Wonen en de psychiatrie Tot in de zeventiger jaren van de vorige eeuw woonden mensen met ernstige psychiatrische problemen in een psychiatrische inrichting. Zij werden ver van hun eigen woonomgeving samen gebracht in een speciale instelling met een gesloten karakter, waar onder leiding van medisch specialisten werd gewerkt aan hun herstel. Waar woonden psychiatrische patiënten vroeger? Tot in de zeventiger jaren van de vorige eeuw woonden mensen met ernstige psychiatrische problemen in een psychiatrische inrichting. Zij werden ver van hun eigen woonomgeving samen gebracht in een speciale instelling met een gesloten karakter, waar onder leiding van medisch specialisten werd gewerkt aan hun herstel. In de praktijk had het gesticht al vooral een verblijffunctie: zeker 70% van de patiënten woonde er vele jaren. De inrichting was een minimaatschappij die vrijwel geheel voorzag in eigen behoeften. Patiënten werkten in de huishouding, in zogenaamde keukenbedrijven, magazijnen, timmermanswerkplaatsen, mattenmakerijen, weverijen, de boerderij. Hoe was het leven in een psychiatrische inrichting? Kenmerkend voor het leven in een psychiatrisch ziekenhuis oude stijl waren de massaliteit, gebrek aan privacy, het leven in groepsverband en een betuttelend klimaat. In Santpoort leefden ruim 1000 patiënten in grootschalige gebouwen met gezamenlijke slaapkamers en woonruimten. Het leven op de afdeling speelde zich af in een streng dagritme van werken en ontspanning in groepsverband. Vaste dagprogramma's voor behandeling en dagbesteding bepaalden het dagelijks leven. Er waren veel vrijheidsbeperkingen. Patiënten hadden nauwelijks privacy. Voor velen beperkte het privédomein zich tot de eigen handtas. Wat wordt er bedoeld met de 'vermaatschappelijking' ? In de tweede helft van de twintigste eeuw zette in de psychiatrie wereldwijd een ontwikkeling in die leidde tot het herhuisvesten van chronische patiënten. In plaats van wonen op een instellingsterrein of langdurige verblijfsafdeling van een psychiatrische ziekenhuis worden mensen verhuisd naar woonvormen inde samenleving. Dit proces wordt wel vermaatschappelijking genoemd Wat is het Amsterdams Model? Het ideaal van vermaatschappelijking werd in Amsterdam in de jaren 1980 op voortvarende wijze ten uitvoer gebracht. Een groot deel van de psychiatrische patiënten uit Amsterdam verbleef in PZ(Provinciaal Ziekenhuis) Santpoort. Tussen 1987 en 2002 werd Santpoort opgesplitst in twee kleinere ziekenhuizen gevestigd in Amsterdam. Dat gebeurde op basis van het plan Het Amsterdams Model (1986) opgesteld door progressieve psychiaters, de cliëntenbeweging, de gemeente en de provincie. Het plan voorzag in de verhuizing van chronische patiënten in
Santpoort naar Amsterdam. Voorzieningen dienden kleinschalig en verspreid over de stad worden opgezet. Voortaan moest de opname in een psychiatrische kliniek zo veel mogelijk worden voorkomen en de opnameduur zo kort mogelijk. Er werden behandelcentra voor acute opnames, zg. sociaalpsychiatrische dienstencentra (SPDC) opgezet. Mensen met langdurig psychiatrische problemen werden gehuisvest in een gevarieerd stelsel van beschermende woonvormen. Is de verhuizing naar Amsterdam een succes geworden? In de media heerste lange tijd een negatief beeld over de verhuizing van psychiatrische patiënten naar Amsterdam. Uit onderzoek is gebleken dat dit beeld moet worden bijgesteld. De overlast is beperkt. Het overgrote deel van de patiënten weet hun weg naar de zorg te vinden en is tevreden over de GGZ. Wel laat de beoogde maatschappelijke integratie nog te wensen over. De meeste patiënten wonen in een beschermde woonvorm of zelfstandig met begeleiding. Zij leiden een teruggetrokken leven. Zinvolle dagbesteding ontbreekt vaak. Er is vooral gebrek aan passend werk. Zijn patiënten tevreden met hun woning? De meeste mensen met langdurig psychiatrische problematiek die in staat zijn om met begeleiding zelfstandig te wonen blijken echt te genieten van hun zelfstandigheid. Degenen die gehuisvest zijn in een voorziening voor beschermd wonen hebben meestal de ambitie deze woonvorm in te ruilen voor een volledig zelfstandige woning. Het zelfstandig wonen heeft ook een keerzijde. Mensen die in staat zijn om na opname of na wonen in een beschermende woonvorm, de stap naar meer zelfstandigheid te maken, komen vaak terecht in achterstandwijken. De eenzaamheid die velen zeiden te ervaren werd niet aan het alleen wonen geweten; ook in een instelling te midden van een groep mensen kan men zich eenzaam voelen.
Diverse aspecten met betrekking tot het begrip wonen in de geschiedenis van de psychiatrie Hieronder worden enkele aspecten behandeld die betrekking hebben op het begrip Wonen in de geschiedenis van de psychiatrie.
Natuur Vanaf het eind van de achttiende eeuw zag men de stad als een vervreemdende, tegennatuurlijke leefomgeving die ziektes en krankzinnigheid veroorzaakte. De natuur werd daarentegen beschouwd als de beste heelmeester. De schoonheid van het landschap, de heilzame werking van de frisse buitenlucht
en de mogelijkheid van het werken op het land maakten de natuur bij de oorsprong van de psychiatrische kliniek tot de belangrijkste inspiratiebron. Optimaal profijt van de natuur vereiste daarom in de eerste plaats een uitgelezen locatie van de inrichting: liefst droge, wat hogere zandgronden, de nabijheid van vruchtbare grond en voldoende goede waterbronnen. Binnen het gesticht was de natuur prominent aanwezig in de vorm van idyllische wandeltuinen.
Afb. 1 Natuur Plattegrond van het nieuw te bouwen Geneeskundig Gesticht voor Krankzinnigen Meerenberg te Bloemendaal, 1845. Het ontwerp van zowel het gebouw als het park was van J.D. Zocher jr. Meerenberg lag ver van de stad, in een geïsoleerde, landelijke omgeving omringd door duin en park.
Onderscheid
De woonsituatie werd op de eerste plaats bepaald door de aangebrachte scheiding van de verschillende categorieën patiënten: een strikte scheiding der seksen, een indeling in rustige, (half)onrustige en ‘razende’ patiënten en klassenonderscheid, een strikte scheiding van drie, tot zelfs vijf verschillende klassen. Het onderscheid tussen de maatschappelijke standen kwam niet alleen tot uitdrukking in de ruimere mogelijkheden tot opvang van een welgestelde geesteszieke, maar ging zelfs gepaard met een andere houding tegenover krankzinnigheid.
Afb. 2 en 2a Onderscheid De salon van de heren der eerste klasse (afbeelding boven) en de slaapzalen voor de armlastige patiënten van de vijfde klasse op de zolder van Meerenberg I (afbeelding onder), circa 1900. Welgestelde patiënten, die hun verpleging zelf betaalden, werden intensief verzorgd in kleine gezelschappen, aten luxueuze en overvloedige maaltijden aan een tafel gedekt met zilver en porselein en mochten soms zelfs een eigen bediende meenemen. Patiënten uit de volksklasse, die bijna 90% van de gehele gestichtsbevolking uitmaakten, werden tegen minimale kosten verpleegd, aangezien de armbesturen hun verpleeggelden moesten betalen. Hun verzorging werd gekenmerkt door spaarzaamheid en soberheid. In veelal sleetse en uniforme gestichtskleding aten zij aan lange, ruw houten tafels in grote eetzalen hun maaltijden, die doorgaans bestonden uit stamppot.
Medisch model Aan het eind van de negentiende eeuw overheerst de overtuiging dat psychische afwijkingen in essentie somatisch van aard waren, dus voortvloeiden uit lichamelijke gebreken. Binnen dit medische model ligt het voor de hand dat de patiënt in een passieve rol wordt gebracht. Wie ziek is, hoort in bed en dus leidde deze opvatting overal tot de intrede en stimulatie van de bedverpleging. In bedkamers en vooral slaapzalen brachten de bewoners het grootste deel van de tijd door. Hierbij werd aansluiting gezocht bij de reguliere, algemene ziekenhuizen, die dankzij hun schone en hygiënische imago in de publieke opinie hoger aangeschreven stonden dan de gestichten.
Afb. 3 Medisch model Bedverpleging, in een daarvoor speciaal ingerichte afdeling in het nieuwe provinciaal ziekenhuis Duin en Bosch bij Castricum, circa 1910. Net als in een gewoon ziekenhuis moest de hersenzieke er door de omgeving en het optreden van de verplegenden van doordrongen worden dat hij ziek was, rust behoefde en zich als een patiënt diende aan te passen. Bedrust, zeker tijdens de observatieperiode in de eerste weken na opname opgelegd, bevorderde het tot rust komen van geest en lichaam, waarna deze weer langzaam op krachten konden komen. De verpleging in bed bood ook de gelegenheid om met een klein aantal verpleegkundigen een grote groep patiënten op doelmatige wijze te observeren en bewaken.
Gezinsverpleging en gezinssimulatie Veel belang werd gehecht aan het simuleren binnen de gestichtsmuren van de gezinssituatie. De nabootsing van een hiërarchisch opgebouwd gezin, met de beheerders van de afdelingen en paviljoens in de rol van gestichtsvader en –moeder, creëerde een ‘natuurlijke’ gezagsverhouding, die overeenkwam met de ‘normale’ samenlevingsvormen buiten de inrichtingen. Daarnaast vond ook op kleine schaal gezinsverpleging plaats. De opvatting dat het gezin een ideale woon- en werksituatie voor de geesteszieke is, gaat terug tot ver in de Middeleeuwen en komt in de loop der geschiedenis voortdurend in verschillende gedaanten weer boven.
Actievere therapie Rond 1920 erkende de Duitse psychiater H. Simon dat er in het verrichten van werk uitgebreidere therapeutische mogelijkheden scholen, die nog nauwelijks werden benut. De door hem geïntroduceerde ‘actievere therapie’ was dermate veelbelovend, dat zij weldra gemeengoed werd. De essentie van de actievere therapie was het opbouwen van sociale arbeidsrelaties en het stimuleren van de zelfwerkzaamheid van de bewoners. Dit had echter ook invloed op hun woonomstandigheden: het interieur moest eraan bijdragen dat patiënten leerden zich sociaal te gedragen. Huiselijk meubilair, goed afgewerkte en verzorgde woonverblijven en slaapzalen en stemmige kleuren waren daarbij vereist. In Nederland werd de actievere therapie met name door W.M. van der Scheer, geneesheer-directeur te Santpoort, gepropageerd. Na een bezoek aan de Provinzial Heilanstalt van dr. Simon in Gütersloh, in 1926, kopieerde hij zelfs het daar gebruikte meubilair en de aankleding van de vertrekken.
Afb. 4 Actievere therapie Een verblijfzaal voor onrustige patiënten in het Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort, circa 1926. In zijn boek Nieuwere inzichten in de behandeling van geesteszieken uit 1933 beschreef Van der Scheer de inrichting van deze verblijfzaal, die hij als ‘therapiezaal’ betitelde. Door het uitgekiende interieur, waarin geprobeerd was door kleur, met zorg uitgekozen meubilair, planten, bloemen en wandversiering een gezellig en prettig milieu te scheppen, werden zelfs ‘de moeilijkste patiënten tot een ordelijk gedrag en tot het verrichten van arbeid opgevoed’.
Psychofarmaca In de jaren vijftig en zestig van de twintigste eeuw resulteerde de gezochte
aansluiting bij de moderne ziekenhuizen als medische bolwerken onder andere in de institutionalisering van de psychiatrische klinieken. Deze representeerden de toenemende betekenis van wetenschap en techniek, die zich sinds de vroege jaren vijftig het duidelijkst manifesteerde in de opmars van de psychofarmaca. Het belang hiervan voor het wonen in een inrichting was immens. In de voorgaande jaren werd het interieur grotendeels bepaald door het probleem van de onrustige en nauwelijks te beteugelen bewoners. De ‘verhuiselijking’ van de inrichtingen werd pas mogelijk toen dit probleem dankzij de medicijnen grotendeels was overwonnen.
Afb. 5 Psychofarmaca Een gids voor het gebruik van het geneesmiddel Largactil in de psychiatrie, 1954. De eerste van de zogenaamde psychofarmaca, revolutionaire medicijnen die wanen, hallucinaties en sombere gevoelens verminderden zonder dat de patiënten werden versuft, was chloorpromazine, dat onder de merknaam Largactil in 1953 op de markt werd gebracht. Het middel was een groot succes en werd daarom binnen korte tijd zeer populair.
Sociale model De opmars van de psychofarmaca maakte bovendien de weg vrij voor het op uitgebreide schaal introduceren van vele verschillende vormen van therapie die uitgingen van het sociale model. Daarin werd aan het wonen op zich een belangrijke rol toegekend, die deels terugging op de traditionele gezinsverpleging. De bij het wonen veronderstelde huiselijkheid en privacy konden binnen de grootschalige, institutionele inrichtingen echter niet of nauwelijks worden gerealiseerd. Daarom werden er vanaf de jaren vijftig diverse initiatieven ontwikkeld om tot een oplossing voor dit dilemma te komen.
Sociowoningen In Wolfheze werd voor het eerst geëxperimenteerd met de zogenaamde 'sociowoningen', gewone rijtjeshuizen zoals de standaard sociale woningbouw uit de wederopbouwperiode, bedoeld voor kleine groepen patiënten, die er een zo 'normaal' mogelijk leven konden leiden. Vanaf 1960 werden ongeveer 300 van de 820 patiënten in de 24 dubbele woningen gehuisvest. Hiermee werd ook een scheiding van wonen en behandeling tot stand gebracht: het wonen op de schaal van de kleine buurtgemeenschap bevond zich aan de rand van het terrein of in de nabijheid van de inrichting, waar het gehele scala aan behandelmethoden aanwezig was. In de jaren zestig en zeventig werden er in Nederland tientallen sociowoningen gebouwd, maar er werd slechts een deel van de gestichtsbewoners in ondergebracht.
Afb. 6: Sociowoningen in Wolfheze, 1961. De directie van de Psychiatrische Inrichting Wolfheze, onder leiding van H. van der Drift, streefde al vroeg naar een zekere ‘vermaatschappelijking’ van de zorg. Zij zag het experimentele socio-therapeutisch centrum, dat in 1961 gestalte kreeg, als stimulans voor het creëren van emotioneel contact tussen mensen en het onderling hulpbetoon onder de patiënten. De twaalf dubbele laagbouwwoningen, gegroepeerd rond een medisch centrum, werden bewoond door ‘gezinseenheden’ bestaande uit vijf of zes patiënten en twee socio-therapeutische assistentes. Deze speciaal voor dit werk op Wolfheze opgeleide vrouwen hadden een opvoedende, adviserende en stimulerende taak. De benadering van het socio-therapeutisch centrum was in die tijd niet alleen nieuw voor Nederland, maar zelfs voor Europa.
Psychotherapeutische gemeenschap De groep als 'natuurlijk' kader van het 'samenleven' was het grote ideaal van de jaren zestig en zeventig en dat bleef niet zonder gevolgen voor de huisvesting binnen de psychiatrische ziekenhuizen. Deze werd georganiseerd in kleinschalige woon- en therapiegroepen met het 'ontmoetingscentrum' als equivalent van de agora, de openbare ontmoetingsplaats voor groepen mensen in de stad. De woongroep werd gezien als leerschool en daarmee als een ideaal therapeutisch kader. Heel de omgeving moest uitnodigen tot gezamenlijke activiteiten en meedoen was belangrijker dan de mogelijkheid zich in privé-kamers terug te trekken. Zo vielen het wonen en de therapie tot op zekere hoogte samen. Kenmerkend voor deze periode was de (psycho)therapeutische gemeenschap, een vernieuwende vorm van psychotherapie die aan het eind van de jaren zestig in Nederland doordrong.
In de therapeutische gemeenschap werd een sociotherapeutisch milieu geschapen, dat bovenal gekenmerkt werd door het invoeren van democratische beginselen en het geven van reële verantwoordelijkheid aan de patiënten als groep voor zowel de dagelijkse gang van zaken in de gemeenschap als voor de eigen behandeling.
Beschut wonen De lijn die met de sociowoningen van Wolfheze was ingezet, werd in de jaren zeventig voortgezet, toen geprobeerd werd de grens tussen normaal en abnormaal op te heffen en alles in het teken stond van integratie in de samenleving en 'de-hospitalisering', schaalverkleining en democratisering. Zo nam het psychiatrisch ziekenhuis Groot Lankum te Franeker in 1974 een compleet nieuw dorpje, Lankwert, in gebruik. Het bestond uit 13 gewone, onopvallende woningen, waarin 70 patiënten verdeeld over verschillende categorieën, slechts ondersteund waar nodig, maar in principe zo zelfstandig mogelijk hun eigen leven konden leiden.
Ook in de psychiatrische inrichting St. Bavo te Noordwijkerhout ging begin jaren zeventig het roer om. De voorstellen van de zogeheten 'Visiecommissie St. Bavo', in het leven geroepen om de toenmalige zorg te onderzoeken en nieuw toekomstig beleid te ontwikkelen, resulteerden in de bouw van nieuwe woonvormen voor de verschillende categorieën patiënten. Voor de zwakzinnigen werd de Hafakker opgericht, een wijkje met diverse voorzieningen aan de rand van het inrichtingsterrein. Voor de chronisch psychiatrische patiënten werd het Beschut Wonen model ontwikkeld: een woonvoorziening voor blijvend psychosociaal gehandicapte patiënten, aan wie begeleiding en een zo normaal mogelijke vorm van wonen wordt geboden in een kleinschalige accommodatie. In 1982 was de Beschut Wonen
wijk, gelegen tussen de oude inrichting en het dorp Noordwijkerhout, een feit. Het Beschut Wonen model werd in verschillende vormen elders in Nederland toegepast. Veelal gaat het om groepswoningen op of dichtbij het terrein van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis, waarin de nadruk niet ligt op behandelen of resocialiseren, maar op wonen.
Afb. 7 Beschut wonen Plattegronden van het oude paviljoen St. Vincentius (boven) en een nieuw woonhuis in de Beschut Wonen wijk (onder) op het terrein van het algemeen psychiatrisch ziekenhuis St. Bavo te Noordwijkerhout, 1982. Beide plattegronden illustreren de overgang van het wonen in de bekritiseerde klassieke inrichting naar het ‘gewoon wonen’ in de nieuwe beschutte woonvormen. Grootschaligheid werd kleinschaligheid, slaap- en dagzalen werden vervangen door huiskamers en eigen zit-slaapkamers, van bovenaf opgelegde instituutsregels maakten plaats voor de eigen regels van de woongroep: de afdelingen en paviljoens werden vervangen door woonhuizen tussen andere gewone huizen. Met deze verandering in woonvorm veranderde ook de inhoud van de zorg, waarin begeleiding bij het wonen centraal kwam te staan. Hiermee werd Beschut Wonen een nieuw zorgmodel, dat in de verblijfspsychiatrie in Nederland al snel algemeen verbreid raakte.
Terug naar de stad Waren de communeachtige woonvormen waarmee in de jaren zeventig binnen menige inrichting werd geëxperimenteerd, geïnspireerd op het tegenculturele gedachtegoed dat toen opgeld deed, daarna probeerde men eerder aansluiting te zoeken bij de manier waarop men in de gemiddelde Nederlandse woonwijk verblijft. Ondertussen was ook duidelijk geworden dat aan de woongroep als therapeutisch kader grote nadelen kleefden: de individualiteit van de patiënt ging er op in de identiteit van de groep en dat maakte de patiënt afhankelijk van zijn woongroep en ongeschikt om daarbuiten te functioneren. Voor de categorie patiënten waarvoor terugkeer in de samenleving in principe mogelijk was, werd daarom een scheiding van wonen en werken geïntroduceerd en tegelijkertijd het overhevelen van de klassieke gestichten naar kleinschalige voorzieningen in de stad. Binnen deze voorzieningen kregen de behandelafdelingen ook een functie voor patiënten
van buiten de inrichting en werd het wonen zoveel mogelijk geprivatiseerd: de patiënten kregen eigen privé-vertrekken en slaapkamers met eigen sanitair. Wonen dat is gerelateerd aan de psychiatrie is voor steeds meer mensen bedoeld om een tijdelijk karakter te hebben. Terugkeer naar de normale samenleving is het streven en de huidige woonafdelingen zijn dan ook ingericht als een hotel: comfortabel, maar toch niet 'eigen', voorzien van alles wat nodig is, maar steeds bescheiden van afmetingen en zonder luxe. Bovenstaande is een samenvatting van relevante teksten uit: • N. Mens, De architectuur van het psychiatrisch ziekenhuis, Inmerc bv, Wormer, 2003 • A. Kerkhoven, Beeld van de psychiatrie 1800-1970. Historisch bezit van de psychiatrische ziekenhuizen in Nederland, Waanders, Zwolle, 1996 • J. Vijselaar, Krankzinnigen gesticht. Psychiatrische inrichtingen in Nederland 1880-1910, Fibula-Van Dishoeck, Haarlem, 1982 • J. Vijselaar (red.), Gesticht in de duinen. De geschiedenis van de provinciale psychiatrische ziekenhuizen van Noord-Holland van 1849 tot 1994, Verloren, Hilversum, 1997
