wijzigingsformulier Generali Eén-Bedrijfs-Polis

Aanvraag-/wijzigingsformulier Generali Eén-Bedrijfs-Polis Inhoudsopgave Pagina

Pagina

1. Intermediair 1 12. Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig 13 2. Verzekeringnemer

2 13. Rechtsbijstandverzekering

14

3. Aanvraag Eén-Bedrijfs-Polis

2 14. Motorrijtuigenverzekering

16

4. Beëindiging van de verzekering/Contracttermijn

2 15. Ongevallenverzekering

18

5. Betalingswijze

2 16. Schadeverloop

21

6. Risico-omschrijving

3 17. Bedenktijd voor schadeverzekeringen

22

7. Gebouwenverzekering

4 18. Klachten

22

8. Glasverzekering

4 19. Ondertekening

22

9. Inventaris/goederenverzekering

4 20. Algemeen

24

10. Bedrijfsschadeverzekering

5

11. Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

5

De aanvraag-/wijzigingsformulieren Arbeidsongeschiktheidsverzekering, Verzuimverzekering, WGA Hiaat- en WIA Excedentverzekering, WGA Eigenrisicodragerverzekering, Aansprakelijkheidsverzekering voor vereniging van eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren en Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijsinstellingen, sport- en ontspanningsverenigingen zijn bij Generali verkrijgbaar.

Op welke verzekeringen heeft deze aanvraag Eén-Bedrijfs-Polis betrekking? Aantal Aantal ¨ Gebouwenverzekering

¨ Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever

¨ Glasverzekering

Motorrijtuig

¨ Inventaris/goederenverzekering

¨ Rechtsbijstandsverzekering

¨ Bedrijfsschadeverzekering

¨ Motorrijtuigenverzekering

¨ Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

¨ Ongevallenverzekering

Voeg pagina’s 1 tot en met 2 en 21 tot en met 24 altijd aan de aanvraag toe

1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon:

61.0684-03/15

Telefoonnummer contactpersoon:

1 van 24

AANVRAAGFORMULIER | EéN-BEDRIJFS-POLIS

E-mailadres contactpersoon:

2. Verzekeringnemer Naam bedrijf: Naam eigenaar(s): Postadres:

Postcode en plaats:

Geboortedatum eigenaar(s):

Telefoonnummer:

Contactpersoon bedrijf:

¨ man

E-mail contactpersoon:

Telefoon rechtstreeks:

Soort bedrijf:

Rechtsvorm:

Recht op aftrek btw? ¨ nee

¨ vrouw

¨ ja Datum oprichting bedrijf:

Inschrijvingsnummer Handelsregister: Nevenvestiging(en): ¨ nee

¨ ja:

Adres: Postcode en plaats:

3. Aanvraag Eén-Bedrijfs-Polis Deze aanvraag heeft betrekking op: ¨ een nieuwe Eén-Bedrijfs-Polis ¨ een uitbreiding van het aantal verzekeringen op de bestaande Eén-Bedrijfs-Polis met het polisnummer:

4. Beëindigen van de verzekering/contracttermijn De contracttermijn van de Eén-Bedrijfs-Polis is standaard minimaal 12 maanden. De contractvervaldatum is altijd op 1 januari van het jaar nadat de 12 maanden zijn verstreken. Als u de verzekering op de contractvervaldatum wilt beëindigen, geeft u dit dan uiterlijk één maand voor het einde van de contracttermijn aan ons door. Als u de verzekering wilt voortzetten dan hoeft u niets te doen. De verzekering is vanaf de contractvervaldatum iedere dag opzegbaar met een opzegtermijn van één maand.

5. Betalingswijze Rekeningnummer (IBAN): Frequentie premiebetaling ¨ per maand*

¨ per kwartaal

¨ per half jaar

¨ via acceptgiro aan Generali

¨ via machtiging aan Generali**

¨ per jaar

Wijze premiebetaling ¨ aan intermediair

* Bij betaling per maand ‘machtiging aan Generali’ verplicht. ** Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging. Machtiging Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging.

Handtekening:

Datum:

2 van 24


6. Risico-omschrijving gebouwen-, glas-, en/of bedrijfsschadeverzekering Is/wordt er een inspectierapport opgemaakt voor een aanvraag gebouwen-, glas-, en/of bedrijfsschadeverzekering? ¨ nee

¨ ja (ga verder met de aan te vragen verzekering)

Wijkt het risico-adres af van het postadres van de aanvrager? ¨ nee * Adres:

¨ ja* Postcode en plaats:

Wat is de constructie van de muren van het gebouw?

¨ steen ¨ staalconstructie

¨ anders:

¨ hout

Wat is de constructie van de daken van het gebouw?

¨ pannen

¨ mastiek met grind

¨ anders:

Wat is het aantal en de constructie van verdiepingsvloeren van het gebouw? Aantal Constructie

Wat is het bouwjaar van het gebouw? Is het gebouw in aanbouw? ¨ nee

¨ ja, sinds:

tot:

Hoe is de staat van onderhoud van het gebouw?

¨ goed

¨ redelijk

Soort verwarming:

¨ cv

¨ anders:

¨ slecht

Waarvoor wordt het gebouw gewoonlijk gebruikt?

¨ winkel

¨ winkel/woonhuis

¨ met kamerverhuur

¨ zonder kamerverhuur

¨ kantoor

¨ opslagplaats

¨ fabriek of werkplaats

¨ bedrijfsverzamelgebouw ¨ anders:

Waar is het gebouw in gelegen?

¨ bedrijventerein

¨ winkelstraat

¨ anders:

¨ winkelcentrum

Is het gebouw doorgaans dag en nacht bewoond?

¨ nee*

¨ kantorenwijk

¨ ja

* Toelichting: Staat het gebouw leeg?

¨ nee

¨ ja, sinds:

Wat is de constructie van de muren van de belendingen? ¨ steen ¨ staalconstructie

¨ hout

¨ anders:

Wat is de constructie van de daken van de belendingen? ¨ pannen ¨ anders:

3 van 24

tot:


¨ mastiek met grind

Waarvoor worden de belendingen gebruikt? Zijn er brandpreventieve maatregelen getroffen? * Welke maatregelen?

¨ nee

¨ brandblusapparatuur ¨ haspel

¨ ja* ¨ anders:

Zijn er inbraakpreventieve maatregelen van bijzondere aard getroffen? * Welke maatregelen?

¨ elektronisch

Zijn de maatregelen gecertificeerd?

¨ nee

¨ ja*

¨ bouwkundig

¨ anders:

¨ nee

¨ ja, voeg een kopie certificaat toe

7. Gebouwenverzekering (Gewenste) ingangsdatum: (inclusief verzekerde som elders en inclusief fundamenten)

Te verzekeren som: € Gewenste dekking ¨ uitgebreide gevaren

¨ anders:

Premie besproken:

¨ nee

¨ ja, toelichting:

Eigen risico besproken:

¨ nee

¨ ja, toelichting:

Bij welke maatschappij is of was het gebouw het laatst verzekerd? Verzekerde som: € Polisnummer:

Afloopdatum:

Dekking:

Met index:

¨ nee

¨ ja

8. Glasverzekering (Gewenste) ingangsdatum: Aantal ruiten boven 0,5 m2:

Soort glas:

Worden alle ruiten ter verzekering aangeboden?

¨ nee*

¨ ja

Beschilderingen / versieringen meeverzekeren?

¨ nee

¨ ja, bedrag: €

Vitrineglas meeverzekeren?

¨ nee

¨ ja, aantal toonbanken / vitrines:

* Toelichting:

Zijn alle ruiten zonder speciale voorzieningen te vervangen? ¨ nee**

¨ ja

** Toelichting: Premie besproken:

¨ nee

¨ ja, toelichting:

9. Inventaris/Goederenverzekering (Gewenste) ingangsdatum: (inclusief verzekerde som elders)

Te verzekeren som: € Deze is als volgt verdeeld: ¨ inventaris:

€

¨ eigen goederen:

€

¨ goederen van derden: €

Soort goederen:

4 van 24


Gewenste dekking ¨ uitgebreide gevaren ¨ anders: Premie besproken:

¨ nee

¨ ja, toelichting:

Eigen risico besproken:

¨ nee

¨ ja, toelichting:

Bij welke maatschappij zijn of waren de inventaris / goederen het laatst verzekerd? Verzekerde som: € Polisnummer:

Afloopdatum:

Dekking:

10. Bedrijfsschadeverzekering (Gewenste) ingangsdatum: Te verzekeren jaarbedrag: € Uitkeringstermijn:

¨ 13 weken

¨ 26 weken

¨ 52 weken

¨ anders:

Gewenste dekking ¨ uitgebreide gevaren ¨ anders: Premie besproken:

¨ ja, toelichting:

¨ nee

Bij welke maatschappij is of was de bedrijfsschade het laatst verzekerd? Polisnummer:

Afloopdatum:

11. Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven (Gewenste) ingangsdatum: Gewenste dekking ¨ Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen ¨ Aansprakelijkheidsverzekering voor de administratieve sector, detailhandel en horeca Het aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor vereniging van eigenaren van woonhuizen, winkelpanden en kantoren en het aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijsinstellingen, sport- en ontspanningsverenigingen, zijn bij Generali verkrijgbaar. Voorrisico Wij maken u er op attent dat de standaarddekking van de door u aangevraagde verzekering niet van kracht is voor aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangs-/wijzigingsdatum. Indien u wilt dat deze verzekering ook dekking biedt voor dit risico, dan kunt u hiervoor een aanvullende dekking aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van de periode waarover u dit risico wilt meeverzekeren. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. Wilt u het voorrisico meeverzekeren?

5 van 24


¨ nee (ga verder met Risicogegevens) ¨ ja

Vanaf welk jaar tot aan de ingangs-/wijzigingsdatum wilt u het voorrisico meeverzekeren? Vanaf: Opgave van de afgelopen 5 jaren Jaar Jaarloon SV voor aftrek franchise Jaaromzet exclusief btw

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): - organisatie(structuur) van het bedrijf ¨ nee ¨ ja* - werkzaamheden

¨ nee ¨ ja*

- soort product dat u verkoopt

¨ nee ¨ ja* - productiemethode

¨ nee ¨ ja*

- kwaliteitscontrole

¨ nee ¨ ja* - arbeidsomstandigheden (veiligheid) ¨ nee ¨ ja*

- soort afnemers of opdrachtgevers

¨ nee ¨ ja* - afzetgebied

¨ nee ¨ ja*

- leveringsvoorwaarden

¨ nee ¨ ja* - omvang van het bedrijf

¨ nee ¨ ja*

* Toelichting: Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: - waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? ¨ nee

¨ ja*

- waarvoor nu een verbod geldt? ¨ nee

¨ ja*

- waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de

gezondheid van personen, dieren, of schadelijk is voor het milieu? ¨ nee

¨ ja*

* Toelichting (zoals bijvoorbeeld asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen boven 75 dbA): Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instantie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld?

¨ nee

¨ ja*

* Toelichting: Hebben de door u in de vorige vraag genoemde feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf?

¨ nee

¨ ja*

* Toelichting: Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden?

¨ nee

¨ ja*

* Welke feiten of omstandigheden?

6 van 24


Risicogegevens (hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten) Nauwkeurige omschrijving van de activiteiten/diensten van uw bedrijf: Specificatie activiteiten

Omzet in bedrag

Percentage

Verbouwingen ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Renovatie ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Restauratie ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Wegenbouw ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Natte bouw/waterwerken

¨ nee

¨ ja

€ .

%

Grondwerk ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Sloopwerkzaamheden

¨ nee

¨ ja

€ .

%

Installatie ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Montage ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Onderhoudswerk ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Reparatie ¨ nee

¨ ja

€ .

%

Burgerlijke bouw

¨ nee

¨ ja

€ .

%

Utiliteitsbouw ¨ nee

¨ ja

€

%

%

Overig:

€ .

Worden in uw bedrijf zaken/stoffen opgeslagen die één of meer van de volgende eigenschappen bevatten? - explosief

¨ nee

¨ ja, hoeveelheid

- brandgevaarlijk

¨ nee

¨ ja, hoeveelheid

- (licht) ontvlambaar

¨ nee

¨ ja, hoeveelheid

- radio-actief

¨ nee

¨ ja, hoeveelheid

- oxiderend

¨ nee

¨ ja, hoeveelheid

- bijtend

¨ nee

¨ ja, hoeveelheid

- giftig

¨ nee

¨ ja, hoeveelheid

- anders:

hoeveelheid:

Welke preventiemaatregelen zijn daarvoor getroffen? Wordt er voldaan aan overheidsvoorschriften?

¨ nee

¨ ja

Organiseert u binnen het kader van de door u genoemde activiteiten/diensten tentoonstellingen, winkelweken, optochten, wedstrijden of dergelijke?

¨ nee

¨ ja*

Wilt u deze activiteiten meeverzekeren?

¨ nee

¨ ja

Heeft u bedrijfspanden in eigendom?

¨ nee

¨ ja

Vindt onderhoud in eigen beheer plaats?

¨ nee

¨ ja*

* Opgave van de werkzaamheden:

* Opgave van de werkzaamheden:

7 van 24


Wordt een gedeelte van een bedrijfspand verhuurd?

¨ nee (ga door met Te verzekeren bedrag)

¨ ja*

* Herbouwwaarde van dit gedeelte: € Aard van het bedrijf dat deze ruimte huurt? Te verzekeren bedrag Welk bedrag wenst u te verzekeren?

¨ € 1.250.000,-

¨ anders: €

(Voor in enig verzekeringsjaar bij Generali ingediende aanspraken wordt maximaal tweemaal het verzekerde bedrag vergoed) Lonen, salarissen, omzet enz. Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen? Totaal:

te verdelen naar:

Eigenaren/firmanten: Directeuren-grootaandeelhouders: Personeelsleden in binnendienst, waarvan: Kantoorpersoneel: Vaktechnisch personeel: Productie-/fabriekspersoneel: Personeelsleden in buitendienst, waarvan: Vertegenwoordigers: Monteurs/installateurs en dergelijke: Zijn er in uw bedrijf uitzendkrachten of tijdelijke krachten werkzaam?

¨ nee

¨ ja*

* Hoeveel en welke werkzaamheden verrichten zij? Hoeveel bedraagt het jaarloon SV van de personeelsleden voor aftrek franchise, te verhogen met het bedrag betaald aan uitzendkrachten en de jaaromzet exclusief btw over de afgelopen 3 boekjaren? Jaar Jaarloon Jaaromzet

€

€

€

€

€

€

Prognose boekjaar

€

€

(Het door u opgegeven jaarloon zal worden vermeerderd met € 25.000,- per eigenaar/firmant, directeur-grootaandeelhouder) Productaansprakelijkheid (schade veroorzaakt door producten die door uw bedrijf worden gefabriceerd, behandeld, bewerkt, geïmporteerd, geëxporteerd of verkocht) Verkoopt u producten?

8 van 24

¨ nee (ga door met Werkzaamheden bij derden)


¨ ja

Welke producten worden door uw bedrijf verkocht? Soort producten* Gebruiksdoel Totale & productgroepen of toepassing jaaromzet in euro's

waarvan: alleen handel

handel met bewerking**

eigen merk

import van buiten EU***

productie

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

totaal €

€

€

€

€

€

* ter verduidelijking kunt u folders, brochures e.d. bijvoegen. ** onder bewerking wordt ook verstaan: verpakken, etiketteren, maken van bijsluiter of gebruiksaanwijzing, assemblage, modificatie. *** onder EU wordt verstaan de Europese Unie. Voeg een eventuele nadere toelichting separaat toe

Werkzaamheden bij derden

Verricht u of iemand namens u brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden? ¨ nee

¨ ja*

* Welke werkzaamheden? - lassen

¨ nee

¨ ja

- snijden ¨ nee

¨ ja

- slijpen

¨ nee

¨ ja

- vlamsolderen ¨ nee

¨ ja

- verfafbranden

¨ nee

¨ ja

- dakbedekkingswerkzaamheden ¨ nee

¨ ja

- anders: Wordt er door uw bedrijf of door onderaannemers namens uw bedrijf graafwerk verricht? ¨ nee

¨ ja*

* Welk werkmateriaal wordt daarbij gebruikt: ¨ bodemraket

¨ graafmachine

¨ anders:

Op welke wijze worden er door u of namens u maatregelen genomen ter voorkoming van schade aan ondergrondse kabels en leidingen? ¨ opvragen tekeningen kabels en leidingen

¨ opvragen tekeningen bij opdrachtgever

¨ anders: Maakt u gebruik van de volgende hulpmiddelen? ¨ (open) containers

¨ kranen

¨ (bouw)liften

¨ heftrucks

¨ werkmaterieel niet motorisch voortbewogen

¨ pneumatische boren

¨ steigers

¨ vaartuigen ¨ laad-/losmateriaal

¨ anders:

Voor motorisch voortbewogen voeren werktuigen (waaronder auto’s, motoren, bromfietsen, draglines, walsen, kranen etcetera) dient steeds een afzonderlijke verzekering te worden gesloten, die voldoet aan de eisen van de Wet Aansprakelijkheidsverzekering Motorrijtuigen. Deze Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven geeft in principe geen dekking voor deze voeren werktuigen.

9 van 24


Komt u bij het verrichten van uw werkzaamheden op enige wijze in aanraking met asbest of astbesthoudende ¨ nee (ga door met Werkzaamheden in het buitenland)

producten?

¨ ja

Op welke wijze en in welke gevallen? Besteedt u die werkzaamheden uit? ¨ nee (ga door met Werkzaamheden in het buitenland)

¨ ja

Zijn dit vaste onderaannemers?

¨ nee

¨ ja

Zijn dit free-lancers?

¨ nee

¨ ja

Oefent u toezicht uit bij de uitvoering van de werkzaamheden?

¨ nee

¨ ja

Welke werkzaamheden en aan wie?

Werkzaamheden in het buitenland Verricht u of iemand namens u werkzaamheden buiten Nederland? ¨ nee (ga verder met Opdrachtgevers) ¨ ja Welke landen Aard werkzaamheden Jaaromzet in euro's

€

€

€

Worden deze werkzaamheden door eigen personeel verricht?

¨ nee

¨ ja

Schakelt u (ook) plaatselijke uitvoerders in?

¨ nee

¨ ja

Oefent u toezicht uit bij de uitvoering van de werkzaamheden?

¨ nee

¨ ja

Opdrachtgevers Wie zijn uw belangrijkste opdrachtgevers, afnemers, eindgebruikers? ¨ industrie

%

¨ groothandel

%

¨ kleinhandel

%

¨ particulieren

%

Binnen welke branches zijn uw opdrachtgevers werkzaam? Zo mogelijk percentages aangeven. ¨ automobielindustrie

%

¨ treinenbouw

%

¨ scheepvaart

%

¨ scheepsbouw/-reparatie

%

¨ vliegvelden

%

¨ vliegtuigbouw/ruimtevaart

%

¨ (petro)chemische industrie

%

¨ industriële processen

%

¨ kernreactoren/kernenergie

%

¨ off-shore

%

¨ waterbouw/tunnels/viaducten e.d.

%

¨ (glas)tuinbouw

%

¨ medische apparaten

%

¨ intensieve dierhouderij

%

%

¨ anders

Inkoop- en leveringsvoorwaarden Gebruikt u leveringsvoorwaarden of inkoopvoorwaarden?

¨ nee

¨ ja, voeg kopie voorwaarden toe

Brengt u de eigen leveringsvoorwaarden of inkoopvoorwaarden altijd in? ¨ nee** ¨ ja* * Op welke wijze? ** Waarom niet? Zijn er afnemers die ten opzichte van u (inkoop)voorwaarde hanteren?

¨ nee ¨ ja, voeg kopie voorwaarden toe

Zijn er toeleveranciers die ten opzichte van u leveringsvoorwaarden hanteren? ¨ nee ¨ ja, voeg kopie voorwaarden toe

10 van 24


Werkgeversaansprakelijkheid (schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen of beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen) Gevaarlijke stoffen Zijn de door u verkochte producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen gevaarlijk voor de gezondheid van personen die in uw bedrijf werkzaam zijn? ¨ nee (ga verder met Machinepark/productiemiddelen)

¨ ja

Bevatten zij één of meer van de volgende eigenschappen? - explosief

¨ nee

¨ ja

- (licht) ontvlambaar

¨ nee

¨ ja

- radio-actief

¨ nee

¨ ja

- oxiderend

¨ nee

¨ ja

- bijtend

¨ nee

¨ ja

- giftig

¨ nee

¨ ja

- anders: Hoe worden uw werknemers hier op gewezen? Welke adviezen geeft u uw werknemers over bewerking/behandeling/opslag/transport/gebruik? Machinepark/productiemiddelen Welke machines gebruikt u binnen het kader van uw bedrijfsvoering? Voldoen deze machines aan de Machinerichtlijn?

¨ nee*

¨ ja

Houdt u een logboek hiervan bij?

¨ nee

¨ ja

Is aan u een goedkeuringscertificaat verstrekt door een erkende instantie?

¨ nee

¨ ja*

¨ nee*

¨ ja**

¨ nee

¨ ja

* Toelichting: Hou oud is uw machinepark? Door wie wordt het onderhoud verricht en in welke frequentie?

* Door welke instantie? Wat is de geldigheidsduur van het certificaat? Veiligheids(des)kundige Is er binnen uw bedrijf een veiligheidsdeskundige aangesteld? * Waarom niet? ** Sinds wanneer? Wat is zijn/haar functie binnen de organisatie? Welke bevoegdheden zijn aan deze veiligheids(des)kundige toegekend? Heeft de deskundige ook andere taken binnen de organisatie? Welke specifieke opleiding heeft de veiligheids(des)kundige gehad? Veiligheidsplan Beschikt uw bedrijf over een: - veiligheidsplan

¨ nee

¨ ja

- calamiteitenplan

¨ nee

¨ ja

- ontruimingsplan

¨ nee

¨ ja

- EHBO-procedure

¨ nee

¨ ja

11 van 24


Heeft er binnen uw bedrijf een risicoinventarisatie en -evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? ¨ nee

¨ ja, voeg een kopie van het rapport opgesteld door de Arbodienst toe

Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? ¨ nee

¨ ja*

* Toelichting: Indien de risicoinventarisatie en -evaluatie nog niet heeft plaatsgevonden, wanneer is deze gepland en door welke Arbodienst wordt zij verricht? Arbeidsinspectie Heeft de Arbeidsinspectie binnen het kader van uw bedrijfsvoering: - inspectie verricht

¨ nee

¨ ja*

- aanwijzingen gegeven

¨ nee

¨ ja*

- het werk stilgelegd

¨ nee

¨ ja*

- proces verbaal opgemaakt

¨ nee

¨ ja*

- een boete/maatregel

- het bedrijf (tijdelijk) gesloten

¨ nee

¨ ja*

opgelegd

- anders: *

¨ nee

¨ ja*

* Toelichting: Bedrijfsongevallen Welke persoonlijke beschermingsmiddelen worden er binnen het kader van uw bedrijfsvoering verstrekt om ongevallen te voorkomen? Hoe wordt op het gebruik hiervan toezicht gehouden?

Welke maatregelen neemt u als de persoonlijke beschermingsmiddelen niet gebruikt worden? Wat is de gang van zaken binnen uw bedrijf bij een ongeval? Beschikt u over een ongevallenregistratie?

¨ nee

¨ ja

Hebben zich binnen het kader van uw bedrijfsvoering ooit ongevallen voorgedaan waarbij personen (letsel)schade hebben opgelopen?

¨ nee

¨ ja*

* Toelichting: Is de Arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest?

¨ nee

¨ ja, voeg een kopie van het rapport toe

Bedrijfsarts/bedrijfsgeneeskundige dienst Beschikt u over een bedrijfsarts of bedrijfsgeneeskundige dienst?

¨ nee

¨ ja

Worden de bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen medisch onderzocht?

¨ nee

¨ ja*

* Wanneer? ¨ bij aanstelling ¨ periodiek, frequentie:

¨ anders:

Wat is het ziekteverzuimpercentage binnen uw bedrijf over de laatste 5 jaar? Jaar

12 van 24


Percentage

% % % % %

Is het gemiddelde verzuimcijfer binnen uw bedrijf

¨ hoger dan bij gelijksoortige bedrijven?*

¨ gelijk aan gelijksoortige bedrijven?

¨ lager dan bij gelijksoortige bedrijven?*

* Wat is de vermoedelijke oorzaak? Beroepsziekten Welke (ziekte)verschijnselen kunnen zich binnen het kader van de werkzaamheden van uw bedrijf voordoen? Welke maatregelen neemt u om deze ziekte(verschijnselen) te voorkomen? Sinds wanneer neemt u die maatregelen? Klachten Zijn er binnen het kader van uw bedrijfsvoering over de laatste vijf jaar ooit klachten ingediend door opdrachtgevers/afnemers/eindgebruikers over de kwaliteit van de door u verkochte producten of de door u uitgevoerde werkzaamheden? ¨ nee

¨ ja*

* Toelichting hoe de klachten zijn behandeld en welke maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen: Hoe worden de klachten binnen uw bedrijf behandeld? Beschikt u over een klachtenregistratie?

¨ nee

¨ ja

12. Aansprakelijkheidsverzekering Werkgever Motorrijtuig (Gewenste) ingangsdatum: Gewenste dekking ¨ Standaard dekking alleen tijdens beroepsbezigheden

Aantallen auto's van verzekeringnemer (eigendom, huur of lease):

- Personenauto's:

- Bestelauto's:

- Vrachtauto's:

- Motorfietsen/bromfietsen:

- Lesauto's:

- Werk/landmateriaal:

¨ Complete dekking inclusief privé gebruik voor auto's van verzekeringnemer - Personenauto's

¨ nee

¨ ja

- Bestelauto's

¨ nee

¨ ja

- Vrachtauto's

¨ nee

¨ ja

- Motorfietsen/bromfietsen

¨ nee

¨ ja

- Lesauto's

¨ nee

¨ ja

- Werk/landmateriaal

¨ nee

¨ ja

¨ Aanvullende dekking voor dienstreizen met privé personenauto's van werknemers

Totaal aantal gedeclareerde kilometers op jaarbasis:

Is de bedrijfsaansprakelijkheid of het wagenpark ook bij Generali verzekerd?

¨ nee

¨ ja, polisnummer:

Bij welke maatschappij heeft of had u het laatst een soortgelijke verzekering? Polisnummer: Verzekerde som: €

13 van 24


Afloopdatum:

13. Rechtsbijstandverzekering (Voor verhaalsservice-personen- en bestelauto en rechtsbijstand-motorrijtuigen, zie motorrijtuigenverzekering) (Gewenste) ingangsdatum: Gewenste dekking ¨ 1. Ondernemers ¨ 2. Verenigingen ¨ 3. Detailhandel ¨ 4. Zorgverleners ¨ 5. Aanvullende dekking Incassobijstand (alleen voor Ideaal- en Compact-dekking. Bij optimaal-dekking standaard mee verzekerd) (De onderstaande vragen alleen beantwoorden indien cijfer(s) voor de vraag corresponderen met het nummer van de aangekruiste verzekeringsvorm) 2

Soort vereniging:

¨ appartementseigenaars, aantal appartementsrechten:

¨ amateursport

¨ ontspanning, tak(ken) van sport of ontspanning:

1,3,4 Omschrijving beroep:

¨ inclusief nevenwerk

¨ exclusief nevenwerk

4

Onder welke categorie valt u?

¨ arts/paramedische beroepsbeoefenaar

¨ specialist

4

Wordt er gewerkt in maatschapverband?

¨ nee

* Naam, adres, postcode en plaats van maatschapsleden:

1.

2.

3.

¨ ja*

4.

4 Verzekering ook gewenst voor overige maatschapsleden?

¨ ja, voor de nummers:

¨ nee

4

Meeverzekering van externe maatschapsgeschillen? ¨ nee

¨ ja, voor verzekeringnemer

¨ ja, tevens voor maatschapsleden, nummers:

4

Hoeveel van de hiervoor vermelde werknemers zijn co-assistent of assistent-arts?

voeg kopie maatschapsovereenkomst bij

1, 3, 5 Wordt er geleverd onder speciale condities?

¨ nee

¨ ja, voeg kopie condities bij

5

¨ industrie

¨ groothandel

¨ detailhandel

¨ consument

Welke soort afnemers heeft u?

14 van 24


Opgave ten behoeve van de rechtsbijstand verzekering voor particulieren: 3, 4 In de verzekeringen voor de detailhandel en zorgverleners, is standaard één particuliere rechtsbijstandverzekering opgenomen. U kunt onder 1 aangeven ten behoeve van wie wij deze kunnen registreren. Daarnaast kunt u onder 2 de gegevens vermelden van de mede-eigenaren, firmanten of directeuren die ook een particuliere dekking wensen.Voor de onder 1 opgegeven mede-eigenaar, firmant of directeur wordt uitgegaan van een woning binnen het bedrijfspand. Indien de woning zich op een separaat adres bevindt, kan deze apart worden meeverzekerd. 3, 4 Verzekeringsdekking in particulier verband is gewenst voor:

1. Naam:

Adres:

Postcode en plaats:

2. Naam:

Adres:

Postcode en plaats:

Inclusief Pluspakket voor de nummers:

3, 4 Afzonderlijke particuliere woning behorend bij nr. 1 meeverzekeren? 3, 4 Aantal te verzekeren motorrijtuigen: zakelijk:

¨ nee

¨ ja

particulier:

waarvan: - personenauto(s): - bestelauto(s): - anders: ¨ het risico van motorrijtuigen niet verzekeren Merk en type

kenteken zakelijk/particulier

1, 3, 4 De vermelde nevenvestiging(en) meeverzekeren? ¨ nee

¨ ja, waarvan: - in eigendom:

- gehuurd:

- gedeeltelijk verhuurd:

1, 3, 4, 5 Bruto-jaaromzet: €

¨ inclusief btw

¨ exclusief btw

1, 3, 4 Hoeveel personen werken er in uw bedrijf en filialen?

Totaal:

-

eigenaren/firmanten:

-

directeuren-grootaandeelhouders:

-

personeelsleden:

te verdelen naar:

1, 3, 4 Totaal bruto-jaarloon volgens opgave SV-jaarloon voor aftrek franchise: €

¨ inclusief firmant(en)/eigenaar(s)/directie

15 van 24


¨ exclusief firmant(en)/eigenaar(s)/directie

1, 3, 4 Maakt u regelmatig gebruik van tijdelijke krachten, freelance medewerker, oproepkrachten,

seizoenmedewerkers en dergelijke?

Zo ja, welk bedrag betaalt u daarvoor jaarlijks? €

3

Exploitatiekosten per jaar: €

¨ nee

¨ ja

1 t/m 4 Aanvullende risicovragen

Heeft het bedrijf of één van degenen voor wie de particulier dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen drie

jaar één of meer:

- arbeidsconflicten gehad? ¨ nee

¨ ja*

- geschillen ondervonden met de overheid? ¨ nee

¨ ja*

- problemen met leveranciers ondervonden waarbij juridische bijstand nodig was?

¨ ja*

¨ nee

- problemen ondervonden met één van uw afnemers of opdrachtgevers, waarbij juridische bijstand nodig was?

¨ nee

¨ ja*

- andere geschillen waarbij juridische bijstand nodig was?

¨ nee

¨ ja*

Is het bedrijf, één van de eindverantwoordelijken of één van de particulieren verzekerden de afgelopen 8 jaar

strafrechtelijk veroordeeld geweest?

¨ nee

¨ ja*

Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat?

¨ nee

¨ ja*

* Voor welke diensten schakelt u een advocaat in?

Naam en adres advocaat:

Verwacht u in de komende 12 maanden een afname van het personeelsbestand?

¨ nee

¨ ja*

Verwacht u de komende 2 jaar wijzigingen in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? ¨ nee

¨ ja*

Verwacht u in de komende 12 maanden juridische bijstand nodig te hebben?

¨ ja*

¨ nee

* Toelichting (indien één of meer van de voorafgaande vragen met ‘ja’ beantwoord zijn)

14. Motorrijtuigenverzekering (Gewenste) ingangsdatum: Soort motorrijtuig ¨ personenauto

¨ bestelauto tot 3,5 ton

¨ anders: Regelmatige bestuurder Wie is (zijn) de regelmatige bestuurder(s)? Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode en plaats: Beroep:

16 van 24


¨ man

¨ vrouw

Kentekenbewijshouder ¨ verzekeringnemer

¨ regelmatige bestuurder

¨ partner (gegevens invullen) ¨ anders:

Naam: Adres: Postcode en plaats: Motorrijtuigbeschrijving Kenteken:

Meldcode:

Merk en type:

Bouwjaar:

Soort brandstof: ¨ benzine

¨ diesel

¨ anders:

¨ lpg

Eigen gewicht:

kg Oorspronkelijke cataloguswaarde: €

Laadvermogen:

kg Dagwaarde: €

Waarde accessoires/extra uitrusting boven de oorspronkelijke cataloguswaarde: € Waarde audiovisuele apparatuur: € Bovengenoemde waarden zijn:

¨ inclusief btw

¨ exclusief btw

Is het motorrijtuig voorzien van een TNO/SCM-gekeurd alarmsysteem?

¨ nee

¨ ja*

* Wat is deTNO/SCM-klasse? ¨ 1

¨ 3

¨ 4

¨ 5

¨ leasing

¨ verhuur

¨ 2

Waarvoor wordt het motorrijtuig gewoonlijk gebruikt? ¨ particulier

¨ particulier en beperkt zakelijk

¨ vervoer goederen van / voor eigen bedrijf ¨ expeditie, soort goederen: Jaarkilometrage:

¨ tot 12.000

¨ anders: ¨ tot 20.000

¨ onbeperkt

Wordt er met het motorrijtuig meer dan 60 dagen per jaar in het buitenland gereden?

¨ nee

¨ ja

Gewenste dekking ¨ WA

¨ Verhaalservice

¨ Rechtsbijstand-motorrijtuigen

¨ Autoplus (Beperkt Casco) ¨ Casco ¨ Ongevallen-In‑/Opzittenden (inclusief bestuurder)

Aantal verzekerde zitplaatsen:

Welke combinatie van verzekerde bedragen?

Overlijden Blijvende Overlijden invaliditeit

Blijvende invaliditeit

¨ € 7.500,- € 15.000,-

¨ € 15.000,-

€ 30.000,-

¨ € 10.000,- € 20.000,-

¨ € 20.000,-

€ 40.000,-

¨ € 12.500,- € 25.000,-

¨ € 25.000,-

€ 50.000,-

17 van 24


Aanhanger Wordt met een aanhangwagen of oplegger gereden?

¨ nee (ga verder met Schadeverloop)

¨ ja

¨ aanhangwagen/laadbak ¨ laadbak/opbouw: ¨ open

¨ gesloten ¨ container

Casco dekking voor aanhangwagen/oplegger is niet mogelijk. Merk en type:

Kenteken:

Bouwjaar:

Chassisnummer:

Eigen gewicht:

kg Laadvermogen:

kg

Oorspronkelijke cataloguswaarde aanhanger/oplegger inclusief waarde accessoires/extra uitrusting: €

¨ inclusief btw ¨ exclusief btw

Waarvoor wordt deze aanhangwagen/oplegger gewoonlijk gebruikt? ¨ gebruik identiek aan gebruik motorrijtuig

¨ anders:

Afspraken (in te vullen door het intermediair) Premie besproken:

¨ nee

¨ ja, toelichting:

Speciale condities:

¨ nee

¨ ja, toelichting:

Schadeverloop Is verzekeringnemer en/of partner of regelmatige bestuurder de afgelopen 8 jaar bij een diefstalschade van een voertuig betrokken geweest?

¨ nee

¨ ja

Heeft verzekeringnemer en/of regelmatige bestuurder de afgelopen 3 jaar motorrijtuigschade gehad?

¨ nee (toelichting niet nodig)

¨ ja

Toelichting: Hoeveel jaren rijdt u schadevrij?

Bonus/Malus-trede:

Is/zijn verzekeringnemer en/of partner of regelmatige bestuurder ooit strafrechtelijk veroordeeld in verband met het gebruik van een motorrijtuig of is de rijbevoegdheid ontzegd? ¨nee (toelichting niet nodig) Toelichting:

15. Ongevallenverzekering (Gewenste) ingangsdatum: Gewenste verzekeringsvorm ¨ Persoonlijke Ongevallen

¨ Collectieve Ongevallen

Begunstiging ¨ verzekeringnemer

¨ andere begunstiging

voeg bijzonderheden op een apart vel toe

18 van 24


¨ ja

Persoonlijke Ongevallen Te verzekeren personen Naam

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Geslacht

1.

 m

 v

2.

 m

 v

3.

 m

 v

4.

 m

 v

Beroep 1. 2. 3. 4. Gewenste dekking ¨ overlijden (A)

verzekerde som: €

verzekerde som: €

* voor verzekerde(n):


¨ blijvende invaliditeit (B)

verzekerde som: €

verzekerde som: €



¨ standaard invaliditeitsschaal

¨ klimmende invaliditeitsschaal ‘225’

voor verzekerde(n):

¨ klimmende invaliditeitsschaal ‘350’

voor verzekerde(n):

¨ geneeskundige kosten (D)

verzekerde som: € 500,-

voor verzekerde(n):

Vanaf de 24- jarige leeftijd is het ongevallenrisico verbonden aan het berijden van een motor/scooter standaard meeverzekerd tot € 25.000,- voor overlijden en € 50.000,- voor blijvende invaliditeit. Als de verzekerde som voor de gekozen rubrieken hoger is, wilt u het meerdere dan meeverzekeren? ¨ nee

¨ ja, voor verzekerde(n):

Wenst u het ongevallenrisico verbonden aan het beroepsmatig werken met houtbewerkingsmachines mee te verzekeren? ¨ nee

¨ ja, voor verzekerde(n):

Lijdt een van de te verzekeren personen aan enige ziekte, kwaal of gebrek? ¨ nee

¨.ja, voor verzekerde(n):

*

* Als de verzekerde sommen meer bedragen dan: - € 125.000,- voor overlijden;

- € 125.000,- bij de standaard invaliditeitsschaal;

- € 62.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 225% - € 37.500,- bij de klimmende invaliditeitsschaal 350%. of als bij de vraag over ziekte, kwaal of gebrek ‘ja’ is ingevuld, voeg een gezondheidsverklaring toe. Heeft u op dit moment een ongevallenverzekering? * Afloopdatum: Collectieve ongevallen

19 van 24


¨ nee

¨ ja*

Gegevens over het bedrijf Totaal aantal werknemers:

personen

Hieronder specificeren hoeveel personen er in elke sector aanwezig zijn ¨ directie:

personen

¨ leidinggevende functionarissen:

personen

¨ administratief personeel:

personen

¨ verkopers, vertegenwoordigers:

personen

¨ handarbeiders (met vermelding van werkzaamheden):

personen

personen

personen

personen

Hoeveel personen verrichten werkzaamheden met houtbewerkingsmachines? personen Zijn er werknemers die werkzaamheden verrichten op hoge constructies (bijvoorbeeld kranen, bruggen, schepen, torens, flatgebouwen en dergelijke)?

¨ nee

¨ ja*

* Hoeveel personen? Zijn er werknemers die werkzaamheden verrichten waarbij gebruik gemaakt wordt van ontplofbare, licht ontvlambare, of voor de gezondheid schadelijke stoffen? * Hoeveel personen?

¨ nee

¨ ja*

Met welke stoffen?

Worden er nog andere gevaarlijke werkzaamheden verricht?

¨ nee

¨ ja*

* Welke werkzaamheden zijn dit? Hoeveel personen besturen regelmatig een motorrijwiel of scooter?

personen

Zijn er gedurende de afgelopen 5 jaar in uw bedrijf ernstige ongevallen voorgekomen? ¨ nee (toelichting niet nodig)

¨ ja

Toelichting met vermelding van de oorzaken alsmede of er sprake was van een dodelijk ongeval dan wel blijvende invaliditeit: Gewenste dekking Wenst u een verzekering met vaste verzekerde sommen? ¨ nee

¨ ja*

* Voor welke bedragen?

¨ A (overlijden) €

¨ B (blijvende invaliditeit) €

Wenst u een verzekering op jaarloonbasis?

¨ nee

* Hoeveel maal het jaarloon?

¨ A (overlijden)

x jaarloon

¨ B (blijvende invaliditeit)

x jaarloon

Hoeveel bedraagt het totale jaarloon van alle te verzekeren personen?

¨ ja*

€

(jaarloon is het bruto jaarloon inclusief vakantietoeslag en tantième, indien hiervan wordt afgeweken, gelieve u dit op te geven)

20 van 24


Wanneer moet de verzekering dekking bieden? ¨ 24 uur per dag

¨ alleen tijdens werkuren inclusief komen en gaan

Geldt deze verzekering voor het gehele personeelsbestand?

¨ nee*

¨ ja

¨ nee

¨ ja

* Voor welke bepaalde groep(en) deelnemers geldt deze verzekering? C (extra’s) voor alle verzekerden

16. Schadeverloop Let op: is de verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma? Dan gelden de onderstaande vragen ook voor: - De leden van de maatschap; - De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (vof); - De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - De aandeelhouder(s) met een belang van ten minste 33,3%. Is/zijn de aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon? Dan gelden deze vragen voor hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) of aandeelhouders met een belang van ten

minste 33,3%.

Is er tegen u/of het bedrijf, als aanvrager of andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering de laatste 5 jaar een aanspraak ingediend, of is er een omstandigheid bekend die tot een aanspraak zou kunnen leiden?

¨ nee

¨ ja*

Heeft u/het bedrijf met betrekking tot de aangevraagde verzekeringen de afgelopen 5 jaar schade geleden?

¨ nee

* Vul onderstaand schema in. U moet deze vraag ook beantwoorden als de schade niet verzekerd was. Schadedatum

Omschrijving voorval

1.

2.

3.

4.

5.

Schadebedrag

Betaling/afwijzing

1. €

2. €

3. €

4. €

5. €

Toelichting:

21 van 24


¨ ja*

17. Bedenktijd voor schadeverzekeringen Op de aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. Uw bedenktijd is 14 kalenderdagen. 2. Uw bedenktijd gaat in 5 dagen na de afgiftedatum op de polis die u van Generali ontvangt. 3. De verzekering heeft een contracttermijn van ten minste één jaar. 4. Als u de verzekering ongedaan maakt (eenzijdig), dan is daarmee de verzekering ongeldig. Dit betekent dat wij eventuele schade die u lijdt gedurende de bedenktijd niet vergoeden. 18. Klachten Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met 088-668 00 00. U kunt ook een e-mail sturen naar [email protected]. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 89 99, mailen naar [email protected] of kijken op www.kifid.nl. Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 19. Ondertekening Slotvragen Let op: is de verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma? Dan gelden de onderstaande vragen ook voor: - De leden van de maatschap; - De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (vof); - De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - De aandeelhouder(s) met een belang van ten minste 33,3%. Is/zijn de aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon?

Dan gelden deze vragen voor hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) of aandeelhouders met een belang van ten

minste 33,3%.

Heeft een verzekeraar u (of één van de meeverzekerden) of uw onderneming in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of beperkende voorwaarden gesteld?  nee (toelichting niet nodig)

 ja

Toelichting (naam verzekeraar, wat is er gebeurd, wanneer en waarom?): Bent u (of is één van de meeverzekerden) of uw onderneming in de laatste 8 jaar met politie of justitie in aanraking geweest in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een taakstraf.  nee

22 van 24


 ja (licht toe bij Toelichting strafrechtelijk verleden)

Heeft u verder nog iets mee te delen (over de te verzekeren risico’s, uzelf, één van de meeverzekerden of over uw onderneming), dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn?  nee (toelichting niet nodig)

 ja

Toelichting:

Toelichting strafrechtelijk verleden

Het is voor ons belangrijk om te weten of u, één van de meeverzekerden of uw onderneming als verdachte of ter

uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking bent geweest met politie of justitie in verband met

enig misdrijf of poging daartoe, dit betreft bijvoorbeeld:

- diefstal, verduistering, fraude, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, opzettelijke

brandstichting of afpersing.

- verkeersmisdrijven zoals het rijden onder invloed, doorrijden na een aanrijding of rijden tijdens rijontzegging.

- enig (ander) misdrijf of poging daartoe gericht tegen persoonlijke vrijheid of het leven zoals mishandeling,

moord en doodslag.

- misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie.

- drugsmisdrijven, milieumisdrijven of economische delicten.

U heeft aangegeven dat u, één van de meeverzekerden of uw onderneming in de laatste 8 jaar met justitie in

aanraking bent (is) geweest. Wat was het strafbaar feit?

Is het tot een rechtszaak gekomen?

 nee

 ja

Toelichting:

Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico’s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00. Let op! U heeft een mededelingsplicht Op grond van het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten

23 van 24


en omstandigheden die betrekking hebben op een meeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt dit alleen voor een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houd er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u en/of de andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - Generali beschouwt een niet-beantwoorde vraag als een ontkennend antwoord. - Alle vragen moeten volledig en naar waarheid worden beantwoord. Generali acht een vraag onvolledig

beantwoord, als er feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd zijn voorgesteld waarvan de aanvrager in

alle redelijkheid had kunnen begrijpen dat deze, voor de beoordeling van het te verzekeren risico, voor Generali

van belang konden zijn.

Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord. - dat hij de alinea’s ‘Bescherming persoonsgegevens’ en ‘Let op! U heeft een mededelingsplicht’ heeft gelezen. - dat hij kennis heeft genomen van de Algemene en Bijzondere Voorwaarden en dat de inhoud daarvan hem

duidelijk is (de v. oorwaarden staan op onze website www.generali.nl).

- dat hij akkoord gaat met de Algemene en Bijzondere Voorwaarden die bij deze verzekering horen (u ontvangt de

voorwaarden samen met de polis).

Handtekening verzekeringnemer:

Datum:

20. Algemeen Datum inzending aanvraag-/wijzigingsformulier: Kruis aan welke bijlage(n) u meestuurt met dit aanvraag-/wijzigingsformulier: ¨ Opzegkaart(en)-extern

¨ Kopie beveiligingscertificaat motorrijtuig

¨ Kopie beveiligingscertificaat gebouw

¨ Anders:

¨ Gezondheidsverklaring(en) Risicodrager: Generali schadeverzekering maatschappij nv, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Diemerhof 42, 1112 XN Diemen, welke is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). www.generali.nl, E-mail: [email protected]

24 van 24


wijzigingsformulier Generali Eén-Bedrijfs-Polis

Recommend Documents