Augsburg, BASYS, 1995. SCHULENBURG, J.M. Forming and reforming the market for third party purchasing of health care: a German perspective. Social science and medicine, 39(10): 1473-1481 (1994). SEEWALD, H. Schwerbehinderte 1991. Wirtschaft und Statistik, 11: 814-818 (1992). STARKE, K. & VISSER, A.P. Sexuality, sexual behaviour and contraception in East Germany. Patient education and counselling, 23(3): 217-226 (1994). Statistisches Jahrbuch der Bundesrepublik Deutschland, 1994. TURNER, B. ED. The statesman.s year-book 1998-99. London, Macmillan, 1998. UNDP. Human development report 1995. New York/Oxford, Oxford University Press, 1995. UNDP. Human development report 1996. New York/Oxford, Oxford University Press, 1996. VAN REEK, J. & ADRIAANSE, H. Daily smoking among adolescents in the European Community. Revue d‘épidémiologie et de santé publique, 43: 281-282 (1995). VON WOWERN, N. ET AL. Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. Journal of periodontology, 65(12): 1134-1138 (1994). WEYERER, S. Effects of physical inactivity on all cause mortality risk in Upper Bavaria. Perceptual and motor skills, 77(2): 499-505 (1993). WHO. Health for all targets: the health policy for Europe. Updated edition. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1993. WHO. Drug use and related issues: Germany. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995 (unedited draft).

128

Chronické problémy zdravotnictví -Německý systém zdravotnictví od císařství ke Spolkové republice Chronické problémy zdravotnictví – Německý systém zdravotnictví od císařství po Spolkovou republiku Přeloženo z: Lindner, U. Das deutsche Gesundheitssystem vom Kaiserreich bis in die Bundesrepublik, BPB, Bonn, 2003. Dostupné z www.bpb.de Německý systém zdravotnictví se nachází v hluboké krizi, která se jeví neřešitelnou. Mnohé z problémů, zvláště těžká ovladatelnost politického pole, mají historické kořeny7. Dominanci jednotlivých aktérů, zvláště privátních lékařů, můžeme sledovat ve zpětném pozorování vývoje ve 20. století. Silná organizační kontinuita pojišťoven, jejichž struktura i přes početné politické změny pokračovala dále, je jedním z významných rysů německého zdravotnictví. Dlouhodobou trvalost organizační struktury objasňuje následující přehled, ale zdůrazněny jsou také četné změny, které v rámci systému proběhly. K tomu se počítá rozhodnutí proti jednotnému pojištění a pro znovuzavedení starého pojistného systému po roce 1945 nebo první ztroskotání reformy zdravotních pojišťoven koncem 50. let. Také různé strukturální deficity německého zdravotnického systému, jako nedostačující spojení sociálních a medicínských aspektů, zanedbání preventivní medicíny, stejně jako striktní oddělení ambulantní a stacionární péče je zajímavé sledovat v historickém kontextu.

1. Rozvoj zdravotnictví za císařství Německé zdravotnictví je v první linii vytvořené vývojem systému pojišťoven, který byl zaveden za císařství a setrvával nezměněn i během výmarského období, nacionálního socialismu až ke Spolkové republice. Se zavedením, v rámci Bismarckova sociálního zákonodárství, nemocenského pojištění, bylo pojištění pro dělníky, pracující za určitou hranicí příjmů, povinné; Platbu příspěvků na pojistné si rozdělili mezi sebe zaměstnavatelé a zaměstnanci. Úhrady pojišťoven zahrnovaly nejdříve léčení a nemocenskou do maximální výše 13 týdnů. Roku 1883 bylo zdravotně pojištěno asi deset procent obyvatelstva. Důležitým znakem německého systému bylo vedle povinnosti pojistit se, velké množství zdravotních pojišťoven – roku 1885 kolem 17500 s v průměru 200 členy, které se v různých formách členily na závodní pojišťovny, místní pojišťovny a svobodné pomocné pojišťovny8. Správní orgány se skládaly ze dvou třetin ze zástupců zaměstnanců, z jedné třetiny z reprezentantů zaměstnavatelů. Tehdy se vyvíjely pojišťovny jako doména sociálních demokratů, jejichž samosprávné orgány pojišťoven nabízely často jednu z mála možností k profesnímu vzrůstu za císařství9. Během následujících desetiletí se zvětšoval okruh členů pojišťoven: Do roku 1913 bylo pojištěno kolem 25 % obyvatelstva. Rodinní příslušníci pojištěných byli u mnoha pojišťoven připojištěni. Přitom se jednalo o „možné plnění“, které nabízela asi polovina pojišťoven svým členům již od roku 1900. K tomu lze připočítat také týdenní pomoc pro manželky pojištěných během 1. světové války. Pokračovalo integrace dalších částí společnosti do nemocenského pojištění. Jednalo se o důležité skupiny povolání jako například roku 1914 služebnictvo, a také zemědělští a lesní dělníci10. 7

Na úplně jiný vývoj zdravotnictví v DDR zde nemůže kvůli krátkosti tohoto příspěvku dojít. Šetření se zakládá v podstatě na výsledcích z mé disertace: Gesundheitspolitik und ihre Umsetzung in der Nachkriegzeit. Großbritanien und die Bundesrepublik Deutschland im Vergleich (i. E.) 8 Srv. Jens Alber, Das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland, Frankfurt/M. u. a. 1992, s. 19-27; Florian Tennstedt, Sozialgeschichte der Sozialversicherung, in: Maria Blomke (vyd.), Handbuch der Sozialmedizin, Bd. 3, Stuttgart 1976, s. 385-492, zde s. 385-389 9 Srv. Gerhard A. Ritter, Der Sozialstaat: Entstehung und Etwicklung im internationalen Vergleich, München 1991², s. 85-87 10 Srv. F. Tennstedt (pozn. 2), s. 386 a 395. Srv. k plnění pro těhotné a matky Karin Hausen, ochrana pracovnic, ochrana matek a zákonné nemocenské pojištění v německém císařství a ve výmarské republice, in: Ute Gerhard (vyd.), Frauen in der Geschichte des Rechts, München 1997, s. 713-743

129

Naproti pojišťovnám jako plátcům péče stáli v německém systému lékaři jako poskytovatelé zdravotnických služeb. Zdravotnictví bylo tím již od počátku poznamenáno různými spory mezi lékaři a pojišťovnami, kde šlo především o honoráře lékařů, registrace, přístup k pojišťovnám a svobodnou volbu lékaře. Lůžkovou péči nabízely nemocnice, ovšem nehrály při poskytování zdravotních služeb obyvatelstvu žádnou velkou roli. Pobyty v nemocnici zůstávaly především v rámci „možného plnění“ zdravotního pojištění. Výdaje za péči v nemocnicích představovaly 13 % celkových výdajů pojišťoven před 1. světovou válkou. Velká část nemocnic byla provozována veřejně, zejména městy. Městské nemocnice a chudobince měly své kořeny v péči o chudé. Byly zřizovány církví nebo dobročinnými spolky, které mají v Německu také dlouhou tradici. Právě městské nemocnice byly v mnoha městech od přelomu 19. a 20. století upraveny k užívání pro všechny občany11. Veřejná zdravotní služba jako druhý důležitý historický základ německého zdravotnictví se vyvíjel jednak z úkolů státní sanitární policie a ze sanitárního dozoru. Jednak existovala silná komunální tradice, která pocházela z úsilí komun o městskou zdravotní péči v době industrializace a která ovlivnila rozhodujícím způsobem vznik veřejné zdravotní služby. Od počátku 20. století se vyvíjelo na komunální úrovni velice aktivní veřejné zdravotnictví v mnoha městech, se širokou nabídkou zdravotní péče a poradenství. Přitom se starala městská zdravotní péče v první linii i o obzvláště ohrožené skupiny obyvatelstva. Opatření se koncentrovala na matky a děti, školní zdravotní péči tak jako péči o pacienty s určitými přitěžujícími onemocněními jako tuberkulóza12.

2. Od vytvoření zdravotnické služby ve Výmarském období k nacistickému zdravotnictví Ve dvacátých letech byly vytvořeny komunami rozsáhlé zdravotnické pečovatelské služby, dílem novými profesními obory jako pečovateli a opatrovnickými lékaři nebo zdravotními pečovatelkami. Mnoho z komunálních lékařů a lékařek činných v oblasti zdravotní péče pocházelo ze sociálnědemokratického, resp. socialistického prostředí, nalezli bychom mezi nimi také mnoho židovských lékařů13. Velký počet těchto lékařů spojovalo politické ideály a odhodláním pracovat pro potřebné a ohrožené skupiny společnosti. Charakteristické zůstalo ovšem, že pečovatelská a poradenská místa veřejných, komunálních zdravotních služeb v Německu byla činná jen jako pracoviště poradenská a pečovatelská. O zavedení například kojenecké péče se nemělo jednat. Především zástupci stavu lékařů bojovali ve dvacátých letech o to, aby terapie v každém případě zůstala vyhrazena privátním pojištěneckým lékařům. Toto vymezení zesílilo v základu oddělení mezi léčebnou a preventivní medicínou. Dominance léčebné medicíny byla v německém zdravotnictví všeobecně přes uspořádání pojišťoven, které se zaměřily na obnovu pracovní síly pojištěných. Pojišťovny proplácely terapie při nemoci, nepodporovaly ale žádná preventivní opatření. Ve veřejném zdravotnictví trvaly dál vedle sebe městské zdravotní úřady a státní zdravotní dozor. Ve světové hospodářské krizi koncem 20. let se dostalo zdravotnictví do závažné krize. Financování početných městských a státních zařízení bylo problematické: reforma se ukázala jako naléhavě nutná. Státní místa se tehdy zastávala sjednocení a spojování stávajících zdravotních služeb a chtěli tak snížit náklady veřejného zdravotnictví, zatímco městští lékaři a komunální svazy proti tomu bojovali. Rozhodnutí o budoucím novém pořádku veřejného zdravotnictví nepadlo až do převzetí moci nacisty14. 11

Srv. Alfons Labisch, Stadt und Krankenhaus, in: tamtéž/Heinrich Spree (vyd.), „ Einem jeden kranken in einem Hospital sein eigenes Bett“. Zur Sozialgeschichte des Allgemeinen Karnkenhauses i Deutschland im 19. jahrhundert, Franfurt/M.-New York 1996, s. 253-296 12 Srv. Manfred Stürzbecher, Die medizinische Versorgung und die Entstehung der Gesundheitsfürsorge zu Beginn des 20. Jahrhundert in Deutschland, in: Gunter Mann/Rolf Winau (vyd.), Medizin, Naturwissenschaft, Technik und das zweite Kaiserreich, Götingen 1977, s. 239-258; Alfons Labisch/Florian Tennstedt, Der Weg zum Gesetz über die Vereinheitlichung des Gesundheitswesens vom 3. Juli 1934: Entwicklungslinien und –momente des staatlichen und kommunalen Gesundheitswesens in Deutschland, 2 Bände, Düsseldorf 1985, s. 36-37 13 Srv. Alfons Labisch, Homo Hygienicus. Gesundheit und Medizin in der Neuzeit, Franfurt/M.-New York 1992, s. 174; Atina Grossmann, Reforming Sex. The German Movement for Birth Control and abortion Reform, 1920-1950, Oxford-New York 1995, s. 138; srv. také Stephan Leibfried/Florian Tennstedt (vyd.), Kommunale Gesundheitsfürsorge und sozialistische Ärztepolitik zwischen Kaiserreich und Nationalsozialismus, Bremen 1980² 14 Srv. A. Labisch/F. Tennstedt (pozn. 6), s. 99 ff

130

Pojišťovny rozšířily ve dvacátých letech na tlak především odborových organizací své plnění, ačkoliv následkem první světové války a hyperinflace byly stále více finančně vyčerpávány. Současně došlo se silnými organizačními požadavky ke snížení počtu pojišťoven, z ca. 21 300 v roce 1913 na ca. 7 800 v roce 1924. S rostoucím průměrným počtem pojištěnců odpovídaly pojišťovny spíše přibývajícími správním orgánům než odborově tvořeným samosprávným organizacím. Ze stálých konfliktů s privátními lékaři se vyvinul nový element zdravotního zabezpečení: Pojišťovny otevřely v jednotlivých městech ambulance se zaměstnanými lékaři, ve kterých se mohli jejich členové nechat vyšetřit. Od pacientů bylo toto uspořádání příznivě přijato. Proti tomu vehementně bojovali privátní lékaři, kteří v tom viděli poškozování ve výkonu jejich praxe. K jedné mocenské změně mezi privátními lékaři a pojišťovnami došlo konečně v posledních letech Výmarské republiky. Po dlouhém dohadování s lékaři byl nucen společný svaz pojišťoven z finančních důvodů, schválit nový řád, který vydala vláda Brüninga roku 1931 jako nucené nařízení. Poté převzaly nově ustanovené samosprávné korporace lékařů - Jednoty pojištěneckých lékařů, příkaz k pojistce pro medicínskou péči obyvatelstva. Honorářové rozdělení a kontrola lékařské činnosti, která byla dříve úkolem pojišťovny, ležela nyní v rukou těchto jednot. V protikladu byly finanční úhrady pojišťoven lékařům ohraničeny. Lékaři získali tak zřetelně na moci oproti pojišťovnám, kteréžto ztratily poslední možnost kontroly proti lékařům. Současně se vyskytly také těžkosti pro nemocnice, které až do teď měly uzavřeny s pojišťovnami smlouvy také o ambulantním plnění. Lékaři se pokusili, s přibývajícími třicátými léty, nemocnice z oblasti ambulantní péče vytlačit a sami dosáhnout v této oblasti ošetřovacího monopolu15. Od roku 1933 omezila nacistická vláda systematicky vliv, nacisty nenáviděných „rudých pojišťoven“. Nejdříve byla na základě „zákona k obnovení profesního úřednictva“ propuštěna velká část pojištěneckých spolupracovníků na základě jejich politického naladění nebo jako neárijci a nahrazena často členy NSDAP. Nacisté zrušili k tomu již v průběhu roku 1933 samosprávné orgány pojišťoven a podřídili pojišťovny státní správě. V tom samém roce byla zakázána zařízení vlastněná pojišťovnami, což znamenalo, že od pojišťoven provozované ambulance nebo kliniky musely být uzavřeny a dále byly ve svých kompetencích omezeny16. V městské zdravotní péči došlo k podobnému vývoji. Roku 1933 ztratilo mnoho komunálních lékařů své místo rovněž na základě rasových, resp. politických důvodů, což nakonec znamenalo konec „levicové“ komunální zdravotní péče17. Nacisté uskutečnili po svém nástupu k moci, už za Výmarské republiky diskutovanou centralizaci veřejného zdravotnictví. Přes „zákon ke sloučení sjednoceného zdravotnictví“ z 3. července 1934 byly komunální zdravotní úřady zestátněny a sdruženy se státními úřady. Všem zdravotním úřadům byly přikázány úkoly nejen zdravotní péče, nýbrž také zdravotní ochrany; byly příslušné zdravotní policii, „Péče o rasu a dědictví“, poradenství pro matky a děti, péčí o tuberkulózu, pohlavní nemoci a tělesně postižené, pro lidové poučení o zdraví a pěstování školní zdravotní péče. Posledně přispěl zákon o sjednocení k tomu, že veřejná zdravotní služba byla oslabena, a ve kterém skončily mnohotvárné komunální tradice z Výmarského období18. Úlohy zdravotní péče byly svázány podle raso – hygienických principů a „klasické“ úlohy zdravotní péče byly postaveny do služby nacistické ideologie. Myšlenka sociálního státu byla perverzována, a ve kterém nacistický režim odstupňoval skupiny obyvatelstva jako méněcenné, vyloučil je z péče „lidového národního soudruženství“, pronásledoval je a vyvražďoval. Opatření zdravotních úřadů směřovala od nucených sterilizací až ke „zničení bezcenného života“, programu euthanasie nacisty19. Svobodní lékaři mohli naproti tomu svá postavení, dosažená roku 1931, ještě vytvářet pod panstvím nacistů; pojištěnecko – lékařské jednoty k tomu získaly již roku 1933 další kompetence20. Zatímco byli židovští lékaři z této praxe

15

Srv. F. Tennstedt (pozn. 2), s. 397-403 Srv. G. A. Ritter (pozn. 3), s. 135-136; srv. také Karl Teppe, Zur Sozialpolitik des dritten Reichs am Beispiel der Sozialversicherung, in: Archiv für Sozialgeschichte, 17 (1977), s. 195-250 17 Wolfagang U. Eckart, Öffentliche Gesundheitspflege in der Weimarer Republik und in der Frühgeschichte der Bundesrepublik Deutschland. in: Das öffentliche Gesundheitswesen, 51 (1989), s. 213-221, zde s. 218; srv. také A. Grossmann (pozn. 7), s. 137-140 18 Srv. A. Labisch/F. Tennstedt (pozn. 6), s. 322-336 19 Srv. A. Labisch (pozn. 7), s. 228 ff; G. A. Ritter (pozn. 3), s. 133-135; srv. také Gisela Bock, Zwangssterilisation im Nationalsozialismus, Opladen 1986; Hans Werner Schmuhl, Von der Verhütung zur Vernichtung „lebensunwerten Lebens“ 1890-1945, Göttingen 1992² 20 Srv. Gerd Göckenjan, Nicht länger Lohnsklaven und Pfennigkulis? Zur Entwicklung der Monopolstellung der niedergelassenen Ärzte, in: Hans-Ulrich Deppe a další (vyd.): Medizin und Gesellschaft. Ärztliches Behandlungsmonopol und ambulanter Sicherstellungsauftrag, Frankfurt/M.-New York 1987, s. 9-36, zde s. 34 16

131

vypuzeni, od roku 1933 mohli privátní nežidovští lékaři profitovat v návaznosti na politiku nacistické vlády. Poslední byli proporcionálně, v hojném počtu silně zastoupeni v NSDAP a jiných nacistických jednotách21.

3. Rozhodování v poválečném období Po druhé světové válce muselo zdravotnictví přemoci především následky války, jako například silný vzestup různých infekčních nemocí, nemocí z nedostatku a bezpočetné hygienické problémy. Zejména instituce a lékaři veřejného zdravotnictví byli zaměstnáni bojem s různými zdravotními riziky22. Také zřizovatelé nemocnic stáli před enormními problémy, museli nově postavit a nově vybavit mnoho zničených budov klinik. Pojišťovnám se podařilo v tomto období rychlá samostatná obnova jejich správy a znovupřijetí jejich plnění. To se stalo v podstatě i bez toho, že by v německé správě byly vyvíjeny substantilní koncepty pro nový pořádek23. Ze strany Spojenců panovaly rozdílné úvahy, jak by se mělo německé zdravotnictví vytvářet v budoucnosti. Spojenecká kontrolní rada předložila koncept roku 1946/47 pro nový pořádek sociálního pojištění, který byl orientován na anglický model a který předvídal jednotné pojištění. Tento návrh ztroskotal jednak na přibývajících hádkách mezi Spojenci, jednak se obrátili proti také početní němečtí politikové, zvláště z konzervativních a liberálních kruhů. Mnoho Němců vidělo sociální pojištění jako jedno z mála německých výdobytků, na které mohou být pyšni a které proto musí být bezpodmínečně zachováno24. Po založení Spolkové republiky padlo od vlády Adenauera konečné platné rozhodnutí o směřování proti centralizačním tendencím a proti spojenecké představě jednotného pojištění. CDU/CSU vedoucí spolkovou vládu chtěla odstoupit od socialisticky tvořených návrhů sociálního státu, jak to bylo zavedeno ve Velké Británii a skandinávských státech25. V západním Německu tak byla tradiční struktura sociálního pojištění zachována. Přes další trvání tradičních pojišťoven se zakládal německý zdravotnický systém i v budoucnosti na konceptu obrazu tvoření společenského rizika stejných sociálních skupin v množství různých pojišťoven. Povinnost pojištění zůstala v podstatě ohraničena na tzv. ochranu potřebující skupiny obyvatelstva, i když tyto skupiny teď vytvářely převážnou část obyvatelstva (72 procent v roce 1949, deset let později již 85 procent). V oblasti veřejného zdravotnictví platil ve Spolkové republice zákon o sjednocení zdravotnictví z roku 1934 dále. Pevně zavedené příslušnosti k pojišťovně trvaly dále, jen volba slova se změnila. „Péče o dědictví a péče o rasu“ bylo nahrazeno na „Péči o dědictví včetně manželského poradenství“. Zdravotní úřad nebyl, stejně tak jako předtím, oprávněn léčit nemocné26. Zatížení z doby nacismu nepůsobilo jako vhodná základna pro nový začátek. Kritického vypořádání se s nacistickou minulostí se vedoucí politikové ve zdravotnictví a medicínští úředníci tehdy neodvážili. Současně se rovněž nepodařilo oživit zárodky sociálního lékařství v medicínské vědě. Angažovaní sociální lékaři, medici výmarského období k tomu byli téměř bez výjimky vyhnáni nebo museli emigrovat a nemohli v éře národního socialismu pokračovat ve své práci27.

21

Srv. k silnému angažování lékařů za nacismu např. Michael Kater, Doctors under Hitler, Chapel Hill 1989 Srv. Hans-Ulrich Sons, Gesundheitspolitik während der Besatzungszeit. Das öffentliche Gesundheitswesens in Nordrhein-Westfalen 1945-49, Wuppertal 1983; Wilhelm Hagen, 10 Jahre Gesundheitswesen in der Bundesrepublik, in: Bundesgesundheitsblatt, 1 (1958), s. 113-118 23 Srv. F. Tennstedt (pozn. 2), s. 410 24 Srv. Hans Günter Hockerts, Sozialpolitische Entscheidungen im Nachkriegdeutschland. Alliirte und deutsche Sozialversicherungspolitik 1945 bis 1957, Stuttgart 1980, s. 49 ff 25 Srv. též, Sozialpolitik in der Bundesrepublik Deutschland, in: Hans Pohl (vyd.), Staatliche, städtische, betriebliche und kirchliche Sozialpolitik, Stuttgart 1991, s. 359-379, zde s. 363 f. 26 Srv. Rudolf Hecker a další, Grundriss der Gesundheitsfürsorge, München-Basel 1954, s. 32 27 Srv. Norbert Schmacke, Die Individualisierung der Prävention im Schatten der Medizin, in: Sigrid Stöckel/Ulla Walter (vyd.); Prävention im 20. Jahrhundert. Historische Grundlagen und aktuelle Entwicklungen in Deutschland, Weinheim-München 2002, s. 178189, zde s. 179-180; Werner Hoffmann/Friedrich Wilhelm Schwartz, Public Health: Gesundheitspolitik und akademische Disziplin, Entwicklung in den alten Bundesländern, in: Jahrbuch für Kritische Medizin, 18 (1993), s. 6-24 22

132

4. Zdravotní politika v padesátých a šedesátých letech Přes početné strukturální kontinuity z předválečného období došlo v padesátých letech také k několika důležitým změnám, které utvářely další vývoj německého spolkového zdravotnického systému. Obzvláště lékaři mohli významně potvrdit své postavení v první dekádě Spolkové republiky28. Lékaři vznášeli tehdy jako vždy požadavek na monopol v ambulantním ošetřování a mohli v politice nejvíce počítat s podporou pro jejich pozici. Hartmannův spolek, zástupce stavů soukromě podnikajících lékařů, argumentoval například roku 1954, že lékařský pojišťovenský příkaz musí být chráněn před konkurencí vlastního zařízení pojišťoven. Ty neměly být účastny v tržně – hospodářském ústavním pořádku a neměly představovat nehlasitou konkurenci veřejné ruky oproti svobodným povoláním29. Lékaři stále zdůrazňovali, že pravé lékařství může obstát pouze ve svobodném vykonávání povolání. Zřejmá vysvětlení pro tato tvrzení zůstávala lékařům sice skryta; jejich pozice, že jen svobodný lékař může získat důvěru jeho pacientů a garantovat přiměřenou medicínskou péči, našla ve Spolkové republice silný souhlas až během padesátých let30. Zákon o právu pojištěneckých lékařů z roku 1955 byl důležitým krokem k utváření německého spolkového zdravotnictví. Dosaženo toho bylo při úpravě vztahů mezi lékaři a pojišťovnami v podstatě zpětně na nuceném nařízení z roku 1931 a tvořil pojištěnecko – lékařskou spolkovou jednotu jako korporaci, spolek veřejného práva. Od opory na úpravách ve třicátých letech se očekávala mezi pojišťovnami a pojištěneckými lékařskými jednotami rovnováha31. Proti vehementnímu protestu pojišťoven přenesl zákon kromě ambulantní péče zcela vše pojištěnecko – lékařským jednotám. Jednotlivá zařízení pojišťoven nebyla nyní dále možná32. Dodatečně byly odděleny od sebe s konečnou platností stacionární a ambulantní sektor; nemocnice odevzdaly celý ambulantní prostor na místní privátní lékaře33. Další důležitý krok ve vývoji ambulantní péče Spolkové republiky Německo byla konečně svoboda otevřít si praxi lékaři: roku 1960 zrušil Spolkový ústavní soud stávající omezení pro otevření si praxe pojištěneckých lékařů jako ústavě odporující. Každý lékař měl nyní zásadně právo, se jako pojištěnecký lékař usadit tam, kde chtěl. Toto vedlo v následujících letech ke značnému vzestupu počtu lékařů, zejména u odborných lékařů34. Zatímco si lékaři mohli vytvořit jejich pozici proti pojišťovnám, bylo veřejné zdravotnictví ve svých kompetencích silně omezeno a postupovalo vždy více úloh soukromým lékařům35. Začátkem padesátých let byly ještě pokusy, připisovat veřejnému zdravotnictví zesílenou úlohu sociálně – medicínských a pečovatelských úkolů. Zejména od zdravotního oddělení ministerstva vnitra vyvíjený zákon pro úklonnou zdravotní péči, měl zdravotním úřadům přidělit prevenci pro těhotné, kojence a malé děti. Ovšem tento zákon ztroskotal již uvnitř ministerstva ze strachu před domnělou blízkostí ke státní medicíně tak jako na právních problémech36. Prevence pro těhotné a kojence přešla konečně roku 1965 resp. 1971 přes jiné zákony v právní naplnění zákonného nemocenského pojištění přehlédnuta a patřila nyní k pracovnímu oboru svobodných lékařů37. Veřejné zdravotnictví bylo v padesátých letech a šedesátých letech dalekosáhle zbaveno jeho preventivních medicínských úloh a sociálních úloh a v podstatě omezeno na kontrolní a znaleckou činnost. 28

Srv. Volker Wanek, Machtverteilung im Gesundheitswesen. Struktur und Auswirkungen, Frankfurt/M. 1994, s. 133 Srv. Deutscher Bundestag, Parlamentsarchiv (dále jen PA), II 165 A2, Anlage zum Ausschussprotokoll der gemeinsamen Sitzung der Ausschüsse für Sozialpolitik und für Fragen des Gesundheitswesens am 9. 9. 1954, Vorschläge des Verbandes der Ärzte Deutschlands (Hartmannbund e. V.) 30 Srv. Frieder Naschold, Kassenärzte und Krankenversicherungsreform. Zu einer Theorie der Statuspolitik, Freiburg i. Br. 1967, s. 103105 31 Že se toto nařízení v praxi neosvědčilo, zde s převzetím moci nacisty, kdy byla samospráva pojišťoven eliminována, nebylo tehdy bráno v potaz. Srv. Marian Döhler/Philip Manow, Strukturbildung von Politikfekdern. Das Beispiel bundesdeutscher Gesundheitspolitik siet den fünfziger Jahren, Opladen 1997, s. 38 32 K protestům pojišťoven např. PA, II 165 A 2, Anlage zum Auschussprotokoll der gemeinsamen Sitzung der Ausschüsse für Sozialpolitik und für Fragen des Gesundheitswesens am 9. 9. 1954, Vereinigungen der Ortskrankenkassenverbände an die Mitglieder des Deutschen Bundestages, 15. 6. 1954, zákon v BGBI I, 1955, s. 513. 33 Srv. Bernd Rosewitz/Douglas Webber, Reformversuche und Reformblockaden im deutschen Gesundheitswesen, Franfurt/M.-New York 1990, s. 41-42 34 Srv. V. Wanek (pozn. 23), s. 134; F. Tennstedt (pozn. 2), s. 417 35 Srv. Ludwig von Manger-Koenig. Der öffentliche Gesundheitsdienst zwischen Gestern und Morgen, in: Das öffentliche Gesunheitswesen, 37 (1975), s. 433-448 36 Bundesarchiv Koblenz (dále jen BAK), B 142/4043 Vermerk über die Besprechung des Entwurfes eines Gesetz über die vorbeugende Gesundheitsfürsorge, 24. 2. 1956 37 Srv. Heinz-Harald Abholz, Prävention und Medizin – am Beispiel niedergelassener Ärzte in der Bundesrepublik Deutschland, in: Thomas Elkeles (vyd.), Prävetion und Prophylaxe, Berlin 1991, s. 169-188, zde s. 171 29

133

Ztroskotání jednoho jiného projektu k nové podobě zdravotnictví mělo rovněž dalekosáhlé konsekvence. Koncem padesátých let se snažila prosadit spolková vláda v rámci tzv. sociální reformy, která měla všechna sociálně pojistná plnění postavit na jednotnou, novou základnu, také strukturální a veškerou reformu pojišťovnictví přes zákon o nových pravidlech zdravotního pojištění38. Nový zákon měl přes státní regulaci úhrad dosáhnout lepší kontroly výdajů ve zdravotnictví. Autonomie jednání mezi lékaři a pojišťovnami měla být rozsáhle omezena. Jak spolky pojišťoven tak i lékaři oponovali ale proti všem změnám, které omezovaly jejich statut. Zvláště lékaři chtěli v každém případě zamezit státní kontroly jejich jednání o honorářích. Současně se měly přes samoúčast pacientů plnění pojišťoven silněji koncentrovat na těžké případy. Tento plán narazil na prudký odpor v SPD jako také v odborových a zaměstnaneckých kruzích CDU, které se bránily proti odstranění plnění. Nejspornější bod, jak uvnitř vládního tábora, tak i v opozici byla otázka spoluplateb pojištěnců39. Návrh zákona přišel konečně roku 1961 v sociálněpolitickém výboru Spolkového sněmu s konečnou platností k pádu. Místo toho byla jednotlivá zlepšení v plnění z veškeré reformy vyňata a přeměněna, bez toho aby vpravil účinněji instrument do státních výdajů daní40. Nemocnice jako další poskytovatelé bojovaly v padesátých a šedesátých letech především s finančním deficitem. Pojišťovny neplatily žádné náklady pokrývající pečovatelské tarify; u naléhavě nutných investic v budování a v technické výbavě museli zřizovatelé bojovat o přídavky od zemí a od komun. Daný plán potřeby na spolkové úrovni nebyl. Zde se nemocnice dělily ve veřejné, většinou komunální, dobrovolnické a privátní kliniky a jejich zřizovatelé tak dílem sledovali rozlišné zájmy, nemohli se pojišťovnám tak mocným, jednotným postavit jako privátní lékaři41. Vedle stálých rozporů mezi pojišťovnami, plátci péče a státem charakterizovaly také strukturální problémy, které pocházely z federální výstavby republiky, spolkové, západoněmecké zdravotnictví. Vztahy byly od začátku tvořeny přes silné omezení kompetencí od spolku a zemí. Spolek mohl podle základního zákona rozhodovat ve vlastní režii jen přes mezinárodní dohody, účastnictví v supranárodních organizacích, tak jako při opatřeních k ochraně civilního obyvatelstva42. Všechno ostatní spadalo do oblasti konkurenčního zákonodárství; země měly tedy oprávnění vydávat zákony, pokud nebyl Spolek činný. Iniciativní právo spolku bylo dále ještě omezeno: jen když záležitosti přes jednotlivé země nemohly být účinně upravovány, měl Spolek zasáhnout. Na tomto omezení ztroskotal roku 1964 například od Spolku iniciovaný zákon o zubní péči pro mládež. Ačkoliv Senát se zásadně přimlouval za tento zákon, popřel nezbytnost spolkového zákona. Právě ve veřejném zdravotnictví měly země relativně velkou svobodu v utváření, ovšem využily svůj manévrovací prostor pouze zřídka kdy konsekventně. Německá centrála pro péči o lidové zdraví si například stěžovala v polovině padesátých let, že ještě žádná dobrovolná bezplatná služba dárcovství krve od zemí nebyla zavedena a to v péči o školní zdraví lékařům a prostředkům v rozpočtu chybí. Pokusy Spolku proto zasáhnout do veřejného zdravotnictví byly od zemí ale z principálních úvah odmítnuty43. K tomu došlo, že zdravotnictví také na spolkové úrovni trpělo pod jeho organizačním roztříštěním, které mělo v Německu dlouhou tradici. Zájmy sociálního pojištění a s nimi i pojišťovny spadaly do pravomoci ministerstva práce. Otázky veřejné péče, registrace k lékařským povoláním, hygieny, přenosných nemocí nebo péče o zdraví byly zpracovávány ve zdravotnickém oddělení ministerstva vnitra. Ve většině zemí se ukazovalo podobné rozdělení. Koncem padesátých let byla kritika na tyto strukturální nedostatky stále hlasitější a byla požadováno Spolkové ministerstvo zdravotnictví44. Spolkový kancléř Adenauer vyhověl těmto požadavkům začátkem své čtvrté legislativní periody 38

Srv. B. Rosewitz/D. Webber (pozn. 28), s. 172-183 Srv. F. Naschold (pozn. 25), s. 222-264; Ursula Reucher, Reformen und Reformversuche in der gesetzlichen Krankenversicherung (1956-65), Düsseldorf 1999, s. 178-181 40 Srv. F. Tennstedt (pozn. 2), s. 418-421 41 Srv. Dagmar Müller/Michael Simon, Steurungsprobleme des stationären Sektors: Das Krankenhaus zwischen Kostendämpfung und Qualitätssicherung, in: Bernhard Blanke (vyd.), Krankenheit und Gemeinwohl. Gesundheitspolitik zwischen Staat, Sozialversicherung und Medizin, Opladen 1994, s. 327-372; Kurt Tezlaff, Die kommunalen Krankenanstalten und ihre Finanzierung in den Rechnungsjahren 1950 bis 1958, in: Das Krankenhaus, 1961, s. 209-212 42 Srv. Fritz Bernhardt, Zuständigkeiten des Bundes und der Länder, in: Das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland. Sonderdruck der Wochenzeitung „Das Parlament“, Nr. 35 vom 31. 8. 1966 für das Bundesministerium für Gesundheitswesen, s. 3-8 43 Srv. L. v. Manger-Koenig (pozn. 30), s. 438 44 BAK, B 142/5082 Besprechung im Referat IV des Innenministeriums 4. 9. 1961, Anlage Resolution der Deutschen Zentrale für Volksgesundheitspflege 39

134

v listopadu 1961. Nově zřízené ministerstvo vyšlo ze zdravotní oddělení ministerstva vnitra. Zdravotní pojištění zůstalo dále v resortu ministerstva sociálního, takže o základní reformě zdravotnictví nemohla být řeč45. Jako utvářející obraz o německém spolkovém zdravotnictví poválečné doby a zejména pro veřejnou zdravotní službu mohou být bezpečně využity životopisy německých politiků ve zdravotnictví a některých úředníků. Mnoho kariér bylo charakterizováno v podstatě kontinuitou z posledních let Výmarské republiky a dobou nacismu46. Z jejich vlastní životní perspektivy viděli tito experti vývoj veřejné zdravotní služby a veškerého německého zdravotnictví naprosto pozitivně a zastávali mínění, že německé zdravotnictví přestálo období nacismu nepoškozeno. Proto od nich nevyšel žádný impuls pro nový začátek nebo návrhy pro reformu systému. Právě nový pořádek a zestátnění veřejného zdravotnictví nacisty z roku 1934 bylo vnímáno jako správný vývoj, zatímco alternativní formy zdravotní péče se silnějším sloučením na komunální úrovni nebo také návrat k Výmarským konceptům nebyly vůbec tematizovány. To se ještě zesílilo přes stálou potřebu se vymezit vůči DDR, kde právě takové formy zdravotní péče znovuožily. K tomu se chtěli zdravotničtí politikové vyvarovat silných centralizačních tendencí, které se daly tušit v blízkosti nacistických politiků. Může se zde pozorovat druh negativního učebnicového procesu, který ústil nepochybně v myšlenkové chudobě. Tak nebylo příliš odporováno požadavkům privátních lékařů, aby přebírali početné úlohy z oblasti veřejné zdravotní služby.

5. Závěr V Německu vznikl koncem 19. století se zavedením zákonného zdravotního pojištění nový zdravotnický systém. Charakteristický byl vedle povinného pojištění a množství pojišťoven princip vzájemného zabezpečení uvnitř určitých solidárních skupin. Od začátku byly mezi pojišťovnami a poskytovateli - lékaři a zřizovateli nemocnic, velké konflikty zájmů. Konstrukce německého systému napomáhala silné pozici svazů a aktérů, což na tomto politickém poli tvořilo vysoký konfliktní potenciál. Silná koncentrace německého zdravotnictví na terapii se dá odvodit rovněž z tohoto formování celého systému. Pojišťovny byly v zásadě zainteresovány na obnovení pracovní schopnosti svých pojištěnců. Široce odborná preventivní opatření bylo myšlení pojišťoven vzdálené a dosáhly většího významu teprve v poslední třetině 20. století. Současně vzniklo okolo předposledního přelomu století dynamicky se rozvíjející veřejné zdravotnictví, které nabízelo především ve městech rozmanité zdravotní pečovatelské služby. To šlo však ruku v ruce se striktním oddělením mezi preventivními opatřeními veřejného zdravotnictví a léčebnou medicínou jako pojistným plněním. Teprve v šedesátých letech začala ve Spolkové republice integrace preventivních a léčebných aspektů, ovšemže pak cele uvnitř plnění pojišťoven a přes privátní lékaře jako nabízitele. Mezi aktéry německého zdravotnictví se stali lékaři dominantní skupinou. Tento vývoj začal již ve dvacátých letech. Lékaři se hádali vehementně o svá postavení a zvládli to, že svou oblast působnosti stále rozšiřovali. Přes zákon o pojištěneckých lékařích z roku 1955 byla mocenská pozice lékařů zřetelně vytvořena; obdrželi nyní monopol pro ambulantní léčení a mohli oproti pojišťovnám dosáhnout zřetelného zlepšení svých pozic. Silné postavení soukromých lékařů zesílilo, zesílela také dominance léčebných konceptů a oddělení mezi ambulantním a stacionárním léčením. U pojišťoven můžeme sledovat opačný vývoj: ztratily postupně na možnostech vytváření systému a jeho kontroly. Roku 1957 začínající rozsáhlá reforma nemocenského pojištění, která vedle jiných změn, měla zmírnit nerovnováhu mezi pojišťovnami a poskytovateli, ztroskotala. Poté byly reformy v této oblasti politiky s různými neshodnými zájmy aktérů vždy těžší. Politika se omezila na pozadí hospodářského rozmachu v dalších letech na to, vytvořit takové plnění pojišťoven, aby se nezaváděly nové daňové možnosti.

45

Srv. F. Bernhardt (pozn. 37), s. 7 Srv. N. Schmacke (pozn. 22), s. 183; k jednotlivým protagonistům např. Sabine Schleiermacher, Sozialethik im Spanungsfeld von Sozial- und Rassenhigiene. Der Mediziner Hans Harmsen im Centralausschuss für die Innere Mission, Husum 1998

46

135

Mocenské výhře lékařů stála naproti tomu ztráta statutu a ústup veřejného zdravotnictví. Ve Spolkové republice byla tato oblast zdravotnictví dalekosáhle omezena na kontrolní činnost a zbavena pečovatelských úloh. S přibývající slabostí veřejného zdravotnictví živořila preventivní medicína v počátečních dekádách Spolkové republiky ve stínu. Organizační struktura a konstelace aktérů německého zdravotnického systému ukazoval přes politické změny pozoruhodnou kontinuitu. Naproti těmto trvalým vytvořeným strukturálním silám dosáhly politické pokusy o daně a reformy jen velmi omezenou účinnost. Jednou rozbité cesty určily vývoj natrvalo. Po roce 1945 vedlo stálé vymezování od sociální politiky DDR a chybějící kritické se vyrovnání s nacistickou minulostí k tomu, že alternativní zdravotní politické koncepty nepřišly v potaz.

136

Vybrané aspekty zdravotnického práva (zákoník o sociálním zabezpečení SGB V) Vybrané aspekty zdravotnického práva – zpracováno podle Schäfer, Heinz Sozialrecht 2 - Sozialversicherungsrecht. Münster: Alpmann und Schmidt, 2004. Zdravotní pojištění (SGB V) Pojistitel Pojistná povinnost

Místně příslušné všeobecné, podnikové a živnostenské zdravotní pojišťovny, námořní a agrární zdravotní pojišťovna, spolkové hornické a záložní pojišťovny Předem daný okruh osob podle §§ 5 a následující, v mezích daných podle § 6 odstavce 1 č 1, pokud příjem nepřesáhne 75 % platné vyměřovací hranice důchodového pojištění pracovníků. Pojistná svoboda u zaměstnaných na částečný úvazek § 8 odstavec 1.

Dobrovolné pojištění

pro osoby uvedené v § 9

Pojistné

Výše se stanovuje sazbami zdravotních pojišťoven, §§ 241 a následující Podání pojistného se mezi pojistně povinnými zaměstnanci a zaměstnavateli dělí na polovic, §§ 20 SGB IV, 220 a následující.; Zaměstnavatel hradí sám pojištění za osoby uvedené v § 249, odstavec 2.

Pojistné případy

výkony • §§ 27-52 • (akutní) lékařské ošetření Onemocnění • rehabilitace, §§ 40-43 • nemocenské dávky, §§ 44-51 • jízdné, §60 pohřebné, §§58, 59 Úmrtí Výkony podle §§ 195-200 b RVO Těhotenství a mateřství § 44 Pracovní • PN v důsledku onemocnění § 45 neschopnost (PN) • neúčast kvůli ošetřování dítěte §§ 44 odstavec 1 ve srovnání s § 40 • ústavní pobyt nebo rehabilitační zařízení • PN v důsledku přerušení těhotenství nebo sterilizace odstavec 2, 41 • zákazy zaměstnání (6 týdnů před a 8 resp. 12 týdnů § 24 b odstavec 2 S 2 po podrodu) §§ 3 odstavec 2,6 odst. 1 • ústavní pobyt v pečovatelském zařízení MuSchG (zákon na ochranu matek), § 200 RVO §§ 44 odstavec 1 ve srovnání s § 23 odstavec 4, 25 Pracovní neschopnost znamená v této souvislosti, že existuje medicínská skutečnost (ne nutně nemoc), která vede k dočasné ztrátě schopnosti dosahovat příjmu vlastní prací.

1. Okruh pojištěných osob Zákonné zdravotní pojištění registruje cca 90 % německého obyvatelstva v rozličných pojistných vztazích. Přitom převažuje povinné zákonné pojištění podle §§ 5 a následujících SGB V. To se týká speciálně okruhu osob zaměstnaných v závislém pracovním poměru za předpokladu § 6 odstavce 1. č 1, odstavce 6 a následující SGB V. Zaměstnaní na částečný úvazek zůstávají podle § 7 odstavce 1 S. 1 SGB V zásadně bez pojistné povinnosti. Za určitých předpokladů lze podle § 8 SGB V na žádost vyslovit osvobození od pojistné povinnosti. V § 9 SGB V je upraveno dobrovolné zdravotní pojištění podle přístupu pro určité osoby oprávněné k pojištění. Konečně existuje zákonná příslušnost ke zdravotnímu pojištění pro spolupojištěné rodinné příslušníky. Tito užívají pojistnou péči, přestože oni sami ani nejsou příslušníci pojištění, ani neplatí pojistné, srov. § 3 Sb. 3 SGB V. Oprávnění k čerpání pojistného plnění je ale pravidelně odváděno příslušníky s pojistnou povinností, manželi příp. rodiči, § 10 SGB V. Tři hlavní skupiny povinně pojištěných jsou zaměstnaní s pojistnou povinností, hlavně zaměstnanci podle § 5 odstavce 1, č 1 SGB V, zdravotně pojištění důchodci podle § 5 odstavce 1, č 11, 12 SGB V, a konečně studenti podle 137

§ 5 odstavce 1, č 9 SGB V, ovšem pouze s následnou pojistnou péčí (přednost rodinného pojištění povinně pojištěnými rodiči podle §§ 10 odstavce 1, odstavce 2 č 3,5 odstavce 7, 1 SGB V. Co se týká zaměstnanců s povinným pojištěním podle § 5 odstavce 1 SGB V, je v jednotlivostech poukazováno na předchozí 1. odstavec, 2.1 a 2. Vedle hranice produktivního věku a od 1.1. 2003 zavedené hranice pojistné povinnosti je dále rozhodující hlavně všeobecné pojetí zaměstnání § 7 odstavce 1 SGB IV, tedy závazek na základě soukromoprávní smlouvy k výkonu služeb v osobní závislosti s závazností pokynů v rámci exekutivního práva zaměstnavatele. Další, v rámci zákonného zdravotního pojištění povinně pojištěné osoby, jako ti, jichž se týkají sociální dávky, určité skupiny osob samostatně výdělečně činných (zemědělci, umělci a publicisté) atd., jsou uvedené v katalogu § 5 odst. 1, č.2 a následující SGB V. Kvantitativně významné je obzvláště zdravotní pojištění důchodců podle § 5 odst. 1, č.11, č.12, SGB V. Příjem důchodu podle SGB VI vede zpravidla k pojistné povinnosti v rámci zdravotního pojištění. Toto je nezávislé na tom, zda se jedná o důchod z vlastního pojištění, např. kvůli změněné pracovní schopnosti, starobní důchod, nebo o dávky pozůstalým zejména vdovský a vdovecký důchod, nebo zda se jedná o nárok na důchod odvozený ze zaopatřovacího vyrovnání kompenzace. Pro zdravotní pojištění důchodců podle § 5 odst.1, č.11 SGB V platí mimoto, srovnatelně s nařízeními pro povinné zdravotní pojištění studentů, dodatečná regulace. Nařízení § 5 odst. 8 SGB V objasňuje postup jiných zákonných povinných pojištění. Mimoto může být následováno stávající rodinné pojištění, § 5 odst. 8 Sb. 3 SGB V. Závažné je ovšem to, že se soukromým zdravotním pojištění neodpadá povinné členství důchodců podle § 5 SGB V. Povinně pojištění poživatelé důchodu odvádějí pojistné, které se vypočítává zpravidla na základě výše důchodu, viz § 247 SGB V. Pojistitelé důchodců přitom nesou, srovnatelně se zaměstnavateli u celkového sociálního pojistného, §§ 28 d a následující SGB IV, polovinu podílu zdravotního pojištění pro poživatele důchodu. V rámci aktuálních diskusí o úsporných opatřeních je zvažována možnost, že v budoucnosti si budou důchodci sami hradit celé zdravotní pojistné, což by zabránilo nepřetržitému nárůstu příspěvků na důchodové pojištění. Skutečné zákonné změny jsou však možné nejdříve od roku 2004. Podstatné sociální zajištění vyplývá pro žadatele o důchod z § 189 odst.1 SGB V. Při částečném několikaletém důchodovém řízení včetně rozporu a sociálně soudní žaloby je považován žadatel o důchod v cestě zákonné fikce za zdravotně pojištěného. K okruhu pojištěných osob patří také dobrovolně pojištění podle § 9 SGB V. Přístupové oprávnění je přesně zařízené, a týká se v podstatě takových osob, které již byly zákonně pojištěné, jejichž pojistná ochrana ovšem skončila zejména kvůli zániku rodinného pojištění, viz § 9 odst.1 č.1, č.2, č.5 SGB V. mimo to mohou k pojišťovně přistoupit osoby s vysokým výdělkem ve smyslu § 6 odst.1 č.1 SGB V, osoby, které poprvé nastupují do zaměstnání, § 9 odst.1 č.3 SGB V a osoby těžce postižené jakož i určité skupiny důchodců, § 9 odst.1 č.4, č.6 SGB V. Za daných předpokladů je přístupové právo vykonatelné podle § 9 odst.2 SGB V v pevně závazné lhůtě v průběhu 3 měsíců. Předpoklady pro uvedení do předchozího stavu kvůli nezaviněnému zmeškání lhůty podle §27 SGB X budou v soudním řízení použity restriktivně. Tak musí zákonný pečovatel sám dohlížet na oznámení přistoupení ošetřovaného. Pokud toto nenastane a zmeškání lhůty bude zaviněno, nedochází k uvedení do předešlého stavu, rozhodnutí BSG z 14.5. 2002, B 12K R14/01 R. Pokud jde o financování zdravotního pojištění, musejí dobrovolně pojištění pravidelně sami hradit pojistné v rozsahu § 240 SGB V, § 250 SGB V. Oproti tomu mají zákonně pojištění zaměstnanci podle obecných pravidel paritního sociálního pojištění právo na to, že polovinu částky pojistného hradí zaměstnavatel, § 249 odst.1 SGB V. 138

Sazby pojistného jednotlivých pojišťoven vykazují značné rozdíly a závisejí mimo jiné na celkovém počtu členů včetně výdělečně činných pojištěnců atd. Dále jde také např. o velikost a správní strukturu jednotlivých pojišťoven. Rostoucí nerovnováha postihuje přitom právě zákonné pojišťovny v nových spolkových zemích. Toto má být podchyceno takzvaným solidárním spolufinancováním cestou takzvaného vyrovnání struktury rizik podle §§ 266 a následujících SGB V, přičemž zákonnost takového vyrovnání byla mezitím potvrzena nejvyšším soudem, rozhodnutí z 24.1 2003, B 3 KR 16/01 R aj. Případ 4: Spekulativní zisk veřejných zdravotních pojišťoven (Zákon o sociálním zabezpečení Münster, soudní rozhodnutí z 10.1.2002, S.8 (3) KR 114/01, pravomocné) Pan R byl několik let zaměstnancem hotelu s povinným zdravotním pojištěním. Začátkem roku 1999 začal v Taunusu pracovat jako osoba samostatně výdělečně činná jako hostinský. Stal se dobrovolným členem všeobecné zdravotní pojišťovny (dále jen VZP) v Hessenu. VZP se v říjnu 2000 přihlásila panu R k vyúčtování jeho příspěvků a vyžádala si doklady k aktuální výši příjmů. Pan R jim přeposlal daňové přiznání za rok 1999. Z něj vyplynulo, že vedle příjmů ze živnostenského podnikání ve výši 86600 DM mu plynuly ještě příjmy z kapitálového majetku ve výši 19400 DM. Dopisem s datem "prosinec 2000" - bez udání dne a právního ponaučení - určila VZP na základě tohoto podle svých stanov novou sazbu pojistného podle měsíčních příjmů cca 6800 DM. Výši měsíčního pojistného, které mělo být hrazeno od ledna 2001, stanovila na 880 DM. Na to reagoval pan R v prosinci 2000 dopisem Spolkovému pojišťovacímu úřadu v Bonnu a vytýkal, že při novém vyměření jeho pojistného byly neprávem zahrnuty spekulativní zisky z akciových obchodů. Jednalo se totiž o jednorázové příjmy při dobrém burzovním průběhu na novém trhu, v žádném případě však prý nešlo o běžné příjmy. Tyto zisky mu navíc měly být k dispozici pouze na papíře. Získané peníze už prý dále investoval a podle něj by měla případná pozdější ztráta ceny akcií vést ke snížení pojistného. Ve vyjádření protistrany pro Spolkový pojišťovací úřad vysvětlila VZP, že dobrovolným členům je pojistné vyměřováno ze 100 % jejich hospodářské efektivnosti. K tomu podle VZP patří i jednorázově dosažené příjmy. Podle jejich stanov mají být za příjmy, které podléhají vyměření pojistného, považovány příjmy ze zaměstnání i všechny ostatní příjmy sloužící k zajištění obživy bez ohledu na způsob jejich zdanění. K příjmům z kapitálového jmění se prý každopádně řadí i ze spekulativních obchodů. Mělo-li by později dojít ke ztrátě z akciového obchodování, následovala by na žádost úprava výše pojistného. Pan R dále poukázal na to, že neobdržel písemné stanovy VZP. Mínil tedy, že takové stanovy jsou srovnatelné se všeobecnými obchodními podmínkami. Nemožnost znalosti stanov by pak podle jeho názoru mělo činit jejich použití proti němu neúčinným. (I) Paní S, vládní poradkyně pro jmenování u Spolkového úřadu pojišťoven, byla pověřena vypracováním posudku právního stavu pro přípravu vyjádření k žádosti pana R. (II) V něm má přezkoumat také možnost formálních právních pokynů pro žádost pana R. (I) Přezkum právního stavu (1) Vyměření pojistného pro dobrovolné členy zákonného zdravotního pojištění je regulováno podle § 240, odst.1, S1, SGB V stanovami jednotlivých zdravotních pojišťoven. Podle nich je zřejmé, že pojistné zatížení dobrovolných členů zohledňuje jejich celkovou hospodářskou efektivnost, § 240, odst.1, S.2, SGB V. Musejí být zahrnuty minimálně ty příjmy dobrovolného člena, které při srovnatelném povinném pojištění zaměstnance podléhají pojistnému, § 240 odst.2 s 1 SGB V. K tomu existují ve stanovách zákonných zdravotních pojišťoven zpravidla jednotlivé regulace (úpravy) mimo jiné pro dobrovolné členy. K příjmům, z nichž je povinně vypočítáváno pojistné patří mimo jiné, bez ohledu na jejich zdanění, také ostatní příjmy, které slouží nebo mohou sloužit k zajištění obživy. U osob, 139

které jako hlavní zaměstnání mají samostatně výdělečnou činnost je určeno, že základem je 100 % vyměřovací hranice pojistného. U nižších příjmů je možné snížení na základě dokladů. (2) Takovéto regulace by musely být sjednány zákonným zmocňovacím podkladem v § 240 SGB V. K tomu bylo již před vstupem v platnost zákoníku o sociálním zabezpečení (SGB V) k 1.1 1989 zaznamenáno ve zdůvodnění zákona o reformě zdravotnictví, BT-Drs. 11/2237, S. 225, že předpis má umožňovat všem zdravotním pojišťovnám, nejen záložním, právo na výši pojistného pro dobrovolné členy regulovat autonomně pomocí stanov. Úprava zároveň znamená podle rozkladu zákonodárce, že při výpočtu pojistného bez kontroly hospodářské efektivnosti nemohou být určité příjmy k zajištění obživy automaticky podřízeny. Podle stávajících rozsudků Občanského sociálního zákona (BSG) není přitom pro vyměření pojistného rozhodující zdanění příjmů dobrovolných členů, rozhodnutí z 16.4. 1985, 12 RK 47/83, Sbírka rozsudků pojišťoven (USK) 35233. (3) Zároveň nezáleží na tom, že panu R nebyl předložen exemplář stanov dané všeobecné pojišťovny. Pan R se domníval, že pro nedostatek znalosti stanov nemohou být tyto proti němu účinné, stejně jak je ujednáno ve všeobecných obchodních podmínkách ve smyslu dřívějšího zákona AGB (o všeobecných zdravotních podmínkách), respektive v §§ 305-310 BGB (občanského zákoníku) sbírky zákonů modernizovaného úvěrového práva. Proti tomu ovšem hovoří forma oznámení podle §196 SGB V. Oznámení stanov je uskutečněno jejich veřejným vyvěšením v obchodních prostorách ústředního ředitelství pojišťoven. Toto je považováno za dostačující pro možnost seznámení s obsahem. Konkrétní seznámení respektive dokonce prokazování zpřístupnění jednotlivých individuálních ústavních textů nemůže být požadováno. Také podle principu státního práva se jeví dostatečným, je-li zaručeno zpřístupnění. Tak je tomu, je-li obsah norem stanov pro dotyčného přístupný bez výrazných potíží, posudek BSG (spolkového sociálního zákona) z13.12.1984, 11RK7/83; BSGE 57, 280-288, s odkazem na rozhodnutí Spolkového ústavního zákona, BVerfGE 17, 192, 193; 44, 244 a další,322 a další. Tím je také aplikace stanov proti panu R každopádně účinná i bez jejich znalosti. (4) Sporné je podle toho, zda jednorázové příjmy pana R ze spekulativního prodeje akcií v roce 1999 patří k ostatním příjmům ve smyslu § 240 SGB V ve spojení se stanovami VZP. a)

Příjmy z akciového prodeje jsou zásadně příjmy y kapitálového jmění. Příjmy y pracovní činnosti mohou být naproti tomu ve smyslu § 15 SGB IV příjmy ze zemědělství a lesního hospodářství, z živnostenského podnikání a ze samostatné práce ve smyslu Zákona o daních z příjmů (EStG). Příjmy pocházející z jiných zdrojů, např. příjmy z kapitálového jmění, §2 odst.1 č.5 Zákona o daních z příjmů, sice předpokládají též určité osobní nasazení, nejsou ovšem příjmy ze samostatné činnosti či živnostenského podnikání, posudek BSG z 11.2.1993,5RJ8/92, NZS 1993, 366, 367. U jiných příjmů je podle Zákona o daních z příjmů součástí rozvoje osobního vlastnictví jak opatření tak i nákup posudek Spolkového finančního dvora (BFH) y 13.10.1993,BB 1994, 410, 411 s dalšími odkazy.

b) Nákup a prodej cenných papírů je, ačkoli se nejedná o živnostenskou činnost, součástí správy soukromého majetku. Není také zřejmá souvislost mezi provozováním restaurace panem R jako OSVČ a obchody na novám trhu v roce 1999. Dosažené příjmy z takovýchto obchodů nepodléhají sice 140

podle daňového práva obecně dani z příjmů podle Zákona o daních z příjmů. Výjimky však platí pro spekulativní obchody podle § 23 Zákona o daních z příjmů. Ty jsou přijímány tehdy, jsou-li hospodářské prostředky soukromého majetku, mimo jiné cenné papíry, během daňového období - zde jednoho roku- od pořízení znovu prodány. Výnos z takového prodeje je označován jako spekulativní zisk, protože k nabytí zisku dochází před uplynutím zákonem předpokládané lhůty a kapitálová investice pro tvorbu majetku v podobě akciového vkladu nadále neexistuje. Možné ztráty z následného obchodování nejsou směrodatné. Podle toho vznikl spekulativní zisk pana R prodejem (zpeněžením). Další investice, popřípadě se ztrátou u jiných akcií, znovu neukládá charakter jednorázově dosaženého spekulativního zisku. Tento zisk je podstatný pro výši dobrovolného příspěvku. (5) Zohledňování spekulativních zisků při stanovování výše příspěvků dobrovolných členů zdravotního pojištění je podpořeno i systémovým vyrovnáním s regulací hranice přivýdělku ke starobnímu důchodu podle § 34, odst. 2, SGB VI. a)

Tato hranice výdělku v zákonném důchodovém pojištění zahrnuje odměnu za práci v závislé činnosti a zisk ze samostatné činnosti podle všeobecných předpisů o zjištění zisku práva o dani z příjmů. Příjmy z jiných zdrojů neovlivňují právo na starobní důchod podle SGB VI, neomezují tedy pojištěneckou rentu pro dokončení 65 let věku, rozsudek BSG z 4.5.1999, NJW 2000, 1519 s dalšími odkazy.

b) Toto omezení zápočtu příjmů nemůže ovšem pan R zužitkovat. Neboť - jinak než u započtení příjmů v zákonném důchodovém pojištění z předcházejícím povinným placením pojistného pojištěnce na jeho důchodové zaopatření - se zakládá povinnost platit pojistné ve smyslu SGB V u dobrovolně pojištěných na jejich svobodném rozhodnutí bez zákonné povinnosti přístupu k nemocenské pojišťovně. Rozdílné zatížení dobrovolných členů a povinně pojištěných není ostatně napadnutelné ani podle ústavního práva. Garance vlastnictví není podle článku 14, odst. 1, Ústavy narušena, protože hospodářská efektivita členů pro stanovení příspěvku v rámci dobrovolného členství nachází přiměřený zřetel také úpravou o spekulativních ziscích. Provinění proti principu rovnosti podle čl. 3, odst. 1 Ústava vylučuje, protože právě tím se přijímá nižší potřeba ochrany dobrovolných členů a proti jejich nákladům na příspěvky stojí možnost kdykoli s kratší výpovědní dobou znovu odstoupit od pojištění, srov. BSG sociální právo 3-2500 §540, č. 7. Ve výsledku to znamená, že spolkový úřad pojišťoven jako příslušný dozorčí úřad, srov. § 94 SGB IV, neshledal důvod pro reklamaci postupu všeobecné pojišťovny. Zahrnutí spekulativních zisků pana R v kalendářním roce 1999 pro vypočtení dobrovolných příspěvků VZP od začátku roku 2001 potvrdil v odpovědi na podání pana R jako oprávněné a odpovídající. (III) Možné právní úkony Ostatně by měl být pan R při tomto stavu věci upozorněn na možnost užití formálních právních úkonů. On se se svým podáním obrátil bezprostředně na spolkový úřad pojišťoven, aniž by před tím nebo současně podal rozpor u VZP. Ovšem v průběhu roku 2001 byl pro něj tento právní pokyn ještě možný. VZP zde totiž sdělila panu R nové vyúčtování a stanovení příspěvků s ohledem na příjmy z akciových spekulativních obchodů písemně bez poučení o právních úkonech. Lhůta pro podání rozporu jako součásti předběžného řízení, § 83 SGG, probíhá jeden měsíc od doby, kdy byl správní akt oznámen stěžovateli, §84, odst.1, SGG. Pro oznámení ve smyslu předpisů 141

o předběžném řízení podle §§ 77 a dalších SGG zde ovšem schází poučení o právních úkonech, které je zde předepsané. Podle § 66 odst. 2 SGG proti tomu platí, že mimo jiné, nedošlo-li k poučení, je podání právního úkonu možné ještě v průběhu jednoho roku po doručení rozhodnutí. Pan R byl tedy v odpovědi Spolkového pojišťovacího úřadu upozorněn na možnost podání formálního rozporu proti rozhodnutí o výši příspěvků VZP z prosince 2000 v průběhu 12 měsíců od doručení tohoto dopisu. Podáním rozporu by bylo přípravné řízení otevřeno a návazně by byla dána možnost pro vznesení žaloby u sociálního soudu. Vyhlídky na úspěch by ovšem vzhledem k výše uvedenému (I) byly velmi malé. Dále platí v příspěvkovém právu dobrovolných členů zdravotního pojištění ještě další zvláštnosti stran příspěvků. Podle § 240 odst.4a SGB V jsou určeny např. slevy při pobytech v cizině. Ovšem pro toto je rozhodující nepřítomnost pojištěnce podmíněná jeho zaměstnáním v cizině. Pro pobyt v cizině ze soukromých důvodů platí naopak princip státní příslušnosti k území, srov. § 16 odst.1 č.1 SGB V, bez nároku na plnění. Podle toho nesmí zdravotní pojišťovna dobrovolným členům snížit všeobecnou příspěvkovou sazbu ani při více týdenní dovolené, rozsudek BSG z 23.3.1993, NZS 1993, 544-546. V každém případě u dovolenkového pobytu v cizině nepřipadá trvání členství v úvahu, srov. BT-Drs. 11/2237, 164, a zároveň nemůže také dojít ke snížení příspěvku, rozsudek BSG z 23.3. 1993 a.a.O s další působností. Rodinné pojištění upravuje § 10 SGB V. Osoby pojištěné jako rodinní příslušníci nejsou sice členy zdravotních pojišťoven, mají ovšem vlastní nároky na plnění, odvozené od členství kmenového pojištěnce, přičemž toto spojení je vyjádřeno speciálně v § 19 odst.1, odst.3 SGB V. Pod rodinné pojištění spadají manželé respektive životní partneři jakož i děti členů zákonné zdravotní pojišťovny. Všeobecné předpoklady upravuje § 10 odst. 1, č.1-5 SGB V. Důvodem pro zánik nároku na rodinné pojištění je především vlastní samostatná výdělečná činnost jako hlavní zaměstnání, §10 odst.1 s.1 č.4 SGB V. Toto vyplývá ze sociálního ochranného účelu, jelikož u samostatně výdělečně činných má probíhat hrazení obživy a také případných zdravotních nákladů z celkových příjmů a ne cestou bezpříspěvkového rodinného pojištění podle §10 SGB V. Konečně nesmějí být překročeny minimální hranice § 10 odst.1 č.5 SGB V. Pro rodinné pojištění dětí jsou podstatné věkové hranice, které zpravidla garantují trvání rodinného pojištění do ukončeného 18. roku věku. Další zvláštní předpisy v § 10 SGB V obsahují výjimky až po úplné upuštění od věkové hranice. Zvláštní důvod pro vyloučení z rodinného pojištění je upraven v § 10 odst.3 SGB V u lépe vydělávajícího zákonně zdravotně nepojištěného rodiče. Zproštění pojistné povinnosti je jednotlivě upraveno právě pro povinně pojištěné osoby v § 8 odst.1 č.1-7 SGB V. Návrh lze podat během tří měsíců od počátku pojistné povinnosti u zdravotní pojišťovny. Zproštění je účinné od začátku pojistné povinnosti, pokud od této doby nebylo požadováno ještě žádné pojistné plnění. V opačném případě platí zproštění od začátku kalendářního měsíce, který následuje po podání návrhu. Zproštění také nemůže být odvoláno, srov. §8 odst.2 SGB V. Případ 5: Nezaměstnaný a "dvojitě pojištěný" Pan W se narodil v roce 1958 a byl nejdříve zaměstnán s povinným pojištěním jako konzultant u ekonomicky poradenské firmy. V červenci 1991 začal samostatně podnikat jako poradce v podnikání a byl nadále soukromě zdravotně pojištěný. Začátkem ledna 1999 musel kvůli špatnému stavu na trhu samostatnou činnost zastavit a přihlásil se na pracovním úřadě jako nezaměstnaný a jako uchazeč o zaměstnání. Plnění podle SGB III však z důvodu předcházejícího pojištění v nezaměstnanosti neobdržel. V této době byl pan W kvůli ohlášení nezaměstnanosti členem VZP, nepožadoval 142

ale zatím plnění lékařského ošetřování. Již za 6 týdnů, v únoru 1999, našel nové dobře placené místo u "Rat und Tat as". Byl nyní kvůli překročení tehdejší hranice ročního příjmu ve smyslu § 6 odst.1 č.1 SGB V osvobozen od zdravotního pojištění a platil podle všeobecných zásad jen povinné příspěvky na důchodové pojištění a na pojištění v nezaměstnanosti. Kvůli slábnoucím obratům a rapidním kursovým ztrátám na burzu orientované "Rat und Tat as." došlo ke všeobecnému rušení pracovních míst. Panu W byla k 1.1.2002 dána řádná výpověď z provozních důvodů. Nahlásil se opět jako nezaměstnaný a vztahovala se na něj od 10.1.2002 podpora v nezaměstnanosti. Tak ale nemohl dále platit své soukromé příspěvky na pojištění. Samotnou částku 80 Euro měsíčně pro zachování členství u soukromé zdravotní pojišťovny neměl k dispozici. Obrátil se proto v únoru 2002 na pracovní úřad s prosbou, aby podpořil zachování jeho soukromého zdravotního pojištění. To úřad práce rozhodnutím z konce března 2002 zamítl s odkazem na vyloučení zproštění podle SGB V. Poté napsal pan W v květnu 2002 dopis představenstvu místně příslušné VZP a požádal o jednotlivé rozhodnutí. Domníval se, že VZP může jeho setrvání u soukromého pojištění zajistit, a vyžadovat převzetí nákladů pracovním úřadem až do výše zákonného zdravotního pojištění. Byl až dosud dlouhá léta soukromě zdravotně pojištěn. Během prvního hlášení nezaměstnanosti také nenárokoval vůbec žádná plnění. Těch 6 týdnů nuceného členství nemohlo podle něj přeci vést ke ztrátě dlouholetého soukromého zdravotního pojištění. to by byla podle principu sociálního státu neúnosná tvrdost. Při nejmenším by ale musel být kulantní cestou uvolněn VZP. Představenstvo VZP předalo tento dopis v květnu 2002 na právní oddělení s prosbou o znalecké posouzení. Rozvaha: Možnost zproštění příslušnosti k zákonnému zdravotnímu pojištění na základě pobírání mimo jiné dávek v nezaměstnanosti (§ 5 odst.1 č.2 SGB V) se zde jednotlivě posuzuje podle §8 odst.1 č.1a SGB V. Předpis byl novelizován s účinností od 1.4.1998. Od 1.1.2000 je zákonem o reformě zdravotnictví 2000 z 22.12.1999, BGBl. I 1999, s.2626 předepsán jako další předpoklad srovnatelný rozsah pojištění. Co se týká rovnocennosti pojistného plnění soukromého zdravotního pojištění a plnění VZP podle pravidla SGB V, srov. §8 odst.1a, 2 SGB V, neexistují žádné pochybnosti. Ovšem pochybné je jak zachování lhůty podle §8 odst.2 s.1 SGB V tak i ostatní předpoklady zproštění podle §8 odst.1a SGB V. Lhůta pro podání §8 odst.2 s.1 SGB V činí 3 měsíce od počátku pojistné povinnosti u pojišťovny. Přitom se

(1)

jedná o distanční lhůtu. Uvedení do původního stavu by ostatně bylo možné pouze při nezaviněném promeškání lhůty za předpokladů §27 SGB X. Je-li žádost o zproštění podána až po začátku členství, je oprávněná ta zdravotní pojišťovna, u níž existuje členství v okamžiku podání žádosti. a)

Příslušnost VZP zde není problémem. Zproštění je po uplynutí tříměsíční lhůty vyloučeno, pokud skutkový stav pojistné povinnosti nepřetržitě dále trvá, srov. Baier v: Krauskopf aj., Komentář k sociálnímu zdravotnímu pojištění a nemocenskému pojištění, stav 41. doplňujícího vydání srpen 2001, §8 SGB V, periferní číslo 15. Ve skutečnosti vyjádřil pan W svou žádost o zproštění teprve v květnu 2002 dopisem doručeným představenstvu VZP. To bylo více než 5 měsíců po vzniku nemocenského pojištění na základě nezaměstnanosti s výplatou dávek v nezaměstnanosti. začátkem ledna 2002, srov. §5 odst.1 č.2 SGB V, a tím zřejmě opožděně.

b) Také předpoklady uvedení do původního stavu podle § 27 SGB X proti promeškání tříměsíční lhůty pro podání od ledna 2002 jsou problematické. Každopádně by měl a musel pan W nejpozději v momentě zamítavého rozhodnutí pracovního úřadu ohledně podpoření jeho soukromých příspěvků na zdravotní pojištění v březnu 2002 u VZP požádat 143

o zproštění pojistné povinnosti podle § 8 odst.1 SGB V. Neboť po odpadnutí okolnosti, která způsobila promeškání lhůty pro podání, má být neprodleně provedeno potřebné ohlášení respektive potřebný právní úkon ve smyslu § 27 SGB X. To se v tomto případě ovšem také nestalo. Navíc pan W čekal ještě více než měsíc, než se v květnu 2002 obrátil na představenstvo VZP. Nejedná se tedy o nezaviněné promeškání podací lhůty ani o doplnění zpožděného jednání ve smyslu předpokladů opětného použití §27 SGB X. (2) Hmotně právně je navíc pochybná zákonná skutková podstata pro požadované rozhodnutí o zproštění podle §8 odst.1 č.1a SGB V. Předpokladem je mimo jiné, že osoba podávající žádost v posledních pěti letech před příjmem dávek v nezaměstnanosti nebyla zákonně zdravotně pojištěna. Pan W obdržel podporu v nezaměstnanosti podle SGB III znovu od ledna 2002. Naposledy byl od ledna 1999 do půli února 1999 kvůli nahlášení nezaměstnanosti povinně pojištěn. Období od roku 1999 do 2002 není dostatečné pro dodržení 5 let chybějící příslušnosti k zákonné zdravotní pojišťovně. (3) Zákonná úprava §207 a odst.1 č.1 SGB III o převzetí příspěvků při zproštění pojistné povinnosti mimo jiné ve zdravotním pojištění platí pro spolkový úřad práce. Poživatelé podpory v nezaměstnanosti, kteří jsou podle §8 odst.1 č.1a SGB V osvobozeni od pojistné povinnosti, mají podle toho nárok na převzetí příspěvků mimo jiné pro soukromé zdravotní pojištění, srov. také §421 a SGB III. Tento předpis je důvodem, podnětem i cílem žádosti o zproštění pana W u VZP. Rozhodnutím o osvobození podle § 8 odst.1 č.1a SGB V by měl pan W nárok na převzetí příspěvků pracovním úřadem podle §207 a SGB III. Ovšem chybějí zde základní zákonné předpoklady pro zproštění podle § 8 odst.1 č.1a SGB V jak kvůli překročení podací lhůty tak i pro nedodržení pětiletého období ve smyslu §8 odst.1a SGB V, viz výše (1), (2). Cíl převzetí příspěvků samotným pracovním úřadem nemůže však podle propojení VZP s právem a zákonem a vzhledem k zákonným podmínkám m.j. podle §31 SGB I ospravedlnit, že VZP přes chybějící předpoklady pro rozhodnutí o zproštění podle § 8 odst.1a SGB V "kulantní cestou" nepřihlížela k povinným zákonným předpisům. (4) Ústavně právní pochybnosti proti těmto úpravám by však mohly existovat také s ohledem na sociální princip podle článku 20, 28 Ústavy. Konkrétně toto platí pro ztrátu příslušnosti k soukromé zdravotní pojišťovně. Sice stanovil spolkový sociální zákon (BSG) již k právnímu stavu před nabytím platnosti výjimečné možnosti zproštění §8 odst.1a SGB V, že začátek pojistné povinnosti ve vztahu k plnění spolkovým úřadem práce, respektive možnost dodatečného zproštění při nahlášení nezaměstnanosti, je slučitelné s ústavou. a)

Ani všeobecná svoboda jednání ve smyslu čl. 2 odst. 1 Ústavy tím nebyla porušena, ani nedošlo k provinění proti principu rovnosti podle článku 3 odst.1 Ústavy, rozsudek z 17.7.1997, Soc. právo 3-4100 §155 č.5. Podle tohoto rozhodnutí byla dokonce dřívější bezvýjimečná pojistná povinnost v souladu s ústavou. Následující ústavní stížnost proti rozsudku BSG nebyla Ústavou přijata, závěr z 3.3.2000, 1 BvR 1879/97.

b) Tím spíše je novelizace zavedením §8 odst.1a SGB V od 1.4.1998 podle těchto kriterií v souladu s ústavou. Pětiletá lhůta se dodržuje podle všeobecných kriterií úpravy lhůt, v zájmu právní jistoty a zřejmosti, v rámci přípustných zákonodárných soudů.

144

K tomu se soukromě pojištěnými např. ve srovnání s dobrovolnými členy zákonné zdravotní pojišťovny podle §8 odst.1 č.1a SGB V není ve smyslu článku 3 odst.1 Ústavy svévolně nerovně zacházeno, posudek BSG z 10.8.2000, B 11 AL 119/99 R. (5) Ve výsledku je VZP oprávněna předpoklady pro zproštění pana W podle pravidla §8 odst.1 č.1a SGB V zamítnout. Jeho žádosti o zproštění z května 2002 pro období od začátku pobírání dávek v nezaměstnanosti v lednu 2002 se pro nedostatek splnění nutných zákonných vlastností skutkové podstaty §8 odst.1a SGB V nevyhovuje, jakož se nevyhovuje ani na základě "Kulanz" ani s ohledem na propojení právních následků s možností příplatků § 207 SGB III.

2. Pojistitelé ve zdravotním pojištění Příslušné pro vykonávání práva zákonného zdravotního pojištění jsou zdravotní pojišťovny, srov. již instruktážní předpis v § 21 odst.2 SGB I. Zdravotní pojišťovny jsou právně způsobilé korporace veřejného práva se samosprávou, §4 odst. 1 SGB V. Rozdělují se na různě druhy pojišťoven. Rozdíly jsou mezi všeobecnými místně příslušnými, podnikovými a živnostenskými zdravotními pojišťovnami, námořními a agrárními zdravotními pojišťovnami, hornickou jakož i určitými záložními pojišťovnami, srov. §4 odst.2 SGB V. Organizační právo zdravotních pojišťoven zahrnují §§143-206 SGB V. Místně příslušné zdravotní pojišťovny jsou určeny pro ohraničený region, třeba VZP Porýní a VZP Westfálsko Lippe v oblasti Nordrhein-Westfallen se mohou vztahovat na uspořádání zemské vlády a také na celou spolkovou zemi, srov. §143 SGB V ("VZP Hessen"). Předpokladem pro podnikové zdravotní pojišťovny jsou podle § 147 SGB V podniky, v nichž je zpravidla zaměstnáno minimálně 1000 osob s povinným pojištěním a také trvalá hospodářská efektivnost. Vedle soukromě hospodařících podniků mohou podnikové zdravotní pojišťovny veřejných správ zřizovat také spolky, země nebo územní korporace, §156 SGB V. Živnostenské zdravotní pojišťovny se řídí při svém vzniku a řízení úkolů podle jednotlivých řemeslných odvětví zapsaných u obchodní komory, srov. §§157 a další SGB V. Námořní zdravotní pojišťovna je zvláštní oddělení námořní pojišťovny a je určena jako pojistitel pro zaměstnance námořní plavby, § 165 SGB V. Agrární zdravotní pojišťovny jsou zdravotními pojistiteli zemědělců, §166 SGB V ve srovnání s KVLG 1989. Hornická zdravotní pojišťovna provádí zdravotní pojištění horníků podle SGB V, §167. Záložní pojišťovny vznikly původně jako alternativa pro zaměstnance s pojistnou povinností, kteří nebyli evidováni u VZP. V minulosti byly organizovány jako soukromoprávní pojistně spolky na reciprocitě (VVaG). Podle §§ 168-171 SGB V jsou nyní výslovně rovnoprávnými zákonnými zdravotními pojistiteli. Úpravu pro sestavení orgánů samosprávy pojišťoven zahrnuje §44 odst.1 č.1,3 a 4 SGB IV. Pro členství platila - až do nabytí platnosti zákona o struktuře zdravotnictví v roce 1992- dřívější zásada speciality. Členství muselo probíhat vždy podle oblasti povolání nebo hospodářství u příslušné speciální zdravotní pojišťovny, např. pro řemesla. Jen výjimečná byla možnost, zvolit místo toho záložní pojišťovnu. Všeobecné místně příslušné pojišťovny musely nastoupit subsidiárně pro ostatní zbývající pojištěnce. K tomu muselo být u mnohých zaměstnání objasněno, zda se u pojištěné osoby jednalo o dělníka či úředníka. Od 1.1.1996 platí, při zachování přechodné úpravy, svobodná volba pojišťovny; srov. podrobně Kokemoor, SGb 2003, 433 a další. To platí pro zhruba 30 milionů pojištěnců místně příslušných všeobecných zdravotních pojišťoven jakož i pro více než 6 milionů členů zaměstnaneckých záložních zdravotních pojišťoven, 13 milionů pojištěných u 300 podnikových 145

zdravotních pojišťoven a přibližně 3 miliony členů dřívějšího řemeslného pojištění u různých živnostenských zdravotních pojišťoven. Podrobnosti detailně upravuje §175 SGB V. Právo volby pojišťovny je znatelným usnadněním pro pojištěnce, protože příspěvkové sazby jednotlivých pojišťoven na spolkovém území dílem vykazují rozdíl více procentních bodů. Na druhé straně se tím zostřila konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, která mimo jiné vedla k tomu, že zákonodárce od roku 1996 zbavil pojišťovny - přes jejich vlastnost kapitálové obchodní společnosti veřejného práva úlohy finanční kontroly podle § 28p SGB IV, a místo toho ji přidělil pojistitelům důchodového pojištění. Konečně platily vzhledem ke konkurenční situaci pojišťoven ještě zvláštnosti na základě vyrovnání struktury rizika podle §§ 266 a dalších SGB V. Tyto úpravy jsou podle jurisdikce BSG zásadně oprávněné, zejména také v souladu s ústavou, srov. rozsudek BSG z 24.1.2003, B 12 KR 16/01 R aj..

3. Plnění zdravotního pojištění Právo na plnění zákonného zdravotního pojištění zahrnuje podle §§ 11-66 SGB V v podstatě následující druhy plnění: • • • • •

Plnění při prevenci nemoci a zamezení zhoršení Plnění při ochraně proti otěhotnění, při sterilizaci a přerušení těhotenství Plnění při včasné rozpoznání nemocí Plnění při léčbě nemocí Plnění při pracovní neschopnosti (nemocenské dávky)

K tomu nesou zdravotní pojišťovny mimo jiné již krácené případně zcela odpadající pohřebné a medicínská rehabilitační plnění atd., srov. §11 odst.2 SGB V. Společné všeobecné úpravy pro podávání výkonu (plnění) jsou zahrnuty v §§ 12.19 SGB V. Vedle nařízení hospodárnosti, srov. §12 SGB V, je pro sociální zákoník charakteristický také princip věcného plnění, viz §2 odst. 2 SGB V. Místo věcného plnění a poskytování služeb může následovat dodatečná úhrada nákladů pouze za přesných předpokladů §13 SGB V. Hranice plnění a jeho vyloučení jsou regulovány v §§16-18 SGB V. Jednotlivě se to týká vypršení nároku podle §16 SGB V jakož i plnění při zaměstnání respektive ošetřování v zahraničí (§§17, 18 SGB V). Nárok na plnění zanikne zpravidla s ukončením členství. Podle §19 SGB V však platí zvláštní předpisy pro povinné a rodinné pojištěnce po smrti člena, od něhož bylo rodinné pojištění odvozeno (§10 SGB V). Na plnění existuje zpravidla právní nárok, to znamení, že se jedná o nárokové normy ve smyslu § 38 SGB I. Oproti tomu platí zajišťovací příkaz zdravotních pojišťoven. K tomuto plnění uzavírají regionálně případně celospolkově platné smlouvy podle §§ 69-140 SGB V, srov. Gitter/Schmitt, Sociální právo, 5. vydání, 2001, s. 65 s dalšími odkazy. Ermessens plnění jsou částečně také upravena, mimo jiné při medicínské rehabilitaci ve smyslu §40 SGB V nebo při takzvaných mateřských ozdravných kůrách (§24 SGB V). Mohou k tomu vyplývat z příslušných sazeb zdravotních pojišťoven. Tradiční strukturálním znakem právě zákonného zdravotního pojištění je princip věcného plnění v §2 odst.2 SGB V, srov. Waltermann, Sociální právo, 2.vydání 2001, s. 84. Tím je určen nárok na věcné plnění i na poskytování služeb. Částečně se mluví kvůli širokému rozsahu uplatnění a zásadnímu zákazu náhrady nákladů podle § 13 SGB V o principu naturálního plnění respektive principu věcného pořizovacího plnění, srov. Ost/Mohr/Estelmann, Základy sociálního práva, 2. vydání 1998, s. 97; Gitter/Schmitt, Sociální právo, 5. vydání, 2001, s.65. 146

Rozhodující jsou tyto úpravy obzvláště pro úpravu poskytování medicínských služeb všeho druhu podle SGB V. Tak mohou být například lékařská ošetření zatížená náklady nebo ošetření zubních lékařů prováděna pouze schválenými smluvními/zubními lékaři. Přímý smluvní vztah podle veřejného práva mezi lékaři a zdravotně pojištěnými přitom neexistuje. Spíše je při předložení kartičky zdravotního pojištěnce (§§15, 291 Sgb V) právní nárok na lékařské ošetření proti zdravotnímu pojištění ve vztahu mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou realizován jako poskytnutí služby. To iniciuje na druhé straně nárok na odměnu ošetřujícího smluvního lékaře proti pojišťovně. Při tomto systému plynou speciálně pro nové léčebné metody, lékařské alternativní terapie atd. problematické sporné případy. Právním styčným bodem pro toto je pak pouze výjimečně pro tyto výkony nárok na náhradu nákladů pojištěnce podle §13 odst.2 SGB V.

3.1 Plnění při preventivní péči Pro prevenci a včasné rozpoznání nemoci stanovují §§ 20-26 SGB V množství opatření tzv. primární a sekundární prevence. Primární prevence má zabraňovat nástupu onemocnění. K tomu existují jednotlivá opatření na podporu zdraví podle § 20 SGB V, zvláštní úpravy o prevenci stomatologických onemocnění (§22 SGB V) a medicínské preventivní péči včetně preventivní léčby podle § 23 SGB V. Zvláštní zřetel je věnován další medicínské preventivní péči o matky (§24 SGB V), vyšetření dětí včetně opatření včasného rozpoznání u zubních onemocnění atd. ve smyslu § 26 SGB V jakož i všeobecného včasného diagnostikování rakoviny podle §25 SGB V. Účelem preventivní a diagnostické péče je hlavně bránění respektive zamezení vzniku pojistného případu onemocnění vyžadujícího léčbu. Ve skutečnosti jsou vedle těchto nabídek pojištěncům pro cíl prevence minimálně stejně významné životní návyky jednotlivce a společenské zdravotní povědomí. V systému zákona pochybně byly v odstavci k prevenci nemocí dodatečně vloženy §§ 24a, 24b SGB V zákonem o pomoci v těhotenství a rodině z 27.7.1992, BGBL.I 1992 s.1398. Tyto předpisy se týkají ochrany proti otěhotnění, přerušení těhotenství a sterilizace na náklady zákonných zdravotních pojišťoven. Politicko právně vysloveně sporná byla opakovaná trestní novelizace práva na potrat podle §§ 218 a další StGB. Zatím je však převzetí nákladů zdravotními pojišťovnami pro lékařský zákrok při ne nezákonném potratu uznáváno, srov. též Horst, SGb 1994, s.347 a další. Co se týká úpravy antikoncepce v SGB V, platí omezení, že sice potřebná vyšetření mimo lékařské konzultace a předepsání tzv. antikoncepčních pilulek probíhá na náklady zdravotního pojištění. Ovšem náklady za prostředky pro regulaci početí na lékařský předpis jsou hrazeny jen u pojištěnců po dokončeném 20. roku věku, § 24a odst.2 SGB V. Pak také platí platební povinnost v rámci spoluúčasti na nákladech za léky pojištěnců podle §31 odst. 2-4 SGB V.

3.2 Plnění při nemoci včetně nemocenských dávek Základní norma pro plnění při nemoci je §27 SGB V pro léčbu onemocnění. K tomu je upraveno vyplácení nemocenských dávek jako náhradního plnění při pracovní neschopnosti na základě onemocnění podle §§44-51 SGB V, viz k tomu 3.2.2. 3.2.1 Lékařské ošetření včetně léčebných prostředků a pomůcek Pro plnění ve smyslu §§27 a dalších SGB V je rozhodující nezbytnost lékařského ošetření ve smyslu rozpoznání, léčení, zmírnění respektive zabránění zhoršení. Lékařské ošetření zahrnuje podle katalogu §27 odst.1 s.2 č.1-6 SGB V lékařské a stomatologické ošetření jakož i množství dalších relevantních výkonů. 3.2.1.1 Definice pojmu nemoc Nemoc je podle stálé judikatury jakož i současného pojetí v literatuře anomální tělesný, duševní nebo psychický stav, který vyžaduje lékařské ošetření a (respektive nebo) má za následek pracovní neschopnost, srov. BSG NJW 147

1962, 1414, BSGE 35, 10, BSGE 48, 258, taktéž Gitter/Schmitt, Sociální právo, 5. vydání 2001, s.72,73 s rozsáhlými dalšími důkazy, Waltermann, Sociální právo, 3. vydání 2002, s.86,87 s dalšími odkazy. Naproti tomu zpochybňuje část literatury jednotný pojistný případ nemoci ve smyslu SGB V. Místo toho je navrhováno -z důvodů pojmového zjednodušení a zřejmosti - potřeby nemocí podmíněného ošetření a jiné nemocí způsobené pracovní neschopnosti jednotlivě označovat jako samostatné pojistné případy, srov Schulin/Igl, Sociální právo, 7. vydání, periferní č. 297 a další. Každopádně vyhovuje ve stálé judikatuře Spolkovým sociálním zákonem zastupovaná definice nemoci většině konstelací případů. Eviduje k tomu především uložené výjimečné konstelace vhodným vymezením ojedinělých případů. Jako pojistně právní funkční pojem, který má způsobit pojistná rizika a vybavení povinnosti plnění, nevyžaduje zákon, bez ohledu na úmyslné způsobení,respektive trestný čin ve smyslu §52 SGB V, určení příčiny nemoci, Höffler Kasseler k Právu na sociální pojištění, svazek I, §27 SGB V periferní č. 9. Pojem nemoc je ve smyslu zákonného zdravotního pojištění vymezen podle medicínské definice nemoci, která při onemocnění zjišťuje určité symptomy a příčiny, jakož i omezení, které vymezuje odchýlení od věkově typického "normálního" tělesného, duševního i psychického stavu. Pokud však takové omezení vyžaduje lékařské ošetření nebo má za následek pracovní neschopnost, jedná se zároveň o nemoc ve smyslu SGB V, Höffler Kasseler k Právu na sociální pojištění, svazek I, §27 SGB V periferní č.11 s dalšími odkazy. Souhrnně je třeba pojem nemoc chápat podle v literatuře většinově zastoupené definice Spolkového sociálního zákona. Nehledě na to je třeba objasňovat značné odchylky od stavu zdravého člověka a tím způsobené tělesné a psychické dysfunkce, srov. BSGE 39, 167, názorně také K otázce transsexuality BSGE 62, 83. zdraví je ostatně ten stav, který jednotlivci umožňuje vykonávání jeho tělesných a duševních funkcí, BSGE 35, 10. Ve vymezených případech uznal BSG jako nemoc ve smyslu SGB V mimo jiné určité vadné postavení zubů nebo anomálie čelisti, BSG 35, 10; mimo to také alkoholismus, pokud nemůže být překonán bez lékařské pomoci, BSG, NJW 1996, 2450; rovněž také duševně podmíněné poruchy jako psychózy, deprese a neurózy, pokud je postižený nemůže přemoci sám, nýbrž vyžadují-li lékařskou pomoc nebo vedou-li k pracovní neschopnosti, BSGE 21,189, BSG, SGb 1997, 10. Také neplodnost manželských párů může představovat nemoc. Umělé oplodnění během jednoho existujícího manželství pomocí interzytoplasmatické inseminační metody (ISCI) je hrazena zdravotními pojišťovnami; chybějící uznání v odpovídajících předpisech představovalo selhávání systému, srov. důkladně také posudek BSG z 3.4. 2001, B 1 KR 17/00 R. Naproti tomu legastenie jako pouhá porucha čtení a psaní bez nastoupení zvláštních okolností nebyla považována za nemoc, BSGE 48, 258, 256. Funkční abnormalita odlišného stavu, srov. BSGE 62, 83 a další, způsobuje také definiční problémy u věkem způsobených funkčních újem. Rostoucí slabost zraku člověka nad 80 let je považována v tomto věku za běžnou, způsobuje ale kvůli funkční újmě zrakových schopností nárok na opatření brýlových skel, srov. Ost/Mohr/Estelmann, Základy sociálního práva, 2. vydání 1998, s: 117. Kromě potřeby ošetření podle §27 SGB V je třeba rozlišovat také potřebu péče ve smyslu pečovatelského pojištění podle SGB XI jako situace bezmocnosti, která již také nemůže být pozitivně ovlivněna lékařským ošetřením, srov. Höfler v Kasseler Komentář k sociálně pojistnému právu Svazek I § 39 SGB V periferní číslo 21, 22. Pracovní neschopnost konečně je předpokladem náhradního plnění ve formě nemocenských dávek (§§44-51 SGB V).Je posuzována podle nemocí podmíněného omezení doposud vykonávané výdělečné činnosti, srov. BSGE 57,227 a další; 61, 193 a další, 32, 18 rovněž Ost/Mohr/Estelmann, s. 119-123 s dalšími odkazy. 148

3.2.1.2 Lékařské ošetření, § 28 SGB V Vedle ambulantního lékařského a zubního ošetření je upraveno od roku 1999 také ošetření psychoterapeuty, § 28 odst. 1-3 SGB. Lékařské ošetření zahrnuje všechna opatření ambulantního medicínského zaopatření pojištěných smluvními lékaři zákonných zdravotních pojišťoven. Právě proto jsou pouze schválení lékaři a zubní lékaři ve smyslu §§ 95 a dalších oprávněni ošetřovat pojištěnce na náklady zdravotních pojišťoven. Přibrán může být také nelékařský pomocný personál který je činný pod jejich zodpovědností, srov. § 15 odst. 1 SGB V, např. pro léčebnou tělesnou výchovu - rehabilitaci, technické výkony při zubním ošetření atd., se zvláštní úpravou podle §§ 29, 30 SGB V u ošetření smluvními zubními lékaři jako věcné plnění § 2 odst. 2 SGB V. Ostatně se u zubních náhrad diskutuje zavedení separátního pojištění na účet člena, aby se i zde působilo proti trvalému růstu příspěvků zdravotních pojišťoven. Skutečné zákonné změny připadají ovšem v úvahu nejdříve od roku 2004. K tomu se má od roku 2004 platit jednorázový ordinační poplatek za lékařské ošetření 10 € za čtvrtletí. Na lékařské ošetření podle principu věcného plnění existuje právní nárok (§ 39, SGB I), existují-li zákonné předpoklady. "Kulantní" (mimořádná) nebo fakultativní plnění zdravotních pojišťoven nejsou oprávněná. I pokud by měla vést správními předpisy nebo správní praxí přes princip rovného jednání podle čl. 3 odst. 1 Ústavy ke správní samovazbě, je toto jurisdikcí s odkazem na neexistenci "nároku na rovné jednání v neprávu" zamítnuto, srov. např. Posudky LSG NRW z 10.1.1990, L 11 KR 51/88 a z 17.2. 2000, L 16 KR 178/98 s dalšími odkazy. Podrobnosti se zřetelem na medicínskou péči upravují předpisy podle §92 odst.1 SGB V jako podzákonné právní normy. Vydavatelem směrnic na spolkové úrovni je grémium zastoupené představiteli obou stran, spolkového výboru lékařů a pojišťoven. Spaciálně u nových vyšetřovacích a léčebných metod je upraveno doporučení tohoto grémia, § 135 odst. 1 SGB V. Rozhoduje tím o převzetí nákladů podle SGB V, srov. BSGE 78,70 sociálního práva SozR 3-2500 §92 č.7, §135 č.4 s dalšími odkazy. Pokud si pojištěnci sami obstarají výkony podle těchto směrnic vyloučené, je také principiálně v řízení krytí nákladů podle §13 SGB V vyloučeno uplatňovat přiměřenost nebo i úspěch léčení takové metody. Výjimky ale platí u systémového selhání, to znamená, existuje-li pro spolkový výbor právní povinnost k jednání ve formě uznávacího rozhodnutí, stěžejní BSGE 81, 54, 65; BSGE 88, 51, 61. Opakované návrhy na uznání bez medicínsky zcela nové situace neukazují však žádnou systémovou vadu a nedávají pojištěncům také žádný nárok mimo předpisy, srov. posudek BSG z 19.3.2002, B1 KR 36/00R. Smluvní lékařská péče je prakticky monopolem. Možnosti na soukromé ošetření na vlastní náklady a následné krytí pojišťovnami jsou systému německého zdravotního pojištění každopádně cizí, BverfG NJW 1988, 2293, jakož i BSGE 44, 41. Toto pltí výslovně také pro podle SGB V neschválené léčebné praktiky, usnesení BverfG z 16.3.2000, 1779-1781. 3.2.1.3 Směrnice a náhrady nákladů v systému SGB V Příklad 6: Chirurgická duševní terapie? Paní V, narozená 1979, je výdělečně činná jako obchodní úřednice a je povinně pojištěna u záložní pojišťovny. Léta se intenzivně snaží o udržování svého tělesného zdraví. K tomu navštěvuje fitcentra a pěstuje volnočasové sporty. Tím se snaží o dosažení vzhledu "modelek". Tomuto estetickému cíli však brání ještě tukové polštáře na vnější straně stehen. Přes tělesnou výšku 1,67 m a váhu 53 kg tak nedosáhla ideálních měr. Následkem toho se u paní V vyskytla duševní nespokojenost se symptomy zvracení jídla (podezřelá diagnóza bulimie). Proto již na náklady své zdravotní pojišťovny podstoupila ambulantní psychoterapeutické léčení ve 12 termínech u schválené psychoterapeutky. 149

Po těchto sezeních dospěla paní V k závěru, že jisté a konečně platné řešení symptomů obtíží by mohl představovat pouze chirurgický zákrok na problémových partiích jejích stehen. Dojednala si, aniž by se před tím informovala ve své záložní pojišťovně, na říjen 2001 termín operace u plastického chirurga s přidruženou soukromou nemocnicí. Za operativní odsátí tuku včetně dvoudenní hospitalizace v Institutu plastické chirurgie obdržela)čet na 8900 DM. Spolu s vyjádřením její psychoterapeutky, která chirurgický zákrok potvrdila jako ultima ratio pro psychický stav paní V, Poslala paní V začátkem 2001 své zdravotní pojišťovně účet z plastické chirurgie s prosbo o jeho vyrovnání do 30 dnů. Existoval takový nárok paní V vůči její zákonné zdravotní pojišťovně? (1) Povaha pojištěnce Podle stavu věci je paní V závisle zaměstnaná úřednice a tím zaměstnankyně, tedy povinně pojištěná ve smyslu §5 odst.1 č:1 SGB V u své zaměstnanecké záložní pojišťovny. (2) Plnění zdravotní pojišťovny podle SGB V a)

Náhrady nákladů při neplnění zdravotní pojišťovny je upraveno jako zvláštní výjimečný předpis v §13 odst.3 SGB V. Předpokladem podle toho je, že zdravotní pojišťovna nemohla plnění podat včas nebo jej neprávem odmítla. Pojištěncům jsou náklady na výkony se spoluúčastí hrazeny, pokud byl výkon nutný. Tak je v rámci zdravotního pojištění vyrovnán právní nárok na úhradu nákladů na náhradu výdajů jako protějšek věcného plnění, BSGE 53, 273, 276 s dalšími odkazy. Hranicí pro způsobilost náhrady je nutnost a srovnatelnost s výkony zákonných zdravotních pojišťoven, srov. §§ 12,13 odst.3 SGB V. Chápáno je tím zpravidla typické ošetření naléhavých případů, BSGE 19, 270, 272. Neboť se zde nejedná o takový nutný výkon ve smyslu akutního naléhavého případu, nemusela by pojišťovna neprávem podat plnění, § 13 odst.3,2 SGB V. Přitom je ovšem zpravidla třeba zvážit, že náhrada nákladů za ošetření se spoluúčastí podle všeobecného principu věcného plnění zákonných zdravotních pojišťoven má být pouze ultima ratio, BSG SozR 3-2200 §182 č.13,15.

b) Zda odepření plnění záložní pojišťovnou nastalo neprávem, se rozhodujícím způsobem řídí podle nároku na nutné lékařské ošetření podle §27 odst.1 s.2 č.1 a č.5 SGB V. Natolik je zde právě medicínská nutnost operativního ošetření určeného pouze nepřímo pro léčbu nebo zmírnění sporná. V osvědčení ošetřující psychoterapeutky byl sice zákrok označen jako ultima ratio. Toto dílčí hodnocení nemůže být pro záložní pojišťovnu - s ohledem na platné zákonné právo ve výkladu judikatury- samo o sobě závazné. Kromě toho uzpůsobuje také BSG, zda náklady na operativní zákrok při normálním tělesném stavu nastaly, aby došlo k odstranění s tím nepřímo související psychické poruchy. Podle posudku BSG z 9.6.1998, B 1 KR 18/96 R, přebírají zdravotní pojišťovny jen taková léčebná ošetření, která zakládají bezprostředně při vlastní nemoci. U psychických poruch oproti tomu je nárok na ošetření zaměřen na léčení prostředky psychiatrie a psychoterapie. Do té míry jsou operativní zákroky každopádně nemožné. To samé hájí již léta různé zemské sociální soudy. Tak uzpůsobuje také zemský sociální soud LSG Schleswig-Holstein, posudek z 29.9.1998, L 1 KR 35/97, že nárok na léčení podle §27 nenastává, pokud pojištěná osoba nechá na náklady zdravotní pojišťovny provést operativní zákrok,aby došlo ke změně jinak normálního tělesného stavu, neboť je na tuto tělesnou změnu psychicky fixovaná. Jinak by nebylo možné stanovit hranici čistě kosmetických operací. Problém sebehodnocení vzhledem k tzv. narušenému tělesnému obrazu je případem pro psychologickou léčbu. Psychické poruchy mají být zpravidla léčeny prostředku psychiatrie a psychoterapie, BSGE 72,96,99 s dalšími odkazy. Ve výsledku nezpůsobil syndrom jezdeckých nohou u paní V žádné organické onemocnění. Kosmetický chirurgický zákrok musí zaplatit osobně. Nárok na náhradu nákladů podle § 13 odst.3 SGB V nelze připustit. 150

Pro provádění lékařského ošetření ve smyslu §§ 27 a dalších SGB V existují detailní podzákonné právní předpisy. Tak byly výbory lékařů a pojišťoven resp. zubních lékařů a pojišťoven podle § 91 SGB V usneseny podle §92 SGB V jednotlivě předpisy pro provádění lékařského ošetření (léčení) včetně psychoterapie, pro stomatologické ošetření jakož i zákroky čelistní ortopedie a oplodnění ve smyslu §27 SGB V a předpisů o lékařské péči mimo jiné léčivy a pomocnými prostředky, srov. výše 3.2.1.2. Účelem těchto předpisů je zajištění lékařské péče a zaručení dostatečného, účelného a hospodárného léčení pojištěných, srov. §92 odst. 1 s.1 SGB V. 3.2.1.4 Léčiva, léčebné a pomocné prostředky v SGB V Zaopatření pojištěnců lékárenskými léčebnými prostředky, § 31 SGB V, je další oblastí lékařského ošetření. Kvůli enormním nákladům na léčiva byl od ledna 2000 utvořen § 35a SGB V kromě právního ustanovení pro léčiva na předpis. Tím aktuálně od 1.7.2002 platí na základě zákona o omezení výdajů na léčiva z února 2002 regulace Aut-Idem. Lékařsky předepsané budou pouze rozhodující účinné látky. Lékárny jsou vázány dodávkou cenově výhodných preparátů s odpovídajícími obsaženými látkami respektive kombinací účinných látek. Aktuální ceník lze najít na internetu na www.KBV.de. Novelizace byla nutná kvůli značnému nárůstu nákladů na výdaje za léčiva, v časovém období od r.2001 do 2002 došlo k nárůstu o 430 miliónů Euro. Úsporný efekt regulace aut-idem je ostatně pochybná, pro rok 2002 byly přijaty redukce nákladů v rozsahu kolem 45 miliónů Euro. Všeobecně vyloučená léčiva jmenuje § 34 SGB V, především ta pro onemocnění z nachlazení, rýmu atd. Sporné je ovšem také u mnoha preparátů, nakolik nesmějí podzákonné předpisy právem zohledňovat respektive vylučovat určité medikamenty. Směrnice o přehledu léčiv vydal spolkový výbor. Tyto předpisy však podléhají soudní kontrole jednotlivých případů. Tak například bylo schváleno, že předepsání schváleného léčiva mimo těch v předpisech (směrnicích) upravených oblastí použití je v jednotlivých případech oprávněné (podávání preparátu Remidazen při drogové substituci, posudek BSG z 5.7.1995, SozR 3-2500 §27 č.5. Srovnatelně platí pro substituční terapii určitými enzymatickými látkami (Corezyme) usnesení LSG NRW z 15.5.2001, L 16 B 20/21 KR ER a dokonce pro preparát Viagra ke zvýšení potence, posudek LSG Baden-Würtenberg z 12.10.2001, L 4 KR 3540/00 s dalšími odkazy, LSG NRW, posudek z 30.1.2003, L16 KR 7/02 s dalšími odkazy. Vedle léčiv jsou upraveny také léčebné resp. pomocné prostředky. Přitom dochází k dvojí problematice vymezení. To postihuje jednak léčiva ve smyslu §§31, 33a SGB V. Podstatné je, že medikamenty, organicky působící preparáty, tedy léčiva, zpravidla na lidské tělo působí zevnitř. Oproti tomu léčebné prostředky podle § 32 SGB V mají zpravidla vnější způsob působení, BSGE 28, 158, 159, rovněž Höfler Kasseler komentář k sociálně pojistnému právu, svazek I, §23 SGB V periferní č. 7 a slouží léčebnému účelu nebo zajišťují úspěch léčby, BSG SozR-2200 §182 č.60. Léčebnými prostředky jsou mimo jiné pohybové terapie, rehabilitační cvičení a další opatření fyzioterapeutů ve smyslu §124 SGB V, srov. Höfler Kasseler komentář k sociálně pojistnému právu, svazek I, §23 SGB V periferní č. 10 a další s dalšími odkazy. Konečně slouží pomocné prostředky podle §33 SGB V ke kompenzaci zbylých deficitů po ukončení léčby, např. kolečková křesla, protézy atd., srov.Waltermann Sociální právo, 3.vydání, 2002, s.89 s dalšími odkazy. Podrobnosti k léčebným a pomocným prostředkům upravují ostatně jednotlivé předpisy podle §92 odst.1 s.2 č.6 odst.2, odst.6 SGB V.

151

Případ 8: Pedikúra na kartu pojištěnce? Pan V se narodil 1932 a žije již léta z důchodových dávek. Kvůli následkům těžkého onemocnění diabetes se na něj od roku 1988 podle Říšského pojistného pořádku (§124 RVO) vztahuje nárok na invalidní důchod. Mezitím mu byl vyměřen, díky jeho dlouhým létům nemoci, relativně nízký starobní důchod. Kvůli patologickým změnám na základě onemocnění diabetes požádal na naléhavá doporučení svého internisty i diabetologa o každotýdenní pedikérské ošetření v "Pedikérském institutu Peters", státem uznaném pedikérském podniku. Cena za jedno ošetření činila 30 DM, které pan V platil ze svého. V prosinci 2001 se dočetl v měsíčníku jeho zaměstnanecké záložní pojišťovny, že podle nových rozhodnutí BSG a LSG Berlin že pravděpodobně od roku 2002 budou pojišťovny ve výjimečných případech přebírat úhrady za pedikúru na lékařské doporučení. Proto si pan V při dalším ošetření vyžádal od svého pedikéra p výpis nákladů za ošetření. V roce 2001 podle toho pan V zaplatil 1500 DM. S článkem v měsíčníku a tímto výpisem se dostavil na pobočku své zdravotní pojišťovny a požádal o náhradu nákladů za aplikace v roce 2001 a o příslib převzetí nákladů za pravidelná ošetření v roce 2002, které se díky zvýšení cen P zvýšily na 20 Euro za ošetření. Případ šel kvůli zásadnímu významu na centrální oddělení pro servis léčebných prostředků a rehabilitace v hlavním sídle pojišťovny v Hamburku. Pobočka v průvodním dopise poukázala také na to, že pan V je kvůli svému nízkému důchodu osvobozen od příplatků za výkony podle SGB V. Jak v tomto případě Hamburská centrála rozhodla? (1) Pan V je důchodce s nárokem na plnění ze zákonného důchodového pojištění. Tím splňuje podmínky pojištěnce podle §5 odst.1 č.11 SGB V. Ostatně je také podle přechodných ustanovení čl. 56 Zákona o reformě zdravotnictví z 20.12.1998 (BGBl 1 1988 s.2477, průvodní zákon k zavedení SGB V) jako invalidní důchodce od roku 1988 každopádně trvale pojištěn z nemocenského pojištění důchodců. V tomto předpisu se již od 31.12.1988 podle trvalého nároku na důchod a od toho se odvozuje příslušnost ke zdravotnímu pojištění. (2) Žádost o plnění pana V má 2 části. Jednak uplatňuje nárok na náhradu výdajů na pedikérská ošetření za rok 2001 ve výši 1500 DM. Dále jde o převzetí nákladů pojišťovnou za náklady na pedikúru od ledna 2002, které činí 20 Euro za týden. Požadování úhrady za kalendářní rok 2001 se řídí podle §13 odst.3 SGB V. Převzetí nákladů za rok 2002 má být předána jako závazné prohlášení příslibu centrály pojišťovny podle §34 SGB X. (3) Předpokladem jak pro nárok na náhradu nákladů ve smyslu §13 odst.3 s.1,2 SGB V (protiprávní odmítnutí plnění) jakož i pro další zajištění převzetí nákladů podle §34 SGB X do budoucna je splnění předpokladů podle §§ 27 a dalších SGB V. §27 odst.1 s.1 ve srovnání s s.2 č.3 SGB V pamatuje na zajištění léčebných prostředků pro pojištěnce. Léčebné prostředky jsou, pokud nejsou podle §34 SGB V předem vyloučeny, zásadně stanoveny s příplatkem, §32 odst.2 SGB V. U léčiv, léčebných a pomocných prostředků mají pojištěnci nést příplatky podle §§31 odst.3, 32 odst. 2, 33 odst.2 SGb V. U léčiv činí v současné době příplatek podle velikosti balení v současnosti 4-5 Euro (podle aktuálních změn SGB V 5 až 10 Euro od roku 2004). U léčebných prostředků předpokládá § 32 odst.2 SGB V individuální zvláštní ceníky. Pro pomocné prostředky činí příplatek podle §33 odst.2 SGB V až 20 % nákladů. Od tohoto ovšem existují zvláštní ustanovení, §§61,62 SGB.

152

(4) Pedikúra je soukromou službou. Služby, srov. §11 SGB I, se tak také řadí mezi léčebné prostředky ve smyslu §32 odst.1 SGB V. Zajištění léčebných prostředků se v podrobnostech řídí předpisy podle §92 SGB V. a)

Podle přílohy 2 číslice 13 předpisů platných do roku 2001 o předpisování léčebných a pomocných prostředků v péči smluvních lékařů, srov. vyhlášku z 18.2.1998, Spolkový věstník příloha č.115a, nebyla ovšem léčebná pedikúra uznána jako léčebný prostředek. Spolkový výbor, §§91, 92 SGB V je toto totiž výslovně vyloučeno. Podle nové právní úpravy je ovšem za určitých omezených předpokladů medicínskou pedikúru předepsat jako soukromý léčebný prostředek. Pak musí být potřebná pro zmírnění konkrétního bezprostředního zdravotního nebezpečí. Bez pravidelného ošetření by mohlo dojít u postiženého k následnému poškození, s nímž se u zdravého pojištěnce nepočítá. Vyžadováno je ošetření odborným personálem, posudek BSG z 16.11.1999, B 1K R 9/97 R. Mezitím byly schváleny nové předpisy pro léčebné prostředky, uveřejněné ve Spolkovém věstníku, příloha č.118 a z 29.6.2001. V nově připraveném vydání už není uvedeno vyloučení medicínské pedikúry. Vzhledem k zákonu o kvalifikovaných silách v pedikérském ošetření, který vstoupil v platnost 1.1.2002, BGBl I 200, 3220 a dalších, se vycházelo z toho, že právní kritéria rozhodnutí z 16.11.1999, jsou platná také jako obsah předpisů. Mezitím byla také pedologická terapie uznána podle § 92 SGB V od 1.8.2002, srov. Německý lékařský list z 15.7.2002, s.A 1993,1994.

b) Celkově toto všechno hovoří pro to, že pan V má nárok na úhradu nákladů za rok 2001 podle §13 odst.3 SGB V ve výši 1500 DM. Pro budoucnost je vzhledem k zúžené finanční situaci pana V a zvýšeným nákladům ve výši 20 Euro za jednotlivé ošetření schváleno, že mu bude uděleno písemné potvrzení převzetí nákladů příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 34 SGB X. Následkem příslibu podle § 34 SGB X je mimo jiné to, že pan V při svých ošetřeních odborným lékařem obdrží formální předpis pro pedikérské ošetření a tak bude osvobozen i od prvního plnění. Konkrétně toto proběhne po předložení karty pojištěnce, srov. §15 SGB V, s následným účtováním pedikérského institutu přímo proti zdravotní pojišťovně. c)

Zpravidla jsou však ještě upraveny příplatky pojištěnců, pokud nedojde k plnému osvobození podle §§ 61, 62 SGB V. Podle výjimečných opatření mají osoby s velmi nízkým příjmem jakož i chronicky nemocní a postižení osvobozeni od zvláštních finančních zátěží v případech potřebných ošetření, pokud musí uplatňovat zvýšený objem plnění zákonného zdravotního pojištění, srov. Gitter/Schmitt, sociální právo, 5. vydání 2001, s.84. Neboť zde ale pan V byl kvůli svému nízkému důchodu již osvobozen od doplatků (srov. §§ 61, 62 SGB V), měl při uznání pedikúry jako léčebného prostředku nárok na plné převzetí nákladů ve výši 1500 DM za kalendářní rok 2001 a na příslib úhrady nákladů zdravotní pojišťovnou ve výši 20 euro za jednotlivé ošetření pro rok 2002.

Poskytování léčebných prostředků vyžaduje rovněž všeobecné uznání v předpisech podle §92 odst.1 s.2 č.6 SGB V, to znamená pozitivní rozhodnutí Spolkového výboru lékařů a zdravotních pojišťoven, srov. §138 SGB V. U tak zvaných nových léčebných prostředků se přizpůsobuje tomu, zda byly již v době nabytí působnosti SGB V z 1.1.1989 vyvinuty s vlastním teoreticko vědeckým konceptem, srov. BSGE 86, 54, 57. Není upraven regres na uznání v jiných právních oblastech, možná v úředně právních pomocných předpisech, pro převzetí nákladů podle SGB V. Podpůrné nároky z úředního nebo služebního vztahu se totiž posuzují podle jiných kritérií než nárok na plnění ze zákonného zdravotního 153

pojištění, posudek BSG z 19.3.2002, B 1 KR 36/00 R (odmítnutí "Hippoterapie jako plnění zdravotní pojišťovny, přestože pomocné předpisy spolku převzetí nákladů podle úředně právních předpisů schvalují). Pro pomocné prostředky jako další formu plnění podle SGB V se vychází z toho, zda je v případě nezbytnosti zamýšlena nebo dosažena kompenzace stávajícího deficitu po ukončení léčby. Pomocnými prostředky podle §33 odst.1 SGB V jsou mimo jiné zrakové a sluchové pomůcky, protézy, ortopedické a jiné pomůcky. Výslovně nezahrnuje nárok na rakové pomůcky brýlové obruby, § 33 odst.1 s.3 SGB V. Podle aktuální diskuse o úsporách mají být brýle podporovány jako pomocný prostředek pouze u nezletilých a u osob s těžkým zrakovým postižením. Možné změny lze ovšem očekávat nejdříve od roku 2004. Existují-li předpoklady pro uznání jako pomocný prostředek, pak jsou požadované náklady přebírány pojišťovnou jako pevná částka, zpravidla s doplatkem pojištěnce., srov. §§ 33 odst.2, 36 SGB V. U pomocných prostředků je rozhodující, zda zajišťují úspěch lékařského ošetření nebo umožňují překonání tělesného postižení. Musejí být nezbytné nebo nevyhnutelné pro životní potřeby. Při tom jsou rozhodující individuální vztahy pojištěnce, Gitter/Schmitt, Sociální právo, 5. vydání, 2001, s. 78. Náklady na pomocné prostředky také nesmějí jít ve prospěch mimo vztah, srov. Ost/Mohr/Estelmann, Základy sociálního práva, 2. vydání 1998, s.126. Také nová právní úprava také proti volbě pomocného prostředku z estetického nebo komfortního důvodu, posudek BSG z 6.6.2002, B 3 KR 68/01 R. Tak uznal BSG například elektronický hydraulický systém v protéze nohy v ceně 20000 Euro jako pomocný prostředek. Neboť se speciální protézou je pojištěnci s nohou amputovanou ve stehně podle vědy a techniky jeho postižení vyrovnáno nejlepším možným způsobem. Zamítavě ovšem BSG rozhodl u pojištěnce, který od svého 13. roku trpí úplnou ztrátou vlasů a od své zdravotní pojišťovny požadoval ručně vázanou paruku z evropských blond vlasů za 1400 € místo vlasové náhrady z asijských vlasů za méně než 300 €. Podle posudku BSG z 23.7.2002, B 3 KR 66/01 R není přání určitého účesu rozhodující. Záleží spíše na tom, zda zdravotní pojišťovnou nabízená výhodnější paruka znatelný nedostatek vlasů také vyrovná. Případ 9: Mobilní teenager 14-letý vícenásobně těžce tělesně postižený mladík, neschopný vlastní chůze, podle SGB IX (zákoník o sociálním zabezpečení) uznán stupeň postižení 90. Vyrovnání nevýhody kvůli neschopnosti pohybu v silničním provozu (označení G) a neobvyklému postižení chůze (označení aG), navštěvuje 8.rokem integrovanou ZŠ pro postižené, doma i ve škole má k dispozici invalidní vozík. Problémy při aktivitách s vrstevníky.Lékařka navrhuje „Speedybike“ – zařízení s ručním řazením ve výši prsou, které je připevněno před vlastním invalidním vozíkem řetězem nebo řadící tyčí k mechanickému přenosu sil na přední kola. Řetězovým pohonem prostřednictvím síly rukou může dosáhnout rychlosti až 20km/h. Cena 2.500 €.Stanovisko MDK (= lékařská služba zdravotní pojišťovny) předpokládá výhodný vliv provozování „speedybiku“ na muskulaturu trupu mladíka. Je zdravotní pojišťovna povinna vybavit mladíka speedybikem? 1) Vlastnosti pojištěnce mladíka u zdravotní pojišťovny živnostenské vyplývá z § 10 odst. 1, odst.2 č.1 SGB V. Poté jsou v rámci rodinného pojištění spolupojištěny také děti příslušníků zdravotního pojištění do dokončeného 18. roku života. Otec mladíka je jako řemeslnický tovaryš, který podléhá povinnosti pojištění, závislý pracující zaměstnanec ve smyslu § 5 odst. 1 č. 1 SGB V. Z jeho povinného pojištění se odvozuje také oprávnění k rodinnému pojištění mladíka u místní zdravotní pojišťovny živnostenské (IKK), srovnej s §§ 4 odst. 2, 157 – 164 SGB V, ab.

154

2) Nad to by musela živnostenská zdravotní pojišťovna být povinována k zajištění speedybiku podle §§ 27 odst. 1 č. 3, 33 odst. 1 SGB V. a)

Speedybike by musel být pomocným prostředkem podle § 33 odst. 1 SGB V. Speedybike je podle znaleckého posudku MDK, srovnej s § 275 odst. 1 SGB V, veskrze vhodný k tomu, aby posílil muskulaturu trupu mladíka v rámci rehabilitace. Toto je také podpora zdraví. Ve shrnutí představuje speedybike jako dodatková výbava k invalidnímu vozíku, který je k dispozici, vyrovnání funkcí pro chybějící možnost pohybování se, srovnej § 33 odst.1, 2 SGB V. Předmět potřeby denního života speedybike nakonec také není, neboť může podle druhu jeho konstrukce a provozu být používán jen v kombinaci s invalidním vozíkem a nepřichází tedy do úvahy pro zdravé lidi, BSG (občanský sociální zákon) sociální právo 3 – 2500 § 33 č.7.

b) Nad to by musel speedybike být potřebný jako věcný prostředek v rámci zaopatření pomocnými prostředky ve shodě s § 33 SGB V. Potřebný je pomocný prostředek, když je zapotřebí jeho nasazení k životním činnostem v rámci všeobecných základních potřeb. K tomu patří základní tělesné funkce jako chůze, stání, chůze po schodech, sezení, ležení, uchopení, zrak, sluch, příjem potravy a vylučování jakož i elementární tělesná péče, samostatné bydlení a potřebné získávání určitého tělesného a duševního volného prostoru, který zahrnuje také informace a komunikaci, jakož i osvojení životně důležitých základních vědomostí, srovnej s Erlenkämper/Fichte, Sociální právo 5, vydání 2003, str. 346 a další. 3) Právní výklad se liší podle věkově specifických potřeb na mobilitu. a)

Občanský sociální zákon (dále jen BSG) rozlišuje u speedybiku mezi základní potřebou získání určitého tělesného prostoru dospělými na jedné straně a dětmi, příp. mladistvými na straně druhé, rozhodnutí ze 16.9.1999, B 3 KR 8/98R. U dospělých dochází k dostatečnému zaopatření pomůckami pro mobilitu. Je –li toto ten případ, tak nemohou být poskytnuty přídatně silou svalů poháněné pomocné prostředky, ani ve formě speedybiku, na náklady zdravotního pojištění, BSG, Sociální právo 3 – 2500,§33 č.1, č.7, č.17, č.19 rovněž s další působností.

b) Jinak je posuzováno kvůli zvýšené touze po pohybu u mladistvých a dětí. Vycházeje z jednotlivých případů, rozhodnutí BSG ze 16.4.1998, B3 KR 9/97 R, je omezen podle základní potřeby na volný pohyb ve vlastním bytě a jeho blízkém okolí, LSG NRW, rozhodnutí ze 23.4.2001, L 16 KR 131/00. Není ale úlohou zdravotních pojišťoven finančně podporovat každý druh pohybu nebo utváření volného času, srovnej s LSG NRW, rozhodnutí z 26.8.1997, L 5 KR 35/96. c)

U mladíka mluví při zohlednění nařízení domácího lékaře na straně jedné a vcelku nezamítavého odhadu v posudku MDK na straně druhé a také zde převažující okolnosti vzhledem k jeho věku pro vybavení speedybikem. Jedná se totiž o požadavek na pohyb typický pro děti a mladistvé. Ačkoliv je mladík vybaven ručním invalidním vozíkem pro okolí blízké od bytu rodičů, nemůže držet krok se svými vrstevníky při pohybu na čerstvém vzduchu v přírodě. Pokud to shrneme, podle diferencovaného právního výkladu je nutno zohlednit touhu po pohybu mladíka se zřetelem k jeho věku a za účelem podpory jeho vývoje mobility. Tím je také přijata potřebnost zaopatření pomocnými prostředky jako vyrovnání postižení ve smyslu § 33 odst. 1, 2 SGB V.

4) Sporné je, zda by se dalo uvést také ještě podpoření úspěchu nemocničního ošetření ve shodě s §§ 33 odst. 1, 1 SGB V. Podle odhadu MDK je používání speedybiku podpůrným prostředkem pro výstavbu muskulatury trupu mladíka. Ostatně na trupu mladíka, zejména na straně funkce paží, neexistují žádné znaky nemoci příp. funkční deficity podmíněné nemocí. 155

K tomu by mohla muskulatura trupu být podpořena také jinými prostředky jako např. posilováním, cvičením zdravotní gymnastiky, masážemi jakož i účastí na sportech pro postižené, srovnej s rozhodnutím LSG NRW z 26.8.1997, L 5 KR 35/96. Tak dalece není speedybike z nedostatku postižení trupu pro mladíka speedybike dodatečně potřebný. Ve výsledku má mladík oproti živnostenské zdravotní pojišťovně jako rodinný spolupojištěnec nárok na speedybike podle §§ 27, odst. 1 č. 3, 33 odst. 1, 2 SGB V. 3.2.1.5 Stacionární nemocniční ošetření Nemocniční ošetření probíhá nad to ve shodě s § 27, odst.1 S. 2 č. 5 ve formě nemocničního ošetření podle § 39 SGB V. Nemocniční ošetření jako stacionární příjem v povolené smluvní nemocnici, srovnej §§ 107, 108 a další SGB V, zahrnuje výkony lékařské péče jakož i ubytování a stravu. Příjem se musí ukázat jako nutný po vyšetření v nemocnici, protože cíl ošetření nemůže být dosažen částečným stacionárním, předústavním nebo poústavním ošetřením příp. ambulantním ošetřením včetně domácí zdravotní péče. Předpokladem je podle toho, že jen zvláštními prostředky nemocnice – konkrétně operativním minimálním vybavením, lékaři stále v pohotovosti, možností intenzivní terapie lékařským a nelékařským odborným personálem – může být provedeno požadované ošetření, BSGE 49, 216 a následující, 59, 116,117. Také tady platí pravidla pro příplatky podle § 39, odst. 4 SGB V. Pojištěnci, kteří dosáhli ukončeného 18. roku věku, platí během kalendářního roku od začátku plně stacionárního nemocničního ošetření - pro nejvýše 14 dní jako vlastní podíl denně 9 € (od roku 2004 10 €). Nemocnice převádí tuto částku dále na příslušnou pojišťovnu. Ostatně tady nejsou žádné předpisy o osvobození ve smyslu §§ 61, 62 SGB V. Příplatkem jsou totiž nahrazeny všeobecné finanční úvahy vlastní spoluúčastí pojištěnce. Povinnost příplatku platí dokonce pro osoby bez prostředků příp. pro příjemce sociální pomoci. Pokud kvůli příplatku nemůže být pokryta obživa, musí nastoupit poskytovatel sociální pomoci, srovnej s Höflerem v kaselerském komentáři K právu o sociálním pojištění, svazek I, § 39 SGB V periferní číslo 55 a následující. Jako zvláštní forma stacionárních pobytů existuje ostatně prostřednictvím nové zákonné regulace od roku 1997 stacionární příp. ambulantní pobyt v hospicu ve smyslu §39a SGB V. Jedná se o zaopatření nevyléčitelně nemocných pacientů v poslední fázi jejich života včetně důstojného provedení smrtí. Pokud kvůli těžkému onemocnění, obzvláště onemocnění rakovinou atd., není zapotřebí regulérního nemocničního ošetření ve smyslu §39 SGB V, je při příjmu do hospicu usilováno speciálně o zmírnění bolestí podáním léků. V případech péče v hospicu už není pravidelně poskytována, vzhledem ke konečnému stadiu utrpení, žádná ambulantní péče v domácnosti nebo v rodině pojištěnce. Příspěvky z prostředků pojištění péče (SGB IX) příp. sociální pomoc podle BSHG jakož i příspěvky z darů jsou předpokládány. Ostatně se právě péče v hospicu stala v posledních letech všeobecným společenským přáním. Druh a rozsah péče v hospicu je řízen dohodami mezi vrcholovými spolky zdravotních pojišťoven a vrcholovými organizacemi poskytovatelů stacionárních hospiců podle § 39a str. 4 SGB V. 3.2.2 Nemocenská Nemocenská ve shodě s §§ 44- 51 SGB V je dávka zdravotního pojištění za ušlý zisk. Účelem je vyrovnání výpadku příjmu podmíněného nemocí. Osoby, které nejsou oprávněny k nemocenské, jsou proto pojištěnci, u kterých není možno očekávat takové ztráty příjmu, zejména studenti, spolupojištění rodinní příslušníci atd., viz § 44, odst.1 S. 2 SGB V. U dobrovolně pojištěných může být ostatně regulováno ustanoveními jednotlivých zdravotních pojišťoven, jak dalece je zahrnuta také nemocenská dávka. Předpokladem pro nemocenskou dávku je nástup pracovní neschopnosti příp. 156

stacionárního ošetření § 44 odst. 1 str.1 SGB V. Přednost má pravidelně ale nárok na pokračování ve výplatě mzdy v době nemoci pracovníka podle zákona o pokračování ve výplatě (EFZG) vůči zaměstnavateli stávajícího zaměstnaneckého poměru. Podle § 3 odst. 1 EFZG ve znění zákona z 26.5.1994, Občanského zákoníku I.1 1994 str. 1014, 1065 má zaměstnanec při překážce v práci ve formě nezaviněné pracovní neschopnosti následkem nemoci nárok oproti zaměstnavateli na pokračování ve výplatě mzdy po dobu pracovní neschopnosti až do doby trvání 6 týdnů. Následně, speciálně u déle trvajících onemocnění, je relevantní nárok na nemocenskou dávku §§ 44 a následujících SGB V. Pokud pojištěnec ale skutečně ještě obdržel pokračování ve výplatě mzdy, je přerušena nemocenská dávka, § 49 odst. 1 č. 1 SGB V. Rozhodující pro nárok na nemocenskou dávku je existence pracovní neschopnosti příp. potřebnost ošetření ve stacionárních zařízeních, §44 odst. 1 str. 1 SGB V. Přitom není pojem pracovní neschopnost zákonem definovaný. Pracovní neschopnost existuje tehdy, podle stálého právního výkladu, když pojištěnec vůbec není nebo je, ale jen s nebezpečím zhoršení svého stavu, schopný pokračovat ve výkonu své výdělečné činnosti, BSGE 26, 288, 53, 22, 61, 66. Sporné je, zda se přitom jedná o jednotný případ pojištění nebo, tak část literatury, je nutno rozlišovat mezi 2 samostatnými pojistnými případy potřebnosti ošetření a pracovní neschopnosti, viz k tomu již výše 3.2.1.1. Každopádně je při právním výkladu nutno principiálně vycházet z jednotného pojmu pracovní neschopnosti, pokud pracovní poměr, ve kterém se pojištěný stal práce neschopným, stále ještě trvá, BCGE 69,180, 184 a další působnost. Protože neexistuje žádná částečná pracovní neschopnost a pojištěný i přes dalekosáhlé vyléčení svého zdravotního stavu může potřebovat ještě delší rekonvalescenci se zřetelem na požadavky profesní výdělečné činnosti, mělo by být právním výkladem rozhodnuto, zda dosavadní nebo podobná práce může být konána jen se značnými kvalitativními nebo kvantitativními omezeními. Je-li toto ten případ, pak je rovněž přijata pracovní neschopnost ve shodě s § 44, odst. 1 SGB V, BSG Sociální právo – 2200, § 1255 č. 21. Vedle stanovení lékařských příznaků nemoci je právně rozhodné posouzení dosavadní, naposledy vykonávané výdělečné činnosti. Záleží na tom, zda pojištěnému je bráněno z lékařských důvodů právě v této činnosti. Ponechá –li si pojištěný své dosavadní pracovní místo, pak se řídí jeho pracovní neschopnost tamějšími podmínkami, i kdyby byl schopný dostát jiným požadavkům. Zdravotní pojišťovna nemůže požadovat žádnou změnu pokračujícího pracovního poměru příp. dokonce uzavření jiné smlouvy. Výjimky platí jen pro přípustné, skutečně vnitřně provozní změny, bez rozhodné ztráty příjmu v rámci pracovně právních řídících práv, srovnej s Höflerem v kaselerském komentáři K sociálně pojistnému právu svazek I § 44 SGB V periferní číslo 14 s další působností. Ostatně je nutno se také u skončeného pracovního poměru držet toho, že podobná práce nebo práce stejného druhu nedovoluje žádné vypovězení pojištěného. Rozhodná je práce, která zhruba odpovídá doposud konkrétně vykonávané činnosti. Tak dalece může za určité konstelace, asi pro onemocnělé nezaměstnané, nemocenská dávka dosáhnout charakteru renty na určitou dobu, viz Ost/Mohr/Estelmann, Základní rysy sociálního práva, 2. Vydání 1998, str. 122 s další působností. Nezaměstanost smí nastat, ale teprve po pracovní neschopnosti v práci vykonávané dříve, BSG Sociální právo 3 – 2500, § 44 č. 9, srovnej také s rozhodnutími BSG 19. 9. 2002, B 1 KR 20/02 R jakož i B 1 KR 23/02 R s další působností. K tomu se rozlišuje pracovní neschopnost rozhodně od neschopnosti vykonávat určitou profesi nebo neschopnosti vykonávat výdělečnou činnost příp. změněná výdělečná schopnost ve smyslu penzijního pojištění. Výdělečná příp. 157

profesní neschopnost, §§ 43, 44 SGB VI starého znění, rovněž jako od roku 2001 rozhodné změnění výdělečné schopnosti, § 43 SGB VI nového znění, jsou zpravidla trvalými stavy. Nemusí se nutně zakládat na nemoci, zatímco pro pracovní neschopnost je rozhodující i jen omezené profesní pole, jinak než např. v penzijním pojištění všeobecný pracovní trh, viz k tomu Höfler v kaselerském komentáři K právu sociálního pojištění svazek I § 44 SGB V periferní číslo 22 s obsáhlými odkazy. Pracovní neschopnost je pravidelně dokumentována osvědčením ošetřujícího lékaře. Nárok na nemocenskou dávku začíná následujícím dnem, § 46 odst. 1 S. 1 č. 1 SGB V. Rozhodující je ostatně neprodlené hlášení během jednoho týdne po začátku pracovní neschopnosti, jinak je nárok na nemocenskou dávku zastaven, § 49 odst. 1 č. 5 SGB V. Ostatně při pochybách o existenci pracovní neschopnosti si vyžádají zdravotní pojišťovny posudkové stanovisko lékařskou službou zdravotních pojišťoven, § 275 odst. 1 č. 3b SGB V. Sporná otázka, jak dalece jsou pro zdravotní pojišťovny závazná potvrzení o pracovní neschopnosti od zahraničních lékařů, je mezitím, také prostřednictvím Evropského soudního dvoru, rozhodnuta, že poskytovatelé německých zdravotních pojišťoven jsou u pojištěnců z jiných zemí EU v každém případě vázáni zpravidla na stanovení pracovní neschopnosti zahraničním smluvním lékařem, BSG Sociální právo 6055 článek 18 č. 2 s další působností. Právě proto je placena nemocenká dávka bez časového omezení. Omezení doby nároku platí ale pro pracovní neschopnost kvůli té samé nemoci, § 48 odst. 1 SGB V. V tomto případě je placeno nejvýše 78 týdnů během tzv. blokovací lhůty 3 let od začátku pracovní neschopnosti. Prakticky to znamená, že tzv. regulací po nejpozději ½ roce končí dávka. Výjimkou je výskyt jiného onemocnění, které je rovněž důvodem pro pracovní neschopnost. Výše nemocenské dávky se řídí podle § 47 SGB V. Nemocenská dávka činí 70 % dosaženého pravidelného výdělku příp. pracovního příjmu, pokud podléhá propočtu příspěvku (regulovaná mzda). Jako nejvyšší obnos je v současnosti vypočítána suma 80,50 € na kalendářní den, § 47 odst. 1, odst. 2 SGB V. U výkonů na celý kalendářní měsíc je počítáno 30 dní, § 47 odst. 1 SGB V. Zvláštnosti platí při schválení a skutečném placení nemocenské dávky. Převážně se uskutečňuje platba bez písemného potvrzení, jen bezhotovostním převodem na základě lékařsky doložené pracovní neschopnosti. Problematickým je při tomto postupu zdravotních pojišťoven v rámci masové správy důkaz správního aktu ve smyslu § 31 SGB X. Pravidelně je ale cestou výkladu konkludentní jednání, tedy skutečná platba, považována za takovéto správní rozhodnutí. Časové omezení pouze logicky a přesvědčivě přijatého povolení má pak odpovídat době lékařsky potvrzené pracovní neschopnosti. Právní výklad vychází z toho, že převod nemocenské dávky není žádný konkludentní správní akt s trvalou působností. Proto tady nemá platit žádná zvláštní ochrana při zrušení, ve shodě s § 48 odst. 1 SGB X. Spíše by bylo odvozeno omezení lhůtou už z posledního lékařského rozhodnutí o pracovní neschopnosti, srovnej s BSG Sociální právo 2200 § 182 č. 103. V aktuální diskuzi o úsporách je u nemocenských dávek zvažováno, že pracovní neschopnost má být uchopena zvláštním pojištěním. Měsíční příspěvek tohoto přídatného pojištění má činit 0,5 %. Tyto příspěvky mají v budoucnosti nést samotní pojištěnci a tím působit proti stálému nárůstu příspěvků zdravotních pojišťoven. Skutečná působnost zákona je předpokládána ostatně nejdříve od roku 2006. Případ 10: Škodlivé surfování Pan S je zaměstnán od července 1999 jako dozor v herně jedné z pěti poboček společnosti Spielomat s.r.o v Berlíně. Podle pracovní smlouvy – bez počtu pracovních hodin v týdnu – pan S má vést dozor čtyři dny v týdnu v otevíracích hodinách mezi 11 a 24 po dohodě se 2 dalšími kolegy. Přitom musí zajistit provoz herních přístrojů včetně zásbování 158

zákazníků drobnými mincemi a malým občerstvením, hodinová mzda je sjednaná na 18 DM. Vzhledem k nízkému počtu návštěvníků v dopoledních a pozdních večerních hodinách využíval pan S firemní počítač v herně s přístupem na internet. Surfoval zčásti více než polovinu pracovní doby na internetu, navštěvoval různé chatroomy …tak zanedbával své pracovní povinnosti, nezajímal se o požadavky zákazníků a dokonce nedával k dispozici předepsané peníze na rozměnění. Po prvním napomenutí se z obavy o své pracovní místo obrátil na svého lékaře a v roce 2001 byl převeden do péče psychoterapeuta, ale nedošlo k žádnému zlepšení. Odcházel z práce dříve, aby mohl nerušeně surfovat na svém domácím PC. Po posledním varování z práce se opět obrátil na svého lékaře, ten mu přiblížil několika týdenní psychosomatické léčení. Pan S chtěl vědět, zda by kvůli stacionárnímu léčení nemohl už požadovat žádnou úhradu od Spielomatu, jakým způsobem by mu byla vypočítána nemocenská dávka s ohledem na proměnlivou měsíční pracovní dobu způsobenou surfováním. V ustanoveních zdravotní pojišťovny došlo k rozšíření na vyměřovací dobu 3 měsíců, aby u pohyblivých příjmů mohly být vypočteny reálné průměry. Jaké nároky přicházejí pro pana S v úvahu? Rozvaha: Nárok na provedení stacionárního psychosomatického léčení, rovněž tak na zaplacení nemocenské dávky jako náhrady ušlého zisku kvůli pracovní neschopnosti, viz §§ 39, 44 SGB V, závisí v zásadě na existenci nemoci vyžadující ošetření ve smyslu § 27 odst. 1 SGB V. 1) Nejprve by musel pan S, zaměstnaný jako dozor herny za plat, patřit k okruhu pojištěných osob zákonné zdravotní pojišťovny. Toto by mohlo vyplývat ze zaměstnání ve smyslu § 5 odst. 1 č. 1 SGB V. Podle pracovní smlouvy je pan S zaměstnaný více než zanedbatelně ve smyslu § 7 SGB V (hranice v roce 2000 a 2001: měsíční mzda 630 DM.). Dohoda o hodinové mzdě a chybějící stanovení nejnižsí příp. nejvyšší pracovní doby za týden nemění zřejmě nic na existenci pracovního poměru povinně podléhajícímu pojištění, týká se to pouze detailů pracovních výkonů a úhrady za práci. Pan S je totiž podřízen řídícímu právu Spielomat s.r.o a počítá se tedy k okruhu povinně pojištěných závislých zaměstnanců podle § 5 odst. 1 č. 1 SGB V. 2) K tomu by musel existovat pojistný případ nemoci ve smyslu § 27 SGB V. Proto stačí, že pravidlu odporující tělesný nebo duševní stav má za následek pracovní neschopnost. Potřebnost ošetření nemusí existovat kumulativně vedle pracovní neschopnosti, BSGE 33, 202. Tady obojí závisí na tom, zda vášeň pro surfování pana S je už pravidlu odporující tělesný nebo duševní stav. U onemocnění závislosti je nutno se ptát na to, zda chorobné jevy vedly ke ztrátě sebekontroly s nutkavou závislostí na předmětu závislosti. To je uznané např. u alkoholismu, drogové závislosti nebo závislosti na lécích, BSGE 46,41,51,44 rovněž už u BSGE 28,114. Tady u pana S existuje stav nutkavé touhy po surfování po internetu. Už se také nejedná o pouhý přehnaný koníček, ale o rozpoznatelné nutkavé jednání se ztrátou obvyklých vztahů ke všednímu dni a k životnímu prostředí. Zesílené je nutkavé jednání ještě tím, že pan S také klade své pracovní povinnosti za surfování. Z toho je možno vyvodit ztrátu sebekontroly, která podle celkových okolností vedla při pokročilém zesílení symptomatiky k novému druhu závislého chování nevázaného na látku.Tím jsme oprávněni mluvit o už patologické závislosti na surfování. Skutečně je v tomto smyslu potvrzen fenomén závislosti u 4 % internetových uživatelů v Německu mimo jiné 2 v současnosti existujícími studiemi Humboldtovy Univerzity v Berlíně z let 1999/2000, odkazy pod www.internetsucht.de. Tedy je nutno odsouhlasit nemoc pana S stejně jako u známých závislostí na látkách – alkoholu, drogách nebo lécích. 159

3) Pro dobu zamýšleného stacionárního pobytu v odborné psychosomatické klinice jako povolené nemocnici ve smyslu § 108 SGB V je povoleno nemocniční ošetření ve shodě s § 39 SGB V kvůli závislosti na surfování podle měřítek lékařské nezbytnosti. a)

U právního nároku pana S na stacionární ošetření je mu vyplácena nemocenská dávka po dobu pobytu v nemocnici jako náhrada za ušlý zisk podle § 44 odst. 1 SGB V. Stacionární ošetření ve shodě s § 39 SGB V spadá výhradně do případů užití nemocenské dávky, viz Höfler v kaselerském komentáři K právu sociálního pojištění svazek I § 44 SGB V periferní číslo 23 s další působností.

b) Až do začátku opatření stacionárního ošetření v psychosomatické odborné klinice existuje rovněž pracovní neschopnost pana S. Vzhledem ke stacionárnímu psychosomatickému ošetření, které je lékařem považované za naléhavé, je očekáváno, že dr. A pana S také „ zneschopní“. Nemocí způsobená pracovní neschopnost existuje, když pojištěný není vůbec schopen vykonávat svoji doposud prováděnou činnost anebo jen s nebezpečím zhoršení svého stavu, BSGE 57, 227. Vzhledem k psychosomatickému znevýhodnění pana S kvůli závislosti na surfování je nutno vycházet z pravidlu odporujícího duševního stavu. Toto brání panu S, aby doposud vykonávanou činnost dozoru v herně dále vykonával soustředěně, zodpovědně a tak, aby to odpovídalo oprávněnému očekávání zaměstnavatele. Protože tady je v podstatě nutno dosavadní vykonávané povolání přizpůsobit poslední vykonávané činnosti, nemohl by pan S být bez dalšího převeden na jiné činnosti jako tělesná práce na čerstvém vzduchu bez přístupu k internetu atd. Proti činnosti jako dozorový, obslužný nebo jiný prodávající personál mluví již vzniklá míra závislosti na surfování pana S. 4) Sporný je začátek a nejdelší možná délka pobírání nemocenské dávky. a)

Nárok začíná obecně den po stanovení pracovní neschopnosti doktorem A, ve shodě s § 46 odst. 1 č. 2 SGB V. Jde však pro prvních šest týdnů pracovní neschopnosti o nárok pana S na pokračování ve výplatě mzdy podle EFZG vůči Spielomat s.r.o. Během pokračování výplaty mzdy se zastaví nárok na nemocenskou dávku, ve shodě s § 49 odst. 1 č.1 SGB V. Podle § 1 odst. 2 EFZG patří k zaměstancům oprávněným k nároku také zaměstnanci, tedy také pan S jako dozor v herně. Následně má pan S v rozsahu § 3 odst. 1 S. 1 EFZG nárok na pokračování ve výplatě mzdy kvůli pracovní neschopnosti vůči Spielomat s.r.o po dobu až 6 týdnů. Tento nárok po tuto dobu vylučuje nemocenskou dávku.

b) Trvání nároku na nemocenskou dávku se řídí podle §48 odst. 1 SGB V. Kvůli té samé nemoci je výplata nemocenské dávky omezena na dobu nejvýše 78 týdnů během 3- leté blokovací lhůty. Doba trvání začíná dnem pracovní neschopnosti a končí tzv. uplynutím nehybné časové lhůty, viz Gitter/Smitt/, Sociální právo, 5.vydání 2001, str. 83 s další působností. V tomto bodě nejsou žádné pochyby o několika měsíčním vyplácení nemocenské panu S kvůli závislosti na surfování, jakmile skončí pokračování ve výplatě mzdy společností Spielomat s.r.o. 5) Pro výši nemocenské platí § 47 SGB V. Zásadně vybíhá na 70 % dosahované pravidelné mzdy za práci příp. pracovního příjmu, maximálně na 90 % podle § 47 odst. 2 SGB V spočítaného čistého platu za práci, § 47 odst. 1 str. 2 SGB V. Problematické je tady ale korektní vyměření u nepravidelné týdenní pracovní doby a kolísajícího celkového počtu odpracovaných hodin v průběhu 3 měsíců v zaměstnání od dubna 2001. a)

Výpočet pravidelné mzdy se uskutečňuje podle posledního, před začátkem pracovní neschopnosti zúčtovaného mzdového období, nejméně ale z posledních čtyř zúčtovaných týdnů (doba vyměření). Mzda za práci je dělena počtem pracovních hodin, za které byla spočítána. U měsíční úhrady nebo v jiných

160

případech je vzat za základ 30. díl dosaženého výdělku jako pravidelného výdělku v posledním zúčtovaném kalendářním měsíci před pracovní neschopností. Jednou zaplacená mzda za práci není zohledněna. Výpočet podle uplynulých mzdových period je za účelem rychlého rozhodnutí s omezenými správními náklady, aby mohlo být krátkodobě vyplaceno nemocenské, rozhodnutí BSG z 25.6.1990, NZA 1991, str. 100. b) Sporné je ostatně ještě, zda zasáhnout podle zvláštních statutárních ustanovení ve smyslu § 47 odst. 3 SGB V. Podle toho může ustanovení zdravotní pojišťovny předpokládat odlišující se ustanovení k výplatě a výpočtu nemocenské. Zákonný předpoklad je ale ne kontinuální vykonávání práce a ne kontinuální úhrada za práci. U ne kontinuálního vykonávání práce byly v úvahu brány především formy jako tzv. sdílení práce (jobsharing) nebo variabilní vykonávání práce na zavolání atd., viz Höfler v kaselerském komentáři K sociálnímu pojistnému právu svazek 1 § 47 SGB V periferní číslo 27 a následující s další působností. Taková výjimečná ustanovení zamýšlejí možnost výpočtu srovnatelné, realitě blízké průměrné hodnoty pro mzdovou náhradní funkci, rovněž Höfler v kaselerském komentáři K sociálně pojistnému právu svazek 1 § 47 SGB V periferní číslo 20 a následující s další působností. U pana S nezasahují z toho důvodu, že nebyl zaměstnán ani na částečný úvazek ani jako tzv. záskok v dozoru herny. Navíc se řídí úhrada pana S podle rozsahu vykonaných pracovních hodin v pevně dané době kalendářního měsíce. Kolísající celková výše mzdy samotné ještě neudává ne kontinuální úhradu za práci. Spíše je nutno vycházet z pravidelné úhrady. U pana S se určuje podle celkového počtu odpracovaných hodin, jimž je v průběhu pevné měsíční zúčtovací periody přiřazen stanovený hodinový plat ve výši 18 DM. S ohledem na kolísající rozsah skutečného pracovního výkonu kvůli stoupajícím výpadkům pana S od dubna 2001 neplatí konečně žádná klauzule na daňovou úlevu. Nejsou zamýšleny žádné zvláštní regulace tvrdosti v § 47 SGB V. Pro příslušné poskytovatele platí samotné zákonné vazby, rozhodnutí SG Berlín z 6.10.1992, str. 73 Kr 426/91. U výpočtu nemocenské není třeba dbát na výjimečnou osobní situaci pana S v roce 2001. 6) Podle všeobecných úprav § 47 odst. 1, odst. 2 SGB V je výsledkem za poslední 3 pracovní měsíce od dubna 2001 průměr 31,62 hodin odpracovaných za týden. 70 % hrubé mzdy z obnosu takto vypočteného dává nárok na denní nemocenskou dávku ve výši 56,92 DM. Z denní brutto nemocenské dávky je nutno odečíst ještě zákonné srážky, zejména vlastní podíl sociálního pojištění u různých větví pojištění jakož i daň z příjmu. Kvůli nedostatku opěrných bodů mimo jiné pro daňovou třídu pana S nejsou srážky blíže vyčísleny. Ve výsledku má pan S podle toho průměrný obnos něco málo pod 50 DM jako denní nemocenskou dávku podle § 44 odst. 1 SGB V na maximálně 78 týdnů. Dávka začala po skončení pracovně právního pokračování ve výplatě mzdy ve smyslu § 3 odst. 1 str. 1 EFZG (zákona o pokračování ve výplatě mzdy) společností Spielomat s.r.o. 3.2.3 Dávky v těhotenství a mateřství Těhotenství a mateřství nejsou žádné nemoci, zejména žádné odporování pravidlům ve smyslu § 27 SGB V. Ostatně vyžadují kontrolu průběhu prostřednictvím lékařských příp. medicínských opatření jako pozorování, vyšetření a eventuální ošetření, Waltermann, Sociální právo, 3. vydání 2002, str. 91. Uznán je stav zvýšené tělesné a také duševní zátěže u těhotných před porodem, při porodu a během první doby mateřství, který opravňuje zásahy výkonů zákonného zdravotního pojištění, Ost/Mohr/Estelmann, Základní rysy sociálního práva, 2. vydání, 1998, str. 123, rovněž Gitter/Schmitt, Sociální právo, 5. vydání 2001, str. 86 s další působností. 161

V podstatě se jedná o lékařskou péči, pomoc porodní asistentky, náklady na porod stejně jako s tím spojený stacionární pobyt a následná domácí péče jakož i pomoc v domácnosti ve shodě s § 37 SGB V. K tomu přichází nárok na mateřský příspěvek podle §14 Zákona na ochranu matek (MuschG). Jako ženští povinně pojištění zaměstnanci jsou placeny v ochranných lhůtách §§ 3 odst. 2,6 odst. 1 MuschG pro maximálně 18 týdnů průměrem 13 € na kalendářní den. Doplňkově platí pro dávky od doby porodu dítěte předpisy, které nejsou pojistně právní, Spolkového zákona o penězích za výchovu (BErzGG), srovnej s detaily AS – Skript sociální právo svazek 1. Pohřebné V §§ 58, 59 SGB V je pohřebné upraveno jako příspěvek k nákladům za pohřeb. Jedná se o dávku s ukončením platnosti, která je vyplácena jen u zemřelých, kteří byli pojištěni již 1.1.1989. Pohřebné obdrží ve shodě s § 58 str. 2 SGB V ti, kteří nesou náklady na pohřeb. Tím má být poskytnut příspěvek k nákladům na pohřeb. Výška dávky byla stanovena na polovinu díky úsporným opatřením zákonného zdravotního pojištění Zákonem o zabezpečující příspěvkové sazbě z 23.12.2002, občanského zákoníku (dále BGB) I.1, 2002, str. 4637 s účinností od roku 2003. Nyní je jako příspěvková dávka pro náklady na pohřeb při smrti člena rodiny částka 525 € (do roku 2002 to bylo 1.050 €), při smrti rodinného spolupojištěnce jen 262,50 € (do roku 2002 to bylo 525 €), viz § 59 SGB V.

3.3 Rehabilitační výkony Léčebná rehabilitační opatření zákonného zdravotního pojištění jsou upravena v §§ 40 – 43b SGB V. Tato opatření jsou podávána v rozdílném rozsahu podle požadavků léčby jednotlivých případů, srovnej s § 40, odst. 1, odst. 2 SGB V. U ambulantních rehabilitačních výkonů je délka omezena nejdéle 20 dny ošetřování, u stacionárních rehabilitačních výkonů s ubytováním a stravou je zákonem zamýšleno omezení na 3 týdny, pokud není nezbytně žádoucí prodloužení výkonu z léčebných důvodů, § 40, odst. 3 SGB V. Zvláštní úpravu stavu obsahuje § 40, odst. 4 SGB V. Podle toho je jak ambulantní tak i stacionární rehabilitace konána jen tehdy, pokud nemají přednost jiní poskytovatelé. Pro rehabilitační opatření samotná je ostatně zamýšlená spoluúčast pojištěnce. Pojištěnci, kteří dovršili 18. rok života a nárokují si výkony podle § 40, odst. 1, odst. 2 SGB V, platí za maximálně 14 dnů na kalendářní rok obnos ve výši 9 € (od roku 2004 : 10 €) za kalendářní den, viz § 40, odst. 5 SGB V. Jedná se o dávku vyměřenou, která je plně kontrolovatelná ve shodě s § 39 SGB 1. Potud ostatně existují zákonné předpoklady, tedy je např. požadované stacionární ošetření v rehabilitačním zařízení a nositel zdravotního pojištění má právo i podle § 40, odst. 4 SGB V takové rehabilitační opatření odmítnout jen ve výjimečných případech, porovnej s Höflerem v kaselerském komentáři K sociálně pojistnému právu, svazek 1, § 40 SGB V, periferní číslo 18 a následující s další působností. Ostatně je k určení hranic vyměření na právo zákonného důchodového pojištění se zřetelem na léčebnou rehabilitaci nutno se vrátit k §§ 9 a následným SGB VI, viz rozhodnutí LSG Niedersachsen z 19.12.2000, L 4 KR 252/98. Kvůli omezení na uznaná zařízení ve smyslu § 111 SGB V nejsou skutečně tato opatření většinou dovolenková. Výslovně není pobyt pojištěnce v klimaticky výhodných poměrech se stravou a zábavou, i kdyby to v jednotlivých případech mělo být spojeno s léčebným úspěchem příp. s dočasným zlepšením životního prostředí ve smyslu terapie prostředím, výkonem podle SGB V, rozhodnutí SG Dortmund z 15.8.2001, str. 8 KR 221/00. Nad to zamýšlí § 41 SGB V, v doplňku k § 24 SGB V, rehabilitační kůry pro ženy v zařízeních ozdravoven pro matky jako stacionární opatření.

162

3.4 Pomoc rodinám Speciálně na podporu rodin upravuje § 45 SGB V nárok na nemocenskou dávku při onemocnění dítěte mladšího 12 let. Vedle lékařského potvrzení o potřebnosti ošetřování dítěte prostřednictvím výdělečně činných pojištěnců nesmí být žádná jiná osoba žijící v domácnosti schopná dávat pozor na dítě, starat se o něj nebo o něj pečovat. Tato nemocenská dávka pro péči o dítě je omezena na nejdéle 10 pracovních dní pro každé dítě v jednom kalendářním roce. U pojištěnců, kteří jsou samoživitelé, se nárok prodlužuje na 20 pracovních dní. V pracovním právu existuje zároveň nárok na neplacené uvolnění z práce, tedy když zrovna neexistuje žádný případ § 616 odst. 1 občanského zákoníku s přechodnou překážkou nebo nezasahují žádné zvláštní úpravy tarifní smlouvou nebo smlouvou o jednotlivých pracích, viz Höfler v kaselerském komentáři K sociálně pojistnému právu svazek 1 § 45 SGB V periferní číslo 12 s další působností, k tomu také Gitter/ Schmitt, Sociální právo, 5. vydání 2001, str. 83 s další působností. Jako další zvláštní dávku upravuje § 38 SGB V pro rodiny při onemocnění pojištěnců převzetí nákladů za pomoc v domácnosti. Jako doprovodné opatření a vedlejší výkon zamýšlí toto opatření péči speciálně pro děti ve vlastní domácnosti během stacionárního nebo ambulantního léčení, Höfler v kaselerském komentáři k sociálně pojistnému právu svazek I § 38 SGB V periferní číslo 2. Případ 11: Orchideen burn out Rodina O – manželský pár a 3 školou povinné děti ve věku 16,14,11 let – žije v Bádensku – Württembersku od roku 1993. Provozují zahradnictví zaměřené na pěstování orchidejí. Rodina pochází z Libanonu a patří k silně věřícím muslimům. Na podzim 2003 při zazimovacích pracech onemocněli oba manželé – paní O na chřipkový infekt s nejasnými potížemi v horní části břicha, byla na kontrolu a pozorování přijata na 10 dní do krajské nemocnice a následně byla ambulantně léčena s doporučením, aby se dalších 14 dní šetřila. Pan O byl diagnostikován jako pacient, který sice potřebuje léčbu, ale není práce neschopný. Těsně před začátkem pobytu v nemocnici zažádali manželé u zemědělské pojišťovny v Karlsruhe o podporu v podniku a pomoc v domácnosti. V žádosti uvedli, že tyto práce bude v nepřítomnosti dětí – kvůli školní docházce – vykonávat sousedka, paní S. Po propuštění paní O poslali potvrzení o další ambulantní léčbě paní O a pan O poukázal výslovně na to, že on z náboženských a sociálně kulturních důvodů nemůže vykonávat domácí práce. Žádají pojišťovnu o brzké rozhodnutí, sousedce paní S zaplatili zálohu za 10 – denní pomoc v domácnosti ve výši 300 €. Jak pojišťovna rozhodne při zohlednění všech detailů? 1) Vzhledem k hospodářskému podniku manželů O, zahradnickému podniku, se nabízí příslušnost ke zvláštní zdravotní pojišťovně podle § 2 zákona O zdravotním pojištění zemědělců (KVLG 1989) platícího od roku 1989. Ve zdravotním pojištění zemědělců podléhají povinnému pojištění také podnikatelé v zahradnictví, jakmile podnik dosáhne mnimální velikosti ve smyslu § 1 odst. 5 zákona O penzijním pojištění zemědělců (ALG), srovnej s § 2 odst. 1 č. 1 KVLG 1989. Jako uznaný zemědělský podnik za zohlednění regionálních skutečností je pěstování orchidejí manželů O zemědělský podnik ve smyslu § 2 odst. 1 č. 1 KVLG 1989. Přinejmenším by byla předpokládána vlastnost zemědělského podnikatele u obou manželů podle § 2, odst. 1, č. 2a, příp. B KVLG 1989 kvůli dosažení peněz na udržení životní úrovně a rodinného příjmu z podnikání. Pokud pan O je považován za podnikatele, srovnej s § 2 odst. 3 KVLG 1989, splňuje jeho manželka jako spolupracující rodinný příslušník podnikatele v zemědělství každopádně také předpoklad pro vlastnost pojištěnce podle § 2 odst. 4 KVLG 1989. Manželé O jsou tedy zahrnuti do povinného pojištění zemědělců zvláštního zákonného zdravotního pojištění. Příslušná je zemědělská sociální pojišťovna, která je zřízena u dotyčného zemědělského profesního družstva, srovnej s § 17, KVLG 1989.

163

2) Kvůli zvláštnostem zemědělských podniků včetně zahrnutých zahradnických podniků je mimo jiné předpokládáno, že pro udržení zemědělského podniku je poskytována pomoc v podniku prostřednictvím náhradní pracovní síly nebo převzetím nákladů po dobu nemocničního ošetření, nejdéle však po dobu 3 měsíců, viz § 11 KVLG 1989. Ustanovení zdravotní pojišťovny může předpokládat pomoc v podniku také při onemocnění manželů zemědělských podnikatelů, § 9 odst. 1,2,4 KVLG 1989. Ostatně tady není problém. Nezbytné práce, aby byl podnik pro pěstování orchidejí zazimován, byly totiž již ukončeny. Následné práce, které požadovaly pracovní sílu při zohlednění zvláštností zemědělského podniku, viz § 11 str. 4 KVLG 1989, tak nejsou rozpoznatelné pro zahradnictví ve stavu zazimování. 3) V úvahu by však mohly přicházet pomocné činnosti sousedky paní S pro udržování domácnosti rodiny oproti úhradě jako výkon pomoci v domácnosti podle § 10 KVLG 1989. V ustanoveních zemědělského zdravotního pojištění je pravidelně plánováno, do jaké míry bude poskytnuta pojištěnému zemědělci nebo jeho manželce, která stále přebírá úkoly pojištěného zemědělského podnikatele, pomoc v domácnosti při nemoci, která zabraňuje dalšímu vedení domácnosti, viz § 10, odst. 1, KVLG 1989. Pro ostatní platí také všeobecné předpisy podle SGB V nezávisle na rozdělení podnikatelských úkolů mezi manželi O. Pomoc v domácnosti by byla nadále posuzována podle § 38 SGB V a také podle KVLG 1989, viz § 10, odst. 2, KVLG 1989. 4) Směrodatným předpokladem podle obou norem je nemocí podmíněné zabránění dalšímu vedení domácnosti jakož i absence nějaké jiné alternativy pro vedení domácnosti pomocnou silou. Tady je nutno rozlišovat časově mezi stacionárním pobytem paní O a následnou domácí rekonvalescenční fází. a)

Pro dobu stacionárního nemocničního ošetření by mohly být přijaty jak předpoklady § 10, odst. 1 KVLG, tak I § 38 odst. 1, SGB V. Pomoc v domácnosti obdrží pojištěný tehdy, když pro něj není možné další vedení domácnosti kvůli nemocničnímu ošetření a v domácnosti žije dítě, které na začátku pomoci ještě nedokončilo 12. rok života, § 38, odst. 1 SGB V. Podle okolností je nejmenší dítě manželů O jedenáctileté a tedy školou povinné. Domácnost rodiny musela

být dále vedena během stacionárního nemocničního ošetření paní O. Následně jsou zemědělskou zdravotní pojišťovnou převzaty prokazatelné přiměřené náklady za činnost paní S. b) Jinak by mohla být posuzována doba od návratu paní O do domácí oblasti. Paní O byla podle odhadu lékaře sice ještě 14 dní po návratu v rekonvalescenci. Ostatně existují právní pochyby o převzetí nákladů za pomoc v domácnosti podle § 10, odst. 1 KVLG 1989. Potom platí jako výhrada pro převzetí nákladů, že další vedení domácnosti nemusí být zajištěno jiným způsobem než pomocí v domácnosti. Jinak existuje podle § 38 odst. 3 SGB V nárok na pomoc v domácnosti jen tehdy, když domácnost nemůže vést žádná z osob v ní žijících. To platí i pro náhradu nákladů u vlastní pomoci v domácnosti, § 38, odst. 4, SGB V. V úvahu by přicházela jak pomoc pana O, tak i pomoc obou starších dětí, 14 a 16 let. U pana O během celé doby po návratu jeho paní skutečně nebyla daná žádná lékařsky indikovaná nutnost být na lůžku. Subjektivní pocit, potřebovat klid na lůžku, není rozhodující pro objektivně posuzovanou otázku schopnosti vést dále domácnost manželem jako dospělým rodinným příslušníkem. Navíc mohou být uschopněny k vedení domácnosti také větší děti za pomoci menších, bez ohledu na eventuální plnoletost, srovnej s Höflerem v kaselerském komentáři k Sociálně pojistnému právu, svazek I, § 38 SGB V, periferní číslo 19 s další působností. Zásadně platí pro ostatní, že pro vedení domácnosti jsou uschopněni mimo jiné výslovně také manželé, BSGE 43, 236, rovněž starší děti po ukončení denní školní docházky a o víkendech. Při zvážení toto mluví v celkovém přehledu proti převzetí nákladů po propuštění paní O z nemocnice. Sporné je, zda by jako překážka vůči tomu mohly být s úspěchem považovány nábožensky podmíněné případně sociálně kulturní motivy pana O. V úvahu přichází Ochrana základního práva na náboženskou svobodu podle článku 4 ústavy. V zásadě je nutno také zohlednit vyznání islámu pana O jako chráněného náboženského přesvědčení. 164

S účelem ochrany náboženské svobody by nebylo slučitelné požadovat po panu O způsoby chování, které by odporovaly jeho základním náboženským principům. Pro muslimskou víru je směrodatných pět sloupů koránu, např. společná páteční modlitba, modlitba 5x denně, dodržování postního měsíce ramadánu, příkaz poutní cesty do Mekky, ale také vyloučení zakázaných jídel, případně zákaz alkoholických nápojů. Tyto ústřední oblasti islámského náboženského přesvědčení a obsahy náboženství jsou ve smyslu článku 4 ústavy chráněny. Pro sociálně kulturně podmíněné přesvědčení ale musí platit něco jiného, zejména protože osobní a právní postavení muže a ženy podle koránu také v islámu nepředpokládá žádný úplný zákaz pomoci mužských členů rodiny v domácnosti atd. Také při zohlednění směrodatných chráněných oblastí náboženské svobody ve smyslu článku 4 ústavy by byla pro pana O únosná – jeho omezeným zdravotním silám odpovídající – výpomoc v domácnosti. Výsledkem jsou přiměřené náklady za pracovní výkon paní S během pobytu v nemocnici paní O, které převzala příslušná zemědělská zdravotní pojišťovna. Náklady za pomoc v domácnosti ve 14 dnech ambulantního doléčení paní O ale nejsou uznány ani podle KVLG 1989 ani podle § 38 SGB V.

4. Právní vztahy k poskytovatelům Nárok na plnění pojištěných vůči jejich zdravotní pojišťovně nemůže být splněn jimi samotnými vlastní činností. Spíše se to stává zapojením dalších zúčastněných při skutečném podávání plnění. Tak jsou pojištěným na recept vydávány lékařem předepsané léky v lékárnách, výkony lékařského ošetření jsou podávány ambulantně ve smluvních praxích zdravotních pojišťoven nebo stacionárně v nemocnicích, pojištěným jsou přenechány lékařem předepsané léčebné nebo pomocné prostředky od soukromých dodavatelů, kteří jsou k tomu oprávněni a jsou ve smluvním vztahu ke zdravotním pojišťovnám. Jen z těchto několika málo příkladů již vyplývá, že existují pravidelně právní vztahy s přinejmenším třemi zúčastněnými při realizaci principů věcného plnění. §§ 69 – 140h SGB V obsahují detailní předpisy s rozdílnou právní formou o vztazích zdravotních pojišťoven k poskytovatelům plnění. Zvláštnosti vyplývají také ještě z dohod zemských a celorepublikových mezi dotyčnými vrcholovými organizacemi, asi v oblasti smluv mezi dotyčnými vrcholovými svazy zdravotních pojišťoven a Spolkovým sdružením lékařů pojišťoven nebo srovnatelných sjednocení právě na úrovni spolkových zemí. Dále upravuje SGB V právní vztahy ke zřizovatelům povolených nemocnic včetně fakultních klinik a rehabilitačních zařízení, právní vztahy mimo jiné k zubním technikům, dodavatelům léčebných a pomocných prostředků, k lékárníkům a farmaceutickým podnikatelům a ostatním poskytovatelům plnění pro domácí péči, transportní služby případně pro služby porodních asistentek. S ohledem na ostatní zřizovatele služeb mají, také kvůli nákladům, vztahy k nemocnicím značný význam. §§ 107 a následující SGB V upravují, vedle zohlednění fakultních klinik, uznání odpovídajících nemocničních zařízení plánem potřebnosti nemocnic v dotyčných spolkových zemích a uzavřením smlouvy o zásobování se zemskými spolky zdravotních pojišťoven. Toto je předpokladem pro zásobování nemocnicí povolenou ve smyslu SGB V. Smlouvy o zásobování závisí na výkonném, hospodárném a potřebě odpovídajícím nemocničním ošetření, srovnej s § 109 SGB V. Doplňující úpravy se nacházejí v zákonu o financování nemocnic (KHG). Také v této oblasti jsou směrodatná celospolková sjednocení jako je Německá nemocniční společnost, srovnej s § 108a SGB V. Pokud je jednotlivý pojištěný stacionárně ošetřován, vzniká k nemocnici civilně právní vztah ošetření příp. Smlouva o ošetření, viz Gitter/ Schmitt, sociální právo, 5. Vydání 2001, str. 93 s další působností. Způsob plnění se však uskutečňuje v poměru mezi zdravotní pojišťovnou a nemocnicí. Vycházejíc ze zákona o financování nemocnic (KHG) a nařízení o tarifech spolkové péče, BGBI I 1994, str. 2750 jsou vyjednány tarify za péči a smluvně dohodnuty. V mezičase už nemá být z hlediska značného nárůstu nákladů v nemocnicích novými případovými paušály splácena před sociálními soudy silně sporná doba pobytu pojištěného, ale celkový výkon včetně lékařského ošetření. Systém případových paušálů je nejprve od roku 2003 dobrovolný, střednědobě je pak zamýšlen pro všechny povolené nemocnice podle plánu jako povinný jako model pro zúčtování, viz Waltermann, Sociální právo, 3. Vydání 2002, str. 101. 165

Další podstatnou oblastí práva poskytovatelů plnění je vydávání léků lékárnami. Nárok na věcné plnění pojištěného na plnění mimo jiné léčivy podle §§ 27 a následujícího SGB V projednávají na straně úhrady smlouvy ve shodě s § 129 SGB V na spolkové úrovni mezi spolky zdravotních pojišťoven a spolkovým sdružením lékáren případně fakultativní dohody na úrovni zemí. K tomu mohou být uzavřeny rámcové smlouvy s farmaceutickými podnikateli podle § 131 SGB V, viz Gitter/ Schmitt, sociální právo, 5. Vydání 2001, str. 97. Skutečně dělají náklady za léčiva značný rozsah výdajů za zákonné zdravotní pojištění, viz výše 3.2.1.4. Z důvodu zatížení náklady je mimo jiné zamýšleno nechat provádět zhodnocení nákladů a užitku léčiv nezávislými institucemi ve zdravotnictví. Jako nová možnost k redukci nákladů za léčiva je v současnosti rozporně prodiskutovávána možnost zásobování medikamenty internetovým zasilatelským obchodem. Podle současné právní situace není v zásadě upraveno jiné pořízení léků než povolenými lékárnami, rozhodnutí BSG z 28.3.2000, B 1K R21/99R. Podle platného práva, které však má být změněno podle plánování od roku 2004 v rámci reformy zdravotnictví, hradí zdravotní pojišťovny jen recepty pojišťovny dodané lékárníkem. Zdroje jako farmaceutičtí výrobci samotní nebo zahraniční internetoví prodejci jsou tím vyloučeni za právních hledisek upravujících podmínky hospodářské soutěže, viz § 1 Zákona proti nekalé soutěži (UWG). Z toho vyplývá zákaz zasilatelského obchodování speciálně také u internetových nabídek z Nizozemí, BSG, rozhodnutí z 28.3.2000, BGH rozhodnutí z 6.4.2000, I ZR 294/97, BverwG, rozhodnutí z 19.10.2000, 3C 32.99, rovněž závěry LSG NRW z 28.1.2003, L 16 B 92/02 KR ER. Ve shodě s tím nedostane pojištěný nahrazeny léky pořízené přes internet. Také rozhodnutí o vyměření jednotlivých zdravotních pojišťoven za zohlednění kritérií hospodárnosti nemohou otevřít tyto zdroje, viz podrobně rozhodnutí SG Kassel z 12.12.2000, S 12 KR 1458/00 rovněž závěry SG Münster z 21.6.2002 S 11 KR 79/02 ER. Jako další nelékařští poskytovatelé plnění jsou evidováni také nabízející léčebných a pomocných prostředků ve smyslu SGB V. Nelékařské praxe, např. pro pohybovou terapii nebo zdravotní gymnastiku, potřebují vedle dokladu o způsobilosti zvláštní povolení, § 124 SGB. Fakultativně mohou být uzavřeny také smlouvy s vrcholovými spolky podle § 125 SGB V o podávání výkonů, které ale podléhají soukromému právu, viz Gitter/ Schmitt, sociální právo, 5. Vydání 2001, str. 94 s další působností. V zásadě dostanou dodavatelé léčebných a pomocných prostředků příp. poskytovatelé výkonů podle §§ 124 a následujícího svou úhradu od pojišťoven. Detailní úpravy pro ostatní nelékařské poskytovatele výkonu obsahují §§ 132 – 134 SGB V. Pro domácí zdravotní péči příp. pomoc v domácnosti, viz §§ 37,38 SGB V, mohou pojišťovny zavázně pověřit vhodné nabízející příp. služby pomoci v domácnosti, § 132 SGB V. Pro výkony záchranné služby a zdravotní transportní služby na základě lékařského nařízení (§ 60 SGB V) platí § 133 SGB V. Přitom pro nařízení stačí aktuální objektivní lékařské důvody jako např. potíže s páteří. Jiné okolnosti, účast pojištěného na taneční akci v pozdější době, nemění nic na oprávněnnosti lékařského nařízení podle § 60 SGB V, srovnej s Rozhodnutím SG Dortmund z 24.4.2001, S 26 (10) KA 99/00. Pro výkony porodních asistentek a porodních pečovatelů konečně existuje nařízení o poplatcích porodním asistentkám podle § 134 SGB V, viz k tomu Hess v kaselerském komentáři k sociálně pojistnému právu, svazek I, § 134 SGB V, periferní číslo 1,2. Exkurs: právo smluvního lékaře podle SGB V Směrodatná a pro vyplnění příkazu k zabezpečení ve shodě s § 72 SGB V rozhodující je nabídka stacionárních a ambulantních lékařských příp. zubařských výkonů. Mezi zdravotními pojišťovnami na straně jedné a smluvními lékaři včetně zubařů na straně druhé ale neexistují žádné bezprostřední právní vztahy. Charakteristika smluvního lékaře spočívá na připuštění ke sjednocení lékařů zdravotní pojišťovny podle určení §§ 95 – 98 SGB V. Povolení podle SGB V se liší od aprobace, ta dává všeobecně právní povolení k výkonu lékařského léčitelského povolání. Aprobováni jsou vedle schválených smluvních léka•• také léka•i, kte•í ošet•ují výhradn• soukromé pacienty mimo zákonné zdravotní pojišt•ní a své výkony likvidují individuáln• u doty•ných pacient•. Mezi jednotlivé smluvní lékaře 166

(zubaře) a zdravotní pojišťovny je začleněno Sjednocení (zubních) lékařů pojišťoven (KÄV/KZÄV) jako veřejně právní korporace, srovnej s § 75 SGB V. Členové Sjednocení lékařů (zubních lékařů) zdravotních pojišťoven jsou v dotyčné oblasti příslušnosti praktikující smluvní lékaři, viz Ost/Mohr/Estelmann, Základní rysy sociálního práva, 2. Vydání 1998, str. 131. Právní vztahy jsou upraveny písemnými smlouvami, jako je Spolková rámcová smlouva podle § 82 SGB V a na úrovni zemí Souhrnnými smlouvami ve smyslu § 83 SGB V. Jedná se o veřejně právní vztahy ve shodě s §§ 53 – 61 SGB X, srovnej s Gitterem/ Schmittem, sociální právo, 5. Vydání 2001, str. 90. Smluvní strany jsou Sjednocení lékařů pojišťoven ve Spolku případně v zemích stejně jako zdravotní pojišťovny a jejich zemské a spolkové vrcholové spolky. Předmětem smluv jsou zejména úpravy úhrad. V rámci celkové úhrady mají být veškeré podané lékařské a zubařskéo výkony splaceny platbou dotyčnému sjednocení lékařů (zubařů) pojišťoven. V následujícím kroku se uskuteční potom podle tzv. Jednotného měřítka zhodnocení (EBM) rozdělení peněz, které připadají na jednotlivce, dotyčným smluvním lékařům jako členům sjednocení lékařů pojišťoven, srovnej s § 85 SGB V. Jak obecná správnost tohoto měřítka pro rozdělování, tak také konkrétně individuální zúčtování v jednotlivých případech jsou předmětem většího počtu rozporů před pozadím revizí hospodárnosti jednotlivých lékařských opatření ve smyslu § 106 SGB V. Nad to je v právu smluvního lékaře pravidelně rozporována také otázka schválení k zabezpečení smluvním lékařem jako taková. Zejména vyplynul větší počet sporných případů při novém schválení psychologických psychoterapeutů, srovnej s § 28 odst. 3 SGB V, s účinností od 1.1.1999. Zesílená hospodářská konkurence smluvních lékařů je, také před pozadím základního práva na svobodu povolání ve smyslu článku 12 ústavy, viz Spolkový ústavní zákon 11, 30, 44 od 1.1.2003, je zohledněna také schválením potřebnosti na základě zákonem stanovených poměrných čísel, viz § 10 SGB V, viz k tomu Waltermann, sociální právo, 2. Vydání 2001, str. 98/99 s další působností. Značný význam rozhodnutí o schválení pro provoz jednotlivých praxí se ukazuje již podle dřívějšího práva mimo jiné v tom, že Spolkový ústavní soud povolil při poskytnutém zvážení následků cestou dočasného nařízení omezené poskytování výkonu psychologickému psychoterapeutovi bez přezkoumání potřebnosti, viz rozhodnutí z 4.9.2000, NZS 2000, 607 a následující. Také v sociálně soudním právním výkladu jsou v jednotlivých případech poskytnuty přechodné lhůty, asi když psychologičtí psychoterapeuté již úspěšně přijali větší počet psychoterapií v rámci organizované praxe, viz např. rozhodnutí BSG z 11. 9. 2002, B6 KA 41/01 R. V honorování smluvních lékařů se mohou celkové úhrady částečně ještě dodatečně měnit. Z toho vyplývají mimo jiné např. zpětné požadavky Sjednocení lékařů pojišťoven vůči smluvním lékařům. Taková regrese musí být dohodnuta se zřetelem na právní postavení smluvních lékařů zásadou o poměrnosti a musí se zakládat na věcně exaktním propočítání přeplacených částek Sjednocením lékařů pojišťoven, viz výnos LSG Berlín z 5.12.2001, SGb 2002, 213, rovněž výnos LSG Niedersachsen z 18.10.2001, L3 KA 72/01 ER rovněž s další působností. Právě tak může krácení honorářů z ostatních důvodů ještě následně omezit nároky na úhradu smluvních lékařů. Názorné je to např. u krácení honoráře ve výši 70.000 DM kvůli přetažení zúčtovaných ordinačních výkonů pacientů o 275 %. Péče o nadprůměrně vysoký podíl pozdějších vystěhovalců ve všeobecných ordinacích nezměnila nic na oprávněnosti zpětných požadavků, rozsudek SG Dortmund z 24.4.2001, S 26 KA 182/99. Rovněž tak krácení honoráře u ortopeda bylo oprávněné, který dal na 200 % termínů pro ošetření nad průměr v noční době a o víkendech a nasadil proto dodatečné poplatky. Jeho honoráře byly redukovány o statisticky značně převýšené tzv. nečasové poplatky, č. 5 EBM, k právu sjednocení lékařů pojišťoven, SG Dortmund, rozhodnutí z 26.2.2002 S 26(10) KA 4/01. Případ 12: rozlobení smluvní lékaři Krátce před volbami do Spolkového sněmu byly oznámeny nové reformní projekty Spolkového ministerstva zdravotnictví. Zamýšlen byl mimo jiné program pro lepší ošetření chronických cukrovkářů. Zdravotním pojišťovnám, ochotným účastnit se, byly výhledově dány lepší přidělení vyrovnání finančního a struktury rizika. Zohledněny měly být také nárůsty nákladů u léčiv na předpis, sjednocení lékařů pojišťoven Sever ve Spolkové republice Y chtělo reagovat bojovně. Oběžníkem č. 9 z 10.9.2002, určeným smluvním lékařům, chtělo vyvolat protestní akci ještě v září 2002, v provolání znělo např. svévolná opatření zkracování nejsou přijatelná, levná medicína a honorářová zlodějna… 167

Zemské ministerstvo pro zdraví a sociální věci se obrátilo dopisem označeným jako poradenský dopis na toto Sjednocení Sever, upozornilo na to, že jak protestní akce tak i oznámená inzerátová kampaň nejsou slučitelné s příkazem zabezpečení a veřejně právními povinnostmi Sjednocení lékařů pojišťoven podle SGB V. Sjednocení odpovědělo, že vzhledem k enormnímu hospodářskému tlaku na smluvní lékaře se musí držet zamýšlených akcí. Na to testuje ministerstvo, které právní možnosti by mohly krátkodobě a úspěšně zasáhnout proti Sjednocení lékařů pojišťoven. 1) V úvahu přichází jednání zemského ministerstva zdravotnictví proti Sjednocení lékařů pojišťoven v rámci dozorčího práva. Toto vyžaduje splnění předpokladů k tomu zamýšleného zákonného základu zmocnění. a)

podle § 78 odst. 1 SGB V provádějí nejvyšší správní úřady zemí příslušné pro sociální pojištění dozor nad Sjednoceními lékařů pojišťoven v dotyčným spolkových zemích. Tento dozor se vztahuje na dodržování zákonných a ostatních práv, §§ 88 a 89 SGB IV platí příslušně viz § 78, odst. 3 SGB V.

b) Zmocnění zasáhnout vyplývá z odpovídají aplikace § 89 SGB IV. Sjednocení lékařů pojišťoven sice není nositelem pojištění ve smyslu § 89 SGB V. Ostatně je podřízeno v rámci analogické aplikace podle § 78, odst. 1, odst. 3 SGB V a před pozadím jeho statutu jako korporace veřejného práva, § 77, odst. 5 SGB V, rovněž právu a zákonu a je zavázáno k dodržování všech příslušných norem včetně předpisů SGB V. Nedostojí-li svým právním povinnostem po výtce v přiměřené době, může je dozorčí úřad zadržet k napravení nedodržení práva, § 89, odst. 1 S2 SGB IV obdobně. Povinnosti takového druhu jsou prosaditelné prostředky správního exekučního práva, když bylo nařízeno okamžité vykonání nebo je závazek nenapadnutelný, srovnej s § 89, odst. 1 S3 SGB IV obdobně. 2) Vycházejíc z těchto úprav přichází v úvahu nařízení dozoru příslušného zemského ministerstva zdravotnictví vůči Sjednocení lékařů pojišťoven Sever jak k opomenutí protestního shromáždění tak i zamýšlených inzerátů v denních novinách. Vzhledem k možnému nedodržení tohoto nařízení je ostatně zvažována ministerstvem vyslovené nařízení okamžitého vykonání výnosu o zákazu ve shodě s § 86a, odst. 2 č. 5 SGG v zákonné úpravě platné od 2.1.2002. Podle § 86a, odst. 2 č. 5 SGG nového znění odpadá odkladný účinek také u eventuálního rozporu příp. Žalobě o popření proti přitěžujícím správním aktům tehdy, když je nařízeno okamžité vykonání ve veřejném zájmu nebo převažujícím zájmu zúčastněného a místo, které správní akt vydalo, nařídí okamžité vykonání s písemným zdůvodněním zvláštního zájmu výkonu. 3) Výnos o závazku je vynesen podle § 89 odst. 1 SGB IV. Formální předpoklady pro to jsou tady splněny, neboť zemské ministerstvo zdravotnictví se snažilo zapůsobit na Sjednocení lékařů pojišťoven před vynesením výnosu o závazku z 16.9.2002 neprve stížností a dopisem s odkazem z 12.9.2002 s radou, nepřipustit nedodržení práva, viz § 89, odst. 1 S1 SGB IV. Materiální porušení práva by mohlo vyplynout z nedodržení zákonných úprav v § 75, odst. 1 a 2 v porovnání s § 72, odst. 1 SGB V. Zaručeno je tím mimo jiné zabezpečení lékařské péče Sjednocením lékařů pojišťoven vůči zdravotním pojišťovnám a jejich spolkům. K tomu zahrnuje přikaz o zabezpečení také poskytnutí zaopatření smluvním lékařem v mimordinanční době, tzv. Pohotovostní službu. Ke splnění příkazu zabezpečení působí společně Sjednocení lékařů pojišťovny se zdravotními pojišťovnami, § 72 odst. 1S1, odst. 2 SGB V. Jádrem zákonného příkazu Sjednocení lékařů pojišťoven je to, upravovat lékařské zaopatření v rámci zákonných předpisů a směrnic spolkového výboru ve smyslu § 72, odst. 2 SG V. Pro splnění příkazu zabezpečení propůjčil zákonodárce Sjednocení lékařů pojišťoven statut korporací veřejného práva, § 77 odst. 5 SGB V, ke které musí smluvní lékaři patřit i jako nucení členové, § 77, odst. 1 SGB V. 4) Potud jsou Sjednocení lékařů pojišťoven orgánem zprostředkované státní správy. Jen v tomto okruhu úkolů jsou oprávněni vystupovat proti členům svrchovaně, mimo jiné výnosem (zatěžujícím) správních aktů a v případě nouze s použitím disciplinárních opatření, BSG, Sbírka USK81 172, rovněž Peters, Příručka zdravotního pojištění a sociálního pojištění proti bezmocnosti, § 77 SGB V periferní číslo 8. 168

Následně nemají žádné samostatné, na státu nezávislé nebo distancované právní postavení. Jednají tím, že se chopí zákonem přidělených a upravených veřejných úkolů při lékařském zaopatření zákonně zdravotně pojištěných, rozhodnutí LSG Berlín z 5.12.2001, L7 KA 17/99 s další působností. Nemají žádná další oprávnění jako zaměstanecká organizace (pravidelně lékařské spolky a svazy) nebo odbory ve smyslu článku 9 odst. 1, odst. 3 ústavy. 5) Sporné je nakolik smí Sjednocení lékařů pojišťoven nicméně vystupovat za přiměřenou úhradu smluvních lékařů. a)

U úprav honorářů platí zásada přiměřennosti, §§ 72, odst. 2, 71, odst. 2 SGB V. Předchází jí ale zásada stability příspěvků, rozhodnutí z 10.5.2000 B6 KA 19/99 R. Při vyjednávání celkových úhrad musí být zohledněna hospodářská výkonnost zdravotních pojišťoven. Zásada stability příspěvků musí být dodržována také Sjednocením smluvních lékařů. Z právního postavení Sjednocení lékařů pojišťoven a obecných úprav úhrad podle SGB V vyplývá, že Sjednocení lékařů zdravotních pojišťoven nesmí ani organizovat společně kolektivní, případně také jen krátkodobé, odmítnutí zaopatření ani k němu vyzývat, rozhodnutí LSG Berlín z 5.12.2001, L7 KA 17/99.

b) základní bod kritiky příp. akcí Sjednocení lékařů pojištoven Sever je na jedné straně jako „levná medicína“ napadnuté spojení programů ošetření jako pokusného záměru s novými pravidly úhrad. Přitom se jedná ale o rozhodnutí demokraticky legitimního spolkového zákonodárce v rámci dělení moci.Tím případně zatížení smluvní lékaři mají na své straně možnost obrátit se právní cestou k sociální soudní pravomoci proti eventuálnímu krácení honorářů, § 51 SGG. Tam jsou přezkoumány právní základy, včetně nařízení a smluvních dohod. Pokud to shrneme, neopravňuje spojení nových programů ošetření s úmyslem pro rozdělení honorářů u projektových modelů protestní opatření zamýšlené Sjednocením lékařů pojišťoven Sever. c)

Souvislost s vyrovnáním finančním/ struktury rizika ve shodě s §§ 265,266 a následujícími SGB V by však mohla dát jiné posouzení.

Avšak vysvětlena by také měla být tato otázka cestou sociálního práva pro to otevřenou. Předchozí, na politické zájmy orientované odmítnutí nemůže být iniciováno podle shora představených měřítek ve formě výzvy Sjednocení lékařů pojišťovny jako korporace veřejného práva k protestnímu shromáždění při dočasném zavření praxí a dvoudenní na veřejnost působící inzerátovou kampaní v denním tisku. 6) Jak forma výzvy, volba slov tak i provedení jako protestní akce vedle doprovodné dvoudenní inzerátové kampaně v denním tisku se nejeví jako slučitelné s příkazem zabezpečení podle § 72 SGB V. Speciálně používání pojmu „ krádež honorářů“ v souvislosti s publikacemi, které jsou mediálně účinné, Sjednocení lékařů pojišťoven Sever vůči činnosti spolkového zákonodárce, který je příslušný pro pro SGB V, srovnej s článkem 74, odst. 1 č. 12 ústavy, porušuje zákonem upravené hranice příslušnosti a činnosti takové nucené korporace. Také proto je předpokládáno zanedbání povinnosti Sjednocení lékařů pojišťoven Sever. 7) K tomu přichází také ohrožení pohotovostní služby po dobu zavření ordinací. Odmítnutí zaopatření smluvními lékaři vůči veřejnosti, jako při varovné stávce nebo krátkodobém zastavení práce v rámci vyjednávání tarifů příp. Pracovních bojů, není slučitelné s právním postavením Sjednocení lékařů pojišťoven. To porušuje základní povinnosti příkazu zabezpečení a zaopatření vůči všeobecnému obyvatelstvu. Neoprávněné odmítnutí účasti pohotovostní služby představuje ostatně porušení povinností smluvních lékařů v jednotlivých případech. Takové individuální zdráhání se smluvního lékaře musí vést k disciplinárním sankcím od Sjednocení lékařů pojišťoven, které jsou pro to příslušné. Oproti tomu se také nemůže Sjednocení lékařů pojišťoven Sever odvolávat na základní pozice ve shodě se článkem 2, odst. 1, 5 odst. 1 nebo článek 8 odst. 1 ústavy. Ani svoboda shromažďování se, svoboda názoru nebo všeobecná svoboda rozvíjení se neoprávňuje takový postup veřejně právní korporace. Jako samosprávné korporaci 169

nepřísluší Sjednocení lékařů pojišťoven podle všeobecných ústavně právních principů žádná ochrana základního práva vůči dozorčímu úřadu, který je rovněž činný v rámci státní správy, viz také Spolkový ústavní zákon 19,129,133 a následující. Je potud adresátem a ne nositelem základních práv, rozhodnutí LSG Berlín z 5.12.2001, L 7 KA 17/99. Může sama odmítnout nadměrné a tedy právu odporující zásahy dozorčích úřadů v zákonem přidělených právech samosprávy. Ostatně není povolána k tomu, aby sama uplatňovala výsostně osobní základní práva neurčitého počtu svých členů v detailech, rozhodnutí LSG Berlín z 5.12.2001. 8) Jako právní následek je potom možný zavazující výnos zemského ministerstva zdravotnictví obdobně § 89 SGB IV proti Sjednocení lékařů pojišťoven. Tím by byla Sjednocení lékařů pojišťoven zapovězena protestní akce zamýšlená na 19.9.2002 jakož i opětovná výzva k účasti jednotlivým smluvním lékařům a zamýšlená inzerátová kampaň v denním tisku 18. A 19. 9. 2002. Zveřejnění odvolání by ale bylo jen poměrné, kdyby tím museli být o výpadku protestní akce informováni smluvní lékaři, kteří by byli ochotni se zúčastnit, stejně jako veřejnost. K tomu by stálo ministerstvu za úvahu nařízení okamžitého výkonu ve shodě s § 86b, odst. 2 č. 5 SGG nového znění. Kromě jiného také kvůli významu zabezpečení lékařské péče v rámci SGB V se zdá býti oprávněným vycházet ze zvláštního zájmu vykonání ve smyslu stoupajícího veřejného významu ministerského výnosu o zanedbání. Pro případ odporu příp. Žaloby Sjednocení lékařů pojišťoven Sever proti krátkodobě příjatému výnosu ministerstva o zanedbání by tím mohla nadále setrvat existence okamžité vykonavatelnosti. Schéma č. 3: Smluvní vztahy rámci sociálního zdravotního pojištění

170

Politický systém Německé spolkové republiky Doc. PhDr. Blanka Říchová, CSc.47 Základní charakteristikou politického systému SRN je federální (spolkové) státní uspořádání – státní celek tvoří po sjednocení 13 spolkových zemí a 3 svobodná města se statutem spolkové země (Hamburk, Brémy, Berlín) – a tzv. racionalizovaný parlamentarismus, který je úzce spjat s kancléřským principem, jenž byl do Základního zákona pojat při jeho koncipování. Jak uvádí V. Klokočka (1996: 206), neboť „prostřednictvím parlamentních voleb, které jsou personalizovanými volbami, se ve skutečnosti vybírá osoba kancléře a s ním i nabízený vládní program“ (model tak připomíná osobní mandát britského premiéra). V rámci federálního rozdělení legislativních kompetencí rozlišuje Základní zákon dva typy kompetencí, a to ty, které striktně patří do pravomoci Spolku, a kompetence, které nejsou striktně přiřknuty Spolku a mohou být upraveny zemskými zákony (tzv. konkurující zákonodárství). Rovněž správní otázky jsou rozlišeny podle kompetenčního hlediska, a to (a) na kompetence spadající přímo do pravomoci Spolku (ty jsou vykonávat pouze prostřednictvím spolkových orgánů), (b) kompetence Spolku, které mohou být vykonávány institucemi na úrovni spolkových zemí a (c) kompetence, které jsou výlučně převedeny na spolkové země.

1. Vytváření politického systému V roce 1945 byly na území Německa vytvořeny čtyři okupační zóny pod správou USA, Velká Británie, Francie a Sovětského svazu. Z tří z nich – tj. na území okupovaném USA, Velkou Británií a Francií – vznikl roku 1949 nový státní celek (Spolková republika Německo – SRN), k němuž bylo o po referendu o osm let později (1957) připojilo Sársko. Na území spravovaném Sovětskou armádou se zformoval druhý samostatný německý stát – Německá demokratická republika (NDR). Německá demokratická republika se připojila ke Spolkové republice Německo po dlouhém a nikoli jednoduchém vývoji 2. října 1990. Vznikl tak opět jednotný německý státní celek. Ten převzal jak ústavu (tzv. Základní zákon), tak zákonné normy, které byly do té doby platné na SRN. V následujícím výkladu se nebudeme zabývat historickým vývojem obou německých států, ani specifickým vývojem východoněmeckého politického systému; hlavním tématem je pouze charakteristika politického systému Spolkové republiky Německo, respektive ty aspekty vývoje obou německých států, které se výrazně podílely na utváření specifik dnešní SRN, tedy sjednoceného německého státu. Proces sjednocení Německa, respektive obnovy tohoto státního celku, se započal koncem roku 1989 a měl poměrně rychlý průběh. Po přípravných jednáních proběhly již v září 1990 tzv. „rozhovory 2 + 4“, na nichž se sešli Hans-Dietrich Genscher (za SRN) a Lothar de Maiziére (za NDR), se zahraničními ministry SSSR, USA, Velké Británie a Francie a podepsali smlouvu o připojení NDR k SRN48 a již 1. 12. 1990 v New Yorku byl podepsán dokument, na jehož podkladě se vracela Německu plná státní suverenita. Poslanecká sněmovna NDR schválila připojení NDR ke SRN již 20. září 1990 (pro hlasovaly více než dvě třetiny poslanců), Spolková rada SRN smlouvu mezi oběma státy schválila o den později. Dokument vstoupil v platnost 29. 9. 1990.49 Podepsáním závěrečného protokolu o sjednocení přestala existovat i Lidová sněmovna NDR, která se sešla na svém posledním zasedání 2. října 1990. její poslanci se připojili k spolkovému Bundestagu a rozšířili tak počet jeho členů. Dne 20. 6. 1991 rozhodl Spolkový sněm rovněž o přesídlení Spolkové vlády a Spolkového sněmu do Berlína, přičemž Bonnu zůstal statut města, kde sídlí Spolková rada.50 47

Autorka pracuje na Katedře politologie Institutu politologických studií, FSV UK, Praha Smlouvu ze záři 1990 ratifikoval jako první Senát USA, Nejvyšší Sovět se k ratifikaci připojil jako poslední z účastníků, a to 4. března 1991. 49 Krátce na to některé organizace a politická seskupení existující na území NDR ohlásily své rozpuštění (mezi prvními to byly Svobodné německé odbory – stalo se tak 30. září 1990), jiné se sloučily se k západoněmeckými politickými nebo společenskými organizacemi (například sociálně demokratické strany obou německých států rozhodly o svém sloučení již 26. září 1990, Německá rolnická strana se připojila k západoněmecké CDU). 50 Sjednocení provázel i odchod spojeneckých vojsk. Francie ohlásila redukci o 50 000 vojáků, USA se rozhodly zredukovat počet svých vojenských sil o 60 000 osob. Nejproblematičtější se jevil odchod vojsk bývalého SSSR z území nových spolkových zemí, tedy bývalého NDR, neboť mu předcházela složitější jednání, jejichž výsledkem byla jistá forma kompenzace z německé strany. Spolková vláda na základě dohod poskytla v této souvislosti příspěvek na výstavbu 26 000 bytů na území SSSR (celkem 13,5 miliard marek), aby tak umožnila přesun nejen sovětských vojáků, ale i jejich rodinných příslušníků. Proces byl ukončen na sklonku roku 1994. 48

171

Paralelně s tímto procesem probíhal i proces postupného mezinárodního uznání nového státního celku. Ještě v listopadu 1990 podepsali spolkový kancléř a sovětský prezident „smlouvu o sousedství, partnerství a spolupráci" (Spolkový sněm tuto smlouvu ratifikoval 25. dubna 1991). Krátce na to byla podepsána i německo-polská dohoda o hranicích a v červnu 1991 byla podepsána nová „smlouva o dobrém sousedství a přátelské spolupráci obou zemí“. V srpnu 1991 podepsal ministr zahraničních věcí SRN dokumenty o obnovení diplomatických styků s Estonskem, Litvou a Lotyšskem, následovala smlouva s tehdejší ČSFR (později byla tato smlouva uznána jako platná smlouva s oběma následnickými státy, tedy Českou republikou a Slovenskou republikou).

1.1 Ústava Ústava přijatá ve SRN na jaře roku 1949, tzv. Základní zákon (Grundgesetz) vytvořila federální systém deseti zemí v čele se spolkovou vládou a jednokomorovým parlamentem (Bundestag). V tomto ústavním textu, jenž byl od svého vzniku několikrát novelizován, lze nalézt ustanovení, která jsou historicky zřetelnou reakcí na ústavní systém Výmarské republiky, respektive na jeho nedostatky.

51

K nim patří například velmi slabé postavení spolkového prezidenta, možnost

uplatnit metodu tzv. konstruktivního vyjádření nedůvěry Spolkového sněmu vůči kancléři a jednoznačná úprava postavení politických stran v systému (vymezení jejich role). V neposlední řadě je za tento „historický“ rys Základního zákona pokládán i zřetelný důraz, který spolková ústava klade na roli jednotlivých států federace (nejvýrazněji se projevuje ve funkci a pravomoci Spolkové rady – Bundesrat). Navíc je Základní zákon koncipován tak, aby nebylo přípustné měnit v něm obsažené „principy demokratického a sociálního spolkového státu, suverenity lidu a dělby moci, jakož i reprezentativní demokracie“ (V. Klokočka). Vlastní schválení Základního zákona, k němuž došlo prostřednictvím Parlamentní rady složené ze 65 zástupců zvolených v jednotlivých spolkových zemích, muselo být potvrzeno souhlasem spojeneckých mocností. Po jejich souhlasu se k návrhu musely vyslovit i jednotlivé zemské sněmy. Ty s výjimkou Bavorska zákon schválily (Bavorsko však přes svůj nesouhlas vyjádřilo ochotu podřídit se rozhodnutí většiny spolkových zemí) a ústava tak vešla oficiálně v platnost.

2. Výkonná moc 2.1 Spolkový prezident Spolkový prezident nemá sice rozhodující postavení v exekutivě, ale jako hlava státu je reprezentantem SRN: zastupuje a reprezentuje Spolkovou republiku na mezinárodním poli. Jeho funkce je tedy přednostně, respektive výlučně ceremoniální. Platí však rovněž, že jako hlava státu má povinnost podepisovat všechny přijaté zákony52. Je mu však také formálně přisouzena pravomoc navrhovat a jmenovat, respektive uvolňovat z funkce spolkového kancléře a jednotlivé spolkové ministry a stejně tak jmenovat a propouštět spolkové soudce, úředníky a důstojníky. Jednou z mála skutečných možností prezidenta zasáhnout samostatně do politického rozhodování v zemi je možnost rozhodnout mezi rozpuštěním Spolkového sněmu a jmenováním menšinové vlády (čl. 63 odst. 4 Základního zákona). Přesto se politologové většinou shodují na tom, že ústavní vymezení pouze vytyčuje základní prostor funkce spolkového prezidenta a skutečné hodnocení vlivu spolkových prezidentů je vhodné spojovat jak s osobními schopnostmi konkrétních osobností, tak s politickou konstelací v době výkonu funkce.

53

Spolkový prezident je volen na pětileté období, a to zvláštním kolegiem volitelů, tzv. Spolkovým shromážděním, které se schází pouze v souvislosti s volbou nového spolkového prezidenta. Polovinu tohoto shromáždění tvoří poslanci 51

Faktem je, že z právního hlediska nebyla Výmarská ústava nikdy zrušena. Základní zákon však vyžaduje spolupodpis kancléře nebo příslušného ministra. Kontrasignace je ve Spolkové republice pokládána za zcela nezbytnou i pro všechna úřední či politická prohlášení prezidenta. 53 Například J. Rau (SPD), jehož funkční období skončilo v roce 2004, byl prvním spolkovým prezidentem, který vystoupil v izraelském parlamentu (Kneset); současný spolkový prezident H. Köhler se na rozdíl od všech svých předchůdců rozhodl vykonat první návštěvu v novém úřadu v Polsku (jeho předchůdci jezdili vždy do Francie). 52

172

Spolkového sněmu a druhou volení zástupci jednotlivých spolkových zemí, kteří jsou voleni proporční volbou. Počet volitelů prezidenta se tak může v souvislosti s proměnou počtu poslanců ve Spolkovém sněmu měnit. Vlastní volba prezidenta může probíhat ve třech kolech, přičemž v prvních dvou se vyžaduje, aby úspěšný kandidát získal absolutní většinu hlasů členů Spolkového shromáždění, ve třetím kole již stačí ke zvolení relativní většina hlasů. Právo odvolat spolkového prezidenta má pouze Ústavní soud, a to na návrh Spolkového sněmu a Spolkové rady (jako důvod lze uvést pouze úmyslné porušení Základního zákona). Kandidátem na úřad spolkového prezidenta se může stát každý německý občan, který dosáhl 40 let věku a má volební právo do Spolkového sněmu. Podle Základního zákona lze, aby konkrétní osoba byla zvolena do této funkce po dvě funkční období, tedy maximálně na dobu deseti let.

2.2 Spolková vláda a postavení kancléře Hlavním představitelem výkonné moci ve SRN je vláda v čele se spolkovým kancléřem (jeho náměstkem je ministr zahraničí). Činnost vlády se řídí třemi principy, a to principem kancléřským, rezortním a tzv. kolegiálním, přičemž kancléřský princip je pokládán za nejvýraznější. Postavení kancléře je jednak zvýrazněno vlastním způsobem volby, dále tzv. konstruktivním vyjádřením nedůvěry a v neposlední řadě je obsaženo v právu „vydávat politické rámcové směrnice pro řízení jednotlivých ministerstev“. Rezortní princip vyjadřuje skutečnost, že každý ministr je plně odpovědný za svůj rezortministerstvo, přičemž platí, že základními pravidly pro řízení ministerstev jsou směrnice vydané kancléřem. Kolegiální princip se vztahuje ke všem těm rozhodnutím, v nichž vláda vystupuje a jedná jako kolektivní orgán (viz princip známý a uplatňovaný ve Velké Británii), ale projevuje se navíc i ve vazbě ministrů na kancléře (viz princip konstruktivního vyjádření nedůvěry). Volbu spolkového kancléře provádí Spolkový sněm (Bundestag), a to vždy na počátku svého nového funkčního období, tedy po každých všeobecných volbách. Volba je platná, pokud kandidát v prvním kole získá hlasy většina poslanců. Návrh na osobu kancléře předkládá Sněmu spolkový prezident (do druhého, případně třetího kola již kandidáty nenavrhuje prezident, ale sám Spolkový sněm). K vystřídání osoby v úřadu kancléře může dojít i mezi volbami do Spolkového sněmu, a to budÿ tehdy, pokud se spolkový kancléř sám rozhodne požádat Spolkový sněm o uvolnění z funkce (pak spolu s ním musí odstoupit celá vláda – posílení tzv. kolegiálního principu54), nebo v případě, že je uplatněn princip tzv. konstruktivního vyjádření nedůvěry. Konstruktivní vyjádření nedůvěry je princip, který umožňuje Spolkovému sněmu, aby vyjádřil stávajícímu kancléři nedůvěru, avšak pod podmínkou, že většina členů Sněmu je schopna současně zvolit do této funkce jinou osobu. Jedná se o princip, který má zabránit opakování situace z období Výmarské republiky, a vytvořit podmínky pro to, aby se v zemi nevytvářelo politické ani vládní vakuum a nedocházelo k neuváženému rozpouštění parlamentu. Na základě této nové volby pak Sněm požádá spolkového prezidenta, aby předchozího kancléře, jemuž Sněm svým hlasováním vyjádřil nedůvěru, uvolnil z funkce a na jeho místo jmenoval nově zvoleného. Celá procedura má mnohem hlubší dopad na výkonnou moc, neboť odchod „starého“ kancléře je závazný i pro odchod všech ministrů jeho vlády, kteří jsou plně závislí na „svém“ kancléři (viz kolegiální princip). V historii SRN byl zatím tento způsob volby nového kancléře použit pouze dvakrát. Poprvé roku 1972, kdy měl být nahrazen ve funkci kancléře W. Brandt (SPD), avšak pro prosazení konstruktivního vyjádření nedůvěry chyběly dva hlasy. Podruhé bylo použito roku 1982 proti H. Schmidtovi (SPD), tentokrát úspěšně. Konstruktivní vyjádření nedůvěry tehdy vyneslo do funkce spolkového kancléře H. Kohla (CDU).

54

Provázanost mezi kancléřem a ministry vlády je zvýrazněna tím, že kancléř je fakticky jedinou osobou, která je opravdu volena Spolkovým sněmem. Všichni ministři jeho vlády jsou do funkcí jmenováni na základě návrhu kancléře prezidentem a jsou tedy de facto „jeho ministry“. Tento vztah je důležitým prvkem racionalizovaného parlamentarismu.

173

3. Zákonodárná moc Zákonodárná moc je rozdělena a vykonávají ji dvě instituce: Spolkový sněm (Bundestag) a Spolková rada (Bundesrat). Nejedná se o dvoukomorový parlament, ale o dva zcela samostatné orgány, z nichž pouze Spolkový sněm má charakter tzv. legitimovaného – tedy přímo voleného – orgánu. Platí, že všechny ústavní změny musejí být schválené dvoutřetinovou většinou v obou částech zákonodárné moci. Spolková rada může uplatnit veto v těch případech, kdy by přijatý zákon mohl zasahovat do pravomoci některých zemí (či zemí obecně).

3.1 Spolkový sněm Volební období Spolkového sněmu je čtyřleté. Na svém první zasedání po zvolení volí Spolkový sněm na návrh prezidenta spolkového55 kancléře, a to v tajných volbách. Stranická disciplína je ve Spolkovém sněmu poměrně vysoká. Každá strana vytváří na půdě Spolkového sněmu svou stranickou skupinu-frakci.56 Význam těchto frakcí je vzhledem k potřebě dosáhnout většinového souhlasu při hlasování o navržených zákonech zásadní. Navíc lze význam frakcí spojovat i s principem „státu politických stran“, který je základním modelem, jenž prolíná celým politickým systémem SRN. V čele Spolkového sněmu stojí volený předseda (představitel nejsilnější frakce v parlamentu) a čtyři viceprezidenti. Velmi důležitým orgánem Spolkového sněmu je i tzv. Rada nejstarších (Ältestenrat), kterou tvoří vedle předsedy Sněmu a prezídia i 23 poslanců jmenovaných jednotlivými stranickými frakcemi. Úkolem Rady je stanovit časový harmonogram, věnovat se organizačním otázkám a především sestavovat návrh na rozpočet Sněmu. Členové Spolkového sněmu pracují ve 24 stálých výborech; jejich počet se však může měnit vzhledem k případným změnám, k nimž dochází v rámci daného volebního období, či případným problémům, které se v průběhu zasedání Sněmu mohou vyskytnout; jednotlivé frakce jsou ve výborech zastoupeny na základě proporčního principu. Vedle výborů pracují ve Sněmu rovněž pracovní skupiny, které jsou tvořeny příslušníky stejných frakcí pracujícími v různých výborech. Tím je zaručena provázanost, lepší komunikace a urychlení práce Spolkového sněmu. Pro lepší koordinaci utváří Spolkový sněm společně se Spolkovou radou i některé společné výbory (například zprostředkovací výbor, který má z každého orgánu po 16 členech). Co se rozpuštění Spolkového sněmu týká, existují pouze dvě Základním zákonem připouštěné možnosti: 1.

2.

Pokud po volbách není ve Směnu vytvořena absolutní většina a není tudíž možné zvolit kancléře. V takových případech má prezident právo rozhodnout se, zda jmenuje menšinovou vládu nebo rozpustí Sněm a tím pádem dojde k novým volbám (viz pravomoci prezidenta). Pokud není kancléři vyslovena důvěra, o kterou sám požádá. V takovém případě může prezident na kancléřovu žádost Sněm rozpustit a vypsat tak nové volby (tímto způsobem se uvolnila cesta k obměně Spolkového sněmu roku 1983, tedy poté, co byl zvolen na základě konstruktivního vyjádření nedůvěry novým kancléřem H. Kohl).

3.2 Spolková rada Spolková rada poskytuje jednotlivým spolkovým zemím možnost uplatnit se při prosazování zákonů a správy Spolkového státu; jedná se tedy o svého druhu zprostředkující orgán nikoli o druhou komoru parlamentu (jak se v některých pracích nepřesně uvádí). Podle některých politologů je Spolková rada především výrazem „státnosti jednotlivých zemí, založené na jejich organizační a rozpočtové autonomii“ (V. Klokočka).

55

Prezident na tuto funkci nominuje vždy pouze takovou osobu, která je schopná získat absolutní většinu hlasů ve Spolkovém sněmu a je tedy představitelem strany nebo koalice, která po volbách tvoří ve Spolkovém sněmu většinu.

Frakce může existovat pouze tehdy, pokud ji utvoří nejméně 5 % členů Sněmu. Tato klauzule Jednacího řádu Bundestagu se ukázala jako problematická poté, co se po volbách 1990 dostali do Spolkového sněmu i zástupci politických stran, které neměly možnost dosáhnout tohoto počtu. Spolkový ústavní soud v rámci rozhodnutí spojeného s dobovým kontextem propojování západoněmeckého a východoněmeckého systému přijal úpravu, podle níž se příslušníci těchto „malých“ stran mohli ve Spolkovém sněmu organizovat i v rámci tzv. skupin. Ty byly pokládány za právně rovnocenné frakcím. 174 56

Spolková rada je sestavována z členů zemských vlád (vždy zde však zasedají předsedové těchto vlád); jsou tedy zemskými vládami ustavováni do této funkce a také z ní mohou být kdykoli odvoláváni.57 Vzhledem ke způsobu obsazování křesel ve Spolkové radě platí, že se nejedná o přímo volený orgán, ale uplatňuje se plně tzv. imperativní mandát, tj. vyslanci zemských vlád hlasují podle přání svých vlád, na jejich pokyn. Hlasy členů zemských vlád se při hlasování předkládají pouze jednotně a vždy jen přítomnými členy nebo jejich zástupci. Rozhodující pro hlasování je vždy hlas ministerského předsedy. Vzhledem k jejímu složení, může být Spolková rada ovládána jinými politickými stranami než Spolkový sněm. Důvodem je skutečnost, že složení zemských vlád nemusí odpovídat – často ani neodpovídá – stranickému složení Spolkového sněmu. Tento stav odráží jednak skutečnost, že volby do zemských vlád neprobíhají ve stejné době jako volby celoněmecké, jednak platí, že reprezentanti politických stran na zemské úrovni se vždy neřídí striktně koaličními vazbami, které dané strany prosazují na úrovní spolkové. Podobně jako Spolkový sněm vytváří si i Spolková rada v rámci své vnitřní organizace potřebné výbory (těch je v současnosti 14). V čele Spolkové rady stojí předsednictvo, které tvoří prezident (volený vždy na jeden rok) a 3 viceprezidenti. Rada se schází kdykoli, kdy je svolána prezidentem, přičemž ten má povinnost svolat její jednání jakmile je o to požádán buď představiteli dvou zemských vlád, nebo spolkovou vládou. Co se legislativního postavení Spolkové rady týká, má právo absolutního veta při schvalování zákonů, které podle Základního zákona vyžadují souhlas Spolkové rady (Zustimmungsgesetz). K nim patří všechny zákony, které se dotýkají úprav kompetencí Spolku v oblasti správy a úprav spolkových financí. Toto právo absolutního veta je obecně pokládáno za vyjádření práva všech spolkových zemí bránit se zásahu Spolku do své státnosti a nelze tato stanovisko přehlasovat ve Spolkovém sněmu. Naopak v případě, kdy Spolková rada vyjádří nesouhlas s legislativními kroky Spolkového sněmu v rámci práva námitky, lze její stanovisko zvrátit dvoutřetinovou většinou ve Spolkovém sněmu. Jednoznačně však platí, že souhlas Spolkové rady je nutný pro všechny úpravy Základního zákona.

4. Soudní moc Ve Spolkové republice Německo existuje systém federálních a spolkových soudů a vedle něho také Spolkový ústavní soud. Do Spolkového ústavního soudu volí Spolkový sněm a Spolková rada po osmi (tedy každý polovinu) ze 16 soudců, a to na základě návrhů politických stran. Ústavní soud byl vytvořen v roce 1949. Jeho pravomoc ve výkladu ústavní problematiky je neomezená a jeho rozhodnutí jsou v těchto věcech konečná; má tedy výlučné právo interpretovat ústavní předpisy. Ke zvolení soudcem Ústavního soudu je potřebné získat dvě třetiny hlasů ve Spolkovém sněmu, nebo v příslušném výboru Spolkové rady. Místa některých členů Ústavního soudu jsou rezervována pro délesloužící členy nejvyšších federálních soudů, ale vesměs je potřebné mít pouze standardní právní kvalifikaci. Soudce je jmenován na dvanáctileté funkční období a nelze ho odvolat, pokud o jeho odvolání nerozhodne sám Ústavní soud. Jednotlivé případy pro posouzení ústavním soudem mohou být předkládány zemskými vládami, jednou třetinou poslanců Spolkového sněmu, Spolkovým prezidentem, Spolkovou vládou samou, jestliže je ve sporu se zemskou vládou. Soud může zasáhnout dříve, než zákon vejde v platnost. Ústavní soud může řešit stížnosti ve věci ústavy, které vznesou jednotliví občané, kteří se domnívají, že jejich základní práva byla porušena. Rozhodnutí ústavního soudu se má vyhnout subjektem politické kontroverznosti. V rozhodnutích se nemá projevit jakákoliv politická předpojatost soudců; soud musí mít nejvyšší respekt k právním normám platným ve Spolkové republice, respektive k nejvyšším zákonům. Přesto by bylo mylné se domnívat, že činnost a ustavení Ústavního soudu je záležitost čistě odborná, právní. Mnohem více se jedná o politický orgán; momentální stranické složení Spolkového sněmu do značné míry určuje i „stranickou orientaci“ Ústavního soudu.

57 Počet zástupců jednotlivých spolkových zemí je odvozen od počtu obyvatel a pohybuje se v rozmezí 3-6 osob: k nejméně zastoupeným tak patří Hamburk, Brémy či Sársko, naopak nejvyšší zastoupení mají země jako Severní Porýní-Vestfálsko, Bavorsko či Dolní Sasko.

175

5. Zemské vlády a místní správa 5.1 Úroveň spolkových zemí Všech šestnáct spolkových zemí (skutečných státních celků i těch, které jsou vlastně jen městem s nejbližším okolím – Berlín, Hamburk, Brémy) má své vlastní ústavy, zákonodárnou a výkonnou moc. Co se historického vymezení hranic jednotlivých spolkových zemí týká, platí – s výjimkou Bavorska a původně hanzovních měst Hamburku a Brém, že všech 11 západoněmeckých spolkových zemí, které se vytvořily po druhé světové válce, nemá historickou tradici. Pět tzv. nových spolkových zemí, které byly vytvořeny po sjednocení SRN a NDR, navázalo na územní rozdělení, jež existovalo na území NDR podle první ústavy, a to až do roku 1951, kdy byly východoněmecké země zrušeny. Dnešní podoba vztahů mezi spolkovou úrovní a jednotlivými zeměmi je výsledkem postupně se prosazujícího tzv. kooperativního federalismu. Tento model vešel v platnost v březnu 1964 v souvislosti s novelizací Základního zákona a je obecně charakterizován jako „vzájemný oboustranný vztah, závislost mezi Spolkem a zeměmi, kdy se veškerý politický proces neomezuje pouze na jednu z vertikálních úrovní, ale prostupuje a prolíná je všechny navzájem“. Je proto pokládán za zřetelný opak federalismu amerického, kde jsou více méně striktně odděleny obě moci (výkonná i zákonodárná). Vzájemná provázanost obou těchto mocí je v politickém systému SRN spojena se zásadou „věrnosti Spolku“ ze strany spolkových zemí a zásadou respektování zájmu spolkových zemí Spolkem. Na základě ústav jednotlivých spolkových zemí je vytvořen v každé zemi parlamentní systém, který je velmi podobný systému uplatněnému na spolkové úrovni, tedy ve federaci. Zemská vláda má v čele svého předsedu, který je volen a také je současně zodpovědný Zemskému sněmu. Zemský sněm plní funkci parlamentu. Tyto zemské sněmy jsou jednokomorové, byť spolková ústava ponechává jednotlivým spolkovým zemím plně na jejich rozhodnutí, jaké parlamenty si zvolí (až do nedávné doby mělo Bavorsko dvoukomorový parlament, jež byl pokládán za výraz historické svébytnosti této spolkové země). Volby do zemských parlamentů probíhají jednou za čtyři roky, avšak i z tohoto pravidla existuje výjimka (v Sársku byl zvolen rytmus pětiletý). Termíny voleb jsou rozptýlené po celé spolkové legislativní období a lze je proto označit za svého druhu lakmusový papírek ověřující šance politických stran ve volbách do Spolkového sněmu; často jsou jejich výsledky interpretovány jako signál budoucích politických změny. Okamžitý dopad však mají volby na úrovni spolkových zemí na složení Spolkové rady (viz výše). Co se kompetencí zemských parlamentů týká, přiklánějí se současné rozbory k názoru, že je minimální (tedy ve vztahu k legislativní činnosti). V pravomoci jednotlivých zemí zůstala například sféra kultury (tj. přednostně školství, i když i zde existují úpravy, které zaručují, že změna bydliště s sebou neponese problémy ve vzdělání), vnitřní politiky (pokud nezasahuje do kompetencí spolkové vlády), financí (zemské vlády a parlamenty mají své rozpočty, vlastní příjmy a výdaje) a hospodářského plánování. V kompetenci spolkové vlády je zahraniční politika a vše, co s tímto okruhem problémů souvisí (pasy, víza, celní záležitosti a pod.); žádná ze zemských vlád sice nemá ministra zahraničních věcí, avšak mohou v rámci svých kompetencí navazovat a rozvíjet styky na mezinárodní úrovni, pokud je to potřeba a situace to umožňuje.

5.2 Místní správa Také na nejnižší úrovni správy, tj. na úrovni krajů, okresů a měst, jsou voleny krajské, okresní a městské rady. Na těchto úrovních jsou velmi aktivní místní stranické organizace, a to především ve volbách do těchto místních správních institucí. Rady si volí do svého čela předsedu nebo starostu. Jednotlivá města (a také kraje) mají oprávnění stanovovat a určovat místní daně, které tvoří spolu se spolkovými a zemskými daněmi základní zdroj jejich příjmu. Místní daně by nemohly stačit k pokrytí nezbytných výdajů na rozvoj měst a oblastí. Proto jsou ve značné míře obce a regiony odkázány na zdroje příjmů, které jim poskytují země. 176

6. Volební systém 6.1 Základní charakteristika Volební systém uplatňovaný ve Spolkové republice Německo je tzv. personalizovaný proporční systém. Znamená to, že polovinu poslanců Spolkového sněmu lze zvolit jako jednotlivce v místních jednomandátových volebních obvodech (děje se tak na základě principu většiny – tzv. přímé kandidátky) a druhá polovina je volena podle kandidátních listin (Landesliste), které sestavují politické strany pro každou ze spolkových zemí zvlášť a voliči nemají právo do těchto listin zasahovat. Každý německý volič má tedy pro volbu do Spolkového sněmu dva hlasy: jedním (Erststimme) vybírá konkrétního reprezentanta jako jednotlivce (většinová volba – tyto hlasy se nikdy neztrácejí a přímo zvolení kandidáti mají své posty ve Spolkovém sněmu zaručeny) a druhým hlasem (Zweitstimme) volí určitou politickou stranu (proporční volba). Při přepočtu odevzdaných hlasů pro jednotlivé politické strany a jejich kandidáty pak platí, že rozhodující je „druhý hlas“, tedy hlas pro politické strany. K faktickému rozdělení mandátů pak dochází ve třech etapách: 1.

Nejdříve se sčítají „druhé hlasy“, tj. hlasy odevzdané pro všechny politické strany, které se účastnily voleb na celém území Spolkové republiky. Od roku 1987 se pak na základě Hare-Niemeyrovy formule (do té doby byl používán tzv. D’Hontův přepočet) přepočtou hlasy voličů na mandáty pro všechny úspěšné strany. Při přidělování mandátů se navíc počítá s tím, že křesla ve Spolkovém sněmu jsou rozdělena pouze mezi ty strany, které v celoněmeckém měřítku buď úspěšně překročily 5 % hranici, nebo získaly alespoň tři přímé mandáty.

2.

Mandáty získané jednou politickou stranou se pak ve druhé fázi rozdělí mezi jednotlivé spolkové země, a to podle výsledků, kterých konkrétní politické strany v daných zemích dosáhly.

3.

Teprve poté dochází k vlastnímu přidělení mandátů konkrétním kandidátům. Postup je následující: z počtu mandátů získaných konkrétní politickou stranou se nejprve odečtou přímé mandáty (tj. ty mandáty, které obsadili její kandidáti na základě prvních hlasů v jednomandátových volebních obvodech) a zbylé mandáty se přidělují kandidátům dané strany podle jejich pořadí na kandidátních listinách, a to v přímém vztahu k postavení dané strany v jednotlivých spolkových zemích. Platí tedy, že čím více přímých mandátů strana získává, tím menší šanci má prosadit kandidáty ze zemských kandidátních listin. Může však nastat i případ, že na úrovni některé ze spolkových zemí má strana více přímých mandátů, než je počet křesel, který jí přísluší podle druhých hlasů. Tyto tzv. přesahující mandáty (Überhangmandate) zůstávají straně zachovány a o jejich počet se pak rozšíří celkový počet poslanců ve Spolkovém sněmu.58

Jak již bylo řečeno, platí při přidělování mandátů určitá omezení. Mandáty jsou přidělovány pouze těm stranám, které obdržely více než 5 % hlasů voličů v rámci proporční volby (tj. druhých hlasů).59 Malé politické strany však mohou tuto hranici překonat, pokud se jim podaří získat alespoň tři přímé mandáty; takový zisk je opravňuje k tomu, aby byly zařazeny jako rovnocenní partneři do skupiny „velkých politických stran“ a podíleli se tak na přidělování mandátů na základě druhých hlasů. I když přímé hlasy umožňují menším stranám, aby získaly zastoupení, přesto lze oprávněně tvrdit, že omezovací 5 % klauzule je zaměřena především proti malým stranám. Do sjednocení měly prakticky jen tři – respektive od 80. let 20. století čtyři – politické strany (CDU/CSU, SPD a FDP a Zelení) zastoupení ve Spolkovém sněmu. Po sjednocení Německa se počet politických stran ve Spolkovém sněmu rozšířil na pět (výraznější zastoupení získávají PDS a Zelení).

58

Například ve volbách 1990 činil rozdíl mezi stanoveným počtem mandátů (656) a faktickým počtem poslanců (662) celkem šest křesel, ve volbách 1994 byl rozdíl 16 mandátů (tedy 672 poslanců) a v roce 1998 zasedlo ve Spolkovém sněmu 669 poslanců. 59 V prvních volbách po sjednocení však Spolkový ústavní soud rozhodl, že za daných podmínek lze toto ustanovení považovat za protiústavní, neboť by výrazně znevýhodňovalo strany bývalé NDR (především se jednalo o nově vytvořenou PDS). Díky této momentální úpravě (omezení zůstalo zachováno, ale platilo pro tzv. nové spolkové země samostatně) se podařilo např. PDS vstoupit do Spolkového sněmu, aniž by měla výraznou podporu ve starých spolkových zemích. V následujících volbách však již 5 % klauzule byla opět platná (PDS opět uspěla, avšak tentokrát na základě zisku čtyř přímých mandátů).

177

6.2 Volební účast a volební kampaň Právo aktivně se účastnit voleb mají všichni němečtí občané, kteří jsou starší l8 let. Jejich registrace do voličských seznamů probíhá prakticky automaticky. Účast na volbách není povinná, ale po dlouhou dobu platilo, že se voleb účastnilo okolo 90 % oprávněných voličů. Volby po sjednocení dokazují, že i v tomto ohledu dochází v posledních letech ke změnám. V roce 1994 se podle konečných údajů voleb účastnilo pouze 75 % oprávněných voličů, což bylo téměř o celé 3 % méně, než ve volbách roku 1990; současně se jednalo zatím o vůbec nejnižší (!) volební účast od vzniku SRN. Volební kampaň není poznamenána ideologickými a programovými rozdíly jaké existovaly v době Výmarské republiky. Strany se svým pojetím programových cílů přibližují spíše problematice zájmů tzv. středního občana, čemuž odpovídá i snaha být představitelem širších vrstev, samozřejmě s jistými odlišnostmi pravicového nebo levicového směru. Důležitou úlohu ve volební kampani hrají především kandidáti CDU/CSU a SPD na funkci kancléře a strategie jejich předvolebních vystoupení.60

7. Politické strany a stranický systém 7.1 Základní charakteristika Vzhledem k událostem druhé světové války byla činnost všech politických stran na území Německa zakázána po skončení válečných akcí zakázána. Přesto již v srpnu 1945 byl zákaz oslaben rozhodnutím, jež těm stranám, které prokázaly svůj protinacistický charakter a které mohly být pokládány za demokratické, umožnilo opětovně se zapojit do politické činnosti na lokální úrovni. V následujících dvou letech (1946-1947) převládal na území, které okupovaly armády UK, USA a Francie, vliv tří politických stran: křesťanských demokratů (CDU, respektive CSU), sociálních demokratů (SPD) a komunistů (KSN). Historické geneze těchto stran byla odlišná. Zatímco CDU představovala jednoznačně nové politické seskupení, SPD a KSN navazovaly na vlastní tradice z období Výmarské republiky. FDP, jež se ustavila později a doplnila tak základní stranickou strukturu 50. let, se mohla rovněž odvolávat na výmarskou republiku a liberální tradice německé politické scény. Byť jednotlivé politické strany nepopírají jisté prvky kontinuity, přesto platí, že se stranický systém SRN jako celek de facto v poválečném období konstituoval zcela nově. Všechny strany, které začaly postupně působit po roce 1945, byly ve srovnání se stranami Výmarské republiky méně ideologické a zdůrazňovaly především pragmatismus. Navíc zavedení omezovací klauzule pro vstup do parlamentu postupně omezilo roztříštěnost stranického spektra a dalo vyniknout pouze omezenému počtu relevantních tří, respektive pěti politických stran (na spolkové úrovni).61 Postavení politických stran a jejich financování Role politických stran v německém systému a požadavek demokratičnosti se staly nedílnou součástí Základního zákona. Každá politická strana, která by chtěla omezit nebo dokonce odstranit základy demokratického řádu, je proto jednoznačně považována za neústavní.62 60

Například H. Kohl se v průběhu volební kampaně roku 1994 účastnil osobně na stovce setkání s voliči, které navštívilo na jeden milión posluchačů. Posledním městem, kde Kohl vystoupil se svým projevem těsně před volbami do spolkového sněmu, byl Erfurt, kde mělo dojít následně k zemským volbám. Kohlovo vystoupení tak bylo zcela v souladu s běžnou stranickou praxí a strategií, podle níž přítomnost a osobní účast předního představitele státu a stranického lídra může napomoci nejen straně v celoněmeckých volbách, ale současně může i velmi podstatně podpořit stranické pozice ve volbách do zemského sněmu. 61 Zpočátku bylo zvoleno do Spolkového sněmu 11 politických stran /první volby proběhly roku 1949), ale již v roce 1961 byl jejich počet zredukován na tři. Celkový počet stran ve Spolkovém sněmu začal postupně narůstal po roce 1983, kdy se objevila na německé scéně jako důležitý nový politický subjekt strana Zelených. Přesto lze o výrazné proměně německého stranického systému hovořit až v souvislosti se sjednocením obou německých států; tehdy vstoupila do Spolkového sněmu i postkomunistická PDS, východoněmecká „strana zelených“ (dnes již sloučená se západoněmeckou stranou), tzv. Bündnis 90. V dnešní době se tak na jednání Spolkového sněmu podílí pět politických stran. 62 Na tomto podkladě vydal Ústavní soud v roce 1952 rozhodnutí, podle něhož byla činnost krajně pravicové strany Socialistické říše (Sozialistische Reichspartei) označena za neústavní. Podobný verdikt postihl o čtyři roky později i Komunistickou stranu Německa (Kommunistische Partei Deutschlands). V pozdějších letech však již Ústavní soud takto striktně nepostupoval, takže např. pravicově extrémistická Národně demokratická strana se i nadále voleb účastní a působí jako legitimní stranický subjekt.

178

Základní vymezení vztahující se k činnosti politických stran bylo formulováno v (prvním) zákonu o politických stranách z roku 1967. Podle něho jsou politické strany především „sdruženími občanů, která ovlivňují a spoluvytvářejí politickou vůli lidu“ a účastní se veřejného života. Vzhledem k tomu má každý takový subjekt nárok na určitý státní příspěvek na svou činnost (odpovídá čl. 21 odst. 3 Základního zákona). Až do 90. let 20. století se toto státní financování politických stran omezovalo výlučně na hrazení volebních nákladů. V dubnu 1992 však Ústavní soud tuto formu zcela zavrhl a stanovil, že strany samy mohou získávat finanční prostředky na veškerou svou činnost. Následně došlo k úpravě zákona o politických stranách, která vešla v platnost 1. ledna 1994 a zahrnuje rozhodnutí o tom, že strany jsou financovány ze státních zdrojů s ohledem na počet hlasů voličů (ve volbách do Evropského parlamentu, spolkových a zemských volbách). Aby si strany mohly nárokovat v určitém funkčním období tyto finanční příspěvky od státu, musí v posledních volbách dosáhnout zákonem stanoveného počtu druhých hlasů (tj. hlasů pro stranické kandidátní listiny).63 Výplata peněz se stranám poskytuje ve čtyřech splátkách za rok. Vedle této podpory jsou však strany financovány i ze dvou dalších zdrojů, a to příspěvků svých členů a darů. Vnitřní organizace politický stran Členská základna všech politických stran je ve SRN dosti vysoká (v porovnání například se situací v USA lze jednoznačně hovořit o masovém členství). Podle zákona o politických stranách je povoleno pouze členství fyzických osob; s ohledem na historické zkušenosti je ve všech politických stranách kladen zásadní důraz na demokratičnost vnitřního uspořádání všech stran (volba předsedy, výběr kandidátů do voleb). Přesto nejsou německé politické strany formovány podle jednotného modelu: například SPD je stranou více centralistickou, zemské organizace CDU a FDP jsou naopak relativně dosti nezávislé na svém spolkovém vedení. Jednotlivé spolkové země jsou z hlediska stranické struktury pojímány jako v mnoha ohledech samostatná politická a administrativní jednotka. Vliv celostátních, respektive celospolkových organizací politických stran se spíše omezuje na výslovné přání, doporučení a přesvědčování, aby zemské organizace navrhovaly určité kandidáty pro volby do Spolkového sněmu. Nelze se proto divit, že za daných okolností vznikají někdy dost ostré spory. Delegáti stranické konference na úrovni země volí předsedu zemské stranické organizace a rozhodují o kandidátech pro zemské volby, zemské stranické organizace jsou také zodpovědné za výběr kandidátů pro Spolkový sněm. Sjezdy stran, které se konají zpravidla každé dva roky, volí předsedu strany, výkonný výbor (největší, tedy celospolkové strany volí rovněž svého stranického kandidáta na spolkového kancléře). Výkonné výbory, které stojí v čele stran, přebírají odpovědnost za vnitřní organizaci strany a za její politiku mezi sjezdy. Mají zpravidla 30 členů, z nichž téměř polovina jsou současně i členy Spolkového sněmu (platí pro nejsilnější strany). Politické strany utvářejí také méně početné předsednictvo (přibližně z třetiny členů výkonného výboru), které se zabývá především běžnou výkonnou a rozhodovací agendou.

7.2 Stranický systém Politický systém SRN lze považovat za relativně stabilní. Bývá charakterizován jako omezeně pluralitní, přičemž hlavním jeho rysem je existence dvou velkých politických stran: Křesťanských demokratů (CDU, respektive CDU/CSU) a Sociálních demokratů (SPD). Žádná z těchto stran však prozatím nebyla nikdy schopna obsadit nadpoloviční většinu křesel ve Spolkovém sněmu, a proto je běžným modelem spolkové vlády vláda koaliční. Do roku 1966 se jednalo prakticky o koaliční spojenectví mezi CDU/CSU a FDP, od roku 1969 pak vládla koalice SPD a FDP (léta 1966-1969 byla 63 Pro volby do Evropského parlamentu a Spolkového sněmu činí toto kvórum 0,5 % všech odevzdaných hlasů, pro zemské sněmy ve všech spolkových zemích 1 %. Nárok při splnění stanovené podmínky je automatický, avšak zákonná úprava stanoví, že celková poskytnutá suma nesmí překročit sumu, kterou strany získají z členských příspěvků a darů (toto horní omezení je uchováno ze starších úprav financování politických stran). Spolkový ústavní soud navíc stanovil (v dubnu 1992), že celková horní hranice, která má být všem stranám dohromady vyplacena, nesmí překročit sumu 230 miliónů DM (navíc bylo rozhodnuto snížit i darovanou sumu, kterou je každá strana povinna hlásit se všemi údaji o dárci). Tuto „absolutní horní hranici“ lze změnit pouze soudem.

179

výjimečná, neboť se utvořila poprvé – a prozatím také naposled – vláda tzv. velké koalice CDU/CSU a SPD). Ta byla opět v roce 1982 vystřídána „starou“ koalicí CDU/CSU a FDP, která setrvala ve vedení státu do roku 1998. FDP byla prakticky vždy (s výjimkou období vlády velké koalice) schopna podílet se na dosažení většinového postavení jakékoli vítězné strany ve Spolkovém sněmu. Teprve na sklonku 20. století bylo postavení FDP oslabeno a na spolkové úrovni ji vystřídala strana Zelených; nový typ koaliční vlády vznikl po volbách 1998 a udržel se přes všechny negativní prognózy i po volbách 2002. Tzv. rudo-zelená koalice (v literatuře bývá označována rovněž jako červeno-zelená koalice) mezi SPD a stranou Zelených je tedy absolutní novinkou.64 Německý stranický systém je pokládán za klasickou ukázku systému, pro který jsou koaliční vlády na spolkové úrovni zcela typické. Minimální vítězné koalice (minimum winning coalition) v zemi fungovaly v letech 1969-1972, 1976-1982 a 1987-1991. Výjimkou z tohoto pravidla byl jednobarevný kabinet (single party cabinet), který se však udržel pouze v období 1960-1961. Stejnou výjimkou (z hlediska četnosti a délky trvání) jsou i menšinové vlády (minority government) zformované v listopadu 1962, dále v období listopad-prosinec 1965 a konečně v září 1985. Mezi tyto výjimky je třeba rovněž zahrnout i vládu velké koalice 1966-1969. Ať již byl charakter faktického koaličního uskupení jakýkoli, v dlouhodobém kontextu platí, že německé vlády jsou vládami velmi životaschopnými (platí to jak pro spolkovou, tak i pro zemskou úroveň). Navíc je pro všechny tyto koalice typické, že se jedná o liberální dostředivé koalice, a to buď pravého (CDU/CSU) nebo levého středu (SPD). Co se obměny vlád a vazby na volební výsledky týká, staly se lze volby z roku 1998 označit za v mnoha ohledech výjimečné. Byly to vůbec první volby ve SRN, které svým výsledkem přímo ovlivnily změnu vládní koalice!65 Až do září 1998 se všechny spolkové vlády měnily v přímé vazbě na změnu koaličních vazeb mezi parlamentními stranami, teprve volby 1998 otevřely prostor k tomu, aby koaliční jednání mezi vítězem – SPD – a stranou Zelených proběhlo, a to v rekordním čase jednoho měsíce (koalice těchto dvou stran disponovala 345 z celkového počtu 669 přidělených mandátů).66 Co se vývojového trendu v postavení nejsilnějších politických stran (tedy CDU/CSU a SPD) po sjednocení týká, je nutné zdůraznit, že CDU získala velmi silné postavení a zaznamenala zřetelný náskok před SPD především v nových spolkových zemích. Volby 1998 však ukázaly, že v této části SRN došlo k nejzřetelnějším posunům v náklonnosti voličů: SPD zde získala výrazný náskok před CDU/CSU (i když její vzestup byl zřetelný i ve starých spolkových zemích). Díky změnám ve volebních preferencích, ale i v kontextu dlouhodobého trendu – novou, dalo by se říci že historickou, událostí spojenou s volbami 1998, se stal i přímý vstup PDS do parlamentu (a to na základě 5,1 % hlasů voličů) – je oprávněný názor, podle něhož volby 1998 posílily třístranický charakter politického systému v nových spolkových zemích: CDU, SPD a PDS.67 Přesto se vzestup PDS na sklonku 20. století zastavil. Ve volbách 2002 již strana získala pouze 4 % hlasů voličů a obsadila jen dvě poslanecká křesla.

8. Politické strany 8.1 Křesťansko-demokratická unie (Christlich-Demokratische Union – CDU) CDU je politickou stranou, která je sice oprávněně pokládána za nový stranický subjekt spjatý se vznikem SRN (již svým názvem se snaží distancovat od konfesně zakotvené strany Centrum, která v Německu působila za Výmarská republiky), ale přesto některé osobnosti v jejím čele působily již na výmarské politické scéně. Od svého založení v roce 1945 byla koncipována jako strana dvou hlavních křesťanských konfesí působících na území SRN – katolicismu 64

Přesun koaličního partnerství z FDP na stranu Zelených na spolkové úrovni však nelze spojovat výlučně s volebními výsledky těchto stran. Obě mají svou voličskou podporu výrazně zakotvenu ve starých spolkových zemích, kde získávají až dvojnásobek hlasů ve srovnání s novým spolkovými zeměmi. 65 H. Kohl byl tak zbaven své funkce přímo v důsledku voleb! 66 Bylo by ale chybné domnívat se, že koaliční spojení mezi SPD a Zelenými bylo v roce 1998 absolutní novinkou. Již v předchozích letech obě strany dokázaly, že jsou schopny vytvořit funkční koalice, avšak „pouze“ na úrovni zemských vlád: stalo se tak v například Hessensku (1984-1987 a po volbách 1991), v Západní Berlíně (1989-1991), v Dolním Sasku (1990-1994), v Brémách (1991-1995) a Brandenburku (kde se koalice v letech 1990-1994 účastnila i FDP). 67 Potvrdily to i výsledky voleb do zemského sněmu v Meklenbursku-Předních Pomořanech z roku 1998, v nichž zvítězila rovněž SPD a vytvořila vůbec první koaliční vládu s PDS!

180

a protestantismu. Programově se hlásí jak k tradici křesťanskosociální, liberální (navazuje na ekonomicko-liberální školu L. Erharda) i konzervativní. Strana vznikla na území okupovaných armádami USA, Velké Británie a Francie a zpočátku se soustřeďovala přednostně na aktivitu v jednotlivých regionech. Postupně se jí podařilo dosáhnout vytvoření poměrně široce organizované základny, která svým charakterem odpovídá Kirchheimerově kategorii catch-all party (v české politologické literatuře je používán pojem „univerzální strana“ /M. Klíma/). V roce 1949, kdy vyhrála první volby do Spolkového sněmu, byla nejsilnější stranou (získala 31 % hlasů) na území formující se Spolkové republiky (oficiálně došlo k jejímu založení jako celospolkové strany až na sjezdu v Goslaru v roce 1950). Její tehdejší představitel, Konrad Adenauer (1873-1966), se stal rovněž roku 1949 prvním spolkovým kancléřem. V letech jeho vlády byla strana dominujícím stranickým subjektem v zemi a v roce 1957 v koalici s FDP získala absolutní většinu všech hlasů odevzdaných ve volbách. V roce 1969 však byla CDU/CSU nucena přejít do opozice a do čela německé politiky se opět vrátila roku 1982. V následujících 17 letech pak pod vedením H. Kohla patřila k předním západoevropským politických stranám. Od sloučení SRN s NDR působí CDU na celém území Německa. V 90. letech 20. století si strana uchovávala výrazně silné postavení nejen v oblastech bývalé SRN, ale prosadila se silně i v nových spolkových zemích. Prvního propadu se dočkala ve volbách 1998.68 O čtyři roky později se zdálo, že se situace obrací a pro CDU/CSU nastává nové období rozkvětu. Vlastní volby však přinesly nečekané výsledky. CDU/CSU musela setrvat v opozici, byť získala o více než tři procenta hlasů voličů více než ve volbách předchozích. K očekávanému vítězství jí chyběly pouze tři poslanecké posty (obsadila 248 mandátů, zatímco vítězná SPD 251). Organizační struktura a politika Hlavní důraz klade vedení strany na činnost v jednotlivých spolkových zemích. Spolkový princip CDU byl vytvořen na sjezdu v Goslaru, ke zlepšení vnitrostranické struktury pak došlo v průběhu první poloviny 70. let. Stranické organizace v jednotlivých zemích si udržují značnou nezávislost (výraz „unie“ v názvu strany je zřetelným projevem snahy dát prostor četným zájmovým uskupením hlásícím se k jednomu kulturně politickému směru). Každá země má svou vlastní stranickou organizaci, ve třech zemích jsou tyto zemské svazy rozděleny ve dvě organizace (Severní Porýní-Vestfálsko, Dolní Sasko, Bádensko-Württembersko). Všeobecně se hovoří o tom, že strana má dvě křídla, a to progresivní a konzervativní. Nové zemské svazy se formovaly i v nových spolkových zemích, čímž se výrazně rozšířila a zvětšila různorodost vnitřní struktury CDU. Vedle zemských svazů působí ve straně i tzv. stranická sdružení, která se formovala ještě před vlastním založením strany, a to na spolkové úrovni. Později byla integrována do strany a trvale plní úlohu komunikační spojnice mezi různými skupinami obyvatelstva a zájmovými skupinami. Co se vnitřní organizační struktury strany týká, původně uplatňovaný princip delegátů, majících zastupovat členskou základnu na okresních sjezdech strany, byl od 70. let 20. století postupně nahrazen principem personálního rozhodování (tento model byl ve straně poprvé užit na bonnských okresních sjezdech strany již v první polovině 70. let). CDU je stranou spíše ortodoxně konzervativní. Prosazuje obranu soukromého vlastnictví a odmítá státní intervenci. Pojetí sociálně tržního hospodářství v politice této strany vždy bylo namířeno proti projevům komunismu. Sama se považuje za stranu práva a pořádku. Přes název „křesťanská“ nemá tato strana přímý vztah k církvím, ale podporuje některé hodnoty, které církve vyzdvihují (v tomto kontextu se poukazuje především na etický prvek křesťanství); zvlášť velký důraz klade na úlohu rodiny ve společnosti, staví se proti liberalizaci potratů, podporuje církevní daň, brání církevní školství. Přesto je zcela oprávněné říci, že až do 70. let nebyla CDU programově vyhraněnou politickou stranou; až do 68

CDU ztratila v roce 1998 i postavení v zemské vládě v Meklenbursku-Předních Pomořanech (zde probíhaly zemské volby paralelně s volbami spolkovými). Propad strany byl spojen především s neschopností vedení udržet silnou voličskou podporu mezi dělníky (jejich hlasy získaly většinou kandidáti SPD) v nových spolkových zemích (dostupné údaje uvádějí, že CDU ztratila ve prospěch SPD 1,4 miliónu hlasů). Navíc nezanedbatelnou ztrátu straně způsobila i neschopnost aktivizovat vlastní voliče, z nichž se 0,6 miliónu voleb vůbec neúčastnilo.

181

sklonku 60. let byla její programová linie velmi výrazně vázána na vládní koncepci uskutečňovanou Konradem Adenauerem (prosadilo se nikoli lichotivé označení strany jako „volební spolek kancléře“).69 Ke změně postoje strany přispěla volební porážka roku 1969 a odchod do opozice. Práce na programové a organizační obnově strany byla ukončena roku 1978 na sjezdu v Ludwigshafenu. Programově aktivní byla strana i v letech osmdesátých, kdy byly schváleny tzv. Stuttgartské teze (1984) (mezinárodně konkurenceschopnost Německa, zavádění moderních technologií, poprvé se objevily i detailní rozbory problematiky ochrany životního prostředí), ale sešel se i první (německý!) sjezd žen (1985), na němž byly přijaty Essenské teze.

8.2 Křesťansko-sociální unie (Christlich-Soziale Union – CSU) CSU působí na území Bavorska a lze ji považovat za sesterskou stranu s Křesťansko-demokratickou unií (někteří autoři připomínají, že bývá občas s nadsázkou označována za bavorskou CDU); začala formovat krátce po ukončení druhé světové války (1946). Jedná se o aktéra, který se svou existencí snaží zvýraznit na jedné straně zvláštnost celkového postavení Bavorska v rámci SRN, ale zdůraznit i historickou specifiku bavorského stranického a politického systému, jež existoval již za Výmarské republiky (i tehdy byla Bavorská lidová strana (Bayerische Volkspartei) oddělena od katolické strany Centrum). CSU nemá členskou základnu v jiných spolkových zemích (naopak CDU nemá na území Bavorska žádnou ze svých stranických organizací). Podporu nachází především v Horním Bavorsku a v těch oblastech, kde je silný vliv katolicismu, relativně menší vliv má v protestantských oblastech a také v Mnichově. Je vlivná i mezi mladšími voliči. Organizační struktura Politiku strany lze označit jako křesťansko-konzervativní. V oblasti ekonomické se v podstatě nerozchází s politikou CDU, je však více poznamenána klerikalismem, silným protisocialistickým pojetím a má i některé rysy nacionalistické. Patří k největším obhájcům práv jednotlivých spolkových zemí. Jejím nejvýraznějším představitelem byl nesporně kancléř F. J. Strauss.

8.3 Sociálně demokratická strana Německa (Sozialdemokratische Partei Deutchlands – SPD) Pokud jde o historické kořeny, je SPD v současném stranickém spektru SRN zřetelnou výjimkou. Byla založena již v roce l875, přičemž její vznik je spojen s fúzí dvou starších politických stran, a to nemarxistické levicové strany F. Lassalla, která pod názvem Všeobecná německá asociace dělníků působila v Německu od roku l863, a marxistické Sociálně demokratická strana A. Bebela a W. Liebknechta. Sloučená Sociální demokracie se stala nejsilnější politickou stranou již ve volbách 1912. Po zhroucení německé monarchie roku 1918 vytvořila novou provizorní vládu. Krátce na to se od strany oddělilo levé křídlo a vytvořilo Komunistickou stranu Německa. Obě křídla se stala v době Výmarské republiky skutečnými nesmiřitelnými odpůrci. Po zhroucení Třetí říše byla Sociální demokracie na území okupovaném západními mocnostmi obnovena; v jejím čele stál tehdy K. Schumacher. Sociálně demokratická strana však vznikla i ve východní – sovětské – okupační zóně, ale byla poměrně záhy sloučena s Komunistickou stranou Německa v Socialistickou sjednocenou stranu (SED). Sociálně demokratická strana Německa byla v prvních volbách v roce 1949 poražena CDU a stala se na dlouhou dobu hlavní opoziční stranou v zemi. Po řadě dílčích neúspěchů pak přijala v roce 1959 tzv. Godesbergský program a dosti významně změnila své zaměření a svůj charakter – prakticky přestala být stranou jedné třídy a podporovala také úspěšně se rozvíjející tržní hospodářství, přestala zdůrazňovat svou programovou vázanost na marxismus a přiklonila se spíše ke křesťanské etice a humanismu. Tento posun se projevil pozitivně i ve volebním vítězství strany v roce 1966 (v době vlády 69

Adenauerovo vedení vtisklo straně charakter strany se silným vedoucím představitelem. V následujícím období potom význam poklesl, což se odrazilo i v tom, že se jejím spolkovým kandidátem na úřad kancléře stal výrazný představitel CSU F. J. Strauss. V posledních sedmnácti letech byl nejvýraznější osobností strany kancléř H. Kohl. 182

velké koalice, se její představitel W. Brandt stal ministrem zahraničí a vicekancléřem). Po vytvoření nové koaliční vlády SPD-FDP v roce 1969 se W. Brandt stal prvním kancléřem SPD v poválečné historii Spolkové republiky Německo. V 80. letech 20. století SPD ztratila své vedoucí postavení v zemi a přesunula se na následujících sedmnáct let opět do opozice. V podzimních volbách 1998 však slavila výrazný úspěch, neboť se jí podařilo získat téměř 41 % hlasů voličů; jednalo se o druhý nejlepší volební výsledek, kterého strana od založení SRN dosáhla. G. Schröder (bývalý ministerský předseda v Dolním Sasku) se tak stal sedmým poválečným kancléřem SRN.70 Právě jemu přisoudily mnohé volební analýzy zásadní podíl na vítězství; velmi výrazně se snažil během celé volební kampaně oslovit voliče tzv. nového středu od malých živnostníků po státní zaměstnance a inteligenci, a měl nesporně úspěch, strana však posílila svůj vliv i mezi tradičními skupinami svých voličů, tj. dělníky. Navíc dokázala přebrat značné procento voličů do té doby vládnoucí CDU. Následující volby 2002 však nebyly pro stranu příliš jednoduché. Mnoho předvolebních analýz prorokovalo, že nebude schopna své vedoucí postavení v zemi udržet. Nakonec se tyto pesimistické prognózy nepotvrdily a SPD se ziskem 251 mandátů se opět stala vítěznou stranou. Přesto se její postavení dosti výrazně zhoršilo a kritika stranického vedení nakonec vyústila ve změnu předsedy strany (Schröder na počátku roku 2004 rezignoval na tuto funkci, ale zůstal i nadále spolkovým kancléřem). Organizační struktura a politika SPD je poměrně (ve srovnání s ostatními stranami v zemi) silně centralizovanou politickou stranou. Jednotlivé spolkové země mají své stranické organizace, pouze v Hessensku má strana dvě zemské organizace. Godesbergský program je spíše určitým shrnutím principů, o které se sociální demokracie opírá, než přímým návodem k činnosti. Za významnou je podle jeho ustanovení pokládána role státu, respektive vlády v řízení a ovlivňování hospodářství. Strana klade důraz na oblast sociální, na reformu výchovy. Po dlouhou dobu byla pro stranu významná i tzv. Ostpolitik (Východní politika), která nezanedbatelně ovlivnila i politickou činnost ostatních stran a jejich vztah k Východní Evropě, především k bývalé NDR. K výrazným osobnostem v čele strany patřili nesporně W. Brandt a pozdější kancléř H. Schmidt, s nimiž jsou srovnáváni i současný kancléř G. Schröder či O. Lafontaine (do voleb ministerský předseda v Sársku, který v nové vládě SPD zastává úřad ministra financí), pod jehož vedením SPD získala ve volbách 1998 vůbec nejlepší volební výsledek, a to 52,4 % hlasů voličů!

8.4 Svobodná demokratická strana (Freie Demokratische Partei – FDP) Strana vznikla na sklonku roku 1949 z několika liberálních uskupení, která působila v okupovaných zemích krátce po druhé světové válce. Jejich zaměří se ideologicky shodovalo jednak s konzervativním a nacionalisticky zaměřeným liberalismem, jenž byl spojen především se skupinami působícími aktivně v odvětví těžkého průmyslu, a v druhém případě se jednalo spíše o proud, označovaný jako radikální. Ten upřednostňoval individuální svobodu a liberální demokracii. Ani sjednocení obou směrů po roce 1949 nezabránilo tomu, aby se ve straně udrželo určité napětí mezi konzervativním a radikálním křídlem. FDP vlastně nikdy nezískala více než 12,7 % hlasů, nebyla v tomto kontextu nikdy voličsky silnou stranou, ale přesto díky celkovému rozložení hlasů hrála prakticky až do roku 1998 ve všech vládních koalicích významnou roli. Přes všechna pozitivní hodnocení vysokého koaličního potenciálu strany nelze opomíjet skutečnost, že změny koaličních partnerů se na FDP vždy podepsaly: přechod od CDU/CSU a SPD a zpět byl zpravidla vždy spjat s vnitřními posuny a se změnami ve vedení FDP.

70

O úspěchu svědčí i skutečnost, že by zvolen nejen poslanci své strany, ale hlasovalo pro něho i sedm poslanců z opozice!

183

Na spolkové úrovni působila FDP v 50. a 60. letech 20. století v koalici s CDU, v roce 1969 se však spojila s SPD a spolu s ní se podílela na vládě až do roku 1982. Poté vládla opět ve spojení s CDU/CSU. Přesto se již ve volbách 1994 objevily značné obavy, podporované i dlouhodobými výzkumy veřejného mínění, že se straně nepodaří ani překročit pětiprocentní hranici nutnou pro vstup do Bundestagu. Překročení této hranice bylo sice pokládáno za značný úspěch (následovaný již tradičním vstupem do vlády), ale straně se přesto nepodařilo vrátit situaci k dobám, kdy její podpora výrazně přesahovala magickou pětiprocentní hranici (volební zisky FDP se nyní pohybují kolem 6-7 % hlasů). Propad strany ve volbách 1998 – nikoli výrazně volební (strana ztratila oproti předchozím volbám jen desetiny procenta hlasů voličů a získala celkem 43 mandátů), ale koaliční – je velkým, byť již delší dobu očekávaným, neúspěchem. FDP se tak poprvé po 29 letech dostává ve Spolkovém sněmu do opozice! Organizační struktura a politika Organizační uspořádání strany je poněkud volnější než u ostatních německých stran, zvláště v těch spolkových zemích, kde je tato strana slabší (např. v Bavorsku). Každá spolková země má svou liberální stranickou organizaci, jež si ponechává značnou nezávislost na spolkovém vedení strany (projevuje se to zcela zřetelně tím, že na zemské úrovni tyto stranické organizace vstupují do koalic podle místních podmínek bez ohledu na situaci na spolkové úrovni). Základními politickými principy této strany je svobodné podnikání, individuální svobody a historický antiklerikalismus. Program (tzv. Freiburské teze) schválený roku 1971 lze označit jako sociálně liberální s požadavkem reformy kapitalismu, při čemž však nebylo uvedeno blíže, jaká reforma se tím sleduje. FDP se rovněž orientovala na podporu východní politiky a přispěla významně k sjednocení Německa. Sjezd strany se koná každý rok. Jeho delegáti jsou z jedné poloviny vybírání podle velikosti té které organizace strany v jednotlivých spolkových zemích a druhá polovina je stanovena podle počtu hlasů, které strana získala ve volbách v jednotlivých spolkových zemích. V čele strany stojí výkonný výbor, jehož význam v posledním období spíše vzrůstá; je tvořen vedoucími funkcionáři strany, dále funkcionáři, kteří tvoří výroční konference, členy Spolkové vlády a vedoucím parlamentní frakce strany. FDP se vždy výrazně spoléhala na kvalitní skupinu svých vůdců působících na spolkové úrovni: z řad FDP pocházeli i dva spolkoví prezidenti – prvním byl T. Heuss (1949-1959), druhým pak W. Scheel (1974-1979), který byl než se stal spolkovým prezidentem ministrem zahraničí a náměstkem spolkového kancléře (podobnou funkci zastával po dlouhé období i H. D. Genscher).

8.5 Zelení (Die Grünen, respektive Bündnis 90/Die Grünen) Strana Zelených je historicky nejmladší politickou stranou, která se formovala na území Spolkové republiky. Počátky hnutí zelených však lze vysledovat na území SRN ještě dříve, než se sama strana konstituovala. Její vznik je spojen s nástupem 80. let 20. století (poprvé se jí podařilo překročit potřebnou 5 % hranici v roce 1983), ale až do voleb 1998 stála mimo jakoukoli možnost výrazněji se podílet na utváření spolkové politiky. Její představitelé a stoupenci působili výrazněji na úrovni spolkových zemí, což do značné míry odpovídalo vnitřní organizační struktuře strany i tomu, jak se formovala jako celoněmecká politická strana. Svým charakterem je strana pokládána za klasický příklad tzv. „nového sociálního hnutí“. Vznikla sloučením a spojením občanských iniciativ a výrazněji levicově orientovaných skupin vystupujících s programy vázanými na ochranu životního prostředí a mírové aktivity. V tomto ohledu nebyla strana, respektive tato část politicky aktivních stoupenců nových programů, prakticky schopna se na politické scéně po delší dobu výrazněji prosadit. Důvodem byl odpor stoupenců všech podobně orientovaných iniciativ a aktivit k jakékoli organizovanosti a stranické struktuře. Teprve neúspěchy akcí a snahy proniknout do politiky přiměly přední mluvčí Zelených k tomu, aby ustanovili novou politickou stranu a tu prezentovali veřejnosti jako svého druhu alternativu k tradičním politickým stranám.

184

Přes jisté úspěchy přežívala více než 15 let obecná představa, že se jedná o efemérní politický subjekt, který nemá příliš velké šance se v systému více ukotvit. Důvodem k dosti skeptickému pohledu na perspektivy politického působení této „nové politické síly“ v zemi byla mimo jiné i skutečnost, že se strana nesnažila o vytvoření silnějších vazeb mezi jednotlivými organizačními prvky na úrovni spolkových zemí, navíc se po dlouhou dobu potýkala s vnitřními spory mezi radikálními a realisticky uvažujícími skupinami. Radikálové se výrazně přikláněli k odmítání jakýchkoli kompromisů, naopak realisticky uvažující stoupenci hnutí se domnívali, že cesta kompromisů lépe zaručí dosažení stanovených cílů. Pro tyto neujasněnosti v postojích se strana dostala do situace, kdy, byť se silnou volební podporou, nebyla ještě v polovině 90. let 20. století vhodnou náhradou za FDP na celoněmecké úrovni (naopak lze říci, že v těchto letech se její pozice v zemi dokonce zhoršila). Jako značně problematické je hodnoceno vystupování strany po sjednocení, kdy se jejím představitelů nepodařilo spojit své síly s východoněmeckým Svazem 90 (Bündnis 90). Kvůli tomuto postoji strana Zelených volebně velmi výrazně ztratila, naopak Svaz 90 (na základě rozhodnutí Ústavního soudu o jisté dočasné preferenci pro východoněmecké politické subjekty) vstoupil do Spolkového sněmu. Strana Zelených posléze přehodnotila svůj program a přistoupila na sloučení se Svazem 90. V důsledku těchto nejen programových, ale i organizačních změn se straně nakonec podařilo získat silné postavení v mnoha zemských vládách. Vrcholem úspěchu změněné politické linie byly volby 1998, po nichž se Zeleným poprvé podařilo vysunout FDP z pozice koaliční strany: strana se v říjnu 1998 dostala do spolkové vlády jako koaliční partner SPD. Organizační struktura a politika Ve svých počátcích byla strana především zastřešující strukturou pro relativně samostatná a nezávisle působící hnutí v jednotlivých spolkových zemích. Parlamentní frakce strany se proto dostávala do trvalých konfliktů s představou více méně neorganizovaných skupin a hnutí skrývajících se pod jednotícím názvem. Tyto spory přinášely velké problémy nejen dovnitř strany, ale komplikovaly i postoj ostatních politických stran k tomuto potenciálnímu partnerovi. Po výrazných peripetiích a neúspěších počátkem 90. let však došlo na sjezdu v Neumünsteru (1991) k reformě organizační struktury strany i programového zaměření (více se přiklonila k parlamentarismu a posílila vliv skupin kladoucích větší důraz na konsensus). Od počátku 80. let 20. století, kdy se strana formovala jako specifický stranický subjekt, kladla především důraz na ekologii a ochranu životního prostředí, nevyhýbala se ale ani rozsáhlým sociálním požadavkům. Mezi jejími programovými cíli bylo i posílení prvku přímé demokracie. Strana byla původně koncipována jako výrazně levicově orientovaná, nevyhýbala se ani antikapitalistickým proklamacím. Programový koncept strany se počátkem 90. let výrazněji posunul do roviny umírněného ekologicky orientovaného zaměření, v němž již radikální hesla i koncepty chybí.

8.6 Strana demokratického socialismu (Partei des Demokratischen Sozialismus – PDS) K nejvýznamnějším stranám bývalého východního Německa, kterým se podařilo uchovat si politický vliv i po sjednocení, patří PDS. Struktura této strany částečně navazuje na členskou základnu bývalé Sjednocené socialistické strany východního Německa (SED), po níž nově koncipovaná strana převzala i část členstva. PDS lze, podobně jako obdobné strany v jiných zemích východní Evropy, považovat za relativně silnou stranu s parlamentním zastoupením, která hrála prakticky po celé desetiletí úlohu opozice. V roce 1990 získala sice pouze 2,4 % hlasů (v celoněmeckém měřítku), ale s ohledem na rozhodnutí Ústavního soudu vstoupila do Spolkového sněmu a získala celkem 17 poslaneckých mandátů. Ve volbách 1994 opět překročila práh Spolkového sněmu, a to díky přímým mandátům.. Ani v roce 1998 neztratila svou voličskou základnu a podařilo se jí obsadit celkem 36 poslaneckých křesel (na základě 5,1 % hlasů voličů, tedy přibližně o 1 % méně než FDP či Zelení), což byl nesporný úspěch, s nímž většina politologických rozborů nepočítala. Strana tak překročila historicky poprvé požadovanou hranici pro vstup do Spolkového sněmu. Podle volebních rozborů je zřejmé, že v nových spolkových zemích tuto stranu volil průměrně každý pátý volič (její volební zisky neklesly nikde pod 20 % hlasů voličů), naopak ve starých spolkových zemích se její zisky pohybovaly v rozmezí 0,7-2,5 % hlasů. Ve volbách 2002 však strana svůj úspěch již nezopakovala. Získala sice plné 4 % hlasů voličů, ale tento zisk jí neumožnil podílet se na proporčním rozdělování mandátů v Bundestagu (strana má tudíž v současné době pouze dva poslance). 185

8.7 Malé politické strany Republikáni (Die Republikaner - REP) Strana vznikla v roce 1983 (jako její otci zakladatelé jsou připomínání i někteří poslanci z CSU) a za svou existenci zaznamenala relativně výrazný nárůst podpory. Je pravda, že se jí zatím nepodařilo překročit práh Spolkového sněmu, ale v některých zemských parlamentech hraje nikoli zanedbatelnou roli (zvláště výrazné je její postavení v Bavorsku a Berlíně). Jedná se o stranu extrémního pravicového zaměření, která se orientuje na autoritarismus, a to jak v oblasti vnitřní, tak zahraniční politiky. Bývá proto politology označována za reprezentanta tzv. třetí vlny pravicového extremismu v dějinách SRN. Komunistická uskupení a politické strany Z dalších stran fungujících na území západní části SRN je vhodné zmínit alespoň okrajově Německou komunistickou stranu (Deutsche Kommunistische Partei – DKP), která je pokračovatelkou Komunistické strany, jež na území Německa existovala před vítězstvím nacismu (patřila před druhou světovou válkou k silným stranám v Evropě). Po druhé světové válce byla obnovena, získala zastoupení ve Spolkovém sněmu, ale po roce 1953 počet voličů klesl pod stanovenou hranici. V roce 1956 byla nakonec s ohledem na svůj program Ústavním soudem zakázána. Znovu byla obnovena v roce 1968, avšak ve volbách získala méně než 1 % hlasů a již nikdy nehrála v politickém životě SRN žádnou významnou roli. Její spjatost s východoněmeckou SED jí sice pomáhala k jisté materiální podpoře, ale na druhé straně právě tato okolnost snižovala její politický vliv. Počet jejich členů byl odhadován v 80. letech asi na cca 42 tisíc, z toho asi polovina členů byla ve věku do 40 let. Pro nízké volební výsledky nedostávala ani žádnou podporu ze státního rozpočtu. Její finanční situace je proto trvale závislá na příspěvcích členů. Strana se dnes spíše uplatňuje v několika místních institucích, než na zemské nebo spolkové úrovni. K levicovým seskupením v SRN patří ještě Komunistický svaz západního Německa, který se snaží o jistou restauraci bývalé KS Německa. Tato strana odmítala sovětský model. Dále Komunistická strana Německa, založená roku l970, která se blížila spíše marxisticko-leninskému pojetí v kombinaci s maoismem, a také Komunistická strana Německa, která se snažila pracovat v obou původních částech Německa. Svou působnost rozvíjela i Skupina mezinárodních marxistů, která se hlásila spíše k trockismu. Další malé strany K malým stranám působícím na území západních zemí SRN je možné počítat i Evropskou dělnickou stranu, založenou roku 1974. Nejednalo se o socialistickou tendenci, ale spíše o hnutí orientované na urychlení evropského sjednocovacího procesu. Lze sem řadit i Národně demokratickou stranu Německa, která je označována za silně pravicově orientovanou stranu. Byla založena roku 1964 sloučením více pravicových skupin. V roce 1969 se téměř dostala do Spolkového sněmu, když získala 4,3 %, avšak v roce 1980 získala již pouze 0,1 %. V roce 1982 byla založena jako zcela nová politická strana Liberálních demokratů. Jejími zakladateli se stali někteří bývalí členové FDP.

9. Odbory a zájmové organizace Nejdůležitějšími institucemi zaměstnavatelů v SRN jsou tři svazy, a to Spolkové sdružení německých zaměstnavatelských svazů (Bundesvereinigung Deutscher Arbeitgeberverbände – BDA), Spolkový svaz Německého průmyslu (Bundesverband der Deutschen Industrie – BDI) a Německý průmyslový a obchodní sněm (Deutschen Industrieund Handelstag – DIHT). Politologové sice o těchto organizacích hovoří jako o svého druhu zastřešujících svazech, ale stejně tak se připomíná i jejich jakási vnitřní dělba práce spojená s tím, že jednotlivé střešní organizace se „specializují“ na určitý typ zastupování zájmu svých členů-klientů. K nejdůležitějším svazům zaměstnanců patří Německý odborový svaz (Deutscher Gewerkschaftsbund – DGB), ve kterém je sdruženo na 17 samostatných odborových svazů, či Německý odborový svaz zaměstnanců (Deutsche Angestelltengewerkschaft – DAG). 186

ISSN 1213-8096 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2004