WOORD VOORAF. Iedereen weet dat geweld ernstige gevolgen kan hebben zowel voor de fysieke als voor de geestelijke gezondheid

WOORD VOORAF

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is mishandeling van kinderen, partners of ouderen jammer genoeg een frequent maar onderschat probleem. Iedereen weet dat geweld ernstige gevolgen kan hebben zowel voor de fysieke als voor de geestelijke gezondheid. De huisarts is in vele gevallen de enige tussenpersoon die het gezin in zijn natuurlijke omgeving kent. Hij/zij is dus het best geplaatst om de gezinsdynamiek, ook in momenten van kwetsbaarheid, te observeren en op te volgen. Met de nodige takt kan de huisarts zelf of samen met andere tussenpersonen een centrale rol spelen om geweld te voorkomen of te doen stoppen en de betrokkene(n) (kind, partner, oudere) verder te begeleiden. In de spoeddiensten van de ziekenhuizen zijn het de verantwoordelijke zorgverleners die slachtoffers van intrafamiliaal geweld opvangen en verzorgen. Hun richtlijnen vormen dus een belangrijke referentiebron. Geweld tussen partners is niet uitzonderlijk. Alle internationale studies terzake bevestigen dat zowel mannen als vrouwen het slachtoffer kunnen zijn van intrafamiliaal geweld. Toch treft het vooral vrouwen (ongeveer vijf meldingen bij vrouwen tegenover één melding bij mannen). De situatie van de vrouw baart dus duidelijk zorgen. In 1998 waren één vrouw op zeven (d.i. 13,4%) en één man op veertig (d.i. 2,3%) in de leeftijdscategorie van 20 tot 49 jaar ooit het slachtoffer van ernstig fysiek of sexueel geweld door hun partner. Indrukwekkende resultaten die een harde realiteit verbergen. Maar naast fysiek en sexueel kan geweld ook verbale, psychologische en economische vormen aannemen. Bovendien komt geweld voor in alle sociaal-economische milieus, ongeacht sociaal statuut, leeftijd, scholingsniveau, beroep, origine of godsdienst. Andere studies beklemtonen dan weer de frequentie van de betrokkenheid van kinderen. Andere studies beklemtonen de betrokkenheid van kinderen bij deze problematiek. Kindermishandeling is een ernstig probleem (4 op 10 kinderen waren slachtoffer van geweld tijdens hun vroege kinderjaren). In 80% van de gevallen deed het geweld zich voor binnen het gezin. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is intrafamiliaal geweld een reëel probleem van volksgezondheid, dat zowel menselijk als financieel onrustbarende proporties aanneemt. Geweld tussen partners kan bijzonder nadelige gevolgen hebben: van snijwonden en blauwe plekken tot blijvende invaliditeit of zelfs de dood. Voor de geestelijke gezondheid vormt het een echt risico. Tot slot komt ook ouderenmishandeling in verschillende vormen voor: fysiek (contentietechnieken, de zgn. “chemische dwangbuis”), psychisch (emotionele stress, affectieve chantage) en financieel (afpersing en/of oneerlijk gebruik van de geldmiddelen van de oudere zonder diens uitdrukkelijke toestemming). Een studie van de KULeuven van 1998 wees uit dat 20% van de ouderen met mishandeling te maken heeft.

1

Een pasklaar antwoord voor elke situatie bestaat niet. Wel is het belangrijk om de aanwijzingen die geweldpleging doen vermoeden te zien en te kunnen interpreteren. In zo’n geval is het nuttig om mogelijkheden tot preventie en opvang voor te stellen of informatie te bezorgen over hulpdiensten. Als arts of zorgverlener hoort u vaak als eerste de getuigenissen of confidenties van de slachtoffers. Toch is het niet altijd gemakkelijk om in pijnlijke situaties de juiste houding aan te nemen. In het kader van een beleidsondersteunende studie van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu hebben de SSMG en de WVVH drie rapporten opgesteld en aanbevelingen geformuleerd voor de opvang van slachtoffers van mishandeling. Samenvattingen van deze rapporten werden gebundeld in een gids bestaande uit drie delen : geweld tussen echtgenoten, kindermishandeling en geweld t.o.v. ouderen. We vonden het uitzonderlijk belangrijk om u kennis te laten nemen van deze samenvattende gids. Zowel de integrale teksten van de rapporten als deze gids kan u raadplegen op www.health.fgov.be/vesalius onder de rubriek News >>> campagnes.

Met de meeste hoogachting,

De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid

De Staatssecretaris voor het Gezin en Personen met een handicap

Contacten : Medische informatie: dr. C. Hauzeur, arts-directeur - [email protected] Administratie: dhr. F. Pieters, adjunct-adviseur - [email protected]

2

INHOUDSTAFEL

DEEL 1 AANPAK BIJ VERMOEDEN VAN KINDERMISHANDELING

1. INLEIDING

8

2. WAT VERSTAAN WE ONDER KINDERMISHANDELING 2.1. Definitie 2.2. Vormen

8 8 8

3.ONTSTAAN

11

4. SIGNALEN EN TEKENS 4.1. Algemene signalen en tekens 4.2. Lichamelijke mishandeling 4.3. Psychologische mishandeling 4.4. Seksueel misbruik

13 13 15 16 16

5. AANPAK BIJ VERMOEDEN 5.1. Inleiding 5.2. Diagnosestappen 5.2.1. Medische evaluatie 5.2.2. Gesprek met het kind en/of begeleidende vertrouwenspersoon 5.2.3. Veiligheid verzekeren 5.2.4. Verslaglegging 5.2.5. Maken van afspraken en aanvullend onderzoek 5.3. Verdere opvolging : de huisarts binnen een multidisciplinaire aanpak 5.3.1. Communicatie met kind en ouders 5.3.2. Samenspraak met niet-mishandelende ouder 5.3.3. Samenspraak of samenwerking met andere diensten 5.4. Melding aan vertrouwenscentrum kindermishandeling (VK)

17 17 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 21

6. DE GESPECIALISEERDE HULPVERLENING

24

7. PREVENTIEAANPAK 7.1. Risico’s 7.2. Preventieaanpak

24 24 25

8. BESLUIT

26

3

DEEL 2 PARTNERGEWELD

1. WOORD VOORAF

29

2. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE LECTUUR

29

3. EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS 3.1. Frequentie 3.2. Gevolgen en kosten

30 30 30

4. DEFINITIES 4.1. Algemeen 4.2. Verschillende vormen van geweld

30 30 31

5. AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJKVOERING 5.1. Algemene kenmerken 5.2. Een langdurig proces met repetitief karakter 5.3. Het stilzwijgen en de ambivalentie van vrouwelijke slachtoffers van geweld: een paradox? 5.4. Misvattingen 5.5. Valkuilen & problemen voor hulpverleners

31 31 31

6. DIAGNOSE EN VROEGTIJDIGE OPSPORING 6.1. Belang van de diagnose 6.2. Niet specificiteit van de symptomen 6.3. Regels voor de diagnostische aanpak 6.4. Klinische vaststellingen 6.5. Verschillende situaties kunnen zich voordoen

33 33 33 33 34 36

7. BEGELEIDING VAN EEN SLACHTOFFER VAN PARTNERGEWELD 7.1. Verzorging 7.2. Het verhaal van de patiënt helpen ontrafelen 7.3. Evaluatie van de situatie en van het gevaar 7.4. Voorstellen voor interventie

36 36 37 37 38

8. SPECIFIEKE BEGELEIDING VAN EEN VERMOEDELIJKE DADER

40

9. SPECIFIEKE BEGELEIDING VAN KINDEREN DIE GETUIGE OF SLACHTOFFER ZIJN VAN PARTNERGEWELD

41

10. BEHANDELEND GENEESHEER VAN BEIDE PARTNERS

42

11. OPVOLGING EN INTERDISCIPLINAIR NETWERK 11.1. Communicatie 11.2. Psychologische hulp 11.3. Juridische bijstand

43 44 44 44

32 33 33

4

12. DEONTOLOGISCH EN JURIDISCH KADER 12.1. Algemene beschouwingen 12.2. Speciale vraag: het gedeelde beroepsgeheim

44 45 46

DEEL 3 OUDERENMIS(BE)HANDELING 1. INLEIDING

49

2. DEFINITIE

49

3. EPIDEMIOLOGIE Belgische gegevens

50

4. TYPOLOGIE : VORMEN VAN MISHANDELING

52

5. GEASSOCIEERDE FACTOREN 5.1. Signalen van slachtoffers : specifieke kenmerken 5.2. Daders 5.3. Risicosituaties

52 52 53 54

6. CONCRETE AANPAK : PRAKTIJK 6.1. Klinische tekens 6.2. Diagnose : aanpak bij vermoeden van mishandeling of verwaarlozing a. Lichamelijk onderzoek b. Psychologisch onderzoek c. Sociale evaluatie 6.3. Interventies in praktijk 6.4. Wettelijk kader 6.5. Preventie aanpak

55 55 56 57 57 58 59 59 60

7. BESLUIT

62

5

DEEL 1

AANPAK BIJ VERMOEDEN VAN KINDERMISHANDELING L Pas(*), E Aertssen(*), R Caris alias Reynders (*), V Saliez(+) , S Leconte(x)

*Afdeling Onderzoek, Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen + Société Scientifique Médecine Générale & ACN x Société Scientifique Médecine Générale & CUMG UCL

6

Werkten mee aan deze gids:

Onderzoeksgroep WVVH : Pas L., Aertssen E., Caris R. alias Reynders, De Deken L., Ceulemans L. Onderzoeksgroep SSMG : Gobert M., Offermans A-M., Paulus D., Leconte S., Saliez V., Taeymans B., Vanhalewyn M., Vermeiren E. Geraadpleegde Vlaamse experts: J Marchand, namens het Forum Vertrouwenscentra Kindermishandeling Mr. S Oplinus, Jeugdrechter Raad van beroep Gent Overlegplatforms van provinciale coördinatoren geweld

Deze synthese werd collegiaal ontwikkeld in samenspraak tussen medewerkers va n WVVH en SSMG en eensluidend gemaakt in de twee talen. De Nederlandstalige versie is de oorspronkelijke Nederlandstalige richtlijn inzake kindermishandeling waarbij bijlagen horen die raadpleegbaar zijn op de website. Specifieke Nederlandstalige bijlagen vindt men op de website. Voor diensten wordt verwezen naar de aparte inventaris van diensten die zich bezighouden met Intrafamiliaal geweld opgesteld voor dit project. De tekst op de website werd eveneens voor de Franstalige collega’s aangepast zoals aangegeven in de Franse samenvatting.

In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu © WVVH februari 2004

7

1. INLEIDING Meer dan vier op tien kinderen ondergaan fysiek geweld, meer dan drie op tien verbaal geweld en meer dan twee op tien seksueel geweld vóór de leeftijd van 18 jaar. Geweld in de jeugdjaren heeft verstrekkende gevolgen op de psychologische en lichamelijke gezondheid zowel van het kind als op volwassen leeftijd 1 . Meer dan 80 procent van de kindermishandeling gebeurt binnen het gezin. Daarom wordt het vaak niet gemeld. Kinderen willen immers niet dat moeder of vader wordt gestraft of dat het gezin uit elkaar valt 2 . In een dergelijke gewelddadige wereld dient de huisarts een rol op te nemen rekening houdend met de beschikbare gegevens en in samenwerking met de gespecialiseerde hulpverlening in de welzijnssector. Het internationale verdrag van de rechten van het kind geeft een moreel kader voor een positieve benadering van welzijn van kinderen evenals recente aanpassingen van de strafwetgeving en code van deontologie. Vertrouwenscentra zijn bezig handelingsprotocollen te ontwikkelen binnen het kwaliteitsdecreet en er wordt op Vlaams niveau actief gebouwd aan een Integraal Vlaams Jeugdbeleid. Veel wat hier besproken wordt dreigt ongemerkt voorbij te gaan aan het overleg in de gezondheidssector waaraan huisartsen deelnemen. Deze aanzet tot een interdisciplinaire visie op de rol van artsen op de eerste lijn beoogt de verdere samenspraak en samenwerking te bevorderen. Overigens dient verder onderzoek en consensusontwikkeling de voorgestelde aanpak zowel bij huisartsen als in de gespecialiseerde welzijnssector nog in België te onderbouwen.

2. WAT VERSTAAN WE ONDER KINDERMISHANDELING ? 2.1. DEFINITIE Alle gedragingen of situaties waarbij een kind lichamelijk, emotioneel of moreel geschaad wordt door toedoen of nalatigheid van zijn ouders of de personen die instaan voor zijn verzorging, of waarbij redelijker wijze verwacht mag worden dat schade zal ontstaan. Dit omvat ook strafsituaties, die cultureel en individueel sterk kunnen verschillen maar geen schade mogen berokkenen aan het kind. 2.2. VORMEN Naast lichamelijke mishandeling dienen ook subtiele vormen van psychische mishandeling herkend te worden. Verwaarlozing, al dan niet van lichamelijke of psychische aard, en gewild of niet gewild dient ook bij kindermishandeling gerekend te worden. Schending van rechten krijgt een bijzonder belang in het licht van het recente internationale verdrag op kinderrechten.

1 Zie bijlage I op de website : Voorkomen van kindermishandeling 2 Onder gezin verstaan we de kern van personen waarin het kind opgroeit; dit kan bestaan uit de biologische vader en moeder, maar ook de ‘niet-biologische’ ouder, eventueel ook grootouders (al dan niet inwonend in het gezin), ooms en/of tantes of al de personen die zich in de verantwoorde-lijkheidspositie bevinden en voor de verzorging en opvoeding van het kind in kwestie instaan.

8

Onder mishandeling verstaat men actieve vormen van geweld; onder verwaarlozing verstaat men niet invulling van de behoeften van het kind. Het internationaal verdrag voor de rechten van het kind geeft een wettelijk kader voor de definiëring van deze behoeften: emotionele geborgenheid, educatie, voeding en medische verzorging. Kindermishandeling is meestal een mengvorm van verschillende vormen van geweld. In die zin zou men beter spreken van lichamelijke, psychische en seksuele componenten van geweld. (Een gedetailleerde bespreking van gehanteerde definities vindt men in bijlage 1 op de website). a) lichamelijke mishandeling Dit omvat alle interne en externe “niet-accidentele” verwondingen bij kinderen bijv. tengevolge van schoppen, slaan, toebrengen van brand- of snijwonden. Whiplash Shaken Infant Syndrome (WSIS) 3 is een speciale vorm van lichamelijke kindermishandeling. De diagnose van WSIS moet overwogen worden bij elke zuigeling met onverklaarbare convulsies, overprikkelbaarheid, gebombeerde fontanel, paralyse, hevig braken alleen of in combinatie. Deze aandoening ontstaat door het hevig door elkaar schudden van kleine baby's (bijv. omdat het hevig blijft huilen): bloedingen ter hoogte van de voor- en achterkant van de hersenen en in de ogen, zonder uitwendige tekens van geweld aan het hoofd, vaak geassocieerd met tractieletsels ter hoogte van het beenvlies van de lange beenderen maar zonder uitwendige tekens van geweld aan ledematen (geen breuken, geen blauwe plekken). b) psychologische en emotionele mishandeling Onder psychologische mishandeling verstaat men blijvend en repetitief ouderlijk gedrag, dat de ontwikkeling van belangrijke mentale vaardigheden schaadt. Cognitieve vaardigheden, zoals intelligentie, perceptie, aandacht, herkenning en geheugen, en andere mentale processen vallen hieronder. Maar ook het schaden van de ‘morele overtuiging’ van het kind moet erbij gerekend worden, omdat het een belangrijke component is van de psychologische ontwikkeling 4 . Men onderscheidt hierbij: - verbaal geweld; - niet inwilligen van educatieve behoeften; - opdringen van morele overtuigingen (sektaire benadering); - achteruitstellen van kinderen t.o.v andere in het gezin. Emotionele mishandeling is het repetitief, onaangepaste gedrag van de ouders dat negatief inspeelt op de psychologische ontwikkeling en beleving van een kind. Sommige auteurs groeperen bij psychologische mishandeling ook onaangepast ouderlijk gedrag met gevolgen op de emotionele ontwikkeling, terwijl anderen dit apart klasseren als emotionele mishandeling. Daarbij rekent men: - expressief gedrag: kleineren, negeren, intimideren; - onredelijke eisen stellen; 3 Caffey J. The Whiplash Shaken Infant Syndrome Pediatrics 1974 vol 54 no. pp 396 - 403 1610. 4 Harris 1989

9

-

onthouden van steun, bemoediging, veiligheid en geborgenheid 5 .

c) psychologische verwaarlozing De gevolgen van onvoldoende aandacht, genegenheid, geborgenheid, tijd en ruimte heeft belangrijke gevolgen. De hechtingstheorie gaat ervan uit dat een kind, om de volwassenheid te bereiken, participeert in een wederzijdse afhankelijke relatie met zijn ouders. Deze relatie is gericht op de bescherming van het kind. Inconsistente ouderlijke zorg leidt tot gedrag bij kinderen die sterk onderhevig zijn aan scheidingsangst en zich moeilijk kunnen aanpassen aan nieuwe situaties. Vermijdingsgedrag en andere defensieve processen maken dat deze kinderen moeilijk met gevoelens om kunnen en gemakkelijk overweldigd worden door pijn, angst, boosheid, hulpeloosheid en gebrek aan controle6 . d) lichamelijke verwaarlozing Bij lichamelijke verwaarlozing worden de lichamelijke behoeften van een kind onvoldoende ingevuld: kleding, maaltijden, nachtrust, gezondheid of medische voorzieningen. Wanneer ouders niet in staat of niet bereid zijn om een kind gepast op te voeden leidt dit soms ook tot voedingsproblemen en/of het verwaarlozen van medische zorgen. e) seksueel geweld Seksuele mishandeling kan gedefinieerd worden als het betrekken van kinderen in seksuele handelingen waarvoor het kind niet rijp is of waarvoor het geen instemming kan geven. De meest voorkomende vorm van seksueel misbruik is intrafamiliaal. Meer aandacht moet ook gaan naar het veelvuldige voorkomen van seksueel ‘dating’ geweld bij opgroeiende jongeren (Bruynooghe 2001). Seksuele mishandeling hoeft geen seksuele penetratie in te houden: het kan de vorm aannemen van exhibitionisme, voyeurisme, betrekken bij pornografische materialen of productie ervan, aanrakingen en liefkozingen, genitaal, oro-genitaal of anaal contact7 . In een sfeer van emotionele chantage, relationeel overwicht, druk of geweld voelt het kind zich gedwongen tot seksuele contacten. Hieronder vallen zowel betasten of genitaliën tonen als seksuele handelingen zelf.

Aanklachten van kinderen aan het adres van één ouder zijn soms ingegeven door secundaire winst8 . Men dient extra voorzichtig te zijn bij touwtrekken tussen scheidende ouders. Bij kleine kinderen kunnen suggestieve tekeningen, vroegtijdige seksuele uitingen, en pervers gedrag seksueel misbruik suggereren. Elke aanklacht en vermoedens dienen serieus genomen te worden en opgevolgd m.b.v een gespecialiseerde psychologische exploratie 9 .

5 Kieran P. O’Hagan. Emotional an Psychological Abuse: Problems of Definition. Dep. of Social Work, The Queen’s University of Belfast, Northern Ireland 6 Gaston Cluckers “Containment” in de therapeutische relatie: de therapeut als drager en zingever in De Relatie in Therapie. H. Vertommen, G. Cluckers, G. Lietaer. Universitaire Pers Leuven 1989. p49 7 American Medical Association Diagnostic and Treatment Guidelines on Child Sexual Abuse Arch Fam Med 1993 Jan vol 2 nø 1 pp 19 - 27 457 8 Hornor G;" Repeated sexual abuse allegations: a problem for primary care providers J Pediatr Health Care 2001 9 American Medical Association Diagnostic and Treatment Guidelines on Child Sexual Abuse Arch Fam Med 1993 Jan vol 2 nø 1 pp 19 - 27 457

10

f) Het Syndroom van Münchausen-by-proxy10 Is een speciale vorm van kindermishandeling waarbij een kind opzettelijk ziek wordt gemaakt door zijn ouder (meestal moeder). Deze kinderziekte wordt ofwel gesimuleerd, verzonnen, of zelfs veroorzaakt. Het is een zeldzame maar ernstige vorm van kindermishandeling met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit 11 . Dit syndroom, waarbij iemand opzettelijk symptomen van psychische of fysische aard verzint of veroorzaakt bij een kind dat onder zijn zorg staat leidt ertoe dat men zelf toegang krijgt tot een medische circuit. Het betreft meestal een moeder bij haar kind 12 .

3. ONTSTAAN Een recent WGO-rapport schetst een model voor factoren die een persoon gewelddadig maken als een samenwerking van individuele factoren (donkergrijze ellips), groepsmatige interpersoonlijke factoren (hier lichtgrijs als gezinsfactoren) en bredere omgevingsfactoren in de samenleving. Figuur 1 a: Invloed van risicofactoren op voorkomen van intrafamiliaal geweld (WGO)

Context/Omgeving

Gezinsrelaties (grijs)

Individuele kenmerken van:

ouders kinderen

Kindermishandeling is multifactorieel bepaald en is dus niet het gevolg van één oorzaak. Volgend schema geeft een meer uitgebreid model om het proces van kindermishandeling te begrijpen vanuit een gezin in crisis.

Figuur 1 b: Multifactoriële achtergrond van kindermishandeling.

10

Asher R. Münchausen's syndrome Lancet 2003 vol 1 nø pp 339 - 341 1609 Management of Munchausen syndrome bij proxy Arch Dis Child 1985 vol 60 nø pp 385 - 393 1613 12 Het Münchausen-by-proxysyndroom. Hoe kan je dit als huisarts herkennen ? Huisarts Nu Mei 2001; 30(4)p. 158-164 11

11

G E Z I N

I N

KINDGEBONDEN STRESS • kind < 3j • ongewenst kind • • • •

pre- en dysmatuur gehandicapt huilbaby adoptiekind

• •

natuurlijk kind gedragsgestoord

U I T L O K K E N D E

S T R E S S

CONTEXTGEBONDEN STRESS • sociaal isolement • economisch probleem • behuizing probleem • werkloosheid • marginaliteit • relatie probleem •

• • • • • • • •

zelf slachtoffer karaktergestoord teenageleeftijd strafrechterlijke antecedent verslavingsprobleem psychotici sociopaat sadist

F A C T O R • • • •

A C U T E

mobiliteitsprobleem

OUDERGEBONDEN STRESS • laag zelfbeeld • depressie

Discipline Familie conflict Misbruik Acuut situationeel probleem

C R I S I S

K I N D E R M I S H A N D E L I N G • • • •

Verbaal geweld Verwaarlozing Vergiftiging Psychologisch geweld • Fysisch geweld

12

4. SIGNALEN EN TEKENS 1. Algemene signalen en tekens Het grootste aandeel van de gevallen van kindermishandeling wordt door omstaanders aangemeld (K&G, gegevens 1996-2001). Een andere vorm is het aankaarten van afwijkend gedrag, leerproblemen of psychosomatische presentaties door de niet-misbruikende ouder. Zelden zal een jongere er zelf over beginnen. Er zijn zeer weinig rechtstreekse signalen die verwijzen naar kindermishandeling; meestal zenden de kinderen onrechtstreekse en vage signalen uit, waardoor het voor de omgeving niet direct duidelijk is wat er aan de hand is. Het hangt dan ook af van het opmerkingsvermogen en het engagement van de buitenwereld of deze signalen ernstig worden genomen en de link naar mogelijke mishandeling wordt gelegd. De arts kan ook het risico op mishandeling detecteren door alert te zijn voor de aspecifieke gedragsindicatoren van alle leden in een gezin. Het herkennen van specifieke vormen van mishandeling is ook moeilijk, doordat de symptomen vaak overlappend zijn voor verschillende vormen. Bij het ontbreken aan duidelijke signalen is het “niet-pluisgevoel” vaak de enige indicator waar de huisarts mee geconfronteerd wordt in het beginstadium. In bijlage 1 op de website vindt men een aantal overzichten die toelaten de verschillende vormen beter te herkennen. Hieronder volgt een synthese. a) Algemene tekens • • • • • • • • • •

De discrepantie in het “verhaal” dat de ouders of het kind brengen Ontbreken van samenhang tussen symptomen, de klacht en de verklaring die wordt gegeven Onverklaarbare letsels, letsels op verdachte plaatsen of zichzelf toegebrachte letsels Uitstel tussen de feiten en het moment van medische hulpvraag Terugkomende letsels, klachten en/of symptomen Oplopende ernst van een verwonding Voorkomen van risico’s en crisissituaties Voorkomen van specifieke uitlokkende factoren Veranderende gezinssituatie zoals isolement Afzondering: ouders die hun kinderen mishandelen weren sociale contacten en leiden een geïsoleerd bestaan.

b) Gedragsafwijkingen Volgend overzicht van relaties en gedragingen toont dat kindermishandeling moet overwogen worden bij signalen of risicofactoren die op zich weinig specifiek zijn. Meerdere aanwijzingen samen verhogen het vermoeden op mishandeling. Men kan volgende factoren onderscheiden: • algemene klachten • afwijkend gedrag in relaties tussen ouders • afwijkend gedrag tussen ouders en kind • kind en arts • leer- en taalproblemen • suggestieve tekeningen en symbolen

13

Algemene klachten Presentatie van psychosomatische klachten zoals hoofdpijn, buikpijn, hyperventilatie en duizeligheid. Het kind is vaak afwezig op school zonder duidelijke reden of blijft rondhangen op school. Hij durft zich niet uitkleden voor de turnles, vertoont faalangst, is vaak moe. Gedrag van het kind Een mishandeld kind kan extreem gedrag vertonen: agressief of juist teruggetrokken. Hij vlucht of vecht. Hij gedraagt zich hyperactief of zenuwachtig, hangt de clown uit of is somber en depressief. Een plotselinge gedragsverandering kan het teken zijn van een crisissituatie. Gedragsafwijkingen ziet men in relaties, ontwikkeling, taalgebruik op school en in de relaties met de ouders: • • • • •

Relaties: het kind heeft weinig of geen vrienden, andere leerlingen vermijden hem. Hij vertrouwt niemand, is achterdochtig tegenover leeftijdgenoten en volwassenen. Hij is bang en schrikt vaak, bijvoorbeeld bij onverwachte aanrakingen. Ontwikkeling: hij heeft leer- en concentratieproblemen en loopt achterstand op in zijn ontwikkeling: emotioneel, motorisch of cognitief. Soms valt hij terug op gedrag dat bij een jongere leeftijd hoort. Taal: let op de inhoud en de wijze waarop het kind spreekt. Wat vertelt hij ? Hoe spreekt hij ? Hoe vormt hij zinnen ? Zijn er gebreken (stotteren, talen vermengen) ? Symbolen: afwijkend spel, suggestieve tekeningen, abnormaal sterke hechting aan knuffels en voorwerpen kunnen signalen geven dat er wat aan de hand is. Gedrag t.o.v ouders: Wanneer ouder(s) en kind samen zijn kan een kind bang en teruggetrokken voorkomen of zich juist opvallend en hyperactief gedragen.

Tabel 1: Gedrag als signalen voor kindermishandeling apathie, teruggetrokkenheid, mijden van contacten, Kind in het algemeen abnormale hechtingsdrang of gebrek aan zelfvertrouwen, angst of andere emotionele problemen, hyperactief gedrag. concentratieproblemen, Kind op school leerproblemen, gebrekkige taal, afwezigheid op schoolfaalangst. angstig en teruggetrokken, psychosomatische klachten, Kind t.o.v arts wenen niet bij pijnlijk onderzoek, abnormaal beleefd of opvallend coöperatief. middelengebruik (drugs, alcohol), Context ouders oppervlakkige relatie tussen partners. geen oogcontact, geen verbaal contact met kind, Ouders t.o.v kind minimaliseren klachten, geen ondersteuning van kind, veeleisend t.o.v kind. abnormale hechtingsdrang t.o.v één ouder, Kind t.o.v ouders agressiviteit. agressieve, vijandige houding, Ouders t.o.v hulpverlener irrelevant klagen.

14

Gedrag van ouders zelf Over moeilijkheden praten is ook voor de ouders niet makkelijk. Daarom zal het soms extra tijd en aandacht vragen tijdens een consultatie om tot een open gesprek te kunnen komen. • • • • •

Ze vragen voortdurend aandacht voor hun eigen problemen. Ze klagen veel over hun kinderen. Ze reageren agressief als je over hun kind wil praten. Ze verhuizen vaak of laten hun kind dikwijls van school veranderen. Ze vermijden dat hun kind door huisarts of CLB wordt onderzocht.

2. Lichamelijke mishandeling Hematomen en ecchymosen, zijn vaak voorloper van ernstigere vormen van mishandeling. Naast de lokalisatie en het voorkomen spelen bij de beoordeling van de hematomen nog een aantal specifieke factoren een rol, zoals de ouderdom van de letsels 13 . Een differentiaal diagnose is nodig met stollings-of pigmentstoornissen en allergische of toxische reacties evenals gebruik van alternatieve geneeswijzen.. Verdachte huidletsels zijn14 : • multiple streepvormige kneuzingen (t.h.v billetjes, beentjes of rug); • ovale blauwe plekken (vinger of duimafdrukken); • slaan met open hand geeft een afdruk van vingers; • menselijke bijtwonden (grootte van de afdruk geeft leeftijd weer); • lusvormige afdruk (riem, koord); • cirkelvormig letsel (vastbinden); • knevel (geeft verwonding neerwaarts aan de mondhoeken) brandwonden; door sigaretten, heet water verbrandingen (onderdompelen van hand met duidelijke aflijning). Hieronder vallen bijv. brandwonden van de billetjes, genitaliën, handjes of voetjes bij kleine kinderen, symmetrische, afgelijnde brandwonden aan de handjes (handschoenen) zijn verdacht bij kinderen die oud genoeg zijn om hun handjes snel terug te trekken15 . Typische letsels zijn ook de kleine cirkelvormige brandwonden die ontstaan door uitdrukking van brandende sigaret. Accidentele breuken zijn uiterst zeldzaam bij kinderen jonger dan twee jaar; niet-accidentele breuken echter worden voornamelijk in die leeftijdsgroep aangetroffen; bij de lange beenderen zal bij mishandeling de breuklijn zich bevinden ter hoogte van de dialyse in tegenstelling tot de accidentele breuken waarbij de breuk zich ter hoogte van de groeischijf zal bevinden; talrijke breuken in verschillende stadia van genezing zijn pathogmonisch (bewijs) voor mishandeling. Het shaken baby syndroom moet vermoed worden bij onverklaarde convulsies, een hevige irritabiliteit, of een uitpuilende fontanel, verlamming, hevig braken, geïsoleerd of geassocieerd met andere tekens.

13

Green A.H. “A Psychodynamic Approach to the Study and Treatment of Child Abusing Parents” J.Child. Psych., 1976 vol 3 pp 414-429 14 Ellerstein, N.S., “The cutaneous manifestations of child abuse and neglect” Am.J.Dis. Child, 1979 vol 13 pp 906-909 15 Nixon, J. & Pearn, J. “Non-accidental immersion in bathwater: another aspect of child abuse” Br. Med. J., 1977 pp 271-272

15

3. Psychologische mishandeling

Tabel 2: Gedragingen bij psychologische mishandeling

Ouders verwerpen negeren afzonderen terroriseren omkopen afzonderen negatieve beoordeling van het kind

16 17

Kind agressie angstig negatief zelfbeeld / zelfdestructie passiviteit verstarde oplettendheid moeilijkheden op school weinig sociale vaardigheden vijandige teruggetrokkenheid hechtingsgedrag, aanhankelijkheid

4. Seksueel misbruik18 Soa en genitale traumata dienen bij jonge kinderen altijd aan seksueel misbruik te doen denken. Volgend overzicht kan verder helpen seksuele agressie vaker te identificeren.

Tabel 3: Presentaties van seksueel misbruik 19

Sterk vermoeden • • • •

klacht van seksueel misbruik; SOA bij jonge kinderen; onverklaard genitaal trauma; seksueel misbruikte ouder.

Mogelijkheid • • • •

recurrente vaginitis;

vroegtijdige seksuele interesse, compulsief masturberen, wisselende partners; overmatige bekommernis van ouders over genitaliën kind; ongewone belangstelling voor seks of terminologie niet gewoon voor de leeftijd van het kind; • zwangerschap bij jonge adolescent.

16

Garbarino J; Guttman; Seeley. " The psychologically battered child San Francisco/London Jossey-Bass 1986 vol nø pp - 1612 17 Kieran P. O’Hagan. “Emotional an Psychological Abuse: Problems of Definition” Dep. of Social Work, The Queen’s University of Belfast, Northern Ireland 18 Nixon, J. & Pearn, J. “Non-accidental immersion in bathwater: another aspect of child abuse” Br. Med. J., 1977 pp 271-272 19 Orr DP. " Management of childhood sexual abuse J Fam Pract 1980 Dec vol 11 nø 7 pp 1057 - 1064 410

16

Niet-specifieke tekens •

• • • • • • • • • • • •

alle gedragsafwijkingen van mishandeling met in het bijzonder leerproblemen, teruggetrokkenheid (o.a. door gebrek aan zelfrespect, schaamte en schuldgevoelens); angst of afkeer voor aanraking of vertoont juist uitdagend seksueel gedrag; agressief gedrag; eetproblemen; klacht of onverklaarde genitale pijn; secundaire enuresis; problemen om naar het toilet te gaan; urinewegeninfecties of pijn bij lopen of zitten; adolescente prostitutie; weglopen kind; bang om op de rug te liggen, vertoont verkrampte motoriek; depressie; zelfmoordpoging.

Meisjes gedragen zich soms overdreven verantwoordelijk en ouder dan hun leeftijd. In gevallen dat de rol van de moeder wordt overgenomen door de misbruikte en/of mishandelde dochter.

5. AANPAK BIJ VERMOEDEN 5.1. Inleiding Een vermoeden volstaat om een zorgvuldige evaluatie op te starten. Kindermishandeling is een complex thema, daarom is het belangrijk dat de huisarts inschat wat zijn eigen mogelijkheden en beperkingen zijn. Met name voor een uitvoerige psychologische evaluatie en voor de vaststelling van seksueel misbruik is bijzondere deskundigheid vereist. Er is voldoende consensus dat de huisarts in geval van kindermishandeling in principe niet alleen te werk dient te gaan en zich best laat bijstaan door deskundige collega's en instanties. Daarbij dient natuurlijk in eerste mate rekening gehouden met de belangen van het kind en in tweede instantie met de nietmishandelende ouder. Anderzijds is er evenzeer consensus, dat huisartsen in staat moeten zijn een vermoeden van kindermishandeling zorgvuldig te kunnen exploreren en onderzoeken. Dit dient liefst zonder het bijzijn van de ouders te gebeuren opdat het kind vrij zou spreken. De aanwezigheid van een onafhankelijk vertrouwenspersoon van het kind is wenselijk. In de vertrouwenscentra doet men de bevraging van een kind in principe met twee met het oog op de onafhankelijkheid van de beoordeling. Een zorgvuldig relaas van de objectieve en subjectieve gegevens moet opgenomen worden in het dossier (zie ‘verslaglegging’). Geen enkel gegeven en het vermoeden worden meegedeeld aan de ouders zonder medeweten van het kind. Voor het aspect communicatie met het kind wordt men verwezen naar de bijlagen op de website.

17

5.2. Diagnosestappen De taak van de huisarts omvat altijd volgende aspecten20 21 . De volgorde kan natuurlijk anders zijn. Het gesprek en de medische evaluatie volgen elkaar op in functie van de ernst van de situatie. 5.2.1. Medische evaluatie Hierbij dient er in het bijzonder oog te zijn voor: a. de verzameling van nauwkeurige objectieve gegevens; b. hierbij dienen de precieze ligging, grootte (diameter in drie assen: langste; verticaal, horizontaal), andere aspecten zoals kleur, stadia en evolutie aangegeven te worden; c. bijkomende onderzoeken worden voorzien in functie van de noodzaak via verwijzing naar en van hospitaal. De verantwoordelijke arts wordt hiervan persoonlijk op de hoogte gesteld; d. deze evaluatie kan een vaststelling van seksuele mishandeling inhouden. Binnen de 72 uur na het voorval dient dit te geschieden met behulp van de set seksuele agressie door een door de procureur aangewezen wetsdokter. Deze arts kan een huisarts zijn (zie ook bijlage Seksuele mishandeling). Indien dit om de één of andere reden niet mogelijk is en indien de arts hiertoe de bekwaamheid heeft zal de huisarts zelf deze informatie verzamelen; e. objectieve gegevens en afspraken met het kind, de begeleider en de collega en eventuele derden worden in het dossier genoteerd. 5.2.2. Gesprek met het kind en/of begeleidende vertrouwens-persoon a. Het eerste gesprek beoogt de verslaglegging van het verhaal, de inschatting van de veiligheid en de zorgvuldige evaluatie van de weerslag op het kind b. In principe wordt het kind alleen gesproken als dat mogelijk is. Een begeleidende vertrouwenspersoon mag het kind zelf uitkiezen. c. Zowel bij het gesprek met het kind als met de begeleidende ouder dienen volgende aspecten aan bod te komen: •

•

Verhaal van het kind / begeleider: (zie ook bijlage 4 op de website: Communicatie met kind) 1. Wat heeft het kind precies meegemaakt ? 2. Was dit de eerste keer ? Wanneer gebeurde dit nog ? 3. Zijn er nog andere kinderen bij betrokken ? 4. Hoe is de relatie tussen de ouders ? Is er geweld tussen de ouders ? De emotionele weerslag: 1. Is het kind bang ? 2. Hoe reageert het kind ? a. met depressiviteit en teruggetrokkenheid; b. met woede en agressiviteit.

20

Bernet W. " Practice parameters for the forensic evaluation of children and adolescents who may have been physically or sexually abused. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Oct vol 36 nø 10 Suppl pp 37S - 56S 443 21 Orr DP "Management of childhood sexual abuse J Fam Pract 1980 Dec vol 11 nø 7 pp 1057 - 1064 410.

18

•

De verdere psychologische weerslag: 1. evolutie van de schoolresultaten; 2. sociale relaties t.o.v leeftijdsgenoten; a. van zelfde geslacht; b. van ander geslacht; 3. inschatting van de veiligheid .

5.2.3. Veiligheid verzekeren Samen met het kind en de vertrouwenspersoon zal men nazien welke stappen genomen moeten worden om de veiligheid te verzekeren. Men zal alternatieve opvangmogelijkheden bespreken voor het geval escalatie zou optreden. Maar het behoort niet tot de taken van de huisarts om geschikt onderdak te vinden. Eén mogelijkheid is het kind bij een vertrouwenspersoon uit de nabije omgeving van het kind onder te brengen. Men kan een vrijwillige hospitalisatie in het belang van het kind vragen aan de ouders, uitgaande van de mededeling dat de arts zich zorgen maakt. Alternatief kan er - bij meer tijd - beroep gedaan worden op het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg om een oplossing te vinden. Men kan een kind niet aan de ouderlijke macht onttrekken zonder beroep te doen op het rechterlijke gezag. (zie bijlage kader voor kindermishandeling). 5.2.4. Verslaglegging Een zorgvuldige rapportage van alle bovenstaande aspecten wordt bijgehouden in het dossier. Een attest kan op vraag van een begeleidende ouder worden afgegeven dat een vaststelling werd gemaakt en dat deze vaststelling onder medisch geheim kan doorgegeven worden aan bevoegde hulpverleners. In principe wordt geen attest met beschrijving van de vaststellingen meegegeven. Deze aanpak verzekert het beste de belangen van het slachtoffer, doordat de arts hierdoor een grotere neutraliteit in stand houdt. 5.2.5. Maken van afspraken en aanvullend onderzoek Volgende afspraken dienen gemaakt te worden: • terugkeer naar huis of niet; • taken opgenomen door de arts (zie ook Vlaamse consensus op de website over de aanpak van geweld door de huisarts); • medische opvolging van kind en begeleider (zie bijlage Seksuele Mishandeling op de website); • psychologische begeleiding en verwijzing naar andere diensten (zie ook op de website: Vlaamse Consensus ); • houding t.o.v dader van huisarts; • neerleggen van klacht (zie bijlage 7 op de website : Wettelijk Kader). 5.3. Verdere opvolging: de huisarts binnen een multi-disciplinaire aanpak (Zie bijlage 4 op de website: Communicatie met het kind) 1. Al naar gelang de veiligheid van de situatie en de afspraken met het slachtoffer en/of begeleider volgen in een tweede fase volgende stappen: 2. samenspraak met niet-mishandelende ouder ; 3. samenspraak met andere diensten; 4. melding aan Vertrouwenscentrum; 5. gesprek met dader met het oog op het inschatten van de medewerking; 6. contact met de procureur.

19

5.3.1. Communicatie met kind en ouders Verstrekken van de nodige informatie aan het kind over : a. normaliteit van de emoties (schuldgevoelens, woede...), b. rechten, c. opvangmogelijkheden. Elke arts moet op de hoogte zijn van de loco-regionale mogelijkheden voor ondersteuning. Informatie kan gevonden worden via het web op de sociale kaart van de provincies en in een apart overzicht ter beschikking gesteld via WVVH (Inventaris van diensten i.v.m opvang van intrafamiliaal geweld). Direct advies kan – ook zonder vrijgeven van de identiteit indien nodig - ingewonnen worden bij het vertrouwenscentrum kindermishandeling, het comité voor bijzondere jeugdzorg, de diensten slachtofferhulp en sociale dienst van de politie (indien klacht neergelegd wordt). Verstrekken van de nodige informatie aan de begeleider : Met name wordt duidelijk te kennen gegeven dat een afspraak moet worden gemaakt en hoe het geweld kan worden gestopt. In principe wordt overlegd welke informatie men wel en niet zal doorgeven en worden geen stappen gedaan zonder medeweten van het kind of de begeleidende vertrouwenspersoon. Indien de veiligheid van het kind niet verzekerd kan worden of het geweld niet stopt geeft de maatschappij de arts de verantwoordelijkheid melding te maken aan andere hulpverleners en in noodgevallen aan de procureur (art 458Bis strafrecht, art 61 code van deontologie). 5.3.2. Samenspraak met niet-mishandelende ouder (zie bijlage 4 op de website : Communicatie met kind) Hierbij komen dezelfde punten aan bod als in het gesprek met het kind: verhaal, emotionele weerslag op ouder en kind, psychologische weerslag op beiden, gevolgen voor school en relaties met derden, veiligheid, informatie over plichten en rechten en afspraken over verder verloop. Het is aangewezen dat de arts een eerder neutrale, afstandelijke houding aanneemt bij het eerste contact: luisteren zonder direct ‘ mee te gaan’ in het verhaal. Een aparte afspraak maken met de niet-mishandelende ouder alleen is aangewezen. Moeders die zeer manipulatief zijn en eisend tav de arts optreden kunnen zelf een geschiedenis hebben van intrafamiliaal geweld en misbruik en ‘aanrakingen’ verkeerd inschatten. 5.3.3. Samenspraak of samenwerking met andere diensten (zie Bijlage 3 en inventaris gespecialiseerde diensten in Vlaanderen (deelrapport IIIB)) De aanpak van kindermishandeling en elke andere vorm van geweldpleging intrafamiliaal is in principe een multidisciplinaire aangelegenheid, waarbij het subsidiariteitprincipe gehanteerd wordt; de zorg wordt best daar verstrekt waar ze het best wordt gegeven en het goedkoopst is. Door een multidisciplinaire aanpak te initiëren is er een gedeelde verantwoordelijkheid en kan de huisarts zich toeleggen op die aspecten waar hij of zij een bijzondere expertise in heeft. Hij kan als contactpersoon fungeren naar alle personen in het familiesysteem en heeft in dit verband een bijzondere informatieve, motiverende en ondersteunende rol.

20

Volgende mogelijkheden zijn er voor samenwerking: a. Advies inwinnen i.v.m de aanpak van een problematische situatie (25 % van de meldingen aan VK) Advies vragen kan bestaan uit een vraag naar informatie met respect van de anonimiteit van de patiënt. “Gaat het hier wel degelijk om kindermishandeling ?” maar ook: “Welke stappen kan ik best ondernemen in dit specifieke geval, moet ik dit volgens u melden en moet ik volgens u verwijzen”. Hierbij horen ook vragen over de specifieke aanpak in een analoge situatie door de gespecialiseerde hulpverlening. De adviesverlening zal de arts helpen samen met de patiënt een beslissing te nemen over de volgende stappen. In sommige Franstalige centra wordt dit als expliciete strategie naar voren geschoven. In de Vlaamse centra is er een relatief sterke autonome werking en een geringere adviserende rol, met name in centra die gesitueerd zijn bij hospitalen. b. Verwijzing voor uitvoeren van een diagnose of sociaal onderzoek. Overleg met en verwijzing naar gespecialiseerde diensten laat toe een nauwkeurig psychosociaal onderzoek in te stellen. Men heeft hierbij in de praktijk keuze tussen CLB, CGG en Vertrouwenscentrum Kindermishandeling. In principe kan men als hulpverlener ook direct beroep doen op het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg, maar de werkingsregels van deze diensten zijn verschillend in functie van de belasting; prioriteit wordt gegeven aan opdrachten vanuit het gerecht en vertrouwenscentra. De manier hoe de verschillende diensten omgaan met de vertrouwelijkheid van de informatie is ook verschillend. De samenwerking tussen de welzijnssector en het gerecht maakt het voorwerp uit van specifiek overleg dat moet uitmonden in een decreet dat de juridische regelgeving hiervan vastlegt en een circulaire van het Ministerie van Justitie en Parket Generaal. Alle sectoren en diensten erkennen dat het belang van het kind primeert; men exploreert momenteel de mogelijkheid dat ook het gerecht prioritair overweegt waaruit dit belang bestaat eerder dan enkel de gerechtigheid en de waarheid te willen zoeken.. Centra voor Geestelijke gezondheidszorg gaan in principe ervan uit dat gegevens niet doorgegeven worden. CLB zullen bij twijfel beroep doen op andere instanties zoals Vertrouwenscentrum Kindermishandeling (VK). 5.4. Melding aan Vertrouwenscentrum Kindermishandeling. Onder melding verstaan we hier doorgave van de identiteit van een kind waar een vermoeden van mishandeling bestaat. Wettelijk verstaat men hierbij een kind tot 18 jaar; in de praktijk ook op hogere leeftijden. Deze melding kan in principe gebeuren zonder dat de aangever zijn identiteit bekend maakt. Dit kan wenselijk zijn als de aangever betrokken partij is om de neutraliteit te garanderen of niet gekend mag zijn. Gezien zijn relatie met de gehele familie kan dit nuttig zij in het geval van de huisarts. Het is echter zinvol in alle openheid te werken om een ondersteunend netwerk te vergemakkelijken, zo krijgt men sneller een beter inzicht in de interpretatie, ernst en de mogelijkheden die bestaan voor de aanpak van het gemelde probleem. In overleg kan beslist worden welke rol de huisarts hierin kan opnemen. Voor de melding en voor de verdere betrokkenheid is het raadzaam telefonisch contact op te nemen met de centra. Er is geen gewoonte schriftelijke mededelingen te doen. Hierover dienen protocollaire afspraken gemaakt te worden voor de toekomst (voor juridische kader zie bijlage).

21

Bij verwijzing aan een vertrouwenscentrum heeft de huisarts geen volledige vat meer op de aanpak en wordt dit in grote mate overgelaten aan de gespecialiseerde hulpverlening. Bij verwijzing is het belangrijk dat de huisarts op de hoogte blijft van het verloop, dit om adequaat deze patiënt te kunnen opvangen nadien. Wegens overbelasting zullen de meeste VK geen geschreven verslagen opsturen naar de huisartsen. VK verwachten veelal dat huisartsen telefonisch contact nemen i.v.m de opvolging. Er worden slechts zeer weinig situaties door de vertrouwenscentra doorgegeven aan het gerecht en via een strikte aanpak. Het kind is vaak niet in acuut gevaar. In die gevallen wordt bij mogelijk gevaar of verwaarlozing met name een bemiddeling gevraagd via het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg. Wordt dan geen vrijwillige medewerking verkregen bij het verlenen van daadwerkelijke steun of als de situatie toch te gevaarlijk wordt ingeschat, zal men via contact met het parket het jeugdgerecht laten optreden om een kind een veilige omgeving te bezorgen. Op dat moment kan opnieuw door de rechter een regeling getroffen worden voor dadertherapie, terwijl in afwachting de gerechtelijke procedure wordt opgeschort. Blijkt dat alles goed komt zal de rechter uiteindelijk de zaak seponeren (klasseren) Specifieke situaties • Onzekerheid over vermoeden. Citaat: ”Het opvangen van signalen van kinderen in moeilijkheden is een opdracht voor alle volwassenen. Ook de huisarts heeft te maken met signalen die hij opvangt en niet meteen kan plaatsen. Het interpreteren van de signalen, op basis waarvan een vermoeden ontstaat, heeft vaak te maken met het ‘gevoelig zijn’ voor het innerlijke kind in onszelf. We hebben in onze taal uitdrukkingen die verwijzen naar dat ongrijpbare: iets in dat kind ‘raakt mij’, ‘spreekt mij aan’…Een vermoeden is een relationeel begrip. In een vermoeden komen de observaties van anderen samen met de informatie van onze professionele opleiding als hulpverleners en met onszelf als persoon en dus als drager van vele herinneringen. Maar een vermoeden impliceert per definitie ook steeds de confrontatie met ‘ onzekerheid’. Er is voor wie signalen opvangt vaak dat dubbele gevoel: enerzijds moet men zijn verantwoordelijkheid opnemen voor wat geobserveerd wordt en anderzijds mag men niet te hard van stapel lopen. Men moet weten dat de signalen die men opvangt slechts een beperkt deel zijn van een groter geheel, waarop we geen volledig zicht hebben. Maar er is ook naast een zekere verwarring uitdrukking van angst voor wat het bespreekbaar maken zou kunnen betekenen. Onzekerheid maakt ons machteloos, we willen ervan af, het is dan ook belangrijk om als hulpverleners elkaar te ondersteunen in deze kwetsbare positie. Starten met een vermoeden is leren werken met onzekerheden en zonder garantie op een positieve uitkomst, maar met het geloof in de mogelijkheden op verandering, met het geloof dat het gesprek met de melder reeds een eerste verandering aanbrengt in het systeem rond het kind. Alleen met zekerheden willen werken is hetzelfde als een kind en zijn gezin de kans ontnemen om in een vroeg stadium hulp te kunnen krijgen”22. • Problematische opvoedingssituaties. In een aantal situaties kan men problemen identificeren in het omgaan met kinderen. Allerhande situaties kunnen dit in de hand gewerkt hebben, zoals werksituatie van de ouders, leerproblemen van allerhande oorsprong bij de kinderen e.d. 22

Orr DP "Management of childhood sexual abuse J Fam Pract 1980 Dec vol 11 nø 7 pp 1057 - 1064 410.

22

In zulke gevallen kunnen hulpverleners raad vragen bij het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg. • Aanpak bij seksueel misbruik 23 Bij 1 op 5 kinderen vindt men slechts klinische tekens24 . Binnen de 72 uur (3d) na misbruik kunnen sperma, secreties, vezels van kleren via laboratoriatesten opgespoord worden. In dergelijke gevallen dient met de Seksuele Agressie Set een onderzoek gemaakt te worden door een arts die hierin bedreven is. Een nauwkeurige vaststelling gebeurt in principe in een gespecialiseerde setting na aanwijzing van een wetsdokter door de jeugdrechter. Hiervoor dient een spoedprocedure opgezet via de procureur ofwel een verwijzing gemaakt te worden naar een VK of spoedgevallendienst met gynaecoloog25 . Bij vaststelling n.a.v een SOA klacht, dienen de nodige staalnamen door de betrokken arts die de vaststelling doet direct genomen te worden. Vaststelling van intact hymen vergt een goede kennis van de genitaliën van het jonge kind. Scheuren en bloedingen en hematomen moeten nauwkeurig genoteerd worden. Het doel van de somatisch onderzoek is: • het herstel van het zelfbeeld te bevorderen bij het kind • de gezondheidstoestand grondig te onderzoeken • lichamelijke schade goed te documenteren • venerische ziekte nagaan en behandelen • zwangerschap nagaan en zwangerschapsonderbreking desgevallend te bespreken • in functie van de anticonceptieve geschiedenis desgevallend morning-after pil verstrekken Het onderzoek omvat zowel gewoon onderzoek, als onderzoek van mondholte, borsten, en zorgvuldige inspectie van schouders en dijen (hematomen en ecchymosen van vasthouden). Er is geen volledige eensgezindheid of huisartsen in staat moeten zijn bij kleine kinderen in niet geslachtsrijpe leeftijd de genitaliën te kunnen onderzoeken. Het Gynaecologisch onderzoek bestaat in principe uit een zorgvuldige inspectie, met name van het hymen. Een klein kind wordt in zogenaamde ‘kikvorshouding’ met benen naar buiten gebogen en voeten tegen elkaar onderzocht terwijl een vertrouwenspersoon haar rustig tegen zich aan houdt. In de bijlage op de website wordt dit onderzoek beschreven en een schema aangereikt welke afname moet gedaan worden in functie van de vaststellingen. Een arts die hier geen ervaring mee heeft dient dit aan deskundige pediater of gynaecoloog over te laten. De bedoeling van de psychische evaluatie bij misbruik is: • mentale steun verlenen aan het kind • de mentale toestand (en weerslag) bepalen van het kind • informatie verzamelen over het mogelijke misbruik • de veiligheid van de huiselijke situatie inschatten De evaluatie dient te gebeuren door een persoon die bekend is met de normale geestelijke ontwikkeling van kinderen, een neutrale houding aan kan nemen zonder het relaas van het 23

zie bijlage V: Beslisboom bij vermoeden van seksueel misbruik

24

EBM versie 2002 Binnen de consensus met de spoedgevallendiensten wordt gesuggereerd dat regionaal referentie diensten zouden ingesteld worden waarnaar verwezen kan worden en die houder worden van de SAS 25

23

gebeuren zelf te beïnvloeden. Liefst gebeurt de bevraging in aanwezigheid van een derde en wordt opgenomen of woordelijk verslagen 26 . Dit overstijgt dus de aanpak in de individuele huisartsenpraktijk, behalve wanneer hier afspraken voor bestaan met individuele psychologische centra of samengewerkt wordt met een CLB.

6. DE GESPECIALISEERDE HULPVERLENING Met opvolging wordt bedoeld dat de huisarts betrokken blijft bij de stappen die gezet worden, ook wanneer die gemaakt worden door de patiënt of diens begeleider i.s.m de gespecialiseerde hulpverlening. Hierbij zal niet altijd de gedetailleerde inhoudelijke aspecten en alle informatie vrijgegeven door de familie in de therapeutische sessies medegedeeld worden aan de huisarts. Informatie over de stappen die gezet worden, zal de huisarts toelaten om zijn patiënt te blijven volgen volgens de gemaakte afspraken hierover. Een dergelijke samenwerking met de gespecialiseerde diensten vergt overleg tussen de betrokken hulpverleners en de uitwisseling van ervaringen maken de (vaak zware) problematiek draagbaar en komt de doelmatige aanpak ten goede. Elke huisarts dient zich te beraden in welke mate zij/hij de nodige tijd kan vrijmaken voor regelmatig overleg, dan wel vanuit een meer neutrale afstand de situatie blijft opvolgen. De relatie van de familie arts met de dader is hierbij medebepalend. Er bestaan loco-regionale verschillen in de manier waarop de VK de huisarts betrekken. Deelname aan extern overleg wordt met name gestimuleerd in een aantal provincies. Men betreurt vaak dat niet meer huisartsen hiervan gebruik maken. In een dergelijk overleg worden werkafspraken gemaakt over ieders rol.

7. PREVENTIEAANPAK 7.1. Risico’s Kindermishandeling komt voor in alle milieus, maar zal makkelijker optreden naarmate meer risicofactoren op individueel niveau, groepsniveau en bredere context aanwezig zijn. Kindermishandeling is multifactorieel bepaald en is dus niet het gevolg van één oorzaak 27 . De oorzaken van het ontstaan van kindermishandeling moeten worden gezocht bij de ouders, het kind en de omgeving en de wisselwerking tussen die factoren28 . De aanwezigheid van risicofactoren moet aan de mogelijkheid van kindermishandeling doen denken en de arts aanzetten deze mogelijkheid te exploreren en actief op te volgen. De huisarts dient zich in een dergelijke situatie actief te vergewissen van het welzijn van de kinderen in eerste instantie door problemen bespreekbaar te maken via opbouwen van een sterke vertrouwensrelatie. Naarmate meer factoren uit onderstaande tabel aanwezig zijn is het risico op kindermishandeling groter.

26

EBM 2002 Gil D.G. " Unrafeling child abuse Am J Orthopsychiatry 2003 vol nø pp - 1603 28 Kemp R.S. " Child Abuse Fontana Open Books, London 2003 vol nø pp - 1606 27

24

Tabel 4. Risicofactoren voor kindermishandeling Context • werksituatie ouders (bijv werkloosheid; grote afwezigheid..; ), • behuizing, • financiële situatie, • ziekte. Gezinsfactoren • ongeschreven wetten (bijv bij tweede generatie allochtone jongeren); • zeer rigide traditionele gezinsstructuur; • intergeneratie conflicten; • stief- of pleeggezin ; adoptie kinderen; • ongewenste kinderen; • scheiding of alleenstaande ouder • jaloers partner(s), kind gezien als rivaal; • strikte gehoorzaamheid, spelen mag niet; • andere opvoedingsproblemen. Persoonlijke factoren Dader(s) • • • • • •

voorgeschiedenis van mishandeling of verwaarlozing bij de ouders laag zelfbeeld te hoge verwachtingen van hun kind verkeerde perceptie van de noden van het kind ongewenste zwangerschap, middelengebruik

Kind • • • • • •

prematuriteit, voedingsproblemen, ziekte of handicap, lastige of lelijke kinderen, hyperactieve kinderen andere gedragsafwijkingen

7.2. Preventieaanpak De discrepantie tussen het aantal gemelde gevallen en het aantal vermoedelijke gevallen op basis van de internationale literatuur wijst op een grote onderrapportering. Zou het nuttig zijn dat hulpverleners meer systematisch aandacht besteden aan risicofactoren en dus de detectie verhogen ? Een meta-analyse gericht op algemene vormen van geweld concludeert dat systematisch vragen stellen toelaat het aantal niet-vermoede gevallen te verhogen, maar dat het nutseffect van de daarop volgende strategieën niet bewezen werd. Het gezaghebbende Canadian Task Force on Prevention (herziening 2000) meldt voor de preventie van kindermishandeling een redelijke bewijskracht (‘fair evidence’), dat men niet via vragenlijsten, checklists of klinisch oordeel moet trachten daders te identificeren die een risicogroep vormen voor geweldpleging tegen kinderen. De tabel 5 geeft ter indicatieve titel een overzicht van potentiële kenmerken die volgens de literatuur samen kunnen hangen. Daarentegen is er wel voldoende bewijs om in de perinatale periode en bij jonge kinderen (infancy) voor alleenstaande ouders, families met lage socio-economische status en

25

‘teenager ouders' visites aan huis te bevorderen. Overleg met hulpverleners van Kind en Gezin of de Bijzondere Jeugdzorg kan op zijn plaats zijn bij waarnemen van risicofactoren. Momenteel loopt een experiment van Kind en Gezin voor screening van hoogrisico families. De schaal is geconstrueerd rond het begrip ‘pedagogisch besef’. Onder pedagogisch besef wordt verstaan hoe ouders betekenis geven aan het gedrag van hun kind en hoe zij hun eigen handelen hiernaar richten en vorm geven. De schaal is niet enkel een diagnostisch instrument maar tevens een interventie-instrument. Omdat de vragen een idee geven van de risicofactoren waarop men kan letten bij bezoek wordt ze hier afgedrukt 29 30 .

Tabel 5: Risicofactoren voor potentiële daders

31

Bewezen tweevoudige verhoging van risico • • • • •

Depressiviteit Alcohol gebruik > 2/d Drugsgebruik Geschiedenis als dader van partner geweld Persoonlijke geschiedenis als slachtoffer van verbaal, seksuele of psychische geweldpleging

Meer controversieel zijn • •

Aanwezigheid van kinderen uit eerdere relaties thuis Geschiedenis van gevangenneming (arrest)

8. BESLUIT Geweld op kinderen zal nooit helemaal uit te roeien zijn, omdat agressie hoort bij het wezen van de mens. Het is tevens een maatschappelijk fenomeen dat in haar bredere context moet geïnterpreteerd en aangepakt worden. Ook het erkennen van het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind zal vermoedelijk op termijn bijdragen tot een respectvoller omgang met kinderen en jongeren. De vele aspecten van mishandeling maken dat samenwerking tussen verschillende instanties die hulp kunnen bieden bijzonder belangrijk is in de aanpak van kindermishandeling. Verbetering van gegevensuitwisseling en goed uitgeschreven protocollen binnen het Integrale Jeugdbeleid moeten toelaten dat de zorg verder geoptimaliseerd wordt. Ook op het gebied van dadertherapie moet nog veel gerealiseerd worden. Het is de bedoeling dat de voorgestelde aanpak door de huisarts als startpunt dient voor verdere dialoog en ruime bewustwording. Subsidiariteit dient als uitgangspunt om de communicatie in het belang van de kinderen te verbeteren.

29

Zie bijlage VI: seksueel misbruik bij jongens Hellinckx,W.,Grietens,H, Geeraert,L.,Moors,G.,&Van Assche,V.(2001) Risico op kindermishandeling ? Een preventieve aanpak. Leuven/Leusden:Acco,118p. ISBN 90-334-4786-X 31 Oriel KA;Fleming MF;" Screening men for partner violence in a primary care setting. A new strategy for detecting domestic violence J Fam Pract 1998 Jun vol 46 nø 6 pp 493 - 498 266 30

26

DEEL 2

PARTNERGEWELD Sophie Lacroix, huisarts - Anne-Marie Offermans, socioloog

(Samenvatting van oospronkelijke meer uitgebreide franstalige tekst)

27

Werkten mee aan deze gids:

Onderzoeksgroep WVVH: Pas L., Caris R. alias Reynders, De Deken L., Aertssen E., Ceulemans L., Boffin N., Onderzoeksgroep SSMG: Bruwier G., D’Hauwe Ph., Lacroix S., Offermans A-M., Parada A., Paulus D., Rey E., Vanhalewyn M. Geraadpleegde Vlaamse experts: Stalls I., politie Antwerpen Provinciale coördinatoren geweld en hun werkgroepen Geraadpleegde Franstalige experten: Philippe Boxho, professor Institut de Médecine Légale, Ulg De Nationale Raad der Orde van Geneesheren Fernand Geubelle, ere-professor kindergeneeskunde ULg, pediater SOS-Enfants, Luik Annick Goossens en Maryline Horemans - Institut pour l'Egalité des Hommes et des Femmes Marie-France Hirigoyen, psychiater en slachtofferdeskundige (Parijs) Nathalie Kumps, advocaat en onderzoeksrechter, ULB Jean-Michel Longneaux, professor Filosofie FUNDP, adviseur FIH-Wallonië Salomon Nasielski, psycholoog, psychotherapeut, docent transactionele analyse Luc Schreiden, psycholoog, psychotherapeut, adviseur preventie en psychosociale aspecten. Joëlle Van Blaere, maatschappelijk coördinator voor slachtoffers, politiedienst Luik François-Joseph Warlet, vrederechter Voorbereidende gesprekken met Nederlandstalige juristen: Prof. Hutsebaut, Oplinus S., Stalls I., Prof. M. Verrycken Voorbereidende vergadering (Leuven) met: Prof. Hutsebaut, Nouwynck L., Prof H. Nys, Stalls I., Prof. M. Verrycken Redactionele ondersteuning door : Bolly C., Denis B., Vanhalewyn M. Evaluatie van de gids op het terrein : D’Hauwe Ph., Parada A., Rey E. Vertaling en Vlaamse aanpassingen met bijlagen op de website: Pas L., Caris R. alias Reynders, De Deken L. In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu © WVVH februari 2004

28

1. WOORD VOORAF Deze gids verstrekt de nuttige basis voor het begrip van partnergeweld en aanwijzingen voor de rol van de huisarts. Een specifiek overzicht van de diensten waarop de arts beroep kan doen voor iedere gemeenschap worden via de website toegevoegd. Dit document werd gemaakt op verzoek van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Het gaat voort op een actieonderzoek gesubsidieerd door de Waalse Minister van Sociale zaken en Gezondheid die voortvloeide uit een samenwerking tussen de “Collectif contre les Violences Familiales et l’Exclusion”, “l’InterGroupe des Maisons Médicales” en de “Société Scientifique de Médecine Générale”. Een eerdere versie werd langs Franstalige kant en Vlaamse kant voorgelegd aan LOK groepen van huisartsen. Een aan de specifieke wensen van elke taalgroep aangepaste versie is beschikbaar op de website. In verschillende stappen van de ontwikkeling werd beroep gedaan op experts.

2. AANDACHTSPUNTEN BIJ DE LECTUUR Sommige formuleringen in deze gids zijn beïnvloed door twee feiten waar je niet omheen kunt : de statistische vaststelling dat vrouwen vaker slachtoffer zijn van partnergeweld dan mannen, en de bestaande literatuur die bijna uitsluitend schrijft over vrouwen als slachtoffer van geweld. Ook mannen kunnen slachtoffer zijn van partnergeweld. Daarom werd, bij het ontwikkelen van de Franse tekst, besloten zoveel mogelijk te spreken over "slachtoffer". Dit begrip wijst op de persoon die geweld ondergaat en moet niet geïnterpreteerd worden als zou deze persoon in een slachtofferrol geduwd worden. Het Vlaamse provinciale overleg heeft gevraagd hier extra aandacht aan te besteden. In de vertaling van de oorspronkelijke voorlopige tekst werd daarom zoveel mogelijk de vrouwelijke vorm door neutrale bewoordingen vervangen. Via een consensusprocedure door Delphi onderzoek werd in Vlaanderen een gemeenschappelijke visie geformuleerd die een aantal specifieke accenten legt. De essentie van deze Vlaamse consensus werd vanuit de meer uitgebreide tekst op de website in kaders toegevoegd. Vlaamse definities worden hierbij toegevoegd. Op vraag van de LOK’s werd eveneens een meer schematische synthese gemaakt; om de Vlaamse vertaling te ontlasten werden enkele tabellen ingelast en een aantal passages uit de Franse tekst samengevat in tabellen. Enkele aspecten werden meer uitgewerkt met aanvullende bijlagen voor thema’s die aan bod kwamen bij de LOK bespreking in Vlaanderen, en kunnen in deskundigheidsbevordering in het veld gebruikt worden (zie aparte bijlagen op de website). De samenvatting, in haar Franstalige versie, herneemt de belangrijkste gedachten uitgewerkt en geëxpliciteerd in de gids met betrekking tot de begeleiding van personen die leven in een context van partnergeweld. Met het oog op de specifieke situatie in de Vlaamse Gemeenschap werd de Nederlandse samenvatting aangevuld met een aantal aspecten onder de hoofding «interdisciplinaire consensus voor de aanpak van intrafamiliaal geweld» ontwikkeld in samenwerking tussen Vlaamse huisartsen en diensten betrokken bij de aanpak van geweld. Daarbij worden een aantal Vlaamse bijlagen op de website toegevoegd onder volgende hoofdingen : -

bijlage 1 : rechten van het slachtoffer bijlage 2 : bijdrage van specifieke diensten bijlage 3 : post-traumatisch stress syndroom bijlage 4 : seksueel geweld bijlage 5 : de seksuele agressie set bijlage 6: juridisch kader (aangepast aan commentaar van Vlaamse juridische experts)

29

Tot slot vindt men op de website een overzicht van diensten samengebracht i.s.m. de provinciale coördinatoren geweld in Vlaanderen. Regelmatige aanpassing hiervan is nodig

3. EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS 3.1. Frequentie Partnergeweld is geen zeldzaam fenomeen. Het geheel van internationale studies geeft weer dat de man en de vrouw allebei betrokken zijn bij dit geweld maar dat het meer specifiek de vrouwen treft (op ongeveer één geval van aangegeven geweld tegen de man zijn er vijf ten opzichte van de vrouw). In dat opzicht lijkt de situatie van de vrouwelijke populatie meer zorgwekkend. In België hadden in 1998 voor de leeftijdsgroep van 20-49 jaar, 1 vrouw op 7 (13,4%) en 1 man op 40 (2,3%) op een bepaald ogenblik in hun leven ernstig fysisch of seksueel geweld vanwege de partner ondergaan. Terwijl deze resultaten op zijn minst al opmerkelijk zijn, is het ook noodzakelijk nog andere vormen van geweld die hierbij horen te vermelden, met name: het verbaal, psychologisch en economisch geweld. Bovendien treffen de ernstige gevallen van geweld alle socio-economische milieus ongeacht de sociale status, de leeftijd, het opleidingsniveau, het beroep, de herkomst of de godsdienst1. Andere studies 2 onderstrepen de frequentie van implicatie van de kinderen in deze problematiek. 3.2. Gevolgen en kosten Volgens de WGO 3 , gaat het om een duidelijk probleem van Volksgezondheid, met toenemende ernst zowel op menselijk als financieel vlak. Traumatische gevolgen van partnergeweld zijn belangrijk. Ze gaan van wonden en blauwe plekken tot de dood via gevallen van permanente invaliditeit. Ze hebben gevolgen op psychologisch gebied. Een overdracht bestaat van generatie naar generatie.

4. DEFINITIES 4.1. Algemeen Volgens de WGO, gaat het om "elke vorm van geweld in een intieme relatie die schade berokkent of lichamelijke, psychologische of seksuele letsels veroorzaakt aan de betrokkenen"4 . Eveneens begrepen in deze definitie zijn "dreigen met geweld, dwang of vrijheidsberoving, zowel aan het openbare leven als in de privé sfeer5 ". Geweld moet begrepen worden vanuit verschillen in persoonlijke tolerantie en lijden van elk individu.

1

VIVIO, La prise en charge médicale de la violence conjugale, rapport réalisé par l’Institut de l’Humanitaire dans le cadre du programme européen Daphné (2000-2003), p. 13 2 Rodgers K, Résultats d’une enquête nationale sur l’agression contre la conjointe, Juristat, 14, 9 (Ottawa: statis tiques Canada, centre canadien de la statistique juridiques, 1994) ; Thomas, Telmon, Allery,Pauwels,Rougé, La violence conjugale dix ans après, Le concours médical, 2000, 122 (9) 3 Op citaat n° 3, p. 112-115 4 Op citaat n° 3, p. 99 5 Aide-mémoire de l’OMS, n° 239, juin 2000

30

4.2. Verschillende vormen van geweld Geweld is niet eenvormig. Bepaalde gedragingen wijzen duidelijk naar geweld, andere meer subtiele vormen zijn moeilijker te identificeren. Men onderscheidt psychologisch geweld, verbaal geweld, economische onderdrukking, lichamelijk geweld, en seksueel geweld.

5. AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJKVOERING 5.1. Algemene kenmerken • • • • • • •

lage zichtbaarheid: deze gewelddadige daden zijn heimelijk progressie: zij komen herhaaldelijk en lange tijd voor zij tasten de mentale en lichamelijke gezondheid van het slachtoffer en van zijn kinderen aan relationele intensiteit: een diepgaande psychische en affectieve band bindt de partners Asymmetrie: een machtsrelatie doet zijn intrede in het koppel en wordt mettertijd een machtswanverhouding onderkenning en onderschatting: het slachtoffer en zijn huisgenoten herkennen de situatie niet als gewelddadig en onderschatten de ernst ervan ontkenning: dader ontkent dikwijls het gepleegde geweld of zijn verantwoordelijkheid ten opzichte van zijn huisgenoten

Al deze kenmerken maken een vroegtijdige identificatie moeilijk… 5.2. Een langdurig proces met repetitief karakter 5.2.1 De escalatie van verschillende vormen van geweld: In het algemeen treedt geweld progressief op en neemt toe met de tijd. De escalatie kan snel optreden maar ook over maanden zelfs jaren verlopen.

homicide seksueel fysisch economisch verbaal

Geweld gebruiken of vernederen bij seksuele relaties

Slaan en lichamelijke agressie

Controle van familiebudget of afschaffen persoonlijke middelen

Beledigen,roepen

Psychologisch Vernederen, afbreken,ontmoedigen,controleren, beheersen van de ander Volgens de individuele tolerantie treden pathologische psychologische gevolgen op zoals lijden, ziekte en zelfmoord

Men kan dus werkelijk spreken van een geschiedenis van geweld: gerapporteerd geweld betreft geen geïsoleerde feiten, andere feiten gaan vooraf of volgen. 5.2.2. De progressieve toename van geweld Het uiten van geweld beperkt zich niet tot momenten van spanning maar is bijna als constante aanwezig. Dit lineaire verloop is eigen aan geweld. Het ontbreken van adempauzen maakt het voor het slachtoffer onmogelijk om te recupereren.

31

5.2.3. De cyclus van geweld6 Het patroon van geweld volgt een cyclisch verloop, waarbij vaak slechts in de acute fase tot melding wordt overgegaan. De huisartsen dienen deze fasen te onderkennen en hierop gepast in te spelen. A. Toename van de spanningen in de dagelijkse activiteiten van het koppel B. Gewelddadige episodes (verbaal, lichamelijk, seksueel). Hierbij wordt vaak de hulp ingeroepen en hulp toegelaten door een derde persoon. C. Vergeven: Hierbij toont de dader zich erg behulpzaam, probeert te verleiden, is vriendelijk en geeft prachtige beloften. Het koppel leeft in de illusie van eeuwige goedheid, totdat,…De herhaling van deze cyclus vormt een spiraal. De partners zijn gevangen in deze spiraal en momenten van kalmte en verzoening worden zeldzamer en korter. 5.3. Het stilzwijgen en de ambivalentie van vrouwelijke slachtoffers van geweld: een paradox? Na een episode van geweld raadplegen twee op drie vrouwen niet7 . Globaal gezien raadplegen de betrokken vrouwen vaker de huisarts, psychologen en psychiaters en spoedgevallendiensten. Waarom spreken vrouwen niet en behouden ze de stilte? De stilte Sommigen twijfelen aan hun belevenissen omdat de agressie zo subtiel is of omdat de verantwoording voor het gedrag van de dader zo overtuigend is; dit geldt vooral bij psychologisch geweld. Anderen ervaren de daden niet als gewelddadig, omdat ze niet met opzet schijnen te worden gepleegd of plaatsvinden onder invloed van alcohol, of nog, omdat ze denken dat ze zelf het geweld hebben veroorzaakt. Nog anderen denken, dat deze daden worden gepleegd opdat ze er iets van zullen leren. Sommige vrouwen erkennen niet het geweld of de ernst ervan, anderen schamen zich o.a. omdat ze in een voor hen schadelijke omgeving blijven; ze willen niet de oorzaak zijn van het uit elkaar vallen van de familie. Anderen vrezen de reacties van de hulpverleners (zoals bijv melding aan de politie). Ze wachten tot de arts het hen vraagt en erover spreekt. De ambivalentie Verschillende elementen leiden tot het bewustzijn van de vrouw: toename van het geweld, kindermishandeling, tegengesteld aan de eigen verwachtingen of beloften verandert de partner niet. Het idee weg te gaan rijpt zo. Maar andere dilemma’s komen dan naar voren: bij weggaan wordt de eigen autonomie op de proef gesteld, moet het slachtoffer het hoofd bieden aan moeilijkheden en breken met een diepgaande affectieve relatie. Zij breken slechts geleidelijk met hun omgeving; gedurende maanden of jaren gaan ze weg en komen weer terug. Sommigen beleven de scheiding als een mislukking wat leidt tot ontmoediging. Een partner verlaten is een moeilijke beslissing. Het is geen garantie op veiligheid. Geweld kan voortduren of nog toenemen na hun vertrek.

6

Hier wordt een aanpassing voorgesteld van de geweld cyclus van Léonore Walker (WALKER L. E., The battered woman, Springer Publishing Company, 2000, 327 p. ) op basis van interviews bij 400 vrouwen slachtoffer van lichamelijk en psychisch geweld. 7 LINDSEY K., STEVENS H., The role of the accident and emergency department, The health professionals, 169177

32

5.4. Misvattingen Elke visie wordt beïnvloed door het collectief bewustzijn. Men moet eigen opvattingen herzien in het licht der werkelijkheid. Enkele verbreide misvattingen zijn: • « Partnergeweld bestaat enkel in de armste klassen of in sociaal of cultureel achtergestelde klassen.», • « Gewelddadige partners zijn mensen met psychiatrische problemen of waren slachtoffer van geweld in hun kinderjaren.», • « Het verbruik van alcohol ontketent de toevlucht tot geweld.», • « De vrouw heeft het verdiend, ze heeft het gezocht.», • « Geweld wordt veroorzaakt door een plotseling gebrek aan controle». • « Vrouwen die mishandeld worden ‘houden ervan’ om geslagen te worden, anders zouden ze hun huis verlaten.», • « Vrouwen zoeken geweld, ze verdienen het dus.» 5.5. Valkuilen & problemen voor hulpverleners Partnergeweld is een affectief geladen probleem. De waarden, emoties en visie van hulpverleners op de problematiek kan heel verschillend zijn en zullen hun eigen reacties, evenals die van hun patiënten beïnvloeden.

6. DIAGNOSE EN VROEGTIJDIGE OPSPORING 6.1. Belang van de diagnose Het ondervragen van de patiënt is een teken van belangstelling en erkenning van het probleem en draagt bij tot het bewustwordingsproces van de patiënt. Slachtoffers van geweld worden graag in privé en in het kader van een vertrouwelijke consultatie hierover door de arts ondervraagd. Indien er geen diagnose gesteld is kan de arts zich overspoeld voelen door de talrijke gedragingen en klachten van personen die slachtoffer zijn van partnergeweld. 6.2. Niet specificiteit van de symptomen De meeste tekens voor partnergeweld zijn niet specifiek. Men dient rekening te houden met verschillende factoren samen. Hoe meer elementen aanwezig zijn, des te waarschijnlijker is het partnergeweld en des te ernstiger zijn de gevolgen. Lage specificiteit heeft drie gevolgen: • • •

niet herkennen van partnergeweld (valse negatieven); aan de diagnose denken, maar er niet op ingaan; medicaliseren van het probleem omdat men er niet echt over spreekt.

6.3. Regels voor de diagnostische aanpak • • •

Het ritme van de patiënt respecteren: meerdere consultaties zijn nodig voor de bewustwording van de situatie. Bovendien kan het - ondanks de gegeven aandacht en respect - moeilijk zijn erover te spreken; De vertrouwelijkheid van de bekomen informatie bevestigen; Vragen te stellen onder vier ogen: spreken over partnergeweld in bijzijn van de partner, de kinderen of naasten kan niet: de patiënt kan niets vertellen. Wanneer een dader weet heeft van de ontboezeming kunnen represailles volgen die zelfs de dood tot gevolg kunnen hebben. Als de vermoedelijke dader aanwezig is moet er een voorwendsel gevonden worden om het slachtoffer alleen te spreken;

33

• •

Vragen stellen: meestal worden directe vragen voorgesteld, andere auteurs stellen voor in functie van de verschillen in bewijsvoering te handelen en het ritme van de patiënt te volgen; Woordkeuze: bepaalde woorden moet men vermijden (termen zoals « geslagen vrouw » of « mishandelde vrouw » kunnen haar gevoel van schaamte vergroten, kunnen haar doen blijven steken in haar slachtofferrol en kunnen het op gang brengen van een assertief proces belemmeren).

6.4. Klinische vaststellingen 6.4.1. Risicofactoren Samengaan van verschillende persoonlijke en omgevingsfactoren8 verhoogt het risico op geweld. Er moet geen oorzakelijke relatie gelegd worden maar wel is waakzaamheid geboden bij voorkomen van deze factoren… Individuele factoren: jonge leeftijd (20-25 jaar9 ), overmatig alcoholgebruik, persoonlijkheidsstoornissen (perversies…), antecedenten van familiaal geweld op kinderleeftijd Familiale en omgevingsfactoren: scheiding, echtelijke ruzie, zwangerschap, jonge kinderen, gehandicapte in familie, laag inkomen, werkloosheid, verlies van arbeid, falen in het werk, maatschappelijke waarden die geweld bevorderen, oude opvattingen over geslachten 6.4.2. Klachten gepresenteerd door het slachtoffer 6.4.2.1. Traumatische letsels Bepaalde tekens zijn suggestief en moeten aan partnergeweld doen denken: een axiale verdeling (hoofd, hals (nek en keel), thorax, borst, buik en genitaliën), simultane aanwezigheid van letsels op verschillende lichaamsdelen, talrijke letsels in verschillende genezingsstadia (kunnen duiden op traumata die op verschillende momenten zijn ontstaan), letsels die niet stroken met het door de patiënt gedane verhaal (te vaag of te gedetailleerd) of weigering om oorzaak van de symptomen uit te leggen. Op te zoeken bij acute traumatische letsels zijn subduraal hematoom, intra-abdominale letsels, tandbreuken, fracturen aan de kaak of aan het gezicht, verminderd gehoor of verminderd gezichtvermogen. 6.4.2.2. Gynaecologische en obstetrische symptomen Letsels aan de borst, aan de buik en aan de genitaliën (anaal en vaginaal), SOA’s, recidiverende infecties van het genito-urinair stelsel, menstruatiestoornissen, dyspareunie, anorgasmie, bloedingen voor een bevalling, miskraam of ongewenste zwangerschap. Een verzoek om een zwangerschap te onderbreken, te laat of bijna niet komen op de prenatale consultaties moeten ook de aandacht trekken.

8 9

Op citaat n° 3, p. 110 Op citaat n° 5 ; Statistique Canada (1993). L’enquête sur la violence envers les femmes. Le quotidien, 18, novembre 1993, 1-10

34

6.4.2.3. Chronisch somatische klachten en psychosomatische klachten Pijn is een frequent symptoom: hardnekkige hoofdpijn, pijn in de borst, rugpijn, buikpijn en aan het bekken, spierpijn en krampen, dyspareunie; ook regelmatig gebruik van geneesmiddelen kan een signaal zijn.· Symptomen waarvoor een organische oorzaak kan worden uitgesloten: asthenie, gastro-intestinale klachten, vertigo, palpitaties, paresthesie, dyspnoe (kortademigheid, ademnood), chronische pijn.· Verergering van een chronische reeds bestaande pathologie: (diabetes, hypertensie, astma, angor, ontsteking van de articulaties) dit kan o.a. het gevolg zijn van het verbod om te consulteren of om therapie te volgen en op de voorgeschreven controles te komen. Wanhoop en demotivatie kan tot verwaarlozing leiden.

6.4.2.4. Psychologische en psychiatrische symptomen Depressie, angst, paniek, slaapstoornissen, eetstoornissen (anorexie of boulimie), concentratieproblemen, zelfmoordgedachten en –pogingen, posttraumatische stoornissen ten gevolge van stress, misbruik van legale geneesmiddelen (antidepressiva, anxiolytica, hypnotica, analgetica, alcohol, tabak) of van niet legale middelen, emotionele problemen (woede, schaamte, droefheid, schuldgevoel, gevoel van onmacht, verlies van zelfrespect). 6.4.3. Gedragsaanwijzingen bij slachtoffer Abnormaal frequente medische consultaties, niet komen opdagen voor consult, lange termijn tussen optreden letsels en raadpleging, consult annuleren. Of nog de patiënt neemt niet of met moeite het woord, de patiënt vraagt goedkeuring aan de partner en kijkt naar hem vooraleer arts te antwoorden, de patiënt weigert zich uit te kleden, de patiënt is angstig, vermijdt contact met hulpverlener bij de patiënt thuis. 6.4.4. Gedragsaanwijzingen bij dader Sommige van de volgende gedragsstoornissen ten opzichte van de partner zijn kenmerkend indien ze herhaaldelijk voorkomen of indien ze tezamen met andere tekens aanwezig zijn: de dader antwoordt in de plaats van het slachtoffer, de dader bekritiseert het slachtoffer en haar handelen, gebruikt negatieve woorden bij het verhaal, maakt minachtende gebaren (vb. zucht of heft de ogen ten hemel wanneer het slachtoffer een klacht uit, dicteert het gedrag van de partner of van de arts, controleert de partner met zijn mimiek of met intimiderende houdingen; de dader benadrukt dat hij/zij altijd aanwezig wil zijn. Alhoewel de dader in besloten kring een gewelddadig gedrag heeft, kan hij/zij overdreven beleefd en uitermate attent zijn in het openbaar en zeer vriendelijk met de arts. 6.4.5. Tekens en symptomen bij het kind Psychologische problemen (slaap-, eet-, spraakstoornissen, angst, schrik, depressie, posttraumatisch stress syndroom), houding en gedragsstoornissen (agressiviteit, geweld, weglopen van huis, delinquentie, achteruitgang resultaten of geen of juist overmatig toeleggen op school, zelfmoordgedachten, gebruik van legale of illegale middelen o.a. toxicomanie) psychosomatische problemen (sfincterproblemen, vertraagde groei of gewichtsproblemen, gehoorproblemen, taalproblemen, buik- of maagpijn, regelmatig terugkomende respiratoire problemen).

35

6.5. Verschillende situaties kunnen zich voordoen De patiënt vertelt over het geweld, maar banaliseert het…. Dit is de meest voorkomende situatie. Indien de arts het onderhoud wenst voort te zetten en hiervoor de tijd heeft, kan de arts de patiënt uitnodigen om het verhaal uitgebreid te doen en na te vragen welke verwachtingen de patiënt van de arts heeft. Deze benadering wordt in de volgende paragrafen besproken. De patiënt erkent het geweld niet… Meerdere consultaties zullen misschien nodig zijn opdat de patiënt bewust wordt van de situatie en erover kan praten. Het begrip van de vragen, de capaciteit en wil om hierop te antwoorden zal afhangen van het geweld. Het is noodzakelijk het eigen ritme van de patiënt te respecteren en de bereidheid om te luisteren zal de deur openen voor een ultieme bekentenis. De arts heeft een sterke verdenking van geweld… In geval van sterke verdenking, moet er een duidelijke boodschap gegeven worden: de arts kan mensen in nood helpen, o.a. mensen met huwelijksproblemen. Een nieuwe afspraak kan binnen de 48 uur worden gemaakt om de evolutie van de psychische en fysische tekens te controleren en om de zaak uit te diepen, hetgeen des te noodzakelijker is naarmate de situatie ernstiger lijkt.

7. BEGELEIDING VAN EEN SLACHTOFFER VAN PARTNERGEWELD Volgende aanpak schetst een systematische benadering voor de arts ongeacht of het gaat om vermoeden of zekerheid van geweld. Deze principes kunnen in deze volgorde toegepast worden, in één consultatie, opgedeeld worden of zelfs in vraag gesteld. 7.1. Verzorging De slachtoffers van partnergeweld consulteren om zorgen te verkrijgen. Een eerste bewijs van respect bestaat erin aan deze vraag te beantwoorden. Verstrekt zonder oordeel en met empathie zullen deze zorgen toelaten een vertrouwensrelatie te installeren die het verhaal en de vorderingen van de persoon ten goede komt. De lichamelijke letsels. Het klassieke werk van de huisarts is letsels verzorgen, zoeken naar niet zichtbare traumata (m.b.v. radiografieën, en desgevallend NKO-onderzoek, oogheelkundig onderzoek, gynaecologisch advies, neurologie, EEG, CT Scan en NMR,..) en evolutie opvolgen. Het belang van bijkomende onderzoeken heeft een dubbel doel: curatief aanpakken mogelijk maken en medico-legale documentatie. De psychische problemen Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen de klachten en de geschiedenis van geweld om te kunnen evalueren of er een verband is tussen beide, teneinde voor elk probleem afzonderlijk een antwoord te formuleren. Psychotrope geneesmiddelen ( antidepressiva, anxiolytica, hypnotica) kunnen nuttig zijn, maar enkel als ondersteuning bij het opstarten van een veranderingsproces. Ze worden voorgeschreven voor een zo kort mogelijke periode en verstrekt met de klassieke informatie over afhankelijkheid en verslaving. De psychotherapeutische ondersteuning complementair aan de geneesmiddelen geniet aanbeveling.

36

7.2. Het verhaal van de patiënt helpen ontrafelen 7.2.1. Sleutelmoment De openbaring van geweld aan een hulpverlener is een sleutelmoment, omdat slachtoffers meestal reeds verschillende malen getracht hebben gehoor te vinden om het geweld bespreekbaar te maken in de eigen vertrouwde omgeving. 7.2.2. Specifieke aandachtspunten Volgende vaardigheden zijn een reële voorwaarde voor het begeleiden van personen betrokken bij een geval van partnergeweld: • •

•

•

• •

• •

•

Bevestig dat je openstaat voor het verhaal van de patiënt en uit je bezorgdheid voor veiligheid. Het stilzwijgen over bepaalde zaken geeft medeplichtigheid. Hecht geloof aan het verhaal en zeg dit : wat de patiënt zegt en voelt is belangrijk. Informeer over de feitelijke en potentiële gevolgen op de gezondheid van hem/haarzelf en de(haar) kinderen, over de relatie tussen partnergeweld en de geobserveerde symptomen, de verergering en het cyclisch terugkomen van geweld, het verbod door de wet: fysisch en seksueel geweld is een juridisch strafbaar feit, het vertrouwelijk karakter van het onderhoud. Verschil maken tussen de gepleegde daden en de persoon die de daden pleegt en deze visie aan de patiënt mededelen. De daad kan beoordeeld worden (« hetgeen een persoon ondergaat door zijn partner is onaanvaardbaar »), maar niet de persoon die de daad pleegt. Spreek over verantwoordelijkheid. Een slachtoffer kan nooit verantwoordelijk zijn voor daden die zij/hij ondergaat, zelfs indien er bepaalde uitlokkende factoren zijn, waarbij zij/hij een rol speelt. Niemand verdient het om aangevallen te worden. Het slachtoffer heeft echter de verantwoordelijkheid om op de veiligheid van zichzelf en van zijn/haar kinderen te letten. Erken de waarde van de patiënt door haar potentiële autonomie te onderstrepen. Maak tijd: door stress en door “te snel” te reageren op het verhaal ontstaat het risico dat het denkpatroon van de gewelddadige partner overgenomen wordt i.p.v denken en handelen van de patiënt. Herhaal de feiten met respect. Help de patiënt greep te krijgen om het eigen leven weer in eigen handen te nemen. Verzeker dat geen enkele maatregel getroffen zal worden zonder zijn/haar toestemming (met uitzondering van de beroepsplicht, zie paragraaf betreffende wettelijk kader). Verduidelijk de zelf opgenomen taken, beschikbaarheid en grenzen en verwijs door indien nodig; laat de patiënt weten dat je beschikbaar bent en dat je haar/hem steunt in de stappen die hij/zij zal zetten. Waak erover om niet alleen te blijven, iemand achter zich te hebben die ook aan het beroepsgeheim gehouden is. Opleidingen, groepen met professionelen die meer of minder gespecialiseerd zijn, evenals supervisie zijn allemaal middelen om inzicht te krijgen in de gedragingen en de onderliggende aspecten beter te begrijpen, zodat men de werkelijke behoeften van de patiënt leert herkennen en ze niet met de eigen behoeften verwart. Help om een eigen vraag voor hulp te formuleren (iedere bekentenis is geen vraag om hulp, maar vele klachten kunnen de voedingsbodem hiervoor vormen).

7.3. Evaluatie van de situatie en van het gevaar 7.3.1. Wat staat er op het spel? De evaluatie zal toelaten de meest adequate hulp aan te bieden: opstellen van een beveiligingscenario, bepalen waarover verder zal gesproken worden, nadenken over nuttige aflossing, enz...

37

Dit bevordert ook de bewustwording van het slachtoffer van geweld over de dagelijkse realiteit en het hierbij gelopen gevaar. De arts moet waakzaam blijven en de evaluatie herzien aan de hand van de consultaties, want een persoon die partnergeweld ondergaat, kan - al dan niet bewust - het gevaar waarmee ze geconfronteerd wordt minimaliseren. 7.3.2. Bepalen van de vormen van geweld en gezondheidsbalans De anamnese zal vooral de impact van het geweld op de fysische en psychische gezondheid trachten vast te stellen, het type van het ondergaan geweld bepalen, het situeren in de tijd van de aanvang en het ritme van het geweld en de eventuele toename ervan zijn belangrijk. 7.3.3. Evaluatie van de mogelijkheden ter beschikking, van de graad van autonomie en isolement Deze evaluatie moet inschatten welke vat de partner heeft, welke hulppersonen beschikbaar zijn, de financiële situatie van de patiënt, situaties van kwetsbaarheid of verhoogd risico (handicap, migrant, taalprobleem,...). 7.3.4. Evaluatie van het potentieel gevaar van de situatie Het gaat hier om het evalueren van de onmiddellijke veiligheid, het risico op suïcide en dood van het slachtoffer alsook de veiligheid van de kinderen. Idealiter dient vanwege het onmiddellijke belang ervan de evaluatie van het potentieel gevaar te gebeuren vóór het beëindigen van het onderhoud met de eerste revelatie van geweld. In geval van gebrek aan tijd moet een afspraak worden vastgelegd of verwezen worden naar een duidelijk vooropgestelde collega. 7.4. Voorstellen voor interventie 7.4.1. Algemeenheden • • • • • •

Ruimte bieden aan het slachtoffer om te spreken en te reflecteren waardoor het geheel van de situatie kan besproken worden. Door besef te stimuleren van de oorzaken kan het slachtoffer de meest adequate oplossingsroute zelf uitkiezen. Het slachtoffer in contact brengen met de mogelijkheden op het veld, telefoonnummers en adressen bezorgen en de karakteristieken van de diensten uitleggen. Voorzien om met het slachtoffer contact te kunnen houden, indien gewenst en na te denken over een veilige manier om dit te doen. De manieren om de veiligheid te kunnen garanderen samen bepalen (cfr. veiligheidsscenario) Zich verzekeren dat het slachtoffer over een veilige plek beschikt om zich te beschermen (familie, schuilplaats, ziekenhuisopname overwegen,...) De mogelijkheid om klacht neer te leggen aangeven en aanraden een advocaat te raadplegen teneinde de inhoud en het doel van een klacht te bespreken.

7.4.2. Opstellen van een beschermingsscenario Een beschermingsscenario is een plan dat men opstelt om zich voor te bereiden op geweld en om stand te houden. Het moet opgesteld zijn als reëel interventie mechanisme en niet als reddingsboei voor een slachtoffer dat niet in de mogelijkheid verkeert om zijn woonplaats te verlaten. De doeltreffendheid van dit scenario hangt af van het anticiperen van de gevaarsituatie en van de verschillende mogelijkheden die worden overwogen. Dit scenario wordt opgesteld in samenwerking met het slachtoffer om zo dicht mogelijk de realiteit te benaderen.

38

Het slachtoffer in kwestie is het best geplaatst om te denken in functie van de situatie; de prioriteiten, diens geestelijk en lichamelijk vermogen, haar keuzen en reeds gebruikte overlevingsstrategieën. Het uitdenken bevordert de bewustwording van haar dagelijks leefwereld. 7.4.3. Vastleggen in het medisch dossier en opstellen van het attest10 Belang: • Van de kwaliteit van deze documenten hangt vaak de bewijskracht van de aanklacht van het slachtoffer af en als dusdanig ook de uitkomst van de instructie voor het gerecht. • De gebruikte bewoording en het verhaal kunnen in de loop der tijd en onder verschillende invloeden variëren en de objectieve sporen kunnen van voorbijgaande aard zijn. Het medisch dossier zal dan dienen als geheugen voor de arts en ook voor de patiënt. • De legale gevolgen zijn er ook voor de arts: een dossier bijhouden en een attest opstellen zijn medische akten die tot zijn professioneel takenpakket behoren. Het vaststellen in het medisch dossier en het opstellen van een attest zijn twee duidelijk te onderscheiden zaken: ze zijn onderling niet verwisselbaar, noch qua inhoud noch qua vorm. Het medisch dossier Over de inhoud is er geen consensus op legaal en administratief gebied. Vanuit uitsluitend klinisch standpunt kan men zich inspireren aan volgende algemene aanbevelingen : • Anamnese: aanvang van het geweld, frequentie, vormen van geweld, geweld ten opzichte van andere familieleden, psychologische impact,... Het is belangrijk de visie van de patiënt zelf te vermelden. • Klinisch onderzoek: exhaustieve lijst van letsels en sequelen met nauwkeurige beschrijving ( lokalisatie, aspect, grootte, richting, ouderdom,...). • Informatie : Men zal ook mededelen dat nieuwe letsels naderhand kunnen optreden en dat ook deze dienen te worden vastgesteld. • Schema’s en foto’s (genomen met het akkoord van het slachtoffer) kunnen op medico-legaal vlak zeer nuttig zijn of bij het later opstellen van een attest. • Diagnostische hypothesen. • Planning van verdere zorgen. • Bijkomende onderzoeken en resultaten. Het is aan te raden aan de arts om zijn eigen initiatieven te vermelden ( consult van een collega voor advies, raadgeving aan patiënten) en eventueel ontbreken aan reacties van de patiënt om de situatie in gunstige zin te laten evolueren. Wat betreft de twijfels en hypothesen zal elke arts beslissen om deze te noteren in het dossier met inzage voor de patiënt of onder de vorm van persoonlijke notities (zonder inzage recht voor de patiënt zelf, maar wel voor andere hulpverleners die de patiënt begeleiden en die door hem zijn aangeduid). Het medische attest Dit attest wordt ingevolge het contact met de patiënt(e) en op zijn verzoek opgesteld. Het attest mag ook aan de patiënt(e) – en enkel aan haar / hem en in eigen handen overhandigd worden indien zij/hij daarom vraagt. Men zal ook aanraden een kopij te nemen. Het attest kan ook in het dossier blijven totdat de patiënt(e) erom vraagt.

10

Via herhaalde herlezingen vormt deze rubriek de vertaling van een consensus bereikt tussen de verschillende in het kader van dit project gecontacteerde experts langs Franstalige kant.

39

Indien er niet terstond gebruik van gemaakt wordt, is het belangrijk om te duiden op het risico, wanneer dit attest - bewaard bij de patiënt - door de dader gevonden wordt. Het attest moet verplicht volgende gegevens bevatten: • identificatie van de arts en van het slachtoffer • plaats, datum en uur van het onderzoek • handtekening van de arts op elke pagina • uitgebreide beschrijving van de vastgestelde letsels met gebruik van de juiste medische terminologie: aspect ( ecchymosen, hematomen...), de plaats, ouderdom en grootte van de letsels. Een schema of foto’s kunnen vaak nuttig zijn • de beschrijving van de nodige voorgeschreven zorg evenals de lijst met bijkomende voorgeschreven en uitgevoerde onderzoeken • de functionele gevolgen van de verwondingen, rekening houdend met de objectieve evaluatie van de arts en met de beweringen van de patiënte over de pijn, vermoeidheid en de mate van moeite om bepaalde bewegingen te maken • de duur van de totale arbeidsongeschiktheid (TAO). Deze ongeschiktheid betreft het persoonlijk werk en niet uitsluitend het professionele. De evaluatie van de AO is medisch en betreft ook de functionele en psychische gevolgen van de agressie. De psychische gevolgen worden vaak onderschat door de moeilijke evaluatie en het complexe oorzakelijk verband. Ze kunnen onmiddellijk duidelijk zijn of enkel maar verondersteld worden. Dan is het aan te raden terughoudend te zijn wat betreft de evolutie ervan en indien nodig, een bijkomend onderzoek te plannen een tijd na de feiten om de AO te bepalen • men voorziet de vermelding “onder voorbehoud van bijkomende complicaties” wanneer deze complicaties effectief te vrezen zijn Het attest mag geen causaal verband vermelden tussen het geweld en de letsels (dit is de rol van de gerechtelijke instructie) noch de identiteit van de dader van het geweld - zelfs indien deze door het slachtoffer werd aangeduid - noch de verantwoordelijkheid van elke partner. Het is mogelijk (en zelfs aangeraden in geval van seksueel geweld) de patiënt naar een collega met ervaring in de betrokken materie te verwijzen en het attest door hem opgesteld bij medisch dossier te voegen.

8. SPECIFIEKE BEGELEIDING VAN EEN VERMOEDELIJKE DADER Het is zeldzaam dat een man die thuis geweld pleegt spontaan naar de consultatie komt om hulp te vragen voor zichzelf en zijn probleem. Doorgaans zijn de redenen om op consultatie te komen van psychische of fysische aard, het vertrek van de partner of als de vermoedelijke dader vermoed dat zijn partner over geweld komt vertellen aan de arts. Ingaan op zijn vraag naar zorgverlening en hem uitnodigen door te praten zijn initiatieven die een sfeer van vertrouwen creëren en bevorderlijk zijn voor de diagnostiek en de evaluatie van de situatie. Eens het geweld is benoemd, kan de vermoedelijke dader een rechtvaardiging inroepen, zoals controleverlies, problemen met alcohol of andere drugs, problemen op het werk, werkverlies, werkloosheid, een ongelukkige jeugd, gewelddadige ouders, het lijden door rouw, depressie, gebrek aan zelfvertrouwen,... Deze verantwoordingen duiden op een lijden waar de dader zich niet altijd van bewust is; dit is het moment om hem hulp aan te reiken door hem te verwijzen. Wanneer er specifieke problemen zijn, zoals bijv. het gebruik legale of illegale drugs zal men hem ook informeren over de betrokken gespecialiseerde hulp.

40

Belangrijke boodschappen om mee te delen en/of over te brengen zijn: • de handelingen getuigen van een lijden waarvan de vermoedelijke dader zich niet altijd van bewust is; • empathie tonen voor zijn leed; • iedere vorm van geweld moet stoppen en alleen de dader kan hiervoor kiezen; • er zijn diensten (in het bijzonder voor psychologische ondersteuning en psychotherapie) die hulp kunnen bieden in nood en helpen met relatieproblemen; • ieder individu heeft een eigen geschiedenis en ongeacht de ernst ervan, rechtvaardigt leed in geen enkel geval de toevlucht tot gewelddadig gedrag; • gewelddadige gedragingen zijn onaanvaardbaar; • geweld heeft ernstige gevolgen voor partner en kinderen; • een dader is als enige verantwoordelijk voor zijn gedragingen. In geen enkel geval moet de arts gegevens verstrekken over de verblijfplaats van de partner.

9. SPECIFIEKE BEGELEIDING VAN KINDEREN SLACHTOFFER ZIJN VAN PARTNERGEWELD

DIE

GETUIGE

OF

In de algemene geneeskunde worden deze kinderen klassiek vergezeld door een ouder. Het kind, geconfronteerd met partnergeweld kan verschillende gedragspatronen vertonen. In de literatuur11 wordt een klassieke evolutie beschreven: beginnend als “gewone” toeschouwer zal het kind vervolgens een ouder vervoegen om later een echte coalitie te vormen tegen de andere ouder. Uiteindelijk, onbegrepen zal hij zich agressief opstellen ten opzichte van elke externe persoon. De voorgestelde manier van werken is analoog aan de hiervoor uiteengezette methode: het geweld vaststellen, de gevolgen evalueren en vervolgens de ‘begeleiding’ en ‘bescherming’ bespreekbaar stellen. Opsporingsvragen kunnen aan de vergezellende ouder gesteld worden. Deze vragen worden zo gesteld dat het kind beschermd wordt tegen iatrogeen geweld. Tegelijkertijd moet er een vertrouwensklimaat geschept worden waarin het veilig is voor het kind om te praten over wat er niet goed gaat. Indien er geweld aan het licht komt, moet de begeleiding van het kind voortgezet worden en moet er gepaste hulp aan de aanwezige ouder voorgesteld worden. Het is aangeraden om het kind naar een specialist in deze materie te verwijzen. Toch kan door het gesprek met het kind de situatie geëvalueerd worden en kunnen enkele opmerkingen gemaakt worden: • • • •

Hem voorstellen om te praten over thuis en wat hij daar beleeft (angst, schuldgevoelens, woede, droefheid, …) zowel in algemene zin als in specifieke omstandigheden van het partnergeweld; Proberen om het type van relatie met de vader, moeder, broers en zussen te evalueren evenals de hechtingsband die hij met éénieder voelt, zijn graad van isolement en zijn individueel opvangnet; Hem laten weten dat hij niet verantwoordelijk is voor de familiale problemen; Hem in zijn waarde herstellen en helpen om zijn zelfrespect terug te vinden;

11

LECOMTE, TUCKER, FORNES, Institute of Forensic Medicine, Paris, Homicide in women. A report of 441 cases from Paris and its suburbsover a 7-year period, Journal of clinical Forensic Medicine, 1998, 5 (1):15-6

41

•

Hem helpen om een zelfbescherming op te bouwen en zich ervan vergewissen dat de aanwezige ouder het hiermee eens is en dat het kind goed weet dat deze ouder hiervoor zijn goedkeuring geeft (vluchten naar de buren,…).

Een dergelijk onderhoud geeft een eerste idee over de gevolgen van geweld op de gezondheid. Een anamnese toegespitst op het opsporen van andere psychologische of fysische gevolgen zal dit nog aanvullen. De vaststellingen worden aan de begeleidende ouder medegedeeld, evenals informatie over andere zaken die een impact kunnen hebben op het huidig en toekomstig gedrag van het kind. Indien het kind begeleid wordt door de ouder die slachtoffer van partnergeweld is, zal de arts het vermogen van deze laatste om voor zijn kind te zorgen benadrukken en trachten in het bijzijn van het kind de band tussen beiden te versterken. Deze ouder kan duidelijk aan zijn kind uitleggen dat hij enerzijds de problemen met de partner zal oplossen en dat hij anderzijds zich met zijn kind zal bezighouden. Zo kan men o.a. rolomkering vermijden waarbij het kind voor de ouder die slachtoffer is gaat zorgen en probeert hem te beschermen.

10. BEHANDELEND GENEESHEER ZIJN VAN BEIDE PARTNERS. Enkele aanknopingspunten bij de begeleiding van een koppel: Diagnostisch • Partnergeweld bespreken in het bijzijn van de vermoedelijke dader, de kinderen, of naaste dient vermeden te worden • Er bestaat geen belangenconflict bij het bevragen van een koppel naar geweld, noch voor het opstellen van een urgentieplan ook al zijn beide partners patiënt. Vertrouwelijkheid • Indien de arts voelt dat zijn evaluatie door een zekere persoonlijke partijdigheid beïnvloed kan worden, is het aangeraden de patiënten door te verwijzen naar een collega. • De arts zal niet als de bevoorrechte gesprekspartner tussen de twee partners optreden. • Het wordt afgeraden om tussenbeide te komen bij twee partners tijdens dezelfde consultatie. • Indien een slachtoffer vraagt om contact op te nemen met de partner, is het belangrijk dat een veiligheidsplan opgesteld wordt, omdat het risico bestaat dat de partner wraak zal nemen als het geweld aan het licht komt. De interpellatie van een koppel wordt afgeraden tenzij de geneesheer voldoende kennis heeft opgedaan over koppeltherapie en geweld en tenzij hij voldoende professionele ervaring heeft en de motieven van de bijeenkomst voldoende opgehelderd zijn. • De arts zal niet met de vermoedelijke dader over geweld spreken zonder de instemming van het slachtoffer en als hij niet voldoende kennis heeft (zie hierboven). • Indien de dader met de arts over het geweld spreekt, zal de arts hierover niet met het slachtoffer spreken, tenzij de dader hiervoor de toestemming geeft en enkel als de arts voldoende kennis heeft (zie hierboven). • Altijd het slachtoffer vragen wat het verwacht van de arts indien diens partner geweld aan bod brengt tijdens de consultatie.

42

•

Vragen om te voorkomen dat het slachtoffer de arts om inlichtingen verzoekt of als de agressor op de één of andere manier op de hoogte is (in vertrouwen genomen door een derde, of omdat hij het medisch attest heeft gevonden,…). Zodoende kan men vermijden een feit te ontkennen, waarvoor hij misschien een bewijs heeft.

Evaluatie • Indien de arts voelt dat bij de evaluatie van het risico hij beïnvloed wordt door zijn persoonlijk oordeel over één of andere partner, is het aangeraden dat hij deze partner laat behandelen door een collega. • Indien de arts het veiligheidsrisico evalueert, is het van belang dat hij zich niet laat beïnvloeden door informatie die hij heeft over de dader van geweld. Opstellen van een veiligheidsscenario • Er is geen belangenconflict indien een veiligheidsscenario opgezet wordt wanneer geweld vermoed wordt of vaststaat. Vaststelling in het medisch dossier • In het medisch dossier van de partner zal de mogelijkheid van geweld of de bevestiging ervan door de evaluatie van zijn partner niet vermeld worden. • Informatie die de vermoedelijke dader (mannelijke partner) verstrekt over geweld zal niet in het medisch dossier van de patiënt(e) opgenomen worden. Het dossier van de vermoedelijke dader blijft gescheiden.

11. OPVOLGING EN INTERDISCIPLINAIR NETWERK • •

• •

Adequate hulp bieden: deze patiënten hebben nood aan of vragen een medische, sociale, psychologische en/ of juridische bijstand dat voor het netwerk een grote inspanning vereist. De specificiteit van de medische rol verduidelijken. Aldus kan de arts herhalen dat het fysisch en seksueel geweld wettelijk wordt bestraft, maar dat hijzelf noch een politieman, noch rechter, noch advocaat is. De arts heeft een bevoorrechte plaats, waardoor hij individuele emoties kan opvangen en de dynamiek van een koppel kan observeren; maar hij is noch psycholoog, noch psychotherapeut of psychiater, noch een relatiebemiddelaar. Neem een zekere afstand om te vermijden dat men verwikkeld raakt in de echtelijke moeilijkheden. Delegeer de taken waarvan de bevoegdheid niet strikt medisch zijn om zich beter te kunnen concentreren op de taken die meer medisch zijn.

Samenwerken in een netwerk betekent dat men het werk aan een ander doorgeeft, terwijl men contact blijft houden. Het is uitermate belangrijk dat de arts een centrale spilfiguur blijft, een pijler waarop de andere professionelen beroep blijven doen; de arts moet erop toezien, dat het voorgestelde traject werkelijk wordt gevolgd. Voor de patiënt, het koppel of de familie, kan de arts zorgen voor stabiliteit in het gevolgde traject. Verschillende gespecialiseerde of niet gespecialiseerde diensten in partnergeweld zijn beschikbaar. Een minimale kennis van deze instellingen is noodzakelijk om uitgaande van de situatie slachtoffers zo goed mogelijk te kunnen doorverwijzen en antwoord te kunnen geven op de door hen gestelde vragen over het soort voorgestelde hulp en om de rol van de hulpverleners die bepaalde taken over nemen, te verduidelijken.

43

11.1. Communicatie Buiten het werk in een netwerk, is het belangrijk er over te waken dat iedereen over de informatie beschikt die nodig is om zijn werk verantwoord te kunnen doen. Het is belangrijk dat de geneesheer en de patiënt beslissen wat deze laatste wenst te communiceren. Bij voorkeur wisselt men deze informatie persoonlijk of telefonisch uit en men vermijdt de uitwisseling via fax of post. 11.2. Psychologische hulp Een psychotherapeutische aanpak moet geval per geval overwogen worden en kan een interessante aanvulling zijn op geneesmiddelenvoorschriften. De patiënt wint erbij indien een systeembenadering wordt voorgesteld in de moeilijke situatie. Indien op individueel niveau goed uitgevoerd, kan dit het slachtoffer helpen om een aangepaste houding te bepalen ten opzichte van de dagelijkse realiteit en om een betere welzijnstoestand te bevorderen. De therapie heeft als doel de traumatische relatie met de partner bespreekbaar te maken, het slachtoffer te ontdoen van een schuldgevoel en terug eigenwaarde te bevorderen, vooraleer de situatie te veranderen. In bepaalde gevallen zijn er bijkomende problemen, zoals alcoholverslaving of een andere verslaving, die in feite op de eerste plaats moeten behandeld worden12 . Indien de psychologische aanpak te veel nadruk legt op het uitleggen van allerlei begrippen, bestaat de kans dat de schuldgevoelens verergeren. Huwelijks - of koppeltherapie kan interessant zijn, maar is niet of nauwelijks aangeraden als het geweld reeds ingeworteld is en het koppel geen ruimte meer heeft om te onderhandelen en de machtsverhoudingen niet meer redelijk zijn. 11.3. Juridische bijstand De hulp van de juridische bijstand is op 2 momenten essentieel: voor de klacht en vooraleer het echtelijk dak te verlaten.

12. DEONTOLOGISCH EN JURIDISCH KADER13 De strafwet verbiedt expliciet geweld binnen de relatie1 4 . Afgezien van de wet van 28 januari 2003 op slachtoffers van partnergeweld , is er niet een echt specifieke wetgeving die de bescherming regelt van partners. Dit wil echter nog niet zeggen dat de wetgeving iets specifieks zegt over de bescherming van de partners binnen een partnerrelatie. Ongetwijfeld is er informatie en zijn er ideeën die ons aanzetten om een adequate houding aan te nemen in geval van moeilijkheden. Er bestaat geen mirakelrecept, alles is een kwestie van informeren, sensibiliseren, van ethiek… en van grote verantwoordelijkheidszin.

12

Op citaat n° 6, p. 42 Deze rubriek werd opgesteld door F-J Warlet, vrederechter en vormt via opéénvolgende herlezingen een consensus tussen de experts gecontacteerd door de Franstalige equipe met uitzondering van de passages vermeld tussen aanhalingstekens ("…") 14 Loi du 24 novembre 1997 visant à combattre la violence dans le couple, M.B. 6 février 1998, p.3353. La notion de couple est entendue au sens large. Il s’agit de l’époux ou de la personne avec laquelle on cohabite ou a cohabité et entretient ou a entretenu un relation affective et sexuelle durable. 13

44

12.1 Algemene beschouwingen In het geval van ontdekken of vermoeden van mishandeling 15 , wordt het gewenste gedrag toegespitst op 3 grote assen: • het normale verwijsgedrag • ontvangen en verzamelde informatie • de waardeschaal die algemeen aanvaard wordt binnen een bepaalde maatschappij 12.1.1. Het normale verwijsgedrag De kennis van de geneesheer van de wettelijke normen en van de medische deontologie, legt de geneesheer een professionele taak op, die hij niet kan ontwijken en waarvan hij niet steeds de draagwijdte kent. Wij wijzen op het artikel 458 van het Strafwetboek, die het medisch beroepsgeheim behandelt. Artikel 458bis van het Strafwetboek, die de mishandeling bekijkt vanuit de invalshoek van minderjarigen of kwetsbare personen en artikel 422bis van het Strafwetboek, dat de niet-hulpverlening aan personen in nood behandelt. Het gaat om de artikels 55, 56, 57, 61 (gewijzigd op 16.11.2002) et 31 van de Medische Plichtenleer. Uiteindelijk bepaalt de wet betreffende de patiëntenrechten dd. 22.08.2002 , en met name voor gevallen van mishandeling : Art. 7 §2, Art. 14 §1., "Art. 15 §2". 12.1.2. De verkregen informatie "De geneesheer moet voldoen aan een aantal verplichtingen" : buiten de wetenschappelijke kennis eigen aan zijn beroep, betaamt het de arts te luisteren en aan de hand van theoretische en praktische informatie, de moeilijkheden van mishandeling waarmee hij geconfronteerd wordt juist in te schatten op elk moment. Ondanks zijn veronderstelde kennis ter zake en de veronderstelde en aangeleerde referentienormen samenhangend met de uitoefening van zijn beroep, moet hij toch de patiënt soms doorverwijzen naar gespecialiseerde diensten. 12.1.3. Sociale waarden en het medisch geheim De inhoud zelf van de normen, en vooral de combinatie van verschillende met elkaar, veroorzaakt een aantal praktische moeilijkheden en soms zelfs tegenstrijdigheden bij de uitvoering ervan. Aldus, kan men zich dus de vraag stellen of de noodzaak van respect voor het beroepsgeheim primordiaal is in vergelijking met een ernstig en immens gevaar. Hoe kan men dit definiëren? De huisarts moet de reflectie maken, wat de waarden van een samenleving zijn (en ongetwijfeld niet wat ze zouden moeten zijn); hij kan niet bepalen hoe de samenleving evolueert waarin de patiënt leeft16 . De rechtspraak houdt anderzijds vast aan het principe dat van het medisch beroepsgeheim uitgesloten zijn, alle gevallen waarbij de opheffing van het geheim een belangrijke en onherstelbare schade kan vermijden. « Indien de volksgezondheid op het spel staat of wanneer er gevaar bestaat voor dood of zwaar gewonden », bestaat de noodzaak om gevaar aan te kaarten. Elke openbaring moet geval per geval bekeken worden. Uiteindelijk is het de vrederechter, die oordeelt of het verantwoord was het beroepsgeheim op te heffen. Van deze evaluatie hangt de noodzaak af of de geneesheer al dan niet vervolgd wordt voor het niet respecteren van het beroepsgeheim. Het is daarbij duidelijk dat de grootste voorzichtigheid aan de dag gelegd moet worden. « Kennisgave van geweld kan slechts gebeuren binnen de limieten van het strikt noodzakelijke, voor een redelijke onderlinge verhouding tussen het voordeel van de bescherming en het schenden van het geheim. Het is 15

Ce terme général recouvre ses différents aspects, quelquefois cumulés: physiques, psychologiques, financiers,… 16 Le juge a pour mission de vérifier si, compte tenu des éléments de la cause, le refus de révéler un secret se justifie au regard de la nécessité sociale sur laquelle se fonde le principe (v. Cass. 29.10.91, Pas.1992, I, 162); v. aussi: Cass. 19.01.01, JT 2002, 9;

45

belangrijk om hier te herhalen dat in elke situatie waarbij de geneesheer onzeker is, hij altijd advies kan vragen aan de Voorzitter van de Orde of aan andere collega’s zonder hierbij de identiteit van de patiënt te vermelden. Tenslotte, in geval van een ondervraging door een juridische autoriteit, is het belangrijk om enkel te antwoorden aan een substituut (of een Procureur des Koning in geval van een ernstig delict), een burgerlijk rechter of een strafrechter (nooit antwoorden aan politieofficieren). Men moet blijvend voorzichtig zijn, ook in het kader van « getuigenissen voor het gerecht », met bijzondere aandacht voor het belang van de patiënt. (cf. Advies van de Nationale Raad van 16.03.1991) »17 . 12.2. Speciale vraag: het gedeelde beroepsgeheim Uitzondering op het beroepsgeheim is toegestaan indien bepaalde vertrouwelijke informatie gedeeld wordt door leden van een team in het belang is van de patiënt. Deze communicatie heeft nochtans zekere beperkingen, duidelijk gedefinieerd door het onmisbaar zijn van de openbaring van de gegevens. Anderzijds, kan gedeeld beroepsgeheim ook een nadeel berokkenen aan de patiënt. Het is goed hierbij te verwijzen naar de bepalingen van artikel 61 van de Code van Medische Deontologie en naar artikels 14 en 15 van de wet van 22/08/02 met betrekking op de patiëntenrechten. Enkele richtlijnen dienen ook gevolgd te worden en zijn nodig om de kwaliteit van de uitwisselingen te garanderen: • Indien mogelijk, informeer de patiënt van de intentie informatie door te spelen aan een therapeutisch team. Bespreek de objectieven, voordelen en beperkingen en probeer een akkoord te bekomen. • Deel de vertrouwelijke informatie niet aan meer mensen mee dan degenen die tussenkomen, beroepshalve en zij die gelijkgesteld worden met degenen die gebonden zijn aan het beroepsgeheim; de betrokkenen moeten dezelfde doelstelling nastreven voor hulp aan de patiënt. • herdefinieer regelmatig in groep wat goede praktijkvoering is bij dergelijke patiënten in het kader van de specifieke kenmerken van de teamwerking

13. HULPVERLENINGSMOGELIJKHEDEN Een aparte hulpverleningsgids voor Vlaamse diensten wordt in specifieke nederlandstalige bijdrage apart bijgevoegd. De huisarts kan bijkomende gegevens vinden op de sociale kaart onderhouden door de provincies (www.soka.be) en in de inventaris op de website binnen dit project. Bij het Instituut van Gelijke Kansen is een aparte lijst te bekomen (Telefoon: (02/233 40 25 of 02/233 40 34) of kan een lijst geconsulteerd worden via de website: www.meta.fgov.be.

17

ELABORATION D’UN GUIDE DESTINÉ AUX INTERVENANTS DE PREMIÈRE LIGNE EN MATIÈRE DEVIOLENCES INTRA-FAMILIALES - Recherche commanditée par Ministère fédéral des Affaires Sociales, de la Santé publique et de l’Environnement - Administration des soins, Rapport intermédiaire - Entretien avec le Conseil National de l’Ordre des médecins représenté par Mr D. Holsters, président, Dr Joset, vice-président francophone, Dr Uyttendaele, vice-président néerlandophone, Marie-Noëlle Verhaegen, conseiller juridique au service d’études - Juin 2003

46

DEEL 3

OUDERENMIS(BE)HANDELING L De Deken*, L Pas*

*Afdeling Onderzoek, Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen

47

Werkten mee aan deze gids:

Onderzoeksgroep WVVH De Deken L., Pas L. Aertssen E., Caris R. alias Reynders, Ceulemans L. Onderzoeksgroep SSMG Gobert M., Taeymans B., Leconte S., Offermans A-M., Paulus D., Saliez V., Vanhalewyn M., Vermeiren E. Geraadpleegde Franstalig juridisch expert : Warlet F. J. Geraadpleegde Nederlandstalige juridische experts : Verrycken M. Vervaecke I., Meldpunt Ouderenmis(be)handeling.

De structuur van de Franstalige en de Nederlanstalige versie is identiek. Voor de Nederlandstalige versie worden een aantal bijlagen op de website ontsloten. De Franstalige versie toont enkele andere schematische syntheses.

In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu © WVVH januari 2004

48

1. INLEIDING Afhankelijk van de bron ondergaan 3 tot 10% van de ouderen één of andere vorm van geweld. Op oudere leeftijd neemt de afhankelijkheid toe, wat lasten meebrengt voor de verzorgende omgeving die dit niet altijd aankan. In de context van de stijgende leeftijd van de bevolking dient de huisarts bewust te worden van de subtiele vormen van ouderenmis(be)handeling , om tijdig oplossingen voor probleemsituaties te kunnen aanreiken en mee te zoeken naar een gepast antwoord. Deze tekst beoogt meer inzicht te geven in ouderenmis(be)handeling om meer problemen te identificeren, verwijsmogelijkheden aan te geven en multidisciplinaire samenwerking te bevorderen. Er is inderdaad een snelle evolutie op dit terrein. Op de website kan de geïnteresseerde lezer al heel veel vinden. Anderzijds wijst de gezaghebbende Canadian Task Force erop, dat “slechts een gebrekkige bewijsvoering beschikbaar is over de voordelen van case-finding naar ouderenmis(be)handeling, hoewel het onmiskenbaar belangrijk is dat mishandeling geïdentificeerd wordt en dat maatregelen genomen worden om preventief verder lijden te voorkomen”1 . De omgekeerde problematiek,waarbij ouderen hun verzorgenden mishandelen, wordt hier niet besproken en evenmin de aanpak van bejaarden in instellingen. Deze richtlijn is getoetst aan de visies van experts in de meldpunten in Vlaanderen. De vermelde aanpak moet verder geëvalueerd en verfijnd worden, enerzijds omdat gerandomiseerde studies over aanpak en effecten schaars zijn, en anderzijds omdat de protocols ook in de meldpunten voor ouderenmis(be)handeling in volle ontwikkeling zijn (zie ook de bijlagen op de website).

2. DEFINITIE Onder mis(be)handeling van een oudere persoon verstaan we al het handelen of nalaten van handelen van hen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere staan en waardoor de oudere persoon lichamelijk, emotioneel, moreel of materieel schade lijdt of vermoedelijk zal lijden en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid; dit omvat ook het moedwillig onthouden of slecht toedienen van verzorging . De term ouderenmis(be)handeling of “elder abuse” werd midden de jaren 80 geïntroduceerd in Amerika. Uit het werk van Dr. Rosalie Wolf ontstond een internationale organisatie rond “elder abuse”, de INPEA, International Network for the Prevention of Elder Abuse2. Het Centraal Meldpunt Ouderenmis(be)handeling en de Provinciale Steunpunten Ouderenmis(be)handeling hanteren in hun definitie de leeftijdsgrens “vanaf 55 jaar”3 4 Over deze leeftijdsgrens bestaat in de literatuur over ouderenmishandeling geen eensgezindheid, zodat de onderzoeksresultaten niet altijd vergelijkbaar zijn.

1

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. 4. Secondary prevention of elder abuse and mistreatment. Periodic health examination, 1994 update: CMAJ 1994 Nov 15;151(10):1413-20 2 Bennett F., Rosalie –heart and soul of INPEA, Newsletter International Network for the prevention of elder abuse. Issue no 9, mart 2003: 2 3 VERVAECKE I, e.a. , Handelingsprotocol Centraal Meldpunt Ouderenmis(be)handeling, goedgekeurd door de Centrale Stuurgroep van het project ‘voorbereiding van een centraal meldpunt ouderenmis(be)handeling, ongepubliceerd document, CAW Zuid-Oost-Vlaanderen, 2003 4 World report on violence and health.2002 Chapter 5 – abuse of the elderly- p. 127.

49

Volgens de Raad van Europa , “is er sprake van geweld bij elke daad of verzuim die een schending is van iemands leven, lichamelijke of geestelijke integriteit of vrijheid die de ontwikkeling van zijn persoonlijkheid ernstig in het gedrang kan brengen.” Het internationaal Netwerk voor de preventie van ouderenmis(be)handeling stelt volgende definitie voorop : “ Elder abuse is a single or repeated act, or lack of appropriate action, occuring within any relationship where there is an expectation of trust which causes harm or distress to an older person”5.

3. EPIDEMIOLOGIE Incidentie en prevalentie zijn moeilijk in te schatten vanwege de afwezigheid van wettelijke coderingen, goed omschreven definities, verplichte rapportering. Cijfers kunnen daarom niet zomaar vergeleken worden6. In bepaalde studies wordt zelfverwaarlozing wel beschouwd als ouderenmis(be)handeling, in andere niet. (Lach et al., 1998). Vrouwen vormen ongeveer 60 % van de ‘’bejaarde’ bevolking : in België waren er op ‘ 01.01.2002’ 707.138 mannen in de leeftijdsgroep vanaf 65 jaar en 1 022 597 vrouwen7 . Voorkomen en vergelijkbaarheid cijfers • Research in Amerika schat dat oudermis(be)handeling en verwaarlozing voorkomt bij 3 tot 4 % van de oudere populatie8. Men schat dat in de U.S.A. ongeveer 1 miljoen gevallen voorkomen per jaar. Seksueel misbruik zou bij bejaarden vrij miniem zijn9. • Men ziet dus een stijging van het aantal gerapporteerde gevallen van bejaardenmis(be)handeling. Van de 135 bevestigde gevallen in Contra Costa (Califormië) zijn er 33 % omwille van financiële uitbuiting, 25 % vanwege verwaarlozing, 20 % fysisch geweld; een andere 20 % door mentaal lijden en 2 % door verwaarlozing10. • Een recente overzichtsstudie van familiaal geweld in Canada toonde aan dat 7 % van de bejaarden reeds een vorm van emotionele mis(be)handeling reeds heeft ondergaan, 1 % financiële verwaarlozing en 1 % fysisch misbruik of seksuele mishandeling gedurende de laatste 5 jaar1 1. • De epidemiologische gegevens kunnen verschillen vertonen van land tot land. In sommige landen bestaat er nog stigmatiseren en verbanning. Bvb. in Tanzania worden elk jaar 500 vrouwen vermoord, omdat ze beschuldigd worden van hekserij1 2. • Een Nederlandse studie geeft aan dat de 1-jaarsprevalentie 5.5 % bedraagt. De prevalentie van verbaal geweld : 3.2 %, financieel misbruik : 1.4 % en fysiek geweld : 1.2 %13. Leeftijds- en geslachtsverdeling • Uit een recente studie van de huisartsen peilpraktijken blijkt dat vrouwen eerder het slachtoffer worden van geweld dan omgekeerd; de man/vrouw verhouding bij de slachtoffers van intentioneel geweld was significant verschillend. 1: 1.8 tov 1 : 1.1 :Bij mannen gaat het vnl. om fysisch geweld terwijl het bij vrouwen om een combinatie van fysisch en psychisch geweld gaat14. 5

World report on violence and health.2002 Chapter 5 – abuse of the elderly- p. 127. BENTON D., MARSHALL C., Elder Abuse. Geriatric Home Care, 1991 : 831-845. 7 Bron : nationaal instituut voor de statistiek (01.01.2002) 8 JONES J., HOLSTEGE C. and H., Elder Abuse and Neglect: Understanding the Causes and potential Risk Factors. American Journal of Emergency Medicine; 1997;15(6) : 579-583 9 MARSHALL C., BENTON D., BRAZIER J., Elder abuse : Using clinical tools to identify clues of mistreatment. Geriatrics ; 2000: 42- 53. 10 California Department of Social Servicies. 11 World report on violence and health.2002 Chapter 5 – abuse of the elderly- p. 129. 12 World report on violence and health.2002 Chapter 5 – abuse of the elderly- p. 128-129. 13 COMIJS HC, POT AM, SMITH JC e.a. Elder abuse in the community prevalence and consequences. J.Am Geriatric Soc ;1998; 46: 885-8. 14 V. Va n C as t ere n. Slac ht off ers v an i nt enti on e e l gew eld gez ien d o o r d e hui s art. Se nti bil – 2 0 0 3 - 2 6

50

• •

In andere landen merkt men een stijging van het aantal ouderen, dat mishandeld wordt. Ook emotionele verwaarlozing is niet te onderschatten. Het aantal gevallen kan ook in verband gebracht worden met de gewijzigde en demografische veranderingen. Het aantal bejaarden boven de 75 neemt toe. Gezien vrouwen meer buitenshuis werken, is het aantal vrouwelijke mantelzorgers verminderd. Recente studie toont aan dat 63 % van de mantelzorgers vrouw is en 33 % man. Men schat dat er ongeveer 280.000 mantelzorgers zijn in Vlaanderen. Dit is 6 % van de Vlaamse volwassen bevolking. Wel ziet men dat vrouwen vlugger hun job zullen opgeven om mantelzorg te kunnen bieden15. Een probleem is ook, dat de families tegenwoordig minder groot en meer mobiel zijn. Gezien het aantal stijgingen van echtscheidingen, zijn er meer eenoudergezinnen1 6.

Onderrapportering • Men schat dat slechts 1 op 5 gevallen van ouderenmis(be)handeling gemeld wordt aan de autoriteiten. In België is dit vermoedelijk nog minder. Er is geen speciale codering voor deze gevallen bij het gerecht17. • Volgens Amerikaanse gegevens zou slechts in 1 op de 14 gevallen van ouderenmis(be)handeling het gemeld worden aan een overheidsinstantie18. Belgische gegevens • Bij vergelijking tussen de cijfers over ouderenmis(be)handeling tussen Alma France en Alma Wallonie-Bruxelles ziet men toch opmerkelijke verschillenen in vergelijking tot het Meldpunt Ouderenmis(be)behandeling en de angelsaksische literatuur. Bij Alma France vindt men in 27 % van de gevallen financiële problemen en in 27 % van de gevallen psychologische problemen19 . Bij Alma Wallonie-Bruxelles vindt men in 2001 28 % financiële problemen en in 31 % psychologische problemen20. In het Meldpunt in Zuid-Oost-Vlaanderen vindt men in de periode mei 2002 – april 2003 bij 35 % multipele problemen , 26 % financiële problemen, in 9 % fysische problemen, in 9 % schending van rechten, 3 % sociale problemen, in 4 % psychologische feiten en in 1 % seksuele problemen21. Mogelijk hanteert men andere definities in Vlaanderen en Wallonië. Een andere verklaring is dat men bij Alma enkel telefonische klachten als ingangspoort heeft. Onder de 35 % personen met multipele problemen in Vlaanderen zijn mogelijk ook veel psychologische problemen.

15

V r ouw / m an i n de zor gv erlenin g. B as ist ek s t en v an de s p r ek ers v an het s y m pos i u m 18.03. 20 0 3 . K BC Br us s el. A L L A. C.. A Literat ure Rev iew : A s s e s s m ent a nd i nterv e n t i o n i n Elder A bus e , J ourn a l of ge r ont ological N urs ing 1 9 9 4 ; 20( 7): 25- 3 2. 17 A L L A. C.. A Literat ur e R e v ie w : A s s e s s m e n t and inter v ent ion i n Elder A bus e , J our nal of ge r ont olo gical N urs ing 1 9 9 4 ; 20( 7): 25- 3 2. (gez ie n het M e ld p u nt in V la a n d e r e n sl ec ht s op g es t art w e r d in m ei 2 0 0 0 e n d i t z ek er niet r e p r es e nt ati ef is v oor ga ns V l a an d e r en e n gezie n J u s t itie deze gev allen v an m is(be) ha ndeling niet specifiek codeert, zij n er gee n ec hte cijf ers v o o r V l a an d e r e n e n d u s o ok niet v oor Bel gië. (dit laat st e st eu nt op een g es prek m et An ne- M a r i e D e D ek en, s ubs ti t uut i n K o r t rijk. ) 18 A R A V A N I S S , A D E L MA N R . , BR EC K M A N R . e.a. Diagn os t i c and Treat m e n t Guidelines o n Elder Ab us e an d N e glec t. Ar c h. F am M e d / v ol 2 : 199 3 : 3 71- 388. 19 w w w .al m af ranc e . o r g/ pa ges / c a p/ num _ht m l 20 Alm a W allonie- Brux elles. R a p p o r t d’ac ti v it és 2 0 0 1 . Sinds de opric hting (j uli 1999 ) v an d e z e t e l e f oni s c he per m a n entie (24 uur / 2 4 uur ) t o t 3 1 . 12. 2 0 02 zij n er reeds 6 6 6 dos s i ers ge o p en d. I n 33 % v an d e gev allen g aat het o m ps y c holo gis c he m is h an deling, i n 25 % ga at het o m financiële be n adelin g e n i n 2 0 % o m v erw aarlozin g. Bij Alm a W a l l o nie- Brux elles h eeft m en g em erk t dat als de zoo n de dad er is , de m is h an delin g al s ps y c hologis c h of fina ncieel k an g ecatalo ge e r d w o r d en; al s de doc ht er de dader is , i s de m is han d eling m in der ty pi s c h. ( G O B E R T M . , T A Y M A N S B . , Ela b o r ati on d’u n guid e d e s t iné aux i nterv en ant s d e p r em ière li gne en m atière de violenc es i ntra-f am iliales – per s onn es â g ées . S e p t . 2 0 03) 21 - Jaar v ers l ag m eld p u nt b e j a ard e nm is ( b e ) h an deli n g m ei 2 0 0 1 - m ei 2 0 0 2 , p . 14 - cijf erg eg ev ens d e r d e w erk j a a r M e l dp unt O u deren m is ( b e ) h an deli n g m ei 2 0 0 2 – a p r il 2003. 16

51

4. TYPOLOGIE : VORMEN VAN MISHANDELING 1. Lichamelijke mishandeling Het toebrengen van lichamelijke letsels of het dreigen ermee. 2. Psychische mishandeling Het toebrengen van psychische schade door bijvoorbeeld chronische verbale agressie, chantage of intimidatie. 3. Financieel misbruik Het zonder toestemming of oneigenlijk gebruik maken van geld of bezittingen van de oudere, of benadeling door degene die de geld- en bankzaken voor de oudere regelt. 4. Verwaarlozing Actieve verwaarlozing : weigering of het gebrek aan noodzakelijke zorgen aan een persoon, voor wie men de zorgen op zich genomen heeft en dit op een bewuste en intentionele manier en dit om de bejaarde psychisch en emotioneel schade te berokkenen. Passieve verwaarlozing : weigering of het gebrek aan het verlenen van de noodzakelijke zorgen aan een persoon, voor wie men de zorgen op zich genomen heeft en dit op een niet bewuste of intentionele manier. (Amiel et Heath, 2003, p368 ) 5. Schending van rechten Onrechtmatig schenden van het recht op vrijheid, privacy, zelfbeschikking, bijvoorbeeld ongevraagd post lezen of achterhouden, iemand nooit alleen laten, geen bezoek toelaten2 2. De grens is hier niet altijd gemakkelijk te trekken: in bepaalde omstandigheden moet de oudere immers meer geholpen worden, dan hem/haarzelf lief is. Dit kan tot conflicten leiden: bvb bij het openen van post bij een licht dementerende bejaarde of bij een oudere, die vanwege wegloopgedrag, moet beschermd worden... 6. Seksueel misbruik Elke ongewenste seksuele handeling met of in het gezichtsveld van de oudere. Dit is echter zeldzaam bij ouderen en dit in tegenstelling tot kindermishandeling en mishandeling van mentaal gehandicapten.

5. GEASSOCIEERDE FACTOREN 5.1. Signalen van slachtoffers : specifieke kenmerken23 Bij geweld op ouderen zijn de kenmerken van de slachtoffers zeer belangrijk : het zijn vaak fragiele mensen (onschuldig lijkende feiten kunnen eerder als een agressie worden ervaren), 22 V E R V A E C K E I , e . a . , H a n delings p r ot o c ol C ent r a al M e ld p u nt O ud e r e n m i s (be) ha nd eling, go e dg ek e ur d d o o r d e C ent rale St uur gr o e p v an het pr ojec t ‘v o o r b e r e idin g v an ee n c ent raal m eld p unt o ud e r e n m i s (be) ha nd eling, ong e pu b l i c e e r d d o c um ent , C A W Z uid- Oos t -V l a an d e r e n, 20 0 3 23 C o m m ittee o n Natio n al St a t i s t i c s . C onc e p t s , def initions a n d guid e l i nes f or m eas ure m ent i n Elder Mistreat m e nt : Abus e , N e gle c t and Ex ploitation i n an A g i n g A m erica. 20 03.

52

eerder zwak (ze kunnen zich onvoldoende verdedigen) en kwetsbaar (ze leven eventueel enigszins geïsoleerd). Figuur 1 : Ouderenmis(be)handeling en aandachtspunten voor onderzoek en beleid.

Kwetsbaarh.

C

B A

Hoge leef

D

Vertrouwen srelatie confiance

A:

Veld van ouderenmis(be)handeling

B:

Misbehandeling van mindervalide volwassenen

C:

Zelfverwaarlozing van de oudere, mishandeling door vreemden

D:

Ruzie of geweld met partner, één van de partners is bejaard.

Slachtoffers zijn bang om te klagen, wat leidt tot beperkte dader vaak familie is, schaamt de oudere zich over zijn reageren. Vaak wil het slachtoffer de dader ondanks omstaanders of naasten zijn bang om tussen te komen : tussen te komen en om de situatie te verbeteren, zij onderschatten de problematiek 24.

zelfrapportering. Aangezien de familie en gaat hij minder snel alles nog beschermen. Ook zij voelen zich onbekwaam om willen geen drukte maken en

Net zoals voor andere vormen van geweld dient men aan ouderenmis(be)handeling te denken bij bepaalde risicofactoren, gedragingen,indirecte psychosomatische of lichamelijke tekens . Een memotechnisch middel om risico’s te onderkennen wordt als volgt afgekort : SAVED • • • • •

Stress : externe stressvol levensfeit ervaren door de zorgverlener, anders dan de zorggevende situatie Alcoholism: dit en andere verslavingsproblematiek in de huiselijke omgeving van het slachtoffer wordt geassocieerd met misbruik Violence: benadrukt de vroegere ervaringen van geweld van slachtoffers en daders Emotions: emotionele banden tussen slachtoffers en daders dragen bij aan de ineffectiviteit van de zorg Dependency: afhankelijkheid op financieel, emotioneel of lichamelijk vlak25.

5.2. Daders Een Amerikaanse studie geeft aan dat 65 % ouderenmis(be)handeling door de partner gebeurt en 24 % door volwassen kinderen2 6. Dit is in tegenstelling met de voorgelegde resultaten van het meldpunt in Zottegem waar 54 % (mei 2002- april 2003 : 52 % ) van de plegers eigen kinderen of aangetrouwde kinderen zijn en 13 % (mei 2002-april 2003 : 12 %) 24

W E B ST E R ST ., R e c o gnis i n g an d t ac k ling e ld e r a bus e. T he Prac t i on er, m arc h 1 9 99; 243: 1 6 5-171. - M A R S H A LL C . , B E N T O N D . , BR AZ I E R J., Elder ab us e : U s ing clinical tool s to ide ntif y c l ues of m is t reat m e nt. G e r iat ric s ; 2 0 0 0 : 42 - 53. B E N T O N D ., M A R S H A L L C . , Elder A bus e. Ger iat ric Ho m e C are, 19 91 : 8 31- 845. 26 J O N E S J . , H OL ST E G E C . an d H . , Eld e r Abus e an d Ne gle c t: U n d e r s t andin g t he C aus es and po t ent i al R i s k F ac t ors. Am eric an J o urn al of Em erg enc y M e dic i ne; 1 9 9 7; 15(6): 57 9-5 8 3 25

53

van de gevallen de (ex)partner en in de periode mei 2002 –april 2003 ‘11 % familieleden ‘(volgens het laatste verslag zijn dus 75 % van de (vermoedelijke) plegers te zoeken in de naaste omgeving van het slachtoffer)27 Bij het meldpunt in Luik bedraagt ook het aandeel waarbij familieleden de dader is 64 %28 . Bij de aanleiding voor geweld spelen volgende factoren een rol bij de dader : • verhoogde stress door het zorgen voor een ziek familielid • wraak van de geweldpleger wegens bijv. vroegere (kinder/partner)mishandeling • pathologisch gedrag van de dader (drug- en alcoholverslaving) • externe stress zoals job verlies, persoonlijke ziekte, laag inkomen, problemen op het werk (stress is niet altijd de oorzaak maar vaak de trigger dat het zover komt)29 5.3. Risicosituaties30

31

Een meer volledig overzicht vindt men in onderstaande tabellen : Risicopersonen (behoeftigheid en afhankelijkheid): • • • • • • • • • •

alleenstaande bejaarden (in grote mate bijv. bij vrouwen en leeftijd boven 75 jaar) ongehuwden, alleenstaanden en sociaal geïsoleerde personen: (meer financiële verwaarlozing)32 mentaal minder begaafden lichamelijk of verstandelijk gehandicapten personen met psychiatrische aandoeningen (psychosen, depressies, dementie) onvermogen te voorzien in algemene dagelijkse activiteiten (persoonlijke zorg, inkopen, voeding) onvermogen eigen financiën te regelen familiale context van geweld (slachtoffer of dader) immigranten en minderheidsgroepen groepen die minder snel hulp van buitenaf vragen3 3

Afwijkende gedragingen van de oudere: • • • •

middelengebruik bij oudere aarzeling om openlijk te praten, gebrek aan medewerking met de hulpverlening uitstellen van vraag naar behandeling

27

- St udie d ag E lder A bus e, Alum ni Ge nt – 2 6 . 0 4 . 20 03 - C i jf erge gev ens d e r d e w erk j a a r M e ld pu nt O ud e r en m i s (be) ha nd eling m ei 2 0 0 2-a p r il 20 03. D e z e lf de cij f ers vindt m e n in het jaar v ers l a g m e i 2 0 0 1-m ei 2 0 0 2 v an het m eldpu nt ou d e r e nm is ( b e ) h an deling : 75 % v an d e m e l d i ng en w e r d en ge p l e eg d door d e p a r t ner, k ind e r en of naas t e f am i l i e l e d en. V e r z o r g en d e n w orden in 9 % v an de m elding en a a n g ew e z en a l s d e pleg ers e n d e d iens t v erlen ers v o o r 5 %. I n 8 % v an de g ev allen z ijn de pleg ers a nd e r e b e k e nd e n v an d e o ud e r e , v oor de ov erig e 3 % k on d e r e lat i e niet v ast ges t eld w o r d e n. 28 St udie d a g “Eld e r Ab us e” , 26.04. 02 00 03 – Alu m ni G e nt – Dr. N. Berg 29 J O N E S J . , H OL ST E G E C . an d H . , Eld e r Abus e an d Ne gle c t: U n d e r s t andin g t he C aus es and po t ent i al R i s k F ac t ors. Am eric an J o urn al of Em erg enc y M e dic i ne; 1 9 9 7; 15(6): 57 9-5 8 3 30 L Y B N C H S. , Eld e r Ab us e ? W hat t o lo ok f or, Ho w t o int erv en e. AJ N ; 1 9 9 7 : 9 : 27-32. 31 A L L A. C.. A Literat ur e R e v ie w : A s s e s s m e n t and inter v ent ion i n Elder A bus e , J our nal of ge r ont olo gical N urs ing 1 9 9 4 ; 20( 7): 25- 3 2. 32 L Y B N C H S. , Eld e r Ab us e ? W hat t o lo ok f or, Ho w t o int erv en e. AJ N ; 1 9 9 7 : 9 : 27-3 2 33 J O N E S J , H O L ST E G E C . an d H . , Elder A bus e and N egle c t : U n ders t an ding t he C a us es a n d p o t ent i al R i s k F ac t ors. Am eric an J o urn al of Em erg enc y M e dic i ne; 1 9 9 7; 15(6): 57 9-5 8 3

54

• •

zelfverloochening overdreven bezorgdheid over kostprijs

Houding van de verzorgenden: • • • • • • • • • •

middelengebruik door omgeving denigrerende opmerkingen (“geboren is voor het ongeluk”) of de oudere als onkundige behandelen de bejaarde krijgt de kans niet om te spreken of kan niet alleen gesproken worden agressiviteit of gebrek aan medewerking met de hulpverlening houding van onverschilligheid of woede tegenover de afhankelijke persoon familielid of zorggever blameert de bejaarde bvb. dat hij incontinent is agressief gedrag door de zorggever naar de bejaarde inadequaat vertoon van affectie door de zorggever. uitstel behandeling of onverwacht verweer door de zorggever weigering mee te werken een oplossing te zoeken voor de toekomst34

Leefsituatie: • •

gebrek aan toiletfaciliteiten, leefruimten waar ook schadelijke dieren in vertoeven

6. CONCRETE AANPAK : PRAKTIJK 6.1. Klinische tekens Aan lichamelijk geweld moet men denken bij: • • • • •

veelvuldige hematomen (oude en nieuwe , in verschillende stadia) hemato(o)m(en) t.h.v. de schedel wonde, niet overeenkomend met de beschrijving van het ongeval; snij- en prikwonden (o.a. op onverwachte plaatsen of bij lichamelijk onvermogen) brandwonden : door sigaretten, caustische stoffen, zuren, wrijving of contact met andere objecten

Aan verwaarlozing moet men denken bij: • • • •

slechte huidconditie en huidhygiëne haarverlies gewichtsverlies, ondervoeding of dehydratatie zonder verklaring door ziekte bevuilde kleren of beddengoed

34

- W e b sit e : E lder A bus e Pre v ent i on : A C o ns ort i um S erv ing Al am e d a an d C o nt ra C os t a C o unt i es in C alif orni a , U SA. ( D e b o r ah Wor k om an, R i c hm on d, C a) - A L L A. C.. A Literat ur e R e v i e w : A s s e s s m e n t an d inter v ent ion i n Elder A bus e , J our nal of ge r ont olo gical N urs ing 1 9 9 4 ; 20( 7): 25- 3 2.

55

Aan psychologisch/emotioneel geweld (actief of verwaarlozing) moet gedacht worden bij: • • • • • • •

slapeloosheid hulpeloosheid depressie ongeloofwaardige verhalen verwardheid of desoriëntatie angst, vrees agitatie

Zelfverwaarlozing of zelfkastijding kan ook een teken zijn van conflictvolle relaties of geweld: • • • • • • • • • • •

zich niet houden aan de medische afspraken bij ernstige ziekten medicatieweigering, weigeren te eten en drinken zich isoleren huiduitslag, faeces/urinegeur, inadequate kledij, onverklaarde veranderingen in het intellectueel functioneren (onjuiste,verwarde of geen antwoorden) desoriëntatie in tijd en plaats, met name : selectieve geheugenstoornissen en incoherenties zwerftochten, weglopen suïcidepogingen

Aan verwaarlozing door de zorggever moet men denken bij: • • • • • • • • • • • • • • •

vuilnis, faeces/urinegeur, of andere ongezonde leefomstandigheden huiduitslag, luizen inadequate kledij slechte voeding of uitdroging onbehandelde medische toestand Aan financieel misbruik moet gedacht worden bij : plaatsing in RVT of rusthuis, niet in overeenstemming met vroeger leefpatroon van de bejaarde gebrek aan persoonlijke hulpmiddelen, TV, onaangepaste kledij verdwijnen van kunst, zilverwerk en juwelen ongebruikelijke bankactiviteiten handtekeningen op cheques, niet gelijk aan die van de oudere of getekend (‘oudere niet kan schrijven’) recente testamentveranderingen, wanneer de persoon in feite niet bekwaam is om beslissingen te nemen wanneer de verzorger een grote geldhoeveelheid krijgt voor de verzorging van de oudere talrijke onbetaalde rekeningen

56

6.2. Diagnose : aanpak bij vermoeden van mishandeling of verwaarlozing Het is belangrijk dat men alert blijft voor de problematiek. Vaak gaat een vermoeden uit van een niet-pluis gevoel en is de situatie complex. Men kan het vergelijken met het stellen van de diagnose dementie3 5 : de diagnose is deels een uitsluitingsdiagnose en de criteria zijn ingewikkeld. Bij ouderenmis(be)handeling zijn ouderen vaak zeer loyaal t.o.v hun professionele of niet-professionele zorgverleners en proberen ze de situatie zo lang mogelijk te verdoezelen3 6. Aandachtspunten bij onderzoek37: Een zorgvuldig onderzoek dient uitgevoerd en alle aspecten dienen hierbij genoteerd , zoals locatie, lengte, breedte en aspect van de letsels (bv evolutie, kleur enz van hematomen). a. Lichamelijk onderzoek • • • • • • •

• • •

Bloeddruk: posttraumatische intra-abdominale bloeding , dehydratatie ... Gewicht: ondervoeding en dehydratatie Ogen: bloedingen, traumatisch cataract, retina-loslating, orbita-fracturen. Neus: neusseptumdeviatie, asymmetrie van de sinussen Mond: tandfracturen, gebitswijzigingen (bvb als het kunstgebit te groot wordt, kan dit wijzen op vermagering); tandhygiëne; uvula hematoom (kan wijzen op gedwongen orale copulatie); verbranding door sigaretten t.h.v lippen en vingertoppen Hals : sekwellen van een poging tot strangulatie of van vastbinden Huid : - traumatische alopecie, hematomen, brandwonden, laceraties - schaafwonden thv handen en enkels; - sommige ulcera; - vit.c deficiëntie kan leiden tot zwelling van de handen en is vaak moeilijk te onderscheiden van een traumatische zwelling Nagels : is een gevoelige barometer voor de lichamelijke verzorging Thorax en abdomen: denk ook aan pneumothorax, traumatische pericarditis; miltruptuur en intra-abdominale hemorragie. Neurologisch onderzoek : denk o.a. aan een subduraal hematoom

In functie van de bevindingen worden aanvullende laboratorium onderzoeken , radiografieën, CT en MRI aangevraagd38. b. Psychologisch onderzoek Men gaat volgende aspecten na : • mentale status : de afname van een Mini Mental State Examination kan nuttig zijn om na te gaan of betrokkene mentaal verzwakt is 39 35

D e dia gn o s e d em entie i s b e s c hr ev e n i n d e D S M I V . H e t i s ee n klinis c h signifi c ant c o g nitief v erlies v an m eer da n 2 S D o nder de g em id d e l d e l e v e ns d e c a d e p l us geas s o c i e e r d e s t oorni s s e n v an d e ex ec utiev e f uncties (AD L/I AD L) e n / of B P S D (be h av i o r an d ps y c holo gic a l s y m p t o m s of d iseas e ) ( t e m eten m e t d e G D S ( G l o b a l D e t erio r ati on Sc ale ) ) en d e N P I ( N e ur o Ps y c hiat ric I nv ent ory ). Or ga nis c he o o r z ak e n m oet en t ev ens uit ges l ot en w o r d en. 36 Jaarv ers l ag m eld p unt bejaar d en m i s ( b e ) h an deling m ei 2 0 0 1 - m ei 2 0 0 2 , p. 6 37 B EN T O N D . , M AR S H A L L C . , Elder A bus e. Ger iat ric Ho m e C are, 1991 : 83 1-8 4 5 38 M A R S H A L L C . , B E N T O N D . , BR AZ I E R J., Elder ab us e : U s ing cli nical tool s to ide ntif y cl ues o f m ist reat m ent . G e r iat ric s ; 2 0 0 0 : 42 - 53. 39

- AR A VA NIS S, AD E L M A N R . , BR EC K M A N R . e.a. Dia g no s t i c an d Treat m e nt G uidelines o n Elder A bus e and N e glec t. Ar c h. F am M e d / v ol 2 : 199 3 : 3 71- 388. - T om b au gh T . N , C P S YC & M C I N T YR E N.J., T h e M ini M e nt al St at e Ex a m inat i on, J A G S 1 9 9 2 ; 40 : 92 2- 9 35 - D E D E K E N L., T.H.B. , A. D . L. en M . M . S . E . : m eting v an d e z e l fr e d z a a m h eid v an de bej aa r d e , H A N U 1 9 96 1: 4-1 1.

57

•

bestaan van affectieve stoornissen, angststoornissen, paranoia.

Door het vroegtijdig herkennen en behandelen van depressie en dementie kan de patiënt een langere autonomie bewaren. Mantelzorgers en professionele hulpverleners kunnen een opleiding volgen, zodat ze beter leren omgaan met dementerenden en/of depressieve patiënten 40. Medicamenteus is hier nog weinig echt evidence based materiaal. Een intensieve ondersteuning van de thuiszorg en de familie is tot nu toe de enige ingreep die bewezen heeft de bejaarden significant langer thuis te kunnen houden. De haalbaarheid hiervan voor de verzorgers en de kost voor individu en gemeenschap zijn niet evident. Maar ook op dit vlak hangt alles af van de maatschappelijke keuzes : tussenkomsten in dagtherapie, opvangmogelijkheden ook in de weekends en ’s nachts 41. Een aantal eenvoudige en directe vragen laten toe op een ongedwongen manier de situatie te exploreren • Heeft iemand je thuis ooit pijn gedaan ? • Heeft iemand je ooit aangeraakt zonder je toestemming ? • Heeft iemand je ooit dingen laten doen, die je niet wou doen ? • Heeft iemand ooit iets van je weggenomen zonder het te vragen ? • Heeft iemand je ooit uitgescholden of bedreigd ? • Heeft iemand je ooit documenten doen ondertekenen, die je niet begreep ? • Ben je van iemand bang in huis ? • Ben je vaak alleen ? • Heeft iemand je ooit niet geholpen wanneer je hulp nodig had 42 ? Het is afhankelijk van situatie tot situatie en van de vertrouwensrelatie met de patiënt, hoe je deze vragen inkleedt. Sommigen adviseren om deze vragen enkel te stellen nadat men een anekdote verteld heeft over een gelijkaardige situatie. Pas wel op voor insinuaties. In elk geval moet elk positief antwoord verder onderzocht worden. c. Sociale evaluatie Naast deze meer medisch geörienteerde aspecten moet de arts ook aandacht hebben voor : Communicatieproblemen² • vermogen algemene activiteiten van het dagelijks leven te doen • vermogen tot zelfcontrole • verandering in leefstijl (Bijv. plots veel meer uitgeven , onverwacht verlies van werk) • mogelijkheid hulp te ontvangen van professionele zorgverleners43 (bijv. zelfstandig verpleegster, bejaardenhelpster die overspannen is – huisarts moet erop toezien dat de bejaarde de juiste zorgen krijgt) • beschikbaarheid mantelzorg NB: Kostprijs en gevolgen: Studies hebben aangetoond dat er door ouderenmis(be)handeling er een hogere mortaliteit is bij deze groep, even als een grotere tendens tot opname in een rusthuis of RVT. Daarnaast heeft ouderenmis(be)handeling zowel impact op het slachtoffer als de dader44. 40

V AN A C H T E R O., Gedra gs stoorni s s en b ij de m e nt e pa t i ënt en, P ati ënt C a r e 2 0 0 2 ; 7: 6 0-6 2 B e l gis c h C e nt rum v oor Far m acot he r a p e ut is c he I nf orm atie. Trans p a r a ntief ic he. Ge nees m iddele n bij de m entie. M a a r t 2 0 0 3; p. 25 42 A R A V A N I S S , A D E L MA N R . ; BR E C K M A N R , D i a g n o s t i c an d Treat m ent G uidelin e s on Elder Ab us e a nd N e glec t. Ar c h F a m M e / 1 9 9 3 ( 2 ) : 371- 88. 43 W E B ST E R ST ., R e c o gnis i n g an d t ac k ling e ld e r a bus e. T he Prac t i on er, m arc h 1 9 9 9 ; 243: 1 6 5-171. 44 G O B E R T M . , T A E Y M AN S B . , G ui d e d e s t i né au x inter v e n ant s d e p r em ière li gne e n m a t i è r e d e violenc e int raf am iliale –pers on nes â g é es – nov . 2003 - Projet subventionné par le Ministère de la Santé Publique, des Affaires Sociales et de l’Environnement 41

58

Bij de evaluatie is het dus zeer belangrijk om na te gaan of er een ernstig en onmiddellijk gevaar is. Indien er gevaar is, moet zo snel mogelijk contact gezocht worden met de hulpverlening en is een opname in een geriatrische dienst of tijdelijk in een rusthuis noodzakelijk is. Indien er geen onmiddellijk gevaar is, is een grondige evaluatie noodzakelijk (zowel het pychische, het fysische als het socio-familiale luik moet nagekeken worden). Indien er geen aanwijzing is voor ouderenmis(be)handeling dient er niets te gebeuren. Indien er wel aanwijzingen zijn is het afhankelijk van de autonomie van de oudere. Indien de oudere nog autonoom is, moet hij of zij zo goed mogelijk voorgelicht worden. Indien hij niet autonoom is, dient de hulpverlener de nodige diensten en de nodige veiligheidsmaatregelen te nemen. 6.3. Interventies in praktijk VERSLAGLEGGING Een goede notatie van de feiten in het dossier is onontbeerlijk45 , waarbij men ook aangeeft welke stappen men onderneemt en met wie men overleg pleegt. Dit dient zowel de belangen van de patiënt als de beroepsaansprakelijkheid van de arts. Objectiveren van letsels door er foto’s van te maken. Liefst 2 foto’s nemen. Duidelijk aanduiden wanneer het gebeurd is (dag en uur), waar, indien een wonde hou er een referentiemaat naast, zodat het nadien meetbaar blijft 46. 6.4. Wettelijk kader Het juridische kader voor ouderen is dezelfde als voor andere personen in de samenleving. In eerste instantie zal men bij wilsbekwame personen elke volgende stap bespreken en de patiënt begeleiden in het nemen van een zelfstandige geïnformeerde beslissing. In het voorstel van een wetsvoorstel betreffende de persoonlijke bescherming van de bejaarde lezen we in artikel 1 : “Elke bejaarde, minstens 60 jaar oud, kan een vertrouwenspersoon aanwijzen om zijn persoonlijke rechten uit te oefenen met het oog op de bescherming van zijn individuele vrijheid.” 47 Er dient altijd nagegaan worden, hoe groot het gevaar is. Een potentieel slachtoffer moet soms in veiligheid gebracht worden. Bij de beslissing welke stappen ondernomen moeten worden bij verwaarlozing , financiële uitbuiting of actieve mishandeling dient men zoveel mogelijk rekening te houden met de wensen van het slachtoffer, ook al is men vanuit ethisch en moreel standpunt niet gelukkig met een persoonlijke beslissing. In bepaalde gevallen moet men echter paternalistisch handelen en aandringen op de veiligste oplossing48: • slachtoffer en dader scheiden indien mogelijk • eventueel inschakeling van het gerecht (soms zonder toestemming van de bejaarde). Als tussenstap kan het Meldpunt voor ouderenmis(be)handeling ingeschakeld worden.

45

- W E B ST E R ST., R e c o gni s ing a n d t a c k ling e lder ab us e. T h e Prac t i on er, m arc h 1 9 9 9 ; 24 3: 1 6 5-171. - LY N C H H., Eld e r A bus e . W h at t o look F or, Ho w t o I nt erv en e. AJ N ; 1 9 9 7 : 27-32. - J a a r v ers l ag m eld p u nt b e j a a r d e nm is ( b e ) h an delin g m ei 2 0 0 1-m ei 2002, p. 21 46 A R A V A N I S S , A D E L MA N R . , BR EC K M A N R . e.a. Diagn os t i c and Treat m e n t Guidelines o n Elder Ab us e an d N e glec t. Ar c h. F am M e d / v ol 2 : 199 3 : 3 71- 388. 47 E en v oors t el v an e e n w et s v oors t el be t reff en de de per s oo nlijk e be s c h erm i ng v an d e b e j a a rd e in Ps y c h og eriatrie. Prev entiev e e n c uratiev e as p e c t en. I ntern ation aal C o ngr es ; J ulie R ens on S t i c ht ing. Brus s e l okt o b e r 19 87. 48 P ET ER S O N M . , Eld e r abus e an d negl ec t : H o w t o r e c o gniz e w arnin g signs a n d int erv e ne . G e r iat ric s, 1 9 9 5 : 47- 53.

59

Veel situaties worden liefst multidisciplinair aangepakt : door een sociaal opvangnet te creëren, een voorlopige bewindvoerder aan te laten stellen kunnen passieve vormen van mishandeling verder vermeden worden. Soms is het advies van een neutraal persoon reeds een meerwaarde. In sommige gevallen kan men een voorlopige bewindvoerder laten aanstellen. De oudere moet hiermee akkoord zijn tenzij hij wilsonbekwaam is. (zie bijlage juridisch kader). Advies kan ingewonnen worden bij sociale dienst van OCMW of een meldpunt ouderenmis(be)handeling. Als verzorging het onderliggende probleem is kan beroep gedaan worden op externe ondersteuning door diensten voor thuishulp. Bij actieve mishandeling kan juridisch advies nodig zijn. De hulpverlener of het slachtoffer kan hiervoor o.a. terecht bij diensten voor slachtofferhulp. Soms is het moeilijk als huisarts neutraal te blijven omdat men het slachtoffer en de zorggever behandelt. Vooraleer de huisarts een probleem kan melden dient de toelating hiervoor aan elke wilsbekwame oudere gevraagd te worden . Indien de oudere door omstandigheden zelf geen beslissing kan nemen zal men zich richten tot de door het slachtoffer eerder aangewezen vertrouwenspersoon of tot één van zijn vertegenwoordigster (meestal de partner of de kinderen of een ander familielid). Bij ontstentenis handelt de huisarts zelf in het belang van de patiënt (Wet op de patiëntenrechten). Via casemanagement werken het Centraal Meldpunt Ouderenmis(be)handeling en de provinciale steunpunten aan verdere protocollen voor kwaliteitszorg. Er kan worden samengewerkt met het Centraal meldpunt ouderenmis(be)handeling aan een basisregistratie van situaties van ouderenmis(be)handeling. Via deze registratie wil het Centraal Meldpunt komen tot een zicht op de problematiek ouderenmis(be)handeling in Vlaanderen en Brussel. Op initiatief van de huisarts of de zorgbemiddelaar of de casemanager van het Meldpunt kan men een gesprek met alle betrokken hulpverleners organiseren49 . In Vlaanderen kan dit voor ernstig zorgbehoevende bejaarden in het kader van een zorgplanoverleg. Ook mantelzorgers kunnen hierbij betrokken worden, zodat sociale controle verhoogt Indien de oudere minder goed zijn financiën kan beheren en indien geen nabij familielid dit in vertrouwen kan doen, is het soms nuttig om een voorlopige bewindvoerder aan te stellen. Het afleveren van geneeskundige verslagen en verklaringen in uitvoering van de wettelijke voorschriften inzake de bescherming van de persoon van de geesteszieke en inzake de bescherming van de goederen van de persoon van de geesteszieke en inzake de bescherming van de goederen van personen die wegens een lichaams- of geestestoestand geheel of gedeeltelijk onbekwaam zijn die te beheren, vormt een wettelijke uitzondering op het medisch beroepsgeheim (cfr. artikel 58, G. Code Geneeskundige Plichtenleer.) 6.5. Preventie aanpak 1. Voorkom sociale isolatie : optimaliseer de thuiszorgsituatie door het inschakelen van thuiszorgdiensten zoals verpleegster, kinesist..), eventueel kan dagopvang ingeschakeld worden; bezorgen van maaltijden aan huis, soms is het zinvol om een financieel beheerder aan te stellen. 2. Voorzie gespecialiseerde verpleegkundige hulp en zoek een passende oplossing voor de incontinentieproblematiek en andere verzorgingsproblemen.

49

Jaarv ers l ag m eld p unt bejaar d en m i s ( b e ) h an deling m ei 2 0 0 1 - m ei 2 0 0 2 , p. 21

60

3. Evalueer de thuissituatie : verminder zoveel mogelijk de kwetsbaarheid en de afhankelijkheid van de oudere. 4. Evalueer het medicatiegebruik : vereenvoudig de medicatie zoveel mogelijk. 5. Bekijk de veiligheid van de woning : vraag hulpmiddelen aan zoals een ziekenhuisbed, een rolstoel, een binnenhuistelefoon,.. 6. Zorg voor voldoende mantelzorg: zorggevers kunnen zich laten bijstaan door familieleden of vrienden wat hun belasting vermindert; bevorder het contact met andere mantelzorgers, soms is een rustperiode nodig voor de zorggever, raad training aan voor de mantelzorger m.b.v thuisverpleging of gespecialiseerde thuis verzorging en palliatieve hulp. 7. Psycho-medische hulp : bevorder gespecialiseerde hulp bij middelenmisbruik , zowel bij zorgdrager als zorggever; behandel depressie en gedragsstoornissen; 8. Soms is het noodzakelijk dat de bejaarde meer hulp krijgt. Soms is een verwijzing naar een serviceflat noodzakelijk50. Eventueel is een opname in een residentiële voorziening nodig. Studies tonen aan dat bij bijna de helft der gevallen van mis(be)handeling een opname volgt in een instelling51. Men mag thuiszorg niet steeds idealiseren. Het hardnekkig verder zetten van thuiszorg, kan immers voor de oudere nadelig uitvallen. Familieleden, die ouderen soms thuis opvangen, weigeren vaak opname in een rust- en verzorgingstehuis omdat dit te duur zou uitvallen52. Algemene maatregelen voor risicovermindering : • De onafhankelijkheid, zelfontplooiing en waardigheid van ouderen bevorderen wordt in Vlaanderen als belangrijke strategie onderschreven53. De bejaarden de mogelijkheid geven om te leven in waardigheid en ze zoveel mogelijk laten deelnemen aan opvoedings-, culturele, spirituele en economische activiteiten kan inderdaad het risico verminderen54. • Ouderen met een gesloten netwerk, dit wil zeggen ouderen van wie de meeste netwerkleden elkaar kennen, blijken minder risico te lopen. De grotere sociale controle die zich voordoet in gesloten netwerken, speelt hier wellicht als een protectieve factor – tenminste wanneer het sociaal netwerk voldoende groot is om een externe sociale controle mogelijk te maken. Verder onderzoek naar de relatie tussen de kenmerken van het sociaal netwerk en het risico op (andere vormen van ) geweld is wenselijk5 5. • Aangezien armoede een bevorderende factor is voor ouderenmis(be)handeling (vnl. bejaarde vrouwen)56 zal men zorgen dat bejaarden een minimum inkomen hebben. De regelgeving hiervoor vindt men in bijlage57. Overleg met sociale dienst van gemeente, OCMW of mutualiteit is hiervoor wenselijk. Men voorkomt hiermede dat ze te afhankelijk worden van hun kinderen of nauwe verwanten. De regering overweegt maatregelen te nemen om zich voor te bereiden op de grotere vergrijzing van de bevolking vanaf 2010. Deze zal immers gepaard gaan met een toename voor de uitgave van de pensioenen en de gezondheidszorg. Informatie hierover vindt men in de bijlagen58. 50

K R U G E R M J , M O O N C . , C a n y ou s pot t he s igns o f elder m ist reat m ent . P os t grad ua t e M e d i c i ne. 1999, 106; n°2. 51 58 A L L A. C . . A Literat ure R e v iew : A s s e s s m e n t an d inter v e nt ion in Elder Ab us e , J ourn al of gero nt ological N urs ing 1 9 9 4 ; 20( 7): 25- 3 2. 52 V AN D E V E N L. , G ew el d bij t huis w o ne nd e ou d e r en. H A N U 2 0 0 3; 3: 14 7-51. 53 Jaarv ers l ag m eld p unt bejaar d en m i s ( b e ) h an deling m ei 2 0 0 1 - m ei 2 0 0 2 , p. 8 54 W o r ld rep ort o n v iolenc e a nd h ealt h. 2 0 0 2 C h a pt er 5 – abus e of t he elderly - p. 143. 55 V AN D E N B E R K A. , O P D E B E E C K S . , L A M M E R T Y N F . , G e w e l d e n on v eili gh eids g ev o e l e ns b ij oud e r en. Prev alent i e en gev olge n. K.U. Leuv en, m a a r t 1998. p. 1 1 1 56 W o r ld rep ort o n v iolenc e a nd h ealt h. 2 0 0 2 C h a pt er 5 – abus e of t he elderly - p. 132. 57 - T E G E N B O S G., No g z es ja ar om p e n s i o en d a m t e b o uw e n, D e St an daard, 07. 0 8 . 2003, p. 5. -V A N C A U W E L A E R T R . , Kw et s b a a r B elgië , Kn ac k , 2 2 . 1 0 . 20 03, p. 3 58 w w w . eld e r a b us e.org.uk

61

7. BESLUIT Ouderenmis(be)handeling is in feite een oud fenomeen. Slechts de laatste jaren hecht men daar meer belangstelling aan. De huisarts dient alert te zijn op tekens en zijn bekwaamheid te vergroten in de multidisciplinaire benadering om de onderliggende problemen en gevolgen van mishandeling te vergroten. Dit zal niet gaan zonder tegenslagen : over opvolging na de diagnose is er weinig ‘evidence based’ materiaal te vinden en protocollen moeten verder uitgewerkt worden. De bezetting van de gespecialiseerde hulpverlening is laag en continuïteit en samenwerking dient zeker verhoogd worden. Dit kan slechts door de samenspraak op loco-regionaal niveau te verbeteren tussen welzijnssector en gezondheidszorg. Een verbreding van het takenpakket van SELS dringt zich hierbij misschien op. Elke huisartsenkring dient zich te beraden over de wijze waarop men in de bestaande overleggroepen kan vertegenwoordigd worden en de doorstroming kan verzekeren. Multidisciplinaire training rond ouderenmis(be)handeling lijkt een belangrijke activiteit voor SIT/SEL’s en op provinciaal niveau5 9. Veel mis(be)handeling is immers ook subtiel en moeilijk te diagnosticeren. We dienen ons de niet medische denkkaders eigen te maken om het ontstaan van geweld beter te begrijpen en dit als leiddraad te leren hanteren bij de begeleiding60 .

59

A L L A. C.. A Literat ur e R e v ie w : A s s e s s m e n t and inter v ent ion i n Elder A bus e , J our nal of ge r ont olo gical N urs ing 1 9 9 4 ; 20( 7): 25- 3 2. 60 V AN D E V E N L. , G ew el d bij t huis w o ne nd e ou d e r en. H A N U 2 0 0 3; 3: 1 4 7-51.

62