Základy fetální medicíny Etické aspekty reprodukční genetiky
Fetální medicína • diagnostika vrozených vad a léčbou plodu • UZ diagnostika informuje o vývoji plodu, včas může upozornit na hrozící předčasný porod, vrozenou vadu plodu či na možné porodnické komplikace • nemocný plod v děloze lze dnes v některých případech léčit již v průběhu těhotenství • nezbytná je úzká spolupráce mezi porodníky, neonatology, genetiky a specializovanými laboratořemi v péči o nemocný plod
Fetální medicína Jakékoliv intrauterinní intervence v průběhu těhotenství musí být posuzovány v následujících kriteriích: a) některé vývojové vady plodu jsou neslučitelné s postnatálním životem a je lépe indikovat ukončení těhotenství b) některé vady diagnostikované prenatálně je lépe řešit postnatálně u donošeného plodu c) onemocnění plodu může ovlivnit metodu porodu i období ukončení těhotenství d) některé vady je však možno ovlivnit prenatálně, protože tento postup přímo ovlivňuje postnatální život novorozence
Transplacentární léčba plodu Léčba plodu přes placentu vychází z obecných zákonitostí přenosu látek přes fetoplacentární membránu • léčba nesmí mít teratogenní účinky a nesmí negativně ovlivňovat fyziologii fetoplacentární jednotky • musí být účinná v dostatečných dávkách, které vzhledem k transportu skrze placentu mnohdy převyšují dávky terapeutické • léčba nesmí svými vedlejšími účinky ovlivnit celkový stav matky
Transplacentární léčba plodu Suplementace kyselinou listovou jako prevence rozštěpu neurální trubice plodu → aplikace je doporučována již v prekoncepčním období a pak zejména v I. trimestru těhotenství Prevence kongenitální adrenální hyperplasie • AR onemocnění z důvodů defektu 21-hydroxylázy, která ve svém důsledku zvyšuje produkci androgenů • prenatální diagnostika zjišťuje v plodové vodě hladiny 17 α-hydroxyprogesteronu nebo testosteronu • transplacentární léčba je prevencí maskulinizace genitálu u ženského pohlaví plodu Léčba některých srdečních vad → dávku léků nutno konzultovat s dětskými kardiology a internisty (antiarytmika, kortikoidy)
Ovlivnění množství plodové vody Amnioinfúze = zvětšení objemu plodové vody • indikací jsou oligohydramnion a anhydramnion • pokud se vyskytne oligohydramnion nebo anhydramnion před 20. týdnem těhotenství vzniká u plodu hypoplázie plic až v 50% → příčinou může být těžká forma intrauterinní retardace plodu (IUGR), ageneze ledvin, obstrukční uropatie nebo odtok plodové vody • důvodem ke zvětšení objemu plodové vody v časné graviditě je především prevence hypoplázie plic, později tlakové deformity končetin a těla • při těžkém oligohydramniu je plod pod ultrazvukem málo přehledný a nelze se bezpečně vyjádřit k možným anatomickým odchylkám • zároveň jsou intraamniálně aplikována antibiotika
Ovlivnění množství plodové vody Amniodrenáž = redukce množství plodové vody (amniopunkce jehlou pod UZ kontrolou → 500 – 600 ml) • indikovaná při zvětšeném objemu plodové vody (polyhydramnion) → vzniká, když produkce plodové vody převýší resorbci • spojena se stavy plodu, kdy je znemožněno polykání např. při atrézii gastrointestinálního traktu, atrézii dýchacích cest, chromozomálních aberacích • velmi často je příčinou polyhydramnia infekční onemocnění plodu nebo tzv. fetofetální transfúze u dvojčat • při náhlém odtoku nadměrného množství plodové vody hrozí předčasné odloučení placenty, mnohdy spojené s rozvojem poruchy hemokoagulace
Punkce orgánů plodu • důvodem punkce je jejich distenze tělesnými tekutinami • indikace je diagnostická a terapeutická • nejčastější indikací je obstrukční uropatie, hydrothorax (tekutina v pohrudniční dutině), chylothorax (střevní lymfa v pohrudniční dutině), ascites (volná tekutina v břišní dutině), hygroma colli • pro zhodnocení funkce ledvin plodu je důležité vyšetřit hladiny iontů (Na,Cl), močoviny, kreatininu, mikro- a makroglobulinů a osmolaritu moče • u hydrothoraxu a ascitu plodu je v popředí zejména indikace terapeutická • punkce chylothoraxu je velmi často základní léčbou,neboť většinou k jeho naplnění již nedojde
Zavedení shuntu Shunt = spojení dvou sousedních cév, které vede ke zkrácenému (odkloněnému toku krve) Vesikoamniální shunt • indikován při oboustranné obstrukci vývodných cest močových s dilatací (pokud jsou normální nebo alespoň hraniční ledvinné funkce plodu) • zavedení shuntu zlepší šanci plodu po narození na zachování dostačující funkce ledvin • před každým výkonem je nutno vyšetřit karyotyp plodu a vyloučit chromozomální aberaci Thorakoamniální shunt • indikován při hydrothoraxu, který stlačuje plicní tkáň plodu a je příčinou plicní hypoplázie a generalizovaného hydropsu • jednostranný hydrothorax způsobuje vytlačení srdce plodu na opačnou stranu a kardiální selhání
Intraamniální aplikace léků Intraamniální léčba plodu s hypothyreózou • indikována, pokud kordocentézou z pupečníkové krve plodu zjistíme nízké hodnoty thyroxin stimulačního hormonu (TSH) • hypothyreóza plodu vzniká buď jako kongenitální onemocnění nebo sekundárně na podkladě supresivní léčby mateřské hyperthyreózy • léčba spočívá v aplikaci thyroxinu intraamniálně • úspěšnost léčby je ověřena hodnotami TSH a thyroxinu z pupečníkové krve Indukce plicní zralosti plodu • indukce maturace fetálních plic při hrozícím předčasném porodu Indukce abortu ve II.trimestru • metoda ukončení těhotenství z genetické indikace do 24. týdne gravidity • po amniopunkci cca 100- 150 ml plodové vody je intraamniálně aplikován prostaglandin
Intraumbilikální terapie plodu Sedativní léčba • indikována k ovlivnění pohybové aktivity plodu před některou z dalších metod fetální terapie, např. intrauterinní transfúzí plodu, zavedením shuntu… • po úvodním vzorku fetální krve k vyšetření je aplikován intraumbilikálně lék, jehož dávka se vypočte podle odhadované váhy plodu ultrazvukem; účinek se dostaví během několika minut Intraumbilikální aplikace trombocytů • indikovaná při imunologicky podmíněné trombocytopenické purpuře (výskyt protilátek proti krevním destičkám → kožní a slizniční krvácení) • nejprve je nutno stanovit z pupečníkové krve hladiny trombocytů plodu včetně hladin protilátek • intraumbilikální transfúze trombocytů je časována obvykle před ukončením těhotenství císařským řezem k prevenci masivního intrakraniálního krvácení plodu
Intraumbilikální transfúze plodu při Rh isoimunizaci • nejvíce rozšířená metoda fetální medicíny • dnešní úspěšnost léčby anemického plodu pokud není rozvinut hydrops se pohybuje mezi 85 - 92% • indikací k transfuzi je hematokrit plodu pod 30% nebo jeho hladina hemoglobinu pod 10g/dl • množství aplikované krve se řídí předpokládanou hmotností plodu, výchozí hodnotou Hct plodu a dárce • zásadou transfúzní léčby je zahájit ji co nejdříve a zabránit rozvoji hydropsu plodu (nejlépe 20.-24.týden gravidity) • základem výkonu je kordocentéza → odebrán úvodní vzorek krve plodu, který slouží k výpočtu celkové dávky krve • po skončení transfúze je třeba odebrat další vzorek krve plodu ke zjištění konečné hodnoty hematokritu • nutno kontrolovat ultrazvukem životní projevy plodu, vhodné je provést kardiotokografický záznam
Intrakardiální aplikace medikamentů • aplikace z důvodů selektivní fetocidy u vícečetného těhotenství, kdy jeden plod je postižen chromozomální aberací nebo při selektivní redukci nadbytečného počtu plodů v rámci IVF • používá se intrakardiální aplikace draslíku
Fetofetální transfúze u jednovaječných dvojčat • patologická forma cirkulace mezi hemodynamicky spojenými monochoriálními dvojčaty ⇒ komplikace jejich vývoje tím, že krev od jednoho plodu se dostává k druhému plodu • příčinou jsou cévní anastomózy v placentě (přímé spojení mezi artériemi a vénami obou plodů → k transfúzi dochází podle spádového tlakového gradientu) • plod recipient (příjemce) – hypervolémie, polyhydramnion, hypertenze, zvětšené srdce, játra, ledviny, městnavé srdeční selhání • plod donor – hypovolémie, oligohydramnion, oligurie, růstová retardace
FFT – řešení problému • Amnioredukce = normalizace množství plodové vody; snížení rizika předčasného porodu; přežívání 15-85%; 20% plodů má neurologické následky • Laserová obliterace cévních anastomóz při fetoskopii • Septostomie = proděravění septa mezi dvojčaty • Selektivní fetocida → je-li jeden plod ve velmi špatném stavu
Operativní možnosti Prenatální korekce strukturálních defektů srdce plodu • indikovaná při těžké aortální stenóze, která je postnatálně neovlivnitelná • korekce spočívá v intrauterinní transkutánní inzerci balónkového aortovalvoplastu → zaveden speciálním zavaděčem skrze srdce plodu do místa aortální stenózy (úspěšnost minimální) Otevřené operace plodu • indikovány např. při diafragmatické hernii plodu kdy je plodu voperována teflonová membrána nahrazující bránici (úspěšnost ~ 20%) • excize rozsáhlého teratomu v sakrální oblasti plodu bránící porodu (tato komplikace je spojena s postižením míchy a tak i při úspěšné operaci zůstává plod po narození motoricky postižený)
Transplantace kostní dřeně • teprve v začátku a zřejmě bude znamenat velký pokrok ve fetální medicíně budoucnosti • léčba různých genetických poruch • využity erytrocytární, myeloidní, lymfoidní a retikuloendoteliální buňky • vylučuje vedlejší účinky transplantace u novorozenců, dětí a dospělých (imunologický konflikt mezi dárcem a příjemcem, vedlejší účinky imunosupresivní léčby) • nabízí se léčba Rh izoimunizace, imunodeficience a β-thalasemie
Etické aspekty reprodukční genetiky Etika (z řec.Éthos) – mravověda Filozofie lidského jednání, které je správné (mravné) nebo se nějakým zásadám uznané mravnosti podřizuje (Masarykův slovník naučný) Webstrův slovník: 1. Disciplína, která se zabývá tím, co je dobré a zlé nebo správné a špatné nebo morální povinností a závazkem 2. Soubor morálních principů nebo soustava hodnot 3. Speciální teorie nebo systém morálních hodnot 4. Principy chování jednotlivce nebo profese
Etické aspekty reprodukční genetiky historie • Hippokratova přísaha – nejstarší deontologický kodex (kolem roku 400 př.n.l.) • poč. 20.st. – hledání východisek a otázek, které přinesly nové objevy v lékařství a klinické pokusy prováděné s lidmi • 1931 – Závěrečný návrh směrnic pro nové léčebné postupy a provádění vědeckých pokusů na lidech • 1947 – Norimberský kodex – desetibodové doporučení, podle něhož je možno výzkum na lidech provádět
Etické aspekty prenatální diagnostiky • • • • • • •
řádné informování a souhlas těhotné s výkonem řádná indikace k vyšetření způsob interpretace výsledků zachování soukromí zachování lékařského tajemství nemožnost zneužití zjištěných skutečností dostupnost návazných vyšetření a možnosti následné léčby na nejvyšším stupni dosažených vědomostí
Etické aspekty prenatální diagnostiky • můžeme plod považovat za pacienta s vlastními právy i když je součástí matčina těla? • může těhotná rozhodovat o veškerých aktivitách, které se budou týkat zejména nenarozeného dítěte? Statut pacienta: pacient je ten, kdo má prospěch z léčby; ten, komu může lékař svou aktivitou prospět ⇒ plod se stává pacientem tehdy, když léčba, kterou podstupuje, bude mít pro něj více užitku než škody
Etické aspekty reprodukční genetiky UNESCO – dvě stěžejní deklarace týkající se biomedicíny 1. Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech 2. Mezinárodní deklarace o lidských genetických datech WHO – stanoviska k aktuálním zdravotnickým problémům • Publikace týkající se praxe a kontroverzí ART
Etické aspekty reprodukční genetiky Rada Evropy – tři zásadní dokumenty týkající se přímo ART (1997) 1. Úmluva o lidských právech a biomedicíně 2. Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí 3. Dodatkový protokol o biomedicínském výzkumu CDBI (Řídící výbor pro bioetiku) – Dodatkový protokol o humánní genetice WMA (Světová lékařská asociace) – řídí vědeckou, etickou a profesní činnost lékařů ve shodě s lidskými právy • Helsinská deklarace – stanoviska pro oblast medicínského výzkumu s účastí lidských subjektů
Etické aspekty reprodukční genetiky FIGO (Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví) – stanoviska a doporučení k aktuálním etickým aspektům lidské reprodukce a zdraví žen IFFS (Mezinárodní federace společností zabývajících se plodností) – podpora základního a aplikovaného výzkumu a rozšiřování znalostí o všech aspektech reprodukce a plodnosti ESHRE (Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii) – podpora zájmu a porozumnění v oblasti reprodukční biologie a medicíny SIG on Ethics and Law – soubor všeobecných etických pravidel praxe asistované reprodukce (pro pacienty a odbornou veřejnost)
Etické aspekty reprodukční genetiky 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Morální postavení preimplantačního embrya Kryokonzervace lidských embryí Dárcovství gamet a embryí Kmenové buňky Preimplantační genetická diagnostika Etické souvislosti mnohočetných těhotenství v lékařsky asistovaném rozmnožování 7. Etické úvahy ke kryokonzervaci gamet a reprodukčních tkání pro vlastní užití 8. Etika lékařsky asistované léčby neplodnosti pro HIV pozitivní muže a ženy 9. Význam preimplantační genetické diagnostiky pro HLA typizaci embryí 10. Náhradní mateřství V přípravě: 1. Etika asistované reprodukce po smrti 2. Dobro dítěte v lékařsky asistované reprodukci 3. Darování oocytů pro výzkum a terapeutické účely
Etické aspekty reprodukční genetiky ČGPS ČLS JEP (československá gynekologická společnost české lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně) – etické zásady programu IVF a ET a s ním souvisejících otázek 1. Etický kodex české lékařské komory 2. Úmluva o lidských právech a biomedicíně 3. Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí
