XVIII. Den astmatu a alergií ANAFYLAXE , Máchovo jezero

XVIII. Den astmatu a alergií

ANAFYLAXE 16. 5. 2013, Máchovo jezero

PROGRAM SEMINÁŘE 8:15 - 9:00 Příjezd účastníků, registrace, káva 9:00 Zkouška hlasovacího zařízení, úvod 9:05 – 9:25 Anafylaxe – téma stále aktuální doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha 9:35 – 9:55 Anafylaxe vyvolaná léky MUDr. Lenka Sedláčková, Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha 10:05 – 10:15 Anafylaktoidní reakce po podání jodových kontrastních látek MUDr. Dalibor Jílek, CSc., Zdravotní ústav Ústí n.Labem 10:20 – 10:40 Anafylaxe v anesteziologii doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UP v Olomouci 10:50 – 11:20 Přestávka na kávu a malé občerstvení 11:25 – 11:45 Anafylaxe a potraviny MUDr. Simona Bělohlávková, Immunoflow s.r.o., Praha 11:55 – 12:10 Manuál potravinového alergika pro přežití v cizině MUDr. Tomáš Kočí, Astmacentrum Česká Lípa 12:15 – 12:35 FDEIA, idiopatická anafylaxe a jiné anafylaktické zádrhele MUDr. Martin Fuchs, Immunoflow s.r.o., Praha 12:45 – 13:45 Přestávka na oběd - raut 13:50 – 14:10 Anafylaxe po bodnutí hmyzem a syndrom aktivace mastocytů doc. MUDr. Petr Kučera, PhD., 3.LF UK, Praha 14:20 – 14:40 Laboratorní diagnostika anafylaxe a reálný život doc. MUDr. Petr Panzner, CSc.Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň

PROGRAM SEMINÁŘE 14:50 – 15:20 Imunoterapie a riziko anafylaxe – otázky a odpovědi (kulatý stůl) Diskutující: L. Sedláčková, J. Chládková, V. Petrů, P. Kučera, P. Panzner 15:30 – 15:45 Přestávka na kávu a malé občerstvení 15:50 – 16:20 Doporučený postup léčby anafylaxe v praxi – „Jak vidím anafylaktický šok já“ (komentované videoprezentace reálných situací v terénu) MUDr. Jan Pajerek, JIP DK MN Ústí n.Labem 16:30 – 16:50 Prevence právních rizik při poskytování akutní péče Mgr. et MUDr. Dita Mlynářová, ČLK Praha 17:00 – 17:20 Anafylaktický šok úzkostlivé astmatičky doc. MUDr. Milan Teřl, PhD., Plicní klinika LF UK a FN Plzeň 17:30 Závěr semináře, večeře – raut Výlet parníkem po Máchově jezeře.

Anafylaxe - téma stále aktuální Doc. MUDr. Vít Petrů CSc.

Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Anafylaxe je náhle vzniklý a život ohrožující stav, kdy podstatou klinických symptomů je uvolnění mediátorů, ke kterému dochází cestou imunologickou nebo neimunologickou. Pokud je anafylaxe zprostředkována protilátkami typu IgE, mluvíme o pravé anafylaxi, v ostatních případech se jedná o reakce anafylaktoidní. Klinické projevy a léčebný postup se však neodlišují. Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny (až v 50% případů), následují léky, hmyzí jedy, latex, fyzická námaha. Až na posledním místě stojí diagnostické a léčebné alergeny. Průběh anafylaxe může být jednofázový nebo dvoufázový, s recidivou za 1 až 72 hodin. Diagnóza v akutní fázi se provádí pouze podle anamnézy a symptomů, alergologické vyšetření má význam až s časovým odstupem. Ve farmakoterapii stojí na prvním místě aplikace adrenalinu i.m. v dávce 0,1 ml, tj. 100ug/10kg váhy, max. 0,5ml, možno opakovat á 10-15 minut. Dalšími použitými léky jsou injekční antihistaminika, kortikosteroidy, důležitá je podpora oběhu, podání kyslíku, event. glukagon, bronchodilatancia, antikonvulzíva apod. Pacienty s anamnézou anafylaxe je nutno vybavit protišokovým balíčkem, který má obsahovat injekční adrenalinový autoinjektor, perorální nebo rektální kortikosteroid, perorální antihistaminikum, inhalační aerosolové beta-2 mimetikum a návod k použití. V současnosti končí exspirační doba dosud u nás užívaných adrenaliových autoinjektorů Anapen a Epipen s dávkou 0,15 mg pro děti a 0,30 mg pro dospělé. Od roku 2012 máme k dispozici nový adrenalinový autoinjektor Epipen, opět se dvěma koncentracemi. Jeho obsluha je velmi jednoduchá, na autoinjektoru je uveden 1

srozumitelný návod k použití a je tam i kontrolní okénka, informující změnou svého zabarvení o tom, zda byl přípravek již aplikován. Umělohmotná ochrana jehly se po aplikaci spontánně vysune a tak zabrání eventuálnímu poranění. Pacient má být instruován tak, že Epipen je nutno okamžitě aplikovat v případě, kdy se objeví příznaky ztíženého dechu, stahu hrdla nebo pocit slabosti či mdloby. Nebezpečné je prodlení, lepší je lék injikovat zbytečně, než opožděně. Absolutní kontraindikace podání adrenalinu při anafylaxi neexistuje. Dětem do váhy 25 kg aplikujeme Epipen 0,15mg, těžším á 0,30mg. Obézní nebo lidé s velkou hmotností by měli být vybaveni dvěma autoinjektory. Dávkování dětem pod 10 kg váhy je individuální, někdy je nutné užít klasickou injekci s možností podání menší dávky, než je 0,15 mg. Probíhá studium možnosti neinjekčních aplikací adrenalinu, včetně disperzních sublinguálních tablet. Soubor preventivních opatření zahrnuje anamnestický rozbor před podáním farmak, eliminaci kontaktu s anafylaktogenními látkami, imunoprofylaxi (antihistaminika, kromony) a u hmyzí alergie specifickou alergenovou imunoterapii. Patří sem i včasné použití léků z protišokového balíčku. Podmínkou kvalitní péče o nemocné je mezioborová spolupráce (první pomoc, akutní ambulantní ošetření, resuscitační péče a následná péče), uskutečňovaná dle situace např. praktickým lékařem, lékařem záchranné služby, intenzivistou a specialistou oboru alergologie/klinická imunologie.

Literatura: 1. Lieberman P. Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3,313-318 2. Lieberman P, Kemp S.,Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, Suppl 2005; 115: 483-523 3. Petrů V, Krčmová I. Anafylaktická reakce. Jessenius Maxdorf, Praha, 2006;3-95 4. Petrů V, Krčmová I.Anafylaxe – urgentní alergický stav. Remedia 2009; 19,3:205-209 5. Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin

¨

Immunol 2009;124,4:625-636 6. Simons FRE, Ardusso LRF et al. World allergy organization guidelines for the assesment and management of anaphylaxis, World allergy organization Journal 2011,4(2):13-37

2

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

3

Anafylaxe vyvolaná léky MUDr. Lenka Sedláčková

Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie a Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha

Anafylaxe je těžká potenciálně smrtící systémová hypersenzitivní reakce vzniklá náhle po kontaktu se spouštěcím alergenem. Je vyvolaná uvolněním mediátorů žírných buněk a bazofilů buď cestou IgE (anafylaxe alergická) nebo jiným způsobem (anafylaxe nealergická, dříve označovaná jako pseudoalergická či anafylaktoidní reakce). Anafylaxí vyvolaných léky přibývá spolu s přibývající farmakoterapií. Získat přesná epidemiologická data o jejím výskytu je velmi obtížné. Nedávná portugalská studie hodnotící hlášené případy anafylaxe během deseti let dospěla k roční incidenci léky vyvolané anafylaxe 7,9 případů ročně na 1 milion obyvatel (1). Mortalita léky navozené anafylaxe byla ve dvacetileté holandské studii 2,5% (2). V dánské studii byla roční incidence fatální lékové anafylaxe 0,3 na 1 milion obyvatel (3). Mezi příčinami anafylaktických reakcí jsou léky u dětí na 3. místě za potravinami a hmyzem, u dospělých se dělí o 1. a 2. místo. Léky jsou hlavní příčinou anafylaxí fatálních. Nejčastějšími skupinami léků vyvolávajícími anafylaxe jsou antibiotika, zejména betalaktamová, a nesteroidní antirevmatika. Další v pořadí jsou rtg-kontrastní látky, léky používané při celkové anestezii

(především

periferní

myorelaxancia),

cytostatika,

specifická

alergenová

imunoterapie, očkovací látky, krevní deriváty a imunomodulační terapie (včetně biologické léčby). Diagnostika anafylaxe a jejích příčin je převážně klinická, s využitím pomocných vyšetření laboratorních i klinických. Z laboratorních testů je přínosné vyšetření hladiny tryptázy dvojím odběrem: co nejdříve v průběhu reakce a pak následně s odstupem stanovení bazální hladiny. Typická dynamika potvrzuje diagnózu anafylaxe. Měření tryptázy je vhodné a schůdné především u reakcí v průběhu celkové anestezie a rtg-kontrastních 4

vyšetření. V rámci pátrání po příčině anafylaxe využíváme stanovení specifických IgE protilátek (široce dostupné pro penicilinová antibiotika) a test aktivace bazofilů (komerčně vyráběné alergeny jsou k dispozici pro penicilinová antibiotika, nesteroidní antirevmatika a myorelaxancia, lze však provést i s naředěným nativním lékem). Laboratorní testy mají nedostatečnou senzitivitu, proto pozitivní výsledek diagnózu podporuje, ale negativní výsledek ji nevyloučí. Klinická vyšetření zahrnují kožní testy a provokační testy. Vzhledem k riziku pro pacienta je nutné je provádět v příslušném zajištění, tedy např. po těžké anafylaktické reakci v lůžkovém zařízení s adekvátní monitorací a dostupnou resuscitační léčbou. Kožní testy se standardizovanými testovacími alergeny jsou k dispozici pro hlavní a vedlejší determinanty penicilinu (penicilin-polylysin a peniloat), amoxicilin a kyselinu klavulanovou (výrobce Diater, Španělsko, do ČR dodává firma Ascomed s.r.o.). Pro kožní testy na ostatní antibiotika a léky užívané v anesteziologii byla publikována doporučení pro aplikaci nativních ředěných léčiv včetně neiritačních koncentrací v intradermálním testu (4, 5). Kožní testy se neosvědčily pro nesteroidní antirevmatika, hlavním diagnostickým nástrojem je u nich provokační test. Provokační testy s penicilinovými antibiotiky se používají jako další krok po negativitě kožních testů. Významné je využití provokačního testu k vyloučení nepravděpodobné reakce či ověření tolerance náhradního léčiva (u lokálních anestetik, ale i antibiotik a protizánětlivých léčiv), v této indikaci je po zvážení individuálních rizik obvykle schůdné i ambulantní provedení. Znalost rizikových faktorů anafylaxe vyvolané léky má relativně slabý preventivní potenciál. O něco častější jsou lékové anafylaxe u žen, postihují více střední a starší generaci, více riziková je parenterální aplikace oproti perorální a k senzibilizaci vede spíše intermitentní než soustavné podávání. Výsledky téměř desetiletého výzkumu britského registru fatálních anafylaxí ukázaly, že 4/5 případů fatálních lékových (tedy iatrogenních) anafylaxí byly nepředvídatelné (6). Mezi rizikovými faktory úmrtí na anafylaxi vyvolanou léky byly komorbidity (astma bronchiale, CHOPN, ICHS, chronické srdeční selhání, hypertenze, mastocytoza), souběžná medikace (inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, betablokátory), vyšší věk (vrchol výskytu 60-75 let). „Křehkou“ skupinou pacientů s vyšším rizikem opakovaného podání léku, který již v minulosti reakci vyvolal, jsou pacienti s poruchou paměti, intelektu a kognitivních funkcí (např. psychiatričtí pacienti či pacienti po cévní mozkové příhodě), a to díky omezené dostupnosti či důvěryhodnosti anamnézy.

5

Častou chybou v léčbě anafylaxe je nepoužití adrenalinu, popř. nesprávné použití (opožděné podání, vzácněji neadekvátní dávka a cesta aplikace).

Literatura: 1. Ribeiro-Vaz I, Marques J, Demoly P, Polónia J, Gomes ER. Drug-induced anaphylaxis: a decade review of reporting to the Portuguese Pharmacovigilance Authority. Eur J Clin Pharmacol. 2013 Mar;69(3):673-81. 2. Van der Klauw MM, Wilson JH, Stricker BH. Drug-associated anaphylaxis: 20 years of reporting in The Netherlands (1974-1994) and review of the literature. Clin Exp Allergy. 1996 Dec;26(12):1355-63. 3. Lenler-Petersen P, Hansen D, Andersen M, Sørensen HT, Bille H. Drug-related fatal anaphylactic shock in Denmark 1968-1990. A study based on notifications to the Committee on Adverse Drug Reactions. J Clin Epidemiol. 1995 Sep;48(9):1185-8. 4. Empedrad R, Darter AL, Earl HS, Gruchalla RS. Nonirritating intradermal skin test concentrations for commonly prescribed antibiotics. J Allergy Clin Immunol. 2003 Sep;112(3):629-30. 5. Mertes PM, Moneret-Vautrin DA, Leynadier F, Laxenaire MC. Skin reactions to intradermal neuromuscular blocking agent injections: a randomized multicenter trial in healthy volunteers. Anesthesiology. 2007 Aug;107(2):245-52. 6. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004 Aug;4(4):285-90.

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

6

Anafylaktoidní reakce po podání jodových kontrastních látek MUDr. Dalibor Jílek, CSc.,

Zdravotní ústav se sídlem v Ústí n. Labem

Metodický list Radiologické společnosti ČLS JEP intravaskulárního podání jódových kontrastních látek (JKL) Kontrastní látky slouží k lepšímu zobrazení anatomických struktur a orgánů, případně jejich funkce. Jsou nejčastěji aplikovány do cévního řečiště, mohou být podávány přímo do tkáně nebo preformovaných dutin lidského těla. V současnosti u rentgenových technik používáme k intravaskulárnímu podání pozitivní kontrastní látky obsahující jód. Základní dělení jódových kontrastních látek (JKL) je na vysokoosmolální (cca 7x vyšší osmolalita oproti krvi), nízkoosmolální (2 x vyšší osmolalita) a izoosmolální. Intravaskulární podání JKL může u nemocných vyvolat výskyt nežádoucí reakce: alergoidní a chemotoxické (především nefrotoxickékontrastní nefropatie, neuro-toxické, kardiotoxické a další). Mezi faktory zvyšující riziko nežádoucí reakce patří: diabetes mellitus, renální insuficience, těžké kardiální a plicní onemocnění, astma bronchiale, předchozí reakce na JKL, polyvalentní alergie, děti a vysoký věk nemocných, hypertyreóza, feochromocytom a mnohočetný

myelom.

Celková

incidence

nežádoucích

alergoidních

reakcí

na

vysokoosmolální JKL je 68 %, u nízkoosmolálních JKL pouze 0, 20, 7 %. Nízkoosmolální kontrastní látky jsou dražší, vyvolávají však méně nežádoucích účinků, proto je jejich použití doporučováno u rizikových stavů.

7

Tento metodický list řeší zásady intravaskulárního podání J KL a aktualizuje informace uvedené ve Stanovisku k používání různých intravenózních kontrastních látek (obor 809 – radiodiagnostika), vydaném ve Zpravodaji VZP ČR 5/1993, str. 12.

TYPY NEŽÁDOUCÍCH REAKCÍ

Akutní reakce na JKL: náhle vzniklé reakce, které se liší intenzitou příznaků a jejich subjektivním vnímáním. Pokud jsou příznaky málo klinicky významné, vyžadují pouze zvýšený dohled lékaře. Pokud nabývají na intenzitě, je nutná okamžitá léčebná intervence, u závažných stavů až kardiopulmonální resuscitace. Alergoidní (tj. alergické reakci podobná) reakce vzniká nezávisle na množství podané látky. Dochází při ní k uvolnění histaminu a serotoninu. Reakce mírného stupně se projevují urtikou, mírným bronchospazmem a mírným poklesem tlaku. Při těžké generalizované alergoidní reakci na JKL může dojít k hypotenzi, tachykardii, bronchospazmu, laryngeálnímu edému, edému plic nebo křečím. Chemotoxická reakce znamená přímé ovlivnění určitého orgánu, zejména sem patří kontrastní nefropatie, kardiotoxicita a další. Tato reakce je přímo úměrná množství podané 2 JKL a více jsou ohroženi nemocní v nestabilním klinickém stavu. Projevy jsou pocit horka, nauzea a vracení. Hlavní zásadou snížení chemotoxicity je použití co nejmenšího možného množství JKL a dostatečná hydratace každého nemocného před vyšetřením i po něm.

Pozdní reakce na JKL: mohou vzniknout více jak jednu hodinu po podání JKL. Nejčastěji se jedná o lehkou či střední urtiku v rozmezí 3–48 hodin po aplikaci. Tyto reakce jsou pravděpodobně zprostředkovány Tlymfocyty a predispozici jejich vzniku mají nemocní s předchozí reakcí na JKL. Léčba zpožděných reakcí je symptomatická. Jejich výskyt je velmi vzácný.

ZÁSADY INTRAVASKULÁRNÍHO PODÁNÍ JKL Kontrastní látka je podávána pouze na pracovišti, které je zabezpečeno léčebnými prostředky pro léčbu nežádoucích reakcí a pro kardiopulmonální resuscitaci. Lékař, který JKL aplikuje, musí být vyškolen v léčbě nežádoucích reakcí a kardiopulmonální resuscitaci. Účinná premedikace rizikového pacienta kortikoidy vyžaduje jejich podání minimálně 6–12 8

hodin před aplikací JKL. Za premedikaci rizikového pacienta odpovídá indikující lékař. Existuje-li klinická suspekce na poruchu renálních funkcí, uvede indikující lékař na žádanku aktuální hodnotu sérového kreatininu.

Před aplikací JKL: 

zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřované osoby p.o. nebo i.v. (obzvláště u starých osob a v teplých letních měsících) o bližší údaje k prevenci renálního postižení po aplikaci JKL viz níže



v odstavci „Kontrastní nefropatie“



4 hodiny před výkonem vyšetřovaný omezí perorální příjem pouze na čiré tekutiny v malém množství (např. 100 ml/hod.), nepřijímá již žádnou pevnou stravu



pro prevenci kontrastní nefropatie je žádoucí znát aktuální hodnotu hladiny kreatininu v séru



odebereme alergickou anamnézu (včetně podání JKL v minulosti)



zajistíme periferní cévní přístup (pro aplikaci JKL a pro případnou léčbu komplikací)

Po aplikaci JKL: 

po dobu alespoň 30 minut observujeme vyšetřovaného, případně jej předáme do péče zdravotnickému personálu



zajistíme dostatečnou hydrataci vyšetřovaného po dobu 24 hodin po aplikaci JKL, ambulantní pacienty informujeme o nutnosti dostatečné hydratace v tomto období

Vysokoosmolální J KL je možno podat: 1. u nerizikových skupin nemocných bez alergické anamnézy a s normální funkcí ledvin 2. premedikace není nutná

Nízko/izoosmolální J KL podáváme u rizikových pacientů, kam řadíme: 1. děti do 15 let 2. věk nad 70 let 9

3. alergie nebo astma bronchiale v anamnéze (dlouhodobě bez léčby) 4. léčená polyvalentní alergie nebo astma bronchiale + premedikace kortikoidy (viz níže) 5. předchozí reakce na jodovou KL + premedikace kortikoidy (viz níže) 6. porucha funkce ledvin (hladina sérového kreatininu >130 μmol/l) 7. výkon bez zajištění řádné přípravy (perakutní výkon z vitální indikace při neznalosti renálních funkcí nebo alergické anamnézy, nespolehlivý údaj o době lačnění apod.) 8. nestabilní klinický stav (srdeční selhávání, pooperační stavy…) 9. akutní cévní mozková ischemická příhoda 10. kumulace kontrastních vyšetření (CT, angiografie, IVU atd.) 11. diabetes mellitus 12. mnohočetný myelom 13. osoby s transplantovanou ledvinou

Premedikace rizikového pacienta (polyvalentní alergie, astma bronchiale, alergie na JKL): Prednison tbl: 40 mg (12–18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6–9 hodin před aplikací JKL) v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikum i.v.(např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg bisulepinum) u závažných případů alergie se doporučuje premedikovat po dobu 24–48 hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetření s aplikací JKL.

Relativní kontraindikace podání JKL: 1. závažná alergická reakce na předchozí podání JKL 2. těžké funkční poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 μmol/l) 3. tyreotoxikóza (před podáním JKL nutno podávat tyreostatika – thiamazol: 3 dny před a pokračovat 2 týdny po podání) 4. mnohočetný myelom (při podání JKL nutno zajistit řádnou hydrataci k prevenci precipitace bílkoviny v ledvinách) 5. léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (JKL nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a izotopovým vyšetřením štítné žlázy)

10

U těchto stavů vždy zvážit provedení jiného typu vyšetření (UZ, MR), případně podání alternativní kontrastní látky (CO2).

KONTRASTNÍ NEFROPATIE (KN) Kontrastní nefropatie: je akutní zhoršení ledvinných funkcí vzniklé po podání JKL, kde byla vyloučena jiná příčina. Je definována jako zvýšení sérového kreatininu o více než 25 % či 44 μmol/l během 48 hodin oproti hladině před podáním JKL. Její incidence u jedinců s normální hladinou kreatininu je 0–10%. U nemocných s rizikovými faktory však její incidence stoupá až na 25 %.

Rizikové stavy KN: 

diabetes mellitus (diabetická nefropatie s hladinou sérového kreatininu >100 μmol/l)



perorální antidiabetika-biguanidy: nebezpečí laktátové acidózy při zhoršení ledvinných funkcí



dehydratace



kardiální dekompenzace



podávání nefrotoxických léků (např. gentamycin, cisplatina, nesteroidní antiflogistika, imunosupresiva)



kumulace kontrastních vyšetření

Prevence KN 

dostatečná hydratace! o perorálně zvýšit příjem tekutin 24 hodin před i po vyšetření (obzvláště důležité u starších osob a v teplých letních měsících); 4 hodiny před aplikací JKL omezit p.o. příjem na 100 ml/hod o v případě intravenózní aplikace tekutin: podání 0,9% roztoku NaCl i.v. rychlostí 1–2 ml/kg/hod po dobu minimálně 4 hodin před a 24 hodin po vyšetření (množství i.v. podaných tekutin je nutno modifikovat u osob se srdečním selháním)



použití nízko/ izoosmolální JKL

11



preferovat JKL s nízkou viskozitou



biguanidy (perorální antidiabetika), nesteroidní antirevmatika, případně jiné nefrotoxické léky vysadit 48 hodin před podáním JKL



u katetrizačních výkonů zvážit podání alternativní KL (např. CO2)



zvážit podání nefroprotektivních látek (acetylcystein, infuze hydrogenuhličitanu sodného)

Upozornění: hemodialýza provedená i krátce po podání JKL nemůže efektivně zabránit případnému rozvoji KN! Důraz je proto kladen na prevenci KN, především dostatečnou hydrataci!

Maximální doporučená dávka jódové kontrastní látky: U nemocných s normální funkcí ledvin (hladina sérového kreatininu < 100 μmol/l) a při dostatečné hydrataci je horní orientační hranice dávky do 300 ml JKL s koncentrací 300 mg jódu/ml. U zhoršené funkce ledvin (kreatinin 130–300 μmol/l) klesá maximální doporučené množství podané JKL pod 150 ml.

U nemocných s poškozenými renálními funkcemi lze vypočítat maximální dávku JKL při optimální hydrataci dle vzorce: 5 x hmotnost (max 60 kg) objem JKL (300 mg I/ml) v ml = hladina kreatininu μmol/l / 88

Literatura: 1. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG et al. Nephrotoxic effects in highrisk patients undergoing angiography. N Engl J Med 2003, 348: 491-499. 2. Krajina A, Lojík M, Mašková J. Angiografie oxidem uhličitým. Čes Radiol 2000, 54: 290-296. 3. Birck R, Krzossok S, Markowetz F et al. Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy: metaanalysis. Lancet 2003, 303: 598-603.

12

4. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV et al. Prevention of contrastinduced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004, 291: 2328-2334. 5. Morcos SK, Prevention of contrast mediainduced nephrotoxicity after angiographic procedures. J Vasc Interv Radiol 2005, 16: 13-23. 6. Dehnarts T, Keller E, Gondolf K et al. Effect of haemodialysis after contrast medium administration in patients with renal insufficiency. Nephrol Dial Transplant 1998, 13: 358362. 7. Marenzi G, Marana I, Lauri G et al. The prevention of radiocontrastagentinduced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003, 349: 1330-1340. 8. Erley CM. Does hydration prevent radiocontrastinduced acute renal failure? Nephrol Dial Transplant 1999, 14: 1064-1066. 9. Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events after IV administration of contrast media. Am J Roentgenol 2001, 176: 1385-1388. 10. European Society of Urogenital Radiology Contrast Media Safety Committee. Guidelines on Contrast Media (version 5.0). ESUR 2006. 11. Thomsen HS (Ed.) Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines. Springer Verlag, Heidelberg 2006. ISBN: 3-540-20448-2.

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

13

Anafylaxe v anesteziologii doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Během celkové anestezie (CA) může dojít i u pacientů s doposud zcela negativní alergickou anamnézou k nepředvídatelné anafylaktické nebo anafylaktoidní reakci na parenterálně podávaná farmaka nebo prostředky používané na operačním sále. Klinický obraz anafylaktické a anafylaktoidní reakce je totožný, závažnost stavu kolísá od prchavých kožních projevů až po anafylaktický šok s následnou zástavou dechu a oběhu. Výskyt anafylaktických reakcí je udáván mezi 1 : 3.500 až 1 : 20.000 podaných anestezií. Z nich je 3–6 % smrtelných, u 2 % nemocných dojde k hypoxickému poškození mozku s těžkými doživotními následky.

Zdroje anafylaxe v anesteziologii Nejčastějšími zdroji anafylaxe v anesteziologii jsou svalová relaxancia (NMBA, neuromuscular blocking agents), latex, antibiotika, intravenózní celková anestetika, koloidní náhradní roztoky, kontrastní látky, lokální anestetika. Na prvním místě stojí periferní svalová relaxancia. Jsou to pro anestezii a intenzivní medicínu specifická farmaka, která působí na nikotinovém receptoru nervosvalové ploténky a po jejich aplikaci během anestezie dochází k paralýze příčně pruhovaného svalstva. To usnadní zavedení tracheální rourky do průdušnice (endotracheální intubaci), napojení nemocného na anesteziologický přístroj, zajištění umělé plicní ventilace i vlastní provedení operačního výkonu. Rozhodující pro alergickou potenci NMBA je přítomnost kvartérní amoniové skupiny (NH4+) v molekule. Všechna relaxancia mají nejméně dvě haptenové determinanty, k vyvolání 14

reakce nepotřebují žádný nosič, mohou působit nejen jako pravé alergeny, ale mohou se podílet i na anafylaktoidních reakcích. Typická je u nich zkřížená reaktivita (pacient alergický na jedno relaxans může až v 70 % reagovat anafylaxí na jiné NMBA).

Specifika anafylaxe během CA Závažnost anafylaktické reakce zpravidla roste s rychlostí nástupu příznaků. Při doplňované anestezii (balanced anaesthesia), která patří k nejčastějším způsobům CA, je během úvodu podáváno několik farmak (infuze, intravenózní anestetika, opioidy, benzodiazepiny, NMBA). Tyto látky jsou aplikovány intravenózně, v relativně rychlém sledu, a pokud se rozvine anafylaktická reakce na některou z nich, objeví se příznaky většinou již v odstupu minut po podání. Klinicky v tomto případě nelze rozpoznat, co anafylaxi vyvolalo. Nejčastějšími projevy anafylaxe během CA jsou kožní příznaky, angioedém, bronchospasmus a oběhový kolaps s možnou zástavou oběhu.

Léčba anafylaxe během CA Akutní léčba anafylaktické reakce během CA být rychlá a energická, její zahájení je indikováno i při pouhém podezření na anafylaxi, oddálení je naopak spojeno s horší prognózou. U každé CA je zajištění intravenózního přístupu obligatorní podmínkou, proto je při léčbě případné anafylaxe intravenózní podání cestou volby. Vitální funkce nemocných jsou na sále trvale monitorovány (minimálně NIBP, EKG křivka, SpO2), takže změna těchto parametrů může anesteziologovi usnadnit rozhodování o zahájení a vedení terapie anafylaxe. 1. Primární opatření při výskytu anafylaxe na operačním sále:  zajištění ventilace, oxygenace a perfuzního tlaku, zvýšení žilního návratu  zastavení aplikace všech látek podaných před reakcí, přejít na alternativní  „přiznat“ problém, zavolat pomoc  adrenalin  infuzní terapie  glukagon (pokud nemocný užíval betablokátory)  glukokortikoidy (pravděpodobně nemají význam pro bezprostřední zvládnutí akutního stavu)

15

2. Sekundární opatření – po stabilizaci stavu  H1-blokátory  H2-blokátory  beta2-sympatomimetika

Diagnostika anafylaxe v anesteziologii V akutním stadiu během CA jedině klinická, pokud lze, pak nabrat vzorky krve k pozdějšímu vyšetření (tryptáza). Následná dg (s odstupem od reakce) je doménou alergologa, cílem je identifikovat látku, která anafylaxi vyvolala. Úlohou anesteziologa je referovat nemocného alergologovi, dodat suspektní látku, učinit záznam do zdravotnické dokumentace, informovat nemocného.

Závěr Těžká anafylaxe v anesteziologii představuje závažnou komplikací, která se zpravidla vyskytne neočekávaně a může mít fulminantní průběh. Každé pracoviště poskytující anesteziologickou péči musí být na léčbu těchto příhod materiálně i personálně vybaveno.

Reference 1. Doporučený postup pro léčbu anafylaktické nebo anafylaktoidní reakce v průběhu anesteziologické péče (2013). Dostupný z WWW: http://www.csarim.cz/Public/csim/csarimdp-anafylaxe-2013-05-06.pdf .

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

16

Anafylaxe a potraviny MUDr. Simona Bělohlávková, Radka Kabrnová, Tereza Pospíšilová, MUDr. Martin Fuchs

Immuno-flow, s.r.o., Rychnovská 651, Praha 9 – Letňany

Etiologie potravinové anafylaxe Potraviny jsou jedním z nejčastějších spouštěcích faktorů anafylaxe – u dospělých jsou příčinou 30-50% anafylaxí, u dětí až 80%. Anafylaxe může být vyvolána jakoukoli potravinou, nicméně potravinami vyvolávajícími anafylaxi nejčastěji jsou arašíd, stromové ořechy, mléko, vejce, soja, sezam, ryby a mořské plody. Stejně jako existují geografické rozdíly v prevalenci jednotlivých typů potravinové alergie, jsou podobné rozdíly pozorovány i v etiologii potravinové anafylaxe. Anafylaxe po požití arašídu je velmi častá v USA, Spojeném království a Austrálii, ale spíše méně obvyklá v Itálii a Španělsku nebo Číně. V posledních letech se na první místa, zejména v USA a Japonsku, dostávají tzv. „mořské plody“ (korýši a měkkýši), zřejmě v důsledku vzrůstající obliby těchto potravin. V Jižní Evropě nejsou neobvyklými potravinami vyvolávajícími anafylaxi ani různé druhy ovoce, zejména broskev a jablko, tedy plodiny v našich končinách vyvolávající obvykle pouze mírné příznaky ve smyslu pylověpotravinového orálního alergického syndromu. Poměrně specifickou potravinou vyvolávající často těžké alergické reakce v České a Slovenské republice je mák – reakce na něj jsou v jiných evropských zemích spíše ojedinělé. V posledních letech se pak ve Francii a Středozemí (ale již i u nás) objevují zprávy o anafylaxích vyvolaných vlčím bobem- lupinou. Diagnostika Diagnostika potravinové anafylaxe je obvykle souhrnem anamnézy, kožních prick testů (s přihlédnutím k jistému riziku provádění prick testů s nativními potravinami u pacientů s anamnézou anafylaxe na danou potravinu) a stanovení specifického IgE případně testu 17

aktivace bazofilů. V některých (zejména diferenciálně diagnostických rozpacích) pak může pomoci i stanovení sérové tryptázy či biogenních aminů v moči, někdy také uvažovat o provedení potravinových expozičních testů. Novinkou posledních několika let, která je nyní již stále šířeji dostupná i v České republice, je pak tzv. CRD – component resolved diagnosis čili diagnostika pomocí složek. Její podstatou je vědomí, že každá potravina jako v původním slova smyslu potravinový alergen je ve skutečnosti směsí více (obvykle 4-10) různých (glyko)proteinů. Z nich některé mají minimální potenciál vyvolat alergickou reakci, některé vyvolávají obvykle reakce spíše mírné a v některých případech je prokázáno, že daný glykoprotein či složka má tendenci způsobovat reakce spíše těžké až anafylaktické. Dle struktury a biologických vlastností lze pak tyto glykoproteiny pocházející z různých potravinových zdrojů dělit do jednotlivých tzv. panalergenních rodin či skupin a na základě příslušnosti do nich pak odhadovat i možné vztahy vedoucí k tzv. zkřížené reaktivitě. CRD umožňuje stanovení specifických IgE proti jednotlivým alergenovým složkám a na jejím základě lze v řadě případů odhadnout tíží potravinové reakce a z toho plynoucí míru doporučených dietních opatření. Vzhledem k tomu, že CRD je předmětem samostatného sdělení, zde se omezíme pouze na upozornění na některé dosud identifikované významné a/nebo proanafylaktické složky konkrétních potravin- viz. tabulka 1.

Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika reakcí na potraviny je velmi široká a značně přesahuje horizonty našeho oboru. Mezi reakce, ke kterým může dojít u všech pacientů bez diagnostikovaného onemocnění, patří zejména reakce vyvolané kontaminací potraviny infekčními agens (viry, bakterie, parazité), biogenními aminy (serotonin, histamin- scombroid syndrom) nebo toxiny. Reakce u disponovaných pacientů pak kromě reakcí alergických zahrnují reakce metabolické (laktáza deficit) a farmakologické (mastocytóza či histaminová intolerance). Z hlediska další prognózy a vývoje je u reakcí farmakologických nutné zejména odlišení tzv. histaminové intoxikace a histaminové intolerance. Histaminová intoxikace (scombroid syndrom) je vyvolána požitím potraviny s vysokým obsahem histaminu i u zdravých, nedisponovaných osob. Histaminová intolerance je pak způsobena vrozeným nebo získaným deficitem enzymu zpracovávajícího zejména exogenně podaný histamin- diaminooxidázy (DAO). U pacientů s deficitem DAO mohou být i těžké reakce vyvolány požitím relativně malého, běžnou populací tolerovaného, množství histaminu. V současné době jsou již 18

dostupné jak diagnostické metody ke stanovení koncentrace nebo lépe aktivity DAO, tak preparáty k substituci tohoto chybějícího enzymu (v České republice již ve formě potravinového doplňku dostupný Daosin). Prahové dávky Množství, které u potravinového alergika může vyvolat reakci/anafylaxi, může být u jednotlivých pacientů velmi odlišné a pohybuje se od množství mikrogramových přes miligramová až po gramová. Jakkoli spíše výjimečně, existují i pacienti reagující na pouhý inhalační kontakt s alergenem, tedy na množství pod možnostmi běžných detekčních metod. K anafylaxi u těchto pacientů může dojít skutečně při pouhém pohybu v místnosti, kde je například otevřený sáček arašídů nebo na rybím trhu. Stanovení tzv. individuální prahové dávky – tedy množství, na které obvykle reaguje konkrétní pacient, je možné pouze důkladným anamnestickým rozborem případně pečlivě titrovaným podáváním stoupajících dávek alergenů v průběhu potravinového expozičního testu. Hodnota či výše specifických potravinových IgE proti potravině není k odhadu individuální prahové dávky použitelná, existují pacienti s nízkými potravinovými IgE, kteří reagují anafylaxí na stopová množství potravin, stejně jako pacienti s IgE velmi vysokými, jejichž prahová dávka je v řádu gramů a stopy tedy tolerují zcela bez problémů. Jakkoli je v zásadě možné při znalosti prahové dávky konkrétního pacienta do jisté míry individualizovat dietní doporučení, je nutno si uvědomovat, že míra tolerance se může měnit v situaci oslabení, působení kofaktorů a podobně.

Potravinová anafylaxe v souvislosti s prováděním nativních prick testů a expozičních potravinových testů Provádění nativních prick testů je jistě metodikou nestandardizovanou. S ohledem na své četné výhody a také s přihlédnutím k četným nevýhodám standardizovaných potravinových extraktů (nestabilita některých alergenů, omezené spektrum dostupných alergenů, cena) je však lze považovat za nezastupitelné a při dodržení jisté míry opatrnosti i přiměřeně bezpečné. Na našem pracovišti testujeme nativními prick testy včetně arašídů, stromových ořechů, semen (sezam, mák), mléka, vajec atd. v podstatě bez dolního i horního věkového limitu a dosud jsme řádově u stovek vyšetřených pacientů nezaznamenali žádnou nežádoucí celkovou reakci na prick testy. Potravinové expoziční testy jsou označovány za tzv. zlatý standard diagnostiky potravinové alergie. Je nutno respektovat kontraindikaci jejich 19

provedení, kterou je prokázaná anafylaxe na danou potravinu. Na druhé straně u dětí školního věku, kde jediná reakce na potravinu (obvykle mléko nebo vejce) proběhla v kojeneckém či batolecím věku, kde v průběhu let na striktní dietě došlo k vyhasnutí či významnému poklesu hodnot specifických IgE proti dané potravině, a kde tedy lze očekávat klinickou toleranci, jsou na našem pracovišti expoziční testy prováděny i u těchto „rizikových“ či spíše „anamnesticky rizikových“ pacientů. Jakkoli je nutno mít k provádění potravinových expozic značný respekt, v průběhu našich téměř 8letých zkušeností jsme nezaznamenali žádnou reakci, která by vyžadovala asistenci lékařů-intenzivistů či observaci na lůžku.

Management Zásadním opatřením pro pacienty po prodělané anafylaxi, včetně potravinové, jsou 2. Prvním z nich je vybavení pohotovostním balíčkem včetně adrenalinu v autoinjektoru, případně 2 autoinjektory v indikovaných případech. O vybavení pacienta adrenalinem po prodělané potravinové reakci nelze pochybovat. V současné době je však některými autory zvažován možný přínos preskripce adrenalinu i u pacientů, kteří dosud anafylaxi neprodělali, ale trpí IgE mediovanou potravinovou alergií, byť s reakcemi dosud nesplňujícími kritéria anafylaxezejména při přítomnosti dalších rizikových faktorů. Mezi ty patří alergie na „nebezpečné potraviny“ (arašíd, stromové ořechy, ryby, mořské plody), astma bronchiale, v širším slova smyslu pak i reakce na nízká množství alergenu či stopy, nízký věk a adolescence a také senzibilizace na některé ze známých „rizikových“ alergenů - viz. tabulka 1. Doporučení diety by mělo být co možná přesné a konkrétní. Mělo by vycházet ze znalosti příčinného alegenu, z možností a rizik zkřížených reaktivit, z vědomostí o případné změně alergenicity po tepelné úpravě (která alergenicitu většinou snižuje, ale někdy jí může zvyšovat), ze znalostí o potenciálním obsahu alergenů v různých směsných potravinách. Pomocí může být znalost aktuální legislativy, kdy v ČŘ je v současné době v platnosti Vyhláška č. 113/2005 Sb., O způsobu označování potravin a tabákových výrobků, s poslední novelizací č. 117/2011. Tou je definováno 14 potravin (skupin potravin), jejichž přítomnost musí být na výsledném výrobku uvedena jedním ze 3 způsobů- v názvu, ve složení či v preventivním upozornění typu „může obsahovat“ Je třeba si uvědomit, že současná legislativa má 2 zásadní limity- prvním z nich je, že povinně značených 14 potravin zdaleka nepokrývá veškeré možné alergeny, ale pouze ty nejčastější. Je-li pacient alergický na 20

potravinu mimo seznam, označení typu „neobsahuje alergeny“ pro něj může být značně matoucí. Dalším limitem je, že s výjimkou oxidu siřičitého a siřičitanů není současnou legislativou stanovena definice jak povoleného, tak „stopového množství“- a tedy pro některé pacienty tyto stopy mohou být zcela bezpečné, pro některé naopak i zcela minimální množství alergenu v této kategorii může být dávkou fatální. Velmi rizikové jsou pak potraviny nebalené, kde povinnost označování alergenních složek není legislativně ukotvena vůbec.

Budoucnost V současné době je zásadním přínosem alergologa u pacienta alergického na potraviny co možná nejpřesnější diagnostika včetně identifikace spouštěče a upozornění na možné vztahy zkřížené reaktivity. Vybavení pohotovostním balíčkem a edukace ohledně obsahu alergenních složek v potravinách včetně upozornění na „triky“ výrobců by také mělo patřit mezi náplň práce našich ordinací. Zde ovšem bohužel naše možnosti končí a ve většině případů jsme nuceni pacientům sdělit, že kauzální terapie potravinové alergie v současné době neexistuje. Diagnostickou nadějí do budoucna se zdá být komponentová diagnostika – CRD. V terapii se zatím slibně jeví spíše než alergenové vakcíny s potravinovými alergeny tzv. OIT neboli indukce specifické orální tolerance. V praxi se jedná o pravidelné podávání spouštěcí potraviny (nejčastěji mléko, vejce, arašíd, ale kazuisticky již bylo popsáno mimo jiné i podávání ryb) s postupným vzestupem dávek dle tolerance s cílem zejména zvýšit individuální prahovou dávku (tedy např. posun prahové dávky u pacienta reagujícího anafylaxí na mléko z 1-3 ml na 10.-30 ml, což umožní zmírnění dietních opatření a významně zvýší kvalitu pacientova života). Další metodou, jejíž provádění je v současné době intenzivně zkoumáno zejména na pracovištích v Itálii, Španělsku a Německu, je pak tzv. podávání tepelně upravených potravin. V tomto případě je nejčastěji dětem alergickým na mléko a vejce, ale tolerujícím dané potraviny tepelně upravené (zejména pečené), podáván alergen v tolerované podobě s pozorovaným rychlejším navozením tolerance alergenu v podobách ostatních. V České republice v současné době není tato metodika (dle našich znalostí) zatím dostupná, ale je jistě jednou ze zatím mála slibných možností, jak částečně pomoci alespoň některým z našich pacientů.

21

Tabulka 1. potravina

alergen

Název/příslušnost

kinický význam

Kravské mléko

Bos d 6

bovinnní sérový albumin

reakce na hovězí maso

Slepičí vejce

Gal d 5

livetin žloutku

reakce na kuřecí maso

Arašíd

Ara h 2

zásobní protein semene

anafylaxe

omega-5-gliadin

anafylaxe, WDEIA

Pšeničná mouka Tri a 19 Soja

Gly m 5,6 zásobní proteiny semene těžší reakce

Jablko

Mal d 3

lipid transfer protein

těžší reakce/anafylaxe

Broskev

Pru p 3

lipid transfer protein

těžší reakce/anafylaxe

Použitá literatura: -Bělohlávková S, Fuchs M. Scombroid syndrom. Alergie 2005, 3, 230-233. -Boyce JA et.al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. JACI 2010, 126 (suppl6): S1-58. -Cianferoni A., Muraro A. Food-Induced Anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012, 32(1), 165-195. -Fuchs M, Švarcová I, Macková L, Mynaříková H. Histaminová intolerance, snížená aktivita diaminoxidázy. Alergie 2011, 3, 230-233.

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

22

Potravinový alergik na zahraniční cestě – návod jak přežít MUDr. Tomáš Kočí

Astmacentrum Česká Lípa

Kvalita života pacienta s potravinovou anafylaxí nepochybně dlouhodobě trpí – přinejmenším zvýšenou zátěži stresem při trvalé snaze o eliminaci příčinného alergenu, větším či menším omezením při snaze stravovat se mimo domov, stálou nutností pamatovat na nošení pohotovostních léků sebou, případně i z obav ze vzniku obtíží, spojených s další (novou) vyvolávající příčinou. Bránit potravinovému alergikovi v cestování do zahraničí by jeho život ještě více omezilo, nicméně pro úspěšný návrat domů je vhodné před každou cestou plánování soustředit nejen na turistické cíle, ale i na předcházení možným komplikacím, spojeným s alergickými obtížemi. Je vhodné si dopředu uvědomit, jak jsou místa plánovaného pobytu či trasy pokryta dosahem zdravotnické pomoci, případně jaké kvality a v jaké časové dostupnosti. Zjištění, jak hodně se inkriminovaná potravina používá v místní kuchyni, je také důležité – i když tato informace může udělat cestovateli nemalé starosti. V případě letecké přepravy je nutné o alergii dostatečně dopředu informovat příslušnou leteckou společnost, aby měla možnost připravit pro alergického pasažéra dietní stravu. Pro spolehlivé vysvětlení místním, čeho se jako alergik musím vyvarovat, je nutné ovládat název příslušné potraviny v lokálním jazyce. Ovšem ještě prozíravější je mít u sebe písemnou informaci o této alergii v místním jazyce a pro vhodné případy (včetně negramotnosti, což v některých státech i dnes není řídký jev) také obrázky příslušného jídla. Vždy se vyplatí 23

nespoléhat na tlumočnické schopnost číšníka nebo majitele restaurace a je lepší osobně zajít do kuchyně problém (i za pomocí popsané kartičky nebo obrázků) vysvětlit. Pro případ pobytu v odlehlejší cizině nebo při cestování po delší časový interval je třeba vézt sebou dostatečnou zásobu léků pro první pomoc – minimálně 2 sady (pro případ ztráty nebo při nutnosti pohotovostní léky použít opakovaně). V neposlední řadě je potřeba poučit členy spolucestující skupiny o mém problému, včetně ukázky poskytnutí první pomoci a aplikace adrenalinového autoinjektoru. Pak už zbývá jen nakoupit v lékárně anxiolytika a je možné vyrazit. Šťastnou cestu a především šťastný návrat!

Literatura : Průvodce IKAR – Thajsko. 3. vydání , 2012, 528 s.

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

24

Idiopatická anafylaxe (IA) MUDr. Martin Fuchs Immunoflow s.r.o., Praha

Minimálně jedna třetina všech anafylaktických reakcí by se mohla zařadit do skupiny IA. Jde o anafylaxi, u které se ani při komplexním vyšetření (včetně nativních kožních testů, podrobné imunologie a pokud možno i expozičních testů) nepodaří zjistit příčinný spouštěč. A nemusí jít zdaleka o proteiny potravinového původu, v rámci diferenciální diagnostiky je nutné uvažovat o hmyzích alergenech, o chemii, o lécích a nakonec i o velké neznámé - o sacharidech živočišného původu. Ba ani účast aeroalergenů nelze vyloučit (kupříkladu perorálně přijatí skladištní roztoči). Ostatně až 50 % pacientů s IA mají prokázanou atopii. Pacienti s IA vykazují typické příznaky z vyplavení mediátorů alergické reakce s histaminem v čele, nesmíme ale zapomínat na účast pozdních cytokinů (leukotrienů, proteáz aj.). Proto má být léčba komplexní, od adrenalinu, antihistaminik, přes antileukotrieny až po kortikosteroidy (KS). Příznivá reakce na systémové KS je také diagnostickou jednotkou IA. Zajímavé je, že lépe na sKS reagují ti, co mají epizod IA více než 6/rok. Příznivé zprávy jsou i o prvních zkušenostech s biologickou léčbou (omalizumab). Zdá se, že i přes absenci průkazu IgE etiologie hrají IgE protilátky i u IA důležitou roli. Vyšetřování IA musí být opravdu velmi důsledné, v rámci diferenciální diagnostiky se má uvažovat i o endokrinopatiích (např.: syndrom karcinoidu). A díky svědomitému pátrání po etiologii IA se nakonec může odhalit skutečná příčina opakovaných reakcí, jako je systémová mastocytóza a její méně známé (o to více nebezpečné) "příbuzné", patřící souhrnně mezi onemocnění z aktivace žírných buněk (mast cells activation disorders - MCAD). Jde o

25

relativně novou skupinu, která jistě existuje déle, ale ví se o ní více poměrně krátce. Počet mastocytů - na rozdíl od pravé mastocytózy - zvýšen být nemusí. Pokud se podaří odhalit alergenní spouštěč MCAD, jde o sekundární MCAD a je nám všem dobře znám pod obrazem klasické alergie, včetně klasické - IgE mediované - anafylaxe. Třetina (možná až polovina) recidivujících anafylaxí však postrádá vysvětlení. Pak půjde o MCAD primární, ovšem za předpokladu, že se prokáže přítomnost patologické mutace klonu žírných buněk (KIT exon 17, CD25+). Tato primární forma MCAD v sobě z principu své monoklonální podstaty zahrnuje systémovou mastocytózu (SM - WHO diagnostická kritéria), ale i podjednotku monoclonal mast cell activation syndrome - MMAS, kdy WHO diagnostická kriteria SM splněna nejsou. A pokud se neprokáže ani patologická mutace a ani se všemi možnými dostupnými prostředky nepodaří odhalit spouštěč recidivujících anafylaxí, mluvíme o idiopathic mast cell activation syndrome (MCAS). Podezření z některého z uvedených syndromů vyžaduje nejen vyšetření hladin tryptázy (lépe opakované), ale i nezbytnou pomoc hematologie, kde se příslušný klon mastocytů pokusí pojmenovat. Biopsie kostní dřeně je podmínkou. Více se snad dozvíte v přednášce.

1. Akin C, Scott LM, Kocabas CN, et al. Demonstration of an aberrant mast-cell population with clonal markers in a subset of patients with "idiopathic" anaphylaxis. Blood 2007; 110:2331 2. Blatman KH, Ditto AM.Chapter 25: Idiopathic anaphylaxis. Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun; 33 Suppl 1:S84-7. 3. Demirtürk M, Gelincik A, Colakoğlu B, et al. Promising option in the prevention of idiopathic anaphylaxis: omalizumab. J Dermatol 2012; 39:552 4. Ditto AM, Krasnick J, Greenberger PA, Kelly KJ, McGrath K, Petterson R. Pediatric idiophatic anaphylaxis. Experience with 22 patients. A Allergy Clin Immunol 1997, 100, 320-326. 5. Frieri M, Patel R, Celestin J. Mast cell activation syndrome: a review. Curr Allergy Asthma Rep. 2013 Feb; 13(1):27-32. 6. Greenberger PA. Idiopathic anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 2007, 27: 273-93.

26

7. Horny HP, Sotlar K, Valent P. Evaluation of mast cell activation syndromes: impact of pathology and immunohistology. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 159(1):1-5. Epub 2012 Apr 27. 8. Howell DL, Jacobs C, Metz G, et al. Molecular profiling distinguishes patients with active idiopathic anaphylaxis from normal volunteers and reveals novel aspects of disease biology. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:S150 9. Kennedy JL, Stallings AP, Platts-Mills TA, Oliveira WM, Workman L, James HR, Tripathi A, Lane CJ, Matos L, Heymann PW, Commins SP. Galactose-α-1,3-galactose and Delayed Anaphylaxis, Angioedema, and Urticaria in Children. Pediatrics. 2013 May;131(5):e1545-52. 10. Müller UR. Elevated baseline serum tryptase, mastocytosis and anaphylaxis. Clin Exp Allergy 2009; 39: 620 11. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011 Feb; 4(2):13-37 12. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, Ledford DK, Lockey RF, Ring J, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY, Worm M. 2012Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis.; World Allergy Organization. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):389-99. 13. Valent P, Akin C, Arock M, Brockow K, Butterfield JH, Carter MC, Castells M, Escribano L, Hartmann K, Lieberman P, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cell activation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 157(3):215-25 14. Valent P et al. Definitions, Criteria and Global Classification of Mast Cell Disorders with Special Reference to Mast Cell Activation Syndromes: A Consensus Proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012 February; 157(3): 215–225. 15. Valent P. Mast cell activation syndromes: definition and classification. Allergy. 2013 Apr; 68(4):417-24. Epub 2013 Feb 15. 16. Warrier P, Casale TB. Omalizumap in idiopathic anaphylaxis. Ann Allergy asthma immunol 2009, 102: 257-8. 27

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

28

Anafylaxe - alergie na jed hmyzu a syndrom aktivace mastocytů Doc. MUDr. Petr Kučera, PhD.

Oddělení alergologie a klinické imunologie

a Ústav

imunologie, FNKV 3. LF UK, Praha

Systémová alergická reakce na složky jedu blanokřídlého hmyzu se vyskytuje přibližně v 0,3 až 8,9 % u dospělých a výrazně méně často u dětí. Jde o druhou až třetí příčinu anafylaktické reakce. Současná doporučení pro diagnostiku a terapii nemocí se mimo jiné soustřeďují na sporné body v diagnostice a léčbě onemocnění. Senzitivita diagnostických testů je různá, součástí mezinárodních doporučení je provádět IDT, pokud jsou SPT negativní. Není-li validovaný alergen k dispozici, lze použít výsledek testu aktivace bazofilů, literatura udává u pacientů s pozitivní anamnézou a negativními SPT je senzitivita IDT 46 % a Baso 76 %. I nadále zůstává část pacientů s anamnézou anafylaxe, kdy neprokazujeme senzibilizaci (negativní kožní testy a/nebo specifické IgE). Tito pacienti jsou nadále v riziku onemocnění, mají být nadále vyšetřováni. Naopak situaci nejasného anamnestického spouštěče, kdy nacházíme vícečetnou senzibilizaci, může částečně řešit odhad senzibilizace měřením IgE nebo bazofilní reaktivity proti hlavním alergenním komponentám (Api m 1, Ves g 5) a sacharidovým složkám (bromelain, HRP). Pro posouzení rizika recidivy anafylaktické reakce a návrh preventivních a léčených opatření je zcela zásadní odhad závažnosti proběhlé anafylaktické reakce. Pravděpodobnost recidivy anafylaxe je několikanásobně vyšší u nemocného se závažnou reakcí (hypotenze, porucha vědomí, šok, bronchospasmus) než u reakcí mírnějších. U těchto nemocných by měla být indikována imunoterapie. Rozbor kvalitních studií účinnosti imunoterapie prokazuje její

29

dobrý preventivní účinek na vznik anafylaxe a účinek na zlepšení kvality života. 9,3 % pacientů při ní však prodělalo systémovou alergickou reakci. Mezi další rizika pro rozvoj závažné anafylaktické reakce po bodnutí hmyzem jsou mastocytární onemocnění. Zvýšená bazální tryptáza je nalezena u alergiků na jed v 7,3 – 11,6 %, u části těchto pacientů je nalezeno klonální mastocytární onemocnění – systémová mastocytóza, nejčastěji indolentní forma. V posledních letech je popsána nová jednotka, známa jako syndrom aktivace mastocytů neklonální (MCAS). Sekundárním MCA syndrom se může překrývat s typickým alergickým onemocněním (mediátorové projevy), aktivace mastocytů se vyskytuje kromě alergie při zánětlivých stavech a klinické projevy jsou velmi pestré. Příčinou jsou mnohočetné mutace v aktivačních receptorech buněk (KIT a další). Farmakologické ovlivnění projevů je omezené. Jsou demonstrovány klinické případy s velmi těžkou anafylaktickou reakcí s komplikujícími nemocemi a komplikovaným průběhem alergenové imunoterapie.

Literatura: Pesek RD et al: Management of Insect Sting Hypersensitivity: An Update. Allergy Asthma Immunol Res, 2013, 5, 129-137 Bonifazio F et al. Prevention and treatment of Hymenoptera Allergy. Allergy 2005, 60, 145070 Boyle RJ et al. Venom immunotherapy for prevention allergic reactions to insect stings. Cochrane Database Syst Rev, 2012 Valent P. Mast cell. Activation syndromes: definition and classification. Allergy, 2013, 417424

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

30

Laboratorní diagnostika anafylaxe a reálný život Doc. MUDr. Petr Panzner Ústav imunologie a alergologie LF UK a FN Plzeň

Laboratorní diagnostika anafylaxe zahrnuje několik oblastí in vitro metodik. Velmi významnou otázkou je vyšetření tryptázy. Dále se jedná o vyšetření specifických IgE protilátek proti alergenovým extraktům a proti složkám alergenů nejčastěji zodpovědných za vznik anafylaxe, tj. alergenů potravinových a alergenů hmyzích jedů. Významnou otázkou v oblasti in vitro metodik je i význam testu aktivace bazofilů v diagnostice anafylaxe. V rámci problematiky vyšetřování specifických IgE protilátek je třeba zdůraznit několik obecných skutečností. Podobně jako je tomu u hladin celkového IgE, platí i pro specifické IgE, že distribuce hladin těchto parametrů se výrazně překrývají u pacientů alergických na daný alergen a u pacientů nealergických. V praxi to znamená, že nemůžeme stanovit jednoznačně spolehlivou hranici pozitivity specifických IgE protilátek, která by jednoznačně určovala, zda pacient na tento alergen bude reagovat či nikoli. Opakovaně bylo prokázáno, že s narůstající hladinou specifického IgE stoupá pravděpodobnost, že je pacient na tento alergen skutečně klinicky alergický. Pozitivní prediktivní hodnoty specifického IgE blížící se 100% pro klinickou reaktivitu na potraviny jsou většinou v rozmezí od 5 do 20 IU/ml. Naopak ale vysoké hladiny specifického IgE zpravidla nepredikují závažnost klinické reakce, tj. vysoká hladina specifického IgE nemusí nutně znamenat závažnější reakci u pacienta než hladina nízká. V rámci diagnostiky anafylaxe se zdá být velmi významný přínos vyšetření specifických IgE proti složkám alergenů. Toto vyšetření může do jisté míry predikovat riziko vážné systémové alergické reakce a dále může podat informaci o riziku zkřížených alergií a to zejména v oblasti 31

potravinové alergie. Alergenové složky jsou zařazovány podle svého charakteru do několika základních rodin a tyto rodiny se liší svým klinickým významem. Nejnižší klinickou relevanci má obvykle senzibilizace k CCD (zkříženě reaktivní cukerné složky). Dále i rodina profilinů nebývá často asociována s významnou klinickou reaktivitou, i když zde již nelze mluvit o pravidlu. Význam roste u PR-10 skupiny, která bývá nejčastěji odpovědna za reakce typu orálního alergického syndromu a často je odpovědna za zkříženou reaktivitu mezi pyly a potravinami rostlinného původu. Závažnost klinických reakcí dále pak roste směrem k senzibilizaci na LTP (proteiny přenášející lipidy) a zásobní proteiny (SSP). Tyto poznatky jsme ověřili na skupině pacientů, kteří byli senzibilizováni k arašídům. Vyhodnotili jsme 250 pacientů s pozitivním specifickým IgE na některou ze složek arašídů a potvrdili jsme, že nejčastější senzibilizací u těchto pacientů je senzibilizace na PR-10 protein (Ara h 8), která ale bývá často asymptomatická nebo spojena s méně závažnými symptomy orálního alergického syndromu. Senzibilizace na zásobní proteiny (Ara h 1, 2, 3) nebyla v naší skupině tak častá, ale byla obvykle spojena se závažnějšími symptomy respiračními, gastrointestinálními a anafylaxí. Tyto závažnější reakce byly pozorovány častěji u dětí než u dospělých. Otázka významu vyšetření specifického IgE k alergenovým složkám v oblasti diagnostiky hmyzí alergie se zdá být také velmi významnou. V současné době jsou komerčně k dispozici složky Api m 1 včelího jedu a Ves v 1 a Ves v 5 vosího jedu. Stanovení specifického IgE proti těmto složkám může významně upřesnit jak senzibilizaci k jedu jako takovou, tak má i velký význam v oblasti diferenciální diagnostiky alergie na včelu a na vosu. Vyšetření extraktového specifického IgE na hmyz poskytuje poměrně často dvojitě pozitivní výsledky, které ovšem nemusí vždy odrážet klinickou relevanci. Tato dvojí pozitivita bývá nejčastěji způsobena přítomností specifického IgE k CCD. Ukazuje se, že vyšetření specifického IgE na složky jedů dokáže tuto klinicky nerelevantní dvojí pozitivitu vyloučit u více než poloviny pacientů s tímto nálezem. Navíc senzitivita vyšetření Ves v 1 a Ves v 5 u pacientů alergických na jed vosy dosahuje téměř 100 % a činí tak z tohoto vyšetření optimální přístup pro diagnostiku této přecitlivělosti. Bohužel senzitivita vyšetření specifického IgE k Api m 1 u včelí alergie dosahuje senzitivity pouze kolem 70%, a je proto potřeba se nadále zabývat výzkumem senzibilizace k dalším alergenovým složkám jedu včely. Test aktivace bazofilů je založen na inkubaci pacientských bazofilů s příslušným alergenem v prostředí stimulačního pufru a následné detekci aktivačních markerů (CD63, CD203c) na 32

bazofilech. Tento test není užíván zcela běžně v diagnostické praxi a jeho validita není pro řadu alergenů ověřena. Nicméně lze říci, že tento test lze s výhodou využít v případech nejasného významu mnohočetné pozitivity výsledků jiných diagnostických testů, nebo naopak u pacientů s negativitou diagnostických testů, u kterých ale klinický obraz alergii nasvědčuje. Například v oblasti hmyzí alergie má tento test senzitivitu kolem 70% jak pro včelu, tak pro vosu při poměrně dobré specificitě. Je tedy v mnohých situacích výhodné tento test v praxi použít jako rozšíření spektra standardních diagnostických přístupů.

Nicolaos Nicolaou, Adnan Custovic Molekulární diagnostika alergie na arašídy a jiné luštěniny Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2012;9:19-25 http://www.co-allergy.cz/coaci-clanek/molekularni-diagnostika-alergie-na-arasidy-a-jinelusteniny-37391

Barbara K. Ballmer-Weber, Karin Hoffmann-Sommergruber Molekulárna diagnostika alergie na ovocie a zeleninu Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2011;8:55-61 http://www.co-allergy.cz/coaci-clanek/molekularna-diagnostika-alergie-na-ovocie-azeleninu-37381

Vachová Martina, Panzner Petr, Vlas Tomáš Diagnostické postupy u pacientů s alergií na včelí a vosí jed Alergie, 14, 2012, No. 3, p. 214-220 http://www.tigis.cz/images/stories/Alergie/2012/3_2012/panzner.pdf

Robert G. Hamilton Diagnostika a léčba alergie na jedy blanokřídlého hmyzu Curr Opin Allergy Clin Immunol/CS 2011;8:37-43 http://www.co-allergy.cz/coaci-clanek/diagnostika-a-lecba-alergie-na-jedy-blanokridlehohmyzu-35610

33

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

34

Doporučený postup léčby anafylaxe v praxi – „Jak vidím anafylaktický šok já“ (komentované videoprezentace reálných situací v terénu)

MUDr. Jan Pajerek, JIP DK MN Ústí n.Labem

Ve své prezentaci bych na úvod rád citoval některé pasáže textu: Doporučený postup CSAKI: Léčba anafylaktických reakcí / Doc.MUDr.Vít Petrů,CSc /

Léčebný postup Léčba anafylaxe se skládá z předlékařské první pomoci (uvedeno výše), lékařské ambulantní péče a nemocniční péče(tab.č.2). Lékařská ambulantní péče. Pokud navazuje na předlékařskou první pomoc a je většinou mezistupněm mezi ní a léčbou nemocniční. Spočívá v aplikaci farmak, podání kyslíku, zajištění vstupu do oběhu (infúze) a snaze o udržení základních vitálních funkcí. V případě, že lékař je první osobou, zahajující terapii, jsou první léčebná opatření shodná s postupy, uvedenými v rámci první předlékařské pomoci. Sledování vitálních funkcí probíhá průběžně během celého zásahu. Lékem první volby je adrenalin (Adrenalin Léčiva inj., Adrenalin 1:1 000 Jenafarm inj). Ten je nutno podat i tehdy, když symptomy šokové reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu (v případě vpichu). Iniciální dávka u dospělého je od 200 do 500 ug (0,2ml až 0,5 ml, v 1 ml je 1000 ug) subkutánně nebo intramuskulárně. Tu je možno opakovat každých 10-15 minut, maximální jednotlivá dávka je 1 000 ug (1 ml). Dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml). Intramuskulární podání je účinnější vzhledem k rychlejší resorpci. Pokud pacient neodpovídá na několik s.c. nebo i.m. podání, je vhodné podat naředěný Adrenalin, nejlépe na koncentraci 1:100 000 (0,5 ml Adrenalinu /500 ml fyziologického 35

roztoku) intravenózně ve formě infúze. Rychlost 20 kapek (1 ml)/minutu, tj.1ug/minutu. Možno zvýšit až do 40-200 kapek (2-10ml)/minutu, tj.2-10ug/minutu). Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být monitorován Kanylace periferní žíly je jedním z nejdůležitějších úkonů lékaře. Zajistí trvalý vstup do oběhu a možnost dalších změn léčby dle aktuálního klinického stavu. Při známkách selhávání oběhu je při současném kontrolování tlaku krevního nutná rychlá aplikace krystaloidů (např. fyziologický roztok) v dávce 1000 – 2000 ml, u dětí 30 ml/kg v první hodině.

Vlastní shrnutí přednášky: Uvedený doporučený postup je jasný, přímočarý, ale přesto jsem přesvědčen, že řada z nás pediatrů by tváří v tvář rychle se rozvíjejícímu šoku, bezvědomí a dalším příznakům ztrácela ve své ambulanci jistotu a odvahu podniknout radikální a do určité míry nestandardní postupy k záchraně pacienta v krajní nouzi. Vynasnažil jsem se několika videointewiew zdokumentovat několik takových případů. Ze zkušenosti vím, že se tak dá prožít jakákoli náhlá příhoda daleko intenzivněji, než četbou odborné literatury. Chtěl bych dokumentovat především zákeřnost rozvoje těžké anafylaktické reakce její začátku nenápadný a pak často dramatický zrychlující průběh a význam včasné aktivace RZP a využití telefonem asistované pomoci RZP i terapeutického zásahu ve smyslu výše uvedeného doporučení. Rád bych též diskutoval k podávání adrenaliu i.v. cestou a o jeho ev. nežádoucích účincích. Pro mnohé je věta „Pacient léčený Adrenalinem intravenózně musí být monitorován“ svazující. Osobně se domnívám a sám jsem zažil, že v krajní nouzi nemůže být toto omezení důvodem nepodání i.v. adrenalinu a ev. dalších farmak. V ohrožení života tj. v krajní nouzi je podle mého názoru zvážit teoretické riziko arytmií či hypertense jako důsledku „předávkování “ adrenalinu a reálnou hrozbu smrti v anafylaktickém šoku. Chtěl bych též poukázat, že výše zmíněné doporučení také počítá s jakousi i.v. titrací infuse s adrenalinem, jinými slovy, že doporučené dávky je možno za určitých okolností měnit v poměrně velkém rozsahu / 40 – 200kape/ minutu / Domnívám se, že i odborné znalecké ev. právní hodnocení takového postupu musí ex post tuto kritickou situaci reflektovat a nehodnotit ji od zeleného stolu z dobře vybavené kliniky. Na druhou stranu je myslím

36

povinností, aby ve vybavení ordinací nechyběly patřičné medikamenty, kanyly, infusní roztoky atp. V několika vieodokumetnech je sugestivně podáno, jak významný podíl na léčbě anafylaktického šoku má substituce tekutin formou infuse solných roztoků, nebo plasma substituentů, která je nedílnou součástí léčby. I zde se setkávám často s nepřiměřenou opatrností stran objemu těchto infusí. Dr. Jan Pajerek Doporučený postup CSAKI: Léčba anafylaktických reakcí / Doc.MUDr.Vít Petrů,CSc / Bratislavské listy 2001, 107 (1-2) 26-30 Pijak MR,Gazdik F, Dilemmas regarding the Proper route of adrenalin administrativ in anaphylaxis

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

37

Prevence právních rizik při poskytování akutní péče MUDr. et Mgr. Dita Mlynářová právník ČLK Praha

MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE dle vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci 5. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ)

A. Písemný souhlas obsahuje: 1. údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotních služeb, 2. poučení o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si z několika alternativ, 3. údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po poskytnutí příslušných zdravotních služeb, lze-li takové omezení předpokládat, a v případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti, 4. údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a o poskytnutí dalších zdravotních služeb, 5. poučení o právu pacienta svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb, pokud jiné právní předpisy toto právo nevylučují, 6. záznam o poučení pacienta, jemuž byl implantován zdravotnický prostředek, formou poskytnutí podrobné informace o implantovaném zdravotnickém prostředku podle zvláštního právního předpisu, 7. datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl. B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí.

38

6. ZÁZNAM O ODMÍTNUTÍ POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (REVERS)

A. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb pacientem obsahuje: 1. údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách, 2. údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta, 3. záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodu 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny, 4. písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá, 5. místo, datum, hodina a podpis pacienta, 6. podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl, 7. nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. B. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotních služeb vyplývat, že příslušné informace podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí.

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

39

Anafylaktický šok úzkostlivé astmatičky doc. MUDr. Milan Teřl, PhD. Plicní klinika LF UK a FN Plzeň

Poznámky: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

40

Za podporu semináře velice děkujeme těmto sponzorům

Generální partner Astra Zeneca BERLIN-CHEMIE

Hlavní partner GlaxoSmithKline MEDA Pharma MSD Nestlé Nycomed: a Takeda Company

Partner plus GERHARD HOREJSEK a spol., s.r.o. S&D Pharma CZ Sandoz Phadia

Za podporu semináře velice děkujeme těmto sponzorům

Partner APR ASCOMED BioVendor – Laboratorní medicína DYNEX Laboratories Ewopharma GRIFOLS HUMA-LAB CZECHOSLOVAKIA Chiesi CZ Ing. Synek Krka Kurka.Med Medimport MR Diagnostic Stallergenes Stop Alergii URSAPHARM

Děkujeme za Vaši účasti na XVIII. ročníku semináře Českolipský Den astmatu a alergií

MUDr. Tomáš Kočí Astmacentrum Purkyňova 1849, 47001 Česká Lípa www.astmacentrum.cz

MUDr. Martin Fuchs Immunoflow s.r.o., Praha www.immunoflow.cz

Mgr. Lenka Pelechová Výborná Soft Education www.softeducation.cz