Weerbaarheid en posttraumatische groei Prof. dr. Rolf Kleber Utrecht, 29 mei 2008
Ongeloof en verbijstering
Gevolgen van de gijzelingen 1974-1978 • • • • •
Angsten Slaapproblemen Irritaties Concentratieproblemen …
29% 10% 12% 8%
• • • •
Beter kunnen relativeren Betere contacten met anderen Een sterker zelfbeeld Beter kunnen genieten
25% 10% 7% 4%
N=163. Gebaseerd op Jaspers (1980)
Onderwerpen
1.
Trauma: historische, maatschappelijke en wetenschappelijke plaatsbepaling
2.
Dilemma’s rondom de posttraumatische stress-stoornis
3.
Psychologische verwerking van schokkende gebeurtenissen en Posttraumatische groei
4.
Huidige implicaties
Psychotrauma: plaatsbepaling
Psychotrauma en getuigen • Het gaat om gevolgen van oorlog, geweld, rampen, plotseling verlies, etc. • Kenmerkend zijn: machteloosheid, ontwrichting, confrontatie met dood. • Getuigen dat het erg is • De wetenschappelijke en klinische traumastudies zijn in die getuigenis geworteld • De aandacht voor oorlogsgetroffenen als voorbeeld: • De oorsprong van PTSS • Nederlandse ervaringen
Het ‘beginjaar’ 1980 • Introductie van het concept PTSS • Late gevolgen Vietnam-oorlog in de USA • Maatschappelijke achtergronden • Gijzelingen in Nederland • Opkomst Slachtofferhulp • Een veld met een lange geschiedenis
Geschiedenis van psychotrauma I
1850 – 1870 • Franse publicaties over kindermisbruik, oorlog en revoluties • De eerste treinongevallen (railway spine; Erichsen) • De Amerikaanse burgeroorlog (Da Costa's syndroom of "soldier's heart“)
1880 – 1900 • Het concept traumatische neurose (Opperheim) • Hysterie: Late effecten van seksueel misbruik (Janet, Breuer & Freud) • Oorsprong van de psychoanalyse
Geschiedenis van psychotrauma II 1916 – 1922 • De eindeloze strijd in loopgraven • Shell shock (Charles Myers) • W.H.R. Rivers (“Regeneration’) • “The flight into illness” • Jenseits des Lustprinzips (Freud)
Aandacht voor trauma • Huidige populariteit van de term trauma in zowel wetenschap als samenleving • Er gebeurt iets heel dramatisch dat iedereen kan overkomen. • Traumatische ervaringen laten de grenzen van onze vermogens zien - ze tarten het streven naar controle. • De moderne druk van de massamedia (emotie-tv) • Inflatie van het begrip trauma • Het vinden van een balans tussen erkenning van ernstige problematiek en ‘slachtoffercultuur’
Posttraumatische stress-stoornis: dilemma’s
Dilemma’s rondom PTSS • Spreken over trauma is spreken over PTSS. • Hoeveel mensen krijgen er nu eigenlijk precies last van (prevalentie van PTSS)? • Wat te doen met de grote co-morbiditeit van psychopathologie? • Treden er ook andere moeilijkheden op, zoals verminderde werkprestaties en gezinsproblemen? • Heftige debatten over PTSS in DSM-V (2012)
“… suffering is not psychopathology”
Weliswaar is de gehele traumaliteratuur vergeven is van het concept posttraumatische stress-stoornis (PTSS), maar slechts weinig getroffenen – relatief gezien dan - lijden aan deze stoornis.
Het voorkomen van PTSS
•
Na de vuurwerkramp in Enschede (autochtonen): 13,6% (na 18 maanden), 10,2% (vier jaar later) (o.a. Van der Velden, Kleber, Gersons, Grievink, IJzermans et al. (2002)
•
Na de vuurwerkramp in Enschede (allochtonen): 40,8% (na 18 maanden), 41% (vier jaar later) (o.a. Van der Velden, Kleber, Gersons, Grievink, IJzermans et al. (2005)
•
Bij verkrachte personen: ongeveer 54% ooit (Breslau, 1998)
•
Jaren na uitzending naar Libanon: 5 tot 16 % indicatie van PTSS (1996-2005)
•
Jaren na de Vietnam-oorlog (recent bijgestelde cijfers): 9% momenteel PTSS
•
Recent naar Irak uitgezonden Nederlandse militairen: 3 tot 4% PTSS
(Weerts et al., 2005)
(Dohrenwend et al., 2006)
(Engelhard et al., 2007)
Het vraagstuk van de determinanten
• Wie ontwikkelt wel psychopathologie en wie niet? • Talrijke factoren blijken op een of andere wijze nadelig of voordelig te zijn voor problematiek dan wel herstel. • De voorspellende kracht op zich is niet erg groot (overzichtsstudie van Ozer et al.: de belangrijkste factor verklaarde slechts een deel (12%) van de klachten)
Verwerking en veerkracht
Verwerking
• Een slachtoffer zoekt naar beheersing • ‘Waarom is mij dat overkomen?’ • Machteloosheid en ontwrichting • Psychische, lichamelijke en sociale ontregeling • De ineenstorting van basale assumpties (fundamentele, impliciete zekerheden en vanzelfsprekendheden)
Het zoeken naar betekenis
•
Het vinden van een oorzaak voor het optreden van de schokkende gebeurtenis. “Wat is er gebeurd?” “Hoe is het gebeurd?” “Waarom is het gebeurd?” (meaning as comprehensibility)
•
Herordenen van het eigen bestaan: een waarde halen uit de gebeurtenis of voordelen vinden in de ervaring ten behoeve van het huidige leven. Wat heeft de ervaring gebracht in termen van persoonlijke vaardigheden, relaties, levensfilosofie en wereldbeeld? (meaning as personal significance)
•
In beide gevallen gaat het om een vorm van herstel van beheersing: de persoon verwerft - op een cognitieve wijze controle over de ervaring en de implicaties ervan.
Definitie van “resilience”
• "Resilience refers to the capacity of a … system to implement … effective adjustment processes to alleviate strain imposed by exposure to stress, and thus efficiently restore … adaptive functioning within a given psychosocial domain following a temporary perturbation therein“ (Layne et al., 2007).
Consequenties • Veerkracht (resilience) is niet hetzelfde als stabiliteit • Veerkracht wil niet zeggen dat mensen geen problemen hebben • Ondanks “distress” kunnen mensen sterker worden – posttraumatische groei • Bonanno onderschat de gewone klachten (“distress”) na trauma • Het belang van de factor tijd
Trauma als louter negatief fenomeen? • Hoe onaangenaam en verschrikkelijk geweldsmisdrijven en rampen ook zijn, ze hebben soms ook positieve gevolgen. • Veel mensen (>50%) geven na afloop van intense crises dat zij daar op een of andere wijze baat bij hebben gehad. • Van de getroffenen van de Katrinaramp (2005, New Orleans): • vertrouwde 83% vijf tot zeven maanden na de ramp op de eigen capaciteiten om het leven weer op te bouwen, • besefte 84% sterker te zijn dan zij dachten en • vond bijna 89% dat ze meer besef van de waarde van het leven hadden verkregen. • Concepten: posttraumatische groei en “benefit finding”.
Posttraumatische groei •
Volgens Tedeschi, Park en Calhoun (1998) zorgt de interne worsteling met het trauma voor posttraumatische groei bij volwassenen. Deze groei kan in verschillende levensgebieden voorkomen: 1. Een toegenomen besef van eigen kracht (bv. zichzelf niet meer als slachtoffer maar als overlever zien) 2. Betere relaties met anderen (bv. een sterkere verbondenheid met de familie voelen), 3. Openstaan voor nieuwe mogelijkheden 4. Grotere appreciatie van het leven en veranderingen in levensvisie (bv. prioriteiten bijstellen). 5. Spirituele ontwikkeling
Finding meaning after war (Schok, Kleber, Eland & Weerts, 2008)
• In most empirical studies more positive than negative effects were reported by veterans. • Positive and negative meaning of war and peacekeeping experiences reflected independent dimensions and were found to co-exist. • In relation to positive adaptation, the balance between positive and negative appraisals is critical in order to integrate the reality of the experience and to provide a context for personal growth. • Empirical studies show that construing positive meaning from war and peacekeeping experiences is associated with better psychological adjustment.
Onderzoeksbevindingen • Effecten zijn klein, maar niet triviaal of onbetekenend • Het onderkennen van persoonlijke voordelen na bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare (het meer gaan waarderen van familie en vrienden of uiteindelijk meer zelfvertrouwen krijgen) hangt sterk samen met een geslaagde aanpassing één tot anderhalf jaar nadien (Davis et al., 1998). • “Terrible events are all too common in people’s lives, but the effects of these events are not uniformly negative and may even include increased strengths of character” (Peterson et al., 2008).
Implicaties
Getuigen hoeft niet meer: huidige twijfels
• Aandacht voor herstel past in actuele discussies omtrent de effecten van traumatische ervaringen en de rol van psychopathologie • In het psychologisch onderzoek: meer aandacht voor algemene processen • In de diagnostiek: wordt het dagelijkse functioneren ook geschaad? En: wat te doen met het vraagstuk van de co-morbiditeit? • Is er gevaar op overaccentuering of mogelijk zelfs simulatie van klachten? • Werkt opvang eigenlijk wel?
Huidige visie op opvang 1. Forse kritiek op Debriefing vanaf de jaren 90: het werd meestal gelijk aan het ventileren van emoties 2. Effectstudies van single session debriefing 3. Veel mensen herstellen vanzelf: let goed op, maar wees voorzichtig geef praktische zorg en informatie (“watchful waiting”) (NICE, 2005). 4. De verwerkingsmechanismen van de persoon zelf en de omgeving niet uit het oog laten verdwijnen 5. Het mobiliseren van de eigen steunbronnen
Tot slot • Weerbaarheid en veerkracht: veld in beweging • Niet alles is trauma: het gaat om extreme evaringen van machteloosheid en ontwrichting • De grote diversiteit in reacties • Op de hoede zijn voor “pathologisering” van op zich normale reacties, maar tegelijk reacties ook niet bagatelliseren
That which does not kill us makes us stronger Friedrich Nietzsche
Tot slot • Met dank aan: • Dr. Danny Brom • Drs. Arthur Rademaker • Dr. Peter van der Velden • Dr. Trudy Mooren • Dr. Jeroen Knipscheer • Drs. Micky Schok • Drs. Eva Alisic • e.a.
