Videocapsule endoscopie: wat, hoe en wanneer Inleiding De geschiedenis van de gastroenterologie wordt gemarkeerd door verbeteringen in de visualisatietechnieken. De evolutie van rigiede naar flexiebele scopen, waarmee dieper in het maagdarmstelsel onderzocht kon worden, had een grote impact op de klinische gastroenterologische praktijk. De dundarm echter bleef, omwille van zijn lengte, bochtig verloop en afstand van mond en anus, grotendeels een blinde vlek op endoscopisch gebied (1, 2, 3). In het begin van deze eeuw werd een nieuwe onderzoeksmethode van de dundarm ontwikkeld die visualisatie van de gehele dundarm toelaat: de videocapsule endoscopie (VCE) of “wireless capsule endoscopy” (4, 5). VCE: apparatuur De apparatuur bestaat uit de videocapsule zelf, een ontvangst- en opnamesysteem en een werkstation. De capsule meet 11x27 mm en bevat een lens, vier diode lichtbronnen, chip camera met mini processor, transmitter en batterijen. De levensduur van de batterijen bedraagt 8tal uur. Na inslikken wordt de capsule voortbewogen door de peristaltiek van het maagdarmstelsel. Tijdens zijn passage maakt de camera 2 beelden per seconde welke via radiosignalen worden uitgezonden. Acht sernsor-antennes, vastgekleefd op de buikwand, vangen deze sigmalen op. De antennes zijn verbonden met een digitale datarecorder die de beeldinformatie opslaat. Na voltooiing van de opnames wordt de datarecorder verbonden met het werkstation waar de beelden worden opgeladen en omgezet naar een videofilm. Deze film wordt bekeken en geanalyseerd met behulp van specifieke software. VCE: procedure Na aanbrengen van de antennes en datarecorder slikt een nuchtere patiënt de capsule in met een slok water. Er is nog discussie over het nut van systematische toediening van prokinetica of darmvoorbereiding (1,2,6,7). Drank is toegelaten na 2 uren, een lichte maaltijd na 4 uren. Tijdens de procedure, die 8 uren duurt, mag patiënt rondlopen.
De capsule verlaat het lichaam na gemiddeld 1 tot 3 dagen samen met stoelgang. Bij twijfel over excretie van de capsule wordt aangeraden om na 1à2 weken een Rx abdomen uit te voeren. Contra-indicaties en complicaties Contra-indicaties
voor
dit
onderzoek
zijn
o.a.
gekende
of
vermoede
darmobstructie/stenose, gastroparese, zwangerschap, onmogelijkheid tot inslikken van capsule. Hoewel pacemakers en andere ingeplante apparaten officiële contraindicaties zijn voor het gebruik van VCE, zijn er studies die veiligheid van deze procedure aantonen bij patiënten met pacemakers en defibrillatoren (8,9). De belangrijkste complicatie is retentie van de capsule proximaal van een stenose, dit treedt op in 0 tot 5% van de procedures (3, 10). De behandeling bestaat uit endoscopische of chirurgische recuperatie van de capsule, waarbij tegelijkertijd de stenose zelf kan behandeld worden. De aanwezigheid van een videocapsule in het lichaam is een contra-indicatie voor MRI-onderzoeken. Indicaties Obscuur gastrointestinaal bloedverlies, gedefinieerd als gastrointestinaal bloedverlies of ferriprieve anemie waarbij klassieke onderzoeken geen oorzaak vinden, is de belangrijkste indicatie voor VCE. VCE diagnosticeert meer afwijkingen dan radiologie, en ook meer dan push-enteroscopie: 40-80% tov 5-10% voor contrastonderzoeken en 20-50% voor push enteroscopie (2,10). Ook sensitiviteit, specificiteit en negatieve predictieve waarde zijn hoog: 89-96%, 95-100% en 83-92% (2,11). De aard van het bloedverlies en tijdstip van VCE lijken van belang te zijn voor diagnostische opbrengst: 44% bij microscopisch bloedverlies, 93% tijdens episode van macroscopisch bloedverlies maar slechts 13% na ophouden van macroscopisch bloedverlies (11). Er is ook veel aandacht voor het gebruik van VCE voor diagnose van ziekte van Crohn in de dundarm. Opnieuw diagnosticeert VCE meer letsels dan radiologie en endoscopie. Hierbij dient echter opgemerkt dat vele van de studies slechts kleine patiëntenpopulaties omvatten en dat er niet steeds voldoende informatie is over de “standaard” onderzoeken (vb in hoeveel gevallen werd het ileum bereikt bij coloscopie) (1,2). Voor wat betreft interpretatie van de bevindingen is het zo dat er
geen kenmerkende eigenschappen zijn die toelaten om louter op visuele basis te differentiëren tussen Crohn erosies en bijvoorbeeld deze geïnduceerd door NSAIDS. De juiste plaats van VCE bij ziekte van Crohn dient nog bepaald te worden, doch het is een nuttig onderzoek bij patiënten met bewezen voorgeschiedenis van Crohn, die persisterende/recidiverende niet-obstructieve symptomen hebben zonder aantoonbare letsels bij de klassieke onderzoeken. Ook in patiënten met suggestieve klachten, gestegen inflammatoire parameters en negatieve klassieke onderzoeken kan VCE hulp bieden; in deze patiëntengroep dient bioptische bevestiging van ziekte van Crohn te worden nagestreefd (1,2,10). VCE kan ook gebruikt worden voor dundarm evaluatie bij genetische polyposis syndromen, hoewel ook hier slechts beperkte patiëntenaantallen bestudeerd werden. Voor surveillance in Peutz-Jeghers syndroom lijkt VCE een rol te hebben (12). Bij familiale adenomateuze polyposis blijven dundarmpoliepen voornamelijk beperkt tot het duodenum, zodat VCE slechts beperkte bijkomende informatie levert tov standaard endoscopie (13) . Besluit In conclusie kan men stellen dat VCE het eerste diagnostisch instrument is dat endoscopische visualisatie van de volledige dundarm toelaat op een niet-invasieve manier. Hierdoor worden veel meer dundarmlestsels gedetecteerd dan met de tot nu toe beschikbare methoden, het pathologisch belang van deze bevindingen is echter nog niet altijd uitgemaakt. Voor wat betreft obscuur gastrointestinaal bloedverlies heeft VCE zich bewezen als waardevolle aanvulling op bestaande technieken, VCE lijkt ook nut te hebben bij bepaalde subpopulaties van ziekte van Crohn. Referenties 1. Hartmann D et al. Langen,becks Arch Surg 2004;389:225-233. 2. Remedios ML and Appleyard M. Internal Medicine Journal 2005;35:234-239. 3. van Tuyl SAC et al, Neth J Med 2004;62:225-228. 4. Iddan G et al. Nature 2000;405:417. 5. Waye JD. Gastrointest Endosc 2000;52:817-819. 6. Cave DR. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004; 14: 17–24. 7. Melmed GY and LO SK. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:411-422. 8. Guyomar Y et al. Pace 2004; 27:1329–1330.
9. Leighton JA. Am J Gastroenterol 2005;100:1728-1731. 10. Keroack M. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:474-481. 11. Pennazio M et al. Gastroenterology 2004;126:643-653. 12. Schulmann K and Schmiegel W. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:149158. 13. Macrae F et al. Gastrointest Endosc 2004;59:AB15.
Videocapsule endoscopie: wat? hoe? en wanneer? Alumni therapiedag 1 oktober 2005:
De gastro-enterologie heeft de wind in de zeilen
De gastro-enterologie heeft de wind in de zeilen
Mercator, Orbis terrae descriptio 1587
VCE: de capsule
Breedte: 11mm Lengte: 27mm Gewicht: 3.7gr
2. Lens houder
5. Chip camera (CMOS: Complementary Metal Oxide Semiconductor): 2 beelden/sec, 0.1 mm spatiale resolutie
3. Lens
6. Batterij
4. LEDs (light emitting diodes): 2 flashes/sec
7. ASIC Transmitter (Application Specific Integrated Circuit)
1. Optical dome (140° gezichtsveld)
8. Zender
Bron: Given Imaging
VCE: apparatuur 4
2
3 1
1. Videocapsule 2. Antennes 3. Data recorder 4. Draagriem
Bron: Given Imaging
VCE: procedure (1)
Ambulant onderzoek: – Nuchter – Dieet? Darmvoorbereiding? Laxativum? Prokineticum? » » »
Darmvoorbereiding, laxativa: betere beeldkwaliteit (1e helft), geen verschil transittijden of kleppassage (Chong et al, Coron et al, Niv et al, Romero et al) Metoclopramide: snellere maaglediging, meer kleppassage (97% vs 74%), geen verschil in diagnostic yield (Selby et al) Erythromycine: snellere maaglediging, echter slechte beeldkwaliteit dundarm (Fireman et al)
Aanbrengen van antennes, data recorder en draagriem Capsule inslikken met wat water Patiënt mag ziekenhuis verlaten – Geen zware inspanningen – Geen MRI-scan, geen CB radio – Drinken mag na 2h, lichte maaltijd na 4h
VCE: procedure (2)
Terugkeer naar ziekenhuis na 8h: verwijderen van antennes, recorder en draagriem Patiënt mag naar huis gaan, normale activiteiten en normaal dieet hervatten Excretie van capsule na 1- 3 (-7) dagen – Recuperatie niet nodig – Verificatie excretie (1-4% capsule retentie), evt Rx Abdomen na 1-2 weken – GEEN MRI-scan zolang geen excretie van capsule
Data van recorder worden ingelezen in computer (23h) 8h beeldmateriaal wordt bekeken en verslag wordt gemaakt (45min-2h)
VCE: Contra-indicaties
Zwangerschap MRI-scan Gekende of vermoedde (sub)obstructie/vernauwing – Rx dundarmtransit? – Patency capsule? – Probleem aantonen (“therapeutische” complicatie)
Gekende of vermoedde gastroparese: – Prokinetica? – Capsule endoscopisch voorbij pyloor plaatsen
Slikstoornissen, mentale deficiëntie: – Intubatie en endoscopisch inbrengen capsule
Pacemaker, defibrillator: (Leighton et al, Fernandez-Diez et al, Perez-Piqueras et al) – Geen verstoring werking PM, defibrillator – Geen interferentie met VCE beelden door thoracale PM
VCE: normale beelden
SD-maag
pyloor
dundarm
colon
Obscure bloeding: VCE vs PE N 32 60 21 50 20 32 29 20 12 21
VCE 66% 93% 55% 68% 60% 62% 59% 70% 83% 62%
PE 28% 49% 30% 32% 15% 21% 28% 45% 42% 76%
Referentie Ell et al, Endoscopy 2002 Saurin et al, Endoscopy 2003 Lewis and Swain, GI Endosc 2002 Mylonaki et al, Gut 2003 Buchman and Wallin, J Clin Gastroenterol 2003 Remke et al, GI Endosc 2002 Abstr Demedts et al, GI Endosc 2002 Abstr Lim et al, Am J Gastroent 2002 Abstr Yousfi et al, Gastroenterol 2002 Abstr Van Gossum et al, Acta Gastroenter Belg 2003
Obscure bloeding: VCE vs radiologie N
M2A
X-ray
Ref.
20
70 %
32 – 37 %
1
20
85 % *
15 % *
2
14
22 lesions
8 lesions
3
* Positieve bevindingen 1 Eliakim et al. European Journal of Gastroenterolgy & Hepatology 2003, 15: 1-5 2 Costamagna et al. Gastroenterology 2002; 123: 999-1005 3 Voderholzer et al. Gastrointestinal Endoscopy, April 2002, Vol 55, 5, p: AB139 (Abstract M1999) + Poster, DDW 2002
Obscure bloeding: VCE vs standaardonderzoeken 56 patiënten
VCE Standaard testen PE Enteroclysis Angiografie
Lage probabiliteit letsels
Hoge probabiliteit letsels
Alle letsels 40 patiënten
16
22
38
4
17
21
4 0 1
11 1 7
15 1 8 Neu et al, Am J Gastroenterol 2005
Obscure bloeding: Tijdstip van VCE
Pennazio et al, Gastroenterology 2004 – –
100 patiënten Bij actieve bloeding: 87% behandeling met stoppen bloeding
positief
verdacht
negatief
Overt ongoing (26)
92%
0%
8%
Overt previous (31)
13%
16%
71%
67% 0%
0% 20%
33% 80%
44%
23%
32%
<14d > 6 maand
Occult (43)
VCE: obscure bloeding
VCE en obscure bloeding
Microscopisch bloedverlies/ ferriprieve anemie: •
Minstens 2 goede gastroduodenoscopies en ileocolonoscopie (+ biopsies)
•
Radiologie bij obstructieve anamnese
•
VCE
Macroscopisch bloedverlies: •
Minstens 2 goede gastroduodenoscopies en ileocolonoscopie; zeker gastro en sigmoido herhalen zo nieuwe episode of bij hemodynamische weerslag
•
Bij hemodynamische weerslag: arteriografie/heelkunde/pushenteroscopie
•
Bij obstructieve anamnese: radiologie
•
VCE liefst niet (veel) later dan 14 dagen
Crohn: VCE vs dundarmtransit/enteroclysis n=
indicatie
VCE
Rx
Eliakim 2003
35
verdenking Crohn
77%
23%
Chong 2005
43
gekend/verdacht
44
9
Dubcenco 2004*
31
gekend/verdacht
77
16
Buchman 2004
30
gekende Crohn
70
67
Toth 2004 *
47
gekend/verdacht
88
24
Bloom 2004 *
16
gekend/verdacht
56
19
•Selectie bias: Eerst Rx, patiënten met stricturen uitgesloten voor VCE •Relevantie van subtiele veranderingen op VCE (hyperemie, erosies) •Ziekteverloop: tijd tussen onderzoeken, antwoord op therapie (abstracts)
Crohn: VCE versus CT enterography
Voderholzer et al. Gut 2005
Crohn: VCE versus ileocoloscopie n=
indicatie
VCE
ileoscopie
Fireman 2003
17
verdacht Crohn
71%
50 (6/12)
Herrerias 2003
21
verdacht Crohn
43
35 (6/17)
Dubcenco 2004*
31
gekend/verdacht
77
45
Buchman 2004
30
gekend Crohn
70
67
Toth 2004 *
47
gekend/verdacht
88
68
Bloom 2004 *
16
gekend/verdacht
56
50
•Selectie bias: hoog aantal ileoscopie mislukt •VCE best in proximale dundarm, ileoscopie voor kort stuk term. ileum
Crohn: VCE versus conventionele onderzoeken •42 patiënten met gekende/verdachte Crohn •27 alle onderzoekent: CTE; VCE, IC, RxTransit (22% strictures) •Gouden standaard: consensus tussen 4 tests •Terminal ileum gezien: colonoscopie 90%, CE 75% •Dundarm Crohn in 56% (51% actief) •1 transiënte obstructie tgv capsule retentie sensitiviteit
specificiteit
accuraatheid
CTE (41)
82%
89%
85%
VCE (27)
83%
53%
67%
Ileoscopie (36)
74%
100%
86%
RxTransit (38)
65%
94%
79% Solem et al. DDW 2005
Crohn
Er zijn geen CE beelden typisch voor Crohn!! Goldstein et al, 2002 en 2005: −
Mucosale lesies bij 23% gezonde vrijwilligers
Maiden et al, DDW 2005 (abstract) −
− −
40 vrijwilligers: VCE-14d NSAID-VCE 10 gekende Crohn 68% nieuwe letsels na NSAID NSAID en Crohn: moeilijk te differentieren
Geulcereerde Crohn strictuur
NSAID ulcus
VCE en Crohn: conclusies Goede indicaties voor VCE bij Crohn: •
•
Verdenking op Crohn met inconclusieve ileocoloscopie en dundarmradiologie Gekende Crohn met onverklaarde symptomen
?
Dundarmtumoren
892 CE in 27 studies: 34 patiënten met dundarmtumor (3,8%) FAP: 2 abstracts (Schulmann et al, 2003; McCrae et al, 2004)
CE heeft goede sensitiviteit Echter slechts in 5% van FAP patiënten geisoleerde distale dundarm poliepen. Meerderheid van patënten: poliepen te bereiken met gastroscoop
Peutz Jeghers: 1 studie (Schulmann et al, 2004): 10 patiënten
5 symptomatisch: multipele grote poliepen in alle patienten 5 asymptomatisch/aspecifieke symptomen: slechts enkele poliepen, endoscopisch te verwijderen
VCE en abdominale pijn
Bardan et al, Endoscopy 2003 20 patiënten chronische pijn Negatieve standaard work-up (gastro- en coloscopie, Rx transit, CT abdomen, labo, entero) 14 negatieve VCE, 6 unspecifieke bevindingen die pijn niet verklaren Na 12 maand: idem klachten, geen nieuwe diagnoses Fleischer et al, Gastroenterol 2003 abstract 63 patiënten pijn zonder bloedverlies VCE positief 54% (maar 62% binnen bereik standaard endoscopen)
VCE en abdominale pijn
Keuchel and Hagenmüller, GI Endosc Clin N Am 2004
