Werken met richtlijnen

Werken met richtlijnen Beïnvloedende factoren bij het handelen volgens de multidisciplinaire richtlijnen angststoornissen en depressie Mirrian Smolders, Miranda Laurant, Daniëlle van Duin, Michel Wensing en Richard Grol* Richtlijnen staan fraai op papier, maar hoe werken ze in de praktijk? Welke hobbels zijn er op de weg en wanneer loopt het gesmeerd? De professionals mochten het zeggen.

Angststoornissen en depressie behoren in Nederland tot de meest voorkomende psychische stoornissen, met een jaarprevalentie onder volwassenen van respectievelijk 12,4% en 5,8% (Bijl e.a., 1997). De afgelopen decennia zijn voor beide stoornissen diverse behandelingen ontwikkeld en getest in grote gerandomiseerde klinische studies (Nathan & Gorman 1998; Cuijpers & Dekker 2005). Toch zien we in de praktijk grote variatie in de aard en de duur van de hulp aan mensen met dezelfde psychische klachten (Volkers e.a., 2005). In sommige gevallen is dat terecht; mensen willen immers zorg op maat. Maar de keuze voor een bepaalde behandeling mag niet afhangen van de voorkeur van de behandelaar of hulpverlener. De zorg bij angststoornissen en depressie wordt niet alleen gekenmerkt door een grote verscheidenheid aan behandelvormen met meer of minder wetenschappelijke evidentie, maar ook door een multidisciplinair karakter. Verschillende disciplines, zoals huisarts, psycholoog, psychotherapeut, psychiater en verpleegkundige, participeren in deze zorg. Zij zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het zorgproces. Om evidence based handelen te bevorderen en om de kennis en ervaring van diverse beroepsgroepen op elkaar af te stemmen, is onlangs zowel voor angststoornissen als voor depressie een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld (LSM GGZ, 2003; 2005). De implementatie van vernieuwingen als deze verloopt echter soms moeizaam (Grol & Wensing, 2001), waardoor patiënten niet altijd de optimale zorg krijgen. Een groot aantal factoren heeft hier invloed op. Ze kunnen betrekking hebben op de individuele hulpverlener, de patiënt, de maatschappelijke context, de organisatorische setting, of de richtlijn zelf (Cabana e.a., 1999; Grol & Grimshaw, 2003; Peters e.a., 2003).

*

Drs A.H.W. Smolders (1972) is junior-onderzoeker / promovendus bij de Afdeling Kwaliteit van Zorg (wok) van het umc St Radboud te Nijmegen. Adres: Universitair Medisch Centrum St Radboud, Afdeling Kwaliteit van Zorg (code: 117 kwazo), Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen E-mail: M.Smolderskwazo.umcn.nl Drs M.G.H. Laurant (1971) is senior-onderzoeker bij de Afdeling Kwaliteit van Zorg (wok) van het umc St Radboud te Nijmegen. Drs D. van Duin (1974), psycholoog, is wetenschappelijk medewerker bij het Trimbosinstituut te Utrecht. De auteurs danken de hulpverleners die deelgenomen hebben aan de interviews voor hun bijdrage aan deze studie. Dr M. Wensing (1967) is universitair hoofddocent bij de Afdeling Kwaliteit van Zorg (wok) van het umc St Radboud te Nijmegen. Prof. dr R.P.T.M. Grol (1946) is hoogleraar kwaliteit van zorg / directeur van de Afdeling Kwaliteit van Zorg (wok) van het umc St Radboud te Nijmegen. De auteurs danken de hulpverleners die deelgenomen hebben aan de interviews voor hun bijdrage aan deze studie.

1018

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

Werken met richtlijnen

Het is daarom belangrijk om deze factoren te identificeren. Daardoor krijgen we inzicht in belangrijke kenmerken van de beroepsgroepen waarvoor de richtlijnen gemaakt zijn, in doelen en belangen van betrokkenen, en in factoren die de implementatie beïnvloeden (Franx e.a., 2004). Op basis van dit inzicht kunnen we op de lokale situatie toegesneden implementatieplannen opstellen (Grol & Wensing, 2001; Van Duin e.a., 2004). In dit artikel beschrijven we een onderzoek naar deze vraag, de resultaten daarvan, en de conclusies die we konden trekken.

Methode We namen in de periode juni-september 2005 telefonische semigestructureerde interviews1 van ongeveer vijftien minuten af bij tien psychiaters, tien psychologen of psychotherapeuten, tien huisartsen en tien verpleegkundigen. De meesten van hen werden at random geworven via beroepsverenigingen (NVvP; NVP; NIP), een landelijk adressenbestand van huisartsen, de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC St Radboud en via een verpleegkundigencongres over richtlijnen. Enkele respondenten brachten zelf nieuwe respondenten aan. Om een zo breed mogelijk beeld te krijgen, kozen we respondenten uit verschillende werksettings. Alle interviews begonnen met uitleg over het doel en de structuur van het interview (zie ook Smolders e.a., 2005). Vervolgens vroeg de interviewer of naar aanleiding van het lezen van de vooraf toegestuurde richtlijn de respondent factoren kon opnoemen die zijn of haar handelen volgens deze richtlijn zouden beïnvloeden. Na inventarisatie van de spontaan genoemde beïnvloedende factoren, noemde de interviewer enkele aanbevelingen uit de richtlijn en vroeg dieper door. Na afloop van het gesprek ordende de interviewer de opgenoemde factoren onder de volgende aspecten: de hulpverlener zelf, de patiënt, de maatschappelijke context, de organisatorische setting en de richtlijn. Tabel 1 geeft een overzicht van de verdeling van de respondenten naar geslacht, leeftijd, werksetting en werkervaring. Verschillende beroepsgroepen noemden in verschillende interviews (over depressie en over angststoornissen) overeenkomstige factoren die op beide richtlijnen betrekking hadden. Daarnaast waren er factoren die alleen door één bepaalde beroepsgroep genoemd werden. Ten slotte werden er ook factoren specifiek ten aanzien van de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen genoemd. Tabel 2 geeft een overzicht van alle geïnventariseerde factoren. Factoren die geen nadere uitleg behoeven worden alleen in de tabel genoemd. De overige factoren lichten we hieronder verder toe. Tabel 1 Respondentgegevens Psychiaters (n=20) Psychologen / psychothe- Huisartsen (n=20) rapeuten (n=20) Geslacht Man: 13 Man: 10 Man: 9 Vrouw: 7 Vrouw: 10 Vrouw: 11 Leeftijd < 30 jaar: 3 30-35 jaar: 2 35-40 jaar: 2 35-40 jaar: 2 40-45 jaar: 6 40-45 jaar: 3 40-45 jaar: 4

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

Verpleegkundigen (n=20)

Man: 7 Vrouw: 13 < 30 jaar: 4 30-35 jaar: 3 35-40 jaar: 2 40-45 jaar: 1

1019

Mirrian Smolders, Miranda Laurant, Daniëlle van Duin, Michel Wensing en Richard Grol Psychiaters (n=20) Psychologen / psychotherapeuten (n=20) 45-50 jaar: 6 45-50 jaar: 4 50-55 jaar: 5 50-55 jaar: 1 55-60 jaar: 3 55-60 jaar: 7 60-65 jaar: 3 Werksetting 1e lijns GGZ: 7 1e lijns GGZ: 7 2e lijns GGZ: 11 2e lijns GGZ: 8 elders: 2 elders: 5 Werkervaring < 10 jaar: 4 < 10 jaar: 1 10-15 jaar: 5 10-15 jaar: 3 15-20 jaar: 4 15-20 jaar: 4 20-25 jaar: 5 20-25 jaar: 2 25-30 jaar: 2 25-30 jaar: 3 > 30 jaar: 7

Huisartsen (n=20)

Verpleegkundigen (n=20)

45-50 jaar: 3 50-55 jaar: 4 55-60 jaar: 2

45-50 jaar: 7 50-55 jaar: 2 55-60 jaar: 1

1e lijns GGZ: 20

1e lijns GGZ: 6 2e lijns GGZ: 11 elders: 3

< 10 jaar: 4 10-15 jaar: 3 15-20 jaar: 4 20-25 jaar: 4 25-30 jaar: 3 > 30 jaar: 2

< 10 jaar: 4 10-15 jaar: 3 15-20 jaar: 4 20-25 jaar: 3 25-30 jaar: 3 > 30 jaar: 1

(Vrij naar Coles, 2005)

Tabel 2 Beïnvloedende factoren bij implementatie Met betrekking tot de individuele hulpverlener • kennis • tijd • weerstand • therapeutische invalshoek of stroming (beroepsgroep psychologen en psychotherapeuten) Met betrekking tot de patiënt • weerstand • aard / ernst van de klachten • comorbiditeit • patiëntkenmerken (bijvoorbeeld: intellectuele vermogens, culturele achtergrond) • therapietrouw • geografische woonomgeving • functioneren van het cliëntsysteem Met betrekking tot de maatschappelijke context • vergoedingssysteem • weten regelgeving Met betrekking tot de organisatorische setting • samenwerking overige disciplines • praktijkvorm • attitude en kennis van collega’s • intern organisatiebeleid • beschikbaarheid van materialen en apparatuur • beschikbaarheid van bepaalde disciplines • werkdruk • mate van overeenstemming tussen richtlijn en regionale transmurale afspraken • het al dan niet aanwezig zijn van: - een gemeenschappelijk (elektronisch) patiëntendossier - structureel multidisciplinair voortgangsoverleg - interdisciplinaire regionale transmurale afspraken Met betrekking tot de richtlijn zelf

1020

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

Werken met richtlijnen • • • • • • • • • •

• • • • • • • •

verenigbaarheid toepasbaarheid helderheid en leesbaarheid creatie van gemeenschappelijke taal hoeveelheid ruimte voor keuzevrijheid objectiviteit van de richtlijn omvang ambiguïteit wetenschappelijke onderbouwing ervaren omissies: - taakafbakening - overige behandelvormen - aandacht voor latente hulpvraag onoverzichtelijk en onpraktisch qua indeling en structuur (richtlijn angststoornissen) ruimte voor oneigenlijk gebruik; toekomstige status van dwangbuis (beroepsgroep psychologen en psychotherapeuten) verhouding omvang en diepgang richtlijn tot morbiditeit in de huisartspraktijk (beroepsgroep huisartsen) verondersteld kennisniveau (beroepsgroep huisartsen) onderbelichting van het verpleegkundig handelen (beroepsgroep verpleegkundigen) academisch taalgebruik (beroepsgroep verpleegkundigen) generaliserend karakter van de richtlijn (richtlijn angststoornissen: beroepsgroep psychiaters) inhoudelijk onvoldoende uitgewerkt en te algemeen (richtlijn angststoornissen: beroepsgroep huisartsen)

(Vrij naar Coles, 2005)

Beroepsgroepoverstijgende factoren Individuele hulpverlener Een barrière die alle beroepsgroepen noemden was gebrek aan kennis over het werken volgens de richtlijn, of zelfs onwetendheid over het bestaan ervan. De samenstelling van de patiëntenpopulatie op de afdeling waar ik werk is zeer divers: er wonen mensen met uiteenlopende psychiatrische problematiek. Het is voor verpleegkundigen niet haalbaar om van alle voorkomende ziektebeelden de nodige kennis te vergaren om de patiënt uitgebreid voor te kunnen lichten over het ziektebeeld en de (bij)werkingen van medicatie. (Een verpleegkundige) De meerderheid van de beroepsgroepen (met name psychiaters, psychologen en psychotherapeuten die zich gespecialiseerd hebben in het behandelen van diverse vormen en subtypen van angststoornissen) vond dat richtlijngetrouw werken makkelijker ging als er genoeg kennis in huis was. Een knelpunt dat alle geïnterviewde beroepsgroepen signaleerden was de factor tijd. Men klaagde zowel over te weinig tijd om kennis te nemen van de inhoud van de moederrichtlijnen, als om de aanbevelingen op te volgen. De aanbevolen frequentie van contacten, bijvoorbeeld, was voor meerdere beroepsgroepen niet haalbaar.

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

1021

Mirrian Smolders, Miranda Laurant, Daniëlle van Duin, Michel Wensing en Richard Grol

Het merendeel van de betrokken beroepsgroepen noemde de eigen weerstand of die van collega-hulpverleners als belemmering; zowel tegen het werken met richtlijnen in het algemeen, als tegen de inhoud van specifieke aanbevelingen. Dat laatste kwam veelal door onbekendheid of slechte ervaringen met de aanbevolen behandeling.

Patiënt Het merendeel van de beroepsgroepen had ook te kampen met weerstand van de patiënt tegen de voorgestelde behandelvorm. Huisartsen merkten op dat patiënten soms niet naar de GGZ doorverwezen willen worden, uit schaamte of uit angst voor stigmatisering. Het bleek ook uit te maken waar patiënten wonen. Zowel huisartsen als (vrijgevestigde) psychiaters zeiden dat mensen van het platteland over het algemeen erg negatief staan tegenover doorverwijzing naar de GGZ, en liever medicijnen krijgen. Voor mensen in meer verstedelijkte gebieden speelt dit niet of nauwelijks een rol. Een huisarts: ‘In de perceptie van de plattelandsbevolking vindt er in de GGZ alleen maar navelstaren plaats en daar staat de plattelandsbevolking over het algemeen negatief tegenover.’ Zowel huisartsen als verpleegkundigen noemden een goed functionerend cliëntsysteem als pluspunt. Het effect van een behandeling kan geconsolideerd worden wanneer het cliëntsysteem ondersteuning kan bieden.

Maatschappelijke context Alle betrokken beroepsgroepen, met uitzondering van verpleegkundigen, noemden het vergoedingssysteem een belemmering. Een psychoterapeut: ‘Het vergoedingssysteem dwingt tot opportunistisch (be)handelen en sluit uitgebreide diagnostiek, bepaalde aanbevolen behandelvormen (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie) en het uitsluipen van de behandeling regelmatig uit.’ Ook vond men dat de weten regelgeving het soms onmogelijk maakt om volgens de richtlijnen te handelen. In de tweedelijns-GGZ zijn sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV’s) verantwoordelijk voor de steunende en structurerende contacten met patiënten met angstklachten en depressie, maar door de recente wijzigingen in de Nederlandse weten regelgeving moeten tweedelijns GGZ-instellingen fors bezuinigen op de formatie van SPV’s.

Organisatorische setting Alle betrokken beroepsgroepen misten structurele samenwerking met andere disciplines en gezondheidszorgorganisaties. Vanwege slechte communicatie en samenwerking met de tweedelijns-GGZ verwezen eerstelijnspsychologen en psychotherapeuten niet naar deze instellingen door, terwijl daar een breder behandelaanbod voorhanden is. Ze hielden patiënten binnen de eerste lijn en behandelden anders dan in de richtlijnen wordt aanbevolen. Ook slechte contacten met andere beroepsgroepen en met academische centra stonden samenwerking en doorverwijzing in de weg. Zowel psychiaters als psychologen en psychotherapeuten merkten op dat de praktijkvorm invloed heeft op de mate waarin de richtlijnen opgevolgd kunnen worden. 1022

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028


Het ontbreken van een achterwacht en structureel multidisciplinair overleg maken de behandeling van zeer ernstige angstproblematiek en ernstige depressies in de eerste lijn vrijwel onmogelijk. Attitude en kennis van collega’s met betrekking tot de richtlijnen werd ook door alle disciplines genoemd. Met name verpleegkundigen vinden het belangrijk dat alle teamleden de richtlijnen kennen en het eens zijn over de behandelvorm, en dat leidinggevenden het team hierin stimuleren. Verder willen ze dat behandelingen door meerdere hulpverleners op elkaar afgestemd worden. Wanneer de huisarts bijvoorbeeld een medicamenteuze behandeling inzet die afwijkt van de richtlijn, kan dit na doorverwijzing naar een psychiater moeilijkheden opleveren bij keuzes rondom de medicatie. Huisartsen zeiden overigens dat ze geregeld patiënten terugverwezen krijgen die zonder opgave van reden niet in overeenstemming met de richtlijnen behandeld werden. Alle beroepsgroepen zien zich geregeld gedwongen om van de richtlijnen af te wijken omdat materialen zoals voorlichtingsfolders en diagnostische instrumenten niet beschikbaar zijn. Bij zowel huisartsen als psychologen en psychotherapeuten bleek het in de richtlijn depressie voorgestelde diagnostisch instrumentarium veelal niet voorhanden te zijn. Het ontbreekt volgens de respondenten nogal eens aan consensus in visie en beleid binnen een instelling. Er is onvoldoende draagkracht om de richtlijnen organisatiebreed in te voeren. Opgelegde productienormen en wachttijden dwingen instellingen tot een organisatie van het zorgproces waarbij diverse behandelvormen niet (eerst) na elkaar aangeboden worden, maar altijd meteen in combinatie met elkaar. Een psychiater: ‘Het primaire proces op de werkvloer is binnen de instelling waar ik werkzaam ben zodanig georganiseerd dat het economische belang prevaleert boven het belang van kwalitatief goede zorgverlening.’ Een intern organisatiebeleid kan echter ook goed werken. De respondenten noemden als voorbeelden het nastreven van een breed behandelaanbod, het opzetten van zowel mono- als multidisciplinaire overlegvormen en casuïstiekbesprekingen, scholing in aanbevolen behandelmethodieken, en het aangaan van samenwerkingsverbanden met gespecialiseerde klinieken. Psychiaters, psychotherapeuten en psychologen misten bepaalde disciplines binnen hun instelling om goed volgens de richtlijnen te kunnen handelen. Bij een tekort aan medische disciplines wordt er vaak begonnen met een psychologische of psychotherapeutische interventie en daarna eventueel pas met een medicamenteuze behandeling. En als er te weinig (cognitief) gedragstherapeutisch geschoolde behandelaars zijn, kiest men soms voor een behandelvorm die niet in overeenstemming is met de richtlijnen. Als de richtlijnen niet aansluiten op bestaande regionale afspraken over de behandeling van angststoornissen en depressie, kiezen hulpverleners soms toch voor behandeling volgens die afspraken.

Richtlijn Zowel psychiaters als huisartsen vonden de volgorde van werken bij het medicamenteuze beleid in de richtlijnen onduidelijk en ambigu. De in de richtlijn angststoornissen opgenomen beslisbomen geven volgens hen onvoldoende richting. MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

1023


Met uitzondering van de verpleegkundigen, werd binnen alle beroepsgroepen de vraag gehoord of de richtlijnen wel objectief zijn. Zowel huisartsen als psychologen en psychotherapeuten waren ervan overtuigd dat sommige aanbevelingen in de richtlijnen gebaseerd zijn op selectieve onderzoeksresultaten en dat de inhoud mede bepaald (want gefinancierd) is door de farmaceutische industrie. Dat de resultaten van dergelijke onderzoeken kritisch beoordeeld worden door onafhankelijke commissies en instanties, deed niets af aan hun oordeel. Alle beroepsgroepen vonden de richtlijnen te omvangrijk om in de praktijk te gebruiken. Een huisarts: ‘Zo’n lijvig boekwerk laat je niet permanent als naslagwerk op je bureau liggen, maar belandt al snel op de grote stapel in de kast.’ Voorts miste men een aantal zaken: de meeste beroepsgroepen merkten op dat de richtlijnen niet duidelijk beschrijven voor welke disciplines bepaalde aanbevelingen gelden. Dit levert onduidelijkheid op over ieders verantwoordelijkheid. Er ontbreekt een aantal protocollair beschreven behandelvormen die door middel van een andere methodiek dan RCT bewezen zijn. De richtlijnen bevelen slechts ‘een deel van de koek’ aan, namelijk vooral de (cognitief) gedragstherapeutische behandelvormen. Zowel psychologen, psychotherapeuten als psychiaters merkten op dat de richtlijnen erg veel aandacht besteden aan de manifeste hulpvraag (afname klachten) en te weinig aandacht aan de latente hulpvraag (wat ligt er aan de klachten ten grondslag). De richtlijnen voorzien niet in de behandeling van onderliggende problematiek, wel in symptomatische behandeling. De richtlijnen zijn volgens het merendeel van de betrokken beroepsgroepen ook erg medisch georiënteerd: meer farmacotherapie dan psychotherapie. Psychiaters en huisartsen vonden de richtlijn angststoornissen onoverzichtelijk, onpraktisch en redundant. Daardoor hadden ze geen zin om hem in zijn geheel te bestuderen. Positieve eigenschappen van de richtlijnen zijn voor het merendeel van de respondenten de gedegen wetenschappelijke basis, de heldere en steekhoudende formulering, en het feit dat ze voorzien in een gemeenschappelijke behoefte.

Beroepsgroepspecifieke factoren Psychologen / psychotherapeuten Voor deze beroepsgroep bepaalt de therapeutische invalshoek of de richtlijnen nagevolgd worden. De in de richtlijnen aanbevolen psychologische en psychotherapeutische interventies zijn vrijwel allemaal cognitief en gedragstherapeutisch van aard. Anders opgeleide therapeuten behandelen patiënten dan ook niet volgens de richtlijnen. Een psychotherapeut: ‘Cliëntgerichte en psychodynamische psychotherapeuten vallen met dergelijke richtlijnen volledig uit de boot.’ Psychologen en psychotherapeuten zijn bang dat zorgverzekeraars de richtlijnen bindend zullen voorschrijven, met als gevolg dat de hulpverlener contractueel verplicht is zich eraan te houden. Ze vrezen dat zorgverzekeraars richtlijnen gaan gebruiken voor een oneigenlijk doel: niet voor het bevorderen maar voor het reglementeren van de professionele zorg. De wetgever zal nauwkeurig moeten aangeven waarover zorgverzekeraar en hulpverlener wel en niet kunnen contracteren. Een psycholoog: ‘Ik zie de richtlijnen als een inhoudelijk goed product dat opgezet is om de kwaliteit van zorg te waarborgen, maar de kans is groot dat de richtlijnen door beleidsmakers en 1024

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028


door het zorgkantoor oneigenlijk gebruikt worden en tot dwangbuis wat betreft (be)handelen worden gemaakt.’

Huisartsen Huisartsen vonden dat de richtlijnen niet aansluiten bij hun praktijk. De basis van het huisartsgeneeskundig klinisch handelen wordt volgens hen over het hoofd gezien. Er is in de richtlijnen pas sprake van behandeling als er medicatie of psychotherapie wordt voorgeschreven. Voorlichting en begeleiding komt slechts marginaal aan bod en wordt niet erkend als belangrijk onderdeel van de behandeling.

Verpleegkundigen De grote meerderheid van de geïnterviewde verpleegkundigen vindt dat het verpleegkundig handelen slechts zeer marginaal in de richtlijnen aan de orde komt. Een verpleegkundige: ‘De richtlijn gaat vrijwel volledig over de behandeling van de stoornis, terwijl verpleegkundigen zich voornamelijk bezighouden met de begeleiding van de patiënt.’

Discussie De interviews leverden een scala aan factoren op die van invloed zijn op het handelen volgens de multidisciplinaire richtlijnen angststoornissen en depressie. Het merendeel werd door meerdere beroepsgroepen genoemd naar aanleiding van vragen over beide richtlijnen. De meeste factoren hadden betrekking op de organisatorische setting, de organisatie van het primaire proces en de maatschappelijke context van de zorg, of betrof de richtlijn zelf. Zowel binnen als tussen de beroepsgroepen bestond verdeeldheid over een aantal zaken met betrekking tot de richtlijn. Helderheid, verenigbaarheid, toepasbaarheid en wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn werden zowel positief als negatief beoordeeld. Over de toepassing van de richtlijn in de diverse werksettings valt op te merken dat belemmerende factoren met name te maken hebben met de wijze waarop de zorg nu veelal is georganiseerd, waarbij werd genoemd dat vooral productienormen van invloed zijn op de werkzaamheden van professionals, meer dan het streven naar kwaliteit. Dit kan komen doordat hulpverleners bij hun beoordeling uitgegaan zijn van hun eigen professie en persoonlijke werksituatie. Ook ander onderzoek (Formoso e.a., 2001) constateert dat er geen consensus onder beroepsbeoefenaren bestaat over een aantal eigenschappen van de richtlijn. Met name huisartsen beoordeelden de toepasbaarheid van de richtlijnen negatief. Zij vonden dat het huisartsgeneeskundig klinisch handelen in de richtlijnen onderbelicht is gebleven en dat er met betrekking tot hun professie vooral aandacht is voor de afstemming en interactie met overige disciplines. Voor essentiële onderdelen van de behandeling door de huisarts houden de richtlijnen geen rekening met de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). De NHG-standaard sluit overigens zeer wel aan bij de multidisciplinaire richtlijn én is daar een goede aanvulling op. Beide multidisciplinaire richtlijnen zijn de eerste MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

1025


consensus-documenten in de GGZ die gezamenlijk door de BIG-erkende beroepsverenigingen werden ontwikkeld, onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, samen met het Trimbos-instituut en het CBO. Dat de richtlijnen nog niet af zijn, zoals de Stuurgroep aangaf bij het aanbieden van de eerste richtlijnen aan de opdrachtgever, het Ministerie van VWS, wordt ook zo door het veld ervaren als we de gegevens van deze enquête bezien. Het zijn ‘levende’ richtlijnen die evaluatiegegevens zoals deze en ander commentaar verwerken bij het onderhoud en het updaten van deze documenten. Daarbij wordt niet alleen de inhoud maar ook de procedure van richtlijnontwikkeling verbeterd waar dat nodig is. We hebben ons in deze studie beperkt tot de mening van de hulpverleners. Overige partijen, zoals bijvoorbeeld patiënten, maakten geen deel uit van onze onderzoekspopulatie. Inmiddels zijn van beide richtlijnen ook patiëntversies verschenen. Patiënten kunnen op basis van hun ervaringen waarschijnlijk nog andere factoren noemen.

Implicaties voor praktijk en beleid De richtlijnen voor angststoornissen en depressie zijn bedoeld als ‘moederrichtlijnen’ die vertaald kunnen worden naar monodisciplinaire richtlijnen, waarin het gaat over taakinvulling en verantwoordelijkheden van de afzonderlijke disciplines. Er zijn inmiddels samenvattingen van beide richtlijnen (Van Velde, 2005), die aanknopingspunten bieden voor bijvoorbeeld transmurale afspraken, zorgprogramma’s of lokale protocollen. In afwachting van de monodisciplinaire richtlijnen kunnen deze samenvattingen barrières als omvang, leesbaarheid en toepasbaarheid slechten. Een andere manier waarop de kennis uit de richtlijnen toegepast wordt, zijn de zogenaamde ‘doorbraakprojecten’ (Van Splunteren, 2003). Daarin werken multidisciplinaire teams van huisartsen, psychiaters, psychotherapeuten, verpleegkundigen, (eerstelijns)psychologen en maatschappelijk werkers, aan specifieke delen uit de richtlijn om het zorgproces op die onderdelen te verbeteren. Dat kunnen ogenschijnlijk simpele verbeteringen zijn, zoals bij de voorlichting aan patiënten, maar ook ingrijpende veranderingen in de zorgketen. Het eerste Doorbraakproject in de GGZ in Nederland is het transmuraal opgezette Doorbraakproject Depressie met als belangrijk doel de ‘overbehandeling’ van patiënten met een nieternstige depressie aan te pakken. In dit project zijn tien landelijke teams betrokken. Het succesvol afgesloten eerste project krijgt in december 2006 een vervolg, waarin men gaat werken aan betere screening en diagnostiek, veilig medicatiegebruik, het invoeren van stepped care indicatiestelling en kortere wachttijden. De doorbraakmethode is een effectieve strategie gebleken om overzichtelijk en gefaseerd te werken aan implementatie van richtlijnen in de dagelijkse praktijkvoering. Gezien het bewezen nut van de doorbraakmethode bij depressie kan deze methodiek ook gebruikt worden bij de implementatie van de richtlijn angststoornissen die in 2007 van start gaat. De Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA) onderzoekt aan de hand van indicatoren of professionals conform de richtlijnen handelen. Het is van belang dat de daaruit voortkomende aanbevelingen zoveel mogelijk aansluiten op de knelpunten en behoeften die we hierboven hebben beschreven.

1026

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028


Summary A.H.W. Smolders, M.G.H. Laurant, D. van Duin, M. Wensing & R.P.T.M. Grol, ‘Working with guidelines. Provider-perceived barriers and facilitators for adherence to multidisciplinary guidelines on anxiety and depression’ Multidisciplinary guidelines on anxiety and depression have recently been developed in the Netherlands. Psychiatrists, psychotherapists, psychologists, general practitioners and nurses have been interviewed about factors associated with adherence to the guidelines in daily practice. The interviews demonstrate barriers as well as facilitators. Most factors are related to the organizational setting or the guideline itself. The factors are generally experienced by two or more professional groups, though some are exclusively experienced by one professional group. Almost all the factors are experienced with regard to both the guidelines. To develop an effective guideline implementation strategy, it is important to know the provider-perceived barriers and facilitators for adherence to the multidisciplinary guidelines on anxiety and depression.

Noot 1

De telefonische interviews werden afgenomen door Daniëlle van Duin (angststoornissen) en Mirrian Smolders (depressie)

Literatuur Bijl, R.V., G. van Zessen & A. Ravelli (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het nemesis-onderzoek. ii Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 2453-2460. Cabana, M.D., C.S. Rand, N.R. Powe e.a. (1999). Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. Jama, 282, 1458-1465. Cuijpers, P., & J. Dekker (2005). Psychologische behandeling van depressie; een systematisch overzicht van meta-analysen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 149, 1892-1897. Duin, D. van, G. van der Glind, & H. Verburg (2004). Methoden van implementatie voor zorgvernieuwing. Utrecht: Trimbosinstituut. Formoso, G., A. Liberati & N. Magrini (2001). Practice Guidelines: Useful and ‘Participative’ Method? Archives of Internal Medicine, 161, 2037-2042. Franx, G., A. van Karsbergen, A. Eland, H. Verburg & R. Grol (2004). Implementatie van richtlijnen in de geestelijke gezondheidszorg: welke (on)mogelijkheden zien hulpverleners in de praktijk? Tijdschrift voor sociale geneeskunde, 82, 317-323. Grol, R., & M. Wensing (2001). Effectieve implementatie: een model. In Grol, R., & M. Wensing (red). Implementatie: effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Grol, R., & J. Grimshaw (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. The Lancet, 362, 1225-1230. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de ggz (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbosinstituut. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de ggz (2005). Multidisciplinaire richtlijn depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut. Nathan, P.E., & J. Gorman (red.). (1998). A guide to treatments that work. Oxford: Oxford University Press.

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

1027


Peters, M.A.J., M. Harmsen, M.G.H. Laurant e.a. (2003). Ruimte voor verandering? Knelpunten en mogelijkheden voor verbetering in de patiëntenzorg. Nijmegen: Afdeling Kwaliteit van Zorg (wok). Smolders, M., M. Laurant, M. Wensing e.a. (2005). Kwaliteitsindicatoren op basis van de multidisciplinaire richtlijnen depressie en angststoornissen; factoren die het handelen volgens de multidisciplinaire richtlijnen depressie en angststoornissen beïnvloeden. Nijmegen: Afdeling Kwaliteit van Zorg (wok). Splunteren, P. van, J. van Everdingen & S. Janssen (2003). Doorbreken met resultaten: verbetering van de patiëntenzorg met de doorbraakmethode. Assen: Van Gorcum. Velde, V. van der. (2005). Samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen 2003. Utrecht: Trimbos-instituut. Velde, V. van der. (2005). Samenvatting multidisciplinaire richtlijn depressie 2005. Utrecht: Trimbos-instituut. Volkers, A., A. de Jong, D. de Bakker, e.a. (2005). Doelmatig voorschrijven van antidepressiva in de huisartspraktijk. Utrecht: nivel.

1028

MGv 61, 12, 2006, p. 1018-1028

Werken met richtlijnen

Recommend Documents