Predictieve factoren van
Posttraumatische stress versus Posttraumatische groei volwassenen en jongeren met elkaar vergeleken
Samenvatting Het begrip trauma is voor velen gekoppeld aan negatieve gevolgen. Echter, weinig is bekend over mogelijk positieve gevolgen van een trauma. Het ondervinden van deze positieve gevolgen betekent niet dat de persoon in kwestie tevens geen negatieve gevolgen ervaart, zoals stress en verdriet. Vaak is het dan een voortdurend proces, waarbij zowel stress als uiteindelijke persoonlijk groei wordt ondervonden. Dit valt onder het begrip posttraumatische groei. In deze these werd gekeken naar predictieve factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van posttraumatische groei en posttraumatische stress bij volwassenen en jongeren. Er is aangetoond dat cognitieve variabelen, zoals ineffectieve copingstrategieën en een bepaalde angstdispositie (bij jongeren) een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van posttraumatische stress. Ook bleken omgevingsfactoren, zoals sociale steun een rol te spelen. Bij posttraumatische groei speelde cognitieve variabelen tevens een rol, zoals adaptieve copingstrategieën. Aanvullend kwam naar voren dat spiritualiteit bij volwassenen en religie, het soort trauma en positieve opvattingen over de eigen competentie bij jongeren voorspellers zijn. Bij zowel posttraumatische groei als posttraumatische stress bleken ernst van het trauma en van het vrouwelijk geslacht zijn tevens van predictieve waarde te zijn.
Bachelorthese 2 juli 2007 Willemieke Dekker, 0322490 Begeleider: Saskia van der Oord
1
I. Inleiding Het begrip trauma heeft voor velen een negatieve lading. Het betreft immers het slachtoffer zijn van een nare situatie of het verlies van een dierbare. In een dergelijke situatie wordt de persoon in kwestie genoodzaakt om hier op een zo goed mogelijke wijze mee om te gaan. Het ondervinden van een bepaalde mate van posttraumatische stress hierbij lijkt onvermijdelijk. De impact van een traumatische gebeurtenis kan zelfs zo groot zijn dat het dagelijks functioneren voor iemand sterk wordt bemoeilijkt en dat hulp zoeken noodzakelijk blijkt. Zo kan een trauma zelfs een psychische stoornis tot gevolg hebben, zoals acute stress stoornis of posttraumatische stress stoornis. Er is veel onderzoek gedaan naar de negatieve gevolgen van een trauma. Echter, weinig is bekend over mogelijke positieve gevolgen van een trauma. Het ondervinden van deze positieve gevolgen betekent niet dat de persoon in kwestie tevens geen negatieve gevolgen ervaart, zoals stress en verdriet. Vaak is het dan een voortdurend proces, waarbij zowel stress als persoonlijk groei wordt ondervonden. Samengevat valt dit onder het begrip posttraumatische groei (Tedeschi & Calhoun 2004, Park & Helgeson 2006). Ondanks het feit dat dit een nieuw begrip is, bestaat de achterliggende gedachte dat trauma kan leiden tot persoonlijke groei reeds decennia. In de 20ste eeuw hebben meerdere clinici en wetenschappers zich verdiept in de verschillende manieren waarop een levenscrisis de mogelijkheid tot persoonlijke groei als gevolg kan hebben (Yalom & Lieberman 1991). Aangetoond is dat slechts een minderheid van de mensen die een traumatische gebeurtenis meemaken een psychische stoornis ontwikkelen als gevolg hiervan (Tedeschi & Calhoun, 2004.) Gebleken is zelfs dat er vaker sprake is van posttraumatische groei dan van een psychische stoornis als gevolg van een traumatische gebeurtenis (Tedeschi, 1999). Concluderend kan worden gesteld dat trauma in lang niet alle gevallen enkel en alleen een negatieve impact heeft, maar dat er mogelijk positieve gevolgen kunnen worden ondervonden. Als achterhaald kan worden in welke gevallen posttraumatische groei kan ontstaan, kan er tevens worden gericht op het bevorderen en stimuleren van deze groei door middel van therapie of interventies. Zo zou de kans op psychische problematiek als gevolg van een trauma kunnen worden verkleind en zou het zelfs mogelijk kunnen zijn om persoonlijke groei van mensen na een traumatische gebeurtenis te bevorderen. Hierbij is het van belang om de achterliggende voorspellende factoren van zowel posttraumatische groei als posttraumatische stress te achterhalen om zo een voorspelling te kunnen maken in welke gevallen posttraumatische stress en/of posttraumatische groei zich kan ontwikkelen. In deze these zal worden getracht meer helderheid te krijgen omtrent de predictieve factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van posttraumatische groei en posttraumatische stress bij volwassenen en jeugdigen. Gezien het feit dat jeugdigen in tegenstelling tot volwassenen, nog volop in hun ontwikkeling staan, is het goed mogelijk dat jongeren anders reageren op een traumatische situatie dan volwassenen, omdat zij mogelijkerwijs kwetsbaarder zijn bij dergelijke gebeurtenissen. Naast het beschrijven van de predictieve factoren bij posttraumatische stress en posttraumatische groei, zal er in deze these dan ook worden getracht het verschil tussen 2
jeugdigen en volwassenen hierbij te beschrijven. De vraagstelling luidt: Welke predictieve factoren spelen een rol bij het ontwikkelen van posttraumatische groei in vergelijking met de predictieve factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van posttraumatische stress? En in welke mate is er hierbij sprake van een verschil tussen volwassenen en jeugdigen? In het tweede hoofdstuk zal voor de volledigheid de begrippen acute stress stoornis, posttraumatische stress stoornis en posttraumatische groei nader worden toegelicht. Tevens zal in dit hoofdstuk worden beschreven hoe posttraumatische groei wordt gemeten. In het derde hoofdstuk zal worden beschreven welke voorspellingsfactoren een rol spelen bij posttraumatische stress bij respectievelijk volwassenen en jeugdigen. In het vierde hoofdstuk zal vervolgens worden besproken welke predictieve factoren een rol spelen bij posttraumatische groei bij respectievelijk volwassenen en jeugdigen. Tot slot zal in het laatste hoofdstuk antwoord op de vraagstelling worden gegeven en zullen er ideeën voor mogelijke vervolgonderzoeken worden besproken.
II. Toelichting op de begrippen ASS, PTSS en PTG Mensen die een traumatische gebeurtenis en/of levensbedreigende situatie meemaken, ervaren gedurende deze gebeurtenis veelal negatieve emoties, zoals angst, verdriet en machteloosheid. Afhankelijk van de intensiteit, ernst en duur van deze situatie, kunnen de stress en angst gevoelens een lange tijd na de gebeurtenis aanhouden. Bijbehorende symptomen zijn onder andere depressie, schuldgevoelens, boosheid en ongeloof. Als het stressniveau hierbij hoog is, kunnen tevens fysieke reacties worden ondervonden, zoals spierspanningen, vermoeidheid, hartkloppingen en dergelijke. Deze symptomen vallen onder posttraumatische stress (Tedeschi & Calhoun, 2004). Echter, in het geval dat de reactie op het trauma ernstiger en langdurig is, kan er een posttraumatische stress stoornis ontstaan (PTSS), waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen acute posttraumatische stress stoornis (korter durend dan 3 maanden) en chronische posttraumatische stress stoornis (langer durend dan 3 maanden). PTSS is een angststoornis en er zijn een aantal criteria volgens de DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 4e editie, American Psychiatric Association, 1994) waaraan moet worden voldaan. Zo moet de blootstelling aan de gebeurtenis intense angst, hulpeloosheid of gruwel teweeg brengen en voor kinderen en jongeren een gevoel van disorganisatie (niet helder kunnen nadenken) of geagiteerd veroorzaken. Een ander DSM-IV criterium voor PTSS is dat de persoon het trauma herbeleeft door middel van terugkerende, ingrijpende herinneringen, door middel van terugkerende, verontrustende dromen of door middel van fysiologische reacties of psychologische spanning bij blootstelling aan interne of externe prikkels lijkend op het trauma. Tevens is een criterium het aanhoudend vermijden van prikkels die aan het trauma doen denken of afstomping van het reactief vermogen. Dit gebeurt door middel van het vermijden van gedachten, gevoelens, activiteiten, mensen en plaatsen die aan het trauma doen denken, of het onvermogen om belangrijke aspecten van het trauma te herinneren. Daarnaast is een criterium dat de duur van de symptomen langer dan een maand aanhouden waarbij er sprake is van onder andere verhoogde prikkelbaarheid, zoals 3
concentratieproblemen, extreme waakzaamheid, schrikreacties en moeite met inslapen of doorslapen. De symptomen van PTSS kunnen zich op de lange termijn, lang nadat de traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden, ontwikkelen. Zo is het mogelijk dat de persoon in kwestie pas meerdere maanden na het trauma de eerste symptomen van PTSS ondervindt. Acute stress stoornis (ASS) is tevens een angststoornis waarbij de persoon sterke gevoelens van angst, afschuw en machteloosheid ervaart. Criteria van de DSM-IV betreffende ASS lijken op de symptomen van PTSS en zijn onder andere: De persoon ervaart tijdens of direct na het trauma dissociatieve symptomen, waaronder een subjectief gevoel van verdoofdheid, een verminderd bewustzijn van de omgeving en een onvermogen om belangrijke delen van het trauma te herinneren. Ook herbeleeft de persoon het trauma en is er vermijding van stimuli die herinnering aan het trauma oproepen. Het verschil met PTSS is dat ASS optreedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis en dat de symptomen minimaal twee dagen en maximaal vier weken aanhouden. Posttraumatische groei is, in tegenstelling tot ASS en PTSS, een positief gevolg van een trauma. Het is de ervaring dat positieve verandering plaatsvindt als gevolg van het doormaken en verwerken van een traumatische gebeurtenis of crisis. Het uit zich in verschillende aspecten van het leven van de individu, namelijk een vergrote waardering voor en vergrote bewustzijn van het leven in het algemeen, meer betekenisvolle relaties, een versterkt gevoel van persoonlijke kracht en kunnen, een verschuiving in prioriteiten en een rijker spiritueel leven dan voorheen. (Tedeschi & Calhoun, 2004). Wanneer er sprake is van postraumatische groei na een trauma betekent dit niet dat de persoon geen negatieve emoties en stress ondervind als gevolg van de traumatische gebeurtenis en ook betekent het niet dat deze groei direct als gevolg van het trauma ontstaat. De persoon in kwestie ondervindt terdege stress en worstelt psychisch met het trauma en de nieuwe realiteit als gevolg hiervan, maar slaagt er uiteindelijk in om het trauma goed te verwerken wat leidt tot de posttraumatische groei (Cryder, Kilmer, Tedeschi, Calhoun, 2006). Tijdens deze verwerking wordt er veel gesproken over de gebeurtenis met dierbaren, en is er vaak meer empathie met anderen die een moeilijke gebeurtenis doormaken. Ook wordt er veel nagedacht over existentiële vragen over de dood en de zin van het leven. Daarnaast wordt er door velen een vergroot gevoel van kwetsbaarheid ervaren wat tegelijkertijd gepaard gaat met een vergroot gevoel van persoonlijke kracht. (Tedeschi & Calhoun, 2004). Wanneer posttraumatische groei na de gebeurtenis wordt ervaren, verschilt per persoon. Zo kan er al posttraumatische groei twee weken na de gebeurtenis tot een jaar na de gebeurtenis worden gerapporteerd (Frazier, Conlon en Glaser, 2001). Tevens wordt er posttraumatische groei gerapporteerd in verschillende situaties, zoals het overlijden van een dierbare, HIV infectie, kanker, beenmergtransplantie, hartaanvallen, verkeersongevallen en seksuele geweldplegingen. (Tedeschi & Calhoun, 2004). Het fenomeen posttraumatische groei wordt dus door verschillende soorten mensen en in verschillende soorten situaties ondervonden. Posttraumatische groei beschrijft de ervaring van personen wiens ontwikkeling, op tenminste een aantal aspecten, het niveau van ontwikkeling dat daarvoor aanwezig was overtreft. De persoon heeft niet alleen het trauma overleefd, maar heeft ook (belangrijke persoonlijke) veranderingen en verbeteringen ondergaan als gevolg van het trauma. Het
4
lijkt erop dat er een algehele paradox hieraan onderliggend is: “ Their losses have produced valuable gains.” (Tedeschi & Calhoun, 2004). Om posttraumatische groei te kunnen meten bij volwassenen, hebben Tedeschi en Calhoun (1996) een vragenlijst ontwikkeld, de zogehete Posttraumatic Growth Inventory (PTGI). Deze vragenlijst is gebaseerd op reviews in de literatuur over zeer stressvolle gebeurtenissen en interviews met personen die een dierbare hadden verloren en personen die andere traumatische gebeurtenissen hadden meegemaakt. De vragenlijst bestaat uit 21 items met een 6-punt Likert schaal lopend van ‘geen verandering’ tot ‘in zeer grote mate verandering’. Zo zijn voorbeelden van items ‘meer compassie hebben voor anderen’ en ‘iedere dag waarderen’. Vijf hoofddimensies liggen ten grondslag aan deze vragenlijst: (1) Een vergrote waardering voor het leven in het algemeen en een verschuiving in prioriteiten (α = .67), (2) meer betekenisvolle relaties (α = .85), (3) een versterkt gevoel van persoonlijke kracht (α = .72), (4) erkennen van nieuwe mogelijkheden of paden in het leven van de persoon (α = .84), en (5) een rijker spiritueel leven dan voorheen (α = .85). De interne consistentie is alpha .90 (Tedeschi & Calhoun). Uit onderzoek naar deze vragenlijst uitgevoerd door Tedeschi en Calhoun (1996) bleek dat vrouwen meer posttraumatische groei rapporteerden dan mannen. Daarnaast bleek de vragenlijst ten dele gerelateerd te zijn aan optimisme en extraversie. Naast deze vragenlijst is er tevens een vragenlijst ontwikkeld om posttraumatische groei te meten bij kinderen en jeugdigen, de zogenaamde ‘Posttraumatic Growth Inventory for Children’ (PTGI-C) (Cryder, Kilmer, Tedeschi, Lawrence en Calhoun, 2006). Deze vragenlijst is een aanpassing van de PTGI. Zo werd er gebruik gemaakt van minder antwoordmogelijkheden bij de items met een 4-punt Likert schaal. Wel liggen er bij deze vragenlijst ook dezelfde vijf hoofddomeinen ten grondslag. Zo is het domein ‘erkennen van nieuwe mogelijkheden of paden in het leven van de persoon’ bijvoorbeeld geoperationaliseerd door het item: “Ik heb nieuwe dingen die ik leuk vind om te doen, zoals hobby’s, speelgoed en dergelijke.” Een voorbeeld van een item van het domein ‘meer betekenisvolle relaties’ is “Ik voel een hechtere band met andere mensen dan voor de gebeurtenis.” Een voorbeeld van een item van het domein ‘een vergrote waardering voor het leven in het algemeen en verschuiving in prioriteiten’ is “Ik heb geleerd dat het leven belangrijk is.” Cronbach’s alpha bij deze vragenlijst is .89 (Cryder et al.). Bij een ander onderzoek is de PTGI op een andere wijze aangepast zodat deze posttraumatische groei kon vaststellen bij tienermeisjes met een laag opleidingsniveau (Ickovics, Meade, Kershaw, Milan, Lewis en Ethier, 2006). Hier is de originele PTGI gesimplificeerd door gebruik te maken van een 3-punt Likert schaal (0 = geen verandering, 1 = een beetje verandering, 2 = veel verandering). Ook zijn er hier vier hoofddimensies gebruikt in plaats van vijf, omdat uit het pilotonderzoek geen ondersteuning kon worden gevonden voor de dimensie ‘een rijker spiritueel leven’. Tevens zijn een aantal items gesimplificeerd. Zo is het item ‘meer compassie hebben voor anderen’ verandert in ‘je begrijpt andermans gevoelens beter’ en is het item ‘iedere dag waarderen’ verandert in ‘je realiseert je dat elke dag belangrijk is’ respectievelijk. Frazier, Conlon en Glaser (2001) ontwikkelde weer een andere manier om de mate van posttraumatische groei te kunnen meten. Zij stelden posttraumatische groei vast aan de
5
hand van een eigen samengestelde vragenlijst met 17 items met een 5-punt Likert schaal (1=veel slechter nu, 2= een beetje slechter nu, 3=geen verandering, 4=een beetje beter nu, 5= veel beter nu). Items zijn gebaseerd op interviews met slachtoffers van seksuele delicten van een eerder uitgevoerd onderzoek (Frazier & Burnett, 1994). De items waren gebaseerd op vier domeinen: verandering in jezelf, relaties, levens filosofie of spiritualiteit en empathie. De interne consistentie bleek .91 voor de 17 items. Een andere manier om groei te meten werd, tezamen met de PTGI, gebruikt door Cadell, Regehr en Hemwroth (2003). Zij maakten gebruik van de Stress-Related Growth Scale (SRGS) die is bedoeld om positieve uitkomsten als gevolg van stressvolle gebeurtenissen te meten. Deze vragenlijst bevat 50 items en heeft een Cronbach’s alpha van .94. Weer een andere manier om PTG te meten is door gebruik te maken van de schaal ‘Perceptions of Changes in Self’ (PCS) van de ‘Impact of Traumatic Stressors Interview Schedule’ (ITSIS) gebruikt door Barakt, Alderfer en Kazak (2005) . Dit is een semi gestructureerd interview bestaande uit 45 items met open en gesloten vragen. Interne consistentie van de PCS ligt tussen de .70 en .73. Zoals hierboven beschreven zijn er meerdere manieren om posttraumatische groei te meten en worden er in verschillende onderzoeken verschillende methoden toegepast. In het merendeel van de onderzoeken wordt echter de daarvoor ontwikkelde PTGI gebruikt.
III. Predictieve factoren van posttraumatische stress 3.1 Predictieve factoren van posttraumatische stress bij volwassenen In het vorige hoofdstuk zijn onder andere de termen ‘posttraumatische stress’ en ‘posttraumatische stress stoornis’ nader toegelicht. In dit hoofdstuk zullen de bijbehorende predictieve factoren worden besproken aan de hand van onderzoeken die zich hebben gericht op verschillende traumatische gebeurtenissen bij volwassenen met een posttraumatische stress stoornis. Een aantal van deze onderzoeken hebben hierbij specifiek gekeken naar de cognitieve variabelen die een rol spelen gebaseerd op cognitieve theorieën van emotionele stoornissen. Deze theorieën gaan uit van ‘content specifity’, oftewel specifieke sets van cognities die zijn betrokken bij de ontwikkeling en het voortduren van een stoornis (Ehrings, Ehlers en Glucksmann, 2006). Gedurende de afgelopen jaren zijn er meerdere cognitieve modellen voor PTSS ontwikkeld (Ehring, Ehlers en Glucksmann). Een voorbeeld van een cognitief model voor PTSS is het model van Ehlers en Clark (2000) die beweren dat PTSS zich ontwikkelt als er na de gebeurtenis een gevoel van een voortdurende bedreiging in het heden wordt ervaren. Deze huidige bedreiging heeft twee beginselen, namelijk negatieve attributies van het trauma en bepaalde kenmerken van de herinnering aan het trauma (weinig integratie en veel associatief leren). Deze karakteristieken zijn het resultaat van de manier van cognitieve informatieverwerking gedurende het trauma, zoals veel nadruk leggen op de verwerking van sensorische stimuli en te weinig de nadruk leggen op wat er daadwerkelijk gebeurt, dus de inhoud van de situatie. Dit, tezamen met een gebrek aan zelfrefererend denken (de gebeurtenis refereren aan de kennis over het zelf) vormt
6
onderdeel van het dissociatief denken. Het dissociatief denken is, zoals eerder genoemd, één van de symptomen van PTSS. Het ervaren van dissociatie tijdens het trauma is één van de cognitieve factoren die wordt verwacht een rol te spelen bij het voorspellen en in stand houden van PTSS. Ozer, Best, Lipsey en Weiss (2003) hebben hier onderzoek naar gedaan. Zij voerden een metaanalyse uit over 476 onderzoeken om zo de predictoren en symptomen van PTSS te kunnen achterhalen. Het bleek dat personen die dissociatieve ervaringen tijdens of vlak na hun traumatische gebeurtenis hadden, in sterkere mate PTSS symptomen vertoonden dan personen waarbij dit niet het geval was. Aangetoond hiermee werd dus dat dissociatieve ervaringen een predictieve factor voor PTSS zijn. Naast deze cognitieve factor, bleek uit het onderzoek dat er tevens andere factoren, hetzij in mindere mate, een voorspellende rol kunnen spelen bij het ontwikkelen van PTSS. Zo bleek dat eerdere traumatische gebeurtenissen, eerdere psychische problemen (zoals angststoornissen of emotionele problemen), psychopathologie in het gezin van herkomst, het zien van de traumatische situatie als levensbedreigend en sociale steun na het trauma tevens predictoren waren. De resultaten van dit onderzoek moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gekeken naar de nadelen die zijn verbonden aan het gebruik van een meta-analyse. Er zijn immers verschillende onderzoeken onder verschillende condities met elkaar vergeleken waardoor het onderling vergelijken van de predictoren wat wordt bemoeilijkt. Een ander onderzoek dat zich tevens richtte op de cognitieve variabelen van PTSS is het onderzoek van Ehring, Ehlers en Glucksmann (2006). Zij baseerden hun predictieve variabelen op het reeds beschreven onderzoek van Ozer, Best, Lipsey en Weiss (2003). Hierbij werd PTSS onderzocht met behulp van de SCID (Structured Clinical Interview van de DMS-IV) bij 101 personen die het ziekenhuis hadden bezocht naar aanleiding van een verkeersongeval. Het bleek dat 22 personen PTSS hadden. De mate van dissociatie dat werd ervaren gedurende de gebeurtenis werd vastgesteld aan de hand van de ‘State Dissociation Questionnaire’ (SDQ). Deze vragenlijst bevat een schaal met 9 items dat aspecten van dissociatie, zoals emotionele afvlakking, depersonalisatie en vermindering in bewust zijn van de omgeving bevat. Andere cognitieve factoren die werden gemeten waren de mate van cognitieve informatieverwerking tijdens het trauma (gemeten aan de hand van de ‘Processing Questionnaire’), geheugen disorganisatie (gemeten aan de hand van de ‘Trauma Memory Questionnaire’) en negatieve attributies over het trauma en het zelf (vastgesteld met behulp van ‘Posttraumatic Cognitions Inventory’). Het bleek dat de cognitieve variabelen 76% van de symptomen van PTSS verklaarden. Hieruit kwam dus naar voren dat cognitieve variabelen een rol spelen bij het ontwikkelen en in stand houden van PTSS. Naast de cognitieve variabelen, richtte dit onderzoek zich op dezelfde omgevingsvariabelen als het onderzoek van Ozer et al. (2003). Zo vonden zij ook in mindere mate dat eerdere traumatische gebeurtenissen, eerdere psychische problemen (zoals angststoornissen of emotionele problemen), psychopathologie in het gezin van herkomst, het zien van de traumatische situatie als levensbedreigend en sociale steun na het trauma tevens predictoren waren. Een kritiekpunt van dit onderzoek is dat het een cross-sectioneel onderzoek was waarmee de predictieve waarde van de variabelen alleen
7
in statistisch opzicht is onderzocht en daarmee niet heeft gekeken naar de temporale relaties tussen de variabelen en posttraumatische stress. Ehlers, Mayou en Bryant (1998) onderzochten tevens PTSS bij slachtoffers van verkeersongevallen. Zij maakten hierbij echter gebruik van longitudinaal onderzoek, waarbij ze 3 maanden en 1 jaar na de gebeurtenis de vragenlijst ‘Posttraumatic Stress Symtom Scale’ (PSS) aan 967 participanten voorlegden. De PSS stelt de mate van symptomen van PTSS die worden ondervonden vast. Er werd verwacht dat een aantal variabelen chronische PTSS zouden kunnen voorspellen, waaronder de ernst van het trauma, de mate van dissociatie gedurende het trauma, de mate waarin de situatie als levensbedreigend als levensbedreigend werd beschouwd, emotionele problemen aanwezig voor het trauma en voortdurende medische problemen. Het bleek dat al deze variabelen de ontwikkeling van PTSS voorspelden, waarbij de mate van dissociatie gedurende de gebeurtenis één van de sterkste voorspellers was. Naast verkeersongevallen zijn er tevens andere traumatische gebeurtenissen die een posttraumatisch stress stoornis tot gevolg kunnen hebben. Wellicht dat bij verschillende traumatische gebeurtenissen dezelfde (cognitieve) predictieve factoren hieraan ten grondslag liggen. Dit werd aangetoond in het longitudinaal onderzoek van Jacobsen, Sadler, Booth-Jones, Soety, Weitzner en Fields (2002) dat zich richtte op 70 volwassenen die een beenmergtransplantatie als behandeling tegen kanker hadden ondergaan en PTSS symptomen vertoonden. Om te onderzoeken welke variabelen de mate van PTSS zouden kunnen voorspellen werd er voor de beenmergtransplantatie een aantal vragenlijsten afgenomen: ‘Profile of Mood States’, ‘Interpersonal Support Evaluation List’ en ‘Coping Reponse Inventory’ (CRI). De CRI wordt gebruikt om vast te kunnen stellen welke copingstrategieën een persoon toepast in stressvolle situaties. Bijbehorende schalen zijn onder andere ‘Cognitieve Vermijding, ‘Steun Zoeken’ en ‘Acceptatie’. Verwacht werd dat weinig sociale steun, en een vermijdende copingstrategie (afstand nemen, ontkennen) voor de transplantatie, ernstige symptomen van PTSS (gemeten met behulp van de ‘PTSD Checklist-Civilian Version’, PCL-C) 8 maanden na de transplantatie zouden voorspellen. Het bleek dat het gebruiken van een vermijdende copingstrategie en weinig sociale steun 14% verklaarde van de symptomen van PTSD 8 maanden na de transplantatie. Ook hier blijkt een cognitieve variabele dus een belangrijke rol te spelen bij het voorspellen van PTSS, in combinatie een omgevingsvariabele, sociale steun. Echter, er werd slechts 14% verklaart door de factoren die waren verwacht. De overige variantie bleef onverklaard. Eenzelfde kritiekpunt als in het onderzoek van Ehring, Ehlers en Glucksmann (2006) komt ook hier naar voren. Er is gebruik gemaakt van statistische predictoren, waarbij werd gekeken hoeveel variantie een predictor verklaarde. Hiermee is dus niet gekeken naar de daadwerkelijk temporele relatie tussen de variabelen en posttraumatische stress. Het ontwikkelen van PTSS als gevolg van kanker werd tevens onderzocht door Andrykowski en Cordova (1998) waarbij werd gekeken naar PTSS symptomen van vrouwelijk patiënten met borstkanker. Hierbij werd het Anderson Model getest dat gebaseerd is op de theorie dat het ervaren van een depressie in het verleden, weinig sociale steun vanuit de omgeving, fysieke comorbiditeit (aanwezigheid van een andere
8
ziekte naast kanker), laag SAS (sociale economische status), ernstige vorm van borstkanker en zeer intensieve kanker behandeling voorspellers zijn voor het ontwikkelen van PTSS. Dit model werd getest aan de hand van een gestructureerd interview (met vragen over fysieke comorbiditeit, eerdere traumatische ervaringen), de PCL-C en de ‘Duke-UNC Functional Social Support Questionnaire’. Gevonden werd dat fysieke comorbiditeit, stadium van de kanker, intensieve behandeling, eerdere depressie in het verleden en weinig sociale steun vanuit de omgeving predictoren waren voor het ontwikkelen van PTSS bij vrouwen met borstkanker. Zij verklaarden in totaal 39% van de variantie. Echter, niet alle variabelen uit het model bleken variantie te verklaren. Mogelijk dat dit kwam doordat een aantal variabelen moeilijk te operationaliseren waren, zoals de aanwezigheid van fysieke comorbiditeit. Er werd hierbij gekozen voor afname van een interview, maar wellicht was het beter geweest om te kiezen voor informatie uit medische dossiers. Aanvullend op de predictoren die waren gevonden in eerder vermelde onderzoeken, vonden Zatkick et al. (2002) ook dat het eerder hebben ervaren van een trauma de mate van PTSS na een nieuw trauma te kunnen voorspellen. Zij richtten zich op 101 patiënten van verkeersongevallen in een ziekenhuis. Gemeten werd de mate van PTSS symptomen door middel van de PCL-C na 1, 4 en 12 maanden waarbij 30-40% van de patiënten deze symptomen rapporteerden. Gevonden werd dat van het vrouwelijk geslacht zijn, een predictor was voor het ontwikkelen van PTSS. In strijd met de bevinding van dit onderzoek dat sekse de ontwikkeling van PTSS kan voorspellen, vonden Cortina en Kubiak (2006) in hun onderzoek naar seksuele geweldplegingen bij vrouwen, dat de mate van geweld een predictor was en niet van het vrouwelijk geslacht zijn. Beide onderzoeken maakten echter gebruik van screening instrumenten om PTSS vast te stellen in plaats van gestructureerde diagnostische instrumenten. Met betrekking tot volwassenen, is aangetoond dat verscheidene cognitieve variabelen (waaronder dissociatie en een vermijdende copingstrategie) een relatief gezien groot deel van het ontwikkelen van PTSS kunnen voorspellen na een trauma. Aanvullend hierop bleken tevens andere predictoren, in mindere mate, PTSS te kunnen voorspellen: Weinig sociale steun vanuit de omgeving, van het vrouwelijk geslacht zijn, ernst van het trauma, grote mate van gevoel in levensgevaar te verkeren en emotionele problematiek aanwezig voor het trauma. Daarnaast zijn seksuele geweldpleging in het verleden bij vrouwen, fysieke comorbiditeit, laag opleidingsniveau, het stadium waarin de kanker zich bevindt, intensieve behandeling en eerdere depressie in het verleden predictoren voor posttraumatische stress bij volwassenen. Het eerder hebben ervaren van een trauma kwam in meerdere onderzoeken naar voren als een predictor. Een kanttekening hierbij is dat deze onderzoeken allemaal een ander soort trauma hebben onderzocht waardoor het onderling vergelijken van de predictoren wordt bemoeilijkt. 3.2. Predictieve factoren van posttraumatische stress bij jeugdigen Predictoren van posttraumatische stress bij jongeren zijn, in vergelijking tot volwassenen, nog weinig onderzocht. Omdat jongeren nog volop in hun ontwikkeling staan, is het goed
9
mogelijk dat de predictieve factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van PTSS bij jongeren verschilt met die van volwassenen en dat er dus andere predictieve factoren hierbij worden gevonden. Een onderzoek van Weems, Pina, Costa, Watts, Taylor en Cannon (2007) richtte zich hierop waarbij gekeken werd naar een specifieke angst dispositie bij 52 jeugdigen als predictor voor het ontwikkelen van posttraumatische stress na een natuurramp (orkaan Katrina). Door middel van de ‘State-Trait Anxiety Inventory for Children: Trait Version’ (STAIC-T) werd gemeten in welke mate deze angstkaraktertrek aanwezig was. De ‘Revised Child Anxiety and Depression Scale’ (RCADS) werd daarnaast gebruikt om vast te kunnen stellen of er sprake was van een angststoornis voor de ramp aan de hand van vragen over de periode voordat de ramp plaatsvond. De ‘Child Posttraumatic Stress Disorder Checklist’ (PTSD checklist) werd gebruikt om de aanwezigheid van PTSS symptomen voor - en na de ramp te meten. Aangetoond werd dat de angst dispositie een predictor is voor posttraumatische stress na een natuurramp bij jeugdigen. Tevens bleek negatief affect voorafgaand aan de ramp (het veelvuldig ervaren van negatieve emoties) een voorspeller te zijn voor posttraumatische stress. Een kanttekening dat bij dit onderzoek kan worden geplaatst is dat de theorie dat er een relatief stabiele angstkaraktertrek bijna onmogelijk is om de toetsen. In dit geval kan het namelijk tevens zijn dat, ondanks dat de auteurs de RCADS hebben afgenomen om dit probleem te proberen te ondervangen, door de ramp deze karaktertrek of angst naar voren is gekomen of nu pas wordt ervaren, omdat de vragenlijsten immers na de ramp worden afgenomen. Eerder is gebleken dat cognitieve variabelen een belangrijke rol spelen bij het voorspellen van PTSS bij volwassenen. Wellicht dat er tevens cognitieve variabelen een rol spelen bij het voorspellen van posttraumatische stress bij jeugdigen. Dit is gevonden door MeiserStedman, Dalgleish, Smith, Yuleen en Glucksman (2007) die de predictieve variabelen bij acute stress stoornis bij 93 jeugdigen na een traumatische gebeurtenis bekeken. Aan de hand van de ‘Anxiety Disorders Interview Schedule of the DSM-IV’: Child and Parent Versions (ADIS-C) werd er gekeken of er sprake was van ASS. Verwacht werd dat angst sensitiviteit, contemplatie (veel overdenken) en een positieve kijk op zorgen maken predictoren zijn voor het ontstaan van ASS na een trauma. Aan de hand van verschillende vragenlijsten (‘Childhood Anxiety Sensitivity Index’ CASI, CRSQ om mate van overdenken en piekeren te meten en de ‘Meta-Cognitions Questionnaire’, MCQ) werd dit onderzocht. Het bleek dat het gebruik van ineffectieve copingstrategieën om ongewenste herinneringen van het trauma te verdringen een predictieve rol spelen. Tevens bleken positieve opvattingen over zorgen maken en dit zien als een effectieve copingstrategie van invloed te zijn op het ondervinden van posttraumatische stress. Aanvullend op deze cognitieve predictoren bleken er tevens omgevingsfactoren een rol te spelen. Buka, Stichick, Birdthistle, Felton en Earls (2001) beschreven in hun review over psychische problemen als gevolg van blootstelling aan geweld in bepaalde wijken in Amerika, dat blootstelling aan geweld en/of getuige zijn van geweld, posttraumatische stress kunnen voorspellen bij jeugdigen die in een onveilige buurt wonen. Het blijkt dat er verschillende predictieve factoren zijn die een rol spelen bij het ontwikkelen van posttraumatische stress bij jeugdigen. Zo is een bepaalde angstdispositie
10
en het ervaren van negatief affect predictieve factoren. Ook bij jeugdigen bleken er cognitieve variabelen te zijn die een rol spelen bij posttraumatische stress, zoals het gebruik van ineffectieve copingstrategieën en de mate van indringende herinneringen aan het trauma. Echter, ook bij onderzoek bij jongeren, net als bij volwassenen, geldt dat het moeilijk is de voorspellende factoren te vergelijken, aangezien bovenstaande onderzoeken verschillende trauma’s onderzochten. Hierdoor wordt ook de mate van generaliseerbaarheid in twijfel getrokken. Het lijkt erop dat een aantal cognitieve variabelen, zoals ineffectieve copingstrategieën, constant aanwezig zijn bij verschillende traumatische gebeurtenissen bij zowel jeugdigen als volwassenen. Echter net als bij volwassenen, zijn er bij jongeren tevens predictoren die per gebeurtenis van elkaar verschillen. Zo is aangetoond dat bepaalde omgevingsfactoren, zoals blootstelling aan geweld en/of getuige zijn van geweld, wat slechts in bepaalde situaties plaatsvindt, een predictor kan zijn voor posttraumatische stress.
IV. Predictieve factoren van posttraumatische groei 4.1 Predictieve factoren van posttraumatische groei bij volwassenen In het vorige hoofdstuk zijn voorspellingsfactoren besproken die een rol spelen bij posttraumatische stress bij volwassenen en jongeren. In dit hoofdstuk zullen de predictieve factoren van posttraumatische groei worden beschreven bij zowel volwassenen als jeugdigen. Eerder werden onder andere onderzoeken beschreven die zich richtten op posttraumatische stress bij patiënten met borstkanker en patiënten die een beenmergtransplantaties moesten ondergaan. Wellicht dat dit soort gebeurtenissen, in plaats van te leiden tot posttraumatische stress, in bepaalde gevallen kan leiden tot posttraumatische groei. Dit onderzochten Widows, Jacobsen, Booth-Jones en Fields (2005). Met behulp van een longitudinaal design stelden zij bij 72 kanker patiënten die een beenmergtransplantatie ondergingen de mate van posttraumatische groei vast. Verwacht werd dat adaptieve copingstrategieën (probleem oplossend vermogen, acceptatie) en een grote mate van sociale steun vanuit de omgeving voorspellers zouden zijn voor de ontwikkeling van posttraumatische groei. Aan de hand van de CRI, de PTGI en de ‘Interpersonal Support Evaluation List – Short Form’ (ISEL-SF) werd dit vastgesteld. Het bleek dat er in meerdere mate posttraumatische groei werd ondervonden als er sprake was van een relatief jonge leeftijd van de patiënt, laag opleidingsniveau, gebruik van positieve interpretatie, probleem oplossend denken en van het (zeer) stressvol doen ervaren van de beenmergtransplantatie. De bevindingen gaan echter gepaard met een methodologische tekortkoming, namelijk de homogeniteit van de groep proefpersonen. De meerderheid van de patiënten was blank, had een vervolgopleiding gevolgd na de middelbare school en had een gemiddeld inkomen. Tevens bleek dat de participanten die uiteindelijk niet meededen in het onderzoek, significant jonger waren dan de participanten die wel meededen. Gezien het feit dat jonge leeftijd een predictor was voor posttraumatische groei, is het mogelijk dat hierdoor de mate waarin posttraumatische groei is gerapporteerd minder is dan in werkelijkheid in de populatie het geval zou zijn.
11
Met betrekking tot mogelijke posttraumatische groei bij vrouwen met borstkanker, onderzochten Bellizzi en Blank (2006) 224 vrouwen die waren behandeld voor borstkanker. Verwacht hierbij werd dat vrouwen die de ervaring als zeer intens hadden ervaren op emotioneel gebied, de meeste posttraumatische groei zouden rapporteren aan de hand van de PTGI. Daarnaast werd verwacht dat de vrouwen die veel posttraumatische groei zouden rapporteren, tevens hoog zouden scoren op de vragenlijst LOT-R dat hoop en optimisme meet en dat deze vrouwen adaptieve copingstrategieën zouden gebruiken. Tevens werd verwacht dat relatief jonge leeftijd, en het hebben van een relatie de mate van posttraumatische groei zouden kunnen voorspellen. De uitkomst van het onderzoek liet zien dat de adaptieve copingstrategieën het grootste deel, namelijk 16%, van de variantie verklaarde. Deze variabele bleek dus het meest de mate van posttraumatische groei te kunnen voorspellen. Daarnaast werd aangetoond dat jonge leeftijd, een relatie hebben en het ervaren van de ziekte als zeer intens op emotioneel gebied tevens van predictieve waarde zijn bij het voorspellen van posttraumatische groei. In tegenstelling tot wat was verwacht, bleken hoop en optimisme niet van predictieve waarde te zijn. Een kanttekening bij dit onderzoek dat moet worden geplaatst in verband met interpretatie van de resultaten, is dat er in dit onderzoek niet werd gevraagd naar wat voor soort behandeling de vrouwen hadden ondergaan. Zodoende is het mogelijk dat de mate posttraumatische groei dat is gerapporteerd, kan verschillen voor bijvoorbeeld vrouwen die alleen een operatie hadden ondergaan met vrouwen die zowel een operatie als bestraling en/of chemotherapie hebben moeten ondergaan. Tot nu toe zijn er veel onderzoeken beschreven die zich hebben gericht op de persoon die de traumatische gebeurtenis zelf overkomt, dus het slachtoffer. Echter, posttraumatische stress of posttraumatische groei kan tevens door dierbaren of nabestaanden worden ondervonden. Cadell, Regehr en Hemsworth (2003) bekeken dit en namen de PTGI af bij 174 verzorgers van overleden HIV/AIDS patiënten. Verwacht werd aan de hand van een model dat het in grote mate ondervinden van spiritualiteit, sociale steun en in mindere mate ondervinden van stress en verdriet, posttraumatische groei zouden kunnen voorspellen. Er kwam naar voren dat een grote mate van spiritualiteit en veel sociale steun vanuit de omgeving, posttraumatische groei voorspelden. In tegenstelling tot wat was verwacht, bleek dat het in grote mate ervaren van verdriet en stress, posttraumatische groei bevorderde. Aangetoond in deze paragraaf is dat adaptieve copingstrategieën, sociale steun en spiritualiteit posttraumatische groei bij volwassenen kunnen voorspellen. Tevens bleken, hetzij in mindere mate, relatief jonge leeftijd, minder opleiding genoten, het hebben van een partner, het ervaren van de ziekte als zeer intens op emotioneel gebied, gebruik maken van positieve interpretatie en probleem oplossend denken voorspellers te zijn voor posttraumatische groei. Opvallend is dat het erop lijkt dat posttraumatische groei kan worden versterkt naarmate het trauma als zeer stressvol is ervaren en de persoon moeite heeft met het omgaan hiermee.
12
4.2 Predictoren voor posttraumatische groei bij jeugdigen Ook bij jeugdigen zijn er onderzoeken uitgevoerd naar de ontwikkeling van posttraumatische groei als gevolg van een trauma. Net als bij posttraumatische stress, kan er worden verwacht dat deze factoren bij jongeren kunnen verschillen van de reeds beschreven factoren van posttraumatische groei bij volwassenen. Overeenkomstig met de eerder genoemde onderzoeken over posttraumatische groei bij kankerpatiënten, hebben Barakat, Alderfer en Kazak (2005) hier tevens onderzoek naar gedaan. Zij ondervroegen 150 jongeren in de leeftijd van 11 tot 19 jaar die inmiddels waren genezen van kanker. Tevens werden zowel de vader als de moeder gevraagd de vragenlijst in te vullen. Aan de hand van de ‘Perceptions of Changes of Self (PCS) schaal van de ‘Impact of Traumatic Stressors Interview Schedule (ITSIS) en een semigestructureerd interview, werd de mate van posttraumatische groei en posttraumatische stress onderzocht. Het bleek dat de factor ‘in levensgevaar verkeren’ en de factor ‘het beschouwen van de behandeling als heel zwaar’, voorspellend waren voor de mate van posttraumatische groei die werd gerapporteerd. Deze resultaten lijken aan te geven dat als de gebeurtenis als zeer stressvol wordt ervaren, er meer sprake is van posttraumatische groei. Dit komt overeen met de bevinding die is gedaan bij volwassenen. In dit onderzoek is slechts gebruik gemaakt van één schaal van een vragenlijst om posttraumatische groei te meten. De vraag is echter of dit afdoende is om posttraumatische groei vast te kunnen stellen. In tegenstrijd met bovenstaande bevinding, vonden Ickovics, Meade, Kerschaw, Milan, Lewis en Ethier (2006) dat de grootste voorspellingsfactor voor posttraumatische groei bij tienermeisjes in achterbuurten, het soort trauma dat zij meemaakten, maar niet de mate van stress die zij ondervonden was. Zij deden onderzoek naar 328 tienermeisjes in de leeftijd van 14 tot 19 jaar die de PTGI voorgelegd kregen in een aangepaste versie (zodat deze geschikt zou zijn voor tienermeisjes met een laag opleidingsniveau). Hierbij kwamen er weer andere predictoren naar voren dan voorgaande onderzoeken, namelijk zwangerschap en het moeder zijn. Deze twee factoren gingen gepaard met de grootste posttraumatische groei. Echter, aangezien de tienermeisjes allen zijn geworven binnen klinieken en gezondheidscentra en zij zodoende een specifiek deel van de populatie betreffen, wordt de gegeneraliseerbaarheid van de bevindingen in twijfel getrokken. Andere voorspellingsfactoren kwamen naar voren in het onderzoek van Laufer en Solomon (2005) naar posttraumatische groei en stress bij 2999 jongeren in Israël in de leeftijd van 13 tot 16 jaar. Gemeten werd de mate van blootstelling aan geweld (‘Exposure-to-Terror-Questionnaire’) en posttraumatische stress symptomen (‘Child Posttraumatic Stress Reaction Index’) en posttraumatische groei (PTGI). Meisjes en religieuze jongeren rapporteerden meer posttraumatische groei dan niet-religieuze jongeren en jongens. Vanwege het feit dat dit onderzoek is uitgevoerd in Israël en hier al decennia lang conflicten gaande zijn, is het de vraag of de resultaten van het onderzoek kunnen worden gegeneraliseerd naar andere terreurgebieden.
13
Een onderzoek dat zich meer richtte op een cognitieve factor die een rol speelt bij het ontwikkelen van posttraumatische groei bij jongeren, werd uitgevoerd door Cryder, Kilmer, Tedeschi en Calhoun (2006). Zij onderzochten 46 kinderen in de leeftijd van 6 tot 15 jaar die een natuurramp hadden meegemaakt en legden hun de PTGI-C voor om zo de mate van posttraumatische groei te kunnen meten. Tevens werd de ‘Rumination Scale for Children’, de ‘Inventory of Social Support for Children (ISS-C) en de ‘Children’s Compentency Beliefs Scale’ afgenomen. Verwacht werd dat veel contemplatie (herhaaldelijk overdenken van de gebeurtenis), sociale steun en positieve opvattingen over eigen competentie voorspellende factoren zouden zijn. Het bleek dat positieve opvattingen over eigen competentie een voorspellende factor was. Deze opvattingen hingen weer samen met steun vanuit de omgeving en contemplatie. Er zijn een aantal methodologische gebreken bij dit onderzoek wat het interpreteren van de resultaten wat bemoeilijkt. Zo was er een klein aantal proefpersonen en waren deze van erg jonge leeftijd (vanaf 6 jaar). Aangezien afname van vragenlijsten een bepaalde mate van metacognitie vraagt, is het sterk de vraag of deze kinderen daar al over beschikken. Bovenstaande onderzoeken hebben verscheidene voorspellingsfactoren laten zien bij verschillende traumatische gebeurtenissen. Zo is aangetoond dat het in levensgevaar verkeren, en het ervaren van de behandeling voor kanker als zeer zwaar, voorspellers waren. Daarnaast bleek het soort trauma een belangrijke rol te spelen bij de mate van posttraumatische groei en ook religie en van het vrouwelijk geslacht zijn bleek van belang te zijn. Positieve opvattingen over de eigen competentie, contemplatie en steun vanuit de omgeving bleken tevens voorspellers te zijn. Opvallend is dat het erop lijkt dat naarmate er meer (posttraumatische) stress en verdriet wordt ervaren in een situatie, posttraumatische groei wordt bevorderd. Interpretatie en vergelijking van de onderzoeken onderling wordt bemoeilijkt wegens het feit dat de onderzoeken sterk van elkaar verschillen in soort traumatische gebeurtenis en situatie waarin de gebeurtenis heeft plaatsgevonden. Daarnaast wordt de interpretatie bemoeilijkt omdat de onderzoeken zich op verschillende leeftijden hebben gericht. Het is mogelijk dat jonge kinderen in mindere mate posttraumatische groei ervaren dan oudere kinderen en jongeren, omdat zij in hun cognitieve ontwikkeling minder ver zijn dan de oudere kinderen. Het kunnen ervaren en rapporteren van posttraumatische groei vraagt in zekere zin om metacognitie waar jonge kinderen en zelfs wat oudere kinderen in alle waarschijnlijkheid nog niet (volledig) over zullen beschikken.
14
V. Conclusie & Discussie In deze these is er gekeken naar predictieve factoren die een rol spelen bij zowel posttraumatische stress als posttraumatische groei en is er daarnaast gekeken of er hierbij een verschil is tussen volwassenen en jongeren. In dit hoofdstuk zal worden getracht een antwoord op deze vraagstelling te geven en zullen er suggesties voor vervolgonderzoek worden besproken. Geconcludeerd kan worden dat er meerdere predictieve factoren een rol spelen bij zowel posttraumatische stress als posttraumatische groei en dat er hierbij zowel overeenkomsten als verschillen zijn tussen jongeren en volwassenen. Cognitieve factoren blijken een belangrijke rol te spelen bij posttraumatische stress én posttraumatische groei bij zowel volwassenen als jongeren. Met betrekking tot posttraumatische stress bij volwassenen is aangetoond dat verscheidene cognitieve variabelen (waaronder dissociatie en een vermijdende copingsstrategie) posttraumatische stress na een trauma kunnen voorspellen. Andere predictoren die in mindere mate posttraumatische stress kunnen voorspellen bij volwassenen bleken weinig sociale steun vanuit de omgeving, van het vrouwelijk geslacht zijn, sterke mate van gevoel in levensgevaar te verkeren en emotionele problematiek aanwezig voor het trauma te zijn. Daarnaast bleken seksuele geweldpleging in het verleden bij vrouwen, fysieke comorbiditeit, laag opleidingsniveau, het stadium waarin de kanker zich bevindt, intensieve behandeling tegen kanker, depressie in het verleden en het eerder hebben ervaren van een trauma predictoren voor posttraumatische stress bij volwassenen te zijn. Met betrekking tot posttraumatische stress bij jongeren, is aangetoond dat de aanwezigheid van een bepaalde angst dispositie en het veelvuldig ervaren van negatief affect voorspellingsfactoren zijn. Ook bij jongeren bleken cognitieve variabelen bij het ontwikkelen van posttraumatische stress van belang te zijn, zoals het gebruik van ineffectieve copingstrategieën en de mate van indringende herinneringen aan het trauma. Naast cognitieve factoren, is bij jongeren tevens aangetoond dat omgevingsvariabelen van invloed zijn bij het ontwikkelen van posttraumatische stress. Zo bleek blootstelling aan geweld en/of getuige zijn van geweld een predictor te zijn. Er is aangetoond dat de predictoren van posttraumatische stress verschillen voor volwassenen en jongeren. Uitzondering hierop vormt de cognitieve variabele van ineffectieve copingstrategieën die bij zowel volwassenen als jongeren een belangrijke rol bleek te spelen. Met betrekking tot posttraumatische groei bij volwassenen is naar voren gekomen dat adaptieve copingstrategieën, sociale steun en spiritualiteit voorspellingsfactoren zijn. Tevens bleken, hetzij in mindere mate, relatief jonge leeftijd, minder opleiding genoten, het hebben van een partner, het ervaren van de ziekte als zeer intens op emotioneel gebied gebruik en het maken van positieve interpretatie en probleem oplossend denken voorspellers te zijn voor posttraumatische groei. Opvallend is dat het erop lijkt dat posttraumatische groei kan worden versterkt naarmate het trauma als zeer stressvol is ervaren en de persoon moeite heeft om hiermee om te gaan. Betreffende jongeren en posttraumatische groei bleek het soort trauma een belangrijke rol te spelen. Tevens bleek het in levensgevaar verkeren, en het ervaren van de behandeling
15
voor kanker als zeer zwaar, voorspellers te zijn. Daarnaast kwam naar voren dat religie en van het vrouwelijk geslacht zijn van belang waren. Positieve opvattingen over de eigen competentie, contemplatie en steun vanuit de omgeving bleken tevens voorspellers te zijn. Net als bij volwassenen, lijk het erop dat naarmate er meer (posttraumatische) stress en verdriet wordt ervaren na aanleiding van een trauma, posttraumatische groei wordt bevorderd. Over het algemeen genomen is gebleken dat, betreffende posttraumatische groei, er voor volwassenen en jongeren verschillende predictoren zijn. Bij volwassenen bleken cognitieve factoren van meer belang te zijn dan bij jongeren. Bij jeugdigen bleken met name omgevingsvariabelen als voorspellers van significante waarde te zijn. Er kunnen verscheidene kanttekeningen worden geplaatst bij de beschreven onderzoeken in deze these. Zo zijn er veel verschillende soorten trauma’s onderzocht waardoor het onderling vergelijken van de predictoren wordt bemoeilijkt. Tevens hebben de onderzoeken zich gericht op verschillende leeftijden en met name met betrekking tot posttraumatische groei bij jongeren kan dit van invloed zijn geweest. Het is immers mogelijk dat jonge kinderen in mindere mate posttraumatische groei ervaren dan oudere kinderen en jongeren, omdat zij in hun cognitieve ontwikkeling minder ver zijn dan de oudere kinderen. Het kunnen ervaren en rapporteren van posttraumatische groei vraagt in zekere zin om metacognitie waar jonge kinderen en zelfs wat oudere kinderen in alle waarschijnlijkheid nog niet (volledig) over zullen beschikken. Om deze redenen wordt de mate van generaliseerbaarheid van de onderzoeken in twijfel getrokken. Een ander kritiekpunt is het feit dat er gebruik is gemaakt van veel verschillende vragenlijsten om de mate van posttraumatische groei te kunnen meten. Zo is er gebruik gemaakt van de PTGI, CRI en de PCS (Cadell, Regehr en Hemsworth, 2003 en Widows, Jacobse, Booth-Jones en Fields, 2005). Daarnaast hebben een aantal onderzoeken gebruik gemaakt van interviews (open vragen en semi-gestructureerde interviews) om posttraumatische groei te meten (Barakat, Alderfer en Kazak, 2005). Ook bij het meten van posttraumatische stress zijn er veel verschillende vragenlijsten en interviews gebruikt, zoals SCID, ITSIS, PCL-C (Ehring, Ehlers en Glucksmann, 2006 en Andrykowski en Cordova, 1998). Bij zowel vragenlijsten als interviews wordt er gebruik gemaakt van self-report, waardoor er een kans is dat de persoon niet geheel eerlijk is door óf groei te onderrapporteren óf juist te willen voldoen aan wat hij/zij denkt dat de onderzoeker van hem/haar verwacht en dus posttraumatische groei te overschatten. Echter, posttraumatische groei is een latent begrip. Het is niet direct meetbaar en zodoende moeilijk te operationaliseren. De vraag is dan natuurlijk of er, behalve vragenlijsten en interviews, een andere manier is om dit latente begrip te kunnen meten. Een ander kritiekpunt betreffende de methodologie van de onderzoeken is dat er gebruik is gemaakt van een retrospectief design, wat betekent dat de participanten herinneringen rapporteren (Zoellner & Maercker, 2006). Bij het terughalen van herinneringen is er veelal een (grote) kans op vertekening daar het gebeurtenissen uit het verleden betreft. Echter, aangezien men niet van tevoren weet wanneer een traumatische gebeurtenis plaats gaat vinden, is het gebruik maken van een retrospectief design onvermijdelijk. Een ander fundamenteel probleem is het feit dat onderzoekers veelal de ontwikkeling van
16
posttraumatische groei in het algemeen willen beschrijven. Datgene wat wordt gemeten is echter de zelf waargenomen posttraumatische groei; datgene wat het individu heeft ervaren en rapporteert. Mogelijk dat de zelf waargenomen posttraumatische groei afwijkt van objectief gemeten posttraumatische groei (Zoellner & Maercker). Betreffende zowel posttraumatische groei als posttraumatische stress is er verschil in de tijdstippen waarop is gemeten bij de beschreven onderzoeken. Bij een aantal onderzoeken is er slechts gemeten op één tijdstip en is er hierbij gebruik gemaakt van statistische predictoren in plaats van temporale relaties (Andrykowski en Cordova, 1998 en Ehring, Ehlers en Glucksmann, 2006). Met name gekeken naar posttraumatisch groei, waarvan men zou kunnen verwachten dat dit pas een paar maanden na de gebeurtenis wordt ervaren (het betreft immers persoonlijke groei), is het de vraag of de genoemde onderzoeken hiervoor geschikte tijdstippen hebben gekozen en of het überhaupt voldoende is om dit op één tijdstip (bijvoorbeeld één maand na de gebeurtenis) te meten. Wanneer er gebruik zou worden gemaakt van een longitudinaal design waarbij bijvoorbeeld wordt gemeten één week, één maand, 6 maanden en één jaar na de gebeurtenis kan de ontwikkeling van posttraumatische groei beter worden vastgesteld. Dergelijke (lange-termijn) tijdsmetingen zouden dan ook een suggestie kunnen zijn voor vervolgonderzoek. Eventuele vervolgonderzoeken zouden zich tevens kunnen richten op standaardisatie om zo de psychometrische kwaliteit ten goede te komen. Zo zouden vervolgonderzoeken dezelfde traumatische gebeurtenissen kunnen onderzoeken en zouden al deze onderzoeken gebruik kunnen maken van de PTGI waarvan gebleken is dat de betrouwbaarheid redelijk hoog is. De uitkomsten van deze onderzoeken zouden dan beter generaliseerbaar zijn. Vervolgonderzoek zou zich tevens specifiek kunnen richten op jongeren. Gezien het feit dat jongeren nog volop in hun ontwikkeling staan, minder levenservaring hebben en wellicht kwetsbaarder zijn dan volwassenen, is het goed mogelijk dat zij anders op traumatische gebeurtenissen reageren. Om deze reden is het mogelijk dat posttraumatische stress en posttraumatische groei zich anders bij hen ontwikkelt. Door te achterhalen hoe posttraumatische stress en eventuele posttraumatische groei zich bij hen ontwikkelt, kunnen er specifieke interventies worden bedacht en uitgevoerd om negatieve gevolgen van een trauma te doen verminderen. Op deze manier kan worden voorkomen dat jongeren stagneren in hun ontwikkeling als gevolg van psychische problematiek. Er zijn weinig onderzoeken bekend waarbij posttraumatische stress en posttraumatische groei met elkaar wordt vergeleken. Recente ontwikkelingen hebben plaatsgevonden waarbij er modellen van trauma zijn ontwikkeld die zich richten op zowel posttraumatische stress als posttraumatische groei (Zoellner & Maercker 2006). Een voorbeeld van een soortgelijk model is het twee componenten model van Janus-Face (Zoellner & Maercker). In dit model wordt posttraumatische groei beschreven als bestaande uit twee aspecten, namelijk een functioneel, constructief aspect, gedefinieerd door Tedeschi en Calhoun (2004) (beschreven in hoofdstuk 2) en een disfunctioneel, illusoir aspect. Met dit laatste wordt bedoeld dat percepties van posttraumatische groei, gedeeltelijk, bestaan uit positieve illusies die mensen kunnen helpen om posttraumatische stress te verminderen. Verondersteld wordt dat de twee componenten van
17
posttraumatische groei een verschillend tijdsbestek beslaan en dat zij verschillend zijn gerelateerd aan het aanpassingsproces na het trauma. De constructieve, functionele kant van posttraumatische groei hangt samen met een gezonde aanpassing, waarbij de effecten op de lange termijn naar voren komen. In tegenstelling hiermee, hangt de illusoire kant van posttraumatische groei samen met ontkenning op korte termijn en soms zelfs op lange termijn. Dit component is gerelateerd aan cognitieve vermijdingsstrategieën, zoals het vermijden van herinneringen aan het trauma, waarbij het ‘ervaren’ van de posttraumatische groei op lange termijn zelf een cognitieve vermijdingsstrategie kan worden. In dat geval zal dit een gezond aanpassingsproces in de weg staan. Echter, de illusoire kant leidt niet altijd tot een slecht aanpassingsproces. Als er geen gebruik wordt gemaakt van vermijdende copingstrategieën, kan het als een gunstige korte termijn strategie dienen om zo de stress tijdelijk te doen verminderen, omdat het volledige besef van de gebeurtenis nog te veel is om te verwerken op dat moment. Wanneer het omgaan met de gebeurtenis op een succesvolle wijze gebeurt, zal het constructieve component van posttraumatische groei zich voortzetten op de lange termijn en zal het illusoire component afnemen. In dat geval zal het aanpassingsproces goed verlopen en zal dan tevens posttraumatische groei door de persoon worden ondervonden (Zoellner & Maercker). Het Janus-Face model zal in vervolgonderzoek moeten worden getoetst, opdat dan kan worden onderzocht in welke gevallen er specifiek posttraumatische groei wordt ondervonden en of het gebruik van cognitieve vermijdingsstrategieën hieraan onderliggend zijn. Posttraumatische groei is, zoals reeds beschreven, een latent begrip dat moeilijk te meten is. Er is gespeculeerd dat posttraumatische groei mogelijk niets meer is dan een illusie, een volledige ontkenning van de negatieve gevolgen van een trauma (Tedeschi & Calhoun, 2004). Echter, aangezien posttraumatische groei veelal gelijktijdig met posttraumatische stress kan worden ondervonden en zodoende gepaard gaat met de negatieve gevolgen van een trauma, lijkt het onwaarschijnlijk dat posttraumatische groei enkel en alleen een illusie is. Immers, in het geval van volledige ontkenning, zou er door de persoon in kwestie geen negatieve gevolgen worden ervaren, en zodoende geen psychische stress worden ondervonden. Het moge inmiddels duidelijk zijn dat het uitvoeren van vervolgonderzoeken van maatschappelijk belang is. Als achterhaald kan worden in welke gevallen posttraumatische stress en/of posttraumatische groei kan ontstaan, kan dit van waardevolle betekenis zijn voor de klinische praktijk. Posttraumatische stress kan dan worden verminderd en posttraumatische groei zou dan wellicht kunnen worden gestimuleerd en bevorderd door middel van therapie en interventies. Op die manier kunnen de nadelige gevolgen van een trauma worden verminderd waardoor normaal functioneren in het dagelijks leven mogelijk blijft en wellicht zelfs, door het bevorderen van de persoonlijk groei, de kwaliteit van leven kan worden vergroot.
18
VI. Literatuur Andrykowski, M.A., & Cordova, M.J. (1998). Factors associated with PTSD symptoms following treatment for breast cancer: Test of Anderson model. Journal of Traumatic Stress, 11, 189 - 203. Barakat, L.P., Alderfer, M.A., Kazak, A.E. (2005). Posttraumatic growth in adolescent survivors of cancer and their mothers and fathers. Journal of Pediatric Psychology, 31, 413 - 419. Bellizzi, K.M., Blank, T.O. (2006). Predicting posttraumatic growth in breast cancer survivors. Health psychology, 25, 47 - 56. Buka, S.L., Stichick, T.L., Birdthistle, I., Earls, F.J. (2001). Youth exposure to violence: Prevalence, risks, and consequences. Amercian journal of Orthopsychiatry, 71, 298 - 310. Cadell, S., Hemsworth, D., Regegh, C. (2003). Factors contributing to posttraumatic growth: A proposed structural equation model. American journal of Orthopsychiatry, 73, 279 - 287. Cortina, L.M., Kubiak, S.P. (2006). Gender and Posttraumatic Stress: Sexual violence as an explanation for women’s increased risk. Journal of Abnormal Psychology, 115, 753 759. Cryder, C. H., Kilmer, R.P., Tedeschi, R.G., Calhoun, L.G. (2006). An exploratory study of posttraumatic growth in children following a natural disaster. Amercian Journal of Orthopsychiatry, 76, 65 - 69. Ehlers, A., Mayou, R.A., Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 107, 508 - 519. Frazier.P, Conlon, A. & Glaser, T. (2001). Positive and negative life changes following sexual assault. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 1048 – 1055. Ickovics, J.R., Meade, C.S., Kershaw, T.S., Milan, S., Lewis, J.B. (2006). Urban teens: Trauma, posttraumatic growth, and emotional distress among female adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 841 - 850. Jacobsen, P.B., Sadler, I.J., Booth-Jones, M., Soety,, E., Weitzner, M.A., Fields, K.K. (2002). Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 235 - 240.
19
Laufer, A., Solomon, Z. (2006). Posttraumatic symptoms and posttraumatic growth among Israeli youth exposed to terror incidents. Journal of Social and Clinical Psychology, 25, 429 - 447. Meiser- Stedman, R., Dalgleish, T., Smith, P., Yule, W., Glucksman, E. (2007). Diagnostic, demographic, memory quality, and cognitive variables associated with acute stress disorder in children and adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 116, 65 79. Park, C.L., Helgeson, V.S.(2006). Introduction to the special section: Growth following highly stressful life events – Current status and future directions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 791 - 796. Tedeschi, R.G., & Calhoun, L.G. (1996). The Posttraumatic Growth Inventory: Measuring the positive legacy of trauma. Journal of Traumatic Stress, 9, 455 – 471. Tedeschi, R.G. (1999). Violence transformed: Posttraumatic growth in survivors and their societies. Aggression and Violent Behavior, 4, 319 - 341. Tedeschi, R.G., & Calhoun, L.G. (2004). Posttraumatic Growth: Conceptual foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15, 1 -18. Tedeschi, R.G., & Calhoun, L.G. (2004). Posttraumatic Growth: A new perspective on psychotraumatology. Psychiatric Times, 11, 1 - 6. Weems, C.F., Pina, A.A., Costa, N.M., Watts, S.E., Taylor, L.K., Cannon, M.F. (2007). Prediaster trait anxiety and negative affect predict posttraumatic stress in youths after hurricane Katrina. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 154 - 159. Widows, M.R., Jacobsen, P.B., Booth-Jones, M., Fields, K.K. (2005). Predictors of posttraumatic growth following bone marrow transplantation for cancer. Health Psychology, 24, 266 - 273. Yalom, I.D., Lieberman, M.A. (1991). Bereavement and heightened existential awareness. Psychiatry, 54, 334 - 345. Zatkick, D.F., Kang, S-M, Muller, H-G, Russo, J.E., Rivara, F.P., Katon, W., Jurkovich, G.J., Roy-Byrne, P. (2002). Predicting posttraumatic distress in hospitalized trauma survivors with acute injuries. American Journal of Psychiatry, 159, 941 - 946. Zoellner, T. & Maercker, A. (2006). Posttraumatic growth in clinical psychology – A clinical review and introduction of a two component model. Clinical Psychology Review, 26, 626 - 653.
20
