Wat mag en kan een diëtist op laboratoriumgebied?

Diëtetiek en laboratoriumdiagnostiek

Wat mag en kan een diëtist op laboratoriumgebied? Theodoor Scheepers

E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

1

I • • • • • • •

Praktisch aanvragen lab onderzoek Wanneer en hoe vraag je labonderzoek aan? Gaat aanvraag via het huisartsenformulier? Wie ontvangt de uitslag? Welke laboratorium bepalingen (bloed/ontlasting)? Is er een referentielijst en/of moet je zelf interpreteren? Wanneer afstemming met huisarts (doorbelgrenswaarden)? Kosten en vergoeding van laboratoriumonderzoek.


2

Nieuwe regelgeving 2013 1e lijn diagnostiek (Eerstelijns) diagnostiek valt in haar geheel onder 'geneeskundige zorg', maar dan nog kan deze niet altijd in de eerste lijn ingezet worden ten laste van de basisverzekering. Hangt o.a. af van: ‐ de soort diagnostiek ‐ kwalificaties van de zorgaanbieder om de uitkomsten te interpreteren en de bijbehorende behandeling of verwijzing te bepalen. Per saldo: diagnostiek moet klinisch nuttig zijn voor basispakket Zvw3.


3

Artsenwijzer Diëtetiek Voor het aanvragen van laboratoriumgegevens is de Artsenwijzer diëtetiek leidend bij uw handelen. Een diëtist mag die aanvragen doen binnen de ELD‐ prestatielijst van de NZA, voor zover het voedingsgerelateerde aanvragen betreft. Uiteraard belangrijk dat het om 'doelmatig aanvraaggedrag' gaat.

Bron: NVD Nieuwsbrief 2012


4

Huisartsen en aanvraagformulier Het huisartsenformulier is de basis voor laboratoriumonderzoek. Overleg, indien niet bekend, wat reeds aan onderzoek gedaan is. Vanuit het voedingsperspectief kan aanvullend laboratorium onderzoek gedaan worden. Zie het algemeen huisartsen aanvraag formulier.


5

II • • • •

Algemene informatie labonderzoek Werkgebied laboratoriumonderzoek Interpretatie van laboratoriumonderzoek Referentiewaarden/bloedafname/valkuilen Labonderzoek – analysemogelijkheden


6

Introductie • Klinische biochemie • Opgeloste stoffen in lichaamsvloeistoffen • Concentratie en soort bv. glucose, elektrolyten, hormonen en significantie van de waardes met interpretatie. • Accuracy en precisie laboratorium metingen hebben invloed op diagnose en aanpak van de ziekte


7

Gebruik van biochemische testen Diagnose • Anamnese op basis van historie en lichamelijk onderzoek van de patiënt  Differentiaal diagnose i.e. hypothese • Laboratorium testen en radiologie om hypothese te ondersteunen of te verwerpen. Beperkingen van de testen moet worden gewaardeerd! • Interpretatie moet zorgvuldig plaatsvinden in de context van klinische details


24-4-2013

8

Factoren die de uitkomsten van bepalingen kunnen beïnvloeden • • • • • • • • • •

Analytische factoren Toegepaste methode van onderzoek Bewaren van monsters Invloed van hemolytische, lipemische en icterisch plasma Kwaliteitsbewaking Het gebruik van automatische analyseapparatuur Biologische factoren Omstandigheden bij de venapunctie Invloed van leeftijd, geslacht en zwangerschap Tijdstip van de bloedafname – nuchter of niet? E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

9

Monstername Aanvraag/ inzend formulier • Formulier met aanvraag voor de analyse Benodigdheden • Naam, voorletters, geboortedatum, geslacht • Adres gegevens • Aanvragend arts ‐ therapeut • Eventueel hypothese / probleem • Benodigde testen, afname tijd en datum • Klinische details, medicatie of therapie. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

10

Monsternamefactoren • • • • • • • • •

Factoren die patiënt belangrijk acht Leeftijd Geslacht Postuur Psychologische staat Zwangerschap Beweging Dieet / Voeding Tijd E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

11

Monstername condities • • • • • • • •

Plasma, serum Buisje en conserveermiddel, anti coagulantia Ouderdom van het monster Tijdstip van monsterafname Handleiding van het lab voor materiaal eisen Correcte labelling van het monster Transport HOOG RISICO MATERIAAL


24-4-2013

12

Fouten • • • • • •

Preanalytisch, Analytisch, Postanalytisch, Interpretatie, Vertragingen, Foutief rapport.


13

Interpretatie • Is de uitslag cq het resultaat normaal? • Is het veranderd? • Ondersteunt het de klinische hypothese?


24-4-2013

14

Ondersteunt het de hypothese? • • • • • •

Logische ondersteuning van de diagnose Onlogische resultaten – uitleg noodzakelijk Fout in afname, patiënt etikettering, analyse of rapportage Herhaal test ? Diagnose Statistisch willekeurig gebeurtenis – abnormale test – geen ziekte • Diagnostische bruikbaarheid : Sensitiviteit, Specificiteit


15

Is er een verandering?

SD2 =  SD2anal + SD2biol. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

16

16

Een normale verdeling


17

17

Kijkrichting Lesopbouw: van klinische analyse naar afwijking of van afwijking naar test? Mix van beide: bv hemoglobine (anaemie) => ijzer => vitamine B12 => intrinsic factor => maagprobleem met Helicobacter?


18

III ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Laboratoriumonderzoek in praktijk

Vitaminen/mineralenonderzoek Anemie Diabetes mellitus type 2 Cholesterolconsensus Overgevoeligheid/allergie/Intolerantie Darmonderzoek


19

Vitaminen en mineralen • • • • •

Vitamine A Vitamine B1, B2, B3, B6, B12 Vitamine C, D, E Vitamine H Vitamine K1

Calcium (tot – ionogeen) Magnesium IJzer Kalium Natrium

Welke vitaminen en mineralen zijn/kunnen en mogen volgens de Artsenwijzer aangevraagd worden?


20

Vitaminen en mineralen • • • • • •

Vitamine B1, thiamine Vitamine B6, pyridoxine Foliumzuur Vitamine B12, cyanocobalamine Vitamine D, dihydroxycholecalciferol Homocysteïne

071511 071512 072582 072583 070440 070123


21

Anaemie


22

Het Hemoglobine Molecuul


23

Iron in the Body E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

2424-4-2013

24 24

Vormen van IJzer deficiëntie • Iron depletie – Afname van voorraad (ferritine) – Iron deficiency hematopoiesis  IJzer voorraad neemt af tgv onvoldoende absorptie om normaal verlies op te vangen  Leidt tot een toename in hemoglobine productie

– Iron deficiency anemia  Hemoglobine komt beneden de referentiewaarden


25

Rode bloedbeeld – anaemie ‐ ijzerstatus • Standaard gebruik maken van Hb (hemoglobine) • Voorbeeld: megaloblastaire anemie ten gevolge van een tekort aan foliumzuur en/of vitamine B12 en bij chronisch alcoholmisbruik. • Suppletie: foliumzuur + vitamine B12 eventueel ijzer (opletten met obstipatie)


26

Vitamine B12 • Vitamine B12 totaal: 150‐700 pmol/l • Vitamine B12 vrij: 25‐125 pmol/l • Verlaagde concentratie voorkomen bij maagaandoeningen (tekort intrinsic factor), ernstig deficiënte voeding (veganisme of alcoholmisbruik), gestoorde resorptie uit het ileum (bijvoorbeeld coeliakie), verhoogde uitscheiding (ernstige lever‐ of nierziekten) • Vitamine B12 totaal tussen 150 en 300 pmol/l sluit een tekort aan biologisch actief vitamine B12 geenszins uit. In zulke gevallen eventueel ook actief vitamine B12 bepalen


27

Methylmalonzuur urine • Indien het klinisch beeld past bij een vitamine B12‐tekort, is testen van homocysteïne en MMA geïndiceerd. Indien beide waarden duidelijk ‘normaal’ zijn, is de kans op een vitamine B12‐tekort klein (maar niet geheel uitgesloten). Indien MMA verhoogd is, is dit een duidelijke indicatie dat er sprake is van een vitamine B12‐tekort, en dienen de antistoffen en gastrine bepaald te worden. Indien alleen homocysteïne verhoogd is, dienen ook foliumzuur en vitamine B6 getest te worden, en dient een combinatietherapie te worden overwogen. • De gebruikte referentiewaarden voor MMA liggen tussen de 210 en 480 nmol/L. Veel gebruikt is de bovenste referentiewaarde van 270 nmol/L. (In Nederland 320‐450 nmol/L) Voor homocysteïne wordt meestal een bovengrens van 15 umol/L gebruikt. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

28

Actief B12 • Deze relatief nieuwe test meet alléén de B12 gebonden aan Transcobalamine II. Alleen B12 gebonden aan het transporteiwit Transcobalamine II kan in de cellen worden opgenomen en is dus bruikbaar voor het lichaam. Dit complex wordt ook wel Holo‐TC genoemd, of Actief‐B12. • Bij gezonde mensen ligt het percentage Actief‐B12 tussen de 10% en 30% van het totaal B12. Bij personen met een B12‐ opnamestoornis blijkt dat deze verhouding anders ligt. Er is namelijk uit onderzoek gebleken dat de Actief‐B12‐waarde sneller daalt dan de totaal B12‐waarde (serum‐B12). Dat heeft tot gevolg dat de Actief‐B12 waarde al te laag kan zijn, wanneer de totaal B12‐waarde nog laagnormaal is. Een tekort is op die manier eerder aan te tonen. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

29

Actief B12/B12/MMA/homocysteïne/foliumzuur • Bij actief B12 <30: tekort aan B12 zeer waarschijnlijk: behandelen. • <50 : MMA en homocysteïne testen (en foliumzuur) • Zowel MMA als homocysteïne te hoog: B12 tekort aangetoond Alleen MMA te hoog en kreatinine normaal (en foliumzuur normaal of hoog): behandelen • Zowel MMA als homocysteïne binnen de referentiewaarden: kleine kans op B12‐tekort. Bij duidelijke klachten en geen andere oorzaak voor de klachten na 3 maanden hertesten. • > 50 : tekort onwaarschijnlijk Bij duidelijke klachten en geen andere verklaring voor klachten, na 3 maanden hertesten. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

30

Vitamine C • Vitamine C: bloed kun je NIET opsturen • Het heeft geen enkele zin om vitamine C in serum te bepalen. Of, de analist moet het bloed direct bewerken door overbrenging in een speciaal buisje. Direct afdraaien en weer overbrengen in een schoon buisje. Direct invriezen. DUS: niet zinvol


31

Vitamine D • Vitamine D sterk in de belangstelling, niet alleen vanwege het calcium en fosfaatmetabolisme, maar omdat het in verband wordt gebracht met diverse ziekten, zoals hart‐ en vaatziekten, diabetes mellitus, auto‐immuunziekten en diverse soorten kanker • De NGR propageert een beneden grens van 30 nmol/l bij mannen tot 70 jaar en vrouwen tot 50 jaar • Boven deze leeftijd wordt 50 nmol/l geadviseerd • Streven naar 50‐100 nmol/l met ca 80 nmol/l • Vitamine D intoxicaties blijken niet of nauwelijks voor te komen en minder schadelijk te zijn dan vroeger werd aangenomen E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

32

PTH / Calcium / Vitamine D • Parathyroid hormoon (PTH), productie in de bijschildklier, verhoogd de calcium (Ca2+) in bloed (bij te laag Ca wordt PTH geproduceerd en Ca2+ vrijgemaakt. (halfwaardetijd ca. 4 minuten) • Calcitonine (productie door schildklier) verlaagt Ca2+ • PTH heeft een stimulerende invloed op de omzetting van 25(OH)‐ vitamine D in 1,25(OH)2‐vitamine D, het actieve vitamine met een calciumverhogende werking


33

Vitamine D • •

•

Vitamine D: is eigenlijk een hormoon. Het heeft een Ca2+ verhogende werking (botten en darmen) Wordt gesynthetiseerd uit een vd tussenproducten vd cholesterolsynthese in de huid onder invloed van zonlicht: Vitamine D3 (cholecalciferol). Belangrijkste bron van vitamine D Weinig vit D3 in lichaam opgenomen uit de voeding (bijvoorbeeld uit vette vis)


34

Vitamine D • Vit D2 en D3 in lever omgezet in 25(OH)2‐vitamine D (calcidiol) en via de nieren omgezet naar biologisch actieve calcitriol of 1,25(OH)2‐vitamine D. De halfwaardetijd vh 1,25(OH)2‐vitD is zeer kort en wordt voornamelijk calcidiol gemeten => • 25(OH)‐vit‐D3 en 25‐(OH)‐vit‐D2 gedeeltelijk


35

Osteoporose Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist: • preventief bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van osteoporose • bij het voorschrijven van corticosteroïden ≥ 7,5 mg prednisolonequivalent per dag aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 70 jaar, bij een verwachte duur van de behandeling van 3 maanden of langer • bij het voorschrijven van ≥ 15 mg prednisolonequivalent gedurende 3 maanden of langer • behandeling • na het stellen van de diagnose osteopenie door middel van dual‐energy x‐ray (DEXA) apparatuur met Tscore ‐1 tot ‐2,5 • na het stellen van de diagnose osteoporose door middel van dual‐energy x‐ray (DEXA) apparatuur met Tscore < ‐2,5. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

36

Vitamine D en omega‐3‐vetzuur DHA (Docosahexaeenzuur) • We conclude that in vitro, 1,25D3 and RvD1 rebalance inflammation to promote Aβ phagocytosis, and suggest that low vitamin D3 and docosahexaenoic acid intake and/or poor anabolic production of 1,25D3/RvD1 in PBMCs could contribute to AD onset/pathology.

•

Bronnen: Dihydroxyvitamin d3 and resolvin D1 retune the balance between amyloid‐β phagocytosis and inflammation in Alzheimer's disease patients. Journal of Alzheimer’s Disease. 2013; 34(1)


37

De praktijk • Vitamine A • Vitamine B1 • Vitamine B2

2,37 0,69 – 2,79 umol/l 145 70 – 185 nmol/l ThPP 479 240 – 460 nmol/l FAD Riboflavine < 20 nmol/l • Vitamine B6 169 26 – 102 nmol/l PLP • Vitamine D (25‐OH‐Vit D3) 133,8 > 30 nmol/l • Vitamine E (tocoferol) 28,8 7,8 – 33,2 umol/l • Calcium 2,37 2,20 – 2,55 mmol/l • Magnesium 0,83 0,65 – 1,05 mmol/l


38

Diabetes mellitus type 2


39

Diabetus mellitus type 2 • Diabetes mellitus type 2 (DM type 2) is in Nederland een van de meest voorkomende chronische aandoeningen. Door de vergrijzing van de bevolking en door veranderde leef‐ en eetgewoonten neemt de prevalentie nog steeds toe. • De diagnostiek van diabetes mellitus berust op de aanwezigheid van verhoogde bloed‐ of plasmaglucosespiegels. • De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld nadat het vermoeden daarop, ontstaan door het vinden van een verhoogde waarde, is bevestigd door een nuchtere bepaling enkele dagen later. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

40

Diabetus mellitus type 2 ‐ glucose •

Tabel 1: Referentiewaarden glucose

Capillair volbloed (mmol/l) Veneus plasma (mmol/l) • •

Normaal Nuchter Niet-nuchter

< 5,6 < 7,8

< 6,1 < 7,8

•

Gestoord Nuchter

≥ 5,6 en ≤ 6,0

≥ 6,1 en ≤ 6,9

• •

Diabetes mellitus Nuchter Niet-nuchter

> 6,0 > 11,0

> 6,9 >11,0


41

Bloed Glucose and Glucosuria


42

Diabetes mellitus type 2 – aanvullend onderzoek Bijzonderheden: • pathofysiologische mechanismen die mogelijk een rol spelen zijn: ‐ verstoorde emotionaliteit verhoogde activiteit van de hypofysebijnierschorsas en een ‐ verhoogde insulinegevoeligheid, eventueel in combinatie met een glucagon tekort ‐ activiteit van het adrenerge systeem (bijvoorbeeld door angst, spanning, depressie en cafeïne) lijkt een cumulatief effect te hebben


43

Cholesterolconsensus • Standaard laboratoriummetingen in lipiden • Stroomdiagram voor diagnose en behandeling hyperlipoproteïnemie volgens de cholesterolconsensus (naar Richtlijnen Goede voeding van de Gezondheidsraad)


44

Cardiovasculair risico (voorbeeld) – – – – – – – –

Nuchter Cholesterol 3,59 < 4,91 mmol/l HDL‐cholesterol 1,58 > 1,03 mmol/l LDL‐cholesterol 1,78 < 2,97 mmol/l Cholesterol/HDL 2,3 < 5,0 Triglyceriden 0,52 < 1,70 mmol/l CRP‐US 0,30 < 1 mg/l : laag risico Homocysteïne 9 < 12 umol/l

 cardiovasculair risico NEE. (23 jaar / man) E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

45

Cardiovasculair risico (voorbeeld) – – – – – – – –

Nuchter Cholesterol 7,45 <4,91 mmol/l HDL‐cholesterol 1,58 >1,03 mmol/l LDL‐cholesterol 4,25 < 2,97 mmol/l Cholesterol/HDL 4,8 < 5,0 Triglyceriden 0,52 < 1,70 mmol/l CRP‐US 0,78 < 1 mg/l : laag risico Homocysteïne 19 < 12 umol/l

 cardiovasculair risico JA. (man 53 jaar)

!


46

Suppletie onder de loep • Moet je hier nu niacine (vitamine B3) en foliumzuur gaan testen alvorens te suppleren?


47

Triglyceriden • • • •

< 2 mmol/l < 4 mmol/l 4,0 – 8,0 mmol/l > 8,0 mmol/l

ideaal (streefwaarden) acceptabel slecht zeer slecht

!  acute pancreatitis E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

48

Lipiden ‐ Onderzoeksmogelijkheden • Analyses aan te vragen conform Artsenwijzer Diëtetiek


49

Lipiden – stroomdiagram vlgs cholesterol consensus cholesterolbepaling A < 5 mmol/l

(niet nuchter)

Richtlijnen Goede Voeding vd Voedingsraad

Cholesterolbepaling B (niet nuchter)

Gemiddelde van A en B < 6,5 mmol/l

Gemiddelde van A en B 6,5 mmol/l of hoger

Richtlijnen Goede Voeding vd Voedingsraad eventueel

Gemiddelde van bepalingen A, B en C 6,5 – 7,9 mmol/l

Dieet en medicamenten

< 5 mmol/l of hoger

Bij nuchtere patiënt: Cholesterolbepaling C Triglyceriden HDL‐cholesterol LDL‐cholesterol(berekening) Gemiddelde van bepalingen A, B en C 8,0 mmol/l of hoger, triglyceriden 8 mmol/ of HDL‐ cholesterol 0,6 mmol/l of lager

Nader onderzoek en behandeling door lipidenspecialist


Uit Interpretatie van med laboratorimonderzoek pg.160

50

Overgevoeligheid/Allergie/Intolerantie


51

Overgevoeligheid Overgevoeligheid is een overkoepelende term voor ongewenste, reproduceerbare reacties op omschreven stimuli in een dosis die getolereerd wordt door normale personen. => allergie: een overgevoeligheidsreactie die via een immunologisch proces verloopt. Overgevoeligheidsreacties kunnen dus allergisch of niet‐ allergisch zijn. Bekende overgevoeligheidsreacties zijn reacties op inhalatieallergenen en op voedsel.


52

Atopie Het begrip atopie wordt gebruikt om aan te geven dat een persoon een zekere (erfelijke) predispositie heeft om IgE‐ antistoffen te produceren als reactie op lage doses allergenen en om de typische symptomen van astma, rhinoconjunctivitis of eczeem te krijgen


53

Allergie en intolerantie • Allergie:

immunologische reactie tegen een antigeen; bijvoorbeeld: berkenpollen allergie.

• Intolerantie:

het ontbreken van een enzym cq het onvermogen een stof af te breken; bijvoorbeeld: lactose intolerantie.


54

Overgevoeligheid


55

Intoxicatie

Pseudo-Allergie

Intolerantie Bijv. Melksuiker Laktasegebrek

Niet-immunologische reacties voedingsmiddel Immunologische reactie Allergie IgE

Allergie IgG


56

Voedselovergevoeligheid Relevante gegevens voor de diëtist • diagnose: (verdenking) voedselallergie/‐intolerantie met vermelding van (verdachte) allergenen/triggers, eventuele comorbiditeit/differentiaal diagnose `Symptomen • maagdarmkanaal: braken, gastro‐oesofagale reflux, buikpijn, diarree, obstipatie • huid: eczeem, urticaria, vluchtig exantheem • luchtwegen: astma, allergische conjunctivitis, allergische rhinitis • overig: anafylaxie, groeivertraging, voedselweigering, angio‐oedeem, onrustig gedrag en ontroostbaar huilen in combinatie met andere klachten • laboratoriumgegevens: (indien bepaald) huid(prik)testen, totaal IgE, RAST voor voedingsmiddelen en inhalatieallergenen • medicatie: antihistaminica, cromoglycinezuur, corticosteroïden, luchtwegverwijders, adrenaline • overig: lengte, gewicht(sverloop) moeder, groei zuigeling, mate van familiaire erfelijke belasting. E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

57

Voedselovergevoeligheid Dieetkenmerken: kind • eliminatie van (verdachte) allergene • bij zuigelingenvoeding een intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding • vanaf 6 maanden introductie vaste voeding, hetgeen van belang is voor de ontwikkeling van smaak en mondmotoriek. Zonodig wordt de bijvoeding gefaseerd geïntroduceerd. Voor de ‘sterk allergene’ voedingsmiddelen geldt: • vanaf 6 maanden: tarwe • vanaf 9 maanden: soja, vis, zaden, pitten en voor zover van toepassing melk • vanaf 12 maanden: ei, noten, pinda’s en schaal‐ en schelpdieren. zogende moeder • eerste keuze is borstvoeding, zonodig eliminatie van verdachte allergenen tenzij de voortgang van de borstvoeding hierdoor belemmerd wordt.


58

Voedselovergevoeligheid Bijzonderheden: • het later starten (na 6 maanden) van bijvoeding verhoogt de kans op het ontwikkelen van een eetprobleem als gevolg van stagnatie van de ontwikkeling van de mondmotoriek. Dit kan zich onder andere uiten in problemen met acceptatie van andere consistenties en nieuwe smaken • de specifieke anamnese levert een bijdrage aan de diagnostiek van voedselovergevoeligheid. Om te komen tot een gestructureerde behandeling is de inventarisatie van de gebruikte voeding in relatie tot de klachten relevant. Aspecten als redenen van overgaan naar een andere voeding dan wel redenen voor het (nog) niet introduceren van bepaalde voedingsmiddelen worden nagevraagd • een therapeutisch eliminatiedieet dient regelmatig geëvalueerd te worden omdat allergische voedselovergevoeligheid van voorbijgaande aard kan zijn.


59

Darm en onderzoek


60

Darm ‐ microbiologie Afhankelijk van de anamnese kun je kiezen uit een groot scala darmtesten Bij diarree let op darmparasieten bv giardia of pathogene darmbacteriën. We kennen alle de Salmonella of EHEC (Enterohemolytische E.coli) Additionele mogelijkheden om darmflora te bepalen (bijvoorbeeld bij patiënten met langdurig antibiotica gebruik)


61

Darm ‐ Coeliakie volwassenen • • • • • • • • • •

Aanvang 30‐40 jr Brijige vette ontlasting Diarree of obstipatie Braken Opgeblazen gevoel Brandende tong Pijn botten Vale huid Nervositeit, depressie Anemie ( ijzer↓, foliumzuur↓ )


62

Darm ‐ Coeliakie kinderen • • • • • • • • • • •

Aanvang 1‐5 jr Groeistoornis, gewichtsafname Braken Bolle buik Slappe musculatuur Riekende ontlasting Gebrekkige eetlust Moe, initiatiefloos Bleek Diarree/ obstipatie Recidiverende luchtweginfecties


63

Darm ‐ Coeliakie complicaties • Diabetes Type 1 • Auto‐immuun thyreoiditis • Reumatoïde arthritis • Sjögren • Haemolytische anemie • Thrombocytopenie • Neurologische en psychiatrische ziektebeelden • Autisme • Infertiliteit, Abortus • Sarcoïdose • M.Crohn • Osteoporose • Dermatitis herpetiforme Duhring E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

64

Darm ‐ Coeliakie complicaties 1:100 Aktieve Coeliakie DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8

Laesie van Mucosa

Stille Coeliakie

Latente Coeliakie

Ogenschijnlijk gezond

Normale Morfologie van de Mucosa 1:100


65

65

Darm – Coeliakie onderzoek gluten • Analyses aan te vragen conform Artsenwijzer Diëtetiek • tTgA = antistoffen tissue transglutaminase IgA • EMA = IgA Endomysiumantistoffen • De NHG‐Standaard Voedselovergevoeligheid bij kinderen beveelt aan bij een positieve of dubieuze tTGA‐uitslag een IgA‐endomysiumantistoffen (EMA) aan te vragen. Vaak worden het tTGA en totaal IgA of EMA al opeenvolgend als ‘coeliakieserologie’ door het laboratorium bepaald. Beide testen (tTGA en EMA) ontlopen elkaar niet veel in sensitiviteit en specificiteit • Mocht een IgA deficiëntie aanwezig zijn is tTgG aan te vragen


66

Suppletie onder de loep • Therapie: eliminatie is hoofddoel Suppletie: darmflora – essentiële suikers – aminozuren – vitaminen en mineralen


67

Chronische ontsteking door hyperpermeabiliteit van de darm Voedingsmiddelovergevoeligheden en facultatief pathogene kiemen

Arthrose/Rheuma

Migraine

Depressies

Autoimmuunziekten

Chron. Vermoeidh.

Maag-Darm Crohn coeliakie colon irr. Obstipatie

Ontstekingen

Ox. LDL

Insuline resistentie

Overgewicht

Diabetes

Hoge bloeddruk Infarct

Hyperlipaemie Nierinsufficiëntie

Arteriosclerose

E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D

2424-4-2013

S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

68

Literatuur • • • •

•

•

• •

CI/12/89c Vaststelling beleidsregel eerstelijns diagnostiek Beleidsregel Eerstelijnsdiagnostiek (BR/CU‐2079) Interpretatie van medisch laboratoriumonderzoek, Dr. JJML Hoffmann, Dr.FPAMN Peters, Dr. PM Schneeberger, Drs. GHPR Slabbers, springer media 2012. ISBN 978 90 313 8992 6 Treating Irritable Bowel Syndrome with a Food Elimination Diet Followed by Food Challenge and Probiotics, Jeanne Drisko, MD, CNS, Bette Bischoff, MD, RD, Matthew Hall, PhD, Richard McCallum, MD; Journal of the American College of Nutrition, Vol. 25, No. 6, 514–522 (2006) Clinical Relevance of IgG Antibodies against Food Antigens in Crohn’s Disease: A Double‐Blind Cross‐Over Diet Intervention Study S. Bentz, M. Hausmann, H. Piberger, S. Kellermeier, S. Paul, L. Held, W. Falk, F. Obermeier, M. Fried, J. Schölmerich, G. Rogler ; Digestion 2010;81:252–264 Diet restriction in migraine, based on IgG against foods: A clinical double‐blind, randomised, cross‐over trial, Kadriye Alpay, Mustafa Ertas, Elif Kocasoy Orhan, Didem Kanca U ¨ stay, Camille Lieners and Betu¨ l Baykan; Cephalalgia OnlineFirst, published on March 10, 2010 Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ‘Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek’, Utrecht, Januari 2012 http://www.artsenwijzer.info/site/index.php?page=1&lg=nl Artsenwijzer diëtetiek E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S

69

Literatuur • • • • • • • •

Malosse D., et al. Correlation between milk and dairy product consumption and multiple sclerosis prevalence: a worldwide study. Neuroepidemiology, 1992; 11:304. Vojdani A., et al. Antibodies to neuron‐specific antigens in children with autism: possible cross‐ reaction with encephalitogenic proteins from milk, Chlamydia pneumoniae and Streptococcus Group A. J Neuroimmunol, 2002; 129:168‐177. Vojdani A., et al. Heat shock protein and gliadin peptide promote development of peptidase antibodies in children with autism and patients with autoimmune disease. Clin Diag Lab Immunol, 2004; 11 (3):515‐524. Solid L.M., et al. Antibodies to wheat germ agglutinin in coeliac disease. Clin Exp Immunol, 1986; 63:95‐100. Vojdani A, O’Bryan T, Kellermann GH. The immunology of immediate and delayed hypersensitivity reaction to gluten. European Journal of Inflammation (In Press). Vojdani A, O’Bryan T, Kellermann GH. The immunology of glutensensitivity beyond the intestinal tract. European Journal of Inflammation (In Press). Carey MC, Duane WC. Enterohepatic circulation. In: Arias IM, Boyer JL, Faustoet N, et al., eds. The Liver: Biology and Pathobiology. New York: Raven Press, 1994:719‐767. http://en.wikipedia.org/wiki/Parathyroid_hormone


70

Bron: nieuwsbrief NVD dec. 2012 Beste diëtist, In deze laatste NVD Nieuwsbrief informeren wij u over de beleidsregel rond eerstelijnsdiagnostiek, die 1 januari 2013 ingaat. Aanvraag eerstelijnsdiagnostiek Per 1 januari 2013 treedt de NZA‐beleidsregel eerstelijnsdiagnostiek (ELD) in werking. Op basis van de Beleidsregel Eerstelijnsdiagnostiek (BR/CU‐2079) kan de diëtist per 1 januari 2013 voedingsgerelateerde laboratoriumbepalingen aanvragen die voor vergoeding in aanmerking komen. In de wet BIG is opgenomen dat de diëtist diëtistisch onderzoek doet. Het onderzoek naar de bloedwaarden is nu direct mogelijk via de beleidsregel ELD. Onder deze beleidsregel mogen zowel beroepsbeoefenaren uit artikel 3, dan wel artikel 34 van de wet BIG eerstelijnsdiagnostiek aanvragen. Diëtisten vallen onder artikel 34. De bepalingen die genoemd staan in deze beleidsregel Eerstelijnsdiagnostiek mogen worden aangevraagd en worden vergoed op grond van de te declareren prestaties in de bijbehorende tariefbeschikking (TB/CU‐ 7041‐01) . Hiermee is een belangrijke stap gezet op weg naar een versterkte functie van de positie van de diëtist in de eerstelijn. Voor het aanvragen van laboratoriumgegevens is de Artsenwijzer Diëtetiek leidend bij uw handelen. In de Artsenwijzer staat beschreven welke gegevens een diëtist nodig heeft om goed te kunnen behandelen. Een diëtist mag die aanvragen doen binnen de ELD‐prestatielijst van de NZA, voor zover het voedingsgerelateerde aanvragen betreft. Daarnaast is het uiteraard belangrijk dat het om 'doelmatig aanvraaggedrag' gaat. Praktische gang van zaken Wat moet u doen om in de praktijk volgens deze beleidsregel labaanvragen te kunnen doen? Wij raden u aan om met uw lokale laboratorium afspraken te maken over het aanvraagproces. U kunt alleen aanvragen doen bij laboratoria die een eigen prikbevoegdheid hebben. Vervolgens meldt u zich aan als aanvrager bij het laboratorium en daarna kunt u via het aanvraagformulier van het laboratorium uw laboratoriumaanvragen indienen bij het laboratorium. Om te voorkomen dat dubbele aanvragen worden gedaan, raden wij u tevens aan om met de huisarts, na overleg met de patiënt, te overleggen over c.q. in kennis te stellen van uw aanvraag en de uitslagen van het laboratorium. Financiering eerstelijnsdiagnostiek Op het gebied van de financiering van de labaanvragen is het laatste woord nog niet gezegd. De algemene lijn is dat de eerstelijnsdiagnostiek vanaf 1 januari as. betaald wordt via de basisverzekering. Het laboratorium dient een factuur van een laboratoriumonderzoek direct in bij de zorgverzekeraar. Dit valt wel onder het eigen risico van de patiënt en de patiënt kan dus een eigen bijdrage moeten betalen. De regelgeving is snel tot stand gekomen. Wij zijn hier blij mee. Er zullen zich specifieke situaties voordoen, waarmee nog E D U C A T I E O P H E T G E B I E D V A N V O E D I N G E N G E Z O N D H E I D geen ervaring is opgedaan of waarover nog geen officiële uitspraken zijn gedaan. Doordat deze regeling nieuw is, en er S T I C H T I N G E D U C A T I E A T R I U M I N N O V A T I O N S 71 veel partijen bij betrokken zijn, zullen zaken in praktijk nog moeten uitkristalliseren. Zodra er meer bekend is over specifieke situaties of regelingen, hoort u dit uiteraard van ons.

Vragen en discussie Samenvatting: 4 niveaus van suppletie advies -> verschillen in doelstelling & cliënt 1. Specifiek suppletie advies door expert organisaties (in Nederland bijv. Gezondheidsraad) 2. Repareren van voeding die tekort schiet (basis voorwaarde) 3. Gezondheid bevorderen (veerkracht vergroten & preventief) 4. Voedingstherapie als (onderdeel) behandelplan (genezing)


72

Samenvatting: 4 niveaus van suppletie advies -> verschillen in doelstelling & cliënt 1. Specifiek suppletie advies door expert organisaties (in Nederland bijv. Gezondheidsraad) 2. Repareren van voeding die tekort schiet (basis voorwaarde) 3. Gezondheid bevorderen (veerkracht vergroten & preventief) 4. Voedingstherapie als (onderdeel) behandelplan (genezing)


73 73

Stelling I • De diëtist zou alleen supplementen moeten adviseren op niveau 1 en 2


74

Stelling II • Iedereen heeft een multi nodig


75

Stelling III • De diëtist is de suppletie-expert van de toekomst


76

Stelling IV • Voor sommige doelgroepen is de ADH ontoereikend


77

Vraag • Wat is voor u het belangrijkste kenmerk voor de betrouwbaarheid van een merk?


78

Bedankt voor uw aandacht en wel thuis!


79

Wat mag en kan een diëtist op laboratoriumgebied?

Recommend Documents