Zajímavé kazuistiky z laboratoře Kamila Kutějová a kol. Spadia Lab Setkání uživatelů Průtokové cytometrie Beckman Coulter květen 2016, Mikulov
Myelom biklonální • Pacientka 80 let, hematoonkol.ambulance FNO, monoklonální gamapatie IgG kappa + IgA lambda – 4,8 g/l, chronická nefropatie, urolitiasa, korové cysty ledvin, diabetická nefropatie, pozitivní paraprotein v séru, v dif.dg. sek. amyloidoza ledvin • Genetika: cytogenetické vyšetření neprokázalo přítomnost chromozomové aberace, FISH vyšetření na imunofluorescenčně značených plazmatických buňkách prokázalo přítomnost monozomie 13, delece 14q/monozomie 14, zmnožení 1q21, delece 1p32 a susp.delece (hraniční hodnoty pozitivity) 17p13 (delece p53 genu)
Myelom biklonální • Zkumavka MM: clambda FITC /ckappa PE /CD138 PC5.5 /CD27 PC7 /CD56 APC / CD19 APC‐AF750 /CD38 PB /CD45 KromeOrange + zkumavka LST: kappa+CD8 FITC/lambda+CD56 PE/CD5 PC5.5/CD38 PC7/CD3 APC/CD19 APC‐F750/CD20+CD4 PB/ CD45 KromeOrange
• PerFix‐nc (Beckman Coulter)
Myelom biklonální Naměřeno 500 000 leukocytů → 1,2 % PC (CD38+CD138+)
Myelom biklonální • N‐PC (CD19+CD56‐), A‐PC (CD19‐CD56+/CD19‐CD56‐/CD19+CD56+) • Polyklonální PC (n‐PC) – cytoplazmatická exprese kappa/lambda >0,3 a <3,0
Myelom biklonální • J • N‐PC (CD19+CD56‐), n‐PC (polyklonální) – cKappa/cLambda = 1,3
Myelom biklonální •E • A‐PC (CD19‐CD56+), a‐PC (cLambda klonální) ‐ cKappa/cLambda = 0,09
Myelom biklonální •L • A‐PC (CD19‐CD56‐), a‐PC (cKappa klonální) ‐ cKappa/cLambda = 4,5
Myelom biklonální
Myelom biklonální
Akutní promyelocytární leukémie • 53letý muž, příznaky anemie, dušnost (CT vyloučilo plicní embolii), pancytopenie, bez významné koagulopatie • Cytologie: bohatě buněčná dřeň infiltrována patologickými promyelocyty, cytoplazma je světle bazofilní, v plazmě často několik Auerových tyčí, nalezeny četné „faggot cells“, část abnormálních promyelocytů má velmi jemnou prachovitou granulaci, okraje plazmy prázdné, pupencovitě vytažené – abnormální promyelocyty v rozpočtu 80%. Červená řada je výrazně redukována, normoblastická. Megakaryocyty nenalezeny. Lymfocyty a plazmocyty bpn. • CT: plíce rozvinuté, v levém horním laloku v S3 subpleurálně patrné objemné lehce nepravidelné patol.ložisko vel. 37x32x39 mm s centrální kavitou, jiné ložiskové změny nezjištěny.
Akutní promyelocytární leukémie • Genetika: cytogenetickým vyšetřením nalezeno 70% buněk s translokací t(15;17)(q24;q21) s přestavbou genů PML/RARα, závěr: byla prokázána přítomnost PML/RARα t(15;17) fúzního transkriptu. • Diagnostický souhrn: akutní promyelocytární leukémie, střední riziko dle Sanze, PML/RARα pozitivní, vstupně pancytopenie (neutropenie gr.4), klinicky anamnesticky meléna, ložisko v levém horním laloku levé plíce s centrální kavitou
Akutní promyelocytární leukémie • AML panel 1.zkumavka:
CD16 FITC /CD10 PE /CD13 ECD CD15 PB /CD45 KromeOrange
/CD34 PC7
/CD123 APC
/CD11b APC‐AF750
/
2.zkumavka:
CD64 FITC /CD56 PE /CD34 PC7 HLA DR PB /CD45 KromeOrange
/CD14 APC /CD7 APC‐AF700 /CD19 APC‐AF750 /
3.zkumavka:
CD36 FITC /CD61 PE /CD33 PC5.5 /CD34 PC7 CD38 PB /CD45 KromeOrange
/ CD117 APC /CD71 APC‐AF750 /
+ akutní orientační zkumavka (cMPO FITC/cCD79a PE/cCD3 APC….)
Akutní promyelocytární leukémie – 1.zkumavka CD13+
CD15 slabě
CD10‐
Akutní promyelocytární leukémie – 2.zkumavka CD14‐
HLADR‐
CD19‐
CD56‐
CD7‐
Akutní promyelocytární leukémie – 3.zkumavka CD33++
CD117+
Akutní promyelocytární leukémie – cytoplazmatické znaky cMPO+
Akutní promyelocytární leukémie • APL tvoří 5–8 % všech akutních myeloidních leukémií • Predominují atypické promyelocyty, zastoupení blastů < 20% • Genetika: téměř 99% všech APL – translokace t(15;17)(q22;q12), která má za následek vznik fúzního genu PML/RARα • Morfologicky: typická hypergranulární forma a variantní mikrogranulární (hypogranulární) forma • Histologie KD: hypercelulární, původní krvetvorba je zcela setřena promyelocyty….u AML M3v jsou granula leukemických promyelocytů velmi jemná, prachovitá….leukemické buňky s mnohočetnými Auerovými tyčemi „faggot cells“……
Akutní promyelocytární leukémie • FCM: ovlastní imunofenotyp je charakteristický silnou expresí CD33 a MPO při současné negativitě HLA‐DR oznak CD15 může být slabě pozitivní opozitivní exprese CD13 a CD65 oznaky CD14, CD34 a CD117 bývají obvykle negativní – u mikrogranulární formy může být častěji pozitivita CD34 a častá exprese „primitivního“ znaku CD117 oaberantní exprese CD2 – častější u mikrogranulární formy oSSC vysoký u hypergranulární formy, u mikrogranulární formy nižší hodnoty SSC, typický nález je silná autofluorescence
Akutní promyelocytární leukémie • Hranice mezi klasickou hypergranulární a variantní formou AML M3 není ostrá a existují přechodné formy. Pacienti s původní diagnózou hypergranulární formy AML M3 mohou relabovat ve formě variantní AML a zcela vzácně i naopak. Odpověď na léčbu je dobrá. • U přibližně 1% akutních promyelocytárních leukémií fúzuje gen RARα s jinými geny než PML – APL s variantními translokacemi….
Akutní promyelocytární leukémie – s variantní translokací NPM/RARα • Pacient 77 let, vstupně trombocytopénie a sekundární koagulopatie • Květen 2015 – v cytologii převažuje těžce dysplastická granulopoeza s převahou mladých forem (myeloblasty 0,4%, promyelocyty 8,4%, myelocyty 70%), atypická hrubá granulace, Auerovy tyče nepřítomny, „faggot cells“ nepřítomny, PML/RARα nega vní → dg.myelodysplasticko‐myeloproliferativní onemocnění (MDS‐MPN) • Březen 2016 – lehce nižší buněčnost, v nátěrech převažují abnormální hypergranulární promyelocyty (41,6%) s jemným jaderným chromatinem, s hrubou sytě basofilní granulací překrývající jádro, Auerovy tyče ani „faggot‐cells“ nenalezeny, červená řada výrazně početně pod normou, megakaryocyty nezastiženy
Akutní promyelocytární leukémie – s variantní translokací NPM/RARα • V.s. akutní promyelocytární leukémie– AML M3 • Genetika: vyšetřením vzorku kostní dřeně nebyla prokázána přítomnost fúzního transkriptu PML/RARα t(15;17), byl detekován fúzní transkript NPM1/RARα t(5;17)
Akutní promyelocytární leukémie – s variantní translokací NPM/RARα CD13+
Akutní promyelocytární leukémie – s variantní translokací NPM/RARα CD14‐
HLA‐DR‐
CD7‐
CD56+
CD19‐
Akutní promyelocytární leukémie – s variantní translokací NPM/RARα CD33‐
cMPO+
CD117‐
Akutní promyelocytární leukémie – s variantní translokací NPM/RARα • APL s variantními translokacemi tvoří přibližně 1% akutních promyelocytárních leukémií • Často nebývají vůbec nalezeny Auerovy tyče, zvláště ne mnohočetné („faggot cells“), u formy NPM/RARα nebyly světelnou mikroskopií Auerovy tyče nikdy identifikovány • Bývá větší zrající granulocytární komponenta, často tento typ APL morfologicky stojí na pomezí M2 a M3 ve FAB klasifikaci • Leukemické buňky často exprimují NK znak CD56 • Horší terapeutická odpověď i prognóza než klasická forma APL
Děkuji za pozornost
