Nové trendy v diagnostice demencí
J. Laczó, M. Vyhnálek, J. Hort
Neurologická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice v Motole Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně
Výskyt nových případů za 1 rok
Incidence demence v EU za rok
1,000,000 750,000 600,0001
575,0002
500,000
500,0003 350,0004
250,000 0 Demence
Mozková mrtvice
1. Iliffe S, et al. Fam Pract. 2003;20:376-381. 2. European Stroke Initiative. Available at: http://www.eusi-stroke.com. 3. Wild S, et al. Diabetes Care. 2004;27:1047-1053. 4. Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Lyon, France; IARCPress, 2001.
Cukrovka
Rakovina prsu
Výskyt demence narůstá s věkem 35
demence
30
ACH
25 20 15 10
Growdon, 2007
5 0 60–64
65–69
70–74
75–79
Věk
80–84
85–89
A bude stále častější….. současnost
Český statistický úřad odhad pro rok 2030
Definice demence Déletrvající nově vzniklé postižení více kognitivních funkcí
Porucha paměti + • • • •
Porucha řeči Apraxie Porucha poznávání Postižení exekutivních funkcí
Spojené s narušením každodenních aktivit DSM IV-TR – APA, 2000
Druhy demencí BETA AMYLOID + TAU PROTEIN
Alzheimerova choroba
Vzácné příčiny: Hypovitaminóza B12, hypothyreóza
50-70%
ALFA SYNUKLEIN (Lewy body)
Lewy body Parkinsonova nemoc s demencí 15-20%
Normotenzní hydrocefalus, nádory, subdurální hematom
TAU PROTEIN
Frontotemporální demence
Úrazy mozku
5-10% Vaskulární demence 10-15%
Záněty mozku
Alzheimerova choroba je nejčastější FTLD 5-10%
Ostatní 5-10%
VD 10-15%
ACH 50-70% LBD 15-20%
Jednotlivé demence se překrývají
Demence s Lewyho tělísky LBDxAD
Parkinsonova choroba s demencí
Alzheimerova choroba
PDDxAD Smíšená demence
Frontotemporální demence
Vaskulární demence
Demence je až konečné stádium
Demence Práh demence MCI – mírná kognitivní porucha
Časná stádia
Klinicky asymptomatické stádium
Průběh Alzheimerovy choroby
Věk
30
40
50
60
70
80
3 stadia Alzheimerovy choroby Alzheimerova choroba Stárnutí
Kognitivní funkce
Preklinická MCI
Demence
Roky
Biomarkery Alzheimerovy choroby abnormální Beta amyloid (CSF/PET) Synaptická dysfunkce (FDG-PET/fMRI) Tau protein (CSF) Struktura mozku (MRI volumetrie) Kognitivní funkce Klinické projevy
normální
preklinické
MCI
stadium onemocnění
demence
Nová diagnostická kritéria pro Alzheimerovu chorobu
Biomarkery: - pozitivní markery v mozkomíšním moku - atrofie meziotemporálních struktur na MRI - charakteristický hypometabolismus na PET - pozitivní genetika na známé AD mutace McKhann et al, 2011
Klinické projevy
Postižení
Pouze paměť
čas
Klinické projevy
Postižení
Paměť +
Pozornost Exekutivní funkce
čas
Klinické projevy
Postižení
Paměť +
Pozornost Exekutivní funkce
Řečové funkce Vizuokonstrukční Poznávací funkce
čas
MRI mozku
M. Alzheimer
kontrola
MRI volumetrie
Hipokampus
Entorhinální kůra
MRI mozku – longitudinální sledování
Norma (1995)
MCI (2000)
Demence (2002)
MRI mozku u MCI – 1. návštěva
MRI mozku u MCI – po 2 letech
Funkční zobrazení mozku – FDG PET
Časné snížení perfuze v meziotemporální oblasti předchází atrofii De Leon et al, 2004; Small et al., 2006
Biomarkery v mozkomíšním moku
Beta amyloid
Tau protein
Andreasen et al., 1999
β-amyloid a phospho-ττ protein
1200
300
*
*
1000
800
200
400
fosfo-tau protein
beta-amyloid {pg/ml}
600
200
0
kontrola
ACH DAT
100
0
kontrola
ACH DAT
Zapůjčeno doc. Hort
Nálezy v mozkomíšním moku β-Amyloid 42
pitva
Celkový
ACH
↓
310
↑
PSP
→
550
HUNTINGTON
→
VaD
→
τ
Phospho τ
2700
↑
↑→
385
→
58
579
→
123
→
21
450
→
220
→
41
126
Pittsburská substance – PIB PET derivát benzothiazole-analinu – silně se váže na amyloid Aβ
M. Alzheimer
kontrola
Pittsburská substance – PIB PET
Forsberg et al., 2007
Pozitivní PIB PET je dříve než FDG PET
Demence s Lewyho tělísky (DLB)
Demence +
Hlavní příznaky: • fluktuace kognice – vědomí i pozornosti • zrakové halucinace – opakující se • příznaky parkinsonismu (hypokineze, rigidita)
Podpůrné příznaky: • poruchy chování vázané na REM spánek • přecitlivělost na antipsychotika • nedostatek dopaminu dle DaTSCAN
McKeith, 2005
Demence s Lewyho tělísky (DLB)
Demence +
Hlavní příznaky: • fluktuace kognice – vědomí i pozornosti • zrakové halucinace – opakující se • příznaky parkinsonismu (hypokineze, rigidita)
Podpůrné příznaky: • poruchy chování vázané na REM spánek • přecitlivělost na antipsychotika • nedostatek dopaminu dle DaTSCAN McKeith, 2005
Demence s Lewyho tělísky – DaTSCAN
Senzitivita 77%, specificita 90% Může odhalit i pacienty s LBD bez klinického parkinsonismu
Typické nálezy na MRI u demencí Atrofie hipokampu
AD +++
VD ++
FTLD ++
DLB -
Temporální atrofie
++
+
+++
-
asymetrická
Frontální atrofie
-
+
+++
-
Parietální atrofie
++
+
-
-
Změny v bílé hmotě
-
+++ +++
-
-
Strategické infarkty
-
+++
-
-
Lakuny
Frontotemporální demence (FTD) Frontotemporální demence
Řeč
Chování
Behaviorální varianta FTD (bvFTD)
Sémantická demence
Progresivní nonfluentní afázie (PNFA)
Behaviorální varianta FTD Těžké poruchy chování
relativně dobré výsledky neuropsychologických testů
Kertesz 2000, Förstl 2002
Atrofie u FTD
Dominuje asymetrická atrofie frontálně a temporálně
FTD – 3 varianty
FTD – behaviorální varianta
Frontální a temporální lalok bilat.
Sémantická demence
Levý temporální lalok
Progresivní nonfluentní afázie
Levé frontotemporální pomezí Kertesz 2000, Lovestone 2001
Závěr
Incidence a prevalence demencí vzrůstá
Nejčastější demencí je Alzheimerova choroba
Další neurodegenerativní demence – demence s Lewyho tělísky, frontotemporální demence
Nutno diagnostikovat již časná stádia – s výhodou je použití biomarkerů
Nezapomínejte na kognitivní trénink!
