Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar 2014-2015 1ste examenperiode
Wat is de rol van positieve emoties in het verklaren van de levenskwaliteit van kinderen en jongeren met diabetes? Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Robin Heyse
Promotor: Prof. L. Goubert Studentnummer: 01001422
Woord vooraf
Na 5 jaar studie vormt deze masterproef de afsluiter van mijn academische parcours aan de faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen aan de universiteit van Gent. Ik kijk op een positieve manier en met een voldaan gevoel terug op deze periode en op het vervolledigen van deze scriptie. Graag zou ik een aantal mensen bedanken die het maken van deze thesis mede mogelijk gemaakt hebben. Eerst en vooral wens ik mijn promotor Prof. dr. Liesbet Goubert te bedanken voor de kans die ik kreeg om mijn kennis te verruimen in dit onderwerp. Bedankt ook voor de goede begeleiding doorheen het gehele traject, de nuttige tips en de opbouwende en uitgebreide feedback. Vervolgens wil ik ook graag mijn stagementor Jolien Laridaen bedanken. Ik kon steeds bij haar terecht voor praktische vragen rond mijn masterproef en de statistische analyses, maar ook voor mentale steun en nuttige tips qua timemanagement die mij erg geholpen hebben. Verder zou deze studie niet mogelijk geweest zijn zonder alle kinderen en jongeren en hun ouders die instemden om deel te nemen aan het onderzoek en de vragenlijsten vervolledigden. Hiervoor ook een speciale dank aan het universitair ziekenhuis te Gent voor de mogelijkheid tot rekrutering en de fijne samenwerking . Ook mijn vrienden, vriendinnen en gezinsleden die mij telkens weer goede moed inspraken wanneer het even wat moeilijker ging en de deadline dichterbij kwam. Een speciaal woord van dank aan mijn studiegenote Evelyne, waarmee ik samen op erasmus in Barcelona het eerste deel van mijn masterproef heb geschreven. Ondanks de zonnige temperaturen konden wij elkaar keer op keer motiveren om er samen tegenaan te gaan en was je steeds een grote hulp bij de onduidelijkheden die het schrijven van een masterproef op afstand met zich meebrengt. Tenslotte ook nog een woord van dank aan Lynn en mijn ouders om mijn thesis na te lezen.
Abstract
Positieve emoties werden in voorgaand onderzoek reeds gelinkt aan tal van psychologische en fysiologische uitkomstvariabelen. In dit onderzoek wordt nagegaan wat de rol is van positieve emoties in het verklaren van de levenskwaliteit bij kinderen en jongeren met diabetes type 1. Hiervoor werden bij 60 deelnemers verschillende vragenlijsten afgenomen om de levenskwaliteit en ervaren emoties in kaart te brengen. Tevens werd gecontroleerd voor leeftijd, geslacht en ziekte-ernst om zo de zuivere effecten van positieve emoties op levenskwaliteit te onderzoeken. Uit voorgaand onderzoek bleek vooral de ratio van positieve tegenover negatieve emoties een rol te spelen. Daarom werd in deze studie de ‘positivity’ ratio berekend en in verband gebracht met zowel algemene als ziektespecifieke maten van levenskwaliteit. Uit de analyses bleken de positivity ratio’s op een positieve manier samen te hangen met scores voor levenskwaliteit op alle bevraagde domeinen. De verklaring van deze resultaten werd gezocht in de Broaden-and-Build theorie van positieve emoties van Fredrickson (2013). Enerzijds zullen positieve emoties zorgen voor het opbouwen van krachtbronnen op lange termijn, wat zorgt voor een verhoogde weerbaarheid. Deze zal bijdragen tot een verhoging van het subjectieve welzijn aangezien effectiever kan worden omgegaan met de stress die een chronische aandoening zoals diabetes met zich meebrengt. Verder zullen ze via hun ‘undoing’ effect de negatieve gevolgen van negatieve emoties neutraliseren. Deze resultaten suggereren dat het inzetten op het verhogen van positivity ratio’s een belangrijke component kan zijn in de psychologische interventie bij patiënten met een chronische aandoening.
Inhoudsopgave Inleiding .............................................................................................................................1 Diabetes Mellitus ...........................................................................................................1 Classificatie .................................................................................................................2 Diabetes type 1 ......................................................................................................2 Diabetes type 2 ......................................................................................................2 Zwangerschapsdiabetes ........................................................................................2 Secundaire diabetes ...............................................................................................3 Prediabetes ............................................................................................................3 Prevalentie .................................................................................................................4 Behandeling................................................................................................................5 Psychologische effecten .............................................................................................6 Quality of life ..................................................................................................................7 Positieve emoties .......................................................................................................7 Broaden-and-build theorie.....................................................................................8 Undoing hypothese ....................................................................................9 Invloed op fysieke gezondheid.................................................................................12 Ernst van ziekte ....................................................................................................12 Mechanismen...........................................................................................13 De huidige studie .........................................................................................................14
Methode ..........................................................................................................................16 Deelnemers ..................................................................................................................16 Vragenlijsten ................................................................................................................16 PedsQL......................................................................................................................16 PANAS-C ...................................................................................................................18 Fysiologische maten .....................................................................................................19 Hba1C-waarde..........................................................................................................19 Procedure .....................................................................................................................19
Resultaten .......................................................................................................................22 Descriptieve analyses ...................................................................................................22 Tabel 1..................................................................................................................24 Tabel 2..................................................................................................................25 Multipele regressieanalyses ........................................................................................26 Rol van Positivity Ratio in het verklaren van generische versie PedsQL .............26 Totaalscore PedsQL ..................................................................................26 Psychosocial health summary score ........................................................26 Physical health summary score ................................................................27 Tabel 3 ......................................................................................................28 Rol van Positivity Ratio in het verklaren van de diabetesspecifieke module van de PedsQL ...........................................................................................................29 Totaalscore ..............................................................................................29 Subschalen ...............................................................................................31
Discussie ..........................................................................................................................34 Bespreking onderzoeksresultaten ...............................................................................35 Implicaties huidig onderzoek .......................................................................................38 Beperkingen van de studie ..........................................................................................41 Toekomstig onderzoek.................................................................................................42 Conclusie ......................................................................................................................43
Referenties ......................................................................................................................44
Inleiding Chronische aandoeningen zijn alomtegenwoordig in onze huidige maatschappij en hebben een grote impact op de patiënt en zijn omgeving. Mensen die lijden aan een chronische aandoening moeten leren omgaan met een aantal beperkingen in hun dagelijks leven en de ziekte vereist in het merendeel van de gevallen een reeks aanpassingen van zowel de patiënt als zijn familie. Samen met de symptomen van de ziekte en de bijwerkingen van behandeling, zorgt dit mogelijks voor een afname in de kwaliteit van het leven (de Azevedo, da Silva, Tomasi & Quevedo,2013). Gezien het grote aantal mensen in de wereld die aan een chronische ziekte lijden, is het van groot belang te onderzoeken welke factoren de levenskwaliteit van deze patiënten kunnen verbeteren. In dit onderzoek wordt gefocust op de levenskwaliteit van een specifieke patiëntengroep, namelijk patiënten met diabetes. Bijna overal ter wereld is diabetes de meest voorkomende chronische ziekte (Whiting, Guariguata, Weil & Shaw,2011). Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus of kortweg diabetes, is een complexe metabole aandoening die gekenmerkt wordt door het onvermogen van de patiënt om de hoeveelheid insuline in zijn lichaam te reguleren. Hierdoor ontstaan er problemen met het metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten. Insuline is een hormoon dat de suikerspiegel in het bloed regelt, door lichaamscellen die glucose nodig hebben te stimuleren om deze glucose op te nemen. Als deze cellen de glucose echter niet voldoende kunnen opnemen, stijgen de niveaus van glucose in het bloed en ontstaat er hyperglycemie. Een chronische hyperglycemie zal leiden tot een hele reeks symptomen zoals polydipsie, polyurie, polyfagie en lethargie en kan op langere termijn zelfs dysfunctie en falen van verschillende organen tot gevolg hebben (Braun & Anderson, 2010). De complicaties van diabetes zijn ernstig en multisystemisch en zijn onder andere aantasting van het netvlies, terugkerende infecties,
verminderde
filtratie door de nieren
en
cardiovasculaire complicaties met als bekendste de vernauwing van de bloedvaten in de onderste ledematen met de diabetesvoet tot gevolg (“Diabetes in België: stand van zaken”, 2010).
1
Classificatie. Over het algemeen kunnen patiënten met diabetes geclassificeerd worden in drie grote groepen: type 1, type 2 en zwangerschapsdiabetes. Diabetes type 1. Type 1 diabetes ontstaat meestal door een cellulair gemedieerde auto-immuun destructie van bètacellen in ons lichaam. Deze bètacellen bevinden zich in de eilandjes van Langerhans in de pancreas en zorgen voor de productie van insuline. Indien deze echter onvoldoende aanwezig zijn, wordt er te weinig insuline geproduceerd en ontstaat hyperglycemie. Deze vorm van diabetes doet zich voor bij 5 à 10% van alle diabetici, en komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. De oorzaak van deze reactie van het immuunsysteem is momenteel nog ongekend, en lijkt multifactorieel bepaald. In uitzonderlijke gevallen is deze destructie van bètacellen niet auto-immuungestuurd maar ideopathisch (American Diabetes Association, 2010). Diabetes type 2. Diabetes type 2 wordt niet gekenmerkt door een absoluut tekort aan insulineproductie maar wel door een verminderde opname van insuline door de weefsels. Ook hier is de oorzaak multifactorieel bepaald, maar er lijkt een grote etiologische rol weggelegd te zijn voor obesitas. Type 2 diabetes is de meest voorkomende vorm van diabetes. Van alle personen met diabetes wordt 90-95% getroffen door deze vorm. Het zijn vooral oudere personen (boven 40 jaar) die aan dit type diabetes lijden (World Health Organisation, 1999). Deze vorm komt de laatste jaren echter ook steeds meer en meer voor bij adolescenten en gaat in een groot deel van de gevallen samen met risico’s op cardiovasculair vlak (Hotu, Carter, Watson, Cutfield & Cundy, 2004). Zwangerschapsdiabetes. De verstoorde glucoseregulatie kan ook voor het eerst voorkomen tijdens de zwangerschap. In dit geval spreken we van zwangerschapsdiabetes. Deze treedt meestal
2
op tijdens het tweede deel van de zwangerschap en doet zich voor bij ongeveer 1 tot 14% van alle zwangere vrouwen (Diabetes Liga, 2009). Aan de oorzaak liggen hormonale veranderingen die gepaard gaan met de zwangerschap. Deze problemen met glucosetolerantie kunnen nadelige effecten hebben op de foetus zoals macrosomie, respiratoir distress syndroom en neonatale hypoglycemie, hypocalcemie en hypomagnesimie (Shwartz & Teramo, 2000). Maar ook voor de moeder blijkt een vergroot risico op blijvende diabetes type II. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben namelijk 7.5 keer meer kans om in de volgende tien jaar diabetes te ontwikkelen dan vrouwen die geen zwangerschapdiabetes hebben gehad. Echter, in het overgrote deel van de gevallen worden de glycemiewaarden na de bevalling onder invloed van de placenta terug normaal (Diabetesliga, 2009). Secundaire diabetes. Naast deze drie grote klassen van diabetes, is er ook een groep die geclassificeerd wordt als patiënten met secundaire diabetes. Dit zijn patiënten die ten gevolge van andere aandoeningen een glucoseintolerantie hebben ontwikkeld. Voorbeelden hiervan zijn hormonale syndromen, aandoeningen van de pancreas waarbij de bètacellen beschadigd raken of het gebruik van bepaalde medicatie zoals langdurig cortisonegebruik (Braun & Anderson, 2010). Prediabetes. Tenslotte is er ook nog een groep patiënten met prediabetes of ook wel gestoorde glucosetolerantie (GGT) of gestoorde nuchtere glycemie (GNG) genoemd. Dit zijn personen die een licht verhoogde nuchtere glucosespiegel hebben, maar die nog niet hoog genoeg is om te voldoen aan de diagnostische criteria van diabetes. Personen met prediabetes hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van diabetes type 2 en verschillende cardiovasculaire aandoeningen. Onderzoek toont aan dat men door middel van verhoogde fysieke activiteit en gewichtsverlies de negatieve gevolgen van prediabetes drastisch kan verkleinen, en zelfs terug kan schroeven (National diabetes Fact Sheet, 2011). Gezien het grote aantal mogelijke complicaties van diabetes mellitus is behandeling van prediabetes zeer belangrijk. Prediabetes kent een hoge prevalentie 3
en komt naar schatting voor bij ongeveer 40% van de personen in de leeftijdsgroep 4074 jaar (Valensi, Schwarz, Hall, Felton, Maldonato & Mathieu, 2005). Uit een studie bij een grote groep Amerikaanse adolescenten blijkt dat deze vorm van diabetes ook steeds meer bij deze leeftijdsgroep voorkomt, en dit vooral bij jongeren met hyperinsulinemie. Deze bleek onafhankelijk te correleren met prediabetes en was ook verantwoordelijk voor de relatie met overgewicht en cardiometabolische risicofactoren (Chaoyang, Ford, Zhao & Mokdad, 2009). Prevalentie. Uit een driejaarlijks overzicht van de Internationale Diabetesfederatie (IDF) omtrent de wereldwijde prevalentie van diabetes bleek dat er in 2011 naar schatting ongeveer 366 miljoen patiënten waren met de diagnose diabetes mellitus. Verwacht wordt dat dit aantal verder zal stijgen tot 552 miljoen tegen 2030. In België betreft het 515 000 diabetici, een cijfer dat elk jaar met ongeveer 5000 nieuwe gevallen toeneemt. Mogelijke oorzaken voor deze stijging zijn de veroudering van de bevolking, een meer en meer sedentaire levensstijl en betere behandeling waardoor de levensverwachting van diabetici toeneemt (Whiting, Guariguata, Weil & Shaw, 2011). Ook het aantal gevallen van diabetes bij jongeren blijft stijgen. In een onderzoek van Duncan (2006) werd vastgesteld dat naar schatting 0.25% van de jongeren gediagnosticeerd zijn met een of andere vorm van diabetes. Deze resultaten convergeren met schattingen uit vorig onderzoek. Dit steeds stijgende cijfer van patiënten met diabetes, legt een grote economische druk op de gezondheidszorg en op de financiële toestand van de individuen met de aandoening. Naast de directe medische kosten voor antidiabetica, verzorging ten gevolge van complicaties, en diëtisten zijn ook de indirecte kosten voor de maatschappij niet te onderschatten. Verminderde productiviteit en lagere levenskwaliteit nemen jaarlijks een grote hap uit het nationale budget weg (Jamison et.al, 2006). In een onderzoek van Jönsson (2002) naar de kosten van diabetes type II voor de gezondheidszorg in acht Europese landen, komt men in België tot een gemiddelde
4
jaarlijkse kost van 3295€ per persoon. Gezien de steeds stijgende prevalentie van diabetes, zal ook de kost voor de maatschappij alsmaar hoger worden. Behandeling. Diabetes is een ernstige aandoening en als gevolg is behandeling dus noodzakelijk. Vooreerst zal een uitgebreid medisch onderzoek plaatsvinden om te bepalen of de patiënt voldoet aan de criteria van diabetes. Naast anamnese en klinisch onderzoek naar de eventuele complicaties van de chronische hyperglycemie, wordt ook een labotest gedaan om de glycemieniveaus in het bloed te bepalen (American Diabetes Association, 2010). Vanwege het chronische karakter van de aandoening is in het overgrote deel van de gevallen levenslange therapie aangewezen. Een gespecialiseerd multidisciplinair team van
artsen,
verpleegkundigen,
diëtisten,
psychologen
en
andere
gezondheidsmedewerkers staan in voor de verschillende componenten van de behandeling. Deze bestaat onder andere uit farmacologische therapie om adequate glycemieniveaus in het bloed te bekomen en een dieet met focus op balans tussen inname van koolhydraten en fysieke inspanning (Braun & Anderson, 2010). De rol van de psycholoog bestaat er vooral in om de therapietrouw te bevorderen door middel van diabetes ‘self-management’ educatie (Norris, Engelgau & Narayan, 2001). In deze vorm van psycho-educatie wordt vooral gefocust op het vergroten van de capaciteit van de patiënt en zijn omgeving om effectieve ‘self-managers’ te worden van hun diabetes. Hierbij concentreert men zich op het verhogen van de kennis en vaardigheden om met de ziekte om te gaan. In dit leerproces worden noden, doelen en levenservaringen van de patiënt geïntegreerd met als doel de geïnformeerde besluitvorming, zelfbehandeling,
probleemoplossing
en
actieve
samenwerking
met
gezondheidsmedewerkers te verhogen om zo de klinische uitkomsten en de kwaliteit van leven te optimaliseren (Funnel et al., 2010)
5
Psychologische effecten. Naast de biologische effecten van chronische hyperglycemie heeft diabetes ook een belangrijke psychologische invloed. Adolescenten met diabetes hebben meer kans op emotionele problemen, gedragsproblemen en eetstoornissen (National Institute for Health and Care excellence, 2011). De levenslange insulinetherapie die moet worden gevolgd en de strenge controle van koolhydraatopname kunnen een zware last zijn voor de patiënt en zijn naaste omgeving. Problemen met therapietrouw zijn niet zeldzaam en zijn vooral bij adolescenten met diabetes type 1 een vaak voorkomend probleem (National Institute for Health and Care excellence, 2011). Onderzoek naar de levenskwaliteit bij volwassen diabetespatiënten toont aan dat deze over het algemeen een slechtere levenskwaliteit rapporteren dan personen zonder chronische aandoening. Echter, vergeleken met de meeste andere ernstige chronische aandoeningen rapporteren diabetici dan weer een betere levenskwaliteit. De belangrijkste determinant van levenskwaliteit bleek de mate van glycemiecontrole te zijn (Rubin & Peyrot, 1999). Echter, in een onderzoek naar determinanten van levenskwaliteit bij jongeren vindt men deels verschillende resultaten. Uit een grootschalig onderzoek bij 2101 adolescenten met diabetes type 1, blijkt dat patiënten met een goede glycemiecontrole doorgaans een betere levenskwaliteit ervaren dan patiënten met een slechte glycemiecontrole (Hoey et al., 2001). Verder blijkt ook de kans op depressie te stijgen bij jongeren met een slechtere glycemiecontrole (Anderson, Vangsness et al. 2002). Hiermee is het verhaal echter niet af. Zelfs indien succesvolle glycemiewaarden worden bereikt kan de jongere met diabetes de aandoening als erg intrusief percipiëren. Diabetes kan worden ervaren als een ziekte met een negatieve impact op het leven en ook bepaalde therapietrouwe en stabiele jongeren kunnen soms depressieve klachten ontwikkelen (Grey, Boland, Yu, Sullivan-Bolyai, Tamborlane, 1998). Deze kennis over het verschil tussen jongeren en volwassenen is klinisch erg relevant, omdat het de behandelaars erop attent maakt dat het ook belangrijk is om te focussen op de nietrebellerende therapietrouwe jongere met adequate handhaving van glycemiewaarden.
6
Quality of life Quality of life (QOL) of levenskwaliteit is een begrip dat de laatste tijd meer en meer het onderwerp geworden is van onderzoek in verschillende domeinen van de psychologie. Ook wordt het in klinische context meer en meer toegepast ter evaluatie van behandeling. Het werd eind de jaren ’70 voor het eerst gebruikt en heeft de laatste twintig jaar enorm aan populariteit gewonnen in zowel onderwijssettings, gezondheidszorg als gezinsstudies (Shalock, 2004). Kwaliteit van leven refereert naar een set van factoren die bijdragen tot subjectief welzijn. Uit een recente meta-analyse van Bonham et al. (2004) blijken volgende acht QOL-domeinen over studies heen als kerndomeinen te functioneren: interpersoonlijke relaties, sociale inclusie, persoonlijke ontwikkeling, fysiek welzijn, zelfdeterminatie, materieel welzijn, emotioneel welzijn en rechten. Via indicatoren van deze 8 domeinen kan de QOL van individuen worden gemeten (Shalock, 2004). Het meten van deze QOL is van groot belang omdat zo op objectieve wijze inzicht kan worden verkregen in de fysieke, sociale, psychologische en emotionele toestand van de patiënten. Op basis van deze gegevens kan dan worden getracht om de behandeling optimaal af te stemmen op de individuele patiënt en zo de levenskwaliteit te verhogen (Fallowfield, 2009).
Positieve emoties. Ondanks het feit dat jongeren die aan een chronische aandoening lijden vaak een lagere levenskwaliteit rapporteren dan leeftijdsgenoten, is er een grote variabiliteit binnen deze groep. Sommige jongeren slagen er in om een behoorlijke levenskwaliteit te behouden ondanks hun ziekte. In een poging om dit te verklaren kan beroep worden gedaan op de positieve psychologie. Deze gebruikt de wetenschappelijke methode om de positieve aspecten van het leven te onderzoeken en te optimaliseren. Er wordt vooral aandacht besteed aan geluk en welzijn, positieve emoties en de ontwikkeling van positieve relaties en sociale subsystemen (Carr, 2011). De laatste jaren is er onder stimulans van deze positieve psychologie steeds meer aandacht voor de rol van positieve emoties op het subjectief welzijn en de levenskwaliteit. Het theoretische
7
raamwerk van positieve emoties werd ruim tien jaar geleden geïntroduceerd door Barbara Fredrickson in haar Broaden-and-build theorie van positieve emoties (Fredrickson, 2001).
Broaden-and-build theorie.
Gedurende lange tijd al worden positieve emoties beschouwd als een signaal voor welzijn, en onderzoek toonde reeds aan dat deze momentaan gedrag sturen (Isen, Daubman & Nowicki, 1987). De Broaden-and-Build Theorie gaat echter een stap verder door te suggereren dat positieve emoties naast momentane voordelen, ook effecten hebben op lange termijn. Volgens Fredrickson (2013) zullen positieve emoties niet enkel subjectief welzijn bevorderen, maar dragen ze tevens bij tot persoonlijke groei en ontwikkeling. Ze stelt dat het beleven van positieve emoties zorgt voor het vergroten van het ‘thought-action’ repertoire van mensen. Dit houdt in dat bij de persoon in kwestie een groter scala van gedachten en actietendensen wordt geactiveerd. Hierdoor treedt een verbreding op van de omvang van aandacht, cognitie en actie (Fredrickson & Branigan, 2005). Dit is de ‘broaden’ of verbredingscomponent van de theorie. Naast deze positieve effecten in kort tijdsbestek leveren deze bredere ‘thought-action’ repertoires ook op langere termijn voordelen op. Ze zorgen er namelijk voor dat er persoonlijke krachtbronnen worden opgebouwd op zowel fysiek, intellectueel, sociaal als psychologisch vlak (Fredrickson, Cohn, Coffey & Finkel, 2008). Voorbeelden van zo’n krachtbronnen zijn veerkrachtigheid (Fredrickson et al., 2003), vindingrijkheid (Lyobumorski, King & Diener, 2005) en sociale verbondenheid (Mauss et al., 2011). In latere periodes van stress kan de persoon in kwestie hierop terugvallen en dit zorgt ervoor dat deze personen een hogere kans hebben op optimale niveaus van functioneren (Fredrickson & Losada, 2005; Mauss et al., 2011). Dit biedt een nieuw perspectief op het evolutionaire belang van positieve emoties. De persoonlijke krachtbronnen die door het beleven van positieve emoties worden opgebouwd dragen bij tot grotere overlevingskansen in stressvolle situaties en zijn zo via natuurlijke selectie deel geworden van de universele menselijke natuur. Het opbouwen van deze middelen
8
zit vervat is het tweede deel van Fredrickson’s theorie, namelijk de ‘build’-component (Fredrickson, 2013).
Een voorbeeld dat door Fredrickson (2001) werd uitgewerkt om haar theorie te illustreren, is de positieve emotie “blijdschap”. Deze zal via een verbreding van het ‘thought-action’ repertoire aanzetten tot spel, creativiteit en het verleggen van grenzen. Deze zullen op hun beurt persoonlijke krachtbronnen opbouwen op verschillende domeinen. Spelen bijvoorbeeld biedt heel wat voordelen op fysiek gebied omdat kinderen zo zichzelf trainen door onder andere gevaarlijke situaties na te spelen (Boulton & Smith, 1992). Op sociaal vlak draagt spel bij tot het ontstaan van sociale banden (Aron, Norman, Aron, McKenna & Heyman, 2000) en ook op intellectueel vlak ervaart men voordelen door het stimuleren van creativiteit (Sherrod & Singer, 1989) en de mogelijkheid om zich te verplaatsen in de gevoelswereld van andere personen (Leslie, 1987).
De ‘undoing’ hypothese.
De vraag naar relevantie van deze theorie bij patiënten met een chronische aandoening zoals diabetes, kan voor een groot deel worden beantwoord door de invloed van positieve emoties op het ervaren van negatieve emoties. Het hebben van een chronische ziekte gaat namelijk in nagenoeg alle gevallen gepaard met het ervaren van verschillende negatieve emoties. Volgens de theorie van Fredrickson (2013) kunnen positieve emoties de effecten van deze negatieve emoties verkleinen. Belangrijk hierbij is om eerst het verschil tussen positieve en negatieve emoties te illustreren.
Over het algemeen vertonen mensen die positief affect ervaren gedachtenpatronen die creatief, flexibel, ongewoon, open voor informatie en efficiënt zijn. Ze hebben een grotere tolerantie voor variatie en beschikken over een groter scala aan gedragsopties (Fredrickson & Branigan, 2005). Mensen die zich in een negatieve emotionele toestand bevinden, kenmerken zich daarentegen eerder door rigiditeit en een vernauwde
9
aandacht (Schmitz et al., 2009). Evolutionair gezien is dit nuttig in gevarensituaties omdat negatieve emoties zoals angst via een nauwer ‘thought-action’ repertoire leiden tot het maken van snelle beslissingen die in het merendeel van de gevallen onmiddellijk voordeel opleveren.
Een belangrijke hypothese die hieruit werd afgeleid door Frederickson en collega’s is de ‘undoing-hypothese’ (Fredrickson, Mancuso, Braningan & Tugade, 2000). Deze stelt dat positieve emoties de negatieve effecten van negatieve emoties ongedaan kunnen maken. Deze assumptie werd bevestigd in onderzoek bij gezonde proefpersonen (Moneta, Vulpe & Rogaten, 2012). Het lijkt erop dat positieve emoties helpen om zaken in je leven in een bredere context te plaatsen en zo het belang van één specifiek negatief event verkleinen. Patiënten met diabetes ervaren tal van negatieve emoties die gepaard gaan met het hebben van de ziekte en het volhouden van een intensieve behandeling. Aan de hand van deze hypothese kunnen we veronderstellen dat positieve emoties ervoor kunnen zorgen dat negatieve emoties deels “ongedaan” gemaakt kunnen worden. Dit kan dan op zijn beurt een positieve invloed hebben op de levenskwaliteit van de patiënten.
Het belang van deze theorie in het bestuderen van levenskwaliteit lijkt evident vanwege de bevorderlijke invloed van positieve emoties op het subjectief welzijn. De balans van positieve en negatieve emoties voorspelt namelijk het niveau van subjectief welzijn (Diener, Sandvik & Pavot, 1991). Uit onderzoek van Frederickson & Losada uit 2005 blijkt dat de ratio van positieve op negatieve emoties ten minste 3:1 moet zijn om een significant en langdurig rendement te geven op vlak van mentale gezondheid. Gezien de positieve invloed van positieve emoties op subjectief welzijn, kan ervan worden uitgegaan dat deze ook een positieve invloed hebben op de levenskwaliteit aangezien subjectief welzijn hier deel van uitmaakt (Diener, 2000). Verder kunnen ze via hun ‘undoing-effect’ de negatieve gevolgen van negatieve emoties ongedaan maken. Ook hiervoor werd empirische evidentie geleverd aan de hand van metingen van cardiovasculaire activiteit. Negatieve emoties leiden immers tot een
10
stijging van cardiovasculaire activiteit. Uit onderzoek blijkt dat het ervaren van positieve emoties na inductie van negatieve emoties leidt tot een snellere terugkeer naar een basisniveau van cardiovasculaire activiteit (Fredrickson & Levenson, 1998).
Naast deze directe effecten van positieve emoties op QOL, zijn ze ook belangrijk voor het ontwikkelen van psychologische weerbaarheid. Weerbare personen bezitten de mogelijkheid om snel en efficiënt te herstellen van stressvolle situaties (Prins & Braet, 2008). Positieve emoties kunnen op twee manieren een positieve invloed hebben op psychologische weerbaarheid. Als eerste kunnen ze een aandrijfkracht zijn voor weerbaarheid door een sneller herstel van stressvolle situaties. Dit werd onderzocht in een onderzoek van Fredrickson, Tugade, Waugh en Larkin uit 2003. Hierbij werd een groep Amerikaanse studenten getest in het begin van 2001 en erna nog eens in de weken volgend op de aanslagen op de WTCtorens in New York op 11 september. Aan de ene kant werden significante verbanden gevonden tussen positieve emoties en weerbaarheid in de periode voor de terroristische aanval. Anderzijds vond men ook een samenhang tussen positieve emoties en een groei in psychologische krachtbronnen na de aanslagen. Deze resultaten bieden in een extern valide opzet vrij sterke evidentie voor het feit dat positieve emoties de aandrijfkracht zijn van psychologische weerbaarheid. Echter, hier blijft het niet bij. Positieve emoties kunnen de psychologische weerbaarheid niet alleen aandrijven maar ook opbouwen. Individuen die positieve emoties ervaren zullen via de verbrede ‘thought-action’ repertoires
meer
verschillende actietendensen activeren in
probleemsituaties. Op deze manier zullen zij over de tijd heen meer en meer weerbaar worden door betere ‘coping’. Deze effectievere ‘coping’ zorgt op zijn beurt dan weer voor meer positieve emoties waardoor een opwaartse spiraal in gang wordt gezet. Positieve emoties en de verbeterde ‘coping’ triggeren en beïnvloeden elkaar wederzijds over de tijd heen. De positieve emoties activeren opwaartse spiralen door weerbaarheid op te bouwen en de manier waarop mensen met stressvolle situaties omgaan te beïnvloeden. Zo zal op lange termijn het subjectieve welzijn stijgen (Fredrickson & Joiner, 2002).
11
Invloed op fysieke gezondheid.
Naast de belangrijke rol van positieve emoties op mentaal vlak, gaat er de laatste jaren ook meer en meer aandacht uit naar de invloed ervan op de fysieke gezondheid. In de recente literatuur lijken er voordelen op verschillende gebieden.
Ernst van een ziekte.
Als eerste is er de invloed op het uitbreken van een ziekte. Hoge niveaus van positief affect zijn geassocieerd met een lagere incidentie van beroerte bij bejaarden (Ostir, Markides, Peek, & Goodwin, 2001), minder letsels (Koivumaa-Honkanen et al., 2000) en een lagere kans op het krijgen van een verkoudheid na blootstelling aan een virus (Cohen, Doyle, Turner, Alper, & Skoner, 2003). Daarnaast zijn er ook verschillende studies bij zieke patiënten die positief affect hebben gelinkt aan minder symptomen, minder pijn en een betere gezondheid (Pennebaker, 1983). Echter, het lijkt erop dat positieve emoties eerder een invloed hebben op de psychologische perceptie van de ziekte dan dat ze werkelijke fysiologische veranderingen met zich meebrengen (Cohen et al., 2003). Zo bleek in een onderzoek van Salovey & Birnbaum (1989) een duidelijke positieve invloed op zelf-evaluaties van gezondheid na het induceren van positieve emoties in vergelijking met een neutrale controleconditie. Ten derde is er ook een link gevonden tussen positief affect en mortaliteit. Een vaak geciteerd onderzoek in dit gebied is de follow-back studie door Danner, Snowdon & Friesen uit 2001 bij 180 Amerikaanse nonnen. Uit autobiografisch materiaal bleken hoge niveaus van positief affect samen te gaan met een grotere kans om 60 jaar later nog steeds in leven te zijn. Ook in ander longitudinaal onderzoek blijken positieve gevoelens en subjectief welzijn samen te gaan met lagere sterftecijfers voor zowel natuurlijke als niet-natuurlijke dood bij zowel jonge (<55) als oudere (>65) subgroepen. Deze associatie bleek extra groot in de gezonde populatie (Xu & Roberts, 2010). Ook een
12
meta-analyse van Chida & Steptoe (2008) van 35 studies toonde een associatie aan tussen psychologisch welzijn en lagere mortaliteit. Veenhoven en Hagerty (2006) brengen het ervaren van positieve emoties zelfs in verband met de stijgende levensverwachting. Uit data die verzameld werden in 10 verschillende Europese landen concludeerden ze dat de mate van geluk significant gestegen is tussen 1973 en 2002 en dat deze stijging geassocieerd is met een verhoging van de levensverwachting.
Mechanismen.
Veel van deze onderzoeken naar fysieke gezondheid zijn echter a-theoretisch en geven geen duidelijke verklaring voor de relatie tussen positieve emoties en gezondheid. Daar waar de “broaden-and-build” theorie vooral focust op de psychologische effecten van positieve emoties,
bieden Pressman & Cohen (2005) via een review-studie een
theoretisch raamwerk om de fysische effecten van positieve emoties beter te begrijpen. Ten eerste heeft positief affect een invloed op gedrag. Positief affect wordt geassocieerd met betere slaapkwaliteit (Bardwell, Berry, Ancoli-Israel & Dimsdale, 1999) en meer beweging (Ryff, Singer & Dieberg Love, 2004) die op hun beurt geassocieerd zijn met een lagere morbiditeit en mortaliteit (Luoto, Prattala, Uutela & Puska, 1998). Tevens is aangetoond dat positieve emoties de therapietrouw verbeteren en zo leiden tot een sneller herstel en langere overleving (Pressman & Cohen, 2005). Als laatste kunnen ze aanzetten tot gedragsactivatie en minder sociale isolatie. Deze zijn geassocieerd met een lager sterftecijfer (Cohen, 2004).
Als tweede zijn er ook verschillende effecten van positieve emoties op het fysiologische systeem. Positieve emoties zorgen voor vrijstelling van endogene opioiden (Martin 2002). Deze hebben een positieve invloed op de gezondheid door een verminderde autonome en endocriene activiteit die anders een mogelijk risico voor de gezondheid betekenen. Verder hebben positieve emoties een belangrijke invloed op de affectieve component van pijn (Drolet et al. , 2001). Positief affect werd in onderzoek geassocieerd met lagere pijnrapportage bij patiënten met kanker (Guadagnoli & Mor,
13
1989) en bij gezonde populaties (Casten et al., 1997). Daarnaast onderdrukken positieve emoties de activiteit van het orthosympatisch zenuwstelsel. Dit zorgt voor lagere niveaus van epinephrine en norepinephrine in het bloed alsook voor een lagere hartslag en bloeddruk. Verder werken positieve emoties ook in op de hypothalamus-hypofysebijnier(HPA)-as, wat resulteert in lagere niveaus van cortisol in het bloed (Berk, 1989). Cortisol speelt een belangrijke rol in verschillende immuun- en inflammatoire responsen in ons lichaam (Braun & Anderson, 2010). Als laatste werd ook een directe invloed van positief affect op de immuunfunctie aangetoond, maar het onderliggende mechanisme is echter nog niet volledig duidelijk. (Pressman & Cohen, 2005).
Ten derde is er ook een indirect effect van positieve emoties op gezondheid omdat ze zorgt voor stressbuffering. Zoals gesteld in de Broaden-and-build theorie zorgen positieve emoties ervoor dat mensen een breder ‘thought-action’ repertoire hebben dewelke kan leiden tot langdurige krachtbronnen die kunnen worden aangesproken in perioden van stress (Fredrickson, 2000). Deze faciliteren de probleemoplossing en omgang met stresserende situaties en leiden tot het vergroten van de psychologische weerbaarheid van een persoon. Die zal op hun beurt zorgen voor gezondheidsvoordelen voor de persoon in kwestie (Salovey, 2000).
De huidige studie Positieve emoties lijken dus een belangrijke rol te spelen in de kwaliteit van leven van individuen. In deze studie zal worden onderzocht of dit ook het geval is bij patiënten met een chronische aandoening. De hypothese is dat positieve emoties op twee manieren een rol zullen spelen in de verklaring van levenskwaliteit. Enerzijds via hun verband met hogere zelfevaluaties van subjectief welzijn, maar anderzijds ook via de voordelen op fysiek vlak. Er wordt verwacht dat beiden op een positieve manier zullen samengaan met scores op QOL. Patiënten die lijden aan diabetes worden geconfronteerd met stresserende situaties van de ziekte en een voortdurende uitdaging om trouw te blijven aan de behandelingsvoorschriften. In dit onderzoek wordt nagegaan wat de rol is van positieve emoties bij kinderen en adolescenten met diabetes type 1.
14
Dit is een cruciale levensfase waarin het omgaan met diabetes een grote uitdaging vormt. In deze studie zullen zowel positieve als negatieve emoties in kaart worden gebracht met als doel hun associatie met verschillende belangrijke uitkomstmaten te onderzoeken. De vraag is of kinderen/adolescenten die meer positieve emoties ervaren beter functioneren en of ze ook een hogere levenstevredenheid hebben, onafhankelijk van ziekte-ernst. In vorig onderzoek van Fredrickson (2000) bleek vooral het hogere positiviteit tegenover negativiteit ratio gerelateerd te zijn aan beter functioneren en hogere levenstevredenheid. Om dit te onderzoeken zal de positivity/negativity index berekend worden.
15
Methode Deelnemers In totaal namen 60 kinderen en jongeren met diabetes type 1 deel aan het onderzoek. Zeven individuen weigerden deel te nemen. Redenen hiervoor waren onder andere geen tijd, geen zin en mentale beperkingen die het invullen van de vragenlijsten te moeilijk maakten. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 12 jaar met een standaarddeviatie van 0,50 (leeftijdsbereik 8-18 jaar). Er namen 25 meisjes en 35 jongens deel. Alle patiënten werden gerekruteerd in het Universitair Ziekenhuis te Gent. Er werd aan hen en beide ouders gevraagd of ze bereid waren om deel te nemen aan het onderzoek. Indien ze instemden met deelname aan het onderzoek werd door zowel kind als ouder een geïnformeerde toestemming ondertekend. Niet alle participanten die initieel instemden met deelname rondden het invullen van de online vragenlijsten helemaal af. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn vergeetachtigheid, tijdstekort en onbegrip met betrekking tot de online testprocedure. Het gemiddelde niveau van glycemiecontrole bedroeg 7,65. De laagst genoteerde waarde bedroeg 5.8 en de hoogste 9.9. Hiermee bereikten we een wijde range aan mate van adequaatheid in het controleren van de glycemiegeniveaus in het bloed. Alle patiënten volgden een insulinebehandeling voor hun diabetes. Dit was ofwel een insulinepomp ofwel het geven van insuline-inspuitingen.
Vragenlijsten Pediatric Quality of life Inventory (PedsQL) De Pediatric Quality of life Inventory
4.0 (PedsQL; Varni, 1998) is een
zelfrapportage-instrument om de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit te meten bij kinderen van 2 tot 18 jaar. Er bestaat een algemene generische versie en een ziektespecifieke vragenlijst.
16
De algemene generische vragenlijst is een korte vragenlijst bestaande uit 23 items die in ongeveer 5 minuten kan worden ingevuld. De vragenlijst is multidimensioneel en bevat indicatoren voor fysiek (8 items), emotioneel (5 items), sociaal (5 items) en schools (5 items) functioneren. Deze 4 schalen kunnen worden samengeteld tot totaalscores. Zo kan een totale schaalscore worden berekend (alle 23 items), een fysieke totaalscore (8 items) en een psychosociale totaalscore (15 items). Er zijn verschillende versies ontwikkeld voor de verschillende leeftijdsgroepen. In deze studie werden de vragenlijsten voor 8-12 jarigen en 13-18 jarigen gebruikt. De algemene generische versie kan zowel bij gezonde jongeren worden gebruikt, als bij jongeren met een acute of chronische aandoening. Kinderen worden gevraagd op een 5-puntenschaal (0 = nooit een probleem; 1 = bijna nooit een probleem; 2 = soms een probleem; 3 = vaak een probleem; 4 = bijna altijd een probleem) aan te geven hoe vaak ze een bepaald probleem hebben ervaren gedurende de afgelopen maand.
Alle items worden omgekeerd gescoord en lineair
getransformeerd tot een schaal met een bereik van 0 tot 100. Hogere scores indiceren een betere gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit (PedsQL.org). In dit onderzoek werd de Nederlandse vertaling gebruikt (Bastiaansen, Koot, Bongers, Varni & Verhulst, 2004). De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandstalige versie werd aangetoond in een steekproef van 496 Nederlandse kinderen en jongeren uit Amsterdam en omgeving. De steekproef bestond uit zowel gezonde als chronisch zieke participanten. Interne consistentie varieerde van 0.53 tot 0.85 met voor bijna alle subschalen een Cronbach’s α hoger dan 0.60. Ook de constructvaliditeit werd als adequaat geëvalueerd. De vragenlijst kan goed discrimineren tussen gezonde kinderen en kinderen met acute/chronische aandoeningen (Engelen, Haentjens, Detmar, Koopman & Grootenhuis, 2009). De interne consistentie in dit onderzoek bedroeg α = 0.92 voor de kindversie en α = 0.89 voor de tienerversie. Complementair aan deze generische kernschalen zijn ook ziekte-specifieke vragenlijsten ontwikkeld om een hogere sensitiviteit voor welomschreven populaties te bekomen. Er
17
zijn ziekte-specifieke modules beschikbaar voor diabetes, kanker, hartaandoeningen, reuma en astma. In dit onderzoek werd de Diabetes module afgenomen. Deze zelfrapportagevragenlijst bestaat uit 28 items die kunnen worden gecategoriseerd in 5 schalen: diabetessymptomen (11 items), hindernissen bij behandeling (4 items), therapietrouw (7 items), bezorgdheid (3 items) en communicatie (3 items). De psychometrische kwaliteiten van deze schaal werden onderzocht door Varni et. al (2003) bij 300 kinderen met type 1 of type 2 diabetes. De betrouwbaarheid van de zelfrapportage door kinderen op de diabetesmodule werd berekend voor elke schaal afzonderlijk. De gouden standaard van 0.70 werd overschreden voor de schalen diabetessymptomen en communicatie. De andere schalen hadden een Cronbach’s α die varieerde tussen 0.63 en 0.66. De validiteit werd onderzocht door het berekenen van de intercorrelaties tussen de algemene generische schaalscores en de diabetesmodule. Deze varieerden van middelmatige tot hoge effect sizes (tussen 0.35 en 0.66) met als hoogste
intercorrelatie
die
tussen
de
generische
schaalscore
en
de
diabetessymptoomschaal (0.66). De betrouwbaarheid van deze diabetesspecifieke module in deze studie bedroeg α = 0.91 voor de kindversie en α = 0.94 voor de tienerversie. In dit onderzoek werd de Nederlandstalige versie van de vragenlijst gebruikt. Deze werd gevalideerd in 2005 door Bastiaansen. Over het algemeen kan worden geconcludeerd dat in een klinische groep de combinatie van de algemene generische schaal en de ziekte-specifieke diabetesmodule op een betrouwbare
en
valide
manier
een
integratief
beeld
geeft
van
de
gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit van kinderen en jongeren met type 1 diabetes (Varni, 2003). Positive And Negative Affect Schedule (PANAS-C) Om de positieve en negatieve emoties die de kinderen en jongeren ervaren in kaart te brengen werd de Positive And Negative Affect Schedule voor kinderen afgenomen (PANAS-C; Laurent et al., 1999). Dit is een zelfrapportagevragenlijst waarbij
18
het kind bij een reeks van emoties moet aangeven hoe vaak hij/zij deze emotie heeft ervaren gedurende de afgelopen weken (niet vaak of helemaal niet; een beetje; soms; tamelijk veel; veel). In deze studie werd de Nederlandstalige versie afgenomen (De Bolle, 2007). Psychometrische validatie van deze kindversie werd geleverd door onder andere Wilson et. al (1998) bij een groep van 228 niet-klinische jongeren tussen 8 en 15 jaar. De vragenlijst beschikt over een hoge interne consistentie en ook constructvaliditeit werd aangetoond via confirmatorische factoranalyse waarbij de tweedimensionale structuur bestaande uit positief en negatief effect werd bevestigd. In dit onderzoek bedroeg de interne consistentie voor positief affect α = 0.81 en voor negatief affect α = 0.88. Verder werd aan de hand van de twee subschalen van de PANAS de positivity ratio berekend. Dit gebeurde conform de berekeningen door Fredrickson en Losada uit 2005. Om de ratio te bekomen werd de verhouding berekend van positief op negatief affect (P/N). Fysiologische maten Geglyceerd hemoglobinegehalte (Hba1C-waarde) In 2009 werd door een internationaal committee van experts aangeraden om voor diagnose van diabetes de Hba1C-test uit te voeren (Standards of medical care in Diabetes, 2012). Bij deze test wordt de hoeveelheid geglyceerd hemoglobine (HBA1c) nagegaan. Dit is de hoeveelheid hemoglobine die gebonden is met suiker. Deze test verdient de voorkeur omdat het een retrospectieve kijk van 2 tot 3 maanden geeft op de gemiddelde blootstelling van het bloed aan glucose, aangezien rode bloedcellen in het menselijke lichaam pas na 120 dagen sterven. De diagnostische cut-off waarde voor Hba1C ligt op 6.5 (American Diabetes Association, 2010). Bij alle kinderen werd de laatst gemeten Hba1C waarde geïncludeerd in de analyses, om zo tijdens de analyses te kunnen controleren voor ziekte-ernst.
19
Procedure Deze studie maakt deel uit van een grootschalig onderzoek naar de levenskwaliteit van kinderen en jongeren met een chronische ziekte (MiPedQol studie; Multi-informant Pediatric Quality of Life Study). Doelgroepen van de studie waren kinderen met diabetes, reuma, inflammatoire darmziekten, metabole afwijkingen, lever-en niertransplantaties, nierziekten, congenitale adrenale hyperplasie, nietaangeboren hersenletsels en kanker. Alle patiënten werden gerekruteerd in het Universitaire ziekenhuis te Gent. Aan patiënten die in aanmerking kwamen voor de studie werd bij consultatie gevraagd of zij bereid waren deel te nemen aan het onderzoek. Bij toestemming werd door zowel het kind of de jongere en de ouders een geïnformeerde toestemming ondertekend. Bij weigering werd de reden genoteerd. Kinderen tussen 8 en 12 jaar vulden de vragenlijsten in onder begeleiding van studenten of stagiairs psychologie of geneeskunde. Dit vond plaats in een rustige ruimte van het ziekenhuis op een PC of Ipad. Jongeren tussen 13 en 18 werden gevraagd om de vragenlijsten online thuis in te vullen. Indien ze niet beschikten over een PC of internetverbinding werd een papieren versie van de vragenlijsten meegegeven. Bij het kind werden in totaal zes vragenlijsten afgenomen; de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ), de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), de Positive And Negative Affect Schedule Child version (PANAS-C), de Pediatric Quality of life Inventory (PedsQL), de Mind-Youth Questionnaire (MY-Q) en de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). De tijd nodig om de vragenlijsten in te vullen varieerde sterk naargelang leeftijd maar bedroeg gemiddeld 30 minuten. Ook de ouders werd gevraagd om een reeks vragenlijsten in te vullen. Dit waren 8 vragenlijsten en de totale tijd nodig voor het vervolledigen van alle vragenlijsten bedroeg voor de ouders ongeveer één uur. Volgende vragenlijsten werden in de studie gebruikt: de Acceptance and Action Questionnaire II (AAQ-II), de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ), de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Interpersonal Mindfulness in Parenting Scale (IM-P), de Positive And Negative Affect Schedule (PANAS), de Pediatric Quality of life Inventory (PedsQL), de Pediatric Inventory
20
for Parents (PIP) en de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Dit gebeurde zelfstandig thuis via hun PC of een papieren versie. Bij voorkeur werden beide ouders betrokken in het onderzoek. Bij nieuw-samengestelde gezinnen werd de (stief)ouder die het meeste tijd doorbrengt met het kind of de jongere geïncludeerd in het onderzoek. Het merendeel van de participanten verkoos om de vragenlijsten online in te vullen. Dit gebeurde aan de hand van softwareprogramma LimeSurvey.
21
Resultaten Hieronder
volgt
eerst
de
beschrijvende
statistiek
en
daarna
de
hypothesetoetsende statische analyses. Om de invloed van de positivity ratio op levenskwaliteit te toetsen, werden lineaire regressie analyses uitgevoerd. Tijdens deze regressies werd gecontroleerd voor sociodemografische variabelen en ziekte-ernst. De data werden geanalyseerd met behulp van het statistische softwareprogramma IBM statistics SPSS 22. Descriptieve analyses Gemiddelden, standaarddeviaties en de Pearson correlatiecoëfficiënten voor de Hba1C waarde, de Positivity Ratio en de resultaten op de verschillende vragenlijsten (PANAS-C, PedsQL generische vragenlijst en PedsQL diabetsmodule) worden weergegeven in tabel 1. In deze steekproef zien we dat de subschaal negatief affect van de PANAS-C een significante negatieve correlatie vertoonde met zowel de algemene generische versie van de PedsQL (r = -0.50, p < 0.01) als met de diabetesspecifieke versie (r= -0.76, p < 0.01). Hogere scores op deze subschaal van negatief affect hingen dus samen met lagere scores op levenskwaliteit. Zoals kon worden verwacht aan de hand van de hypothese vonden we daarnaast ook een positief significant verband tussen de Positivity Ratio en de totaalscores op de algemene generische versie van de PedsQL (r = 0.48, p < 0.01) en de diabetesmodule van de PedsQL (r = 0.66, p < 0.01). Daarnaast zien we ook dat er een positief significant verband was tussen de subschaal positief affect van de PANAS-C en het Positivity Ratio (r = 0.34, p <0.01), en dat de subschaal negatief affect van de PANASC op zijn beurt negatief gecorreleerd was met het Positivity Ratio (r = -0.80, p < 0.01). Verder was er ook een significante correlatie tussen leeftijd en de totaalscore op de algemene versie van de PedsQL (r = 0,28, p < 0,05). Deze resultaten zijn in lijn met wat kan worden verwacht gezien het aandeel van positief en negatief affect in de berekening van het positivity ratio (P/N). Ten slotte hingen de twee versies van de PedsQL ook onderling sterk samen met een significant positieve correlatiecoëfficiënt van r = 0.52 (p < 0.01). De totaalscore op de subschaal positief affect van de PANAS-C had geen enkele 22
significante relatie met de scores van levenskwaliteit. Het is dus niet de hoeveelheid positief affect op zich die samenhing met levenskwaliteit, maar wel de ratio van positief tegenover negatief affect (Positivity Ratio P/N). Leeftijd, geslacht en de Hba1C waarde waren onderling significant gecorreleerd en waren niet significant geassocieerd met de resultaten op de PANAS-C of de PedsQL. De interne consistentie van de verschillende vragenlijsten die werden gebruikt in dit onderzoek, kan worden geraadpleegd in tabel 2. Deze zijn uitgedrukt in Cronbach’s alpha. Alle vragenlijsten behalen een betrouwbaarheid die hoger is dan de kritieke grens van 0.7.
23
Tabel 1 Gemiddelden (M), standaarddeviaties (SD) en Pearson correlatiecoëfficiënten van Leeftijd, Geslacht, Hba1C, PANAS positief affect, PANAS negatief affect, Positivity Ratio, Algemene PedsQL en Diabetesspecifieke PedsQL. Variabele
M
SD
1
2
3
4
5
6
7
8
1. Leeftijd
12.23
3.05
0.04
-0.03
-0.08
0.01
0.01
0.28*
-0.03
2. Geslacht
-
-
0.04
-
-0.13
0.09
-0.17
0.18
-0.23
0.14
3. Hba1C(1)
7.65
1.01
-0.03
-0.13
-
-0.23
0.12
-0.25
0.01
-0.16
4. PANAS(2) positief affect
48.97
9.34
-0.08
0.09
-0.23
-
0.16
0.34**
-0.06
0.01
5. PANAS negatief affect
29.60
10.03
-0.02
-0.17
0.12
0.16
-
-0.80**
-0.50**
-0.76**
6.Positivity(3) Ratio
1.83
0.64
0.01
0.18
-0.80**
-
0.48**
0.66**
7. Algmene PedsQL(4)
78.16
15.78
0.28*
-0.02
0.01
-0.06
-0.50**
0.48**
-
0.52**
8. Diabetesspecifieke PedsQL
75.11
16.70
-0.03
0.14
-0.16
0.01
-0.76**
0.66**
0.52**
-
-
-0.25 0,34**
* p < 0.05, ** p < 0.01 Noot: 1. Hba1c: Geglyceerde hemoglobinegehalte, 2. PANAS: Positive And Negative Affect Schedule, 3. Positivity Ratio: Verhouding positieve/negatieve emoties, 4. PedsQL: Pediatric Quality of life Inventory
24
Tabel 2 Cronbach’s alpha voor de PANAS positief affect, PANAS negatief affect, kindversie algemene PedsQL, tienerversie algemene PedsQL, kindversie diabetesspecifieke PedsQL en tienerversie diabetesspecifieke PedsQL. Cronbach’s α PANAS positief affect(1)
0,81
PANAS negatief affect
0,88
Algemene PedsQL Kindversie(2)
0,92
Algemene PedsQL Tienerversie
0,89
Diabetesspecifieke PedsQL Kindversie
0,91
Diabetesspecifieke PedsQL Tienerversie
0,94
Noot: 1. PANAS: Positive And Negative Affect Schedule 2. PedsQL: Pediatric Quality of life Inventory
Multipele Regressieanalyses Om het verband tussen de verhouding van positieve en negatieve emoties (positivity ratio) en de levenskwaliteit te onderzoeken na controle voor sociodemografische variabelen en ziekte-ernst, werd gebruik gemaakt van hiërarchische lineaire regressieanalyses. Hierbij werden eerst leeftijd en geslacht ingevoegd in de vergelijking, om te controleren voor sociodemografische variabelen. In een tweede stap werd de Hba1C waarde ingevoegd om op zijn beurt te controleren voor ziekte-ernst. Als laatste werd de positivity ratio (P/N) toegevoegd aan de regressievergelijking.
25
Rol van Positivity Ratio in het verklaren van generische versie PedsQL. Tabel 3 geeft de resultaten weer van de hiërarchische analyse met als afhankelijke variabele respectievelijk de totaalscore op de PedsQL, de psychosocial health summary score en de physical health summary score. Totaalscore PedsQL. Geen van de sociodemografische variabelen had een significante rol in de verklaring van de levenskwaliteit. Ook de Hba1C waarde leverde geen bijdrage in de verklaarde variantie. Deze 3 factoren samen konden slechts 3.1% in de variantie in levenskwaliteit verklaren. Toevoeging van positivity ratio aan het model maakte het regressiemodel wel significant en zorgde voor een totaal verklaarde variantie van 33.2% wat een toevoeging betekent van ruim 30 % aan het model. De positivity ratio vertoonde een positief significant verband met algemene levenskwaliteit (B = 0.525, p < 0.01). Dit ondersteunt de hypothese dat een groter aandeel van positieve ten aanzien van negatieve emoties een positieve bijdrage levert in de verklaring van algemene levenskwaliteit. Psychosocial health summary score. Ook hier leveren geen van de sociodemografische variabelen of Hba1C waarde een significante bijdrage in het verklaren van de somscore voor psychosociale gezondheid. Toevoeging van positivity ratio aan de regressievergelijking zorgt echter wel voor een significante bijdrage en verhoogt de verklaarde variantie met ongeveer 34%. Hogere positivity ratio’s zorgen voor hogere scores op psychosociale gezondheid (B= 0.612, p <0.01). Deze resultaten zijn in lijn met de hierboven vermelde invloed van positivity ratio op de algemene levenskwaliteit.
26
Physical health summary score. Ten slotte werd de fit van het regressiemodel op de somscore van fysieke gezondheid getest. Hier bleek er wel een invloed te zijn van sociodemografische status, meer bepaald van leeftijd. Hoe ouder de respondent, hoe hoger de score op fysieke gezondheid (B = 0.430, p < 0.01). Geslacht en Hba1C waarde hadden geen significante invloed in het model. Het model met leeftijd, geslacht en Hba1C leverde een verklaarde variantie van 18.9%. Na toevoeging van het positivity ratio steeg de verklaarde variantie van het model tot 26.8%. Hogere positivity ratio’s zorgden voor een hogere score op fysieke gezondheid (B = 0.293, p < 0.05). In vergelijking met de twee voorgaande regressie-analyses zien we dat de invloed van positivity ratio op fysieke gezondheid duidelijk minder sterk is (B= 0.293) dan de invloed op psychosociaal welzijn (0.612) . Aangezien de totaalscore op levenskwaliteit een combinatie is van deze beide factoren, is het conform de verwachtingen dat deze Bcoëfficiënt tussenin ligt (B= 0.525).
27
Tabel 3 Hiërarchische lineaire regressie van de totaalscore op de algemene PedsQL, de psychosocial health summary score en de physical health summary score.
Afhankelijke Variabele
Stap
Predictor
Totaalscore Algemene PedsQL(3)
1
Psychosocial Health summary score
Physical Health summary score
B-coëfficiënt (standardized)
∆R²
Adj. R²
Leeftijd
0,28
0,08
0,05
Geslacht
-0,11
2
Hba1C(1)
0,14
0,00
0,03
3
Positivity Ratio(2)
0,53**
0,25**
0,29**
1
Leeftijd
0,16
0,04
0,01
Geslacht
-0,13 0,19
0,01
-0,01
2
Hba1C
3
Positivity Ratio
0,61**
0,34**
0,34**
1
Leeftijd
0,43**
0,19**
0,16**
0,13
0,00
0,15**
0,29**
0,08*
0,22**
Geslacht 2
Hba1C
3
Positivity Ratio
-0,04
* p < 0,05, ** p < 0,01 Noot: 1. Hba1c: Geglyceerde hemoglobinegehalte 2. Positivity Ratio: Verhouding positieve/negatieve emoties 3. PedsQL: Pediatric Quality of life Inventory
28
Rol van Positivity Ratio in het verklaren van de diabetesspecifieke module van de PedsQL. In Tabel 4 worden de resultaten van de hiërarchische lineaire regressieanalyse weergegeven voor de diabetesspecifieke module van de PedsQL. Om de rol van positivity ratio in het verklaren van levenskwaliteit binnen deze populatie beter te kunnen begrijpen, werden ook voor de verschillende subschalen van de vragenlijst lineaire regressieanalyses uitgevoerd. Totaalscore. Leeftijd, geslacht en Hba1c bleken geen significante bijdrage te leveren aan het regressiemodel en leveren slechts een lage verklaarde variantie. De predictor positivity ratio voegt echter een verklaarde variantie van bijna 40% toe aan het regressiemodel. De verklaarde variantie door het model met positivity ratio bedraagt 43.4% en is significant (p < 0.01). Hogere positivity ratio’s geven hogere totaalscores op diabetesgerelateerde levenskwaliteit met een gestandaarde B-coëfficiënt van 0.655 (p < 0.01). Dit effect ligt in lijn met de relatie tussen positivity ratio’s en de totaalscores van de algemene PedsQL (B = 0.525) en is zelfs nog iets sterker. Subschalen. Dezelfde hiërarchische linaire regressie werd herhaald voor de 5 subschalen van de diabetesspecifieke PedsQL: diabetessymptomen, hindernissen bij behandeling, therapietrouw, zorgen en communicatie. Voor geen van de subschalen waren geslacht, leeftijd of Hba1C significante voorspellers in het regressiemodel. De verklaarde variantie door deze drie predictoren schommelde voor alle subschalen rond de 4%, behalve voor de subschaal hindernissen bij behandeling waar de verklaarde variantie iets hoger lag. Op deze subschaal was de verklaarde variantie door sociodemografische variabelen 5.2% en voegde Hba1C nog eens 2.3% verklaarde variantie toe.
29
Op de subschaal die peilt naar diabetessymptomen heeft Positivity Ratio een toegevoegde waarde in verklaarde variantie van 38%. Hogere Positivity ratio’s hangen samen met hogere scores op deze subschaal (B= 0.645, p < 0.01). Voor de subschaal hindernissen bij behandeling werd hiervoor reeds vermeld dat de verklaarde variantie door sociodemografische variabelen en Hba1C iets hoger lag dan bij de andere subschalen. De toegevoegde waarde in verklaarde variantie van de predictor Positivity ratio is 34%. Dit komt erg overeen met de bijdrage die Positivity Ratio ook op andere subschalen levert. Hogere positivity ratio’s corresponderen met hogere scores op hindernissen bij behandeling. Belangrijk te noteren is dat hogere scores een lagere incidentie van problemen indiceren. Therapietrouw wordt eveneens voor een groot deel verklaard door positivity ratio’s. De verklaarde variantie die deze predictor toevoegde aan het model bedraagt ongeveer 24%. Hoe hoger de positivity ratio, hoe beter de therapietrouw van de kinderen en jongeren met diabetes type 1. De gestandaardiseerde B-coëfficiënt bedraagt 0.517 en is significant (p < 0.01). Op de subschaal zorgen rond diabetes verklaart het model met positivity ratio 25.8% van de variantie in scores. De predictor positivity ratio’s zorg hierbij voor 20.9% toegevoegde verklaarde variantie. Hogere positivity ratio’s hangen samen met het feit dat kinderen en jongeren met diabetes type 1 zich minder zorgen maken omtrent hun aandoening (B = 0.477, p < 0.01). De verhouding van positieve ten opzichte van negatieve emoties had ook een belangrijke verklarende waarde in de communicatie rond de diabetes. De predictor voegt 37.6% verklaarde variantie toe aan het regressiemodel. Hogere positivity ratio’s zorgen voor minder problemen in de communicatie rond de diabetes (B = 0.549, p < 0.01). Algemeen kan uit deze regressie analyses worden geconcludeerd dat de positivity ratio’s een belangrijke en significante bijdrage leveren in de variantie van alle subschalen van
30
de diabetesspecifieke PedsQL vragenlijst. Het hoogste effect wordt genoteerd voor diabetessymptomen (B= 0.645) en het laagste voor zorgen rond diabetes (B=0.477).
31
Tabel 4 Hiërarchische lineaire regressie van de totaalscore op de diabetesspecifieke PedsQL en de subschalen van de diabetesspecifieke PedsQL: diabetessymptomen, hindernissen bij behandeling, therapietrouw, zorgen en communicatie. Afhankelijke Variabele
Stap
Predictor
Totaalscore Diabetsmodule PedsQL(3)
1
Leeftijd
-0,04
Geslacht
0,03
2
Hba1C(1)
3
Positivity Ratio(2)
1
Subschaal diabetessymptomen
Subschaal hindernissen bij behandeling
Subschaal therapietrouw
B-coëfficiënt ∆R² (standardized)
Adj. R²
0,02
-0,01
0,01
0,02
-0,01
0,66**
0,39**
0,40**
Leeftijd
-0,15
0,04
0,00
Geslacht
0,01
2
Hba1C
0,07
0,01
-0,01
3
Positivity Ratio
0,65**
0,38**
0,38**
1
Leeftijd
-0,17
0,05
0,02
Geslacht
0,07 -0,04
0,02
0,03
0,51**
0,24**
0,26**
0,01
-0,02
2
Hba1C
3
Positivity Ratio
1
Leeftijd
0,08
Geslacht
-0,18
2
Hba1C
-0,05
0,03
-0,01
3
Positivity Ratio
0,52**
0,24**
0,23**
32
Subschaal zorgen
Subschaal communicatie
1
Leeftijd
0,00
0,04
0,01
Geslacht
0,13
2
Hba1C
0,03
0,01
0,00
3
Positivity Ratio
0,48**
0,21**
0,20**
1
Leeftijd
0,05
0,02
-0,01
Geslacht
0,04
2
Hba1C
0,00
0,02
-0,01
3
Positivity Ratio
0,55**
0,28**
0,27**
* p < 0.05, ** p < 0.01 Noot: 1. Hba1c: Geglyceerde hemoglobinegehalte 2. Positivity Ratio: Verhouding positieve/negatieve emoties 3. PedsQL: Pediatric Quality of life Inventory
33
Discussie Sinds het begin van deze eeuw is er een sterke opkomst van de positieve psychologie. Dit theoretische kader wordt steeds meer en meer het uitgangspunt van onderzoek naar onder andere ook mentale gezondheid en subjectief welzijn. Zowel in de wetenschappelijke als populaire pers, worden steeds meer artikels gepubliceerd rond dit topic (Seligman, Steen, Park & Peterson, 2005). Uit deze onderzoekslijn blijkt dat positieve emoties consistent samenhangen met een hele reeks van psychologische en fysieke predictoren voor levenskwaliteit (Diener, 2000; Fredrickson & Joiner, 2002; Tugade & Fredrickson, 2000; Veenhoven & Hagerty, 2006). Het doel van deze masterproef is te onderzoeken of deze relatie ook aanwezig is bij kinderen en jongeren met een chronische aandoening, meer bepaald diabetes type 1.
Uit voorgaand onderzoek door Fredrickson en collega’s blijkt niet zozeer de hoeveelheid aan positieve emoties op zich bij te dragen aan het subjectieve welzijn van de proefpersonen, maar eerder de ratio van positieve tegenover negatieve emoties (P/N). Het belang van deze ratio, ook wel de positivity ratio genoemd, werd reeds aangetoond in twee belangrijke pioniersstudies binnen huwelijksrelaties (Gottman, 1994) en bij depressieve personen (Schwarz, 2002). Ook recenter empirisch onderzoek geeft aan dat personen met hogere positivity ratio’s een betere mentale gezondheid en aanpassing vertonen dan personen met lagere positivity ratio’s, en dit over een groot bereik aan leeftijd en situaties. Het unieke aan dit onderzoek is dat de invloed van positivity ratio’s op de levenskwaliteit werden onderzocht bij een chronisch zieke klinische populatie, namelijk de diabetesdoelgroep. Op basis van de hierboven vermelde reeds beschikbare empirische evidentie, kan worden verwacht dat hogere niveaus van positivity ratio’s zullen samengaan met hogere niveaus van levenskwaliteit. Om deze resultaten te kunnen verklaren wordt in deze masterproef beroep gedaan op het theoretische raamwerk die geboden wordt door Fredrickson in haar broaden-and-build theorie van positieve emoties (Fredrickson, 2013). Om de bovenvermelde effecten te onderzoeken werd in deze scriptie gebruik gemaakt van zelfrapportagevragenlijsten. De ervaren emoties werden in kaart gebracht aan de
34
hand van de PANAS-C en de levenskwaliteit werd onderzocht via de algemene PedsQL vragenlijst en de diabetesspecifieke module van de PedsQL. Hieronder volgt een uitgebreide bespreking van de gevonden resultaten in dit onderzoek.
Bespreking onderzoeksresultaten
Na descriptieve analyses van de verzamelde data vinden we dat in onze steekproef de gemiddelde waarde voor glycemiecontrole 7.65 bedraagt. Deze Hba1C waarde is in overeenstemming met de gemiddelden die in voorgaand onderzoek bij adolescenten met type 1 diabetes werden teruggevonden (Gerstl et al., 2008). Ook de gemiddelde waarden voor algemene levenskwaliteit (M= 78.16) en diabetesspecifieke levenskwaliteit (M = 75.11) liggen in lijn met wat reeds in voorgaand onderzoek werd vastgesteld (Varni et al., 2003). Zoals reeds in vorige studies werd geconstanteerd, liggen deze waarden voor levenskwaliteit wel lager dan bij de gezonde populatie, maar significant hoger dan voor de meeste andere aandoeningen (Rubin & Peyrot, 1999).
De belangrijkste onderzoeksvraag in deze masterproef was die naar de rol die de positivity ratio speelt in de levenskwaliteit van de kinderen en jongeren met type 1 diabetes. De gemiddelde positivity ratio in deze steekproef bedroeg 1.83 (SD = 0.64). Op basis van onderzoek door Fredrickson en Losada uit 2005 en in convergentie met studies uitgevoerd door Gottman (1994), Losada (1999) en Schwarz (2002), worden succesvolle positivity ratio’s in verband gebracht met een ratio van 2.9 of hoger. Fredrickson noemt dit de kritische ratio nodig voor ‘flourishing’. Flourishing kan worden begrepen als mensen die zich bevinden in een mentale toestand waarin ze zich niet enkel goed voelen, maar ook op een positieve manier functioneren. Keyes definieert deze personen als individuen die positieve emoties ervaren, uitblinken in het dagelijkse leven en op constructieve manier bijdragen aan de wereld rondom hen (Keyes, 2007). De positivity ratio in onze steekproef ligt duidelijk onder deze kritische limiet van 2.9. Echter, voor de bepaling van deze waarde werd in elk van de vorige studies gebruik gemaakt van nietklinische steekproeven. Mogelijks ligt de kritische waarde voor de positivity ratio voor
35
patiënten met diabetes type 1 lager. Hiervoor is echter verder onderzoek nodig. Bovendien kunnen positivity ratio’s ook op andere manieren een belangrijke bijdrage hebben in de levenskwaliteit van onze doelgroep. Zo kan het teniet doen van negatieve emoties door het ervaren van positieve emoties via de ‘undoing’-hypothese een belangrijke verklaring bieden bij chronisch zieke kinderen, gezien het feit dat zij vaak met hogere niveaus van negatief affect worden geconfronteerd dan gezonde steekproeven (National Institute for Health and Care excellence, 2011).
Om de zuivere relatie tussen positivity ratio’s en levenskwaliteit te onderzoeken werd gecontroleerd voor leeftijd, geslacht en glycemiecontrole. Deze laatste bleek namelijk in onderzoek bij volwassenen de belangrijkste determinant van levenskwaliteit te zijn (Ruben & Peyrot, 1999). In deze steekproef bleken echter noch de sociodemografische factoren, noch de Hba1C-waarde significant samen te hangen met de verschillende onderzochte scores voor levenskwaliteit. Een uitzondering hierop was de positief significante relatie die werd teruggevonden tussen leeftijd en de totaalscore voor fysieke gezondheid van de algmeene PedsQL.. De afwezigheid van het verband tussen Hba1C-waarde en de levenskwaliteit is in overeenstemming met wat werd gerapporteerd in het onderzoek van Grey et. al (1998). Hierin werd vastgesteld dat het verband tussen Hba1C en levenskwaliteit bij jongeren verschillend is dan bij volwassenen. Daar waar in volwassen steekproeven de Hba1C-waarde bepalend is, blijkt dat bij jongeren de gerapporteerde levenskwaliteit ook bij therapietrouwe jongeren met een goede glycemiecontrole lager dan gemiddeld kan liggen. Dit klinisch relevante verschil tussen jongeren en volwassenen vinden we ook in deze steekproef terug. Dit heeft belangrijke implicaties voor de klinische praktijk, die we verder nog zullen bespreken.
Na controle voor de drie voorgaand vernoemde factoren, bleken positivity ratio’s duidelijk en significant positief samen te hangen met levenskwaliteit. Dit verband werd teruggevonden voor zowel de algemene totaalscores voor levenskwaliteit (B = 0.53), de fysieke (B = 0.29) als psychosociale (B= 0.61) somscores voor levenskwaliteit. De rol van
36
positivity ratio in de verklaring van de resultaten is het minst sterk bij fysieke subschaal, terwijl ze op psychosociaal vlak een grotere rol speelt. Bij de diabetesspecifieke module werden gelijkaardige verbanden gevonden. Zowel op de totaalscore als op de verschillende subschalen werden significant positieve verbanden gevonden. Allen lagen in dezelfde grootorde. De effecten zijn over het algemeen erg overtuigend voor de verschillende scores op levenskwaliteit. Om deze resultaten te kunnen verklaren wordt in deze masterproef beroep gedaan om het theoretische raamwerk die geboden wordt door Fredrickson in haar broaden-and-build theorie van positieve emoties (Fredrickson, 2013). Uit deze theorie kunnen twee hypotheses worden afgeleid over de mechanismen van de mogelijke invloed van positieve emoties op levenskwaliteit. Zo zal de ‘build’ component van Fredrickson’s theorie zorgen voor een verhoogde weerbaarheid, waardoor de personen in kwestie in stressvolle situaties adequater zullen reageren en ook sneller zullen recupereren. Daarnaast zullen de positieve emoties via de ‘undoing-hypothese’ de negatieve invloed van negatief affect verminderen (Fredrickson, 2000).
De eerste component in de verklaring van de gevonden verbanden is dus het feit positieve emoties aanleiding geven tot het opbouwen van krachtbronnen op lange termijn (Fredrickson & Branigan, 2005). Deze krachtbronnen verhogen de weerbaarheid van de persoon, wat bijdraagt tot een verhoging van het subjectieve welzijn. Aangezien hogere positivity ratio’s ook inhouden dat op absoluut niveau positieve emoties worden ervaren, levert dit op indirecte wijze evidentie voor deze broaden-and-build component. Positivity ratio’s gingen immers samen met hogere niveaus van levenskwaliteit. Verwacht kan worden dat deze verklaringsroute vooral bij individuen met een chronische aandoening een belangrijke rol zal spelen. Weerbaarheid bestaat immers voor een groot deel uit een meer effectieve coping wanneer men in aanraking komt met moeilijke situaties. Het hebben van een chronische aandoening zorgt er namelijk voor dat men meer dan in vergelijking met de algemene populatie in verschillende stressvolle situaties zal terechtkomen (diagnose, therapietrouw, complicaties,…).
37
Een tweede verklaring voor de gevonden effecten kan worden geput uit de ‘undoing’ hypothese. Deze hypothese stelt dat positieve emoties de negatieve invloed van negatieve emoties teniet kunnen doen (Fredrickson, 2000). Hogere positivity ratio’s houden in dat er in verhouding meer positieve dan negatieve emoties ervaren worden. De aanwezige positieve emoties kunnen zo de negatieve teniet doen. Hoe groter de verhouding, hoe hoger de kans dat meer negatieve emoties geneutraliseerd worden. Deze resultaten onderbouwen de reeds aanwezige evidentie voor deze ‘undoing’ hypothese. Als laatste neemt ook de directe invloed van positieve emoties op fysieke gezondheid hoogstwaarschijnlijk een belangrijke plaats in bij het verklaren van de gevonden resultaten. Voorgaand onderzoek toonde reeds duidelijke effecten aan (Pennebaker, 1983), maar de mechanismen achter de effecten zijn niet steeds even duidelijk. Verder onderzoek naar deze verklarende mechanismen, alsook naar hun relatieve aandeel in de verklaring van de rol van positivity ratio’s op de levenskwaliteit bij kinderen en jongeren met diabetes type 1 zal mogelijks meer duidelijkheid brengen over deze vooropgestelde verklaringsroutes.
Implicaties huidig onderzoek Sinds de introductie van de broaden-and-build theorie over positieve emoties is reeds tal van onderzoek gebeurd naar de invloed van positieve emoties op verschillende afhankelijke variabelen. Ook deze studie zorgt voor een uitbreiding van de reeds aanwezige kennis hieromtrent. Een uitgebreide literatuurstudie naar gelijkaardig onderzoek, levert enkel een studie op die handelt over de invloed van positieve emoties op de mortaliteit van volwassen diabetespatiënten (Moskowitz et al., 2008) . Het huidige onderzoek is dus vernieuwend op verschillende vlakken. Enerzijds is er de focus op de specifieke patiëntenpopulatie van kinderen en jongen met diabetes type 1. Geen enkel voorgaand onderzoek ging reeds de effecten van
38
positief affect bij deze doelgroep na. Gezien de ontwikkelingscontext en de cruciale periode van kind-tiener zijn, zijn deze resultaten van uiterst waardevol. Daarenboven werd in het vorig onderzoek bij (volwassen) diabetespatiënten gebruik gemaakt van fysische afhankelijke variabelen (mortaliteit). In deze studie werd echter een psychologische afhankelijke variabele gehanteerd, namelijk levenskwaliteit. Vanwege zijn uniekheid in opzet en doelgroep, biedt de studie een belangrijke toegevoegde waarde aan de reeds aanwezige inzichten in dit domein. De resultaten zullen echter niet enkel op wetenschappelijk vlak bijdragen tot de kennis rond positieve emoties, maar kennen ook een groot maatschappelijk belang gezien de hoge prevalentie van diabetes in de populatie (Whiting, Guariguata, Weil & Shaw, 2011).
Eerst en vooral levert dit onderzoek indirect ondersteuning voor de Broadenand-build theorie van Fredrickson (2013) en draagt ze bij aan een uitgebreide onderzoekslijn waarin de positieve invloed van positief affect wordt onderzocht. Daarnaast contribueert deze scriptie in belangrijke mate aan de kennis van positivity ratio’s omdat voor het eerst onderzoek werd gedaan bij een chronisch zieke populatie. Naar ons weten is er nog geen onderzoek gebeurd naar de invloed van positivity ratio’s op levenskwaliteit bij patiënten met een chronische aandoening. Gezien de negatieve emoties die gepaard gaan met het hebben van een chronische aandoening, kunnen mogelijks andere effecten worden verwacht dan bij een gezonde populatie. Echter, de resultaten van deze masterproef tonen aan dat de effecten van positivity ratio’s bij diabetespatiënten erg vergelijkbaar zijn als bij gezonde proefpersonen. Het feit dat dit effect ook in deze patiëntenpopulatie werd teruggevonden, benadrukt het nut om te zoeken naar manieren om deze positivity ratio’s te verhogen. Verder draagt dit onderzoek ook in belangrijke mate bij aan de evidentie voor de relevantie van het concept positivity ratio. Het belang hiervan is niet te onderschatten, gezien de recentelijke discussie die rond dit concept ontstaan is. Een artikel van Brown, Sokal en Friedman dat in 2013 gepubliceerd werd stelt de Lorenz-vergelijkingen in vraag die gebruikt werden door Fredrickson en Losada om de kritische positivity ratio van 2,9 te berekenen in hun onderzoek uit 2005. Gezien dit artikel erg veel geciteerd werd, is de
39
impact van deze kritiek door Brown en collega’s in het academische veld niet te onderschatten. De kritieken op de conceptuele en mathematische tekortkomingen in het onderzoek van Fredrickson en Losada, zijn echter geen reden om het begrip positivity ratio’s an sich aan de kant te schuiven. Als reactie op de kritiek van Brown en collega’s publiceerde Fredrickson onlangs het artikel “updated thinking on positivity ratio’s (Fredrickson, 2013). Hierin erkent ze de fouten die op mathematisch vlak zijn gebeurd, maar vestigt ze tegelijk aandacht op het blijvende belang van positivity ratio’s en het nut om het niveau van deze ratio’s zo hoog mogelijk te brengen. Daarvoor doet ze beroep op de reeds besproken onderzoeken van Gottman (1994) en Schwarz (2002), maar ook op meer recent onderzoek van Larsen and Prizmic (2008) en Diehl (2008). Deze artikels repliceren in verschillende populaties en over verschillende tijdsperiodes heen het belang van positivity ratio’s op het subjectieve welzijn van de proefpersonen. Ook het huidige onderzoek bevestigt duidelijk dat positivity ratio’s wel degelijk een belangrijke rol spelen. Hiermee wordt de bruikbaarheid van het begrip positivity ratio’s bevestigd. Verder zorgt de studie voor een aanvulling van de resultaten die door Fredrickson (2013) naar voren worden geschoven. De reeds gevonden verbanden werden gerepliceerd en dit bovendien in de nieuwe doelgroep van chronisch zieke patiënten. Er kan worden besloten dat ondanks het feit dat het exacte cijfer van de positivity ratio onder druk is komen te staan, de ratio op zich wel erg belangrijk blijft. Deze studie toont duidelijk aan dat het concept op zich zijn empirisch en klinisch belang behoudt. Naast het belang van dit onderzoek in de empirische wereld, is er ook een duidelijk klinisch belang. Een betere notie van de correlaten van levenskwaliteit kan psychologen en gezondheidsmedewerkers in de praktijk helpen om beter te begrijpen waarom sommige patiënten heel erg veel moeite hebben met hun aandoening, terwijl anderen schijnbaar geen problemen ondervinden met hun diabetes. Inzicht in de mechanismen van positieve emoties, positivity ratio’s en levenskwaliteit kunnen bijdragen aan een verbeterde hulp voor deze patiënten. Verder onderzoek zal een belangrijke rol spelen in het verder verschaffen van inzichten binnen dit domein.
40
Hopelijk kan deze evidentie mee het onderzoek stimuleren naar methoden om de positivity ratio’s te verhogen, gezien hun belangrijke invloed op levenskwaliteit.
Beperkingen van de studie
Naast de belangrijke implicaties die deze studie heeft op empirisch en klinisch vlak, is het belangrijk om een aantal beperkingen van de studie aan te stippen. Een eerste belangrijke limitatie in dit onderzoek is het feit dat enkel gebruik werd gemaakt van vragenlijsten. Mogelijke problemen die hierbij kunnen optreden is het feit dat bepaalde vragen niet goed begrepen worden of dat bepaalde zaken inaccuraat herinnerd worden. Vooral bij de jongere kinderen lijkt de mogelijkheid dat deze problemen zich voordoen waarschijnlijker. Bepaalde emotiewoorden uit de PANAS-C zoals bijvoorbeeld ‘zwaarmoedig’ of vragen naar gebeurtenissen die zich de afgelopen 6 maanden voordeden zoals bij de PedsQL kunnen ten prooi vallen aan deze beperkingen. Een andere beperking van de vragenlijststudie is het feit dat zelfrapportage mogelijks gepaard gaat met een aantal vertekeningen.
Een vaak
voorkomend probleem bij zelfrapportage is bijvoorbeeld de neiging van respondenten om sociaal wenselijk te antwoorden. Zeker voor de kinderen van 8 tot 12 jaar waarbij de vragenlijsten uit organisatorische overwegingen werden ingevuld onder begeleiding van masterstudenten psychologie, stijgt de mogelijkheid op deze bias.
Ten tweede zorgt het cross-sectionele opzet ervoor dat geen causale uitspraken kunnen worden gedaan over de gevonden verbanden. Hiervoor is meer onderzoek, longitudinaal in de tijd, nodig. Deze methodologische beperking zorgt ervoor dat mogelijks een derde variabele aan de oorzaak van de gevonden resultaten ligt. Als laatste limitatie van het onderzoek kan worden verwezen naar de beperkte steekproef (n=60) en de homogeniteit van de sample. Zo was het merendeel van de sample blank, en waren ze allen in behandeling in hetzelfde ziekenhuis (Universitair ziekenhuis Gent). Verder onderzoek met grotere en meer heterogene steekproeven is aangewezen.
41
Toekomstig onderzoek
Deels op basis van de voorgaande beperkingen, kunnen enkele voorstellen worden gedaan naar verder onderzoek rond dit thema. Vooreerst moeten de gevonden resultaten bevestigd worden in longitudinaal onderzoek met grotere steekproeven. Door het invoeren van verschillende meetmomenten kunnen causale conclusies worden getrokken. Verder zouden deze mogelijks patronen in affect en hun invloed op momentane evaluatie van levenskwaliteit kunnen blootleggen. Verder kan toekomstig onderzoek ook de vertekening door zelfrapportage oplossen door gebruik te maken van andere maten voor levenskwaliteit. Voorbeelden hiervan kunnen rapportage door derden (ouders, diabeteseducatoren,…) of directe observaties van bijvoorbeeld diabetes management zijn. Daarnaast is het ook de vraag of dezelfde resultaten teruggevonden zouden worden bij patiëntengroepen met een andere chronische aandoening. Uit de reeds bestaande wetenschappelijke literatuur, blijkt dat patiënten met diabetes mellitus een vrij hoge algemene levenskwaliteit rapporteren in vergelijking met andere medische condities (Rubin & Peyrot, 1999). De vraag is dan ook of de resultaten uit deze studie even sterk terug kunnen worden gevonden bij een andere patiëntenpopulatie. Verder onderzoek bij andere doelgroepen kan hier een antwoord op bieden. Ook een herhaling van de studie bij volwassenen kan mogelijks interessante resultaten opleveren. Uit voorgaand onderzoek van Rubin en Peyrot bleek immers dat bij volwassenen de Hba1C waarde een veel belangrijkere plaats inneemt in het determineren van de levenskwaliteit dan bij jongere patiënten. Mogelijks speelt het positivity ratio bij hen een minder grote rol. Op klinisch vlak zou het erg nuttig zijn indien verder onderzoek zou worden opgezet naar de oorzakelijke factoren die maken dat positivity ratio’s bij sommige personen hoger liggen dan bij anderen. Inzichten op dit vlak kunnen een vertrekpunt
42
bieden voor interventies ter verhoging van deze ratio’s en dus ook ter verbetering van de levenskwaliteit en zo psychosociaal functioneren van deze patiënten. Tenslotte zal verder onderzoek rond de mathematische component en de nietlineaire dynamieken van de positivity ratio’s uitsluitsel moeten bieden over het al dan niet bestaan van een kritische positivity ratio. Indien hiervoor een nieuwe kritische waarde wordt bepaald, kan het nuttig zijn om te kijken of die kritische waarde dezelfde is bij chronisch zieke patiënten. Gezien het feit dat patiënten met een medische aandoening meer geconfronteerd worden met negatieve emoties en stressvolle situaties kan hier mogelijks een verschil in verwacht worden.
Conclusie Het doel van deze masterproef was om inzicht te verschaffen in de rol die positivity ratio’s spelen in het verklaren van de levenskwaliteit bij kinderen en jongeren met diabetes type 1. Tijdens de statistische analyses werd gecontroleerd voor sociodemografische variabelen en de mate van glycemiecontrole om op die manier de zuivere effecten van positivity ratio’s te bekomen. Uit de resultaten blijkt dat positivity ratio’s significant samenhangen met de verschillende maten van levenskwaliteit die in deze studie gebruikt werden. Deze bevindingen benadrukken het belang van onderzoek naar positieve emoties en positivity ratio’s en het zoeken naar manieren om deze te verhogen om zo het psychosociaal welzijn te optimaliseren. Toekomstig onderzoek zal uitwijzen op welke manier dit kan gebeuren.
43
Referenties Association, A. D. (2010). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 33(1), 62-S69. doi: 10.2337/dc11-s062
Anderson, B. J., et al. (2002). Family conflict, adherence, and glycaemic control in youth with short duration Type 1 diabetes. Diabetic Medicine 19(8), 635-642. doi: 10.1046/j.1464-5491.2002.00752.x
Aron, A., Norman, C. C, Aron, E. N., McKenna, C, & Heyman, R. E.(2000). Couple's shared participation in novel and arousing activitiesand experienced relationship quality. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 273-284. doi: 10.1037//0022-3514.78.2.273
Bardwell, W. A., Berry, C. C., Ancoli-Israel, S., & Dimsdale, J. E. (1999). Psychological correlates of sleep apnea. Journal of Psychosomatic Research, 47, 583–596. DOI: 10.1016/S0022-3999(99)00062-8
Basso, M.R., Schefft, B.K., Ris, M.D., & Dember, W.N. (1996). Mood and global-local visual processing. Journal of the International Neuropsychological Society, 2, 249-255. doi: 10.1111/1467-9280.00406
Bastiaansen, D. (2005). Quality of Life in Children with Psychiatric Disorders. Rotterdam: Erasmus MC
Berk, L. S., Tan, S. A., Fry, W. F., Napier, B. J., Lee, J. W., Hubbard, R. W., et al. (1989). Neuroendocrine and stress hormone changes duringmirthful laughter. American Journal of the Medical Sciences, 298, 390–396. doi: 10.1097/00000441-198912000-00006
44
Bonham, G. S., Basehart S., Schalock R. L., Marchand C. G., Kirchner N. & Rumenap J. M. (2004) Consumer based quality of life assessment: the Maryland ask me! Project. Mental Retardation 42(5), 338-355. doi: 10.1352/0047-6765
Boulton, M.J. & Smith, P.K. (1992). The social nature of play fighting and play chasing: Mechanisms and strategies underlying cooperation and promise. In J.H. Barkow, L. Cosmides, & J. Tooby (Eds.), The adapted mind: Evolutionary Psychology and the generation of culture (pp.249-444). New York: Oxford University Press
Braun C., Anderson C. (2010). Pathophysiology: A Clinical Approach. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Carr. A., (2011). Positive Psychology: The Science of Happiness and Human Strengths. New York: Routledge
Chaoyang L., Ford E.S., Zhao G., Mokdad A.H., (2009). Prevalence of Pre-Diabetes and Its Association With Clustering of Cardiometabolic Risk Factors and Hyperinsulinemia Among U.S. Adolescents. Diabetes care 32(2), 342-347. doi: 10.2337/dc08-1128
Chida, Y., Steptoe, A., (2008). Positive Psychological Well-Being and Mortality: A Quantitative Review of Prospective Observational Studies. Psychosomatic Medicine, 70(7), 741-756. doi: 10.1097/PSY.0b013e31818105ba
Cohen, S. (2004). Social relationships and health. American Psychologist, 59, 676– 684. doi: 10.1037/0003-066X.59.8.676
45
Cohen, S., Doyle W.J., Turner R.B., Alper C.M., Skoner D.P. (2003). Emotional style and susceptibility to the common cold. Psychosomatic Medicine, 65, 652–657. doi: 10.1097/01.PSY.0000077508.57784.DA
Danner, D., Snowdon, David A.; Friesen, Wallace V. (2001). Positive emotions in early life and longevity: Findings from the nun study, Journal of Personality and Social Psychology, 80(5), 804-813. http://dx.doi.org/10.1037/0022-3514.80.5.804
de Azevedo A.L., da Silva R.A., Tomasi E, Quevedo L de Á. (2013). Chronic diseases and quality of life in primary health care. Cadernos de Saúde Pública, 29(9), 17741782. Retrieved February 21, 2014, from http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2013001300017&lng=en&tlng=en. 10.1590/0102-311X00134812.
Diabetes in België: stand van zaken (2010). Retrieved February 21, 2014 from http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study37/pdf/study37.pdf
Diener, E. (2000). Subjective well-being: The science of happiness and a proposal for a national index. American Psychologist, 55(1), 34-43. doi: 10.1037/0003066x.55.1.34
Diener, E., Sandvik, E., & Pavot, W. (1991). Happiness is the frequency,not the intensity, of positive versus negative affect. In F. Strack (Ed.) Subjective wellbeing: An interdisciplinary perspective (119-139). Oxford: Pergamon Press
Drolet, G., Dumont, E. C., Gosselin, I., Kinkead, R., Laforest, S., & Trottier, J. F. (2001). Role of endogenous opioid system in the regulation of the stress response. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 25, 729–741. doi: 10.1016/s0278-5846(01)00161-0
46
Duncan G.E., (2006). Prevalence of Diabetes and Impaired Fasting Glucose Levels Among US Adolescents. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 160(5), 523-528. doi: 10.1001/archpedi.160.5.523
Jamison DT et. al (2006) Disease Control Priorities in Developing Countries: 2nd edition. Washington: World bank project
Jönsson B. (2002) Revealing the cost of type II Diabetes in Europe. Diabetologia,45(7), 5-12. doi.org/10.1007/s00125-002-0858-x
Fallowfield L. (2009) What is Quality of life? Retrieved March 6, 2014 from http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/WhatisQO L.pdf
Fredrickson B.L. (2001). The Role of Positive Emotions in Positive Psychology. American Psychologist 56(1), 218-226. doi: 10.1037/0003-066x.56.3.218
Fredrickson, B. L. (2013). Positive emotions broaden and build. Advances in experimental social psychology (Vol. 47, pp. 1–54). San Diego, CA: Academic Press.
Fredrickson, B. L., & Branigan, C. (2005). Positive emotions broaden the scope of attention and thought-action repertoires. Cognition and Emotion, 19(3), 313– 332.doi: 10.1080/02699930441000238
Fredrickson, B. L., Cohn, M. A., Coffey, K. A., Pek, J., & Finkel, S. M. (2008). Open hearts build lives: Positive emotions, induced through loving-kindness meditation, build consequential personal resources. Journal of Personality and Social Psychology, 95(5), 1045–1062. doi: 10.1037/a0013262
47
Fredrickson B.L., & Joiner, T. (2002). Positive emotions trigger upward spirals toward emotional well-being, Psychological Science, 13(2), 172-175. doi: 10.1111/14679280.00431
Fredrickson, B.L., Losada, M.F., Positive Affect and the Complex Dynamics of Human Flourishing, American Psychologist, 60(7), 678-686. 10.1037/0003066x.60.7.678
Fredrickson, B.L, Mancuso R.A. Branigan C. & Tugada (2000).The Undoing Effect of Positive Emotions. Motivation and Emotion, 24(22), 237-258. doi: 10.1023/a:1010796329158
Fredrickson, B.L & Levenson, R.W. (1998). Positive emotions speed recovery from the cardiovascular sequelae of negative emotions. Cognition and Emotion. 12, 229243. doi: 10.1080/026999398379718
Fredrickson, B. L., Tugade, M. M., Waugh, C. E., & Larkin, G. R. (2003). What good are positive emotions in crises? A prospective study of resilience and emotions following the terrorist attacks on the United States on September 11th, 2001. Journal of Personality and Social Psychology, 84(2), 365–376. doi: 10.1037//0022-3514.84.2.365
Funnell M.M., Brown T.L., Childs B.P., Haas, L.B., Hosey G.M., Jensen B, Maryniuk M., Peyrot M., Piette J.D., Reader D., Siminerio L.M., Weiner K., & Weiss M.A. (2010). National Standards for Diabetes Self-management Self-education, Diabetes care, 33(1), 89-96. doi: 10.2337/dc11-s089
Grey M., Boland E.A. , Yu C., Sullivan-Bolyai S., Tamborlane William. (1998). Personal and Family Factors Associated With Quality of Life in Adolescents With Diabetes Diabetes care, 21(6), 909-914.
48
Helseth S., Misvær N., Adolescents’ perceptions of quality of life: what it is and what matters (2010), Journal of Clinical Nursing 19(9-10), 1454-1461. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.03069.x
Hoey H., Aanstoot H., Chiarelli F., Daneman D., Danne T., Dorchy H. & Aman J. (2001). Good metabolic control is associated with better quality of life in 2,101 adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 24(11), 1923–1928. doi: 10.2337/diacare.24.11.1923
Hotu S., Carter B., Watson P.D., Cutfield W.S. & Cundy T, (2004). Increasing prevalence of type 2 diabetes in adolescents. Journal of Paediatrics and Child Health 40(4), 201-204. doi: 10.1111/j.1440-1754.2004.00337.x
Isen, A. M., Daubman, K. A., & Nowicki, G. P. (1987). Positive affect facilitates creative problem solving. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 1122–1131. doi: 10.1037/0022-3514.52.6.1122
Koivumaa-Honkanen H., Honkanen R., Viinamaki H., Heikkila K., Kaprio J., Koskenvuo M. (2000). Self-reported life satisfaction and 20-year mortality in healthy Finnish adults. American Journal of Epidemiology, 152, 983–991. doi: 10.1093/aje/152.10.983
Leslie, A. M. (1987). Pretense and representation: The origins of 'theory of mind.' Psychological Review, 94, doi: 412-426. 10.1037/0033-295x.94.4.412
Luoto, R., Prattala, R., Uutela, A., & Puska, P. (1998). Impact of unhealthybehaviors on cardiovascular mortality in Finland, 1978–1993. PreventiveMedicine: An International Journal Devoted to Practice & Theory,27(1), 93–100. doi: 0.1006/pmed.1997.0249
49
Lyubomirsky, S., King, L., & Diener, E. (2005). The benefits of frequent positive affect: Does happiness lead to success? Psychological Bulletin, 131(6), 803–855. doi: 10.1037/0033-2909.131.6.803
Mauss, I. B., Shallcross, A. J., Troy, A. S., John, O. P., Ferrer, E., Wilhelm, F. H., et al. (2011). Don’t hide your happiness! Positive emotion dissociation, social connectedness, and psychological functioning. Journal of Personality and Social Psychology, 100(4), 738–748. doi: 10.1037/a0022410
Martin, R. A. (2002). Is laughter the best medicine? Humor, laughter, and physical health. Current Directions in Psychological Science, 11, 216–220. doi: 10.1111/1467-8721.00204
Murphy S.L, Xu J. Kochanek K.D., (2013), Deaths: Final Data for 2010, National Vital Statistics Reports, 61(4).
National Diabetes Fact Sheet (2011). Retrieved March 1, 2014 from http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2011.pdf
Norris S.L, Engelgau M.M, NarayanK.M. (2001). Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 4(3), 561-87. doi: 10.2337/diacare.24.3.561
Ostir G.V., Markides K.S., Peek M.K., Goodwin J.S.(2001). The association between emotional well-being and the incidence of stroke in older adults. Psychosomatic Medicine, 63, 210–215. doi: 10.1097/00006842-200103000-00003
Pennebaker J.W. (1983). The psychology of physical symptoms. New York: SpringerVerlag.
50
Pressman, S.D., Cohen S. (2005). Does Positive Affect Influence Health? Psychological Bulletin 131(6), 925-971. doi: 10.1037/0033-2909.131.6.925
Prins P.J.M, Braet C. (2008). Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Roglic G., Unwin N. (2010), Mortality attributable to diabetes: Estimates for the year 2010. Diabetes Research and Clinical Practice 87(1), 15-19. doi: 10.1016/j.diabres.2009.10.006
Rubin R.R., Peyrot M. (1999), Quality of life and diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews,15(3), 205-218. doi: 10.1002/(sici)15207560(199905/06)15:3<205::aid-dmrr29>3.0.co;2-o
Ryff, C. D. (2003). The role of emotion on pathways to positive health. InR. Davidson (Ed.), Handbook of affective sciences (pp. xvii, 1199). London: Oxford University Press
Shalock R.L. (2004). The concept of Quality of Life: What we know and what we do not. Journal of Intellectual Disability Research 48(3), 203-216. Doi: 10.1111/j.13652788.2003.00558.x
Standards of Medical Care in Diabetes—2012. (2012). Diabetes Care, 35(Suppl 1), S11– S63. doi:10.2337/dc12-s011
Salovey P., Birnbaum D. (1989). Influence of mood on health-relevant cognitions. Journal of Personality & Social Psychology, 57, 539–551. doi: 10.1037/00223514.57.3.539
51
Salovey, P., Rothman, A. J., Detweiler, J. B., & Steward, W. T. (2000). Emotional states and physical health. American Psychologist, 55, 110–121. doi: 10.1037/0003066x.55.1.110
Schmitz, T. W., De Rosa, E., & Anderson, A. K. (2009). Opposing influences of affective state valence on visual cortical encoding. The Journal of Neuroscience, 29(22), 7199–7207. doi: 10.1523/jneurosci.5387-08.2009
Shwartz R, Teramo K.A (2000). Effects of diabetic pregnancy on the fetus and newborn. Seminars in Perinatology, 24(2), 120-135. doi: 10.1053/sp.2000.6363
Tugade, M., & Fredrickson, B.L. (2004). Resilient individuals use positive emotions to bounce back from negative emotional experiences. Journal of Personality and Social Psychology, 86(2), 320-333. doi: 10.1037/0022-3514.86.2.320
Type 1 diabetes: Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults (2004). Retrieved March 1, 2014 from http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10944/29390/29390.pdf
Valensi P., Schwarz C.H., Hall M., Felton A.M., Maldonato A. & Mathieu C. (2005). Pre diabetes essential action: a European perspective. Diabetes & Metabolism, 31(6), 606-620. doi: 10.1016/s1262-3636(07)70239-2 Veenhoven, R., Hagerty, M.,(2006). Rising Happiness in Nations 1946–2004: A Reply to Easterlin, Social Indicators Research 79 (3), 421-436. doi: 10.1007/s11205-0055074-x
Widenfelt B.M., Goedhart A.W., Treffers D.A., Goodman R. (2003). Dutch version of the Strengths and Difficulties Questionnaire. European Child & Adolescent Psychiatry, 12(6), 281-289. doi: 10.1007/s00787-003-0341-3
52
World Health Organization (1999). Definition, Diagnosis and Classificationof Diabetes Mellitus and its Complications.
Whiting D., Guariguata L., Weil C. & Shaw J. (2011). IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice, 94(3), 311-321. doi: 10.1016/j.diabres.2011.10.029
Xu, J., Roberts, R.E., (2010). The Power of Positive Emotions: It’s a Matter of Life Or Death—Subjective Well-Being and Longevity Over 28 Years in a General Population, Health Psychology 29(1), 9-19. doi: 10.1037/a0016767
Zoet zwanger: Wat is zwangerschapsdiabetes? (2009) Retrieved March 1, 2014 from http://zoetzwanger.be/zoetzwangerprofessionelen/564/watiszwangerschapsdi abetes.aspx
53
