Snoezelen -‐ nový přístup pro lidi se stařeckou demencí Walter Jacob Přednáška z 3. mezinárodního sympozia ISNA, Berlín, Německo, 2005. Mám příležitost povědět vám o aplikování Snoezelen terapie u lidí se stařeckou demencí. Tato porucha představuje závažný a nezastavitelný problém pro systém zdravotní péče ve většině evropských krajin. V Belgii, odkud pocházím, víme, že v roku 2010 bude 10 % naší populace ve věku nad 85 let. Jelikož třetina této stárnoucí populace bude trpět stařeckou demencí, budeme mít 300 000 mužů a žen, kteří budou potřebovat specializovanou péči v zařízeních sociálních služeb a specializovaných klinikách. Problém se stane ještě vážnější, protože v roku 2015 bude polovice belgické populace starší jako 65 let. Jistotně si umíte představit, co lze očekávat, jestli bude produktivní populace představovat méně než 15 % obyvatel země. Naše vláda má několik plánů, jak na situaci reagovat. Jedním z nich je posunout důchodkový věk na 73 let. Představte si to. Stařecká demence si rozhodně zaslouží naši pozornost. Poslední studie z USA nám říkají, že 46 % lidí ve věku nad 85 let ztratí svoje mentální schopnosti. Jelikož kvůli nedostatku peněz tento problém v našich zemích nevyřeší žádný speciální program, terapeutické techniky, například Snoezelen, se mohou rychle stát důležitým nástrojem při každodenní péči v domácím prostředí a v zařízeních sociálních služeb. Všichni se stáváme dementní. Při narození náš mozek sestává z 5 miliard mozkových buněk. Každý den ztratíme 50 000 z nich. Ve věku 65 let odumřela třetina našeho mozku. Lidé, kteří trpí demencí, ztrácejí více než 200 000 mozkových buněk denně a když dosáhnou věk 70 let, trpí lehkou, středně těžkou nebo těžkou formou demence. V jejich chování se objevují velké rozdíly, ale nejdůležitějším aspektem nemoci je ztráta orientace v čase a prostoru. Proč je to první aspekt jejich patologického stavu? Demence začíná v centrální části mozku. Tato oblast obsahuje mozkové tkanivo, ve kterém jsou uložené orientační schopnosti. Prozkoumáme-‐li frontální laloky, najdeme oblast, ve které se formuje váš zájem o náboženství a umění, váš emocionální život a vaše strachy. Tylové laloky obsahují centrum zraku. Poruchy těchto laloků vedou u pacienta nejen ke ztrátě řeči, sluchu nebo zraku, ale také ke ztrátě schopnosti porozumět informacím pocházejícím ze smyslů. Snoezelen dokáže tyto smysly oživit, o čem si řekneme později. V čem spočívá rozdíl mezi lehkou, středně těžkou a těžkou formou demence? Představte si, že starý muž přichází do domu odpočinku. Má se sebou malou tašku. Obsahuje celý jeho život, nebo to, co z něho zbylo. Dostane malý pokoj s postelí, malým stolíkem a pěkným křeslem. Vše, co ho dělalo sebou samým -‐ svoje koníčky, svého psa, svoje malby, svoje knihy
-‐ zanechal za sebou. Jaký pocit je v jeho životě dominantní? Jaká emoce převládá v životě starého muže nebo ženy? Na co myslí stará žena, když sedí před zrcadlem a češe si to, co zbylo z jejích kdysi krásných vlasů? Nikdo si neuvědomuje, že čím jste starší, tím více myslíte na mladost. Znovu ožijí emoce, které jste ve starých časech prožívali. Ovšem pocitem, který ovládá jejich život, je strach! Strach ze smrti, z nemoci. Strach z pádu, zlomené nohy, ze ztráty peněz nebo přátel. Většina lidí dokáže tyto strachy ovládat, ale představte si osud lidí, trpících stařeckou demencí. Všechno zapomenete. Nepoznáte ženu, se kterou jste žil 50 let, ani vaše děti. Řeknete, že máte 25 let a musíte jet do školy nebo za mámou, která zemřela před 30 lety. Zdravotní sestra vás vezme do koupelny a sebere všechny vaše šaty. Dá vám nové oblečení, které jste nikdy neviděl. Žijete svůj život v strachu... Snoezelen pomůže kontrolovat tyto strachy a, jak ukážeme později, vytvoří nové pouto s pacientem s demencí pomocí řeči těla a jiných neverbálních technik. Proč je Snoezelen tak důležitý při terapii stařecké demence? Co je stařecká demence? Je to moment ve vývinu, podobně jako moment, ve kterém se z miminka stává dítě. Miminko se narodí bez jakéhokoliv poznání. Pracuje jako počítač bez software. Po třech měsících se z ruky a paže stanou nástroje. Obě ruky a paže pracují synchronně a my musíme počkat, kým dítě nedosáhne další vývojovou úroveň a nezačne každou ruku používat samostatně. Z miminka se stává dítě, ze dvou zvuků zformuluje své první slovo: "tata". Jeho rodiče a další rodinní příslušníci fungují jako prostředníci, kým nevstoupí do společnosti. Dítě se stává sociální entitou. Lidé s demencí se vyvíjejí opačným způsobem. Ze slov se stanou zvuky a když je požádáte, aby pohnuli rukou, očekávají, že se pohne sousedova ruka, protože ruku nevnímají jako součást svého těla. Vidíme fragmentaci těla a řeči a v důsledku regresu na nižší vývojovou úroveň také rigiditu v chůzi a nakonec stočení se do embryonální polohy. Snoezelen může fungovat jako technika smyslové stimulace, aby oživil pocit uvědomení si a propriocepci svalů a dalších tkaniv. (Propriocepce je týmová práce mezi receptory ve svalech a kloubech, které vysílají signály na určení polohy. Jestli se jeden sval natáhne, druhý se stáhne.) Jelikož tyto symptomy představují součást systematického regresu psychomotorického vývoje, je logické, že musíme ke stařecké demenci přistupovat s tímto vědomím a využívat podobné terapeutické postupy jako při vývojových poruchách. Je faktem, že tento pohled na problematiku určitě zastaví "chytré poznámky" skeptiků, kteří považují za nevyhnutné mnohovýznamně komentovat intimitu a blízkost v průběhu Snoezelen jednotek. Rád bych navrhl použití EEG biofeedbacku a psychogalvanického systému, který nám v důsledku změn v elektrickém odporu kůže poskytuje dostatek informací o účincích terapie. Zařízení, které se laicky nazývá "měřič emocí", funguje stejným způsobem jako detektor lži. Zaznamenání krevního tlaku, tepu a dýchání u lidí tohoto věku jistotně neobsahuje žádné důkazy, bez ohledu na to, co chcete dokázat.
Nejvýznamnějším narušením vývoje člověka je klesající vztah mezi různými úrovněmi osobnosti seniora, zejména: • • •
rozklad osobnosti na psychologické úrovni, narušení proprioceptivního vnímání, imobilita a narušená citlivost pokožky.
Identita nebo ego stárnoucí osoby závisí od vnímání těla. Jestli tělo dobře reaguje, smysly budou fungovat výrazně a smysluplně. Ego se bude identifikovat s tělem. Tělo a osobnost splynou dohromady. Jestli, naopak, tělo nereaguje simultánně, ego se odpojí od těla a pokusí se situaci kompenzovat pomocí rušivých a patologických reakcí, například apatie, agresivních projevů, nekonečných žádostí a pozornost, nevšímavosti a smutku. Proč Snoezelen funguje? Jaký mechanizmus přispívá k uzdravení? Za první, reakce pacientů a lidí s těžkou formou demence se vytvářejí na nevědomé úrovni. Toto je velká výhoda, protože máte jen velmi málo nebo žádné zábrany v reakci na stimulaci. Jedná se o příběh malého pavouka, kterého se bojíte, byť jste milionkrát větší. Za druhé, máte výhodu toho, co nazýváme fenomén shlukování. To znamená, že jestli pomyslíte na kávu, automaticky vás napadne lžička, talířek, černá tekutina, cukr a také příjemná snídaně v pěkném hotelu. Každá smyslová reakce je uložena ve vašem mozku se všemi okolnostmi, za kterých nastala. Co, kdo, kde -‐ to všechno se stává součástí vaší paměti. To je důvod, proč si dokážete zapamatovat 10 000 různých vůní, přičemž každá z nich je jiná, a podvědomě vědět, kde a kdy jste kterou z nich cítili. Právě proto voní růže, kterou jste dostali od mámy mnohem lépe než růže, kterou jste dostali od tchýně. Doporučuji vám vyzkoušet to tak, že ovoníte něco příjemné, například sušené květy, nejdřív se zavřeným levým okem a pak se zavřeným pravým okem. Pocítíte dvě rozličné vůně. Díky shlukování oživí každý smyslový vjem, který pacientovi nabídnete, na podvědomé úrovni určitou vzpomínku. Je to jako používat sofistikovaný čárový kód, který umožňuje optimální identifikaci. Vysvětluje to, proč má smyslová stimulace stejný efekt na psychické a neurologické procesy. Každá podoba informace, kterou zachytí naše smysly, je většinou jemná, hezká a příjemná. Každý vjem vašeho pacienta bude podobný. Tímto způsobem Snoezelen redukuje stres a úzkost, které vedou k prohlubování vývojové poruchy. Další důvod, proč má Snoezelen na lidi takový pozoruhodný efekt, spočívá v dualitě lidského mozku. Lidé mají dvě rozličné funkce mozku. První je technická a je poškozena ve většině případů demence. Zeptáme se pacienta, co jedl. Odpoví: "Nedostal jsem žádné jídlo. Chtějí mně vyhladovět, nedostal jsem nic jíst tři dny." To může být problémem pro rodinné
příslušníky, kteří si nechtějí přiznat otcovu nemoc a tvrdí, že jejich otec nikdy nelže. Lidé s demencí na všechno zapomenou. Další funkce mozku je emocionální. Měla jste těžký den. Pacient za vámi přijde již 20-‐ty krát a požádá vás, aby jste s ním jela domů, protože se domnívá, že jste jeho manželka. Vybuchnete. O tři týdny později se toho pacienta zeptáte, jestli se chce jet s vámi projít do parku. Řekne ne a odmítne i o tři měsíce později. Lidé s demencí nemusí mít žádný technický intelekt, ale zůstává jim emocionální mozek. Pocity a emoce si pamatují i pacienti s vážnou formou demence. Snoezelen si lze pamatovat. Emoce lze znovu oživit. Máme cíl. Máme systém, který může vést ke změně. Potřebujeme jen lidi, kteří ho chtějí praktikovat. Snoezelen lze praktikovat kdekoliv chcete. Větší intimita vzniká při aplikaci Snoezelenu v senzorické místnosti nebo v senzorickém ateliéru. Při této technice používám prvky hinduistické masáže, zdroje inspirace haptodynamické masáže, čínské masáže, masáže Esalen a techniky z vztahové a relaxační terapie. Důležité jsou tři cíle: • • •
sociální funkce dokáže obnovit jen emocionální zkušenost, musí pomoct obnovit identitu, musí redukovat strach.
Nakonec lze tuto techniku použít na účely relaxace v závislosti od pozdějšího vývinu. Smyslová relaxace nebo smyslová reedukace může nabýt tři různé formy: 1. smyslová facilitace 2. smyslová senzibilizace 3. smyslová stimulace Když používáme facilitační techniky, poskytujeme pacientovi jemné stimuly, aby se cítil co nejpříjemněji. Snažíme se přivést ho z tvrdé reality do emocionálního snového světa smyslové relaxace. Nabízíme mu tlumené světlo, jemné materiály, teplo, příjemnou hudbu a další podněty. Může pocítit vibrující podlahu, vodní postel, polštář. Nabízíme mu rozličné vůně a jídla. Děláme rozdíl mezi vnímáním chutě a zjišťováním jak jídlo cítíme v ústech. Tímto procvičíme pocity v ústech, zapomenutý prvek v terapii stařecké demence.
Senzibilizaci smyslů dosahujeme pomocí techniky, kterou nazýváme "Dotkni se a pociť". Většinou to trvá 30 až 60 sekund. Mozku pacienta s demencí tolik trvá, kým si uvědomí, že se ho vaše ruky dotýkají. Když se ho přestaneme dotýkat, zbytková inteligence mu umožní uvědomit si rozdíl. Tato technika představuje počátek, obnovovací fázi toho, co zůstalo ze sociální a emocionální identity pacienta. Smyslová stimulace však umožňuje mnohem víc. Pokračování nás vede k možnosti dosáhnout vyšší vývojovou úroveň. Podněty jsou více stimulující a dynamické. Z tohoto důvodu jsou příjemnější a sociálně a emocionálně motivující. Tato přednáška zdůrazňuje skutečnost, že musíme používat Snoezelen s cílem aktivovat orientaci, komunikaci a emoce. Na tomto se může podílet mnoho lidí, například dobrovolníci, rodinní příslušníci i odborný personál. Čeká nás mnoho práce při hledání způsobů jak tyto užitečné techniky implementovat do rodin a zařízení sociálních služeb. Rád na závěr své přednášky vyprávím dva odlišné příběhy o pacientech, kteří absolvovali tuto skvělou a lidskou terapii. Jak jste zřejmě pochopili, pracuji na klinice pro pacienty se stařeckou demencí. Zařízení se jmenuje "Opatřovatelský domov Joostens" podle svého zakladatele. Jedná se o nejstarší kliniku pro pacienty s touto poruchou v Belgii. Máme 253 pacientů, kteří trpí lehkou, středně těžkou nebo těžkou formou demence. Začal jsem tu pracovat jako fyzioterapeut před 30 lety. Jelikož jsem byl velmi aktivní člověk, přes víkendy jsem pracoval v dětské nemocnici. A tady jsem dostal nápad. V nemocnici jsme měli mnoho dětí v kómatu. Viděl jsem jak rodiče nahlas čtou svému nedosažitelnému synovi nebo dceři. Hladili své děti, drželi je za ruky a něžně se jich dotýkali. Přinesli walkman a pouštěli dětem jejich oblíbenou hudbu a jiné známé melodie, aby probudili jejich spící intelekt, vzpomínky a emoce. Důležitou součástí terapie u těchto dětí byly stimulace ovlivněny uměním haptonomie. Reakce a výsledky se dostavily i v případech hlubokého kómatu. Později jsem aplikoval psychomotorické metody, které se běžně využívaly při terapii vývojových poruch. Tato kombinace a objevení několika progresivních a někdy i alternativních aplikací vytvořila základní pilíře nové metody s dobrou strukturou, cílem a vývojem. A co je nejdůležitější -‐ tato metoda se dala vědecky vysvětlit a obhájit před světem medicíny. Když jsem se podíval na pacienty na klinice v Antverpách, kde jsem původně pracoval jako fyzioterapeut, viděl jsem podobnou, téměř identickou situaci jako u dětí v nemocnici. Vedle nedosažitelného rodiče stály jeho děti a ptaly se stejné otázky: "Co slyší?" Čemu rozumí? Ví, že jsme tady?" V tomto případě ovšem pacienta nikdo nepohladil. Nebyla tady žádná hudba. Rozdíl nebyl jen ve věku pacientů. A tak jsem se začal vzdělávat a experimentovat. V průběhu let jsem se stal terapeutem pro volnočasové aktivity a začal jsem vyučovat smyslovou relaxaci a metodu Snoezelen.
První příběh: 75-‐letá pacientka již nepoznávala svého syna ani dceru. Když nebyla připoutaná, bezcílně se potulovala po chodbách, až kým neodpadla od vyčerpání. Se souhlasem její rodiny jsme s ní začali chodit do smyslové relaxační místnosti. Nazýváme tuto místnost "smyslový ateliér", protože považujeme Snoezelen za techniku, která vyžaduje mnoho kreativity, lásky a intimity. Po dvou měsících pobytů v místnosti, které se uskutečňovaly dvakrát za týden, již nebylo potřebné klientku připoutávat, protože agitace zmizela a klientka se stala velmi klidná. Když dcera viděla výsledek, požádala nás, zda by se mohla stát součástí programu. Poskytli jsme jí základní informace a nechali jsme ji vzít mámu do náručí. Byli jsme přítomní, když se u matky po několika týdnech znovu objevily projevy agitace, protože po dlouhých letech izolace znovu poznala svou dceru. Ujišťuji vás, že na tento moment nikdy nezapomenu -‐ matka s dcerou se po mnoha letech objímaly a líbaly. Ve druhém příběhu můžeme vidět téměř okamžitý efekt Snoezelenu při terapii psychosociální poruchy. Žena přivezla na kliniku manžela, který ji delší dobu bil a choval se k ní velmi agresivně. Po čtyřech týdnech hledání vhodné medikace nás žena požádala, abychom u manžela na zklidnění vyzkoušeli Snoezelen. Vzal jsem pacienta spolu s manželkou, která si přála být přítomná, do našeho smyslového ateliéru. Zeptal jsem se jí, zda ji manžel ještě poznává. Řekla: "Ne, poslední tři roky již neví, že jsem jeho žena. Myslí si, že jsem opatřovatelka, která mu nosí jídlo, pomáhá mu s hygienou a oblékáním." Vzal jsem je do smyslového ateliéru a vyzval jsem muže, aby si lehl na velkou vodní postel. Potom jsem řekl ženě, aby si lehla vedle něj a chytila ho za ruku. Po deseti minutách jemné hudby, tlumeného osvětlení a speciální atmosféry jsem se muže trošku provokativně zeptal: "Kdo je to děvče vedle vás?" Okamžitě jsem dostal odpověď, mírně otrávenou: "Moje žena, ovšem, moje žena." Žena vykřikla a zeptala se: "Ty víš, kdo jsem, opravdu to víš?!" Jeho odpověď byla: "Jsme manželé již tolik let, proč bych to neměl vědět?" Tyto dva příběhy vyprávím na závěr mojí přednášky a doufám, že jsem mnoho z vás přesvědčil o významu Snoezelenu při terapii osob s demencí. Překlad: Ľuba Heinzlová
