ZÁKLADNÍ PRACOVNÌ LÉKAØSKÉ SLUŽBY: STRATEGIE, STRUKTURA, AKTIVITY, ZDROJE

Pracovnì lékaøská péèe o zamìstnance ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ  ÈÍSLO 3  2005

152

ZÁKLADNÍ PRACOVNÌ LÉKAØSKÉ SLUŽBY: STRATEGIE, STRUKTURA, AKTIVITY, ZDROJE BASIC OCCUPATIONAL MEDICINE SERVICES: STRATEGY, STRUCTURE, ACTIVITIES, RESOURCES JORMA RANTANEN International Commission on Occupational Health

Úvod Vyhodnocení

Z celosvìtového poètu tøí miliard pracujících 80 % nemá pøístup k pracovnì lékaøským službám, a to i pøesto, že øada svìtových autorit vèetnì ILO (Mezinárodní organizace práce), WHO (Svìtová zdravotnická organizace) a dalších profesionálních a zamìstnaneckých organizací již nìkolik desítek let zdùrazòuje potøebu tohoto typu služeb. Paradoxem vývoje je, že místo aby pracovnì lékaøské služby expandovaly, jejich dostupnost se snižuje. Pøestože Konvence Mezinárodní organizace práce è. 161 o pracovnì lékaøských službách i Globální strategie zdraví pro pracující Svìtové zdravotnické organizace volají po organizování pracovnì lékaøských služeb pro všechny pracující na svìtì, jsme stále tomuto cíli znaènì vzdáleni. Nedá se ani oèekávat, že bez dobøe koordinovaných akcí bude pokrytí tìmito službami samo od sebe stoupat. Koncepce „Základních pracovnì lékaøských služeb“ má své koøeny v Alma Atské deklaraci Svìtové zdravotnické organizace z r. 1978, která v èlánku VI. uvádí: “Primární zdravotní péèe je základní zdravotní péèí založenou na praktických, vìdecky ovìøených a sociálnì pøijatelných metodách..…Je to první úroveò, kdy dochází ke kontaktu jednotlivcù, rodiny a komunity se zdravotnickým systémem, pøinášejícím zdravotní péèi co nejblíže místùm, kde lidé žijí a pracují…..“ Na rozdíl od pøedcházející zdravotnické politiky, kdy bylo hlavním cílem budování nemocnièní infrastruktury, Alma Atská politika spolu se strategií Svìtové zdravotnické organizace „Zdraví pro všechny“ znamená zmìnu priority smìrem k organizaci primárnì zdravotnických služeb po celém svìtì. Dopady této politiky na zdraví by se nemìly pøeceòovat. Pøedevším pøinesla dostupnost zdravotnických služeb lidem žijícím na venkovì, v odlehlých oblastech a chudým, tj. tìm, kterým se tìchto služeb tradiènì nedostávalo. Základní pracovnì lékaøské služby jsou aplikací Alma-Atských principù v oblasti pracovního lékaøství. Je to úsilí celosvìtovì zpøístupnit pracovnì lékaøskou péèi co nejvìtšímu poètu pracujících, kterým se dosud tìchto služeb nedostávalo. Globalizace mìní ekonomickou strukturu svìta a podmínky pro práci doslova na každém pracovišti. Nevede

Monitorování hodnocení Zamìstnanec

Opatøení

Legislativní iniciativa

pøitom ke snižování, ale naopak ke zvyšování potøeby pracovnì lékaøské péèe. Jedním z dùsledkù globalizace je i tlak na kvalitativní zmìny vlastních pracovnì lékaøských služeb. Ty musejí být stále všestrannìjší, v dùsledku èehož se stále obtížnìji organizují. Organizaci pracovnì lékaøských služeb také znesnadòují skuteènosti, že cílové skupiny pro tuto péèi jsou stále dynamiètìjší a mobilnìjší, pracovní místa stále nestálejší a práce je stále èastìji jen doèasná. V dùsledku tìchto trendù vyvstávají na poskytování pracovnì lékaøských služeb speciální požadavky, jak pokud jde o jejich strukturu, tak pokud jde o obsah a používané metody. Skuteènou výzvou je organizace pracovnì lékaøských služeb pro sektory, jejichž pokrytí bylo nedostateèné, a zvláštì tam, kde dosud nebylo pokrytí žádné. Tato pøíruèka byla vytvoøena s pøispìním Finského ústavu pracovního lékaøství (Finnish Institute of Occupational Health) jako první dokument z øady vìnované novým nástrojùm pro implementaci rozhodnutí Spoleèného výboru pro pracovní lékaøství Mezinárodní organizace práce a Svìtové zdravotnické organizace budovat základní pracovnì lékaøské služby ve spolupráci s Mezinárodní komisí pro pracovní lékaøství (ICOH) jako spoleèné priority na pìtileté období pro roky 2004–2008. Pøed koneènou redakèní úpravou bude tato pøíruèka testována v praxi.

Prostøedky a cíle Více než polovina celosvìtové populace dnes tvoøí globální pracovní sílu. Zdraví, bezpeènost, práceschopnost a duševní pohoda každého pracujícího jsou klíèovými prvky pro zdárný socio-ekonomický rozvoj každé zemì. Zdraví pøi práci a zdravé pracovní prostøedí patøí mezi nejcennìjší aktiva jednotlivcù, komunit a zemí. Zdraví pøi práci je dùležitou strategií nejen pro to, jak zajistit zdraví pracujících, ale také jak pozitivnì pøispìt k rozvoji národní ekonomiky tím, že stoupne produktivita práce, kvalita výrobkù, motivace k práci nebo uspokojení z vykonané práce. Tím pracovnì lékaøské služby pøispívají k celkové kvalitì života pracujících a celé spoleènosti. Globální strategie pro zdraví pøi práci Svìtové zdravotnické organizace definuje jako jeden z významných cílù posílení pracovnì lékaøských služeb – rozšíøení jejich pokrytí a zlepšení jejich obsahu a aktivit. Za hlavní zpùsob, jak dosáhnout zlepšení stávajícího stavu, pøitom považuje vzdìlávání pracovnì lékaøského personálu, organizaci podpùrných služeb a vybudování vìdecké základny a poskytování standardù pracovnì lékaøské péèe. Na podporu tìchto cílù vyvinula Svìtová zdravotnická organizace i pøíslušné iniciativy.

Cílem základní pracovnì lékaøské péèe je poskytovat služby na každém pracovišti na svìtì (jak v prùmyslovì rozvinutých, tak v rozvojových zemích), kde tyto služby

Pøi organizaci základních pracovnì lékaøských služeb se vychází z následujících principù: • Dostupnost všem pracujícím lidem • Reagování na místní potøeby • Adaptace vzhledem k místním podmínkám • Pøijatelnost pro poskytovatele i klienty • Pro zamìstnance zajišśuje organizaci služeb jejich zamìstnavatel • Pro samozamìstnavatele a „neoficiální“ sektor zajišśuje služby veøejný sektor • Podpora služeb na støední úrovni Základní pracovnì lékaøské služby a infrastruktura Základní pracovnì lékaøské služby jsou aplikací politiky primární zdravotní péèe v oblasti pracovního lékaøství. Širokého pokrytí tìmito službami pøitom nelze dosáhnout bez pøíslušné infrastruktury. Infrastruktura pracovnì lékaøské služby se nazývá pracovnì lékaøským systémem. Model pracovnì lékaøského systému, který lze nejrùznìjším zpùsobem modifikovat podle lokálních èi celostátních potøeb, mùže vypadat napø. jako na obrázku è. 2. Všeobecný celonárodní systém zdravotní péèe a systém bezpeènosti a zdraví pøi práci determinuje organizaèní podobu systému infrastruktury základních pracovnì lékaøských služeb. Klíèovým problémem pøitom není podoba, ale dostupnost a funkènost systému tak, aby byla adekvátnì saturována potøeba ochrany zdraví pøi práci ve všech odvìtvích a na všech pracovištích. Infrastruktura základních pracovnì lékaøských služeb má následující charakteristiky: 1. Je integrální souèástí zdravotnické infrastruktury a infrastruktury bezpeènosti práce 2. Mùže být zajišśována rùznými typy jednotek poskytujícími potøebné služby

Celostátní úroveò

OdBOZP

MZ nebo MPSV

OdVZ

Støední úroveò

Politika Strategie Cíle

Inspektorát BOZP Místní úroveò

Lidské zdroje Kompetence Dovednosti Strategie SZO Infrastruktura Poskytování služeb Podpùrné služby

PL

Velké podniky Prac. lékaø. služby poskytované zamìstnavatelem

SZ NOS

NOS NOS

Privátní centra

Centra PZP

Prac. lékaø. skupina MSP zamìstnavatel

Kliniky nem. z povolání

ÚPL

MSP

NOS

MP

SZ

NOS NOS

MSP NOS

SZ

NOS

ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ  ÈÍSLO 3  2005

Koncepce, poslání a cíle základní pracovnì lékaøské péèe Základní pracovnì lékaøské služby jsou nejzákladnìjší službou na ochranu lidského zdraví pøi práci, na podporu lidského zdraví a duševní pohody a na podporu práceschopnosti, vèetnì prevence onemocnìní a úrazù. Základní pracovnì lékaøská péèe má primárnì preventivní charakter a poskytuje služby založené na vìdeckých a spoleèensky pøijatelných metodách používaných v pracovním lékaøství.

dosud dostupné nebyly nebo jejich rozsah a pokrytí nedosáhl potøebného stupnì. Budování základních pracovnì lékaøských služeb je úsilím o zajištìní poskytování pracovnì lékaøské péèe každému pracujícímu èlovìku na svìtì bez ohledu na národohospodáøské odvìtví, velikost spoleènosti, geografické oblasti nebo charakter pracovní smlouvy.

Pracovnì lékaøská péèe o zamìstnance

Pøíruèku budou doplòovat poèetné krátké praktické smìrnice zabývající se jednotlivými technickými aspekty základní pracovnì lékaøské péèe.

NOS

Obr. 2: Infrastruktura pracovnì lékaøského systému. Hlavní operaèní pole pro Základní pracovnì lékaøské služby jsou zvýraznìny šedou Správná praxe Nástroje a metody Vìdecká základna

Obr. 1: Strategie Svìtové zdravotnické organizace pro základní pracovnì lékaøské služby

(zkratky: MZ = ministerstvo zdravotnictví, MPSV = ministerstvo práce, OdBOZP = odbor bezpeènosti a ochrany pøi práci, OdVZ = odbor veøejného zdraví, ÚPL = ústav pracovního lékaøství, PL = pracovní lékaøství, PZP = primární zdravotní péèe, MSP = malá a støednì velká pracovištì, MF = malé firmy, SZ = samozamìstnavatelé, NOS = neoficiální sektor) Pozn.: V èeském prostøedí termínu “Pracovnì lékaøské skupiny“ odpovídají oddìlení pracovního lékaøství, které jsou souèástí zdravotních ústavù. Termínu „Centra primární zdravotní péèe“ odpovídají všeobecní lékaøi pùsobící privátnì i jako souèást poliklinik èi nemocnic s poliklinikami. Termínu „Privátní centra“ odpovídají privátní zdravotnické organizace nabízející specializovanou pracovnì lékaøskou péèi.

153


3. Spolupracuje a využívá podpory primární zdravotní péèe 4. Spolupracuje s organizacemi zajišśujícími bezpeènost pøi práci 5. Je speciálnì navržena tak, aby pokryla malá pracovištì a zatím nepokrytá pracovištì Aktivity a obsah V nìkolika mezinárodních pøíruèkách se zdùrazòuje, že pracovnì lékaøské služby by mìly být multidisciplinární a nemìly by se zabývat pouze zdravím, ale také bezpeèností, ergonomikou, psychosociálními, organizaèními a technickými aspekty práce a pracovních podmínek. Rozsah základních pracovnì lékaøských služeb obvykle tento požadavek reflektuje, ale jelikož jsou obvykle zajišśovány pouze lékaøi a zdravotními sestrami, není možné dosáhnout multidisciplinárního pøístupu jinak než s pomocí odpovídajícího vzdìlávání pracovnì lékaøského personálu a za pomoci podpùrných služeb. Orientace a plánování Pokud v daném podniku dosud pracovnì lékaøské služby neexistovaly nebo pokud nastupuje do pracovnì lékaøské služby nový personál, pak je jako první nutné zorientovat se v pracovnì lékaøské problematice v daném podniku. To zahrnuje následující kroky: 1. Analýza typu výroby indikuje rizika a problémy typické pro dané odvìtví èi povolání 2. Pøezkoumání problémù, které byly v daném podniku zaznamenány v minulosti 3. Pøezkoumání charakteristik pracovní síly v daném podniku 4. Prostudování dostupných údajù o nemocích z povolání a pracovních úrazech 5. Prostudování používaných pracovních metod, používaných chemických látek apod. 6. Pøezkoumání znalostí zamìstnancù a zamìstnavatelù o problematice bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci 7. Seznámení se s plány na zmìny v systému výroby, napø. se stavbou nových zaøízení, zavedením nových technologií apod. Orientace pomáhá v rozhodnutí, jaký druh aktivit je potøeba detailnì naplánovat. Surveillance pracovního prostøedí Surveillance (systematické monitorování kvality pracov-

Organizace práce Orientace a plánování Plánování Surveillance prac. prostøedí Vyhodnocování Shromažïování záznamù

První pomoc Všeobec. zdr. služby

Monitorování, Surveillance hodnocení zdr. stavu Hodnocení zdr. rizik pracujících

Pracující

nemocí Pøipravenost na mi- Akce Dg. z povolání moøádné události

Hodnocení individuálního rizika

Informace a iniciativy

Zdrav. osvìta

Iniciativy Prevence úrazù

154

Preventivní opatøení

Pracovní prostøedí Obr. 3: Schéma aktivit v rámci základních pracovnì lékaøských služeb

ního prostøedí a podmínek pro práci) je jednou z klíèových aktivit základních pracovnì lékaøských služeb. Provádí se za úèelem odhalení zdraví nebezpeèných expozic a nebezpeèných pracovních podmínek, k identifikaci exponovaných pracovníkù a pro potøeby hodnocení úrovnì expozice jednotlivých skupin zamìstnancù. Ideální je, pokud se surveillance provádí pravidelnì multidisciplinárním týmem profesionálù doplnìných zástupci zamìstnavatele i zamìstnancù a souèástí surveillance je i detailní prohlídka jednotlivých pracovišś. V menších podnicích mùže surveillance zajišśovat i pracovnì lékaøský personál spolu se zástupci zamìstnavatelù a zamìstnancù. Pro provádìní surveillance existuje øada pøíruèek, doporuèení a seznamù, co je tøeba kontrolovat. Inspekce/ analýza pracovišś mùže zahrnovat: 1. Identifikaci a zhodnocení ergonomických faktorù, které mohou ovlivòovat zdraví pracujících 2. Hodnocení úrovnì hygieny práce a hodnocení faktorù, jako jsou fyzikální, chemické, biologické expozice, které mohou pøedstavovat zdravotní riziko pro pracující 3. Pokud je to vhodné, hodnocení expozice pracujících nežádoucím psychologickým faktorùm a nevhodným aspektùm organizace práce 4. Hodnocení rizika pracovních úrazù a identifikaci jejich nejdùležitìjších možných pøíèin 5. Hodnocení vybavení pro kolektivní i individuální ochranu zdraví 6. Hodnocení kontrolních systémù, resp. systémù, jejichž úèelem je eliminace, prevence nebo redukce expozice Surveillance zdravotního stavu pracujících Surveillance zdravotního stavu pracujících se zajišśuje pomocí rùzných typù zdravotních prohlídek. Hlavními cíli zdravotních prohlídek jsou zhodnocení, zda je konkrétní pracovník pro daný druh práce vhodný, zhodnocení, jestli diagnostikovaná poškození zdraví mohou mít vztah k expozicím vyplývajícím z povahy práce a identifikace pøípadù nemocí z povolání, které jsou dùsledkem profesionálních expozic. Zdravotní prohlídky se také využívají pro definitivní kontrolu úèinnosti preventivních opatøení anebo také napø. k posuzování práceschopnosti pracujících. K provádìní zdravotních prohlídek existuje nesèíslné množství doporuèení, metodologických návodù, doporuèených zpùsobù hodnocení, interpretace a navazujících aktivit, návodù, jak komunikovat o výsledcích prohlídek s jednotlivými zainteresovanými subjekty s tím, že za všech okolností je tøeba brát ohled na ochranu osobních zdravotních údajù. Na základì pøedpisù nebo jako souèást správné pracovnì lékaøské praxe se provádìjí následující typy zdravotních prohlídek: 1. Vstupní preventivní prohlídky (pøed nástupem na konkrétní pracovní místo) 2. Periodické preventivní prohlídky 3. Zdravotní prohlídky pøi opìtovném návratu na pracovištì 4. Všeobecné preventivní zdravotní prohlídky 5. Výstupní zdravotní prohlídky Hodnocení zdravotních a bezpeènostních rizik Informace získané v rámci surveillance pracovního prostøedí se kombinují s informacemi z výsledkù zdravotní surveillance a s dalšími dostupnými relevantními daty pro potøeby hodnocení zdravotních rizik.

Pro hodnocení rùzných druhù rizik existuje øada pøíruèek. Hodnocení individuálního rizika se provádí na základì integrování informací o výsledcích zdravotních prohlídek jednotlivcù a výsledkù zdravotní surveillance.

Provádìním vzdìlávání v oblasti bezpeènosti a ochrany zdraví pøi práci jsou obvykle povìøováni odborníci v oblasti pracovního lékaøství. Informace a vzdìlávání obvykle zahrnují následující aspekty: 1. Zamìstnavatelé a samozamìstnavatelé mají povinnost znát nebezpeèí na pracovištích a rizika vyplývající z konkrétní práce 2. Pracující mají právo vìdìt a být prùbìžnì informováni o rizicích vyplývajících z povahy jejich práce nebo z povahy pracovištì 3. Zamìstnavatel je zodpovìdný za proškolení a zácvik pracovníkù ve zpùsobech bezpeèné práce 4. Dùvìrné a zdravotní informace o zamìstnancích jsou pøedmìtem regulace zvláštními pøedpisy Preventivní aktivity managementu, kontrola zdravotních a bezpeènostních rizik Pracovnì lékaøské služby mají navrhnout vhodná preventivní a kontrolní opatøení sledující eliminaci nebez-

• • • • • •

Tyto aktivity mohou zahrnovat: Kontrolu rizika pøímo u zdroje Ventilaci nebo jiné kontrolní technologie Kontrolu prašnosti Ergonomická opatøení Používání osobních ochranných pomùcek Regulaci mikroklimatických podmínek

Diagnostika nemocí z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání Nemoc z povolání je možné diagnostikovat v souvislosti s výsledkem zdravotní prohlídky, v souvislosti s léèbou a diagnostikou jiného základního onemocnìní nebo na základì symptomù uvádìných pracujícím. Mnoho nemocí z povolání je diagnostikováno v rámci základních pracovnì lékaøských služeb. Diagnostika mnoha chorob z povolání však vyžaduje i vyšetøení na specializovaných klinikách pracovního lékaøství, kam jsou podezøelé pøípady odesílány. V obou pøípadech se stanovení diagnózy nemoci z povolání øídí následujícím schématem: 1. Zjištìním expozice, která mùže být pøíèinou nemoci 2. Klinickým nálezem, o kterém je známo, že je asociovaný s konkrétní expozicí (seznam chorob z povolání) 3. Vylouèením neprofesionálních faktorù jako možné pøíèiny nemoci 4. Závìrem o diagnóze èi vylouèení diagnózy nemoci z povolání (diagnóza) 5. Oznámením nemoci z povolání za úèelem náhrad pro postiženého pracovníka 6. Návrhem preventivních opatøení na pracovišti, kde k výskytu nemoci z povolání došlo 7. Hlášením choroby z povolání pøíslušným úøadùm


Informace, vzdìlávání o rizicích, poradenství o prevenci a možnostech kontroly rizik Informace o zjištìných zdravotních rizicích se musejí pøedávat managerùm zodpovìdným za zavádìní preventivních a kontrolních opatøení. Legislativa vyžaduje, aby o rizicích, metodách ochrany pøed nimi a možnostech jejich eliminace byli informováni i zamìstnanci. Národní legislativa mùže také vyžadovat informování bezpeènostních a zdravotních výborù. V pøípadì závažných rizik musejí být obvykle informovány ještì instituce, jako je inspektorát bezpeènosti práce a pøíslušné veøejnì zdravotnické orgány. Pokud se poskytují informace o zdravotním stavu jednotlivých pracujících, pak je tøeba respektovat pøedpisy o ochranì osobních dat anebo získat od jednotlivcù jejich informovaný souhlas. Je na zodpovìdnosti zamìstnavatele, aby zajistil správné nakládání s informacemi o rizicích. Proto je zodpovìdný za vzdìlávání svých pracovníkù o rizicích a nebezpeèích, která jim na pracovišti hrozí, a o možnostech, jak se jim vyhnout, jak jim pøedcházet, jak se pøed nimi chránit a jak pracovat bezpeèným zpùsobem.

peèných expozic a ochranu zdraví pracujících. Tam, kde je to vhodné, jsou doporuèení vydávána až po konzultaci s vedením podnikù, se zamìstnavateli a s pracujícími nebo jejich zástupci.Vydávaná doporuèení musejí být zdokumentována. Kontrolní opatøení by mìla být toho rázu, aby zabránila zbyteèné expozici nejen za normálních pracovních podmínek, ale i v prùbìhu nehod èi mimoøádných událostí. Doporuèení by mìla zohledòovat plánované úpravy pracovního procesu a mìla by být adaptabilní vzhledem k budoucím potøebám. V mnoha zemích se vyžaduje, aby byl management rizika zajištìn nejlepšími dostupnými technologiemi. Jako praktický návod, jak postupovat, mùže sloužit celá øada pøíruèek a doporuèení pro pracovnì lékaøskou péèi a systémy pro management bezpeènostních rizik. Velmi dùležité je správné zdokumentování doporuèení tak, aby mohla být jejich implementace jednoduše sledována. Tato dokumentace má zdùraznit, že provádìní preventivních a kontrolních opatøení je na zodpovìdnosti vedení podniku a dokladovat spolupráci mezi zamìstnateli a zamìstnanci.


Proces hodnocení zdravotních rizik na pracovišti zahrnuje následující kroky: 1. Identifikaci nebezpeèí jako výsledek surveillance 2. Identifikaci pracujících nebo jejich skupin, které jsou vystaveny specifickému nebezpeèí 3. Analýzu, jak tato nebezpeèí mohou ohrozit pracující (druh expozice, brána vstupu, práh úèinku, vztah dávky a úèinku, spektrum oèekávaných úèinkù atd.) 4. Identifikaci zvláštì ohrožených (vnímavých) jedincù nebo skupin 5. Hodnocení dostupných preventivních a kontrolních opatøení 6. Pøípravu závìrù a doporuèení pro management a kontrolu rizika 7. Zdokumentování výsledkù hodnocení zdravotních rizik 8. Periodické pøezkumy hodnocení zdravotních rizik, v pøípadì potøeby pøehodnocení jeho výsledkù 9. Prùbìžné dokumentování výsledkù celého procesu hodnocení zdravotních rizik

Diagnostika nemocí podmínìných prací nemá, na rozdíl od nemocí z povolání, stejné právní dopady (pøedevším pokud jde kompenzace). Má však velký význam, pokud jde o prosazování preventivních a kontrolních opatøení. Prevence úrazù Pracovní úrazy pøi nehodách jsou jedním z nejèastìjších nežádoucích jevù na pracovištích. Základní pracovnì lékaøské služby hrají z následujících dùvodù v jejich prevenci významnou roli:

155


156

• Riziko nehody se zjišśuje a hodnotí v rámci surveillance pracovního prostøedí • Jsou známy faktory, které riziko úrazu na pracovišti umocòují, jako je expozice nìkterým chemickým látkám, vynucené rychlé tempo práce a stres, práce na smìny apod. • Zdravotní stav pracovníka mùže ovlivòovat riziko úrazu Kontrola rizika nehod se øídí stejnou logikou jako management jiných rizik pøi práci. Zahrnuje identifikaci rizik, hodnocení velikosti rizika, urèení exponovaných pracovníkù, plánování a návrh preventivních a kontrolních opatøení. Praktickými metodami ke kontrole rizika úrazù jsou: 1. Projekce bezpeèných zaøízení, strojního vybavení atd. 2. Udržování poøádku a èistoty na pracovišti 3. Vytváøení bezpeèných cest pro pìší a dalších struktur zajišśujících bezpeènost, jako jsou ploty, lávky apod. 4. Hlídky u nebezpeèných strojù 5. Technické prostøedky na manipulaci s tìžkými náklady 6. Bezpeèné nástroje a vybavení pro pracující, osobní ochranné pomùcky 7. Analýza hlavních bezpeènostních rizik a zajištìní záložních bezpeènostních opatøení Pro potøeby zjišśování rizika nehody v jednotlivých sektorech nebo až na nejrùznìjších konkrétních pracovištích existují celé tucty rozmanitých manuálù a pøíruèek. Tyto pøíruèky obvykle popisují i metody, jak pøíslušná rizika eliminovat, jak jim pøedcházet nebo je redukovat. Obvykle zahrnují i metody, jak analyzovat a kontrolovat nejdùležitìjší rizika. Pøipravenost poskytnout první pomoc a pøipravenost na mimoøádné situace Ve vìtšinì státù je vybavenost a pøipravenost na poskytnutí první pomoci vyžadována zákonem. Personál zajišśující základní pracovnì lékaøské služby musí být schopen první pomoc poskytnout a musí být schopen poskytování první pomoci nauèit i personál, který se pohybuje na pracovištích. Personál zajišśující základní pracovnì lékaøské služby také musí kontrolovat stav a dostupnost zaøízení urèených k první pomoci a musí kontrolovat, jak jsou materiálem a prostøedky pro první pomoc vybavena pøímo pracovištì. Aèkoliv za pøípravu na mimoøádné události nejsou primárnì zodpovìdny základní pracovnì lékaøské služby, pøesto by se odborníci z oblasti pracovního lékaøství mìli pøíprav na mimoøádné události také zúèastnit. Jejich úèast zajistí správné naplánování kapacit, odpovídající výcvik personálu a kontakty s dalšími zdravotnickými zaøízeními a nemocnicemi vèetnì dobré koordinace se záchrannými týmy. Úlohy základních pracovnì lékaøských služeb pøi zajištìní první pomoci a pøipravenosti na mimoøádné situace jsou následující: 1. Tam, kde je to vhodné, zajišśují poskytnutí první pomoci pøímo na pracovišti 2. Zajištìní výcviku zamìstnancù a pøíslušných vedoucích pracovníkù v poskytování první pomoci 3. Zajišśování a periodická kontrola materiálu a prostøedkù a zaøízení urèených pro první pomoc 4. Úèast na plánování a øešení mimoøádných situací ze zdravotnického hlediska, organizování prvkù zdravotnické reakce na mimoøádnou událost

Všeobecná zdravotní péèe, léèebné a rehabilitaèní služby Personál poskytující základní pracovnì lékaøské služby se mùže podílet i na všeobecné léèebnì preventivní péèi tøeba tím, že zajišśuje imunizaci nebo že øídí preventivní aktivity a aktivity na podporu zdraví smìøující k pøijetí zdravého životního stylu. Kromì diagnostiky nemocí z povolání se základní pracovnì lékaøské služby podílejí i na léèbì a rehabilitaci nemocí z povolání a dalších nemocí podmínìných prací. Znalosti problematiky chorob z povolání a pracovních úrazù spolu se znalostmi nárokù kladených na výkon povolání, rizik pøítomných v pracovním prostøedí a profesionálních expozic umožòují, aby odborníci z oblasti pracovního lékaøství hráli klíèovou roli pøi péèi o zdravotní problémy podmínìné prací a pøi jejich rehabilitaci. Speciální roli sehrávají pøi návratu pracovníkù po dlouhodobém úrazu nebo po dlouhé pracovní neschopnosti. V nìkterých zemích poskytuje pracovní lékaøství v bìžné pracovní dobì i všeobecné léèebnì preventivní služby. Urèitá výhoda takových služeb se spatøuje v rychlé dostupnosti pro pracující a v úspoøe pracovní doby a také v kombinaci informací pracovnì lékaøských se znalostmi pracovních podmínek a celkového zdravotního stavu pracujících. To je napøíklad nutné pøi podpoøe a udržování práceschopnosti stárnoucích pracovníkù. Tyto aktivity mohou být plnì integrovány se základními pracovnì lékaøskými službami tam, kde pracovnì lékaøskou péèi poskytují jednotky primární zdravotní péèe (napø. lékaøský obvod) Tam, kde to je vhodné, mohou základní pracovnì lékaøské služby zahrnovat: 1. Imunizaci a další preventivní opatøení 2. Úèast na veøejnì zdravotních akcích a programech 3. Zajišśování péèe na úrovni všeobecné praxe 4. Inspekci a poradenství v pøíslušných zaøízeních hromadného stravování a v hygienických zaøízeních 5. Osvìtu o významu osobní a obecné hygieny 6. Všeobecnou podporu zdraví a prosazování zdravého životního stylu Shromažïování záznamù základními pracovnì lékaøskými službami Jak je ve zdravotnictví bìžné, i základní pracovnì lékaøské služby mají povinnost archivovat údaje o poskytovaných službách, o velikosti zjištìných expozic a o všech dalších událostech týkajících se zdraví jednotlivých pracovníkù nebo bezpeènosti a zdravotní závadnosti jednotlivých pracovišś. V oblasti pracovního lékaøství existuje povinnost archivovat nìkolik druhù informací: 1. Všeobecné zdravotní záznamy, pokud je pracovník léèen jako pacient nebo klient zdravotního zaøízení 2. Data o výsledcích inspekcí, zjištìných a namìøených profesionálních expozicích a informace o výsledcích hodnocení zdravotních rizik 3. Statistiku o nemocech z povolání a pracovních úrazech 4. Informace o výsledcích zdravotních prohlídek 5. Doklady o návrzích na preventivní a kontrolní opatøení Vyhodnocování K tomu, aby se základní pracovnì lékaøské služby mohly pouèit z vlastních zkušeností a za úèelem zlepšení

Zajišśování základních pracovnì lékaøských služeb Obecnì existuje celá øada modelù pro pracovnì lékaøské služby: • Model primárních zdravotních služeb • Model velkých podnikù zajišśujících vlastní pracovnì lékaøské služby • Skupinové zajištìní pracovnì lékaøské služby spoluorganizované nìkolika malými a støedními podniky • Model zajištìní pracovnì lékaøských služeb institucemi sociálního zabezpeèení • Privátní lékaø s pøíslušnými kompetencemi v oblasti pracovního lékaøství • Soukromá zdravotnická centra poskytující výhradnì pracovnì lékaøskou péèi jako souèást celkových nabízených služeb • Model zajišśující pracovnì lékaøskou péèi prostøednictvím místních a regionálních ambulantních a nemocnièních zaøízení

Lidský kapitál pro základní pracovnì lékaøské služby V optimálním pøípadì bude pracovnì lékaøské služby zajišśovat multidisciplinární tým (zahrnující lékaøe, zdravotní sestry, hygieniky práce, ergonomy a psychology). Vìtšina organizaèních jednotek zajišśujících tyto služby pro malé a støední podniky, pro sektor zemìdìlství anebo pro šedou ekonomiku však není schopna takové týmy sestavit. Nezbývá proto než svìøit poskytování pracovnì lékaøských služeb lékaøùm a støednímu zdravotnickému personálu, kteøí navíc nejsou ani specialisty pro pracovní lékaøství.

Financování V souladu s konvencí Mezinárodní organizace práce è. 161 o pracovnì lékaøských službách nese finanèní náklady za poskytování pracovnì lékaøských služeb zamìstnavatel. Jelikož schopnost malých a støedních firem, samozamìstnavatelù a zvláštì šedé ekonomiky zajišśovat externí služby je malá nebo žádná, je èasto jedinou možností, jak zajistit základní pracovnì lékaøské služby, nabízet je prostøednictvím veøejného sektoru, napø. prostøednictvím organizaèních jednotek zajišśujících primární zdravotní péèi, prostøednictvím veøejných poliklinik nebo organizací zajišśujících sociální zabezpeèení. V nìkterých zemích je systém poskytování externí pracovnì lékaøské péèe dobøe rozvinut a pracovnì lékaøské jednotky poskytují své služby prostøednictvím tržních mechanismù všem podnikùm a pracovištím, které o nì mají zájem. I v pøípadì tohoto modelu je však schopnost nìkterých sektorù nakupovat externí služby stále malá a dostupnost základních pracovnì lékaøských služeb v nich nedostateèná. To vede k nutnosti podpoøit poskytování tìchto služeb prostøednictvím urèité finanèní podpory. Bez ohledu na model, kterým se základní pracovnì lékaøské služby distribuují, je realistické pøedpokládat, že potøeba dotovat pracovnì lékaøskou péèi v malých a støedních firmách, pro samozamìstnavatele, v zemìdìlském sektoru a v šedé ekonomice je skuteènì vysoká, dosahující až 50–100 % nákladù. Aktéøi organizující základní pracovnì lékaøské služby Klientela základních pracovnì lékaøských služeb je heterogenní, rozptýlená, špatnì organizovaná a chudá, pokud jde o finanèní zdroje. Jediná angažovaná strana mající všeobecný pøehled je veøejný sektor – vládní instituce zodpovìdné za ochranu zdraví a bezpeènost pøi práci, zdravotnické nebo sociální instituce (èasto ministerstva zdravotnictví nebo sociálních vìcí). Organizace pracovnì lékaøských služeb však vyžaduje úèast nìkolika aktérù, kte-


Klienti základní pracovnì lékaøské péèe se rekrutují pøedevším z øad malých a støedních podnikù, samozamìstnavatelù a také z øad zemìdìlcù a pracovníkù v šedé ekonomice. To vyluèuje použitelnost nìkterých modelù buï ze strukturálních dùvodù (rozptýlená distribuce), nebo z dùvodu finanèní nedostupnosti. Nejširší pokrytí je možné zajistit pomocí modelu primárních zdravotních služeb. V zemích, kde veøejné jednotky zajišśují primární zdravotní péèi a zároveò poskytují i základní pracovnì lékaøskou péèi pro malé a støední podniky a samozamìstnavatele, pokrývají tyto služby znaènou èást pracující populace (až 40 %). Èasto je to také jediný zpùsob, jak pokrýt i šedou ekonomiku. V nìkterých zemích zajišśuje základní pracovnì lékaøskou péèi sektor sociálního zabezpeèení. Pokrytí pracovnì lékaøskou péèí je pak dáno poètem pojištìncù – nepojištìní pokryti nejsou.V jiných zemích je pracovnì lékaøská péèe zajišśována z veøejných rozpoètù a malým a støedním firmám a jinak nedostateènì pokrytým hospodáøským sektorùm ji poskytují pøíslušné nemocnice a polikliniky. Protože kompetence základních pracovnì lékaøských služeb v první linii nejsou dostateèné na to, aby vyøešily všechny praktické problémy na poli ochrany zdraví a bezpeènosti pøi práci, mìly by jednotlivé vlády zvážit organizaci sekundární úrovnì podpùrných služeb, které zajišśují speciální analytické, mìøicí a poradenské služby, vèetnì klinického zázemí a pracovního lékaøství pro poskytovatele základních pracovnì lékaøských služeb.

V mnoha vyspìlých prùmyslových zemích zahrnují vzdìlávací programy pro lékaøe i úvodní kurzy pracovního lékaøství. Tyto vzdìlávací prvky je tøeba zahrnout do vzdìlávacích programù ve všech zemích. I když mají vìtší poskytovatelé možnost najmout si pøíslušné specialisty z oboru pracovního lékaøství, vìtšina základní pracovnì lékaøské péèe nebude zajišśována specialisty a poskytovat ji bude personál z organizaèních jednotek poskytujících primární zdravotní péèi a praktiètí lékaøi. Ani zajištìní základních pracovnì lékaøských služeb se však neobejde bez speciálního pracovnì lékaøského vzdìlání. Proto je kriticky dùležité, aby i lékaøi, kteøí nejsou specialisty, mìli alespoò základní vzdìlání v problematice pracovnì lékaøských služeb. Za rozumné minimum se považuje dobøe postavený postgraduální kurz asi desetitýdenního rozsahu, který je doplnìn urèitým objemem samostudia. Potøeba zdravotnického personálu pro zajištìní základních pracovnì lékaøských služeb se odhaduje špatnì, neboś struktura jednotlivých prvkù systému a jejich potøeby se stále mìní. Zkušenosti ukazují, že minimální potøeba je jeden lékaø a dvì sestry na 5 000 pracujících s tím, že existují znaèné rozdíly v závislosti na typu hospodáøského odvìtví, velikosti pracovišś a jejich geografické distribuci. Za zajištìní dostateèných lidských zdrojù pro pokrytí požadavkù na základní pracovnì lékaøskou péèi jsou zodpovìdné veøejnì zdravotní instituce, které by také mìly pravidelnì zajišśovat jejich kvalifikaci a kompetenci.


poskytovaných služeb je nezbytné, aby alespoò jednou roènì došlo k sebehodnocení vlastních aktivit, jejich preventivní úèinnosti a kvality péèe poskytované pracujícím. Výsledky tohoto sebehodnocení by mìly být dokumentovány a poskytnuty zamìstnavatelùm i reprezentantùm pracujících. Pøíruèky, jak postupovat pøi sebehodnocení, také existují.

157


øí se liší podle jednotlivých sektorù nebo cílových skupin. Kromì vládních organizací by se na organizování pracovnì lékaøských služeb mìli podílet také: • Vládní instituce specializované na ochranu zdraví a bezpeènost pøi práci a zdravotnický sektor • Regionální a místní zastupitelstva • Sociální partneøi, organizace zamìstnavatelù a odboráøské organizace • Odvìtvové organizace a oborové komory • Asociace zemìdìlských výrobcù a malých podnikù • Asociace profesionálù èinných v pracovním lékaøství • Zástupci profesionálù zajišśujících bezpeènost pøímo na pracovištích a v komunitách • Ministerstva prùmyslu a zemìdìlství LITERATURA 1. Alli BO: Fundamentals principles of occupational health and safety. International Labour Office, Geneva 2001, p. 154 2. Basic Occupational Health Services (BOHS). Working Paper for


Pøeklad: MUDr. Z. Šmerhovský, Ph. D. Pøedloženo k publikaci: 6. 3. 2005

ZE ZAHRANIÈNÍ LITERATURY Boraiko C., Batt J: Evaluation of Employee Exposure to Organic Tin Compounds Used as Stabilizers at PVC Processing Facilities (Vyšetøování zamìstnancù exponovaných organickým slouèeninám cínu užívaným jako stabilizátory pøi výrobì PVC) Journal of Occupational and Environmental Hygiene (JOEH) 2; February 2005; s. 73-76

158

the Point ILO/WHO Committee on Occupational Health, 9–12 December 2003, Geneva 3. Global Strategy on Occupational Health for All. The Way to Health at Work. World Health Organization, Geneva, 1995 4. International Labour Conference. Convention concerning Occupational Health Services. Convention No. 161. International Labour Office, Geneva, 1985 5. International Labour Conference. Recommendation concerning Occupational Health Services. Recommendation No. 171. International Labour Office, Geneva, 1985 6. Rantanen J, Lehtinen S, Mikheev M (eds): Health protection and health promotion in small-scale enterprises. Proceedings of the Joint WHO/ILO Task Group 1–3 November 1993. World Health Organization, Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki, Finland 1994, s. 178

Slouèeniny organického cínu se používají jako tepelné stabilizátory pøi výrobì mìkkého PVC. V automatizovaných provozech se jejich použití prùbìžnì kontroluje. Úèelem studie bylo vyšetøit expozici dìlníkù organickým slouèeninám cínu pøi výrobì mìkkého PVC a ovìøit, jestli se pohybuje pod nejvýše pøípustnými hodnotami (treshold limit value = TLV ®), které pro organické slouèeniny cínu stanovila American Conference of Governmental Industrial Hygienics (ACGIH) (Americká spoleènost prùmyslových hygienikù). Základem TLV jsou základní pøípustné hodnoty, k nimž dochází bìhem expozice ve vzduchu a které ovlivòují jak imunitní funkce, tak i centrální nervovou soustavu. Nejvyšší pøípustné hodnoty (TLV) pro pokožku vycházejí z možné perkutánní absorpce slouèenin cínu; TLV pøi inhalaèní expozici vycházejí z pøedpokladu, že nejde o souèasnou expozici pokožkou nebo zažívacími orgány. Svìtová spotøeba organických slouèenin cínu je podle WHO asi 28 000 tun/rok. Nejvíce se jich spotøebuje jako stabilizátorù a katalyzátorù v prùmyslu umìlých hmot, dále pøi výrobì ochranných prostøedkù pro døevo a pøi výrobì nátìrových hmot proti plísním. Monitorování se u zamìstancù provádìlo podle sbìrné metody 5504, vypracované v National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH), a dále modifikovanými analytickými metodami NIOSH. Výsledky byly pøevádìny na hodnoty „celkového cínu“. Vyplývá z nich, že expozice nedosahují hodnot, které by zamìstnance ohrožovaly. 96 % všech nasbíraných vzorkù nepøekroèilo hodnoty TLV a pohybovalo se 20 % pod jejich

úrovní. Pouze výsledek jediného vzorku ze 102 pøekroèil TLV a vše svìdèí o zámìrné inhalaèní expozici. Další vyšetøování ukázala, že k nejvyšším expozicím dochází pøi zaèátku operací, jako tøeba pøi manuálním mísení organického cínu. Autoøi udávají, že nejvyšší namìøené hodnoty jsou pøi otevírání a zavírání zásobníkù (bubnù) se stabilizátory a pøi zapojování a odpojování èerpadel na nì; dále pak pøi ruèním nalévání stabilizátorù do nádob, pøi montáži a demontáži èerpadel na zásobníky, pøi èištìní zbytkù z povrchu zásobníkù a koneènì i bìhem èištìní mísicích nádob a potrubí od zbytkù látky. Z tìcho údajù plyne, že pøi ruèní manipulaci je nebezpeèí expozice organickým slouèeninám cínu nejvyšší. V. Erban Gerritsen A, De Veit J, Scholten R, Bertelsman F, De Krom M, Bouter L: Splinting vs Surgery in the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. (Dlahování v porovnání s operací pøi léèbì syndromu karpálního tunelu) JAMA-CZ, 112003, 11, s. 112–119 Syndrom karpálního tunelu je možno léèit konzervativnì nebo chirurgicky. Dosud nebylo dosaženo všeobecné shody o tom, který z léèebných postupù je nejúèinnìjší. Cílem nizozemské kontrolované studie bylo porovnat krátkodobou a dlouhodobou úèinnost dlahování (spoèívá v pøiložení ortézy na noc) a chirurgické léèby pøi zmírnìní pøíznakù nemoci. Celkem bylo vyšetøeno 176 pacientù ve 13 neurologických ambulancích s elektrofyziologicky potvrzenou diagnózou. Dlahováním bylo 6 týdnù léèeno 89 pacientù, 87 se podrobilo chirurgickému výkonu. Pøes 80 % pacientù se daøí dlouhodobì sledovat. V analýze podle léèebného zámìru byla chirurgická dekomprese karpálního tunelu ve všech sledovaných parametrech úèinnìjší než dlahování, kterým se docílila vìtšinou pouze pøechodná úleva potíží. A. Lajèíková

ZÁKLADNÍ PRACOVNÌ LÉKAØSKÉ SLUŽBY: STRATEGIE, STRUKTURA, AKTIVITY, ZDROJE

Recommend Documents