Wijziging Voetzorg binnen de diabetes keten in 2015
Zoals u weet, vinden er per 1 januari 2015 wijzigingen plaats in de voetzorg voor diabetici. Dit komt doordat het Zorginstituut Nederland (voorheen College Voor Zorgverzekeringen) een wijziging doet in de aanspraak op diabetische voetzorg per 2015. Bovendien zijn er veranderingen in de richtlijn van de beroepsverenigingen voor voetzorg “Zorgmodule Preventieve Diabetische Voetulcera” gedaan. Bovenstaande zorgt er voor dat er veel vragen zijn bij alle partijen. Om de veranderingen zo goed mogelijk samen door te voeren, verstrekken we u graag aanvullende en gewijzigde informatie over de voetzorg voor diabetici binnen de Diabetes DBC 2015. Wij gaan hierbij in op: • •
De inhoudelijke wijziging en wat dit betekent voor de podotherapeut en pedicure. Hoe wij gezien de wijzingen van het landelijk beleid de voetzorg in willen kopen.
Deze informatie is tot stand gekomen op basis van brede input van zorggroepen, experts uit het veld en eigen inspanningen1. De notitie vervangt eerdere communicatie van VGZ op dit onderwerp.
1
Betrokken partijen zijn: twee zorggroepen, een hoogleraar met specialisatie diabetes, een kaderarts diabetes van de Diabetes Huisartsen advies groep (DiHag), de diabetespatiëntenvereniging, Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten (NVvP) en Nederlandse Verenging voor Diabetes Podotherapeuten (NVvDP)
1/6
Wijziging in aanspraak Niet de Simm’s classificatie, maar het Zorgprofiel is leidend voor het recht op behandeling. U vindt de indeling in Zorgprofielen in de Zorgmodule Preventieve Diabetische Voetulcera 2014. Dit nieuwe beleid heeft de meeste impact op de patiënten binnen Simm’s 1. Hiervoor geldt namelijk het volgende in 2015: • • •
Voor de vergoeding van de behandeling via de basisverzekering van Simm’s 1 patiënten geldt het criterium dat de patiënt onder Zorgprofiel 2 moet vallen. Het jaarlijkse gerichte voetonderzoek blijft verzekerde zorg voor alle Simm’s 1 patiënten. (Dit wordt meestal door de pedicure uitgevoerd.) De jaarlijkse voetscreening blijft verzekerde zorg voor alle diabetici. (Dit wordt meestal door de POH uitgevoerd.)
De behandeling van Simm’s 1 patiënten met Zorgprofiel 1 is voor eigen rekening. Hiervoor kan desgewenst een aanvullende verzekering worden afgesloten. In onderstaande tabel geven we de relatie weer tussen de Simm’s classificatie en de Zorgprofielen zoals deze vanaf 2015 worden gebruikt. 2014 Alle Simm's jaarlijkse voetscreening (meestal door POH)
basisverzekering
ja
2015 Alle Simm's jaarlijkse voetscreening (meestal door POH) basisverzekering
Simm's 0 behandeling
geen vergoeding
nee
Simm's 0 behandeling
Simm's1 in staat tot zelf management behandeling
in DBC
geen vergoeding
Simm's 1 zorgprofiel 1 behandeling jaarlijks gericht voetzonderzoek Simm's 1 zorgprofiel 1 behandeling Simm's 1 zorgprofiel 2 behandeling Simm's 2 zorgprofiel 2 behandeling Simm's 2 zorgprofiel 3 behandeling Simm's 3 zorgprofiel 4 behandeling
nee
Simm's 1 niet in staat tot zelfmanagement behandeling
basisverzekering
ja
Simm's 2a behandeling
basisverzekering
ja
Simm's 2b behandeling
basisverzekering
ja
Simm's 3 behandeling
basisverzekering
ja
2/6
in DBC
geen vergoeding
nee
voor eigen rekening of aanvullende verzekering
nee
basisverzekering
ja
basisverzekering
ja
basisverzekering
ja
basisverzekering
ja
basisverzekering
ja
ja
Criteria om Simm’s 1 met zorgprofiel 2 vast te stellen De criteria die in de Zorgmodule Preventieve Diabetische Voetulcera 2014 staan, hebben we in samenwerking met eerder genoemde partijen uitgewerkt. Er gelden twee criteria op basis waarvan een patiënt, als een van beiden van toepassing is, in zorgprofiel 2 valt. Hieronder hebben we deze uitgeschreven. We vragen u deze criteria te hanteren bij het vaststellen van Simm’s 1 zorgprofiel 2:
1. Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten/infectie Waarbij het risico op huiddefecten/infectie als volgt wordt gedefinieerd: • Fontaine II b klasse: bij claudicatio en doorverwezen naar vaatchirurg, minimaal Fontaine IIb inclusief gebruik van bloedverdunner. • Nefropathie: dialyse en pre-dialyse patiënten • Gebruik van immunosuppressiva / prednison, chemotherapie: Chronische medicatie (langer dan twee weken) bij diabeten met behandeling met corticosteroïden en/of biologicals. Behandeling cytostatica of immunosuppressiva na transplantatie bij neuropathie of vaatlijden.
2. Verlies PS of PAV met vastgesteld verhoogd risico op drukplekken Waarbij het risico op drukplekken als volgt wordt gedefinieerd: •
Voetdeformiteiten: Er dient sprake te zijn van standsafwijkingen en orthopedisch schoeisel.
•
Limited Joint Mobility: Als gevolg van Limited Joint Mobility kunnen er aan de voeten plaatsen met verhoogde druk- en schuifkrachten ontstaan. De voorvoet loopt hierbij het meest gevaar. Vooral door de verstijving van het grote teengewricht zal de grote teen niet meer als afzetpunt fungeren en zal het verlengde van de 2e en 3e teen van de voet hiervoor gebruikt worden. Hierdoor vindt overbelasting en eeltvorming plaats ter hoogte van de 2e en 3e teen onder de middenvoetsbeentjes en zal minder beweging mogelijk zijn van de grote teen.
of
Criterium: Eeltvorming ter hoogte van 2e en 3e teen onder de middenvoetsbeentjes in combinatie met verminderde beweeglijkheid (minder dan 60 graden dorsaalflexie) van MTP1.
3/6
Hoe om te gaan met omzetten patiënten naar Zorgprofielen Wij raden aan de laatste maanden van 2014 te gebruiken om bij uw patiëntenpopulatie met Simm’s 1 vast te stellen of er sprake is van Zorgprofiel 1 of 2. Als de patiënt dit weet, kan hij zijn keuze weloverwogen maken om voor 2015 al dan niet een aanvullende verzekering met een vergoeding voor voetzorg bij Zorgprofiel 1 af te sluiten. Voor het grootste deel zal het vaststellen van het Zorgprofiel bij Simm’s 1 patiënten een administratieve handeling zijn die u via het ophalen van informatie uit het HIS doet. Hiervoor kunt u gebruik maken van de criteria op bladzijde 3 van dit document . Aangezien vanaf 2015 het Zorgprofiel de basis is voor de aanspraak, dient u te zorgen dat in uw KIS naast de Simm’s ook het Zorgprofiel geregistreerd wordt. Het is belangrijk dat u zorgt voor duidelijke voorlichting aan de praktijkondersteuners en uw patiënten. U kunt , desgewenst met input van VGZ, een flyer/folder maken voor patiënten met Simm’s 1 die uitkomen op Zorgprofiel 1, en dus niet meer in de keten vallen voor de voetbehandeling. Wellicht kunnen collega zorggroepen u tips geven hoe om te gaan met deze exercitie en wijzigen van het KIS. Samenwerking pedicures en podotherapeuten Wij gaan er vanuit dat u bij de invulling van uw beleid en van uw scholing voor pedicures en podotherapeuten en de praktijkondersteuners samenwerkt met een aantal pedicures en podotherapeuten die meedenken over de kwaliteit van de te leveren zorg. Verder is er een ontwikkeling dat podotherapeuten voor diabetische voetzorg buiten de keten in 2015 veelal als hoofdaannemer zullen optreden en pedicures als onderaannemer hebben. Het staat u wat VGZ betreft vrij om binnen de keten de pedicures al dan niet via hoofdaannemerschap van podotherapeuten in te kopen. Voor ons blijft u het centrale aanspreekpunt voor de voetzorg. Aantal gecontracteerde pedicures Er is een groot verschil tussen het aantal door zorggroepen gecontracteerde pedicures. Wij laten de zorggroep hierin vrij zolang er geen klachten van patiënten komen over de bereikbaarheid, het is eerstelijns zorg waarvoor de patiënt niet ver zou hoeven te reizen. Wij zijn er voorstander van niet alle pedicures uit uw regio te contracteren, maar een minimum aantal behandeluren/patiënten aan de pedicure te stellen. Dit uit oogpunt van hogere kwaliteit bij meer ervaring. Raadpleegt u vooral collega zorggroepen over hoe zij hun beleid rondom voetzorg vorm geven. Er zijn zorggroepen die hieraan al veel tijd hebben besteed, zij kunnen u wellicht op weg helpen.
4/6
Tariefafspraak voetzorg en nacalculatie Op basis van bovenstaande wijzingen hebben we ons voorgenomen kader voetzorg voor 2015 aan moeten passen. Het betreft de volgende wijzigingen: •
• •
•
De totale prevalentie wordt verhoogd naar 18% patiënten binnen de diabetes keten met een Simm’s 1 of hoger. De landelijke prevalentie van Simm’s 1 of hoger is 25%, daarvan vallen de type 1 diabeten niet in de keten. Ook valt een deel van de type 2 diabeten niet in de keten, omdat zij zorg via de 2e lijn ontvangen of verblijven in verpleeghuizen en zijn nog niet alle patiënten in beeld/ ontvangen nog niet alle patiënten de jaarlijkse voetscreening. Het jaarlijks gericht voetonderzoek binnen zorgprofiel 1 is opgenomen in het kader. Binnen de genoemde prevalentie hanteren we een verdeling van prevalentie Simm’s 1 76%, Simm’s 2a 9%, Simm’s 2b 9% en Simm’s 3 6%. Daarbij rekenen we met een opslag voor aan huis behandelen van 5% van de patiënten. We gaan er op basis van een schatting van de Nederlandse Vereniging voor Podotherapeuten vooralsnog vanuit dat 40% van de patiënten Simm’s 1 met Zorgprofiel 2 heeft. We hebben de NZa Max tarieven gebruikt voor het vaststellen van de DBC-prijs, hierdoor ontstaat de mogelijkheid meer minuten per behandeling in te zetten.
Omdat het op dit moment lastig is precies in te schatten nemen we in het contract van alle zorgroepen een bedrag voor voetzorg op dat is gebaseerd op bovenstaande criteria. Dit komt neer op een bedrag van €31,10 per DBC. Na een half jaar analyseren we de daadwerkelijke realisatie van de zorggroepen op de voetzorg om te bepalen of het nodig is het afgesproken tarief voor voetzorg aan te passen. In de nacalculatie over 2015 doen we de daadwerkelijke afrekening. Hierbij hanteren we de volgende criteria :Wij vragen u na het eerste half jaar de prevalentiecijfers die voor uw zorggroep gelden op dat moment aan uw inkoper door te geven. Wij zullen deze prevalenties naast elkaar leggen om te bepalen of de prevalentie vooraf juist was ingeschat of bijgesteld dient te worden naar boven of beneden. Dit heeft invloed op het bedrag dat voor voetzorg in de keten is opgenomen en zal in de nacalculatie verwerkt worden. Wanneer de prevalenties van uw zorggroep meer dan 20% naar boven of beneden afwijken ten opzichte van het gemiddelde van de door VGZ gecontracteerde zorggroepen, vragen wij u om een onderbouwing aan onze (para)medisch adviseur te sturen ter beoordeling. Het totale budget voetzorg in de keten is een optelsom van het aantal daadwerkelijk geïncludeerde patiënten in de keten. In de nacalculatie houden we ook hier rekening mee.
5/6
Het bedrag dat voor het jaar 2015 gehanteerd wordt is €31,10 per geïncludeerde diabeet in de keten. In onderstaande tabel lichten we toe hoe binnen de Simm’s klassen 1-3 de aantallen patiënten verdeeld zijn. Waarbij we uitgaan van een prevalentie van 18% binnen Simm’s 1 of hoger. Prevalentie per zorgprofiel
Simm's 1 zorgprofiel 1 Simm's 1 zorgprofiel 2 Simm's 2a (zorgprofiel 2) zonder verschijnselen van verhoogde druk Simm's 2b (zorgprofiel 3) met verschijnselen van verhoogde druk Simm's 2 met inactieve Charcot voet en Simm's 3 (zorgprofiel 4) Totaal
Aandeel in groep Simm’s 1-3 45,60% (60%*76%) 30,4% (40%*76%) 9,0% 9,0% 6,0% 100%
In onderstaande tabel staan de maximale NZa tarieven die we gebruiken om tot een berekening van de DBC-prijs te komen. Dit tarief geldt voor de gehele behandeling. Ter indicatie hebben we vermeld hoeveel behandelingen voor dit tarief gemiddeld geleverd kunnen worden. De controlefrequentie uit de Zorgmodule Preventieve Diabetische Voetulcera 2011 is hiervoor als input gebruikt. Kosten per categorie Max NZa tarief Jaarlijks gericht voetonderzoek bij Simm's 1 zorgprofiel 1 Simm's 1 zorgprofiel 2 ( 8 behandelingen pedicure) Kosten Simm's 2a zorgprofiel 2 (8x pedicure als nodig podo, 2x onderzoek/controle podotherapeut) Kosten Simm's 2b zorgprofiel 3 (8x behandeling pedicure als nodig podo, 3x onderzoek/controle podotherapeut) Kosten Simm's 2 met inactieve Charcot voet en Simm's 3 zorgprofiel 4 (12x behandeling pedicure als nodig podo, 4x onderzoek/behandeling podotherapeut)
33,75* 240,00* 240,00* 350,00* 470,00*
*Deze bedragen zijn exclusief aan huis toeslag. Voor de aan huis behandeling gaan we uit van 5% van de patiënten waarbij dit nodig is, per behandeling €10,- opslag voor een pedicure en €20,- opslag voor een podotherapeut.
6/6
