TOELICHTING BIJ AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND (Dit formulier is alleen bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering of een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen)
Wij voeren het beleid van Capelle aan den IJssel, Krimpen aan den IJssel en Zuidplas uit. De voorwaarden kunnen per gemeente verschillen. Geachte heer/mevrouw, U heeft een verzoek gedaan voor bijzondere bijstand. U heeft daarvoor een aanvraagformulier afgehaald of opgestuurd gekregen. Vul dit formulier in, onderteken het en lever het in bij Sociale Zaken IJsselgemeenten. U kunt het ook opsturen. Of u recht heeft op bijzondere bijstand hangt af van het beleid van uw woongemeente. Hoe vul ik het aanvraagformulier in? Vul het formulier duidelijk en volledig in. Geef goed aan voor welke kosten u bijzondere bijstand wilt hebben en voor wie de bijstand bestemd is. Als u een partner heeft, gelden de vragen ook voor hem/haar. Daarna ondertekent u (beiden) het aanvraagformulier. Welke nota’s/bewijsstukken moet ik inleveren? Voeg van de kosten waarvoor u een bijdrage aanvraagt een kopie van de nota bij. Als u nog geen definitieve nota heeft, mag u ook een prijsopgave (offerte) meesturen. U moet dan later de definitieve nota laten zien of deze bewaren. Als u voor uw bijzondere kosten een vergoeding van uw zorgverzekeraar kunt krijgen, moet u die aanvragen en een bewijs meesturen. Wij houden rekening met wat u van uw zorgverzekeraar kunt krijgen. Als bijvoorbeeld een arts of een (hulpverlenings)instantie u bepaalde (medische) kosten voorschrijft, stuurt u hiervan ook een bewijs mee. Bij een aanvraag om proceskosten stuurt u een diagnosedocument van het Juridisch Loket en een bewijs van de civiele toevoeging van uw advocaat mee. Deze geeft de Raad voor Rechtsbijstand af. Onderstaande bewijsstukken (indien van toepassing) moet u en uw eventuele partner overleggen. Voor bewijsstukken met betrekking tot het vermogen geldt dit ook voor alle ten laste komende kinderen jonger dan 18 jaar. Algemeen: - Legitimatiebewijs (geldig paspoort of Nederlandse identiteitskaart); - Indien u niet de Nederlandse nationaliteit bezit: verblijfsvergunning / vestigingsvergunning; - Burgerservicenummer (BSN); - Van uw inwonende studerende kinderen vanaf 18 jaar: een bewijs van betaling van de Wet Studiefinanciering 2000 of de Wet tegemoetkoming studiekosten en eventuele andere inkomsten. Vermogen: - Laatst ontvangen afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van u en/of uw partner en eventuele ten laste komende kinderen; - De waarde van uw koopwoning en de restantschuld hypotheek; - Bewijzen van vermogen, zoals aandelen, tegoed uit nalatenschap of boedelscheiding, onroerende zaken, polissen van levensverzekeringen, koopsompolissen, lijfrente of andere bezittingen (zoals: antiek, sieraden, een boot, een caravan, een auto, enz.) - Kentekenbewijs auto (deel I en II); - Polis begrafenisverzekering en/of speciale bankrekening voor begrafenis; - Schulden en aflossingen hierop. Inkomen: - Arbeidsovereenkomsten en loonstroken; - Betaal- en/of uitkeringsspecificaties van uitkeringen, pensioenen, lijfrenten; - Bewijzen van ontvangen alimentatie / onderhoudsbijdrage; - Bewijzen van inkomsten uit zelfstandige werkzaamheden, boekhoudkundige gegevens, etc.;
- Bewijsstukken van de Belastingdienst van de (voorlopige) aanslag heffingskortingen van het lopende kalenderjaar; - Bewijzen van andere inkomsten; Het niet of onvolledig overleggen van bewijsstukken levert vertraging op bij de afhandeling van uw aanvraag en kan ertoe leiden dat we uw aanvraag niet in behandeling kunnen nemen. Stuur van de antwoorden die u invult op het aanvraagformulier bewijsstukken mee. Als Sociale Zaken IJsselgemeenten nog bewijsstukken van u wil zien, dan krijgt u hierover bericht. Wanneer moet ik het aanvraagformulier inleveren? Het is belangrijk dat u uw aanvraagformulier zo snel mogelijk inlevert. Dit moet in ieder geval binnen drie weken nadat u het formulier hebt gekregen. Als u het aanvraagformulier later inlevert, heeft dit mogelijk gevolgen voor uw recht op bijzondere bijstand. Dit betekent bijvoorbeeld dat u pas vanaf een later tijdstip bijzondere bijstand krijgt, dat u minder of zelfs helemaal geen bijzondere bijstand krijgt. De datum van afgifte of verzending van het aanvraagformulier is op het formulier vermeld. Waar moet ik het aanvraagformulier inleveren? U kunt het aanvraagformulier met de bewijsstukken opsturen naar de afdeling Sociale Zaken IJsselgemeenten, Aanvraag bijzondere bijstand, Antwoordnummer 760, 2900 WE Capelle aan den IJssel. U hoeft geen postzegel te plakken. U kunt uw aanvraagformulier met bewijsstukken ook inleveren bij één van onze balies. Zie www.ijsselgemeenten.nl voor de openingstijden. Wat gebeurt er met mijn aanvraag? U krijgt eerst een brief dat Sociale Zaken IJsselgemeenten uw aanvraag heeft ontvangen. In deze brief staat informatie over de afhandeling van uw aanvraag en welke medewerker uw aanvraag behandelt. De medeweker beoordeelt of u alle nota’s/bewijsstukken heeft bijgevoegd. Hij beoordeelt aan de hand van de regels van de wet en het beleid van uw woongemeente of u de bijzondere bijstand kunt krijgen. Als er bewijsstukken ontbreken, dan staat dat in de brief. Dit is ook het geval als de medewerker u over de aanvraag wil spreken. U krijgt dan een uitnodiging voor een gesprek. Lees altijd goed wat er in de brief staat. Als u bijvoorbeeld bewijsstukken moet inleveren, en dat niet (tijdig) doet, krijgt u geen bijzondere bijstand. Als alle nota’s/bewijsstukken aanwezig zijn, maakt de medewerker van Sociale Zaken IJsselgemeenten een rapport en volgt er een besluit op uw aanvraag. Hierover krijgt u ook een brief. Als u bijstand krijgt, zal spoedig een betaling op uw bankrekening plaatsvinden. Als u eerst nog een nota moet inleveren, staat dat in de brief. Als ik nog vragen heb? Voor eventuele vragen kunt u een mail sturen naar
[email protected] of telefonisch contact opnemen met de informatielijn van Sociale Zaken IJsselgemeenten via telefoonnummer (010) 2848457. De informatielijn is open van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 12.00 uur.
AANVRAAGFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND
Dit formulier is bestemd voor personen die een Ioaw- of Ioaz-uitkering ontvangen; een ander inkomen dan een bijstandsuitkering ontvangen. (Voor mensen met een bijstandsuitkering van Sociale Zaken IJsselgemeenten is een ander formulier beschikbaar) Vul onderstaande vragen volledig en duidelijk in en voeg de eventuele bewijsstukken toe. Lees de toelichting bij dit aanvraagformulier goed door.
(In te vullen door Sociale Zaken IJsselgemeenten) Datum afgifte aanvraagformulier
: _______________________
Datum verzending aanvraagformulier : _______________________ Datum ontvangst
: _______________________
Werkprocesnummer
: _______________________ Registratienummer: ___________
Persoonlijke gegevens Naam: ____________________________________________________________________________ Voornamen (Voluit): _________________________________________________________________ Geslacht: man / vrouw
Geboortedatum: ______________________
Adres: _______________________________________ Postcode: ___________________________ Woonplaats: _______________________________________________________________________ Telefoon: _____________________________________ Nationaliteit: _________________________ Verblijfstitel: ja / nee
Geldig tot: _________________
Status: _____________________________
Burgerservicenummer (BSN): __________________________________________________________ Indien gehuwd/samenwonend Naam en voorletters partner: ________________________________________ Geslacht: man / vrouw Geboortedatum partner: __________________________ Nationaliteit: __________________________ Verblijfstitel: ja / nee
Geldig tot: _________________
Status: ______________________________
Burgerservicenummer (BSN): __________________________________________________________
Inwonende kinderen Naam
Geboortedatum
Schoolgaand Schoolgaand Inkomsten uit Inkomsten uit ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
Andere inwonenden Naam
Man / Vrouw
Geboortedatum
Relatie
man / vrouw man / vrouw man / vrouw
Voor welke kosten vraagt u bijzondere bijstand aan en op wie hebben deze betrekking? Kosten
Naam
Geboortedatum
____________________________________ __________________________ __________________ ____________________________________ __________________________ __________________ ____________________________________ __________________________ __________________ ____________________________________ __________________________ __________________ ____________________________________ __________________________ __________________ ____________________________________ __________________________ __________________ Woonsituatie Bent u inwonend: ja / nee Zo ja, inwonend bij: Naam: _______________________________ Relatie: _____________________
Huurwoning Bewoont u een huurwoning
: ja / nee
Zo ja, hoeveel bedraagt de huur
: € __________________________________ per maand
Naam verhuurder
: _____________________________________________
Ontvangt u huurtoeslag
: ja / nee
Zo ja, welk bedrag
: € __________________________________ per maand
Zorgverzekering Woont u in Capelle aan den IJssel: Bent u verzekerd via het IZA Cura Rotterdampakket? Ja / Nee Woont u in Zuidplas: Bent u verzekerd via Zorg en Zekerheid? Ja / Nee Woont u in Krimpen aan den IJssel: Bent u verzekerd via het VGZ Gemeentepakket Compleet? Ja / Nee Zo nee, vul onderstaand schema in Aanvrager
Partner
ja / nee
ja / nee
Naam zorgverzekeraar Polisnummer
Bent u aanvullend verzekerd Naam aanvullende (tandarts)polis
Bij wie zijn eventuele kinderen tot 18 jaar meeverzekerd: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Inkomsten Soort inkomsten
Aanvrager / Partner
Naam werkgever / Uitkeringsinstantie
Bedrag per maand
aanvrager / partner
€
netto
aanvrager / partner
€
netto
aanvrager / partner
€
netto
aanvrager / partner
€
netto
aanvrager / partner
€
netto
Ontvangt u inkomsten uit (voorlopige) teruggaaf heffingskortingen?: ja / nee Zo ja, welke heffingskortingen: Heffingskortingen Algemene heffingskorting minst- / niet-verdienende partner Inkomensafhankelijke Combinatiekorting
Aanvrager / Partner
Bedrag per jaar
Bedrag per maand
aanvrager / partner
€
€
aanvrager / partner
€
€
Vermogen Heeft/hebben u en/of uw ten laste komende kinderen bankrekeningen (waaronder spaarrekeningen)?: ja / nee Zo ja, IBAN rekeningnummer
Rekening op naam van
Saldo
Datum
€ € € € € € € Heeft/hebben u en/of uw ten laste komende kinderen nog andere bezittingen (zoals aandelen, tegoed uit nalatenschap of boedelscheiding, onroerende zaken, polissen van levensverzekeringen, koopsompolissen, lijfrente of andere bezittingen (zoals: antiek, sieraden, een boot, een caravan, een auto, enz.)?: ja / nee Zo ja, Soort bezitting
Bezittingen op naam van
Waarde € €
Heeft/hebben u en/of uw ten laste komende kinderen op dit moment (spaar)geld in contanten?: ja / nee Zo ja, Naam
Bedrag € €
Bewoont u een koopwoning?: ja / nee Zo ja, Wat is de WOZ-waarde
: € ______________________________
Wanneer is de woning voor het laatst getaxeerd
: _______________________________
Getaxeerd bedrag van de woning
: € ______________________________
Restantschuld hypotheek
: € ______________________________
Opgebouwd vermogen (bijv. sparen/beleggen) met hypotheek : € ______________________________
Heeft u in de afgelopen 5 jaar schenkingen gedaan?: ja / nee Zo ja, Begunstigde
Datum
IBAN Rekeningnummer
Bedrag
Reden
€ €
Schulden Heeft/hebben u en/of uw ten laste komende kinderen schulden?: ja / nee Zo ja, Schuldeiser
Omschrijving schuld
Saldo
Aflossing
€
€
per maand
€
€
per maand
€
€
per maand
€
€
per maand
€
€
per maand
Mededelingen die van belang zijn voor de aanvraag __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Gegevens met betrekking tot de uitbetaling Als u bijzondere bijstand krijgt, op welke rekening wilt u deze dan ontvangen?: op IBAN rekeningnummer: NL__________________________________________________________ Ten name van: _________________________________ Woonplaats: _________________________
Legitimatie Aanvrager, soort legitimatiebewijs: __________________nummer: _____________ geldig tot: __________ Partner, soort legitimatiebewijs:____________________ nummer: ______________ geldig tot: __________
Verklaring Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Ik/wij weet/weten dat bij opzettelijk onjuiste beantwoording strafvervolging het gevolg kan zijn en dat ten onrechte verstrekte bijzondere bijstand geheel zal worden teruggevorderd. Ondergetekende(n) machtigt/machtigen de afdeling Sociale Zaken IJsselgemeenten om onderzoek te doen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening van de bijzondere bijstand.
________________________________________ __________________________________________ (Woonplaats)
(Datum)
________________________________________ __________________________________________ (Handtekening aanvrager)
(Handtekening partner)
Let op! Heeft u (beiden) het aanvraagformulier ondertekend en de bewijsstukken meegestuurd?
