21
2
Wondgenezing D.T. Ubbink
2.1
Inleiding
Wonden kunnen op basis van hun etiologie in twee categorieën ingedeeld worden: 1. Acute wonden: 5 traumatisch 5 chirurgisch 5 brandwonden 2. Chronische wonden: 5 ulcus cruris (door veneuze of arteriële insufficiëntie) 5 decubitus 5 diabetische (voet)ulcera 5 oncologische wonden Er is maar één mechanisme van wondgenezing: alle wonden genezen via dit mechanisme. 1
Stollingsfase
Eerste uren
2
Ontstekings(inflammatie)fase
0–4 dagen
3
Proliferatiefase
2–20 dagen
4
Epithelialisatie
Vanaf 1–2 dagen
5
Remodulatiefase
4–6 weken
22
2
Hoofdstuk 2 • Wondgenezing
Complexe wonden zijn wonden die zijn blijven steken in de ontstekings- en/of proliferatiefase en dus extra zorg behoeven. Dit kan dus zowel chronische als acute wonden betreffen. Factoren die de wondgenezing vertragen: z diabetes mellitus z veneuze of arteriële insufficiëntie z infectie z sepsis z medicatie (bijvoorbeeld corticosteroïden) z na radio- of chemotherapie z slechte voedingstoestand z hart- en vaatlijden z anemie z roken z hoge leeftijd z specifiek onderliggend lijden z ADL-afhankelijkheid
2.2
Wondbeoordeling
Uniforme wondbeoordeling is belangrijk om de genezingstendens te kunnen volgen en bij overdrachten te communiceren, zeker wanneer meerdere zorgverleners bij de wondbehandeling zijn betrokken. Om een wond te beoordelen zijn diverse classificatiesystemen beschikbaar. Het eenvoudigste schema beoordeelt een wond op basis van de kleur en mate van vochtigheid: het rood-geel-zwartschema (. tabel 2.1). Dit helpt om te bepalen welke actie ondernomen moet worden en welke wondbedekker kan worden toegepast. Ook het TIME-model wordt vaak gebruikt, waarbij het wondbed wordt beoordeeld. TIME staat voor Tissue viability (weefseldefect of -ischemie), Infection, Moisture imbalance (te droge of juist exsuderende wond), Epidermal margin (ondermijning van wondrand). Deze lokale omstandigheden bepalen (ook) de wondgenezing.
2.3 • Wondbehandeling
.
Tabel 2.1
2
23
Rood-geel-zwartschema
Wondkleur/ Wondvochtigheid
Zwarte wond Necrose verwijderen
Gele wond Reinigen/douchen
Rode wond Beschermen
Nat Vocht absorberen
Gaas Alginaat Hydrofiber Schuim
Gaas Alginaat Hydrofiber Schuim
Gaas Hydrofiber Schuim
Vochtig Vocht reguleren
Vochtig gaas Alginaat Schuim
Vochtig gaas Alginaat Schuim
Vochtig gaas Alginaat Hydrocolloïd
Droog Vocht creëren
Vet gaas Hydrogel Hydrocolloïd
Vet gaas Hydrogel Hydrocolloïd
Vet gaas Hydrocolloïd Hydrogel Folie
Overige acties Wondinterventies: debridement of necrotectomie Secundaire verbandmiddelen: gaas- schuim- of folieverband Antiseptica: povidonjodium, azijn, furacine of honing
Voor chronische wonden worden de wagnerclassificatie (. tabel 2.2) en texasclassificatie (. tabel 2.3) veel gebruikt.
2.3
Wondbehandeling
Er bestaat enorm veel variatie in de manieren waarop wonden worden behandeld. Dit is onder andere te wijten aan de grote hoeveelheid wondproducten op de markt, de verschillende meningen van alle betrokken zorgprofessionals en de vaak zwakke evidence. Tegenwoordig is er in bijna ieder ziekenhuis een verpleegkundige die gespecialiseerd is in wondzorg en daarvoor geconsulteerd kan
24
.
2
Hoofdstuk 2 • Wondgenezing
Tabel 2.2 Wagnerclassificatie
0
Geen wond
1
Oppervlakkig ulcus, beperkt tot de dermis
2
Diep ulcus, zich uitbreidend tot bot, fascie, ligament of gewricht
3
Gangreen van (gedeelte van) één of meer tenen
4
Gangreen van deel van de voet
.
Tabel 2.3 Texasclassificatie voor chronische wonden Diepte
Infectie/ ischemie
0
1
2
3
A
Genezen
Oppervlakkig (boven fascie/ bot)
Tot ligament/ fascie
Tot bot/ gewricht
B
Bovenstaande met infectie
C
Bovenstaande met ischemie
D
Bovenstaande met infectie én ischemie
worden. Ook zijn er in Nederland steeds meer wondexpertisecentra waar een multidisciplinair team zorg levert voor complexe wonden. Voor acute wonden bestaat een evidencebased richtlijn. Hetzelfde geldt voor diabetische ulcera, ulcera cruris en decubituswonden. De behandeling van acute wonden is samengevat in . figuur 2.1. Voor acute wonden zijn dit de meest relevante aanbevelingen uit de richtlijn: z Primair gesloten wonden hoeven niet gereinigd te worden. Ook een wondbedekker is niet nodig, tenzij de wond lekt of de patient dit wenst.
2.3 • Wondbehandeling
2
25
reiniging
acute wond
gesloten wond
nee
niet reinigen (ga verder met 'primair gesloten wond')
primair gesloten wond
wondsoort
open wond
wondbedekker op grond van lekkage of wens patiënt nee
wond met vuil (bijv. straatwond, bijtwond, snijwond)?
reinigen met kraanwater
acute wond na eventuele reiniging (ga verder met 'secundair genezende wond') secundair genezende wond
donorsite wond
overige wonden
wondmateriaal
blijvende lekkage
2. aanvullend absorptie3. vermogen (bijv. drogen aan de schuimverband, alginaat, lucht of niethydrofiber, negatieveklevend drukbehandeling) gaasverband
Figuur 2.1
overige wonden 1. geïnfecteerde wond 2. lekkende wond 3. bijtwond 4. schaafwond 5. scheur- of lapwonden
ja
nietgeen pleister of hydrocolloïd of folie klevende wondgaasbedekker verband bedekker (evt. verbanden met alginaat)
.
ja
1. voeg een antiseptisch product toe (bijv. honing of jodium)
4. drogen aan de lucht, vaseline of pleisterverband wondbedekker op grond van lekkage of wens patiënt
5. niet-klevend gaasverband
Schema voor de behandeling van acute wonden.
4. niet-klevend vet gaas en absorberend verband
26
2
Hoofdstuk 2 • Wondgenezing
z Acute open wonden kunnen het beste gereinigd worden met schoon (drinkbaar) kraanwater. Antiseptica (bijvoorbeeld jodium, honing) zijn pas nuttig bij tekenen van een wondinfectie. z Instrueer patiënten duidelijk wat zij kunnen verwachten bij de wondgenezing, wat tekenen zijn van infectie en wie zij dan moeten raadplegen. z Spreek duidelijk af wie de wondverzorging doet en hoe vaak. z Schrijf niet te veel verbandmaterialen voor. z Voor de pijnbestrijding is . figuur 2.2 handig. Chirurgische wonden kunnen op de volgende manieren worden gesloten: z Primair sluiten: chirurgische wonden die geapproximeerd zijn door middel van hechtingen. z Hechtingen in het gezicht worden meestal na drie tot vijf dagen verwijderd, op de romp na zeven tot tien dagen en op de extremiteiten na zeven tot veertien dagen. z Secundair sluiten: wondranden worden opengelaten, meestal toegepast na abcesdrainages. z Uitgesteld primair sluiten: wond wordt in eerste instantie opengelaten en pas later gesloten. Meestal toegepast bij matig tot sterk gecontamineerde wonden. Douchen van de wond mag twaalf uur na primaire sluiting in de eerstelijnszorg, 24 uur na een operatie in het ziekenhuis en 48 uur na een operatie waarbij een prothese is aangebracht, mits de operateur dit toestaat. Voor bepaalde wonden, wondbedekkers of therapieën is sterke evidence beschikbaar: z Profylactische antibiotica zijn effectief om infectie te voorkomen bij zoogdierbeten, vooral in de hand. z Kort na een operatie kunnen postoperatieve wonden met gaasverbanden worden verbonden. z Donorsites na split-skin grafts kunnen het beste met een hydrocolloïd worden bedekt.
2.3 • Wondbehandeling
27
2
psychosociaal
wonden met acute etiologie en wondpijn – afleiden – educatie/voorlichten – aanmoedigen tot dagplanning, beweging, ontspanning en sociale bezigheden
lokale pijnstilling
niet-farmacologisch – gebruik patiëntvriendelijke verbanden (niet klevend materiaal) – reinig wonden met handwarm water en een zachte straal – behandel comorbiditeit zoals oedeem met compressietherapie – las time out-momenten in – minimaliseer het blootliggen van het wondbed – behoud een vochtig wondmileu – bescherm omliggende huid
acute wondpijn (pijn door manipulatie, reiniging, verbandwissel, etc.)
continue pijn
WHO-pijnladder _ adjuvantia stap 1: niet-opioïd + _ niet-opioïd, + _ adjuvantia stap 2: zwak opioïd + _ niet-opioïd, + _ adjuvantia stap 3: sterk opioïd +
lokale pijnstilling
systemische pijnstilling
(pijn zonder manipulatie)
.
Figuur 2.2
farmacologisch – lidocaïne of prilocaïne ruim van tevoren toedienen (na infiltratie 10-15 min. en na lokale applicatie 30-45 min. laten inwerken) – gebruik geen NSAID bevattende verbanden.
Schema pijnbestrijding.
28
2
Hoofdstuk 2 • Wondgenezing
z Flammazine is af te raden en honingverbanden zijn aan te raden voor brandwonden. z Zilverbevattende verbanden zijn kostbaar en niet effectiever dan andere. z Negatieve drukbehandeling (VAC-therapie) is nuttig voor grote huiddefecten (sternum-, buik- en perineale wonden) en diabetische ulcera. z Hyperbare zuurstofbehandeling kan effectief zijn voor gasgangreen, fasciitis necroticans en ischemische ulcera (bijvoorbeeld na bestraling). z Voor veneuze ulcera is ambulante compressietherapie, maar ook pentoxifylline effectief. z Voor diabetische ulcera zijn hydrogel en hyperbare zuurstoftherapie gunstig voor de wondgenezing. z Voor de preventie van decubituswonden zijn antidecubitusmatrassen effectief, zowel op de verpleegafdeling als op de OK-tafel (bij langdurige operaties). z Voor arteriële ulcera waarvoor een vaatoperatie niet meer mogelijk is, zijn intraveneuze prostaglandinen en ruggenmergstimulatie effectief. Uitgebreide achtergrond- en productinformatie over wondbedekkers is te vinden op 7 www.wondbedekkers.nl.
Literatuur Armstrong DG. The University of Texas Diabetic Foot Classification System. Ostomy Wound Manage. 1996;42:60–1. Ayello EA, Dowsett C, Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Harding K, et al. TIME heals all wounds. Nursing 2004;34:36–41. Bouma M, Rutten GE, de Grauw WJ, Wiersma T, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ’Diabetes mellitus type 2’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2251–6.
Literatuur
29
2
Brölmann FE, Eskes AM, Goslings JC, Niessen FB, de Bree R, Vahl AC, et al; REMBRANDT study group. Randomized clinical trial of donor-site wound dressings after split-skin grafting. Br J Surg. 2013;100:619–27. Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der Horst CM, Vermeulen H. Evidence-based decisions for local and systemic wound care. Br J Surg. 2012;99:1172–83. Brölmann FE, Vermeulen H, Go P, Ubbink D. Richtlijn wondzorg: aanbevelingen voor 5 knelpunten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6086. Ferreira MC, Tuma P Jr, Carvalho VF, Kamamoto F. Complex wounds. Clinics (Sao Paulo). 2006;61:571–8. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD006478. Ubbink DT, Vermeulen H, Goossens A, Kelner RB, Schreuder SM, Lubbers MJ. Occlusive vs gauze dressings for local wound care in surgical patients: a randomized clinical trial. Arch Surg. 2008;143:950–5. Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ. Lokale wondzorg: evidencebased behandelingen en verbandmaterialen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1165–72. Ubbink DT, Vermeulen H, Lubbers MJ, Voss A. Antiseptica ter preventie of behandeling van wondinfecties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2251–6. Ubbink DT, Vermeulen H, Segers P, Goslings JC. Negatieve-druktherapie voor chirurgische wonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A365 Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD004001. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95:685–92. Vermeulen H, Ubbink DT, Schreuder SM, Lubbers MJ. Inter- and intra-observer (dis)agreement among nurses and doctors to classify colour and exudation of open surgical wounds according to the Red-Yellow-Black scheme. J Clin Nurs. 2007;16:1270–7. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD005486. Wagner FW. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic, and dysvascular foot problems. Am Acad Orthop Surg Instructional Course Lect. 1979;28:143–65.
30
2
Hoofdstuk 2 • Wondgenezing
Websites 7 www.wondbedekkers.nl 7 http://www.diliguide.nl/document/1613/decubitus-preventie-en-behandeling.html. Richtlijn decubitus – preventie en behandeling. 7 http://www.diliguide.nl/document/1728/ulcus-cruris.html Richtlijn Ulcus cruris.
