XIX.$Den$astmatu$a$alergií$
Fenotypy$nemocí$s$ bronchiální$obstrukcí$ $
23.$5.$2014,$Máchovo$jezero$
PROGRAM%SEMINÁŘE%
Seminář%moderují:%doc.!MUDr.!Petr!Panzner,!CSc.!a!MUDr.!Tomáš!Kočí!
8:15%–%8:50! % 8:55% % % % 9:00%–%9:25 % 9:30%–%9:55
%Příjezd%účastníků,%registrace,%káva% %Zkouška%hlasovacího%zařízení,%úvod%
%Úvod%–%proč%astma%a%jeho%fenotypy% %!MUDr.!Tomáš!Kočí,!!Astmacentrum!s.r.o.,!Česká!Lípa!! %Astma%a%jeho%podoby%u%děO% %prof.!MUDr.!Petr!Pohunek,!CSc.,!FCCP,!Pediatrická!klinika!2.!LF!UK!a!FN!Motol,!Praha!
% 10:00%–%10:25 %%AstmaPcké%dítě%a%alergolog% %!MUDr.!Václava!Gutová,!Ústav!imunologie!a!alergologie!FN!Plzeň! ! ! 10:30%–%11:00 %Přestávka%na%kávu%a%malé%občerstvení% % % % 11:00%–%11:25 %%Astma%z%pohledu%pediatra%a%dětského%pneumologa% !!MUDr.!Petr!Koťátko,!Klinika!dětského!a!dorostového!lékařství!VFN!a!1.!LF!UK!Praha! ! 11:30%–%11:55 %%Čím%může%otolaryngolog%přispět%k%úspěšné%diagnosPce%a%léčbě%astmatu%%u%děO% %!MUDr.!Petr!Janoušek,!Ph.D.,!ORL!ambulance,!ALFA!MEDICA!s.r.o.,!Praha! ! 12:00%–%12:25 %%Projevy%refluxní%choroby%jícnu%a%poruchy%funkce%hlasivek%u%% %%astmaPků%–%pohled%foniatra% %!prim.!MUDr.!Jitka!Vydrová,!Hlasové!a!sluchové!centrum,!Praha! ! ! ! ! 12:30%–%13:45 %Přestávka%na%oběd%?%raut% ! % % %! %
PROGRAM%SEMINÁŘE%
14:00%–%14:25 %Léčebné%možnosP%u%CHOPN%ve%světle%nových%doporučených%postupů% %MUDr.!Vladimír!Koblížek,!Ph.D.,!!Plicní!klinika,!FN!Hradec!Králové! !! !"%Šest%fenotypů%CHOPN%g%není%to%příliš?"% !koreferát!\!doc.!MUDr.!Milan!Teřl,!Ph.D.,!Plicní!klinika!LF!UK!a!FN!Plzeň!! ! ! 14:30%–%14:55 %%Astma%a%CHOPN%overlap%syndrom%g%%ACOS% %%prim.!MUDr.!Viktor!Kašák,!Lerymed!spol.!s!r.!o.,!Praha!! ! 15:00%–%15:25 %%FENO%dnes% !!doc.!MUDr.!Petr!Čáp,!Ph.D.,!Centrum!imunologie!a!alergologie,!Nemocnice!na!Homolce,! !!Praha! ! ! 15:30–%16:00 %Přestávka%na%kávu%a%malé%občerstvení% % % % 16:00%–%16:25 %%Astma%z%pohledu%gastroenterologa%–%MJRCH% %%%%%%%%%% %!MUDr.!Petr!Brandtl,!Gastroenterologie!MUDr.!Petr!Brandtl!s.r.o.,!Praha!4! ! 16:30%–%16:55 %%Těžké%astma% %!MUDr.!Jan!Chlumský,!Ph.D.,!Pneumologická!klinika!1.!LF!UK!a!TN,!Praha! ! % 17:00–%17:25 %%Astma%a%láska%kvetou%v%každém%věku%(kazuisPka)% %%doc.!MUDr.!Milan!Teřl,!Ph.D.,!Plicní!klinika!LF!UK!a!FN!Plzeň!! ! ! ! 17:30 %Závěr%semináře,%večeře%–%raut% %% %Výlet%parníkem%po%Máchově%jezeře.% ! ! ! ! ! ! ! % % %! % !
Astma&a&jeho&podoby&u&dětí& & &&&&&&&&&prof.&MUDr.&Petr&Pohunek,&CSc.,&FCCP& !!!!!!!!!Pediatrická!klinika!2.!LF!UK!a!FN!Motol,!Praha! ! ! ! ! ! Časné! projevy! průduškové! obstrukce! jsou! jednou! z!častých! klinických! situací,! s!níž! se! v!pediatrii! setkáváme.! Až! 50! %! dětí! předškolního! věku! alespoň! jednu! takovou! příhodu! prodělá,!asi!15!%!dětí!zažije!nějakou!formu!průduškové!obstrukce!dokonce!již!v!prvním!roce! života.! Správná! diagnóza! a! správné! rozhodnutí! o! léčbě! nebývají! vždy! jednoduché,! neboť! právě! v!těchto! věkových! skupinách! mohou! být! příčiny! potíží! velmi! různorodé.! I! když! skutečné! průduškové! astma! může! začít! i! v!kojeneckém! věku,! je! třeba! u! kojenců! hledat! příčiny! spíše! v!jiných! patologických! stavech.! Se! stoupajícím! věkem! pak! stoupá! i! pravděpodobnost,! že! obstrukce! skutečně! souvisí! s!astmatem.! Astma! má! nicméně! u! dětí! různé! podoby,! které! souvisejí! především! s!patogenetickými! mechanizmy,! spouštěči! a! časovým! průběhem.! V!! hodnocení! klinické! situace! u! konkrétního! dítěte! je! třeba! dobře! zanalyzovat!anamnézu!rodinnou!i!osobní!a!pokusit!se!určit!riziko!rozvoje!astmatu,!které!dané! dítě! má.! K!tomu! lze! užít! některé! jednoduché! klinické! nástroje,! jako! je! např.! klinický! index! rizika! astmatu! (Castro\Rodriguez! J.,! et! al.,! 2000).! ! Pro! diagnózu! i! pro! terapeutické! rozhodování!je!užitečné!i!určení!fenotypu!potíží.!V!poslední!době!se!objevilo!několik!různých! schémat!fenotypového!třídění!astmatu.!Ani!jedno!z!těchto!schémat!není!ideální.!V!praxi!se! asi! nejvíce! osvědčila! schémata! vycházející! z!časového! průběhu! a! z!určení! spouštěčů.! I! když! zatím! nemáme! k!dispozici! fenotypově! orientovanou! léčbu,! může! správné! určení! fenotypu! pomoci! při! stanovení! celkové! taktiky! léčby! a! naznačit! možnou! prognózu.! V!léčebném! přístupu!je!klíčovým!rozhodnutí!o!potřebě!zavedení!dlouhodobé!preventivní!léčby.!I!když!ani! včas! zavedená! preventivní! protizánětlivá! léčba! není! zřejmě! schopna! plně! ovlivnit! přirozený!
!
1!
průběh!nemoci,!může!při!správné!indikaci!zamezit!riziku!exacerbací,!zlepšit!kvalitu!života!a! možná!i!zbrzdit!některé!remodelační!změny!v!průduškové!stěně.!!! Podpořeno(grantem(IGA(MZ(ČR(č.(11444/5( ! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
2!
ASTMATICKÉ&DÍTĚ&A&ALERGOLOG&& & MUDr.&Václava&Gutová& Ústav!imunologie!a!alergologie!FN!Plzeň! ( Astma!je!nejčastější!chronické!dětské!onemocnění.!Podle!studií!SZÚ!je!prevalence!astmatu!u! dětí! v! současné! době! v! ČR! 10%,! celková! prevalence! alergických! onemocnění! je! ! 29,7%.! Za! nejtypičtější! příznak! astmatu! v! dětském! věku! jsou! považovány! pískoty! při! výdechu,! kašel,! méně!často!jasná!dušnost.!Až!80%!alergiků!udává!!symptom!pískotů!!v!době!nebo!po!nemoci! a! 75%! alergiků! po! námaze.! Lze! tedy! předpokládat,! že! většina! dětských! astmatiků! jsou! pacienty! alergologa.! Síť! alergologických! ordinací! v! ČR! je! také! poměrně! hustá! na! rozdíl! od! dětských!pneumologů.!! Diagnóza! astmatu! u! dítěte! do! 4\5! let! je! založena! v! podstatě! na! anamnestických! údajích! ¨C! údaje!rodinné!anamnézy!nám!mohou!ozřejmit!možné!genetické!předpoklady,!atopie!u!dítěte! je! vysokým! rizikovým! faktorem! pro! astma,! ať! už! má! projevy! ekzému,! potravinové! alergie! nebo! „jen“! vysoké! hodnoty! IgE! a! senzibilizaci! na! potravinové! či! vzdušné! alergeny.!!! Diferenciálně!diagnosticky!musíme!odlišit!jiné!příznaky!pískotů,!kašle!a!dušnosti,!eventuální! komorbidity! ¨C! nejčastěji! v! ORL! ¨C! zvětšená! adenoidní! vegetace,! nebo! GIT! ¨C! extraezofageální!reflux.! Důležitým!údajem!je!věk,!kdy!se!pískoty!objevily,!jejich!trvání!a!průběh!¨C!fenotypy!astmatu! ¨C! časné! přechodné,! časné! prolongované,! perzistující,! střednědobé,! pozdní.! Pokud! se! nám! pacienta!s!pomocí!těchto!údajů!podaří!zařadit!do!některé!fenotypické!skupiny,!můžeme!více! či!méně!odhadnout!další!průběh!nemoci,!typ!a!intenzitu!její!léčby.!Což!je!většinou!to!hlavní! co!chtějí!rodiče!i!malí!či!vězší!pacienti!slyšet.! Samozřejmostí! je! vyšetření! fyzikální! i! s! posouzením! dynamiky! dýchání,! která! bývá! u! dětí! často! narušena.! Pokud! dítě! nemělo! provedený! rtg! plic! a! srdce,! je! vhodné! jej! ve! fázi! diagnostické!indikovat.! Dalším! diagnostickým! vodítkem! je! zjištění! atopie! a! senzibilizace! ¨C! nejčastěji! a! nejlevněji! kožními! pricktesty,! a! pokud! je! to! nutné,! i! vyšetřením! specifických! IgE! protilátek! proti!
!
3!
nejčastějším! aeroalergenům.! Protože! příznaky! astmatu! při! častých! respiračních! infektech! kojenců! a! malých! dětí! ! mohou! maskovat! imunodeficit,! jak! přechodný,! tak! ale! i! závažný! primární!je!vhodné!vždy!vyšetřit!základní!imunologické!parametry.!Určení!hladiny!celkového! IgE! a! eozinofilie! by! mělo! být! samozřejmostí.! ! Zjištění! senzibilizace! u! pacienta! je! velice! důležitým! prognostickým! ! vodítkem! v! každém! věku.! ! Senzibilizovaný! ! \! k! aeroalrgenům! či! potravinám!\!pacient!s!pískoty!má!daleko!větší!riziko!vývoje!astmatu!než!nesenzibilizovaný.! Markery!eozinofilního!zánětu!by!bylo!možné!považovat!za!přínosné!u!alergického!astmatu.! ECP!v!séru!může!být!vodítkem!u!malých!dětí,!ale!jeho!hladina!bývá!ovlivněna!interkurentním! infektem,! zvýšení! trvá! ještě! několik! týdnů! po! infektu.! U! ekzematiků! zvyšuje! hodnotu! ECP! zánět! v! kůži! a! proto! ji! nelze! interpretovat! jako! market! astmatu.! NO! ve! vydechovaném! vzduchu! vyžaduje! spolupráci! pacienta! a! lze! ho! spolehlivě! měřit! až! od! 5.\! 6.! roku! u! dobře! spolupracujících!dětí.! Nejpodstatnějším! diagnostickým! postupem! je! samozřejmě! vyšetření! plicních! funkcí,! pokud! již! je! dítě! ve! věku,! kdy! je! schopné! dobře! a! reprodukovatelně! spirometrii! provést.! Součástí! funkčního! vyšetření! plic! ! jsou! bronchomotorické! testy,! z! nichž! u! dětí,! které! mají! sklon! k! ponámahovému! astmatu! lze! doporučit! zejména! zátěžový! test! během.! Je! proveditelný! i! v! podmínkách! běžné! ordinace.! Bronchodilatační! test! s! posouzením! revezibility! obstrukce! je! běžnou! součástí! vyšetření! při! podezření! na! astma.! Provokační! test! s! metacholinem! u! mladších!dětí!může!být!problematicky!proveditelný.! V!případě!váhání,!jde\li!o!astma!či!nikoli,!do!této!situace!ke!lékař!často!postaven!u!malých! dětí,! je! doporučeným! postupem! i! terapeutický! test! s! antiastmatickou! léčbou,! samozřejmě! velmi!pečlivě!monitorovaný.! Léčba! dětského! astmatika! alergologem! by! se! měla! držet! doporučených! postupů! se! samozřejmou! individualizací! postupu! ¨C! léčba! šitá! na! míru! je! dnes! jednoznačným! doporučením.!!Postupy!krokové!léčby!podle!tíže!astmatu!jsou!dnes!všeobecně!známy.!Cílem! léčby!je!maximální!možná!kontrola!astmatu!s!minimalizací!vedlejších!účinků!léčby,!umožnění!! běžného!dětského!života!se!všemi!aktivitami.! Pokud!je!kontakt!s!alergenem!klinicky!jasným!spouštěčem!astmatu,!je!indikována!specifická! alergenová!imunoterapie!alergenovou!vakcínou.!Tuto!léčbu!indikuje!a!vede!vždy!alergolog!a!
!
4!
klinický!imunolog.!!Je!prokázána!účinnost!této!léčby!na!průběh!nemoci,!jak!na!klinické!potíže,!!!!!! tak! na! zlepšení! plicních! funkcí.! Léčba! vakcínou! vyžaduje! velmi! dobrou! a! dlouhodobou! spolupráci!lékaře!s!rodinou!dítěte.!! Prevence! astmatu! je! celosvětový! problém.! Vzhledem! k! prokázanému! riziku! vzniku! a! zhoršování!astmatu!vlivem!expozice!tabákovému!kouři,!je!prevence!této!expozice!jednou!z! nejdůležitějších.! !Z! dalších! rizikových! faktorů! zevního! prostředí! jsou! to! zplodiny! dieselových! motorů,! nanočástice!obsažené!v!průmyslovém!polétavém!prachu.!Prevence!kontaktu!s!těmito!faktory! je!velice!obtížná.!!V!domácím!prostředí!jsou!nejrizikovější!alergeny!roztočů.!Zde!je!prevence! možná! a! částečně! i! účinná.! V! celkovém! přístupu! k! astmatikovi! ¨C! alergikovi! je! na! místě! i! prevence!obezity!jako!důležitého!rizikového!faktoru.!Dále!důraz!na!zdravý!životní!styl!včetně! sportování.! Astma! je! problémem,! ale! v! dnešní! době! máme! možnosti! jeho! průběh! příznivě! ovlivnit! u! většiny!astmatiků.! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
&
!
5!
Astma&z&pohledu&pediatra&a&dětského&pneumologa& & !
!
!
!
!
MUDr.&Petr&Koťátko& Klinika!dětského!a!dorostového!lékařství!VFN!a!1.!LF!UK!
! ! ! ! ! Astma! bronchiale! patří! v!dětském! věku! mezi! nejčastější! příčiny! chronického! kašle.! Předpokladem! pro! úspěšnou! léčbu! je! včasná! diagnostika.! První! impulz! k!vyšetření! by! měl! vycházet! od! praktického! lékaře! pro! děti! a! dorost.! Další! péče! o! dětského! astmatika! je! multidisciplinární! zálěžitost.! Je! potřeba! úzká! spolupráce! dětského! pneumologa,! alegro\ imunologa,!lékaře!ORL,!ale!často!i!gastroenterologa,!psychologa,!psychiatra!a!dle!stavu!i!další! specializace.!Diagnostika,!diferenciální!diagnostika!a!léčba!dětského!astmatika!se!odlišuje!od! léčby! astmatika! dospělého.! Dětský! pacient! patří! do! péče! specialisty! pro! děti,! nikoliv! jak! někdy! vidíme,! že! jsou! děti! sledování! lékaři! pro! dospělé! pacienty.! Úloha! dětského! pneumologa! v!diagnostice! a! léčbě! dětského! astmatika! je! zcela! nezastupitelná.! V!přednášce! chci! ukázat,! čím! může! přispět! dětský! pneumolog! v!péči! o! dětského! pacienta.! ! O! dětské! astmatiky! samozřejmě! ! také! pečují! pediatři! v!rámci! akutní! ambulantní! péče! nebo! během! hospitalizace! při! akutní! exacerbaci! onemocnění.! Správná! edukace! pediatrů! a! odborné! veřejnosti! při! řešení! akutních! stavů! exspirační! dušnosti! ! patří! k!základnímu! odbornému! vzdělání.!! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
6!
Čím&může&otolaryngolog&přispět&k&úspěšné&diagnostice&a&léčbě&astmatu& &
!
!
!
!
!
!
MUDr.&Petr&Janoušek,&Ph.&D.&
!
!
Ambulance!ORL!,!ALFA!MEDICA!s.r.o.,!Praha!
! ! ! ! Astma!jako!zánětlivé!postižení!sliznice!dýchacích!cest!postihuje!i!horní!cesty!dýchací.!I!když! někdy! nejsou! klinické! projevy! z!této! oblasti! nápadné! či! subjektivně! obtěžující! ,! je! potřeba! postižení! horních! cest! dýchacích! v!rámci! úspěšné! léčby! a! prevence! komplikací! astmatu! !aktivně! diagnostikovat! i! léčit.! ORL! VYŠTŘOVACÍ! METODY! Otolaryngologie! jako! převážně! chirurgicky! zaměřený! obor,! zabývající! se! onemocněními! nosu,! uší! ,! hlavy! a! krku! může!přinést!důležité!!poznatky,!které!ovlivňují!celkový!koncept!léčby!pacienta!s!astmatem.!! Správná! diagnostika! se! opírá! o! provedení! kvalitního& endoskopického& vyšetření.! ORL! endoskopie!je!zaměřena!na!popis!strukturálních!i!funkčních!odchylek!v!oblasti!horních!cest! dýchacích.! Endoskopické! vyšetření! doplněné! o! vhodnou! zobrazovací! metodu! (! v!případě! vedlejších! dutin! nosních! nejčastěji! CT! )! ,! vybraná! laboratorní! vyšetření! (! mikrobiologie,! zánětlivé! parametry)! a! některé! specializované! ! metody! (! rinomanometrie,! tympanometrie,! NBI)!pak!přestavuje!komplexní!soubor!rinologických!vyšetřovacích!metod.!ENDOSKOPIE! Vlastním!předmětem!ORL!vyšetření!je!popsání!stavu!nosní!sliznice,!charakteru!sekrece,!stavu! vývodů! vedlejších! dutin! nosních! ,! tvaru! ! nosního! septa,! obsahu! nosohltanu! ,! stavu! zadní! stěny! hltanu! ,! tonzil! a! jejich! obsahu! ,! vstupu! do! hrtanu! a! dále! i! provedení! otomikroskopie! včetně! tympanometrie.! Při! provádění! endoskopického! vyšetření! preferujeme! použití! flexibilního! nazolaryngoskopu,! ideálně! videoendoskopu! v!HD! kvalitě,! který! má! nejlepší! zobrazení! a! zároveň! možnost! pořizovat! a! archivovat! videodokumentaci.! Oproti! rigidním! endoskopům,!!při!jednom!vyšetření!přehlédneme!celou!oblast!zájmu!od!vchodu!nosního!až! po!hrtan!a!vyšetření!je!pro!pacienta!i!lékaře!komfortnější.CÍLE!ORL!VYŠTŘENÍ!Hlavním!cílem!
!
7!
ORL! vyšetření! u! pacienta! s!astmatem! je! ! diagnostika& chronické& rinosinusitidy.& Dalšími& cíly& jsou&definování&zánětlivého&ložiska&(!adenoidní!vegetace!nebo!chronická!tonzilitida!!u!dětí!,! chronická! sinusitida! ! u! dospělých! ),! definování! chirurgicky! odstranitelných! anatomických! odchylek! zhoršujících! nosní! dýchání! (! anomalie! nosního! septa! a! ostií! vedlejších! dutin! nosních)! ,! popsání! endoskopických! známek! extraezofageální! refluxní! choroby! a! vyloučení! ostatních! komplikací! souvisejících! s!onemocněním! sliznic! horních! cest! dýchacích! (! nosní! polypóza,! sekretorická! otitida! ,! syndrom! spánkové! apnoe! ).! ! LÉČBA! Léčba! zahrnuje! jednak! konzervativní!metody!zaměřené!především!na!léčbu!chronické!rinosinusitidy!(!antimikrobní!i! protizánětlivou!)!a!léčbu!extraezofageální!refluxní!choroby.Chirurgická!léčba!je!zaměřena!na! odstranění!zánětlivých!ložisek!(!adenoidectomie!,!sanace!vedlejších!dutin!nosních!)!a!korekci! anatomických! vad! (! septoplastika).! ZÁVĚR! Astma! jako! závažné! onemocnění! postihující! dýchací! cesty! s!řadou! možných! komplikací! ! vyžaduje! multidisciplinární! péči! o! pacienta! a! spolupráci! ! několika! medicínských! odborností.! Otolaryngologie! ! je! v!této! spolupráci!! konziliární! odborností,! která! díky! možnostem! endoskopického! vyšetření! ! přispívá! ke! komplexní!péči!o!pacienta.! ! 1/!Feng!S1,!He!Q2,!Fan!Y3,!Mi!J1,!Guo!L1,!Hong!H1,!Li!H4.!:!!Nasal!endoscopic!findings!and!nasal! symptoms! in! patients! with! asthma:! A! clinical! study! from! a! rhinological! perspectiveAllergol! Immunopathol!(Madr).!2014!Mar!21.!! 2/Cornet! ME,! Georgalas! C,! Reinartz! SM,! Fokkens! WJ! :! Long\term! results! of! functional! endoscopic!sinus!surgery!in!children!with!chronic!rhinosinusitis!with!nasal!polyps.!Rhinology.! 2013!Dec;51(4):328\34.!doi:!10.4193/Rhin13.079.! .! Poznámky:! ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________! ___________________________________________________________________________&
!
8!
Projevy& refluxní& choroby& jícnu& a& poruchy& funkce& hlasivek& u& astmatiků&–&pohled&foniatra& ! prim.&MUDr.&Jitka&Vydrová& Hlasové!a!sluchové!centrum!Praha,!Medical!Healthcom!s.r.o.! & & Přednáška! obsahuje! přehled! laryngostroboskopických! nálezů! patologických! obrazů! poškození! sliznice! hrtanu! osob! s!hlasovými! problémy,! chronickým! kašlem! či! asthma! bronchiale!a!přehled!diagnostických!a!terapeutických!možností!z!pohledu!otorinolaryngologa! a!foniatra.! !
!
Za! onemocnění! v!oblasti! horních! a! dolních! dýchacích! cest! je! často! zodpovědný! průnik! (duodeno)! gastrického! obsahu! (refluxátu)! nad! úroveň! horního! jícnového! svěrače! (HJS).!! Nejen!průnik!kyselého,!ale!i!slabě!kyselého!refluxátu!horním!jícnovým!svěračem!způsobuje! aktivaci! pepsinu.! Pepsin! svým! proteolytickým! působením! vyvolává! zánětlivé! změny! sliznice! hrtanu! a! při! vleklém! působení! její! trvalé! poškození.! Klinicky! se! poškození! sliznice! hrtanu! manifestuje! jako! chrapot! či! kašel! a! zahlenění.! Terapie! onemocnění! horních! a! dolních! dýchacích! cest! vyžaduje! správnou! diagnostiku! podílu! refluxní! choroby! jícnu! na! poškození! sliznice!hrtanu,!hltanu!či!průdušnice.! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
9!
Léčebné& možnosti& u& CHOPN& ve& světle& nových& doporučených& postupů& ! MUDr.Vladimír&Koblížek,&PhD.& !
Plicní!klinika,!FN!Hradec!Králové!
! ! ! ! ! ! ! ! ! Chronická! obstrukční! nemoc! je! závažné! respirační! onemocnění! postihující! nejméně! pětinu! seniorské! populace! v! Evropě.! Postižení! konkrétních! nemocných! se! může! poměrně! značně! lišit.!Pro!jednotlivé!formy!používáme!označení!fenotypy.!Každý!fenotyp!je!popsán!souborem! klinických! projevů,! komplexem! funkčních! změn! a! výsledků! zobrazovacích! a! laboratorních! vyšetření.! Kromě! paušální! léčby! indikované! pro! všechny! (bronchodilatační! působící! inhalancia,! vakcinační! program,! plicní! rehabilitace,! změna! životního! stylu! a! úprava! diety,! ukončení! či! významná! redukce! všech! inhalačních! rizik)! v!současnosti! existují! specifické! léčebné! možnosti! cílené! na! jednotlivé! fenotypy.! Pacienti! s!překryvem! chronické! obstrukční! plicní! choroby! a! bronchiálního! astmatu! a! nemocní! s! opakovanými! exacerbacemi! profitují! z!léčby! inhalačními! kortikosteroidy! a! dlouhodobě! působícími! inhalačními! beta2\agonisty.! V!případě! současně! vyjádřeného! bronchitického! fenotypu! se! u! těchto! nemocných! doporučuje! podávání! roflumilastu.! Dominující! plicní! emfyzém! lze! léčit! pomocí! operační! či! bronchoskopické! léčebné! techniky! redukující! plicní! objem.! Pacienti! s!výraznými! bronchiektáziemi! mohou! profitovat! z!léčby! antibiotiky,! mukoaktivními! léky! a! ze! speciálních! fyzioterapeutických!postupů.!Proti!plicní!kachexii!lze!působit!kombinací!fyzioterapeutických! postupů! a! nutriční! podpory.! Fenotypicky! zaměřená! léčba! nemocných! již! pronikla! do! některých!národních!léčebných!doporučení.!Fenotypický!pohled!přináší!zejména!španělský,!!
!
10!
český! a! částečně! i! kanadský! doporučený! postup.! V!podobném! duchu! připravují! svoje! doporučení!i!další!evropské!státy.!!! ! Klíčová!slova:!chronická!obstrukční!plicní!nemoc,!globální!strategie,!klinické!fenotypy,!cílená! léčba,!personalizovaná!medicína,!španělské!doporučení,!česká!doporučení! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________! ________________________________________________________________
!
11!
Astma&a&CHOPN&overlap&syndrom&–&ACOS& & &
( ( !
MUDr.&Viktor&Kašák& LERYMED!spol.!s!r.o.,!Oddělení!respiračních!nemocí,! Praha!
! ! ! ! ! ! ! Astma! a! CHOPN! mají! některé! společné! entity.! Z!dnešního! pohledu! se! nejedná! o! uzavřené! nosologické! jednotky,! ale! o! syndromy! (astmatický! syndrom,! syndrom! CHOPN),! podstatou! obou! je! chronický! neinfekční! zánět! (dominantně! eozinofilní! u! astmatu! a! dominantně! neutrofilní! u! CHOPN),! jsou! nevyléčitelné! a! jejich! vznik! lze! zjednodušeně! popsat! stejným! mechanizmem,! který! je! průsečíkem! dědičnosti! a! negativního! vlivu! zevního! prostředí.! I! CHOPN! lze! zařadit! do! skupiny! nemocí! vyvolané! sníženou! biodiverzitou.! Základním! patofyziologickým! mechanizmem! obou! syndromů! je! obstrukce! dýchacích! cest! (u! astmatu! spíše! reverzibilní! a! variabilní,! u! CHOPN! ireverzibilní! a! progredující)! a! z!toho! vyplývající! i! základní! diagnostický! a! monitorovací! nástroj,! kterým! je! spirometrie.! ! Pro! reálnou! klinickou! praxi! je! důležitá! odlišnost! ve! volbě! základní! farmakoterapie,! kterou! je! u! astmatu! protizánětlivá!léčba!(lékem!prvé!volby!jsou!IKS)!a!u!CHOPN!bronchodilatační!léčba!(léky!prvé! volby! jsou! inhalační! bronchodilatancia! s!dlouhodobým! nebo! ultra\dlouhodobým! účinkem).!! Holandská! hypotéza,! která! byla! formulována! již! v!roce! 1961,! zahrnuje! obě! nemoci! pod! zastřešující! termín! chronická! nespecifická! plicní! nemoc,! která! měla! reflexi! v!české! terminologii! v!podobě! chronické! obstrukční! bronchopulmonální! nemoci! (CHOBPN)! s!astmatem! nebo! také! intermitentní.! ! Později! byla! formulována! anglická! hypotéza,! která! považuje!CHOPN!a!astma!za!dvě!odlišné!nemoci!s!některými!společnými!příznaky,!ale!stále! byl!akceptován!přesah!astmatu!a!CHOPN,!jehož!prevalence!byla!dlouhodobě!odhadována!na! !
12!
10!%!astmatické!populace!(1).!Český!národní!standard!pro!diagnostiku!a!léčbu!stabilizované! CHOPN! vydaný! ČPFS! v!roce! 2013! (2)! vychází! ze! základního! dokumentu! GOLD,! ale! přinesl! i! určité! odlišnosti.! Mj.! český! standard! převzal! ze! španělského! národního! standardu! fenotyp! přesahu!astmatu!a!CHOPN!(2),!který!je(v!současné!době!v!odborné!světové!i!české!literatuře! často! diskutován! (3\8),! bylo! přijato! jeho! označení! ACOS! syndrom! (Asthma! \! COPD! overlap! syndrome).( Aktualizované! vydání! doporučení! Globální! iniciativy! pro! chronickou! obstrukční! nemoc! (GOLD)! ze! dne! 7.2.2014! (5)! věnuje! této! problematice! jen! jednu! stranu,! avšak! avizovalo,! že! v!aktualizovaném! vydání! doporučení! ! Globální! iniciativy! pro! astma! (GINA)! bude! syndromu! ACOS! věnována! zvláštní! kapitola,! která! bude! společním! dílem! vědeckých! komitétů! z!obou! světových! iniciativ! tj.! GLOD! a! GINA.! GINA! vydala! své! výrazně! přepracované! doporučení! u! příležitosti!Světového!dne!astmatu!6.5.2014!(3,4),!!kde!jsou!dvě!zcela!nové!kapitoly.!První!se! týká! vedení! léčby! astmatu! dětí! mladších! 5! roků,! které! bylo! poprvé! publikováno! separátně! v!roce!2009,!a!kapitola!označená!podle!pořadí!jako!pátá!se!týká!diagnózy!astmatu,!CHOPN!a! syndromu! ACOS! (3).! ! Definice! syndromu! ACOS! pro! běžnou! klinickou! praxi! zní:! ACOS! je! charakterizován! perzistující! bronchiální! obstrukcí! s!několika! znaky! obvykle! spojenými! s!astmatem! a! s!několika! znaky! obvykly! spojenými! s!CHOPN.! Z!těchto! důvodů! je! ACOS! identifikován! sdílením! znaků! astmatu! a! CHOPN! (3).! Prevalence! syndromu! ACOS! roste! s!věkem,! u! osob! nad! 40! roků! je! prevalence! podle! příznaků! 15\55%! a! podle! verifikované! lékařské! diagnózy! 15\20%.! Pacienti! se! syndromem! ACOS! mají! ve! srovnání! s!pacienty! s! CHOPN!horší!kvalitu!života,!rychlejší!zhoršování!funkce!plic,!vyšší!morbiditu!a!mortalitu!(3,!9)! a!z!toho!vyplývající!i!větší!ekonomickou!zátěž!pro!zdravotní!systém.! Základní! diferenciální! diagnóza! astmatu,! CHOPN! a! ACOS! spočívá! ve! zhodnocení! příznaků,! spirometrickém!
zhodnocení!
obstrukce!
dýchacích!
cest,!
zhodnocení!
bronchiální!
hyperreaktivity! (BHR),! kde! je! jako! bronchokonstrikční! podnět! používán! 4,5%! roztok! NaCl,! který! jako! nepřímý! podnět! více! koresponduje! s!eozinofilním! zánětem! dýchacích! cest,! a! ve! zhodnocení!bronchodilatačního!testu!s!bronchodilatancii!(10).!V!recentním!doporučení!GINA! je! uveden! 5krokový! souhrnný! přístup! pro! diagnostiku! a! farmakoterapii! astmatu,! ACOS! a! CHOPN!(vit!tab.!1)!(3,11),!který!je!okamžitě!použitelný!v!reálné!klinické!praxi.! Logickou! konsekvencí! farmakoterapie! ACOS! je! prolnutí! farmakoterapie! astmatu! a! CHOPN,! což! znamená,! že! pacient! by! měl! být! léčen! IKS! v!kombinaci! s!LABA,! nebo! IKS! v!kombinaci! s!LAMA!anebo!trojkombinací!!IKS!+!LABA!+!LAMA!resp.!fixní!kombinací!(IKS+LABA)!+!LAMA,! !
13!
protože! zatím! fixní! kombinace! všech! tří! komponent! v!jednom! inhalačním! systému! není! v!současné! době! nikde! na! trhu.! Jedinou! molekulou! ze! skupiny! inhalačních! anticholinergik! s!ultra\dlouhodobým! účinkem,! která! má! klinické! studie! na! léčbu! syndromu! ACOS! nebo! astmatu!je!tiotropium!bromid.! Syndrom! ACOS! ! je! staronově! definovaným! syndromem! (3\6),! jehož! prevalence! je! zřejmě! vyšší,! než! jsme! dosud! počítali,! jeho! diagnostika! není! do! reálné! klinické! praxe! v!ČR! zatím! implementována! a! jeho! farmakoterapeutické! ovlivnění! zahrnuje! léčbu! inhalačními! anticholinergiky! s!dlouhodobým! či! ultra\dlouhodobým! účinkem.! Část! pacientů! se! syndromem! ACOS! je! v!ČR! léčena! i! na! alergologických! odděleních,! která! nemají! v!současné! době!možnost!celou!škálu!léků!na!CHOPN,!tedy!i!na!ACOS!předepisovat,!včetně!moderních! inhalačních! anticholinergik.! Domnívám! se,! že! je! čas! na! změnu,! která! však! nebude! náhlou! událostí,!ale!dlouhodobějším!procesem!(11).! ! Literatura:! 1. Kašák!V.!Asthma!bronchiale.!In.!Kolek!V,!Kašák!V,!Vašáková!M,!a!kol.!Pneumologie!2.! vydání,!Maxdorf,!Praha!2014;!157\183.! 2. Koblížek! V,! Chlumský! J,! Zindr.! V,! et! al.! Doporučený! postup! ČPFS! pro! diagnostiku! a! léčbu!stabilní!CHOPN.!Maxdorf.!Jessenius!2013;!134!s.! 3. Global!strategy!for!asthma!management!and!prevention.!Revised!2014.!GINA!2014;! dostupné!na!www.ginasthma.org! 4. Global! strategy! for! asthma! management! and! prevention.! Revised! 2014.! Online! appendix.!GINA!2014;!dostupné!na!www.ginasthma.org! 5. Global!strategy!for!the!diagnosis,!management!and!prevention!of!chronic!obstructive! lung!disease.!Updated!2014.!GOLD!2014;!dostupné!na!www.goldcopd.com! 6. Gonem!S,!Raj!V,!Wardlaw!AT!et!al.!Phenotyping!airways!Disease.!An!A!to!E!approach.! Clin!Exsp!Allergy!2012;!42:!1664\1683.! 7. Miravittles!M,!Soriano!JB,!Ancochea!J,!et!al.!Characterization!of!the!overlap!COPPD\ asthma!phenotype.!Focus!on!physical!activity!and!health!status.!Resp!Med!2013;!107:! 1053\1060.! 8. Pauk!N.!Fenotyp!překryvu!CHOPN!s!astmatem!(ACOS).!Farmakoterapie!2014;!10:!54\ 58.!
!
14!
9. Miravittles!M,!Soriano!JB,!Ancochea!J,!et!al.!Characterization!of!the!overlap!COPPD\ asthma!phenotype.!Focus!on!physical!activity!and!health!status.!Resp!Med!2013;!107:! 1053\1060.! 10. Louie!S,!Zeki!AA,!Schivo!M,!et!al.!The!asthma\chronic!obstructive!pulmonary!disease! overlap! syndrome:! pharmacotherapeutic! considerations.! Expert! Rev! Clin! Pharmacol! 2013;!6:!197\219.! 11. Kašák! V.! Cholinergní! mechanismus! u! astmatu! se! vrací! na! scénu.! Alergie! 2014;! in! press.! ! ! Tabulka!!–!Přístup!k!nemocím!s!bronchiální!obstrukcí!u!dospělých!(11,!podle!3)! Krok&1& Krok&2&
!
Diagnóza&chronické&obstrukce&–&podle&příznaků& Syndromová&diagnóza& ! ASTMA! CHOPN! Počátek( Před!20!rokem!věku! Po!40!roku!věku! Obraz(znaků( • Variabilita! • Perzistence!bez! ohledu!na!léčbu! • Zhoršení!v!noci!a!časně! • Špatné!dobré!dny,!ale! ráno! obvykle!každodenní! • Spouštěče:!námaha,! příznaky!a!námahová! emoce,!včetně!smíchu,! dušnost! expozice!prachu!a! alergenů! • Chronický!kašel!+! expektorace! předcházející!dušnosti! bez!vztahu!ke! spouštěčům! Funkce(plic( Průkaz!variabilní!obstrukce! Perzistující!obstrukce! (FEV1/FVC
Časový(průběh(
Diagnóza! Jistota! diagnózy! Krok&3& & Krok&4&
Krok&5&
Není!progrese!v!čase,! • Progrese!v!čase! sezónní!nebo!roční! • Po!terapii!RABA!pouze! variabilita!příznaků! limitovaná!klinická! • Spontánní!zlepšení!nebo! odpověď! bezprostřední!zlepšení!po! bronchodilatanciích,!nebo! zlepšení!po!IKS!během! týdnů! Skiagram(hrudníku( Normální! Těžká!hyperinflace! Poznámka:(Znaky(odliší(astma(a(CHOPN.(Pozitivita(několika(znaků((3(a(více)( astmatu(nebo(CHOPN(svědčí(pro(diagnózu.(Stejný(počet(znaků(pro(astma(a( CHOPN(svědčí(pro(ACOS.( Astma! Některé! Příznaky!obou! Některé! CHOPN! příznaky! příznaky! astmatu! CHOPN! Astma! Pravděpodobně! Pravděpodobně! Pravděpodobně! CHOPN! astma! ACOS! CHOPN! Spirometrie& Reversibilní!a!variabilní!obstrukce& FEV1/FVC!
! Legenda:! FEV1! –! usilovně! vydechnutý! objem! za! 1.! sekundu,! FVC! –! usilovná! vitální! kapacita,! ACOS!–!syndrom!přesahu!astmatu!a!CHOPN,!IKS!–!inhalační!kortikosteroidy,!LABA!\!!inhalační! beta2\agonisté!s!dlouhodobým!účinkem,!RABA!–!inhalační!beta2\agonisté!s!rychlým!nástupem! účinku,!LAMA!–!inhalační!anticholinergika!s!dlouhodobým!účinkem! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
16!
FENO&dnes & doc.&MUDr.&Petr&Čáp,&Ph.D.& Centrum! alergologie! a! klinické! imunologie! Nemocnice!Na!Homolce,!Praha!! ! ! ! ! ! ! Přednáška!nabízí!aktuální!přehled!o!!významu!FENO!pro!diagnostiku!a!monitorování!zánětu!u! astmatu.! Novinky! jsou! zaměřeny! na! nová! data! o! FENO! z!nových! studií! ! o! exacerbacích!! astmatu!.!Nabízí!návod!!ke!správné!!interpretaci!dat!a!komentář!na!téma!mezní!hodnoty!a! zmiňuje! úskalí,! chyby! a! omyly.V! závěru! autor! demonstruje! poslední! světová! guidelines! a! recentní! užitečné! literární! zdroje! na! dané! téma.! Přednáška! je! zaměřena! prakticky! a! neopomíjí!dětskou!problematiku.!! Monitorování!astmatu!cestou!FENO!je!předmětem!stálého!bádání!!a!názor!!na!!jeho!využití! se! vyvíjí.! Nicméně! ! již! ! dnes! ! jsou! ! k!dispozici! přesvědčivá! data! ! z! recentních! studií,! která! podporují! využití! FENO! k!vedení! léčby! ! astmatu! oproti! jen! klasickému! způsobu! podle! symptomů!(1,3).!!Dvě!studie!o!vedení!léčby!astmatiků!jsou!velmi!pozoruhodné,!Syka!z!r!2013! a!Powela!z!r!2011.! První& studie! Syka! a! spol.,! prokázala,! že! poměr! exacerbací! (počet! exacerbací/pacienta)! byl! redukován!téměř!o!!50%!ve!skupině!!léčené!dle!FENO!(0.22![CI,!0.14\0.34]!vs!0.41![CI,!0.29\ 0.58];!P!=0.024)!bez!zvýšení!úhrnné!spotřeby!inhalačních!KS!(p!=!0.95\tedy!bez!rozdílu!mezi! skupinami).! Závěrem! se! konstatuje,! že! užití! FENO! k! vedení! antiastmatické! terapie! signifikantně! ! redukuje! poměr! exacerbací! a! zlepšuje! kontrolu! astmatických! ! symptomů! bez!
!
17!
zvýšení!úhrnné!spotřeby!inhalačních!KS.!Studie!byla!vedena!na!souboru!atopiků,!nekuřáků,! ve!věku!18\64!let,!N:!93!(aktivní)!vs.!88!(kontroly).! Druhá& studie! (Powel! a! spol.)! byla! provedena! v!Austrálii! ! a! na! Novém! Zélandu! a! zkoumala! účinek!vedení!léčby!astmatu!dle!FENO!během!gravidity!na!počet!exacerbací!a!denní!dávku! IKS.Celkem! 220! gravidních! ! před! 22.! týdnem! těhotenství! bylo! léčeno! buď! s!využitím! FENO! nebo!!bez!něj!a!obě!studovaná!!ramena!byla!porovnávána.!Dávka!IKS!!byla!!adjustována!!ve! FENO!skupině!směrem!nahoru!(FENO!>29!ppb)!nebo!směrem!dolů!(FENO!<16!ppb).! Ze!studie!je!!patrný!!výsledný!signifikantní!rozdíl!mezi!oběma!skupinami!ve!prospěch!léčby!! řízené!dle!FENO!v!počtu!exacerbací!i!ve!spotřebě!IKS.!! Dle!recentní!aktualizace!dat!z!metaanalýzy!3!recentních!studií!u!dospělých!plyne,!že!!poměr! exacerbací!!byl!signifikantně!!redukován!ve!prospěch!skupiny!s!vedením!léčby!!astmatu!dle! FENO.!! Metodická! úprava! studijního! algoritmu! spočívala! v!tom,! že! místo! počtu! jedinců! s! exacerbacemi! (Petsky)! byl! analyzován! počet! exacerbací! na! pacienta! +! přidána! byla! studie! Powela! z! r! 2011(Donohue! JF! a! Jail).! Petsky! a! spol! v!r! 2012! zastávali! opačné! stanovisko! a! závěry!!z!jím!uspořádané!studie!!vyznívaly!v!neprospěch!způsobu!vedení!terapie!astmatu!dle!! hodnot!FENO.!Tento!postoj!reflektuje!zatím!i!poslední!verze!GINA!2014.! Jednoznačný&postoj&k&této&otázky&vyžaduje&více&klinických&studií.& ! Literatura:& Syk(J(et(al.(Anti\inflammatory!Treatment!of!Atopic!Asthma!Guided!by!Exhaled!Nitric!Oxide:!A! Randomized,!Controlled!Trial.!JACI!!In(Practise!10/14!2013& Bjermer!L,!Alving!K,!Diamant!Z,!Magnussen!H,!Pavord!I,!Piacentini!G,!Price!D,!Roche!N,!Sastre! J,!Thomas!M,!Usmani!O.Current!evidence!and!future!research!needs!for!FeNO!measurement! in!respiratory!diseases.!Respir!Med.!2014!Feb!15.!! Schleich!FN,!Seidel!L,!Sele!J!et!al.!Thorax.!2010;!65:!1039–44.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! !
18!
Čáp! P.! Measurement! of! exhaled! nitric! oxide! in! the! diagnosis! of! asthma! Čas! Lek! Cesk.! 2011;150(4\5):297\8.!! Votruba!J,!Čáp!P.!Vydechovaný!oxid!dusnatý!!a!jeho!korelace!s!bioptickými!nálezy!u!pacientů! s!chronickým!kašlem.!Cas!Lek!Cesk.!2009;9:429\33.!! Čáp! P.! Brezina! M.! Neinvazivní! vyšetřování! zánětu! ! u! astmatu! u! dětí! a! dospělých! Praha! :! Mladá!fronta!a.!s.,!2009.!ISBN!978\80\204\2092\3.! Čáp!P!.FENO!–!výtah!a!komentář.!http://www.astma.cz/bulletin/unor\brezen\2011/! Čáp! P.! Některé! diagnostické! aspekty! astmatu! dospělých.! Postgraduální! medicína!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2012,2:175\8.!! Powell!H!etl!al!!Management!of!asthma!in!pregnancy!guided!by!measurement!of!fraction!of! exhaled!nitric!oxide:!a!double\blind,!randomised!controlled!trial&.!! Lancet!2011&Sep!10;378(9795):983\90.!doi:&10.1016/S0140l6736(11)60971l9.& Donohue! JF! a! Jail.N.! Respir! Med.& 2013.& Exhaled! nitric! oxide! to! predict! corticosteroid! responsiveness!and!reduce!asthma!exacerbation!rates.! Respir!Med!2013&Jul;107(7):943\52.!doi:&10.1016/j.rmed.2013.02.018.& Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
19!
Astma&z&pohledu&gastroenterologa&–&MJRCH& & ! !!
! !
! !
! !
! !
! !
!!!! !!!!MUDr.&Petr&Brandtl&
!
!
!
!
!
!
!!!!Gastroenterologie!MUDr.!Petr!Brandtl!s.r.o.,!
!
!
!
!
!
!
!!!!Praha!4&
! ! ! ! ! Vztah! mezi! astmatem! (AB)! a! refluxní! chorobou! jícnu! (RCHJ)! či! extraezofageální! refluxní! chorobou! (EER)! je! prokázán.! U! pacientů! s!astmatem! je! prokazována! RCHJ/EER! ve! vyšším! procentu!než!v!běžné!populaci!tj.!ve!30\80%.!Astma!může!zhoršovat!RCHJ/EER!a!RCHJ/EER! může!zhoršovat!astma.!! ! Etiopatogeneticky&jsou&známy&tři&mechanizmy,&kterými&může&RCHJ/EER&zhoršovat&astma:& 1) mikroaspirace!refluxátu!(aerosol)!může!indukovat!bronchiální!hyperreaktivitu! 2) iritace!vagových!vláken:!esofago\tracheo\bronchiální!reflex!! 3) oslabení!faryngo\krikofaryngeálního!reflexu! ! Naopak!astma!může!navozovat!reflux!zvyšováním!tlakového!gradientu!mezi!břišní!a!hrudní! dutinou! a! v! této! souvislosti! může! docházet! též! k! !dyskoordinaci! bránice.! Nelze! opomenout! ani! antiastmatickou! léčbu! jako! jsou! beta\2\mimetika! a! methylxantiny,! které! snižují! tonus! dolního!jícnového!svěrače.! ! Pro&správné&stanovení&diagnozy&EER&a&její&léčbu&je&nutné&znát:& 1) základní!informace!o!RCHJ!a!EER!a!! 2) rozdíly!mezi!RCHJ!a!EER!
!
20!
3) znát!úskalí!diagnostiky!a!léčby!EER!na!pozadí!souvislostí!mezi!jednotlivými!obory,!do! kterých! tato! problematika! zasahuje,! jako! je! ORL,! pneumologie,! gastroenterologie,! pediatrie,!fyzioterapie,!alergologie!…!! ! Definice:! Extraezofageální! refluxní! choroba! (EER)! je! stav,! kdy! reflux! působí! obtíže! a/nebo! komplikace!v!laryngu,!faryngu,!respiračním!traktu!a!ústní!dutině.! V! případě! poruch! srdečního! rytmu! a! v! některých! případech! astma! bronchiale! a! kašle! neproniká!refluxát!nad!úroveň!horního!jícnového!svěrače.!Jde!o!podráždění!větve!n.!vagus!a! jedná!se!tedy!o!extraezofageální!projevy!RCHJ.! Definice:!Refluxní!choroba!jícnu!(RCHJ)!je!onemocnění,!kdy!reflux!žaludečního!obsahu!působí! obtíže!a/nebo!komplikace.!! Typickými!příznaky!RCHJ!jsou!pyróza!a!regurgitace.!Tzv.!„alarmujícími!příznaky“!jsou!zejména! dysfagie!a!odynofagie.!Dalšími!možnými!příznaky!RCHJ!jsou!říhání,!globus!(pocit!cizího!tělesa! v!krku),!nauzea,!zvracení,!bolest!na!hrudi,!záchvatovité!slinění!a!bolest!v!epigastriu.! Při! gastroskopickém! nálezu! makroskopicky! zjistitelného! poškození! sliznice! (erozivní! ezofagitidy)!je!nemoc!klasifikována!jako(erozivní(RCHJ( Pro! stav! s!typickým! refluxním! syndromem! (pálení! žáhy,! regurgitace)! bez! makroskopicky! prokazatelného!slizničního!poškození!při!gastroskopii!je!užíván!termín!neerozivní(RCHJ.( RCHJ!je!diagnostikována!pouze!u!15!až!20%!pacientů!s!EER.( Diagnóza! EER! je! stanovena! na! základě! anamnézy! a! vyšetření.( Typické! příznaky! RCHJ! jako! pálení! žáhy! a! regurgitace! se! vyskytují! u! 40–60! %! pacientů! s!astmatem! a! 25–57! %! pacientů! s!kašlem.! Pokud! chybí! typické! příznaky! RCHJ,! je! reflux! označován! jako! asymptomatický! –! němý.!Němý(reflux!je!častější!u!pacientů!s!EER!než!u!pacientů!s!RCHJ.!!Na!pacienta!je!nutné! nahlížet!komplexně!a!platí!tedy!pro!všechny!obory,!že!je!nutné!zjistit!anamnézu!týkající!se! symptomatologie!RCHJ!i!EER.!! Stanovení! diagnózy! extraezofageální! refluxní! choroby! není! jednoduché! a! neexistuje! specifická!diagnostická!metoda.!Je!třeba!využít!většího!množství!vyšetřovacích!metod!včetně! těch!mimo!vlastní!obor!a!nespoléhat!se!na!jedno!vyšetření.! & !
21!
Vyšetření:& ORL! vyšetření,! stomatologické! vyšetření,! gastroskopie,! 24! hodinová! dvoukanálová! pH! metrie,!24!hodinová!impedance,!HR!manometrie,!Restech!Dx\pH!systém,!RTG!polykací!akt,! Peptest,!bronchoskopie,!diagnosticko\terapeutický!test! ! Léčba&EER:& Musí!být!komplexní!a!sestává!z!následujících!kroků:! 1. Režimová!opatření!! 2. Dietní!opatření!! 3. Medikamentózní!léčba:! a)!Antacida! b)!Prokinetika! c)!Inhibitory!protonové!pumpy! d)!Adsorbenty!žlučových!kyselin! ! 4. Nácvik!bráničního!dýchání!! 5. Hlasová!reedukace!a!kognitivně!behaviorální!léčba! 6. Chirurgická!léčba!!! ! & Závěr:&& Vztah! mezi! astmatem! (AB)! a! refluxní! chorobou! jícnu! (RCHJ)! či! extraezofageální! refluxní! chorobou!(EER)!je!prokázán.!Tyto!nemoci!se!mohou!vzájemně!ovlivňovat,!proto!je!třeba!na! možné!souvislosti!myslet!a!diagnostikovat!i!léčit!je!na!mezioborové!úrovni.!! & & & & &
!
22!
Literatura:& 1.Zeleník! K,! Čáp! P,! Chlumský! J,! Vítek! P! a! kol.:! Mimojícnové! projevy! refluxní! choroby,! nakladatelství!Tobiáš,!2013! 2.Brandtl! P,! Lukáš! K,! Turzíková! J,! Chlumský! J,! Sedlák! V,! Vydrová! J,! Zeleník! K,! Vojtíšková! J,! Seifert!B:!! Extraezofageální! refluxní! choroba\! mezioborový! konsenzus,! Časopis! lékařů! českých! 2011;! 9:513\518!http://lekari.cgs\cls.cz/o\spolecnosti/pracovni\skupiny/pracovni\skupina\mjrch/! ! 3.Vaezi!!MF:!Extraesophageal!reflux.!Plural!Publishing,!!2009! ! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
23!
Těžké&astma& & MUDr.&Jan&Chlumský,&Ph.D.& Pneumologická!klinika!1.LF!UK,!Thomayerova!nemocnice,!Praha! ! AB!je!primárně!zánětlivým!procesem!dýchacích!cest,!přičemž!tento!zánět!je!pro!onemocnění! specifický.! Jeho! podkladem! je! obvykle! jeden! z! (v! současné! době! známých)! jedenácti! imunopatogenních!mechanizmů,!nejčastěji!je!však!IgE!mediovaným!a!Th2!lymfocyty!řízeným! dějem.! Zánět! dýchacích! cest! je! doprovázený! remodelačními! změnami,! z!nichž! nejvýznamnější! jsou! hyperplazie! hladkých! svalů! ve! stěně! dýchacích! cest! a! změny! složení! intersticiální! tkáně.! Patofyziologickým! podkladem! obtíží! je! tudíž! různou! mírou! přítomné! ztluštění!stěny!bronchů!a!bronchiální!hyperreaktivita!(zvýšená!schopnost!bronchů!měnit!svůj! průsvit),! jako! hlavní! projev! remodelace! dýchacích! cest! 1.! Klinickým! projevem! AB! jsou! především! epizodické! stavy! dušnosti,! někdy! doprovázené! kašlem,! tíhou! na! hrudi! nebo! pískoty.!Příznaky!se!charakteristicky!objevují!v!denních!i!nočních!hodinách,!přičemž!ustupují! spontánně!nebo!po!léčbě.!Noční!příznaky!jsou!většinou!projevem!tíže!onemocnění,!případně! typu! expozice.! Poměrně! často! se! obtíže! vyskytují! i! v!souvislosti! s!fyzickou! zátěží,! kdy! mají! typicky! obraz! námahou! navozeného! bronchospazmu! a! pak! jsou! klinickým! korelátem! bronchiální!hyperreaktivity!3.!Při!adekvátní!léčbě!je!AB!charakterizováno!dlouhodobou!remisí! a!jen!ojedinělými!příznaky.!Spíše!výjimečně!je!průběh!AB!komplikován!akutním!!zhoršením! stavu,!tzv.!exacerbací,!která!je!většinou!způsobena!masivní!expozicí!alergenu!nebo!virovou! infekcí! dýchacích! cest.! Fyzikální! vyšetření! je! u! naprosté! většiny! pacientů! zcela! normální,! v!průběhu! exacerbací! jsou! obvykle! slyšitelné! difuzní! pískoty! v!průběhu! prodlouženého! výdechu.! V!těchto! situacích! je! typicky! detekovatelná! obstrukční! ventilační! porucha! různé! tíže,!v!období!remise!jsou!funkční!vyšetření!obvykle!v!normě.! Léčba! AB! se! proto! opírá! o! protizánětlivou! léčbu! (inhalačně! podávané! kortikosteroidy! a! bronchodilatační! léčbu,! kombinovanou! podle! klinických! projevů! jednotlivých! složek! onemocnění.!Zmíněná!léčiva!jsou!v!podstatě!jen!symptomatickou!léčbou!a!proto!se!obvykle! užívají! celoživotně.! Vyléčení! AB! je! ve! většině! případů! (s! výjimkou! absolutního! vyloučení!
!
24!
spouštěcím! alergenům)! nemožné,! proto! je! cílem! léčby! dosažení! klinické! kontroly! onemocnění,!které!se!opírá!o!minimalizaci!symptomatologie!a!normalizaci!plicních!funkcí.! Určitými! podtypy! perzistujícího! astmatu! jsou! těžké& refrakterní& a& obtížně& léčitelné& astma& (OLA),! které! jsou! charakterizovány! nedostatečnou,! respektive! velmi! špatnou! (pokud! vůbec! nějakou)!odpovědí!na!podávanou!léčbu! 2.!Tuto!relativně!malou!skupinu!pacientů!lze!rozdělit! na!ty,!1)!kteří!nepoužívají!léky!podle!doporučení!lékaře!(nonlcompliance),!2)!kteří!nezvládají& inhalační&techniku!(nebyli!edukováni!nebo!schopni!techniku!inhalace!pochopit),!3)!kteří!mají& komorbidity,! které! významně! ovlivňují! průběh! onemocnění! (např.! chronická! rinosinusitida,! gastroezofageální!reflux,!tracheobronchiální!dyskinezu,!psychiatrické!onemocnění,!apod.),!4)! kteří!jsou!v!trvale&vysoké&expozici&alergenům!nebo!jiným!antigenům!a!nakonec!na!ty,!5)!kteří! mají!primárně&těžké&nebo&obtížně&léčitelné&astma&(OLA).! Nutno! zdůraznit,! že! nemalá! část! pacientů,! zejména! ti! s!atypickou! symptomatologií! nebo! kašlem!jako!jediným!projevem!onemocnění,!jsou!mylně!diagnostikováni!jako!astmatici.!Tito! pacienti! obvykle! špatně! odpovídají! na! standardní! antiastmatickou! léčbu! a! jsou! tudíž! označováni!jako!těžcí!astmatici,!přičemž!za!jejich!obtížemi!stojí!úplně!jiné!onemocnění!(EER,! chronická!rinosinusitida,!dysfunkce!hlasových!vazů,!apod.)! V!prezentaci! je! navržena! strategie! diagnostického! i! léčebného! postupu! pro! těžké! astma! (obr.1).! ! ! ! ! ! ! ! !
!
25!
Literatura:! 1.!! Durrani! SR,! Viswanathan! RK,! Busse! WW.! ! What! effect! does! asthma! treatment! have! on! airway! remodeling?! Current! perspectives.! ! Journal! of! Allergy! and! Clinical! Immunology!2011;!!128:(3)439\448.!0091\6749.!! 2.!! Gaga! M,! Zervas! E,! Chanez! P.! ! Update! on! severe! asthma:! what! we! know! and! what! we! need.!!EUROPEAN!RESPIRATORY!REVIEW!2009;!!18:(112)58\65.! 3.!! Taylor! DR,! Bateman! ED,! Boulet! L\P,! Boushey! HA,! Busse! WW,! Casale! TB,! et! al.! ! ! A! new! perspective! on! concepts! of! asthma! severity! and! control.! ! Eur! Respir! J! 2008;!! 32:(3)545\554.! ! ! Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
26!
Astma&i&láska&kvetou&v&každém&věku&& & &&&&&Doc.&MUDr.&Milan&Teřl,&PhD.,&& !!!!!Klinika!PNE,!FN!!a!LF!UK!v!Plzni,!Plicní!a!alergologické!středisko!!!!! !!!!!Mariánské!Lázně! ! ! ! ! ! ! Fenotypizace!nemocí!je!do!jisté!míry!šlágrem!dnešní!medicíny.!Ve!své!podstatě!je!reakcí!na!! množící! se! poznatky! o! jednotlivých! nemocech! a! možnostech! jejich! léčby.! Stále! více! shledáváme,! že! některé! terapeutické! možnosti! jsou! účinné! pouze! u! části! nemocných! se! stejnou! diagnózou! –! díky! tomu,! že! jedna! zastřešující! diagnóza! zahrnuje! více! fenotypicky! odlišných!variant!téhož!onemocnění.! Pro! praktickou! medicínu! má! smysluplný! význam! především! taková! fenotypizace,! která! je! z!klinického! pohledu! jednoduše! proveditelná! a! zároveň! k!jednotlivým! fenotypům! existuje! specifická!léčba.! O! smysluplný! přístup! k!fenotypizaci! astmatu! i! CHOPN! se! snažily! autorské! týmy! sekce! bronchiální! obstrukce! České! pneumologické! a! ftizeologické! společnosti! (ČPFS),! které! v!průběhu!roku!2013!vypracovaly!doporučené!postupy!diagnostiky!a!léčby!obou!nemocí.! Doporučený!postup!ČPFS!(a!nyní!přetvářený!jako!společný!postup!ČSAKI!a!ČPFS),!týkající!se! astmatu!navrhuje!3!klinické!fenotypy!astmatu&s!ohledem!na!přítomnost!eozinofilie!a!alergie:! •
s&dominující&alergií&
•
s&dominující&eozinofilií&
•
ani&alergický,&ani&eozinofilní&
Doporučený!postup!ČPFS!týkající!se!CHOPN!obsahuje!celkem!6!klinických!fenotypů.!! Stávající!přednáška!si!dává!za!cíl!na!pozadí!konkrétní!kazuistiky!představit!–!především!pro! nepneumology!\!!zjednodušený!pohled!i!na!fenotypizaci!CHOPN.!Ve!snaze!zvýšit!praktickou!
!
27!
použitelnost! navrhuje! jako! prvý! krok! při! pohledu! na! nemocného! s! CHOPN! místo! šesti! fenotypů!tři!základní!klinické!typy:! •
BB=blue&bloater!!(slučuje!fenotyp!bronchitický!s!bronchiektatickým),!kde!v!klinickém! obraze!dominuje!přítomnost!produktivního!kašle!
•
PP=pink& puffer! (slučuje! fenotyp! emfyzematický! s!fenotypem! plicní! kachexie),! kde! v!klinickém!obraze!dominuje!neproduktivní!kašel!a!ztráta!váhy!
•
FF=frequent& flyer! (slučuje! fenotyp! častých! exacerbací! s!fenotypem! možného! překryvu! CHOPN! s!astmatem,! tzv.! ACOS),! kde! v!klinickém! obraze! dominují! časté! exacerbace!nemoci! !
Kazuistika!ve!svém!závěru!vyúsťuje!v!doporučení:!! •
Každý&astmatik&by&měl&být&vyšetřen&alergologicky!ve!dvou!základních!situacích:!! o vždy!při!stanovení!diagnózy!astmatu! o pokud!se!jeho!astma!z!nejasné!příčiny!vymkne!kontrole!
•
Každý& pacient& s&často& exacerbující& CHOPN& by& měl& být& vyšetřen& alergologicky! v!situaci,!kdy!příčina!jeho!exacerbací!není!známa,!resp.!není!jistá.! !
Literatura:!
!
1. Koblížek!V.!et!al.:!!Doporučený!postup!pro!diagnostiku!a!léčbu!stabilní!CHOPN:! a. !http://www.pneumologie.cz.,!! b. in!Kolek!a!kol.:!Doporučené!postupy!v!pneumologii.!Maxdorf!2013,!460!s.! (s.!13\29)! 2. Teřl!M!et!al.:!Doporučený!postup!diagnostiky!a!léčby!astmatu.! a. http://www.pneumologie.cz.,!! b. in!Kolek!a!kol.:!Doporučené!postupy!v!pneumologii.!Maxdorf!2013,!460!s.! (s.!50\88)! !
Poznámky:! ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
!
28!
Za#podporu#semináře#velice#děkujeme#těmto#sponzorům# ! ! ! ! ! Generální#partner# AstraZeneca!Czech!Republic!s.r.o.! Berlin7Chemie/A.Menarini!Česká!republika!s.r.o! ! Hlavní#partner# Mundipharma!GesmbH.!Austria,!organizační!složka!ČR! ! Partner#plus# GlaxoSmithKline,!s.r.o.! MEDA!Pharma!s.r.o.! Takeda!Pharmaceuticals!Czech!Republic!s.r.o.! Orion!Pharma!s.r.o.! synlab!czech!s.r.o.! ! !
# # # #
Za#podporu#semináře#velice#děkujeme#těmto#sponzorům# ! ! ! ! Abbott!Laboratories,!s.r.o.! ASCOMED!s.r.o.! BioVendor!Laboratorní!medicína!a.s.! DATA7PLAN!BOHEMIA!s.r.o.! Ewopharma!spol.!s!r.o.! HUMA7LAB!CZECHOSLOVAKIA!spol.!s!r.o.! Chiesi!CZ!s.r.o.! inPHARM!spol.!s!r.o.! KRKA$ČR,$s.r.o.! Medimport,!spol.s.r.o.! MR!Diagnostic!s.r.o.! NEWTON!Technologies,a.s.! Novartis!s.r.o.! Pierre!Fabre!Médicament,!s.r.o.! S+D!Pharma!CZ,!s.r.o.! Stallergenes!CZ,!s.r.o.! URSAPHARM!spol.!s!r.o.! ! ! ! !
!
Děkujeme!za!Vaši!účast!na!XIX.!ročníku!semináře! ! Českolipský#Den#astmatu#a#alergií# # ! ! ! ! ! MUDr.#Tomáš#Kočí# Astmacentrum!s.r.o.! Purkyňova!1849,!47001!Česká!Lípa! www.astmacentrum.cz! ! ! MUDr.#Martin#Fuchs! Immunoflow!s.r.o.,!Praha! www.immunoflow.cz! # # # Mgr.#Lenka#Pelechová#Výborná# Soft!Education! www.softeducation.cz! !
