Humane psychiatrie en de wil-tot-betekenis 7e Vlaams congres GGZ Antwerpen, 16 september 2014 Dr. M. Eneman, psychiater, UPC Sint-Kamillus Bierbeek en Provincialaat Broeders van Liefde, Gent Mevr. L. Vanhee, dr. psych, UPC Sint-Kamillus Bierbeek
1
Era van neurowetenschappen en EBM
2
In de geschiedenis van de psychiatrie: een slingerbeweging in het (be)grijpen van stoornis. Actueel: primauteit van de positieve wetenschappen, een ‘golf van neurosciences.’ Eerder ‘tellen’ dan ‘vertellen’. Duidelijke winst op vlak van begrijpen en ingrijpen.
Een probleem?
Wanneer techniek tot technocratie wordt, waarbij we “de psyche behandelen als was het een orgaan van het lichaam”. Clarke & Kissane, 2002.
3
Wanneer psychiatrie wordt ‘het behandelen van breinen’ en de mens, drager van dit brein, veronachtzaamd wordt. van Loenen, 2005
Een probleem?
“Midden al het neurowetenschappelijk geweld moeten we het leven centraal blijven stellen.” M. Grypdonck
4
“Psychiatrische hulp enkel als techniek vergroot de vervreemding die ze verondersteld wordt te verhelpen.” van Loenen, 2005
Meerdimensionaliteit
5
Een mens is meer dan een neurobiochemische machinerie. Een mens is ook een wezen met een geschiedenis. ‘Un homme se construit’ doorheen een proces van ‘nature en nurture’. Een mens is niet alleen biologie, maar ook biografie, niet alleen genetica, maar ook genealogie.
Meerdimensionaliteit
6
Een mens is ook een medemens. Mensen zijn niet ‘afzonderlijk verkrijgbaar’. We ‘zijn’ de anderen.
Meerdimensionaliteit De meest typisch menselijke dimensie (≠ dieren): de nood aan betekenis/zin/zingeving
7
Heeft te maken met ons ontluikend bewustzijn en het besef van onze ‘ontologische kwetsbaarheid’ en eindigheid. De mens bekijkt en bevraagt zijn eigen leven (metapositie; cf. ‘ex-sistere’).
Meerdimensionaliteit
“Een leven dat zichzelf niet ondervraagt, is niet levenswaardig voor de mens”. (Apologie voor Socrates, hoofdstuk 28)
8
De mens wil niet zomaar een leven: hij wil een leven dat de moeite waard is om geleefd te worden.
Het gaat om de ‘zin in’ en de ‘zin van’ het leven.
Meerdimensionaliteit
“De hoogste en eigenlijke drijfveer van het menselijke handelen is zinsvervulling. De mens wil weten van ‘het waarom’ en het ‘waarvoor’ van zijn leven”. De primaire motivatiekracht van de mens is wil-totbetekenis. V. Frankl – de derde Weense Psychotherapieschool: Freud: streven naar lust Adler: streven naar macht Frankl: wil-tot-betekenis
9
Meerdimensionaliteit
De existentiële dimensie: een wat verwaarloosd stiefkind in de GGZ? van Praag H.M. (2010). Zinverlies; een verwaarloosd onderwerp in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2010/10, 705-724
10
Wat is de zin?
Wat heeft de psychiatrie te zeggen over de zin / betekenis van het leven? In feite niets.
Is niet het object van de psychiatrie
11
Wat is de zin? Cfr. het antwoord van Victor Frankl: “Thans zullen wij overwegen hoe wij moeten antwoorden wanneer een patiënt ons vraagt wat de betekenis van zijn leven dan wel mag zijn.”
12
Wat is de zin? “Ik geloof niet dat een arts deze vraag in algemene termen kan beantwoorden, want de betekenis van het leven verschilt van mens tot mens, van dag tot dag en van uur tot uur.
Het gaat dus niet om de zin van het leven in het algemeen, maar om de specifieke zin van het individuele leven, op een bepaald tijdstip.” 13
Wat is de zin? “Wanneer de vraag in algemene zin zou worden gesteld, zou men haar kunnen vergelijken met de vraag die een schaakkampioen eens werd gesteld:
“Grootmeester, wat is volgens u de beste zet ter wereld?”
14
Wat is de zin? “Er bestaat geen ‘beste’ en zelfs geen ‘goede’ zet, los van een bepaalde spelsituatie en de persoonlijkheid van de tegenspeler. Dat geldt eveneens voor het menselijk bestaan.” V. Frankl, De zin van het bestaan, p.135
15
Wat is de zin?
16
Het antwoord op wat de zin / betekenis van het leven is van iemand, is bij uitstek ‘idiosyncratisch’.
[ideos (eigen) – sun (samen) – krasis (menging)]
Een eigen, niet te delegeren - en soms verpletterende – verantwoordelijkheid.
Humane psychiatrie?
17
Een evenwichtige aandacht voor de vier dimensies? Klinkt goed. De vierde dimensie is geen ‘luxe onderwerp’ dat aan bod kan komen ‘als de rest ok is’. Cfr. ‘primum vivere, deinde philosophari’ (eerst leven, daarna filosoferen)
Humane psychiatrie?
18
In feite: geen ‘juxtapositie’ van de vier dimensies maar een ‘suprapositie’ van de vierde, existentiële dimensie. Cfr. Frankl: “de hoogste en eigenlijke drijfveer van het menselijke handelen is zinsvervulling” .
Humane psychiatrie?
19
Het is echter onze overtuiging dat het verlenen van evenwichtige aandacht aan de neurobiologische, psychologische, sociale en existentiële dimensie niet volstaat om te kunnen gewagen van humane psychiatrie. Vanuit het perspectief van een humane psychiatrie dient elke professionele handeling primair geïnitieerd, gestuurd en aangepast te worden door het nooit eindigende proces van betekenisgeving door de patiënt. De patiënt als persoon moet gezien worden als de primaire focus van onze aandacht en zorg. Eneman & Vanhee, 2014. Humanistic psychiatry: listening to the patient as a person in search of meaning
Humane psychiatrie?
20
Het niet/onvoldoende vervuld zijn van de vierde dimensie kan levensbedreigend zijn “Voor mij hoeft het niet meer.” “Het is ondragelijk. Ik stap eruit.” Het pendant van de nood aan betekenis / zingeving als meest typisch menselijke dimensie is het verschijnsel van de unieke positie van de mens t.o.v. de suïcide.
Humane psychiatrie?
21
Het (proberen) vervullen van de vierde dimensie is levensnoodzakelijk en kan levensreddend zijn (bv. het zorg - moeten dragen voor iemand).
Vragen naar zin en betekenis?
22
Dat overkomt mij niet! Dikwijls een goed teken: “La santé c’est la vie dans le silence des organes” (dr. René Leriche). Bij gezondheid en vlot behandelbare aandoeningen blijven deze vragen op de (verre) achtergrond van het bestaan.
Vragen naar zin en betekenis?
Bij het stoten op de grenzen van maakbaarheid en beheersbaarheid verschuiven deze vragen naar de voorgrond. cfr. in de geestelijke gezondheidszorg: - heel wat aandoeningen zijn niet echt te genezen en beïnvloeden het leven op pervasieve wijze.
23
Vragen naar zin en betekenis? cfr. in de geestelijke gezondheidszorg:
- heel wat patiënten hebben in het verleden harde ervaringen meegemaakt. Hoe een betekenisvol bestaansontwerp creëren met zoveel (niet meer te veranderen) schade in het verleden?
24
Vragen naar zin en betekenis?
25
In dergelijke omstandigheden worden deze vragen naar zin en betekenis van (impliciete) achtergrondsvragen tot (expliciete) voorgrondsvragen. Ze kunnen zelfs de meest prangende nood van al worden. De piramide van Maslow wordt omgekeerd.
Vragen naar zin en betekenis? ‘Focus op zingeving‘ Wagner & King 2005. Existential needs of people with psychotic disorders in Pôrto Alegre, Brazil. British Journal of Psychiatry, 186: 141-145
26
In zijn theorie van de menselijke ontwikkeling beschreef Maslow (1954) ‘hogere’ menselijke noden voor persoonlijke groei. De zgn. basale noden aan veiligheid, voedsel en beschutting (die zich bevinden op het onderste niveau van een veronderstelde hiërarchie van menselijke noden) moeten eerst vervuld zijn vooraleer hogere niveaus in verband met goede sociale interacties en een gevoel van zin en zelfwaarde aan bod komen.
Vragen naar zin en betekenis? Echter, onze bevindingen toonden juist het tegenovergestelde. Hoewel ze dikwijls verarmd waren en gebrek leden in hun basale noden, was het overheersende thema voor de patiënten ontevredenheid met hun bestaan en een gebrek aan zin. Noden aan persoonlijke ontwikkeling, autonomie, aanvaarding en respect, liefde en identiteit beheersten de discussie in alle gebruikersgroepen.
27
Vragen naar zin en betekenis? Ook V. Frankl (1979) heeft een dergelijke opwerping belicht tegen Maslows theorie. Frankl argumenteerde dat wanneer de laagste noden niet vervuld zijn, het verlangen naar zin en betekenis de meest dringende nood van al kan worden. De resultaten van het onderzoek suggereren dat zelfs bij ernstige moeilijkheden op vlak van financies en gezondheid gebruikers de moed hadden gevonden om hun ziekte dapper tegemoet te treden, wanneer de liefde van de familie en vrienden hun redenen hadden gegeven om verder te leven.
28
En in de praktijk?
29
Zorg voor de vierde dimensie gebeurt meestal impliciet. In alles wat we doen en laten met patiënten zou op de achtergrond moeten leven dat we te maken met een mens die – hoe ziek soms ook – streeft naar een voor hem betekenisvol en waardig bestaan.
En in de praktijk?
“Iedere therapie moet, hoe beperkt ook, tevens existentiële therapie zijn.” Magda B. Arnold, The human person.
30
En in de praktijk?
31
Het belang van het cultiveren van onze sensibiliteit voor deze (dikwijls verholen) vragen. Leren deze vragen achter de vragen te detecteren. Aan de patiënt signalen geven dat we deze vraag gehoord hebben en er kan over gesproken worden.
En in de praktijk?
32
Dit alles kan gebeuren in de loop van een psychotherapie, maar soms ook, onverhoeds, tijdens een wandeling, een autorit, een sessie muziektherapie of een warrig telefoongesprek.
Tot besluit: een open vraag
33
Zouden we een ander soort GGZ realiseren als wij ons hulpverleningswerk aandachtig vanuit deze vierde dimensie zouden laten vertrekken?
