Werkplaats integratie 1e lijn CJG Heerenveen
Een handreiking
November 2013
HANDREIKING e
Voor u ligt een handreiking van het project “de Werkplaats, integratie 1 lijn” in Heerenveen. Duidelijk geen handleiding waarin de werkwijze waterdicht en tot in detail is uitgewerkt. Dit omdat het project nog volop in ontwikkeling is en er nog een aantal punten bediscussieerd en uitgewerkt moeten worden. Wel een handreiking, omdat “De Werkplaats” in de afgelopen maanden tot ee n aantal belangrijke conclusies en ideeën is gekomen die we aan anderen willen meegeven als ze ook op deze manier willen gaan werken. Ook is er een aantal instrumenten ontwikkeld.
Mocht u na het lezen van deze handreiking meer willen weten, naar aanleid ing hiervan verder willen praten over het inrichten van een gebiedsgericht team volgens de werkwijze van de Werkplaats, of zoekt u aansluiting met uw organisatie? Neem dan contact op met een van de bestuurders of de betrokken managers van de Werkplaats. Wij nemen graag de tijd om met u in gesprek te gaan.
MEE:
Marc van der Stigchel 06-53356200
[email protected]
AMW: Christa Klamer 06-22627111
[email protected] BJZ:
Nienke van Toor 06-20085920
[email protected]
JGZ:
Erna Jellesma 088-2299513
[email protected]
Gemeente Heerenveen:
Cynthia Bouma 0513-61 76 42
[email protected]
- 2 -
Aanleiding en visie Binnen de gemeente Heerenveen zijn we in februari 2013 van start gegaan met “De Werkplaats”. Een project waarin we het integrale gebiedsgerichte werken, waar de transitie en transformatie voor staat, inhoudelijk verder uitwerken en vormgeven. Met inzet van verschillende professionals uit een vijftal organisaties , die nu het overgrote deel van e e de 0 en 1 lijnszorg vertegenwoordigen, geven we hier vorm aan. Op dit moment zijn dat Algemeen Maatschappelijk Werk, MEE, Bureau Jeugdzorg Friesland, GGD (Jeugdgezondheidszorg) en het e e Welzijnswerk. Gaandeweg wordt er aansluiting gezocht en gemaakt met andere partijen (0 , 1 en e 2 lijn) die hierin belangrijk zijn. Ook de gemeente Heerenveen speelt een grote rol in het meedenken en waar nodig in het faciliteren van de Werkplaats. Mede door financiële steun vanuit het Sociaal Investerings Fonds van de provincie Friesland ontstaat er ruimte om het dagelijkse werk te integreren binnen dit innovatieve project.
Doelgroep De werkplaats richt zich op alle 0-23 jarigen, hun opvoeders en omgeving. De functies en taken die het werkplaatsteam hiervoor uitvoert en de kennis en expertise die voor deze doelgroep nodig is, is al zeer divers en tot op heden nog versnipperd. Uitbreiding naar 0-100 jarigen en andere domeinen kan nadat de basis voor de jeugd in de Werkplaats goed is gelegd.
Functies en Taken, dicht bij de burger De functies van het werkplaatsteam zijn informatie en advies, signalering, analyse en brede vraagverheldering, toedelen en organiseren van benodigde expertise (erbij halen!), zorgcoördinatie, lichte hulpverlening en ondersteuning, monitoring, screening en borgen van de veiligheid (van kinderen). Hiermee brengen we tot 95% van de zorg rondom alle gezinnen in beeld en in beheer bij het team. Het werkplaatsteam dient deze functies dichtbij en vooral samen met de cliënt uit te voeren. De werkers uit het team sluiten aan bij de vindplaatsen (scholen, buurtcentra, peuterspeelzalen,etc), waardoor er korte lijnen ontstaan met bijvoorbeeld professionals van de basisvoorzieningen. Zij zijn daar een bekend gezicht voor zowel professionals als voor de burgers, waardoor ze laagdrempelig en toegankelijk zijn, maar ook in een vroeg stadium kunnen signaleren en insteken. Een jongen van 17 met gedragsproblemen verzuimt regelmatig op de Praktijkschool. School en moeder denken hier verschillend over en hun relatie verslechterd. De school legt dit voor aan de werkplaatswerker op school. Vanuit de werkplaats komt een gezinswerker met expertise op het gebied van beperkingen. Met moeder organiseert ze een gezamenlijk overleg en ze maken een gezinsplan. Het wordt duidelijk wat de beperkingen van de jongen zijn en er wordt voor hem een passende werkplek gevonden. Voorheen zou de jongen een vroegtijdig schoolverlater met weinig toekomstperspectief zijn geworden. Voortschrijdend inzicht laat zien dat de JGZ binnen de werkplaats een andere positie inneemt dan de overige deelnemende organisaties. De JGZ wordt door gemeenten meer gepositioneerd als basisvoorziening en voorliggend veld en onderdeel van de GGD. De rol en focus van de JGZ ligt op het monitoren van alle kinderen, vaccineren, screenen, normaliseren, laagdrempelige infovoorziening en kortdurende instructie of begeleiding, toeleiden naar zorg, samenwerken met zorg en onderwijs en beleidsadvisering. Dit alles vanuit de wettelijke taken uit de wet publieke gezondheid.
- 3 -
Generalist versus specialist Het schaap met vijf poten bestaat niet, maar je kunt wel zorgen voor een team met vijf schapen. In het werkplaatsteam kunnen alle werkers gezinswerker zijn. Elke gezinswerker moet een beetje van alles weten. Juist door er voor te zorgen dat enkele mensen van een aantal aandachtsgebieden erg veel weten, borg je voldoende deskundigheid op de diverse levensgebieden en problemen waar kinderen en gezinnen mee te maken kunnen krijgen.
Dwang en drang Doel van de inzet van het werkplaatsteam is onder andere om de hulp zo veel mogelijk binnen de 1 lijn te houden. Door meer in te zetten op preventie en vroegtijdig signaleren en/of ingrijpen, worden complexere problemen en behoefte aan (duurdere) specialistische zorg voorkomen. Er zijn echter gezinnen waarbij dit niet lukt. Dit zijn gezinnen met meervoudige en complexe problemen, een onveilige situatie van het kind, ze zijn zorgmijdend of niet in staat om hulp te vragen. De ervaringen tot nu toe binnen de werkplaats laten ook zien dat de hulp en inzet die er door deze gezinnen gevraagd wordt en het vaak wat dwingender karakter hiervan haaks staan op de wens om laagdrempelig en toegankelijk te zijn. Voor deze doelgroep is zwaardere en gespecialiseerde regievoering nodig. Om, als dat nodig is, door te pakken, meer te positioneren en wanneer nodig zorg in gedwongen kader te realiseren. Op dit moment werken de werkers van Bureau Jeugdzorg Friesland binnen de werkplaats met twee petten op. Dit is niet wenselijk. De aanbeveling is om dit mandaat bij een apart dwang en drang team te beleggen, dat snel in te vliegen is door het werkplaatsteam. Hiermee wordt het werkplaatsteam niet hoogdrempelig en krijgen ze de mogelijkheid om op te schalen naar een hoger risiconiveau in het belang van het kind.
e
Succesfactoren voor het vormen van een werkplaatsteam Voor het laten slagen van een goed functionerend integraal gebiedsteam moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Formeer een groep van ongeveer 10 tot 15 professionals met verschillende expertises, uit verschillende organisaties en zorg dat ze gezamenlijke werkruimte hebben waar ze met elkaar kunnen werken en veel tijd doorbrengen. Je weet pas wat je collega precies doet als je daadwerkelijk bij elkaar zit en elkaar ziet en hoort werken. Ze worden dan daadwerkelijk collega‟s en functioneren als één team. Zorg voor expertise binnen het team, voor werken vanuit eigen kracht, problematische opvoed/opgroeiproblemen oplossen, oog voor veiligheid, systeemgerichte aanpak in het hele gezin, lichte hulpverlening en ondersteuning, normaliseren en signaleren. Door de professionals vanuit Bureau Jeugdzorg Friesland, Maatschappelijk werk, MEE, Jeugdgezondheidszorg en mogelijk Welzijn is dit geborgd. Vanuit de gemeente is het commitment voor en participatie in deze werkwijze van essentieel belang, Professionals verdienen het vertrouwen dat zij op eigen kracht de samenwerking inhoud en vorm kunnen geven. Met mandaat van bestuurders om de hulpverlening integraal vorm te geven, los van de eigen organisatie en protocollen. Het organisatiebelang is dan ondergeschikt aan het cliëntbelang. De groep krijgt daarmee de ruimte en tijd om het team te vormen, om creatief te zijn, buiten de kaders te denken en te werken. Ze leren elkaar kennen, leren elkaars expertise kennen en geven de samenwerking vorm. De eigen ontwikkeling van de werkers in hun houding is hierbij erg belangrijk. Een coach wordt ingezet op het proces van teamvorming, samenwerking en de gerichtheid op de vraag en eigen kracht van de klant. De coach is belangrijk en zorgt voor voortgang in het proces. De coach bemoeit zich niet met de inhoud, dat is specifiek het domein van de professionals. Ook managers van het werkplaatsteam vormen met de gemeente een team waarin ze de verantwoordelijkheden delen. De teamleden investeren de eerste 10 maanden in totaal minstens 3 dagen aan teamvorming. Daarnaast besteden ze per week ongeveer 4 uren aan onderling overleg.
- 4 -
Hierin leren ze elkaars expertise kennen en coachen elkaar daarna. Deze inzet komt hiermee al na de eerste weken ten goede aan het oplossen van de problemen waarmee de werkers met gezinnen bezig zijn. Het werkplaatsteam heeft een duidelijk uitgewerkte opdracht gekregen, waarbij ook tijd geïnvesteerd is om instrumenten als intake en gezinsplan vorm te geven. Ook de nulmeting, tussenrapportage en evaluaties vergen tijd. Een volgend team hoeft deze investerin g niet te doen.
Resultaten Het grootste resultaat van de Werkplaats is de verandering in attitude van de werkers. Zij richten zich nu op alle leefgebieden rondom de gezinnen en kunnen daardoor echt werken vanuit één gezin, één plan, één regisseur en doen wat nódig is. Voorheen was de blik veelal beperkt tot het eigen domein vanuit de eigen organisatie. Binnen het team is nu het organisatiebelang duidelijk ondergeschikt aan het cliëntbelang. Het gebiedsteam richt zich in zijn contacten zoveel mogelijk op de eigen kracht van de burger (en zijn netwerk), zij normaliseert en ontzorgt. De werkwijze kenmerkt zich door in een vroeg stadium, zo mogelijk voor, maar in elk geval na de integrale intake een vaste werker aan het gezin te koppelen, de gezinswerker. Di t geldt met name voor de 15% kwetsbare gezinnen. Dit gebeurt natuurlijk in overleg met het gezin. Deze gezinswerker is van begin tot eind de vaste contactpersoon van het gezin. Hij of zij maakt samen met het gezin het gezinsplan en voert hier de regie over. Ook wanneer (tijdelijk) andere hulp of expertise nodig is, blijft deze gezinswerker bij het gezin en aanspreekpunt voor het gezin, omgeving, eventuele andere professionals en hulpverleners. De gezinswerker verleent hulp en ondersteuning waar mogelijk zelf, en bepaalt op basis van het gezinsplan welke aanvullende hulp eventueel nodig is. Hiervoor wordt niet naar andere hulp verwezen, maar deze hulp wordt e “ingevlogen”. Hierdoor heeft ook de eventuele 2 lijns zorg of dwang en drang specialist een vast e aanspreekpunt en kan er in overleg weer sneller afgeschaald worden naar de gezinswerker. De 2 lijnszorg wordt dan geïntegreerd in het gezinsplan. Nu al zien we dat door deze werkwijze zwaardere (en duurdere) hulp wordt voorkomen. Een moeder komt naar het consultatiebureau in verband met haar jongste kind. Door de integrale intake geeft moeder aan dat ze hulp nodig heeft bij haar oudste kind en de scheiding. Dezelfde week vraagt de jeugdverpleegkundige in de werkplaats hulp, een collega met expertise op beide vragen wordt de gezinswerker en pakt met moeder de problemen op. Voorheen zou moeder doorverwezen zijn en haar verhaal meermaals moeten vertellen aan steeds weer onbekende hulpverleners met wachttijden tussentijds. De werkers werken gezamenlijk vanuit één locatie. Dit zorgt voor ontmoeting, uitwisselen van signalen, overdracht van deskundigheid, teamvorming. Juist door als groep samen op een locatie te werken en veel tijd te investeren in de teamvorming is de groep professionals één team geworden en gedragen ze zich ook zo. Het uitvoeren van het werk kan ook en vooral op de vindplaats. Door het werkplaatsteam is een integrale intake en een integraal gezinsplan ontworpen, los van eigen organisaties en protocollen. Deze is zo opgebouwd dat ouder en kind maximale eigen zeggenschap hebben, dat er wordt uit gegaan van eigen kracht en doen wat nodig is.
Met een meisje van 9 zijn grote problemen. De ouders hebben al meerdere hulpverleners gezien, er is een zorgmelding gedaan, een indicatietraject, moeizame intakeprocedure, wachttijd, de benodigde hulp start pas na een jaar en slaat niet aan. Er wordt overwogen het meisje uit huis te plaatsen. Dan begint het werkplaatsteam en een maatschappelijk werkster wordt gezinswerker. Zij trekt samen op met haar collega van BJZ met expertise op het gebied van zorgelijke opvoedsituaties. Ze ziet de werkelijke vraag van de ouders en maakt met hen een gezinsplan. Ze organiseert overleg met alle hulpverleners en zorgt voor passende hulp binnen het gezin. Het meisje blijft gewoon thuis. - 5 -
Toekomst Het werkplaatsteam ontwikkelt haar werkwijze nu 10 maanden. Deze ontwikkeling gaat verder, door met de methode te werken en bij te stellen. Natuurlijk zijn er nog vragen waarop we het antwoord zoeken. Hoe gaan we de toegang optimaliseren en werken met één registratiesysteem? Hoe geven we de integratie met de andere domeinen vorm zodat we voor alle 0-100 jarigen integraal kunnen werken? Hoe gaan we met de huisartsen samenwerken? De rol van gezinswerker werken we op dit moment verder uit. Waarin moeten we generalist zijn en hetzelfde kunnen? Hoe borgen we de diverse expertises die er nu bestaan? Dit heeft vooral ook te maken met de discussie die op dit moment overal speelt met betrekking tot welke inhoud de gebiedsgerichte teams zich mee bezig gaan houden. Is dit alleen de 15% uit de bekende piramide of ook de 80% burgers die nauwelijks of incidenteel een vraag heeft? Dit is mede bepalend voor welke partijen er deelnemen in een gebiedsgericht team of juist basisvoorziening blijven, waar het gebiedsgerichte team nauw bij aan moet sluiten. Deze invulling kan ook lokaal verschillen. Hoe vormen we teams die echt gebiedsgericht zijn? Bij de start van de werkplaats is voor de helft van de gemeente Heerenveen gekozen, na de zomer zijn we gestart met het eerste echte wijkteam in Jubbega. Ook is een scholenteam gestart, een doorontwikkeling van de Werkplaats in samenwerking met vier voortgezet onderwijs scholen in Heerenveen. Een team met leden van de werkplaats, aangevuld met zorgcoördinatoren van de scholen en leerplichtambtenaren. Hoe verhoudt dit scholenteam zich tot een wijkteam? Onderdelen waar de werkplaats op dit moment druk mee aan het werk is in vervolgopdrachten. Zoals eerder genoemd neemt de JGZ binnen de werkplaats een andere positie in dan de overige deelnemende organisaties en heeft een andere rol en focus. Hierin is de JGZ een basisvoorziening. De JGZ zal geen deel uit maken van de gebiedsgerichte teams die vanuit de Werkplaats worden geformeerd, maar wel wordt er samen gewerkt ten dienste van een integrale intake. Bij voorkeur ook in een gezamenlijke huisvesting. De JGZ zal gebiedsgericht werken en aansluiten bij de gebiedsteams en wijkteams van de gemeente. Overleg met Jeugdhulp Friesland is gaande over op welke manier er wordt samengewerkt. Hoe e wordt er op- en afgeschaald naar de 2 lijn, hoe zorgen we voor zo min mogelijk wachttijd en een vloeiend zorgpad voor cliënten? Wat is er nog nodig als eventuele „indicatie‟? In 2014 willen we virtueel gaan experimenteren met trajectfinanciering, waarbij een gebiedsteam een eigen budget krijgt om te beheren en in te zetten zorg mee kan financieren. Op dit moment wordt ook de op- en afschaling naar “dwang en drang” en het AMHK uitgewerkt. Het idee is om rondom de gebiedsteams van de werkplaats een team te formeren met specialisten op het gebied van drang en dwang. Vanuit deze specialisten kan er zwaardere regie gevoerd worden als dat nodig is, een raadsmelding gedaan worden of gedwongen maatregelen worden uitgevoerd. Dit in nauwe samenwerking met een gebiedsteam, zodat er ook weer afgeschaald kan worden als dat mogelijk is. Gaandeweg komt de Werkplaats steeds verder en worden steeds meer vragen, antwoorden en onderdelen helder. Rond de zomer van 2014 zal er ook een resultaatmeting plaatsvinden, die het daadwerkelijke effect van deze nieuwe werkwijze inzichtelijk zal maken.
Bijlagen: 1. Competentieprofiel gezinswerker 2. Competentieprofiel coach 3. Stroomschema „Contact met de burger‟ 4. Intakeformulier 5. Gezinsplan
- 6 -
Bijlage 1
Functieprofiel Gezinswerker binnen het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) Algemene functie-omschrijving: De CJG-gezinswerker zorgt ervoor dat gezinnen met belemmeringen de juiste ondersteuning kunnen krijgen op alle leefgebieden. Ze coördineren de zorg in het gezin samen met h et gezin. Ze maken met het gezin een plan en leiden toe naar passende ondersteuning. Als de hulp of ondersteuning is gestart kijkt de gezinswerker samen met het gezin ook naar de voortgang van deze hulp en de resultaten die bereikt worden. Ook kunnen ze zelf ondersteuning bieden. De gezinswerker maakt deel uit van een gebiedsteam. Ze geeft informatie en advies aan professionals op de vindplaatsen/ in de basisvoorzieningen van dat gebied, fungeert als klankbord. De gezinswerker is fysiek aanwezig op de vindplaatsen/ basisvoorzieningen om de informatie en advies functie naar professionals in de basisvoorziening/ vindplaatsen goed te kunnen vervullen en kan van daar uit ook makkelijk een casus vanuit het gebiedsteam op pakken. Doel: Het doel van de CJG-gezinswerker is belemmeringen die binnen gezinnen worden ervaren op alle leefgebieden te voorkomen dan wel te verkleinen waardoor zelfregie en zelforganisatie binnen het gezin worden versterkt.
Taak/ Inhoud: De gezinswerker zet de benodigde hulp voor het gezin in en coördineert als regiehouder deze hulp. Hij of zij is aanspreekpunt voor derden. De werkzaamheden van de gezinswerker bestaan uit de volgende taken en inhoud:
Vraagverduidelijking; het concretiseren van de hulpvraag Analyse van alle leefgebieden met behulp van het intakeformulier Het maken van een Werkplan samen met het gezin De gezinsleden motiveren voor hulpverlening/ draagvlak creëren Uitvoeren van lichte/ kortdurende hulpverlening Signaleren van risicofactoren op veiligheid en ontwikkelingsbedreiging Inzichtelijk maken van draagkracht en draaglast in het gezin Monitoren van de voortgang van de hulp en uitvoering van het werkplan Coördinatie van zorg/regiehouderschap samen met het gezin In- en uitvliegen van deskundigheid en specialistische hulp Schat in wanneer (meer) dwang en drang nodig is Informatie uitwisselen met ketenpartners Dossier- en voortgangsregistratie (in Heerenveen gebeurt dit in Kedo) Gezamenlijke en individuele aanpak binnen het zorgnetwerk verbinden
Competenties:
Helikopterview Vraag- en behoefte verheldering Versterken eigen kracht en zelfregie Stimuleren verantwoordelijk gedrag Aansturen op betrokkenheid en participatie Samenwerken met klanten, collega‟s en ketenpartners Versterken van netwerken Verhoudingen doorzien Anticiperen op veranderingen Zelfstandig werken
- 7 -
Methodische gespreksvoering Meerzijdig partijdig kunnen zijn Zelfreflecterend vermogen Motiveren en activeren Aansluiten bij de cliënt en zijn/ haar vraag Zorgen benoemen naar de klant en grenzen aangeven
Methodieken die de gezinswerker in ieder geval moet beheersen
Wrap Around Care KOT (oplossingsgericht werken) Systeemgericht werken
Uitgangspunten:
Outreachend werken (huisbezoeken/ schoolbezoeken) Buiten de geijkte kaders kunnen denken en handelen
Bijlage bij Functieprofiel: De leefgebieden zijn: Gezondheid Opvoeding Financiën Werk en School / Dagbesteding Zorgnetwerk: netwerk van verschillende organisatie die betrokken zijn bij een gezin en waar de gezinswerker als regiehouder coördinatie over heeft. Dit zoveel als mogelijk in overleg en samenwerking met het gezin zelf. Bronvermelding: - NJI jeugd en gezinsgeneralist Competenties: Helikopterview, metacommunicatie, gesprekstechnieken, reflectie vermogen, Vraag en behoefteverheldering, eigen kracht en zelfregie,stimuleren verantwoordelijk gedrag, aansturen op betrokkenheid en participatie,samenwerken met klanten,collega‟s en ketenpartners,versterken van netwerken, verhoudingen doorzien,anticiperen op veranderingen,zelfstandig werken,motiveren en activeren,aansluiten bij de vraag van cliënt, overstijgend denken, zorgen benoemen en grenzen benoemen naar cliënt.
- 8 -
Bijlage 2
Competenties van een coach De coach is er om het werken in een team makkelijker te maken. Ze werkt vraaggerich t en: 1. Is onpartijdig op de inhoud 2. Laat het team de regie houden 3. Beantwoord iedere vraag van het team (maar kan meerdere antwoorden geven om uit te kiezen) 4. Bewaakt de energie in het team 5. Grijpt in als het nodig is (maar checkt dit altijd bij het team!!!) 6. Grijpt altijd tijdelijk in (het team moet het uiteindelijk zelf kunnen) 7. Heeft een goede relatie met het team/ de teamleden 8. Herkent patronen van het team en kan dit benoemen 9. Helpt het team „de vrijheid‟ te voelen 10. Pleegt korte, duidelijke interventies 11. Neemt teamleden serieus op wat ze zeggen 12. Helpt een conflict te herleiden tot een meningsverschil 13. Toont respect 14. Doet mee, werkt samen 15. Is niet verantwoordelijk voor de inhoud (resultaat), het interactieproces of de vorm waarin gewerkt wordt. 16. Is analytisch en kan goed observeren 17. Is op afroep beschikbaar 18. Laat functionele stiltes in groepen zichzelf oplossen 19. Herkent de fasen waarin een team zich kan bevinden en stemt haar coaching daar op af 20. Kan de sterke eigenschappen van de teamleden benoemen evenals hun uitdagingen 21. Kan oprechte complimenten geven zowel aan het team als aan de teamleden (en dus niet een complimentje omdat dat „hoort‟) NB: de coach geeft altijd een advies als daarom wordt gevraagd door het team. Dit doet zij om kennis en inzicht toe te voegen en het team op een ander denkspoor te zetten.
- 9 -
Bijlage 3: Stroomschema ‘Contact burger met het CJG’ SIGNAAL vanuit vindplaats
Bespreken met CJG medewerker (1-2tje/telefoon/mail enz.)
J a
Afsluiten
J
Direct af te handelen?
a
Nee ●
Akkoord
Nee
ouders?
●
Dwang en drang nodig? Veiligheidsvragen? Nee Ja
Ja
J a
Spoedeisend?
Inschakelen Team Veiligheid & Regie
Nee
Casusoverleg gebiedsteam
Koppelen gezinswerker
Ja
Werkplan, inschakelen hulpverlening 1e of 2e lijn
Nee Vraag beantwoord?
Dwang en drang nodig? Veiligheidsvragen?
J a
Afsluiten
Vanaf inschakeling Team Veiligheid en Regie route oranje lijn.
- 10 -
Bijlage 4
Intake CJG Naam aangemelde jeugdige/gezin : Naam gezinswerker CJG: Datum aanmelding: Datum intakegesprek:
Hulpvraag Hulpvraag bij aanmelding;
Actuele hulpvraag:
Hulpverlening Wat heeft de cliënt zelf al geprobeerd om het probleem te verminderen?
Wat heeft eventuele eerdere/huidige hulpverlening al opgeleverd? Zelfredzaamheid Domeinen Welke gevolgen/welke invloed heeft het probleem voor/op het dagelijks functioneren op; Inventariseren aan de hand van de 5 WAC vragen;
wat wilt u veranderen
wat moet er veranderen
hoe wilt u dat aanpakken
hoe kan ik u daarbij helpen
wie hebben wij nog meer nodig
- 11 -
Huisvesting
Lichamelijke gezondheid van de jeugdige en/of opvoeders
Psychische gezondheid van de jeugdige en/of opvoeders
Dagbesteding van de jeugdige en/of de opvoeders
Financiën
Huiselijke relaties
Relaties anderen
Sociaal netwerk
Verslaving
- 12 -
Justitie
( zie hiervoor de informatie uit het aanmeldformulier bij verkenning problematiek)
Hoe gaat de cliënt hiermee om? (is de draagkracht/draaglast in evenwicht?)
Beschermende factoren en Risicofactoren
Bij het kind Beschermende factoren
Risicofactoren
Bij ouders/ opvoeders Beschermende factoren
Risicofactoren
Bij gezin en omgeving Beschermende factoren
Risicofactoren
Visie van de gezinswerker;
Doelstellingen en behoeften
Wat zou de cliënt graag anders willen, wat wil de cliënt bereiken? (zowel kind als gezin/opvoeders)
Wat zijn de verwachtingen van de gezinswerker?
Eventuele aanvullingen: - 13 -
Bijlage 5
Werkplan Naam cliënt
:
Naam gezinswerker
:
Startdatum
:
Contactfrequentie
:
1. Hulpvraag cliënt Wijzigingen en aanvullingen uit de intake:
2. Wat wil de cliënt bereiken/gewenst resultaat:
Schaalvraag (0-10) bij start 1 2 3 4 0 0 0 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
Schaalvraag (0-10) bij gewenste situatie 1 2 3 4 5 6 0 0 0 0 0 0
7 0
8 0
9 0
10 0
-
5 0
1 Doel(en): Op korte termijn; wat is de eerste stap om de gewenste situatie te bereiken: hoe merk je dat het doel bereikt is / hoe merkt jouw omgeving dat (naar volgorde van belangrijkheid)
-
Op lange termijn; hoe merk je dat het doel bereikt is / hoe merkt jouw omgeving dat (naar volgorde van belangrijkheid)
2 Werkwijze Begeleiding: Individueel, (Echt) paar, Gezin / systeem, Groepswerk, Methode(n) en activiteiten / inzet netwerk (hulpbronnen):
3
Samenwerking / afstemming met…
4
Verwachte voortgangsevaluatie:
- 14 -
Afsprakenlijst Problematiek
Doel (wat wil je bereiken?)
Wie is daarvoor nodig?
Actie (hoe wil je dit bereiken?
Wanneer
Doel bereikt? (wat heeft gewerkt?)
Betrokkenen Naam
Relatie tot gezin, werkzaam bij
Wanneer goed bereikbaar
Telefoonnummer
Mailadres
- 15 -
Voortgangsverslag Datum gesprek Naam cliënt Hoeveelste gesprek Gesprekspartner(s)
: : : :
Type gesprek: Huisbezoek Telefonisch contact Bureaubezoek Anders, namelijk 1. Korte beschrijving voortgang A. Hoe heeft de situatie zich ontwikkeld na het vorige gesprek? Feitelijk: Beleving: B. Onderwerp (doel) en werkwijze tijdens dit gesprek
2. Conclusie n.a.v. het gesprek A. Werkplan nog actueel? Ja / nee
B. Is er aanleiding voor een tussentijdse evaluatie: Indien ja: Tussentijdse evaluatie met cliënt Werkbespreking met team Overleg met……………..
Aanvulling en wijziging:
datum: datum: datum:
3. Afspraken/aandachtspunten A. De cliënt zal de komende periode: ----------------
B. De gezinswerker zal de komende periode:--------
C. Datum volgende gesprek:
D. Onderwerp volgende gesprek
- 16 -
Tussentijdse (voortgangs)evaluatie:
Datum Naam cliënt Hoeveelste gesprek
: : :
1. Aanleiding en inhoud A. Aanleiding om te evalueren: Periodieke evaluatie (min. na 3 gesprekken, max. na 3 maanden) Op verzoek van de cliënt Op verzoek van de gezinswerker Anders, namelijk…… B. Is er een specifieke vraag of onderwerp voor de evaluatie? Ja / nee
2. Globale, persoonlijke indruk van de hulpverlening en de samenwerking tot nu toe A. Van de cliënt (waarover bent u tevreden, wat zou anders kunnen)
B. Van de gezinswerker
3. Voortgang A. (Waar) merkt de cliënt al verbetering richting doel: Huidige situatie: Schaalvraag (0-10) : 1 2 3 4 0 0 0 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
B. Heeft dit te maken met: De hulpverlening (CJG) De eigen inzet van de cliënt De inzet van het netwerk Externe omstandigheden Andere factoren………
C. Is de gezinswerker het daarmee eens 4. Analyse, doel en werkwijze Staan de cliënt en de gezinswerker nog achter: De gemaakte analyse: De afgesproken doelen: De ingezette werkwijze (methoden en activiteiten): De samenwerking en afstemming met derden: Afgesproken duur en frequentie van de hulp: Wijzigingen in of aanvullingen op eerder gemaakte analyse/werkplan:
5. Welke (nieuwe) afspraken zijn er gemaakt (voor de komende periode)?
- 17 -
Afsluiting
1.
Schaalvraag (0-10) bij start 1 2 3 4 0 0 0 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
Schaalvraag (0-10) bij afsluiting 1 2 3 4 5 0 0 0 0 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
2.
Welke methodes en activiteiten zijn ingezet:
3.
Evaluatie van de hulpverlening: A. Korte beschrijving huidige situatie: Waaraan zal je merken dat je niet meer terug hoeft te komen, wat is dan anders: B. Hoe verliep de samenwerking: Waarover bent u tevreden Wat zou verbeterd kunnen worden, zo ja, hoe C. Afspraken met cliënt en netwerk (hulpbronnen): D. Aandachtpunten / suggesties: Cliënt: Gezinswerker:
- 18 -
