GIST NET 2013 Litomyšl 29.-30.112013
Význam endosonografie v diagnostice GIST.
R.Repák
II.interní gastroenterologická klinika FN a LF UK Hradec Králové
GIST
- definice se vyvíjí - kontroverze, progenitorové Cajalovy bb? - 1983 Mazur a Clark „stromální tumor“
- neepitelové nádory trávícího traktu z vřetenitých a/nebo epiteloidních bb. - pozitivita receptorových tyrosinkináz: - 1998 pozitivita c-KIT proteinu (CD 117) – 95% GIST, ale i jiné nádory - 2003 pozitivita PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor alpha) - až u 60% KIT-negat. a/nebo KIT „wild-type“ tumorů - typická histologická morfologie: a) vřetenobuněčné 70% b) epiteloidní 20% c) smíšené 10% - CD34 – odlišení od hladkosvalových nádorů, dnes nízká specificita - S100 protein – pozitivita 10%
GIST
- Incidence: 1.5/100 000/rok ČR/SR 0.5/100 000/rok odhad 1-2/100 000/rok
* GIST ESMO Konsensus Annals of Oncology 2009 * Brabec et.al, Neoplasma 2009
- Prevalence: 12-15/100 000 - muži 55% vs. ženy 45%, nejčastější dekády 50-70 - „mikroGIST“ mnohem častější - Lokalizace: žaludek (60-70%) duodenum a tenké střevo (20-25%) tlusté střevo (5%) jícen (< 5%)
GIST
- vzácně extraluminální (E)GISTy: omentum, mesenterium, pankreas, retroperitoneum, vagina, žlučník, prostata
- metastatické GIST 20-30% (žaludek 20-25%, tenké střevo 40-50%), meta játra, peritoneum a omentum, ascites - Klinika: * krvácení (50%) * asymptomatické – náhodné nálezy (30%) * anémie, dyspepsie, nespecifické příznaky (70%)
GIST – hodnocení prognózy a rizika relapsu Parametry tumoru Max. rozměr (cm)
Riziko agresivního chování dle lokalizace
Mitotický index
≤2 >2 ≤5 >5 ≤10 >10
≤5 ≤5 ≤5 ≤5
≤2 >2 ≤5 >5 ≤10 >10
>5 >5 >5 >5
žaludek
tenké střevo
minimální až žádné nízké 5% nízké 5% střední 10% nízké střední vysoké vysoké
5% 16% 55% 86%
minimální až žádné nízké 5% střední 24% vysoké 52% vysoké vysoké vysoké vysoké
50% 73% 85% 90%
* Miettinen et al, Am.J.Surg.Pathol 2005 a 2006 - GIST duodena a rekta nad 5 cm nebo s mitot. indexem nad 5/50 HPF vysoké riziko
- vysoká celularita a proliferačný index Ki-67, infiltrativní růst, nekrózy, c-kit mutace
GIST - diagnostika
1) endoskopie - běžné endoskopie + biopsie (kleště, *ne kličková biopsie) - endosonografie + biopsie (FNAB, tru-cut) - kapslová endoskopie
2) ostatní zobrazovací metody - břišní sonografie + biopsie (FNAB, tru-cut) - CT, PET-CT - NMR (rektum)
3) chirurgie - resekce event. jen excize* u inoperabilních nálezů (dif.dg.)
* ruptura nádoru je považována za negativní prognostický faktor
Diagnostika GIST – endoskopie a EUS
Diagnostika GIST – enteroskopie
Diagnostika GIST – CT a abdominální UZ
schwannom
GIST – diferenciální diagnostika
sarkom
liposarkom
GIST - role endosonografie 1 Radiální EUS - nejpřesnější zobrazení i „neviditelné“ spíše extraluminální léze - rozlišení léze mimo stěnu trávící trubice - lokalizace a zobrazení vrstvy původu nálezu - měření velikosti - EUS morfologické známky potenciální malignity: - velikost nad 3 (2) cm - nepravidelné okraje - nehomogenita - echogenní okrsky - cystické porce - nekrotizace - lymfadenopatie * Chak et.al, Gastroint Endoscopy 1997 * Palazzo et al, Gut 2000 * DeMatteo et al, Ann Surg 2000
GIST – EUS potenciální morfologické známky malignity 1
GIST – EUS potenciální morfologické známky malignity 2
GIST - role endosonografie 2 Lineární EUS – zobrazení + cílená biopsie (FNA, tru-cut)
GIST - role endosonografie 3 EUS- FNA zvyšuje dg. potenciál metody - Accuracy EUS v dg. maligních GIST v korelaci s chirurgickým resekátem samotné dg. zobrazení 78% vs. EUS + cílená biopsie 91% *Nobuhiro et al, Gastrointest Endoscopy 2002
- tru-cut biopsie může přinést i reprezentativní bioptický vzorek (50 HPF), i když limitace jsou zřejmé
- ruptura nádoru při biopsii? - seeding?
GIST - terapie Multidisciplinární přístup ! 1) chirurgická - indikace dle povahy nálezu a při známkach komplikací - cíl – R0 resekce (někdy tolerována R1 u rozsáhlých nádorů s nízkým rizikem), cave ruptura nádoru - definitivní histologie z resekátu ! – stanovení prognózy
2) onkologická - biologická - indikace: 1) inoperabilní metastazující GIST 2) adjuvance po operaci u GIST vysokého rizika 3) neoadjuvance – cytoredukce lokálně pokročilého GIST před operací - 1.linie Imatinib, 2.linie Sunitinib
3) endoskopická ?? – peroperační enteroskopie, EMR/ESD
GIST ve FN Hradec Králové
- není úplně propojená „databáze“ onkologie a gastroenterologie - onkologie - GIST centrum včetně schválení biologické terapie - celostátní onkologický reGISTer - ČR + SR od r. 2006, 843 pacientů k 1.11.2013 - FN HK 2010: 16 pacientů - 6 Imatinib, 5 ukončených, 5 zemřelo - FN HK 2013: 41 pacientů - 42 systémová terapie, 5 NÚ - v současnosti funguje multidisciplinární přístup – společné indikační semináře
- gastroenterologie – vybavení pro komplexní vyšetření GIT
GIST - Kasuistika 1
„Benigní“ GIST žaludku - muž 54 let, 13 mm submukózní útvar antra s centrální vkleslinou - náhodný nález - EUS homogenní z muscularis propria - endoskopická biopsie negat. - Z: spíše GIST než leiomyom - konzervativní postup – EUS a 1 rok - bez komplikací, FU 60 M - kontrolní EUS 4x stacionární nález
GIST - Kasuistika 2
Potenciálně maligní GIST žaludku - muž 63 let, meléna - velký submukózní útvar antra žaludku, dle EUS 75 mm - endoskopická biopsie negat. - EUS – nehomogenita, objemná extragastrická porce - resekát - mitot.index 0/50 HPF ? - uzliny 0 - Z: střední riziko - FU 31 M bez recidívy
GIST - Kasuistika 3
GIST duodena a retroperitonea - muž 50 let, krvácení do GIT, zjištěn útlak až prorůstání zvenčí do D3 duodena - dle CT objemná expanze v retroperitoneu 9 cm naléhající na hlavu slinivky a D3 - UZ-tru-cut biopsie: GIST, mitot.index 12/50 HPF, KI 67+ 25% - nutnost podat 8 EM do operace - operace: cefalická duodenopankreatektomie, prorůstání do D3, původ v pankreatu, mitot.index 26/50 HPF, KI 67+ 30% - Z: vysoké riziko - FU 36M bez recidívy, bez terapie, v plánu Ima 800mg/d
GIST - Kasuistika 4
Maligní GIST žaludku - muž 48 let při stanovení dg. metastatického GIST žaludku 6/03 - 7/03 excize jaterní meta – 50 mitóz/50 HPF – Imatinib - 1/04 subtotální resekce žaludku (v resekátu GIST nepopsán?!) - CT 2/07 recidíva přes biologickou terapii – 2 ložiska v žaludku - 4/07 reresekce žaludku – ložiska 35+45 mm, mitot.index 65/50 HPF - 1/08 radiál. EUS – endoskopicky norma, jen dle EUS susp. recidíva 15 mm + uzliny - Imatinib i Sunitinib - od té doby 3x CT s „negativním“ nálezem, FU 42 měsíců od operace - spolu 88 měsíců od stanovení dg.metastatického GIST
GIST - Závěry
1) nejčastější mezenchymální nádory GIT (80%) 2) 50% všech případů jsou malé „benigní“ GIST žaludku, i velké nádory mají relativně dobrou prognózu 3) indikace operace u všech GIST s komplikacemi, mimo žaludek a nad 2 cm velikosti v žaludku 4) důležitá role gastroenterologa jak v diagnostice, tak částečně v dispenzarizaci – indikace endosonografie u submukózních tumorů 5) multidisciplinární přístup v plánovaní terapie podle prognostického rizika, GIST centra
6) účinná biologická terapie zlepšuje prognózu i u lokálně pokročilých či generalizovaných onemocnění
