Werkbezoek Raad voor de Volksgezondheid en Zorg i.s.m. Vilans aan Helsinki en Stockholm, 5 juni - 8 juni 2011. 1. Programma Helsinki 6 juni hele dag: National Institute for Health and Welfare; Paloheina Health station (gezondheidscentrum); Helsinki Clubhouse (re-integratie geestelijk zieken). 1. Stelsel en organisatie Finland: Sinds 2009 zijn de Ministeries van Sociale zaken en van Gezondheid, inclusief alle administraties, samengevoegd. Educatie, sport en cultuur is een ander ministerie. Gemeenten zijn in Finland verantwoordelijk voor sociale zaken en gezondheid. Zo’n 50% van het gemeentelijk budget gaat op aan social-health care, zo’n 57% van de gemeenteambtenaren is er mee bezig. Er zijn in Finland zo’n 16.000 gemeenten met een gemiddelde omvang van 5850 inwoners; er zijn acht steden met meer dan 100.000 inwoners, Helsinki heeft er ongeveer 600.000. Voor het overgrote gedeelte zijn de gemeenten dus klein tot zeer klein. Er zijn gemeenten die gezondheid en sociale zaken zelf regelen, er zijn er die gezamenlijke voorzieningen voor ouderen en kinderen in een federatie organiseren en ook is het mogelijk om het te laten organiseren door een grote broergemeente. Opvallend is de belangrijke positie van door werkgevers georganiseerde gezondheidsdiensten (occupational health/primary health care). Voornaamste winstpunt hierbij is dat hier geen wachtlijsten zijn, het zijn namelijk veelal dezelfde doktoren: in de normale primary health care zijn de wachttijden 1-3 weken. Er zijn voor de wachttijden door de staat minimum- en maximumnormen vastgesteld, zo’n 80% blijkt de minimumregels te volgen. De occupational health care (met name huisartsenbezoek) wordt met name door een aantal grote bedrijven uitgevoerd, zij dekken daarmee 43% van de werknemers; de rest wordt door gemeenten of andere organisaties uitgevoerd. Wel blijkt dat moeilijke patiënten worden overgeboekt naar de primary health care. Normen voor de wachtlijsten zijn: twee weken om een dokter te kunnen bezoeken, daarna binnen drie maanden behandeling te verkrijgen in de publieke zorg. Voor acute zorgvragen, en daar hoort ook een koortsig kind bij, is wel onmiddellijk tijd. Ouderen en gepensioneerden blijken veel de publieke health care te gebruiken; de private health care, en dan met name MRI, operaties e.d. blijkt erg duur. De occupational health care is persoonsgebonden, niet gericht op het gezin, bovendien strikt verbonden aan het hebben van een baan. Ziekenhuizen: er zijn 20 districtsziekenhuizen, 5 universiteitsziekenhuizen voor de echt complexe gevallen en 21 regionale ziekenhuizen voor met name poliklinische behandelingen. Daarnaast zijn er 172 in-patients-wards-centra voor intramurale mentale en long care opnamen van met name ouderen. Alle ziekenhuizen zijn in de bouw gefinancierd door de staat. Ook in de tandartsenzorg blijkt zo’n 50% publiek te zijn en 50% privaat, met wederom stevige wachtlijsten in de publieke vorm. Finland kent een 90% dichtheid van electronic health records, maar deze zijn niet gestandaardiseerd en men kan nog niet over regiogrenzen met elkaar communiceren. Doktoren gebruiken het ook zo nog niet. Financiering: De bekostiging gaat door belastingheffing op gemeentelijk en staatsniveau. Deze belastingheffing is een flat tax, niet inkomensafhankelijk. (dit weten wij niet zeker) Naast deze belastingheffing zijn er nog toelagen vanuit de staat, sociale verzekeringen en bijdragen vanuit werkgevers. Ook zijn er eigen bijdragen aan de zorg. De kosten blijken zo’n 4% per jaar te stijgen, maar dat wordt niet als een probleem gezien omdat het GPD ook zoveel stijgt. Gemeenten kunnen geld lenen op de markt, ook kunnen zij fuseren bij geldproblemen. Veel discussie is er in Finland over de kwaliteit en wachtlijsten van publieke diensten. Men past naming en shaming toe om de kwaliteit te verbeteren en wachtlijsten te verminderen. De staat heeft losse richtlijnen, de gemeenten hebben veel macht.
1
Er is een wet onderweg die bepaalt dat gemeenten minstens 20.000 inwoners moet hebben om zelf social health care te mogen organiseren. Ook in Finland trekken jongeren naar de steden en blijven ouderen achter op het grote platteland in kleiner wordende gemeenten. Men werkt toe naar een vrije keuze van zorgverleners voor patiënten, door heel Finland heen (coming soon). Door de scheiding tussen publieke zorg en private zorg, en de verschillen tussen gemeenten is het Finse zorgstelsel een van de meest ongelijke stelsels in Europa. Ook kan er binnen het stelsel afwenteling plaatsvinden tussen gemeente en de sociale verzekering. Er zijn volgens de Finnen zelf weinig prikkels tot productiviteit en kostenefficiëntie. Kortom sterk de vraag of we nu veel kunnen leren van het Finse systeem. Preventie, North Karelia project:
Aims of the North Karelia Project: MAIN OBJECTIVE: - Initially:To reduce the CVD mortality -
Later:To reduce major chronic disease mortality and promote health
INTERMEDIATE OBJECTIVES:
-
To reduce the population levels of main risk factors, emphasizing lifestyle changes and to promote secondary prevention
NATIONAL OBJECTIVE:
-
Initially: To be pilot for all Finland
-
Later: To be demonstration and model program
Theoretical principles of the interventions Medical framework: - Primary prevention -
Main targets: smoking, diet, cholesterol, blood pressure
-
Population approach, general risk factor reduction emphasizing lifestyle changes
Social / Behavioural framework - Social marketing -
Behaviour modification
-
Communication
-
Innovation –diffusion
-
Community organization
Practical intervention - Emphasis on persuasion, practical skills, social & environmental support for change Research team & local project office with comprehensive community involvement Main areas: - Media activities(materials, massmedia, campaigns) Preventive services (primary health care etc.) Training of professional and other workers Environmental changes (smokefree areas, supermarkets, food industry etc.) Monitoring and feed-back Why did diet change? -
2
North Karelia Project (community based CVD prevention program). Consensus in the medical community
-
Political consensus
-
Recommendations
-
Cholesterol screening
-
Fat debates
-
Educational programs
-
Business got interested
Why success in North Karelia 1.
Appropriate epidemiological and behavioural framework
2.
Restricted, well defined targets
3.
Good monitoring of immediate targets (Behaviours, process)
4.
Flexible intervention
5.
Emphasis in changing environment and social norms
6.
Working closely withthe community
7.
Positive feedback, work with media
8.
International collaboration, support from WHO
9.
Close interaction with national health policy, integration with National Public Health Institute
10.
Long term, dedicated leadership
Conclusions -
A comprehensive, determined and theory-based community program can have a meaningful positive effect on risk factors and life styles
-
Such changes are associated with respective favourable changes in chronic disease rates and health of the population
-
A major national demonstration program can be a strong tool for favourable national development in chronic disease prevention and health promotion
Het North Karelia Project is in 1973 gestart omdat de hart-vaat sterfte in deze regio extreem hoog was in vergelijking met andere regio’s. Start was door een petitie van inwoners, gouverneur en specialisten aan de premier. De vraag bij de start was of wetenschappelijk bewezen kon worden dat riskfactoren kunnen veranderen op populatieniveau, en of dat ook feitelijk de sterfte beïnvloedt. Hierbij is er voor gekozen om zich met name te richten op de 70% van de bevolking in deze regio met een 2x zo hoog risico, en niet specifiek op de kleine groep met een hoog risico. Eetgewoonten: men heeft zich erop gericht de eetgewoonten te veranderen: geen volle melk, room of boter meer, maar magere melk, olijfolie etc. Meer bessen en groenten. Voor gedragsveranderingen (sporten, niet roken) is vijf jaar een goede periode om te meten, korter geeft te weinig resultaat. De verandering in dieet heeft de meeste invloed gehad. Ook minder zout in het eten, waardoor daling van de bloeddruk. Geleidelijke daling van zout in eten door de fabrieken heeft gewerkt. Niet snel, want dan merken mensen het. Probleem is nu dat de body mass index stijgt. Dit blijkt te komen doordat er in werktijd minder wordt bewogen. Ook blijkt de alcoholinname te stijgen.
3
Gevolgde aanpak: huisartsen en specialisten hebben aan patienten gezegd dat er een dieetverandering moest komen, ondersteund door school- en wijkverpleegkundigen. Preventie hoort er bij de doktoren gewoon bij: fixed salaris, ambtenaren, geen P4P. In de guidelines zit ook gewoon preventie; de best practices worden door de staat verspreid. Er is een monitoring unit voor mismanagement etc. , niet gericht op kwaliteit. De guidelines worden opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen en gevalideerd door de NHL. Daar ligt de formele verantwoordelijkheid ook. Resultaten: in 15 jaar tijd 1982-1997 sterke daling in sterfte. Dit blijkt voor 71% verklaarbaar uit daling riskfactoren, 24% door medische verbeteringen en 5% door andere factoren. 3. Paloheina Health Station, een gezondheidscentrum In Helsinki zijn 26 health stations (soort gezondheidscentrum) voor zo’n 600.000 inwoners. Zo’n 74% van de bewoners gebruikt een health station, rest private of occupational care. Sinds 1 mei is de keuze van patiënten vrij om te kiezen voor een health station. Paloheina is een eigen regio in Helsinki. Voor 4500 inwoners is er een chef, 4,5 huisarts, 5,5 verzorgende/assistenten en 3 verpleegkundigen. Er is een psychiatrische verpleegkundige, psychotherapeut. Gemiddeld heeft een huisarts 1500 patiënten; hij ontvangt voor circa 40% van zijn inkomen een flat fee op basis van het aantal patiënten dat is gezien. Vaste werkdag (37 uur), 10 educational days per jaar, + 2 dagen georganiseerd door ziekenhuizen. Verpleegkundigen hebben 2 uur telefoondienst per dag voor doorverwijzing naar dokter en contacten met patiënten over de telefoon. Verpleegkundige doet ook de grieppatiënten en ondersteunt zelfmanagement. Voor een normaal bezoek staat 20 minuten, echter ook 30 of 60 minuten is mogelijk. Doktersbezoek kost 84 euro (eigen risico 13 euro?), verpleegkundige bezoek 33 euro. De psychogeriatrische verpleegkundige is er voor de herkenning van de problemen en advies aan doktoren. Opvallend: homecare wordt georganiseerd vanuit ziekenhuizen als vervolg op behandeling, niet vanuit health station. Men kan een jaarlijkse health check krijgen voor 13 euro. Model in Finland steunt sterk op de verpleegkundige en op de telefonische bereikbaarheid. Tevens observatie: de kleinschaligheid van de health stations en vele taken ( reisadvies, diabetes, poortwachter) doen twijfelen aan de deskundigheid voor minder voorkomende ziekten en kwalen. Reisadvies bij de GGD zoals in Nederland lijkt professioneler.
4. Helsinki Clubhouse, re-integratie van mentaal zieken Het clubhouse, een redelijk groot pand in de stad, wordt gerund door leden en een paar stafleden. De leden zijn allen (voormalige) cliënten met mentale problemen. Het is een wereldwijde organisatie, in 1948 in New York gestart, inmiddels 400 clubhuizen waarvan 1 in Nederland. In Finland zijn er 21 clubhouses; een vorm van zelfhulp. Het Helsinki Clubhouse heeft 900 leden, 10 stafleden. Geld komt van loterijen (cashmachines) en voor 50% van de gemeente Helsinki. Het wordt gerund door de members, de stafleden ondersteunen. De leden komen vanuit de psychiatrie, maar moeten stabiel en ondercontrole zijn. Geen drugs toegelaten, geen alcohol, geen geweld. Alle ruimten zijn gemeenschappelijk, worden door leden schoongehouden. Alleen directeur heeft eigen kamer. Lidmaatschap kan levenslang zijn en is gratis. Gebouw is open (bellen) tussen 816.00 uur, ma-vrijdag. Iedereen doet vrijwillig taken in het gebouw. Receptie, werk, studie, administratie en restaurant, allen gericht op re-integratie en in stand houden clubhouse als ontmoetingsplek. Employment station is gericht op werk in de buitenwereld, daar kunnen leden op intekenen, dan is er geen vrijblijvendheid meer. Stafleden zijn er voor de jobcoaching, studie, om gesubsidieerd of onafhankelijk werk te verkrijgen voor de leden. Staflid neemt werk over als lid ziek wordt: garantie voor werkgever dat werk wordt
4
gedaan. Werk meestal in winkel, laag administratief, tuin. Er kunnen ongeveer 100 leden in het huis tegelijkertijd. Het initiatief lijkt te leiden tot lagere zorgkosten en meer participatie. In dit geval ook interessant voor Nederland. In Amsterdam is ook net één clubhouse geopend Stichting de Waterheuvel.
5
2. Programma Stockholm 7 en 8 juni Ministry of Health and Social affairs en SALAR; bezoek aan Lojtnantsgarden, Innovative elderly home; Diner pensant; Stad Nacka, ouderenzorg en bezoek aan Bathojdens plaza, demente ouderen; Stockholm County Council en National Board of Health en Welfare.
National level legislation, supervision, evaluation and follow-up Regional level 20 county councils health care to all Local level 290 municipalities care for elderly -
206000 persons with home help 95000 persons living in special housing 8 region hospitals and 70 hospitals with 26500 hospital beds 1120 primary care health centres
1. Ministry of Health and Social affairs. Stelsel: Er zijn in Zweden 20 counties en 219 gemeenten. Counties heffen belasting. Het ministerie is maar klein, circa 250 mensen. De top verandert mee met de minister. In het gebouw huizen dan ook meerdere ministeries. Door de specialisten is al eerder besloten tot concentratie van de zorg, er zijn nu zo’n 70-80 ziekenhuizen. De patiënt kan vrij zijn eigen dokter kiezen. Er zijn slechts een drietal commerciële ziekenhuizen. Nog geen tekorten aan verpleegkundigen, maar wel blijkt dat ouderen geen populaire doelgroep zijn voor doktoren. Huisartsen blijken ook moeilijk bereikbaar voor ouderen door de voice respons en wachttijden: dat zijn drempels voor ouderen mensen. Daardoor gaan ze vaker dan nodig naar de acute zorg, waar ze lang moeten wachten omdat ze niet echt acuut zijn. Krijgen dus geen goede zorg. Beleidswensen: meer preventie, meer evidence based, gestandaardiseerd, meer op basis van results, outcome, p4p, kwaliteitsregisters voor palliatieven en ouderenzorg. Dus veel dezelfde thema’s op centraal niveau. De zorg wordt echter voor de cure en medische thuiszorg geregisseerd door counties en uitgevoerd door gemeenten voor wat betreft verpleeghuizen, huiselijke hulp, ouderenzorg en eerste lijn. Op centraal niveau liggen geen uitvoerende taken.
6
Ehealth: Moeizame invoering, gebrekkige techniek en standaardisering. Moeilijk om techniek gebruikt te krijgen. Met name gefocussed op PHR en EPD, zeer weinig te horen over domotica: zorg is gericht op behandeling door mensen. Bovendien: mensen moeten instemmen met techniek, demente ouderen kunnen dat niet meer of niet goed, daarom daar geen toepassing! Ouderenzorg -
Today 18% of the Swedish population is 65 years old or older
-
1% of the population lives in special housing
-
2,8% of GDP is spent on care for the elderly
-
86% of people 75 years or older estimate their health as good or very good
-
9% of the population is 75 years and older. This group consumes 45% of all days of care in Swedish hospitals
-
Wrong medication is a common cause for stay in hospital
-
Undernourishing is common among old people
In 2011 een programma gestart: Better life for old sick people, hieruit: Interessant, experiment met palliatief register: het team verzorgers vult na sterven een aantal vragen in over hoe ze de dood hebben begeleid; vragen over pijn geleden, goede medicijnen, angstig etc. Door dit register/experiment is de registratie van de palliatieve zorg in een aantal jaren verdubbeld. Uit de uitkomsten blijkt dat inwoners in Zweden niet zonder hulp of gezelschap sterven, maar dat de communicatie tussen dokter en patiënt duidelijk beter kan, ook met familie, en dat de pijnbestrijding beter kan. Slechts 30% sterft overigens in ziekenhuizen, speciale hospices zijn er weinig. Senior alert: Programma gericht op het voorkomen van vallen, doorligwonden en ondervoeding. Start met riskassessment, hoeveel komt waar en waarom voor. Met name blijkt valpreventie belangrijk om verdere kwalen te voorkomen. In 1 jaar tijd blijkt de registratie met 40% te zijn gestegen op het voorkomen van deze kwalen naar 83%; Er wordt ook betaald voor het verrichten van registraties, niet voor de outcome. De redenering is dat de registratie als zorgt voor verbetering, door bewustzijn. Gemeenten kunnen door de registraties benchmarken. Volgens jaar waarschijnlijk registratie over dementie. Onderzoek uitgevoerd onder 290 personen 75 jaar en ouderen met multdisease: daaruit blijkt dat niet de diagnose maar de situatie bepalend is voor de kwaliteit van leven. Mensen met een hoge ADL blijken lage ziektekosten te veroorzaken, mensen met een lage ADL hoge kosten. Tevens bleek hieruit dat overgrote deel van de kosten naar de ziekenhuiszorg gaat, en maar 5% naar de primary care. Uitdaging is dus daar meer zorg heen te krijgen. Ook in Zweden voorziet men een kostenproblematiek door de vergrijzing, tevens verwacht men een arbeidskrachten tekort. Daarom denkt men nu over middelen voor een grote doelmatigheid en controle van de kosten. Er vindt overigens al steeds meer zorg thuis plaats, het aantal verpleeghuisplaatsen daalt sterk. Patiënten blijken tevreden over de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in Zweden. Wel vindt men dat de ouderenzorg beter kan. Bij ouderenzorg speelt
vooral doelmatigheidsvraagstuk en vooralsnog geen solidariteitsvraagstuk. Er is een groot project gestart gericht op improving health and welfare for the most fragile elderly (Eva Nilsson Bagenholm, projectleider). Project voor drie jaar. Doel van het project is om de voorwaarden en incentives voor counties en gemeenten te verbeteren. Geld gaat dan ook alleen naar counties en gemeenten als ze resultaten behalen. Ook in Zweden blijkt het probleem dat er veel kennis is van de afzonderlijke ziekten van fragiele ouderen, maar niet van de stapeling, de mulitimorbiditeit.
7
Problemen in de zorg voor fragiele ouderen: Continuïteit en coördinatie van de zorg moet beter. Casemanagement ligt formeel bij de huisarts, maar dit gebeurt in de praktijk niet. De huisarts werkt in Zweden altijd in een team met meerdere verpleegkundigen, fysiotherapeuten, doktoren. Er zijn ook te weinig huisartsen, 4500 tegen 6000 nodig. Het blijkt zwaar te zijn om huisarts te zijn. Project wil op resultaten belonen, maar goede indicatoren heeft men nog niet, worden waarschijnlijk procesindicatoren. Verwachting is dat met name door open vergelijkingen tussen zorgverleners, gebaseerd op guidelines van professionals of van National Board, de kwaliteit stijgt. De National Board is een soort Inspectie, kan counties en gemeenten verplichten iets te doen, meet zaken en kan straffen. Er zijn te weinig geriaters, te weinig goed opgeleide verpleegkundigen. Belangrijkste punten geleerd uit ouderenzorg in Zweden: -
Ook in zweden dezelfde uitdagingen als in NL: vergrijzing, meer chronisch zieken, schaarste aan personeel, etc.
-
Ook in zweden streven om ouderen uit het ziekenhuis houden. Beter om problemen en symptomen te bestrijden dan diagnoses te behandelen. ADL belangrijk.
-
Grote circulatie van gebruikers, kun je nog spreken van wonen in verpleeghuis? Idee om hospices te introduceren.
P.S. Interessant is ook de relatie tussen economische groei en de urgentie om de zorgkosten te beheersen. Zowel Finland als Zweden wordt de economische groei stuk hoger geraamd (2012, 3.8% Fin en 4.5% Zwe) dan in Nederland (2011 2.3%). Met deze groeicijfers kun je ook een hogere reële groei zorguitgaven veroorloven en zijn er minder problemen. Stockholm County Council Ziekenhuizen: Er zijn 9 universiteitsziekenhuizen, 22 county ziekenhuizen, 41 kleine regionale en 7 private ziekenhuizen. Er is een vrije keuze voor patiënten, maar de meeste kiezen voor een ziekenhuis dichtbij. Op een zeventigtal registraties vindt open communicatie plaats, waardoor er wel een redelijke transparantie is op de kwaliteit. In de private care zijn zo’n 120.000 medewerkers werkzaam over zo’n 14.000 organisaties, de meeste klein tot zeer klein. Privaat betekent hier privaat in eigendom, financiering vindt plaats met publiek geld. Er zijn vier grote commerciële private partijen, Capio, Attendo, Aleris en Carema met en omzet van 25 biljoen (?) kronen en 2,5 biljoen winst. Hier zijn de eigenaren buitenlands. Circa 5% van de bevolking heeft een private zorgverzekering. Alleen het St.Goran in Stockholm is een groot privaat- maar niet commercieelziekenhuis voor Zweedse begrippen met 297 bedden. Normen voor wachttijden zijn in Zweden door de staat bepaald: Binnen 1 dag contact met de huisarts, binnen 90 dagen na bezoek afspraak met specialist, en dan binnen 90 dagen operatie (maxima). Men wil toe In Stockholm naar meer kleine ziekenhuizen (dichtbij-ziekenhuizen), een paar acute en voor Stockholm een enkel universiteitsziekenhuis. WWW.vardguiden.se voor vergelijking ziekenhuizen in Stockholm. Patiënten kunnen zonder verwijzing naar ziekenhuis, maar betalen dan meer. Zweden heeft een te laag aantal ziekenhuisbedden. De county Stockholm is eigenaar van de ziekenhuizen, dus is voor uitbreiding toestemming en geld nodig van de county. De county sluit contracten met de ziekenhuizen voor afname van 4-5 jaar. Financiering en bekostiging: Als een patiënt in een ziekenhuis moet blijven door gebrek aan homecare of ouderenzorg, moet de gemeente de extra ziekenhuiskosten betalen. Alles wordt betaald uit belastingheffing, geen eigen betalingen. Er zijn wel private ziekenhuizen, lopen gewoon mee in doorverwijzingen en worden betaald uit belastingen. Nauwelijks commerciële ziekenhuizen. Er is een zeer kleine privésector waar men zelf betaalt voor de zorg, veelal om snellere zorg te verkrijgen.
8
Qulturum, kennisinstituut in de zorg: een organisatie uit Jonkoping gericht op kwaliteitsverbetering in de care. Alles gericht op betere toegankelijkheid, samenwerking, medische verbeteringen, medicatie, patiënttevredenheid. Work in a smarter way,working bij doing. Geen structuurwijziging. Kwaliteit, leiderschap en leren zijn de keywoorden. Bewustzijn-leren-procesdenken-redesignbeweging-totale verandering. Belangrijk om cultuur van experimenteren, leren en fouten mogen maken te creëren. Stabiel leiderschap. Nacka, ouderenzorg. De gemeente Nacka, onder de rook van Stockholm, heeft 90.000 inwoners en is sterk groeiend. In het systeem voor ouderenzorg volgt geld de cliënt, maar dit geldt overigens ook voor het onderwijs. Zorgverleners, organisaties van ouderenzorg, moeten aan de regels, kaders voldoen, komen dan op een lijst waaruit cliënten na indicatie kunnen kiezen. In Nacka staan er nu 49 op de lijst voor thuiszorg en ouderenzorg en adult day care. Zijn allemaal private organisaties, de gemeentelijke organisaties konden door hun arbeidsvoorwaarden en weinig ondernemerschap niet voldoen aan de tarieven (te hoge kosten). Een assistance officer (Nacka heeft er 20) doet de indicatie. Dit is een gemeenteambtenaar, iemand met een opleiding als sociaal werker. De assistance officer kan zelf besluiten hoeveel tijd en geld geïndiceerd wordt. Dit kan in de vorm van thuiszorg, speciale huisvesting, verpleeghuis. Samen met de cliënt wordt het careplan opgesteld. De assistance officer zal aan de cliënt alle informatie geven over de 49 organisaties op de lijst en over de mogelijkheden. Elke assistance officer heeft zijn eigen wijk/straten, bezoek is er dan ook binnen 1 dag. Jaarlijks vindt er een evaluatie plaats van de zorgverleners en de indicaties, samen met de cliënten. Er is een eigen risico van 185 euro per cliënt per maand. Door de gemeente worden jaarlijks tarieven vastgesteld voor werkzaamheden, huishoudelijk werk 30 euro, 35, 39 of 44 euro afhankelijk van tijdstip. Ook worden er kwaliteitseisen gesteld. Er wordt dus niet onderhandeld met zorgverleners, prijs staat vast. Cliënten kiezen op omvang van de zorgverlenersorganisatie, op bijvoorbeeld de gesproken taal (migranten) of, en met name op de bekende kwaliteit. Bij de keuze blijkt continuïteit (1 gezicht) belangrijker dan punctualiteit, de training van de staf, de specialisatie etc. De resultaten van de evaluaties door cliënten worden gepubliceerd. Opvallend: thuishulp betreft geen medische hulp: deze laatste wordt geleverd door county (hoewel nu onderzocht wordt of overgeheveld kan worden naar gemeenteniveau). De thuishulp wordt dan ook geleverd door iemand op het niveau van verzorgende of helpende. De eerste indicatie is er vaak al binnen 1 a 2 dagen; voor het wijzigen van provider (mag) staat maximaal 1 week. Weinig formulieren nodig. Voor de verpleeghuiszorg kiest de cliënt samen met de assistance offer het gewenste huis. Deze maakt overigens ook de keuze of het thuishulp wordt of verpleeghuis, in overleg. Cliënt moet zelf voor huur (450-600 euro) en voedsel (10 euro) betalen. Er is geen verwachting t.a.v. hulp door de familie in het verpleeghuis. De countie bekijkt welke medische hulp noodzakelijk is, en zorgt daarvoor in het verpleeghuis per individu. Er is een minimum gesteld voor wat elke cliënt over moet kunnen houden voor zichzelf, 162 euro/maand. Anders vult de gemeente kosten aan. Iedereen heeft recht op equal care, dus ook op duurste woonomgeving. Voor de adult care zijn er drie verzorgingsniveaus, het basisniveau krijgt iedereen. Mogelijk is aanpassing van het huis, vervoer naar activiteiten, hulpmiddelen, activiteitenbegeleiding. Alle 75 jarigen in Nacka krijgen bezoek om te zien of er iets nodig is. Tevens is er hulp voor mantelzorger (caretakers) mogelijk: tijdelijke thuishulp, korte uitplaatsing van de oudere, veiligheidsalarm, geld ter ondersteuning van partner. Basishulp is drie uur vervanging/hulp per week door een thuishulp. Er zijn conversatiegroepen, activiteiten, educatie en massage. We bezoeken een net gebouwd en pas gedeeltelijk in gebruik genomen kleinschalig verpleeghuis in Nacka. Units voor demente ouderen van 8 personen, ieder een eigen kamer van circa 34 vierkante
9
meter met (wettelijk verplicht) een keuken met twee elektrische pitten (kunnen uit), eigen badkamer, toilet, wasmachine en afwasmachine. Behalve noodbel nauwelijks elektronische hulpmiddelen. Geen bedmatten dus, geen sloten op de deuren. Deze luxe voorziening kost 800 euro per maand aan huur, maar is dan ook nieuwste pareltje. In het huis ( totaal 5 eenheden x 8 mensen) is een kantoorkamer gereserveerd voor een onderzoeker, men wil graag wetenschappelijk onderzoek op de plaats zelf. Inrichting is in rustige kleuren, Ikea-meubelen. Geen rommeltje. Vis/vlees is voorgekookt, rest doet men zelf in gemeenschappelijke keuken. Huiskamer, speciaal bad (foto), activiteitenkamer, binnentuin.
Het huis is van Aleris care, eigendom van Wallenberg een grote investeerder in Scandinavie. 5000 medewerkers totaal over Zweden en Denemarken. Aleris biedt jeugdzorg, ouderenzorg, adultcare, verpleeghuizen en ziekenhuizen. Een private eigenaar dus, maar vrijwel volledige financiering uit publieke middelen. Het is een interessante groeimarkt, zeker, en met goede ( gemeenten, regio’s) betalers. Zorglandschap Stockholm Stockholm heeft nu twee miljoen inwoners. Het New Karolinska Solna wordt momenteel gebouwd ter vervanging van het oude. Planning gereed 2016. Om dit goed te kunnen exploiteren is een productiviteitswinst nodig in dit ziekenhuis van 1-3% per jaar. De Stockholm County Council heeft een toekomstplan opgesteld – nu in beslissingsfase- voor de zorg: The future of Stockholm Health Care. Voor 2015 zijn er vier doelen: toegankelijk, hoge kwaliteit, patiënten participatie en efficiëntie. Men ziet een model voor zich met de huisarts, in verbinding met de patiënt (ehealth) en in werkrelatie met een gespecialiseerd centrum en lokaal gespecialiseerd ziekenhuis. Het acute ziekenhuis, universiteitsziekenhuis en revalidatie etc zijn alleen voor de bijzonder complexe gevallen. De strategie is er op gericht de mensen op een zo laag mogelijk niveau te helpen, en zoveel mogelijk buiten het ziekenhuis. Dit temeer daar men voor de toekomst een tekort aan specialisten en verpleegkundigen verwacht. Ehealth in Zweden Zie aparte documenten. In Zweden is er een regionale structuur en ook een eigen verantwoordelijkheid per regio. Er zij dus ook 21 mogelijke strategieën voor ehealth en voor de implementatie.
10
In de cure blijken er hoge bestedingen te zijn in IT-technologie, 3%. Goede resultaten, mede omdat de counties deze strategie samen hebben ingezet. Afspraken worden gemaakt per computer, er zijn volop ehealthrecords, in 2010 was 85% van alle recepten elektronisch. In de care is men veel minder ver. Er zijn dan ook 290 gemeenten, waarvan de meeste erg klein en dus met weinig mogelijkheden voor investeringen. Bovendien is de filosofie gericht op persoonlijke verzorging met veel respect voor de privacy van patiënten. Preventie The National Board of Health and Welfare is verantwoordelijk voor het verzamelen van informatie en verspreiden, het ontwikkelen van standaarden, onderzoeken of iedereen zich aan de wet houdt, opstellen van statusrapporten, monitoren en evalueren van resultaten van wetten en het publiceren van handboeken. Men publiceert nationale richtlijnen, classificaties en beschrijvingen van professionele competenties. Een nationale richtlijn is in de maak voor preventie ( in Zweeds op Website) met prioriteiten, behandelingen en prioritering van menskracht. Preventie is gericht op het voorkomen van ziekten door de leefstijl: roken, alcohol, te weinig beweging, ongezond eten. Middelen die doktoren kunnen/moeten inzetten zijn simpel advies, een adviesgesprek of gekwalificeerde adviesgesprekken. Er worden 3 niveaus aangegeven met verschillende kwalificaties voor het benodigde personeel. Basis is de dialoog, niet het paternalisme. Door het uitbrengen van dit soort richtlijnen weten de huisartsen dat van hen verwacht wordt dat zij leefstijl bespreekbaar maken in de spreekkamer, het hoort bij hun werk. Tevens loopt er een project dat erop gericht is om een gezondheidszorg te bereiken die meer gericht is op de promotie van gezondheid. Dit wil men bereiken door dit soort richtlijnen, maar ook door de implementatie daarvan te ondersteunen. Middelen: bespreking van richtlijnen in peergroepen, onderzoeken welke ondersteuning benodigd is, inzetten van IT-learning voor de professionals. Kleine projectorganisatie, loopt tot 2014, voor 2011 2 miljoen voor implementatie.
11
