Werkconferentie HIV
De complexiteit van HIV welk specialisme komt er niet mee in aanraking? Dr. Wynand H.P.M.Vissers Dermatoloog -Venereoloog
Casus 1: Dhr. A
• Na kuur doxycycline
voor LWI erythematosquameuze plaques over romp en voeten verspreid
Differentiaaldiagnose • Geneesmiddel reactie • Pityriasis lichenoides varioliformis acuta • Pityriasis lichenoides chronica • Pytiriasis rosea • Lues II
Histopathologie • Parakeratose • Lichenoid infiltraat
(grensvlak activiteit) • Prominente plasma
cellen
Correlatie tussen kliniek en PA • Meest passend bij lues
II door treponema pallidum • Vragen naar primaire
laesie • Anale chancre vaak
onopgemerkt
Aanvullende anamnese • Patient is getrouwd
en geeft toe onbeschermd receptief sexueel contact met mannen te hebben; Laatste contact 3 maanden geleden • Patient heeft
daarnaast anale pijn
Laboratorium onderzoek • TPHA: Positief • VDRL: Negatief • Anale kweek: positief
voor GO en CT • HBsAg en HBeg: Positief
Lichamelijk onderzoek • Er worden livide
plaques met gele halo op de romp gezien
Histopathologie • Irregulaire vaten in
de dermis • Kleuring op HHV8 is
positief • Huidafwijkingen
passen bij kaposi sarcoma
HIV-test • Positief ELISA,
Western Blot volgt • Verwijzing HIV
verpleegkundige
Therapie volgens NVDV richtlijn NVDV-Richtlijn GO 1e keus: ceftriaxon 250-500 mg i.m. éénmalig;* eventueel cefotaxim 1000 mg i.m. éénmalig (2e keus i.m. preparaat)
Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa )
CT 1e Keus: azithromycine 1000 mg p.o. éénmalig Lues: 2,4 miljoen IE benzathine benzylpenicilline i.m. éénmalig (evt. 1,2 miljoen IE oplossen in 2 cc lidocaïne 20 mg/ml + 2 cc fys . zout, in elke bil)
http://www.soaaidsprofessionals.nl/documenten
Aanvullende Anamnese • 20 jaar getrouwd, 2 dochters 15 en 18 jaar • Sinds ca 10 jaar wisselende anonieme
homoseksuele contacten • 2 maanden geleden laatste homoseksuele contact in Thailand • Lichamelijke klachten: - Nachtzweten af en toe - Onbegrepen koorts
Vervolg Anamnese • Roken: 15-20 sig/dag, alc: soms 6-10E/dag • Familie: vader myocardinfarct (48 jr)
Lichamelijk Onderzoek: • Huid: bekend exantheem • Lengte 1.73m; gewicht 95 kg • RR 160/105 • Geen klieren, verder LO: g.a
Probleem • Vrouw niet op de hoogte van homoseksuele
contacten • Dochters niet op de hoogte van HIV infectie • Heeft politieke functie
Verpleegkundig • Noodzaak testen echtgenote - Volgens pat. geen seksueel contact meer sinds ca. 5
jaar
• Uitleg HIV infectie en toekomstperspectief • Uitleg onderzoeken en eventuele
consequenties van uitkomst • Uitleg cART • Hoe vertel ik het mijn kinderen en moet ik mijn werk inlichten
Relevante uitkomsten diagnostiek • Verhoogde leverenzymen:transaminasen • Hbsag +, e antigeen +, HBV DNA 40 milj • • • •
IU/ml HIV RNA 270.000 copies/ml, CD4 70 Hep C -, toxoplasmose IgG +, CMV IgG + Pos tests voor GO, chlamydia, lues Huidbiopt: Kaposi sarcoom
Diagnosen • HIV CDC stadium 3 (Aids) • Aktieve co-infectie met hepatitis B • Kaposi sarcoom huid • Latente toxoplasma en CMV infectie • 3 tal inmiddels behandelde SOA’s
HIV en Hepatitis-B • HIV verhoogt de HBV-replicatie • HIV vermindert de kans op spontane HBe
klaring • HIV vergroot de kans op ontstaan van levercirrose, leverfalen en HCC • Hepatitis B vergroot kans op hepatotoxiciteit (anti-HIV) medicatie
HIV/HBV Co-infection: Effect on Liver-related Mortality Liver-related mortality rate (per 1000 person-years)
16
P<0.0001
14 12 10 8 6 4 P<0.001 P=0.04
2 0 HIV-/HBsAg-
HIV+
Thio CL, et al. 9th CROI; 2002; Seattle, Wash. Abstract 656.
lancet
HBsAg+
HIV+/HBsAg+
5
Behandeling • HIV: 3 actieve middelen • Hepatitis B: krachtig, weinig kans op
• • • •
resistentie, bij monotherapie geen werking tegen HIV Geringe kans op toxiciteit Keus: tenofovir, emtricitabine, efavirenz (Atripla) Profylaxe PJP en toxoplasmose: cotrimoxazol 480 mg Kaposi sarcoma: ART, lokaal
Gastheer defect: Aanvullend onderzoek:
Cellulair immuundefect
*CT-scan +/MRI-scan + Gd
Klinisch syndroom:
a. Geen laesie
Koorts + focale afw. = abces
b. 1 laesie c. Meerdere laesies •
•
•
1 aankleurende laesie •
Wat is het? Abces/infectie Tumor Verder onderzoek? Niet invasief (LP, Serologie) hersenbiopsie Behandeling? Empirisch of onderzoek afwachten?
HIV/AIDS & R.I.P. •
Tropen - Toxoplasma abces - TBC granuloom - PML en lymfoom praktisch nihil
•
Westen - Toxoplasma abces - PML - Lymfoom - IRIS
CT/MRI: laesie in cerebro
Massa effect +
Massa effect -
Toxo abces of lymfoom?
Aanvullende serologie + PCR liquor Toxoplasma absces? Indien:
A priori: LR: 0,81 Liquor PCR-JCV: LR: 0,99
*To+/Prof-: LR: 0,87 *To+/Prof+: LR: 0,59 *liquor-PCR+: LR 0,96
Hersenbiopsie,Indicaties:
*(-PCR sluit Dg niet uit!)
EBV-PCR+
Lymfoom? Indien: *To-: LR 0,74 *liquor-PCR EBV: LR:0,96
ToxoSeroneg met RIP Progressieve laesie onder anti-toxo therapie sens.: 93%; morb. 12%; mort. 2%
•
Wat is IRIS?
• •
Immune reconstution inflammatory syndrome ontstaat binnen weken na start HAART Verslechtering klinisch syndroom/OPS
Vo.: <weken na start HAART Sy. verergering symptomen Ae.: Mycobact, Cryptococ, virussen, PML Th.: Ae Th + cortcosteroiden, echter Prognose dubia
Op reis • Kwetsbaarder voor infecties • Vaccinaties minder effectief • Gevaar levend virus vaccins ( gele koorts) • Interactie malariaprofylaxe met ART
Theoretische verwachting Anti-HIV middel
Atovaquon
Proguanil
Proteaseremmer + ritonavir
↓
↓
NNRTI
↓
↓
• Mogelijke klinische consequenties? - Geen PK-PD data bekend van atovaquon/proguanil in de
setting van malaria profylaxe
• Doel ATOMA studie: onderzoeken of er een
interactie optreedt en zo ja hoe groot het effect is
1. J AIDS 2006; 42:52-60.
Resultaten atovaquon 2.0
Atovaquon plasma concentratie (mg/l)
Gezonde controlegroep HIV patiënten behandeld met efavirenz
1.5
HIV patiënten behandeld met lopinavir/ritonavir HIV patiënten behandeld met atazanavir/ritonavir
1.0
0.5
0.0 0
20
40
60
80
100
Tijd na inname (uren)
120
140
160
180
Resultaten proguanil
Proguanil plasma concentratie (mg/L)
0.10 0.09
Gezonde vrijwilligers
0.08
HIV patiënten op efavirenz
0.07
HIV patiënten op lopinavir/ritonavir HIV patiënten op atazanavir/ritonavir
0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 0
10
20
30
Tijd na inname (uren)
40
50
Adviezen voor de praktijk • Therapietrouw Malarone® benadrukken; in het bijzonder de
inname gedurende de hoofdmaaltijd. • Dosisverhoging overwegen in patiënten ingesteld op
efavirenz of lopinavir/ritonavir. • Alternatieven: - malaria profylaxe: - HIV behandeling:
1.
mefloquine [1] raltegravir, maraviroc
AIDS 2000; 14: 2794-2795
Pleuravocht bij patiënten met HIV 1. Infectieus 2. Maligniteit 3. Andere oorzaken
Pleuravocht bij patiënten met HIV 1. Infectieus - Bacteriele pneumonie - Pneumocystis jiroveci pneumonie - Mycobacterium infectie - Nocardia - Cryptococcus - Histoplasma capsulatum - Toxoplasma gondii - Leishmaniasis
Pleuravocht bij patiënten met HIV 2. Maligniteit - Kaposi sarcoom - Multicentric Castleman’s disease - Lymfoom/Primary effusion lymphoma
- Longcarcinoom
3. Andere oorzaken - Hypoalbuminemie - Hartfalen
Pleurapunctie • Exudaat • Benigne celbeeld • Kweken negatief (o.a. tbc) • Auramine negatief • Mycobacterium Tbc/DNA negatief
Mantoux negatief
Bronchoscopie • Diffuus oedemateus slijmvlies, verder gb • Chronische bronchitis zonder duidelijke
specificiteit • Kweek negatief • Auramine negatief • Geen aanwijzingen voor pneumocystis jiroveci pneumonie (PJP)
Beloop • Geen pleurabiopt • Ontlastende pleurapunctie • Verslechtering klinisch beeld • Abstinerend beleid
Kaposi sarcoom HHV 8 virus Risico 20000x Huid, oraal, GI, pleuropulmonaal Prognose afh van tumorburden, immuunstatus, systemische ziekteverschijnselen (TIS score)) • IRIS • ART, liposomaal anthracyclines, interferon, antiviraal?, lokale therapie • • • •
