Závazná přihláška Letní tábor LOVCI POKLADŮ Pořadatel:
TOM 21202 TULÁCI, Litoměřická 502, Štětí 411 08
Datum tábora:
16. 7. – 30. 7. 2016
IČ 75143011
Odevzdejte prosím nejpozději do 30. 5. 2016
1. Osobní údaje účastníka Jméno a příjmení: Ulice a číslo domu:
Obec, město:
Datum narození:
Rodné číslo:
PSČ:
Státní příslušnost:
Velikost trika:
Plavec / neplavec
Zde prosím přidejte fotografii pasového formátu pro táborovou průkazku
Kamarád/ka do chatky: Prosím, uveďte jména a příjmení dětí, se kterými má být Vaše dítě v chatce. Děti by měly být přibližně stejného věku. Společné zařazení nelze vždy zaručit, upozorněte na to prosím Vaše děti.
2. Osobní údaje zákonných zástupců (u účastníka do 18 let) Jméno a příjmení otce:
Telefon:
Trvalé bydliště otce:
E_mail:
Jméno a příjmení matky:
Telefon:
Trvalé bydliště matky:
E_mail :
Tyto údaje jsou vyžadovány na základě školského zákona č. 561/2004 sbírky § 28.
3. Zdravotní pojištění účastníka Zdravotní pojišťovna účastníka:
Kód pojišťovny:
Důležité informace o zdravotním stavu účastníka a jiné důležité informace pro vedení tábora (uveďte prosím takové údaje, na které bychom měli brát ohled při plánování programu tábora, např. omezení v běhu, zdravotní komplikace apod.).
4. Prohlášení zákonných zástupců
Prohlášení: Závazně se přihlašuji / přihlašuji své dítě na výše uvedenou akci, vše jsem vyplnil/a pravdivě podle svého nejlepšího svědomí. Budu respektovat instrukce pořadatele. Jsem si vědom, že bez odevzdání řádně vyplněného „Nástupního listu“ a „Posudku o zdravotní způsobilosti dítěte“ nebude účastník do tábora přijat. Zákonný zástupce se zavazuje uhradit škody vzniklé provozovateli na majetku a vybavení táborové základny, které dítě úmyslně způsobí v průběhu pobytu. Bereme na vědomí, že tábor je výběrový a souhlasím s podmínkami táborového řádu, jímž se každý účastník musí podřídit. Jejich nedodržení může vést k vyloučení bez nároků na vrácení táborového poplatku.
V ……..…………..
dne ……..…………..
Podpis rodiče……………..……..…………..
5. Souhlas zákonných zástupců se zpracováním osobních údajů a zachycením podoby člověka a rozšiřování jeho podoby Přihlášením …………………………………………..na akci beru na vědomí, že daná osobní data budou využita pro potřeby organizace v souladu se Zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a zároveň souhlasím s využitím audiovizuálních výstupů z akce pro potřeby prezentace oddílu TOM 21202 TULÁCI, které je v souladu s jeho posláním. 6. Poučení o platbě Cena:
4 000Kč (registrovaní členové)
Sourozenecká sleva (150Kč na dítě)
4 500Kč (neregistrovaní) Ano
Ne
Jméno sourozence …………………………………………………………………………... jednorázově
Způsob platby:
2 splátky termín
Záloha
3 splátky
částka registrovaní
Záloha 14 dní po odevzdání Kč 500,přihlášky Jednorázová platba
Jednorázová platba
15. 6.
částka neregistrovaní Kč 500,-
Kč 3 500,-
Kč 4 000,-
Kč 2 000,Kč 1 500,-
Kč 2 000,Kč 2 000,-
Kč 1 500,Kč 1 000,Kč 1 000,-
Kč 2 000,Kč 1 000,Kč 1 000,-
2. splátky 1. splátka 2. splátka
30.4. 15.6. 3. splátky
1. splátka 2. splátka 3. splátka
30.4. 15.6. 16.7.
Tábor je nutné uhradit do uvedených termínu, pokud nebude do této doby platba uhrazena, vaše místo bude postoupeno dalšímu zájemci. Tábor je možné hradit již od 1. 3. 2016 Způsob úhrady: v hotovosti příjmový pokladní doklad č. ………………………… převodem na účet 232954276/0300 VS platby (datum narození dítěte)…………………… na fakturu (Fakturační adresa (v případě, že poukaz hradí zaměstnavatel): Sídlo organizace ……………………………………… IČ ………………………………………. Jméno zaměstnance ………………………………………………………………………………… Fakturu chci poslat na adresu ………………………………………………………………………. Storno podmínky: V případě odhlášení do 15. 6. 2016 činí manipulační storno poplatek 500,- Kč, při odhlášení od 16. 6. 2016 do 30. 6. 2016 činí storno poplatek 1.300,-Kč a po 1. 7. 2016 činí storno poplatek 1.500,-Kč. Storno poplatky jsou dohodnuty na jedno dítě. Při zajištění náhradníka za dítě, jehož pobyt byl zrušen, storno poplatek neúčtujeme. Dohodnutý storno poplatek je splatný do 10-ti dnů od jeho vyúčtování a může být započítán na již uhrazenou zálohu. V případě předčasného odjezdu dítěte z tábora z důvodu nemoci nebo jiných důvodů lze uplatnit nárok na vrácení poměrné části nákladů na stravu, tj. 100,- Kč/den. (Opakované závažné přestupky proti táborovému řádu lze řešit vyloučením z tábora na náklady účastníka – o vyloučení rozhoduje hlavní vedoucí).
Souhlasím s výše uvedenými podmínkami
…………………………………………... Datum a podpis zákonného zástupce
Informace pro rodiče – tábor „LOVCI POKLADŮ“ Pořadatel tábora: TOM 21202 TULÁCI Litoměřická 502 Štětí 411 08 IČ 75143011 Tábor je určen: Pro děti ve věku 8 – 15 let. Mladší či starší děti mohou jet po domluvě s hlavním vedoucím tábora a zdravotníkem tábora. Umístění tábořiště: Tábor se nachází u Vranovské přehrady. Telefonické informace pro rodiče v průběhu tábora · Informace o vašem dítěti Vám rádi poskytneme každý den od 18:00 – 19:00. Při odjezdu na tábor vám bude předán kontakt na vedoucího oddílu, ve kterém bude dítě zařazeno. V den nástupu dítěte odevzdáte: § vyjádření lékaře § prohlášení rodičů o bezinfekčnosti § kartičku zdravotní pojišťovny § zdravotní a očkovací průkaz Další informace: § Všichni účastníci tábora jsou povinni respektovat obecná pravidla chování, bezpečnosti a hygieny, doplněná táborovým řádem. (Hrubé porušení táborového řádu může být důvodem vyloučení z tábora – o vyloučení rozhoduje hlavní vedoucí. Vyloučeným z tábora, nebude zajišťována doprava domů.) Doporučujeme: § Při pobytu vašeho dítěte na táboře nepodceňujte význam korespondence. Zejména v případě těch menších je dobré poslat první dopis nebo pohled už s předstihem, aby dorazil hned v prvních dnech, kdy si děti na táboře teprve zvykají. Doručení balíčku je pak pro každé dítě na táboře malým svátkem. Jak objednat pobyt: § Zašlete vyplněnou přihlášku na adresu Martina Macková, Školní 575, Štětí 411 08, nebo odevzdejte osobně v době schůzek oddílu1 nebo oddílu 2 (viz webové stránky oddílu) § Po obdržení přihlášky a zálohové platby potvrzujeme rezervaci pobytu formou SMS na číslo nebo e-mail, který jste uvedli v přihlášce. § Pokud budete platit tábor bez přispění zaměstnavatele, uhraďte v hotovosti, složenkou, bankovním převodem na účet 232954276/0300. (Jako variabilní symbol platby uveďte datum narození dítěte). § Pokud bude cenu pobytu (nebo její část) hradit zaměstnavatel (např. z fondu FKSP), je nutné toto vyznačit v přihlášce. Pokud bude zaměstnavatel přispívat zpětně, uhraďte poukaz. Potvrzení o zaplacení Vám bude vystaven po ukončení tábora. § Na žádost vystavíme potvrzení o zaplacení (bude vydáno při odjezdu z tábora) – např. pro uplatnění nároku na čerpání příspěvku z VZP, apod. § Cenu tábora je nutno uhradit nejpozději do 30. 6. 2016
www.tulacist.eu, E.mail –
[email protected], Telefon: 739673374(Josef Veselý - Abudu)/775668423(Martina Macková)
Doporučený seznam věcí: Oblečení Spodní prádlo Ponožky Tílko Triko (krátký i dlouhý rukáv) Kalhoty, tepláky Kraťasy Plavky Bunda Pláštěnka (pevná) Klobouk / čepice (proti slunci) Sportovní boty (kecky, botasky) Pevné boty (kotníkové) Sandále Gumovky (bez děr) Boty do vody Svetr nebo mikina Na spaní Karimatka/celta Spacák Polštářek (kdo potřebuje) Teplé ponožky Triko s dlouhým rukávem Tepláky Mikina
Hygiena 14x 14x + 4x teplé 2x 6x 3x 2x 1x 1x 1x 1x 1 – 2x 1x 1x 1x 1x 2x – 3x 1x 1x 1x 2x 2x 2x 1x
Kartáček na zuby Zubní pasta Kelímek na čištění zubů Mýdlo Šampon na vlasy Hřeben Krém na opalování Repelent proti klíšťatům Žínka na mytí Ručník Utěrka na nádobí Látkový pytel na špinavé prádlo Kapesníky Toaletní papír Ostatní Baterka Náhradní baterie Zavírací nůž KPZ Uzlovačka Blok,tužka/pastelky Šicí potřeby Kapesné Plechový hrnek na pití Batoh (na výlety) Láhev na vody
2 – 3x 1x 1x
1x 2x
U menších dětí doporučujeme VŠE PODEPSAT! Věci se často ztrácejí a nacházejí, ale už nikdo neví či to je! Do tašky přidejte SKUTEČNÝ seznam věcí. Batoh opatřete visačkou se jménem účastníka. Zákaz: Mobilních telefonů, aby nedocházelo k narušování táborového programu. Pokud budete chtít hovořit s dětmi, můžete si zavolat večer od 18:00 – 19:00. Nedoporučujeme: § MP3 přehrávače aj. cennosti (není v možnostech vedoucích brát do úschovy cennosti všech dětí, provozovatel tábora nenese za tyto věci odpovědnost). V chatkách je zakázáno dobíjení mob. Telefonů a jiné elektroniky. § Návštěvy v průběhu tábora nedoporučujeme z důvodu narušení táborového programu a také s ohledem na ostatní děti.
www.tulacist.eu, E.mail –
[email protected], Telefon: 739673374(Josef Veselý - Abudu)/775668423(Martina Macková)
Nástupní list dítěte do tábora LOVCI POKLADŮ Jméno a příjmení
Datum narozeni
Prohlášení rodičů ze dne odjezdu na tábor: Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil mému dítěti změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a orgán ochrany veřejného zdraví (hygienik) ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi také známo, že by dítě v posledních 14-ti dnech přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno účastnit se tábora. Beru na vědomí, že pořádající osoba má povinnost zajišťovat bezpečnost a ochranu zdraví všech účastníků během konání tábora. Beru na vědomí, že nečinnost pořádající osoby nebo vedoucích a pracovníků tábora není v případě úrazů a náhlých onemocnění žádoucí. Beru na vědomí, že výskyt vši dětské (nebo přítomnost živých či mrtvých hnid) ve vlasovém porostu dítěte je důvodem k nepřijetí na tábor bez možnosti uplatnění jakýchkoliv finančních nároků ze strany účastníka. Jsem si vědom, že je mou povinností informovat pořádající osobu o změně zdravotní způsobilosti a zdravotních obtížích dítěte (např. alergie, dieta, léky), zahrnující i povinnost předložit příslušné odborné vyjádření lékaře. Souhlasím s tím, aby v případě nutnosti bylo mé dítě z rozhodnutí zdravotníka tábora a hl. vedoucího tábora ošetřeno u lékaře, případně na lékařské pohotovosti. Zavazuji se při převzetí dítěte z tábora a po předložení dokladu o zaplacení regulačního poplatku, tato ošetření uhradit.
Zpráva pro zdravotníka letního tábora Upozorňuji táborového zdravotníka na nutnost brát zřetel na některé obtíže mého dítěte (např. astma, alergie užívané léky apod.): Věk: Váha: Zdravotní omezení a alergie:
Léky a jejich dávkování:
Oddíl*:
Chatka*:
Zpráva pro kuchyň Je vybíravé v jídle? Může jíst všechna jídla? Pokud ne, která jídla nesmí jíst? Která jídla nejí?
Kontakt na rodiče během tábora: Jméno a příjmení
Telefon
Adresa:
*Vyplní zdravotník tábora Místopřísežně prohlašuji, že údaje uvedené na nástupním listu odpovídají skutečnosti k dnešnímu dni. Jsem si vědom/-a právních důsledků, pokud by údaje nebyly pravdivé.
Datum_____________
Podpis rodiče ze dne odjezdu na tábor_________________________
Odevzdejte vedoucímu při nástupu dítěte do tábora! Bez nástupního listu nebude dítě do tábora přijato!
Souhlas zákonných zástupců s poskytováním zdravotní péče dítěti a informací o zdravotním stavu dítěte vedoucímu a zdravotníkovi tábora 1) V době konání tábora LOVCI POKLADŮ od 16. 7. 2016 do 30. 7. 2016 souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna/dcery ………….......………………........... nar. ………………………. ve smyslu ustanovení § 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů hlavnímu vedoucímu tábora
Josef Veselý
nar.
9. 7. 1985
bytem Litoměřická 502, Štětí
a určuji jej tímto osobou, na jejíž přítomnost má můj nezletilý syn/dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení § 28 odst. 3 písm. e) bod 1., a to ve shora uvedeném období. 2) Souhlasím s tím, aby v případě potřeby byla mému synovi/mé dceři v době konání akce poskytnuta akutní péče ve smyslu § 5 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách bez mého souhlasu dle rozhodnutí lékaře. 3) Beru na vědomí, že v případě potřeby (určí tak lékař) se budu muset bezodkladně dostavit do příslušného zdravotnického zařízení k udělení souhlasu s poskytnutím zdravotnických služeb mému nezletilému synovi/mé nezletilé dceři a zavazuji se poskytnout v této věci veškerou potřebnou součinnost. 4) Prohlašuji, že v případě zvláštních okolností, zejména onemocnění mého dítěte, zajistím jeho bezodkladný individuální odvoz z místa konání akce před stanoveným termínem ukončení akce. Prohlašuji tímto, že v době konání akce je možné mne kontaktovat na tomto telefonním čísle: Příjmení, jméno: …………............…………………….... telefonní číslo: …………………… Příjmení, jméno: …………............…………………….... telefonní číslo: …………………… V ………………… dne ……………………… Podpisy zákonných zástupců nezletilého:
....................................................... Jméno a příjmení
....................................................... Podpis
....................................................... Jméno a příjmení
....................................................... Podpis
Odevzdejte vedoucímu při nástupu dítěte do tábora!
Posudek o Zdravotní způsobilosti dítěte – vyplní lékař Číslo posudku 1. Identifikační údaje Název poskytovatele zdravotnických služeb vydávajícího posudek: IČO: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte:
2. Účel vydání posudku
3. Posudkový závěr A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci: a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*)**).................... B) Posuzované dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) *) Nehodící se škrtněte **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní stav způsobilosti k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě.
4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.
5. Oprávněná osoba Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému dítěti*: Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne:
_____________________________________________ Podpis oprávněné osoby *zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun, popř. další příbuzný dítěte
datum vydání posudku: ____________________________________________________ jméno, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotnických služeb
