WELKE PATIËNT KOMT IN AANMERKING VOOR REDUCTIE VAN ALCOHOLCONSUMPTIE EN HOE ZIET HUN BEHANDELING ER UIT?
DRS. L.P. VAN DER VORST VERSLAVINGSARTS-KNMG PARNASSIAGROEP
Disclosure
(L.P. van der vorst) Sponsoring of onderzoeksgeld Afgelopen 4 jaar heb ik GEEN onderzoeksgelden of andere vormen van sponsoring heeft ontvangen van farmaceutische bedrijven (denk bijvoorbeeld aan congresbezoek en bijscholing)
Honorarium of andere (financiële) vergoeding 2013: van Lundbeck BV financiële vergoeding ontvangen voor de ontwikkeling en het verzorgen van een Nascholing Alcoholafhankelijkheid.
Aandeelhouder Geen
Andere relatie, namelijk Geen
2
Op basis van Uitwerking Normen Gunstbetoon – Stichting CGR 2013
CONTROVERSE Abstinentie of reductie van alcoholgebruik als doel?
Abstinentie
Reductie
Controverse speelt al sinds jaren ’60 en speelt vrijwel overal in de hulpverlening
Ambrogne, 2002
CONTROVERSE Abstinentie of reductie van alcoholgebruik als doel?
Reductie
Abstinentie
ABSTINENTIE ALS DOEL: RATIO
Abstinentie
• Alcohol is ‘ongezond’. • Veel alcohol-gerelateerde klachten Sociale problemen
• Bewegingsstelsel
Psychische problemen
• Urogenitaal stelsel
Lichamelijke problemen:
• Huid
• Algemeen
• Laboratoriumonderzoek
• Maag/darmstelsel • Hart/ longen
• Diversen
• Zenuwstelsel
MDR stoornissen in het gebruik van alcohol, p 56
ABSTINENTIE ALS DOEL: RATIO
Abstinentie
• Alcohol is ‘ongezond’. • Vele complicaties van overmatig alcoholgebruik • Cognitieve stoornissen
• Hemochromatose
• Insult en delier
• Pancreatitis
• Vitaminetekorten
• Hypertensie
• Wernickeencephalopathie • Korsakov • Polyneuropathie
• Jicht
• Levercirrose/ hepatitis
• Kanker • FAS • Ongevallen, moorden, suïcides
MDR stoornissen in het gebruik van alcohol, p 56
ABSTINENTIE ALS DOEL: RATIO
Abstinentie
Alcohol is ‘duur’. • Gezondheidskosten, baanverlies, verminderde productiviteit, veroorzaakte schade o.i.
60-70% van de totale alcohol-gerelateerde kosten worden veroorzaakt door 3,4% van volwassenen alcoholgebruikers met diagnose alcoholafhankelijkheid1.
1. Mohapatra et al., 2010, Rehm et al., 2013
ABSTINENTIE ALS DOEL: RATIO
Abstinentie
Ziektemodel van alcoholafhankelijkheid: • Er bestaan biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden • Verslaafden zijn niet in staat om alcohol met mate te gebruiken • Belangrijkste kenmerken van alcoholisme: tolerantie Ongecontroleerd gebruik
Lichamelijke afhankelijkheid Cuereactiviteit
Onthouding Inhibitie Craving
Neurobiologie
Brochu, 1990; Jellinek, 1946, 1952, 1960; Miller & Toft, 1990
CONTROVERSE Abstinentie of reductie van alcoholgebruik als doel?
Reductie
Abstinentie
REDUCTIE ALS DOEL: RATIO
Reductie
• Reductie van alcoholconsumptie geeft vermindering van risico’s voor de gezondheid (harm-reductie)1 • Abstinentie niet altijd bereikbaar als doel voor cliënten2 • Indien alleen abstinentie georiënteerde behandelingen worden aangeboden raak je een deel van je cliënten kwijt.
1. Denzin, 1993 2. Owen & Marlatt, 2001
REDUCTIE ALS DOEL: RATIO
Reductie
• Follow-up studies bij alcoholafhankelijkheid laten zien dat een deel van de cliënten succesvol en blijvend minder alcohol drinken1. • Er zijn voorspellers geïdentificeerd van een succesvolle uitkomst van niet-abstinentie behandeldoelen: • Jongere leeftijd, sociale en psychische stabiliteit, werkend, vrouwelijk, minder ernstige alcoholafhankelijkheid2. • Vertrouwen in de mogelijkheid tot gecontroleerd alcoholgebruik3.
1. Ambrogne JA., 2002 2. Rosenberg H, 1993 3. Saladin ME, 2004
REDUCTIE ALS DOEL: ANIMO?
Reductie
Als je keuze aanbied kiest 50-86% van cliënten voor reductie van alcoholconsumptie als behandeldoel1. Sommige cliënten stellen het behandeldoel bij na eigen ervaringen2!
1. Amsterdam & van den Brink, 2013 2. Hodgins DC et al, 1997
REDUCTIE ALS DOEL: RISICO?
Reductie
Het stellen van het doel reductie ofwel abstinentie als behandeldoel beïnvloed nauwelijks de uitkomsten van de behandeling1,2. Cliënten kiezen meestal een voor hen geschikt doel3. Motiverende gespreksvoering stimuleert patiënten bij het stellen van een realistisch en haalbaar behandeldoel2.
1. Ambrogne JA., 2002 2. Adamson SJ., 2001 3. Humphreys K., 2003
STAGERING EN BEHANDELDOEL
Acute drug effecten
Overgang in Verslaving
Eind Stadium Verslaving
Middelen gebruik Impulsiviteit Pos. reinforcing
Adaptatie Hersenen
Controle verlies Compulsief Craving Neg. reinforcing
Van den Brink & Schippers, 2012
BEHANDELDOEL
Latere Stadia
Afstemming op stadium van de verslaving (stagering)
Reductie
Vroege stadia
Vermindering van: • Negatieve gevolgen • Craving • Compulsief gedrag
Abstinentie
Vermindering van impulsiviteit Gecontroleerd gebruik
BEHANDELDOEL
Ernstige alcoholafhankelijkheid
Afstemming op patiëntkenmerken (profilering)
Reductie
Lichtere alcoholafhankelijkheid
Orgaanschade Ochtenddrinken Mislukte stoppogingen Comorbiditeit Sociale problemen
Abstinentie
Kortere afhankelijkheidsduur Minder ernstige comorbiditeit Minder ernstige verslaving
INDICATIES VOOR REDUCTIE • Individuen die niet kunnen of niet willen stoppen met drinken1. • Bij de ‘jongere’ vrouwelijke cliënt • Bij minder ernstige alcoholafhankelijkheid • Bij de 1e behandeling of minder behandelepisoden • Bij afwezigheid van positieve familieanamnese • Bij geloof in zelfcontrole over alcoholgebruik • Bij geen deelname aan de AA • Bij continue alcoholconsumptie • Bij goede sociale inbedding (werk, getrouwd) • Bij psychische en lichamelijke stabiliteit. 1. Marlatt et al.,1993; Miller et al., 1992; Owen and Marlatt, 2001 2. Cloud et al., 2003 3. El-Guebaly, 2005; Rosenberg, 1993
CONTRAINDICATIES VOOR REDUCTIE • Abstinentie wens bij cliënt • Medische of psychiatrische klachten die kunnen verergeren door gecontinueerd alcoholgebruik • Levercirrose, zwangerschap, depressie, polineuropathie • Medicatie gebruik met contraindicatie voor alcoholinname • Anamnese van herhaalde mislukte pogingen tot vermindering van alcoholconsumptie • Ernstige onthoudingssymptomen
WIE MAAKT DE KEUZE? ‘Shared decision making” vergroot de effectiviteit van de behandeling2 Hoe betrek je de patiënt bij de behandeling? Door aan te sluiten bij de wensen en de behoeften van de patiënt!
Motiverende gespreksvoering
1. DAmJoosten et al, 2008; Perestelo-Perez et al, 2011
HOE? BRENDA B = Bio-psychosocial evaluation R = Report E = Empathy N = Needs D = Direct advice A = Assessment
HOE ZOU DE BEHANDELING ERUIT KUNNEN ZIEN? Aanmelding en intake
Behandeldoel abstinentie
Behandeldoel reductie Zo nodig detoxificatie
Terugvalpreventie Cognitieve gedragstherapie +/medicatie
ELEMENTEN VAN BEHANDELING Relevante onderdelen: • Adviseer de cliënt te registreren • • • •
Wat drink je? Wanneer drink je? Hoeveel trek heb je? In welke context drink je?
Hierdoor wordt de cliënt zich meer bewust van ‘triggers’ en patronen. Bepaal ‘risk levels of drinking’
DRINKING RISK LEVELS
ELEMENTEN VAN BEHANDELING Relevante onderdelen: • Maak afspraken met de cliënt over wat vermindering van alcoholconsumptie (en risico’s voor gezondheid) precies is • Mannen niet meer dan 3-4 EH per dag, maximaal 16 per week • Niet meer dan 1 EH per uur • Vermijd vast patroon van inname • Vermijd drinken in reactie op problemen • Drink niet voor het rijden (of tijdens zwangerschap) • Drinkt niet meer dan 2 dagen op een rij.
ELEMENTEN VAN BEHANDELING Relevante onderdelen: • Maak een ‘crisisplan’ • Wie is bereikbaar buiten kantoortijden? • Wat te doen bij meer drinken dan afgesproken? • Wat te doen bij stress/ onthoudingssymptomen?
ELEMENTEN VAN BEHANDELING Relevante onderdelen: • Aandacht voor psychiatrische en somatische comorbiditeit • Aandacht voor aanwezige sociale problematiek. Cognitieve gedragstherapie + motiverende gespreksvoering • Psycho-educatie
• Voor- en nadelen balans
• Behandeldoel formuleren
• Zelfcontrolemaatregelen
• Functieanalyse gebruik
• Omgaan met craving
• Omgaan met sociale druk
• Omgaan met ‘uitglijder’
• Noodplan
• Keuze sessies
ELEMENTEN VAN BEHANDELING Medicatie mogelijkheden moeten worden besproken.
Doel van de cliënt Abstinentie
Reductie van alcoholgebruik (bijv. sociale alcoholconsumptie)
Eventueel behandelvoorstel Ondersteunen ontgifting
Benzodiazepinen
Verminderen van craving
Acamprosaat/ Topiramaat
‘stok achter de deur’/ vergroten van controle
Disulfiram
Weerstand kunnen bieden aan sociale druk
CGT
Verminderen van angst/onrust
Baclofen/ Acamprosaat
Vermindering van craving/ medicamenteuze ondersteuning
Naltrexon, Nalmefeen, Topiramaat
Minder impulsief worden
Modafinil
THERAPIETROUW • Kom in elk consult terug op de inname van de medicatie (benadruk belang). • Geef voorlichting over de ernst van de aandoening, herinner eventueel aan de klachten die bestonden voor het stoppen met gebruik. • Licht voor over de bijwerkingen en vraag er in de eerste consulten expliciet naar.
THERAPIETROUW • Geef advies over hoe om te gaan met bijwerkingen. • Bevorder rituelen rond inname. • Zoek naar geheugensteuntjes • (evt. aanschaf medicijnbox/ instellen APPs).
• Schakel een ‘belangrijke derde of coach’ in ten behoeve van inname onder toezicht.
CASUS I Een 52-jarige man komt op je spreekuur. • Hij begint ‘s morgens met drinken (1 HL bier) en drinkt de gehele dag door tot 8 HL bier per dag. • Client meld zich opnieuw aan, heeft eerder behandelingen afgebroken (1 en 5 jaar geleden). • Client is verwezen door zijn huisarts omdat het zo niet langer door kan gaan. • Client eet slecht en heeft met name ‘s morgens forse maagklachten met braken. Tevens is er sprake van diarree. • Client woont alleen, maakt een verzorgde indruk. • Wel geeft hij aan somber te zijn, gescheiden recent van partner en ziek gemeld van werk.
CASUS I Bij lichamelijk onderzoek : • Pols: 80 bpm, RR:145/92 mmhg. • BAC: 0,7% • Klamme huid, ACIDO:-, lichte tremor. • Drukpijn in epigastrio, lever/ milt niet palpabel, Cor/ pulm: gb. • Geen ataxie, nystagmus of paresthesieën.
CASUS I R/ een 52-jarige man met een alcoholafhankelijkheid met mogelijk gerelateerde somberheidsklachten en psychosociale problematiek met een behoorlijke fysiologische afhankelijkheid (tolerantie en onthouding) en nu bij actueel promillage al lichte onthoudingsklachten waarbij je gezien de klachten gerapporteerd door cliënt en het lichamelijk onderzoek bang bent voor een alcoholische gastritis E/ Client gaat akkoord met bovenstaande en geeft aan met name last te hebben van de maagklachten. Daar wil hij van af.
CASUS I N/ cliënt denkt een maagzuur remmer nodig te hebben. Hij geeft aan wel te weten dat hij eigenlijk zou moeten stoppen met alcohol. Maar dat is eerder nooit gelukt en was een reden om niet meer te komen op consult (schaamte, onmacht). Een klinische opname wil cliënt nooit meer. Ondanks de maagklachten ziet cliënt niets in nu stoppen met medicamenteuze ondersteuning (librium). D/ Na uitleg gaat hij wel akkoord met vitaminesuppletie en een maagzuurremmer. Verder stemt hij in met lab-afname en uitleg over relatie alcohol en maagklachten.
CASUS I A/ volgend consult: Client heeft geprobeerd te minderen met alcohol, maar dat is niet gelukt. De maagklachten zijn nauwelijks verminderd. De vitaminetabletten worden uitgebraakt Client voelt zich zwakker en wil nu toch proberen te stoppen met librium. Expartner is meegekomen met consult, maakt zich ernstige zorgen. B/ 3 dagen i.m thiaminesuppletie 200mg. Librium afbouwschema
CASUS I A/ week later is cliënt 5 dagen abstinent gebleven van alcohol. De maagklachten zijn verdwenen. B / Lab-uitslagen: verhoogde leverwaarden en MCV, normaal Hb. Verder geen afwijkingen. Pijn in epigastrio is verdwenen. R/ Je geeft aan dat de ontgifting ongecompliceerd is verlopen, de maagklachten in remissie zijn en er waarschijnlijk een relatie bestaat tussen het staken van alcoholgebruik en de maagklachten. In het bloed blijkt wel sprake van verhoogde alcohol-gerelateerde leverwaarden.
CASUS I E/ Cliënt geeft aan nooit meer de ‘controle’ te willen verliezen over het alcoholgebruik. Hij wil maximaal 3x in de week 2 EH bier drinken. De stemming lijkt al beter. Maar het bier heeft cliënt nodig nu na de scheiding. De craving is fors: 7 (schaal max 10). N/ cliënt gaat akkoord met registratie van gebruik, wil ondersteuning bij craving en gesprekken (CGT). D/ Uitleg over alle medicamenteuze opties. Advies: naltrexon. Cliënt wil geen medicatie.
CASUS I A/ 3 weken later geeft cliënt aan te willen starten met disulfiram. Na 2 ‘uitglijders’ wil hij voorlopig even helemaal niet meer drinken. Client bleef nog 4 maanden in behandeling, en maakte een leefstijltraining af. Tijdens de behandeling bleef hij abstinent op enkele ‘uitglijders’ na.
CASUS II Een 39-jarige man komt op je spreekuur: • Leidinggevende functie. • Drinkt dagelijks na het werk 5-7 EH alcohol. • Behoudens licht verhoogde RR en slaapproblemen geen sprake van comorbiditeit. • Wel beginnende relatieproblemen Doel cliënt: meer controle krijgen over alcoholgebruik en problemen in de toekomst voorkomen. Needs: ?
CASUS II Advies: • Vitaminesuppletie • CGT (leefstijltraining II) • Registratie van alcoholconsumptie en craving • Medicamenteuze ondersteuning: Naltrexon. Client is gestart met registratie van consumptie en craving
CASUS II Met cliënt werd gekeken naar specifiekere doelen: • Maximaal 2-3 EH per dag • Nooit meer dan 5 EH alcohol op een avond. • Alleen drinken op vrijdag, zaterdag en zondag • Vermindering van craving:
0
10
CASUS II Follow-up: • Evaluatie van effect (craving, alcoholconsumptie) • Evaluatie van bijwerkingen • Evaluatie van therapietrouw Na 1e maand: • Craving verminderd naar 4-5 (VAS) • Drinkt per dag niet meer dan 2 EH. • Client voelt zich weer in controle over alcoholgebruik.
CASUS II Follow-up: In 2e maand: • Afspraak afgezegd • Naltrexon gestopt, dagelijks tot 7 EH • Schaamte en teleurstelling bij cliënt. Reden voor stoppen: “het ging zo goed, ik kan ook zonder medicatie”.
EINDE PRESENTATIE Ik dank u voor uw aandacht! Vragen?
44
