WAT ZOU JIJ DOEN? Interactieve groepsdiscussie over beslissingen op de SEH
LEREN VAN ELKAAR • •
Op SEH grijs gebied in opvang, diagnostiek en behandeling Praktijkvariatie
•
Doel: discussie, leren van elkaars benaderingswijze
•
Opzet: fictieve casus met dilemma’s. Deelnemers geven mening via online stemmen
•
• •
Ga naar govote.at Gebruik code 73 74 66
CASUS: VAL VAN STEIGER •
• •
Twee bouwvakkers vallen van steiger van ca 3 meter hoogte op straat Steiger is achterover gekanteld Beide bouwvakkers zijn gewond en komen naar jouw SEH
Vind je dit op grond van het traumamechanisme een hoog energetisch trauma?
LOCATIE WESTERLAND • • • • • • • •
Gemini 18 km WFG 35 km MCA 42 km RKZ 62 km KG 67 km VUmc 77 km OLVG 77 km AMC 87 km
VOORAANKONDIGING EERSTE PATIËNT • • •
Patiënt: man 54 jaar, blanco VG Gevallen op de rechter zijde daarna, opgestaan en rondgelopen A: vrij B: Kortademig, snelle AH, saturatie niet goed meetbaar C: Pols 90/min. RR 128/78 mmHg D: EMV max
Naar welk ziekenhuis adviseer je de ambulance deze patiënt te vervoeren?
PRESENTATIE PATIËNT OP JOUW SEH • •
•
Ambulance komt binnen met eerste patiënt, er is geen traumateam. Het is druk: – Overvolle wachtkamer – Jij bent onderweg naar een patiënt met POB, verder ben je reeds bezig met een sepsis en een collaps met trauma capitis. – Je collega is aan het hechten bij een kind De verpleegkundige vraagt of je wilt meeluisteren met de ambulanceoverdracht. Wat doe je? Meeluisteren, delegeren aan verpleegkundige of delegeren aan collega
AMBULANCEOVERDRACHT M: Val van steiger op rechterflank, gevallen op straat, opgestaan en rondgelopen, droeg geen helm I: Verdenking ribfracturen, pijn rechterflank, benauwd, erg onrustig S: A: vrij, nek niet te onderzoeken; B: AH snel, sat 87% (wil NRB 15 l niet ophouden, trekt kapje iedere keer af), NAG bdz, pijn thorax rechts; C: pols 92, RR 132/82; D: EMV max, wel erg onrustig, wil van brancard af T: Halfzittend vervoerd op brancard, niet geïmmobiliseerd. Vanwege pijn ketanest 20mg iv, vanwege onrust midazolam 2mg iv. Ga je de patiënt op de SEH alsnog immobiliseren?
PRIMARY SURVEY A: Mondinspectie gb. CWK geen drukpijn midline B: Oppervlakkige AH, 40/min, SpO2 87%, beiderzijds zachte ademgeruizen Is er afleidend letsel? compressiepijn thorax rechts crepitaties over costa 5-6-7 lateraal rechts C: Pols 94, RR 128/84 buik-bekken-benen niet verdacht geen uitw bloedingen D: E4M6V5. PEARRL. Geen lateralisatie. Onrustig E: Logroll: geen drukpijn WK. Clavicula re standsafwijking
PRIMARY SURVEY A: Mondinspectie gb. CWK geen drukpijn midline B: Oppervlakkige AH, 40/min, SpO2 87%, beiderzijds zachte ademgeruizen compressiepijn thorax rechts crepitaties over costa 5-6-7 lateraal rechts C: Pols 94, RR 128/84 buik-bekken-benen niet verdacht geen uitw bloedingen D: E4M6V5. PEARRL. Geen lateralisatie. Onrustig E: Logroll: geen drukpijn WK. Waar denk je aan Clavicula re standsafwijking bij de onrust?
SPANNINGSPNEUMOTHORAX? • •
De patiënt heeft een B-probleem en blijft onrustig In je DD staat een spanningspneumothorax, je twijfelt Er is hypoxie met tachypneu Je hebt een klinische verdenking op rib en claviculafractuur Crepitaties bij palpatie ribben Trachea staat in midline Wat doe je? • Naaldthoracocenthese Ademgeruis links = rechts • Thoraxdrain Hemodynamisch stabiel • X-thorax Heeft Ketanest gekregen • Echo • Pijnstilling • Oxygenatie middels kap
AANVULLEND ONDERZOEK • •
Je doet een naaldthoracocenthese. Het beeld blijft onveranderd. Ondertussen is er (deels) aanvullend onderzoek gedaan: – X-thorax: Ribfracturen rechts, claviculafractuur rechts, geen pneumothorax, lichte sluiering rechts basaal, spoor pleuravocht – eFAST: Geen aanwijzingen traumatisch letsel – Bloedgas: pH 7,39 pCO2 45 mmHg (5,9 kPa) pO2 52 mmHg (6,9 kPa) HCO3 21 mmol/l sO2 55%
PIJNSTILLING • •
Je hypothese is onvoldoende ventilatie bij pijn door ribfracturen en claviculafractuur Je overweegt pijnstilling Wat geef je? • Paracetamol • NSAID • Fentanyl • Morfine • Ketanest
PIJNSTILLING • • • •
Je kiest morfine De patiënt is 92 kg Blanco VG Geen bekende allergieën of overgevoeligheden Hoeveel morfine geef je als eerste dosis? • 2,5mg i.v. of s.c. • 5mg i.v. of s.c. • 7,5mg i.v. of s.c. • 10mg i.v. of s.c. • 15mg i.v. of s.c. • 20mg i.v. of s.c.
BEELDVORMING • • •
Na het toedienen van de morfine verminderd de onrust, accepteert de pt de NRB en stijgt de saturatie Conclusie o.b.v. de primary survey: B-probleem (behandeld); A, C, D gb. Reeds verricht aanvullend onderzoek: X-thorax, eFAST, lab Wil je nog aanvullende beeldvorming van de wervelkolom? • Ja: • X-CWK • CT-CWK • X-volledige-WK • CT-volledige-WK • Nee
BEELDVORMING • • •
Na het toedienen van de morfine verminderd de onrust, accepteert de pt de NRB en stijgt de saturatie Conclusie o.b.v. de primary survey: B-probleem (behandeld); A, C, D gb. Reeds verricht aanvullend onderzoek: X-thorax, eFAST, lab Wil je nog aanvullende beeldvorming van het bekken? • Ja: • X-bekken • CT-abdomen/bekken • Nee
BEELDVORMING • • •
Na het toedienen van de morfine verminderd de onrust, accepteert de pt de NRB en stijgt de saturatie Conclusie o.b.v. de primary survey: B-probleem (behandeld); A, C, D gb. Reeds verricht aanvullend onderzoek: X-thorax, eFAST, lab Wil je nog aanvullende beeldvorming van de thorax? • Ja: • Herhaling X-thorax • CT-thorax • Nee
BEELDVORMING • • •
Na het toedienen van de morfine verminderd de onrust, accepteert de pt de NRB en stijgt de saturatie Conclusie o.b.v. de primary survey: B-probleem (behandeld); A, C, D gb. Reeds verricht aanvullend onderzoek: X-thorax, eFAST, lab Wil je nog aanvullende beeldvorming van schedel en brein? • Ja, CT-schedel/cerebrum • Nee
BELEID • •
•
Aanvullend onderzoek en Secondary Survey: geen nieuwe problemen Conclusie: Man 54 jaar, blanco VG. Gevallen van steiger. Ribfracturen rechts costa 4-5-6, claviculafractuur rechts. Inadequate ventilatie door pijn met hypoxie en tekenen van atelectase rechts. Voorgesteld beleid: opname met pijnstilling (epiduraal), O2 en longfysio Op welke afdeling moet deze patiënt opgenomen worden? • Gewone afdeling • Gewone afdeling met monitoring • Medium Care • Intensive Care
VOLGENDE PATIËNT
VOORAANKONDIGING TWEEDE PATIËNT • • •
•
Man, 63 jaar, VG DVT, geen medicatie Achterover gevallen op linkerheup en rug, veel pijn, kon niet meer opstaan A: vrij B: AF 20, sat 98% C: pols 120, RR 80/40, bleek, klam D: EMV max Instabiel, verdenking shock Wat adviseer je de ambulance? • Scoop & Run • MMT inschakelen
VOORAANKONDIGING TWEEDE PATIËNT • • •
• •
Man, 63 jaar, blanco VG Achterover gevallen op linkerheup en rug, veel pijn, kon niet meer opstaan A: vrij B: normale ademhaling, goede saturatie C: pols 120, RR 80/40, bleek, klam D: EMV max Instabiel, verdenking shock Ze komen naar jouw SEH Welke voorbereidingen tref je?
AMBULANCEOVERDRACHT M: Val achterover van steiger op linkerheup en rug. Veel pijn, niet opgestaan I: Rugletsel of bekkenletsel met inwendige bloeding S: A: vrij B: AF 20, sat 98% C: pols 125, RR 78/42 D: EMV max T: Geïmmobiliseerd met vacuummatras 2 perifere infusen Vulling 2l ringerslactaat tensie stabiel laag Geef je nog een vochtbolus?
PRIMARY SURVEY A: vrij, geen drukpijn midline B: AF 25/min, sat 100% met 15l NRB, VAG bdz, geen compressiepijn C: pols 130, RR 75/40, capp refill > 5 sec, abdomen niet pijnlijk, bekken niet stabiel links, geen uitwendige bloedingen D: E3M6V4, PEARRL, geen lateralisatie, imponeert slaperig, glucose 6,1 E: Logroll: drukpijn lumbale WK •
Je denkt aan een inwendige bloeding door een val op de linkerzijde bekken Wat doe je? Leg je een pelvic binder aan of maak je eerst een X-bekken?
TRANSFUSIE • • • •
X-bekken laat een open boek fractuur zien Je legt een pelvic binder aan Je stelt vast dat de patiënt in shock is, je verdenkt o.b.v. verbloeding Je wilt transfunderen Wat bestel je direct? • 2x PC 0pos • 2x PC 0pos, 2x FFP, 2x trombo’s • 4x PC 0pos, 2x FFP, 1x trombo’s • Je wacht bloedgroeptypering af
TXA? •
De ambulance heeft geen tranexaminezuur gegeven omdat de patiënt een DVT in zijn voorgeschiedenis heeft.
Geef je alsnog tranexaminezuur?
DECURSUS • •
Behalve de open-boek fractuur wordt geen ander letsel aangetroffen De patiënt blijft stabiel na bekkenstabilisatie en transfusie
