GEINTEGREERDE EN INTEGRERENDE PSYCHIATRIE

ZOL

GEINTEGREERDE EN INTEGRERENDE PSYCHIATRIE

PSYCHIATRIE IN HET ALGEMEEN ZIEKENHUIS

1990 - 2002 Beschouwingen vanuit van de dienst psychiatrie in het Algemeen Ziekenhuis Oost Limburg met vergelijkend cijfermateriaal over de patiëntenwerking van 1990 tot 2001

"... Perhaps the most dramatic illustration of the interaction between individual and group dynamics is the observation that very sick patients may perform quite normally in groups whose structure is sound and whose tasks are clearly defined and maintained. By contrast, perfectly healthy and well-adjusted professionals, working in the context of regressive groups with an inadequate task structure, may rapidly regress into abnormal behaviors. At times it is as though the most severely destructive and self-destructive forces of the dynamic unconscious are unleashed within such dysfunctional group situations..." uit " Ideology, conflict and leadership in Groups and Organisations" van Otto Kernberg, MD 1998,

II

Inhoudsopgave Namens de directie ............................................................................................................... 1 Woord vooraf ........................................................................................................................... 2 Personeelsbestand ............................................................................................................... 3 Inleiding: De configuratie van de psychiatrie in het Zol ....................................... 4 Deel 1: Beschouwingen rond de werking.................................................................... 8 Groepstherapie bij acuut opgenomen patiënten op een PAAZ: een psychodynamisch model ... 9 Annie van de Vijver Netwerkpsychiatrie: het vervolg van de reconversie .................................................................. 20 Bruno Remans Een pragmatisch en patiëntgericht raamkader voor de geestelijke gezondheidszorg ............... 30 Patrick De Meulemeester, Edgar Nassen, Geert Molenberghs en Pol Bellings Geïntegreerde liaisonpsychiatrie: een model ............................................................................. 46 Jozef De Bie en Bruno Remans

Deel 2: Cijfergegevens....................................................................................................... 56 1. Opnameafdeling psychiatrie 1.1. Afdelingsgegevens................................................................................................... 58 1.2. Individuele gegevens van de patiënt ....................................................................... 65 1.3. Gegevens rond diagnose......................................................................................... 73 1.4. Enkele cijfergegevens rond daghospitalisatie op de afdeling.................................. 76 1.5. De subgroep van de zeer korte opnames (0 tot 2 dagen) ....................................... 78 1.6. Voorgestelde nazorg ................................................................................................ 79 2. Spoedgevallen: Registratie UrgentiePsychiatrie 2.1. Situering van het registratieproject .......................................................................... 83 2.2. Globale gegevens .................................................................................................... 83 2.3. Cijfers met betrekking tot de categorie ‘opname’..................................................... 86 2.4. Besluit ...................................................................................................................... 89 3. Dagkliniek psychiatrie 3.1. Voorstelling van de werking en therapieprogramma ............................................... 90 3.2 Afdelingsgegevens................................................................................................... 93 3.3. Individuele gegevens ............................................................................................... 95 3.4. Gegevens rond diagnose......................................................................................... 98 3.5. Voorgestelde nazorg ................................................................................................ 99

III

NAMENS DE DIRECTIE Het is een aangename taak om een voorwoord te mogen schrijven in deze uitgave over de werking van de dienst psychiatrie, en dit, zoals verder blijkt in de brede betekenis van het woord, in het ZOL gedurende de laatste 10 jaar. Zelf kan ik in het ZOL nog maar een viertal jaren terugblikken. Het ZOL zelf bestaat nog maar 7 jaar, maar dit verslagboek zal u dus ook informeren over de andere jaren. Op 15 mei 1997 verscheen het Advies van de permanente werkgroep “psychiatrie” van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen inzake de toekomstige organisatie en ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg: het zogenaamde “tweede deeladvies”. De nota schetst een specifiek organisatieconcept voor de geestelijke gezondheidszorg, stelt realisatietechnieken voor, formuleert een aantal randvoorwaarden en op te lossen knelpunten en roept op tot projectmatige en experimentele uitwerking. Ondertussen is er veel gebeurd in de sector van de geestelijke gezondheidszorg en dit op tal van vlakken en in tal van instellingen en ambulante voorzieningen, maar het dynamisme van de dienst psychiatrie en van het verpleegkundig en therapeutisch team van het ZOL zorgde werkelijk voor baanbrekend werk. Dit konden en kunnen ze uiteraard niet alleen; ondersteuning zowel vanuit het ziekenhuis, als vanuit de medische raad, maar ook van tal van andere intramurale en ambulante voorzieningen werd aangereikt en in dank aanvaard. Ik som enkele realisaties van de laatste jaren op als illustratie van deze (samen)werking: •

Als ziekenhuisassociatie en onder de vorm van een eigen rechtspersoon, kon op 01/04/02 een K-dienst opgericht worden in samenwerking met het psychiatrisch ziekenhuis Sancta Maria van St. Truiden, het Openbaar Psychiatrisch Ziekenhuis van Rekem, het Mariaziekenhuis Noord-Limburg van Lommel-Neerpelt en het ZOL. Deze structuur werd een platform waarop verdere samenwerking binnen de geestelijke gezondheidszorg uitgewerkt werd.

•

Door ondersteuning vanuit de medische raad kon een volwaardige liaisonwerking gerealiseerd worden met bijkomende psychiaters en psychologen in goede afstemming met de eigen medische diensten, zowel naar volwassenen als naar ouderen, maar ook in een “brugfunctie” met de ziekenhuizen St. Jozef Munsterbilzen en OPZ Rekem. In het voorjaar 2002 werd de liaisonwerking van het ZOL op een druk bijgewoonde studiedag nader toegelicht.

•

Recent kreeg het ZOL goedkeuring voor een project waarbij, vanuit de gespecialiseerde spoedgevallendienst en in nauwe afstemming met de dienst psychiatrie, patiënten met middelengebonden stoornissen onder de beste omstandigheden opgevangen worden in de acute fase om daarna de verdere hulpverlening af te stemmen met een netwerk van toegetreden voorzieningen. Dit project is momenteel in volle uitwerking. In deze context zal binnenkort een zesde psychiater aangesteld worden.

De complexiteit in de geestelijke gezondheidszorg is groot en de middelen die hiervoor ter beschikking staan zijn beperkt. Er is nog veel werk aan de winkel; in het stroomlijnen van samenwerking, in het zoeken naar nieuwe zorgvormen, in het sluitend financieren van activiteiten door artsen en medewerkers, maar we mogen met fierheid terugkijken over wat wel reeds gerealiseerd werd, ondanks tal van beperkingen. Daarom is het passend om van dit voorwoord ook een dankwoord te maken voor alle artsen en medewerkers, en dit doorheen de muren van het ziekenhuis, die daaraan de afgelopen jaren meegewerkt hebben. We hopen op deze weg verder te kunnen gaan om een zo goed mogelijk antwoord te kunnen geven aan de vele en vaak complexe behoefte aan geestelijke gezondheidszorg in onze samenleving. Johan Hellings Algemeen directeur 1

WOORD VOORAF

1

Na de eerste publicatie in 1993 over de werking van de PAAZ van het St.Jansziekenhuis te Genk wordt het tijd om opnieuw een kijk te bieden op de psychiatrie in het jonge fusieziekenhuis “Ziekenhuis Oost Limburg” of ZOL. Deze publicatie bestaat uit twee delen. Het eerste deel is beschouwend en bevat een reeks van vier artikelen geschreven door diverse medewerkers en gepubliceerd in de voorbije jaren van reconversieroerselen. Het weerspiegelt de interesses die er leven en illustreert de pogingen om een actieve rol te spelen in veranderingen in de psychiatrie. Het eerste deel kan ook opgevat worden als een voortzetting van de – vooral polemische– inleiding van de publicatie van 1993. In het tweede deel wordt vergelijkend cijfermateriaal getoond over de psychiatrische patiëntenwerking in het ZOL van 1990 tot 2002, opgediend in tabellen en gesausd met commentaren. De hoop is dat de kritische lezer op zoek gaat naar de convergenties tussen deze twee delen en iets herkent van de gestelde problematiek. Misschien kan dat bijdragen tot een voortzetting van de samenwerking en van een gezamenlijke inzet om veranderingen tot stand te brengen. Veranderingen die zich opdringen als men dagelijks verneemt hoe zelfmoordcijfers toenemen, medicatie- alcohol- en drugsgebruik de pan uit rijzen, wachtlijsten groeien enz. en als men de ongerustheid hoort van de Wereld Gezondheids Organisatie die de Geestelijke Gezondheidszorg als prioriteit beschouwt voor de eenentwintigste eeuw. Deze uitgave kwam op een spontane manier tot stand. Er was het ZOL dat als instelling een stimulerende en inspirerende groep is om van deel uit te maken. Tegelijkertijd waren een aantal mensen bereid om een hele hoop extra werk te leveren, zoals Annie van de Vijver, Karel Vranken, Walter De Queker, Renaat Mattheus en nog anderen. Om te beginnen zal in de inleiding de missie worden weergegeven van de psychiatrie in het algemeen ziekenhuis en worden beschreven hoe deze in het ZOL de basis levert voor de concrete configuratie en organisatie van de hele dienst.

Dr Bruno Remans Medisch diensthoofd

1 “DE WERKING VAN EEN PAAZ”; de psychiatrische afdeling van het ST.-Jansziekenhuis te Genk, april 1993, uitgave van het OCMW Genk.

2

PERSONEELSBESTAND op 30 november 2002 Bruno Remans, psychiater volwassenen (medisch diensthoofd) Walter De Queker, psychiater volwassenen Erik Bergen, psychiater ouderen Jozef De Bie, liaison psychiater Martine Burin, psychiater ouderen Kristel Lauwers, assistent-psychiater Frans Hendriks, sociaal psych. Verpleegkundige (wnd. verpleegkundig diensthoofd) FT

2

Mouna Laghrib, sociaal verpleegkundige, FT Marlies Lemmens, klinisch psychologe, FT Marie Van Broeckhoven, klinisch psychologe, FT Annie van de Vijver, klinisch psychologe, DK Marijke Houben, ergotherapeute, HT Hilde Jaeken, ergotherapeute, HT Katrijn Leekens, ergotherapeute, FT Anneleen Reyskens, ergotherapeute, DK Marie-Alice Vandewaerde, ergotherapeute, DK Patrick Appermont, gegr. psych. verpleegkundige, FT Frédéric Baerten, gegr. psych. verpleegkundige, FT Katleen Dieu, gegr. psych. verpleegkundige, FT Sylvie Franssen, gegr. psych. verpleegkundige, DK Thea Gemis, gebr. psych. verpleegkundige, DK Koen Goossens, gebr. psych. verpleegkundige, FT Peggy Janssen, gegr. psych. verpleegkundige, FT Chantal Matthijs, gebr. psych. verpleegkundige, DK Marleen Olaerts, gebr. psych. verpleegkundige, DK Josiane Oosterbosch, gebr. psych. verpleegkundige, DK Myriam Postelmans, gebr. psych. verpleegkundige, DK Magda Pusnik, gebr. psych. verpleegkundige, DK Robert Steyvers, gebr. psych. verpleegkundige, FT Karen Stockbroeckx, gegr. psych verpleegkundige, HT Peter Thijs, gebr. psych. verpleegkundige, FT Linda Van Clooster, gebr. psych. verpleegkundige, FT Patrick Van Heukelom, gegr. psych.-ziekenhuis verpleegkundige, FT Karel Vranken, gegr. psych. verpleegkundige, FT

2

FT: voltijds werkend

DK: deeltijds, 30 h

HT: deeltijds, 20 h

3

INLEIDING Psychiatrie is geen “doe-vak”. Als medisch specialistisch ambacht is het een weinig tastbaar en een quasi volledig intellectueel gebeuren. Dit maakt het boeiend én kwetsbaar. Boeiend omwille van het nodige denk- en organisatiewerk. Kwetsbaar omdat een beperkte tastbaarheid voor velen gelijk staat met gebrek aan duidelijkheid en omdat iedereen, van patiënt tot beoefenaar, er een eigen kijk op heeft. Deze inleiding is dus nodig om de visie op psychiatrie weer te geven die bestaat in de groep van Genk. Deze uitgangspunten werden voor het eerst geformuleerd in 1993 en verder ontwikkeld in 3 werk-, discussie- en sneuvelteksten bij gelegenheid van allerlei overleg- en werkgroepen. Uitgangspunten voor psychiatrie in het Algemeen Ziekenhuis Het modern Algemeen Ziekenhuis is laagdrempelig, biedt geïntegreerde specialistische gezondheidszorg, wordt in toenemende mate bepaald door vooruitgang in de technologie en laat de performantie meer en meer definiëren vanuit zorgtrajecten voor individuele patiënten dan vanuit een allesomvattende algemene gezondheidsopdracht. Het psychiatrisch departement dat in het Algemeen Ziekenhuis logeert zal zich synergisch opstellen: a. De laagdrempeligheid moet blijken uit een psychiatrisch aanbod dat er is voor iedereen, op elk ogenblik en onmiddellijk. b. Geïntegreerde psychiatrische hulpverlening wil zeggen een door psychiaters geleide multidisciplinaire, multimethodische en gepersonaliseerde opzet. c.

De directe beschikbaarheid van de meest recente medische technologieën is een argument om psychiatrische dienstverlening in het Algemeen Ziekenhuis te laten plaatsvinden.

d. Medische, sociale en psychiatrische curricula van de individuele patiënten zijn meer en meer van doorslaggevende betekenis. Vandaar het belang van een geëxpliciteerd beleidspsychiatrisch perspectief, gebaseerd op een multisectorale scoop en mentaliteit van zoveel mogelijk medewerkers. Fundamenteel kan worden gesteld dat de psychiatrie in het Algemeen Ziekenhuis uitziet als een directe en gespecialiseerde gezondheidszorg die tracht de somatische en geestelijke gezondheidszorg te integreren. De psychiatrie in het ZOL Ad a. De psychiatrische dienstverlening is er voor iedereen. Ze is volop bezig met zich te differentiëren in aparte structuren voor drie leeftijdsdoelgroepen (kinderen, ouderen en volwassenen) én voor een focus-georiënteerde (categorale) doelgroep van crises bij middelenproblematiek. •

3

In april van 2002 werd het kinderpsychiatrisch centrum “KPC” opgericht. Dit functioneert autonoom, als een aparte VZW. Het werkt nauw samen met het ZOL. Het KPC heeft faciliteiten voor zeer korte en korte opnames op 15 bedden, 5 dagopnamebedden en verleent consultatie. De kinderliaisonpsychiatrische module voor het ZOL staat op stapel. De eenheid is gebouwd op het terrein van het ZOL.

Geïnteresseerden kunnen deze teksten bekomen via e-mail: [email protected]

4

•

Voor de psychiatrische dienstverlening aan ouderen ligt het accent voorlopig op de liaisonactiviteiten aan de 150 geriatrische bedden. Er wordt begin gemaakt van een gespecialiseerde polikliniek. De noodzakelijke psychiatrische opnameactiviteiten blijven doorgaan op de A dienst en op de geriatrische afdelingen. Een specifieke psychogeriatrische opname- en dagopnameafdeling is een wensdroom.

•

Voor de volwassenen bestaan vijf uitgebouwde zorgeenheden: de psychiatrische spoedgevallendienst, de consultatieafdeling, de opnameafdeling met 30 A bedden, de dagkliniek met 12 a bedden en de liaisonpsychiatrische zorgeenheid. Op 1 december 2002 werd voor urgenties bij middelenafhankelijkheidsproblematiek een aparte eenheid van vier bedden opgericht, geïntegreerd in de spoedgevallendienst en in de psychiatrische opnameafdeling: de Toxicomanen Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventies (“TEPSI”).

De psychiatrische hulpverlening in het ZOL kan niet alleen voor iedereen, maar ook - volgens bepaalde modaliteiten - op elk ogenblik en onmiddellijk worden aangeboden. Behalve voor enkele zeer beperkte doelgroepen van focus-georiënteerde pathologie bij volwassenen en kinderen wordt niet gewerkt met wachtlijsten of intake procedures. Deze onmiddellijkheid (die voor elke 4 spoedgevallendienst vanzelfsprekend is) geldt ook voor de opname , dagklinische, consultatieve en liaisonactiviteiten. Ad b. Met uitzondering voor de urgentiepsychiatrische dienstverlening op de spoed, wordt op alle bovenvermelde modules multidisciplinair (medisch, psychologisch en maatschappelijk e.a.) en multimethodisch (psychotherapeutisch, medicamenteus, agogisch e.a.) gewerkt. Elke individuele interventie past binnen een non-categoraal beleidspsychiatrisch perspectief dat door een psychiater wordt geformuleerd. De meeste stafleden zijn of worden psychotherapeutisch geschoold. Het groepsdynamisch werk wordt sinds 1988 permanent gesuperviseerd door een extern expert Dr. J. Le Roy, psychiater-psychoanalyticus. De patiëntencontacten zijn gepersonaliseerd in die zin dat naast de objectieve medische, relationele, gedragsmatige en maatschappelijke waarnemingen ook rekening wordt gehouden met de subjectieve waarheden van de patiënt. Ad c. De aanwezigheid van de nieuwste medische technologieën in alle modules is een opportuniteit en geen routine voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Elke toepassing is evidence-based, wordt ethisch geëvalueerd en ingepast in het individueel zorgtraject van de patiënt. Ad d. De psychiatrie in het ZOL biedt de patiënt, zoveel als mogelijk, een wetenschappelijk, narratief, oriënterend en sociaal-ecologisch antwoord. Het psychiatrisch contact in het ZOL – opname of consultatie, als incident of opportuniteit, - is niet meer en niet minder dan een deel van een levensverhaal. De patiënt keert terug naar huis als het kan, met verdere begeleiding als het aangewezen is. Als het niet anders kan wordt hij/zij verwezen voor meer focaal-georiënteerde opname. Dit vergt van alle medewerkers: vlotte communicatie met huisartsen en actieve inzet in regionale psychiatrische zorgcircuits voor doelgroepen samen met focus-georiënteerde (categorale) sectoren als Psychiatrische Ziekenhuizen, Beschut wonen, Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg en diensten met RIZIV conventies.

4

In de huidige structuur van de algehele organisatie van de geneeskunde leidt dit tot financieel nadeel omdat altijd bedden leeg moeten gehouden worden. Ook kan gemakkelijker misbruik worden gepleegd door patiënten en verwijzers.

5

Om deze beleidspsychiatrische opdrachten mogelijk te maken worden in het ZOL op bestuurlijk en functioneel niveau initiatieven genomen om met andere instellingen en ziekenhuizen te komen tot gezamenlijke zorgprotocols. In dat verband wordt uitgekeken naar wettelijke kaders voor zorgcircuits en netwerken. In afwachting blijft de functionele multisectorale inbedding zo goed en zo kwaad als het kan, verzekerd door brugfuncties: •

De volwassenen psychiaters doen ook klinisch werk op het CGG Genk, Reval Genk en het CAD/MSOC Genk. Zij participeren actief in de resterende regionale zorgcircuits van 5 “Gigebol” voor middelenafhankelijkheid en sociale psychiatrie (voorgezeten door het 6 verpleegkundig diensthoofd).

•

Een psychologe van het CAD is partieel gedetacheerd op de opnameafdeling en een psychiatrisch verpleegkundige van de opnameafdeling is partieel gedetacheerd op het CGG Genk.

•

Van de twee gerontopsychiaters is één de voorzitter van het regionaal zorgcircuit voor ouderen en voornamelijk werkzaam op het Medisch Centrum St Jozef te Munsterbilzen en op het RVT Genk. De tweede werkt op het OPZ te Rekem.

•

Van de drie kinderpsychiaters van het KPC is er één tewerkgesteld in het Psychiatrisch Ziekenhuis Sancta Maria te Melveren, één in het Maria Ziekenhuis Noord Limburg van Neerpelt en één bij de “Integrale Jeugdhulpverlening”. Alledrie zijn ze actief betrokken in een provinciale overleggroep. Van de psychologen is één halftijds werkzaam op het CGG Genk en zijn er twee betrokken bij “integrale hulpverlening”.

Tenslotte, om de afzonderlijkheid van deze structuren voor doelgroepen niet tot afzondering te laten leiden en daarmee de hulpverlening nog meer te dissociëren, zijn er een aantal integratieve mechanismen voorzien: •

één psychiatrische associatie van volwassenen- en gerontopsychiaters (de drie kinderpsychiaters hebben een eigen associatie),

•

gezamenlijke psychiatrische dossiervorming en registratie van volwassen en gerontopsychiatrische populatie,

•

één gemeenschappelijke psychiatrische poortwacht voor de drie leeftijdsdoelgroepen op de spoedgevallendienst

•

en - vooral - de toepassing van het “Epsoma”model voor alle liaisonwerk. Omdat in dit model beroep kan worden gedaan op één gecentraliseerde dienst van psychologen en maatschappelijk werkenden en omdat hun contacten en werkzaamheden met de andere medische specialisten in het ZOL ook is gecentraliseerd, krijgen deze twee disciplines een extra bindende dimensie.

7

5

Letterwoord voor Geestelijke gezondheidszorg in Genk, Bilzen en Oost Limburg: een experimenteel en informeel regionaal psychiatrisch netwerk dat liep van 1997 tot 2000, gedragen werd door o.a. twee psychiatrische ziekenhuizen, het ZOL, vijf CGG’s en een aantal andere diensten van Midden en Oost Limburg. Gigebol had zijn belangrijkste verdiensten in het mogelijk maken van een regionale urgentiepsychiatrische wachtdienst en de installering en koepeling van vier zorgcircuits, respectievelijk voor middelenafhankelijkheid, sociale psychiatrie, ouderen en jongeren. 6 De volwassenen- psychiaters zitten of zaten mee in de besturen van Beschut Wonen “Het Veer” en “De Schuilplaats”, van het SPIL, het Vlaams PAAZ overleg, in het overleg met de andere PAAZ’en van de provincie, in de tijdelijke werkgroep geestelijke gezondheidszorg van de VGR en in twee ad hoc werkgroepen van de federale regering. 7 Cfr. vierde artikel in Deel 1: ‘Geïntegreerde liaisonpsychiatrie: een model’. J. De Bie en B. Remans

6

Afb. De geïntegreerde organisatiestructuur van de ZOLen KPC-psychiatrie in regionale zorgcircuits voor drie leeftijdsgroepen

De beschreven geïntegreerde configuratie van de psychiatrische dienstverlening wordt in de onderstaande afbeelding schematisch weergegeven. De verticale kolommen geven de zorgcircuits aan. Alles wat onder ZOL-bestuur staat, wordt in het donkergrijs aangegeven. Wat onder KPC-bestuur valt, staat in het lichtgrijs aangegeven. Daaronder staan andere zorgeenheden van de betreffende zorgcircuits waar werknemers van ZOL en/of KPC ook werkzaam zijn. De vier horizontale stroken die de zorgcircuits kruisen tonen de mechanismen die worden gebruikt om de dienstverlening geïntegreerd te houden. 7

Deel I Beschouwingen rond de werking

8

Groepstherapie bij acuut opgenomen patiënten op een PAAZ: een psychodynamisch model8 Inleiding In dit artikel zal een poging gedaan worden om vat te krijgen op de toepasbaarheid van een groepsdynamisch groepsanalytisch therapeutisch kader in een acute opnamesetting. Eerst worden een psychodynamische (objectrelationele) visie op een crisis en de doelstellingen van een crisisopname belicht. De verbale groepstherapie wordt vervolgens gesitueerd binnen de structuur en de dynamiek van de hele afdeling. Na de beschrijving van de eigen werksetting (PAAZ-Genk) wordt stilgestaan bij de wijze waarop de verbale groepstherapie in dit kader vorm krijgt. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de objectrelatietheorie. Specifiek wordt ingegaan op de betekenis van een actieve, structurerende en zichtbare houding van de therapeut en zijn containmentfunctie. De theoretische beschouwingen worden geïllustreerd met klinische voorbeelden uit de eigen praktijk. Probleemstelling In zowel de Nederlandstalige als de anderstalige literatuur vindt men opvallend weinig referenties aan een groepsanalytische behandeling van patiënten die in een acute crisisfase op een opnameafdeling van een algemeen ziekenhuis verblijven. Carpentier (1990) verwijst naar het "terecht onder vuur genomen zijn van analytisch georiënteerde groepstherapie in deze setting, alleen al vanwege de ambitieuze therapeutische doelstellingen". Soms wordt gewezen op een "atypische", directieve of systeemgeoriënteerde opzet van een PAAZ. Ook het medische model heeft wellicht nog een centrale plaats. De intramurale toepassing van psychoanalytische kaders lijkt vooral voorbehouden te zijn aan psychiatrische ziekenhuizen ( Remans, 1992). Er zijn wel een aantal organisatorische modellen uitgewerkt, gegroeid vanuit de milieutherapie en aangepast aan de specifieke PAAZ-setting, evenwel zonder verwijzing naar psychoanalytische begrippen, bijvoorbeeld door Yalom (1983) en Youcha (1976). De aarzeling om psychoanalytische begrippen toe te passen op een kader dat niet beantwoordt aan de traditionele eisen (nl. zeer kortdurende behandeling, crisissituaties, ernstige persoonlijkheidsproblematiek, chroniciteit en heterogeniteit van de patiëntenpopulatie) is wellicht toe te schrijven aan de beperkte opvatting dat een psychoanalytische benadering gericht is op inzicht en bestendige persoonlijkheidsverandering en zich bedient van interpretatieve interventies. Een psychodynamisch referentiekader wordt evenwel meer hanteerbaar wanneer men analytische groepstherapieën plaatst op een continuüm van ondersteunende naar expressieve focus en deze lieert aan de persoonlijkheidsstructuur (De Jonghe e.a., 1987). Hoe ernstiger de stoornis in de structuur, hoe meer steunende elementen in het therapeutisch proces aanwezig zullen zijn. Het is daarnaast ook van groot belang dat een psychoanalytisch georiënteerde groepstherapie op een acute afdeling ingebed zit in een psychodynamische visie op een crisis, op persoonlijkheidspathologie en op het functioneren van een afdeling. Aldus kunnen milieutherapeutische overwegingen om te werken met de groep in een afdelingsnetwerk consistent theoretisch onderbouwd worden. Dit is ons inziens een essentiële voorwaarde, wil een patiënt die in dit netwerk terecht komt de helende eigenschappen ervan kunnen ervaren en niet verder verdrinken in gefragmenteerde problematiek en hulpverlening. Hieronder zal deze stelling verder uitgewerkt worden.

8

Auteur: Annie van de Vijver, klinisch psycholoog, groepsdynamisch analytisch psychotherapeut, werkzaam in het Zol-Genk. Dit artikel verscheen in Groepspsychotherapie, tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Groepspsychotherapie (NVGP), September 1995, nr. 3, jaargang 29

9

Een psychodynamische visie op een acute crisis en een opnameafdeling

De betekenis van een crisis en doelstellingen van een opname vanuit een objectrelationele visie De object-relatietheorie, zo lezen wij onder andere bij Kernberg (1975), werd ontwikkeld in het kader van de behandeling van ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Ze biedt daarnaast ook belangrijke inzichten om de betekenis van elke crisis die een opname vereist, binnen een begrijpelijke psychodynamische context te situeren. Elke patiënt die vraagt om of verwezen wordt voor een opname (op zeer uiteenlopende manieren: suïcidepoging, intoxicatie, psychotische doorbraak, strijd met de partner...) is geconfronteerd met innerlijke en interpersoonlijke belevingen die het Zelf hebben doen wankelen en die een bedreiging vormen voor de samenhang van het Zelf, hetgeen moet worden afgeweerd. Symptomen, zelfbehoud en ego-functies zijn in deze zin nauw met elkaar verwant. Naar analogie met wat zich manifesteert in de pre-oedipale persoonlijkheidsstructuur wordt het niet gewenste deel van het Zelf afgesplitst en geprojecteerd op de ander. Het wordt in de crisissituatie dwingend overgedragen op de ander. Klinische manifestaties bij crisissituaties kunnen worden begrepen als overdrachtelijke fenomenen en uitgestoten delen van het Zelf (Remans,1992). Het duidelijkst wordt dit geïllustreerd in de psychotische decompensatie, waarbij bijvoorbeeld de dreigende ik-overspoelende agressieve impulsen geprojecteerd worden op de buitenwereld in de paranoïde beleving van beïnvloedende krachten buiten zichzelf. Gevolg is het verlies van de Ik-autonomie en van de Ik-grens: binnen en buiten lopen door elkaar. Bij redelijk adequaat functionerende patiënten zijn deze elementen bij een decompensatie minder manifest herkenbaar. We merken het bijvoorbeeld in de inschikkelijkheid waarmee de patiënt zich gedraagt, zich voegt naar verwachtingen waaraan hij veronderstelt te moeten beantwoorden. Dit kan wijzen op een gebrekkige of verstoorde ik-object configuratie. Denk bijvoorbeeld aan de patiënt die zich onmiddellijk uitkleedt voor onderzoek wanneer de psychiater de intake wil starten. Voorbeeld: Een neurotische, ouder wordende vrouw met een behoorlijke ego-sterkte, wordt geconfronteerd met een leeg nest. Ze heeft heel haar leven perfect kunnen zorgen voor man en kinderen zonder zelf veel behoefte te hebben aan aandacht. Nu zij achterblijft met haar man wordt zij woedend op hem omdat hij de leegte niet kan opvullen. De woede wordt op de man geprojecteerd, ze verwijt hem harteloosheid en nooit iets voor haar gedaan te hebben. Ze verzinkt steeds meer in passiviteit en in wanhoop gaat ze naar een vluchthuis om hulp te zoeken. Ze wil scheiden. In het vluchthuis merkt zij dat zij niet in staat is deze keuze te maken. Haar overdrachtelijke passieve vraag naar steun van de begeleiders leidt er tot een impasse en ze wordt voor opname verwezen naar de PAAZ. De klinische manifestatie van de crisis ("Ik kan niet meer, nu moet men voor mij zorgen") is een defensieve oplossing voor de bedreigde definitie van het Zelf, de zorgende moeder die in haar kinderen haar agressie over een mislukt huwelijk kon negeren. De zorg wordt geprojecteerd op de ander: de man, de psychiater, de verpleegkundigen, het vluchthuis, de afdeling. In een psychodynamische visie kan de doelstelling van een behandeling enkel gericht zijn op een versteviging van de zelf-object configuratie, op een (her)individuering, zodat de patiënt zich (opnieuw) kan verhouden met anderen met behoud van het gevoel als een aparte eenheid te kunnen functioneren (Remans,1992). Anders gezegd gaat het om het vergroten van het zelfvertrouwen en het terugwinnen van zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Niet inzicht of verandering in de persoonlijkheidsstructuur is de opzet (inderdaad een veel te ambitieuze doelstelling), maar een herstel van het premorbide ego-functioneren met, indien mogelijk, een inzicht in de onmiddellijke oorzaken van de crisis. "Wanneer in het algemeen producties als 'crisissen' ‘ zenuwen', ' depressies', ' angsten', maar ook wanen en lichamelijke klachten gedifferentieerd kunnen worden en opnieuw in verband kunnen worden gebracht met objecten en onzegbare gevoelens, fantasieën en verlangens, verliezen ze hun affectieve overheersende kwaliteit van ongewenste nevenproducten" (Remans, 1992). 10

De uiteindelijke doelstelling is de therapeutische ervaring op de afdeling zo maken dat de patiënt ze na de opname verder wil zetten (Youcha, 1976). Met Carpentier (1990) kan men stellen dat het meer gaat om het in gang zetten van een therapeutisch proces dan het doorwerken ervan. Men kan problemen die soms al een gans leven bestaan niet oplossen tijdens een twee weken durende opname, ook al wordt men (zeker binnen PAAZ-setting) vanuit een medisch ingreepmodel voortdurend met deze verwachting geconfronteerd (van patiënten, familie, verwijzers, het algemeen ziekenhuis zelf). Steeds meer wordt dan ook aandacht besteed aan de uitbouw van een netwerk van hulpverleningsinstanties die de geïntegreerde continue zorg voor een patiënt ook in de realiteit kunnen waarmaken (Le Roy, 1991).

De betekenis en de dynamiek van de afdeling Hoewel de bedoeling van een psychiatrische opname het versterken van het Ik is, bevordert de setting juist het ik-verlies. De patiënt komt omdat hij het zelf niet meer weet en verwacht dat de kliniek het wel zal weten. Vanuit de ongedifferentieerde manier van denken die met deze regressie gepaard gaat, wordt de omgeving en het zelf in alles of niets categorieën beleefd (bijvoorbeeld vroeger was of kon ik alles, nu niets; of buiten is goed, binnen slecht, of omgekeerd; hulpverleners zijn alles, patiënten niets, of omgekeerd). De patiënt geeft een deel van zijn zelfstandigheid op en wordt afhankelijk van de kliniek. De kliniek wordt een psychologisch kraamcentrum (Bruijel, 1986), het beeld van de allesomvattende en zorgende moeder wordt geactiveerd. De staf en andere groepsleden worden objecten van potentiële gratificatie van intrapsychische noden. Het tot stand komen van een afhankelijkheidscultuur houdt veel therapeutische mogelijkheden in, maar ook heel wat gevaren. Wanneer de overdracht op de kliniek niet kan doorgewerkt worden en als weerstand blijft fungeren, (bijvoorbeeld de kliniek als verslindende moeder, waartegen men zich moet beschermen, of de kliniek als geïdealiseerde ouder, wat hospitalisatie in de hand werkt), zal een opname weinig heil brengen. De kern van de behandeling is het doorwerken van de overdracht, of het doorlopen van de fasen van hechten en onthechten. Rouchy (1990) maakt onderscheid tussen primaire en secundaire matrices. Men kan het geheel van het afdelingsleven waar een patiënt in terechtkomt de primaire of natuurlijke matrix noemen (naar analogie met het gezin van oorsprong, dat vanuit de oorspronkelijke fusie of ongedifferentieerde processen aanzet tot individuering). Hier gaat het over het 24 uur samenleven in de grote groep, waarin men verzinkt en waarvan men tegelijk afstand neemt. De groepsdynamische fenomenen die zich hierin voordoen zijn de bewuste en onbewuste verwachtingen, groepscollusies, verborgen agenda's of basis-assumpties (Bion, 1961). Daarnaast zijn alle therapeutische ingrepen vanuit de staf bewuste bouwstenen voor de secundaire matrix van de afdeling, waardoor de zich ontwikkelende identiteit bewuster aan de orde kan komen en verder uitgewerkt kan worden. Door Bion (1961) wordt dit ook ‘de werktaak’ genoemd (binnen de context van de groepstherapie). De taak van een klinische afdeling gaat in tegen de regressieve tendensen die door het sociale milieu opgeroepen worden, met de bedoeling een meer aangepast egofunctioneren te bevorderen. Elementen van deze werktaak zijn bijvoorbeeld tijdslimitering, omgevingsstructuur door dagindeling en activiteiten. De afdeling is dan een soort depot waar verschijnselen gedropt worden, terug met elkaar in verband gebracht worden, gedifferentieerd worden en binnen de patiënt terug geïntegreerd kunnen worden door de bewuste aanbrenging van grenzen door de stafleden. Een analogie vinden we in het concept "Le moi-peau" van Anzieu (1985), waarbij containment en ruimtelijkheid als omhulling van het zelf met elkaar in verband gebracht worden. Hoe rustgevend en helend het voor een acuut psychotische patiënt kan zijn om de extern omhullende grens van een isolatie en fixatie te ervaren is een bekend gegeven.

De plaats van de verbale groepstherapie op de afdeling We beschouwen de afdeling als een organisatie, een globaal systeem dat op hiërarchische en dynamische wijze de verschillende systemen integreert. De gespreksgroep is een deel van het 11

systeem, een onderdeel van het geheel. Het is geen afgesloten iets met vaste grenzen, maar er zijn voortdurend wederkerige uitwisselingen tussen het geheel en deze kleine groep. In tegenstelling tot ambulante groepstherapie, maken patiënten, groepstherapeuten en andere stafleden deel uit van een systeem dat groter is dan de therapiegroep alleen. Levine (1980) noemt de therapiegroep een milieubiopsie van de afdeling. Dit betekent dat thema's die aan bod komen in de groepstherapie niet alleen een weerspiegeling zijn van de individuele problematiek van elke patiënt, maar ook de regressieve dynamische krachten van de afdeling als geheel weerspiegelen. De therapiegroep biedt de mogelijkheid om angsten, reële en fantasmatische verwachtingen naar staf en medepatiënten uit te testen. De groepstherapeut heeft in de therapiegroep de mogelijkheid om via clarificatie en ook via interpretatie de invloed van die angsten en verwachtingen op de patiënt zelf en op de afdeling te moduleren. Daarenboven leert de praktijk dat waar in ambulante groepstherapie het hier-en-nu de focus vormt, in een klinische groep het daar-en-nu voortdurend infiltreert in de groepstherapie. De grenzen van een therapiegroep zijn zeer permeabel, hoezeer ze ook benadrukt worden. Door de verzwakking van de differentiatie tussen ik en object en de grote afhankelijkheid van externe objecten zijn patiënten zeer gevoelig voor wat in hun omgeving (het 24 uur samenleven) gebeurt. We denken bijvoorbeeld aan fugues, doorverwijzingen voor lange opname, controleverlies van anderen, het aantal opnames, veranderingen van personeel... In de kleine therapiegroep worden de spanningen binnen de grote groep opnieuw geactiveerd. De bewerking en clarificatie van deze dynamiek in de groep laat toe dat patiënten hun eigen aandeel in dit proces begrijpen. Maar het betekent ook dat oplossing van conflicten tussen groepsleden of corrigerende emotionele ervaringen ook buiten de therapiegroep plaatsvinden, dat materiaal dat in de therapiegroep aan bod komt, ook elders naar voren komt. In die zin bezit de kleine gespreksgroep niet het monopolie van therapeutische verandering. Het biedt enkel ruimte waar preverbale belevingen tot verbale expressie kunnen komen. Belangrijkste grensbewaking voor de therapeut is ervoor te zorgen dat de interacties in het gehele systeem zoveel als mogelijk in de therapiegroep terechtkomen, waardoor verbalisatie mogelijk wordt. Voorstelling van de werksetting De psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis bevat een laagdrempelige opnameafdeling met 30 bedden en een dagklinische eenheid van 12 stoelen (over deze laatste wordt in het kader van dit artikel niet verder uitgeweid). De gemiddelde verblijfsduur bedroeg in 2000 10.4 dagen. De belangrijkste functie van de PAAZ is crisisopvang. Deze crisisopvang kan gerealiseerd worden door de aanwezigheid van een laagdrempelige spoedgevallendienst, van waaruit de meeste patiënten opgenomen worden. De onmiddellijke nabijheid van specifieke medische voorzieningen maakt een integratie van medische en psychiatrische zorg mogelijk. De inbedding van de PAAZ in een lokaal netwerk van psychiatrische dienstverlening (samenwerkingsverbanden met semimurale en ambulante settings) maken een geïntegreerde en continue behandeling, gericht op "helen" van de ganse persoon op lange termijn mogelijk. De PAAZ is dus geen geïsoleerde, op zich staande behandelingseenheid voor psychiatrische problematiek. Naast de individuele organisatie van een verblijf (de individuele beleidsvoering tussen patiënt en psychiater) is er ook de collectieve organisatie van de afdeling. Deze bevat de algemeen geldende regels om het samenleven van 30 patiënten te structureren (bv. regelingen rond maaltijden, bezoekuren) en het groepstherapeutische programma. Naar het model van Youcha (1976) en Rice en Rutan (1987) worden op de afdeling drie therapeutische groepen onderscheiden in functie van de intactheid van ego-functies, de mate van ego-sterkte en objectrelationele vaardigheden:

12

•

groep 1:Patiënten die structureel het minst geïndividueerd zijn, slechts beschikken over een minimum aan executieve ego-capaciteiten. Vaak zijn het patiënten die geïndividualiseerde zorg behoeven (bijvoorbeeld: psychotische depressie, dementen) maar zodra mogelijke nemen zij deel aan een groepstherapeutisch programma.

•

groep 2: patiënten met meer intact ego-functioneren, maar die blijk geven van een beperkte of kwetsbare integratie, waarbij een ik-ondersteunende, toedekkende benadering centraal staat (bijvoorbeeld een patiënt die herstelt van een psychotische decompensatie).

•

groep 3: patiënten bij wie de realiteitstoetsing relatief intact is, die een meer genuanceerde omgang met de realiteit vertonen en die capaciteiten hebben voor zelfreflectie en inzicht met betrekking tot de directe oorzaken van hun decompensatie (bijvoorbeeld een depressieve patiënt die alles eens op een rijtje wil zetten).

Patiënten worden bij het begin van een opname, in functie van de klinische indrukken van het team rond de mate van realiteitscontact en identiteitsbegrenzing (andere criteria zoals intelligentie, syndromale pathologie, leeftijd hebben minder belang), in één van de therapeutische groepen ingedeeld. De verschillende groepen zijn dan ook zeer heterogeen samengesteld. In functie van de evolutie die een patiënt op de afdeling meemaakt, gaat het om een trapsgewijze of éénmalige toewijzing aan een groep. Voor 2001 zijn enkele cijfers rond de groepsinschakelingen voorhanden. Bij ontslag werd 19,7 % van de patiënten niet in een groep ingeschakeld. Het betreft vooral de zeer korte opnames (1 tot 2 dagen). 6,1% eindigde de opname in groep 1, 36,2% in groep 2 en 37,9% in groep 3. Bij de kleine groep daghospitalisatiepatiënten verbleef 62,1% in groep 2. 34,5% verbleef in groep 3. 3,4% werd niet ingeschakeld. Daghospitalisatie wordt dan ook vooral gebruikt ter ondersteuning van de terugkeer naar huis, en is minder gericht naar het voortzetten van een zelfreflectief proces. Het groepsprogramma heeft een vaste dagelijks weerkerende structuur waarbij patiënten van eenzelfde groep aan alle activiteiten deelnemen: •

voor groep 1: 3 sessies van 3/4u tot 1u per dag (1 sociotherapeutische, 1 ergotherapeutische, 1 psychotherapeutische sessie, bewegingstherapie).

•

voor groep 2 en 3: 4 sessies van 1u tot 1¼ h per dag: dagelijks groepspsychotherapie, groeps en individuele ergotherapie, meermaals per week bewegingstherapie, sociotherapie, psychoeducatie…

Iedere patiëntencategorie vraagt een verschillende groepsbenadering, in functie van de doelstellingen die men voor ogen houdt (deze benadering is congruent voor de verschillende therapeuten (zowel groepspsychotherapeuten als ergotherapeuten als voor de verpleegkundigen) Voor groep 1 is de doelstelling het bevorderen van het realiteitscontact en het stimuleren van sociale contactname. Er wordt niet gestreefd naar inzicht of exploratie. Via betrokkenheid in bezigheden die niet bedreigend zijn, worden patiënten geholpen om elkaar en stafleden te leren kennen en zich zo opnieuw te leren verhouden tot de realiteit. Dit gebeurt in functie van de mogelijkheden van de patiënt via individuele, paarsgewijze of groepsactiviteiten. Bij deze groep patiënten fungeerde Prouty’s Pretherapie het laatste jaar als uitgangspunt van het therapeutisch handelen. Voor groep 2 is de doelstelling het herstel van gestoorde ego-functies en het aanbieden van mogelijkheden om interpersoonlijke grenzen te herstellen. In tegenstelling tot Youcha (1976) die in zijn werkmodel een geleide discussietechniek gebruikt, is het onze ervaring dat patiënten voldoende capaciteiten bezitten om zelf een groepsgesprek tot stand te brengen binnen een ‘relatief’ ongestructureerde setting. Thema’s die aan bod komen houden zeer vaak verband met de onmiddellijke beleving van de opname. Patiënten verwoorden hoe ze zich die dag voelen, pogen hun ‘zenuwen’, ‘angsten’ te specifiëren, vergelijken met de thuissituatie, steunen en elkaar, leren omgaan met elkaars verdriet zonder zelf overspoeld te raken, bespreken het effect van hun houding in de groep bij anderen, idiosynchratische uitingen worden getransformeerd tot meer begrijpbare communicatie. Algemeen worden de copingmechanismen gestimuleerd. De houding van de therapeut 13

is ondersteunend (de goede ik-belevingen versterkend), niet explorerend en directief (het interactieproces bevorderend). Voor groep 3 is de doelstelling een aanzet bieden voor een meer inzichtgevende benadering van de problemen waarvoor de patiënt gekomen is. Niet het oplossen van conflicten is van belang, wel de identificatie en de aanzet om er verder aan te werken na ontslag. De houding van de therapeut is nog steeds ondersteunend maar eerder neutraal en bevragend. Het hier-en-nu en het daar-en-nu blijven de belangrijkste werkinstrumenten. Op de werkwijze van de therapeut in groep 3 zal in het navolgende nader worden ingegaan. Werkwijze van de groepspsychotherapeut Over het algemeen bestaat er consensus over het feit dat kortdurende psychodynamische groepstherapie bij ernstig gestoorde patiënten ondersteunend moet zijn en voldoende structuur moet bieden. Een tè terughoudende houding bevordert de regressie en sterke overdrachtsreacties die op korte termijn niet doorgewerkt kunnen worden. Een belangrijke vraag die zich in de praktijk evenwel voordoet, is wat men bedoelt met steunen: wat moet gesteund worden, hoe moet gesteund worden en wanneer is dit noodzakelijk? Zeker wanneer we er met Fluitsma e.a. (1989) van uitgaan dat elke expressieve therapie ook steunende elementen bevat en in elke ondersteunende therapie mensen iets van zichzelf tot uitdrukking brengen, iets wat in de praktijk duidelijk merkbaar is, is de vraag wat ondersteuning betekent niet zo eenvoudig te beantwoorden. Steunende groepstherapie wordt door Fluitsma (1989) zeer breed gedefinieerd als het versterken van de afweer (ik-versterking) en het stimuleren van de ik-ontwikkeling. Hij verstaat hieronder dat er niet wordt geïnterpreteerd, behalve de primitieve afweermechanismen. Er wordt niet ingegaan op overdrachtsgevoelens (wel rekening mee gehouden). Conflicten doorwerken wordt niet beoogd, reële problemen in het hier-en-nu staan op de voorgrond. De vrije interactie wordt actief gestructureerd. Verder kan steunende therapie ook nog inhouden dat de therapeut bepaalde pre-oedipale behoeften gratificeert, geruststelt, aandacht en erkenning geeft, informatie en advies geeft, gevoelens van schaamte en schuld wegneemt, enz. (Fluitsma e.a., 1989). In de wijze waarop de therapeutische groepen op onze afdeling geleid worden, zijn de hierboven genoemde elementen deels wel en deels niet aanwezig in de houding en interventies van de therapeut. De mate waarin ze aanwezig zijn is verschillend gedoseerd in de verschillende groepen. Een voorbeeld: in groep 3 wordt regelmatig niet ingegaan op afhankelijkheidsbehoeften en kan frustratie hier rond een aanknopingspunt vormen voor reflectie in het hier-en-nu over de persoonlijke houding, vermengd met mogelijke omgevingsinvloeden. De volgende topics pogen een schets te bieden van wat ondersteunende groepstherapie op de afdeling inhoudt. We geven eerst een samenvatting van een gesprekstherapeutische sessie van groep 3

Een groepssessie Eerst geeft de therapeut een introductie aan de twee nieuwe patiënten: uitleg over de doelstelling van de groep en de regels. Ook de tijdelijke veranderingen in het kader worden aangehaald: het verlof van de co-therapeut, de aanwezigheid van video en micro's, en technici die de vorige dagen de geluidsopname bijgesteld hebben. Er volgen enkele speelse opmerkingen. Dhr S.opent de sessie met een positieve evaluatie van zijn opname. De therapeut poogt, bij afwezigheid van respons van medepatiënten, te peilen naar de innerlijke beleving bij het einde van de opname. Dit blijft evenwel vaag en het gesprek valt stil. De spanning wordt verbroken door Dhr A. die cynisch opmerkt dat de geluidsopname nu wel goed zal zijn, waarbij iedereen lacht. Dhr F. vraagt Dhr S. naar zijn toekomstplannen, herkent zichzelf in de wens om op vakantie te kunnen gaan na ontslag, waarop de therapeut opmerkt dat Dhr R. de laatste dagen stiller geworden is en vraagt wat er aan de hand zou kunnen zijn. In een verongelijkte stijl geeft hij aan zich terug te 14

trekken en na te denken omdat er zoveel onzin verteld wordt op de afdeling. De therapeut vraagt zich af of dit ook op de gespreksgroep betrekking heeft, waarop Dhr F. op een vage, maar zeer gedreven wijze refereert aan een medepatiënt die op de afdeling en in de groep niemand nog de kans geeft iets te zeggen, maar zelf alleen maar onzin verkoopt. Het gesprek valt stil, de spanning in de groep is non-verbaal merkbaar. De therapeut benoemt dan zelf waar het volgens haar over gaat, ze refereert aan conflicten in het groepsgesprek de vorige dag en de afwezigheid van een bepaald groepslid (Dhr V.). Dhr F. en Dhr S. verwoorden het geduld dat de groep moet opbrengen om met deze patiënt samen te leven en verwijzen naar "een" medegroepslid die dit niet aankan. Een poging van de therapeut om de groepsleden rechtstreekser te laten communiceren lokt expliciete weerstand uit, terwijl de geladenheid stijgt. Dhr F. houdt een pleidooi om het gebeurde in de koelkast te stoppen, waarop de therapeut de betrokken patiënt, Dhr A. rechtstreeks uitnodigt om zijn belevingen te verwoorden. Op een ingehouden, maar bijzonder agressieve wijze beschrijft hij de niet aanwezige patiënt Dhr V. als iemand met dierenmanieren. Om de geladenheid voor de groep op te vangen wijst de therapeut op het belang van stilstaan bij conflicten, waarna Dhr A. zijn onmacht bij de intrusiviteit van Dhr V. kan uitdrukken en ook Dhr R,, Mw R. en Dhr S. wat beter kunnen differentiëren tussen hun eigen kwaadheid en het aandeel van de ander. Dhr. A. kan verwoorden hoe hij in de afwezige Dhr V. de rebel herkent die hij vroeger was, hoe hij afgezworen had zich nog ooit kwaad te zullen maken, enkel te willen houden van mensen en de verwarring die hij voelt bij de woede die Dhr V bij hem oproept. Dhr S. en Mw R. vragen zich dan af wat men moet doen met kwaadheid, waarop de therapeut opnieuw wat uitleg geeft over het belang van stilstaan bij het eigen gevoel zonder onmiddellijk iets te doen en schetst daarbij het verloop van de sessie. Mw F., Dhr A., Dhr S. en op het einde van de sessie ook Dhr B. staan dan stil bij de gedeelde ervaring dat ze meestal conflicten vermijden.

Steunen in het kader van de objectrelatietheorie Kernberg (1975) gaat ervan uit dat bij patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen positieve en negatieve zelf- en objectrepresentaties niet geïntegreerd zijn. Positieve en negatieve zelf- en objectrepresentaties worden gescheiden gehouden om het positieve, dat vaak gebrekkig aanwezig is, tegen het negatieve te beschermen. Ook de waargenomen buitenwereld wordt door patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen krampachtig in positief en negatief opgedeeld. Via het primitieve afweermechanisme splitsen wordt de wereld overzichtelijk gehouden, en de angst die samenhangt met de gebrekkige integratie binnen de persoonlijkheid afgeweerd. Via projectieve identificatie, een uit splitsing voortvloeiend primitief afweermechanisme, poogt de patiënt zichzelf te bevrijden van negatieve zelf- en objectrepresentaties die hij niet kan verdragen. Agressieve, sadistische of machteloze zelf- en objectrepresentaties worden in de ander geprojecteerd, en in de interactie met de ander wordt via subtiele " cues" bij de ander gedrag geïnduceerd dat past bij het geprojecteerde. Patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen dwingen anderen als het ware te denken, te voelen en zich te gedragen op een wijze die congruent is met de geprojecteerde zelf- en objectrepresentaties. Het mechanisme van de projectieve identificatie kan echter in de therapie een nuttige functie vervullen. Wanneer de patiënt negatieve zelf- of objectrepresentaties op de therapeut projecteert, maar de therapeut zich ondanks de " cues" van de patiënt niet overeenkomstig de projectie gaat gedragen, ervaart de patiënt dat datgene wat onverdraaglijk leek, te hanteren is. Via introjectie of identificatie maakt de patiënt zich geleidelijk aan het vermogen eigen om zelf de negatieve zelf- en objectrepresentaties te hanteren. De therapeut moet dus zowel dienen als container van de geprojecteerde agressie, als de agressieve component interpreteren. Hij moet vermijden dat er een groepsparanoïa ontstaat door duidelijk te maken hoe therapeut en teamleden dienen als achtervolgende objecten. Hij maakt dus negatieve overdracht bespreekbaar. Het is niet de bedoeling te komen tot integratie van goede en slechte

15

beelden van zichzelf en anderen. Herstel of groei van de persoonlijkheid is een doelstelling die enkel in een langdurige behandeling kan verwezenlijkt worden. In groep 3 wordt vrij veel aandacht besteed aan interpretatie van primitieve mechanismen. Ons inziens gaat het dan niet alleen om projectieve identificatie, maar ook om idealisering, splitsing, ontkenning en projectie. Het is daarbij inherent aan de setting dat deze primitieve vormen van functioneren versterkt worden door de omgeving zelf. Bijvoorbeeld de splitsing tussen de goede ideale therapeut en de slechte zwakke patiënt of groep kan, indien niet besproken, elke verbetering van de patiënt beletten. Als deze vormen van afweer aan de orde gesteld worden is men reeds confronterend en dus inzichtgevend aan het werk. Het interpreteren hiervan heeft een belangrijk ik-versterkend effect. Op deze wijze wordt de dynamische manier waarop de crisis tot stand kwam, op een meer adequate wijze geherformuleerd. In het klinische voorbeeld is het centrale thema de opgekropte woede ten aanzien van een bepaalde patiënt, die in tegenspraak is met de behoefte aan redelijkheid. Deze laatste is een groepsafweer voor de angst die deze massale woede opwekt. Tevens wordt een deel van de innerlijke agressie van Dhr A. geprojecteerd op de niet aanwezige patiënt. Er ontstaat een splitsing: mensen en dieren, de eerste om van te houden, de tweede om uit te schelden. Hierbij gaat het niet alleen om Dhr A., maar identificeren verschillende patiënten zich met het conflict dat hij uitdrukt, wat leidt tot de geladen spanning in de groep. Door niet mee te gaan in de afweer, maar door de woede met naam te noemen, kan de kwaadheid terug bij zichzelf genomen worden, waardoor verdere differentiatie mogelijk wordt. De therapeut is container van de massale agressie in de groep, toont door haar houding aan dat agressie hanteerbaar is. De patiënt heeft de mogelijkheid zich met dit model van de therapeut te identificeren. Een stap verder naar inzicht zou het streven naar integratie zijn van goede en slechte kwaliteiten, integratie van ambivalenties (bijvoorbeeld mensen thuis waar je van kan houden en tegelijk razend op kan zijn). Men zou in de gegeven context inderdaad een verband kunnen leggen tussen inzicht in het hier-en-nu en een intrapsychisch conflict, wat op zich ondersteunend kan zijn en een aanzet tot verdere exploratie kan geven. Dit benoemen als integratie van goede en slechte representaties zou evenwel een te ambitieuze kijk op de therapeutische mogelijkheden van de setting zijn. Men zou kunnen spreken van twee soorten inzicht. De eerste is inzicht in het hier-en-nu (met mogelijke verbanden met intrapsychische conflicten). Berk (1990) zou dit een eenvoudige of minimale interpretatie noemen. Daarnaast is er ook historisch-genetisch inzicht, wat in deze setting veel minder aan bod kan komen. Soms borrelt dit wel even op in de groep en dan kan het ik-versterkend werken. De therapeut moet er dan evenwel over waken dat dit geen weerstand wordt van de hele groep die iemand, die zijn eigen grenzen niet kent, verder pusht.

De actieve, structurerende en zichtbare houding Het actief aanbrengen van een externe structuur is een eerste stap naar meer interne structuur en gaat regressie en passiviteit tegen. Dit wil tevens zeggen dat het ik versterkt en deels ook verder ontwikkeld wordt. De therapeut doet dit op twee manieren: door het kader te bewaken en door de vrije interactie te structureren. Het kader bewaken betekent dat de therapeut de vertegenwoordiger is van de grensbepalingen. Hij zorgt voor vaste plaats en tijdstip van de sessies, de regels worden telkens opnieuw uitgelegd, elke patiënt wordt persoonlijk uitgenodigd voor de groep. De therapeut waakt over wat in de gespreksgroep aan bod komt en wat niet. Hij treedt op bij regelovertredingen, b.v. dreigende agressie, schending van de vertrouwelijkheidsregel. In het klinische voorbeeld staan de mededelingen van de therapeut in het begin van de sessie bijvoorbeeld voor het bewaken van het kader van de gespreksgroep. Het structureren van de vrije interactie (Fluitsma, 1989) is een vlag die vele ladingen dekt. Er bestaan verschillende gradaties in structureren. Zeker bij het werken met ik-zwakke patiënten kan de verleiding groot zijn om chaotische communicatie te gaan ordenen door bijvoorbeeld beurten te gaan geven,

16

advies te verstrekken, met opdrachten te werken, enz.: een uitgesproken vorm van structureren. Er zijn heel wat werkmodellen in deze richting uitgewerkt (b.v. Yalom, 1983). Boukema (1989) stelt dat de therapeut bij desintegratie de grenzen van de groep en het individu moet herstellen. Hij moet dus structureren. Bijvoorbeeld bij vervaging van ik-grenzen als gevolg van projectieve identificatie, bij vervaging van het doel van therapie door massale negatieve overdracht, bij vervaging van de groepsgrens als gevolg van te hoge angst, te veel woede of agitatie, enz. Daarnaast moet evenwel confrontatie en interpretatie vanuit een neutrale positie mogelijk blijven. Op zich lijkt dit een tegenstrijdige en moeilijke opgave. Fluitsma e.a. (1989) geven in tegenstelling tot Boukema ook aan dat de therapeut zich niet mag houden aan abstinentie, zichtbaar moet zijn, een persoonlijke relatie moet aangaan met patiënten. Hij moet door zorgzaamheid, begrip en belangstelling bepaalde pre-oedipale behoeften gratificeren. In groep 3 is de therapeut relatief terughoudender. Hij komt tussen wanneer de spanning in de groep te hoog oploopt, helpt de groep verwoorden wat er op dat moment het meest aan de oppervlakte ligt. Een ons inziens belangrijk onderscheid wordt verder nog door Boukema (1989) gemaakt tussen open en gesloten vormen van structureren. Een uitgesproken gesloten vorm van structureren is het bevel, het bepaalt wat er moet gebeuren en bevordert de afhankelijkheid van de therapeut. Een open vorm van structureren bevraagt de interactie die in de groep plaatsvindt en nodigt uit tot verdere exploratie, waardoor de therapeut weer op de achtergrond kan verdwijnen. In groep 3 wordt zoveel mogelijk een open vorm van structureren gebruikt. In het klinische voorbeeld is de therapeut vrij directief in het structureren van de interactie: ingaan op wat het meest geactualiseerd is in de groep, nl. de woede die ingehouden moet worden. Doel is maximale holding bewerkstelligen, het regelen van de spanning door het faciliteren van de verbalisatie van hetgeen in de groep aan de orde is. Daardoor kan meer differentiatie ontstaan in de beleving van de massale woede en wordt het mogelijk dat de groepsleden zich ten aanzien van elkaar meer gaan differentiëren of afgrenzen. De wij-terminologie wordt geleidelijk vervangen door ik-belevingen. In dit verband is de notie "Ego-training in action" van Foulkes (1990) belangrijk. Hij bedoelt hiermee dat de innerlijke articulatie bij elk individu verbetert naarmate symptomen meer omgezet worden in bewust ervaren problemen. De "Ego-training in actie" is op zich een therapeutische oefening, die het bewustzijn van zichzelf, de ander en de buitenwereld bevordert en dus ook de capaciteit tot inzicht en integratie. Daarom is het verbaliseren van wat niet gezegd kan worden, het leren communiceren op zich belangrijk. Het is een ego-functie, net zoals affectdifferentiatie of ik-afgrenzing. Wanneer we in de groep deze belangrijke functies pogen te stimuleren, betekent dit evenzeer dat naast ik-versterking ook ik-ontwikkeling aan de orde kan komen.

Holding, containment en tegenoverdracht Containment is een begrip dat in het kader van de behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen, maar ook in het kader van de opvang van acute crisissituaties en in elke therapeutische relatie een belangrijke rol speelt. Containment in een therapeutische relatie is het creëren van een psychische ruimte waarin elke communicatie, hoe verward en pijnlijk ook, opgevangen, vastgehouden en "mentaal verteerd" wordt door de therapeut, met als doel de gevoelens van hun ondraaglijke kwaliteit te ontdoen, een vertaalbare vorm te laten aannemen en een plaats te geven in de belevingswereld van de patiënt. De uiteindelijke bedoeling is dat de patiënt door deze ervaring kan leren om zelf zijn angsten te verdragen en ermee om te gaan, met andere woorden, om de containingfunctie te verinnerlijken. Opvangen betekent niet onmiddellijk het niet-oordelend aanvaarden van wat de patiënt brengt, maar wel het aankunnen, het kunnen verdragen, standhouden tegenover gevoelens, fantasieën en gedachten die voor de patiënt moeilijk te verdragen zijn en deze ook bijhouden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de overspoelende woede of onmacht van een patiënt (we denken bijvoorbeeld aan iemand die nauwelijks durft uitspreken dat hij dood zou willen zijn). Het bijhouden, langer vasthouden van hetgeen een patiënt er vaak snel uitgooit, waardoor hij de beleving als het ware kwijt is, maakt dat

17

de therapeut dit wel laat bestaan, in zich kan opnemen en tracht te begrijpen, waardoor hij dit later kan benoemen en de patiënt kan helpen er beter mee om te gaan. Doordat de therapeut als container de moeilijke ervaringsdelen van de patiënt vertaalt, kunnen zij een plaats krijgen in de belevingswereld van de patiënt. Woorden creëren afstand en de mogelijkheid tot psychische verwerking. Het ervaren dat de meest angstwekkende belevingen niet naamloos hoeven te blijven is voor veel patiënten een geruststelling en heeft een belangrijk ik-versterkend effect. We denken bijvoorbeeld aan de opluchting in een groep van patiënten, waar verschillende mensen met onuitgesproken suïcidegedachten, uiteindelijk deze ervaringen bespreekbaar maakten. Bion' s begrip "containing" (1962) legt de nadruk op het cognitieve ordenende aspect: angsten, gevoelens die de patiënt niet kan verdragen, neemt de therapeut in zich op en houdt ze bij elkaar, om ze nadien te transformeren en zo terug te geven aan de patiënt dat hij ermee kan omgaan. De term "holding" van Winnicott legt meer het accent op het emotionele: de therapeut handelt naar analogie met de moeder die haar kind houvast geeft en het behoedt voor allerlei beschadigingen (Fluitsma, 1989). "Holding" legt relatief meer nadruk op de zorg, de beschermende grenzen en de continuïteit in beschikbaarheid van de therapeut. Holding en containment houden ook gevaren in. Net zoals het kind er bij zijn voortschrijdende ontwikkeling (individuatie-separatie) niet bij gebaat is dat de moeder alle zorg blijft overnemen, is het van belang dat de therapeut zijn houding afstemt op het bevorderen van zelfstandigheid en autonomie (ik-ontwikkeling). Hij tolereert ambivalenties, maar laat de patiënt ook zelf zijn eigen inzichten aandragen en verbaliseren. Als de patiënt zelf zegt wat hij denkt en voelt, vermijdt de therapeut een fusieachtige symbiotische communicatie, waarin de therapeut doet wat de cliënt wil zonder dat hij het hoeft te zeggen (Berk, 1990). Dit is een vorm van tegenoverdracht die lijnrecht staat tegenover de containmentfunctie van de therapeut. In een acute opnamesetting zijn er evenwel zeer veel mogelijkheden tot tegenoverdrachtelijke reacties. Door regressie, verslechterde realiteitstoetsing en primitieve defensies bij patiënten wordt de therapeut voortdurend geconfronteerd met thema's als vertrouwen, frustratie en afhankelijkheid. Dit vormt telkens opnieuw een uitdaging voor de empathie van de therapeut. Hij wordt gedwongen een rol te spelen in de fantasieën van de patiënt zodat bewuste en onbewuste verwachtingen gerealiseerd worden. Hij kan zich op concordante of complementaire wijze identificeren met de patiënt (Brabender, 1990). In een beginnende groep bijvoorbeeld (de groepen op de afdeling zijn bijna altijd beginnende groepen), kan hij zich concordant identificeren met de angst voor hechting van de patiënt en zo de groep oppervlakkig houden of snel resultaat willen halen en de patiënten onder druk zetten. Hij kan zich ook complementair identificeren met het ideaalbeeld dat de patiënt van de therapeut heeft en zal dan zijn eigen rol overschatten door bijvoorbeeld advies te geven of door teveel te willen uitleggen. Ons inziens is het bewustzijn van de containmentfunctie van de therapeut het belangrijkste middel om een neutrale, zorgende en niet door tegenoverdracht besmette houding te kunnen aannemen in de groep. Besluit De opzet van dit artikel was tweevoudig. Allereerst was het een poging om aan te tonen dat een psychodynamische totaalvisie bij de behandeling van patiënten in een acute crisissituatie een waardevolle denkwijze is. Belangrijkste uitgangspunt is het formuleren van de beperkte doelstellingen van een crisisopname als het herstel van de zelf-object-configuratie of het herstel van het premorbide ego-functioneren, dus niet persoonlijkheidsverandering. Dit veronderstelt een longitudinale visie op de hulpverlening, waarbij het voorbereiden op adequate nazorg een belangrijk aandachtspunt is. Vervolgens was het een poging om vat te krijgen op de specifieke werkwijze van de groepstherapeut in een crisissetting, uitgaande van deze psychodynamische visie. De onbewuste dynamiek op de afdeling wordt hierbij gebruikt als therapeutisch instrument. Wellicht is er niet zoveel verschil tussen het leiden van de groepstherapie in een acute setting en het leiden van groepstherapie in een langdurige klinische setting. Belangrijkst lijkt ons de containingfunctie 18

van de therapeut en het uiterst zorgvuldig regelen van het spanningsniveau. De ervaring leert dat crisismomenten grote therapeutische mogelijkheden inhouden, mits niet onmiddellijk of uitsluitend ingegaan wordt op de symptomen. Het is daarbij van essentieel belang dat het hele team deze visie ondersteunt en in zijn houding integreert zodat ook de groepstherapeut zijn instrumentarium, in essentie de bewustwording door de taal, optimaal kan gebruiken. LITERATUUR Anzieu, D. (1985) Le Moi-Peau. Dunod, Paris. Berk, T. (1990) Groepstherapie in de breedte. Groepspsychotherapie, sept. 1990. Bion, W.R. (1961) Experiences in Groups and other Papers. Tavistok Publications, London. Bion, W.R. (1962) A Theory of thinking. International Joumal of Psycho-Analysis, 43. Boukema, I. (1989) Hoezo Groepspsychotherapie?. Groepspsychotherapie, maart 1989. Brabender, V.M. (1990) Tegenoverdracht bij groepspsychotherapie van intern verpleegde patiënten. Psycho therapeutisch Paspoort, 3. Bruijel, R.M. (1986) De psychiatrische Kliniek als psychologisch Kraamcentrum. Tijdschrift voor Psychiatrie 28/6. Carpentier, P.J. (1990) Groepspsychotherapie bij acuut opgenomen Patiënten. Groepspsychotherapie, dec. 1990. Carpentier, P.J. (1993) Groepspsychotherapie bij acuut opgenomen patiënten. Handboek Groepspsychotherapie, Bohn, Stafleu Van Loghum, Houten en Zaventem, E3. Fluitsma, J.A. & J.E. Hovens (1989). Steunende aspecten in Groepspsychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie 15/4. Foulkes, S.H. (1990) Selected Papers. Psychoanalysis and Groupanalysis. Karnac Books, London. Jonghe, F. de, P. Rijnierse & R. Janssen (1987) Uitzicht op Inzicht. Tijdschrift voor Psychotherapie, J. 13/4. Kernberg, O.F. (1975) Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Aronson, New York. Kibel, H.D. (1986) Un modele conceptuel pour la psychothérapie de groupe a court terme de patients hospitalisés. Revue de psychothérapie psychoanalytique de groupe, 5-6. Le Roy, J. (1991) Psychoanalytische gezichtspunten m.b.t geïntegreerde behandeling. Studiedag: Integratie van Zelf Maastrich.t Levine, M.D. (1980) Milieu Biopsy: the Place of the Therapy-Group on the inpatient Ward. International Jounal of Group Psychotherapy, 30. Remans, B. (1992) De psychiatrische Afdeling van het algemeen Ziekenhuis volgens een psychodynamische gedachtengang. Niet gepubliceerd documen.t Rice, C.A. & J .S. Rutan (1987) Inpatient Group Psychotherapy. Macmillan Publishing Company, New York. Rouchy, J .C. (1990) Identifications et groupes d' appartenance. Connexions. Vol. 55/1. Yalom, I.D. (1983) Inpatient Groups Psychotherapy. Basic Books, New York. Youcha, I.Z. (1976) The short-term Inpatient Group: Formation and Beginnings. Group Process, 7.

19

NETWERKPSYCHIATRIE: HET VERVOLG VAN DE RECONVERSIE

9

SITUERING VAN HET DOCUMENT In een eerste deeladvies van 9 mei 1996 van de Werkgroep Psychiatrie van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen in antwoord op een ministeriële vraag over de reconversie en het toekomstperspectief van de psychiatrie, kwam de psychiatrie in Algemene Ziekenhuizen slechts ter sprake in de marge. Deze omissie was de aanleiding om een groep op te richten van psychiaters werkzaam in Algemene Ziekenhuizen van het Vlaamse land. De zorg van deze groep is om op een gesystematiseerde manier en als volwaardige gesprekspartners te participeren in het actueel debat over de verdere reorganisatie van de voorzieningen voor psychiatrische hulpverlening. Deze tekst 10 ontstond als een werkdocument voor deze groep . Het document is een voortzetting van de gedachtengang die gevolgd werd op de Ronde Tafel «Psychiatrie naar het jaar 2000» te Bouillon op 9 juni 1995 (1)(2)(3). Tenslotte is het een doorgevoerde denkoefening op de conclusies van de cursus «Geestelijke Gezondheidszorg in Perspectief» die op 5, 6 en 7 december 1996 werd georganiseerd door de K.U.Leuven, Permanente 11 Vorming, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap(4) . In een eerste deel “Differentiatie via Sectorisering” wordt een kritische beoordeling gemaakt van de actuele ontwikkeling en samenwerkingspolitiek van de diverse psychiatrische sectoren en van de provinciale overlegplatforms. Dit brengt een zicht op de fractionering van het werkveld en maakt duidelijk waarom werkelijke vernieuwing moeilijk blijft. Vervolgens wordt in een tweede deel “Integratie via zorgcircuits”, in een derde deel “Van zorgcircuits naar Regionale Netwerking”, en in een vierde deel “Operationalisering”, gepleit om de reconversie meer voort te zetten op basis van pragmatische en functiegerichte overwegingen, dus vooral uitgaande van de patiënt en zijn hulpverlener(s) op de werkvloer. Concreet installeert men in elke regio een aantal zogenaamde zorgcircuits voor bepaalde diagnose-gerelateerde patiëntengroepen. Men vertrekt hierbij op zijn minst van de per regio aanwezige diensten die worden aangeboden door het algemeen ziekenhuis, het psychiatrisch ziekenhuis en het centrum voor geestelijke gezondheidszorg. Deze zorgcircuits moeten de aanloop én de inhoud worden van regionale psychiatrische netwerken. Dit zijn nieuwsoortige psychiatrische structuren: grootschaliger, multifunctioneler, holistischer en meer opnamepreventief gericht dan de eenheden van nu. Om dit proces op gang te brengen en te houden, moeten er gecoördineerde activiteiten ontstaan op de werkvloer, bij de directies, in de overlegplatforms en bij de overheden.

9

Auteur: Bruno Remans, psychiatrie Zol. Dit artikel verscheen eerder in: “Hospitalia” oktober-december 1997, pg 192-196. Het eerste deel, de kritische analyse van de sectoren, werd uit deze publicatie gelaten 10 De tekst lag ook aan de basis van het experiment met het regionaal psychiatrisch netwerk “Gigebol” 11 Later “Knokke I” genoemd

20

EEN KRITISCHE ANALYSE VAN DE SECTOREN: DIFFERENTIATIE VIA SECTORISERING In de koninklijke en ministeriële besluiten van 1990 waren overleg en samenwerking de deviezen om tot een noodzakelijke herstructurering en daarmee tot een kwaliteitsverbetering van de Belgische psychiatrie te komen. De partiële ombouw van Psychiatrische Ziekenhuizen naar Beschut Wonen en Psychiatrische Verzorgingstehuizen en de installering van provinciale psychiatrische overlegplatforms waren de belangrijkste nieuwe realisaties. In welke mate deze politiek nu, 6 jaar later, inderdaad geleid heeft tot een verbetering van de psychiatrische hulpverlening, zal moeten blijken uit een beoordeling van de verschillende voorzieningen.

De Psychiatrische Ziekenhuizen. In de reflex op de zeer concrete afbouw door de imperatieven van 1990 in het voordeel van Beschut Wonen en Psychiatrische Verzorgingstehuizen, ontstonden heel wat positieve bewegingen. De afbouw zelf van bedden bracht sowieso een reeks reorganiserende impulsen op gang. De inbreng van het onderscheid tussen care en cure en de bezinning daaromtrent met betrekking tot profilering van zorg en formulering van doelgroepen verfijnde en diversifieerde het aanbod van vooral de voortgezette klinische behandelingen. De meeste Psychiatrische Ziekenhuizen richten zich tegelijkertijd op een aantal doelgroepen (ouderen, jongeren, depressies, middelenafhankelijken e.a.): ze stellen zich op als all-round, maar zien deze opdrachten nogal eens in de kiem gesmoord door de niet aangepaste modaliteiten van de overheidsfinanciering. De noodzaak om financieel te “overleven” maakt dat men in de patiëntenwerking te veel rekening moet blijven houden met de noden van het instituut. Sporadisch organiseert men functionele samenwerkingsverbanden met andere sectoren, niet alleen op de eigen campus maar toch met een voorkeur voor sectoren onder hetzelfde of nauw verwant beheer, zoals Beschut Wonen en Psychiatrische Verzorgingstehuizen. Ook omwille van een niet gelijk opgaande investering in semi-klinische en ambulante functies blijft deze netwerking relatief gesloten en locaal. Bijvoorbeeld blijft de samenwerking tussen Psychiatrische Ziekenhuizen en Algemene Ziekenhuizen in de meeste gevallen beperkt tot louter pragmatische ad hoc contacten. De term “de psychiatrie” wordt (nog) vaak exclusief geassocieerd met de Psychiatrische Ziekenhuizen. Psychiatrische Ziekenhuizen zijn en blijven categorale ziekenhuizen met de stigmatisering die er bij hoort. De Psychiatrische Ziekenhuizen blijven zeer sterk centraal georganiseerd. Zo maakt praktisch elk Psychiatrisch Ziekenhuis deel uit van een keten van instituten over het hele land. Deze ketens zijn zeer sterk verankerd in lobbygroepen en belangengroepen, waardoor de Psychiatrische Ziekenhuizen te bepalend blijven voor adviezen en ontwikkelingen voor het geheel van de psychiatrie, dus ook voor de andere sectoren.

Beschut Wonen. De inplanting in veel en kleine eenheden voor Beschut Wonen in verschillende lokalisaties leidde, op uitzonderingen na, tot een belangrijke geografische dispersie van een deel van de psychiatrie en hielp in zeer belangrijke mate mee aan de vooropgestelde vermaatschappelijking en destigmatisatie van de psychiatrische patiënt. De oprichting van de voorzieningen voor Beschut Wonen uit specifieke, door de wet voorziene samenwerkingsverbanden tussen Psychiatrische Ziekenhuizen, CGG’s en PAAZ’en, die aanvankelijk vooral administratief-bestuurlijk werk vereiste, leidde snel tot het inzicht dat goed en veilig wonen voor een sociaal-psychiatrische populatie nauwelijks haalbaar is zonder complementaire behandelingen en zorgen (10). In sommige regio’s liggen de voorzieningen voor Beschut Wonen, samen met de rest van de ggz, met locale besturen en met de welzijnszorg aan de basis van kleinschalige, weinig geformaliseerde maar creatief improviserende netwerkjes, nogal eens onder vorm van gezamenlijke initiatieven voor dagactiviteitencentra. Op andere plaatsen, bij gebrek aan dagactiviteitencentra en aangepaste arbeidscircuits, blijft men gebruik maken van de dagklinische

21

behandelingsmogelijkheden van Psychiatrische Ziekenhuizen: een collusie die een rem betekent in het proces van “autonomisering” van de psychiatrische patiënt. Het ziet er naar uit dat het aanbod en de doorstroom van patiënten blijft groeien en dat de vraag naar Beschut Wonen toeneemt vanuit de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg, vanuit Psychiatrische Afdelingen van Algemene Ziekenhuizen en vanuit de welzijnssector, daar waar aanvankelijk de invulling door patiënten hoofdzakelijk, natuurlijkerwijze, gebeurde vanuit de Psychiatrische Ziekenhuizen en in mindere mate vanuit de Psychiatrische Verzorgingstehuizen. Men is in Beschut wonen nog niet toe aan snelle en meer tijdelijke behandelingsindicaties.

Psychiatrische Verzorgingstehuizen Hun ontstaan betekende een belangrijke, onder andere humaniserende, vernieuwing voor veel chronische psychiatrische patiënten door de accentuering van de verzorgingsbehoeften via investeringen in het leef- en woonklimaat. De hoge financiële drempel voor een groot deel van de patiënten blijft een moeilijkheid. Verstrengeling van personeelsgroepen en logistieke functies met Psychiatrische Ziekenhuizen lijken een betere regionale spreiding en een meer kleinschalige organisatie in de weg te staan. Er zijn weinig aanstalten voor een meer gesystematiseerde samenwerking met andere sectoren om het probleem van toegankelijkheid aan te pakken.

Psychiatrische Afdelingen van Algemene Ziekenhuizen ( “PAAZ’en”). Het gaat om kleinschalige eenheden met multifunctionele uitbouw (polikliniek, consultatie en medebehandeling, klinische en semi-klinische opname) (5). Door de lokalisatie van deze eenheden binnen het algemeen ziekenhuis is er een lage drempel, een destigmatisatie en een goede integratie in het geheel van de medische zorgverlening en binnen de samenleving. De meest oorspronkelijke opdracht van de PAAZ’en is de “korte” opnamefunctie. In 1992 bedroeg de gemiddelde verblijfsduur op de (2027) PAAZ bedden in België 19.2 dagen, waarvan 18.47 voor Vlaanderen, naast een gemiddelde verblijfsduur op de (4392) A-bedden van de Psychiatrische Ziekenhuizen van 37.2 dagen, waarvan 42.03 voor Vlaanderen (5). Inhoudelijk gaat het vooral om urgentiepsychiatrische pathologie die zich via de spoedgevallendienst gemakkelijk aanbiedt of laat verwijzen (6). De tweede opdracht, de liaisonpsychiatrie, is het antwoord op de toenemende aanwezigheid van psychiatrisch-somatische comorbiditeit in het algemeen ziekenhuis. De ruime aanwezigheid in het algemeen ziekenhuis van technologische mogelijkheden kan inderdaad aan de psychiatrische service een meerwaarde geven (1,2,9). Toch is, behalve in academische settings, een evenwichtige uitbouw van deze twee opdrachten in geïntegreerde, multidisciplinaire teams eigenlijk nergens gerealiseerd en kenmerken de PAAZ’en zich door hun fenomenologische verscheidenheid. Doordat sommige zich meer richten op specifieke, in het algemeen ziekenhuis voorkomende doelgroepen (kinderen, ouderen, verslaafden, psychosomatici) en/of andere accenten leggen op bijzondere psychiatrische technologiëen (biologisch, psychotherapeutisch, sociale bemiddeling) en/of meer of minder geïntegreerd zijn in de regionale voorzieningen van hulpverlening, ontstaat de indruk dat ook de PAAZ’en, zoals de Psychiatrische Ziekenhuizen, geneigd zijn om zich all-round op te stellen. Door de besluiten van 1990 is duidelijk geworden dat de PAAZ’en relatief geïsoleerd staan ten opzichte van de rest van de geestelijke gezondheidszorg (8). De psychiatrie van het Algemeen Ziekenhuis wordt beheerd door het bestuur van het ziekenhuis waar ze van deel uit maakt. Als een van de vele afdelingen van het algemeen ziekenhuis kan de PAAZ niet meer stof doen opwaaien dan de andere. Ze profiteert mee van de financieringsmecanismen die gelden voor de somatische zorgverstrekking maar betaalt voor deze collusie een hoge prijs. Enerzijds moet het individueel psychiatrisch patiëntenbeleid gebeuren binnen een bedrijfscultuur waar technologie, tempo en actie bepalend zijn. Anderzijds bemoeilijkt deze positie een systematisch georganiseerde samenwerking met de overige sectoren van de ggz. Zo neigt de gevraagde participatie van de PAAZ’en in het ontstaan en beheer van Beschut Wonen zich te reduceren tot een formele aangelegenheid. En zo kan 22

een verklaring gevonden worden voor de relatieve onzichtbaarheid van PAAZ’en op de provinciale overlegplatforms en in de belangengroeperingen. Slechts in twee provincies, Antwerpen en Limburg, hebben de PAAZ’en een georganiseerd sectoraal overleg, allebei binnen het provinciaal overlegplatform (9).

Centra voor geestelijke gezondheidszorg De CGG’s worstelen met een veelheid aan opdrachten: curatie, preventie, nieuwe doelgroepen (sociale psychiatrie, kinderen, ouderen, verslaafden) en netwerkvorming. Met 6.14 F.T.E. voor een bevolking van 70.000 is dat een hele klus. Bovendien, als enige sector ressorterend onder Vlaamse in plaats van federale voogdij, zijn zij minder bezoldigd. Factoren die er toe leidden dat, ook na 1990, weinig in de sector veranderde, het werk grotendeels gericht bleef op psychotherapie en maatschappelijke begeleiding van modale ambulante psychiatrische patiënten, kinderen en volwassenen. Uitzonderlijk zijn de centra die zich meer oriënteren op de sociaalpsychiatrische populatie met aanvullende methodologieën als dagactiviteiten en psychiatrische thuisgezondheidszorg en die mee aan de basis liggen van subregionale kleinschalige klinisch-pragmatische netwerken in samenwerking met andere ggz-sectoren en lokale besturen.

Psychiatrische overlegplatforms. Het wordt stilaan duidelijk dat de operationalisering van de psychiatrische overlegplatforms op een provinciaal niveau niet parallel loopt met de noodzaak van werkbaar en vooral klinisch overleg in kleinere (sub)regio’s 12. De belangrijkste verdienste van de meeste platforms is dat de sectoren hun wederzijdse behoedzaamheid aan het verliezen zijn en dat men zich, weliswaar nog wat formeel, gezamenlijk bezint over de noodzaak van een meer programmatische aanpak. De meeste platforms doen dat middels een multisectoraal samengesteld bestuur en multisectoraal samengestelde werkgroepen met onderzoeks- en adviserende opdrachten. Zo buigt men zich in meerdere provincies o.a. over de gerontopsychiatrie, de kinderpsychiatrie, de verslavingspsychiatrie, de urgentiepsychiatrie, de psychiatrie voor mentaal gehandicapten en over problematieken als gedwongen opnames, psychiatrische registratie en personeelsuitwisselingen. Af en toe komt het tot concrete, sectorgrensoverschrijdende klinische initiatieven, meestal zeer kleinschalig omdat de subsidiëring van de platforms nauwelijks de verschillende expertises kan mobiliseren. INTEGRATIE VIA ZORGCIRCUITS: EEN FUNCTIONELE INSTITUTIONALISERING Uit de voorgaande analyse kan besloten worden dat “overleg”- na de koninklijke en ministeriële besluiten van 1990 - als idee wel lijkt te zijn ingeburgerd maar nog niet als klinisch-organisatorische noodzaak te zijn doorgedrongen. De vijf sectoren en de overlegplatforms blijven vooral op zoek naar een nieuwe, eigen identiteit door zich meer te oriënteren op de interne, intrasectorale mogelijkheden en moeilijkheden, dan door de blik te werpen op de buren. Voor wat de samenwerking tussen de sectoren betreft is voorlopig vooral de bureaucratie toegenomen. De dagelijkse psychiatrische hulpverlening op de werkvloer profiteert nog weinig van de reconversie. Alhoewel Beschut Wonen en Psychiatrische VerzorgingsTehuizen het “wonen” als psychiatrische functie sterk in het licht brachten, betekenen ze slechts een partieel antwoord op de toename van een zwervende sociaal-psychiatrische populatie (10). “Psychiatrie” wordt nog veel te vaak gekoppeld en zelfs gelijkgesteld aan “opname”. De link tussen de functie “onderdak” en psychiatrie blijft zo hardnekkig dat nauwelijks aandacht gaat naar overleg en herorganisatie van de fijnere en meer specifieke functies als methodologie, diagnostiek en behandeling. Meest opvallend in het geheel is de polarisatie tussen de PAAZ’en en de Psychiatrische Ziekenhuizen. Het isolement van de PAAZ’en en hun relatief grote performantie enerzijds en de nadruk op intramurale behandeling en de centrale belangenbehartiging die de Psychiatrische 12

cfr “Netwerken als Spiegelpaleizen”, lezing B. Remans op permanente vorming psychiatrie Leuven, 3 december 1998.

23

Ziekenhuizen blijven uitoefenen anderzijds, maakt dat het er soms naar uitziet dat er twee soorten, niet-complementaire psychiatrische circuits bestaan. Zulke ontwikkelingen leiden tot afstemmingsproblemen voor de patiënt (11), werken shoppinggedrag in de hand en doen de kans afnemen dat hij geen toegang heeft tot de best mogelijke behandeling waar hij het recht op heeft. Zo kan er, als variant en uitbreiding van de iatrogenie, een sociogene causaliteit van pathologie ontstaan. In het algemeen kan gesteld worden dat in de Belgische psychiatrie een proces van differentiatie op gang is gezet: de sectorisering. Dit bracht een belangrijke winst op : specialistische voorzieningen. Deze meerwaarde dreigt teloor te gaan wanneer ze niet parallel verloopt met een integratieve ontwikkeling. Bovendien brengt integratie nieuwe winst aan door het ontstaan van een kwalitatief plus, een ruimer geheel of aanbod, bij behoud van autonomie van de samenstellende elementen (12). Wil men in België niet verzanden in een gefragmenteerde en gepolariseerde psychiatrie, dan zal er zo snel mogelijk een proces van integratie op gang moeten komen door investeringen in georganiseerde bindingen tussen de sectoren. Het reconversieproces wordt voornamelijk gestuurd door bestuurders en beheerders die geïnspireerd worden door belangen en budgettaire overwegingen. Maar ook de patiënten en hun hulpverleners kunnen inspireren. Wat de psychiatrische patiënt thans aangeboden krijgt, komt neer op het standaardpakket van de professionele hulpverlener tot wie hij zich richt of naar wie hij wordt verwezen. Niet altijd is dit een antwoord toegesneden op zijn specifieke hulpvraag. Immers elke hulpverlener heeft zijn beperkingen in aanbod, professioneel maar ook praktisch, door zijn binding aan de dienst waar hij werkt. Dat maakt dat sommige antwoorden niet kunnen gegeven worden of slechts ten dele. Dat maakt ook dat de hulpverlener veel moet verwijzen, soms naar andere professionelen van zijn dienst met wie hij dan eventueel verder kan samenwerken, maar ook naar professionelen van een andere dienst met wie verdere samenwerking veel moeilijker ligt, hetzij door de grenzen van zijn eigen dienst, hetzij door de grenzen opgelegd door de dienst van de collega. Wanneer nu ook de professionelen van verschillende voorzieningen of sectoren hun aanbod samenvoegen wordt de kans groter dat de patiënt een beter antwoord krijgt, of dat hij bij de juiste expert terecht komt, op de juiste plaats en op het juiste ogenblik. Als zulke samenvoeging van zorgaanbod ook geïntegreerd wordt aangeboden en in een ruimer geheel, kan ook meer worden tegemoet gekomen aan de - typisch psychiatrische complexiteit van de hulpvraag, waar de patiënt vaak gelijktijdige of opeenvolgende bemoeiingen nodig heeft en dit vooral kan zien gebeuren bij dezelfde professionelen. Wanneer hulpverleners van dezelfde patiënt van tenminste twee verschillende diensten continuïteit van patiëntenoverleg plegen - dus met overschrijding van dienst- of sectorgrens - is er sprake van geïntegreerd zorgaanbod. Vooral in kleinschalige diensten doet men dit vaak intuïtief als men met dezelfde patiënten aan het werk is. Een eenvoudig voorbeeld is de regelmatige teambespreking tussen teamleden van Beschut Wonen en CGG's. Psychiaters, meestal op verschillende plaatsen en niet in loondienst tewerkgesteld, hebben vaak zulke integrerende functie. Een complexer voorbeeld van geïntegreerde werking is een zorgcircuit. Dit kan gedefinieerd worden als een bundeling van mensen en middelen uit verschillende diensten, ten behoeve van hulpverlening aan personen uit een bepaalde doelgroep, waarbij die hulpverlening door deze personen als een samenhangend geheel wordt ervaren. In de praktijk gaat het om een organisatorische respons op diagnose-gerelateerde patiëntengroepen. Een psychiatrisch zorgcircuit bundelt medische, psychologische en sociale onderzoeks- en behandelelementen uit verschillenden diensten en/of sectoren. Technische onderzoekingen en ingrepen, ambulante individuele of groepspsychotherapie, psychofarmacotherapie, klinische psychotherapie, andere therapievormen, klinische verzorging, crisisinterventie, dagbesteding en/of wonen in diverse vormen. Deze elementen worden programmatisch aangeboden en uitgevoerd. Dit wil zeggen dat men voor patiënt en verwijzer een gemotiveerde doelstelling en een plan formuleert met de opsomming van de bemoeiingen die men in een bepaalde tijd, in een bepaalde volgorde en op (een) bepaalde plaats(en) wil verrichten. Zulke circuits bieden een goed kader om te kunnen werken met protocols. Ze zijn de werkterreinen voor psychiatrische casemanagers. Voorbeelden van doelgroepen, programma's en bundelingen van diensten voor zorgcircuits: 24

•

De populatie van het algemeen ziekenhuis; met programma's die een meerwaarde krijgen binnen het algemeen ziekenhuis en dan ook sterk geïntegreerd zijn binnen de diensten waarmee zij verband hebben, bv. kinderpsychiatrie bij pediatrie, gerontopsychiatrie bij geriatrie, psychosomatiek op de somatische afdelingen.

•

Crisisfenomenen zoals suïcidepogingen, mishandelingen, intoxicaties, posttraumatische reacties, psychotische opflakkeringen, exacerbaties van relatieconflicten. Urgentiepsychiatrische programma's die zich doorgaans situeren op de spoedgevallendienst maar ook elders, in de stad, zouden kunnen worden ingeplant mits voldoende maatschappelijk geïntegreerd (bv. in samenwerking met welzijnszorg) en psychiatrisch bemand; alleszins vereist dit een opname-unit voor kortdurend psychiatrisch-diagnostisch assessment en therapie.

•

Specifieke doelgroepen, bv. alcohol-, medicatie- en drugverslaafden, therapieresistente depressies, psychoses, sociaal-psychiatrische pathologie, forensische pathologie, gedragsstoornissen, eetstoornissen, slaapstoornissen en dergelijke; deze vragen om specifieke programma's die de meeste psychiatrische ziekenhuizen kunnen aanbieden, maar evengoed kunnen uitgebouwd worden in kleinere, gedecentraliseerde eenheden buiten deze campussen, waarbij ook, via semi-klinische en ambulante uitbouw, de maatschappelijke integratie meer geaccentueerd zou worden.

•

Sociaal-psychiatrische populatie, waarbij opnieuw de maatschappelijke integratie een fundamentele voorwaarde impliceert naar het doel van dergelijk behandelingsaanbod. Naast PVT, Beschut Wonen en CGG horen hieronder ook tewerkstellingsprogramma's, kansarmoede-projecten, dagactiviteitenprogramma's en casemanagement.

Dit soort geïntegreerde activiteiten in de vorm van zorgcircuits voor doelgroepen zijn zeker een aantal investeringen waard omdat ze voor de patiënt het grote voordeel bieden van eenheid van behandeling, in tijd, plaats(en) als perso(o)n(en). Omwille van hun cross-sectorale en functionele geaardheid kunnen ze het eerste bindmiddel worden tussen de verschillende psychiatrische sectoren en aldus een aanzet geven tot meer structurele veranderingen van het Belgisch psychiatrisch werkveld. VAN ZORGCIRCUITS NAAR REGIONALE NETWERKING Om dezelfde reden waarom de professioneel destijds, met de ontwikkeling van de wetenschap, vroeg om binnen zijn dienst andere professionelen naast zich te krijgen en «multidisciplinair» ging werken, vraagt hij nu, onder andere via zorgcircuits, om «multisectoraal» te werken. Wanneer aldus, naast de reeds gerealiseerde differentiatie van de psychiatrische sectoren, ook een functionele integratie tussen de sectoren op gang komt, ontstaat een matrix, een netwerk van voorzieningen dat meer functiegericht is. De permeabilisering van de grenzen van de bestaande structuren en de schaalvergroting die deze ontwikkeling met zich meebrengt, noopt tot de oprichting van nieuwe organisatorische eenheden. De installering in Nederland van «Multi-Functionele Eenheden» kan hier als voorbeeld dienen. Een MFE is «... een eenheid, waarin gedeconcentreerde functies van meestal algemene psychiatrische ziekenhuizen en de regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg worden samengebracht, zodat een gezamenlijke regie van de hulpverlening mogelijk wordt, van voorzorg tot en met nazorg, met als doel psychiatrische patiënten met een complexe hulpvraag te helpen en gericht op een zelfstandig bestaan van de patiënt in de samenleving ...». Het gaat hier dus om het samenbrengen van functies vanuit verschillende instellingen, elk met een eigen cultuur en verschillend wettelijk kader, die zich voordien vaak als concurrenten ten opzichte van elkaar gedroegen. Het einddoel van deze integratie is idealiter een integrale organisatie met een gezamenlijke voordeur en regie en met continuïteit van zorg tussen de verschillende settings: ambulant-poliklinisch, dagprogramma, pension, kliniek, dus met het doorbreken van de horizontale ordening van de 25

geestelijke gezondheidszorg in extramurale, semimurale en intramurale circuits. In dit kader dienen een nieuwe rechtsvorm, organisatievorm, exploitatie, personeel en bouwkundige voorzieningen te worden ontwikkeld(3). Vanuit bedrijfsorganisatorische overwegingen wordt gesteld dat netwerken de diversificatie en integratie van dienstverleningen in de gezondheidszorg bevorderen (7). Dat de Belgische overheid er van overtuigd is dat dit ook van toepassing is op de psychiatrie, blijkt uit de oprichting van de provinciale psychiatrische overlegplatforms. Dit is een eerste voorbeeld van netwerkontwikkeling. Als poging om het klinisch gebeuren te stroomlijnen was het geen succes. Ook in Knokke werd geopteerd voor netwerken als de structuren voor de toekomst (4). Het voorstel is om (sub)regionale projecten op te richten als klinische netwerken: Regionale Psychiatrische Netwerken (RPN), die voor één bepaalde regio als één organisatie op een geïntegreerde manier de belangrijkste psychiatrische functies aanbieden en waarin de bestaande psychiatrische voorzieningen meer als knooppunten voorkomen dan als onafhankelijke eenheden. Binnen deze eenheid functioneren een aantal zorgcircuits waarbinnen, doorheen residentiële, semi-residentiële en ambulante voorzieningen, psychiatrische diagnostische behandel- en zorgprogramma's op een coherente manier kunnen worden uitgevoerd. Twee stellingen liggen aan de basis van dit concept van “netwerkreconversie”. •

De eerste stelling blijft in het verlengde liggen van de oorspronkelijke de-institutionaliseringsgedachte en benadrukt het belang van de autonomie van de individuele patiënt versus het belang van het instituut. De ziekenhuisopnamegraad moet worden teruggedrongen door sneller ontslag en minder snelle heropname. Naar organisatie van diensten vergt dit weloverwogen ontsluitingen en de oprichting van meer soepele voorzieningen met vooral een mobiliteit van het personeel. Voorbeelden zijn te vinden in de somatische dienstverlening: de ontwikkeling van thuisgezondheidszorg en de «verambulantiseringen» van medische ingrepen.

•

De tweede stelling luidt dat de fusionele verhouding van biologische, sociale en psychologische aspecten binnen élke patiënt, met beenbreuk of schizofrenie, een analoge fusie vergt binnen het gezondheidszorgapparaat dat er zich mee bezig houdt. Ook de Wereldgezondheidsorganisatie pleit voor een holistische hulpverlening. Anders blijft de groep van patiënten groeien die, een adequate medische behandeling ten spijt, klachten en symptomen blijven vertonen waardoor ze ernstig geïnvalideerd blijven op lichamelijk en psychosociaal vlak.

De actuele psychiatrische gezondheidszorg onder vorm van de huidige sectoren moet dus vooral beter aansluiten op de medisch-somatische voorzieningen (huisartsen, orgaanspecialisten en algemene ziekenhuizen). Naast de eigen modernisering brengt de psychiatrie op die manier een meerwaarde aan bij een (te) eenzijdige medisch-technologische ontwikkeling. In de uitwerking van een netwerk-reïnstitutionalisering staat dan ook de idee centraal dat vooral de psychiatrie van de Algemene Ziekenhuizen en de psychiatrie van de Psychiatrische Ziekenhuizen naar elkaar moeten toegroeien. (Dit is een belangrijk verschil met de ontwikkeling in Nederland waar, via de oprichting van MFE's, vooral gestreefd werd naar opheffing van de polarisatie tussen extra- en intramuraal, gedeeltelijk als gevolg van de fors uit de kluiten gewassen RIAGG'ss). Door de Belgische idealisering van de «onderdak»-functie (het hospitalocentrisme), zal de netwerk-reïnstitutionalisering in de praktijk vooral moeten beginnen vanuit de ziekenhuizen. De hond kan wel met de staart (de CGG's) kwispelen, maar andersom is onmogelijk. Er moet gestreefd worden naar versmelting, integrering, van de onmiddellijke en medisch-technische performanties van het Algemeen Ziekenhuis met de know-how en patrimoniale mogelijkheden van het Psychiatrisch Ziekenhuis. Dat ook de andere psychiatrische geledingen en voorzieningen uit de welzijnszorg hierbij moeten betrokken worden, spreekt vanzelf. Het oprichten van nieuwe RPN's biedt bovendien de kans om een aantal algemene maar essentiële concepten omtrent de organisatie van gezondheidszorg beter te implementeren: de behandeling is toegesneden op de vraag van de patiënt, vindt plaats zo kort mogelijk in de buurt van zijn verblijfplaats 26

en dient om te beginnen zo eenvoudig mogelijk te zijn. Clinici onderkennen het belang voor de patiënt van specialisering, regionalisering en echelonnering. OPERATIONALISERING De uitbouw in de realiteit van zorgcircuits en de oprichting van RPN's is een complex proces dat gelijktijdig op de verschillende niveaus moet verlopen: de klinische praktijk, de bestuursorganen van diensten en van overlegorganen, belangengroeperingen en overheden. Daar moeten voorwaarden en modi worden gezocht en geschapen om de noodzakelijke nieuwe structuren vorm te laten krijgen en operationeel te maken.

Op het niveau van de werkvloer Enkele sleutelfiguren, gemotiveerd vanuit hun klinische ervaringen en verbonden aan verschillende diensten in dezelfde regio (in de praktijk zijn dit vooral psychiaters), komen samen om gezamenlijke doelgroepen te definiëren. Minimaal horen hierbij vakbeoefenaars van het Psychiatrisch Ziekenhuis, het Algemeen Ziekenhuis en het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg. Optimaal is een vertegenwoordiging van alle sectoren. Zij depisteren en/of formuleren programma's voor deze doelgroepen die kunnen toegepast worden binnen hun diensten en mobiliseren hun medewerkers om deze programma's uit te voeren en systematisch bespreekbaar te stellen. Concreet leidt dit tot patiëntencontacten op andere werkplaatsen dan de eigen en tot sectoroverschrijdende patiëntenbriefings en -besprekingen (bijvoorbeeld met huisartsen of tussen stafleden van een acute dienst en een Psychiatrisch Ziekenhuis). Er wordt gewerkt volgens gezamenlijke zorgprotocols. De hulpverleners leggen hun ervaringen regelmatig voor aan hun respectieve directies.

Op het niveau van de directies Bestuurders en beheerders accepteren de noodzaak van structurele veranderingen om andere dan louter budgettaire redenen. Samen met bestuurders van nabije psychiatrische voorzieningen stellen zij bestuurlijke convenanten op waarbinnen hun experten op de werkvloer de mogelijkheid krijgen om met hun zorgprotocols aan het werk te gaan. Op basis van de rapportages over deze activiteiten worden catchment area's uitgestippeld, rekening houdend met de locoregionale sociodemografische eigenaardigheden, en wordt blijvend voorzien in de diverse gespecialiseerde psychiatrische functies waarbij de belangrijkste logistiek verspreid kan blijven over verschillende campussen. Er wordt materieel en personeelsmatig geïnvesteerd met een nieuw accent op de lagere lijnen door de promotie van ambulantisme en outreaching activiteiten, zelfzorg, mantelzorg, psychiatrische thuiszorg en psychiatrische zorg door huisartsen (bijvoorbeeld via Balintgroepen). De nodige personeelsmobiliteit vereist een stimulering en validering van allerlei partiële, roterende en brugfuncties en deze keer niet alleen voor psychiaters. Personeelsuitwisseling en staff-sharing moeten geïnstitutionaliseerd worden. Het geheel moet worden opgevat als een rationaliseringsoperatie: er is in de psychiatrie niet op de eerste plaats méér personeel nodig maar er is eerder behoefte aan een meer soepele en variabele besteding van personeelsactiviteiten, die beter moeten aansluiten op de vraag van de patiënten in bepaalde zorgcircuits. Voor het personeel betekent dit verschuivingen van functies en standplaatsen. Zoals reeds aangehaald is dit vooral voor grotere instituten als ziekenhuizen nog geen heersende cultuur en zal vooral het personeel zelf moeten worden gemotiveerd. Enthousiasme en vertrouwen vanwege directies, maar vooral goede, transparante informatiecampagnes en planningen van de structurele veranderingen maken dat mogelijk. Tenslotte zijn er voor een schaalvergroting naar RPN's ook nieuwe administratieve en juridische structuren nodig (voor registraties of meer uniformatisering van verschillende personeelsstatuten) en zullen de directies moeten overwegen of op langere termijn gestreefd moet worden naar fusies, groeperingen of associaties.

27

Op het niveau van de overlegplatforms De vormgeving en realisatie van een betere lokale psychiatrische dienstverlening moet (terug?) de belangrijkste doelstelling van de provinciale overlegplatforms worden. Op basis van de succesvolle wederzijdse kennismaking van zowel beheerders als experten uit de verschillende sectoren en vertrekkend van de bestaande onderzoeksgegevens, kan mee uitgemaakt worden welke de basisexpertises zijn die in elk netwerk aanwezig dienen te zijn, en welke meer gespecialiseerde expertises (bv. forensische, organisch-cerebrale pathologie, SGA, urgentie-psychiatrie, psychiatrie voor mentaal gehandicapten) in welk netwerk moet ondergebracht worden. De platforms zijn de plaats bij uitstek om de verschillende locoregionale ervaringen inzake netwerking te bespreken en om specifieke knelpunten (zoals de polarisatie/concurrentie tussen concrete instellingen of de specifieke problemen in verband met de geografische spreiding van de verschillende diensten en sectoren) van de baan te helpen en om te zetten in werkmodellen. De platforms beschikken over voldoende financiële middelen om tijdelijke en kleinschalige locoregionale initiatieven voorlopig op gang te helpen (bv. betaling van coördinatoren of organisatiedeskundigen). Zij moeten hun officiële representativiteit meer benutten om, eventueel samen met de belangengroeperingen, gezamenlijke voorstellen over netwerking te richten naar de overheid.

Op het niveau van de overheid Een nadrukkelijk pragmatisch beleid vanwege de overheid zal de kloven tussen de verschillende vigerende medische en psychiatrische culturen helpen overbruggen. De huidige wet- en regelgeving zal minder gericht moeten blijven op het laten voortbestaan van gescheiden voorzieningen. Een goed georganiseerde cross-sectorale netwerking is overigens conform de doelstelling van kwaliteitsverbetering van zowel federale als gewestelijk overheden. Van de overheid wordt verwacht dat zij financiële incentives creëert voor sectoren die zich in een netwerk willen vernieuwen. Om de nieuwe begrenzingen te helpen ontstaan, zullen andere programmacriteria en subsidiëringsystemen (bv. subsidiëring van zorgcircuits) ontworpen moeten worden. De haalbaarheid hiervan kan proefondervindelijk worden getoetst in een aantal pilootprojecten. In ieder geval moet een duidelijk tijdsbestek van definitieve hervorming van het geheel van de psychiatrie worden geboden. LITERATUUR 1. Ronde Tafel “Psychiatrie naar het jaar 2000 - Van PAAZ naar ziekenhuispsychiatrie?”, Dr. P. Verbeke, Dr. M. Danckaerts; Dr. R. Vereist, Dr. B. Van Daele” - Bouillon 9 juni 1995. 2. “De psychosomatische afdeling en het huidige gezondheidsbeleid” Dr. B. Van Daele; Ronde Tafel “Psychiatrie naar het jaar 2000” - Bouillon 9 juni 1995. 3. “Multifunctionele Eenheden” Dr. R. Vereist, Dr. B. Van Daele, Dr. G. Geeraerts; Ronde Tafel “Psychiatrie naar het jaar 2000” Bouillon 9 juni 1995. 4. “Opdrachten voor de uitbouw van een toekomstgerichte professionele geestelijke gezondheidszorg: Trends in de geestelijke gezondheidszorg, Strategische beleidslijnen voor de sector” Dr. B. Van Daele, 7 december 1996. 5. “Het fenomeen PAAZ in België” Dr. B. Remans; lezing PAAZ Symposium “PAAZ en Spoed zijn samen goed”, 28 april 1994. Op internet: http://www.paaz.be 6. “Een programma voor acute psychiatrie in het Algemeen Ziekenhuis” Dr. B. Remans, lezing PAAZ Symposium “PAAZ en Spoed zijn samen goed”, 28 april 1994. Op internet: http://www.paaz.be 7. ”Netwerken in de gezondheidszorg” Studiedag KU.Leuven Permanente Vorming, Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, Vervolmakingscyclus voor beleid van Verzorgingsinstellingen, 16 mei 1995. 28

8. “De bijzondere plek van de GGZ in de algemene gezondheidszorg” T.E.D. van der Grinten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 7/8 - 1995. 9. “Profiel van de PAAZ” Werkdocument overlegplatforms GGZ Limburg -Antwerpen, 7 december 1994. 10. “Chronische psychiatrische patiënten in de Geestelijke Gezondheidszorg” Ch. Van Audenhove, V. Carlassara, J. De Brouwere, J. Vijverman. Acco, 1996. 11. “Goede en slechte behandelsettings?” P. De Meulemeester; Overspil, informatieblad van het samenwerkingsverband als overlegplatform van de psychiatrische diensten en instellingen van de provincie Limburg, n` 5, oktober 1995. 12. “Het integratiebegrip in de psychiatrie” A. van Hasselt, Van Loghum Slaterus B.V., Deventer 1977.

29

Een pragmatisch en patiëntgericht raamkader voor de geestelijke gezondheidszorg13

In een veranderende geestelijke gezondheidszorg vindt het functiegerichte denken dat nauw aansluit bij een patiëntenperspectief steeds meer ingang. Het vult het traditionele structurele voorzieningenperspectief aan. Daarbij bestaat de behoefte aan een kader dat de verschillende perspectieven integreert en in een logisch verband plaatst. Het voorgestelde raamkader is pragmatisch van opzet en vindt zijn kracht in zijn interne consistentie. Op basis van een grondige analyse van hulpvragers en hulpvragen worden modules gedefinieerd in functionele termen. Modules worden gevormd door bepaalde zorgfuncties die in een bepaalde modus (tijdsduur, locatie, periodiciteit, beschermingsgraad) aan een bepaalde doelgroep worden aangeboden. Uit de drie functionele dimensies (zorgfunctie, modus en doelgroep) volgt de structurele organisatie van de zorg in zorgeenheden, voorzieningen, zorgcircuits en regionale netwerken. Het raamkader biedt mogelijkheden om in een bepaalde regio het zorgaanbod in kaart te brengen en om zorgcircuits te ontwikkelen. Motivering In de actuele veranderende geestelijke gezondheidszorg worden veelvuldig nieuwe begrippen gehanteerd. Het gaat om begrippen als functie, module, traject, programma, zorgcircuit, netwerk, ... . Ze reiken een meer functioneel perspectief op het zorgaanbod aan en worden als vernieuwend ervaren omdat zij het vertrouwde structurele perspectief (voorziening, sector, ziekenhuis, dienst, beroepsgroep, centrum, afdeling, ...) aanvullen. Deze concepten roepen voor gezondheidswerkers en bestuurders vernieuwing en enthousiasme op omdat zij een meer patiëntgerichte en gemeenschapsgeoriënteerde zorg dichterbij kunnen brengen. Zij brengen echter ook dikwijls verwarring en bedreiging met zich mee. Verwarring omdat de nieuwe concepten weinig eenduidig worden gebruikt en de samenhang tussen verscheidene concepten (nieuwe en oude) onduidelijk blijft. Bedreiging omdat de identiteit van menig gezondheidswerker, bestuurder en organisatie traditioneel in structurele concepten vanuit een voorzieningenperspectief worden beleefd en aldus worden geformuleerd. Een raamkader waarin kernconcepten helder en logisch consistent geplaatst kunnen worden en waarin het functionele en het structurele als twee elkaar aanvullende perspectieven op het zorgaanbod kunnen gesitueerd worden, kan een deel 13

Auteurs: P. De Meulemeester, E. Nassen, G. Molenberghs en P. Bellings

Patrick De Meulemeester is klinisch psycholoog-psychotherapeut en werkte op de psychiatrische afdeling van het Ziekenhuis Oost-Limburg te Genk.Hij is momenteel algemeen directeur van KPC-Genk Geert Molenberghs is hoofddocent biostatistiek aan het Limburgs Universitair Centrum. Edgar Nassen is klinisch psycholoog-psychotherapeut. Hij is werkzaam in het Medisch Centrum Sint-Jozef te Bilzen en sinds november 1997 halftijds projectmedewerker-MPG aan het Verbond van Verzorgingsintellingen te Brussel. Pol Bellings is maatschappelijk werker en werkzaam op het Beschut Wonen-project Bewust te Sint-Truiden. De auteurs zijn alle actief betrokken bij de werking van het Limburgs Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg SPIL, in het bijzonder in de Stuurgroep GGZ-Kaart. De drie laatste auteurs participeren tevens aan het Registratieproject Psychiatrie Limburg. Dit artikel verscheen eerder in: ‘Acta Hospitalia’, tijdschrift van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de K.U.L., jaargang 1998, nr 3, p 29.

30

verwarring en bedreiging wegnemen. Het kan bovendien een gemeenschappelijke taal bieden die verdere onderzoeksmogelijkheden schept en zorgvernieuwingsprocessen stimuleert in een samenwerking van voorzieningen. Het raamkader dat hier wordt voorgesteld pretendeert geen academische volledigheid. Het wil helder en pragmatisch zijn en toch voldoende gedifferentieerd om de complexiteit van de geestelijke gezondheidszorg op grotere en kleinere schaal te vatten. Het voorgestelde raamkader ontstond in de specifieke context van een werkgroep van het Limburgs Overlegplatform SPIL die de opdracht had om een bestaande geïnformatiseerde Kaart Geestelijke Gezondheidszorg (‘Spiller’) te optimaliseren. Deze Stuurgroep GGZ-kaart werd geconfronteerd met de vraag op welke relevante dimensies initiatieven zinvol tegenover elkaar gesitueerd kunnen worden. Alleen dan zou de onderscheidende of discriminatieve waarde van de kaart vergroot kunnen worden. De bestaande kwalitatief rijke informatie (bestuurlijk, werkinhoudelijk, diagnostisch, kwantitatief) liet immers moeilijk toe om initiatieven van elkaar te onderscheiden en onderling te vergelijken. Dit werd gewenst om bijvoorbeeld het gebruik van de kaart voor verwijzingsdoeleinden mogelijk te maken. Een zoektocht doorheen Spiller leverde doorgaans de meerderheid aan initiatieven op. De bestaande informatie diende beter omschreven en geordend te worden en de patiëntgebonden en structuurgebonden informatie diende aangevuld met functionele informatie. Het zorgaanbod van een bepaalde organisatorische eenheid moest ook beschreven kunnen worden in termen van zijn functies ten aanzien van cliënten/patiëntennoden. Welke functie dient het zorg- of behandelaanbod van deze eenheid? Hoe gebeurt dit aanbod en voor wie? Functiegericht denken Het begrip ‘functie’ werd een decennium geleden in zijn specifieke betekenis voor de geestelijke gezondheidszorg gedefinieerd in Nederlandse gezondheidsbeleidsrapporten als: “Een antwoord op gegeneraliseerde hulpvragen, bestaande uit op hetzelfde doel gerichte taken en activiteiten” (Nationale Raad voor Volksgezondheid, 1989). Het begrip is er nog steeds richtinggevend in het zorgvernieuwingsproces. Ook in België en Vlaanderen vindt het functiegerichte denken volop ingang (Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, 1997) en kreeg het een bijzondere impuls in december 1996 door het congres ‘De Geestelijke Gezondheidszorg in Perspectief’ te Knokke (Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, 1997). Het functiegerichte denken ligt aan de basis van de netwerkgedachte en het organiseren van de gezondheidszorg in zorgcircuits. Van Aken en Bagchus (1997) presenteerden een helder uitgewerkt ontwerpmodel voor de structuur van een zorgcircuit en voor het proces om een dergelijk circuit in gang te zetten. Het voorgestelde raamkader sluit hier goed op aan. Wij citeren de auteurs: “Een zorgcircuit kan gedefinieerd worden als een bundeling van mensen en middelen ten behoeve van hulpverlening aan cliënten uit een bepaalde doelgroep, waarbij die hulpverlening door deze cliënten als een samenhangend geheel wordt ervaren. (...) Voor ieder zorgcircuit wordt een aantal zorgprogramma’s gedefinieerd: de doelgroep van het circuit wordt verdeeld in een aantal categorieën cliënten en voor iedere categorie wordt een afzonderlijk zorgprogramma ontwikkeld. Zo’n zorgprogramma bestaat uit een aantal behandelelementen, (...). In een zorgprogramma wordt de zorg in functionele termen gedefinieerd, zonder dat men zich al uitspreekt over de organisatorische vormgeving van de uitvoering van zo’n programma.” De omschrijving van een functie als een bundeling van activiteiten gericht op hetzelfde doel, als antwoord op een bepaalde zorgvraag, is erg globaal. In de uitwerking van het concept functie bij het definiëren van behandelelementen (doorgaans ook behandelmodules genoemd) worden door verschillende auteurs diverse logische ordeningsprincipes gehanteerd. Hellings (1997) onderscheidt in navolging van Schadé (1990) de medische zorgfunctie, de verpleegkundige zorgfunctie, de verzorgende functie en de ondersteunende functie en voegt er de therapeutische functie aan toe. Remans (1997a) en Ouvry (1997) weerhouden enkele basisfuncties voornamelijk op basis van de setting en van tijdsduur: ambulante behandeling, zeer kortdurende opname, langdurig verblijf, woonfunctie, liaisonfunctie, ... . Van Aken en Bagchus (1997) en ook Igodt (1997) lijken functionele aspecten met inhoudelijke en methodische aspecten te combineren: ambulante individuele en 31

groepspsychotherapie, klinische psychotherapie, klinische verzorging, crisisinterventie, dagbesteding, ... . Maertens (1997) hanteert in een lijstje van ‘functies en actoren’ eveneens een sterk inhoudelijke en structureel bepaalde invulling zoals: reanimatie op de spoedopname, telefonische hulp, training voor socio-economische reïntegratie, ... . De diverse door elkaar gebruikte ordeningsprincipes (inhoudelijk, temporeel, ruimtelijk, op basis van beroepsgroepen en van settings) leveren bij verschillende auteurs een verschillend resultaat. Dit is verwarrend en bemoeilijkt consensusvorming. Het betekent ook een zekere uitholling van de oorspronkelijke definiëring van het concept functie. De kracht van het functiegerichte denken is juist dat het stimuleert om los te komen van het specifieke perspectief dat bepaald wordt door de organisatorische structuren waarin iemand zich bevindt. In het voorgestelde raamkader wordt het begrip functie tot zijn oorspronkelijke patiëntgerichte definiëring beperkt en worden andere relevante variabelen als aanvullende dimensies toegevoegd. Daarbij werd vooral de logische samenhang tussen de dimensies gebruikt om begeleidende nieuwe concepten ondubbelzinnig te plaatsen en aldus een omvattend raamkader gestalte te geven. Structurele aspecten werden hierbij zorgvuldig gescheiden gehouden van het functionele perspectief, zoals door van Aken en Baghus (1997) beschreven wordt. Analyse van de zorgvraag: het patiënt- en gemeenschapsgerichte perspectief Het perspectief van de individuele cliënt/patiënt verschilt van dat van de hulpverlener die zich “in” de gezondheidszorg bevindt. Voor hem of haar begint alles met een probleem, een klacht of een dysfunctie en eindigt het hopelijk met een oplossing. Wanneer hij of zij zich bij de hulpverlening aanmeldt verwacht hij op het gepaste moment naar de gepaste plaats georiënteerd te worden. Hierbij volgt hij of zij vanaf het aanmeldingspunt een bepaald traject volgens een overeengekomen plan (een zorg- of behandelplan). Zo nodig doorloopt hij of zij opeenvolgend of gelijktijdig diverse onderdelen (modules) van het passend zorgprogramma. Zoveel als nodig en zoveel als mogelijk. De patiënt of zijn omgeving vraagt zorg op maat en continuïteit in het zorgproces. Voor de organisatie van concrete zorg is een analyse van de mogelijke bestaande zorgvragen het vertrekpunt. Men omschrijft een verzameling cliënten/patiënten, een groep waarrond men geglobaliseerde behandelnoden inventariseert en waarvoor men een doel voorop stelt. De zorgvragen gaan doorgaans uit van patiënten maar worden ook gesteld door de directe omgeving en de ruimere gemeenschap (onderwijs, justitie, ... ). De analyse van de hulpvragers en hulpvragen bepaalt welke functies er op welk moment en op welke wijze aangeboden moeten kunnen worden en bepaalt bijgevolg de modules die het gehele zorgprogramma samenstellen. Functionele dimensies en modules Het functionele perspectief op het zorgaanbod is aldus onlosmakelijk verbonden met de analyse van de zorgvraag. Op welke zorgvraag is het aanbod een antwoord? Welk doel dient een bepaald aanbod van activiteiten? Screening, oriëntering, onderzoek, verzorging, begeleiding, behandeling, activering, preventie, vorming, ... zijn mogelijke invullingen. We benoemen deze eng gedefinieerde functies als zorgfuncties, om het onderscheid te maken met gebruik van het begrip functie in zijn meer algemene taalkundige betekenis en als beleidsconcept onder de term ziekenhuisfunctie. Tijd-ruimtelijke aspecten van het zorgaanbod relevant voor de cliënt/patiënt zijn noodzakelijke modaliteiten waarin de zorgfuncties worden aangeboden. De wijze waarop een zorgfunctie wordt aangeboden bepaalt aldus de modus. In het voorgestelde raamkader worden vier modaliteiten als subdimensies van de modus weerhouden: de locatie (de plaats waar de zorgactiviteit gebeurt), de tijdsduur van begin tot einde van de zorg of behandeling, de periodiciteit (de weerkerende tijdsintensiteit van het contact tussen patiënt en zorgaanbieder(s), en de toezichts- of beschermingsgraad.

32

De combinatie van een zorgfunctie en een bepaalde modus bepaalt een behandel- of zorgmodule (afb.1). Een module is aldus een bundeling van zorgactiviteiten met een bepaalde functie die op een bepaalde wijze, een modus, wordt aangeboden. In zijn kortste formulering gesteld is een module een geglobaliseerd aanbod op een geglobaliseerde hulpvraag. Alle modules die nodig zijn in het zorg- of het behandeltraject van een bepaalde doelgroep vormen samen een zorgprogramma. Samen met de diverse te onderscheiden doelgroepen vormen de zorgfunctie en de modus de functionele dimensies van zorg. De modules vormen hierin als afgeronde pakketten de bouwstenen van een zorgprogramma voor een doelgroep.

Afbeelding 1: logische samenhang tussen functionele dimensies in de geestelijke gezondheidszorg

Afbeelding 2: Ruimtelijke voorstelling van het functionele perspectief

De drie dimensies waarmee modules en zorgprogramma’s worden opgebouwd, kunnen samengevat worden als de vragende bijwoorden ‘waartoe’, ‘hoe’ en ‘voor wie’. De zorgfunctie: Waartoe dient dit zorgaanbod? Als antwoord op welke zorgvraag? Met welk doel wordt het georganiseerd?. De modus: Hoe gebeurt dit aanbod? Op welke wijze? In welke modaliteiten?. De doelgroep: Voor wie gebeurt het aanbod? Voor welke groep cliënten/patiënten? Deze duidelijk onderscheiden dimensies kunnen ruimtelijk voorgesteld worden (afb. 2). Hun logische samenhang wordt erdoor verduidelijkt. Een module verschijnt als een punt in het XY-vlak door combinatie van een zorgfunctie xi en een modus yj . Gekoppeld aan een doelgroep zk vormt het punt (xi, yj, zk) één element van het zorgprogramma Pk dat met al zijn samenstellende modules een horizontaal vlak in de driedimensionele ruimte vormt. De mathematische conceptualisatie in duidelijk onderscheiden dimensies maakt het mogelijk om de complexiteit van de geestelijke gezondheidszorg te beschrijven en te analyseren met behulp van informatica en relatief eenvoudige mathematische bewerkingen. Voor we de verbanden tussen het functionele en het structurele perspectief op het zorgaanbod verduidelijken om zo te komen tot een omvattend en hanteerbaar raamkader, werken we eerst de voorgestelde functionele dimensies in de volgende paragrafen inhoudelijk verder uit tot een hanteerbare classificatie. Zorgfunctie We definieerden zorgfunctie als een reeks van samenhangende zorgactiviteiten gericht op eenzelfde resultaat of doelstelling. Het woordje ‘zorg’ is hier in brede zin bedoeld. Afgeleid van gezondheidszorg en niet van verzorging. Het wordt ook niet geplaatst tegenover behandeling zoals ‘cure’ en ‘care’ wel eens tegenover elkaar worden geplaatst. In het perspectief van de patiënt biedt de zorgfunctie een antwoord op diens zorgvraag. 33

In de literatuur (Ouvry, 1997; De Brouwere, 1997; COPS, 1997) worden verschillende zorgfuncties onderscheiden. Zeven relevante zorgfuncties werden weerhouden. Toetsing aan empirische gegevens kan leiden tot aanpassingen. Sommige zorgfuncties omvatten diverse omschrijvingen. Zij zijn alle van toepassing. Elke zorgfunctie wordt samengevat in een in vet gedrukt trefwoord. Er wordt telkens een woordje uitleg gegeven. 1. Aanmelding, screening, intake Het kort screenen van de aangemelde hulpvraag door getrainde, voor de cliënt en verwijzer centraal geplaatste hulpverleners met het oog op een snelle, onmiddellijke verwijzing naar een gepaste zorgmodule of andere verwijzing. 2. Indicatiestelling, diagnostiek, evaluatie, observatie, oriëntering, onderzoek, advisering Een (kortdurende) exploratie of onderzoek van de hulpvraag met het oog op het afbakenen en verhelderen van de problematiek in functie van diagnostiek, prognose en toewijzing aan een zorgof behandelmodule (binnen of buiten de eigen zorgeenheid of initiatief). 3. Verzorging Het bieden van hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen alsmede verzorging in verband met lichamelijk dysfunctioneren ten gevolge van ziekte, gebrek of invaliditeit,… . 4. Begeleiding, ondersteuning, psycho-educatie Activiteiten die het psychische, sociale en somatische functioneren van patiënten beïnvloeden met het oog op het draaglijk maken van psychische stoornissen, het voorkomen van terugval of het stimuleren van autonomie en zelfredzaamheid. Ondersteuning en aanleren van vaardigheden op verscheidene vlakken: sociaal-administratief (sociaal, juridisch, budgettair), huishouden (maaltijden, kleding, onderhoud/gebruik van meubilair en toestellen, geldbeheer, winkelen, vervoer), sociaal-emotioneel leven (samenleven, contacten, recreatie, leefklimaat), therapietrouw (inname en beheer van medicatie, afspraken), … . 5. Specialistische en methodische behandeling Het op een systematische, gestructureerde en methodische wijze uitvoeren van activiteiten die het psychische, sociale en somatische functioneren van patiënten beïnvloeden met het oog op het herstellen, het veranderen, of het behouden van een verworven niveau van functioneren. 6. Activering, tijdsinvulling, arbeid, bezigheid, vrije tijd, vorming Een georganiseerde reeks van activiteiten, meestal in de vorm van een dag- of weekrooster, met het oog op het bieden, aanhouden, aanleren van een dagstructuur en zinvolle daginvulling. 7. Dienstverlening, vorming, preventie, informatie, supervisie Niet-patiëntgebonden activiteiten t.a.v. personen/gezondheidswerkers buiten de eigen zorgeenheid, gericht op een verbetering van condities of contexten waarin patiënten of potentiële patiënten zich bevinden. 8. Wetenschappelijk onderzoek, onderwijs, opleiding Onderzoeksactiviteiten over de eigen werking, doelgroepen of de enge en ruimere organisatie van de zorgverlening. Opleidingsactiviteiten binnen en buiten de zorgeenheid, begeleiding van stages, …. Het is belangrijk voor ogen te houden dat het hier niet gaat om een registratiesysteem voor zorgactiviteiten maar om een aanduiden van de functie van een samenhangende reeks activiteiten bij een toepassing. En dit in de taalkundige betekenis van het woord functie. Het is denkbaar dat eenzelfde activiteit in een verschillende context een verschillende zorgfunctie dient. Een psychodiagnostisch onderzoek bijvoorbeeld dat occasioneel plaats vindt bij moeilijk lopende behandelingen in een psychotherapeutische behandelmodule dient meestal de zorgfunctie ‘behandeling’ en niet ‘indicatiestelling’. De zorgfunctie ‘indicatiestelling’ wordt voor psychodiagnostisch onderzoek weerhouden wanneer patiënten er terecht kunnen voor een pakket activiteiten dat specifiek 34

gericht is op het doel de hulpvraag te onderzoeken, een diagnose te stellen en een passende behandeling of zorgenpakket voor te stellen. Zo ook dient een introductie in een project beschut wonen meestal de zorgfunctie ‘begeleiding’. Het gaat hier immers doorgaans niet om een eerste screening of aanmelding. De indicatie voor beschut wonen werd reeds elders gesteld. Wanneer een patiënt in een module gericht op ‘behandeling’ bloedend toekomt na een appellerende act zal hij/zij verzorgd worden, hetgeen evenwel niet impliceert dat de zorgfunctie ‘verzorging’ als globaal doel of functie van het reguliere aanbod moet weerhouden worden. De gedefinieerde zorgfuncties zijn dus niet bedoeld om elke zorgactiviteit los van enige andere op zich te inventariseren, daar zijn andere meetinstrumenten voor. Het denken in functies van zorg vraagt een zich los maken van de concrete praktijk. De voorgestelde indeling is hiertoe een uitnodiging. Een woordje uitleg bij de zorgfuncties ‘begeleiding’ en ‘behandeling’. De definiëring van beiden impliceert een valorisatie van de zorgfunctie ‘begeleiding’. Nog al te dikwijls wordt door gezondheidswerkers zelf ‘behandeling’ als het ware goud van de geestelijke gezondheidszorg beschouwd (geworteld in de goedbedoelde zin voor professionalisering), terwijl het behandelen van patiënten die vooral gebaat zijn met een begeleidende, ondersteunende aanpak (al dan niet in eigen omgeving) dikwijls schadelijke gevolgen heeft voor de patiënt. Dikwijls is de beste ‘behandeling’: ‘geen behandeling’. Deskundig ‘begeleiden’ vraagt een vergelijkbare professionalisering. Modus We definiëren de zorgmodus als de wijze waarop gebundelde zorgactiviteiten worden aangeboden. Klassiek gebruikte indelingen vermengen plaats- en tijdselementen en laten weinig ruimte voor differentiëring. Daarom opteren we om deze aspecten te onderscheiden in vier subdimensies: twee tijdsdimensies, één plaatsdimensie en één procesgerichte dimensie. We onderscheiden locatie, tijdsduur, periodiciteit en beschermingsgraad. Deze uitsplitsing werkt veel zuiverder. Het maakt het mogelijk om gemakkelijker afstand te nemen van standpunten die te zeer en uitsluitend bepaald zijn door het eigen vertrouwde voorzieningenperspectief en heeft als belangrijkste voordeel dat heel soepel diverse indelingen kunnen ontstaan of worden gemaakt naargelang de invulling met objectieve feitelijke gegevens of naargelang de doelstelling waarvoor men het raamkader wenst te gebruiken.

1. Locatie Het gaat om de plaats waar de zorgactiviteit plaats vindt, waar hulpvrager en aanbieder elkaar ontmoeten. 1. 2. 3. 4.

Aan huis Buitenshuis en buiten een zorgeenheid Binnen de eigen zorgeenheid In een andere zorgeenheid binnen de gezondheidszorg

Een equipe voor psychiatrische thuiszorg zal voornamelijk aan huis opereren (1). Maar men kan ook uitrukken naar openbare of andere plaatsen zoals bij de zogenaamde 'out reaching' equipe (2). Andere activiteiten kunnen in een andere zorgvoorziening plaatsvinden (4). Bijvoorbeeld: supervisie aan een sociaal opvangcentrum, activiteiten aan een somatisch bed binnen een liaison-module.

35

2. Tijdsduur Het gaat om de tijdsduur van het zorgproces binnen de module. Deze subdimensie is in principe meetbaar op één enkel continuüm van 0 tot oneindig, waarvan een mogelijke categorisatie er als volgt uitziet: 1. Minder dan 72 uur 2. 72u tot 1 week 3. 1 week tot 1 maand 4. 1 tot 3 maanden 5. 3 tot 6 maanden 6. 6 tot 12 maanden 7. 1 tot 2 jaar 8. Meer dan 2 jaar De tijdsduurindeling is pragmatisch gekozen en zou op basis van objectieve gegevens aangepast of bijgesteld kunnen worden. Aanpassingen kunnen gebeuren wanneer dit het onderscheidingsvermogen verhoogt.

3. Periodiciteit Het gaat om de tijdsintensiteit van het contact tussen zorgvrager en aanbieder(s), zich uitend in een herhalend patroon in het contact tussen zorgvrager en zorgvoorziening over een reeks opeenvolgende etmalen (dagen). Deze intensiteit wordt bepaald door de duur van het contact tijdens het etmaal (niet de duur van het gehele zorg- of behandelproces), de periodiciteit ervan (dagelijks, wekelijks, maandelijks), en de situering binnen het etmaal (overdag, avond, nacht). Er zijn verscheidene mogelijkheden om de periodiciteit aan te duiden. Ze worden in een aparte nota geschetst aan het einde van het artikel. We weerhielden een combinatie van enerzijds een aanduiding van de frequentie met anderzijds een subjectieve indeling van relevante dagdelen van een etmaal. Frequentie: 1. éénmalig 2. dagelijks: 4, 5, 6 of 7 maal/week 3. wekelijks: 1, 2 of 3 maal/week (vanaf 4 maal/maand) 4. maandelijks: 1, 2 of 3 maal/maand of minder 5. sporadisch (minder dan maandelijks) Dagdeel: 2 3. 4. 5. 6.

1. < 3 uur .3-7 uur (een halve dag) 7-8 uur ( een volle dag tijdens de werkuren ) avond avond en nacht 24 uur

Uit de 4 x 6 theoretisch mogelijke combinaties van dagdelen werden er 13 relevant genoeg bevonden. 0. Eénmalig (ongespecifieerd deel van een etmaal) 1. Sporadisch contact (ongespecifieerd deel van een etmaal) 2. Contact < 3 uur: maandelijks 3. Contact < 3 uur: wekelijks 4. Contact < 3 uur: dagelijks 5. Contact 3 - 7 uur: maandelijks 6. Contact 3 - 7 uur: wekelijks 7. Contact 3 - 7 uur: dagelijks 8. Contact 7-8 uur: maandelijks 9. Contact 7-8 uur: wekelijks 10. Contact 7-8 uur: dagelijks 11. Enkel de avond 12. Enkel de avond en de nacht 13. Onderbroken 36

Enkele voorbeelden 0: Contacten op een spoedgevallendienst 1: Sociaal-psychiatrische follow-up om de drie maanden 3: Ambulante psychotherapie 4: Quasi dagelijkse thuiszorg 6: Twee halve dagen per week in een revalidatiecentrum 8: Een 'depotkliniek' waar patiënten maandelijks een dag in daghospitalisatie komen. 9: De zogenaamde partieel partiële daghospitalisatie 11: Activerende en ondersteunende avondactiviteiten in beschut wonen 12: Nachthospitalisatie In verdere analyses kunnen afhankelijk van het onderwerp van onderzoek natuurlijk gemakkelijk enkele categorieën samengenomen worden.

4. Beschermingsgraad Bescherming en toezicht is geen zorgfunctie op zich, maar is een begeleidende dimensie die in wisselende mate aanwezig kan zijn bij de diverse zorgactiviteiten en zorgfuncties. Vanuit het perspectief van de hulpvrager is dit een zeer relevante dimensie die sterk bepalend is voor een gepaste zorgtoewijzing en werd daarom als subdimensie weerhouden (Roosenschoon en Schuring, 1996). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8.

Geen toezicht/bescherming Steuntelefoon: via de telefoon kan de patiënt advies, steun of hulp vragen Toezicht op afstand: minimaal toezicht (op geregelde tijdstippen tijdens de dag en de week) Beperkt toezicht: grote delen van de dag, met mogelijkheden tot onderbreking Volledig toezicht: het gehele etmaal is een teamlid aanwezig bij patiënten in een orgeenheid Doorlopende bescherming: noodzaak tot voortdurende observatie en bijsturing van het gedrag Intensieve bescherming: permanente directe observatie, gedragscontrole, toezicht is vereist

Doelgroep De geestelijke gezondheidszorg in een regio wordt best georganiseerd voor duidelijk herkenbare groepen uit de populatie. In de literatuur (COPS, 1997; Igodt, 1997; Ouvry, 1997) en gepubliceerde beleidsdocumenten (Nationale Raad van Ziekenhuisvoorzieningen, 1997) worden doorgaans de volgende doelgroepen onderscheiden: Leeftijdsgroepen 1. Jeugdigen 2. Volwassenen

Subdoelgroepen Verslaving Forensische Mentaal gehandicapten

3. Ouderen Een woordje uitleg bij deze keuzen.Vanuit het perspectief van de patiënt en diens verwijzer is er behoefte aan zorgprogramma's voor globale maar gemakkelijk herkenbare doelgroepen. Dit dient zeker het geval te zijn voor de zorgfuncties aanmelding en indicatiestelling, zeer korte en kortdurende behandeling. We geven een voorbeeld. Stel dat er een specialistisch zorgprogramma voor nietdemente ouderen zou bestaan. Hoe kunnen patiënten en verwijzers dan bepalen tot wie zij zich moeten wenden zolang niet duidelijk is of psycho-organische stoornissen uitgesloten kunnen worden? Als algemene doelgroepen kunnen aldus onmogelijk specifieke diagnosegroepen genomen worden. Dit sluit niet uit dat in een tweede fase van het zorgproces voor langerdurende verzorging, begeleiding

37

of behandeling modules gericht op specialistische groepen in het algemeen zorgprogramma een plaats hebben. Voor de zorgfuncties in de eerste fasen van het zorgproces geldt doorgaans het groepsdynamisch fenomeen dat heterogeniteit van de patiëntengroep veranderingsbevorderend werkt. Slechts naar de revalidatiefase toe verleent homogeniteit van patiëntengroepen door het identiteitsondersteunende aspect een stuwkracht aan het zorgprogramma. Specifieke doelgroepen hebben slechts zin indien het gaat om duidelijk herkenbare kenmerken die zodanige invloed hebben op het zorgproces dat het anders en specifieker georganiseerd dient te worden. Dit lijkt min of meer het geval voor verslaafdenzorg, forensische psychiatrie en mentaal gehandicapten. Deze subdoelgroepen kunnen ook een beroep blijven doen op zorgmodules van de algemene doelgroep, naast de eigen specifieke zorgmodules. De indeling in subdoelgroepen is dan ook erg pragmatisch en kan in principe veranderen naarmate zich verdere wetenschappelijke evoluties in specifieke domeinen voordoen. Vanuit gelijkaardige overwegingen is het onderscheid dat men vooral in Nederland pleegt te maken tussen zorgprogramma's voor de doelgroepen Volwassenen Kort (acuut) en Volwassenen Lang (chronisch) niet weerhouden. De zorgactiviteiten voor een psychotisch gedecompenseerde patiënt verschillen niet naargelang dit zijn eerste decompensatie is, dan wel of hij reeds een langere psychiatrische carrière achter de rug heeft. De verzorgingsfunctie kan evenzeer van belang zijn voor "recente" patiënten dan voor langdurig dysfunctionerende patiënten. Daarbij komt nog de ethische overweging dat op deze wijze een geestelijke gezondheidszorg met twee snelheden wordt gecreëerd. Zo bestaat toch ook reeds enige tijd de denkpiste om het onderscheid tussen A- en T- diensten in de psychiatrische centra te verminderen (Interministeriële Conferentie Volksgezondheid, 1997). Het onderscheid tussen acute en chronische behandeling en zorg komt tot uiting in verschillen op de andere dimensies ‘zorgfunctie’ en ‘modus’. De indeling in doelgroepen blijft erg globaal om de redenen die werden aangehaald. Dit sluit geenszins uit dat rond meer specifieke problematieken een even specifiek aanbod kan worden georganiseerd en dient te worden georganiseerd in functie van bestaande noden. Deze differentiatie wordt evenwel weergevonden op het niveau van specifieke behandelmodules. Bijvoorbeeld: enkele specifieke modules voor eetstoornissen of een behandelmodule klinische psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen.

38

Module en zorgeenheid Aan het bereiken van welbepaalde doelen, het realiseren van zorgfuncties, zijn structurele en organisatorische vereisten gekoppeld. Het structurele niveau volgt uit het patiëntenperspectief en het functionele perspectief. In afbeelding 3 wordt het globaal overzicht van het raamkader in zijn logische samenhang voorgesteld.

Afbeelding 3: overzicht van en samenhang tussen de verschillende perspectieven van het raamkader

Modules van een zorgprogramma worden georganiseerd aangeboden door concrete personen met behulp van specifieke middelen. Een bundeling van mensen en middelen die georganiseerd één of meerdere modules aanbieden noemen we een zorgeenheid. Elke zorgeenheid is door deze drie elementen fysiek aantoonbaar: deze personen, in dit uurrooster, in deze werkruimtes, met deze overlegmomenten, dossiervorming en coördinatie, ... . Nemen we bijvoorbeeld een module ‘thuiszorg’. Occasioneel komen één of meerdere medewerkers van een voorziening bij de cliënt/patiënt aan huis. Over deze activiteiten plegen zij geen specifiek teamoverleg dan wel af en toe in de marge van ander overleg. Er bestaat geen aparte dossiervorming en bijvoorbeeld ook geen apart thuiszorg-telefoonnummer. In dit geval gebeurt de module ‘thuiszorg’ vanuit de ruimere zorgeenheid die uiteraard nog andere zorgmodules aanbiedt. Wanneer er echter specifieke personen beschikbaar zijn voor thuiszorgactiviteiten, er afzonderlijk overlegd wordt in welbepaalde werkruimtes en men over een eigen telefoonnummer en briefpapier beschikt, dan wordt de zorgmodule ‘thuiszorg’ aangeboden vanuit een aparte zorgeenheid. Vanuit dezelfde logica zal een centrum voor geestelijke gezondheidszorg waarvan enkele medewerkers naast volwassenen ook wel kinderen en jeugdigen begeleiden, de dossiers op eenzelfde teamvergadering worden besproken en beide doelgroepen op dezelfde manier ontvangen worden in dezelfde ruimtelijke omgeving, één zorgeenheid vormen. Zorgeenheden zijn dus organisatorische eenheden. Uiteraard behoort elke zorgeenheid tot een bestuurlijke eenheid, tot een voorziening. Deze wordt gedefinieerd door bestuurlijke kenmerken als een juridisch statuut (vzw, nv, ocmw, mengvorm, ...), verantwoordelijke personen (voorzitters, directie, raden van bestuur en van beheer, ...), enz ... . Een bestuurseenheid of voorziening kan bestaan uit één zorgeenheid, maar evengoed ook uit een groot aantal zorgeenheden. Alle zorgeenheden die modules realiseren van een bepaald zorgprogramma verbonden aan een doelgroep vormen samen een zorgcircuit. Meestal maken deze zorgeenheden deel uit van verschillende bestuurlijke eenheden met een eigen autonomie. We kunnen dan spreken van een netwerkcircuit 39

(van Aken en Bagchus, 1997). Wanneer zij tot dezelfde bestuurlijke eenheid behoren (dit kan doorgaans alleen voor grote organisaties met een veelheid aan modi) dan spreken we van een netwerkorganisatie. Beschouwen wij op een regionaal niveau welke bestuurlijke eenheden op een geformaliseerde wijze participeren aan gezamenlijke zorgcircuits dan kunnen we spreken van een regionaal netwerk. Op dit bestuurlijke niveau begint ook een juridisch aansprakelijkheidselement te spelen. Het is per definitie mogelijk dat een voorziening behoort tot verschillende regionale netwerken (Remans, 1997b). Eén zorgeenheid kan dus verscheidene modules aanbieden, ook voor verschillende doelgroepen. Sommige modules van een zorgeenheid kunnen door verschillende doelgroepen gebruikt worden. In het voorbeeld van de zorgeenheid van het centrum voor geestelijke gezondheidszorg dat zowel met kinderen als met volwassenen werkt kan eenzelfde module ‘aanmelding’ door beide groepen gebruikt worden, maar kunnen de modules ‘begeleiding’ en ‘behandeling’ verschillend zijn voor beide groepen maar toch vanuit dezelfde zorgeenheid aangeboden worden. In het raamkader wordt de zorgeenheid beschreven als een verzameling van modules. In de ruimtelijke voorstelling van het raamkader is de zorgeenheid (als verzameling van modules gekoppeld aan één of meer doelgroepen) een wolk van punten (xi, yj, zk) die zich verspreiden in de driedimensionele ruimte (afb. 4).

afbeelding 4 : Ruimtelijke voorstelling van een zorgeenheid in het functionele perspectief

40

Zorgcircuit en zorgprogramma Aan een zorgcircuit participeren alle zorgeenheden die modules aanbieden aan de betreffende doelgroep en aldus participeren aan het betreffende zorgprogramma. In één zorgprogramma voor een bepaalde doelgroep kunnen twee verschillende zorgeenheden eenzelfde module aanbieden. Deze zorgeenheden kunnen deel uitmaken van dezelfde voorziening maar ook van twee verschillende voorzieningen (zoals men ook kan zien in afbeelding 5) waar alle voorgestelde concepten gesitueerd worden ten aanzien van een zorgprogramma voor een doelgroep.

Afbeelding 5: een zorgprogramma voor een doelgroep

Wanneer men een zorgcircuit in een bepaalde regio gestalte wenst te geven, is het wenselijk te vertrekken van een analyse van de zorgvraag om de benodigde modules van het zorgprogramma te definiëren. Hiervoor zijn clinici nodig die goed vertrouwd zijn met de betreffende doelgroep. De structurele aspecten komen aldus ter sprake in functie van de zorgvraag. Dit maakt het overleg zinvoller dat anders het gevaar loopt om na een wederzijdse kennismaking te stranden op het niveau van de voorzieningen en hun belangen.

41

Een illustratie

Afbeelding 6: een illustratie

Onze cliënt/patiënt is een twintiger die regelmatig cannabis gebruikt. Op een dag slaan in een café alle stoppen door. Hij slaat wartaal uit, ziet en hoort vreemde dingen, stuikt in elkaar. Hulpdiensten brengen hem over naar de Spoedgevallendienst, waar een psychiater vanuit de zorgeenheid PAAZ wordt opgeroepen. Zorgfunctie: aanmelding, eerste screening Locatie: in een andere zorgeenheid binnen de gezondheidszorg Tijdsduur: minder dan 72 uur Periodiciteit: éénmalig (deel van een etmaal) Beschermingsgraad: intensieve bescherming Doelgroep: alle leeftijdsgroepen Deze verwijst hem naar de urgentiemodule van de psychiatrische opname-afdeling: Zorgfunctie: verzorging Locatie: binnen de eigen voorziening Tijdsduur: 72 uur tot één week Periodiciteit: ononderbroken Beschermingsgraad: doorlopende en intensieve bescherming Doelgroep: alle leeftijdsgroepen Na stabilisatie gebeurt in de biopsychosociale onderzoeksmodule een zorgvuldige inventarisatie, diagnosestelling en indicatiestelling. In de module voor kortdurende behandeling klaart het psychotische beeld ten gevolge van cannabismisbruik niet helemaal op. Zorgfunctie: behandeling Locatie: binnen de eigen voorziening Tijdsduur: 1 week tot 1 maand Periodiciteit: ononderbroken Beschermingsgraad: doorlopende en intensieve bescherming Doelgroep: volwassenen en ouderen Een transfer naar een gespecialiseerde behandelmodule in een psychiatrisch ziekenhuis dringt zich op. 42

Zorgfunctie: behandeling Locatie: binnen de eigen voorziening Tijdsduur: 3 tot 6 maanden Periodiciteit: ononderbroken Beschermingsgraad: volledig toezicht en doorlopende bescherming Doelgroep: volwassenen, subdoelgroep verslaving Na een viertal maanden schuift hij in het psychiatrisch centrum door naar een resocialisatiemodule van een andere zorgeenheid. Zorgfunctie: begeleiding Locatie: binnen de eigen voorziening Tijdsduur: 6 tot 12 maanden Periodiciteit: ononderbroken, contact meer dan 7 uur: dagelijks Beschermingsgraad: beperkt toezicht Doelgroep: volwassenen Door de deterioratie van de leefsituatie in het primaire netwerk verhuist hij in de tweede fase van de resocialisatie in een huis voor beschut wonen voor personen met verslavingsproblemen. Zorgfunctie: begeleiding Locatie: binnen de eigen voorziening Tijdsduur: 3 maanden tot meer dan twee jaar Periodiciteit: contact 3-7 uur: wekelijks Beschermingsgraad: toezicht op afstand Doelgroep: volwassenen, subdoelgroep verslaving Na beëindiging van de daghospitalisatie wordt een individuele psychotherapie opgestart op het centrum voor geestelijke gezondheidszorg. Zorgfunctie: behandeling Locatie: binnen de eigen voorziening Tijdsduur: 1 maand tot 1 jaar Periodiciteit: contact minder dan 3 uur: wekelijks en maandelijks Beschermingsgraad: geen toezicht/bescherming Doelgroep: volwassenen Mogelijkheden van het raamkader In het voorgestelde raamkader wordt een zorgeenheid gedefinieerd door zijn functioneel aanbod als een verzameling van modules. De functionele dimensies die de modules en zorgprogramma’s bepalen overspannen het rijke en gevarieerde zorgaanbod van de geestelijke gezondheidszorg. De dimensies (en subdimensies) vormen assen waarop logisch samenhorende categorieën zijn samengebracht. De zorgeenheden worden beschreven als een punt of een verzameling van enkele punten in een dimensionale ruimte. Sommige dimensies (zoals zorgfuncties) zijn nominaal en bevatten intrinsiek niet-geordende categorieën. Andere dimensies (zoals tijdsduur) zijn een geordende opdeling van wat onderliggend een continuüm is. Er is getracht om de basisconcepten zorgvuldig te scheiden. Zo is bijvoorbeeld de modus opgedeeld in vier subdimensies, waarbij het uit elkaar halen van periodiciteit en tijdsduur (nochtans allebei sterk temporele begrippen) een treffend voorbeeld is. Hetzelfde geldt voor het uit elkaar halen van hoofd- en subdoelgroepen. We menen dat de kracht van dit raamkader bepaald wordt doordat het vertrekt van zorgbehoeften van patiënten(groepen) en hun nabije en ruimere omgeving en doordat het zich niet vastpint op een situatie zoals ze zich feitelijk of vanuit structureel-organisatorisch standpunt de wetgeving voordoet. Het is een open basiskader dat bruikbaar kan blijven ook al zouden er zich in de nabije toekomst bepaalde feitelijke, wetgevende of wetenschappelijke evoluties voordoen. Het raamkader kan getoetst worden aan empirische gegevens die nader onderzocht kunnen worden. Het kan een nuttig instrument zijn voor diverse doeleinden. Het kan gebruikt worden als kader om in een bepaalde regio zorgcircuits te ontwikkelen, zoals kort geschetst werd in de voorgaande paragraaf. Daarbij is het van belang te vertrekken van een grondige analyse van hulpvragers en hulpvragen in de regio. Op basis van deze analyse kan het zorgprogramma gemoduleerd worden, waarna de structurele organisatie 43

met vertegenwoordigers van participerende zorgeenheden geïnventariseerd en op elkaar afgestemd kan worden. Het raamkader kan ook nuttig blijken voor behoeftenonderzoek dat zich naast een kwantitatieve analyse ook richt op een kwalitatieve analyse van zorgvragen in een regio. Het raamkader kan verder ook gebruikt worden om het zorgaanbod in een bepaalde regio in kaart te brengen. Zoals in de motivering vermeld was dit de oorspronkelijke context van de auteurs waar behoefte bestond aan een kader dat het zorgaanbod in functionele termen kon beschrijven. Elke voorziening kan beschreven worden in zijn samenstellende zorgeenheden. Elke zorgeenheid kan de modules die het aanbiedt definiëren aan de hand van de functionele basisdimensies. De dimensies kunnen de structuur bieden voor een regionale kaart geestelijke gezondheidszorg, die geïnformatiseerd kan worden. Elke zorgeenheid kan aldus in zijn eigenheid gesitueerd worden tegenover andere zorgeenheden. Nota Daar waar tijdsduur en periodiciteit beide temporele deelaspecten van de modusdimensie trachten te vatten, zijn ze fundamenteel verschillend. Tijdsduur is in beginsel ééndimensioneel en loopt van tijdstip 0 tot tijdstip T, en wordt dus duidelijk aangegeven d.m.v. het getal T (ook al kan het precies meten van T problemen stellen). Periodiciteit daarentegen kan verschillende vormen aannemen. Zo kan periodiciteit continu (ononderbroken) zijn, regelmatig (bijvoorbeeld, éénmaal per week, maar op een telkens opnieuw af te spreken dag en uur), of onregelmatig. Elk van deze groepen kan verscheidene vormen aannemen. Enkele verschijningsvormen van regelmatige periodiciteit: overdag, gedurende de weekdagen, maandag-woensdag-vrijdag, gedurende even weken maar niet gedurende oneven weken, enz... Deze voorbeelden geven aan dat een regelmatige periodiciteit, in tegenstelling tot tijdsduur, niet in één getal te vatten is. Dit geldt a fortiori ook voor onregelmatige periodiciteit. Het aanduiden van periodiciteit is slechts mogelijk door het maken van subjectieve keuzes. Een eerste keuze is de mate van detail. Alle mogelijke vormen aanduiden zou vereisen dat er eerst een overzicht gemaakt wordt, waaruit dan een lijst van unieke verschijningsvormen gedistilleerd wordt. Zelfs wanneer analoge vormen gegroepeerd worden, zal deze lijst nog omvangrijk zijn. Aan de andere kant van het spectrum zien we het beschrijven van periodiciteit door middel van één of enkele samenvattende maten. Een intuïtief duidelijke maar grove maat is het percentage van de tijdsduur welke aan de behandeling gespendeerd wordt. We zullen deze met de naam fractie aangeven. Deze maat is echter identiek voor veel verschillende verschijningsvormen: (1) gedurende de dag maar niet gedurende de nacht, (2) enkel gedurende even weken. Beide voorbeelden impliceren een fractie van 50%, maar waar de tweede nachtvoorzieningen impliceert, doet de eerste dat niet. Er zijn enkele (gulden) middenwegen mogelijk. Ten eerste, kan de periodiciteit gevat worden in enkele maten: niet alleen de fractie maar ook enkele andere. Een voorbeeld van zo’n aanvulling is de relevante tijdschaal. Enkele uren per dag, enkel op even dagen,... zijn voorbeelden waar de tijdschaal dag is. Enkel gedurende even weken heeft als tijdschaal week, enz... Een tweede mogelijkheid is fractie x tijdsschaal te vervangen door een aantal categorieën van voorkomende delen van een etmaal of dagdelen. Omdat we hier terugvallen op slechts één type tijdschaal (‘dag’) is de toevoeging van een maat van voorkomende frequenties nodig. Omwille van de betere herkenbaarheid en dus praktische hanteerbaarheid is geopteerd voor deze laatste mogelijkheid.

44

Literatuur van Aken J.E. en Bagchus P.M., “Het organiseren van zorgcircuits in de geestelijke gezondheidszorg”, Acta Hospitalia, 1997, 1, pp. 59-69. Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap, “Gezondheidszorg in perspectief”, Themanummer Acta Hospitalia, 1997, 2, 163 p. Coördinatiepunt Ondersteuning Programmatische Samenwerking (COPS), “Handleiding GGZprogramma’s”, Utrecht, april 1997, 47 p. De Brouwere J., “Toekomstvisie op de geestelijke gezondheidszorg”, Acta Hospitalia, 1997, 2, pp.1722. De Meulemeester P. e.a., “Een conceptueel raamkader voor de geestelijke Gezondheidszorg”, Studienamiddag ‘Kaart Geestelijke Gezondheidszorg: een Spiller-moment’, Stuurgroep GGZ-kaart, SPIL - Limburgs Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg, niet gepubliceerd, april 1998, 17 p. Hellings J., “Een zorgcircuit voor ouderen met psychiatrische zorgnoden: kan casemanagement mee als een hefboom fungeren?”, Hospitalia, 1997, 4, pp. 159-169. Igodt P., “Ervaringen vanuit trends in de gezondheidszorg”, Acta Hospitalia, 1997, 2, pp.5-16. Interministeriële Conferentie Volksgezondheid, september 1997, 20 p. Maertens J., “Opbouwen van een zorgcircuit toxicomanie. Een probleem zo groot als het werkveld?”, Hospitalia, 1997, 4, pp. 171-180. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV), “Functies van de GGZ”, Nederland, 1989. Nationale Raad van Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV), “Advies (2de deel) van de Permanente Werkgroep “Psychiatrie” NRZV inzake toekomstige organisatie en ontwikkeling in de geestelijke gezondheidszorg”, Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu - Bestuur Gezondheidszorg, Brussel, 15/05/1997. Nederlandse Vereniging voor Ambulante Gezondheidszorg, “G.G.Z. in Programma’s”, s.d., 72 p. Ouvry R., “Enkele krachtlijnen voor een visie op de toekomst van de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen”, Acta Hospitalia, 1997, 2, pp.23-46. Remans B., “Dienst voor opvang van psychiatrische urgenties als functie van een regionaal psychiatrisch netwerk ”, voordracht studiedag ‘Psychiatrische spoedgevallen en crisisopvang in het ziekenhuis: Samenwerkingsverbanden’, Koningin Fabiolastichting, Brussel, 14 november 1997, niet gepubliceerd, 10 p. Remans B., “Netwerkpsychiatrie... als vervolg van de reconversie”, Regionaal Psychiatrisch Netwerk Genk, Bilzen en Oost-Limburg/Werkgroep ‘Netwerking’, SPIL - Limburgs Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg, niet gepubliceerd, 1997, 13 p. Roosenschoon B.J. en Schuring G., “Behandelmodule ‘96. Handleiding voor gebruik in instellingen”, Concept, NZi-onderzoek, april 1996, 34 p. Schadé E., “Van ziekenhuiszorg naar thuiszorg, veranderingen in het zorgconcept in Nederland”, Acta Hospitalia, 1990, 41.

45

GEÏNTEGREERDE LIAISONPSYCHIATRIE: EEN MODEL14 Inleiding Deze tekst heeft als doel een standpunt te formuleren over liaisonpsychiatrie en de organisatie ervan. Hij werd goedgekeurd door de vergadering van het ‘PAAZ Overleg Vlaanderen’ en kan in die zin dan ook gezien worden als het officiële standpunt van deze organisatie inzake liaisonpsychiatrie. Consultatieve en liaisonpsychiatrie is één van de functies van het Psychiatrisch Aanbod in het Algemeen Ziekenhuis (‘hét PAAZ’), naast het uitvoeren van opnames, raadplegingen en urgentiepsychiatrische activiteiten (1). In het Engels spreekt men van consultation-liaison psychiatry (CLP). Het Nederlands taalgebruik hierover is minder duidelijk, daar zowel consultatieve als liaisonactiviteiten onder dezelfde noemer vallen, nl. ‘liaisonpsychiatrie’. Ook in wat volgt zal deze betekenis behouden blijven. Er werd vertrokken van een selectie van de zeer uitgebreide nationale en internationale literatuur. De opvallende bevinding uit de ECLW-studie (European Consultation Liaison Working group) waarbij liaisonpsychiatrie in elk van de Europese landen anders wordt ingevuld, lag mee aan de basis om ook voor het eigen land een model voor te stellen (2). Wat is liaisonpsychiatrie? Vertrekkend vanuit het bio-psycho-sociaal model voor de geneeskunde is liaisonpsychiatrie een psychiatrisch ‘sub-specialisme’ dat zich specifiek richt op het grensgebied soma-psyche in het algemeen ziekenhuis. Psyche staat hier voor sociale en psychologische factoren. Het belang van goed uitgebouwde liaisonpsychiatriediensten in algemene ziekenhuizen wordt al jaren onderstreept, en wordt gesteund door onderzoeken die zich richten op •

de hoge graad van psychiatrische co-morbiditeit bij patiënten met somatische aandoeningen (4, 6).

•

de specificiteit van de liaisonpsychiatrische activiteit (7, 11).

•

het belang van psychologische en psychiatrische factoren bij somatische aandoeningen en de behandeling ervan (12, 13).

•

de werkzaamheid (of afwezigheid ervan) van de liaisonpsychiatrische interventies, zowel op klinisch (14, 19) als op economisch vlak (20, 24).

•

het belang van verder onderzoek op dit domein (25, 30).

Bij een definiëring van liaisonpsychiatrie moet een onderscheid worden gemaakt tussen consultatieve en liaisonactiviteiten. De consultatieve activiteiten verwijzen naar het ad hoc geven van adviezen door een psychiater aan patiënten die in het algemeen ziekenhuis verblijven of op raadpleging komen. De liaisonactiviteiten verwijzen naar een meer gesystematiseerde samenwerking tussen orgaanspecialist en psychiater, zowel binnen teams als binnen verschillende disciplines zoals pijnklinieken, fertiliteitcentra e.a. (31,32).

14

Auteurs: Jozef De Bie en Bruno Remans, dienst psychiatrie Zol-Genk. Dit artikel verscheen eerder in: Tijdschrift voor Geneeskunde. Volume 58-Nr 22- nov. 2002, pp 1486-1493.

46

Voor wie is liaisonpsychiatrie? Liaisonpsychiatrische interventies richten zich rechtstreeks of onrechtstreeks (via de somatische behandelteams) op de patiënt in het algemeen ziekenhuis. De doelgroepen van patiënten worden in de literatuur op zeer verschillende manieren ingedeeld. Een voorbeeld hiervan is de indeling van Ramirez en House (33): •

acute, primaire psychiatrische stoornissen ( bv. suïcidepogingen en andere psychiatrische spoedgevallen);

•

psychiatrische stoornissen bij patiënten met somatische aandoeningen;

•

psychologisch beïnvloede of veroorzaakte lichamelijke syndromen (somatisatie).

Vanuit organisatorisch perspectief maakt men in België ook verschillende indelingen. De indeling in leeftijdsgroepen is klassiek aan het worden. De permanente werkgroep psychiatrie van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) benoemde zes psychiatrische subdoelgroepen in het algemeen ziekenhuis (34): •

patiënten met somatische klachten die een onderdeel zijn van een psychiatrische aandoening (bv. paniekstoornissen), die zich aanmelden bij de somatische hulpverlening;

•

patiënten met een somatische diagnose waarbij een belangrijk aspect psychosomatiek aanwezig is, o.a. colitis ulcerosa, chronisch vermoeidheidsyndroom (CVS), astma…;

•

patiënten met een psychiatrische aandoening (bv. alcoholisme) en die vanwege een somatische verwikkeling van deze aandoening (bv. cirrose) een beroep doen op gespecialiseerde zorg in het somatisch ziekenhuis;

•

patiënten met een somatische diagnose en/of een ingreep met daaruit voortvloeiend belangrijke psychosociale en/of psychiatrische problemen, bv. brandwonden, oncologie, traumatologie;

•

psychiatrische patiënten die voor een niet gerelateerd somatisch probleem opgenomen worden (continuïteit van zorg);

•

crisisinterventies, ernstige gedragsstoornissen, geassocieerd met medische problematiek in algemene ziekenhuizen en in de spoedgevallendiensten.

Geen enkele indeling lijkt voor de patiënt veel voordelen op te leveren in de zin dat deze of gene indeling in categorieën leidt tot een betere patiëntenzorg. Toch is het van belang om wel degelijk enige ordening aan te brengen uit economische, wetenschappelijke en registratie- overwegingen. De huidige situatie in Vlaanderen Voor zover ons bekend zijn er geen cijfers voorhanden in Vlaanderen over welke psychiaters en hoeveel psychiaters liaisonpsychiatrie beoefenen en hoeveel tijd die zij hieraan besteden, dit in tegenstelling tot de Verenigde Staten en Groot-Brittannië (35, 36). Ruwweg schatten we in dat er in Vlaanderen op een viertal manieren liaisonpsychiatrie wordt beoefend: •

in universitaire algemene ziekenhuizen, waar voltijdse liaisonpsychiaters werken, meestal binnen multidisciplinaire teams met geneesherenspecialisten in opleiding (GSO’s) en psychologen. Er gebeurt hier zowel klinisch (consultatief én liaison) als wetenschappelijk werk (2, 6, 37);

•

in algemene ziekenhuizen met een PAAZ, waar de PAAZ-psychiaters en/of hieraan verbonden GSO’s meestal monodisciplinair en vooral consultatief werk doen;

47

•

in algemene ziekenhuizen zonder PAAZ waar psychiaters actief zijn, verbonden aan andere sectoren (psychiatrische ziekenhuizen, centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG’s), Beschut Wonen enz.);

•

in algemene ziekenhuizen zonder PAAZ, waar neuropsychiaters actief zijn.

Wat betreft personeel (aantal voltijdse equivalenten van de verschillende disciplines per 100 bedden) en financiering van liaisonpsychiatrieactiviteiten, lijken de regelingen erg uiteen te lopen en zijn onvoldoende cijfers bekend. Eigenschappen van een geïntegreerde liaisonpsychiatrie Vanuit de literatuur menen we dat bij een verdere uitbouw van de liaisonpsychiatrie naar integratie moet worden gestreefd. Een geïntegreerd liaisonpsychiatrie functioneert multidisciplinair, subsidiair, met een dubbele focus, organisatorisch geïntegreerd en transparant.

Multidisciplinair De multidisciplinaire traditie binnen de psychiatrie in het algemeen dient des te meer binnen de liaisonpsychiatrie uitgebouwd te worden (38). Minimaal dienen aanwezig te zijn: de medische (artsen, verpleegkundigen), de psychologische en de maatschappelijke expertise. Afhankelijk van de verschillende doelgroepen per locatie kunnen hieraan andere specialisten worden toegevoegd (bv. ergotherapeuten, bewegingstherapeuten, kinesitherapeuten,...). Een expliciete organisatiestructuur is aangewezen om de noodzakelijke verhouding van evenwaardigheid en complementariteit tussen de disciplines te verwezenlijken en in stand te houden.

Subsidiair Subsidiariteit is volgens het ‘van Dale’-woordenboek ‘…het principe dat een centraal gezag zich niet met zaken mag bemoeien die beter op een lager niveau kunnen geregeld worden …’. Subsidiariteit uit zich zowel in de organisatie als in tijd en plaats. Liaisonpsychiatrie als hoger organisatieprincipe in het ziekenhuis mag dus niet in de plaats komen van de bestaande vaardigheden, kennis en ervaring van personen (bv. De omgang met familieleden of het voeren van slecht nieuws gesprekken), eventueel ingebed in bestaande structuren van zorgverlening (zoals in de diensten ‘patiëntenbegeleiding’ en pastorale zorg). Liaisonpsychiatrie als hoger organisatieprincipe zal vooral zorgen voor toegevoegde expertise. Evenzeer dienen de plaats en het tijdstip van behandeling subsidiair afgestemd te worden op de noden van de patiënt. Bijvoorbeeld worden de meeste suïcidepogingen (de grootste groep hiervan wordt gevormd door de auto-intoxicaties) gezien in het algemeen ziekenhuis (39). De aanwezigheid van en de samenwerking tussen een liaisonpsychiatrisch team en een psychiatrische opnameafdeling, vergemakkelijkt de behandeling en kan ze optimaal afstemmen op de graad van somatische zorg die de suïcidale patiënt op eender welk moment van het behandelingsproces nodig heeft. Wat geldt voor de suïcidale patiënt in het bijzonder, geldt ook voor de patiënt met somatische en psychiatrische comorbiditeit in het algemeen (40). In de VS heeft dit voor een aantal patiënten geleid tot zogenaamde ‘psych-med units’ waar de zwaarte van zowel de psychosociale als de medische problematiek een gesystematiseerde, dubbele beleidsvoering vereist. Zeker wanneer de focus moet liggen op de biopsychische tussenkomst. Een ander voorbeeld van dergelijke afdelingen zijn de afdelingen voor klinische psychosomatiek in Duitsland (41). Naar organisatie toe vraagt het subsidiariteitsprincipe in ieder geval flexibiliteit, mobiliteit en creativiteit (42).

48

Bifocaal gericht Liaisonpsychiatrie richt zich zowel op de patiënt zelf als op de hoofdbehandelaars/ behandelteams, al dan niet tegelijkertijd (43). Geen enkele patiënt zal liaisonpsychiatrisch behandeld worden zonder voorafgaandelijk overleg met de hoofdbehandelaar/behandelteam. Hoofdbehandelaars behouden steeds de vrijheid om geformuleerde liaisonpsychiatrische adviezen al dan niet op te volgen. - Wat betreft de patiëntgerichtheid vergt liaisonpsychiatrie een aangepaste opleiding en voldoende ervaring vanuit frequente patiëntencontacten. Vooral omdat zowel diagnostiek als behandeling van psychiatrische morbiditeit bij somatische patiënten vaak verschilt van de diagnose en behandeling van de ‘klassieke’ psychiatrische patiënt, bv. psychofarmacologie bij somatische patiënten, diagnostiek van depressie bij chronische en andere aandoeningen (44, 45). Het belang van een specifieke kennis over liaisonpsychiatrie en de moeilijkheid om op de hoogte te blijven van de meest recente ontwikkelingen en onderzoeksbevindingen wordt geïllustreerd door de oprichting in 1990 van de ‘International Consultation-Liaison Literature Database’ die sindsdien regelmatig up-to-date gehouden wordt (46). Opvallend is ook dat heel wat liaisonpsychiatrische kennis zich bevindt in een heel groot aantal verschillende tijdschriften. - Wat betreft de focus op het behandelteam, kunnen twee manieren onderscheiden worden om de expertise op de werkvloer te helpen verbeteren: bespreking van individuele patiënten en ‘teaching’ activiteiten (bv. voordracht over rouwproblematiek voor oncologisch team,…). In het algemeen dringt zich een institutionalisering op van het bijbrengen van liaisonpsychiatrische knowhow in de medische, psychologische en maatschappelijke opleidingen. Deze dubbele focus vergt een intensieve en ondubbelzinnige aanwezigheid van de leden van de liaisonpsychiatrische equipe in het algemeen ziekenhuis (47).

Organisatorische integratie Ten eerste dient er een zo groot mogelijke inhoudelijke en organisatorische integratie van alle activiteiten van het psychiatrisch aanbod (liaison, opname, raadpleging, urgentie) binnen het algemeen ziekenhuis zelf te bestaan. Ten tweede dient de structuur van de liaisonpsychiatrie altijd ook een geformaliseerde schakel te zijn van de zorgprogramma’s en zorgcircuits die in de regio worden opgezet samen met de andere voorzieningen van lichamelijke (huisarts, specialist, thuiszorg, ...) en geestelijke gezondheidszorg (CGG, Psychiatrisch Ziekenhuis, Beschut Wonen, vrij gevestigde psychiaters/therapeuten, Centrum voor Alcohol- en andere Drugsproblemen (CAD), welzijnszorg, enz…) (42, 43). Organisatorische integratie kan alleen ontstaan en blijven bestaan wanneer voldoende interesse, vertrouwen en overleg aanwezig is tussen enerzijds de zorgverleners onderling (artsen/verpleegkundigen, psychologen en maatschappelijk werkers binnen en buiten de verschillende voorzieningen) en anderzijds tussen zorgverleners en bestuurders (directie, medische raad, zorgcircuits,…).

Transparantie Patiënten, familieleden, verwijzers (huisartsen, specialisten,..) en het voltallige ziekenhuispersoneel dienen goed op de hoogte te zijn van het bestaan van de liaisonequipe. De rechtstreekse bekendheid met de personen, de disciplines en de methodologieën is van groot belang (47). Dit vergt een zorgvuldige profilering/affichering van de organisatie binnen het ziekenhuis en in de regio. Er wordt zelfs gepleit voor een actieve ‘marketing’ benadering (48). De beschikbaarheid alleen van een ‘nietwervende’ liaisonpsychiatrische dienst lijkt immers niet noodzakelijk te leiden tot meer verwijzingen en een betere hulpverlening voor de psychiatrische problemen van somatische patiënten (49). Anderzijds kan een aangepast verwijspatroon wel degelijk beïnvloed worden wanneer systematisch feedback gegeven wordt aan de verwijzers (19).

49

Voor een inhoudelijk kwalitatieve en wetenschappelijke beleidsvoering en bijsturing is een klinisch bruikbare, uniforme en zo tijdseconomisch mogelijke registratie van alle activiteiten aangewezen (50). Operationalisering van een geïntegreerde liaisonpsychiatrie Alle in het algemeen ziekenhuis aanwezige elementen die gericht zijn op liaisonpsychiatrische dienstverlening dienen, zoveel als mogelijk, te worden bijeengebracht en bijeengehouden. Indien nodig worden hieraan nieuwe elementen toegevoegd. Deze wijze van operationalisering vraagt enige toelichting over de organisatie en structuur, over personeel en financiering.

Organisatie en structuur De liaisonactiviteiten en de consultatieve activiteiten zijn verschillende methodologieën (31, 32). Beide kunnen georganiseerd worden voor zowel opgenomen als ambulante patiënten. Wel vragen ze elk een eigen organisatie. •

Liaisonactiviteiten worden meestal door dezelfde personeelsleden op dezelfde diensten gedaan Op die manier kunnen leden van het liaisonteam als het ware ook teamleden worden van multidisciplinaire teams op diensten zoals geriatrie, revalidatie, pijnkliniek, gynaecologie, infertiliteit, oncologie, enz.

•

Consultatieve activiteiten gebeuren per definitie ad hoc en worden vaker uitgevoerd door verschillende personen en in principe op alle afdelingen.

Beide organisaties worden geïntegreerd binnen één liaisonpsychiatrische structuur of zorgeenheid per (fusie)ziekenhuis. Hierin horen thuis: dossiervorming, registratie, supervisie, intervisie, briefings, correspondentie, wetenschappelijke activiteiten, onderwijs, enz. (29). Voor de coördinatie en dagelijkse leiding van deze zorgeenheid is de liaisonpsychiater de meest aangewezen persoon. Hiervoor pleiten de vertrouwdheid met de multifactoriële en biopsychosociale psychiatrische diagnostiek en de psychofarmacologie (11). Dit betekent niet dat de beroepsautonomie van de andere disciplines in de uitvoering van de verschillende activiteiten op de werkvloer én in de multidisciplinaire teambesprekingen in het gedrang mag komen. Hoe de liaisonpsychiatrische zorgeenheid een schakel wordt van de locoregionale zorgcircuits, wordt bepaald door de lokale situatie, die erg kan verschillen.

50

Personeel De literatuur toont aan dat multidisciplinair werken duidelijk voordelen biedt (38, 44). Tabel 1 toont en vergelijkt een aantal reële of gesuggereerde personeelsomkaderingen die beschreven worden. Het gaat hier zowel om absolute verhoudingen per aantal bedden als over relatieve verhoudingen van de disciplines. Uit de tabel blijkt ook hoe de aanwezigheid van de verschillende disciplines per ziekenhuis verschillend is. Bron

Aantal FTE psychiater per 100 bedden

Aantal FTE psycholoog of therapeut per 100 bedden

Aantal FTE sociaal assistent per 100 bedden

Aantal FTE assistentenpsychiaters per 100 bedden

Aantal FTE administratief personeel per 100 bedden

Aantal FTE psychiatrisch verpleegkundigen per 100 bedden

Stewart et al. (51)

0.57

0.14

0.14

0.28

?

0.28

Brown and Cooper (47)

0.06

0.06

0

0

0

0

Bonami (40)*

Spreekt niet over disciplines, enkel over 1 FTE liaisonwerker per 100 bedden

House en Hodgson (52)*

0.08

0.04

?

0.16

0.16

0.32

House (53)

0.13

0.3

0.15

0.27

0.25

0.4

EPSoMA ZOL 2001 Genk (54)

0.19

0.51

1.0

0.06

0

0

Tabel 1

(* betekent dat het gaat om voorstellen, in de andere gevallen om reële bezettingen)

Het valt op dat de medisch-psychiatrische personeelsbezetting laag is en lijnrecht tegenover de epidemiologische gegevens over psychiatrische comorbiditeit bij medische patiënten (30-60 %) staat (40). Bij wijze van provocerende denkoefening kunnen de epidemiologische gegevens omgezet worden in aanwijzingen over hoeveel psychiaters nodig zijn. Men kan deze berekening maken per aantal bedden of per aantal opnames per jaar. Vooral dit laatste moet worden benadrukt. Voor bv. 100 medische bedden met een gemiddelde ligduur per opname van 10 dagen, en +/- 35 opnamen per bed per jaar, betekent dit 3500 opnames per 100 bedden per jaar. Indien 30-60 % van deze patiënten een psychiatrische comorbiditeit vertoont die medischpsychiatrische aandacht verdient, betekent dit 1050-2100 patiënten per 100 bedden per jaar die een liaisonpsychiatrisch consult nodig hebben. Indien men er van uitgaat dat 1 voltijds liaisonpsychiater binnen het geheel van de activiteiten +/- 7 nieuwe patiënten per dag kan zien, betekent dit op 220 51

werkdagen 1540 nieuwe patiënten per jaar. Dit zou betekenen dat per 100 bedden 1 VTE liaisonpsychiater nodig is om de werkelijke –epidemiologisch aangetoonde- psychiatrische comorbiditeit aan te pakken. In die zin lijkt de beschreven personeelsbezetting van Stewart et al. dit het dichtst te benaderen (0.57 VTE psychiater per 100 bedden) (52). Een empirische benadering waarbij men vertrekt vanuit bepaalde (minimum)vereisten voor de samenstelling van een multidisciplinair liaisonteam en waarbij men vanuit een grondige registratie van de werkbelasting de personeelsbezetting voortdurend inschat, lijkt op dit moment de meest haalbare kaart (40). Vanuit de bestaande gegevens is een definitieve standaard personeelsbezetting immers niet meteen af te leiden.

Economische gevolgen voor het beleid Voor de medisch-psychiatrische activiteiten: Gezien de hoge gemiddelde tijdsinvestering per patiënt binnen liaisonpsychiatrisch werk, waar de gemiddelden wisselen van 2,66 tot 3,5 uur (8, 9, 40), is een volledige prestatiegebonden financiering voor medisch-psychiatrische activiteiten op termijn onhoudbaar, tenzij de vergoeding per prestatie astronomische verhoudingen aanneemt. Gemiddelden zeggen bovendien niet altijd alles. De studie van Lyons et al toonde bijvoorbeeld aan dat zo’n 57 % van de patiënten per ziekenhuisopname een tijdsinvestering van 2-3 uur of minder vroegen, maar dat 43 % 3 uur of meer tijd vroegen, en dat zo’n 10 % van de patiënten zelfs meer dan 10 uur tijd vroegen (8). Een betere vergoeding per prestatie voor liaisonpsychiatrie vanuit het RIZIV houdt tevens het risico in op overconsumptie (55). Voor overleg, briefings, registratie en het zien van belangrijke derden (familie, partners, ..), aangelegenheden die essentieel deel uitmaken van liaisonpsychiatrisch werk bestaat voor de geneesheer geen RIZIV-nomenclatuur. Aan de andere kant is een volledige forfaitaire vergoeding ook niet ideaal en houdt risico’s in: forfaits zijn vaak moeilijk aan te passen eens ze vastgesteld zijn, minimale vergoedingen en personeelsbezettingen worden bijna automatisch al snel maxima (56). Daarom lijkt een gemengd financieringssysteem het meest aangewezen. Hierbij kan een forfaitaire vergoeding vanuit het ligdagprijsbudget geïnstalleerd worden voor niet rechtstreeks patiëntgebonden activiteiten (overlegmomenten, supervisiemomenten voor teamleden, ...). De bestaande prestatiegebonden financiering voor de zuivere patiëntgebonden activiteiten kan dan behouden blijven mits realistische en voldoende aanpassing. Voor de activiteiten van andere disciplines: Een forfaitaire vergoeding voor psychologen, maatschappelijk werkers, liaison verpleegkundigen enz. kan verder voorzien worden zoals dit normalerwijze gebeurt, via het ligdagprijsbudget, Maribel, zorgvernieuwingsfonds (57) en RIZIV-conventies. Besluit Op basis van literatuurgegevens worden argumenten aangehaald en voorstellen gedaan om de liaisonpsychiatrie te integreren in de bestaande culturen en structuren van algemene ziekenhuizen en haar een meer zichtbare plaats toe te bedelen in het geheel van de gezondheidszorg. Er wordt gepleit voor een formele en inhoudelijke integratie. ‘Liaison’ houdt immers samenwerking in, geïntegreerd en integrerend, waarbij de liaisonpsychiater helpt om de link, de ‘verbinding’ tussen lichaam en geest, de verhouding tussen somatische en psychosociale factoren bloot te leggen en van hieruit eventueel het management van de patiënt mee te gaan sturen in een multidisciplinaire equipe. Deze implicatie maakt de kern uit van dit document. 52

Literatuur 1. PAAZ-overleg Vlaanderen. Van dé Paaz naar hét PAAZ, Over de plaats van het psychiatrisch aanbod van het algemeen ziekenhuis in het landschap van de vernieuwde geestelijke gezondheidszorg, 2000 2. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, et al. European Consultation-Liaison Psychiatric Services: the ECLW Collaborative Study. Acta Psychiatr Scand 2000;101: 360-366 3. House A, Farthing M, Peveler M. Psychological care of medical patients, BMJ 1995; 310; 14221423 4. Kessler LG, Burns BJ, Shapiro S, et al. Psychiatric diagnoses of medical service users: evidence from the Epidemiologic Catchment Area Program. Am J Public Health 1987; 77; 18-24 5. Von Korff M, Ormel J, Katon W, Lin EH. Disability and depression among high utilizers of health care. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 91-100 6. Fischler, B. Herwaardering van de consultatieve liaisonpsychiatrie (CLP), Discussietekst, 2000 7. Creed F, Guthrie E. Techniques for interviewing the somatising patient, Psychiatry 1993; 162: 467-471 8. Lyons JS, Hammer JS, Larson DB, Petraitis J, Strain JJ. Treatment Opportunities on a consultation/liaison service, Am J Pychiatry 1988; 145: 1435-1437 9. Ramchandani D, Lamdan RM, O’Dowd MA, et al. What, why and how of consultation-liaison psychiatry, An analysis of the consultation process in the 1990s at five urban teaching hospitals. Psychosomatics 1997; 38: 349-355 10. Antonowicz JL. Missed diagnoses in consultation liaison psychiatry. Psychiatric Clinics of North America, 1998; 21; 3: 705-713 11. Stoudemire A, Bronheim H, Wise TN. Why guidelines for consultation-liaison psychiatry ? Psychosomatics 1998; 39: S 3-S7 12. Pickering T. Depression, race, hypertension and the heart. J Clin Hypertens 2000; 2, 410-412 13. Dobbels, F, Put C, Vanhaecke J. Personality disorders: challenge for transplantation, Prog Transplant 2000; 10: 226-232 14. Hales RE. The benefits of a psychiatric consultation-liaison service in a general hospital, Gen. Hosp. Psychiatry 1985; 7: 214-218 15. Guthrie E, Creed F, Dawson D, Tomenson B. A controlled trial of psychological treatment for the irritable bowel syndrome, Gastroenterology, 1991; 100: 450-457 16. Hadhazy VA, Ezzo J, Creamer P, Berman BM. Mind-body therapies for the treatment of fibromyalgia. A systematic review. J Rheumato 2000; 27: 2911-2918 17. Reid S, Chalder T, Cleare A, Hotopf M, Wessely S. Chronic fatigue syndrome. BMJ, 2000 ; 320 : 292-296 18. Hawton K, Arensman E, Townsend E, et al. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ 1998; 317: 441-447 19. Vaz FJ, Salcedo MS. A model for evaluating the impact of consultation-liaison psychiatry activites on referral patterns. Psychosomatics, 1996; 37: 289-298 20. Strain JJ, Lyons JS, Hammer JS, Fahs M, et al. Cost offset from a psychiatric consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry 1991; 148: 1044-1049 21. Mumford E, Schlesinger HJ, Glass GV, Patrick C, Cuerdom T. A new look at evidence about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. Am J Psychiatry 1984; 141: 1145-1158 53

22. Saravay SM, Lavin M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital. A critical review of outcome studies. Psychosomatics, 1994; 35: 233-252 23. Gater RA, Goldberg DP, Evanson JM, et al. Detection and treatment of psychiatric illness in a general medical ward: modified cost-benefit analysis. Psychosom. Res. 1998; 45: 437-448 24. Strain JJ, Hammer JS, Fulop G. APM task force on psychosocial interventions in the general hospital inpatient setting. A review of cost-offset studies, Psychosomatics 1994; 35: 253-262 25. Larsen F. Experiences with the DSM-III in a psychiatric consultation/liaison service. Acta Psychiatr Scand Suppl., 1986; 328: 57-60 26. Cohen-Cole SA, Pincus HA, Stoudemire A, Fiester S, Houpt JL. Recent research developments in consultation-liaison psychiatry. Hosp Psychiatry, 1986; 8: 316-329 27. Trigwell P, Hatcher S, Johnson M, Stanley P., House A., ‘Abnormal’ illness behaviour in chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis. BMJ; 1995: 311, 15-18 28. Halligan PW, Bass C, Wade DT. New approaches to conversion hysteria. BMJ 2000; 320: 14881489 29. Lobo A, Huyse FJ, Herzog T Malt U, Opmeer DC, The ECLW Collaborative Study II: Patient registration form instrument, training and reliability. Psychosomatic Res, 1995; 40: 143-156 30. Protheroe D, Turvey K, Horgan K, Benson E., Bovens D., House A., et al. Stressful life events and difficulties and onset of breast cancer: case-control study, BMJ 1999; 319: 1027-1030 31. Lipowski J. Consultation-Liaison Psychiatry 1990, Psychother Psychosom, 1991; 55 : 62-68 32. Van Daele B., Van Houdenhove B., ed. Psychosomatische Afdeling en Huidig Gezondheidsbeleid. In ‘Psychosomatiek, modellen, strategieën, perspectieven, Leuven, Garant, 1997 33. Ramirez A, House A. ABC of mental health: common mental health problems in hospital. BMJ 1997; 314: 1679-1681 34. Ontwerp van advies m.b.t. liaisonpsychiatrie, NRZV-werkgroep Psychiatrie, mei 1998 35. Noyes R, Wise TN, Hayes JR. Consultation-liaison psychiatrists, How Many Are There and How Are They Funded? Psychosomatics 1992; 33: 2, 123-127 36. Mayou R . A British view of liaison psychiatry, Gen. Hosp. Psychiatry 1987; 9: 18-24 37. Michielsen W, Van Duyse A, Henry G et al. Het ambulant psychosomatisch centrum. Van Houdenhove B., ed. In ‘Psychosomatiek, modellen, strategieën, Perspectieven’, Leuven Garant 38. Leigh H. Multidisciplinary teams in Consultation-Liaison psychiatry: the Yale Model. Psychother Psychosom 1987; 48: 83-89 39. Hawton K, Fagg J, Simkin S, Bale E., Bond A., Trends in deliberate self-harm in Oxford, 19851995: Implications for clinical services and the prevention of suicide. Br J Psychiatry, 1997; 171: 556-560 40. Bonami T, Caes T, Galle C et al. Werkgroep Psychomedische eenheid en Liaison-Psychiatrie (Niet gepubliceerd), 41. Egle UT, Hoffmann SO Klinische psychosomatiek: het Duitse model. Van Houdenhove B., ed. In ‘Psychosomatiek, Modellen, Strategieën, Perspectieven’ Leuven (Garant, 1999) 42. Werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg van Vlaamse Gezondheidsraad. Een kader voor de toekomstige organisatie van de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen. In voorbereiding, 43. Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, werkgroep psychiatrie. Tweede deeladvies inzake toekomstige organisatie en ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg, 1997 44. Mayou RA. Psychiatry, medicine and consultation-liaison, Br J Psychiatry, 1997; 171: 203-204 45. Robinowitz CB, Nadelson CC. Consultation liaison psychiatry as a subspecialty, Gen. Hosp. Psychiatry. 1991; 13: 1-3 54

46. Strain J. Special Issue, Consultation-Liaison Psychiatry Database 2000 Millenium Update, General Hospital Psychiatry, 1999, 21, 401-407 en Strain J., Campos- Rodenas R, Corvalho S;, et al. Further evalution of a literature database: the international use of a common software structure and methodology for the establishment of national Gen. Hosp. Psychiatry 1999; 91: 402407 47. Brown A, Cooper AF. The impact of a liaison psychiatry service on patterns of referral in a general hospital, Br J Psychiatry 1987; 150: 83-87 48. Pincus HA. Marketing consultation-liaison psychiatry, Gen. Hosp. Psychiatry. 1987; 9: 347-349. 49. Chandarana PC, Conlon P, Steinberg N. The evaluation of a consultation-liaison service, Gen. Hosp. Psychiatry 1988;10: 378-381 50. Werkgroep registratie VVGG, Meten om te weten, registratie in de geestelijke gezondheidszorg Psyche 2000; 2, 3-5 51. Stewart DE, Lippert GP. Psychiatric Consultation-Liaison Services to an Obstetrics and Gynecology Department, Can J Psychiatry 1988, Vol 33: 285-289 52. House A, Hodgson G. Estimating needs and meeting demands. In ‘Liaison Psychiatry, Defining Needs and Planning Services’. en. Benjamin S, House A, Jenkins P,. Gaskell Publications, 1999: 3-15 53. House A. Liaison psychiatry in a large teaching hospital: the service at Leeds General Infirmary. In ‘Liaison psychiatry, defining needs and planning services’. Benjamin S, House A, Jenkins P eds. Gaskell Publications, 1999; 58-75 54. Remans B, De Queker W, Bergen E. Naar een nieuwe liaisonpsychiatrie in het ZOL te Genk. ‘EPSoMA’: Eenheid voor Psychologische, Sociale en Medische Activiteiten, gepresenteerd voor de Medische Raad op 23 oktober 2000 55. Ransom SB, McNeeley SG, Kruger ML et al. The effect of capitated and fee-for-Service Renumeration on physicia decision making in gynecology, Obstet Gynecol 1996; 87: 707-710 56. Myers JM. Payment for liaison activities, Am J Psychiatry. 1983; 140: 654-655 57. Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen. Advies inzake het zorgvernieuwingsfonds voor de geestelijke gezondheidszorg, 2000

55

Deel II Cijfergegevens

56

Inleiding Leidraad bij de voorstelling van onderstaande cijfergegevens is het geven van een overzicht van de evoluties in werking op de opnameafdeling en dagkliniek psychiatrie van 1990 tot 2001. De cijfers van het jaar 2000 werden omstandig uitgewerkt en dienen als vergelijkingspunt voor de andere jaren. Sinds medio 1996 wordt een nieuw registratiesysteem gebruikt voor psychiatrische diensten: MPG of minimale psychiatrische gegevens. Vanaf het werkingsjaar 1997 zijn hiermee jaargegevens beschikbaar. Voor de opnameafdeling werd het laatste jaarverslag gepresenteerd over het 15 werkingsjaar 1991 . Er wordt regelmatig verwezen naar dit jaarverslag, hoewel de verzamelde data toen (o.b.v. gegevens van RPL, Registratie Project Limburg) niet steeds vergelijkbaar zijn met de huidige MPG gegevens. Voor de dagkliniek psychiatrie zijn gegevens beschikbaar van jaarverslagen tot en met het werkingsjaar 1995. Ook voor de dagkliniek worden een aantal vergelijkingen over de laatste 10 jaren gepresenteerd. Daarnaast wordt ook rond de zorgeenheid spoedgevallen enig cijfermateriaal van het werkingsjaar 2000 gepresenteerd.

Annie van de Vijver

16

15

DE WERKING VAN EEN PAAZ”; de psychiatrische afdeling van het St.-Jansziekenhuis te Genk, april 1993, uitgave van het OCMW Genk.

16

Correspondentieadres: [email protected]

57

1. Opnameafdeling psychiatrie 1.1. Afdelingsgegevens

1.1.1. Aantal en duur van de opnames Onderstaande gegevens (tabel 1 en 2 en grafiek 1) tonen de evolutie over de laatste 5 jaar van het totale aantal 24 uurs opnames op de afdeling. Daarnaast wordt meer specifiek dezelfde evolutie geschetst in de duur van de opnames. Ter vergelijking worden ook enkele gegevens uit het werkingsjaar 1991 bijgevoegd. Niet alle gegevens zijn volledig vergelijkbaar omwille van een andere bewerkingswijze in het jaarverslag van 1993. We zien de voorbije 4 jaar een gestage stijging van het totaal aantal opgenomen patiënten.

aantal opgenomen patiënten

900

890

898

845 800

785 760

759

700

600 1991

1997

1998

1999

2000

2001

Grafiek 1: evolutie in aantal opnames

Bij deze cijfers zijn de daghospitalisatiepatiënten, die het therapieprogramma op de opnameafdeling mee volgen (zowel vervolgdagopname na een opname, als een primaire daghospitalisatie hoort hierbij) niet meegerekend. Deze werden pas vanaf 1998 gescoord.Het gaat om een 20 à 30 patiënten per jaar. We specificeren later deze subgroep. Het totaal aantal opgenomen patiënten dat in 2000 ingeschreven werd op de afdeling en waarvoor MPG gegevens geregistreerd werden, bedroeg 890. Daarnaast werden nog eens 59 patiënten opgenomen, die niet voldeden aan de vereisten om een ligdag te bekomen, voornamelijk omwille van het korte tijdsbestek dat ze op de afdeling aanwezig waren. In totaal verbleven in 2000 dus 968 patiënten op de afdeling. In 2001 zien we nog een lichte stijging. 1999

2000

2001

24-uurs opname <1d opname, geen ligdag Daghospitalisatie

845 58 26

890 59 19

898 72 29

Totaal

929

968

999

Tabel 1: overzicht

58

Aantal gefactureerde dagen

1991

1997

1998 %

0 tot 4

274

34,9

1999 %

256

33,7

2000 %

2001 %

%

283

33,5

319

35,9

307

34,2

5 tot 9

158

20,1

151

19,8

182

21,6

192

21,6

197

22

10 tot 14

127

16,2

122

16,1

143

17

152

17,1

136

15,2

15 tot 19

93

11,7

95

12,5

99

11,8

93

10,4

100

11,2

20 tot 24

47

5,9

60

7,8

52

6,2

65

7,4

73

8,2

25 tot 29

30

3,7

30

3,9

27

3,2

33

3,6

44

5

30 tot 34

20

2,6

13

1,8

21

2,5

12

1,2

11

1,1

35 tot 39

15

2

12

1,6

14

1,6

9

0,9

12

1,2

>40

21

2,8

20

2,3

24

2,5

15

1,5

18

1,6

785

100

759

100

845

100

890

100

898

100

Totaal

760

Tabel 2: evolutie in verblijfsduur

De stijging van het totaal aantal opgenomen patiënten wordt voornamelijk bepaald door het toenemend aantal kortere opnames. Uit tabel 1 en grafiek 2 blijkt vooral een stijging van het aantal opnames minder dan 14 dagen. Het aandeel van langer durende opnames vermindert geleidelijk aan over de laatste 4 jaar. De procentuele evoluties (geen grafiek) zijn minder uitgesproken, maar volgen dezelfde trend. In 2000 en 2001 verbleef ongeveer 57% van de patiënten maximum 9 dagen op de afdeling. Dit wijst nogmaals op de functie van een PAAZ-afdeling als crisisinterventiecentrum.

350

Aantal opgenomen patiënten

300

250 1997 200

1998 1999 2000

150

2001 100

50

0 >40

35 tot 39

30 tot 34

25 tot 29

20 tot 24

15 tot 19

10 tot 14

5 tot 9

0 tot 4

o p n a m e d u u r in d a g e n

Grafiek 2: evolutie in opnameduur

59

aantal patiënten

150 100

1997

50

1998 1999

0

2000 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2001

aantal dagen opname Grafiek 3: subgroep korte opnames (tot 10 dagen): evoluties

Aantal dagen opname Aantal pat'n

%

Cum% 0,7

91' Cum%

0

6

0,7

1

118

13,3

14

5

2

81

9,1

23,1

10

3

55

6,2

29,3

4

59

6,6

35,9

5

48

5,4

41,3

6

40

4,5

45,8

7

31

3,5

49,3

8 9

32 41

3,6 4,6

52,9 57,5

10

31

3,5

61

Totaal

542

61

25

50

Tabel 3: procentueel aandeel van de korte opnames, vergelijking 1991 en 2000

De groep van patiënten die 0 dagen verblijft, zijn patiënten die in een ander programma ingeschakeld zijn (dagkliniek of daghospitalisatie) en aldaar geregistreerd staan en even (<1dag) op de opnameafdeling verblijven (bvb. in kader van korte crisisopvang). Dit zijn niet de 59 patiënten die opgenomen werden op de afdeling waarvoor geen ligdag verkregen werd. 61% van alle opgenomen patiënten in 2000 verbleef 10 dagen of minder op de afdeling. Ongeveer 1/4 van alle patiënten verblijft 2 dagen of minder op de afdeling. Deze groep wordt verder nog bekeken. In vergelijking met 1991 (zie jaarverslag, p48) merken we een belangrijke evolutie. Toen verbleef 25% van de patiënten 4 dagen of minder op de afdeling en 10 % verbleef 2 dagen of minder. 50% van de patiënten verbleef 10 dagen of minder op de afdeling. Opvallend is ook de stijging van het aantal patiënten die slechts één dag op de afdeling verblijven (in 2001 betrof het 140 patiënten of 15.6% van het totaal aantal opgenomen patiënten). In vergelijking met 1991 is de turn-over dus nog in belangrijke mate gestegen.

1.1.2. Evolutie in gemiddelde verblijfsduur Er blijkt over de laatste jaren een duidelijke verkorting van de gemiddelde opnameduur (grafiek 4). Gegeven het feit dat het aantal patiënten dat opgenomen wordt stijgt, kan dit enkel te verklaren zijn door vooral een stijging van het aantal korte en zeer korte opnames. In 1989 was de gemiddelde verblijfsduur 15 dagen, in 1990 12.8 dagen. Gecombineerd met de stijgende opnamedruk, wijzen deze evoluties erop dat er op de afdeling continu een zeer wisselende populatie verblijft, er een grote doorstroom is en dus stijgende arbeidsintensiteit. Dezelfde conclusies werden ook in 1991 getrokken (zie jaarverslag p. 50). 60

gemiddeldaantal dagen opname

20,0

15,0

13,5 11,3

10,0

11,5

11,2

10,4

10,8

5,0

0,0 1991

1997

1998

1999

2000

2001

Grafiek 4: evolutie in gemiddelde verblijfsduur

1.1.3. Bezettingsgraad De afdeling heeft dertig bedden. Door het feit dat er twee extra kamers zijn (isoleerkamers), kunnen er tijdelijk meer dan dertig patiënten tegelijk opgenomen zijn. Daghospitalisatiepatiënten zijn in deze cijfers niet meegerekend. De weekends zorgen voor een vermindering van de bezettingsgraad (5%) (zie jaarverslag 1991). Eén van de hoofddoelstellingen van de PAAZ afdeling is crisisinterventie. Dit betekent dat men er steeds moet voor zorgen dat er enkele bedden vrij zijn om dringende opnames te kunnen doen: 80 % van de opnames op de afdeling zijn minder dan 24 uur gepland (zie verder). Het voorkomen van therapeutische weekends, samen met het verplicht vrijhouden van enkele bedden maakt het onmogelijk om op jaarbasis een 100% bezetting te realiseren. De bezettingsgraad van de afdeling stabiliseert de laatste 2 jaar rond de 87 % (tabel 4). Er zijn geen vaste patronen te herkennen in wisselingen op maandbasis (zie ook grafiek 9).

bezetting % 1990

92,2

1991

87,5

1997

80,8

1998

78.5

1999

86.6

2000

85.5

2001

87.3

Tabel 4: evolutie in bezetting

61

1.1.4. Tijdstip, dag en maand van opname en dag van ontslag

10

procentueel

9 8

1997 1998

7 6 5

1999 2000

4 3 2 1 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

opnameuur Grafiek 5: evoluties in uur van opname

percentage

De laatste jaren is er procentueel een duidelijke toename van het aantal opnames na de kantooruren (grafiek 5 en tabel 6), in vergelijking met de situatie in 1991. Het grootste gedeelte van de opnames (60%) vindt evenwel nog altijd tijdens de kantooruren plaats. Dit betekent voor de avond- en nachtverpleegkundige als dusdanig toch wel een belasting, gezien de minimale personeelsbezetting. Alleszins vindt men hierin een bevestiging van de noodzaak om 3 avondverpleegkundigen te kunnen inzetten. De nachtelijke opnames (na 1 uur) blijven relatief gezien op een vrij laag niveau. Tussen 23 uur en 1 uur worden toch nog steeds vrij veel patiënten opgenomen (in 2000:10.7%).

100,0 1991 1997

50,0

1998 1999

0,0

2000 <8.00

>18.00

dag

1991

8,4

23,2

68,4

1997

9,8

30,0

60,2

1998

11,9

27,2

60,9

1999

10,7

29,7

59,6

2000

9,8

30,7

59,5

Grafiek 6: spreiding van tijdstip van opname

Wat betreft de spreiding van opnames op weekbasis (grafiek 6) zien we dat ongeveer 18% van de patiënten in het weekend wordt opgenomen (ongeveer zelfde cijfers als in 1991). Dit impliceert 1/5 van het totaal aantal patiënten Er komt de laatste jaren minder accent te liggen op maandag-opnames (grafiek 7), in vergelijking met de beginjaren ‘90. Men ziet eerder een gelijkmatiger spreiding over de week. Oorzaak hiervan is wellicht een meer tactische spreiding van opnames omwille van de opnamedruk.

62

25 percentages

20 15 10 5 0

Zondag

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

1991

9,7

22,9

15,3

13,7

15,9

13,4

Zaterdag 9,1

1997

9

21,4

16,2

15,2

15,4

14

8,8

1998

8,3

18,7

18,7

14,1

16,9

13,7

9,6

1999

8,6

22,8

16,9

16,8

13

14,1

7,7

2000

9,7

18,7

16,2

14,7

16

16,4

8,4

Grafiek 7: dag van opname

Wat betreft de dag van ontslag (grafiek 8) blijken zich eveneens weinig evoluties voor te doen. Er komt nog iets meer accent te liggen op ontslag op vrijdag, minder op zaterdag.

% patiënten

40 30 1991

20

2000

10 0

Zondag

Maandag

Dinsdag

Vrijdag

Zaterdag

1991

2,9

13,4

13,9

W oensdag Donderdag 18,4

10,4

27

13,8

2000

3

15,4

11,9

17

13,4

33

6,2

Grafiek 8: dag van ontslag

percentages

Gecombineerd met het hoge aantal opnames op vrijdag is dit voor de afdeling de drukste dag. Wat betreft de maand van opname (grafiek 9) blijkt vooral dat er weinig tendensen te herkennen zijn. Over de jaren heen (zie ook jaarverslag 1991, p.20) fluctueert de opnamedruk over de verschillende maanden. Deze cijfers ontkrachten de vaak geuite hypothese dat er bvb. in de zomermaanden minder opnames zouden zijn.

12 10 8 6 4 2 0

1997 1998 1999 2000 December

November

Oktober

September

Augustus

Juli

Juni

Mei

April

Maart

Februari

Januari

Grafiek 9: maand van opname

63

1.1.5. Modaliteit van opname

800 700 600 1997

500

1998 1999

400

2000

300

2001

200 100 0

Gepland < 24 uur

Gepland > 24 uur

ontbrekend

1997

621

163

1

1998

649

108

2

1999

679

144

22

2000

712

175

3

2001

701

197

0

Grafiek 10 : evolutie in aantal <24uur geplande en >24uur geplande opnames

Algemeen wordt +/- 80% van de patiënten minder dan 24uur op voorhand gepland opgenomen. Dit percentage verandert weinig over de laatste jaren. In absolute cijfers (grafiek 10) stijgen zowel de <24uur geplande als de >24uur geplande opnames. Minder dan 24 uur geplande opnames zijn niet enkel opnames via de spoedgevallendienst. Ook interne transfers, of rechtstreekse opname (zonder consultatie op spoed, maar na telefonisch contact met huisarts, C.G.G., of een andere verwijzer) zit hierin vervat. In 2000 kwamen 442 van de 890 patiënten (zie gegevens spoedregistratie) via spoedgevallen naar de afdeling (50%). In 1990 bedroeg dit aandeel nog 59.8%, in 1991 62.8% (zie jaarverslag ’91,p.35). In absolute aantallen blijft het aantal patiënten dat via spoed wordt opgenomen ongeveer stabiel (in ‘91 477 patiënten). Dat 80 % van de opnames gerealiseerd wordt o.b.v. contacten met de patiënt die minder dan 24 uur lopen, zegt iets over de flexibiliteit van de opnameafdeling en de laagdrempeligheid, waarbij naast opnames via de spoedgevallendienst, patiënten ook op een andere wijze snel kunnen worden opgenomen. Gegevens over de verwijzer zouden hierover meer duidelijkheid kunnen brengen, doch de wijze van registreren met MPG (laatst, voorlaatst en derdelaatst tussengekomen persoon) laat geen éénduidige interpretatie over verwijzingspatronen toe.

64

1.1.6. Wijze van ontslag 1997

1998

1999

2000

Met wederzijds akkoord Geëist door betrokkene Collocatie Niet teruggekeerd ‘Gevlucht’ Geëist door team Andere wettelijke maatregel Verwachte natuurlijke dood Verdergezet gedwongen verblijf ‘Ontsnapt’ Gezinsverpleging Suïcide Ontbrekend

90,7 3,4 1,3 2,4 0,9 0,5 0 0,1 0,4 0,1 0,1 0 0

90 2,4 2 2,6 1,7 0,9 0,3 0 0 0 0 0 0,1

91,1 3,7 1,8 1,8 0,5 0,7 0,1 0 0,1 0 0 0,2 0

92 3,3 1,8 1,2 0,7 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0 0 0

Totaal

100

100

100

100

Tabel 5: evoluties in wijze van ontslag

Bovenstaande cijfers zijn niet volledig vergelijkbaar met deze van 1991, omdat de MPG-registratie van meer specifieke categorieën gebruik maakt dan de toenmalige categorieën ‘met of tegen’ advies.We merken een lichte stijging van het aantal ontslagen met wederzijdse toestemming en een daling van het aantal conflictueuze ontslagen (tabel 5). In 1990 vertrok 10% tegen advies, in 1991 6.3%. Wanneer men de huidige categorieën samenvoegt, krijgt men ongeveer dezelfde cijfers als in 1991. Met enige voorzichtigheid concluderen we hieruit dat de afdeling een relatief veilig klimaat biedt en dat het therapeutisch beleid op een congruente en transparante wijze het afdelingsleven bepaalt. 1.2. Individuele gegevens van de patiënt

1.2.1. Geslacht en leeftijd Algemeen 1997

1998 40,9

1999 41,3

2000

2001

41,0

40.7

Gem. lft

41,4

Man %

48,8

50,6

47,8

47,1

Vrouw % 51,2

49,4

52,2

52,9

48.6 51.4

Tabel 6: evoluties in gemiddelde leeftijd en m/v verhouding

Er is over de jaren heen een opvallende stabiliteit (tabel 6) in zowel de gemiddelde leeftijd (+/- 41 jaar) als in de verhouding van opnames van mannen en vrouwen (+/- 50%). In 1990 bedroeg de gemiddelde leeftijd 39.5 jaar en was de m/v verhouding ook 50%. Het aantal minderjarigen dat opgenomen wordt, blijft een kleine minderheid: in 1997 2.2%, in 1998 1.4%, in 1999 en 2000 2.5%, in 2001 2.3%. In 1991 werden geen minderjarigen opgenomen. Het procentueel aantal opgenomen bejaarden (>65 jaar) verandert ook weinig: in 1997 10.7%, in 1998 7.7%, in 1999 9.2%, in 2000 8.9%, in 2001 8% van de totale patiëntenpopulatie. In 1991 bedroeg het aandeel van de bejaarden 8.7% (zie jaarverslag 1991,p.25). 65

16 14 12

1997

10

1998 1999

8

2000

6

2001

4 2 0 90 tot 94

85 tot 89

80 tot 84

75 tot 79

70 tot 74

65 tot 69

60 tot 64

55 tot 59

50 tot 54

45 tot 49

40 tot 44

35 tot 39

30 tot 34

25 tot 29

20 tot 24

15 tot 19

10 tot 14

procentueel aantal patiënten

Er zijn weinig systematische evoluties te herkennen in de spreiding van de leeftijdscategorieën (grafiek 11). Opvallend is wel de stijging van het aantal 20 tot 24-jarigen in de laatste 5 jaar.

leeftijd Grafiek 11 spreiding in leeftijd

Subgroep jongeren <18 jaar In 2000 betreft het 23 minderjarigen, die werden opgenomen op de PAAZ afdeling (tabel 7). De jongste was 12 jaar en verbleef 1 dag op de afdeling. Gemiddelde verblijfsduur van deze groep bedraagt 3.6 dagen, opvallend lager dan de gemiddelde verblijfsduur van de volledige populatie (10.4 dagen). Er wordt bij de minderjarigen dus naar gestreefd om zeer snel een andere oplossing dan verblijf op de opnameafdeling te vinden. Met de start van het Kinder Psychiatrisch Centrum KPC-Genk in april 2002 zullen wellicht nauwelijks nog minderjarigen op de PAAZ worden opgenomen. Spreiding van verblijfsduur: zie tabel 7.

aantal dagen opname

aantal patiënten

1

5

2

8

4

4

5

3

9

1

11

1

12

1

Totaal

23

Tabel 7: verblijfsduur van de <18jarigen/jaar2000:

66

22 van de 23 opgenomen minderjarigen werden via spoedgevallen opgenomen (zie ook paragraaf 2.3.1.) Het betreft dus bijna steeds crisissituaties. Bij 6/23 patiënten betrof het een intoxicatie met alcohol of drugs. 4/23 patiënten werden verwezen naar een psychiatrisch ziekenhuis (tabel 9). We werken de nazorg bij deze subgroep uit in paragraaf 1.6.3.

bij opname

bij ontslag

Ouderlijk gezin

leefmilieu

20

14

Gezinsverv. Milieu

2

2

PZ

4

Geen vast verblijf

1

Afh. Justitie

1

2

Totaal

23

23

Tabel 8: leefmilieu voor en na opname van de <18jarigen (jaar 2000)

Subgroep ouderen >65 jaar In het jaar 2000 werden 76 65-plussers opgenomen. De gemiddelde verblijfsduur van deze groep is 14.3 dagen. Dit cijfer is significant hoger dan de gemiddelde verblijfsduur van de hele patiëntenpopulatie in 2000 (10,4 dagen). Langste verblijf bij deze subgroep was 103 dagen. Spreiding van verblijfsduur : zie tabel 9. Aantal patiënten weken opname tot 1week

30

tot 2weken

20

tot 3weken

11

tot 4weken

8

tot 5weken

1

tot 7weken

3

tot 8weken

1

tot 10weken

1

tot 15weken

1

Totaal

76

Tabel 9: spreiding van verblijfsduur van de >65-jarigen

30/76 patiënten werd via spoedgevallen opgenomen. Bij 10 van de 76 patiënten was de reden van de opname een intoxicatie met alcohol of medicatie. 17/76 patiënten of 22.4% wordt verwezen naar een psychiatrisch ziekenhuis. 6.5% wordt verwezen naar een somatische afdeling van een AZ. (tabel 10) We werken de nazorg bij deze subgroep uit in paragraaf 1.6.4. Voor opname

Na opname

Alleenwonend

Leefmilieu

29

13

Eigen gezin

42

28

In-of samenwonend

3

4

Bejaardentehuis

4

6

PZ

1

17

PVT

1

Alternatieve psych.

1

AZ

5

geen vast verblijf

1

Opvangcentrum

1

1

Tabel 10: leefmilieu voor en na opname bij de>65-jarigen (jaar 2000)

67

1.2.2. Heropname op eigen afdeling 1991

1997

1998

1999

2000

2001

1ste opname

59,3

76,1

68,2

65,9

64,4

63,9

heropname

40,7

23,9

31,8

34,1

35,6

36,1

1

18,6

15,9

15,8

16,9

17,8

16,3

2

9,2

4,6

7,2

7,6

8,5

8,2

3

6

1,8

4,0

2,6

4,0

4,5

4

2,6

0,9

2,1

1,7

1,7

2,8

Heropnames

5

1,2

0,5

1,1

1,4

0,8

1,2

>5

3,3

0,3

1,6

3,9

2,8

3,0

100

100

100

100

100

100

Totaal in %

Tabel 11: evoluties in aantal heropnames

In 2001 werden +/- 64% van de patiënten voor het eerst opgenomen op de PAAZ. De cijfers van 1991 zijn moeilijk vergelijkbaar met de cijfers van de daaropvolgende jaren omdat deze laatste slechts heropnames vanaf het begin van de MPG-registratie in 1996 berekenen. Wellicht evolueren de komende jaren de cijfers naar de verhoudingen gemeten in 1991.

1.2.3. Herkomst Wanneer we de evoluties in regio van afkomst bekijken, blijkt een relatief stabiel patroon over de jaren heen (grafiek 12) . Er is een kleine vermindering van de regio Midden-Limburg en een verhoging van regio Maasland. 31% van de patiënten komt in 2000 uit de gemeente Genk. In 1991 was dit 32%. Uit de geografische kaarten 1 en 2 blijkt eveneens dat het grootste gedeelte van de patiënten afkomstig is van de meest nabijgelegen gemeenten. De regionale functie van de afdeling blijkt ook uit deze cijfers. 60

%patiënten

50 1991

40

1997 30

1998 1999

20

2000

10 0

Niet-Limburg

Maasland

Mid.Limburg

NoordLimburg

WestLimburg

1991

1,7

25,8

52,4

8,7

3

ZuidLimburg 8,4

1997

2,4

23,7

52,4

10,7

1,9

8,9

1998

2,5

26,5

51,6

7,8

3,7

7,9

1999

2,5

24,5

53,3

7,3

3,3

9,1

2000

1,8

29,1

49,4

8,9

2,4

8,4

Grafiek 12: evoluties is herkomst van opgenomen patiënten

68

Kaart 1: spreiding over de Limburgse gemeenten van de absolute aantallen opgenomen patiënten in 2000

Legende:

wit : minder dan tien opgenomen patiënten over het jaar 2000 lichtgrijs : tussen de tien en de twintig opnames donkergrijs : meer dan twintig opnames

Kaart 2:Spreiding over de Limburgse gemeenten van de relatieve aantallen opgenomen patiënten in 2000

Legende:

Gemiddelde = 0.115% van de Limburgse bevolking die wordt opgenomen op de PAAZ Donkergrijs: >0.230% (meer dan het dubbele van het Limburgse gemiddelde) Lichtgrijs: <0.057% (minder dan de helft van het Limburgse gemiddelde) Wit: benadert het gemiddelde Donkere sterren: andere Limburgse PAAZ’en Lichtere sterren: Limburgse PZ’n

69

Over heel de Limburgse bevolking van 757.814 inwoners (op 1/1/2000) werden er op de PAAZ 874 opgenomen of 0.115% (+/- 1/1000). De overige 16 van de 890 patiënten komen van buiten de provincie. In verhouding tot het inwonersaantal per stad of gemeente, kwam het hoogste percentage van de bevolking uit Genk, Zutendaal, As, Opglabbeek, Maasmechelen en Lanaken naar het ziekenhuis (een procent dat meer was dan het dubbele voor heel de provincie). De steden en gemeenten, waarvan minder dan de helft van het Limburgse gemiddelde per gemeente naar het ZOL kwam voor een opname waren: •

Lommel, Neerpelt, Leopoldsburg,

•

Tessenderlo, Lummen, Herk de Stad, Halen

•

Nieuwerkerken, Alken, Wellen, Gingelom, Heers en Herstappe.

De overige steden en gemeenten hadden nood aan opname die bleef rond het gemiddelde voor ongeveer 1 inwoner per duizend.

1.2.4. Onderwijsniveau grafiek 13: evoluties in onderwijsniveau

percentage

50 40

1997

30

1998

20

1999 2000

10 0 Lager ond.

L.S.O.

H.S.O.

Hoger niet univ.

Universitair

Overige

1997

23,7

34

22,7

4,8

1,9

12,9

1998

21,2

41,5

20,4

5,8

0,9

10,2

1999

16,9

45,6

23,3

0,8

0,2

13,2

2000

12,7

42,1

30,9

4,6

0,6

9,1

Opvallend is de daling van de groep patiënten die enkel lager onderwijs genoot (grafiek 13). Wellicht weerspiegelt dit ook een maatschappelijke evolutie. De grootste groep patiënten blijkt toch nog steeds de groep die enkel lager secundair onderwijs volgden, gevolgd door de groep die ook het hoger secundair onderwijs volgden.De groep van patiënten die een hogere opleiding genoten hebben, vormt op de afdeling een minderheid. In vergelijking met 1991 wordt dezelfde evolutie opgemerkt: lager onderwijs 21%, sec.onderwijs 59%, hoger univ. en niet univ. onderwijs:6%.

1.2.5. Inkomensbron De grootste groep van patiënten heeft over de laatste 4 jaren heen nog altijd voltijds werk (grafiek 14). Opvallend is het groter aandeel van deze voltijds werkenden in het jaar 2000 (27%). Er is een daling van het aantal patiënten met een invaliditeitsuitkering en van de uitkeringsgerechtigd werklozen. Opvallende stijging ook van het aantal patiënten die OCMW-steun (‘Steuntrekkende’) genieten. In 1991 werden andere categorieën gebruikt bij scoring, waardoor de gegevens niet vergelijkbaar zijn. Wellicht volgen deze evoluties ook de maatschappelijke evoluties.

70

30

percentages

25 20

1997 1998

15

1999

10

2000

5 0 re rk de we An ds tij er el nd De zo n/ ee d G en e ek end nb k O rek t en nt eu stud n St e r/ lie oud ho ish Sc hu al n ev ge e Ei ng oz O d kl te er er ek one w Zi d si ig en ht ep rec G e .g er tk Ui e id k al er w ds tij v In

l Vo

inkomensbron Grafiek 14: evoluties in inkomensbron

1.2.6. Leefmilieu voor en na ontslag

50 45

percentages

40 35

1997

30

1998

25

1999

20

2000

15 10 5 0

In-of Ouderlijk gezin samenwonend

Thuislozen

Psychiatrisch ZH

Andere

5,5

0,8

1,4

3,8

21,6

2,8

1,1

0,1

6,7

24,4

21,3

4,7

1,1

1,3

6,8

22,1

21,9

5,1

0,9

0,7

3,2

Eigen gezin

Alleen

1997

47,3

20,6

20,5

1998

44,8

22,9

1999

40,5

2000

46

Grafiek 15: evoluties in belangrijkste categorieën van leefmilieus bij opname

Bij opname komt het grootste gedeelte (72%) van de patiëntengroep nog steeds uit een gezin of een gezinsvervangend milieu: in 2000 komt 46% uit een eigen gezin (patiënt die samenwoont met vaste partner en/of kinderen), 21.9% is in- of samenwonend (meerderjarige kinderen bij ouders, inwonend bij familie, ouderen die bij kinderen wonen), 5.1% zijn minderjarigen die in het ouderlijk gezin wonen). 22.1% van de patiënten woont alleen. De verhoudingen veranderen weinig over de afgelopen 4 jaar (grafiek 15). (Opmerking: de 5.1% inwonenden in het ouderlijk gezin zijn in principe de –18-jarigen. Dit cijfer klopt niet met de 2.5% geregistreerde minderjarigen. Het verschil is te wijten aan een niet perfecte registratie van MPG-gegevens, waarbij jongeren die bij ouders inwonen wellicht automatisch als dusdanig gescoord worden, zonder op de leeftijdsgrens te letten). 71

Bij ontslag ontstaat meer diversificatie in de leefmilieus (grafiek 16). Een belangrijke groep patiënten wordt verwezen naar een psychiatrisch ziekenhuis (10%). In 1991 was dit percentage gelijkaardig (9%). De groep alleenstaanden wordt kleiner dan de groep in- of samenwonenden. 45 40

percentages

35 30

1997

25

1998

20

1999 2000

15 10 5 0

In- of Eigen gezin samenwone nd

Alleen

Psychiatrisc h Zh

Ouderlijk Gezin

Algemeen Zh

Thuislozen

Bejaardenz Geen vast org verblijf

Andere

1997

40,8

18,2

16,8

10,3

4,6

2,3

0,8

0,8

0,4

1998

39,8

18,4

19,5

11,6

1,7

1,8

0,8

0,5

0,7

5 5

1999

37,9

20,1

17

11,2

2,5

2,2

1,9

0,7

0,4

6

2000

42

18,8

18,2

9,9

2,8

1,7

0,9

0,7

0,7

4,2

Grafiek 16: evoluties in leefmilieu bij ontslag

In tabel 12 worden de verschuivingen die tijdens de opname in leefmilieus tot stand komen duidelijker. Deze verschuivingen kunnen evenwel een tijdelijk karakter hebben. Tabel 12: verschuivingen van leefmilieu 2000: leefmilieu (in %) Alleenwonend Gezin of gezinsvervangend °Eigen gezin °Ouderlijk gezin (<18jr) °In- of samenwonend °Ander gezinsvervangend milieu Collectieve woonvorm °Bejaardenvoorziening °Instituut voor gehandicapten °Opvangcentrum thuislozen °Gemeenschap °Instelling justitie °Andere Therapeutisch milieu °PZ °PAAZ °PVT °Beschut wonen °Gezinsverpleging °Alternatieve psychiatrische opvang °AZ °Andere Andere Geen vaste verblijfplaats Ontbrekend Onbekend Totaal

Bij opname Bij ontslag 22,1

18,2

46 5,1 21,9 0,6

42 2,8 18,8 0,4

0,4 0,4 0,9 0,1 0,3 0,3

0,7 0,4 0,9

0,7

9,9 0,6 0,2 0,3

0,7 0,1 0,1 0,2 99,9

0,6 0,6

0,3 0,7 0,2 0,7 0,2 0,4 98,9

72

1.3. Gegevens rond diagnose

1.3.1. Gegevens rond diagnose bij de volledige populatie 1997

1998 %

Stoornissen a.g.v. middelengebruik Persoonlijkheidsstoornissen Stemmingsstoornissen Andere condities die klinische focus zijn Schizofrenie e.a. psychotische stoorn. Aanpassingsstoornissen Delir, dementie en andere cogn. probl. Somatoforme stoornissen

1999 %

2000 %

186

23,7

235

31

247

175

22,3

159

21

84

10,6

78

10

47

5,9

65

59

7,5

89

2001 %

%

29

300

33,8

273

30,4

168

20

200

22,4

179

19,9

64

7,6

88

9,9

58

6,8

8,6

84

9,9

71

7,9

73

8,2

66

8,7

78

9,3

68

7,7

74

8,2

11,3

46

6,1

64

7,6

41

4,6

115

12,8

33

4,2

24

3,1

25

3

27

3

22

2,4 3,5

18

2,3

17

2,2

26

3,1

26

2,9

31

Angststoornissen

15

1,9

10

1,3

9

1,1

15

1,7

12

1,3

Hoofddiagnose As 3

2

0,3

19

2,5

28

3,3

15

1,7

19

2,1

Stoornissen kind en adol.

31

3,9

8

1,1

23

2,7

9

1

11

1,2

Dissociatieve stoornissen

6

0,8

7

0,9

9

1,1

9

1

14

1,6

Nagebootste stoornissen

2

0,3

8

1,1

2

0,2

5

0,6

3

0,3

Bijkomende codes

23

2,9

9

1,2

6

0,7

5

0,6

2

0,2

10

1,3

4

0,5

8

0,9

3

0,3

3

0,3

2

0,3

3

0,4

3

0,4

3

0,3

4

0,4

1

0,1

0

0

0

0

2

0,2

1

0,1

0

0

1

0,1

0

0

1

0,1

0

0,0

2

0,3

0

0

1

0,1

1

0,1

4

0.4

785

99,9

759

100

845

100

889

99,8

898

100

Mentale stoornissen a.g.v. som. probl. Impulscontrolestoornissen Slaapstoornissen Seksuele en genderidentiteitsstoornissen Eetstoornissen

Totaal

Tabel 13: Medische hoofddiagnose (DSM-IV)

1/3 (33.8 %)van de opgenomen patiënten van 2000 heeft als hoofddiagnose iets met “middelen” te maken (tabel 13).In 2001 daalt deze groep licht. De tweede grootste groep krijgt als hoofddiagnose een persoonlijkheidsstoornis. Beide groepen worden hiernavolgend gespecificeerd. Wanneer men de groep stemmingsstoornissen en aanpassingsstoornissen samenvoegt, blijkt het aandeel hiervan de laatste jaren systematisch te dalen en was dit aandeel opvallend laag voor een PAAZ-populatie. In 1991 bedroeg dit aandeel nog 22%, in 1997 21%, in 1998 16.1% , in 1999 15.2% en in 2000 14.5%. In 2001 kwam de diagnose aanpassingsstoornis dan weer veel meer voor. Een verklaring hiervoor is niet onmiddellijk voorhanden.

1.3.2. De subgroep stoornissen a.g.v. middelengebruik Het aandeel van deze groep patiënten blijft de laatste jaren stijgen, zowel in absolute aantallen als in procentueel aandeel (grafiek 17) In 2001 is een lichte daling merkbaar In vergelijking met gegevens van het jaar 1991 blijft het relatief belang van deze groep vergelijkbaar (31%). Meer specifiek blijkt dat zowel alcoholproblemen, illegale drugs als gemengd gebruik toeneemt. Het aandeel van medicatiemisbruik (sedativa, hypnotische en anxiolytische afhankelijkheid) blijft op een zelfde niveau. Er werd geen verdere specificatie gemaakt naar soorten illegale drugs. In vergelijking met de situatie van 1991, blijkt de subgroep alcohol zich te situeren op het niveau van 1998, de subgroep medicatie was toen beduidend hoger, het gemengd gebruik lager. Deze groep van patiënten bevat niet die patiënten die éénmalig met alcohol, medicatie of drugs te maken kregen, omwille van een suïcidepoging of actie. 73

Grafiek 17: subgroep stoornissen a.g.v. middelengebruik

aantal patiënten

350 300

1991

250

1997

200

1998 1999

150

2000

100

2001

50 0

Alcohol

Medicatie

Drugs

Gemengd

Totaal

1991

120

57

36

13

226

1997

91

12

17

66

186

1998

113

19

28

75

235

1999

125

16

35

71

247

2000

157

16

40

87

300

2001

137

25

46

65

273

1.3.3. De subgroep persoonlijkheidsstoornissen

aantal patiënten

De tweede grootste groep (grafiek 18 en tabel 14) heeft als hoofddiagnose ‘persoonlijkheidsstoornissen’ (in 2000: 22.4%). Vooral persoonlijkheidsstoornissen uit de B-groep worden de laatste 4 jaar in toenemende mate als hoofddiagnose gesteld. In 1991 werd bij 47% van de patiënten een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld, maar hier werden zowel de hoofddiagnose als bijkomende diagnose samengevoegd.

160 140 120 100 80 60 40 20 0

1997 1998 1999 2000

cluster A

cluster B

cluster C

niet gespec.

Grafiek18: subgroep persoonlijkheidsstoornissen Cluster A: Paranoïd –Schizoïd – Schizotypaal Cluster B: Narcistisch – Borderline – Hystrionisch – Antisociaal Cluster C: Obsessief/Compulsief – Vermijdend – Afhankelijk

Persoonlijkheids-stoornissen

1997

1998 %

1999 %

2000 %

%

cluster A

22

2,8

14

1,8

13

1,5

10

1,1

cluster B

107

13,6

94

12

105

12

140

15,7

cluster C

28

3,6

43

5,7

36

4,3

36

4

niet gespec.

Totaal

18

2,3

8

1,1

14

1,7

14

1,6

175

22,3

159

21

168

20

200

22,4

Tabel 14: evoluties in aanwezigheid van hoofddiagnose Persoonlijkheidsstoornissen

74

1.3.4. De subgroep intoxicaties In de MPG registratie wordt bij opname een voorlopige diagnose gesteld, bij ontslag wordt opnieuw een hoofddiagnose gesteld o.b.v. de bevindingen tijdens de opname. In het algemeen wordt bij opname een intoxicatie (alcohol, medicatie, drugs) als hoofdprobleem aangegeven, bij ontslag wordt deze categorie niet noodzakelijk als hoofddiagnose aangegeven maar eventueel gekaderd binnen de volledige problematiek van de patiënt. Onderstaande gegevens gaan dus alleen over het aantal intoxicaties die als hoofddiagnose gesteld worden bij opname. Intoxicatie is niet hetzelfde als suïcidepoging. O.b.v. de MPG-gegevens kan men geen onderscheid maken tussen éénmalige actie, suïcidepoging of toevallige overdosering. Daarenboven kan een suïcidepoging nog op een andere wijze dan via een intoxicatie tot stand komen. De spoedgevallendienst van Zol Campus St-Jan werkte vanaf 1998 samen met de Eenheid voor Zelfmoordonderzoek van de Gentse universiteit, alwaar de epidemiologie van zelfmoordpogingen in 17 Vlaanderen onderzocht werd. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat in het jaar 1998 199 suïcidepogingen aangemeld werden op de spoedgevallendienst van Genk, in 1999 waren er 211, in 2000 177 suïcidepogingen. In dit onderzoek werd geen specificatie gemaakt naar de wijze waarop de zelfmoordpoging gebeurde. Daarenboven betekent een aanmelding op de noodzakelijkerwijze een doorverwijzing naar de psychiatrische afdeling. spoedgevallendienst niet

Alcoholintoxicatie mannen

53

Intoxicatie met medicatie of drugs 34

vrouwen

18

88

Totaal

71

122

Totaal

193

Tabel 15: Aantal intoxicaties:2000

Van de 890 patiënten die in 2000 werden opgenomen, was bij 193 of 21.7% de hoofddiagnose bij opname een intoxicatie (tabel 15). Bij mannen komt vooral alcoholintoxicatie voor, bij vrouwen eerder medicatie- of drugsintoxicatie. Vergelijking met de gegevens van de spoedregistratie (zie paragraaf 2.2.6.) toont aan dat daar in ongeveer de helft van de spoedpsychiatrische contacten (52% van de 674 contacten) er een intoxicatie aan de orde is. 50% (n=220)van de 442 doorverwijzingen naar de opnameafdeling heeft een intoxicatie als reden van verwijzing. Het verschil tussen de 220 doorverwijzingen via spoedgevallen en de 193 MPG-geregistreerde patiënten (n=27) wordt wellicht verklaard door de zeer korte opnameduur op de afdeling, waardoor geen ligdag verkregen werd.

Verblijfsduur

Alcoholintox.

med- en drugsintox.

1dag

21

30

2 dagen

9

23

3 dagen

6

11

4dagen

1

9

5 tot 9 dagen

15

26

10 tot 14 dagen

11

14

>14 dagen

8

9

Totaal

71

122

Tabel 16: intoxicaties en verblijfsduur:2000

Van de 71 patiënten met een alcoholintoxicatie verblijven er 30 ofwel 42.2% slechts 1 of 2 dagen op de afdeling (tabel 16). Ook van de 122 patiënten met een medicatie of drugsintoxicatie verblijven er 53 of 43.4% slechts 1 of 2 dagen op de afdeling. 17

'De epidemiologie van zelfmoordpogingen in Vlaanderen' - S. Baert, G. Portzky, Prof. Dr. C. van Heeringen. Niet gepubliceerd rapport van de Universiteit Gent- anno 2000

75

Bij de subgroep van het totaal aantal patiënten dat maximum 2 dagen verblijft op de afdeling (205/890 of 23.1%) heeft bij 83 patiënten of 40.5% de opname met een intoxicatie te maken. Beleidsmatig zou men zich kunnen afvragen of deze belangrijke groep patiënten, waar de focus van opname ligt bij de desintoxicatie, niet op een psychiatrische spoedafdeling zou kunnen verblijven, zonder bijkomende opname op de verblijfsafdeling. In de groep van patiënten met een alcoholintoxicatie blijkt dat bij 60.5% (43/71) het een eerste opname betreft. Bij de groep van medicatie- en drugsintoxicatie betreft het bij 75,4% (92/122) een eerste opname (tabel 17). alcoholintox. med- en drugsintox. 1ste opname

43

92

2de opname

12

19

3de opname

5

4

4de opname

5

5

5de opname

5

0

>5 opnames

1

2

Totaal

71

122

Tabel 17: intoxicatie en heropnames:2000

1.4. Enkele cijfergegevens rond daghospitalisatie op de afdeling Daghospitalisatie op de opnameafdeling betekent dat patiënten het therapeutisch programma overdag (van 9.00 uur tot 16.30 uur) mee volgen samen met de patiënten die in volledige hospitalisatie verblijven. Het betreft meestal patiënten die na een volledige hospitalisatie in overgang naar ontslag nog enige tijd partieel op de afdeling verblijven (tabel 18). Gemiddelde verblijfsduur in daghospitalisatie bedraagt 5.3 dagen en onderscheidt zich hiermee van de gemiddelde verblijfsduur op de dagkliniek (zie verder). Ter vergelijking met 1991: 18 patiënten in daghospitalisatie, gemiddelde verblijfsduur bedroeg 10.4 therapiedagen. De laatste jaren wordt de mogelijkheid van daghospitalisatie dus voor een kortere verblijfsperiode gebruikt. Wanneer langere dagtherapeutische behandeling nodig is, wordt eerder verwezen naar de dagkliniek. Van daghospitalisatie als mogelijkheid wordt beleidsmatig evenwel weinig gebruik gemaakt. De ervaring leert dat veel daghospitalisanten op de afdeling een extra belasting voor zowel afdelingsleven als het team betekent. De accommodatie is hieraan tevens niet aangepast. 1991

1994

1995

1998

1999

2000

2001

18

18

14

30

26

19

29

Mannen

19

16

10

14

Vrouwen

11

10

9

15

Aantal patiënten

Rechtstreekse dagopname

6

9

7

4

Vervolg na opname

24

17

12

25

Eerste opname%

36,7

57,7

57,9

55

Heropname %

63,3

42,3

42,1

45

6,5

5,9

5,3

7,4

36

39

36

38

Gemid. verblijfsduur

10,4

10,2

Gem. leeftijd

13,1

Tabel 18: daghospitalisatie: overzicht

Opvallend groter aandeel (42 à 45%) van patiënten die reeds één of meer opnames (zowel volledige als dagopnames) voorafgaand kenden, dan bij de volledige groep gehospitaliseerden (35.6%). De gemiddelde leeftijd van de daghospitalisanten is iets jonger dan bij de volledige populatie.

76

Wat betreft het onderwijsniveau merken we ook een aantal verschillen met de groep gehospitaliseerden. In verhouding zijn er minder patiënten die enkel lager onderwijs of HSO volgden en meer patiënten die LSO en hoger niet universitair en universitair onderwijs volgden. Wat betreft de woonplaats van de daghospitalisatiepatiënten komt in 2000 58% of 11/19 patiënten uit het Genkse, de rest uit de omliggende regio. Dit is een belangrijk groter percentage dan het Genkse aandeel in de groep van de volledig gehospitaliseerden (31%). Wat betreft de hoofddiagnose bij ontslag merken we geen belangrijke verschillen met de groep van de volledig gehospitaliseerden. Ook bij de daghospitalisanten verandert in enige mate het leefmilieu bij opname wanneer de daghospitalisatie beëindigd wordt (tabel 19). De meeste personen in daghospitalisatie komen in 2000 uit een vast gezinsverband (68% of 13/19 personen). 32% of 6/19 personen zijn alleenstaande.

Bij opname

Bij ontslag

Bij opname

Bij ontslag

1999

1999

2000

2000

Woont alleen

2

2

6

5

Eigen gezin

13

11

10

7

Ouderlijk gezin

2

1

In- of samenwonend

6

8

3

6

Afhankelijk van justitie

1

1

Leefmilieu

Psychiatrisch ziekenhuis

1

Beschut Wonen

1

Thuislozen

1

Onbekend

Totaal aantal patiënten

1

1 1

26

26

19

19

Tabel 19: leefmilieu bij daghospitalisatie

77

1.5. De subgroep van de zeer korte opnames (0 tot 2 dagen verblijf)

1.5.1. Aantal, geslacht en leeftijd In het jaar 2000 verbleef bijna ¼ van het totaal aantal opgenomen patiënten maximum 2 dagen op de afdeling (zie ook tabel 3). Deze grote groep zorgt voor heel wat turn-over op de afdeling en zal daarom ook wat verder gespecificeerd worden. aantal dagen verblijf

0 dagen

1dag

2 dagen

3 2 5

50 69 119

41 40 81

0,6 0,6

13,4 14

9,1 23,1

3 2 0

110 8 1

72 9 0

aantal mannen aantal vrouwen totaal aantal % van totale opnamepopulatie cumulatief % gepland <24 uur gepland >24 uur onbekend

Tabel 20: korte opnames: overzicht

De verhouding m/v (tabel 20) beantwoordt aan de verhouding in de totale patiëntenpopulatie (50%), behalve voor de groep patiënten die 1 dag blijft, deze telt opvallend meer vrouwen. De opname van de groep patiënten die 1 dag blijft is in 92% van de gevallen (110/119) minder dan 24 uur gepland. In de groep van patiënten die 2 dagen op de afdeling verblijft, wordt 88.8% (72/81) minder dan 24 uur gepland opgenomen. Deze beide percentages zijn opvallend hoger dan in de totale patiëntenpopulatie (80% voor 2000).

1.5.2. Hoofddiagnose bij ontslag Aantal dagen verblijf Hoofddiagnose bij ontslag Stoornissen a.g.v. middelengebruik Persoonlijkheidsstoornissen Stemmingsstoornissen Andere condities die klinische focus zijn Schizofrenie e.a. psychotische stoorn. Aanpassingsstoornissen Delir, dementie en andere cogn. probl. Somatoforme stoornissen Angststoornissen Hoofddiagnose As 3 Stoornissen kind en adol. Dissociatieve stoornissen Nagebootste stoornissen Bijkomende codes Mentale stoornissen a.g.v. som. probl. Impulscontrolestoornissen Slaapstoornissen Seksuele en genderidentiteitsstoornissen Eetstoornissen Totaal

0dagen Aantal pat'n

3 1

4

% 0 0 75 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100

1dag Aantal pat'n 50 27 8 11 4 5 2 3 3 3 1 2

119

% 42,0 22,7 6,7 9,2 3,4 4,2 1,7 2,5 2,5 2,5 0,0 0,8 0,0 1,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0

2dagen Aantal pat'n 36 15 1 17 2 2 2

1 1 1 2 1

81

% 44,4 18,5 1,2 21,0 2,5 2,5 2,5 0,0 0,0 0,0 1,2 1,2 1,2 2,5 0,0 1,2 0,0 0,0 0,0 100,0

Tabel 21: korte opnames: hoofdiagnose bij ontslag: 2000

Opvallend in deze subgroep is het nog grotere aandeel van patiënten met stoornissen door middelengebruik: 42 à 44% ipv 33.8% in de totale patiëntenpopulatie (tabel 21). Andere condities die 78

klinische focus zijn (de V-codes, bvb. relatieproblemen, misbruik…) zijn opvallend meer vertegenwoordigd in de subgroep die 2 dagen verblijft (21%) dan in de totale patiëntenpopulatie (7.9%). Psychotische stoornissen zijn hier minder aanwezig dan in de hele populatie (+/- 3% i.t.t. 7.7%). Deze groep blijft dus langer op de afdeling.

1.5.3. Aantal eerste opnames en heropnames In de groep van patiënten die 1 dag verblijft op de afdeling betreft het 64.7% of 77/119 patiënten die voor het eerst worden opgenomen op de afdeling. Bij de groep patiënten die 2 dagen op de afdeling verblijft betreft 72.8% een eerste opname. Aantal dagen opname 1ste opname

0 dagen 3

2de opname 3de opname

2

4de opname

1 dag

2 dagen

77

59

19

8

10

9

3

3

5de opname

5

1

>5 opnames

5

1

119

81

Totaal

5

Tabel 22: heropnames bij de korte opnames

Deze percentages benaderen het percentage van de totale patiëntenpopulatie dat een eerste opname kent (64.4%). Het is dus niet zo dat patiënten die zeer kort op de afdeling verblijven, opvallend meer of minder heropgenomen worden.

1.6. Voorgestelde nazorg

1.6.1. Nazorg bij de volledige populatie De MPG-registratie voorziet in scoring van het soort nazorg dat voorgesteld wordt en de instantie die aangezocht wordt om deze nazorg uit te voeren. We zullen voor de belangrijkste soorten nazorg specificeren welke instanties vooral worden ingeroepen. Vergelijking met gegevens van 1991 is moeilijk omwille van een ander scoringssysteem. We willen er tevens op wijzen dat een voorgestelde nazorg niet noodzakelijk ook de effectieve nazorg weerspiegelt. Belangrijkste nazorg is de evaluatie die betrekking heeft op lichamelijke, neurofysiologische, biologische, mentale, psychologische, sociale of juridische aspecten (tabel 23). In 2000 werd aan 46.7% van de opgenomen patiënten bij ontslag een evaluatie voorgesteld. Tweede categorie vormt de psychotrope behandeling (psychotrope medicatie, shocktherapie, chirurgische behandeling). Bij 45.5% van de patiënten werd dit in 2000 voorgesteld. Sociaal maatschappelijke begeleiding werd in 34% van de gevallen voorgesteld. Verdere somatische behandeling werd voor 17.5% van de patiënten voorgesteld. Ook toezicht omwille van de aanwezigheid van een risicosituatie wordt nog in 7.8% van de gevallen voorgesteld. Een relationele behandeling (deze categorie omvat zowel gespreksbegeleiding, relatie- of gezinstherapie, psychotherapie, psychopedagogische interventie, ergotherapie, logopedie, ADL-training) wordt slechts bij 5.6% van de patiënten in 2000 voorgesteld. Het aandeel van deze nazorgmogelijkheid vermindert tevens sterk over de laatste jaren.

79

Tabel 23: % patiënten en voorgestelde nazorg:2000 1998 1999 2000

Voorgestelde nazorg

%

%

%

Evaluatie

44

41,9

46,7 45,5

Med.psychotrope behandeling

38

47,2

Sociaal maatschappelijke begeleiding

27

37,3

Somatische behandeling

34 17,5

Toezicht

7,8

Relationele behandeling

13

8,4

5,6

Basiszorgen

3,1

Toediening med. of verpleegkundige zorg

3,1

We specificeren nu voor het jaar 2000 de instanties of personen die aangezocht worden bij de belangrijkste categorieën van voorgestelde nazorg (tabel 24). Evaluatie

Psycho Soc.maatsch. trope beh. Begel.

Somat. Beh.

Toezicht

Relat. Beh.

Aangezochte persoon of instantie Mantelzorg

0,8

Huisarts/medisch specialist

14,7

15,5

0,3

Zol- psychiater privé

0,2

0,2

1,3

Andere psychiater privé

0,9

1,9

0,7

CGG

6,2

7,2

16,6

Polikliniek Zol

13

17,9

1,3

Polikliniek andere instelling

0,1

0,2

0,4

11,1

0,4

0,1

0,3

0,3

0,9

1,1

0,8

0,4

0,6

0,1 0,1

0,1

Professionele hulp aan huis

0,1

Ambulante professionele hulp

0,4

0,8

0,1

0,1

OCMW e.a.soc.diensten

1,1

0,4

1,9

Semi-residentiële professionele hulp

1,3

1

1,6

0,1

0,6

Residentiële professionele hulp

7,5

10,4

7,6

4,7

3,8

2,5

Totaal voorgesteld

46,3

55,5

33,6

17,2

7,3

5,4

Toaal niet voorgesteld

53.3

44.5

66

82.5

92.2

94.4

Totaal

99.6

100

99.6

99.3

99.5

99.8

2,2

0,4

0,8

0,1 0,1

Tabel 24: % patiënten, voorgestelde nazorg en voorgestelde instantie: 2000

Een evaluatie wordt vooral gevraagd aan de huisarts, in tweede instantie wordt de patiënt poliklinisch gevolgd, in derde instantie wordt een residentiële evaluatie gevraagd (PZ, AZ, Bejaardentehuis). Ook aan een CGG (waaronder ook CAD vervat zit) worden evaluaties gevraagd. Psychotrope behandeling volgt dezelfde lijn. Hier wordt wel in eerste instantie de poliklinische raadpleging ingeschakeld, in tweede instantie de huisarts. Voor sociaal maatschappelijke begeleiding wordt vooral het CGG ingeschakeld, daarnaast wordt vooral residentieel deze hulp gevraagd. Somatische behandeling wordt vooral aan de huisarts gevraagd, naast residentiële somatische behandeling (wellicht vooral bij verwijzing naar een somatische afdeling van een AZ). Voor relationele behandelingen wordt vooral verwezen naar residentiële settings, CGG, en in mindere mate naar ambulante professionele hulp (privé-paramedici). Algemeen kan dus gesteld worden dat het meeste beroep gedaan wordt op huisarts, een residentiële setting, de eigen polikliek en CGG. Het minst beroep wordt gedaan op privé-psychiaters, poliklinieken van andere instellingen, professionele hulp aan huis (bvb. huisbezoeken van Aktief, huisverpleging, gezins- en bejaardenhulp). In enige mate wordt beroep gedaan op OCMW en andere sociale diensten (CMW, Jac, Tele-onthaal) en semi-residentiële professionele hulp (bvb. Inschakeling Reval, Aktief). 80

Dagkliniek psychiatrie hoort niet bij deze laatst genoemde categorie, omdat deze binnen MPG-registratie apart gescoord wordt. Er wordt ook in enige mate beroep gedaan op ambulante professionele hulp. Zicht krijgen op het aantal patiënten dat naar elke instantie afzonderlijk verwezen wordt, is binnen dit onderzoek, omwille van de complexiteit van de MPG-registratie (een instantie kan voor meerdere nazorgmogelijkheden gescoord worden) niet mogelijk.

1.6.2. Nazorg bij de korte opnames (0 tot 2 dagen) De groep patiënten die tot 2 dagen verblijft op de afdeling, bedraagt 23.1% (n=205) van de totale groep. In vergelijking met de totale groep zijn een aantal opvallende verschillen in de organisatie van de nazorg (tabel 25). Een evaluatie wordt meer gevraagd (53% i.p.v. 46.3%), en dit beduidend meer bij de huisarts: 25% (n= 52) ipv 14.7% en minder op de polikliniek van het ZOL 7% (n=14) ipv 13%. Psychotrope behandeling wordt beduidend minder voorgesteld bij deze groep (33.7%) dan bij de totale populatie (55.5%) . Sociaal maatschappelijke begeleiding wordt in ongeveer dezelfde verhouding aangeboden dan bij de totale populatie. Een belangrijke subgroep wordt verwezen naar een residentiële setting (+/-12%). Algemeen kan men stellen dat bij deze zeer korte opnames het accent bij de nazorg ligt op verdere evaluatie bij de huisarts, en dat men minder met psychofarmaca zal pogen in te grijpen.

Voorgestelde Nazorg

Evaluatie

Psycho trope beh.

Soc. Maatsch. Begel.

Som. beh.

Relat. beh.

52

17

2

Andere psychiater privé

5

4

2

CGG

10

7

26

1

Polykliniek Zol

14

10

1

1

Polykliniek andere instelling

1

1

Aangezochte persoon of instantie Mantelzorg Huisarts/medisch specialist

1

14

Zol- psychiater privé

1

Professionele hulp aan huis Ambulante professionele hulp

1

3 2

3

OCMW e.a.soc.diensten

2

1

Semi-professionele hulp

2

1

2

1

1

Residentiële professionele hulp

23

27

22

7

6

Totaal voorgesteld

109

69

61

23

12

% Totaal voorgesteld

53,2

33,7

29,8

11,2

5,9

Totaal niet voorgesteld

96

136

144

182

193

Totaal

205

205

205

205

205

Tabel 25: nazorg bij de patiëntengroep die tot 2 dagen blijft:2000

1.6.3. Nazorg bij de <18-jarigen Meest opvallend bij de organisatie van de nazorg bij de minderjarigen, is dat in vergelijking met de totale populatie de polikiniek van het Zol en de huisarts veel minder nazorg op zich nemen. Vooral CGG en residentiële hulp wordt ingeschakeld (tabel 26). Daarnaast wordt ook zeer weinig psychotrope behandeling voorgesteld. Sociaal maatschappelijke en relationele begeleiding wordt meer voorgesteld dan in de totale populatie. 81

Voorgestelde Nazorg

Evaluatie

Psycho trope beh.

Soc. maatsch. begel

Som. beh.

Relat. beh.

Aangezochte persoon of instantie Huisarts/medisch specialist

2

2

Andere psychiater privé

1

1

CGG

2

5

Polykliniek Zol

1

1 1

2

1

2

2

5

3

Ambulante professionele hulp Residentiële professionele hulp

Totaal voorgesteld

7

4

13

2

5

30,4

17,4

56,5

8,7

21,7

Totaal niet voorgesteld

16

19

10

21

18

Totaal

23

23

23

23

23

% Totaal voorgesteld

Tabel 26: nazorg bij de minderjarigen:2000

1.6.4. Nazorg bij de >64-jarigen Binnen de totale populatie bedraagt de groep van bejaarden 9.1%(n=81). Bij de bejaarden (tabel 27) wordt beduidend meer psychotrope behandeling (76.5%) voorgesteld dan bij de totale populatie patiënten (55.5%). Ook somatische nabehandeling komt meer voor, sociaal maatschappelijke begeleiding minder. Een evaluatie wordt in dezelfde mate voorgesteld als in de totale populatie: bij één op twee patiënten volgt na de opname een evaluatie. Men doet vooral beroep op de huisarts, de polykliniek van het Zol en residentiële nabehandeling.

Voorgestelde Nazorg

Evaluatie

Psycho Soc. trope maatsch. beh. begel

Som. beh.

Relat. beh.

Toezicht

Basis zorgen

Verpleeg kundige. zorg

Aangezochte persoon of instantie Huisarts/medisch specialist

11

Zol- psychiater privé

1

Andere psychiater privé

17

3

18

1

1 1

CGG

4

1

Polykliniek Zol

14

20

Residentiële professionele hulp

15

23

Totaal voorgesteld

45

5

2

2

2

1 2

2

13

18

4

8

7

8

62

21

39

7

11

9

10

Professionele hulp aan huis

% Totaal voorgesteld

55,6

76,5

25,9

48,1

8,6

13,6

11,1

12,3

Totaal niet voorgesteld

36

19

60

42

74

70

72

71

Totaal

81

81

81

81

81

81

81

81

Tabel 27: nazorg bij de >64-jarigen:2000

82

2. Spoedgevallen: Registratie Urgentiepsychiatrie 2000 2.1. Situering van het registratieproject Aan de urgentiepsychiaters (UP) werd/wordt gevraagd om alle patiëntencontacten te beoordelen en te scoren aan de hand van een aantal criteria. Dit project liep van oktober 1997 tot oktober 2001. Er werd continu geregistreerd door de senior psychiaters van het ZOL (Drs. B. Remans en W. De Queker), de assistenten van het Z.O.L. en het Medisch Centrum Munsterbilzen en sinds kort (vanaf februari 2001) ook door Drs E. Bergen en J. De Bie, verbonden aan EPSoMA (Eenheid voor Psychologische, Sociale en Medische Activiteiten). Het gaat hierbij naast datum van contact en identiteit van de patiënt, om de categorieën ‘Oproeper, de Verwijzer, de Patiënt, Begeleiding, de Urgentiepsychiater’ en ten slotte om de ‘Urgentiegraad’. Binnen elke categorie worden verschillende subcategorieën gedefinieerd (zie Voorbeeld scoreformulier), die het deels moeten toelaten om zinvolle vergelijkingen te maken. Zo wordt onder andere zowel bij Verwijzer, Patiënt, Begeleider als UP gepolst naar de Focus (waar ligt het accent: medisch, psychologisch, sociaal of géén focus?) en de Vraag (wat wordt er gevraagd: opname, iets anders of niets). De UP scoort daarnaast ook de contactplaats (spoed, PAAZ of elders) én beoordeelt eveneens diagnostisch: meest significante Klinische Afwijking , aanwezigheid van een Intoxicatie (medicatie, alcohol, drug, ander) en DSM categorie. De Beleidsmatige optie wordt eveneens geregistreerd: opname, interne of externe verwijzing of ‘ander’. Tenslotte wordt ook gevraagd om de Urgentiegraad te beoordelen. Deze graad van ‘spoed’ wordt geoperationaliseerd via een 11-tal criteria, die dienen gescoord te worden op een vier- of vijfpuntenschaal. Deze subschalen moeten het mogelijk maken om een meer gedifferentieerd beeld te krijgen van het construct ‘Urgentie’. De scoring ervan op zich noopt daarnaast indirect de UP tot een meer gerichtere investigatie.

2.2. Globale gegevens

2.2.1. Aantal De gegevens hebben betrekking op de registratieperiode van 1 januari tot en met 31 december 2000. Het aantal geregistreerde spoedcontacten bedraagt 674, hetgeen neerkomt op respectievelijke maand- en daggemiddelden van 56 en bijna 2 (1,8 (tabel 28) In deze tabel wordt eveneens de verdeling over de geslachten weergegeven. Deze lijkt gelijk te verlopen: er zijn géén gemiddelde leeftijdsverschillen.

Mannen Vrouwen Totaal

317 (47%) 357 (53%)

674

Gem. leeftijd 35 39 36

Tabel 28

83

2.2.2. Tijdstip van contact De meeste spoedcontacten vinden plaats tussen twaalf uur ’s middags en ’s avonds (74%),. Bijna 15 % gebeurt tijdens de nacht (tabel 29). 0800 tot 1800

48% 0800 tot 1200 1200 tot 1800

12 36

1800 tot 0800

52% 1800 tot 2400

38

2400 tot 0800

14

Tabel 29

2.2.3. Plaats van contact Vrijwel alle urgentiecontacten vinden plaats op de Spoedafdeling (86%). Toch wordt een belangrijk gedeelte van de patiënten gezien op de PAAZ (12 %, waarvan quasi allemaal opnames, met weliswaar toch nog enkele doorverwijzingen). Dit cijfer illustreert het soms niet-urgente karakter van een ‘spoedopname’. De oproep gebeurt quasi steeds door de verpleegkundige, op vraag van de geneesheer (87%) en in 10 % (rechtstreeks) door een collega geneesheer.

2.2.4. De verwijzer In één op de drie spoedcontacten is er géén expliciete verwijzer. In één derde en één vijfde wordt verwezen vanuit resp. de eerste (huisarts, …) en de nulde (familie, politie, …) lijn. Voor het overige verwijst men vanuit tweede en derde lijn (samen 10%). Vanuit elke lijn is er quasi steeds een vraag naar opname. De nulde lijn legt vooral een medische focus, terwijl de eerste lijn eerder psychologische klemtonen legt. Wat betreft sociale focus zijn er weinig verschillen (ieder ongeveer 13%). In hun totaliteit leggen verwijzers voornamelijk een psychologische focus (34%), op de voet gevolgd door géén (28%) of een medische (28%) focus.

2.2.5.

De patiënt

Patiënten leggen meestal een psychologische focus, maar in één vierde van de contacten wordt echter géén specifieke focus waargenomen door de urgentiepsychiater. Evenveel medische klemtonen worden waargenomen en in mindere mate is er een manifeste sociale invalshoek bij de patiënt (tabel 30). Focus

Psychologisch Medisch Sociaal Geen

41% 24 9 26

Tabel 30

84

Patiënten vragen of naar een opname, of ze hebben géén vraag (tabel 31). In 1/10 van de contacten hebben patiënten ‘andere’ vragen (medicatie, rust, …). Vraag

Opname Géén Ander

45% 45 11

Tabel 31

De focus die een patiënt legt heeft géén voorspellende waarde met betrekking tot de gestelde vraag. Het al dan niet hebben van een vraag heeft echter wél een predictieve waarde, met name: géén vraag betekent ook géén focus. In twee derden van de contacten worden de patiënten onder vier ogen gezien. Deze ‘act’ staat los van de vraag van de patiënt maar lijkt wél te variëren in functie van de focus: patiënten met een sociale of zonder focus worden meer apart gezien van deze met een medische. De kans dat de patiënt wordt vergezeld door derden is 50%.

2.2.6. Diagnostiek DSM IV As As As As As

I II III IV V

77 % 12 5 12 /

Tabel 32

De som van deze percentages is hoger dan 100, gezien meerdere categorieën tegelijk konden gescoord worden. Syndromale psychopathologie (As I) wordt het meest waargenomen, gevolgd door persoonlijkheidspathologie (As II) en aanwezigheid van Psychosociale stressoren (As IV). Blijkbaar zijn somatische aandoeningen weinig aan de orde.(tabel 32) Dubbeldiagnoses worden bovendien zelden gescoord: alleen in 3% wordt comorbiditeit van syndromale (As I) en persoonlijkheidspathologie (As II) waargenomen. Symptomen Affectief Suïcidaliteit Bewustzijn en oriëntatie Denkstoornissen Communicatiestoornis IQ < 90 Motoriek

33% 27 23 11 9 3 2

Tabel 33

Affectieve stoornissen zijn het meest aan de orde (tabel 33). In één vierde van de contacten worden suïcidaliteit en bewustzijns- en oriëntatieproblemen gedetecteerd. Ongeveer één contact op tien getuigt van denk- (symptomatische psychoticiteit) en communicatiestoornissen. Intellectuele en motorische problemen worden weinig vastgesteld. Comorbiditeit van affectieve symptomen en suïcidaliteit is 7 %. Voor het overige konden we géén significante dubbeldiagnoses vaststellen.

85

Intoxicaties Alcohol Medicatie Drugs

24% 23% 5% 0% (n=3/674)

Ander

Tabel 34

Tabel 34 toont aan dat alcohol- en medicatieintoxicaties in ongeveer één op vier contacten worden geregistreerd. Gecombineerd komen ze slechts in 4 % van de gevallen voor. Dit betekent dus dat in meer dan de helft van de spoedpsychiatrische contacten er een intoxicatie aan de orde is. Uit cijferanalyse blijkt overigens dat een medicamenteuze intoxicatie in 13% van de contacten gecombineerd voorkomt met suïcidaliteit. De co-incidentie van suïcidaliteit met alcohol- en drugintoxicatie bedraagt resp. 6 en 1 %.

2.2.7. Urgentiegraad De urgentiegraad bedraagt minimaal 10 en maximaal 45. Dit cijfer is de som van de scores op de elf subschalen (met minimum 1 en max. 4 of 5). We onderscheiden eerder arbritrair vier graden van urgentie: niet urgent: mild urgent: matig urgent: zeer urgent:

(10 (21 (31 (41

- 20) - 30) - 40) – 45)

40 % 52 % 7% 0%

tabel 35

Bijna alle aanmeldingen op Spoed worden maximaal getaxeerd als mild urgent.(tabel 35). Hooguit zeven procent van de contacten wordt gescoord als matig urgent. Géén enkel contact werd gelabeld als ‘zeer urgent’. We kunnen géén significante verschillen tussen de urgentiepsychiaters vaststellen wat betreft beoordeling van urgentiegraad. De ‘interne verwijzingen’ (naar afdeling Intensieve maar ook onmiddellijke intramurale doorverwijzing naar MC Sint-Jozef) worden als mild urgenter gescoord. De urgentiegraad correleert in het algemeen dus niet met de beleidsbeslissing. Op het eerste zicht lijkt er evenmin een verband tussen tijdsverloop van aanvraag tot interventie enerzijds en urgentiegraad anderzijds (‘snelle’ interventies zijn dus even zeer of even weinig urgent als ‘trage’ interventies). 2.3. Cijfers met betrekking tot de categorie ‘opname’ In 442 of 69 % van het totaal aantal spoedcontacten wordt beslist tot een opname.

2.3.1. Leeftijdscategorieën 0 tot 17 jaar 18 tot 64 jaar 65 en meer Niet gescoord

18 – 35 36 - 64

5 82 7 6

% 34 48

Tabel 36

Van de patiënten die naar de Opnameafdeling worden getransfereerd vormen Volwassenen de hoofdmoot (tabel 36). Het aandeel ‘kind en jeugdigen’ is beperkt (22 in absolute cijfers); het aantal ‘ouderen’ bedraagt iets meer: 7 procent of 31 patiënten. Dit profiel beantwoordt aan de vooropgestelde criteria van de PAAZ. De instroom vanuit Spoed van kinderen en bejaarden is (derhalve) relatief beperkt. 86

2.3.2. Verwijzers Lijn 0 1 2 3 Géén

22 % 39 5 4 30

Tabel 37

Van alle doorverwijzingen vanuit Spoed naar de PAAZ is één vijfde primair verwezen door de nulde lijn (familie, …) en bijna 40 procent door de eerste lijn (huisarts). Bijna één op drie van de verwijzingen naar de PAAZ heeft geen primaire aanmelder. Of anders gesteld: bijna één derde van de patiënten die via Spoed op de PAAZ terecht komt, komt spontaan i.e. zonder verwijzing (en derhalve op eigen initiatief of via een niet-professionele derde).(tabel 37)

2.3.3. Wat vraagt de opgenomen patiënt? Opname Géén Ander

53% 42 5

Tabel 38

Patiënten die naar de PAAZ worden doorverwezen vanuit Spoed vragen daar voor iets meer dan de helft naar (dit wil zeggen: zij vragen naar ‘een opname’ en dus niet noodzakelijk naar ‘de PAAZ’). De andere helft heeft geen of een ander vraag. De instroom vanuit Spoed is dus voor de helft ‘gemotiveerd’.(tabel 38)

2.3.4. Waarop legt de opgenomen patiënt de focus? Psychologisch Medisch Sociaal Géén

43% 24 7 26

Tabel 39

Patiënten die op de PAAZ verzeild geraken via Spoed leggen voor bijna de helft een psychologische focus en in iets mindere mate een medische. Iets meer dan één patiënt op vier die via Spoed naar de PAAZ komt, heeft geen specifieke focus.(tabel 39)

2.3.5. Tijdstip van opname 0800 tot 1800 1800 tot 0800

0800 tot 1200 1200 tot 1800

13 34

1800 tot 2400 2400 tot 0800

34 15

47% 49%

Tabel 40

87

De meerderheid van patiënten wordt opgenomen in de namiddag en ’s avonds, d.w.z. tussen twaalf uur ’s middags en ’s avonds (samen 68%). Een hoge concentratie wordt doorverwezen in de voormiddag (57 patiënten verspreid over vier uren); ’s nachts tot in de vroege morgen wordt 15 procent doorverwezen (66 doorverwijzingen verspreid over acht uren).(tabel 40)

2.3.6. Diagnostiek DSM IV As As As As As

I II III IV V

81 % 12 5 9 /

Tabel 41

Syndromale psychopathologie blijkt het meest (quasi steeds) aan de orde bij de getransfereerden naar de PAAZ (tabel 41) Dit blijkt een zelfde trend als in de totale populatie. Primaire persoonlijkheidspathologie wordt bij één op de tien verwijzingen vastgesteld. We konden evenmin significante co-incidenties vaststellen. Symptomen Affectief Suïcide Denkstoornissen Bewustzijn en oriëntatie Motorisch IQ < 90 Communicatie

36% 30 12 22 1 3 9

Tabel 42

Affectieve en suïcidale symptomatologie worden het meest frequent gediagnosticeerd, gevolgd door denk-, bewustzijns- en oriëntatiestoornissen (tabel 42). Het lijkt ons boeiend om deze gegevens te koppelen aan de MPG-registratie. Intoxicaties Alcohol Medicatie Drugs Ander

27 % 24 3 0

Tabel 43

Alcoholintoxicaties komen relatief frequent voor (27%), gevolgd door intoxicatie door medicatie (tabel 43). We kunnen opnieuw weinig co-incidentie noteren, hetgeen impliceert dat bijna de helft van de doorverwezen patiënten vanuit Spoed naar de PAAZ getekend wordt door een intoxicatie door middelen.

88

Besluit Met deze registratie werd beoogd om het profiel van de Spoedpatiënt zowel als het profiel van de ‘denk- en doe’ activiteit van de Urgentiepsychiater in kaart te brengen. Uit de pleiade van beschikbare gegevens destilleerden we die data die ons het meest relevant leken. In eerste instantie schetsten we de cijfers voor de ganse psychiatrische spoedpopulatie en vervolgens spitsten we ons toe op die groep van psychiatrische spoedpatiënten die naar de PAAZ werd doorverwezen. De meest verrassende vaststelling lijkt ons dat het gemiddelde psychiatrische spoedcontact maximaal wordt getaxeerd als mild urgent en dat dezelfde trend blijkt te gelden voor de doorverwijzingen naar de PAAZ.

89

3. Dagkliniek psychiatrie 3.1. Voorstelling van de werking en therapieprogramma

3.1.1. Voorstelling van de werking Algemeen De dagkliniek biedt een intensieve, psychotherapeutische en milieutherapeutische behandeling voor personen die op diverse levensgebieden dysfunctioneren en waarvoor een ambulante behandeling onvoldoende perspectieven biedt en een voltijdse opname onnodig is. De doelstelling is een verandering of verbetering van het algemene psychisch functioneren, zich uitend in toegenomen autonomie en individuatie, vermindering van klachten en algemene psychologische regressie. De behandelingsduur is kort tot middellang: een minimum van vier weken, gemiddeld 6 à 7 weken en in principe niet langer dan 6 maanden. Setting De setting waarin dit plaats grijpt is een totaalgebeuren waarvan alle facetten betrokken worden op de doelstelling en vormgeving van de behandeling, d.i. wat bedoeld wordt met een setting 'klinische psychotherapie'. De modaliteit van dagbehandeling zorgt voor een optimale integratie leefmilieu-behandeling en beperkt regressieve afhankelijkheidstendenzen. Binnen deze setting bestaan twee groepsprogramma's voor telkens 8 à 10 patiënten, waarvan het ene verandering nastreeft door focus op de interne adaptatie van de persoon (groep D) en het andere zich voornamelijk richt op een betere externe adaptatie (groep E). Het totaalgebeuren wordt beheerd vanuit een groepsdynamisch-analytische visie. Concreet Verloop De therapie vindt plaats in een ritme van een werkweek: elke werkdag van 9u00 tot 16u30. De therapiedag is intensief en omvat relatief weinig vrije tijd. De voormiddag verloopt groepsgericht in de twee genoemde programma's, die consequent naargelang de doelstelling van elkaar verschillen. In de namiddag is het therapie-aanbod groepsoverschrijdend, meer geïndividualiseerd en bestaat er een beperkte keuzemogelijkheid. Teamsamenstelling De verpleegkundige functie omvat 1 ¼ time, de ergotherapeutische functie 1 ½ time, de psychologische functie ¾ time (groepstherapie en dagelijkse coördinatie). Er is nog ¼ bewegingstherapeutische functie voorzien en 1/4 psychologische functie die vooral rond psychodramatechnieken en systeeminterventies werkt. Samen vormen zij het 'klein team' (4 full-time equivalent). Het 'groot team' wordt gevormd samen met de sociaal verpleegkundige die geïndividualiseerd met patiënten werkt en met twee psychiaters die elk het beleid van hun patiënten bepalen.

90

Therapeutisch Kader en Klimaat Het geheel van de afdeling wordt beheerd als een leef- en werkgemeenschap waarin de opgenomen patienten zoveel mogelijk zelf participeren. Het verwoorden van de ervaringen opgedaan op de verschillende plaatsen staat centraal en is een doel op zich. Het therapeutisch klimaat is gericht op het mobiliseren van de eigen verlangens van de patiënt. Er wordt een ruim a-specifiek aanbod geboden van mogelijke interacties met andere personen, met voorwerpen en materialen, en met ruimtelijke omgevingen. Deze anderen, objecten en omgevingen kunnen in het behandelingsproces opnieuw of voor het eerst betekenis krijgen. Het theoretisch kader van waaruit het behandelingsproces bekeken wordt is psychoanalytisch. Naast het affectief opvangen ('containment'), neemt het verwoorden ('symbolisatie') hierin een belangrijke plaats. Dit verleent de dagkliniek als geheel een receptief en persoonsgericht klimaat. Regels en afspraken zijn gericht op het handhaven van het therapeutisch kader, en op het dragen van verantwoordelijkheid ten aanzien van zichzelf en van anderen. Het kennen van de eigen grenzen en de grenzen van anderen, en het respecteren van beide, is een doel op zich. Vanuit het systeemdenken wordt de interpersoonlijke leefsituatie mee betrokken in het perspectief van de behandeling, zonder dat anderen mee in behandeling worden genomen. Indicatiestelling Indicaties kunnen gesteld worden als een uitbreiding van ambulante behandeling, als een vervolgbehandeling na een opname of als een psychotherapeutische aanvulling op lichamelijke behandelingen. Er zijn geen tegenindicaties uitsluitend op grond van een medisch-psychiatrische diagnostiek. Indicaties worden in een ruim perspectief gesteld waarin het verloop van de ziektegeschiedenis, uitkomst van voorgaande behandelingspogingen, perspectief van alternatieve behandelingsmogelijkheden, actueel niveau van integratie in sociale contexten, motivatie, en nood aan een intensieve milieutherapeutische aanpak worden afgewogen. In de praktijk betekent dit dat een crisiskarakter niet of niet meer aanwezig is. Dat er steeds sprake is van een gedurende langere tijd aanhoudend verlaagd regressief psychologisch functioneren. Dat patiënten voor de opname en op het moment van opname niet of niet meer ingeschakeld zijn in een externe sociale structuur. Dat er doorheen de behandeling perspectief blijft op een herinschakeling in sociale structuren kort na ontslag. Plaats in GGZ-context (schematisch) De dagkliniek onderscheidt zich van andere behandelingsinitiatieven door de intensiteit van het psychotherapie-aanbod (↔CGG, Reval). Er wordt geen ziektedefiniëring gehanteerd (↔PZ,Reval), een crisiskarakter is afwezig (↔PAAZ,PZ). Wat het therapeutisch aanbod betreft is interactie geen doel op zich, evenmin als activiteit (er worden dus geen trainingen aangeboden), maar beide zijn instrumenten om interne veranderingen te bewerken (↔Activiteitencentrum, PZ, CGG, Reval). Het op gang brengen van een breed intern psychotherapeutisch proces is een belangrijke doelstelling, het verder vorm geven in de concrete leefsituatie is voor de ambulante nabehandeling. Wanneer herinschakeling langere tijd en specifieke training vereist, wordt verwezen naar Revalidatiecentra, wanneer reïntegratie in het normale circuit niet haalbaar of gewenst is, wordt verwezen naar een Aktiviteitencentrum.

91

3.1.2. Therapieprogramma VOORMIDDAG - Groep D

Aantal sessies

Duur

analytische groepspsychotherapie

4

1u15

creatieve expressie (individueel)

2

1u30

creatief groepswerk

1

1u15

kooktherapie

2

1u30

analytische groepspsychotherapie (steunend)

2

1u15

ambachtelijk groepsergoproject

2

1u15+1u30

ambachtelijke in groep

2

1u15+1u30

kooktherapie

3

1u30

1

30

- Groep E

- Alle patiënten en teamleden afdelingsvergadering NAMIDDAG - Individueel gecombineerde individuele psychotherapie

indien aangewezen

psychiater

regelmatig

sociaal, systeem

op indicatie

- Samen afdelingsactiviteit

1

2u15

- Geïndividualiseerd Samengestelde Groepswerking (voor elke patiënt wordt op individuele indicatie een namiddagprogramma samengesteld; hierbij is er steeds de keuze tussen atelier of één van de volgende therapieën, of kan een individuele afspraak of opdracht gegeven worden, bv. echtpaargesprek, studeren, afspraak VDAB, ...) atelier

8

1u

beweging: basis en conditiegym

3

1u

1

1u

actualiteitssessie

1

1u

(sociaal)-expressieve therapie

1

1u

psychodrama

2

1u

relaxatie

3.2. Afdelingsgegevens

92

De cijfers m.b.t. de dagkliniek gaan steeds over de populatie patiënten die dat jaar opgenomen werden (de opnamegroep). We doen i.t.t. het jaarverslag van 1991 geen verder onderzoek naar de patiënten die in op het einde van het vorig jaar nog in behandeling waren. Opvallend in vergelijking met 1991 is de quasi verdriedubbeling van het aantal opgenomen patiënten en de daarbij horende verlaging van de verblijfsduur (tabel 44). De dagkliniek kende een belangrijke evolutie in werking sinds het van start gaan in 1989. In de beginjaren werd met langere behandeltermijnen rekening gehouden. De laatste jaren is een duidelijke evolutie naar kortere termijn behandelingen, net zoals op de opnameafdeling.

1990 totaal aantal opgenomen patiënten

1991

1992

1993

38

1994

1995

56

gemiddelde ligduur (gefac. dagen)

1997

1998

1999

2000

2001

98

97

92

111

89 30,6d

31,4d

33,4d

30,6d

?

28,6d

30,1d

23,9d

Bezettingsgraad %

67.9

68.9

80.2

80.6

80.8

65.9

?

73.9

70.3

72.0

73.6

gemiddelde verblijfsduur

3,3m

4m

3,7m

3m

3,7m

2,9m

1,5m

1,6m

1,6m

1,7m

1,7m

Tabel 44: overzicht

In verhouding komen meer patiënten in vervolgbehandeling na een opname op de psychiatrische afdeling en stabiliseert het aandeel van verwijzingen van buitenuit. Het aantal behandelingen van meer dan 6 maand blijft de laatste 4 jaar zeer klein (tabel 45). Voor 2001 bleek dat 33.7% van de patiënten ingeschakeld werd in groep D ( de expressief ondersteunende groep) en 62.9% van de patiënten ingeschakeld werd in groep E ( de ondersteunende groep). 1997

1998

1999

2000

2001

rechtstreekse opname

40

26

30

33

38

interne mutatie van F0 na opname

56

64

56

73

48

interne mutatie van F0 na daghosp.

0

7

3

3

0

>183dagen

2

0

3

2

3

Totaal

98

97

92

111

89

Tabel 45: verwijspatroon

De gemiddelde ligduur, berekend o.b.v. de administratieve aanwezigheid in het ziekenhuis, nl. gefactureerde dagen) is een ander gegeven dan de verblijfsduur die berekend wordt op de medische behandelperiode, d.w.z. van de start van de behandeling op de dagkliniek tot de dag van ontslag. Daartussen kunnen zich onderbrekingen hebben voorgedaan: een opname op de Paaz, een ziekteperiode, een periode van wegblijven uit weerstand tegen de behandeling… De ligduur is al jaren een stuk lager dan de verblijfsduur en is eigen aan een dagklinische setting. De ervaring leert eveneens dat een dagbehandeling o.b.v. een fulltime aanwezigheid voor veel patiënten een moeilijke opgave is. De boekhoudkundige bezettingsgraad is hierdoor lager dan op de opnameafdeling. Om de bezettingsgraad te doen stijgen zou de aantal opgenomen patiënten moeten stijgen. De capaciteit van de dagklinische setting wordt niet volledig benut. Op basis van het aantal gefactureerde dagen (waarbij we 5 dagen als 1 week verblijf beschouwen) zien we de laatste jaren een aantal evoluties (grafiek 19): De groep patiënten die één week verbleef op de dagkliniek daalde de laatste jaren, maar steeg in 2000 sterk. Dit heeft wellicht te maken met een veranderde opnamestrategie, waarbij de intakeprocedure sneller verloopt dan vroeger en hierdoor meer kans op drop-out ontstaat. De groep patiënten die 4 weken verblijft is de grootste groep. Een termijn van 4 weken verblijf wordt in de intakeprocedure gemiddeld ook het meeste voorgesteld. In 2001 was er dan weer een daling van het aantal kortblijvers (minder dan 2 weken).

93

25,0

% patiënten

20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

1w

2w

3w

4w

5w

6w

7w

8w

9w

10w

11w

12w

1997

20,4

12,2

6,1

14,3

5,1

8,2

4,1

3,1

6,1

5,1

3,1

1,0

>12weken 11,2

1998

13,4

11,3

7,2

13,4

11,3

9,3

6,2

3,1

3,1

3,1

4,1

1,0

13,4

1999

12,0

10,9

9,8

15,2

8,7

7,6

5,4

4,3

5,4

5,4

2,2

3,3

9,8

2000

23,4

12,6

9,9

13,5

7,2

5,4

4,5

1,8

3,6

3,6

4,5

1,8

8,1

2001

15,7

7,9

11,2

11,2

4,5

9,0

5,6

3,4

4,5

6,7

3,4

3,4

13,5

aantal gefact.dagen (1w=5dagen)

Grafiek 19: spreiding in ligduur

De gemiddelde verblijfsduur bedroeg in 2000 52 dagen of 1.7 maand. De mediaan bedroeg 34 dagen. 9 patiënten verbleven langer dan 4 maanden op de afdeling, waarvan met 5 patiënten een behandelperiode van 6 maand werd afgesproken. 2 patiënten verbleven langer dan 6 maand op de dagkliniek, zij worden als een nieuwe opname gescoord binnen de MPG-registratie. De gemiddelde verblijfsduur stijgt de laatste 4 jaar opnieuw lichtjes, maar blijft een groot stuk lager dan in de beginjaren ’90.

1997 %

1998

1999

2000

2001

Cum%

%

Cum%

%

Cum%

%

Cum%

%

Cum%

14.3

14.3

11.3

11.3

9.8

9.8

11,7

11,7

13,5

13,5

14.3

28.6

6.2

17.5

3.2

13

9,9

21,6

7,8

21,3

3weken

5.1

33.7

8.3

25.8

10.9

23.9

8,1

29,7

5,7

27

4weken

11.2

44.9

11.3

37.1

9.6

43.5

13,5

43,2

10,1

37,1

2maand

27.5

72.4

38.2

75.3

26.1

69.6

25,3

68,5

30,3

67,4

3maand

14.3

86.7

10.3

85.6

19.5

89.1

13,5

82

16,9

84,3

4maand

7.2

93.9

9.2

94.8

4.4

93.5

9,7

91,7

7,8

92,1

>4maand

6.1

100

5.2

100

6.5

100

8,3

100

7,9

100

1week 2weken

Tabel 46: spreiding in verblijfsduur

De spreiding in verblijfsduur blijft de laatste jaren vrij stabiel: +/- 40% blijft 1 maand, +/- 30% blijft 2 maanden, +/- 30% blijft langer dan 2 maanden in een dagklinisch programma (tabel 46).

94

3.3. Individuele gegevens

3.3.1. Geslacht en leeftijd De verhouding m/v schommelt rond de 50%. Er zijn geen tendensen te weerhouden (tabel 47). In de beginjaren ‘ 90 waren meer mannen dan vrouwen (verhouding 60/40) op de dagkliniek aanwezig. De gemiddelde leeftijd schommelt de laatste jaren rond de 37.5 jaar, in de beginjaren van de dagkliniek was de gemiddelde leeftijd iets lager (35 jaar). De spreiding van leeftijd blijft groot (tabel 49), maar is minder groot dan op de opnameafdeling. Jongste patiënt was 18 jaar, de oudste 66 jaar.

1997

1998

1999

%

%

2000 %

%

Man

48

49

51

52,6

41

44,6

54

48,6

Vrouw

50

51

46

47,4

51

55,4

57

51,4

TOTAAL

98

100

97

100

92

100

111

100

Tabel 47: geslacht 1997

1998

1999

2000

18 tot 25

8

9

12

20

26 tot30

13

10

7

12

31 tot35

26

24

21

16

36 tot 40

14

18

22

13

41 tot45

15

11

16

16 23

46 tot50

9

13

4

51 tot 60

11

11

8

7

>60 jaar

1

1

2

4

Totaal

98

97

92

111

Gemid. lft

37,6

38,7

37

37,8

Tabel 48: leeftijd spreiding

3.3.2. Herkomst De grootste groep van patiënten komt uit Midden-Limburg (in 2000 was dit 40.5%). 27.9% komt uit de gemeenten Genk, Zutendaal en As. Ook het Maasland is sterk vertegenwoordigd (grafiek 20). Net zoals op de opnameafdeling komen de laatste jaren iets meer patiënten uit het Maasland, en daalt het aandeel van de groep uit Midden-Limburg. Er komen de laatste jaren tevens iets meer patiënten uit West- en Zuid-Limburg dan in de beginjaren van het bestaan van de dagkliniek psychiatrie. De verdeling over de regio’s loopt sterk gelijklopend met die van de patiëntenpopulatie op de opnameafdeling (zie grafiek 20). We kunnen hieruit besluiten dat de afstand die de patiënt dagelijks dient af te leggen niet zo’n doorslaggevende rol speelt tot inschakeling in het dagklinisch programma.

95

% patiënten

70 60

1991

50

1995 1997

40

1998

30

1999

20

2000

10 0

2000 opname NietLimburg

Maasland

1991

0

26,9

59,6

9,6

0

3,8

1995

0

29,9

41,8

14,9

3

10,5

1997

3

24,5

59,2

5

2

6,1

1998

0

25,8

58,7

8,1

4,1

3,1

1999

1,1

25

53,3

10,9

1,1

8,7

2000

0,9

31,5

40,5

10,8

6,3

9,9

2000 opname

1,8

29,1

49,4

8,9

2,4

8,4

Mid.Limbur NoordLimb WestLimbu ZuidLimbur g urg rg g

Grafiek 20: evoluties in regio van herkomst

3.3.3. Onderwijsniveau Op de opnameafdeling daalde de laatste 4 jaar het aantal patiënten dat enkel lager onderwijs volgde. In de populatie van de dagkliniek is het aandeel van deze groep nog kleiner, en daalt dit aandeel eveneens over de laatste jaren. Er zijn meer patiënten die Hoger Secundair onderwijs volgden, dan patiënten die enkel Lager Secundair onderwijs volgden. Op de opnameafdeling is deze verhouding omgekeerd. De groep patiënten die hoger onderwijs volgden is, zoals op de opnameafdeling, relatief klein, hun aandeel daalt eveneens de laatste 4 jaren. De gegevens zijn niet vergelijkbaar met de gegevens die beschikbaar zijn over de beginjaren ’90. Algemeen kan men stellen dat het opleidingsniveau van dagklinisch ingeschakelde patiënten gemiddeld iets hoger ligt dan het opleidingsniveau van de populatie op de verblijfsafdeling (grafiek 21). 60 50 1997

% patiënten

40

1998 30

1999 2000

20

2000 opname

10 0

Lager ond.

L.S.O.

H.S.O.

Hoger niet univ.

Universitair

1997

12,2

31,6

36,7

7,1

3,1

Overige 9,1

1998

14,4

33

36,1

4,1

2,1

10,4

1999

6,5

34,8

42,4

4,3

2,2

9,9

2000

3,6

27,9

47,7

0,9

0,9

19,9

2000 opname

12,7

42,1

30,9

4,6

0,6

9,1

Grafiek 21: evoluties in onderwijsniveau

96

3.3.4. Inkomensbron Ook op de dagkliniek is de groep patiënten die voltijds werk heeft de grootste groep, haar aandeel stijgt de laatste jaren (grafiek 22). Procentueel zijn er meer voltijds werkenden op de dagkliniek dan op de opnameafdeling. De groep van patiënten met werkeloosheidsuitkering daalt, evenals de groep die voor opname reeds in ziekenstatuut was. De groep patiënten die OCMW-steun genieten komt op de dagkliniek nauwelijks voor.

1997 1998 1999 2000 2000 opname

Ui

Vo

lti jd tk s er w .g er er k .w e rk Zi lo ek ze te On ge De va el l t i jd Ei ge s w n er hu k ish ou de n In va lid Ge e en /z Sc o nd ho lie er r/ st ud Ge en pe t ns io ne er d An de re

% patiënten

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Grafiek 22: evoluties in inkomensbron

3.3.5. Leefmilieu voor en na ontslag Bij opname in de dagklinische setting komt het grootste gedeelte van de patiënten (in 2000 80.1%) uit een gezin of gezinsvervangend milieu. 18.9% woonde in 2000 alleen. De groep van in- of samenwonenden zijn vooral de meerderjarige jongeren die nog bij hun ouders wonen (grafiek 23).

70 % patiënten

60 50

1997

40

1998

30

1999

20

2000

10 0

Alleen

Eigen gezin

In- of samenwonend

Andere

1997

16,3

63,3

13,3

7,1

1998

20,6

54,7

20,6

3,1

1999

26,1

49

22,8

1,1

2000

18,9

54

26,1

0,9

Grafiek 23: leefmilieu voor opname

97

Bij ontslag ontstaat net als bij de volledig gehospitaliseerden opnieuw diversificatie in leefmilieus. We schetsen in absolute aantallen de situatie voor 2000 (tabel 49): 2000: leefmilieu Alleenwonend

Bij opname Bij ontslag 21 25

Gezins- of gezinsvervangend °Eigen gezin

60

56

°In- of samenwonend

29

20

Collectieve woonvorm 1

°Andere Therapeutisch milieu

2

°PZ

2

°PAAZ °Alternatieve psychiatrische opvang

1

1

111

111

4

°AZ

Totaal

Tabel 49 verschuivingen in leefmilieu: 2000

Uit de tabel leiden we vooral af dat er buiten de 9 patiënten die volledig gehospitaliseerd worden na opname op de dagkliniek, ook het aantal alleenwonenden toeneemt. 3.4. Gegevens rond diagnose

Persoonlijkheidsstoornissen

1995 1997 1998 1999 2000 2000 opname 16 44,8 52,6 50 36,9 22.4

2001 43,9

Stemmingsstoornissen

25

16,4

17,5

8,7

14,4

9.9

5,6

Stoornissen a.g.v. middelengebruik

18

8,1

11,3

6,5

10,8

33.8

13,3

11,2

6,2

8,7

7,2

7.7

10,1

4,1

2,1

4,3

6,3

4.6

12,4

2

1

4,3

4,5

2.9

4,5

2,1

Schizofrenie e.a. psychotische stoornissen 13.5 7.5 Aanpassingsstoornissen Somatoforme stoornissen

4.5

Nagebootste stoornissen

1.5

Andere condities die klinische focus zijn

1.5

3

7.5

1

3

1

1,1

4,5

0.6

2,2

12

4,5

7.9

4,5

2,2

2,7

3,6

Ontbrekend Angststoornissen Dissociatieve stoornissen

1

Hoofddiagnose As 3 Slaapstoornissen Stoornissen kind en adolescentie

5,1

4,1

1,1

1,1 1.7

1,8

1

1,8

1.7

0,9

0.2

2 1,1

Mentale stoornissen a.g.v. som problemen

1,1

Dementie Genderidentiteitsstoornissen

1

1

100

100

1

Bijkomende codes Totaal

1,1

100

100

100

100

Tabel 50: Medische hoofddiagnose (DSM-IV)

Op de dagkliniek komen in verhouding vooral patiënten met als hoofddiagnose Persoonlijkheidsstoornissen en Stemmingsstoornissen. Middelengebruik komt in veel mindere mate voor als op de opnameafdeling (tabel 50). Vergelijking met gegevens uit 1995 toont opnieuw (zoals op de opnameafdeling) de stijging van het aantal patiënten met als hoofddiagnose persoonlijkheidsstoornissen en de daling van de diagnoses stemmings- en aanpassingsstoornissen.

98

3.5. Voorgestelde nazorg Meest opvallend in de voorgestelde nazorg voor patiënten die op de dagkliniek verbleven, is het grote aandeel van de psychotrope nabehandeling Bij 55% van de patiënten wordt dit voorgesteld. Op de opnameafdeling is dit lager (45.5%). Sociaal maatschappelijke begeleiding en relationele behandeling krijgt de laatste jaren als nazorgmogelijkheid steeds minder de voorkeur. De helft van de patiënten wordt voor verdere evaluatie verwezen, eenzelfde verhouding als voor de opnameafdeling (tabel 51).

Voorgestelde nazorg Med.psychotrope behandeling Evaluatie Sociaal maatschappelijke begeleiding Somatische behandeling Relationele behandeling Toezicht Basiszorgen Toediening med. of verpleegkundige zorg

1997

1998

1999

2000

%

%

%

%

2000 opname afdeling %

52 28,6 36,6 12,2 40,8 9,2 6,1 4,1

44,3 55,7 14,4 1 7,2 3,1 0 0

56,5 47,8 39,1 4,3 3,3 0 0 1,1

54.9 49.5 22.4 9.9 5.4 2,8 2,8 0

45,5 46,7 34 17,5 7,8 5,6 3,1 3,1

Tabel 51: % patiënten en voorgestelde nazorg: evoluties

Bij evaluatie van de aangezochte personen of instanties (tabel 52), merken we dat voor psychotrope behandeling en evaluaties vooral de polikliniek van het ZOL gebruikt wordt, in mindere mate dan op de opnameafdeling wordt de huisarts ingeschakeld hiervoor. Het CGG wordt weinig aangesproken en dan eerder voor sociaal maatschappelijke begeleiding dan voor relationele behandelingen. Toezicht, basiszorgen en verpleegkundige nazorg werden verder buiten beschouwing gelaten. Uit de gegevens kan men ook afleiden dan 2 patiënten van de 111 na dagklinische opname nog verwezen werden voor een langer residentieel verblijf. Voorgestelde Nazorg Aangezochte persoon of instantie Mantelzorg Huisarts/medisch specialist Andere psychiater privé CGG Polykliniek Zol Ambulante professionele hulp OCMW e.a.soc.diensten Semi-professionele hulp Residentiële professionele hulp Totaal voorgesteld Totaal niet voorgesteld Totaal

Psycho trope beh.

Evaluatie

7,2 2,7 9 34,2

0,9 10,8 0,9 8,1 25,2

1,8 54,9 45,1 100

0,9 0,9 1,8 49,5 50,5 100

Soc. maatsch. begel

Som. beh.

0,9

9 0,9 2,7

17 1,8 1,8 0,9 22,4 77,6 100

Relat. beh.

1,8 0,9 9,9 90,1 100

5,4 94,6 100

Tabel 52: %patiënten, voorgestelde nazorg en voorgestelde instantie:2000

Vergelijking met gegevens van voorgaande jaren zijn moeilijk te maken, omdat in bovenstaande gegevens een instantie kan aangezocht worden voor meerdere nazorgmogelijkheden. Vergelijkbaar maken van deze gegevens lijkt buiten de mogelijkheden van deze onderzoeker. Toch lijkt een belangrijke vaststelling te zijn dat de nazorgbehandeling in eerste instantie door de behandelend psychiater opgenomen wordt en in die nazorgfase verder bekeken wordt waar de patiënt terecht kan. Er zijn geen gegevens bekend over de verdere verwijzing. We vermoeden dat in een tweede fase meer ambulante verwijzingen, zeker naar CGG, tot stand komen, dan aangeduid wordt in de MPGregistratie onmiddellijk na ontslag uit de dagkliniek. 99