Anafylaxe urgentní alergick stav

REMEDIA_3_09_pracovni

7/17/09

5:43 PM

Stránka 205

19 • 3• 2009

Anafylaxe – urgentní alergick˘ stav Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.1; MUDr. Irena Krčmová, CSc.2 1 Centrum

alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha;

2 Ústav

klinické imunologie a alergologie FN Hradec Králové

Souhrn Anafylaxe je akutní, život ohrožující zdravotní stav navozený mnoha v úvahu přicházejícími spouštěči, jako jsou potraviny, hmyzí jedy, léky, latex, fyzická zátěž a další. Anafylaxe se objevuje nečekaně, často u mladých a zdravých jedinců, může se rychle rozvíjet z nenápadných příznaků, je potenciálně fatální, zvláště tehdy, je-li špatně léčena. Nemá diagnostický a u lůžka nemocného proveditelný test s jasnou výpovědní hodnotou, její rozpoznání je čistě klinické. Injekční nitrosvalová aplikace adrenalinu by měla být použita jako léčba první linie v rámci terapie. Budoucí pokrok, vedoucí k lepšímu rozpoznání rizikových faktorů a ke snížení rizik plynoucích z anafylaxe, bude záviset na zlepšení našich znalostí o patogenezi této dosud málo prozkoumané choroby. Klíčová slova: anafylaxe – alergie – léčba – urgence.

Přehledy-názory-diskuse

Petrů V, Krčmová I. Anafylaxe – urgentní alergický stav. Remedia 2009; 19: 205–209.

Summary Petru V, Krcmova I. Anaphylaxis – allergy-related emergency. Remedia 2009; 19: 205–209. Anaphylaxis is an acute, life-threatening emergency with many potential triggers such as foods, insect venoms, medications, natural rubber latex, exercise and others. Anaphylaxis occurs unexpectedly, often in the young and otherwise healthy, may progress rapidly from an innocuous presentation, is potentially fatal, particularly if mistreated, has no bedside diagnostic test of value and the diagnosis is only based on clinical recognition. Intramuscular adrenaline should be used as first-line therapy. Further study into the pathogenesis of this still poorly understood disease would be of relevance to more accurate identification of risk factors and anaphylaxis risk reduction. Key words: anaphylaxis – allergy – management – emergency.

Historie Název „anafylaxe“ pochází z poãátku XX. století a je odvozen z fieckého slova „phylaxix“, tj. chránit. Tuto dobu mÛÏeme oznaãit jako období vzniku prvních oãkovacích postupÛ, kdy uÏ byl znám termín profylaxe a uÏíval se pro léãebn˘ postup navozující ochranu lidského organismu pfied rÛzn˘mi zdroji infekce. Také pÛvodní snaÏení dvou francouzsk˘ch lékafiÛ a v˘zkumníkÛ, Charlese Richeta a Paula Portiera, ktefií podnikli v roce 1901 na jachtû monackého prince Alberta I. oceánografickou v˘pravu, bylo vedeno podobn˘m zámûrem [1]. Chtûli vyrobit oãkovací látku proti úãinkÛm toxinu mofisk˘ch sasanek (medúz), kter˘ pÛsobil námofiníkÛm nebo lidem koupajícím se v mofii bolestivá popálení a nûkdy i celkové Ïivot ohroÏující reakce. Z uloven˘ch mofisk˘ch ÏivoãichÛ extrahovali toxin a jím se pak pokou‰eli oãkovat pokusná zvífiata – psy. Opakovan˘mi injekcemi v‰ak navodili stav opaãn˘, kter˘ skonãil letálnû. Richet jej pÛvodnû naz˘val termínem afylaxe (opak fylaxe, ochrany), pozdûji, pro lep‰í v˘slovnost a srozumitelnost, byl zaveden pojem anafylaxe. V roce 1913 byl objev ocenûn udûlením Nobelovy ceny [2]. Ale aby bylo pravdû uãinûno zadost, je tfieba zmínit to, Ïe Richet a Portier nebyli zcela prvními, ktefií se touto problematikou zab˘vali. JiÏ v roce 1893 poukazoval Behring a o rok pozdûji Flexner na podobné reakce experimentálnû navozené u morãat a králíkÛ a Gottstein roku 1896 referoval o úmrtí lidí po aplikaci koÀ-

ského séra [3, 4]. První literární údaje o úmrtí lidí na anafylaxi pocházejí z pera Finkelsteina, kter˘ v roce 1905 referoval o letální reakci dítûte po poÏití kravského mléka. Podobnû von Stark v roce 1926 popsal exitus 18mûsíãního batolete po poÏití hrachu a Lamson pak pozdûji shromáÏdil údaje o 41 pfiípadech fatální anafylaxe v letech 1895–1923 [5]. V roce 1953 v rámci oslav 50. v˘roãí objevení anafylaxe vydalo Monacké kníÏectví pamûtní po‰tovní známku znázorÀující tfii muÏe, ktefií mûli zásluhu na tomto objevu, s obrázkem jachty i mofiské sasanky (obr. 1).

Definice, patogeneze, v˘skyt Svûtová alergologická organizace (World Allergy Organization – WAO) definuje anafylaxi jako „tûÏkou, Ïivot ohroÏující, generalizovanou nebo systémovou hypersenzitivní reakci“. Americká definice Národního institutu alergie a infekãních nemocí (National Institute of Allergy and Infectious Disease – NIAID) zní takto [6]: „Anafylaxe je tûÏká alergická reakce s rychl˘m nástupem, která mÛÏe zapfiíãinit úmrtí.“ Podstatou vzniku klinick˘ch symptomÛ pfii anafylaxi je uvolnûní mediátorÛ, ke kterému dochází cestou imunologickou nebo neimunologickou. Pfiedpokládá se, Ïe urãitou roli hrají i faktory neurogenní. Pokud je anafylaxe zprostfiedkována protilátkami typu IgE, mluvíme o pravé anafylaxi, v ostatních pfiípadech se jedná o reakce anafylaktoidní. V˘‰e jiÏ zmínûná WAO v‰ak navrhuje dûlit ana-

fylaxi na imunologickou (zprostfiedkovanou protilátkami IgE nebo jin˘mi imunologick˘mi mechanismy, napfi. IgG, imunokomplexy apod.) a neimunologickou [7], viz tab. 1. Klinické projevy a léãebn˘ postup se v‰ak neodli‰ují [5, 8, 9]. MoÏnost vzniku anafylaxe ve zdravotnickém zafiízení by mûla b˘t zvaÏována v jakékoliv situaci, kdy jsou podávány léky nebo biologické substance, pfiedev‰ím tehdy, jedná-li se o aplikaci injekãní [10]. Do poloviny XX. století existovalo jen velmi málo literárních údajÛ o v˘skytu anafylaxe. Od 50. aÏ 60. let ale pfiib˘vá publikací o anafylaxi navozené potravinami, léky a hmyzím jedem. V 70. letech se objevují zprávy o idiopatické anafylaxi, první údaje o alergii na latex se datují rokem 1980. Dle nûkter˘ch údajÛ mají astmatici vy‰‰í mortalitu na anafylaxi neÏ neastmatici, u atopikÛ se ãastûji vyskytuje akutní reakce na potraviny, rtg kontrastní látky nebo na latex a Ïeny ãastûji reagují na léky neÏ

Obr. 1 Poštovní známka vydaná při příležitosti 50. výročí plavby Ch. Richeta a P. Portiera.

Anafylaxe – urgentní alergický stav

205


7/17/09

5:43 PM

Stránka 206

19 • 3• 2009

Tab. 1

MECHANISMY VZNIKU ANAFYLAXE

anafylaxe imunologická

atopická – zprostředkovaná

neatopická


IgE/FcεRI

anafylaxe neimunologická

anafylaxe idiopatická

hmyzí bodnutí

agregáty (napfi. i.v. imunoglobuliny)

potraviny

aktivace komplementu nebo

léky (napfi. β-laktamy)

hemokoagulaãního systému

latex, seminální tekutina

autoimunitní mechanismy

fyzikální

ostatní

fyzická zátûÏ, chlad

léky (napfi. opioidy), jiné

pfiíãina neznámá

FcεRI – receptor s vysokou afinitou pro IgE podle [7] – Johansson, et al., 2004

muÏi. S moÏností vzniku reakce se setkáváme více u dospûl˘ch neÏ u dûtí, obecnû více jsou ohroÏeni nemocní se systémovou mastocytózou [5]. Îivot ohroÏující anafylaxe po testování nebo léãbû alergeny je velmi vzácná. Podobné to je s reakcemi na oãkovací vakcíny. Se vzrÛstem poãtu alergikÛ v populaci ale mÛÏe docházet i ke vzrÛstu v˘skytu anafylaxe, a to nejen u lidí podstupujících alergenové testování nebo alergenovou imunoterapii. Dnes je anafylaxe oznaãována nûkter˘mi autory jako nová epidemie souãasnosti. Pfiesné údaje o prevalenci v jednotliv˘ch zemích sice chybí, k dispozici jsou jenom rÛzné regionální statistiky. Ty v‰ak urãité zv˘‰ení v˘skytu anafylaxe dosvûdãují. Napfiíklad v Olmsted County v Minnesotû (USA) byla v roce 1993 incidence anafylaxe 20/100 000 lidí, zatímco v roce 2008 dosáhla zv˘‰ení na 49,8/100 000 osob. Dle nûkter˘ch údajÛ také vzrostla potfieba hospitalizací pro anafylaxi, nûkteré britské údaje dokonce zmiÀují nárÛst aÏ o 700 procent [11]. Ve Francii je prokázáno, Ïe z kaÏd˘ch 10 000 obyvatel ve vûku do 60 let jich 70 bûhem svého Ïivota vyÏadovalo lékafisk˘ zásah pro akutní alergickou reakci. V Austrálii, ve Velké Británii a v USA tvofií z celkového poãtu lidí pfiijat˘ch na jednotku intenzivní péãe 0,2–1 % nemocní, u nichÏ dÛvodem urgentní péãe je alergie. TûÏká anafylaxe byla v tûchto státech dÛvodem pfiijetí u 1–9 lidí na 10 000 hospitalizací. Na anafylaxi umírají v USA roãnû 1–3 lidé z kaÏdého jednoho milionu. V âeské republice je kaÏdoroãnû hospitalizováno pro závaÏné alergické reakce kolem 2000 lidí a je zaznamenáno kolem 5 úmrtí na anafylaktick˘ ‰ok [9].

Etiologické faktory anafylaxe Nejãastûj‰í pfiíãinou anafylaxe jsou potraviny, které dle nûkter˘ch literárních údajÛ zpÛsobují kolem 50 procent v‰ech reakcí,

206


u dûtí aÏ v 75 procentech. V raném dûtském vûku se setkáváme nejãastûji s anafylaxí zpÛsobenou alergií na bílkovinu kravského mléka (beta-laktoglobulin, kasein). Objevuje se po prvních dávkách kravského mléka pfii pfiechodu z v˘Ïivy matefisk˘m mlékem. Podobnû tomu mÛÏe b˘t v pfiípadû alergie na vajeãn˘ bílek (ovalbumin, ovomukoid a dal‰í) nebo Ïloutek (livetin). V pozdûj‰ím vûku jsou pfiíãinou potíÏí rÛzné typy mouky (p‰eniãná, Ïitná, kukufiiãná), ovoce, ofiechy (lískov˘, vla‰sk˘, ke‰u, pistácie, para, mandle, pekan), lu‰tûniny (ara‰ídy, sója), ryby a mofiské plody, nûkteré druhy zeleniny (napfi. celer, mrkev) a dal‰í. Také rÛzná potravinová aditiva, barviva a konzervaãní látky mohou b˘t zodpovûdné za nesná‰enlivost potravin [5, 9, 12]. Jako druhou nejãastûj‰í pfiíãinu je moÏno jmenovat léky. AÈ uÏ to jsou antibiotika (napfi. penicilin), analgetika, lokální anestetika, aspirin, hypnotika, sedativa, hormony, enzymy, zcela v˘jimeãnû i oãkovací látky. Stejnû tak (ale na‰tûstí jen velmi vzácnû) mohou anafylaxi vyvolat alergeny uÏívané v alergologii ke koÏním testÛm nebo k alergenové imunoterapii, eventuálnû i dal‰í pfiípravky diagnostické nebo léãebné (napfi. anti-IgE protilátky) [5, 8, 9]. Hmyzí jedy pfiedstavují vût‰í riziko pro dospûlé neÏ pro dûti. V na‰ich podmínkách je to pfiedev‰ím vãela (ãmelák) a vosa (sr‰eÀ). Pokud nûkdo reaguje na jed vãely, bude velmi pravdûpodobnû stejnû reagovat i na jed ãmeláka. TotéÏ platí v pfiípadû vosy a sr‰nû. Naopak ale zkfiíÏená reaktivita mezi skupinou vãela/ãmelák a vosa/sr‰eÀ vzniká ménû ãasto. Souvisí to s ãásteãnû odli‰n˘m sloÏením obou druhÛ jedÛ. Z praktického dÛvodu je nutno odli‰ovat vznik reakce toxické od alergické. Zatímco toxická reakce je zpÛsobena velik˘m mnoÏstvím bodnutí (nûkdy i 50 aÏ 100), anafylaktická reakce mÛÏe vzniknout tfieba i po jediném vpichu! Praktick˘ dopad tohoto rozli‰ení je velmi dÛleÏit˘: toxická

reakce není alergií, proto není nutné takto pobodaného ãlovûka následnû léãit injekãními vakcínami. V pfiípadû pfiítomnosti Ïivot ohroÏujících projevÛ hmyzí alergie je v‰ak tento následn˘ léãebn˘ postup velmi dÛleÏit˘. V˘znamnou mûrou sniÏuje riziko vzniku anafylaxe po eventuálním dal‰ím bodnutí [5, 9, 13, 14]. V posledních letech narÛstá v na‰í populaci i v˘skyt alergie na latex. Vznikem latexové anafylaxe jsou obecnû ohroÏeni v‰ichni alergici. A kromû nich také ti, ktefií pfiicházejí ve vût‰í mífie do styku s touto látkou (zdravotníci, lidé ãasto operovaní nebo vy‰etfiovaní za pomoci pryÏov˘ch cévek a katétrÛ, zamûstnanci kauãukového prÛmyslu). Popisována je i alergie na gumové v˘robky, latexové rukavice, kondomy apod. Nûkdy mÛÏe vzniknout anafylaxe po pohlavním styku (alergie na seminální tekutinu, na sperma). Postihuje pfiedev‰ím Ïeny ve vûku mezi 20–30 lety, nûkdy je vázána jen na nûkterého sexuálního partnera a dá se jí pfiedejít chránûn˘m pohlavním stykem. V poãáteãních stadiích se mÛÏe jednat pouze o místní podráÏdûní kÛÏe nebo sliznic po kontaktu se spermatem, po opakovaném styku pak vznikají typické projevy ‰okové reakce. Anafylaxe vyvolaná fyzickou námahou mÛÏe b˘t navozena nejen samotnou pohybovou zátûÏí, ale i kombinací této zátûÏe s pfiedchozím poÏitím vût‰ího objemu stravy nebo s uÏíváním nûjak˘ch léãiv. Celotûlové působení chladu, napfi. po skoku v letním období do velmi do studené vody, mÛÏe mít stejné následky. Jsou ale i situace, kdy se vÛbec nepodafií pfiíãinu anafylaxe prokázat, o to obtíÏnûj‰í je pak realizovat nûjaká preventivní opatfiení bránící jejímu opakovanému vzniku [5, 14–16].

Diagnostika Symptomatologie anafylaxe je v‰eobecnû známa, proto bude zmínûna jen okrajovû. Krátce po kontaktu s vyvolávající pfiíãinou (napfi. po bodnutí hmyzem, poÏití potraviny, aplikaci léku a podobnû) dochází k alergick˘m projevÛm na kÛÏi, v d˘chacím ústrojí, v trávicím systému a v krevním obûhu. Tomu v‰emu mohou pfiedcházet rÛzné subjektivní pocity, jako je huãení v u‰ích, mÏitky pfied oãima, neklid, nevolnost, horko, svûdûní kÛÏe, objeví se pocení a bledost. Na kÛÏi si objeví zarudnutí, vyráÏka a otoky. Ty mohou postihnout i hrtan a vést k du‰ení. Nûkdy souãasnû, nebo v malém ãasovém sledu, dojde k bronchospasmu a ke vzniku astmatického záchvatu. Objeví se cyanóza, hypotenze, bradykardie. Dostaví se bolestivé kfieãe v bfii‰e, vzniká prÛjem a zvracení. Pacient upadá do bezvûdomí, má svalové zá‰kuby. Povolení svûraãÛ zpÛsobí pomoãení a pokálení. Asi v 10 procentech pfiípadÛ plnû rozvinutého ‰oku konãí Ïivot


7/17/09

5:43 PM

Stránka 207

19 • 3• 2009

Léãba Anafylaxe a pfiedev‰ím její nejvíce Ïivot ohroÏující forma – anafylaktick˘ ‰ok – je stav vyÏadující okamÏit˘ vysoce erudovan˘ a rozhodn˘ léãebn˘ zásah. ZpÛsob léãby není závisl˘ ani tolik na vyvolávající pfiíãinû jako na akutnosti projevÛ a na celkov˘ch klinick˘ch projevech. I kdyÏ rozvoj ‰okového stavu v tûchto pfiípadech mÛÏe nastat velmi rychle, snad nejrychleji ze v‰ech typÛ ‰oku, vãasná a kvalitní léãba vût‰inou pfiinese témûfi okamÏit˘ efekt a zastaví kritick˘ v˘voj onemocnûní smûfiující k tragickému konci. Vlastní léčebný postup je složen z několika kroků: a) Iniciální fáze léčby: – zhodnocení aktuálního zdravotního stavu – d˘chání, ãinnost srdeãní, krevní tlak, prokrvení, pulzová a dechová frekvence; – aplikace injekčního adrenalinu (1 : 1 000)

v dávce 0,1–0,5 ml (u dûtí 0,01 mg/kg, maximálnû 0,3 mg, tj. 0,01 ml/kg, maximálnû 0,3 ml) intramuskulárnû kaÏd˘ch 5 minut v závislosti na klinickém stavu, pulzové frekvenci a v˘‰i krevního tlaku. Alternativní aplikaãní cestou adrenalinu je injekce sublinguální, event. v rámci resuscitaãních postupÛ podání adrenalinu intratracheálnû. b) Další postup závisí na reakci nemocného na injekãnû podan˘ adrenalin. Pokud nedo‰lo k odezvû na pfiedchozí terapii, je nutné: – uloÏení pacienta do horizontální polohy, zdviÏení dolních konãetin; – zaji‰tûní voln˘ch d˘chacích cest; – inhalace zvlhãeného kyslíku podaného rychlostí 6–8 l/min; – zaji‰tûní Ïilního pfiístupu zavedením kanyly; – podání tekutin formou kapací infuze; u dospûl˘ch se jedná o dodání 1000 aÏ 2000 ml solného roztoku tak, aby v prvních 5 minutách bylo podáno 5–10 ml/kg hmotnosti. Dûti by mûly dostat bûhem první hodiny 30 ml na 1 kg váhy. Trvá-li hypotenze i nadále, je nutno rychle podat koloidní roztoky. Pokud pacient neodpovídá na nûkolik i.m. aplikací, je vhodné podat nafiedûn˘ adrenalin, nejlépe na koncentraci 1 : 100 000 (0,5 ml adrenalinu 1 : 1 000/500 ml fyziologického roztoku) intravenóznû ve formû infuze (rychlost 1 µg, tj. 1 ml/min, moÏno zv˘‰it aÏ na dávku 2–10 µg, tj. 2–10 ml/min). Pfii refrakterním kardiorespiraãním selhání u dûtí se zaãíná dávkou 10 µg/kg, kterou je moÏno zv˘‰it na 100 µg/kg podávan˘ch kaÏd˘ch 3–5 minut, pfii trvající neodpovídavosti aÏ na maximum 200 µg/kg. Pacient léãen˘ adrenalinem intravenóznû musí b˘t monitorován. Dal‰ím léãivem, které je vhodné podat, je injekãní H1-antihistaminikum, napfi. bisulepin nebo prometazin. Lze je kombinovat i s H2 -antihistaminiky. Aplikace kortikosteroidÛ je moÏná, ale jejich úãinek ve smyslu ovlivnûní akutní fáze anafylaktické reakce je omezen˘. Má v˘znam aÏ pro léãbu pozdní fáze reakce. Vzhledem k tomu, Ïe nikdy není pfiedem známo, jak se bude dal‰í stav vyvíjet, doporuãuje se pfiesto ihned podat kortikosteroidy parenterálnû, nejlépe intravenóznû, v proti‰okov˘ch dávkách. V pfiípadû známek bronchospasmu je moÏné inhalovat pfies nástavec β2-sympatomimetikum v dávkovaném aerosolu. Souãasnû lze intravenóznû podat jednorázovû aminofylin. U nemocn˘ch léãen˘ch betablokátory mÛÏe b˘t léãba anafylaxe adrenalinem neúãinná. V tûchto situacích je kromû dodávky tekutin a koloidních roztokÛ nutná i aplikace glukagonu. Pokraãuje se v podávání zvlhãeného kyslíku a v dal‰í symptomatické farmakoterapii dle aktuálního stavu nemocného. Pfii hypotenzi refrakterní na terapii adrenalinem a infuzemi soln˘ch roztokÛ ãi koloi-

dÛ je nutné zahájit léãbu dopaminem, alternativou mÛÏe b˘t aplikace noradrenalinu. Pfii selhání vitálních funkcí (dechu, obûhu) je nutno zahájit kardiopulmonální resuscitaci a transportovat pacienta na jednotku intenzivní péãe.

Adrenalin – lék první volby Adrenalin v intramuskulární aplikaci je lékem první volby pfii léãbû anafylaxe. V doporuãen˘ch dávkách a pfii správném aplikaãním postupu tlumí alfa-adrenergní vazokonstrikãní úãinek adrenalinu periferní vazodilataci, která je pfiíãinou hypotenze, potlaãuje erytém, urtikarii i angioedém.


zástavou dechu a srdeãní ãinnosti. Pfiíãinou této zástavy b˘vá selhání krevního obûhu a hypoxie zpÛsobená bronchospasmem ãi edémem hrtanu. V akutním stavu se vût‰inou neprovádûjí Ïádná laboratorní vy‰etfiení. Alergologické vyšetření je indikováno aÏ následnû. V nûkter˘ch pfiípadech (napfi. u hmyzí, potravinové nebo latexové ãi lékové alergie) je moÏné dodateãnû s odstupem nûkolika t˘dnÛ po akutní pfiíhodû potvrdit diagnózu alergie prÛkazem pfiítomnosti zv˘‰ené hladiny specifick˘ch IgE protilátek koÏními testy nebo vy‰etfiením krve. Z laboratorních vyšetření by se v prÛbûhu anafylaxe nabízelo stanovení sérové hladiny histaminu jako hlavního mediátoru alergické reakce. PrÛkaz jeho pfiítomnosti v odebraném vzorku krve je v‰ak obtíÏn˘ z dÛvodÛ rychlé metabolizace v organismu. Hladina histaminu v plazmû sice narÛstá do 5–10 minut po zaãátku anafylaxe, ale potom rychle klesá bûhem 30–60 minut. TaktéÏ není jednoduché provést toto vy‰etfiení z technického hlediska, neboÈ krevní buÀky jsou schopny spontánnû uvolÀovat histamin i po odbûru krve je‰tû pfied vlastním laboratorním zpracováním. U nás se toto vy‰etfiení v rutinní praxi neprovádí. Testem, kter˘ zaãíná b˘t u nás dostupn˘ a je v diagnostice skuteãn˘m pfiínosem, je stanovení tryptázy v séru. Tryptáza je také mediátor uvolÀovan˘ pfii anafylaxi. Hladina sérové tryptázy se zvy‰uje do 60–90 minut a pfietrvává 6 hodin (nûkdy se uvádí aÏ 12 hodin) po epizodû. V˘‰e její hladiny je pfiímo úmûrná závaÏnosti anafylaxe. Pokud je krevní odbûr proveden v uvedeném intervalu, lze podle získaného v˘sledku usuzovat na pfiítomnost tohoto onemocnûní. Stanovení tryptázy je moÏné provést i po smrti, napfi. v kriminalistice, pro podporu diagnózy anafylaxe jako pfiíãiny úmrtí z neznám˘ch dÛvodÛ [13–15, 17].

A

B

C

D

Obr. 2 Intramuskulární aplikace adrenalinu – použití autoinjektoru. (A) vyjmutí autoinjektoru z ochranného obalu; (B) sejmutí ochranné čepičky; (C) prudké vbodnutí do vnější strany stehna, pokud je to nezbytné, i přes oděv; autoinjektor držet po dobu 10 sekund pevně ve stehně; (D) po vyjmutí 10 sekund masírovat oblast vpichu; podle [9] – Petrů, Krčmová, 2006.


207


7/17/09

5:43 PM

Stránka 208

19 • 3• 2009


Tab. 2

ÚâINKY ADRENALINU – STIMULACE ADRENERGNÍCH RECEPTORÒ

α1

α2

β1

β2

↑ vazokonstrikce

↓ produkce inzulinu

pozitivní úãinek inotropní

↑ bronchodilatace

↑ periferní cévní rezistence

↓ uvolnûní noradrenalinu

pozitivní úãinek chronotropní

↑ vazodilatace

pozitivní úãinek dromotropní

↑ glykogenol˘za

koronarodilataãní úãinek

↓ uvolnûní mediátorÛ

↓ edému sliznic

Obr. 3 Péče o pacienty s anafylaktickou reakcí – spolupráce mezi lékaři; podle [9] – Petrů, Krčmová, 2006.

V místû vpichu injekce také minimalizuje absorpci antigenu (napfi. po bodnutí hmyzem). Stimulace β1-receptorÛ má pozitivnû inotropní, chronotropní, dromotropní, proarytmick˘ a koronarodilataãní úãinek, stimulace β2-receptorÛ se projeví jako periferní vazodilatace a bronchodilatace. Beta-adrenergní pÛsobení adrenalinu také potlaãuje uvolÀování mediátorÛ z Ïírn˘ch bunûk a bazofilÛ. Farmakologické úãinky adrenalinu jsou shrnuty v tab. 2. Adrenalin má relativnû úzké terapeutické okno, jeho biologick˘ poloãas je velmi krátk˘ (2 minuty). V závislosti na zvy‰ující se dávce mÛÏe pfiízniv˘ úãinek velmi rychle pfiejít v úãinek nepfiízniv˘. Pokud je aplikován ve velmi nízk˘ch dávkách (napfi. 0,1 µg/kg), mÛÏe paradoxnû navodit vazodilataci, hypotenzi a zv˘‰it uvolnûní zánûtliv˘ch mediátorÛ. I v bûÏn˘ch dávkách a nezávisle na zpÛsobu podání mÛÏe léãba adrenalinem zpÛsobit cefalalgii, tremor, anxiozitu ãi excitaci, závratû, bledost, palpitace. Pomûrnû vzácnûji a spí‰e pfii rychlé infuzní aplikaci nebo pfii pfiedávkování hrozí riziko vzniku ischémie myokardu nebo

208


infarktu, plicní edém, ventrikulární arytmie, hypertenze, intrakraniální krvácení. Reakce nemocn˘ch jsou v‰ak velmi individuální, nûktefií dobfie tolerují i extrémní dávky adrenalinu [6, 18]. Rizikoví jsou pfiedev‰ím star‰í pacienti s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeãní, chorobami periferních cév a neléãenou hypertyreózou. Farmakoterapie komorbidit mÛÏe léãebn˘ efekt adrenalinu tlumit nebo potencovat. Napfi. betablokátory tlumí moÏnost vyuÏití endogenních zásob adrenalinu a sniÏují úãinek léku podaného injekãnû. Pfiedev‰ím v medicínû dospûl˘ch a star‰ích lidí se nûkdy hledá vztah mezi léãbou betablokátory a vznikem tzv. adrenalin-rezistentní anafylaxe. Doposud v‰ak nebylo nikde publikováno, Ïe by terapie betablokátory v humánní medicínû negativnû ovlivnila v˘sledn˘ klinick˘ efekt injikovaného adrenalinu. To se prokazuje pouze v experimentu, a z toho se potom vyvozuje blokující úãinnost tûchto léãiv. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptorÛ pro angiotenzin II interferují s pfiirozen˘mi kompen-

zaãními mechanismy hypotenze. Tricyklická antidepresiva, eventuálnû inhibitory monoaminooxidázy, zpomalují jeho metabolizování a tím zvy‰ují plazmatickou a tkáÀovou koncentraci. Amfetamin a kokain zvy‰ují citlivost myokardu k adrenalinu, a tím i riziko jeho toxického pÛsobení. I pfies v˘‰e uvedená aplikaãní rizika v‰ak platí, Ïe v urgentních situacích neexistuje absolutní kontraindikace podání adrenalinu pfii léãbû anafylaxe [6, 9, 18]. Adrenalin je ve vût‰inû pfiípadÛ v terapii anafylaxe úãinn˘. Jen v˘jimeãnû dojde k selhání odpovûdi na léãbu. Pfiíãinou mÛÏe b˘t extrémnû rychl˘ rozvoj ‰oku, prodleva v aplikaci léku, chybná (vût‰inou nízká) dávka léku, ‰patná cesta podání injekce, nevybavení pacienta autoinjektorem ãi obava z pouÏití autoinjektoru nebo neznalost, jak s ním zacházet (obr. 2), podání léku s pro‰lou exspiraãní dobou. Zastaral˘ adrenalin zmûní svou barvu dorÛÏova nebo dohnûda díky své oxidaci na adrenochrom nebo melanin. Také v roztoku úmûrnû s ãasem klesá mnoÏství úãinné látky (prokázáno chromatograficky), a tím pfii pouÏití dojde k poddávkování léku [16, 17, 19, 20]. U pfiíli‰ obézních lidí mÛÏe b˘t jehla autoinjektoru relativnû krátká, takÏe podan˘ lék se i pfii aplikaci do stehna dostane subkutánnû a ne do svalu. ProtoÏe v mnoha pfiípadech je zapotfiebí podání adrenalinu opakovat, v nûkter˘ch zemích je jiÏ k dispozici autoinjektor (tzv. Twinject), kter˘ obsahuje dvû dávky léku, takÏe po prvním podání je dle potfieby moÏné aplikovat je‰tû druhou dávku. I tato moÏnost dvojí injekce mÛÏe sníÏit riziko neúspûchu léãby adrenalinem [9, 17, 19].

Závûr Anafylaktické reakce fiadíme spolu s akutním astmatem mezi akutní alergické stavy. Vznik anafylaktické reakce se vût‰inou nedá pfiedvídat, první symptomy jsou nûkdy netypické, pouze lokální, ale rychle mohou pfiecházet v generalizované postiÏení celého organismu. AÈ uÏ jsou zprostfiedkovány protilátkami typu IgE (pravá anafylaxe), nebo vznikají na jiném podkladû (anafylaktoidní reakce), klinick˘ obraz b˘vá obdobn˘. Je tfieba myslet na to, Ïe i klinicky nenápadné poãáteãní symptomy mohou mít prÛbûh závaÏn˘ a Ïivot ohroÏující. KaÏdé opomenutí v diagnostice anafylaxe mÛÏe vést k letálnímu konci. O úspû‰ném v˘sledku léãby rozhoduje velkou mûrou medicínská zku‰enost, znalost správn˘ch diagnostick˘ch i léãebn˘ch postupÛ, vãasnost zásahu a kontinuita léãebné péãe (obr. 3). Tu by mûl v akutní fázi umût poskytnout kaÏd˘ lékafi, aÈ uÏ pracuje v jakémkoliv oboru. V‰ichni nemocní s touto diagnózou mají b˘t následnû také vy‰etfieni specialistou v oboru alergologie a klinická imunologie.


7/17/09

5:43 PM

Stránka 209

19 • 3• 2009

Literatura of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832–836.

[2] Cohen SG, Zelaya-Quesada M. Portier, Richet, and the discovery of anaphylaxis: A centennial. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 331–338.

[8] Castells MC, et al. Anaphylaxis. In: Holgate ST, Church MK, Lichtenstein LM (ed.): Allergy. London, Mosby 2001; 163–173.

[3] Flexner S. The pathologic changes caused by so colled toxalbumins. Med News 1894; 65: 116–124.

[9] PetrÛ V, Krãmová I. Anafylaktická reakce. Praha, Jessenius Maxdorf 2006.

[4] Gottstein A. Über Toderfälle, welche bei der Anwendung des Diphteriaheilserums beobachtet wurden sind. Ther Mh 1896; 10: 269–272. [5] Lieberman P. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. In: Midletton E. Allergy. Principles and practice 1998; Mosby 1079–1092. [6] Kemp SF, Lockey RF, Simons FE, et al. Epinephrine: The drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008; 63: 1061–1070. [7] Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report

[10] Diagnostika, léãba a prevence prÛdu‰kového astmatu v âeské republice. âIPA Praha, 2008; 101–103. [11] Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis epidemic: Fact or fiction? J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 1166–1168. [12] Fuchs M. Alergie ãíhá v jídle a pití. Praha, Adéla 2005. [13] Lieberman P, Kemp S, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol (Suppl. 2005); 115: 483–523.

[14] Kuãera P. Anafylaxe. In: ·piãák V, et al. (ed.): Alergologie. Praha, Galén 2004; 167–173. [15] âiÏnár P, Hrubi‰ko M. Anafylaxia. In: Hrubi‰ko M a kol. (ed.): Alergológia, Osveta Bratislava, 2003; 429–439. [16] Castels MC, Horan RF, et al. Anaphylaxis. In: Holgate ST. Allergy, Mosby 2001; 163–173. [17] Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol (Suppl. 2008); 121: 402–407. [18] Lieberman P. Use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003; 3: 313–318. [19] Martelli A, Ghiglioni D, Sarratud T, et al. Anaphylaxis in the emergency department: a paediatric perspective. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8: 321–329.


[1] Simons FE. The phenomenom of anaphylaxis. In: Ancestors of allergy. Marion Merrell, Dow comp 1994; 106–119.

[20] Simons FE. Anaphylaxis, killer allergy: Long term management in the community. J Allergy Clin Immunol 2006; 11: 367–377.


209

Anafylaxe urgentní alergick stav

Recommend Documents