Welkom Bloedwaarden Jan de Jong, arts np
Hematondag 3 oktober 2015
Laboratoriumonderzoek Programma • • • • • • •
Getallen zijn maar getallen Rol laboratoriumonderzoek Normale waarden Veel voorkomende bepalingen Lab en controle Lab resultaten en starten therapie Zelf bijhouden lab uitslagen
Aantal mensen bij wie jaarlijks CLL wordt vastgesteld?
•
Pharos register:
600
•
Ned Ver v Hematologie 600 – 700
•
IKNL (kankerregistratie) 940
Zijn cijfers betrouwbaar? Wat is er gemeten? Wat is er vergeten? Oude of recente data? …?
Dokters behandelen patiënten, géén getallen!
Laboratoriumonderzoek Waarom? • Bevestigen diagnose • Uitsluiten diagnose • Volgen effecten behandeling • Screening
Hoe komt diagnose tot stand? • Specifieke anamnese Anamnese: het verhaal van de patiënt
• Algemene anamnese • Lichamelijk onderzoek • Aanvullend onderzoek * laboratorium * beeldvorming * functietesten
Hoe komt diagnose tot stand? •
Specifieke anamnese
Klachten van patiënt vormen hoeksteen •
Algemene anamnese
Voorgeschiedenis Andere klachten Gebruik medicijnen, drugs/genotmiddelen Ziekten in familie etc
Hoe komt diagnose tot stand? •
Lichamelijk onderzoek
Belangrijke hematologische aspecten: Huid: bloedingen? Slijmvliezen: bleekheid Lynfklieren: vergroot? Lever en milt: vergroot?
Hoe komt diagnose tot stand? • Specifieke anamnese • Algemene anamnese • Lichamelijk onderzoek Voorlopige diagnose
}
(meest waarschijnlijke verklaring van de bevindingen)
Differentiaal diagnose (alternatieve verklaringen)
Op basis waarschijnlijkheidsdiagnose
Aanvullend onderzoek • Bevestiging diagnose • Uitsluiten diagnose(s) • • •
Laboratorium Radiodiagnostiek, echografie Functieonderzoek (bv ECG, longfunctie, scopie)
Laboratoriumonderzoek Normale waarden bloedtesten 100 gezonde mannen Hemoglobine: gemiddeld 9,75 mmol/l Standaarddeviatie (SD) : 0,625 SD x 2: 1,25 Normaalwaarde bovengrens: gemiddelde + 2x SD Normaalwaarde ondergrens: gemiddelde – 2x SD
Per definitie valt 5% per definitie buiten normale waarden!
8,5 – 11,0 mmol/l
Laboratoriumonderzoek Diagnostische testen Positieve test: duidt op aanwezigheid ziekte Negatieve test: duidt op afwezigheid ziekte
Sensitiviteit (gevoeligheid): Het percentage positieve testen onder patiënten die de ziekte hebben Idealiter: 100% Specificiteit: Het percentage negatieve testen onder niet-zieken Idealiter: 100%
Laboratoriumonderzoek Diagnostische testen
Ideale test, links gezond, rechts ziek
Ideale test (100% specifiek en 100% gevoeligheid) bestaat niet. Bij elke test moet de optimale balans worden gevonden tussen sensitiviteit en specificiteit. Een lage sensitiviteit mist een aantal zieken Een lage specificiteit geeft een positieve test bij gezonde mensen
Realiteit, overlap tussen ziek en gezond
Laboratoriumonderzoek Voorbeeld: Bevolkingsonderzoek darmkanker Bij mensen van 55 -75 jaar Om de twee jaar Test van ontlasting op bloed Bij positieve test: darmonderzoek (coloscopie)
Laboratoriumonderzoek Bevolkingsonderzoek darmkanker Test 1000 gezonde mensen Bij 84 is de test positief 5 hebben darmkanker 42 hebben een poliep 37 hebben geen afwijking Als de grens tussen “pluis”en “niet pluis” wordt verhoogd hoeven minder gezonde mensen een coloscopie te ondergaan, maar loop je meer kans poliepen te missen. Als je de grens verlaagt vindt je mogelijk iets meer poliepen, maar moeten veel meer gezonde mensen een coloscopie ondergaan.
Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek “Valkuilen” • • • • •
Afname Transport en bewaren Bewerken Apparatuur Verwisseling monsters
• • •
Stoorfactoren Dagritme Referentiegroep
Laboratoriumonderzoek Bloed
Cellen Plasma Serum
Serum is plasma zonder stollingseiwitten (fibrinogeen)
Laboratoriumonderzoek beenmerg
Bloedcellen
bloed
Laboratoriumonderzoek
Bloedcellen Rode cellen (erytrocyten) M V Witte cellen (leukocyten) Bloedplaatjes (trombocyten)
4,6 – 6,2 x 1012/l 4,2 – 5,4 x 1012/l 4 -10 x 109/l 150 - 400 x 109/l
Laboratoriumonderzoek
Erytrocyten – rode bloedcellen - RBC’s Aantal: 25 biljoen Levensduur: 120 dagen Productie: 200 miljard/d
Laboratoriumonderzoek
Hematocriet - Ht
Laboratoriumonderzoek
Reticulocyten
Jonge rode cellen met nog restanten ribosomaal RNA Restanten zijn na ca 2dagen verdwenen
Aantal in bloed: 0,5 – 2,5 % van de rode cellen 25 – 120 x 109/l
Laboratoriumonderzoek
Hemoglobine - Hb - Hgb Transport Zuurstof: O2 Kooldioxyde: CO2
Laboratoriumonderzoek Erytrocyten M 4,6 - 6,2x1012/l V 4,2 - 5,4x1012/l
hematocriet 0,41 – 0,51 l/l 0,36 – 0,47 l/l
hemoglobine 8,5 – 11,0 mmol/l 7,5 – 10,0 mmol/l
MCV 80-100 fl MCH 1,7-2,1 fmol MCHC 19,3-22,5 mmol/l RDW 11-16 %
Anemie: MCV: gemiddelde volume van een rode cel MCH: gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per rode cel MCHC: gemiddelde hemoglobineconcentratie per rode cel RDW: maat voor variatie in volume van de rode cellen
Hb <8 mmol/l M < 7 mmol/l V
Laboratoriumonderzoek Leukocyten – witte bloedlichaampjes Neutrofiele granulocyten Eosinofiele granulocyten Basofiele granulocyten
Lymfocyten Monocyten
Laboratoriumonderzoek
Witte bloedcellen Tellen
Gebeurt machinaal Voor meer details: flowcytometer
bekijken
Laboratoriumonderzoek Leukocyten – witte bloedlichaampjes Neutrofiele granulocyten
1,8 - 7,3 x 109/l
Eosinofiele granulocyten
- 0,7 x 109/l
Basofiele granulocyten
- 0,15 x 109/l
Lymfocyten
1,5 - 4,0x 109/l
Monocyten
0,2 - 1,0x 109/l
Laboratoriumonderzoek Leukocyten – witte bloedlichaampjes – diff. Neutrofiele granulocyten Eosinofiele granulocyten Basofiele granulocyten
50 – 70 % 1–5
%
0,2 – 1,3 %
Lymfocyten
20 – 40 %
Monocyten
3–6 %
Zeker bij vervolgen ontwikkeling CLL en bijwerkingen cytostatica moeten aantallen lymfocyten resp neutrofielen in absolute waarden worden opgegeven.
Laboratoriumonderzoek Neutrofiele granulocyten Belangrijke rol in onschadelijk maken bacteriën Aantal: ca 3 x 1012 waarvan slechts 1% in bloed Dagelijkse aanmaak: 125 x 109
Laboratoriumonderzoek Neutrofiele granulocyten Normale waarden: 1,83 – 7,25 x 109/l Milde neutropenie: 1,0 – 1,5 x 109/l Matige neutropenie: 0,5 – 1,0 x 109/l Ernstige neutropenie: < 0,5 x 109/l
Laboratoriumonderzoek Lymfocyten B-lymfocyt
lymfocyt
10 - 20%
T-lymfocyt 80 - 90% T4 - helpercellen T8 - suppressor T8 - cytotoxische T4/T8 ratio: 0,9 - 3,7
plasmacel
Laboratoriumonderzoek Lymfocyten Totaal aantal: 500 x 1012 Lymfklieren Milt Beenmerg Thymus Bloed
40% 15% 11% 11% 2%
B: 40% T: 60%
Laboratoriumonderzoek Lymfocyten Lymfocytose: > 5 x 109/l (monoklonaal voor diagnose CLL) Immunofenotypering CD19 + CD20 + (zwak) CD5 + CD23 +
Laboratoriumonderzoek Trombocyten - bloedplaatjes Rol bij bloedstolling Aantal: 1.700 x 109 Bloed: 1.250 x 109 Levensduur: 10 dagen
Laboratoriumonderzoek Trombocyten - bloedplaatjes Normale waarden: 150 – 400 x 109/l Trombocytose: > 450 x 109/l Trombopenie: < 100 x 109/l
Laboratoriumonderzoek Prognostische factoren CLL Bepaling niet zinvol voor individuele patiënt CD 38
(>30%)
Zap-70 (20%) IgVH ongemuteerd (< 3%)
} } slechtere } } prognose
Laboratoriumonderzoek Cytogenetica Techniek: FISH del17p (TP53) del11q del13q trisomie 12
+ -
Laboratoriumonderzoek Beenmergonderzoek Indicaties (bij CLL): anemie trombopenie
Laboratoriumonderzoek Afweer is een samenspel van Macrofagen NK-cellen Lymfocyten Neutrofiele granulocyten Dendritische cellen Monocyten Mestcellen Complementsysteem Ontstekingseiwitten Afweereiwitten (gemaakt door plasmacellen)
Laboratoriumonderzoek Totaal eiwit bestaat uit: Albumine 35 – 55 g/l α-globuline β-globuline γ-globuline IgA IgD IgE IgG: 6 – 15 g/l IgM
Laboratoriumonderzoek Gestoorde afweer al in beginfase CLL Stoornis neemt toe Wordt erger door behandeling (fludarabine)
Afweer bij CLL - HCL Slechte reactie op vaccinatie Geen levende vaccins gebruiken - BMR - BCG - Polio (oraal) - Tyfus (oraal) - Gele koorts - Herpes zoster Immunoglobuline (IVIG) toediening bij - recidiverende infecties èn - laag IgG (<3 g/l) Adequate antibiotica bij infecties Profylaxe met antivirale en antibacteriële middelen (bij behandeling)
Laboratoriumonderzoek Nierfunctie Principe: de bloedconcentratie van stoffen die normaal door de nier uit het lichaam worden verwijderd is een indicatie voor de nierfunctie.
Ureum boven 60e
2,5 - 6,4 mmol/l 2,9 - 7,5 mmol/l
Kreatinine
M 50 - 100 μmol/l V 40 - 80 μmol/l
Kreatinineklaring
70 – 110 ml/min/1,73m2
MDRD:
> 60 mmol/l
MDRD = 186 x (kreat plasma x 0,011312) -1.154 x (leeftijd) -0.203 x 0.742 (vrouwen)
Laboratoriumonderzoek Leverfunctie Principe (o.a.): de bloedconcentratie van stoffen die zich normaal in de levercel bevinden is een indicatie voor eventuele leverbeschadiging. ASAT: aspartaat-aminotransferase
< 25 U/l
ALAT: alanine-amintransferase
< 30 U/l
LDH: lactaatdehydrogenase
150 - 300 U/l
γGT:
M: V:
gamma-glutamyltransferase
AF: alkalische fosfatase Bilirubine
< 40 U/l < 25 U/l
25 – 100 U/l totaal direct
< 17 μmol/l < 5 μmol/l
Controle Klachten? Onderzoek - lymfklieren - lever en milt Laboratorium - Lymfocyten - Hb - Trombocyten
(Leuco’s, diff, % lymfo’s) neutrofielen Ht, MCH, MCV, RDW
Controle Klachten? Onderzoek lymfklieren lever en milt Laboratorium lymfocyten granulocyten trombocyten Hb
Behandeling Hart en longen Oedeem? Zenuwstelsel leverfuncties nierfunctie electrolyten urinezuur
ECG
Wanneer starten met therapie (CLL)? 1. Eén van de volgende verschijnselen: ≥ 10% gewichtsverlies in < 6 maanden extreme vermoeidheid (performance status ≥ 2 ≥ 38,6⁰ gedurende ≥ 2 weken nachtzweten zonder infecties 2. Toenemend beenmergfalen 3. Auto-immuunanemie of –trombopenie niet reagerend op steroïden 4. Massale (>6cm) of progressieve splenomegalie 5. Massale klieren of pakketten (>10cm) 6. Progressieve lymfocytose (>50% binnen 2 maanden, of verwachte verdubbeling in minder dan 6 maanden)
Uw eigen dossier Inzagerecht Digitale toegang -
Anamnese en bevindingen Uitslagen onderzoeken Kopieën onderzoeken (foto’s) Verslagen (PA, OK) Correspondentie
Lab uitslagen bijhouden Ordner
Ruitjespapier
Excel
App ?
Laboratoriumonderzoek
Meer informatie: www.nvkc.nl/patient
Dank voor uw aandacht
www.labuitslag.nl www.hematologienederland.nl
Vragen ?
