PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO V OLOMOUCI KATEDRA OPTIKY
ZÁKLADNÍ POSTUPY V KONTAKTOLOGICKÉ PRAXI
Bakalářská práce
VYPRACOVAL:
Jan Hrežík obor 5345R008 OPTOMETRIE studijní rok 2009/2010
VEDOUCÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE:
Bc. Lenka Musilová Dis.
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením Bc. Lenky Musilové Dis., za použití literatury uvedené v závěru práce. V Olomouci dne 28. 4. 2010
___________________ Jan Hrežík
Poděkování Na tomto místě bych chtěl poděkovat všem, kteří mi pomáhali při vytvoření mé bakalářské práce, zejména však Bc. Lence Musilové Dis., vedoucí mé práce.
Obsah TEORETICKÁ ČÁST ...................................................................................................6 1. Vyšetření pacienta .....................................................................................................6 1.1 Anamnéza ............................................................................................................6 1.2 Určení parametrů kontaktní čoky .........................................................................7 1.3 Vyšetření předního segmentu oka.........................................................................8 1.4 Fluoresceinové barvení ...................................................................................... 11 1.5 Everze horního víčka ......................................................................................... 13 1.6 Vyhodnocení vyšetření – gradig scales ............................................................... 14 2. Aplikace kontaktních čoček ..................................................................................... 15 2.2 Hygiena ............................................................................................................. 15 2.3 Nasazení kontaktní čočky ................................................................................... 16 2.4 Vyhodnocení aplikace ........................................................................................ 17 2.5 Vyjmutí kontaktní čočky .................................................................................... 18 3. Péče o kontaktní čočky ............................................................................................ 19 3.1 Typy roztoků......................................................................................................19 3.2 Mnutí ................................................................................................................. 20 4. Poučení klienta ........................................................................................................ 22 4.1 Pravidelné kontroly ............................................................................................ 23 PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................... 24 Závěr ........................................................................................................................... 26 Použitá literatura ......................................................................................................... 27 Přílohy ........................................................................................................................ 28
Úvod Kontaktologie je nedílnou součástí oboru optometrie. Jako nositel kontaktních čoček se o toto téma již dlouho dobu zajímám. V české literatuře o kontaktních čočkách jsem nalezl mnoho informací o historii, výrobě, dělení, indikacích a kontraindikacích, avšak postrádal jsem více rad do praxe. To mne vedlo k napsání této práce, kde se budu věnovat především praktickému popisu jednotlivých technik při aplikaci měkkých kontaktních čoček. Při aplikaci pevných kontaktních čoček (RGP) jsou mnohé postupy shodné, avšak ne všechny. Neboť RGP vytváří v současnosti pouze malé procento prodeje na našem trhu, zaměřil jsem se na měkké kontaktní čočky. Práce popisuje postup při aplikaci kontaktních čoček se zaměřením na některé základní a nejdůležitější postupy. Tyto jsou důkladně popsány v teoretické části a některé z nich jsou doplněny instruktážními videi, jež jsou stěžením bodem praktického výstupu. Text popisuje situace tak, jak jdou postupně s klientem, který přichází do aplikačního střediska pro svoje první kontaktní čočky. První na řadu přichází anamnéza objektivní vyšetření pacienta (se subjektivním vyšetřením refrakce). Následuje popis zacházení s kontaktními čočkami, od poučení o hygieně, přes nasazení, sundání až po zaměření na péči o kontaktní čočky. Před odchodem je klient poučen a pozván na další prohlídku/kontrolu. Instruktážní videa na přiloženém disku jsou určena studentům optometrie, kteří s danou problematikou nemají zkušenosti, pro lepší představu při výuce. Mohou však posloužit i klientům prvonositelům, kteří se s kontaktními čočkami také seznamují. Stejně jako v teoretické části je kladen důraz na praktické znázornění a vysvětlení vybraných úkonů.
5
TEORETICKÁ ČÁST
1. Vyšetření pacienta Do aplikačního střediska přichází potencionální klient a sděluje nám, že má zájem o kontaktní čočky. Ovšem než přejdeme k samotné aplikaci, musíme nejprve absolvovat několik důležitých kroků. Prvním z nich je anamnéza. Ta nám dává zásadní informace, díky kterým můžeme předcházet komplikacím a následně i nespokojeností V průběhu
klienta.
celého
procesu
je
důležitá
komunikace
mezi
klientem
a kontaktologem. 1.1 Anamnéza Rozhovor s klientem začneme zjištěním osobních údajů (jméno, příjmení, adresa, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, telefonní kontakt, e-mail). Samotná anamnéza obsahuje několik bodů:
Rodinná anamnéza - zjišťujeme choroby s prokázanou dědičnou složkou (katarakta, glaukom, strabismus – dotaz na užívání okluzoru, refrakční vady, choroby sítnice, věkem podmíněná makulární degenerace) u nejbližších rodinných příslušníků.
Celková anamnéza
- zajímají nás alergie, systémové onemocnění
s projevy na oku (hypertenze, diabetes mellitus), užívání léků, které mohou ovlivnit složení slzného filmu a tudíž pohodlí při nošení kontaktních čoček (např. léky ovlivňující krevní tlak, hormonální antikoncepce apod.).
Oční anamnéza – ptáme se na úrazy, operace, prodělané oční choroby a infekce, průběh užívání brýlí (zda nosí klient brýlovou korekci trvale a jak se mění jeho oční vada), případné vlastní zkušenosti s kontaktními čočkami (pokud klient čočky již nosil, pokusíme se zjistit typ, snášenlivost a případné problémy, které se v souvislosti s nimi vyskytovaly).
Pracovní a zájmová anamnéza – důležitou informací je pro nás motivace klienta k nošení kontaktních čoček. Tím, že nám sdělí zaměstnání, zájmy a k čemu hodlá kontaktní čočky používat, nám hodně napoví o prostředí a předpokládané době nošení, což nám usnadní výběr typu kontaktních čoček. Zaměřujeme se na rizikové faktory, jako jsou prašné, zakouřené, klimatizované prostředí či prostředí s výskytem toxických látek, vodní sporty, dlouhodobá práce s počítačem, profesionální řidiči atd. Toto je asi 6
nejdůležitější bod komunikace s klientem. Je důležité sladit jeho očekávání s reálnými možnostmi. Na tomto místě by bylo vhodné zmínit dělení kontaktních čoček. Kontaktní čočky lze dělit podle mnohých faktorů: Podle materiálu – hydrogelové, silikonhydrogelové,… tvaru ploch (designu) – sférické, asférické, torické, multifokální,… velikosti (průměru) – korneální, semisklerální, sklerální prostupnosti pro kyslík způsobu výroby – frézované, vstřikované do forem, vyrobené odstředivým litím účelu – korekční, terapeutické, kosmetické,… doby použití – denní, čtrnáctidenní, měsíční, čtvrtletní, roční režimu nošení - denní, flexibilní, prodloužené, kontinuální a dalších. Z toho plyne, že kontaktolog vybírá z širokého spektra. Naprostou většinu určí dle anamnézy a z měření předního segmentu oka. Volba na klientovi pak mnohdy zůstává pouze u posledních dvou zmíněných bodů (doba použití a režim nošení). S tím, že ve většině případů jsou pro oko nejvhodnější a nejzdravější jednodenní kontaktní čočky. Proto by měly být klientovy doporučeny. [3] 1.2 Určení parametrů kontaktní čočky Následuje zjištění naturálního visu a visu s vlastní korekcí. Po vyšetření na autokeratorefraktometru, který dnes již nechybí na žádném moderním pracovišti, známe objektivní refrakci a zakřivení rohovek. Provedeme subjektivní refrakci a dokorigujeme s přihlédnutím na použití kontaktních čoček. V případě hodnot vyšších než ±4D, je nutné dioptrie přepočíst dle příslušného vzorce či tabulky. U torických kontaktních čoček je nutné převézt sféricko/cylindrický zápis na cylindricko/cylindrický a přepočítat obě hodnoty zvlášť.
S’2 . . .Vrcholová lámavost kontaktní čočky. S’1 . . Vrcholová lámavost brýlové čočky. d . . . .Vzdálenost brýlové čočky od oka v metrech (většinou 0,012 – při 12mm). 7
Obecně platí, že u myopie bude kontaktní čočka nižší dioptrické hodnoty než brýlová čočka, kdežto u hypermetropie naopak vyšší. Pokud bychom nepřepočetli dioptrické hodnoty nad ±4D, došlo by k navození akomodace v případě myopie i hypermetropie. To by mohlo vést k astenopickým potížím a k nespokojenosti uživatele korekce. Všechny získané informace si zapisujeme do karty klienta.
Používání
standardizovaných záznamových karet pomáhá zajistit, aby byly všechny potřebné kroky dokončeny a zaznamenány. Můžeme využít papírových formulářů nebo počítače s vhodným programem. Podle karty postupujeme při anamnéze, při vyšetření očí i při vyhodnocení aplikace. Také si zde uvádíme datum návštěvy a podrobné informace o naaplikovaných kontaktních čočkách. [4] 1.3 Vyšetření předního segmentu oka Již při pohovoru můžeme začít pozorováním některých viditelných znaků, jako je pohyblivost víček, četnost mrkání, šířka oční štěrbiny, tuhost víček, barva duhovky atp.
Cílem předaplikačního vyšetření na štěrbinové lampě je potvrdit,
že všechny oční tkáně jsou pořádku, případně odhalit stav, který by mohl zamezit nošení kontaktních čoček. Pokud shledáme jakoukoli kontraindikaci pro aplikaci kontaktních čoček ze zdravotních důvodů, doporučíme klientovi návštěvu oftalmologa. Klienta usadíme za štěrbinovou lampu a zabezpečíme jeho vzpřímenou a pohodlnou polohu, která nám zajistí klid potřebný k vyšetření. Vybídneme k opření brady a čela. Následuje jemnější nastavení výšky opěrky pro bradu. Vnější koutek oka klienta by měl korespondovat s příslušnou značkou na opěrce pro hlavu. Nesmíme opomenout, že pohodlná poloha i pro vyšetřujícího a správné nastavení okulárů je neméně důležité pro kvalitní vyšetření. Seřízení intenzity osvětlení, šířky štěrbiny, jemnou výškovou korekci, doostření mikroskopu provádíme na zavřeném oku nebo na bělimě,
abychom pacienta zbytečně
neoslňovali.
V průběhu vyšetření jej
instruujeme, jakým směrem se má dívat (přímo před sebe, nahoru, dolů, doprava nebo doleva). Využívání fixační značky připevněné na štěrbinové lampě se příliš neosvědčilo. Jeden z důvodů je, že sledování blízkého předmětu nutí klienta ke zvýšené akomodaci a konvergenci, což je pro něj unavující. Za druhé neustálé přemisťování značky zdržuje. Ovšem v některých speciálních případech může být její využití výhodné. 8
Vlastní vyšetření začínáme vždy při malém zvětšení. Při použití difúzního filtru můžeme použít maximální osvětlení. Difúzní filtr prakticky používáme po celou dobu vyšetření, protože nám jde především o přehled o celkovém stavu předního segmentu oka a víček. Při přímém pohledu na celé oko sledujeme také barvu duhovky a všímáme si zornicových reflexů. Se středním zvětšením postupujeme od temporálního koutku podél dolního víčka směrem k nazálnímu koutku. U spodního víčka sledujeme jeho okraj, postavení řas, případný make-up, ve střední části odtáhneme dolní víčko a prohlédneme též spojivku dolního víčka. Při pohledu pacienta nahoru lze prohlédnout spodní oblast limbu. Ve vnitřním koutku prohlédneme slzné body a vracíme se zpět podél horního víčka. Vyšetřujeme horní část limbu, při everzi horního víčka i spojivku, až dojdeme zpět k temporální straně. Při stranových pohledech vyšetřujeme bulbární spojivku. Důkladně si prohlédneme rohovku. Pokud objevíme erozi nebo jiné abnormality, použijeme větší zvětšení a metodu optického řezu či další známé vyšetřovací metody. Případné defekty vždy zaznamenáváme. Pro jejich lokalizaci je vhodné využít schématu – viz. obr. 1. Další možností pro popis místa defektu je využití meridiánů očíslovaných dle hodinového ciferníku. Současně můžeme použít pro určení vzdálenosti od středu zornice tří soustředných mezikruží. Kombinací těchto dvou metod pak dosáhneme velmi přesné lokalizace. (Pak se například sektor 5 na schématu koresponduje s meridiánem 5,6,7 se vzdáleností od středu 2 až 3). Nic se však nevyrovná autentické fotodokumentaci – viz. konec kapitoly.
Obr. 1 Schéma pro lokalizaci na rohovce [příloha 2]
Slzný film Spojivku a rohovku pokrývá tenká vrstva slz, slzný film. Je složen ze tří vrstev: -
Vnitřní mukózní – zajišťuje přilnutí slz na oko.
-
Střední vodnaté – zajišťuje zvlhčování a výživu rohovky.
-
Vnější olejové – zabraňuje odpařování slz.
9
Funkce slzného filmu -
Lubrikace očního povrchu
-
Výživa rohovky
-
Zarovnání povrchu rohovky
-
Umožňuje přilnutí a udržení kontaktní čočky na oku
Kvalitní slzný film je důležitý pro dobrou snášenlivost kontaktních čoček. Ještě před aplikací je proto nutné provést jeho důkladné vyhodnocení. To lze nejlépe provést pomocí přístroje tearscop, který je u nás ale nedostupný. Proto se používají jiné metody, jako jsou kvalitativní testy break-up time, vyšetření slzného filmu pomocí zrcadlového reflexu na štěrbinové lampě, nebo kvantitativní vyšetření jako je Schirmerův test, nebo vyšetření pomocí fenolového vlákna. Nejjednodušší a v praxi nejpoužívanější metodou z tohoto pohledu je změření výšky slzného menisku. Slzný meniskus je nashromáždění slz na hraně dolního víčka na průřezu trojúhelníkového profilu. Jeho výška by měla být od ⅓ do ½ mm a určíme ji nejlépe při vyšetření na štěrbinové lampě. Výšku světelného paprsku nastavíme na 1 mm a porovnáme se slzným meniskem. [8] Při narušení slzného filmu nebo snížení množství slz dochází k různým komplikacím. Avšak abnormálně zvýšená slzivost způsobuje také nepohodlí s kontaktními čočkami. V poslední době velmi rozšířenou komplikací při poruše slzného filmu je Syndrom suchého oka. Jeho nejčastějšími projevy jsou pocity suchého oka, pocit cizího tělesa v oku (písek v očích), pálení, řezání očí či zvýšená citlivost na světlo. Může docházet k narušení poměrů jednotlivých složek slzného filmu. Nejčastěji ke ztenčení lipidové vrstvy, což má za následek zvýšení obsahu vodné vrstvy a přetékání slz přes okraje víček. Následkem toho rohovka a spojivka trpí nedostatkem vlhkosti. Pak je jedním z projevů také paradoxně zvýšená slzivost. Subjektivní potíže se často zhoršují v průběhu dne, v klimatizovaném, zakouřeném či větrném prostředí, při dlouhodobé práci na počítači. Objektivní zhodnocení se sestává z několika vyšetření (break-up time, vyhodnocení slzného menisku, Schimerův test atd.). Subjektivní projevy však jsou vždy výraznější než objektivní. Léčba probíhá většinou podáním očních kapek. Důležité je, že syndrom suchého oka již nepředstavuje kontraindikaci pro aplikaci kontaktních čoček, avšak musíme být při aplikaci opatrnější. Doporučují se kontaktní čočky s nižším obsahem vody. [6] Zásadní roli hraje také hygiena víček a jejich okrajů. Pro léčbu a prevenci zánětlivých onemocnění víček a související syndrom suchého oka existuje gel zvaný 10
Blefagel. Nanáší se na zavřené oko pomocí odličovacích tampónů a jemným opakovaným otíráním okrajů víček dojde k odstranění nečistot. Stejný postup můžeme použít i pro odlíčení. Pro léčbu potíží se jeho použití doporučuje 2 x denně. Pro prevenci pak 2 x týdně. [7] Všechna prováděná vyšetření je třeba hodnotit komplexně. Jejich výsledky se vzájemně prolínají a doplňují, až nakonec získáme objektivní zhodnocení jako celek. A to musíme vždy porovnat se subjektivními pocity klienta. Všechny naměřené hodnoty si zapisujeme. Důkladné vedení zdravotnické dokumentace je důležité pro porovnání stavu oka v budoucnosti. Nadstandardem je používání fotodokumentace. V dnešní době je možné spojit štěrbinovou lampu s digitálním fotoaparátem nebo kamerou. Zachycení patologických stavů je nesmírnou výhodou pro srovnání v průběhu času a zhodnocení jejich progrese. 1.4 Fluoresceinové barvení Dalším pomocným vyšetřením je barvení pomocí fluoresceinu. Má několikeré využití. Zobrazuje defekty epitelu rohovky, otlaky od kontaktní čočky, mukózní či tuková depozita na povrchu čočky, vzájemné vztahy kontaktní čočky a rohovky (viz. kapitola 2.4 Vyhodnocení aplikace) atd. Slouží k měření break-up timu, tedy zhodnocení kvality slzného filmu. Vyšetření se provádí na štěrbinové lampě po obarvení oka. Vyšetřující vyzve vyšetřovaného, aby zamrkal a následně nemrkal. Pak vyšetřující měří dobu od posledního mrknutí do chvíle, kdy se začne slzný film trhat. To se projeví černými místy v jinak celistvé a homogenní ploše. Hraniční doba je 10 sekund. Nižší hodnota nám napovídá sníženou kvalitu slzného filmu. Další využití fluoresceinového barvení je pro měření nitroočního tlaku aplanační metodou. To se provádí pomocí speciálního nástavce na štěrbinovou lampu, který se opírá o rohovku a měří její oploštění. Při této metodě je nutné umrtvení oka pomocí anestetik, proto ji mohou provádět pouze oftalmologové a v kontaktologii se nepoužívá. Při nasazené měkké kontaktní čočce je nutné použít vysokomolekulární fluorescein, aby nedošlo k jejímu znehodnocení. Nízkomolekulární fluorescein při proniknutí do materiálu hydrofilní kontaktní čočky způsobuje její ireverzibilní zbarvení. Avšak lépe prostupuje i do erozí na rohovce. Z toho vyplývá, že drobné nedostatky rohovky se lépe zobrazí při normálním fluoresceinu. A pro necvičené oko začínajícího 11
kontaktologa je proto výhodnější použití klasického fluoresceinu při vyjmuté měkké kontaktní čočce. Nejčastěji se používají jednorázové, sterilně balené proužky filtračního papíru napuštěné fluoresceinem. Každý proužek použijeme vždy pouze pro jednoho člověka. Pokud máme podezření na infekci v oku, otevřeme dokonce pro každé oko zvlášť nový sterilní proužek. Před použitím navlhčíme fluoresceinový proužek kapkou sterilního fyziologického roztoku. Nikdy se nesmí použít ke zvlhčení obyčejná voda. Acanthamoeba či jiné infekce hrozí i zde. Taktéž nikdy nepoužíváme takový proužek na sucho, to by bylo pro pacienta značně nepříjemné. Nejčastěji aplikujeme fluorescein tak, že vyzveme klienta, aby se podíval dolů, zatímco nadzvedneme jeho horní víčko. Zvlhčeným proužkem se jemně dotkneme spojivky nad limbem. U citlivých osob můžeme fluorescein aplikovat do temporální části lehce odtáhlého dolního víčka. Barvící látka se smíchá se slzným filmem a rozprostře se po oku (případně dostane pod kontaktní čočku) během dvou až tří mrknutí. Pokud jsme se rozhodli, že použijeme týž proužek pro obě oči, dbáme na to, abychom se jím nedotkli ničeho jiného než oka. Tomu věnujeme zvláštní pozornost při odkládání proužku na stůl. Při manipulaci s fluoresceinovým barvivem dáváme pozor, abychom klientovi nepotřísnili oděv či kůži. Takové skvrny je pak obtížné odstranit. Modrý kobaltový filtr na štěrbinové lampě umožňuje zhodnocení obrazu při relativně nízkém difúzním osvětlení. Ke zvýšení kontrastu přispěje žlutý filtr. Fluorescein se z oka vyplaví běžným mrkáním během několika minut. Někdy potřebujeme ihned po vyšetření s fluoresceinem nasadit měkkou kontaktní čočku, pak můžeme
odplavení
barviva
dopomoci
nakapáním
fyziologického
roztoku
do spojivkového vaku při zakloněné hlavě vyšetřovaného.
Obr. 2 Sterilně balené fluoresceinové
Obr. 3 Způsob odkládání proužku
proužky
na stůl
12
Existuje také fluorescein ve formě roztoku, s jehož použitím se můžeme setkat v klinické praxi. Jeho užívání je levnější než jednorázové proužky, ale obsahuje konzervační látky, proto není vhodný pro alergiky. [5] 1.5 Everze horního víčka Vyšetření na štěrbinové lampě zakončíme everzí horního víčka, které nám umožní nahlédnout na víčkovou spojivku a do spojivkového vaku. Řadíme jej až na závěr hned z několika důvodů. Byť jej provádíme sebecitlivěji, je toto vyšetření pro většinu klientů mírně nepříjemné a je možné, že klient po něm nebude ochoten podstupovat dalších vyšetřovacích metod. Reakce vyšetřovaného nám také napoví o jeho citlivosti a o tom, jak bude snášet následný kontakt s okem, například nasazování kontaktní čočky. Dalším důvodem je, že samotná everze může mírně podráždit spojivku, s čímž musíme při vyšetření počítat. Postup pro provedení everze horního víčka je následující. Vyšetřovaný sedí za štěrbinovou lampu a má opřenou bradu a čelo. Osvětlovací systém posuneme stranou a přednastavíme si malou intenzitu osvětlení, difúzní filtr (v případě aplikovaného fluoresceinu modrý kobaltový filtr). Klient tlačí čelo proti opěrce a dívá se dolů. Pravou rukou uchopíme řasy a okraj víčka mírně táhneme dolů a od bulbu a obrátíme víčko přes okraj tarzální ploténky. Můžeme si pomoci lehkým tlakem vatové tyčinky (či předmětu podobného tvaru) na horní okraj tarzální ploténky. Někdy drží víčko v této poloze samo, ale raději řasy přidržíme jemným tlakem palce proti oblouku kosti čelní. V tomto okamžiku můžeme začít prohlížet víčkovou spojivku pomocí biomikroskopu štěrbinové lampy. Celková doba vyšetření při everzi by neměla přesáhnout 15 sekund. Když je vyšetření u konce, řasy pustíme, vyzveme klienta, aby zamrkal, a víčko se většinou samo vrátí do své přirozené polohy. Pokud ne, jemně mu pomůžeme k zpětnému převrácení prstem. Pokud není možné everzi provést, ale potřebujeme vyšetřit tarzální spojivku (například pro vyloučení gigantopapilární konjuktivitidy) postupujeme následovně: požádáme klienta, aby zaklonil hlavu co nejvíce dozadu a díval se dolů. Jemně nadzvedneme horní víčko od bulbu a posvítíme si příruční svítilnou přímo pod víčko.[4]
13
Obr. 4 Horní víčko po everzi [příloha 2] V klinické praxi se také používá dvojitá everze horního víčka. Ta se provádí pomocí Desmarresova rozvěrače. V kontaktologické praxi se nepoužívá. [3] 1.6 Vyhodnocení vyšetření – grading scales Jako pomůcka pro přesné vedení záznamu o stanoveném nálezu se používá takzvaných grading scales – standardizovaných srovnávacích stupnic (příloha 2). Jedná se o tabulku fotografií nejčastějších patologií předního segmentu oka při různých vyšetřovacích technikách. Každá patologie je vyobrazena v několika (v našem případě ve čtyřech) stupních závažnosti od nejlehčí formy, až po formu nejtěžší: 1. stupeň velmi lehké změny, spíše fyziologický stav 2. lehké změny, za krátkou dobu opakovat kontrolu 3. významné změny 4. těžké změny. Klasifikační stupnice byly navrženy s cílem vytvořit jednoduchý, pohodlný a přesný prostředek pro porovnání a zaznamenání. Nemusí jít vždy pouze o fotografie, graficky upravené (malované) obrázky poskytují přehlednější a názornější zobrazení stupně závažnosti. Při vyšetřování předního segmentu oka máme grading scales k dispozici a ihned srovnáváme. Pokud se nález odchyluje od normálního stavu (stupeň 0), poznamenáme si jakou gradingovou tabulku používáme a stupeň nálezu (např.: neovaskularizace stupeň 4 – nejvyšší). V případě potřeby můžeme použít i mezistupně (neovaskularizace stupeň 2,5 – situace zkoumaného oka je mezi obrázkem 2 a 3 na gradingové tabulce). Možnost využití grading scales je z větší části podmíněna provedením fluoresceinového barvení a everze horního víčka (samostatně či v kombinaci). Jsou to techniky na první pohled trochu komplikované, nýbrž velmi přínosné. Pokud chceme mít úplný přehled o oku, čímž můžeme předcházet nežádoucím komplikacím, je nutné, aby tyto techniky byly provedeny před každou aplikací a při každé kontrole. [5] 14
2. Aplikace kontaktních čoček 2.2 Hygiena Mytí rukou před každou manipulací s kontaktními čočkami je jedna z nejdůležitějších věcí. Musíme dbát nejen na to, jak a čím si ruce myjeme, ale také na to, do čeho si ruce utíráme, na co sáhneme po umytí a podobně. Dostatečná hygiena je prvním předpokladem bezproblémového užívání kontaktních čoček. Je známo, že 85% komplikací s kontaktními čočkami je způsobeno právě zanedbáním těchto povinností. A přitom stačí tak málo – řádně si mýdlem umýt ruce a můžeme předejít tak velkému procentu potíží. Každý nositel tím ovlivňuje svůj vlastní zrak, který může nedbalostí snadno poškodit. Také kontaktolog provádí hygienu rukou před každým kontaktem s klientem – než se dotkne jeho víček, před aplikací fluoresceinu, provedením everze, atp. Pokud má klient možnost vidět, že jsme si ruce umyli před podobným zákrokem, získá k aplikátorovi větší důvěru. Ruce si myjeme vždy mýdlem. Nejsou vhodná mýdla obsahující krémy, zvlhčovadla a jiná aditiva. Tyto se sice v malém množství, ale přesto, dostávají na povrch kontaktní čočky. Naopak jsou vhodná mýdla pro alergiky, která jsou bez těchto látek. Přenos infekcí dále minimalizují mýdla tekutá v dávkovači, na rozdíl od klasických mýdel v kostce. Nanést mýdlo na ruce a opláchnout ovšem není dostačující. Je nutné se důkladně věnovat konečkům prstů, okolí nehtů, dlaním i hřbetu ruky. Neboť všude tady se mohou nacházet bakterie, které se při nedostatečném mytí mohou přenést na čočku a následně i do oka. Poté si ruce opláchneme tekoucí vodou tak, abychom se zbavili veškerého mýdla. Jednak se mýdlo nesmí dostat na kontaktní čočku a zadruhé v oku nepříjemně štípe, což nasazování čoček nikomu neusnadní. Přesný postup mytí rukou je uveden v příloze 3 a na videodokumentaci. Vhodné jsou pákové baterie, které je možno ovládat předloktím. Musíme myslet na to, že i pokud si ruce umyjeme sebedůkladněji, stačí sáhnout na jednu kliku ve veřejných prostorách a celý proces byl zbytečný. S tím také souvisí, jaký ručník zvolíme. Ideální jsou jednorázové papírové utěrky. V domácnosti nám postačí čistý ručník, který nepouští vlákna. Jsou běžně známy případy, kdy byly nalezeny na kontaktních čočkách bakterie Escherichia coli, žijící v tlustém střevě teplokrevných živočichů. Ručník, klika u dveří, vodovodní baterie, mýdlo v kostce… to jsou všechno možné cesty přenosu a je pouze na každém nositeli kontaktních čoček, aby se jich vyvaroval. 15
2.3 Nasazení kontaktní čočky Následující postup může být vodítkem jak pro samotné nositele při zácviku tohoto procesu, tak pro začínající kontaktology – studenty optometrie. Pokud provádíme aplikaci klientovi, který nemá žádné zkušenosti s kontaktními čočkami, první pár nasadí kontaktolog. To proto, že se předpokládá, že provede nasazení daleko rychleji a méně nepříjemně. Pokud by si v tuto chvíli nasazoval čočky nezkušený klient, zbytečně by si podráždil oční tkáně a bylo obtížné posuzovat vliv samotné kontaktní čočky. Při nasazování kontaktních čoček druhé osobě stojíme z její pravé strany (v případě že nasazujeme pravou rukou) částečně za ní. Zbytek je stejný, jako bychom čočky nasazovali sobě. Máme připraveno pouzdro s kontaktními čočkami (případně blistr s novými kusy) a ruce umyté mýdlem. Sedíme za stolem přisunuti tak, abychom zamezili pádu kontaktní čočky na podlahu. Pokud nasazujeme čočky nad umyvadlem, nezapomeneme jej zašpuntovat. Před sebou máme zrcadlo a po ruce připraveny papírové ubrousky. Nehty na rukou by měly být ostříhané a po celou dobu manipulace se snažíme vyvarovat kontaktu nehtů a kontaktní čočky. Pouzdro (či blistr) otevřeme a k vyjmutí čočky použijeme ukazovák pravé (u leváka levé) ruky. Kontaktní čočka je nyní po celé ploše přilnutá k bříšku prstu. Jemně ji uchopíme ukazovákem a palcem volné ruky a otočíme ji. Ještě než čočku položíme, můžeme bříško ukazováku otřít o hřbet levé ruky. S kontaktními čočkami se nejlépe manipuluje, dodržujeme-li pravidlo: suchý prst, vlhká čočka. Ta by měla být vlhká přiměřeně, jedna možnost je nechat čočku před nasazením po vyjmutí z roztoku cca 10s oschnout, druhá je naopak přidat pár kapek roztoku přímo na čočku pro zvlhčení. Nyní jsme čočku položili zpět na bříško ukazováku pravé ruky a proti světlému pozadí zkontrolujeme rub a líc. Některé kontaktní čočky na sobě mají znaky, podle kterých to poznáme (např.: 123 či svůj název). Pokud okraj čočky směřuje ven, jen nutné ji otočit naruby.
Obr. 5 Rub a líc kontaktní čočky [9] 16
Kontaktní čočku máme položenou na špičce ukazováku pravé ruky a v zrcadle sledujeme oko, na které chceme čočku usadit. Prostředníkem pravé ruky uchopíme dolní víčko těsně u řas a nenásilně, nekřečovitě, avšak pevně stáhneme dolů. Volnou levou rukou podobně uchopíme horní víčko a roztáhneme oční štěrbinu. Kontaktní čočku položíme přímo na rohovku. Druhá metoda je, že čočku pokládáme na bělimu, přičemž máme hlavu sklopenou nebo vytočenou do strany. Když se díváme před sebe do zrcadla a sledujeme čočku při jejím nasazování, snáze udržíme oko otevřené a bez mrknutí. Čočka musí celou svou plochou přilnout k povrchu oka. Podíváme se dolů, pak jemně pustíme nejprve dolní a následně i horní víčko a oko pomalu zavřeme. Následně zamrkáme a tím se čočka usadí na správné místo. Některé ultratenké měkké kontaktní čočky (což jsou většinou jednodenní jednorázové) je nutné nasazovat přímo na rohovku, protože tyto se hůře centrují z bělimy. Pokud je to potřeba, přes zavřené víčko prsty jemně vymasírujeme bublinky mezi kontaktní čočkou a rohovkou. 2.4 Vyhodnocení aplikace Po prvním nasazení je kontaktní čočka na oku většinou trošku cítit, ale neměla by vyloženě dráždit či rušit. Doba, za kterou si prvonositel na kontaktní čočku v oku zvykne, je většinou kolem 30 minut. Klienta na tuto dobu můžeme nechat odejít z aplikačního střediska (například do města), aby si zvykal v běžném prostředí. Po jeho návratu nás zajímá subjektivní hodnocení pohodlí s kontaktními čočkami. Pokud je pohodlí přijatelné, překontrolujeme visus a zrakovou pohodu. Objektivně na aplikaci vyhodnocujeme vztah kontaktní čočky k oku. Rozdíl poloměrů zakřivení rohovky a vnitřní plochy čočky ovlivňuje pohyb kontaktní čočky po povrchu oka. Z tohoto úhlu pohledu rozlišujeme těsnou a volnou aplikaci. Toto zhodnocení se provádí za pomocí fluoresceinového barvení. Barvivo se vychytává tam, kde je vzdálenost kontaktní čočky a rohovky vyšší. Při strmě položené kontaktní čočce se nejvíce fluoresceinu shromažďuje uprostřed kontaktní čočky, při ploché aplikaci pak na okraji. U měkkých kontaktních čoček již nehraje rozdíl poloměrů takovou roli jako dříve či u RGP, a to z následujícího důvodu. Dříve se měkké kontaktní čočky vyráběly metodou odstředivého lití do rotující formy. To znamená, že křivka vnitřní plochy čočky byla vytvářena rotací. Proto bylo nutné mít různé zakřivení kontaktní čočky pro různé zakřivení oka. Dnes se měkké kontaktní čočky vyrábějí téměř výhradně metodou vakuového vstřikování do formy a jde tedy naprosto přesně nadefinovat zadní plochu čočky. Ta tím pádem může být vícekřivková, univerzální a vhodná pro naprostou 17
většinu populace. Ve výsledku to znamená, že každý model kontaktní čočky je vyráběn v jednom poloměru zakřivení (pouze některé modely jsou ve dvou provedení) a pokud nejsme s aplikací spokojeni, jsme nuceni sáhnout spíše po jiném typu či výrobci, než po jiném zakřivení. Pohyb je rozhodující jednak pro výměnu slzného filmu pod kontaktní čočkou (a tedy pro metabolismus rohovky) a také pro pohodlí s danou kontaktní čočkou. Tento pohyb sledujeme pomocí štěrbinové lampy. Měl by být při mrknutí v rozmezí 0,5 až 1 mm. Platí pravidlo, že čím je kontaktní čočka tenčí a více hydratovaná, bude se méně pohybovat. U pevnějších čoček s menším obsahem vody je uspokojující posun až 1,5 mm. Někdy je pohyb při mrknutí neznatelný. Proto jej hodnotíme pomocí PUSHUP testu. Při tomto jednoduchém testu kontaktní čočku jemně posuneme okrajem dolního víčka svisle nahoru. Hodnotíme její odpor vůči posunu, který by měl být minimální či žádný. Jakmile dolní víčko pustíme, sledujeme rychlost, jakou se čočka vrací do své původní centrické polohy. Svižný pohyb značí vhodnou aplikaci. Zatímco pomalý návrat se vyskytuje při těsné aplikaci. [1] 2.5 Vyjmutí kontaktní čočky Postup při vyjímání kontaktní čočky je podobný jako při nasazování. Nejprve si důkladně umyjeme a osušíme ruce. Připravíme si pouzdro na kontaktní čočky a roztok. Pokud máme nasazenu jednodenní kontaktní čočku, ihned ji po vyjmutí zahazujeme. Roztok s pouzdrem tedy nepotřebujeme. Vždy nejprve vyjímáme čočku z pravého oka a vkládáme ji do pouzdra s označením „R“. Pokud se nám to stane pravidlem, vyhneme se tím prohození pravé a levé čočky. Před vyjmutím se ujistíme, že je kontaktní čočka na rohovce. Buď ji na oku přímo vidíme, nebo si zakryjeme oko druhé a při pohledu do dálky při ostrém vidění víme, že je čočka tam, kde má být. (Pokud vidíme rozmazaně, čočka není na oku vůbec, nebo sklouzla někam do periferie.) Při vyjímání odtáhneme dolní víčko pravým prostředníkem. Levou rukou si přidržíme horní víčko. (Poté, co získáme trochu cviku, to nebude ani nutné.) Celou operaci opět sledujeme v zrcadle. Ukazovákem pravé ruky čočku mírně stáhneme dolů a jemně uchopíme mezi ukazovák a palec pravé ruky a vyjmeme z oka ven. Pokud nemůžeme kontaktní čočku v oku nalézt, obarvíme oko fluoresceinem (voz. kapitola 1.3). Kontaktní čočka se zbarví více než okolí a její lokalizace bude výrazně snadnější. 18
3. Péče o kontaktní čočky Tato kapitola popisuje postup manipulace s kontaktní čočkou bezprostředně po vyjmutí z oka. Péče o kontaktní čočky je úzce spjata s hygienou, jejíž základní kroky jsou popsány v kapitole 2.2. Péče o kontaktní čočky v sobě zahrnuje stěžejní body, nezbytné pro bezproblémové nošení. Nezapomínejme, že jednou z kontraindikací pro nošení kontaktních čoček, je neschopnost klienta se o ně řádně starat. Primárním cílem péče je udržet oči zdravé. Desinfekce je důležitá pro odstranění choroboplodných zárodků a zabránění vzniku infekčních onemocnění oka. Dalším cílem je odstranění usazenin na povrchu čočky. Tím se snažíme zabránit zkrácení její životnosti a udržení pohodlí při nošení. Péče zahrnuje postupy, jako jsou čištění, oplachování, desinfekce, sterilizace, zvlhčování a odstraňování proteinů a dalších usazenin. Pokud čočka není v oku, musí být stále zvlhčována vhodným roztokem. Pokud bychom ji ponechali na vzduchu delší dobu, došlo by k vysušení čočky a v jeho důsledku k nevratným destruktivním změnám uvnitř materiálu kontaktní čočky. [2]
Obr. 6 Použití pinzety na kontaktní čočky v praxi 3.1 Typy roztoků Desinfekce kontaktních čoček je možno dosáhnout několika způsoby. Dříve běžné vyvařování kontaktních čoček (tepelná desinfekce) se dnes již nepoužívá. Další ne příliš rozvinou metodou je ultrazvukové čištění. Dnešní nositel si své kontaktní čočky desinfikuje především chemickou, či peroxidovou cestou. Naprostá většina lidí používá víceúčelových chemických roztoků pro čištění, oplachování, desinfekci, uchovávání, odstraňování bílkovin i zvlhčování svých kontaktních čoček. Ještě lepší variantou jsou peroxidové roztoky. Reaktivní kyslík v nich obsažený zahubí všechny nežádoucí mikroorganismy a zároveň uvolňuje povlaky na povrchu kontaktní čočky (proto již není nutné při jeho použití takzvané mnutí – viz. kapitola 3.2). Peroxidový roztok má výborné čistící i desinfekční vlastnosti, a proto se doporučuje pro použití 19
ve zhoršených podmínkách, kdy jsou kontaktní čočky nošeny v chemicky zamořeném prostředí, při koupání ať už v bazénech či v moři atp. Nicméně jeho užití vyžaduje několik zásad. Peroxidový roztok se v žádném případě nesmí dostat do oka nezneutralizovaný. K neutralizaci dochází za přítomnosti katalyzátoru v pouzdře po minimální přesně stanovené době. Z toho vyplývá, že peroxidový roztok nelze použít v běžném pouzdře ani pro zvlhčení čoček při nasazování a vyžaduje naprostou disciplínu uživatele.
Obr. 7 Pouzdro pro peroxidový roztok s katalyzátorem [10]
3.2 Mnutí Pokud jsme si zvolili peroxidový roztok, čočku ihned po vyjmutí vložíme do příslušného pouzdra, zalijeme roztokem a pouzdro zavřeme. V opačném případě následuje po vyjmutí a před uskladněním takzvané mnutí. Provádíme jej tak, že si čočku položíme do dlaně a nakapeme na ni několik kapek roztoku. Následně ji jemně mneme bříškem ukazováku druhé ruky přibližně 15s z obou stran. Pozor – vyvarujeme se kontaktu nehtů s kontaktní čočkou! Následně čočku opláchneme roztokem, abychom odplavili nečistoty pryč. Pak čočku uložíme do pouzdra a zalijeme dostatečným množstvím roztoku. Kontaktní čočka musí být celá ponořená! Dalším důležitým bodem je používání vždy čistého roztoku. Nikdy kontaktní čočku neukládáme do roztoku, ve kterém již byla. Proto roztok při vyjmutí čočky vždy vylijeme. Používání roztoku vícekrát je nesprávné a je to šetřením na špatném místě. Vícekrát použitý roztok ztrácí svoje vlastnosti a mohou se v něm množit bakterie, které se pak při nasazení kontaktní čočky přenesou na oko.
20
Obr. 8 Kontaktní čočka v dlani, připravena k mnutí Cílem mnutí je mechanické odstranění všeho, co se může na povrchu kontaktní čočky usadit. A to může být jakákoli z látek, vyskytujících se v slzném filmu oka. Kromě lipidů, proteinů a mucinu jsou to dále odumřelé buňky epitelu rohovky, mikroorganismy, nečistoty z okolního prostředí, prach, make-up a tak dále. Pokud nedojde k vyčištění povrchu kontaktní čočky ihned po vyjmutí, tyto látky se na kontaktní čočce ukládají a vrství. Nakonec mohou poškodit nejen samotnou kontaktní čočku, ale také tkáně předního segmentu oka. Někteří výrobci univerzálních roztoků uvádějí, že jejich výrobky obsahují látky, které se o vše postarají za nás, a kontaktní čočky není potřeba mnout. I v takovém případě se mnutí doporučuje.
21
4. Poučení klienta Pokud jsme neshledali žádné kontraindikace a vybrali jsme vhodnou kontaktní čočku, je splněn první předpoklad pro nového spokojeného nositele. Ovšem než opustí naše pracoviště, čeká nás ještě několik bodů. Klienta je nutno zaučit v nasazování a sundávání kontaktních čoček a v péči o ně. Lidé se nasazování učí různě rychle. Někomu se kontaktní čočku nepodaří nasadit ani v průběhu půl hodiny. Pak už nemá smysl pokračovat na již podrážděném oku a klient může postup trénovat doma. Ovšem o tom, že si čočku z oka dokáže bezpečně vyjmout sám, nás musí přesvědčit ještě před vydáním prvního páru. Také musí umět bezpečně rozeznávat rub a líc kontaktní čočky, musí vědět, jak o čočky pečovat. V ideálním případě by každý nositel kontaktních čoček měl mít jedno pouzdro doma v koupelně, kam si kontaktní čočky ukládá na noc a ještě jedno pouzdro naplněné čerstvým roztokem, které s sebou nosí stále při sobě pro případ nouze. Také je nutné klientovi vysvětlit, že i když nosí kontaktní čočky každý den, je nutné, aby vlastnil i příslušnou brýlovou korekci. Bohužel to není vždy pravidlem. Na závěr podáme několik praktických rad. Mnohé z nich se nacházejí v brožurkách od výrobců kontaktních čoček. Vždy začínejte se stejnou kontaktní čočkou, aby nedošlo k záměně. Většina lidí začíná s pravou čočkou. Líčení – při užívání čoček není nutné se vzdát líčení. Avšak je dobré dodržet několik zásad. Používejte šetrné kosmetické přípravky pro uživatele kontaktních čoček či pro osoby s citlivějšíma očima. Líčení provádějte vždy až po aplikaci kontaktních čoček. Odličování provádějte vždy až po odstranění čoček, pouze tak zabráníte přenesení zbytků kosmetických přípravků na oči. Nenanášejte kosmetické prostředky na vnitřní okraj víček, mohlo by dojít ke znečištění povrchu kontaktní čočky. Během aplikace kosmetických přípravků ve spreji mějte zavřené oči, aby se částice prostředků neusadily na čočkách. Pokud na čočce ulpí aerosol či jiný postřik, dochází k jejímu znehodnocení, je nutné ji vyhodit a použít novou. Nikdy nepřekračujte dobu určenou pro nošení kontaktních čoček. A to ani v případě, že se Vám stále zdají pohodlné.
22
Pravidelně vyměňujte pouzdro na kontaktní čočky. Nejdéle jednou za tři měsíce. Ve většině balení velkých roztoků na kontaktní čočky je pouzdro přibaleno. Staré pouzdro vyhoďte. Pokud dojde k natržení, vysušení či jinému poškození kontaktní čočky, čočku vyhoďte a použijte novou. Nikdy nepoužívejte k oplachování či zvlhčování kontaktních čoček obyčejnou vodu nebo sliny. Kontaktní čočky nenoste při nachlazení, právě se projevující alergii či jiném přechodném zhoršení zdravotního stavu. Při jakýchkoli potížích kontaktní čočky vyjměte, opláchněte a vyčistěte mnutím. Pokud potíže přetrvávají, přijďte na kontrolu. Kontaktní čočka se nemůže dostat „za oko“. Tomu brání fyziologická stavba oka, konkrétně spojivka. Pokud máte pocit, že čočku nemůžete v oku najít, nepanikařte. Odtáhněte postupně dolní a horní víčko, případně vypláchněte oko borovou vodou. Při zasažení očí jakoukoli chemikálií (čisticí prostředky apod.) oči důkladně propláchněte, kontaktní čočky vyjměte a zahoďte. V případě potíží navštivte očního lékaře. [9] 4.1 Pravidelné kontroly Na závěr si s klientem domluvíme termín další návštěvy. Doba, po které proběhne první návštěva, se odvíjí od typu naaplikovaných čoček. V případě měkkých kontaktních čoček se jedná většinou o čtrnáct dnů. U jednodenních kontaktních čoček pak jeden týden. Pravidelné kontroly u dlouhodobých nositelů by se měly provádět každých šest měsíců, minimálně však jednou ročně. Začínají opět anamnézou, kde klient popíše, jak je s čočkami spokojen. Jestli dochází k pocitu cizího tělíska s čočkami. Jestli je nucen čočky večer vyjmout kvůli nepohodlí apod. Ptáme se na případné další komplikace. Klient by měl přijít s nasazenými kontaktními čočkami. Provedeme vyšetření na štěrbinové lampě (viz. Kapitola 1.2 a 2.4). Můžeme si nechat předvést sundání a nasazení kontaktních čoček. Tím máme možnost zkontrolovat hygienické návyky a správnost postupu, případně stav pouzdra (pokud si jej klient přinesl s sebou). Opět postupujeme podle karty, kam si vše potřebné zapisujeme. Na závěr kontroly většinou vydáme nové balení kontaktních čoček a roztoku na další období. 23
PRAKTICKÁ ČÁST Cílem mé praktické části bylo vytvoření instruktážních videí k vybraným postupům, výše popsaných v teoretické části. Natáčení probíhalo v prostorách školy, nejčastěji v našich výborně vybavených laboratořích. Zachyceni jsou spolužáci z oboru optometrie, kteří mi byli velmi nápomocni, i já sám. K záznamu jsem použil digitální videokameru Panasonic HDC-SD9 ve spojení se stativem Velbon. Ke zpracování byl použit software HD-Writer, Windows Movie Maker a Format Factory. Videa jsou v nejběžnějším formátu AVI. Obraz není doplněn žádnou zvukovou stopou. Všechny potřebné informace jsou uvedeny pomocí titulků. V případě využití videí při výuce mohou být doplněna slovem vyučujícího. Pokud budou promítána klientům například v čekárně, zvuk by nic důležitého nepřinesl a mohl by rušit.
Obr. 9 Digitální videokamera použitá pro záznam videí
Výsledných videí je celkem 6. Do prvního pomyslného celku vyšetřovacích metod patří:
Aplikace fluoresceinu
Everze horního víčka
Následují videa vhodná i pro klienty:
Mytí rukou
Nasazení kontaktní čočky
Vyjmutí kontaktní čočky
Péče o kontaktní čočky – mnutí
24
Text v teorii popisuje, jak danou techniku či postup provést. Je doplněn obrázky pro názornost. Ovšem přiložená videa celý proces zachycují tak, jak probíhá v reálu. Doplňujícím praktickým výstupem je „NÁVOD NA SPRÁVNÉ MYTÍ RUKOU Při manipulaci s kontaktními čočkami. “ (příloha 3). Tento je inspirován návodem Světové
zdravotnické organizace (WHO) na hygienu rukou. Hygiena je při užívání kontaktních čoček nesmírně důležitá. Dle faktu, že 8 z 10 problémů s kontaktními čočkami je způsobeno právě nedostatečnou hygienou – tedy špatným mytím rukou (viz. kapitola 2.2), vyplývá, že si tuto skutečnost ne každý uvědomuje. Proto je tomuto tématu věnováno tolik pozornosti v celé práci.
25
Závěr V teoretické části jsme si prošli postup při aplikaci měkkých kontaktních čoček. První kapitola o vyšetření nám říká, co vše potřebujeme od pacienta zjistit. Zaprvé jsou to informace z anamnézy, zadruhé nás zajímá přední segment oka, a to z pohledu rozměrových parametrů i fyziologického stavu. V druhé kapitole se píše přímo o manipulaci s kontaktními čočkami, především o nasazení a vyjmutí. Právě tato část dělá mnohým lidem potíže, proto je dostatečně podrobně vysvětlena. Následují informace o péči o kontaktní čočky. Závěr teoretické části je věnován poučení klienta. Praktická část doplňuje teoretickou o názorná videa vyobrazující vybrané postupy, jak probíhají v reálu. Tato videa jsou k dispozici na přiloženém disku. Poté, co jsem poněkud více do hloubi prozkoumal popsaná témata, jsem dospěl ke dvěma závěrům. K udržení zdraví a spokojenosti nositelů kontaktních čoček je nutné je přesvědčit, aby dbali zásad hygieny a správné péče. Bohužel se to mnohdy nedaří a oni pak sami hazardují se svým zdravím. Druhým mým osobním závěrem je zhodnocení, že je nutné provádět vyšetřovací postupy, jež jsem popisoval (myšleno především barvení pomocí fluoresceinu a everze horního víčka). V praxi to sice není zvykem, avšak pouze jejich absolvováním se můžeme předcházet komplikacím, a tím si udržet spokojenou klientelu.
26
Použitá literatura a zdroje: [1]
Svatopluk Synek, Šárka Skorkovská Kontaktní čočky, 1. Vyd., NCO NZO, Brno 2003, ISBN 80-7013-387-2
[2]
Petrová, Sylvie; Mašková, Zdeňka; Jurečka, Tomáš Základy aplikace kontaktních čoček, 2. vyd., NCONZO, Brno 2008, ISBN 978-80-7013-470-2
[3]
Kuchynka, Pavel a kol. Očni lékařstvi, 1.vyd., Grada, Praha 2007, ISBN 978-80-247-1163-8
[4]
Gasson, Andrew; Morris, Judith A. The Contact Lens Manual: A Practical Guide to Fitting Elsevier Butterworth-Heinemann, 3rd edition, ISBN-10: 0750655488
[5]
Efron, Nathan Contact Lens Complication, Elsevier Butterworth-Heinemann, 2nd edition, ISBN 978 0 7506 5534 7
[6]
www.sucheoko.cz
[7]
www.blefagel.cz
[8]
http://www.4oci.cz/history/4-2009/pdf/cocky/76.pdf
[9]
Návody pro uživatele kontaktních čoček firem Ciba Vision, Bausch & Lomb, Johnson & Johnson, Neomed
[10]
http://www.netoptical.com.au/catalog/images/AO-SeptCase.jpg
27
Přílohy: Příloha 1 – Tabulka pro přepočet torických kontaktních čoček Příloha 2 – Gradingová tabulka Příloha 3 - NÁVOD NA SPRÁVNÉ MYTÍ RUKOU
28
Příloha 1 – Tabulka pro přepočet torických kontaktních čoček
29
Příloha 2 – Gradingová tabulka
30
Příloha 3
31
