Werkplan schoon en leefbaar huis

Werkplan schoon en leefbaar huis 1 contactgegevens klant burgerservicenummer naam en voorletters geboortedatum geslacht adres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon

 man

 vrouw

2 recht op huishoudelijke ondersteuning datum beschikking startdatum ondersteuning einddatum beschikking woningtype/bijzonderheden

ruimtes die worden schoongehouden

naam dienstverlener 1

3 vertegenwoordiger klant 1 alleen invullen als de klant zich laat vertegenwoordigen voor het maken van afspraken of het beantwoorden van vragen over klanttevredenheid. naam vertegenwoordiger/ gemachtigde/mantelzorger correspondentieadres postcode/woonplaats telefoonnummer mobiele telefoon e-mailadres relatie tot de klant

1

doel werkplan schoon en leefbaar huis 1 vastleggen van afspraken tussen de klant en de dienstverlener; 2 bevat informatie voor de toetsing van de kwaliteit en de tevredenheid. Hierover kan de klant of diens vertegenwoordiger worden benaderd door het WMO kantoor. Er kunnen telefonische vragen worden gesteld en/of er kan een technische kwaliteitscontrole plaatsvinden bij de klant thuis; 3 toelichting op het logboek dat ter inzage ligt bij de klant thuis.

situatie (actueel of onverwacht) de klant is:  gedeeltelijk  niet in staat tot licht huishoudelijk werk  gedeeltelijk  niet in staat tot zwaar huishoudelijk werk resultaat schoon en leefbaar huis  licht huishoudelijk werk is uitgevoerd  de klant wordt ondersteund bij het uitvoeren van licht huishoudelijk werk  de klant is in staat licht huishoudelijk werk uit te voeren  zwaar huishoudelijk werk is uitgevoerd  de klant wordt ondersteund bij het uitvoeren van zwaar huishoudelijk werk  de klant is in staat zwaar huishoudelijk werk uit te voeren

acties/uitvoeringsafspraken actie afwas

onderdeel  uitvoeren

afstoffen interieur afstoffen interieur stofzuigen

 reikhoogte staand

dweilen

 dweilen natte ruimten/keuken  oppervlakken

keuken reinigen badkamer toilet bedden verschonen

 reikhoogte zittend  stofzuigen woning

 uitvoeren  wastafel, toilet en evt. spiegel  uitvoeren  uitvoeren  uitvoeren  uitvoeren  uitvoeren  uitvoeren

door  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner

frequentie  dagelijks  keer per week  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken  keer per week  keer per weken

2

Overige taken actie keukenkasten binnenkant deuren geheel nat afnemen ramen binnen zemen gordijnen wassen hoge randen en richels afnemen koelkast geheel reinigen luxaflex/lamellen reinigen radiatoren geheel reinigen matras keren stoffen stoelen en banken stofzuigen tegelwanden grondig reinigen verticale vlakken nat afnemen vriezer reinigen

door  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner  klant/mantelzorger  huishoudelijk ondersteuner

ondertekening datum naam organisatie en handtekening dienstverlener

datum

frequentie per jaar

maand(en) uitvoering

 handtekening klant  handtekening gemachtigde voor akkoord

3

bijlage bij het werkplan schoon en leefbaar huis afspraken over eigen kracht en inzet netwerk actie onderdeel □ eigen kracht □ handige hulpmiddelen voor een schoon en leefbaar huis

□ inzet netwerk

□ ondersteuning door mantelzorgers/ vrijwilligers: namen en contactgegevens

□

□

datum

handtekening dienstverlener

datum

 handtekening klant  handtekening gemachtigde voor akkoord

4

Logboek datum paraaf klant/ naam hulp

ondersteuning volgens afspraak  ja  nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

bijzonderheden

5