Deel 1
Wanneer en hoe opstarten van injecties bij onvoldoende Diabetescontrole Dr.Winne, Dr.Ghillebert, Dr.Terryn 28 mei 2010 AZ Damiaan
Het zorgtraject diabetes • Inclusiecriteria – 1 of 2 injecties insulinetherapie – 2 injecties Byetta – Maximale perorale antidiabetische therapie met nakende insulinenood
• Exclusiecriteria – – – –
Type 1 diabeten Zwangerschapsdiabeten Nog geen maximale behandeling met OAD 3 of meer insuline-injecties
Het zorgtraject diabetes • Andere voorwaarden – GMD verplicht af te sluiten binnen het jaar na opstart van het zorgtraject – 2 consultaties/jaar bij huisarts – 1 consultatie/jaar bij endocrinoloog – Goede ‘huisvader’ maw niet bij slechte compliantie !
Voordelen voor patiënt • • • •
Verbetering van ziekte-inzicht Shared care Betere motivatie Remgeld valt weg voor raadpleging – Huisarts – Endocrinoloog
• Betere toegang tot – Materiaal – Diëtiste: 2x/jaar 30 minuten, WEL remgeld (vermelden op VS) – Podologe: 2x/jaar 45 minuten, WEL remgeld (vermelden op VS) – Educatie – Bepaalde medicatie
• Individueel opvolgplan
Voordelen voor de huisarts • Meer autonomie in aanpak van diabetes voor huisarts • Betere samenwerking tussen 1ste en 2de lijn; met educatoren, diëtisten en podologen • Jaarlijks forfaitair honorarium van 80 euro • Verwerven van bekwaamheid in de behandeling van diabetes • Wegvallen van attesten voor • Incretines (Byetta, Victoza) • Insuline-analogen (Lantus, Nororapid, Humalog, Apidra) • DDP-4-inhibitoren (Januvia, Onglyza) • Glitazones ZTD vermelden • Sartanen • Lyrica
LMN BOH • Dient ter ondersteuning van de huisarts. • Annabel= coördinator. (Meer info aan de stand)
Wanneer injecties opstarten ?
Casus 1
Casus 1 • Labo – – – –
HbA1c: 9.8%, 3 mnd terug 9.2% C-peptide 2 Cholesterol 139 Micro-albuminurie 5
• Kliniek – Gewicht: 88kg voor 192cm (BMI 24) – RR 140/70 – Monofilamenttest 3/6 li, 2/6 re
• Wat te doen ?
Casus 1 • • • •
Uitleg over diabetes en zijn complicaties Grove voedingsfouten dieetadvies Stimuleren tot beweging Opname in zorgtraject • Educatie, materiaal, dieetadvies
• Waarom educatie ? – Correct gebruik van materiaal – Inzicht in diabetes en meetresultaten • Beter inzicht en betere compliantie
Casus 1: 2 maanden later – Anamnese: gestopt met snoepen, volgt richtlijnen van de diëtiste goed op. Voelt zich beter. – Kliniek • G: 81, 3 (-7kg) • RR: 140/60
– Labo • HbA1c 7.8%
– Dagcurve: 154-130-96-130 – Voorlopig nog geen start injecties, verder conservatief beleid
Casus 1: toekomst ? • Zo toch oplopen HbA1c: start injecties – Byetta ? – Insuline ? – Gezien niet obese constitutie en vnl nuchter verhoogde waarden, voorkeur voor insuline bv Humuline NPH, Insulatard
Casus 2
Casus 2 • Labo – – – –
HbA1c 9.8% Cholesterol 270, LDL 165 C-peptide: niet gekend Micro-albuminurie 35
• Kliniek – Gewicht 80.3kg voor 150 cm (BMI 35.5) – RR 180/90
• Wat te doen ?
Casus 2 • Gezien maximale dosis OAD en intolerantie voor metformine/glitazones, nood tot opstarten injecties. • Byetta ↔ insuline • Hoog nuchter cijfer: eventueel 1 injectie NPH te starten in associatie met OAD • MAAR: pte woont alleen… én is morbied obees • DUS: in eerste instantie start Byetta
Casus 2 • Voorstel tot start Byetta 2x 5µg/d ‘s morgens en ‘s avonds in overleg met huisarts • Start zorgtraject – Huisarts stuurt het zorgtrajectcontract op naar adviseur en maakt voorschrift voor educatie en materiaal
• Probleem: zorgtraject wordt geweigerd !! – Patiënte neemt geen Metformine » → contactname met adviseur en uitleg over intolerantie
Opstarten Byetta • Voorwaarden – Diabetes type 2 – Bitherapie • Metformine sinds ≥ 3maanden
Combinatie !
• Hypoglycemiërend SU sinds ≥ 3maanden
– HbA1c > 7.5% – GEEN insuline, GEEN glitazone, GEEN DPP-4-inhibitoren • Goedkeuring voor 12 maanden
Opstarten Byetta • 2x 5 µg/d subcutaan • voor ontbijt en avondeten (minimum 6 u interval) • Na 1 maand dosis verhogen naar 2x10µg/d • Bijwerkingen – Vnl nausea • • • •
Daarom 15 minuten voor de maaltijd Zo verzadigd gevoel: STOP maaltijd Verdwijnt meestal na enkele dagen Eventueel associatie van Primperan, Motilium
– Rash, ea
Byetta • Voordelen – Gunstig effect op glycemie en HbA1c – Gewichtsreductie – Gunstig effect op lipidenstatus en bloeddruk – Geen hypo’s • Zo toch hypo’s optreden, dan dosis SU verminderen, eventueel al preventief zo bij opstart HbA1c ≤ 8%
• Verlenging na 1 jaar: voorwaarden – HbA1c < 7% of vermindering van ≥ 1% tov uitgangswaarde
Victoza • • • •
Eerste once daily GLP-1 analoog Subcutaan toe te dienen Onafhankelijk van de maaltijden 3 dosissen: 0,6mg (startdosis), 1.2mg en 1.8mg • Lage incidentie van nausea • Werkingsmechanisme en risico op hypo’s vergelijkbaar met Byetta
Casus 3
Casus 3 • Labo – HbA1c 9.5% – Cholesterol 192, LDL 101, HDL 34 – Micro-albuminurie 32
• Kliniek – Gewicht 88kg voor 166cm (BMI 31) – RR 90/60
• Wat te doen ?
Casus 3 • Hoog HbA1c en cardiovasculair risicoprofiel • DUS → insuline • Gezien hoge glycemie overdag: 2 injecties menginsuline • In overleg met huisarts start zorgtraject
Opstarten 2 injecties menginsuline • Humane versus analoge insulines ? – Bepalende factoren: • Gebruik van tussendoortjes • Levensstijl/activiteitsgraad (30 ‘ voor maaltijd) • Verlenging na 1 jaar enkel mogelijk voor analoge menginsulines zo HbA1c < 7% is !
• Startdosis – Zonder OAD 0.4E/kg – Met OAD 0.2E/kg
Casus 3 • • • •
88kg 0.4x 88 = 35.2 24 E ‘s morgens en 12 E ‘s avonds Stop Amarylle
• Verhogen per 2 E ifv dagcurves tenzij bij waarden > 250 per 4E
Zelfcontrole • 150 strips per 6 maanden via zorgtraject – 1 dagcurve per week – (conventie 180 strips per week)
• Streefwaarden – Nuchter: 80-120 – Overdag: < 160 – Voor slapen: 120-160
Streefwaarden • HbA1c – < 7% • Bij Diabetes Mellitus type 1 • Geen macrovasculaire complicaties in voorgeschiedenis • Jonge type 2 diabeten • Preventie van micro-vasculaire complicaties (UKPDS)
– 7-7.5% • Bij oudere diabeten (cfr Dr.Vandenbon) • Bij cardiovasculaire voorgeschiedenis – Hypo kan hemodynamische veranderingen veroorzaken welke aanleiding kunnen geven tot cardiale ischemie
– Soms toch teleurstellende resultaten….
UKPDS: betere controle = minder complicaties Elke 1% reductie in HBA1C
Verminderd risico*
Overlijden door diabetes Myocardinfarct Microvasculaire complicaties
1% Perifere vaatziekten
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
-21%
-14%
-37%
-43% *p<0.0001
Streefwaarden • Cholesterol – Totaal < 175mg/dl – LDL < 100 (75) mg/dl • Bloeddruk – < 130/80 mmHg • ! Andere referenties voor bejaarden • Micro-albuminurie (nuchter staal) – < 20mg/dl
Casus 4
Casus 4 • Labo – HbA1c 8.4% – C-peptide 2.8 – Cholesterol 174mg/dl, LDL 89mg/dl, HLD 75mg/dl – Micro-albuminurie: negatief
• Kliniek – Gewicht: 62kg voor 170 cm (BMI 21) – RR 130/80mmHg
• Wat te doen ?
Casus 4 • Unidiamicron verhogen ? – Neen want soms reeds hypo’s in de namiddag
• Byetta ↔ insuline – Byetta vnl gunstig bij postprandiaal verhoogde waarden, niet zozeer bij verhoogde nuchtere waarden – Niet obese patiënte – → insuline
• 1 of 2 injecties ? – Overdag perfecte cijfers, dus 1 injectie zal voldoende zijn
Opstarten van 1 injectie • Startdosis 10E of 0.2E/kg • Optitreren per 2 E elke 3 dagen tot nuchtere glycemie tussen 80-120mg/dl • Start met NPH of menginsuline – Hoog voor slapengaan: menginsuline (210180) – Stijgen over de nacht: NPH (bv 140-180)
• Menginsuline te geven voor de maaltijd, NPH bij voorkeur tussen 20 en 23u
Casus 4 • 62kg • 10 E • 62x0.2=12 E
of
• Metformine en Unidiamicron verder, misschien Unidiamicrondosis later te reduceren ifv dagcurves • Optitreren met 2 E per 3 dagen tot nuchter glycemie tussen 80-120mg/dl
Opstarten laatavondinsuline • Steeds bij aanvang, start met NPH (Insulatard of Humuline NPH) • Igv nachtelijke hypo’s kan overgeschakeld worden op Lantus • MAAR: na 1 jaar moet een HbA1c < 7% worden bereikt om opnieuw verlenging te kunnen bekomen
ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: ‘~ STACK:
