Wethouder van Welzijn, Volksgezondheid en Emancipatie
H.P.G. van Alphen
Gemeente Den Haag
Retouradres: Postbus 12 600, 2500 DJ Den Haag
Aan de voorzitter van de Commissie Maatschappelijke ontwikkeling
Uw brief van Uw kenmerk Ons kenmerk
BOW/2006.1326 - RIS 142552 20-december 2006 Doorkiesnummer
070 - 353 3351 E-mailadres Aantal bijlagen Datum
12 december 2006 Onderwerp
Opmaat naar de aanpak verslavingsproblematiek 2007-2010
1. Inleiding Het Haagse verslavingsbeleid is gebaseerd op de nota Aanpak Drugproblematiek (1996) en daaropvolgende voortgangsnota’s. Uitwerking en actualisering hebben plaatsgevonden via voortgangsrapportages en beleidsstukken rond specifieke doelgroepen en voorzieningen. Door ontwikkelingen in visie op het fenomeen verslaving, wisselende populariteit van middelen, het landelijke beleid en veranderingen op het gebied van zorg en zorginstellingen (concurrentie, schaalvergroting, financiering), is het wenselijk de bestaande uitgangspunten en beleid opnieuw te herijken. Doel is het actualiseren van de bestaande nota, door middel van het verankeren van de verslavingszorg binnen de complete aanpak van de doelgroep Maatschappelijke Opvang/Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (MO/OGGZ) en het versterken van de kaders voor een aantal terugkerende discussies (locatiekeuze, drang/dwang, biologische/psychosociale basis van verslaving, afkicken versus harmreduction). De onderstaande notitie geeft een eerste aanzet voor het beleid inzake verslavingszorg in de periode 2007-2010. Hierbij is gebruik gemaakt van de beschikbare informatie over het huidige beleid en relevante landelijke ontwikkelingen. Het gaat in deze opmaat niet om het uitwerken van concrete actiepunten maar om de bouwstenen die ten grondslag zullen liggen aan het beleid voor de komende jaren. De financiële kaders van het beleid inzake verslavingszorg voor de periode 2007-2010 zullen dan ook nader worden uitgewerkt bij de herijkte nota verslavingszorg die medio 2007 verschijnt.
Inlichtingen bij
Postadres: Postbus 12 600, 2500 DJ Den Haag Bezoekadres: Spui 70, Den Haag Internetadres: www.denhaag.nl
Telefoon: 070 - 353 3351 Fax: 070 - 353 2210
BOW/2006.1326
2
Verslavingsbeleid 2.1 Haagse situatie De financiering van de verslavingszorg en –reclassering vindt nu plaats via de AWBZ, de specifieke doeluitkering maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid, en Justitie. Vanuit de AWBZ wordt zowel de kortdurende, op genezing gerichte verslavingsbehandeling betaald, als de langdurige zorg voor chronische verslaafden en de begeleiding en ondersteuning. Op grond van de Welzijnswet zijn centrumgemeenten verantwoordelijk voor ambulante verslavingszorg, preventie en overlastbestrijding. Den Haag ontvangt in het kader van de Welzijnswet een doeluitkering maatschappelijke opvang en verslavingszorg. Den Haag stelt als centrumgemeente in overleg met de betrokken gemeenten het beleidskader vast en stemt de uitvoering af. Gemeentelijke taken betreffen dat deel van verslavingsproblematiek waarbij cliënt geen duidelijk geformuleerde zorgvraag heeft. Het verslavingszorgbeleid heeft nauwe raakvlakken met andere beleidsterreinen. Het gaat daarbij naast maatschappelijke opvang vooral om (jeugd)gezondheidszorg, veiligheid en openbare orde, coffeeshopbeleid, jeugdbeleid en het welzijnsbeleid. Daarnaast zijn er raakvlakken met klinische verslavingszorg. In het kader van reguliere inzet en projecten verslavingszorg, wordt in 2006 rechtstreeks circa € 6.6 miljoen aan gemeentelijke financiële middelen ingezet. Daarnaast is de GGD direct betrokken bij uitvoering en monitoring voor de totale groep van sociaal kwetsbaren (preventie, casemanagement, artsenspreekuren, monitoring).
2.2 Uitgangspunten beleid Hoofdlijnen in de nota “Aanpak Drugproblematiek Den Haag” zijn geformuleerd als: inzet op een ketenbenadering, aanpak van druggerelateerde criminaliteit, vermindering van overlast op wijkniveau, beperking van individuele en collectieve gezondheidsschade, preventie, scheiding hard- en softdrugs, ontwikkelen van drang- en dwangvarianten, het ontplooien van initiatieven in de sfeer van maatschappelijk herstel, het aanspreken van de verantwoordelijkheden van de harddruggebruiker (wederkerigheid), en monitoring en registratie van de drugproblematiek.
2.3 Omvang verslavingsproblematiek Verslavingszorg richt zich naast harddrugs op gokken en problematisch gebruik van tabak, alcohol, softdrugs, medicijnen, overige middelen (XTC, paddo’s). Monitoring is integraal onderdeel van de huidige aanpak: deze omvat rapportages over middelengebruik door uitgaanders (het periodieke Haags Uitgaans Onderzoek), door scholieren (Peilstations Jeugdgezondheidszorg), het koppelen van data van Parnassia, politie Haaglanden en het casemanagement verslavingszorg van de GGD, en verbeteren van het Cliënt Monitoringsysteem (CMS) van Parnassia. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van de landelijke cijfers uit de Nationale Drugmonitor (NDM) en het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS). Het aantal (problematische) Haagse harddruggebruikers wordt geschat op circa 3.000. Overmatig alcoholgebruik vindt plaats bij 15% van de Haagse mannen en 4% van de Haagse vrouwen. Problematisch cannabisgebruik vindt plaats door 2% van de scholieren (Gezondheidsmonitor 2006). In 2005 zijn er 4052 unieke cliënten uit de Haagse regio bij Parnassia in de verslavingszorg geweest voor in totaal 8902 zorgtoewijzingen.
BOW/2006.1326
3
2.4 Uitvoering Belangrijke ketenpartners in de uitvoering zijn psycho-medisch centrum Parnassia en de GGD. De aanpak is in principe gericht op de totale Haagse bevolking, met daarbinnen specifieke aandachtsgroepen. Preventie-inspanningen zijn gericht op alle jongeren vanaf de hoogste groepen van het basisonderwijs, daarnaast vormen intermediairs en ouders specifieke doelgroepen. Voor specifieke subgroepen binnen de verslavingszorg zijn er aparte voorzieningen zoals de heroïneverstrekking op medische gronden, en de OVHG’s (gebruikersruimten). De reguliere inzet omvat algemene publiekspreventie, preventie van genotmiddelengebruik in diverse onderwijsinstanties, opvoedingscursussen, risicojongeren, kinderen van verslaafde ouders, pillentestservice, bemoeizorg, toeleiding hulpzoekende verslaafden, de High Clean werkprojecten en overige vormen van sociale activering. Daarnaast vindt zorg plaats via reguliere eerstelijnszorg en via huisartsenspreekuur GGD, infectieziektenbestrijding.
Actuele ontwikkelingen 3.1 Landelijke beleidsontwikkelingen In februari 2006 hebben Rijk en de vier grote steden het Plan van Aanpak MO/OGGZ gepresenteerd. Rijk en G-4 zetten hiermee gezamenlijk in op een integrale persoonsgebonden aanpak van de totale doelgroep van mensen die dak- en thuisloos zijn of dat dreigen te worden. Zorgkantoor en gemeente voeren de gezamenlijke regie bij de uitvoering. De aanpak van verslavingsproblematiek is onderdeel van dit plan. Het plan vormt het kader voor de komende opname van verslavingszorg als prestatieveld in de WMO. In de aanloop naar het Plan van Aanpak zijn deelaspecten vanuit diverse invalshoeken aan de orde gesteld. Het gaat om de beperkte doorstroom van met name verslaafden in de maatschappelijke opvang (IBO-rapport `De opvang verstopt'), de inzet van drang- en dwangmethoden (‘Plan van aanpak verloedering en overlast’), ontwikkeling van zorgmethodieken en middelenverstrekking (Verslavingszorg herijkt, evaluatie heroïneproject) en regievoering (rapport ‘Zorg voor verslaafden’ van de Rekenkamer).
3.2 Stedelijke ontwikkelingen Den Haag Het landelijke plan van aanpak MO/OGGZ is inmiddels vertaald in de Haagse aanpak Den Haag onderdak. Over de voortgang van het reguliere pakket aan zorg en ondersteuning is gerapporteerd in de voortgangsrapportages. Daarnaast zijn specifieke projecten uitgevoerd: de realisatie van de unit medische heroïneverstrekking, realisatie van twee gebruiksruimten, opvang verslaafde straatprostituees. De problematiek rond de realisatie van voorzieningen in panden in de wijk is daarbij een apart aandachtsveld gebleken. Handvatten hiervoor zijn opgenomen in de beantwoording van de motie 'criteria voor opvangvoorzieningen voor harddrugsgebruikers' (RIS 128579). De bio/neurologische aspecten van verslaving zijn aan de orde gesteld in het initiatiefvoorstel Knokken voor kwetsbaren. Aandachtspunten voor de komende periode zijn opgenomen in het Collegeprogramma waarin de noodzaak van inzet op jeugd, cannabis, en alcoholmisbruik wordt onderstreept. Het gaat hierbij om een breed gemeentelijk beleidskader met nadruk op preventie en op aanpalende beleidsterreinen zoals handhaving, horecabeleid, vergunningenstelsel. Het centrale kader voor zorg ten behoeve van de doelgroep zal worden gevormd door de lokale uitwerking van het Plan van aanpak MO/OGGZ; ‘Den Haag Onderdak’.
BOW/2006.1326
4
3.3 Middelengebruik Landelijk is er sprake van een aantal door onderzoek onderbouwde ontwikkelingen: de voortgaande groei van het gebruik van het middel cocaïne, de constatering dat er een samenhang bestaat tussen veelvuldig cannabisgebruik en probleemgedrag, een verouderende doelgroep opiaatgebruikers, geen verdere stijging van het THC-gehalte in cannabis, en de voortgaande problematiek van alcohol en roken (jaarbericht NDM 2005). Voor Den Haag zijn er per doelgroep en periode gegevens bekend uit de monitoring in het kader van het periodiek herhaalde Haags Uitgaansonderzoek en de onderzoeken Jeugdgezondheidszorg. Ontwikkelingen zijn vergelijkbaar met landelijke cijfers en ontwikkelingen in G4. Aandachtspunten in de huidige aanpak zijn; cocaïne/crack gebruik, multiproblematiek, multigebruik, middelgebruik door jongeren oa cannabis en de groep oudere hulpbehoevende chronische opiaat gebruikers.
3.4. Zorg Instellingen voor verslavingszorg hebben de afgelopen jaren ingezet op kwaliteitsbevordering. In het langjarig landelijk project ‘Resultaten Scoren’ is gewerkt aan het uitwerken en onderbouwen van evidence based behandelmethoden. Dit heeft geresulteerd in een kwaliteitsslag in methadonbehandeling door versterking van de verpleegkundige zorg, protocollen voor gebruikersruimten, methoden voor casemanagement, nieuwe preventiemethodieken, e.d. Het fenomeen verslaving is volgens GGZ-Nederland een complexe, naar chroniciteit neigende aandoening. Zij bepleiten een integrale aanpak van de problematiek van sociaal kwetsbaren (‘Kwetsbaar in de grote stad’ GGZ Nederland). Met betrekking tot nieuwe ‘wondermiddelen’ (Naltrexon, Rimonabant) en behandelingen geldt dat in de praktijk altijd een aanpak op meerdere fronten nodig zal zijn. Kort gezegd, wondermiddelen bestaan niet. Naar aanleiding van de discussie over de voor- en nadelen van het toestaan van middelengebruik in AWBZ-instellingen, wordt op dit moment een landelijk onderzoek verricht.
3.5 De Haagse visie Verslaving is in eerste instantie een gezondheidsprobleem. Een deel van de Hagenaars is ontvankelijk voor verslaving en een aantal hiervan ontwikkelt een problematisch gebruik. De primaire doelen van verslavingszorgbeleid zijn het voorkomen van verslaving en het beperken van schade voor problematische gebruikers, hun omgeving en de samenleving als geheel. De aanpak vereist maatwerk, waarin rekening gehouden wordt met de verschillen tussen personen, middelen en combinaties van problemen. Daarvoor is in de stad een gedifferentieerd maar samenhangend aanbod van voorzieningen nodig. Gemeente, zorgkantoor en de ketenpartners werken hierin samen met de stad. Voor de periode 2007-2010 staan daarmee de volgende thema’s centraal; regievoering, communicatie, preventie, zorg en behandeling, ketenaanbod, drang/dwang en cliëntparticipatie. Deze thema’s zijn hieronder uitgewerkt.
Beleidsthema’s 4.1 Regievoering Verslaafden kampen vrijwel altijd met problemen op meerdere leefgebieden, de zogeheten multiproblematiek. Daarom is een integrale aanpak van zorg, opvang, wonen, werk en dagbesteding en overlastbestrijding noodzakelijk.
BOW/2006.1326
5
De ontwikkeling in de zorg kan door de verschillende financieringsstromen (WMO, Zorgverzekeraars, AWBZ, Justitie) en verantwoordelijkheden leiden tot lacunes. Gezamenlijke regie van zorgkantoor en gemeente is nodig, waarin onze gemeente leidend is en de totale samenhang bewaakt. Deze aanpak staat centraal in het plan van aanpak MO/OGGZ. Verslavingszorg zal verankerd te worden in deze aanpak. Zorgkantoor en gemeente overleggen samen over het aanbod en de inzet van middelen op het gehele traject van preventie, opvang, klinische zorg, wonen, werk en dagbesteding. Regionale aspecten dienen daarbij voldoende aandacht te krijgen.
4.2 Communicatie rond voorzieningen Goede zorg kenmerkt zich vooral door een gevarieerd aanbod aan zorg, huisvesting, voorzieningen gericht op activering en werk voor verslaafden. Bij de vestiging van voorzieningen voor sociaal kwetsbare groepen is de communicatie met omwonenden en instellingen gebaseerd op heldere tijdige communicatie en maatwerk in uitvoering. De realisatie van noodzakelijke (“controversiële”) stedelijke voorzieningen blijkt desondanks bij een deel van de raad en omwonenden op problemen te stuiten. In het kader van het Plan van aanpak MO/OGGZ zal een aantal voorzieningen in de stad gerealiseerd moeten worden voor de doelgroep sociaal kwetsbaren. Hiervoor wordt een stedelijk plan ontwikkeld. Op basis van de voorgestelde Nota inspraak/samenspraak (RIS 137046) en de ‘Utrechtse’ aanpak (realisering van verschillende vormen van woon- en verblijfsvoorzieningen, verspreid over de hele stad), wordt een Haagse aanpak ontwikkeld waarbij een samenhangend geheel van alle voorzieningen aan de stad gepresenteerd wordt zoals dat de komende jaren gerealiseerd moet worden. Voor het totaal aan voorzieningen wordt een aanpak opgesteld met duidelijke definitie van: de rol omwonenden en randvoorwaarden (o.a. nulmeting, bouwkundige aspecten, tijdsverloop, financiën). Deze aanpak krijgt vorm in de loop van 2007.
4.3 Preventie Niet iedereen is even ontvankelijk voor verslaving. Middelengebruik is deels tijdelijk van aard of blijft beheersbaar. Gebruik kan zich echter ontwikkelen ook tot problematisch gebruik. De nadruk van preventieve inspanningen ligt op vroegsignalering en vroeginterventies bij specifieke risicogroepen jongeren in het bijzonder - en minder op algemene publieksvoorlichting en de ontmoediging van alle gebruik. Dit betekent een accentverschuiving naar een meer gerichte, selectieve vorm van preventie. Monitoring (MORE), vroegsignalering, vaststelling van risicogroepen, en een actief aanbod van toeleiding naar zorg staan centraal. Er dient een gedifferentieerd aanbod te zijn van informatieverstrekking via bewustwording, motivatiecursussen, naar zorgtoewijzing en (poli-) klinische zorgverlening.
4.4 Zorg en behandeling Een deel van de mensheid heeft een genetische en neurobiologische vatbaarheid voor verslaving maar slechts een deel van deze groep raakt feitelijk verslaafd. Wanneer en bij wie gebruik overgaat in verslaving valt nog moeilijk te voorspellen. Voor het ontstaan van verslavingen en de behandeling wordt uitgegaan van een biopsychosociaal model, waarin lichamelijke gewenning, geestelijke problemen, hersenbeschadiging en sociale conflicten op een complexe manier samenhangen. De optimale combinatie van zorg, behandelmethode, farmacologische ingrepen, met of zonder dwang zal niet voor iedereen hetzelfde zijn. Dat betekent dat vanuit zorg een gedifferentieerd samenhangend geheel van zorg en behandeling beschikbaar moet zijn. Hierbinnen dient ruimte te zijn voor gebruikers die chronisch drugs blijven gebruiken. Het gaat daarbij om de eerste fasen van contactlegging zoals bij de gebruikersruimten.
BOW/2006.1326
6
Daarnaast gaat het om oudere ernstig chronisch verslaafden waarvoor afkicken op korte termijn geen realistische optie is. Ook bij deze groep staat een aanpak gericht op harm reduction (schadebeperking voor individu diens omgeving en de samenleving als geheel) en toeleiding naar zorg in onze visie centraal. De succesvolle medische verstrekking van heroïne is hiervoor een belangrijke voorziening. Naast de gebruiker zelf, betreft de aanpak ook om zijn/haar omgeving, d.w.z. familie, partners en eventuele kinderen. Gemeente en het zorgkantoor trekken samen op in de regievoering voor de doelgroep MO/OGGZ en sturen op het aanbod van gedifferentieerde klinische zorg.
4.5 Voorzieningenketen zorg, opvang, wonen, werk en dagbesteding voor doelgroep Haagse cliënten moeten gebruik kunnen maken van alle mogelijkheden en voorzieningen die de zorgketen biedt. Dat betekent dat een voldoende, gedifferentieerd aanbod beschikbaar moet zijn, ook voor wat betreft klinische zorg en drang/dwang varianten. Een groot aantal hiervan is al beschikbaar (heroïneverstrekking, gebruikersruimten, voorzieningen voor kinderen van gebruikers, klinische jeugdzorg, forensische afdelingen); een deel ontbreekt nog in voldoende mate. Voorzieningen op het gebied van wonen, werk, dagbesteding en zorg dienen beschikbaar te zijn voor personen die (nog) actief gebruiken. De noodzakelijke extra capaciteit is opgenomen in de ramingen voor het plan van aanpak Den Haag Onderdak; het gaat ondermeer om woonvoorzieningen voor chronische gebruikers in combinatie met behandelvormen alsmede woonvoorzieningen voor de groep die geen uitzicht meer heeft op volledig herstel.
4.6 Drang/dwang De hoofddoelstelling van verslavingszorg is het verschaffen van zorg, met de bedoeling om de leefsituatie van cliënten te verbeteren. Uitgangspunt is dat inzet op zorg een efficiënte manier is om overlast te verminderen. De gebruiker heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid en voor de stad. Bij verslavingszorg heeft de cliënt in veel gevallen geen of een onvolledige zorgvraag (zorgmijders). Daarnaast kunnen ziekteinzicht en verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag al dan niet tijdelijk beperkt zijn. In deze gevallen kan een conflict optreden tussen het recht op zelfbeschikking en het recht op zorg. Vormen van drang en dwang (oa RM, BOPZ) kunnen in het belang van de cliënt nodig zijn ten behoeve van stabilisatie of een eerste fase van behandeling. Daarbij dient duidelijke plaats te worden ingeruimd voor cliënten vertegenwoordiging (Drugpunt, SHOP, Platform Cliëntenorganisaties in de GGZ) en initiatieven vanuit gebruikers. Niet uit te sluiten is dat een cliënt zelf vooraf verzoekt om een dwang/drang aanpak. In het bijzonder gericht op de zorgmijders zetten Parnassia en GGD in op intensieve zorgtoeleiding via laagdrempelige outreachende aanpak, bemoeizorg en methodieken als Assertive Community Treatment (ACT).
4.7 Cliëntparticipatie Elke (opvang-)voorziening heeft een cliëntenraad of bewonersorganisatie. Hier klinkt de stem van de bewoner/cliënt ‘in huis’ door. De Daklozenlunch is een voorbeeld van overleg met de doelgroep. Bij de uitvoering van het ambitieuze plan ‘Den Haag Onder Dak’ is het van groot belang dat de doelgroepen waar de uitvoering om draait hun stem kunnen laten horen. Voorbeelden zijn onze relaties met het Cliëntplatform GGZ, en de stichting Drugpunt Den Haag die zich al jaren inzet voor het behartigen van belangen van de doelgroep harddruggebruikers die op straat leeft/verblijft.
BOW/2006.1326
7
5 Samenvatting Een deel van de Hagenaars is vatbaar voor verslaving en van hen raakt een deel feitelijk verslaafd. Verslaving is primair een gezondheidsprobleem. Het verslavingsbeleid heeft tot doel problematisch gebruik te voorkomen en de schade voor gebruiker, diens omgeving en de samenleving als geheel te verminderen. Verslavingsproblemen gaan doorgaans samen met problemen op andere leefgebieden. De aanpak vereist maatwerk, daarvoor is een gedifferentieerd voorzieningenaanbod nodig. Deze aanpak is onderdeel van het Plan van aanpak MO/OGGZ. Voor de periode 2007-2010 wordt ingezet op de onderstaande thema’s: •
•
• •
• •
•
Versterking van de gezamenlijke regie van gemeente en zorgkantoor op het aanbod en de inzet van middelen op het gehele traject van preventie, opvang, klinische zorg, wonen, werk en dagbesteding. Op basis van de nota ‘Inspraak en samenspraak’ en het ‘Utrechtse model’ uitwerken van de communicatie stadsdeel/wijk/buurten rond de realisatie in de stad van noodzakelijke voorzieningen voor sociaal kwetsbaren. Versterken van preventie en monitoring waarbij vroegsignalering, vaststelling van risicogroepen, en een actief aanbod van toeleiding naar zorg centraal staan. Het biopsychosociale model vormt het uitgangspunt voor zorg en behandeling. Dit vereist maatwerk, daarom wordt ingezet op de realisatie van een gedifferentieerd samenhangend geheel van zorg en behandeling. Het realiseren van voorzieningen op het gebied van wonen, werk en dagbesteding (activering) en zorg die ook beschikbaar te zijn voor personen waarvoor stoppen (nog) geen reële optie is. Zorg is een efficiënte manier om overlast te verminderen. Binnen het maatwerk aan zorg voor de doelgroep is naast vrijwillige vormen van zorg ook plaats voor een aanbod aan vormen van drang/dwang. Dit omvat het verder ontwikkelen van de ACT methodiek. Cliëntparticipatie; de uitvoering van het beleid dient kritisch extern gevolgd, ondermeer voor wat betreft de verzwakte (rechts-)positie van mensen met psychiatrische en psychische problemen.
Met vriendelijke groet, Bert van Alphen
