Význam endosonografie v diagnostice GIST

Význam endosonografie v diagnostice GIST Ivo Novotný Gastroenterologické oddělení Masarykův onkologický ústav Brno - Žlutý kopec Chirurgická klinika FN Brno - Bohunice

Novotny I. (MOÚ): Příspěvek endosonografie k diagnostice GIST

GIST GITu • Spadá do skupiny mesenchymálních nádorů GIT v nichž tvoří největší část • Je nejčastěji diagnostikovaným intramurálním solidním ložiskem v horním GITu • Před lety spadaly do skupiny nádorů z hladké svaloviny, nyní tvoří zvláštní, byť nehomogenní skupinu mesenchymových nádorů odlišitelnou imunohistochenmicky (většinou pozitivní na C-kit (CD17), CD34 a negativní na desmin).

2


GIST GITu • GIST tvoří cca 80% mesenchymálních nádorů GITu. – Běžnou lokalizací je žaludek (60-70%) – Tenké střevo (20-25%) – V jícnu jsou zřídkavé (tam jsou častější leiomyomy)

• V 10-30% jsou GIST maligní • Leiomyomy jsou časté v jícnu, jsou zřídkavé v žaludku a tenkém střevě

3


Symptomy vázané na GIST • • • • •

Neurčitý abdominální dyskomfort Neurčitá bolest Anemizace Akutní krvácení do GITu Obstrukce GITu – sub/ileosní stavy

Většina GIST velikosti do 2cm je asymptomatických!! Často jsou náhodnýn nálezem zobrazovacích metod 4


a)V posledních 5 let bylo při EUS vyšetření zachyceno 79 intramurálních solidních ložisek charakteru mesenchymálního nádoru (N=79) b)V MOÚ bylo histologicky před zahájením onkologické léčby hodnoceno 33 GIST, zjištěno USG, CT (N=33). 5


Parametr N Velikost (mm) Průměr Median Modus Žaludek Duodenum Jícen Přechod E-G

EUS-dg 79

MOÚ (USG,CT) 33

29.6 25 20 50 8 15 6

84 55 30 33

Novotný I.: Nepublikované údaje 6


Symptomy vázané na GIST – akutní krvácení, anemizace

7


GIST - žaludku

Endosonografie žaludku

8

GIST - žaludku



9

GIST - žaludku



10


GIST – žaludku – EUS zobrazení

11


Stromální Tumor – jícnu – EUS obraz

12


Endosonografie • Rozliší spolehlivě extramurální a intramurální ložiska • Určení intramurálního ložiska je založené na lokalizaci a USG charakteristikách • GIST vycházejí v naprosté většine ze svaloviny – muscularis proprie stěny GITu zřídka z muscularis mucosae • Dif. Diagnostika GIST vs leiomyom je imunohistochemická • NET jsou uložené v sliznici GITu - endobiopsie • Ložisko uložené v submukóze lze snést endoskopicky ESD 13


14


RADIÁLNÍ SONDA Tato metoda je vývojově starší Touto technikou lze rozlišit anatomické vrstvy stěny vyšetřovaného orgánu a do jaké hloubky zasahují patologické procesy v postižené části. Nové typy EUS přístrojů s elektronickou sondou již umožňují také dopplerovské vyšetření. Existují 4 vrstvy – vidíme ultraz.sondou 5-12 MHz. U sondy 12 a více MHz. můžeme rozlišovat i 9 vrstev. Můžeme tyto změny vyšetřovat u dutých orgánů zažívacího traktu - jícen, žaludek, duodenum. Voda je vynikající prostředí pro šíření USG signálu. Při vyšetření žaludku, pro zlepšení kvality USG obrazu stěny aplikujeme do žaludku 100-300ml vody pomocí vodní pumpy.

15


Žaludek naplněný vodou

Endosonografie

16


KONVEXNÍ tzv.LINEÁRNÍ SONDA Nejpodstatnějším rozdílem je to, že lineární EUS umožňuje za ultrazvukové kontroly provádět instrumentální výkony na okolních orgánech - punkce, biopsie, drenáže apod. Je to dáno tím, že instrumentárium např. bioptická jehla, která je vysunutá bioptickým kanálem přístroje, je v celém svém průběhu vidět na ultrazvukovém obraze. Tímto je umožněna nepřetržitá kontrola pozice jehly.

17


Typický EUS obraz GIST • Hypoechogenní • Strukturované • Dobře ohraničené solidní ložisko • Vycházející z: – 4. (muscularis propria) – 2. (muscularis mucosae) vrstvy stěny

Rozlišení GIST vs leiomyom vs schwanom není metodou EUS možné, nutná je imunohistochemie Sensitivita 95%, správnost 87% (Brand et.al.: Impact of EUS for evaluation of submucosal lesions in GIT. Digest. Liver Dis, 2002, 34, 290)

18


EUS paramery „benignity/malignity“

• • • • • •

„benigní“ Velikost do 2-3cm Okraje hladké/ostré Homogenita homogenní Hypoechogení okrsky nepřítomné Cévní struktury nepřítomné Lymfatické region. uzliny nepřítomné

„maligní“ nad 2-3cm nepravidelné nehomogenní přítomné přítomné přítomné

Okubo et al.:EUS guided FNAB for the diagnosis of GIST in stomach.Gastroenterol,2004,39,747. Ando et.al.:Diagnosis of GIST with FNAB with imunohistochemical.analysis,Gastroint.Endosc,2002,55,37. Palazzo et al:EUS features predictive of benign and malign GIST. Gut, 2000, 46, 88. Chak A.et al.:EUS differentiation of benign and malignant GIST.Gastrointest.Endosc., 1997,45,468. 19



GIST - žaludku Velikost do 3cm nezaručuje benigní povahu

20


Strategie sledování GIST • Velikosti do 1-2cm a dle EUS parametrů „benigní“

EUS sledování za 6 a 18 měsíců a dále po 1 roce

• Velikosti 2-3cm Chirurgická extirpace a/nebo diskuse s dle EUS parametrů „benigní“ pacientem - EUS sledování vývoje

• Velikost nad 3cm

Chirurgická resekce nebo diskuse s pacientem a porada s onkologem

• Velikost nad 3cm a EUS známky malignity

Jednoznačně doporučena chirurgická extirpace pokud je nález operabilní

EUS známky zpochybňující benignitu ložiska indikují chirurgické řešení 21


V zájmu časné diagnostiky GIST • Informovanost gastroenterologů / endoskopistů • Suspektní útvary vyšetřit EUS event. FNABiopsie • Suspektní známky malignity = > onkolog • „benigní“ GIST do 2cm dispenzarizovat v EUS centrech za spolupráce s gastroenterology Kontakt na Digestivní endoskopii MOÚ:

54313 6205

mobil: 607 583 876

Kontakt na Endoskopické centrum FN Brno-Bohunice

53223 3810

mobil: 607 583 876 22


Děkuji za pozornost 23

Novotny I. (MOÚ): Příspěvek endosonografie k diagnostice GIST (BOD 2011)

24

Význam endosonografie v diagnostice GIST

Recommend Documents