MUDr. Pavel Malina, Ph.D. Oddělení klinické biochemie MUDr. Vladimír Cejp Chirurgické oddělení Nemocnice Písek, a.s.
Zánětlivé markery v diagnostice náhlých příhod břišních
Témata přednášky: • Klasifikace náhlých příhod břišních • Doporučené postupy • Klasické a nové zánětlivé markery v dg. NPB • Akutní pankreatitida • Přínos interleukinu-6 • Prokalcitonin • Kazuistiky
Klasifikace náhlých příhod břišních - neúrazové NPB - I. zánětlivé: - ohraničené na orgán
- přecházející na okolí - difúzní zánět pobřišnice - II. ileózní - ileus mechanický/neurogenní/cévní - III. krvácení do GIT - dále gynekologické a perioperační - úrazové NPB - I. perforace trávicího ústrojí - II. hemoperitoneum - III. smíšená forma
Zánětlivé náhlé příhody břišní • ohraničené na orgán vzniku – akutní apendicitida, cholecystitida, cholangoitida, akutní pankreatitida, divertikulitida, perforace vředu
• přecházející na okolí – ohraničená peritonitida, intraabdominální abscesy a infiltráty
• difúzní peritonitida (primární a sekundární)
C-reaktivní protein v dg. NPB • Objeven 1930
• V praxi používán od 80. let • 1996 – Prof. Kvasnička, přednosta I. interní kliniky FN Hradec Králové: „Absolutně nechápu, jak jsme mohli dělat medicínu bez CRP.“ • Má své limitace!!!
LPS
+ LPS
TNFa
+ IL-1b IL-1
+ IL-6
proteiny akutní fáze CRP
6
Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain • Review,Dig Surg 2015;32:23–31 • Z laboratorních parametrů uvedeno pouze CRP a leukocyty • Rozlišení ne/urgentního stavu u pac. s bolestí břicha: Cut-off
Senzitivita
Specificita
CRP obecně
79%
64%
CRP 50 mg/l
31-41%
90%
Leu 10 tis.
66-78%
66%
CRP 100 mg/l
16-23%
75-96%
Leu 15 tis.
25-36%
67-89%
CRP 100 mg/l + Leu 15 tis.
7-14%
86-98%
ČR • NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ – Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře 2011
• http://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-20082012/NPB-2011.pdf • V ordinaci provedeme orientační vyšetření moči. Dle aktuální možnosti vyšetříme moč a sediment, krevní obraz (leukocyty), jaterní testy a amylázy. Zvýšená hodnota CRP (>30 mg/l), je-li vyš. k dispozici v ordinaci, podporuje diagnózu zánětlivé NPB, není však podmínkou. Diferenciálně diagnostický význam může mít těhotenský test z moči u žen (citlivý od 3.-4. týdne)
Literatura – nové zánětlivé markery a NPB • PUBMED: (klíčové slovo „akutní břicho“) – CRP: 82 publikací – Interleukin-6: 38 – Prokalcitonin: 18
• Česká literatura: – Ojedinělé publikace – Spíše zaměřené na sepsi a kritické stavy obecně – Akutní pankreatitida
• V KBM od r. 2007 v tomto ohledu žádná publikace
Vlastní zkušenosti – nemocnice Písek: • Interleukin-6 využíván od r. 2001 – Vlastní publikace zaměřené na akutní pankreatitidu: • MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u těžké akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195 • MALINA P., CEJP V., JABOR A. Těžká akutní pankreatitida a její laboratorní monitorování. Klin. biochem. Metab., 2011, roč. 19, č. 3, s. 190. • Malina P., Novotný D., Krumpholcová P., Tozzi I., Procházka V. Možnost predikce závažnosti akutní pankreatitidy stanovením adipokinů (adiponektinu, FGF-21 a A-FABP) při přijetí. Klin. Biochem. Metab., 22 (43), 2014, No. 1, p. 16-21.
• Prokalcitonin od r. 2009 • Chirurgická příjmová ambulance, chir. JIP, ARO
Akutní pankreatitida
• Interleukin-6 je dle našeho názoru slibným markerem infekce pankreatické nekrózy* • cut-off 150 ng/l: senzitivita 90%, specificita 85% • Tento cut-off je použitelný od 5. dne hospitalizace, kdy dojde k poklesu vstupních vysokých hodnot IL-6 * MALINA P., CEJP V., JABOR A. Interleukin-6 jako marker infekce nekrózy u těžké akutní pankeatitidy. Klin. biochem. Metab., 2009, roč.17, č.3, s. 195
Rozlišení sterilní a infikované nekrózy: • Kombinace maximální hodnoty IL-6 < 400 ng/l a PCT < 2 µg/l nejlépe identifikovala pacienty bez rizika infekce nekrózy. (NPV 91%, SENS. 75%, SPEC. 84%) •
Riché et al., Surgery 2003; 133:257-62
• PCT je přesným prediktorem (cut-off 1.8 µg/l) infikované nekrózy a perzistujících septických komplikací po chirurgickém debridementu •
Rau et al., The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut1997;41(6):832-40.
• PCT je přesný parametr (cut-off 1.2 µg/l) pro diskriminaci sterilní a infikované pankreatické nekrózy •
Mandi Y, Farkas G, Takacs T, Boda K, Lonovics J. Diagnostic relevance of procalcitonin, IL-6, and sICAM-1 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Int J Pancreatol 2000;28(1):41-9.
Kazuistika I • Pacient 42 let, dosud zdráv • Přichází na chirurgickou ambulanci pro krutou bolest břicha • Nález na břiše: „negativní“, CRP 12 mg/l
• Zdálo by se tedy, že nejde o NPB
• Ale IL-6 > 5000 ng/l perforace žaludečního vředu 14
Kazuistika II • Pacientka 69 let, etylismus, divertikly tl. střeva • 3.1. 04h: int. ambulance - bolesti břicha, zvracení (k obědu VKZ, potíže od 18h) – Nález na břiše: „negativní“, CRP 5 mg/l – Dg. akutní alimentární indigesce/gastroenteritida
• 3.1. 16h: int. amb. – zhoršení bolestí – Dle UZ incip. iIeus tenkého střeva – Příjem na chir. odd., infuzní léčba
• 3.1. 24h: zhoršení stavu, silné bolesti břicha, pokles TK – CT: vysoký ileus, obraz volvulu orálního jejuna – Indikováno operační řešení, ale rozvoj MODS 15
Kazuistika II – pokr. • 4.1. 08h: překlad na ARO – Masivní tekutinová resuscitace – Trvá hypotenze, MOF, rozvíjí se plicní edém
• 4.1. 12h: oper. sál: – – – –
Kritický stav Plicní edém Následně asystolie KPR neúspěšná
• Pitva: bakteriální enterokolitida, paralytický ileus, plicní edém, zástava dechu • Příčinou bývají anaeroby, Cl. difficile
• Známky volvulu nenalezeny 16
Kazuistika II – laboratoř
Marker
Jednotka
3.1. 4h
4.1. 2h
4.1. 7h
4.1. 10 h
CRP
mg/l
6
54
110
80
IL-6
ng/l
-
49 222
77 914
-
Leu
109/l
17,4
-
12,8
3,6
Neutrofily
109/l
13,6
-
11,2
-
Klin. stav
-
bolesti břicha
hypotenze ileus
MODS
MOF
17
Přínosy interleukinu-6 v dg. NPB • Rychlý vzestup po začátku působení zánětlivého impulzu perakutně probíhající stavy Např. perforace peptického vředu, ruptura AAA
• Vzestup předchází nárůst hladin CRP o 6-12h, nastává již po 20-30 min
• U starších osob latence CRP i 24-48 h • Nejasná dg. NPB; ischémie střeva • Akutní pankreatitida • Horší využitelnost u sy pravého podbřišku 18
Prokalcitonin
19
Prokalcitonin - rozlišení závažnosti sepse
20
Maximální pooperační koncentrace PCT 6
PCT (ng/ml)
5 4 3 2 1 0 resekce střeva
operace varixů
resekce pankreatu
klasická CHCE
LCHCE
Souhrn – zánětlivé markery a NPB CRP
PCT
IL-6
Bodů Cena testu
145 Cca 30,-
767 Cca 400,-
1023 Cca 400,-
Omezení
-
Jen při hospitalizaci
Imunologická laboratoř
Přednosti
- nízká cena - dostupnost - sledování trendu - „základní“ vyšetření - POCT u PL
- rozliší - Velmi časný závažnost marker systémového - Nejasná dg. zánětu - Perakutní stavy - Rozlišení (sepse/těžká ischémie střeva sepse/sept.šok)
Choosing wisely!!!
-
Pankreatitida 22
Děkuji za pozornost.
[email protected]
