Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI sborník p ednášek 2005.indd :49:09

Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI . – .10.200

sborník p ednášek 2005.indd 1

8.12.2005 16:49:09


8.12.2005 16:49:09

SBORNÍK VYBRANÝCH PŘEDNÁŠEK Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI 6. – 7.10.2005 OBSAH:

DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ ......................................................... 4 Šrám J., Lukáš R., Křivohlávek M. Traumacentrum, Krajská nemocnice Liberec EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC .......................... 8 Pressová H., Kozuková L. Spinální jednotka, Krajská nemocnice Liberec FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA, HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE . ..................................................... 10 Bielnik O., Mrůzek M. Spinální jednotka, Neurochirurgická klinika, FNsP Ostrava KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ ....................................................................................................... 12 Valouchová P. Klinika rehabilitace, FN Motol MRSA – VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ ............................................................................ 16 Jirků H., Kříž J. Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, FN Motol POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY . ............ 18 Spáčilová L. Klinika rehabilitace, FN Motol PROPRIOMED – VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY . ............................................ 20 Špaňhelová Š.,Spáčilová L., Šafářová M. Klinika rehabilitace, FN Motol SPINÁLNÍ REHABILITAČNÍ JEDNOTKA V KLADRUBECH – ZKUŠENOSTI A POZNATKY Z 3-LETÉHO PROVOZU ........................................................... 24 Kulakovská M. Spinální rehabilitační jednotka Kladruby TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ . ............................ 26 Kříž J., Hyšperská V., Zedka M. Spinální jednotka při Klinice rehabilitace, Klinika dětské neurologie, FN Motol VENTILAČNÍ STRATEGIE U NEMOCNÝCH S IZOLOVANÝM PORANĚNÍM C PÁTEŘE . ......... 29 Dostálová V. FN Hradec Králové VERTIKALIZAČNÍ APARÁT „UP N´GO“ ................................................................................... 31 Kafková H., Gaľa M. Spinální jednotka, KN Liberec


8.12.2005 16:49:09

DIAGNOSTIKA A TIMING OŠETŘENÍ U POLYTRAUMATIZOVANÝCH PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ

Diagnostika a timing ošetĜení u polytraumatizovaných pacientĤ s míšní lézí

Etiologie poranČní páteĜe sportovní úrazy pády z výšky

Šrám J.,Lukáš R.,KĜivohlávek M. Spinální jednotka Nemocnice Liberec

dopravní nehody skok do mČlké vody Energie úrazu !!!

PĜednemocniþní fáze

PĜidružená poranČní PoranČní hlavy a mozku, zlomeniny lbi

12%

PoranČní hrudníku vyžadující aktivní opatĜení

19%

NitrobĜišní poranČní s nutností op. revise Konþetinové poranČní

3% 20%

PĜednemocniþní fáze Zdravotnická PP Primární vyšetĜení

Technická PP Šetrné vyproštČní - zamezení rotaþním pohybĤm, flexe, extense Fixaþní pomĤcky pĜed vyproštČním

Zdravotnická PP

PĜednemocniþní fáze Kdy pomýšlet na míšní poranČní? Mechanismus úrazu Klinické pĜíznaky bolest v zádech, šíje

ATLS opatĜení- advanced trauma life support zajištČní DC, intubace

porucha citlivosti, hybnosti HK, DK brániþní dýchání

objemová infusní resuscitace

PĜidružené úrazy rány na hlavČ, odČrky, hematomy

stabilisace obČhu

na zádech, zvČtšená interspinosní vzdálenost, gibus

léky (analgesie, metylprednisolon)

Transport Šetrný transport – prostĜedek?, kam? Vakuová matrace na zádech - cave DC (intubace) (Modifikovaná stabilisovaná poloha) LZS pĜi delší vzdálenosti

Cave bezvČdomí, alterace vČdomí - alkohol, drogy

Nemocniþní fáze Pokraþování v resuscitaþní péþi PĜímý arteriální tlak, kanylace velkých cév, permanentní katetr Základní diagnostika - sono bĜicha a hrudníku skia S+P, C páteĜ pĜípadnČ celotČlový scan

Traumacentrum


Pokraþování v medikamentosní th

8.12.2005 16:49:10

1.skupina

Nemocniþní fáze

Neurologické vyšetĜení ( klasifikace poranČní - Frenkel, ASIA)

1.ObČhovČ stabilní pacient - primární ošetĜení RTG - nativní snímky, celá páteĜ 2.ObČhovČ nestabilní - stabilisace obČhu (obČhová resuscitace, operace) – ostatní

CT – vždy sousední pedikly

systémy ve druhé dobČ

CT - celotČlový scan NMR ? Sciwora - spine injury without radiological abnormality, dokumentace stavu míchy v dobČ vyš. Pokraþování v medikamentosní th

1.skupina

Pokyny k podávání Solumedrolu pĜi poranČní míchy ( NASCIS III ) pacienti, kterým byl podán Solumedrol do 3 hodin od poranČní budou léþeni dle stávajícího schématu po dobu 24 hodin. tj. bolus 30 mg/kg/15 min, 45 min pausa, dále 5,4 mg/kg/h/23 hod

Trauma páteĜe s lézí míšní - medikace Metylprednisolon(solumedrol) NASCIS III Manitol 20%0,5g/kg 1.dávka dále 0,15g/kg a 4-6 hod 2-3 dny Nízkomolekulární heparin ( fraxiparine, clexan) Pentoxifyllin ( agapurin, trental) 1 amp i.v. a 6 hod Antiulcerotika ( helicid, ulcogant, venter) Celaskon, Erevit – antioxidanty

pacienti, kterým byl podán Solumedrol mezi 3 - 8 hodinou po zranČní budou dostávat Solumedrol po dobu 48 hodin.

Analgetika

tj. bolus 30mg/kg/15min, 45 min pausa, dále 5,4 mg/kg/h/47 hod

Infusní th

operaþní Ĝešení Dekomprese míchy

PoranČní míchy

Stabilisace páteĜe

• primární mechanické poškození

Otázky: úplná léze míšní?

• sekundární zmČny - mechanické

rozvoj sekundárních zmČn

- ischemické

možnost další rhb bolesti

Dlahová technika CASPAR 2 min

FĤze C2-C4,trikortikální štČp,bikortikální šrouby

2 hod

2 dny


8.12.2005 16:49:12

SOCON – stabilisace Th-L

Kombinovaný pĜístup

Dekomprese ligamentotaxí

Nemocniþní fáze 1.ObČhovČ stabilní pacient - primární ošetĜení 2.ObČhovČ nestabilní - stabilisace obČhu (obČhová resuscitace, operace) - ostatní systémy ve druhé dobČ

Nemocniþní fáze

Ligamentotaxe konservativní zpĤsob

PoĜadí operaþních výkonĤ 1.ošetĜení dutinového poranČní (bĜicho, hrudník) arteriální krvácení 2.stabilisace pánevního kruhu 3.ošetĜení nitrolebního krvácení 4.páteĜ, dlouhé kosti (femur)

Posloupnost péþe o pacienta s míšním poranČním IA. Akutní fáze – operaþní Ĝešení, JIP, ARO Traumacentrum

Muž 30 let havárie na motocyklu, zlomenina Th3,4 - partiální lése Frenkel B-C Kontusní plíce, pneumohemothorax vlevo, a.subclavia l.sin, zlomenina klíþku vlevo, lese brachiálního plexu vlevo

spondylochirurgické oddČlení Výrazné prodloužení!!! IB. Postakutní fáze - spinální jednotka II . RehabilitaþnČ - resocialisaþní fáze-rehabilitaþní ústav


8.12.2005 16:49:14

Primární ošetĜení socon Th11L1,dekomprese, laminectomie

Muž, 53 let, pád do studny, zaklínČní, zlomenina Th12, Th8, lese míšní Frenkel A od segmentu Th12L1

prox. humerus s odstupem 2 týdnĤ

žebra oboustrannČ, kontusní plíce, zlomenina prox. humeru vlevo

Muž,23 let,motohavárie Pro rozvoj subileosního stavu s bolestivostí bĜicha podezĜení na ischemii pĜi poranČní závČsu stĜeva

Rozsáhlý hemopneumothorax nutností revise Subluxace Th9, 10 s transversální lésí míšní Frenkel A, NMR za 24 hod,

Provedeno spirální CT s kontrastem zobrazení a. mesenterica sup. i inf. i se zásobením stĜev do periferie

Stabilisace Th8-Th10 Socon Zlepšení polohování a rhb

ZávČr 1.obČhovČ stabilní - primární ošetĜení 2.obČh nestabilní - stabilisace obČhu a ošetĜení páteĜe do 24 - 48 hod 3. Pacienti s rozvojem život ohrožujících po jejich zvládnutí s odložením

ZávČr NejproblematiþtČjší timing u poranČní horní Th páteĜe ýasté poranČní hrudníku a nitrohrudních orgánĤ s nutností urgentního ošetĜení, následným rozvojem kontusní plíce. Problematika zavedení transpedikulárních šroubĤ v oblasti horní hrudní páteĜe - CT navigace, navigaþní systémy

DČkuji za pozornost


8.12.2005 16:49:19

EPIDEMIOLOGIE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE KRAJSKÉ NEMOCNICE LIBEREC

Epidemiologie na spinální jednotce Krajské nemocnice Liberec

Úvod Statistika Dva velké okruhy problémĤ ZávČr

1. 2. 3. 4.

Hana Pressová Linda Kozuková

1. Úvod

2. Statistika

Epidemiologie je vČdní obor, který studuje rozložení (distribuci) a pĜíþinu (determinantu) frekvence nemocí v lidské populaci. Slovo pochází z Ĝeþtiny a znamená „nauka o nČþem, co napadá lidstvo“. Plní Ĝadu úkolĤ, z nichž nás zajímá zejména: vznik a šíĜení nákaz nozokomiální nemoci rezistentní kmeny

Infekce moÿových cest

spojení epidemiologie s mikrobiologií rozdČlení infekcí

moþové infekce infekce ran stĜevní infekce (vzorky ze stolice) krevní infekce (hemokultury) infekce dýchacích cest

Infekce moÿových cest - ženy

860 odbČrĤ

Cévkovaná moþ - ženy

smČs 12%

Vzorky moþí celkem

E-COLLI 27%

ostatní 13%

Spontánní mikce - ženy

KLEB. PNEU. 14%

ženy 24%

smČs 16%

negativní 34%

E-COLLI 22%

ostatní 12%

Permanentní katetr - ženy

PROVID. 12%

muži 76%

smČs 38%

Infekce moÿových cest - muži Epicystomiíe - muži

smČs 13%

smČs 25% ostatní 20% negativní 8%

KLEB. PNEU. 12%

Permanentní katetr - muži

PROV. S. 13%

97 odbČrĤ

Redonovy drény 23% dekubity a operaþní rány 64%

smČs 15%

smČs 25%

PROV. ST. 10%

ostatní 20%

ostatní 13%

PR. MIR. 9%

Spontánní mikce - muži

negativní 11%

PSEUD. 9%

KLEB. PNEU. 17%

KLEB. PNEU. 16% ostatní 16%

Rány v podskupinách

negativní 27%

E-COLLI 12%

ostatní 14%

PROV. ST. 21%

PROV. 16%

negativní 50%

negativní 6%

Cévkovaná moþ - muži

PSEU. 10%

KLEB.PNEU. 16%

Infekce ran

E-COLLI 12%

negativní 55%

ostatní 22%


8.12.2005 16:49:19

Infekce ran

Infekce ran

stČry z kĤže, panaritia

Ostatní odbČry z ran.

Dekubity a operaþní rány. ZamČĜení na MRSA.

KLEB. PNEU 11%

PS-AER 10% E-COLLI 10%

negativní 24%

STAPH.AUR. 19%

ANAEROBY 10%

ostatní 43%

MRSA 6%

negat. 9%

PSEU. AU. 14%

ostatní 25%

Stőevní infekce

odbČry na Clostridium difficille 22x

Krevní infekce

Stolice

15 odbČrĤ

Hemokultury

pozitivní 23%

pozitivní 33%

negativní 67%

negativní 77%

Infekce dýchacích cest

odbČry z tracheostomie 13

negativní 8%

ostatní 31%

KLEB. PNEU. 23% PSEUM. AE. 15%

3. Dva velké okruhy problémţ

3. Dva velké okruhy problémţ MRSA výskyt na liberecké SJ v letech 2003 – 2005 pĜíþiny výskytu, hygienická opatĜení

Dýchací cesty

SER. MARC. 23%

STAPH.AUR. 19%

Setkávání pacientĤ z rĤzných zdravotnických zaĜízení i z domova

V postakutní fázi

Chroniþtí pacienti s komplikacemi

IMC informace o výskytu opatĜení, léþba

4. Hygienická opatőení Preventivní Bariérový režim na oddČlení Aseptické postupy Hygienická péþe Úþinný desinfekþní program PĜísná individualisace pomĤcek


8.12.2005 16:49:20

4. Hygienická opatőení Represivní

FRAKTURY KRČNÍ PÁTEŘE, JEJICH LÉČBA, HODNOCENÍ A KOMPLIKACE NA SPINÁLNÍ JEDNOTCE

Hlášení nosokomiálních nákaz Isolace nemocného Pravidelné odbČry biologického materiálu Úþinná terapie vzniklých infekcí

Fraktury krþní páteĜe, jejich léþba, hodnocení, komplikace na spinální jednotce Bielnik O., MrĤzek M. Neurochirugická klinika |FNsP Ostrava –Poruba pĜednosta: MUDr.T.Paleþek, PhD. Liberec 6.- 8.10.2OO5

Mechanismus úrazĤ páteĜe • pĜímý – zĜídka-/stĜelná, bodná poranČní/ • nepĜímý – vČtšinou- nepĜímé pĤsobení sil na jednotlivé pohybové segmenty Podle pĤsobících sil rozlišujeme poranČní páteĜe: ¾ vertikálnČ - kompresivní ¾ flekþní – extenþní ¾ rotaþní Podle patologicko - anatomického obrazu poranČní vznikají poranČní: ¾ diskoligamentózní ¾ kostní ¾ kombinovaná

Léþba poranČní krþní páteĜe Podání Solumedrolu dle protokolu NASCIS III Konzervativní • Krþní ortézy ( SchanzĤv, Philadelphia límec) • HALO fixace • Sádrové ortézy (Minerva) • Crutchfieldova trakce

DČkujeme za pozornost.

Incidence • krþní páteĜ bývá postižena v 1,5-3% pĜípadĤ polytraumat • 45% úrazĤ páteĜe vzniká pĜi dopravních nehodách /hyperflexe, decelerace/ • 20% pĜi pádech- kolapsové stavy,ze stromĤ,budov,lešení atd. • 15% pĜi sportu- skoky do mČlké vody, paragliding, aj. • u osob nad 75 let vznikají zlomeniny krþní páteĜe ve více než 60% v dĤsledku pádĤ • horní úsek (C1,C2) je postižen v 25% a dolní úsek (C3-Th1) v 75% všech poranČní krþní páteĜe

Diagnostika • • •

Anamnéza – analýza úrazového dČje, bolest, kam vyzaĜuje, hybnost, citlivost konþetin, parestezie Klinické vyšetĜení- pohled, pohmat, známky zhmoždČní, sufúze, deformity, otok, nevyšetĜujeme pohyblivost krþní páteĜe, orientaþní neurol. vyšetĜení Pomocné zobrazovací metody 9 RTG – 2 projekce-pĜedozadní, boþná, event. speciální projekce – plavecká na C/Th pĜechod - zvednutá paže na stranČ lampy, Sandbergova projekce – C1-C3, šikmé snímky – na interv. klouby, funkþní snímky v pĜedklonu a záklonu až po 2-3 týdnech k vylouþení poúrazové instability., tomogramy 9 CT-detailnČ zobrazí kostní struktury, prĤsvit pát.kanálu, meziobra. ploténky, 3D rekonstrukce zlomeniny usnadní pĜedoperaþní rozvahu 9 MRI-magnetická rezonance zobrazí páteĜní struktury - mČkké tkánČ, vazy, disky, míchu, zachytí celou krþní páteĜ i s C/Th pĜechod

Operaþní léþba • znovuobnovení stability, zlepšení komfortu bČhem léþby, þasná rehabilitace • chirurgický výkon neinterferuje s farmakologickou léþbou • chybí korelace mezi mírou rekonstrukce prĤsvitu páteĜního kanálu a neurologickým zlepšením • rozhodující je kinetická energie pĜi inzultupokraþující komprese a deformace pĜispívá k lézi nervových struktur ménČ

10


8.12.2005 16:49:21

Operaþní léþba x x x x x x x

x x

od 10/2002 – 04/2005 bylo na naší spinální jednotce hospitalizováno 19 pacientĤ s poranČním krþní páteĜe a lézí míšní z toho byly 2 ženy a 17 mužĤ nejmladší - 16 let, nejstarší - 75 let prĤmČrný vČk hospitalizovaných byl 39 let poranČní páteĜe – zlomeniny C3-1x, C4-2x, C5-3x, C6-4x, C7-1x, subluxace C4/5 –2x, C5/6 –3x, C6/7 –3x operace – 11x somatektomie- intersomatická fúze trikortikálním štČpem+dlaha –7x, Harmsova klícka+dlaha-3x, 1x- somatektomie+ náhradaStryker +dlaha Biomet, 8x diskektomie+ náhrada MOP+dlaha, 2x zadní stabilizace, jiné pracovištČ - 4 operace komplikace - respiraþní insuficience –12x, bronchopneumonie –10x uroinfekt 10x, dekubity – 4x

Pacient S.W.M.- 34 let • CT - axiální Ĝez obratlem C6

Pacient R.P. – 30 let • Sražen automobilemsubluxace C6/7, úplná transversální léze míšní od segmentu C7- Frankel A

Pacient S.W.M.- 34 let • Autonehoda- Ĝidiþfraktura C6,C7neúplná transverzální léze míšní od segmentu C6 – Frankel B

Pacient S.W.M.- 34 let • Komplikace – sakrální dekubitus, respiraþní insuficience, multiorgánové selhání

Pacient R.P. – 30 let • CT - axiální Ĝez C6/7

Pacient R.P. – 30 let

Pacient R.P. – 30 let

• Operace – diskektomie C6/7, náhrada Tibonem+dlaha

• Komplikace – dekubit v oblasti hlaviþky metatarsu pravé nohy V.prstu, respi. insuficience

11


8.12.2005 16:49:24

ZávČr

DČkuji Vám za pozornost

KINEZIOLOGIE DÝCHÁNÍ

Chirurgie poranČní páteĜe zaznamenala v posledních letech znaþný pokrok, jak v množství instrumentárií a metod ke stabilizaci poranČných úsekĤ páteĜe, tak ve zpĜesnČní indikací k operaþní léþbČ. Problematika poranČní krþní páteĜe a míchy je úzce specializovanou oblastí a vyžaduje koncentraci tČchto pacientĤ v centrech, která mají s terapií dostateþné zkušenosti, možnosti interdisciplinární spolupráce a návaznost na další rehabilitaþní léþbu a resocializaci.

Anatomie

Kinesiologie dýchání P. Valouchová, Ph.D.

Páry žeber jsou spojeny s tČly obratlĤ prostĜednictvím dvou kloubĤ: Art. costovertebralis (dvojitý kloub) Art. costotransversalis (jednoduchý kloub)

Klinika rehabilitace FN Motol PĜednosta: Doc. PaedDr. P. KoláĜ

Pohyby v CV skloubení Oba klouby tvoĜí mechanickou kloubní dvojici: - rotace kolem osy probíhající stĜedy obou kloubĤ (osa xx´pracuje podobnČ jako pant dveĜí) - smČr této osy (vzhledem k sagitální rovinČ) urþuje smČr pohybu žebra Kapandji, 1974

Pohyby žeber v CV kloubech Spodní žebra – osa xx´ leží témČĜ paralelnČ se sagitální rovinou Î s elevací žeber se Ï transversální rozmČr hrudníku Horní žebra – osa yy´ leží ve frontální rovinČ Î s elevací tČchto žeber se Ï antero-posteriorní rozmČr StĜední žebra – osa CV skloubení leží v úhlu 45° k sagitální rovinČ

12


Kapandji, 1974

8.12.2005 16:49:25

Pohyby hrudníku v sagitální rovinČ Sternum se pohybuje ventrálnČ a mírnČ kraniálnČ: - zmenšení úhlu mezi prvním žebrem a sternem (výsledek axiální rotace kostální chrupavky) - zmenšení úhlu mezi sternem a vertikálou - zvČtšení chondro-kostálního úhlu 10. žebra - zvČtšení úhlu mezi sternem a chrupavþitou þástí žebra Kapandji, 1974

Elasticita žeberních chrupavek - bČhem nádechu dochází aktivitou nádechových svalĤ k rotaci chrupavky kolem své podélné osy tzv. axiální rotace chrupavky žebra - elevace sterna Î dochází ke zmČnČ úhlĤ

mezi chrupavkami a sternem

- pružnost chrupavky žebra umožní bČhem výdechu návrat hrudníku do výchozí pozice Kapandji, 1974

Inspiraþní svaly diaphragma (n.phrenicus, C3-C5) m. levator costae - zaþíná na špiþce processus transversus a upíná se na horní hranu nižších žeber

mm. intercostalis externi

(nn. intercostales I-XI, Th1 – Th11) - smČr vláken je kraniální a mediální • m. IE mají na dorzální stranČ hrudníku mechanicky výhodnČjší smČr vláken pro nádech, než-li vlákna na ventro-kaudální stranČ hrudníku (naopak smČr vláken na ventro-kaudální stranČ hrudního koše podporuje výdech)

(A. De Troyer, 2005; Physiol. Rev.)

Diaphragma Muskulo-tendinósní kopule, která tvoĜí dno hrudníku – pars lumbalis, costalis, sternalis PrĤchody pro jícen, aortu, dolní dutou žílu Úpony vláken bránice • hluboká vrstva žeberních chrupavek 7.-10. • špiþka 11. a 12. žebra • tČla obratlĤ (crus L1, L2) • mediální povrch m. psoas major • quadratus lumborum Kapandji, 1974


13

8.12.2005 16:49:27

zastavení poklesu centrum tendineum

Funkce bránice - kontrakcí vláken je centrum tendineum taženo kaudálnČ (jako píst pumpy) - pokles bránice je kontrolován protažením tkání mediastina a resistencí abdominálních orgánĤ

Î stává se PF zmČna smČru svalového tahu

(smČrem k PF na centrum tendineum) elevace dolních žeber = Ï transversálního rozmČru dolního hrudníku souþasnČ s pohybem sterna dochází k elevaci horních žeber Î dochází ke zvČtšení antero-posteriorního rozmČru hrudníku

Vztah bránice a bĜišních svalĤ bránice a bĜišní svaly pracují ve vzájemnČ

vyváženém pohybovém režimu, v tzv. ko-aktivaci

pĜi nádechu je nutná mírná aktivita

bĜišních svalĤ a pánevního dna

PF

svaly jsou v aktivní kontrakci, ale v

Kapandji, 1974

Inspirace

reciproþním vztahu - nádech = n napČtí bránice a p napČtí bĜišních svalĤ a pánevního dna

Auxiliární nádechové svaly m. sternocleidomastoideus, scalenus medius, anterior, posterior (v pĜípadČ je-li C páteĜ stabilizována extenzory)

m. pectoralis major and minor

(úþast na nádechu je-li humerus v abdukci))

spodní vlákna m. serratus anterior a lattisimus dorsi Exspirace

Kapandji, 1974

Primární exspiraþní svaly mm. intercostalis interni

(vlákna smČĜují kraniálnČ a laterálnČ) – deprese žeber

m. transversus thoracis (sternocostalis)

(z 2 – 6 žeber smČĜují vlákna kaudálnČ a mediálnČ na sternum – deprese pĜíslušných žeber)

(je-li humerus v abdukci)

m. serratus posterior superior m. iliocostalis - horní þást

(od proc.transversus C3 – C7 na 1-6 žeberní oblouky)

Auxiliární výdechové svaly - umožĖují forsírovaný výdech, ValsalvĤv manévr

• bĜišní svaly – m. rectus, m. obliquus externus a internus, m. transversus bdominis (Th5 – L1) • dolní vlákna mm. iliocostalis, • mm. longissimus, • m. serratus posterior inferior, • m. quadratus lumborum

14


8.12.2005 16:49:28

Patokinesiologie dýchání Atonie a hypotonie bĜišních svalĤ Aktivní jizva na bĜiše nebo hrudníku Paradoxní dýchání Horní typ dýchání Respiraþní onemocnČní Dýchání zmČnČno polohou tČla: v leže na boku v leže na zádech Skolióza Kapandji, 1974

Horní typ dýchání Î Aktivace auxiliárních nádechových svalĤ bČhem klidového dýchání - zvýšení svalového tonu auxiliárních nádechových svalĤ a horních fixátorĤ lopatek Î úponové bolesti v oblasti C p - chybí laterální pohyb dolních žeber - nerozvíjí se mezižeberní prostory

Transverzální léze míšní

zastavení poklesu centrum tendineum Î stává se PF zmČna smČru svalového tahu

(smČrem k PF na centrum tendineum) elevace dolních žeber = Ï transversálního rozmČru dolního hrudníku souþasnČ s pohybem sterna dochází k elevaci horních žeber Î dochází ke zvČtšení antero-posteriorního rozmČru hrudníku


• brániþní inspirace (vysoké léze C5 - C7) • plegie/paréza mm. intercostales externi • plegie/paréza bĜišních svalĤ Î pro fci bránice chybí PF na žebrech Î neefektivní kontrakce bránice Ð nitrobĜišní tlak potíže s expektorací - Ï riziko vzniku atelektázy

15


8.12.2005 16:49:29

MRSA – VÝSKYT A REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Co znamená MRSA? MRSA výskyt a režimová opatĜení JirkĤ H., KĜíž J. Spinální jednotka pĜi Klinice rehabilitace FN Motol

Staphylococcus aureus nejþastČjší patogen, který se pĜenáší na kĤži a v nose zdravých lidí zpĤsobuje nevýznamné infekce, ale také infekce chirurgických ran a onemocnČní plic výskyt MRSA – nemocnice, zejména chirurgické obory léþba ATB – získaná odolnost vĤþi ATB penicilinové Ĝady – MRSA

Rizikový pacient Chronické rány, dekubity Operace Invazivní vstupy - CŽK, PK, EPI UPV, tracheostomie Dlouhodobá ATB léþba Pacient, který má v anamnéze MRSA – vždy pozitivní

Meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus Multi-rezistentní Staphylococcus aureus

Podíl MRSA kmenĤ izolovaných v nemocnicích v USA je asi 50% izolovaných stafylokokových kmenĤ rezistentních v západoevropských zemích asi 30% v ýeské republice asi 6%

Prevence StČry pĜed pĜijetím rizikového pacienta – Krk, nos, perineum – Kožní defekt, dekubit – Moþ

Pacient s MRSA je pĜijímán rovnou na izolaci

Pacient s MRSA není dĤvod k nepĜijetí na jakékoli pracovištČ !

Spolupráce s ústavním hygienikem a epidemiologem ZjištČní MRSA na mikrobiologii - hlášeno – na oddČlení, kde je pacient hospitalizován – na odd. hygieny, která provede kontrolu, zda je zaveden BOR

Pravidelné stČry celého oddČlení

BOR – bariérový ochranný režim Izolace pozitivního pacienta Izolace kontaktĤ až do doby 3 negativních výsledkĤ (krk, nos, perineum, kožní defekt) Pouþení personálu Dodržování BOR – hygiena rukou

16


8.12.2005 16:49:30

OpatĜení u MRSA pozitivních pacientĤ izolace – nejlépe jednolĤžkový pokoj s koupelnou, pokoj je oznaþen nápisem IZOLACE pomĤcky na pokoji jednorázové (které se odhazují do pytle s infekþním odpadem) , nebo vyþlenČné pro pacienty (dekontaminace všech pomĤcek, které se odnášejí z pokoje v 4% chloraminu, napĜ. talíĜe, nástroje) OOPP – osobní ochranné pracovní pomĤcky dennČ þisté prádlo pĜed vstupem na izolaci – empír, þepice, ústenka, rukavice (vše se odkládá pĜi odchodu z pokoje)

po odchodu z pokoje dezinfekce rukou rohož k oþištČní obuvi dekontaminace prádla a odpadu vyþlenČné pomĤcky pro úklid zĤstávají na pokoji návštČvy – musí dodržovat BOR, písemné pouþení vyþlenČná sestra – skupinová péþe pĜevoz pacienta – sál, RTG, sanita, apod. – vždy HLÁSIT MRSA - pacient jako poslední, domluven þas, OOPP ambulantní pacienti propuštČní, pĜeklad pacienta ZRUŠENÍ IZOLACE – dekontaminace a likvidace všech pomĤcek, vystĜíkání pokoje dezinfektorem, germicidní lampa

Doporuþení pro eliminaci MRSA dĤsledná hygiena rukou – Promanum N, Sterilium celková koupel pacienta - Skinsan scrab foam apod. nebo omývat celé tČlo 1% roztokem Betadine, Braunol nos - vytírat Betadine mast, Bactroban krk – kloktat Betadine, Octenisept kožní defekty a dekubity – Betadine, Inadin, Dermacyn, Prontosan atd. jednorázové pomĤcky dekontaminace – pĜedmČtĤ, ploch a podlah – Melsept SF, Hexaqart plus atd.

ZávČr MRSA pozitivní pacient = drahý pacient – materiál – ATB – personál


17


8.12.2005 16:49:31

POMŮCKY PRO RESPIRAČNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTŮ PO POŠKOZENÍ MÍCHY

POMģCKY PRO RESPIRAýNÍ FYZIOTERAPII U PACIENTģ PO POŠKOZENÍ MÍCHY

Mgr. Lucie Spáþilová

DÝCHÁNÍ Základní vitální funkce (dýchat znamená žít)

1.

Vztah k ostatním tČlním systémĤm (krevní

obČh, metabolizmus, svalový aparát, trofika) Vztah k postuĜe, lokomoci, Ĝeþi, polykání

ěízeno automaticky z prodloužené míchy

2.

Klinika rehabilitace FN Motol PĜednosta: Doc. PaedDr. Pavel KoláĜ

MÍŠNÍ TRAUMA A DÝCHÁNÍ •

•

z

ÚroveĖ léze (pod Th12 zachovány všechny

skupiny respir. svalĤ, nad Th12 postižení exp. svalĤ a svalĤ hlubokého inspiria, C4 - ventilátor)

Vegetativní funkce ovlivnitelná volní i

reflexní motorickou kontrolou

PATOFYZIOLOGIE DÝCHÁNÍ U SCI ZmČna mechaniky dýchání dle výšky léze

1.

–

Kompletnost/inkompletnost léze

(kompletní léze v Th a C oblasti znamená kompletní ochrnutí svalĤ pod úrovní léze, inkompletní postižení – þásteþný návrat nČkterých respiraþních funkcí)

Porucha oþišĢovacích mechanizmĤ plic

2.

Zvýšená tvorba hlenu a jeho stagnace – Neefektivní kašel atelektáza opakované pneumonie

Respiraþní komplikace – hlavní pĜíþina úmrtí u SCI

NUTNOST HYGIENY DÝCHACÍCH CEST Cíl RFT: þistota DC a prevence respiraþních komplikací, mobilizace a správná evakuace hlenu Efektivní kašel: z Dostateþné množství a správné složení sekretu z NepĜítomnost mechanizmĤ bránících odstranČní hlenu z Vhodná poloha (na boku, v sedČ) z Správné naþasování z Vhodná asistence (manuální – 1 nebo 2 osoby, abdominální bandáž)

AKTIVNÍ TECHNIKY RFT z Techniky

ovlivĖující dýchání

(dlouhá ústní brzda, otevĜený výdech, huffing, autogenní drenáž) z Cviþení

k mobilizaci hrudníku a vytvoĜení svalové rovnováhy z Cviþení na podporu vytrvalosti a obratnosti Mechanizmus úþinku respiraþních technik: Kolísání prĤsvitu bronchĤ, výdechové pĜekážky, oscilace, zmČny polohy

Omezení pohyblivosti hrudníku omezení dechových objemĤ a VCP

PASIVNÍ TECHNIKY RFT z Polohování

a zmČny polohy, polohy usnadĖující dýchání (polohová drenáž)

z

U pacientĤ s UPV nebo obecnČ zhoršenou mechanikou dýchání jsou špatnČ ventilovány dorzální partie plic, pasivnČ je expandována „volnČjší“ þást hrudníku a bránice na stranČ volné bĜišní stČny, pokud to jde – polohování na bĜiše

z Kontaktní

dýchání z Manuální vibrace pĜi výdechu z Masážní hlazení mezižeberních prostor z Kožní, svalové a fasciové techniky

POMģCKY PRO RFT zOdpor proti nádechu zOdpor proti výdechu (positive expiratory pressure) –Flutter –Acapella –PEP masky, systémy

18


8.12.2005 16:49:32

FLUTTER z Oscilující PEP systém

FLUTTER z Použití

vČtšinou v sedČ, možná i varianta vleže na zádech

z Podobá

se dýmce, skládá se z tČla, trychtýĜe s výdechovým otvorem, kovové kuliþky a víka s þetnými otvory

z Vydechujeme

proti odporu, který klade kuliþka vydechovanému vzduch. Kuliþka se pohybuje podél stČn nahoru a dolĤ.

FLUTTER z

Jak pĤsobí? Zvyšuje se tlak v bronších a v plicích - dýchací cesty jsou pĜi výdechu déle otevĜené a to i pĜi poškozených a nestabilních bronchiálních stČnách

z

Rychlé zmČny tlaku (oscilace) - rychlé pohyby bronchiální stČny - vibrace - uvolnČní sekretu.

z

Podobný efekt jako autogenní drenáž a ACBT (saturace O2, hodnoty krevních plynĤ, kvalita plicních funkcí)

ACAPELLA 4 souþásti: 1. Snímatelný náustek (po sejmutí lze nasadit masku nebo na TS)

ýíselník (otáþivé koleþko) pro nastavení odporu (frekvence) 3. Snímatelný kryt 4. Snímatelné vahadlo 2.

z Horizontální

výchozí poloha flutteru, zmČnou úhlu se modifikuje výdechový odpor

ACAPELLA z Vibraþní z

(oscilující) PEP systém

(kombinuje výhody pozitivního výdechového tlaku a vibrací pĜenášených na DC)

z Mechanizmus

úþinku:

vydechovaný plyn prochází konusem, který je pĜerušovanČ ucpáván zátkou pĜipojenou k vyvažovacímu zaĜízení což produkuje vzduchové oscilace, knoflík na konci pĜístroje pĜizpĤsobuje vzdálenost magnetu a vyvažovacího zaĜízení þímž ovlivĖuje frekvenci, amplitudu a prĤmČrný výdechový tlak

z Využití

v rĤzné prostorové orientaci, pacient mĤže sedČt, ležet nebo stát

SROVNÁNÍ FLUTTERU A ACAPELLY Pilotní studie: z Hodnocení frekvence, amplitudy, prĤmČrného tlaku (v rozsahu 5 – 30 L/min) z Acapella - vyšší výdechový tlak a vyšší amplituda z V obtížném nastavení (zelená) acapella produkuje pravidelnČjší oscilace, lepší efekt pro hygienu dýchacích cest

www.dhd

– Volsko, T.,A., DiFiore J.,M., Chatburn R., L. (2003). Performance Comparsion of Two Oscilating Positive Expiratory pressure Devices: Acapella Versus Flutter. Respiratory Care, vol 48 No 2

z

www.thev

Terapie Acapellou je pacienty lépe tolerovaná a zabere polovinu þasu než klasické prvky dechové RHB

www.jhem

– Mahimeister MJ et al. (1991). Positive expiratory pressure mask therapy. Respiratory Care

www.chei

DALŠÍ POMģCKY PRO RFT zTheraPEP – další oscilující PEP systém zTzv. kompresivní vesty – vysokofrekvenþní komprese hrudníku s oscilacemi

z„CoughAssist“ – neinvazivní metoda stĜídavé aplikace pozitivního a negativního tlaku na DC pacienta k usnadnČní odstranČní bronchopulmonární sekrece, nádstavec pro TS, pokles tlaku simuluje kašel

ZÁVċREM z Význam

respiraþní fyzioterapie v léþbČ spinálních pacientĤ

DċK

z PomĤcky

využívající odpor proti výdechu (PEP systémy)

z Acapella

– využití v rĤzných polohách, jemné dosování odporu, lze u TS

19


8.12.2005 16:49:34

PROPRIOMED – VYUŽITÍ U PACIENTŮ PO PORANĚNÍ MÍCHY

Propriomed

PROPRIOMED VYUŽITÍ U PACIENTģ PO PORANċNÍ MÍCHY Mgr. L. Spáþilová, Mgr. Š. ŠpaĖhelová, Mgr. M.ŠafáĜová Klinika rehabilitace FN Motol PĜednosta: Doc. PaedDr. Pavel KoláĜ

ÚrovnČ Ĝízení 1) SPINÁLNÍ – nocicepcí se mČní aktivita

Neuroortopedická pomĤcka souþást konceptu posturální terapie MUDr. Eugena Raševa

Stabilizovat funkþnČ motoriku –

zlepšení synergické aktivace svalĤ, které pĜi akci pracují jako antagonisté

OvlivnČní koordinaþních programĤ (funkþní stabilizace motoriky)

PROPRIOMED Ocelový prut délky 100 -190cm

interneuronové sítČ, je to vztah inhibice a hyperexcitace fázických svalĤ

2) SUBKORTIKÁLNÍ – nociceptory mČní

O

r ch

p ný an

ól O

lov ce

t ru ýp

dl o Ma

v ek Fr

y tor ulá g e ír þn en

posturální Ĝízení (bez vjemu bolesti)

3) KORTIKÁLNÍ – nocicepce je vnímaná

jako bolest, zesiluje subkortikální reakci

4 délky PROPRIOMEDU

lehké

190cm - frekvence 2,5 – 3,5Hz – nejlehþí 170cm - nejþastČji používaný - f: 3 – 4,5Hz 150cm - f: 3,9 – 5,5 Hz – nejtČžší 100cm „LIGHT“ f : 3 – 4,5 Hz -

pro pacienty s tČžkým strukturálním postižením _____________________________________ délku volíme podle schopností pacienta pozn.: frekvence se pĜekrývají

nejobtížnČjší

INDIKACE: nestabilní rameno kalcifikace, subacromiální bolestivost chronické luxace ramenního kloubu postradikulární syndromy C a L páteĜe tendence k retrakci vaziva M.BechtČrev M.Scheuermann /hlavnČ adolescenti/

INDIKACE: funkþní instabilita páteĜe stp. endoprotéze ramenního kloubu stp. operaci páteĜe whiplash injury chabé nekompletní parézy /m.triceps br., serratus ant/

neurologické onemocnČní s inhibicí

pletence ramenního /RS, Erb Duchenne/ artrózy

20


8.12.2005 16:49:35

KONTRAINDIKACE: bolest vznikající bČhem cviþení s propriomedem

3 stupnČ posturální terapie 1) Optimalizace aferentní informace redukce nocicepce (horká role, TMT, mobilizace, …)

2) Reciproþní inhibice v celých ĜetČzcích 3) Vlastní posturální terapie cíl: synergická koaktivace

zánČty

ÚýINEK: Zlepšení koaktivace svalĤ pletence ramenního, zlepšení spolupráce svalĤ (ve fázické i posturální funkci) Kondice

akutní výpotek ankylóza v kloubu

4. stupnČ terapie

4. stupnČ terapie

1.rovina oscilace

Paže v klidu

2.rovina oscilace

Paže v pohybu

Paže v klidu

kmit propriomedu je ve smČru prodloužené osy pĜedloktí

Pravidla cviþení s Propriomedem sledování výchylek klíþových oblastí / SIAS, acromiony/ MAX 1-2cm ve všech rovinách

nácvik v rozfázovaných polohách Nácvik shora dolĤ Úþinný terapeutický rozkmit 60 cm Délka cviþební jednotky je 4 – 8 – 10s Následuje uvolnČní, vyklepání paže Poþet „kmitĤ“ 20 – 200 tj. 5 – 50 min

Paže v pohybu

kmit propriomedu je kolmý na osu pĜedloktí

6 základních cvikĤ: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Vertikální dekyfotizace Horizontální dekyfotizace Cvik pro m.supraspinatus Cvik pro m.infraspinatus „oštČp“ BĜišní svaly

Variace podle fantazie terapeuta

Zabránit provČšení – ovl. frekvence

1) v

ká erti

de lní

ce tiza o f ky

1) vertikální dekyfotizace

21


8.12.2005 16:49:38

1) horizontální dekyfotizace

1) horizontální dekyfotizace

3) m.supraspinatus

3) m.supraspinatus

4) m.infraspinatus

4) m.infraspinatus

5) o

štČp

5) „oštČp“

22


8.12.2005 16:49:43

100 x 170 100cm + délka, váha - nižší úþinek na trup

170cm - délka + vliv na rameno i trup

6) BĜišní svaly

Zvyšování obtížnosti

Vyzkoušet u kvadruplegikĤ

Motivace

Náhradní úchop

Autoterapie

Chronické bolesti ramen

Variace cviþení s propriomedem

ZÁVċREM … Zlepšení koaktivace svalĤ pletencĤ

ramenních i svalĤ trupu Centrace a stabilizace pletencĤ ramenních a páteĜe Možnost volby obtížnosti a motivace pacienta Zkušenosti u paraplegikĤ

… ZÁVċREM Kurz MUDr. Raševa poĜádaný na FTVS na

jaĜe 2005 [email protected]

Cena 300€ (cca 10 000 Kþ) www.bioswing.de

DČkujeme za pozornost

[email protected]

23


8.12.2005 16:49:45

SPINÁLNÍ REHABILITAČNÍ JEDNOTKA V KLADRUBECH – ZKUŠENOSTI A POZNATKY Z 3-LETÉHO PROVOZU

SRJ v RÚ Kladruby byla otevĜena 1.7.2002. Je umístČna na pĤvodním neurologickém oddČlení v 1. patĜe lĤžkové budovy, má 40 lĤžek.

SRJ v RÚ Kladruby

zkušenosti a poznatky z 3-letého provozu 1.7.2002 – 30.6.2005

Pacienti jsou ubytováni v 15 dvoulĤžkových, 2 tĜílĤžkových a 4 jednolĤžkových pokojích. Pokoje jsou standardnČ vybaveny elektrickými polohovacími lĤžky, antidekubitními matracemi, stolky a skĜínČmi. Hygienické zázemí je ve 4 koupelnách na protilehlé stranČ chodby.

prim. MUDr. Marie Kulakovská 6.10.2005

tab. 1 - složení pacientĤ podle pĜíþiny vzniku postižení

Rehabilitaþní léþba probíhá od pĜijetí na lĤžkové oddČlení systémem pozvolné zátČže pĜibližnČ 14 dní a poté je témČĜ plnČ pĜevedena na rehabilitaþní oddČlení. Zde je pacient postupnČ trénován podle individuálního programu k maximálnČ možné úrovni pĜedpokládané pohybové aktivity.

Za 3 roky provozu bylo na spinální rehabilitaþní jednotce RÚ Kladruby léþeno 333 pacientĤ s þerstvým míšním postižením.

½ 2002

2003

2004

½ 2005

65

117

101

50

½ 2002

2003

2004

½ 2005

celkem

úrazy

48

81

82

34

245

tumor

6

12

9

5

32

výhĜezy plotének

5

12

9

5

31

ischemie

3

7

1

4

15

infekce

3

5

0

2

10

celkem

65

117

101

50

333

témČĜ ¾ míšních postižení byly zpĤsobeny úrazem

tab. 2 - složení pacientĤ podle mechanizmu úrazu ½ 2002

2003

2004

½ 2005

celkem

auto

8

24

18

7

57

moto

4

8

8

2

22

kolo

8

5

5

2

20

skok

10

10

7

3

30

pád

13

19

34

15

81

jiné

5

15

10

5

35

celkem

48

81

82

34

245

alkohol

5

5

9

4

23

TS

2

15

6

3

26

tab. 3 - složení pacientĤ podle výšky postižení a pohlaví ½ 2002

2003

2004

½ 2005

celkem 117

kvadru

muži

25

44

34

14

45%

ženy

5

11

11

6

33

para

muži

27

52

44

19

142

55%

ženy

celkem

8

10

12

11

41

65

117

101

50

333

z tabulky vyplývá že v prĤbČhu sledovaných let stoupl podíl míšních postižení žen z 5:1 v roce 2002 až na témČĜ 2:1 v roce 2005. V prĤmČru za 3 roky poþet kvadru i para postižení je v pomČru 3,5 : 1. (M:Ž)

nejþastČjším mechanizmem úrazu se v posledních letech staly pády a až poté autohavárie, skoky a jiné pĜíþiny

tab.4 - složení pacientĤ podle tíže postižení ½ 2002 totální

½ 2005

celkem

kv

pa

kv

pa

kv

pa

kv

pa

kv

pa

26

7

29

24

21

36

5

9

81

76

ƶ 33

47%

subtotální

7

10

ƶ 17

25%

2003

ƶ 53 10

11

ƶ 21

2004

ƶ 57 11

16

ƶ 14 11

ƶ 27

ƶ 157 8

ƶ 19

Celkový souþet totální a subtotální léze: parciální 28%

2

13

ƶ 15

celkem

tab. 5 - poþet vozíþkáĜĤ (totální+subtotální léze)

35

30

ƶ 65

13

32

ƶ 45 50

67

ƶ 117

13

4

ƶ 17 55

56

ƶ 101

4

13 ƶ 15

20

30

ƶ 50

39

45

totální kvadru

½ 2002 2003

ƶ 84

241 30

62

ƶ 92 150

183

ƶ333

z celkového poþtu léþených pacientĤ zĤstalo 72% na vozíku.

2004 ½ 2005 celkem celkem

26

subtotální para

kvadru

7

7

ƶ 33 29

24

10

36

11

9

11

8 ƶ 19

76 157

16 ƶ 27

ƶ 14 81

11 ƶ 21

ƶ 57 5

10 ƶ 17

ƶ 53 21

celkem

para

39

50 74 84 33

45 84

241

cca 1/3 pacientĤ s kvadru postižením zĤstává nesobČstaþných a pĜibližnČ další 1/3 pacientĤ s para postižením je upoutána výhradnČ na vozík.

24


8.12.2005 16:49:48

tab. 7 - komplikace léþby

tab. 6 - složení pacientĤ podle vČku 20-30

½ 2002

11

30-40

40-50

18

50-60

8

60-70

12

11

70-80

5

80-90

celkem

65

0

½ 2002

2003

2004

½ 2005

celkem

uroinfekce

18

39

20

7

84

dekubity

10

29

41

11

91

1

2

1

1

5 3

2003

15

22

26

28

18

4

4

117

flebotrombozy

2004

11

17

19

18

24

6

6

101

MRSA

-

-

-

3

½ 2005

5

7

6

10

9

8

5

50

pneumonie i ICD

-

1

1

2

4

3

4

4

2

13

celkem

42

62

59

68

62

23

15

333

kalcifikace paraart.

%

13

19

18

20

18

7

5

100

spasticita

7

3

4

2

16

deprese

4

4

5

6

19

reoperace

1

2

-

-

3

zastoupení vČkových skupin od 30 – 70 let je víceméĖe rovnomČrné

Z tabulky je patrný úbytek uroinfekcí. MírnČ pĜibylo dekubitĤ.

tab. 8 - kolik pacientĤ po úrazu pĜichází ze SJ

tab. 9 - obložnost SRJ v RÚ Kladruby

Brno

Liberec

Motol

Ostrava

NCH, LDN, neurologie, chirurgie

½ 2002

11

2

-

-

35 (48-13)

2003

8

7

-

1

65 (81-16)

25

2004

12

27

21

-

22 (82-60)

73

½ 2005

5

10

18

-

1 (34-33)

100

SJ

celkem

36

46

39

1

%

123 (245-122)

ZávČr 1. na SRJ v Kladrubech bylo za 3 roky léþeno: 333 pacientĤ s míšním postižením •

•

157 pacientĤ s totální míšní lézí •

76 paraplegických

•

81 quadruplegických

84 pacientĤ se subtotální lézí •

45 tČžce paraparetických

•

39 tČžce quadruparetických

2003

2004

2005

73,3 %

78,7 %

79,53 %

81,96 %

obložnost SRJ se pohybovala v prĤmČru kolem 80%

za 3 roky provozu SRJ v Kladrubech prošlo SJ 122 pacientĤ po úrazu - se vznikem nových SJ poþet pacientĤ narĤstal.

•

2002

2. u ¾ pacientĤ (245) byl pĜíþinou vzniku úraz 3. v prĤbČhu 4 sledovaných let stoupl poþet postižení u žen 4. ubylo uroinfekcí, pĜibylo dekubitĤ 5. spinálními jednotkami prochází stále vČtší poþet pacientĤ po úrazech Za první polovinu roku 2005 to bylo na SRJ v Kladrubech témČĜ 100%.

tab. 10 – ýIK (þistá intermitentní katetrizace) 2002

21

2003

65

2004

79

2005

34

poþet pacientĤ kteĜí odcházeli ze SRJ s režimem ýIK

6. zlepšila se komunikace mezi spinální rehabilitaþní jednotkou a spinálními jednotkami, informovanost lékaĜské veĜejnosti o systému péþe o míšní postižení je však stále malá 7. dle mých poznatkĤ a zkušeností se kvalita péþe o pacienty po úrazech s postižením míchy významnČ zvýšila a stále se zvyšuje díky operativní léþbČ a péþi na spinálních jednotkách 8. nedoĜešeným problémem zĤstává následná péþe po opuštČní spinální rehabilitaþní jednotky. Je tĜeba zajistit celoživotní rehabilitaci, rekvalifikaci a resocializaci þlovČka s podstatnČ zmČnČnou životní situací 9. snahou rehabilitaþního týmu v RÚ Kladruby je ukázat pacientovi nové cesty k uplatnČní. K tomu slouží už více než 3 roky pĤsobící cviþebna s výukou obsluhy poþítaþe a užívání internetu. Koncem Ĝíjna 2005 bude zahájen mezinárodní studijní program “Leonardo – Da Vinci” vytvoĜený ve spolupráci s fakultou informatiky ýUT v BrnČ, jehož cílem je umožnit, eventuelnČ rozšíĜit lidem se vzniklým handicapem nové pracovní pĜíležitosti

25


8.12.2005 16:49:50

TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE PACIENTŮ S MÍŠNÍ LÉZÍ

Transkraniální magnetická stimulace

Transkraniální magnetická stimulace pacientĤ s míšní lézí KĜíž J.1, Zedka M.2, Hyšperská V.1 1. Spinální jednotka pĜi Kl. rehabilitace FN Motol 2. Klinika dČtské neurologie FN Motol

neinvazivní metoda, pomocí které je možné sledovat a ovlivĖovat aktivitu v rĤzných oblastech CNS

Transcranial magnetic stimulation (TMS)

Princip Cívka – indukce magnetického pole elektrické zmČny v mozku – depolarizace nervových bunČk stimulace nebo inhibice mozkové aktivity

Plasticita

Léþebné využití TMS z

Vznik léze v mozku

Psychiatrie z

výpadek funkce

funkþní reorganizace

Léþba schizofrenií, depresí

obnovení funkce (i nČkolik mČsícĤ po z

Neurologie z

úraze)

Léþba RS, DMO, CMP, M. Parkinson

Plasticita z

I pĜi míšní lézi!!!

TMS z

Schopná zaznamenat z

z

Mozek pomáhá reparaci poškozené míchy

z

z

excitabilitu mozkové kĤry excitabilitu kortikospinálních drah

Tím lze urþit vztah mezi z z

rozsahem míšního poškození aktivitou mozkové kĤry mapuje plasticitu

26


8.12.2005 16:49:51

TMS z

Možnost indukce zmČn v mozkové kĤĜe pomocí repetitivní TMS

z

PĜetrvávání zmČn i po ukonþení aplikace

Studie SJ Motol 1.

Definice vztahu mezi úrovní excitability motorického kortexu a rozsahem míšního poškození

2.

OvlivnČní excitability kortexu pomocí rTMS a tím zlepšení funkþního výsledku

Dílþí výsledky

Soubor pacientĤ

PĜi míšních lézích dochází ke zmČnám excitability kortexu U každého pacienta je excitabilita kortexu jiná, závisí na

1.

z

1. etapa

2.

10 pacientĤ v subakutním stádiu po úraze z 2-3 vyšetĜení z

a. b. c. d. e. f. g.

3.

Dílþí výsledky 4. 5. 6.

7.

Když se excitabilita CS drah zvyšuje, kortex se utlumuje – vrací se k normálu? ZmČny se vyvíjejí v þase a mĤžeme tak pĜedpovídat funkþní výsledek U Th a L lézí se pĜechodnČ objevuje zvýšená excitabilita CS drah pro HK bez zmČny excitability kortexu BezprostĜednČ nad i pod lézí dochází ke zmČnám vedení drah, zĜejmČ vlivem mediátorĤ vyplavených v místČ léze

PodaĜí-li se rTMS mozku udržet funkþní CS dráhy, které jsou neprĤchodné vlivem mediátorĤ, mohlo by to významnČ zlepšit funkþní výsledek

Když je poúrazovČ excitabilita CS drah snížená, excitabilita kortexu je zvýšená

Šý., 22 let, fr. L3, epidurální hematom, paraparéza, vyš. D31 a D63 Amplituda MEP (uV)

2000 1500

ěa da 1

1000

ěa da 2

500 0 L TA

P TA

L quad

P quad

P TA - re cruitme nt (uV)

1500 1000

P bic - re cruitme nt (uV)

10000 5000

500

0

0 0

20

40

60

80

100

0

100

P TA - ko rtikálni inhibice (% TS )

20

40

60

80

100

P bic - ko rtikálni inhibice (%)

100 50

50

0

0 0

Hypotéza

výšce léze typu léze rozsahu léze dobČ od úrazu terapii reparaþních procesech ???

5

10

15

0

5

10

15

rTMS ovlivĖuje þinnost mozku z

Nízkofrekvenþní stimulace (< 1 Hz) má tlumivé úþinky.

z

Vysokofrekvenþní stimulace má budivé úþinky.

z

Úþinky pĜetrvávají nČkolik hodin až dnĤ

27


8.12.2005 16:49:52

Rok 2004 – Belci et al.

PĜedpoklady 1.

2.

Aplikace 10Hz rTMS primární motorické kĤry trvající 20 min po dobu 5 dnĤ významnČ zvýší její excitabilitu Tato zmČna povede ke zvýšenému vlivu mozkové kĤry na spinální centra a tím umožní zlepšení motoriky

z

TMS ovlivĖuje i procesy probíhající v míše

z

Snížení kortikální inhibice zlepšení þití a motoriky podle ASIA u 5 pacientĤ

ZávČr

Využití rTMS k ovlivnČní spasticity 3 studie z Krátkodobý efekt (2-24 hod) z Metoda z

z

z

Aplikace TMS paravertebrálnČ na L2-L4

Hodnocení problematické

TMS ve spolupráci s Kl. dČtské neurologie z Spasticita u DMO z TMS - souþást léþby pacientĤ s ML z

Ashworth nestaþí z Pendulum test z


28


8.12.2005 16:49:54

Dostálová Vlasta Universita Karlova LékaĜská fakulta v Hradci Králové Neurochirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

NASCIS III Zvýšení incidence pneumonie, TEN, a GI krvácení ve srovnání s placebem Zvýšení incidence pneumonie a sepse pĜi 48 hod podávání ve srovníní s 24 hod protokolem

Úvod

Není prokázáno zlepšení neurologického postižení

Repozice, stabilizace a rekonstrukce páteĜe

Konzervativní léþba Resuscitaþní péþe Psychologická terapie NASCIS III

UPV u spinálního traumatuindikace, pĜíþiny

Oxygenaþní selhání plic /PaO2 < 70 torr (FiO2 0,4), OI < 200/

Ventilaþní selhání plic /PaCO2 > 55 torr/

PĜedpoklad zvýšené mortality v dĤsledku plicních komplikací Cut-off time pro zahájení léþby

Operaþní léþba

• Atelektáza, pneumonie, aspirace, ALI, ARDS, PNO • Apnoe (nad C4) • Brániþní dýchání + akutní dekompenzace

Na podkladČ EBM nedoporuþeno k rutinní léþbČ Rabchevsky AG, Fugaccia I, Sullivan PG, et al. Efficacy of methylprednisolone therapy for the injured rat spinal cord. J Neuroscience Research 68:7–18, 2002. 15. Short DJ, El Masry WS, Jones PW. High dose methylprednisolone in the management of acute spinal cord injury—a systematic review from a clinical perspective. Spinal Cord 38:273–286, 2000.

• Edém míchy (C4/5 za 80 hod, C6/Th1 za 146 hod) • Pneumonie • Steroidní myopatie • Sedace, CA

Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, EMT-P. Steroids are effective in the treatment of acute spinal cord injury.EMS Mythology: Part 5 Kylie Taggart, Alta. no longer using drug for spinal cord injury. Neurosurgeons review practice guidelines; red flags over use of methylprednisolone

Plicní mechanika • RR > 35min • VC < 15 ml / kg • Maximální inspiraþní podtlak < 25 cm H2O

ZajištČní dýchacích cest -NPPV (neinvazivní ventilace pozitivním pĜetlakem)

Indikace

Akutní respiraþní insuficience (parciální, globální) Vylouþení kontraindikací • • • • • • •

Známky obČhové nestability Akutní ischemie myokardu Riziko aspirace?? Neschopnost aktivní expektorace?? Nemožnost zajistit tČsnost masky Neschopnost udržet prĤchodnost DC Apnoe

NPPV u spinálního traumatu

Možnost pĜeklenutí akutní respiraþní insuficience (edém míchy, pneumonie) s omezením komplikací pĜi OTI ýasté selhání pĜi snížené toaletČ DC a nespolupráci pacientĤ Nároþnost pro personál Kožní defekty, omezení mluvení Riziko apirací • Bach JR, Hunt D, Horton JA 3rd. Traumatic tetraplegia: noninvasive respiratory management in the acute setting.Am J Phys Med Rehabil. 2002 Oct;81(10):792-7.

Ukonþení NPPV

VENTILAČNÍ STRATEGIE U NEMOCNÝCH S IZOLOVANÝM PORANĚNÍM C PÁTEŘE

Ventilaþní strategie u nemocných s izolovaným poranČním C páteĜe

Netolerance nemocným Nemožnost dosažení klinických cílĤ do 30ti minut od zahájení Rozvoj obČhové nestability, známky ischemie a/nebo závažné komorové arytmie na EKG Zhoršení stavu vČdomí Nedostateþná prĤchodnost DC Neschopnost úþinné expektorace

ZajištČní DC-OTI

3 nezávislé rizikové faktory pro OTI • • • •

Injury Severity Score > 16 Spinální trauma nad C5 Kompletní kvadruplegie PĜítomnost 2 rizikových faktorĤ znamená nutnost intubace v 95%

U pacientĤ s kompletní kvadruplegií a postižením nad C5 vþasná OTI jako prevence pĜed zvýšenou morbiditou Velmahos GC, Toutouzas K, Chan L, Tillou A, Rhee P, Murray J, Demetriades D. Intubation after cervical spinal cord injury: to be done selectively or routinely? Am Surg. 2003 Oct;69(10):891-4.

29


8.12.2005 16:49:55

Invazivní zajištČní DC - TS

Statisticky signifikantní (p < 0,05) vliv na þasnou TS VČk 45 let Interní komorbidita Plicní onemocnČní Léze nad C4 PĜítomnost pneumonie

Harrop JS, Sharan AD, Scheid EH Jr, VaccaroAR, Przybylski GJ.,Tracheostomy placement in patients with complete cervical spinal cord injuries: American Spinal Injury Association Grade A. J Neurosurg. 2004 Jan;100(1 Suppl Spine):20-3.

Test „schopnosti spontánní ventilace“ (SBT)

Odpojování pĜes SV spíše než podpĤrnou ventilaci Hodnotící kritéria úspČšného odpojení • SaO2 >85-90%, PaO2 > 50-60 torr, pH > 7,32, vzestup PaCO2 < 10 torr • TF < 120-140/min (absence vzestupu >20% výchozí hodnoty), TKs < 180-200 torr (absence vzestupu >20% výchozí hodnoty) • RR < 30-35/min (absence vzestupu >50% výchozí hodnoty)

Evidence-Based Weaning Guidelines – 1. Reverzibilní pĜíþina ARI PaO2 /FiO2 150–200 torr, PEEP 5–8 cm H2O, FiO2 0.4–0.5,pH 7.25 Hemodynamická stabilita (bez nebo s nízkou dávkou vasopresorĤ) Schopnost iniciace inspirace

Extubace, dekanylace

Tolerance SV po dobu 30–120 min je pĜedpokladem odpojení od ventilátoru PĜi neúspČšném SBT zjištČní pĜíþiny a nový pokus za 24 hodin

Pokud je úspČšné odpojení od ventilátoru Schopnost udržet prĤchodnost dýchacích cest Produkce sputa, toaleta DC (odsávání ménČ než za 2 hod) Peak cough flow 160 L/min predikuje úspČšnou extubaci nebo dekanylaci u pacientĤ se spinálním poranČním

Prognóza UPV u spinálního traumatu

Schéma postupu ukonþování UPV

U vysoké spinální léze lze hovoĜit až po 3 mČsících neúspČšných pokusĤ o odpojování od ventilátoru dle pĜedchozího doporuþení Doporuþena metoda postupného snižování ventilaþní podpory k zatČžování dýchacích svalĤ

Vysazení þi snížení analgosedace, korekce léþebného postupu

nesplnČno Denní zhodnocení stavu, splnČní kritérií pro odpojení splnČno Test spontánní ventilace dennČ úspČšný

neúspČšný Odpojení

StupĖovitá redukce ventilaþní podpory

Extubace þi dekanylace pĜi splnČní kritérií

Podpora odvykání

Theophyllin a aktivace bránice a n. phrenicus

Bascom AT, Lattin CD, Aboussouan LS, Goshgarian HG. Effect of acute aminophylline administration on diaphragm function in high cervical tetraplegia: a case report.Chest. 2005 Feb;127(2):658-61.

RHB Nutrice Psychologická a rodinná podpora Anabolika, vitaminoterapie pĜi svalové slabosti

Problémy Psychologická zátČž personálu Odmítnutí ventilaþní podpory u dependentních na ventilátoru Stresová reakce rodiny SJ x dependence na ventilátoru

30


8.12.2005 16:49:56

Soubor 2004 6 pacientĤ s C2-6 poranČním Kvadruplegie, max flexe v loktech PrĤmČrný vČk 41,8 let (21-85 let) Muži

výše postižení

C2

C3/4

C4/5

C5/6

poþet pacientĤ

2

1

1

2

typ dýchání

apnoe

brániþní

brániþní

brániþní

ARI/dne

+/1

+/3

+/1

0, +/3

NIPV

0

0

0

1/0

OTI

ano

ano

ano

ano/ne

TS

ano

ano

ano

ano/ne

kontuze plic

ano/ne

ne

ne

ne

aspirace

ano/ne

ne

ne

ano/ne

ALI

ne

ne

ne

ano/ne

ARDS

ano/ne

ano

ne

ano/ne

Ĝízená ventilace

ano/ne

ne

ne

ano/ne

podpĤrná ventilace

ano/ne

ano

ano

ano/ne

SV, extubace

ne

ne

ne

ano/ne

operace 1/2

1/2

1

1

1

pĜeklad

SJ/AROdependentní

ARO

ARO

SJ/ARO-1R


Up and Go Bc.Hana Kafková Marcel GaĐa

Odlehþení klienta

Výhody použití chodítka ¾ Odlehþení

klienta ¾ Kontrola trupu ¾ UmožĖuje volný pohyb HKK ¾ UsnadĖuje vstávání ¾ Dává klientovi možnost normálního vzorce chĤze ¾ Volné ruce terapeuta pro facilitaci vstávání i jednotlivých fází chĤze

¾

¾

VERTIKALIZAČNÍ APARÁT „UP N´GO“

Vertikalizaþní aparát Up n´Go

Traumacentrum Liberec Spinální jednotka

Podle svalové síly DKK nastavíme odlehþení : 20-30-40 kg. Má možnost normálního pohybu

31


8.12.2005 16:49:57

Kontrola trupu ¾ ¾ ¾ ¾

¾

Správné umístČní , nastavení tČžištČ PomĤže stabilizovat pánev a trup Regulace anteriorního sklonu pánve ZvČtšuje opornou bázi u pacientĤ, kteĜí mají problémy s balancí UsnadĖuje klientovu kontrolu pohybu, selektivní pohyb bez opory o HKK ,lepší kontrolu trupu,možnost zlepšovat si balanþní schopnosti.

UmožĖuje klientovi volný pohyb HKK ¾ ¾ ¾

Normální chĤze ¾

Dává klientovi možnost normálního vzorce chĤze, tím i prožitek z normální chĤze-správný feedback

Využití ve fyzioterapii Využití v domácnosti pĜenášení vČcí Drobné þinnosti v kuchyni

UsnadĖuje práci fyzioterapeuta ¾

¾ ¾ ¾ ¾

Terapeut má volné ruce pro facilitaci potĜebného pohybu oscilace tČžištČ kontrolu trupu kontrolu kyþelních kloubĤ sníží fyzickou námahu terapeuta

UsnadĖuje vstávání ¾

Facilituje normální pohyb tČžištČ vpĜed a vzhĤru

Technické parametry

VyšetĜení ¾ Terapie

s UP n´Go vyžaduje detailní analýzu chĤze a schopností pacienta !! ¾ Pohybová úroveĖ ¾ Schopnost selektivního pohybu horní-dolní trup ¾ Posturální schopnosti pacienta - aktivita a reaktivita ¾ Vzorec chĤze –patologie ¾ Stabilita trupu


¾ Hmotnost

chodítka 8,5 kg ¾ Nadlehþení pomocí pístu 20,30,40 kg ¾ Nastavení výšky chodítka ¾ Bezproblémové pĜistavení ke všem vozíkĤm a lĤžkĤm ¾ Projde vČtšinou dveĜí ¾ Snadné pĜipojení klienta ¾ Vysoká bezpeþnost


8.12.2005 16:50:00

33


8.12.2005 16:50:00

34


8.12.2005 16:50:00

PARAPLEGIOLOGICKÉ FÓRUM Skupina odborníků z oblasti zdravotnictví se vztahem k léčení a rehabilitaci lidí s poškozením míchy Cíle: • poskytování léčebné a rehabilitační péče občanům po míšním poškození v souladu s nejnovějšími poznatky medicíny, psychologie a etiky • trvalé odborné sledování občanů po poškození míchy (dispenzární péče) • předávání nových poznatků o léčení a rehabilitaci pacientů s míšním poškozením odborné veřejnosti • informování laické veřejnosti, včetně výchovy občanů k prevenci vzniku poranění míchy Struktura: Činnost Paraplegiologického fóra řídí 9 členný výbor, složený ze zástupců spinálních jednotek, rehabilitačních spinálních jednotek a Centra Paraple. Koordinátorem činnosti je sekretář. Řešením úkolů Paraplegiologického fóra se zabývají členové jednotlivých odborných skupin. Odborné skupiny: • spondylochirurgie, neurochirurgie, ortopedie, neurologie, rehabilitace, interna, endokrinologie • urologie a neurourologie • gynekologie a porodnictví • sexuologie • plastická a rekonstrukční chirurgie • praktické lékařství • psychologie • fyzioterapie • ergoterapie • ošetřovatelství Webové stránky: Jednou z aktivit Paraplegiologického fóra je provozování informačního portálu k problematice poškození míchy. Internetová adresa je http://www.spinalcord.cz . Portál je rozdělen na plně přístupnou část pro laiky a na část pro odborníky s omezeným přístupem po zaregistrování a přihlášení do odborné skupiny. Část pro laiky obsahuje průběžně doplňované informace o: • Paraplegiologickém fóru a složení výboru • poškození míchy • průběhu poúrazového poškození míchy • terapeutických programech po poškození míchy • výzkumu u poškození míchy • organizacích sdružujících lidi po poškození míchy • webových stránkách s podobným zaměřením Část pro odborníky obsahuje: • seznamy členů jednotlivých odborných skupin • zápisy ze schůzí • informace o pořádaných a proběhlých kongresech s tématikou míšní léze • odborné články zahrnující především přednášky z kongresů • doporučené postupy v léčbě a rehabilitaci po míšním poškození

Paraplegiologické fórum vzniklo při občanském sdružení Svaz paraplegiků MUDr. Jiří Kříž sekretář Paraplegiologického fóra email: [email protected]


8.12.2005 16:50:00

Publikace Paraplegiologického fóra Vydal Svaz paraplegiků s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR


8.12.2005 16:50:01

Z 2. CELOSTÁTNÍHO SYMPOZIA SPINÁLNÍCH JEDNOTEK V LIBERCI sborník p ednášek 2005.indd :49:09

Recommend Documents