H
U
I
S
A
R
T
S
&
O
N
P R E V E N T I E
D
E
R
Z
O
E
K
V A N
I N F L U E N Z A Een strakke Nederlandse organisatie of pragmatische Vlaamse aanpak? P. LEYSEN, M. DIETRICH, A. VAN LINDEN, D. VAN DUPPEN
Hoe kunnen risicopatiënten beter bereikt worden om zich te laten vaccineren tegen griep? Dit was het uitgangspunt van een eenvoudige RCT in een Vlaamse groepspraktijk, waarbij twee strategieën met elkaar werden vergeleken. De voorgestelde aanpak van de Domus Medica-aanbeveling ‘Preventie van influenza’ – die pragmatischer is en in fasen verloopt – behaalde het beste resultaat. Maar hebben de huisartsen de bijkomende tijdsinvestering hier wel voor over?
infectie uit ons elektronisch medisch dossier (EMD) met behulp van ICPC-2-codes (zie tabel 1) 10. Deze patiënten werden gestratificeerd naar geslacht, leeftijd (jonger of ouder dan 65 jaar) en vaccinatiestatus 2005 (zie figuur 1). We gingen ervan uit dat voor deze patiënten de vaccinatiestatus van het jaar ervoor (2005) de belangrijkste indicator was van de bereidwilligheid om zich te laten vaccineren. Verdere stratificatie was omwille van de beperkte grootte van de groep (N=438) niet zinvol. Vervolgens werden de patiënten uit elk van de acht strata toegewezen aan interventiegroep 1 of 2. Door te tossen met een muntstuk werd interventiegroep 1 de ‘NHG’-groep en de andere interventiegroep de ‘Domus Medica’-groep.
Influenza blijft boeien. De dreiging van een mogelijke pandemie houdt elk jaar de hele wereld in de ban. Wereldwijd gaan er veel geld en energie naar het ontwikkelen van gepaste strategieën als antwoord op deze dreiging. Tabel 1: ICPC-2-codes voor de selectie van patiënten met een verhoogd risico op een geDe meest efficiënte methode om risicogroepen compliceerde influenza-infectie 4. te bereiken voor de jaarlijkse griepvaccinatie is hiervan een klein onderdeel 1. Voor onze prakICPC-2 codes Omschrijving tijk wilden we in beeld brengen welke aanpak de hoogste vaccinatie- en responsgraad oplevert ICPC hoofdstuk B: Bloed- en bloedvormende organen B72 ziekte van Hodgkin/ non-Hodgkin lymfoom en welke inspanningen hiertegenover staan. B73 leukemie Hoe kunnen we deze vorm van preventie als B74 andere maligniteit bloed/ lymfestelsel hiv-infectie/ aids Vlaamse huisarts het beste aanpakken? Syste- B90 B99 andere ziekte bloed/ lymfestelsel/ milt/ immuunstelsel matisch zoals in de vorige Vlaamse aanbeveling 2 of in Nederland 3,4 wordt aangeraden? Of liever ICPC hoofdstuk T: Endocriene klieren, metabolisme, voeding T89 insulineafhankelijke diabetes gefaseerd zoals in de meest recent Vlaamse aan- T90 niet-insulineafhankelijke diabetes beveling 5 wordt bepleit? Methode
Om de verschillen tussen de organisatorische aanpak van influenzavaccinatie voorgesteld door het NHG en door de Domus Medica te kunnen meten, werd een gerandomiseerd gecontroleerd interventieonderzoek in onze huisartsenpraktijk opgezet.
ICPC hoofdstuk K: Tractus circulatorius K71 acuut reuma/ reumatische hartziekte K73 aangeboren afwijking cardiovasculair stelsel K74 ischemische hartziekte met angina K75 acuut myocardinfarct K76 ischemische hartziekte zonder angina K77 decompensatio cordis K78 boezemfibrilleren/ -fladderen K82 pulmonale hartziekte K83 klepziekte K87 hypertensie met orgaanbeschadiging ICPC hoofdstuk R: Tractus respiratorius R79 chronische bronchitis R95 chronische obstructieve longziekte (COPD)
Selectie en randomisatie van patiënten
Op basis van onze expertise na twee kwaliteitsverbeteringprojecten over influenzapreventie 6-9 selecteerden we in september 2006 alle patiënten met een risico op een gecompliceerde influenza-
ICPC hoofdstuk U: Tractus urogenitalis U85 aangeboren afwijking urinewegen U88 glomerulonefritis/ nefrose U90 proteïnurie/ albuminurie U99 andere ziekten urinewegen
Huisarts Nu november 2008; 37(9)
465
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
Interventies
In tegenstelling tot de Nederlandse strategie om begin september alle risicopatiënten een uitnodigingsbrief te sturen met voorschrift, raadt de Vlaamse aanbeveling een gefaseerde aanpak aan. In een eerste fase vaccineert de huisarts opportunistisch: elke patiënt, behorend tot de doelgroep, krijgt, als de huisarts eraan denkt, een vaccinatie aangeboden. In een tweede fase schrijft de huisarts de nog niet-gevaccineerde risicopatiënten aan die het vaccin nog niet geweigerd hadden. In een derde fase belt hij de patiënten die hieraan geen gevolg gaven, met de uitnodiging zich alsnog te laten vaccineren (zie figuur 1). Vanaf 2005 was in onze praktijk voor alle risicopatiënten een ‘reminder’ in het EMD actief. Bij elke consultatie van een risicopatiënt kreeg de huisarts dus een herinneringsboodschap om een influenzavaccin toe te dienen. Bij het maken van de gepersonaliseerde uitnodigingsbrieven hielden we rekening met het ‘Health Belief Model’.
Volgens dit model bepalen volgende factoren het gezondheidsgedrag van een persoon: vatbaarheid voor ziekte, ernst van de aandoening, verwachte effecten van het gewenste gedrag en nadelen of risico’s van het gewenste gedrag. Uitkomstmaten en statistische verwerking
De uitkomstmaten waren de vaccinatie en -weigeringsgraad en aldus de totale respons. De steekproefgrootte van dit onderzoek was beperkt door het aanbod aan risicopatiënten in onze praktijk. Toch stelden we als eindpunt een verschil in vaccinatiegraad en totale respons van 10% als relevant voorop. Verschillen in deze dichotome uitkomstmaat werden getoetst met de chi-kwadraattest. Om een idee te krijgen over de haalbaarheid van beide interventies noteerden we tijdens de uitvoering van dit onderzoek ook de geïnvesteerde tijd in elke stap van beide procedures.
Figuur 1: Patiëntenflow.
Praktijkpopulatie op 01.09.2006 N=2 603 (100%) Selectie risicogroep Op basis van ICPC-2-codes N=438 (17%) · Stratificatie voor leeftijd, geslacht en vaccinatiestatus 2005 · Randomisatie: zie tekst
‘NHG-groep’ N=219 Uitgevallen (N=10) · Redenen: overlijden (4), uitgeschreven (3), onbekend adres (2), toch geen indicatie (1)
Versturen uitnodiging met voorschrift op 01.09.2006 (N=209)
‘Domus Medica-groep’ N=219 Uitgevallen (N=15) · Redenen: overlijden (5), uitgeschreven (5), onbekend adres (2), contra-indicatie (1), toch geen indicatie (1) Gefaseerde benadering (N=204) · FASE 1 (1.9-31.10): opportunistische benadering doelgroep op basis van planning in het EMD (N=77) · FASE 2 (1.11-15.11): versturen uitnodigingen met voorschrift aan niet-gevaccineerden* (N=127) · FASE 3 (16.11-31.12): opbellen niet-gevaccineerden* (N=47)
* die het griepvaccin nog niet weigerden tijdens deze vaccinatiecampagne.
466
Huisarts Nu november 2008; 37(9)
H U I S A R T S
Resultaten Verdeling van de interventiegroepen
De gevolgde procedure resulteerde in een evenwichtige verdeling van beide interventiegroepen (zie tabel 2). Niet alleen de leeftijd, het geslacht en de vaccinatiestatus in 2005, maar ook de aanwezigheid van een chronische ziekte en de combinatie van verschillende chronische aandoeningen waren over beide groepen gelijkmatig verdeeld. Vaccinatiegraad en respons
&
O n d e r z o e k
subgroep van de personen jonger dan 65 jaar met een chronische aandoening. De Domus Medica-groep was hier in het voordeel, met verschillen van meer dan 10%, wat we arbitrair als klinisch relevant hadden vooropgesteld. Ook in de andere subgroepen haalde de Domus Medica-groep over de hele lijn hogere scores. Met uitzondering van de respons bij de diabetici waren deze verschillen echter te klein om met deze populatiegrootte statistisch significant te zijn. Er zou geen statistisch significant verschil geweest zijn tussen beide groepen als de laatste belfase, die zes extra gevaccineerde patiënten opleverde, niet in rekening werd gebracht.
Ongeacht de gebruikte methode werd een vaccinatiegraad bereikt die de WHO-doelstelling 1 van 75% beTabel 2: Patiëntenkenmerken van de interventiegroepen. nadert (NHG-groep: 72%) of overstijgt (Domus Medica-groep: 80%; beide groepen samen: 76%) NHG-groep (zie tabel 3). N=219 Ongeveer 10% van de benaderde patiënten gaf n (%) aan niet gevaccineerd te willen worden. Gezonde Mannen 94(43) 65-plussers, zonder bijkomende risicofactoren, 65-plussers 168(77) laten zich duidelijk minder vaccineren dan 65166 (76) plussers die wel aan een chronische aandoening Gevaccineerd in 2005 20 (9) lijden. Bij deze laatste groep liet bijna 90% zich Vaccinatie geweigerd in 2005 vaccineren en weigerde slechts 3% de aangebo- Chronische ziekte hart 42 (19) den vaccinatie. De diabetici kwamen als tweede longen 23 (11) meest gemotiveerde subgroep naar voor met een nieren 3 (1) vaccinatiegraad van 83% en 3% weigeringen. De diabetes mellitus 52 (24) moeilijkst te bereiken subgroep waren personen immunosuppressie 2 (1) jonger dan 65 jaar met een chronische aandoeRisicogroepen ning: zij hadden een vaccinatie- en weigerings65- met risicofactoren 51 (23) graad van respectievelijk 67% en 3%. 65+ zonder risicofactoren 111 (51) 65+ met risicofactoren 57 (26) Na afloop van de volledige interventie was het 65+ met één risicofactor 47 (21) verschil in vaccinatiegraad en respons tussen de 65+ met twee risicofactoren 9 (4) Domus Medica- en NHG-groep statistisch signi65+ met drie risicofactoren 1 (0) ficant voor de totale interventiegroep en voor de
Domus Medica-groep N=219 n (%)
94 (43) 165 (75) 166 (76) 14 (6)
40 (18) 27 (12) 4 (2) 49 (22) 3 (1)
54 (25) 110 (50) 55 (25) 45(21) 8 (4) 2 (1)
Tabel 3: Verschillen in vaccinatiegraad en respons.
Domus Medica-groep (N=204)
65- met risicofactoren 65+ 65+ met risicofactoren 65+ zonder risicofactoren Diabetes mellitus Totaal
NHG-groep (N=209)
Domus Medica versus NHG
N
V
W
R
N
V
W
R
V
R
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
p
p
52 (25)
40 (77)
3 (6)
43 (83)
50 (24)
28 (56)
0 (0)
28 (56)
0,03
2,62 (1,03-6,78)
3,75 (1,40-10,56)
152 (75) 124 (82) 18 (11) 142 (93)
159 (76)
122 (77)
16 (10) 138 (87)
>0,05
>0,05
1,34 (0,75-2,43)
2,16 (0,93-5,32)
50 (25) 102 (50) 47 (23)
46 (92)
0,003
V OR
(95% BI)
R OR
(95% BI)
2 (4)
48 (96)
54 (26)
46 (85)
1 (2)
47 (87)
>0,05
>0,05
2,00 (0,49-9,66)
3,57 (0,63-36,59)
78 (76) 16 (16)
94 (92)
105 (50)
76 (72)
15 (17)
91 (89)
>0,05
>0,05
1,24 (0,63-2,44)
1,81 (0,67-5,21)
42 (89)
44 (94)
49 (23)
38 (78)
0 (0)
38 (78)
>0,05
0,03
2,43 (0,69-9,68)
4,25 (1,01-25,08)
16 (7) 166 (79)
0,04
2 (5)
204 (100) 164 (80) 21 (11) 185 (91)
209 (100) 150 (72)
0,001 1,61 (1,00- 2,63) 3,11 (1,72- 5,79)
N: aantal risicopatiënten; V: aantal risicopatiënten gevaccineerd in 2006; W: aantal risicopatiënten die in 2006 een influenzavaccin weigerden; R: totale respons op onze vaccinatiecampagne= V + W; p= kans dat het verschil te wijten is aan het toeval OR (95%BI): odds ratio (95% betrouwbaarheidsinterval).
Huisarts Nu november 2008; 37(9)
467
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
Als we naar het verloop van de vaccinatiecurve kijken (zie figuur 2), dan zien we dat de NHG-groep het tot half november iets beter deed. Dit verandert vanaf de derde week van november. Vooral de mailing per post (fase 2, in november) speelde hier mee, meer dan de telefonische uitnodigingen (fase 3, vanaf begin december). Het aantal gevaccineerden tussen half oktober en half november was in beide groepen quasi gelijk (NHG: N=101 versus Domus Medica: N=100). Twee derde van de griepvaccins werd dus toegediend binnen het optimale tijdsvenster voor influenzavaccinatie, ongeacht de gevolgde strategie.
risicogroep en alle subgroepen levert deze aanpak immers over de hele lijn een hogere vaccinatiegraad en respons op. Bij de personen jonger dan 65 jaar met een chronische aandoening is de respons bijna 30% hoger in de Domus Medicagroep. Net deze groep is doorgaans moeilijk te bereiken, en heeft, naarmate meerdere risicofactoren bij dezelfde patiënt aanwezig zijn, zelfs meer voordeel van een influenzavaccin dan gezonde 65-plussers. Ook op groepsniveau zijn de verschillen statistisch significant in het voordeel van de Domus Medica-groep. Te grote werkbelasting en tijdsinvestering
Is de gefaseerde strategie dan de Vlaamse kip met het gouden ei? Niet helemaal. Als we kijken naar de inspanningen
Tijdsbesteding
25-31 / 12
18-24 / 12
11-17 / 12
4-10 / 12
27 / 11-3 / 12
20-26 / 11
13-19 / 11
6-12 / 11
30 / 10-5 / 11
23-29 / 10
16-22 / 10
2-8 / 10
9-15 / 10
Bespreking
1 / 9-1 / 10
Vaccinatiegraad
De tijdsduur van het voorbereidende werk Figuur 2: Vaccinatiecurve in de loop van de vaccinatiecampagne. was voor beide groepen quasi hetzelfde: ongeveer één werkdag per groep. Het grote verschil Domus Medica NHG 100% zat in de telefoonronde die enkel in de Domus Medica-groep werd uitgevoerd. Deze opbelactie kostte één van de huisarts-onderzoekers 80% zes uren. Uit de Domus Medica-groep bleken 47 patiënten in december nog niet gevacci60% neerd en ze hadden nog niet aangegeven niet gevaccineerd te willen worden. Van deze pa40% tiënten bleken er 5 geen telefoon te hebben. Van de 42 resterende patiënten lieten er 6, onder wie 1 diabetespatiënt, zich overtuigen zich 20% alsnog te laten vaccineren. Dit bracht de vaccinatiegraad van 88% naar 91% en kostte één 0% uur per extra gevaccineerde patiënt.
Vaccinatieweek
Hogere vaccinatiegraad bij gefaseerde aanpak
Een projectmatige benadering van influenzavaccinatie loont. Dit wisten we uit eigen ervaring, van andere gelijkaardige projecten 11 en uit de literatuur. Zonder speciale aandacht vaccineerden we in 2004 ongeveer 50% van onze diabetici; door doelgericht uitnodigingsbrieven te versturen verhoogden we in 2005 de vaccinatiegraad bij de diabetici naar bijna 90%. Het leek daarom voor de hand te liggen alle risicopatiënten aan het begin van de vaccinatiecampagne een uitnodigingsbrief te versturen. Toch pleit de Vlaamse aanbeveling van Domus Medica voor een gefaseerde aanpak. Als we kijken naar de behaalde resultaten, kunnen we hierachter staan. Voor de hele
468
Huisarts Nu november 2008; 37(9)
Domus Medica Vaccinatieperiode 1 september -1 oktober 2-8 oktober 9-15 oktober 16-22 oktober 23-29 oktober 30 oktober-5 november 6-12 november 13-19 november 20-26 november 27 november-3 december 4-10 december 11-17 december 18-24 december 25-31 december
NHG
Cumulatief aantal gevaccineerde patiënten 0 4 13 33 61 77 94 113 136 149 155 158 162 164
0 4 18 43 56 94 106 119 132 145 147 147 149 150
H U I S A R T S
die geleverd moeten worden om de vaccinatiegraad te verhogen van 72% (NHG) naar 80% (Domus Medica), dan wordt het enthousiasme voor de pragmatische Vlaamse aanpak al heel wat kleiner. Vooral de voorgestelde telefoonronde op het einde van de preventiecampagne moet het ontgelden. Al bij de toetsing van de aanbeveling bleek slechts een minderheid van de huisartsen deze telefoonronde haalbaar en aanvaardbaar te vinden. Wij kunnen dit beamen. Per extra gevaccineerde patiënt moest onze huisarts-onderzoeker één uur werktijd investeren. Dit zal weinig huisartsen warm maken. Een bijkomende werkbelasting die we tijdens dit onderzoek niet meegeteld hebben, is het maken van de voorschriften die niet verstuurd werden. In de praktijk worden deze voorschriften voor een griepvaccin vaak ‘tussendoor’ gevraagd, aan de telefoon, in de wachtzaal of bij consultatie van een familielid. Naar onze mening is dit nodeloos tijdsverlies, voor zowel de arts als de patiënt. Meer onderzoek in de huisartsenpraktijk
Een sterk punt van ons onderzoek is dat we erin geslaagd zijn een weliswaar eenvoudige RCT uit te voeren in een Vlaamse huisartsenpraktijk. Klinische en interventieonderzoeken beperken zich immers meestal, ook omwille van juridische redenen, tot het ziekenhuismilieu 12. We hopen hiermee aan te geven dat ook huisartsen in staat zijn effecten te meten in de eigen werkomgeving, met resultaten die rechtstreeks van betekenis kunnen zijn voor de beroepsgroep. Door de kleinschaligheid van dit onderzoek, de betrokkenheid van slechts één niet-representatieve groepsprakijk en het feit dat de aard van dit onderzoek geen echte blindering toeliet, moeten we onze resultaten met de nodige omzichtigheid interpreteren. Hoewel we de neiging hebben te denken dat solo- en duopraktijken 13 tot gelijkaardige bevindingen zouden komen en dat het de invloed van de praktijkfinanciering – dit onderzoek werd gedaan in een praktijk met forfaitair betalingssysteem – van weinig invloed zou zijn, kunnen we dit niet uit onze resultaten afleiden.
&
O n d e r z o e k
Doorgedreven rekenwerk is niet nodig om in te zien dat op bevolkingsniveau deze gezondheidswinst zeer tastbaar en meetbaar is. Gerichte griepvaccinatie komt de gezondheid van de zwakkere patiënt zwart op wit ten goede en is voor de maatschappij kostenbesparend 4. Zelfs het gericht gratis aanbieden van het griepvaccin, zoals ook nu al gebeurt voor andere vaccins via Kind en Gezin of Vaccinnet, hoeft voor de samenleving geen meerkost te betekenen 16 en zou voor de zieke, weinig bemiddelde patiënt een belangrijke drempel weghalen. Griepvaccinatie behoort tot de kerntaken van de basisgezondheidszorg. Toch vaccineren we niet genoeg. Aantal vaccinaties kan beter
België telt in 2008 1 819 726 65-plussers 17. Hiervan vaccineren we ongeveer 60% 18, iets beter dan het Europese gemiddelde van 53% 19, maar ver onder de 80%-vaccinatiegraad in Nederland 20. Ook de Hoge Gezondheidsraad benadrukt dat we suboptimaal vaccineren en geeft aan dat dit beter moet en kan 21. In België bestaan er wel verschillende versnipperde initiatieven, maar doortastende maatregelen om de beschikbare middelen efficiënter aan te wenden blijven momenteel achterwege. Ook is ondersteuning van dergelijke preventie zeer uiteenlopend, zelfs door de gelabelde elektronische medische dossiers. Een huisarts die goed codeert, zou in principe met slechts enkele muisklikken zijn risicolijsten met bijbehorende voorschriften, uitnodigingsbrieven en etiketten moeten kunnen genereren 8. Hoe grieppreventie praktisch aanpakken? 1 Creëren van een lijst met risicopatiënten op basis van de leeftijd en ICPC2-codes (zie tabel 1). Hoe dit praktisch in zijn werk gaat, verschilt per EMD. Vraag hiervoor raad aan uw EMD-leverancier. 2 Als uw EMD geen mailingfunctie heeft om automatisch brieven en voorschriften te genereren, kunt u deze lijst exporteren naar Excel. Let erop dat u per patiënt minstens beschikt over de naam, voornaam, straat, huisnummer, postcode en woonplaats. 3 Voeg deze lijst samen met uw uitnodigingsbrief. In Word doet u dit via de functie ‘afdruk samenvoegen’. In Word 2003 vindt u dit terug
Influenzavaccinatie = grote gezondheidswinst
in het menu ‘extra’ onder de knop ‘brieven en verzendlijsten’. In
Inspanningen bundelen om risicogroepen beter te bereiken zou op zeer korte termijn vruchten moeten afwerpen. Men schat dat influenzavaccinatie een morbiditeitsreductie geeft van 30 tot 70% 4. Bovendien mogen we op basis van recente internationale publicaties 14,15 geloven dat we in 2006 voor onze praktijk bijna vijf vroegtijdige overlijdens (NNT=65) en twee hospitalisaties (NNT=150) zouden hebben voorkomen.
Word 2007 bestaat hiervoor een apart menu ‘verzendlijsten’. Op deze wijze kunt u niet alleen uw uitnodigingsbrief personaliseren (bv. uw patiënt aanspreken met de voor- of achternaam), maar ook uw etiketten of enveloppen printen en zelfs uw patiëntgegevens afdrukken op een leeg voorschrift. Eens u met deze werkwijze vertrouwd bent, ligt een systematische aanpak van grieppreventie al iets meer binnen handbereik.
Huisarts Nu november 2008; 37(9)
469
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
Besluit Systematische en gerichte grieppreventie zoals in de aanbeveling van Domus Medica, leidt tot een belangrijke stijging van de vaccinatiegraad bij deze patiënten die er het meeste baat bij hebben. Het voordeel van een hogere vaccinatiegraad door deze gefaseerde aanpak hangt samen met de hogere tijdsinvestering die deze aanpak vereist.
AUTEURS P. Leysen was tijdens dit praktijkproject werkzaam als huisarts in beroepsopleiding (Hibo) in de groepspraktijk ‘De Bres’ in Deurne en is nu huisarts in een groepspraktijk in Wuustwezel; M. Dietrich was tijdens dit praktijkproject werkzaam als huisarts in beroepsopleiding (Hibo) in de groepspraktijk ‘De Bres’ in Deurne en is nu huisarts in een wijkgezondheidscentrum in Aalst; A. Van Linden is wetenschappelijk medewerker van Domus Medica vzw en is huisarts in de groepspraktijk ‘De Bres’ in Deurne; D. Van Duppen is huisarts in de groepspraktijk ‘De Bres’ in Deurne.
S u m m a r y A standard Dutch or a pragmatic Flemish approach for the prevention of influenza? A RCT in a general practice
and randomisation produced two study groups (n=219) that were similar for gender, co-morbidity and influenza vaccination in 2005. The total response rate was 79% in the NHG group and 91% in the Domus Medica group (p=0.001), the vaccination rates were 72% and 80%, respectively (p=0.04). For subgroups of patients these rates were higher in the Domus Medica group, but only statistically significant for patients younger than 65 years with co-morbidity. Vaccination and response rates in this subgroup were 56% and 56% (NHG) and 77% and 83% (Domus Medica), respectively. In December 47 (21%) still un-vaccinated patients of the Domus Medica group were called, resulting in 6 (3%) additional vaccinations for an effort of 6 person hours or 1 hour for each additional vaccination of a patient at risk. Conclusion: The vaccination and total response rate are significantly higher in the Domus Medica group than in the NHG group, and in the subgroup of patients at risk younger than 65 years. In the other subgroups these rates were higher as well, but not statistically significant. Systematic and targeted prevention of influenza as recommended by Domus Medica results in an important increase of the vaccination rate in those patients who benefit most. The benefit of the higher vaccination rate by this stepwise approach should be weighed against the higher workload this approach requires.
P. LEYSEN, M. DIETRICH, A. VAN LINDEN, D. VAN DUPPEN
MeSH
Background: The Dutch NHG-Standard influenza vaccination (1996, 2008) recommends sending an invitational letter to all patients at risk in September. The Flemish recommendation by Domus Medica (2006) advices a stepwise approach. First, opportunistic vaccination. Then, writing a letter to all still un-vaccinated patients. Finally, calling non-responding patient. In this randomised controlled trial in our general practice we aimed to assess what approach provides the best vaccination and response rate, and what effort this takes. Methods: Using our electronic medical record system we selected our target group for influenza vaccination. After stratifying for age, gender and influenza vaccination in 2005, patient were allocated at random to two intervention groups: the NHG and the Domus Medica group. Our main outcome measures are the vaccination rate, the refusal rate, and the total response rate. We also registered the amount of work for both interventions. Results: From our practice population of 2603 patients, we selected all 438 (17%) patients at risk. Stratification
470
Huisarts Nu november 2008; 37(9)
Prevention Influenza Organisation of health care Flanders Randomised Controlled Trial Quality improvement Family practice
Literatuur 1 WHO global influenza preparedness plan, 2005. www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_5/en/ (laatst geraadpleegd op 2 september 2008) 2 Govaerts F, Van de Vyver N, Pilaet A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Preventie van influenza. Huisarts Nu 1999;28: 108-16. 3 Van Essen GA, Bueving HJ, Voordouw ACG, et al. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie. Huisarts Wet 1993;36:342-6. 4 Van Essen GA, Bueving HJ, Voordouw ACG, et al. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie. Huisarts Wet 2008;51:4. 5 Govaerts F, Van de Vyver N, Pilaet A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Preventie van influenza. Huisarts Nu 2006;35: 4-18.
H U I S A R T S
&
O n d e r z o e k
6 Smets K, Van Duppen D, Seuntjens G, et al. Griepvaccinatiebeleid in onze praktijk. Abstractboek Eerstelijnssymposium. Berchem: WVVH, 2005.
14 Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, et al. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322-32.
7 Leysen P, Van Linden A, Van Duppen D. Is de implementatie van een richtlijn zo vanzelfsprekend? Kwaliteitsverbeteringproject: toepassing van de WVVH-richtlijn ‘Preventie van influenza’. Abstractboek Eerstelijnssymposium. Berchem: Domus Medica, 2006.
15 Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet 2005; 366:1165-74.
8 Leysen P, Van Linden A, van Duppen D. Preventie van influenza: is de implementatie van evidentie echt zo evident? Resultaten van een kwaliteitsverbeteringsproject. Huisarts Nu 2006;35:579-83.
16 Van Duppen D. Kiwimodel voor griepvaccin: gratis voor patiënt zonder meerkost voor RIZIV, meer vaccinatiegraad en minder vroegtijdige sterfte en ziekenhuisopnames. Abstractboek Eerstelijnssymposium. Berchem: Domus Medica, 2007.
9 Leysen P. Implementing the evidence: is it self-evident? Quality improvement project: application of the WVVH-guideline ‘Prevention of Influenza’. Abstractbook European General Practice Research Network. Maastricht: EGPRN, 2006. www.egprn.org/Files/2006-May-Copenhagen MalmoAbstracts.pdf (laatst geraadpleegd op 16 oktober 2008) 10 Okkes I, Becker H, Bernstein R, Lamberts H. The March 2002 update of the electronic version of ICPC-2: A step forward to the use of ICD10 as a nomenclature and a terminology for ICPC-2. Fam Pract 2002; 19:543-6. 11 Cabus I. Griepvaccinatie in een groepspraktijk: Tweede keer, goede keer? Abstractboek Eerstelijnssymposium. Berchem: Domus Medica, 2007. 12 Goossens M, Aertgeerts B, Buntinx F. Kansen en problemen bij door huisartsen geïnitieerd klinisch medicamenteus onderzoek in België. Abstractboek Eerstelijnssymposium. Berchem: Domus Medica, 2007. 13 Cooman K, et al. Griepvaccinatie: georganiseerde preventie in de huisartsenpraktijk. Abstractboek Eerstelijnssymposium. Berchem: WVVH, 2005.
17 www.statbel.fgov.be/FiGUres/d21_nl.asp#1 (laatst geraadpleegd op 11 september 2008) 18 Griepvaccinatie tijdens de winter van 2004-2005. Rapport van het Intermutualistisch Agentschap. www.nic-ima.be/nl/projects/influenza/ (laatst geraadpleegd op 11 september 2008) 19 Seasonal influenza vaccination in Europe: 2006/07 Coverage rate in 11 European Countries. www.eswi.org/myUploadData/files/Seasonal% 20Influenza%20Vaccination%20in%20Europe.pdf (laatst geraadpleegd op 11 september 2008) 20 Van der Wilk EA, Heijnen ML. Zijn er internationale verschillen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 8 september 2004. www.nationaalkompas.nl>Preventie>Van ziekten en aandoeningen>Influenza. 21 Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep. Winterseizoen 2007-2008. Publicatie van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8354 (3 oktober 2007). www.influenza.be/nl/griep/8354_GRIEPSEIZOEN_2007-2008_NL.pdf (laatst geraadpleegd op 11 september 2008)
Huisarts Nu november 2008; 37(9)
471
