MEDICINUS . Vol.
4
No. 7 Oktober 2014 - Januari 2015
Tinjauan Pustaka
ENTROPION INVOLUSIONAL
Yelenal lFaculty
of Medicine Universitas Pelita Harapan
PENDAHULUAN
Entropion merupakan salah satu
kasus
malposisi kelopak mata yang sering dihadapi dalam praktek klinik. Gesekan bulu mata dan epitel skuamosa dari tepi kelopak mata yang terlipat ke dalam dapat menyebabkan iritasi, sobekan, dan jaringan parut atau ulserasi pada
konjungtiva atau kornea, dan lambat laun dapat menimbulkan hilangnya penglihatan. Meskipun entropion involusional merupakan jenis yang paling banyak ditemui, entropion j,rga dapat te{adi akibat kelainan kongenital, sikatrikal atau spastik. Masing-masing tipe entropion memiliki patofisiologi yang berbeda, demikian pula penatalaksanannya. Makalah ini akan membahas entropion tipe involusional secara lebih terperinci.
Meskipun entropion bukan
merupakan
Diagnosis dini dan tepat sangat menentukan prognosis dan keberhasilan terapi. Prinsip penatalaksanaan utama entropion involusional adalah teknik pembedahan sederhana yang dapat dilakukan dalam basis rawat jalan.
DEFINISI Entropion involusional adalah membaliknya margo palpebra ke dalam yang disebabkan oleh involusi (perubahan jaringan kelopak mata akibat penuaan). Biasanya terjadi pada
kelopak mata bagian bawah
(palpebra
inferior). Entropion sering disertai trikiasis,
yaitu inversi dan pergesekan bulu
mata
terhadap bola mata sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman.
keluhan terbanyak dalam praktek oftalmologi,
keadaan
ini
dapat menimbulkan gangguan
yang cukup serius seperti mata produksi
at
mata yang berlebihan, tidak tahan
melihat cahaya yang sangat terang, hingga ulserasi kornea yang menyebabkan gangguan penglihatan dan tentunya membatasi aktivitas sehari-hari.
Entropion involusional dapat dengan mudah didiagnosa melalui gambaran klinis dan pemeriksaan penunj ang Yelena
.
(&)
Faculty of Medicine Universitas Pelita Harapan Jl. Boulevard Jend.Sudirman, Lippo Karawaci, Tangerang, Indonesia.
ANATOMI PALPEBRA
merah,
T el: +62 -21 - 5 4210130 ; F ax: +62 -21 - 5 4210133 ;
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Palpebra adalah lipatan tipis kulit, otot, dan jaringan tibrosa yang berfungsi melindungi struktur-struktur mata yang rentan. Terdiri dari palpebra superior dan palpebra inferior. Palpebra superior dan inferior merupakan modifikasi lipatan kulit yang dapat menutup dan melindungi bola mata bagian anterior. Berkedip membantu menyebarkan lapis tipis aff mata, yang melindungi kornea dan konjungtiva dari dehidrasi. Palpebra superior berakhir pada alis mata sedangkan palpebra inferior menyatu dengan pipi.
19
ENTROPION INVOLUSIONAL
Gambar 1. Anatomi palpebra Palpebra terdiri atas lima bidang jaringan utama, yang dari luar ke dalam terdiri dari:
1.
Kulit
Terletak di bawah tendo dari M. Levator palpebra. Dipersarati oleh saraf simpatis. M. Mulleri bersama dengan M. Levator
dan jaringan ikat yang halus dan
palpebra berfungsi untuk mengangkat
lemah
palpebra.
Kulit pada palpebra sangat tipis dan halus, dihubungkan oleh jaringan ikat yang halus dengan otot yang ada di bawahnya, sehingga kulit dengan mudah dapat digerakkan dari dasarnya. Dengan demikian, edema atau perdarahan dapat dengan mudah terkumpul di sini sehingga menimbulkan pembengkakan palpebra. Di kulit palpebra juga terdapat kelenjar keringat Zers dan Moll, serta rambut seperti pada kulit bagian tubuh yang lain.
2.
Jaringan otot
Di palpebra terdapat beberapa otot, antara lain:
M. Orbikularis okuli
Muskulus ini
3. berjalan
sirkuler, mengelilingi mata dan dipersarafi oleh N. VII yang mengikuti N.III.
M. Riolani Terdapat di pinggir palpebra. M. Riolani bersama dengan M. Orbikularis okuli berfungsi untuk menutup mata. M. Levator palpebra
Origonya di zonula Zintt, di bagian belakang orbita dan dipersarafi oleh N.III. Muskulus ini terdapat di palpebra, hanya
20
Gambar 2. Otot-otot palpebra Tarsus
Tarsus terdiri dari jaringan yang rapat dengan sedikit jaringan elastis. Tarsus merupakan pemberi bentuk palpebra.
Tarsus superior lebih besar daripada tarsus inferior. Di dalam tarsus terdapat glandula sebasea Meiboom sebanyak +20
buah yang tampak berbayang
sebagai
garis-garis kekuning-kuningan berjajaran di bawah konjungtiva dan mengeluarkan isinya di margo palpebra. Isi dari glandula Meiboom berguna untuk menutup rapat margo palpebra superior dan inferior pada saat mengedipkan mata, sehingga at mata
berupa fasia, melekat pada bagian atas tarsus dan kulit.
tidak dapat meleleh ke pipi. Di medial dan lateral, tarsus bersatu membentuk
M. Mulleri
ligamentum tarsalis medialis dan lateralis yang melekat pada pinggir orbita.
UN
IVERSITAS PELITA HARAPAN
MEDICINUS . Vol.
4.
4 No. 7 Oktober
2014 - Januari 2015
Konjungtiva Bagian posterior palpebra dilapisi selapis membran mukosa yaitu konjungtiva palpebra yang melekat erat pada tarsus.
Konjungtiva palpebra menyatu dengan konjungtiva yang berasal dari bola mata dan mengandung kelenjar-kelenjar yang
5.
Terdapat beberapa teori yang mengemukakan tentang bagaimana entropion dapat terjadi. Sesuai dengan data epidemiologi, entropion paling banyak terjadi pada orang-orang lanjut usia, dengan kata lain merupakan akibat dari proses penuaan. Palpebra inferior lebih sering
mengalami entropion dibandingkan dengan
berperan dalam pelumasan kornea.
palpebra superior.
Pembuluh darah
Dengan bertambahnya usia akan menyebabkan kelemahan seluruh jaringan kelopak mata. Perubahan ini yang juga disebut perubahan involu s io nal ter jadi p ada:
di palpebra berasal dari oftalmika dan a. fasialis yang
Pembuluh arteri
a.
membentuk arkus superior di pinggir atas tarsus dan arkus inferior di pinggir bawah
tarsus. Dari arkus-arkus il1i keluar pembuluh darah yang menuju kulit, ujung palpebra dan menerobos tarsus menuju konjungtiva. Pembuluh vena mengikuti jalannya ar1'srt untuk kemudian menjadi v.
1.
M. orbikularis okuli Perubahan pada m.orbikularis okuli menyebabkan perubahan kedudukan palbera yaitu terjadi entropion atau ektropion. Entropion atau ektropion yang
terjadi pada usia lanjut
fasialis dan v. oftalmika dan masuk ke dalam sinus kavernosus di dalam rongga
disebut
entropion/ektropion senilis/involusional. Adapun proses terjadinya mirip, namun
tengkorak.
yang membedakan adalah perubahan pada
m.orbikularis preseptal dimana EPIDEMIOLOGI Entropion dapat diderita oleh semua usia, namun lebih sering diderita oleh orang lanjut usia. Laki-laki dan perempuan memiliki insiden yang sama. Morbiditas utama dari entropion adalah iritasi permukaan bola mata. Namun abrasi dan parut kornea juga dapat
stabil.
2.
Retraktor palpebra inferior Kekenduran/kelemahan retraktor bawah tarsus atau berputar ke arah luar sehingga memperberat terjadinya entropion.
3.
Tarsus
terjadi.
ETIOLOGI
Entropion disebabkan oleh menurunnya kekuatan otot-otot palpebra yang seiring dengan bertambahnya usia. Mengendurnya tendon palpebra yang disertai melemahnya otot-otot palpebra mengakibatkan palpebra membalik ke arah dalam. Selain itu, entropion juga dapat disebabkan oleh trauma, jaringan parut atau tindakan bedah.
Di
negara-negara
ini dapat
Tarsus menjadi kurang kaku oleh karena proses atrofi dan menyebabkan tepi atas
lebih melengkung ke dalam
sehingga
entropion lebih nyata.
4.
Tendo kantus medralllateral
Perubahan involusional juga mengenai tendon kantus media/lateral sehingga secara horizontal kekencangan palpebra berkurang.
tropis, penyebab
utama
terjadinya entropion adalah trakoma, yaitu proses infeksi yang mengenai mata bagian
depan. Proses
pada
entropion, muskulus tersebut berpindah posisi ke tepi bawah tarsus, sedangkan pada ektropion muskulus tersebut relatif
menyebabkan
terjadinya JaflLgan parut dan merusak kelopak mata sehingga berbalik ke dalam.
PATOFISIOLOGI
Entropion involusional merupakan kasus entropion yang paling banyak ditemukan.
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Perubahan pada jaringan palpebra jrga di perberat dengan keadaan dimana bola mata
pada usia lanjut lebih enoftalmus karena proses atrofi lemak peri-orbita.
Akibatnya kekencangan palpebra secara horizontal relatif lebih nyata. Jadi apakah proses involusional tersebut menyebabkan margo palpebra menjadi inversi atau eversi tergantung pada perubahan-perubahan yang terjadi pada m.orbikularis okuli, retraktor palpebra inferior dan tarsus.5
21
ENTROPION INVOLUSIONAL
Srgc
d
Ensfipisrl
r.rslf,r
tetttm{triJd
eye
,,t/
'
S{is:*
-
"! I'
Corswa
*r
{ i{ .
\ \
'"'f: i,-n.l1 ri-.ali\s
l$*H,,,-,
Qdt-t.:
ihs frfil* lh€ E$s
Gambar 3. Palpebra Normal trttp llwww.uertsnireeyesur :
s
Teori lain yaitu berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bashour dan Harvey ditemukan bahwa pasien-pasien dengan entropion
involusional memiliki lempeng tarsal yang ukurannya lebih kecil dari rata-rata untuk kelompok usia pasien-pasien tersebut. Entropion involusional terjadi akibat pengaruh
vektor mekanik pada lempeng tarsal yang mengalami atrofi atau berukuran lebih kecil dari rata-rata tersebut yang menjadi lemah (kalah) oleh karena tonus otot-otot orbikularis
yang normal
rnw,,lr!
\
Gambar 4. Entropion
JeXlllluvres ourceslimagesl graptric
preseptal/pretarsal
sf
tyeltd ttlrr}t
atau
meningkat.
GAMBARAN KLINIS
Awalnya, posien akan mengeluh adanya sesuatu yang mengganjal di matanya dan
http ://t
1
.
gstatic.com/imagesiJ=tmfileNdgccSnzoj
cts :RxLsez
terkadang menimbulkan nyeri. Selain itu jrgu mengeluhkan sering mengeluarkan banyak ar mata (epifora), mata merah, tidak tahan melihat cahaya yang sangat terang (fotofobia), kelopak matanya menjadi keras dan adanya kotoran mata ('belek').
pasien
fisik, pasien dengan entropion involusional menunjukkan
Pada pemeriksaan
kekenduran tendon kantus medial danlatau tendon kantus lateral. Selain itu konjungtiva bulbi tampak hiperemis dan dapat ditemukan adanya blefarospasme (kontraksi otot-otot palpebra yang tidak terkendali). Pada kasuskasus yang lanjut, dapat terjadi ulserasi kornea disertai mata yang merah dan timbulnya gangguan penglihatan.
Gambar 5. Entropion involusional pada palpebra inferior Sumber : http://tl.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSbSrZY2OB tld6wDBleSDtHrvqD3QeHM6J jfBcg3awd4qBEo
22
UN
IVERSITAS PELITA HARAPAN
MEDICINUS . Vol.
4
No. 7 Oktober 2014
Semakin besar jarak
DIAGNOSIS Diagnosis entropion ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, berupa keluhan subjektif dari
anamnesa
- Januari 2015
dan temuan objektif
melalui pemeriksaan fisik. Namun dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk meyakinkan diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:''''
1. Snap test Untuk menunjang diagnosis, dapat dilakukan snap test, yartu dengan menarik tepi palpebra
pergeserannya,
menunjukkan kelemahan palpebra yang semakin berat. Pergeseran normal berkisar antara0-l mm.
Z. Lateral canthal laxity test (Tes kelemahan kantus lateral)
Pemeriksaan
ini dilakukan dengan menarik
palpebra inferior ke sebelah medial dari kantus lateral, kemudian ukur pergeseran dari sudut
kantus lateral. Semakin besar
jarak
pergeserannya, menunjukkan kelemahan palpebra yang semakin berat. Pergeseran
inferior ke bawah dan dilepas secara cepat, kemudian diperhatikan berapa lama waktu yang dibutuhkan agar palpebra inferior
normal berkisar antara}-Z mm.
kembali ke posisi semula.
Karena salah satu gejala entropion adalah epifora, maka tes Schirmer penting untuk dilakukan. Tes Schirmer digunakan untuk
Snap test dapat mengukur kelemahan relatif
dari
palpebra inferior. Palpebra
dengan
kelemahan yang normal dapat kembali ke posisi semula dengan segera, semakin lama waktu yang dibutuhkan menunjukkan semakin berat kelemahan yang terjadi. Hasil snap test dikelompokkan menjadi 5 grade, yaitu:
o . o . o
3.
Tes Schirmer
menilai produksi atr mata. Sepotong kertas saring kecil dimasukkan ke dalam palpebra inferior dan didiamkan selama beberapa menit, baru kemudian dilepas.
Dicatat ukuran kertas yang basah oleh
at
mata.
Grade 0: palpebra normal yang kembali ke posisi semula dengan segera
Grade
1: palpebra kembali ke posisi
semula dalam waktu 2-3 detrk
Grade
2:
palpebra kembali
ke
posisi
semula dalam waktu 4-5 detik
Grade 3: palpebra kembali ke posisi semula dalam waktu >5 detik, namun kembali dengan segera jika mata berkedip Grade 4: palpebra tidak kembali ke posisi semula ( severe laxin\
,trt;t:li
Gambar 7. Tes Schirmer Sumber: http://www'.lasi
ght.com/media/images/siteContent/visionConsultatio
niLS_excimerl3 jpg
Tes Fluorescein
Pemeriksaan
ini
penting dilakukan untuk
melihat ada atat tidaknya
tanda-tanda bulu mata atau kulit palpebra terhadap kornea.
kerusakan kornea akibat gesekan
After dye is apptied Lamp allcvrs corneat cobatt lamp ti u5€d imperfections to be s€en
Gambar 6. Snap test Sumber:http ://img.medscape.comipilemed/ckb/plastic_surgery/ 21 1089-1281410-1281565-
1
1
28 1 657tn.ipg
Medial canthal laxity test (Tes kelemahan kantus medial) Pemeriksaan ini dilakukan dengan menarik palpebra inferior ke sebelah lateral dari kantus medial, kemudian ukur pergeseran pungtum medialis.
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Gambar 8. Tes Fluorescein Sumber: http ://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyiimagepaeesi93
30.htm
23
ENTROPION INVOLUSIONAL 4.Pemeriksaan slit-lamp 2. Retraksi palpebra
Keadaan ini juga menyerupai entropion, dapat terjadi pada palpebra superior dan inferior. Namun, margo palpebra pada kasus ini menunjukkan aposisi yang normal
ini
sangat baik dilakukan untuk melihat keadaan kornea. Selain itu, juga dapat menilai derajat kekeringan kornea.
Pemeriksaan
terhadap bola mata. .l
J. Trikiasis dan distikiasis
Merupakan kondisi dimana bulu mata tumbuh ke arah yang salah, yaitu ke arah bola mata. Trikiasis seringkali terjadi bersamaan dengan entropion, terutama pada kasus-kasus entropion sikatriks yang merupakan keadaan yang berbeda dengan entropion involusional dan memiliki
,#.
ffi
Gambar 9. Pemeriksaan slit-lamp Sumber: http ://www.i2ioptometrists.co.uk/res
ources I ey e7o20test7o20
VoZUlampToZOimage
slit
penatalaksanaan y ang berbeda.
jpg
Eksoftalmometri Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai ada atau tidaknya enoftalmus relatif yang biasanya terjadi pada pasien yang mengalami entropion.
PENATALAKSANAAN Terapi definitif entropion involusional adalah tindakan pembedahan. Tindakan pembedahan bertujuan untuk mengembalikan palpebra ke posisi normal sehingga bulu mata tidak lagi mengiritasi bola mata. Tingkat keberhasilannya sangat tinggi dan dapat mencegah kerusakan lebih lanjut pada bagian anterior bola mata. Indikasi pembedahan untuk mengkoreksi entropion adalah jika terdapat
keluhan epifora, iritasi okular, Gambar 10. Eksoftalmometri Sumber: http ://www.pacificu.edu/optometry/celcourses/28349/images/cli
p_imageOO2_002.gif
keluhan
kosmetik, dan terutama kerusakan kornea. Selama menunggu jadwal operasi atau jika pasien menolak operasi, pasien harus ditangani secara simptomatik. Jika terdapat blefaritis dan
DIAGNOSIS BANDING
Entropion harus dibedakan dari keadaankeadaan palpebra lainnya yang memiliki gambaran klinis serupa. Maka diagnosis banding dari entropion antara lain:
1. Epiblefaron Epiblefaron merupakan kondisi kongenital dimana otot orbikularis pretarsal dan kulit yang melapisi palpebra menimpa margo palpebra dan mendorong bulu mata secara vertikal sehingga membalik ke dalam. Namun margo palpebra pada kasus ini sebenarnya dalam posisi normal. Biasanya terjadi pada palpebra inferior dan banyak
terjadi pada ras Asia.
Epiblefaron seringkali kembali normal secara spontan seiring dengan semakin maturnya wajah.
24
meibomianitis harus disembuhkan terlebih dahulu. Selain itu, pasien dengan mata yang kering harus diobati dengan ar mata buatan
atau salep afu mata yang mengandung antibiotik seperti salep bacitracin atau
eritromisin 2 - 4 kali sehari agar kornea tetap terlindungi. Tatalaksana sementara lain yang dapat dilakukan yaitu melekatkan palpebra ke pipi dengan plester, sehingga menarik palpebra dan bulu matake luar. Berikut adalah beberapa prosedur pembedahan yang dapat diterapkan dalam menangani entropion involusional:
1.
Teknik Three-suture (prosedur Quickert)
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
MEDIGINUS
'vol. 4
No. 7 oktober 2014
Teknik ini sangat sesuai
untuk diterapkan pada pasien dengan resiko yang buruk karena tidak diperlukan insisi. Setelah diberikan anestetik lokal, dibuat 2 sampai 3 jahitan yang secara strategis akan mengeversi kelopak mata. (asorps,1)
2.
DirectAnatomic-surgicalApproach Biasanya dilakukan oleh ahli bedah okuloplasti. Teknik ini bertujuan untuk
tiga penyebab utama entropion, yaitu otot orbikularis mengkoreksi
perseptal yang menimpa palpebra, kelemahan palpebra horizontal, dan terpisahnya atau lemahnya otot-otot retraktor palpebra inferior.
3.
Prosedur Weis dengan Strip Tarsal
Lateral (Weis procedure with Lateral Tarsal Strip) Merupakan prosedur yang cukup efektif
untuk mengatasi kelemahan
palpebra horizontal sebagai komponen utama dari
kebanyakan kasus involusional. Prosedur ini
entropion bertujuan
untuk mengencangkan kantus lateralis. Operasi pada daerah ini mencegah kemungkinan menaiknya palpebra (lid notching) dan menurunkan resiko
- Januari 201s RINGKASAN Entropion involusional adalah membaliknya margo palpebra ke dalam yang disebabkan oleh involusi. Entropion dapat diderita oleh semua usia, namun lebih sering diderita oleh orang lanjut usia. Laki-laki dan perempuan memiliki insiden yang sama. Morbiditas utama dari entropion adalah iritasi permukaan bola mata. Namun abrasi dan parut kornea juga dapat terjadi.
Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya entropion antara lain: . Menurunnya kekuatan otot-otot palpebra yang seiring dengan bertambahnya usia
.
o o . o
Melemahnya tendon palpebra yang disertai melemahnya otot-otot palpebra Trauma Jaringan parut
Tindakan bedah Trakoma (banyak di negara-negara tropis)
Gejala yang dapat ditimbulkan entropion adalah: Rasa mengganjal di mata
. 'o . o . . . o o
Nyeri Epifora Mata merah Fotofobia Palpebra menjadi keras
Adanya kotoran mata Konjungtiva bulbi hiperemis Blefarospasme Ulserasi kornea dan gangguan penglihatan (pada kasus-kasus lanjut)
terjadinya trikiasis.
Diagnosis entropion dapat ditegakkan melalui
gambaran klinis, namun dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis dan mengevaluasi keadaan bola mata bagian depan untuk menilai keberhasilan
terapi dan
prognosisnya. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan antara lain snap test, medial dan lateral canthal laxity
Vle til{tlLu.. ,\'Ihre li&rHr-trerd
\iiq4 {u!!rs rc
quililsN.
r1,ng rL.1a"$
!r*
ti..d j;ilffi':T:fi:'#rlt','5:il1:fi:fi :itIT'i#j-rl rr*il{t it",::*i'I'Jl 1
1}
\ikr;t il',* n,". ,;.ri 1,.* I',rrl:*J &reiln Tlr ix$,E,r,n, $ d{ .i,ri pl,rr il,M$ ann.rhir rRJ *n-
(tr.
."F\ rnn;',11.,iri rNl Rox(ils, .rir.
test, tes Schirmer, tes Fluorescein, pemeriksaan dengan slitlamp, dan eksoftalmometri.
Gambar 11. Proseduser Weis dengan Strip Tarsal Lateral
PROGNOSIS Dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini, prognosis entropion sangat baik. Kekambuhan dapat terjadi, namun sangat jarang.
U
NIVERSITAS PELITA HARAPAN
Terapi definitif entropion adalah pembedahan. Tindakan pembedahan bertujuan untuk mengembalikan palpebra ke posisi normal sehingga bulu mata tidak lagi mengiritasi bola mata. Tingkat keberhasilannya sangat tinggi dan dapat mencegah kerusakan lebih lanjut pada bagian depan bola mata.
25
ENTROPION INVOLUSIONAL
Indikasi pembedahan untuk
entropion adalah jika terdapat keluhan epifora,
approach, dan prosedur Weis dengan strip tarsal lateral. Teknik yang terakhir merupakan
dan
teknik yang cukup efektif dan lebih dipilih
mengkoreksi
iritasi okular, keluhan kosmetik,
oleh para ahli mata.
kerusakan kornea.
Selama menunggu operasi, dapat diberikan
terapi simptomatik berupa tetes air mata buatan atau salep air mata buatan untuk
KESIMPULAN
melindungi kornea, atau dapat ditambahkan
Jumlah kasus entropion involusional memang tidak banyak ditemukan dalam praktik seharihari namun adanya keluhan tersebut dapat menyebabkan kondisi yang serius dan aka mengganggu aktivitas penderitanya.
salep antibiotik untuk
menyembuhkan blefaritis atau meibomianitis yang menyertai
entropion. Jika pasien menolak operasi atau operasi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tatalaksana sementara yaitu melekatkan palpebra inferior ke pipi dengan plester sehingga menarik palpebra dan bulu mata ke arah luar.
Teknik pembedahan yang dapat diterapkan antara lain teknik three-suture (prosedur
Quickert), direct
Entropion involusional dapat dengan mudah didiagnosa melalui gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Dengan diagnosis dan
penatalaksanaan dini, prognosis entropion sangat baik. Kekambuhan dapat terjadi, namun sangat jarang.
anatomical-surgical
DAFTAR PUSTAKA
1.
Wijana N. Palpebra. Dalam Wijana N. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta. Abadi Tega1.1993.h.22-23
2.
Sullivan JH. Palpebra & Aparatus Lakrimalis. Dalam Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, penyunting. Oftalmologi Umum. Jakarta. Widya Medika.2000.h.83-84
3.
DeBacker C. Entropion. Diunduh dari http:llemedtcine.medscape.com/articlell2l2456-overview. Diakses pada tanggal 14 November 2014.
4.
Anonim. Entropion. Diunduh dari http://www.patient.co.uk/health/Entropion.htm. Diakses pada tanggal 14 November 2014.
5.
Tamtomo DG. Perubahan Anatomik Organ Tubuh Pada Penuaan. Diunduh dari http://pustaka.uns.ac.idl?menu=news &nrd-122&option=detail. Diakses pada tanggal 14 November 2014.
6. Bashour M.
Lower Eyelid Reconstruction, Entropion. Diunduh
http://emedicine.medscape.com/article 1877281-overview#a0102. November 2014. 7
.
dari
Diakses pada tanggal
14
Anonim. Senile Entropion. Diunduh dari http,llcms.revoptom.com/handbook/SECT8a.HTM. Diakses pada tanggal 14 November 2014.
8. Levine MR, El-Toukhy E,
Schaefer AJ.
Entropion. Diunduh
http://www.google.com/ur1?sa=t&rct{&q=&es.c=s&source=web&
dari cd=2&ved=0CCMQFjAB&u
rl-httpTo3AToZFTo2Fsites.surgery.northwestern.edu%oZFreadrng7oZFDocuments7oZFctrriculum %o2Fback_recon_eye s7o2FDr47 0 _040127 1607 .PDF&ei=7 1 2lVN3eJceMmwWcgoGIDQ&usg=A FQ1cNFv3FKuGGytrDnz-lf42cwjy2TnWgg&bvm=bv.8200l339 d.dGY . Diakses pada tanggal 14 November 2014.
26
U
NIVERSITAS PELITA HARAPAN
