Anafylaxe u kojence po první lžičce kaše

kazuistiky

Anafylaxe u kojence po první lžičce kaše Infant anafylaxis after the first spoon of porridge VERONIKA SOLAŘOVÁ

AlergoCentrum Šumperk SOUHRN Anafylaxe je akutní, potencionálně fatální multiorgánová alergická reakce. Může se vyskytnout i u nejmenších dětí. Reakce u dětí do 3 let věku má specifický průběh a příznaky. Včasná a správná diagnóza a léčba anafylaxe mnohdy zachrání život. Důležitá jsou následná vyšetření, která verifikují spouštěč reakce. Laboratorní diagnostika anafylaxe u dětí má svá úskalí. Úspěšná léčba zahrnuje komplex medikamentózních a nemedikamentózních opatření. Akutní intervence spočívá v podání adrenalinu a v dalších postupech, které jsou přiměřené věku dítěte. Léčbu úvodních projevů anafylaxe má ovládat zdravotník i laik. Dítě s prodělanou anafylaxí či rizikový potravinový alergik musí být vybaven balíčkem první pomoci, jeho opatrovníci mají mít informace jak a kdy ho použít. Klíčová slova: anafylaxe, kojenci, děti, první pomoc, řízení léčby, adrenalin

SUMMARY Anaphylaxis is an acute, potentionally fatal, multi-organ system, allergic reaction. It may happen even to the youngest children. The reaction has specific symptoms and course for children up to 3 years old. The early and proper diagnosis and treatment of anaphys is often life saving. The subsequent tests are important for identification of the reaction trigger. The laboratory diagnosis of anaphylaxis of children has certain obstacles. The successful treatment comprises of set of medical and non-medical measures. The acute management is based on intramuscular admission of adrenaline and other procedures depending on childs age. Both healthcare professionals and children caregivers should be familiar with initial anaphylaxis management. The child dispensed after the anaphylaxis treatment or a patient with a food allergy and a risk of anaphylaxis must be equipped with an emergency package. The caregivers must be educated to know when and how to use it. Key words: anaphylaxis, infants, children, emergency management, long-term management, adrenalin

Úvod Diagnostika a léčba anafylaxe, způsobené potravinou u dětí ve věku do 3 let, má svá specifika. Je nutné si uvědomit, že jde o život ohrožující reakci, která vyžaduje erudovaný a rozhodný léčebný zásah. Úspěšná léčba zahrnuje komplex medikamentózních a nemedikamentózních opatření. Následuje nezbytná přesná diagnostika, na jejím základě můžeme vyvodit preventivní opatření. Správné nastavení životního programu nejen v rodině pacienta, ale i ve společnosti, může výrazně zlepšit kvalitu života nemocného a jeho opatrovníků.

Kazuistika Z anamnézy: chlapec z 2. fyziologické gravidity, narozen v termínu, Apgar skóre 10-10-10, váží 3500 g, poporodní adaptace je bez potíží. Rodiče a starší sestra jsou zdrávi. Od 10. dne má ekzém po celém těle, který se intermitentně zhoršuje. Je v péči dermatologa. Vážnější infekt neprodělal. Do 6 měsíců je plně kojen. V 6 měsících dostává první příkm – rýžovou kaši, poté se škrábe

150

a zvýrazní se mu ekzém na tvářích. Následující den dostává obilno-mléčnou kaši. Po první lžičce se dítě dáví, otékají mu rty, dochází k zarudnutí ekzematózní kůže ve tvářích, následně po celém těle, je neklidné, jeho pláč se mění v naříkání. Přivolaná rychlá záchranná pomoc převáží dítě do nemocnice (žádné léky nebyly podány). Do 1 hodiny po požití dítě kašle, zvrací, přidává se překrvení spojivek, vodová rýma. Na dětském oddělení jsou podány Fenistil gtt. a Rectodelt supp. V laboratorním vyšetření je krevní obraz a diferenciál bez odchylek, vyšetření moče v normě, glykemie 9,6 mmol/l (postprandiálně), jaterní enzymy, metabolity urea a kreatinin, celková bílkovina jsou v normě, CRP 61,5, IgG 1,82 g/l, IgA 0,1, IgM 0,44 g/l, IgE 202 g/l. Následující den je dítě propuštěno do domácí péče v celkově dobrém zdravotním stavu. Součástí doporučení je „zavádět postupně jednotlivé složky potravy v odstupu týdne, u matky zvážit bezmléčnou dietu. Při potížích podat Rectodelt a vyhledat lékaře. Kontrola u praktického lékaře do 3 dnů, vhodné alergologické vyšetření.” Po přečtení propouštěcí zprávy praktický lékař neváhá a telefonicky kontaktuje alergologickou ambulanci. Po domluvě provádí odběr. Laboratorní výsledky

Alergie 2/2015

kazuistiky zpracované metodou ImmunoCap identifikují potencionální potravinové alergeny: f1 vaječný bílek více než 100 kU/l (VI), f2 mléko 12,4 kU/l (III), f3 treska méně jak 0,35 kU/l, f4 pšeničná mouka 4,76 kU/l (III), f13 arašídy 3,49 kU(l (III), f14 sója méně než 0,35 kU/l. CAVE! – bílek ani arašídy dítě nikdy nejedlo v podobě příkrmu, pozřelo jedinou lžičku kravského mléka a pšenice. Dítěti předepisuje náhradní mléčnou stravu pomocí preparátu s volnými aminokyselinami, antihistaminika pravidelně. Matka zahajuje striktní bezmléčnou dietu. Rodiče s dítětem přicházejí do alergologické ambulance. Seznamujeme je s výsledky vyšetření. Vystavujeme kartičku alergika s návodem, jak postupovat při poskytování první pomoci – dávka antihistaminika, kortikoid rektálně. Z důvodu nízké váhy není zatím předepsán adrenalin. Antihistaminika užívá pravidelně. Rodiče jsou seznámeni s režimovým opatřením, dietou, provedením první pomoci. Kvůli anxiozitě a psychické náročnosti matka ukončuje kojení v 8. měsíci. Dítě přijímá umělou dětskou výživu na bázi aminokyselin, rýžové a vybrané maso-zeleninové a ovocné příkrmy. Po některých potravinách má zarudlé rty. Vzniká averze, dítě odmítá další potraviny kvůli konzistenci a barvě. Zařazování nových potravin vnímají rodiče velmi stresově, uvažujeme i o zavedení nového příkrmu během hospitalizace. Chlapec na dietě prospívá, byl navázán kontakt s dietní sestrou. V 10 měsících provádíme kožní prick testy. Zjišťujeme senzibilizaci na aeroalergeny (roztoče, plísně, pes, kočka, břízovité). V kožních testech nativními potravinami je pozitivní jogurt (20 mm), Neocate negativní, další potraviny nebylo možné testovat kvůli ekzematózní kůži. Semikvantitativní laboratorní metoda pro vyšetření specifických imunoglobulinů ve řídě IgE a komponent prokazuje senzibilizaci na potencionální potravinové alergeny. Pozitivní jsou proanafylaktické komponenty vicilin (arašídy), omega 5 gliadin a lipid transfer protein (pšenice), silně pozitivní je vaječný bílek a kravské mléko spojené s perzistující alergií na tyto potraviny. Potvrzena je i senzibilizace na pyly stromů, trav, zvířata a na rostlinný panalergen profilin s jeho možnou zkříženou reaktivitou. Doporučujeme dietu bez alergenů a alergenních komponent. Pacienta vybavujeme autoinjektorem s adrenalinem. Dobře funguje vzájemná spolupráce mezi odborníky a rodiči. Díky obětavosti, péči a především hypoalergenní kuchyni celé rodiny je i přes závažnou diagnózu dítě spokojené.

Fyziologická sliznice zažívacího traktu a bezchybný slizniční imunitní systém (GALT) dokáže tolerovat antigeny potravin i antigeny ekoflóry, zároveň se podílí na vyhledávání a případné likvidaci patogenů. Většina potencionálních potravinových alergenů podaných perorálně nezpůsobí zánětlivou reakci, ale spíše lokální supresi imunity. Důležitou roli hrají zejména T regulační buňky, které vznikají v důsledku prezentace potravinových antigenů specializovanými tolerogenními populacemi dendritických buněk. V případě porušení křehké rovnováhy může dojít k poruše tolerance a imunoreaktivity. Střevo novorozenců a malých dětí je nezralé. Zvýšená permeabilita spolu se zvýšenou resorpcí bílkovin může být příčinou prostupu potencionálních potravinových alergenů, senzibilizace a spuštění alergického onemocnění. Křehkou rovnováhu může narušit dysmikrobie, stres, mechanická devastace epitelové vrstvy, nízká produkce sekrečního IgA, ztráta hlenu apod. Nezastupitelné místo při ochraně gastrointestinálního traktu nejmenších dětí mají komponenty obsažené v mateřském mléce. Jejich efekt je antimikrobiální, protizánětlivý a imunomodulační (6). Zajišťují pasivní ochranu a podporují rozvoj slizniční a systémové imunity kojence. Pokud existuje genetická predispozice ke vzniku atopie, kompromitace GALT, alterace střevní stěny a nedostatečný přísun ochranných látek exogenního původu, je vznik potravinové alergie velmi pravděpodobný. Vyšší riziko mají děti s atopickou či alergickou rodinnou zátěží, ekzémem a astmatem (12). Důležitou roli hraje antigenní prostředí, působení vnějších vlivů včetně vhodného načasování zavádění příkrmů v době tzv. „okna imunologické tolerance” (2).

Diskuze

Anafylaxe

Klinické projevy anafylaxe či vážné reakce u malých dětí mohou být různé. Otázkou je, proč v uvedeném případě, i přes popis příznaků v lékařských zprávách, nebyla podána žádná farmaka ihned v úvodu reakce. Je možné, že po podání antihistaminika a kortikoidu došlo ve zdravotnickém zařízení k rychlé úpravě zdravotního stavu a nebylo nutné podat adrenalin. Další otázkou je, proč se během hospitalizace nepátralo po vyvolávající příčině reakce. Přestože bylo provedeno rozsáhlé laboratnorní vyšetření, nabízející se potravinová alergie

Anafylaxe je těžká, život ohrožující, generelizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce. Vzniká na podkladě senzibilizace organismu, vytvořené opakovaným kontaktem s alergenem. Klinické symptomy jsou způsobeny uvolněním mediátorů imunologickou i neimunologickou cestou, roli hrají i faktory neurogenní. Pokud je anafylaxe zprostředkovaná IgE protilátkami, mluvíme o anafylaxi pravé, v ostatních případech se jedná o reakci anafylaktoidní. World Allergy Organisation (WAO) navrhuje dělit anafylaxi na imunologickou

Alergie 2/2015

vyšetřena nebyla. Proč bylo doporučeno zvážit dietu pro matku a nebyla doporučena dieta pro dítě? To jsou otázky, které si určitě klade nejen praktický dětský lékař, který následná vyšetření provádí s odstupem 4 dnů po reakci a ihned zavádí dietu u dítěte i matky. K zamyšlení je potencionální riziko pacienta při pravidelném podávání antihistaminika, které může skrýt příznaky počátku alergické reakce. Pacient má v jídelníčku vyloučenu řadu potravin. Je možné včas odhalit deficity vitamínů, stopových prvků, živin při rozsáhlé dietě a adekvátně je řešit? Jak zajistit striktní dietu malého dítěte, které zkoumá svět? Bude okolí, ve kterém se bude pohybovat, schopno zajistit první pomoc při případné reakci?

Od senzibilizace k anafylaxi

151

kazuistiky Tab. 1: Klinická kritéria pro diagnózu anafylaxe podle Sampsona (14) O anafylaxi může jít, pokud je splněno jedno ze 3 kritérií: 1

Akutně vzniklé příznaky (během minut až hodin) s postižením sliznice a/nebo kůže (například kopřivka, generalizované svědění, zarudnutí, otok rtů/jazyka/uvuly) A ZÁROVEŇ postižení dýchacích cest (například dyspnoe, wheezing, bronchospasmus, spridor, snížení PEF) NEBO snížení tlaku krve nebo přidružené symptomy (například hypotonie, synkopa)

2

Dva nebo více příznaků, které nastanou po expozici známého alergenu (během minut až hodin): anamnesticky prodělaná alergická reakce kožní/slizniční příznaky například kopřivka, generalizované svědění, zarudnutí, otok rtů/jazyka/uvuly) postižení dýchacích cest (například dyspnoe, wheezing, bronchospasmus, spridor, snížení PEF) snížení tlaku krve nebo přidružené symptomy (například hypotonie, synkopa) při podezření na potravinovou alergii – gastrointestinální příznaky (například křečovité bolesti břicha, zvracení)

3

Hypotenze po požití známého alergenu (během minut až hodin) u dětí od 1 měsíce do 1 roku při systolickém tlaku menším jak 70 mm Hg od 1–10 let méně než (70 mm Hg + [2× věk]) od 11–17 let méně než 90 mm Hg

a neimunologickou. Klinické projevy a léčebný postup se neodlišují (18). Anafylaxe zprostředkovaná IgE protilátkami je reakce časného typu přecitlivělosti. Vzniká při vazbě alergenu na specifické IgE protilátky, které se předtím vázaly svými Fc-doménami na vysokoafinní Fc receptory na povrchu mastocytů a bazofilů. Po navázání alergenu na vazebné místo IgE dojde k aktivaci buněk a k uvolnění mediátorů z granulí. Do 5 minut působí preformované mediátory (histamin, tryptáza, heparin), do 5–30 minut nově syntetizované (produkty cyklooxygenázy, lipooxygenázy, PAF), v delším časovém odstupu cytokiny (TNF, IL-4) (5). V některých případech je k vyvolání reakce nutná spoluúčast kofaktorů (infekce, léky, vysoká teplota prostředí). Projevy anafylaxe mohou mít různou intenzitu. Nejzávažnější formou je anafylaktický šok, který může končit smrtí. V roce 2011 vydala WAO Guidelines for assesment and management of anafylaxis a v letech 2012, 2013, 2014 dodatky (14). Ohniskem zájmu jsou rizikoví pacienti (do této skupiny patří i děti), spouštěči reakce, kofaktory, klinická diagnostika, první pomoc, léčba, odborná a následná péče o pacienty, prevence. Manuál Food allergy and anaphylaxis guidelines, translating knowledge into clinical practice, vydaný European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) roku 2014, pojednává o epidemiologii, diagnostických postupech, léčbě, prevenci potravinových alergií a anafylaxe. Část je věnovaná kvalitě života pacientů, bezproblémovému fungování ve společnosti (14).

Jak rozpoznat anafylaxi u dětí do 3 let věku Anafylaxe vzniká na podkladě senzibilizace organismu, vytvořené opakovaným kontaktem organismu s alergenem. Potravinový alergen je příčinou až 75 % případů anafylaktických reakcí v dětském věku (19). Jen pro úplnost – prevalence potravinové alergie u kojenců je 6–8 %, u dětí 3–5 % (11). Incidence anafylaktické reakce v evropské populaci je 1,5–7,9 na 100 000 obyvatel/ rok (53). Nejvyšší incidence byla zachycena ve věkové

152

skupině 0–4 let (14). Prevalence potravinové anafylaxe v populaci je uváděna 0,1–0,6 % (14). Nejčastější potravinové alergeny, které vyvolávají anafylaxi u dětí žijících v Evropě, jsou: bílkoviny kravského mléka, slepičí vejce, lískové ořechy, arašídy, kiwi, vlašské ořechy, piniové ořechy, ryby, pšenice, sója, krevety, broskve, sezam (14). Přestože děti do 3 let patří do skupiny s nejvyšší incidencí anafylaxe spuštěnou potravinou, nemáme přesné informace o prevalenci, incidenci, typu a průběhu reakce, o věkovém rozložení pacientů ani další důležité statistické údaje. Rizikové faktory pro vznik vážné reakce jsou: koexistence dalšího onemocnění (astma, alergická rýma, ekzém), porucha funkce mastocytů, proanafylaktické alergeny, kofaktory (cvičení, akutní infekt, teplota, emocionální stres) (14). Rozeznat anafylaxi u dětí do 3 let nemusí být jednoduché. Většinou jde o vůbec první vážnou reakci na alergenní podnět. To je důvod, proč rodič, opatrovník a někdy ani lékař nemají podezření, opakovaný kontakt s potencionálním alergenem jim připadá jako nemožný. Objektivní příznaky u malých dětí mají svá specifika. Bývají hůře diferencovatelné, většinou mají lehčí průběh. Neznáme aktuální subjektivní pocity nemocného, chybí slovní výpověď pacienta, mimoslovní vyjádření (mimika, gestika) nemusejí být směrodatná. Z těchto důvodů dochází k podhodnocení četnosti a závažnosti reakcí nejen ze stran opatrovníků, ale i zdravotníků. Suspektní příznaky nemusejí signalizovat vážnou reakci. Změny chování a nespokojenost mohou být doprovázeny pláčem, zarudnutím kůže, zvýšením teploty, pocením, chrapotem až dysfonií. Zvracení, ublinkávání nebo defekace u dětí po nakojení či nakrmení se vyskytuje i u zcela zdravých dětí. Kojené děti mívají koliky. Kožní příznaky jsou obtížně diferencovatelné u dětí se senzitivní pokožkou. Zásadní je diferenciální diagnostika anafylaxe. Postižení kůže bývá příznakem četných chorob či hypersenzitivity. Otoky rtů mohou být projevem hereditárního angioedému. Vážnou reakci může simulovat infekt, vrozené vývojové vady, aspirace. Příčinou šokových stavů může být sepse, kardiovaskulární či hypovolenický šok,

Alergie 2/2015

kazuistiky Tab. 2: Symptomy anafylaxe u malých dětí (22) celkový neklid, pláč kožní a slizniční příznaky – urtika (obtížně diferencovatelné u dětí s atopickou dermatitidou, urtika může chybět u nejmenších dětí), angioedem obličeje, jazyka, orofaryngu respirační – rychlý nástup kašle, dušení, stridor, wheezing, dyspnoe, apnoe, cyanosa gastrointestinální – náhlé, pofúzní zvracení, průjem kardiovaskulární – tachykardie (do 2 let věku je definována od 120–130 tepů/min.), hypotenze u dětí od 1 měsíce do 1 roku věku při systolickém tlaku menším jak 70 mm Hg, od 1–10 let méně než (70 mmHg + [2× věk]), arytmie, pocení, bledost, kolaps neurogenní – letargie, hypotonie, rychle vzniklé bezvědomí, GCS skóre menší než 15

Tab. 3: Symptomy, které malé dítě při reakci neumí vyjádřit (22) celkové – pocity slabosti, horka, úzkosti a obavy z neznámého pocitu, slovní stěžování pocity na kůži a sliznicích – svědění rtů, v dutině ústní, nosu, očí, brnění, kovová chuť respirační – kongesce nosu, otok v hrdle, těžkost na hrudníku, ztížený výdech gastrointestinální – dysfagie, regurgitace, nausea, bolesti břicha, křeče kardiovaskulární – slabost, presynkopální stavy, zmatenost, rozmazané vidění, změna sluchu, palpitace neurogenní – bolesti, změny čití

otrava, onemocnění CNS či metabolické onemocnění. V případě bezvědomí je nutné vyloučit záchvatovité onemocnění, synkopy, psychiatrické onemocnění, trauma. Závažné stavy napodobující anafylaxi mohou být přítomny u týraných či zneužívaných dětí.

Laboratorní diagnostika anafylaxe Laboratorní vyšetření mohou verifikovat anafylaxi, objasnit etiopatogenezi, pomoci při diferenciální diagnostice. Dosud neexistuje univerzální biomarker či laboratorní test, který by anafylaxi v úvodu spolehlivě diagnostikoval. Důvodem jsou variabilní spouštěče a místa vstupu alergenu, možnost lokálního vzestupu biomarkerů. Zvýšené hladiny biomarkerů jsou dočasné a pro relevantnost výsledků je nutné dodržovat podmínky a načasování odběru. Histamin Histamin je hlavním mediátorem alergické reakce. Určit jeho hladinu je obtížné z důvodu rychlé metabolizace v organismu. Hladina histaminu v plazmě narůstá do 5–10 min. od počátku anafylaxe a klesá do 30–60 minut. Důležité je provést odběr do 1 hod. a okamžitě ho zpracovat, neboť krevní buňky jsou schopny uvolňovat histamin ještě před zpracováním vzorku. U nás se toto vyšetření běžně neprovádí. Tryptáza Zvýšená hladina tryptázy může diagnostikovat anafylaxi, její výše je přímo úměrná závažnosti reakce. Pro potvrzení diagnózy se s časovým odstupem provádí kontrolní odběr a porovnává se s hladinou během reakce. Pokud zvýšená hladina tryptázy nebyla zachycena, anafylaxi nemůžeme zcela vyloučit. Laboratorně lze vyšetřit celkovou tryptázu a subtypy. Za fyziologických podmínek je obsah tryptázy v krvi velmi nízký, její referenční hodnota je uváděna do 11,4 μg/l. Po aktivaci žírných

Alergie 2/2015

buněk dochází k vzestupu během 15–20 minut, maximální koncentrace je dosaženo za 1–2 hodiny. Ideálně načasovaný odběr je 1 hodina po začátku anafylaxe. K návratu do výchozích hodnot dochází během 12–24 hodin, někdy až během několika dnů. Stanovení hladiny tryptázy z forenzních důvodů je možné i po smrti. Interpretace zvýšené tryptázy u kojenců má svá úskalí. U neatopických dětí mladších 3 měsíců je medián bazální hladiny 6,1 ± 3,5 g/l, u atopických 14,3 ± 10,2 g/l. Hodnoty během prvního roku klesají. V 9–10 měsících věku je 3,9 ± 1,8 g/l bez rozdílu (25). Zvýšené hodnoty byly zaznamenány u syndromu náhlého úmrtí. Aktivační faktor destiček – PAF V úvodu anafylaxe dochází k přechodnému vzestupu PAF (Plate Activating Factor). Přestože je PAF dobrým indikátorem pro diagnostiku počátku anafylaxe, jeho hodnoty se vracejí k normě během 15–20 min., a proto není v klinické praxi až na výjimky používán. Následná alergologická vyšetření Celkové IgE protilátky se uplatňují v patogenezi alergických onemocnění (zvýšené hodnoty větší než 100 IU/ml u atopiků, rizikoví novorozenci mají v pupečníkové krvi hodnoty větší než 10 IU/ml). Vyšetření IgE a specifických IgE protilátek se provádí s odstupem, zvýšené hodnoty potvrzují senzibilizaci. Podstatné je rozlišit alergii na potravinu, která má klinickou manifestaci od senzibilizace. Ke stanovení příčinného alergenu pomohou kožní testy, test aktivace bazofilů; přesná verifikace spouštěče je zásadní pro sekundární prevenci (19).

Léčba anafylaxe Péči a léčbu o pacienty s anafylaxí můžeme rozdělit na dvě časová období: období akutní fáze a období následné léčby a péče.

153

kazuistiky Tab. 4: Dávkování adrenalinu 1 mg/ml i.m., doporučení EAACI z r.2014 (14) 0,01 ml/kg tělesné váhy adrenalinu, maximální dávka 0,5 ml 7,5–25 kg

0,15 mg i.m. (autoinjektor s adrenalinem)

nad 25 kg

0,3 mg i.m. (autoinjektor s adrenalinem)

Postup léčby akutní fáze anafylaxe První pomoc spočívá ve snaze udržet životní funkce a zamezit dalšímu vstřebání alergenu. Je nutné uložit pacienta do protišokové polohy s elevovanými končetinami a zajistit prevenci vdechnutí zvratků. V případě dechových potíží ho pohodlně usadit. Pacient se nikdy nesmí vertikalizovat. Pokud je vybaven balíčkem první pomoci, podají se mu léky. Nemocného je třeba uklidnit a předejít přehřátí či prochlazení. V případě nutnosti je třeba zahájit kardiorespirační resuscitaci, a zavolat rychlou zdravotnickou pomoc na telefonním čísle 155 nebo 112 a nahlásit „anafylaktický šok.” Profesionální intervence spočívá ve stabilizaci pacienta, zajištění vitálních funkcí podle schématu A (airway), B (breathing), C (ciruclation), a aplikaci farmak s následným převozem postiženého do nemocničního zařízení. Farmakologická léčba akutní fáze Farmakologický management spočívá v jednorázovém nebo opakovaném podání adrenalinu, glukokortikoidů, antihistaminika, -2-sympatomimetika, kyslíku a dodání tekutin k udržení krevního tlaku.

Adrenalin Adrenalin je lékem první volby při anafylaktické reakci. Pro podání adrenalinu v akutní fázi nedochází ke kontraindikaci. Jeho včasné podání a správná dávka v mnoha případech zachrání život. Farmakologický efekt epinefrinu (adrenalinu) podaného v úvodu reakce na -1-receptory způsobí periferní vazokonstrikci a potlačí hypotenzi a edém, účinkem na -1-receptory potlačí hypotenzi zrychlením pulzu a zvýšením kardiální kontrakce, efekt na -2-receptory uvolní bronchokonstrikci, sníží uvolňování mediátorů zánětu. Zásadní je inhibice uvolnění prostaglandinu E2, vyvolaného aktivačním faktorem destiček (PAF). Důležité je včasné podání v odpovídající dávce, ať už samotným pacientem (i.m.), nebo během následné lékařské péče (i.m., i.v.). V případě neadekvátní odpovědi organismu je nutné dávku opakovat v rozmezí 3–5 minut u novorozenců, s odstupem 5 minut u větších dětí. Kontinuální podávání je indikováno při protrahovaném průběhu a opakovaném podávání adrenalinu. Je nutné monitorovat krevní tlak, tepovou frekvenci, funkci ledvin, EKG. Podkožní aplikace při anafylaxi není doporučena. Při laryngeálním edému je výhodné přidat k i.m. podání i nebulizovaný adrenalin v dávce 2–5 ml,1 mg/ml (14). Podle aktuálních doporučení EAACI z roku 2014 je možné na injektor s adrenalinem 0,15 mg při anafylaxi aplikovat dětem s hmotností od 7,5 kg. V případě, že je

154

dítě vybaveno ampulí adrenalinu a injekční stříkačkou, je lék podán v odpovídající dávce přepočtené na kilogramy. Při laickém podání adrenalinu může dojít k nesprávné aplikaci a hlavně k časové prodlevě (23). Autoinjektory či sublinguální formy léku pro nejmenší děti zatím nejsou k dispozici. Přes doporučení jednorázového či opakovaného podání adrenalinu není výjimkou, že pacientovi adrenalin aplikován není, dokonce ani během hospitalizace (3). Důvody nepodání léku v úvodu reakce jsou pestré – zachraňující (většinou matky) nebo sám pacient nepovažují za nutné lék aplikovat, nejsou si jisti správností jeho podání a čekají na rozhodnutí zdravotníků nebo aplikaci neovládají (8). Farmakologická léčba další fáze Krátkodobě působící -2-agonisté jsou podávány pacientům s bronchokonstrikcí během anafylaxe. Tato léčba může být použita během prvotních příznaků. Glukokortikoidy Glukokortikoidy nejsou zásadní farmaka pro zvládnutí akutní fáze anafylaxe. Mohou preventivně působit na prevenci protrahovaného nebo dvoufázového průběhu reakce (uváděného až u 20 % případů během 4–12 hod.) (19). Podání léku se obvykle provádí v úvodu reakce (tablety, rektální čípek, nitrožilní aplikace, nebulizací) (14). Na intracelulární úrovni začíná účinkovat za 4–6 hodin (18). Protiedematózní účinky, stabilizace buněčných membrán, inhibice metabolitů kyseliny arachidonové, efekt na poskapilární venuly a další účinky nastupují rychleji (14). Antihistaminika Podání antihistaminik je doporučeno ke zmírnění nepříjemných kožních a slizničních projevů během reakce. Během akutní alergické reakce se osvědčila kombinace H1 a H2 antihistaminika. H1 antihistaminika dobře ovlivňují kopřivku. Intravenózní podání antihistaminika může způsobit hypotenzi (14). Indikace antihistaminik vzhledem k věku dle SPC jsou následující: od 1 měsíce věku dimetinden, od 6 měsíců ketotifen hydrogenfumarát, od 1 roku desloratadin, klemastin, bisulepin, od 2 let loratadin, cetirizin, levocetirizin. Glukagon Parenterální podání glukagonu je indikováno pacientovi, který neadekvátně reaguje na léčbu adrenalinem, zvláště, je-li léčen -blokátory. Dlouhodobý management anafylaxe Přesná identifikace spouštěcích alergenů a kofaktorů je důležitá pro prevenci. Pomůže nemocnému vyhýbat se alergenům a rizikovým situacím. Zásadní je striktně vyřadit alergenní potravinu či komponentu ze stravy. Kauzální léčba potravinové alergie a anafylaxe způsobené potravinou není v současnosti k dispozici. Orální alergenová imunoterapie může zvýšit tolerovanou dávku alergenu, při anafylaxi způsobenou potravinou není dle Food allergy guidelines v praxi doporučována (14). Dlouhodobá profylaktická farmakoterapie kromoglykátem je vhodná u dětí s anafylaktickými reakcemi

Alergie 2/2015

kazuistiky u polyvaletních potravinových alergií s obtížně eliminovatelnými alergeny (2). Otázkou je pravidelné podávání antihistaminik. Za určitých okolností jsou užitečné (19), mohou ovšem zakrýt první příznaky vážné reakce. Po prodělané anafylaxi je pacient vybaven balíčkem první pomoci, který obsahuje autoinjektor, tablety kortikoidu, antihistaminika, popřípadě inhalační bronchodilatancium a nástavec. Edukace pacienta, opatrovníků a společnosti, ve které se alergik pohybuje, by měla minimalizovat riziko vzniku a závažnost reakce. Nezbytná je adherence potravinového alergika k léčbě, která obnáší režimová, dietní opatření a nošení balíčku první pomoci. U malých dětí je tato zodpovědnost přenášena na opatrovníky. Psychologická intervence může zamezit obavám a strachu dětí a okolí z ohrožení. Měla by pomoci s přijetím situace a zvládnutím akutní reakce. Intervence může být prováděna v rámci edukace, individuálně či ve skupině.

Závěr Anafylaktickou reakci mohou prodělat i novorozenci, kojenci či batolata. Závažné reakce nejčastěji vyvolávají potraviny, prvenství mají bílkoviny kravského mléka. Bohužel, v dnešní době není raritou, že dítě prodělá anafylaxi po prvním příkrmu. Anafylaxe u nejmenších dětí má svá specifika. Symptomy bývají pestré, méně nápadné, většinou chybí subjektivní popis potíží. Důležitá je pečlivá diagnostika s použitím nejmodernějších laboratorních technik a postupů. Lékem první volby je adrenalin a další farmaka podávaná podle hmotnosti a věku dítěte. Po prodělané anafylaxi má být pacient vybaven kartičkou alergika a balíčkem první pomoci. Prevence spočívá v přísném vyřazení alergenu nebo alergenní komponenty ze stravy. Důležitá je edukace a vytvoření příznivého pychosociálního zázemí pro dítě a opatrovatele.

LITERATURA 1. Arroabarren E, Olaciregui I, Lasa EM et al. Improving anaphylaxis management in pediatric emergency department. Pediatric Allergy and Immunology 2011; 7:708-714. 2. Bělohlávková S, Bronský J, Burianová I, Frühauf P, Fuchs M, Kotalová R, Malý J, Mydlilová A, Nevoral J, Polzer O, Sýkora J. Doporučení pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat. Česko-slovenská pediatrie 2014; 69(1 Suppl):10-30. 3. Deroniz O, Bakirata, Arga M et al. Pediatricians anaphylaxis poorly regardless of episode severity. Pediatrics International 2014; 56:323-327. 4. Dyer AA, Gupta R. Epidemiology of childhood food allergy. Pediatr Ann 2013; 42(7):91-95. 5. Frenčík M, Rovenský J, Maťha V, Utěšený J. Ilustrovaný slovník imunologie a alergologie. Praha: Galén, 2011. ISBN: 978-80-7262-770-7. 6. Frühauf P. Mateřské mléko a jeho bilogické aktivity. Pediatrie pro praxi 2013; 14(1):63-64.

Alergie 2/2015

7. Fuchs M. Alergie číhá v jídle a pití. 2. rozšířené, přepracované vydání. Praha: Adéla, 2007; 248-252. 8. Fuchs M. Potravinová alergie. Praha: Maxdorf, 2013. 9. Chládková J, Škopková O, Šenkyřík M. Anafylaxe v dětském věku. Alergie 2013; (Suppl 1):58-63. 10. James J, Wesley B, Eigenmann P. Food Allergy. Philadelphia: Saunders, 2012. 11. Jeseňák M, Szépeová R. et al. Potravinová alergia – mýty, fakta, realita. Bratislava: Samedi, 2012. 12. Lebl J, Janda J, Pohunek P, Starý J. Klinická pediatrie. Praha: Galén 2012; 318-325. 13. Lieberman P. The 10 second rule and other myths about epinephrine and autoinjectors. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2011; 107(3):189-190. 14. Muraro A, Roberts G eds. Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Zürich: Europian Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2014. 15. Noimark L, Wales J, Du Toit G et al. The use of adrenaline autoinjectors by children and teenagers. Clinical & Experimental Allergy 2011; 42:284-292. 16. Novák I et al. Intenzivní péče v pediatrii. Praha: Galén, 2008; 563-567. 17. Petrů V. Adrenalin – lék první volby v léčbě anafylaxe. Alergie 2009; 11:39-43. 18. Petrů V. Krčmová I. Anafylaxe – život ohrožující alergie. Praha: Maxdorf, 2011. 19. Petrů V et al. Dětská alergologie. Praha: Mladá fronta, 2012; 339-429. 20. Santos AF, Lack G. Food allergy and anaphylaxis in pediatrics: update 2010–2012. Pediatric Allergy and Immunology 2012; 23:698-706. 21. Simons FER et al. Epinephrine for the out of hospital (first-aid) treatment of anaphylaxis in infants: Is the ampule/syringe/ needle method practical? Allergy and Clinical Immunology 2001; 106:100-1044. 22. Simons FER. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved? Current Allergy & Clinical Immunology 2009; 2:67-69. 23. Simons FE, Chan ES, Gu X, Simons KJ. Epinephrine for the out-of hospital (first-aid) treatment of anaphylaxis in infants: is the ampule/syringe/needle method practical? Allergy and Clinical Immunology 2011; 108(7):1040-1044. 24. Simons FER et al. World Allergy Oraganization guidelines for assesment and managment of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2012; 12(4):389-399. 25. Simons FER et al. World Allergy Oranization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update of the Evidence Base. Allergy and Clinical Immunology 2013; 162:193-204. 26. Simons FER et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organization Journal 2014; 7:9.

MUDr. Mgr. Veronika Solařová AlergoCentrum s.r.o. Dr. E. Beneše 5 787 01 Šumperk e-mail: [email protected]

155